via aérea dificil
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Aula para a Jornada Capixaba de Trauma do CBS Capítulo Espírito SAntoTRANSCRIPT
Pablo Braga Gusman, MSc, PhDDiretor Clínico - Kliniké, Vila Velha
Médico da Qualidade - Hospital Meridional, Cariacica
Manejo da Via aérea na Intubação Difícil
AUSÊNCIA DE DECLARAÇÃO
DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSEDe acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000
Manejo da Via aérea na Intubação Difícil
ASA ClaimsOther claims
IOT difícil
Int esofágica
Inadequada vent/oxigenação
Droga ou dose er-rada78,5%
6,4%
4,5%
7% 4%
18,5%
Oxímetro de pulso / capnografia
Aspiração
Hipoventilação
Hipoxemia
Manejo das Vias aéreas
• Anamnese• Exame físico• Material e Técnicas
• Drogas
• Problemas em anestesias prévias (dor mandibular, rouquidão, lesão dentária) algo que sugira dificuldade de intubação.
• Foi informado por um médico que sua IOT ou ventilação sob máscara foram difíceis.
• Uso de próteses, apnéia do sono, problemas ATM,
cirurgia prévia em vias aéreas e queimaduras
• História de tumores ou infecções na cabeça e pescoço, radioterapia.
Anamnese e Exame Clínico
• Exame geral– Patologias congênitas
Síndromes: Pierre-Robin, Treacher Collins, Trissomia do 21, acondroplasia, atresia de coana, traqueomalacia, fissura palatina/ lábio leporino.
– Patologias endócrinas Obesidade, diabetes melitus, acromegalia, síndrome Cushing
– Processos inflamatórios
Espondilite anquilosante, artrite reumatóide
Anamnese e Exame Clínico
• Exame geral– Condições fisiológicas
Gestação
– Infecção Epiglotite, amigdalite, hiperreatividade brônquica, IVAS
– Corpo estranho
– Radioterapia ou cirurgia em cabeça e pescoço
– Ronco e apnéia
– TRAUMA
Anamnese e Exame Clínico
• Exame cardiovascular e pulmonar
• Exame de boca e cavidade oral
• Extensão e simetria de abertura oral
• Procurar por dentes ausentes ou quebrados
• Adornos e piercings
Anamnese e Exame Clínico
• Exame geral– Obeso mórbido?
– Hipognata ou dentes protusos?
– Cicatrizes de cirurgias cabeça, pescoço e tórax?
– Palidez ou cianose?
Anamnese e Exame Clínico
• Exame do queixo
• Tamanho da língua
• Exame da faringe
Anamnese e Exame Clínico
Mallampati, 1985
Oxigênio é essencial para a vida!
Mas também não permita hipercarbia!
Airway: abrir vias aéreasBreathing: ventilação com pressão positivaCirculation: compressões torácicasDisability: acesso a lesões neurológicas
PROCEDIMENTO DISPOSITIVO
FLUXO de O2L / min
CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO
Sem oxigênio suplementar
Boca a boca N/A 16%
Boca - máscara N/A 16%
Bolsa / válvula / máscara
N/A 16%
PROCEDIMENTO DISPOSITIVO
FLUXO de O2L / min
CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO
Com oxigênio suplementar
Cánula nasal 1-6 24-30%
Boca – máscara 10 50%
Máscara facial simples
8-10 40-60%
AMBU sem reservatório
8-10 40-60%
Máscara simples com reservatório
6 60%
PROCEDIMENTO DISPOSITIVO
FLUXO de O2L / min
CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO
Com oxigênio suplementar
AMBU comreservatório
10-15 90-100%
Máscara com reservatório sem recirculação
10-15 90-100%
Com válvula de demanda
De acordo com a fonte
90-100%
Organização prática do controle
Intra-Hospitalar das Vias Aéreas
• Conhecer os princípios de funcionamento do PS/CC
• Saber diagnosticar uma VA díficil
• Saber por em prática o algorritmo de VA difícil
• Ter equipe capacitada para o evento
• Conhecer a problemática de gestão de material
Organização prática do controle
Intra-Hospitalar das Vias Aéreas
• Conhecer os princípios de funcionamento
Papel de fatores humanos e organizacionais implicados nas mortes ligadas a vias aéreas:
- organização;
- ausência de protocolo;
- fatores individuais (51%)
- fatores de grupo (62%)
Lienhart A. - Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesth, 2006
Organização prática do controle
Intra-Hospitalar das Vias Aéreas
• Saber diagnosticar uma VA díficil- Antecedentes de VA difícil;- Mallampatti >2;- Distância tireomentoneana < 6 cm- Abertura da boca < 35 mm;- Mobilidade mandibular- Mobilidade cervical- IMC > 35 Kg/m²
Diemunsch P. Ann. Fr. Anesth. Réanim.,2008
Organização prática do controle
Intra-Hospitalar das Vias Aéreas
• Ventilação sob máscara díficil
- Idade > 55 anos;- IMC > 26 Kg/m²;- Ausência de dentes;- Limitação da protrusão mandibular;- Roncos, apnéia noturna;- Barba.
Diemunsch P. Ann. Fr. Anesth. Réanim.,2008
Organização prática do controle
Intra-Hospitalar das Vias Aéreas
• Saber por em prática o algoritmo de VA difícil
Todo PS / CC que atenda
urgência deve ter seu
algorritmo para via aérea difícil!
Organização prática do controle
intra-hospitalar das Vias Aéreas
• Ter equipe capacitada para o evento
Aprendizado em pacientes anestesiados
- Ventilação sob máscara: sucesso inferior a 50 % após dez tentativas
- IOT: sucesso de 90 % após 57 tentativas. 18 % necessitam de ajuda após a 80ª tentativa
- ML: sucesso 94 % na 1ª tentativa e 97 % na segunda em pacientes pós PCR.
Aprendizado em pacientes anestesiados
- Mínimo de 20 tentativas para máscara laríngea Fastrach®.
- IT por fibroscopia:
- 10 tentativas para uma IOT em menos de 2 minutos em 90 % dos casos.- 18 tentativas para IOT em menos de 1 minuto entre 70 à 80 % dos casos.
45 intubações com fibroscopia = expert
(Recommandé par la Soc Française Anésthésie Réanimation)
Lista de equipamentos para intubação dificil
Lista mínima Lista completa
- Laringoscópio - Laringoscópio - Guias maleáveis - Guias maleáveis- Mascara laríngea - Guia luminoso- Oxigenação transtraqueal - Máscara laríngea- Intubação retrógrada - Fastrach
- Oxigenação transtraqueal
- IOT retrógrada - Fibroscopia bronquica
Monitorização
Oximetria de pulso
Princípios:• Possibilidade de despertar ou anular a
intervenção• Condutas lógicas, adaptadas a cada
situação• Prever as condições de segurança do
paciente
# Sempre confirmar ventilação (com tubo traqueal ou Máscara Laríngea) com CO2 expirado (capnografia ou colorimétrico).
StatCO2™
CO2nfirm Now™
Dispositivos supraglóticos
Combitube
VJTT
Broncoscópio
Dispositivos supraglóticos
Novos dispositivos
Broncoscópio
A Comparison of Seal in Seven Supraglottic Airway Devices Using a Cadaver Model of Elevated Esophageal Pressure
Anesth Analg 2008;106:445–8
A Comparison of Seal in Seven Supraglottic Airway Devices Using a Cadaver Model of Elevated Esophageal Pressure
Anesth Analg 2008;106:445–8
Técnicas de controle das vias aéreas
• Qual dispositivo usar?• Estilete óptico• Estilete luminoso• Laringoscópicos não convencionais• Laringoscópicos ópticos• Fibroscópio
Estilete óptico
Shikani (Shikani Optical Stylet - SOS)
Laringoscópicos não convencionais
Laringoscópio com cabo articulado
Laringoscópio com ponta articulada
Laringoscópicos ópticos
Laringoscópio deBullard Airtraq
Intubação por Fibroscopia
Passos para intubação oral
PreparoPré-oxigenaçãoPré-medicaçãoParalisiaPassagem do tubo (Intubação)Pós-intubação
Passos para intubação oral
• Preparo– Diagnóstico de intubação difícil– Paciente hipotenso:
• Acesso venoso calibroso• Vasopressores disponíveis
Y BAG PEOPLE
Reynolds, CHEST 2005
Passos para intubação oral• Preparo
– Posicionamento da cabeça– Esvaziamento gástrico por CNG– Prevenção medicamentosa
• Anti-ácido (citrato de sodio 30 mL)• Anti-H2 e Bloq bomba de prótons• Facilitadores de esvaziamento gástrico
Passos para intubação oral
• Pré-oxigenação – 100% FIO2 3 a 5 min ou– 4 inspirações profundas– Sem ventilação com pressão positiva,
exceto se Sat O2 < 90%– Se VPP, manobra de Sellick
Passos para intubação oral
• Pré-medicação
– Benzodiazepínico– Beta-bloqueador– Estatinas– Clonidina
Passos para intubação oral
• Pré-medicação– Opióides (pequenas doses)– Lidocaína (2 mg/Kg)– Esmolol (2 mg/Kg)– Rocurônio (0,06 mg/Kg)– Dexmedetomidina
• Paralisia (Indução):
MidazolanPropofolEtomidatoKetamin S+
SuccinilcolinaRocurônio
AlfentanilFentanilSufentanil
Passos para intubação oral
Can Succinylcholine Be Abandoned? Cook, D. Ryan MD Volume 90(5S) Supplement, May 2000, pp S24-S28
Nonneuromuscular Blocking Effects:
Dysrhythmias
Pulmonary Edema and Hemorrhage
Intragastric Pressure
Intraocular Pressure
Hyperkalemia and Myoglobinemia
Hyperkalemic Cardiac Arrest and Occult Myopathies
Malignant Hyperthermia and Masseter Spasm
• Manobra de SellickMito ou
realidade?
Brian A Sellick (1918-1996)
Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents duringinduction of anaesthesia. Lancet, 1961 ; 2 : 404.
• Confirmar posição do tubo
Ausculta mineira
ETCO2
• FIO2 100%
• Finalizar Manobra de Sellick
• Fixação do tubo
Pós-intubação (cuidados)
Grupo de discussão AnestesiaDor
http://br.groups.yahoo.com/group/anestesiador/
Blog do anestesiador www.anestesiador.com
@anestesiador@cbces
#trauma.cbces