via aerea en urgencias
TRANSCRIPT
Urgencias:
Manejo de la Vía Aérea.
EU. Andrés Acuña Mendoza.
Docente.
“El destino de los heridos está en
manos de la persona que le
coloca el primer vendaje”.
Nicholas Senn, MD (1844-1908).
2
OBJETIVOS
• RECONOCER LOS SIGNOS DE UNA VÍA AÉREA COMPROMETIDA.
• DESCRIBIR LAS TÉCNICAS MANUALES PARA ESTABLECER UNA VÍA AÉREA Y PARA LA VENTILACIÓN CON MASCARILLA.
• EXPLICAR LA APLICACIÓN CORRECTA DE LOS ACCESORIOS PARA LA VÍA AÉREA.
• DESCRIBIR LA PREPARACIÓN PARA LA IOT, INCLUIDO EL RECONOCIMIENTO DE UNA POSIBLE INTUBACIÓN DIFÍCIL.
• DESCRIBIR MÉTODOS ALTERNATIVOS PARA ESTABLECER UNA VÍA AÉREA CUANDO NO SE PUEDE EFECTUAR LA INTUBACIÓN TRAQUEAL.
• RELACIONAR LOS CONCEPTOS DE VOLUMEN MINUTO Y OXIGENACIÓN CON LA FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMATISMO.
3
INTRODUCCIÓN
• El manejo de la vía aérea tiene una notable relevancia en el tratamiento de los pacientes víctimas de trauma.
• La incapacidad de mantener la oxigenación y la ventilación determina lesiones cerebrales secundarias, que complican las lesiones cerebrales primarias asociadas al traumatismo inicial.
• Garantizar la permeabilidad de la vía aérea y mantener la oxigenación del paciente la tiempo que se da soporte ventilatorio cuando sea preciso, resulta esencial para reducir las lesiones cerebrales y mejorar el pronóstico del paciente.
4
INTRODUCCIÓN
• Debemos asegurar que la vía aérea esté abierta y permita el intercambio de gases, es decir, la A del ABCDE.
• Debemos además preservar la estabilidad cardiovascular y prevenir la aspiración del contenido gástrico durante el manejo de la vía aérea.
• Con frecuencia se requiere IOT, pero establecer y mantener una vía aérea permeable en vez de intubar o antes de hacerlo es igualmente imprescindible y a menudo más difícil.
5
INTRODUCCIÓN
• El aparato respiratorio tiene dos funciones principales: – PROPORCIONAR OXÍGENO A LOS HEMATÍES, QUE LO
TRANSPORTAN A TODAS LAS CÉLULAS DEL ORGANISMO.
– EL SISTEMA ELIMINA DIÓXIDO DE CARBONO (CO2) DEL ORGANISMO.
6
INTRODUCCIÓN
• La incapacidad del aparto respiratorio para proporcionar oxígeno a las células o de las células para utilizar el oxígeno suministrado conduce a un METABOLISMO ANAEROBIO y puede provocar la muerte con rapidez.
• La incapacidad para eliminar el CO2 puede conducir al coma y acidosis.
7
Manejo de la Vía Aérea.
CONCEPTOS ANATÓMICOS
ASPECTOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS
• La vía aérea es el conducto que comunica el
ambiente con los pulmones, permitiendo el
intercambio gaseoso (oxígeno y bióxido de
carbono).
• Se divide en:
– VÍA AÉREA SUPERIOR.
– VÍA AÉREA INFERIOR.
9
VÍA AÉREA SUPERIOR
• Está constituida por estructuras rígidas, NO
colapsables, y su función principal es comunicar
el ambiente con la vía aérea intratorácica.
• Estructuralmente incluye:
– FOSAS NASALES Y CAVIDAD BUCAL.
– LA NASO Y OROFARINGE.
– LA LARINGE.
11
VÍA AÉREA INFERIOR
• Consta de estructuras menos rígidas, con
posibilidad de colapso y su función es trasladar el aire inhalado hasta los alvéolos donde se
producirá el intercambio gaseoso.
• Estructuralmente incluye:
– TRÁQUEA.
– BRONQUIOS PRINCIPALES.
– BRONQUIOS SECUNDARIOS.
– BRONQUIOLOS TERMINALES Y RESPIRATORIOS.
– SACOS ALVEOLARES.
13
FISIOLOGÍA
• La vía aérea conduce el aire atmosférico a través
de la nariz, hasta los alveolos.
• Con cada ventilación un adulto promedio toma
aproximadamente 500 ml de aire.
• El sistema de la vía aérea contiene
aproximadamente 150 ml de aire que en realidad
nunca llega a los alveolos.
• El aire dentro de este espacio muerto no está
disponible para ser utilizado por el cuerpo para
intercambio gaseoso.
15
FISIOLOGÍA
• Cuando el aire atmosférico alcanza los alveolos,
el oxígeno se desplaza cruzando la membrana
alveolocapilar hasta llegar al interior de los
hematíes.
• Conforme el O2 pasa de los alveolos a los
hematíes, se produce un intercambio de CO2 en
sentido opuesto.
• El CO2 transportado por el plasma, no por los
hematíes, sale del torrente sanguíneo, atraviesa la
membrana alveolocapilar y sale a los alveolos.
16
FISIOLOGÍA
• Los pulmones pueden expandirse y contraerse de dos
maneras:
• Aumentando su diámetro vertical gracias a la
contracción del diafragma o a través de su diámetro
antero-posterior con la elevación y descenso de las
costillas.
• El segundo de estos mecanismos se realiza durante una
inspiración forzada y es utilizando la movilidad de la caja
torácica que se realiza con músculos como son los
intercostales externos esternocleidomastoideos, serrato
anterior, que elevan las costillas.
17
FISIOLOGÍA
• La ventilación normal se logra sólo con el primero
de estos mecanismos durante la inspiración ya que
luego la espiración se hace de manera pasiva sólo con los cambios de presión y el retroceso elástico
de los pulmones.
• La razón por la que el pulmón no se colapsa de
manera espontánea es que existe entre la pleura
pulmonar y la pleura de la pared torácica una
presión negativa de aproximadamente - 5 cm. de
agua, que hace que el pulmón este siempre adosado a la pared del tórax.
18
FISIOLOGÍA
• Sabemos que la disponibilidad de oxígeno en
los alvéolos está determinada por el Volumen
Minuto (VM), producto del Volumen
Corriente (VC) por la frecuencia respiratoria
(FR) y de la fracción Inspirada de Oxígeno
(FiO2).
19
FISIOLOGÍA
• La modificación de alguno de estos parámetros
puede llegar a requerir un esfuerzo extra del
paciente para asegurar un aporte adecuado de
oxígeno a las células.
• Normalmente, el trabajo respiratorio consume un 10
% de las energías potencialmente disponibles para efectuar la ventilación.
• En condiciones de deterioro o falla respiratoria, el
consumo puede llegar al 40 % o más, provocando la fatiga de la musculatura respiratoria y el colapso
del paciente.
20
DIFERENCIAS ANATOMOFISIOLÓGICAS:
VÍA AÉREA ADULTO V/S PEDIÁTRICA
21
DIFERENCIAS
• La vía aérea pediátrica es similar a la del
adulto a partir de los 8 años de edad.
• Por consiguiente, es preciso conocer y
comprender las diferencias que existe entre
la vía aérea del menor de 8 años y la del
adulto.
22
DIFERENCIAS
• La cabeza del niño es proporcionalmente más
grande que la del adulto y, debido al occipucio
prominente, tiende a yacer en flexión cuando
está en supino.
• La cara es pequeña con respecto a las otras
porciones.
• Presenta adenoides y amígdalas grandes.
• La lengua también es grande en relación al
volumen de la cavidad bucal.
• La hipofaringe es más pequeña.
23
DIFERENCIAS
• En el niño, los tejidos de sostén, como los anillos
tranquéales y la parrilla costal, están menos
desarrollados lo que significa mayor posibilidad de
colapso.
• Los bronquios son más estrechos y existe mayor
número de glándulas mucosas que en el adulto.
• La epiglotis es más grande, floja y tiene forma de
omega.
• La laringe es corta, estrecha y situada en un plano
más anterior.
24
DIFERENCIAS
• Los volúmenes pulmonares son pequeños en
términos absolutos y en relación a las
demandas metabólicas del niño.
• Su consumo de oxigeno llega a los 6 a 8
ml/kg/min.; en cambio, en el adulto, el
consumo de oxigeno es de 3 a 4 ml/kg/min.
25
DIFERENCIAS
• Debido a la posición de flexión que adopta la
cabeza, al cuello corto y abultado, y a la
posición anterior de la faringe, la vía aérea del
niño menor de 8 años tiende al colapso.
• Los niños son respiradores nasales hasta los 3- 6
meses de edad, por lo que cualquier
obstrucción genera aumento del trabajo
respiratorio o apnea.
• Esto es válido para cualquier infección de la vía
aérea superior.
26
DIFERENCIAS
• Debido a los volúmenes pulmonares, tienen
menos capacidad de reserva y la apnea
conduce, rápidamente a la desaturación y
bradicardia.
• Además, los reflejos de protección son
inmaduros, respondiendo a la hipoxia con
apnea y bradicardia en vez de compensar con
aumento del trabajo respiratorio y de la
frecuencia cardiaca.
27
DIFERENCIAS
• La zona más estrecha de la vía aérea está
ubicada bajo las cuerdas vocales, a nivel del
cartílago cricoides. Esto le da una forma de reloj
de arena.
• En cambio, en el adulto, la porción más
estrecha del tubo aéreo está a nivel de las
cuerdas vocales.
28
EVALUACIÓN
• El primer paso crucial es evaluar la permeabilidad de la vía aérea y el esfuerzo ventilatorio espontáneo
del paciente.
• Se debe Mirar, Escuchar y Sentir si el movimiento de
aire se redujo o está ausente.
• Observar el nivel de consciencia del paciente y
determinar si está en APNEA.
• Si no se detectan movimientos ventilatorios, proceder a dar apoyo manual y ventilación asistida
mientras se prepara la instalación de una vía aérea
artificial.
29
EVALUACIÓN
• Identificar lesiones de la vía aérea u otras
enfermedades, ejemplo: fractura de columna cervical,
que podría afectar la evaluación y manipulación
de la vía aérea.
• Observar la expansión del tórax, la ventilación
puede ser adecuada con una excursión torácica
mínima, en cambio la actividad de los músculos
respiratorios e incluso los movimientos vigorosos del tórax no garantizan que el volumen corriente sea el
adecuado.
30
EVALUACIÓN
• Buscar retracciones supraesternales, supraclaviculares o intercostales, desplazamiento
laríngeo hacia el tórax durante la inspiración (Tiraje
traqueal) o aleteo nasal.
• A menudo, estos signos indican dificultad
respiratoria con obstrucción de la vía aérea o sin
ella.
31
EVALUACIÓN
• Auscultar el cuello y el tórax en busca de ruidos respiratorios.
• La obstrucción completa de la vía aérea es más
probable cuando existe movimiento del tórax, pero
no hay ruidos.
• La obstrucción incompleta de la vía aérea por
tejido blando, líquidos o cuerpos extraños se puede
asociar con ronquido, estridor, gorgoteo o ventilación ruidosa.
32
EVALUACIÓN
• La evaluación de los reflejos protectores de la vía
aérea, (tos y reflejo nauseoso), que no
necesariamente están asociados con obstrucción,
forma parte del examen inicial de la vía aérea.
• Sin embargo, la estimulación retrofaríngea
demasiado agresiva durante la evaluación puede
precipitar vómitos y aspiración del contenido
gástrico.
• La ausencia de estos reflejos de protección,
generalmente indica la necesidad de apoyar la vía
aérea de manera prolongada.
33
OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN DEL PACIENTE
TRAUMATIZADO
• Respiración externa:
– ES LA TRANSFERENCIA DE MOLÉCULAS DE O2 DESDE LA ATMOSFERA A LA
SANGRE. TODO EL O2 ALVEOLAR ESTÁ EN FORMA DE GAS LIBRE, POR LO
QUE CADA MOLÉCULA DE O2 EJERCE PRESIÓN.
• Suministro de O2:
– ES EL RESULTADO DE LA TRANSFERENCIA DE O2 ENTRE LA ATMOSFERA Y
LOS HEMATÍES DURANTE LA VENTILACIÓN Y EL TRANSPORTE A TRAVÉS DEL
SISTEMA CARDIOVASCULAR.
• Respiración interna:
– ES LA DIFUSIÓN DEL O2 ENTRE LOS HEMATÍES Y LAS CÉLULAS DEL CUERPO.
EL METABOLISMO NORMAL EMPLEA GLUCÓLISIS Y EL CICLO DE KREBS
PARA PRODUCIR ENERGÍA.
34
FISIOPATOLOGÍA
• Puede producirse una Hipoventilacion por la
pérdida del impulso ventilatorio, habitualmente
por una alteración de la función neurológica.
• Puede producirse una Hipoventilacion por la
obstrucción del flujo de aire en la vía aérea
superior e inferior.
• La Hipoventilacion puede estar causada por una
disminución de la expansión pulmonar.
35
FISIOPATOLOGÍA
• La hipoxemia puede ser el resultado de una
disminución de la difusión del O2 a través de la
membrana alveolocapilar.
• La hipoxia puede estar causada por una
disminución del flujo sanguíneo a los alveolos.
• La hipoxia puede deberse a la incapacidad del
aire para alcanzar los capilares, habitualmente
por que los alveolos están llenos de líquidos.
• La hipoxia puede estar causada a nivel celular por
una disminución del flujo sanguíneo.
36
Métodos manuales para
establecer una Vía
Aérea.
OBJETIVOS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA
•MANTENER LA VÍA AÉREA.
•PROTEGER LA VÍA AÉREA.
•PROVEER LA VÍA AÉREA.
38
HABILIDADES ESENCIALES
• El control de la vía aérea en los pacientes
traumatizados es prioritario en comparación con
las demás intervenciones, porque si no se dispone
de una vía aérea adecuada, el resultado final
puede ser la muerte del paciente.
• El control de la vía aérea puede suponer un reto ,
pero en la mayoría de los pacientes inicialmente
suele ser suficiente con intervenciones básicas.
39
HABILIDADES ESENCIALES
• Las intervenciones iniciales para asegurar una vía
aérea permeable en un paciente con ventilación
espontánea en quien no se sospecha de lesión en
la columna cervical incluyen los elementos de la
triple maniobra de la vía aérea.
– LIGERA EXTENSIÓN DEL CUELLO.
– ELEVACIÓN DE LA MANDÍBULA.
– APERTURA DE LA BOCA.
40
HABILIDADES ESENCIALES
• El manejo básico de la vía aérea emplea técnicas
simples no invasivas para permeabilizar la vía aérea
manual o instrumental siempre controlando la
columna cervical:
• Técnica manuales:
– TRIPLE MANIOBRA.
– MANIOBRA FRENTE-MENTÓN.
– EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS.
– MANIOBRA DE HEIMLICH.
• Técnicas instrumentales:
– CÁNULA OROFARÍNGEA.
– CÁNULA NASOFARÍNGEA.
41
DESOBSTRUCCIÓN MANUAL DE LA VÍA AÉREA
• El primer paso debe ser la inspección visual rápida
de la cavidad orofaríngea.
• En la boca del paciente traumatizado pueden
encontrarse cuerpos extraños, ejemplo: trozos de comida, dientes, sangre.
• Estos pueden ser extraídos con un dedo
enguantado o bien ser aspirados.
• Lateralizar la cabeza, si es que no existe traume
cervical evidente, ayudará mediante gravedad a
drenar el contenido presente en la cavidad.
42
MANIOBRAS MANUALES
• La lengua es la causa más común de obstrucción
de la vía aérea.
• En los paciente inconscientes, la lengua se vuelve flácida y cae hacia atrás bloqueando la
hipofaringe.
• Se pueden emplear métodos manuales para
corregir este tipo de obstrucción.
• Cualquier maniobra que desplace la mandíbula
hacia delante tira la lengua y la saca de la
hipofaringe.
43
DESPLAZAMIENTO MANDIBULAR EN EL PACIENTE
TRAUMATIZADO
• En los casos en que se sospecha TEC, trauma
cervical o facial, se debe mantener la
columna cervical en una posición alineada
neutra.
• Esta maniobra, permite abrir la vía aérea con
escaso o nulo movimiento de la cabeza y
columna cervical.
44
ELEVACIÓN DEL MENTÓN EN EL PACIENTE
TRAUMATIZADO
• Esta maniobra se usa para corregir diferentes
obstrucciones anatómicas de la vía aérea.
• Se toma el mentón y los incisivos inferiores y
se levantan para tirar la mandíbula hacia
delante.
• No olvidar el uso de guantes.
46
HABILIDADES ESENCIALES
• El desplazamiento de la mandíbula en el
paciente traumatizado empuja la mandíbula
hacia delante.
• En tanto la elevación del mentón tira de ella.
• Estas maniobras permiten proteger la columna
cervical del paciente al tiempo que se abre la
vía aérea.
48
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
• Secreciones espesas, como la sangre o los vómitos, o elementos sólidos de distinta naturaleza y origen,
pueden causar obstrucción de la vía aérea lo que
hará necesario utilizar un sistema de aspiración al
vacío.
• Es importante destacar que deben emplearse
sondas de aspiración rígidas y mayor diámetro no se
colapsan y resultan ideales para la aspiración de fluidos espesos.
• Asimismo, permiten dirigir la aspiración para no
inducir reflejo nauseoso y vómito en el paciente.
49
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
• Eventualmente, se podrá utilizar una pinza Magill
para la extracción de cuerpos extraños impactados
a nivel de la laringe, siempre bajo visualización
directa.
• La unidad de succión instalada debería generar un
flujo mínimo de 40 lts por minuto, o bien una succión de a lo menos 300 mmhg, con la precaución de
dosificar ésta succión en pacientes pediátricos y al
succionar un tubo endotraqueal.
50
RECUERDE
• La alineación de la cabeza del paciente a la
línea media se realiza SÓLO CUANDO NO EXISTA dolor, crepitación ósea, espasmo muscular o
signos de compromiso medular.
• La gran ventaja del método manual es que
disminuye en un 60% los movimientos de los
segmentos inestables de la columna cervical
principalmente a nivel de C-1 y C-2.
51
Dispositivos auxiliares
para establecer una Vía
Aérea.
DISPOSITIVOS AUXILIARES
• Si durante la evaluación primaria se encuentra
cualquier problema en la vía aérea debe tomar
medidas inmediatas para conseguir una vía
aérea permeable.
• Una vez conseguida la apertura de la boca con
maniobras manuales, es preciso utilizar un
dispositivo auxiliar para mantener la vía aérea
abierta.
53
DISPOSITIVOS AUXILIARES
• El dispositivo deberá ser seleccionado de acuerdo
al nivel de entrenamiento y de su competencia
con el dispositivo en particular.
• Esto debe incluir un análisis de costo/beneficio del
uso de los diversos dispositivos auxiliares a utilizar.
• Por lo general, cuanto más difícil es de realizar un
procedimiento más daño se provoca al paciente.
• Para conseguir el mejor pronóstico del paciente es
esencial una cuidadosa valoración de la vía
aérea.
54
CÁNULA OROFARÍNGEA (COF)
• Es la vía aérea artificial usada con más frecuencia. • Indicaciones:
– Paciente incapaz de mantener por si mismo la
permeabilidad de la vía aérea.
– Para evitar que el paciente intubado muerda el tubo.
• Contraindicaciones:
– Pacientes conscientes o con reflejos aún presentes.
• Complicaciones:
– Pueden producir nauseas, vómitos y laringoespasmos.
55
CÁNULA OROFARÍNGEA (COF)
• En el adulto sin trauma se introduce con la
concavidad hacia la nariz del paciente hasta
que se sobrepasa el paladar duro, allí se rota
180º y se empuja hasta llegar al tope de su
extremos proximal.
• En adultos con sospecha de TRAUMA
CRANEOFACIAL se introduce igual que en los niños,
o sea en la posición que va a quedar
definitivamente.
56
57
CÁNULA OROFARÍNGEA (COF)
• Se debe medir desde la comisura labial hasta el ángulo de la mandíbula.
• COF demasiado grande:
– OBSTRUYE LA VÍA AÉREA YA QUE SE SITÚA EN EL ESÓFAGO Y
PRODUCE VÓMITOS.
– PRESIONA LA EPIGLOTIS CONTRA LA LARINGE Y OBSTRUYE.
– TOCA LA LARINGE Y PROVOCA LARINGOESPASMOS.
• COF demasiado pequeña:
– NO LOGRA SEPARAR LA LENGUA DE LA FARINGE Y OBSTRUYE LA
VÍA AÉREA.
– EMPUJA LA LENGUA HACIA ATRÁS OBSTRUYENDO LA VÍA AÉREA.
58
59
60
TAMAÑOS
• Adulto:
– GRANDE #5: 100 MM. DE ANCHO.
– MEDIANO #4: 90 MM. DE ANCHO
– PEQUEÑO #3: 80 MM. DE ANCHO.
• Pediátrico:
– #2: 70 MM. DE ANCHO.
– #1: 60 MM. DE ANCHO.
– #0: 50 MM. DE ANCHO.
– #00: 40 MM. DE ANCHO.
– #000: 30 MM. DE ANCHO.
61
CÁNULA NASOFARÍNGEA
• Es un dispositivo blando de goma (látex) que se introduce por una de las narinas y sigue la curva de
la pared posterior de la nasofaringe y orofaringe.
• Indicaciones:
– PACIENTE CONSCIENTE INCAPAZ DE MANTENER PERMEABLE POR SI
MISMO LA VÍA AÉREA.
• Contraindicaciones:
– NO ES NECESARIA PARA UNA VÍA AÉREA COMPLEMENTARIA.
• Complicaciones:
– POSIBLE HEMORRAGIA PROVOCADA DURANTE LA INTRODUCCIÓN.
63
CÁNULA NASOFARÍNGEA
• Se mide desde la punta de la nariz, hasta el ángulo de la mandíbula y su diámetro depende del orifico
nasal.
• Su inserción requiere el uso de lubricante
hidrosoluble.
• Se debe elegir visualmente la narina más
permeable, se introduce suavemente hasta la zona
marcada durante la medición, pudiendo rotarse si existe resistencia.
• Su uso debe reservarse a aquellos casos en donde
es imposible el uso de COF.
64
65
Ventilación asistida con
Bolsa/Máscara.
VENTILACIÓN ASISTIDA
• La decisión de apoyar la ventilación de un paciente
se fundamenta en la imposibilidad de éste para
mantener un adecuado intercambio gaseoso, esto
es, ante una insuficiencia respiratoria.
• Signos de insuficiencia respiratoria son, entre otros,
– CIANOSIS.
– COMPROMISO DEL ESTADO DE CONCIENCIA.
– AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO.
– TAQUICARDIA O BRADICARDIA SEVERA.
– USO DE MUSCULATURA ACCESORIA.
– RESPIRACIÓN PARADÓJICA.
67
VENTILACIÓN ASISTIDA
• Está indicada cuando:
– PACIENTE EN APNEA.
– EL EXAMEN FÍSICO O EL ANÁLISIS DE LOS GASES ARTERIALES
INDICAN QUE EL VOLUMEN CORRIENTE ESPONTÁNEO ES
INADECUADO.
– ES NECESARIO REDUCIR EL TRABAJO RESPIRATORIO ASISTIENDO AL
PACIENTE DURANTE LA INSPIRACIÓN ESPONTÁNEA.
– LA HIPOXEMIA SE ASOCIA CON VENTILACIÓN ESPONTÁNEA
INADECUADA.
68
DISPOSITIVO BOLSA/MÁSCARA
• Existen diversos tipos y tamaños de bolsa de
reanimación:
– NEONATAL POSEE UN VOLUMEN APROXIMADO DE 250 ML (HASTA
5 KG.).
– PEDIÁTRICA ALREDEDOR DE 450 ML (HASTA 30 KG.).
– ADULTO, 1500 ML.
• Se debe elegir el tamaño adecuado para cada
grupo etáreo y debe contar con un reservorio de
oxigeno que permita entregar concentraciones de hasta un 100% (flujo de O2 de 12 a 15 lts. por
minuto).
69
70
DISPOSITIVO BOLSA/MÁSCARA
• Una mascarilla adecuada es idealmente transparente y con borde neumático que permite
ajustarla a la cara del paciente cubriendo desde la
nariz hasta el mentón.
• La idea no es presionar la mascarilla contra la cara,
sino elevar la cara hacia la mascarilla.
• Esto permite ajustar de menor forma la mascarilla,
tensar los tejidos ayudando a abrir la vía aérea, oponerse al colapso de la vía aérea debido a la
gravedad y tener el control del cuello y de la
cabeza.
71
DISPOSITIVO BOLSA/MÁSCARA
• Es importante posicionar los hombros, cuello y
cabeza del paciente en la línea media.
• Esto permite alinear la vía aérea facilitando la
ventilación.
• En el paciente adulto se recomienda extender
ligeramente la cabeza; en el adulto con trauma
y en el niño, en cambio, está indicada una
posición intermedia entre flexión y extensión de
la cabeza.
72
DISPOSITIVO BOLSA/MÁSCARA
• En los pacientes obesos y en mujeres
embarazadas; se recomienda elevar la cabeza
y tórax unos treinta grados respecto de la
superficie horizontal.
• Esta posición también es muy útil para los
pacientes con trauma craneano, ya que
permite optimizar los lujos vasculares cervicales,
disminuyendo el riesgo de hipertensión
intracraneana.
73
74
75
76
¿CÓMO VENTILAR?
• Antes de ventilar al paciente, se debe revisar y
despejar la vía aérea por la probable presencia de
un cuerpo extraño.
• Una vez despejada la vía aérea, se procede a ventilar con movimiento pausado pero sostenido,
observando la excursión torácica.
• Esto facilita la ventilación al disminuir la resistencia al
flujo aérea sobretodo en los pacientes pediátricos,
en que los flujos tienden a hacerse más turbulentos
a medida que aumenta la inspiración asistida.
77
¿CÓMO VENTILAR?
• Se debe verificar la entrada del aire, auscultando en
ambos campos pulmonares, a nivel de la línea media
axilar.
• Se no hay entrada de aire, se debe revisar y reajustar el
sello de la mascarilla sobre la nariz, la indemnidad de la
bolsa y la posibilidad de obstrucción de la vía aérea por
cuerpo extraño; en este ultimo caso, se deben realizar
las maniobras para despejar la vía aérea de reintentar la
ventilación .
• En el paciente inconsciente y que no presenta reflejo
nauseoso, se puede insertar una COF que permite
mantener abierta la vía aérea superior.
78
¿CÓMO VENTILAR?
• La ventilación con bolsa y mascarilla, bien
realizada, es tan efectiva como la intubación
endotraqueal, requiere menos destrezas del
reanimador, es más fácil de enseñar y de
retener como habilidad, y puede llegar a
brindar apoyo ventilatorio efectivo mientras se
traslada al paciente.
79
¿CÓMO VENTILAR?
• El volumen administrado al paciente mediante
bolsa máscara debe ser entre 6 a 7 ml por kilo,
solo permitir una expansión discreta del tórax del
paciente, disminuyendo así la posibilidad de
distensión gástrica ya que al generar una
presión excesiva en la vía aérea superior se
provoca la apertura del esfínter esófago
gástrico.
80
¿CÓMO VENTILAR?
• La ventilación con bolsa de resucitación es más
recomendable que la intubación para el manejo de
cualquier paciente con algún esfuerzo respiratorio
cuando no se tiene las destrezas necesarias para realizar la técnica de intubación endotraqueal,
pues requiere menos destrezas del reanimador, es
más fácil de enseñar y de retener como habilidad, y
puede llegar a brindar apoyo equivalente mientras se traslada al paciente o se logra intubar al
paciente.
81
¿CÓMO VENTILAR?
• La ausencia de cianosis o hipoxemia NO garantiza que la ventilación sea adecuada.
• El éxito de la ventilación manual depende de:
– MANTENER LA VÍA AÉREA ABIERTA.
– SELLAR LA MASCARILLA AL ROSTRO DEL PACIENTE.
– PROPORCIONAR UNA VENTILACIÓN MINUTO ADECUADA
ENTRE LA BOLSA DE REANIMACIÓN Y LAS UNIDADES DISTALES
PULMONARES.
82
PRESIÓN SOBRE EL CRICOIDES
• La maniobra de Sellick se efectúa aplicando presión
hacia abajo sobre la parte anterior del cuello en
donde se encuentra el cartílago cricoides.
• El movimiento hacia abajo ocluye físicamente al
esófago y disminuye el riesgo de distención gástrica
durante la ventilación con bolsa-máscara, además
de reducir el reflujo pasivo del contenido gástrico
hacia los pulmones.
83
PRESIÓN SOBRE EL CRICOIDES
• Si el paciente no tiene reflejos protectores de la vía
aérea, la presión sobre el cricoides se debe aplicar
y mantener durante la ventilación con bolsa-
máscara y durante los intentos de IOT y no s debe
interrumpir hasta que la IOT se haya confirmado.
• Si el paciente experimenta vómitos se debe suspender la maniobra, para evitar una posible
lesión esofágica.
• Generalmente la aplicación correcta de presión
sobre el cricoides permite visualizar mejor las
cuerdas vocales, algo similar al BURP/PADA.
84
BURP/PAAD
• Si las cuerdas vocales y la glotis no se pueden
visualizar, puede ayudar que un asistente tome el
cartílago Tiroideo entre los dedos pulgar e índice y
presione sobre este hacia atrás y luego hacia arriba
para levantar la laringe.
• Se aplica presión adicional para desplazar el cartílago tiroideo no más de 2 cms. hacia el lado
derecho del cuello del paciente.
• Se puede recordar este procedimiento aplicando el
acrómino BURP (BACKWARD, UPWARD AND RIGHTWARD
PRESSURE; PRESIÓN HACIA ARRIBA, ATRÁS Y DERECHA).
85
Dispositivos
Supraglóticos.
DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS
• Ofrecen una vía aérea funcional alternativa a la
intubación endotraqueal.
• Este tipo de dispositivos se insertan sin una
visualización directa de las cuerdas vocales.
• Estos dispositivos suponen una vía aérea de
seguridad cuando los intentos de intubación
endotraqueal son infructuosos, incluso si se ha
intentado una intubación con secuencia rápida.
87
DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS
• La mayor ventaja de las vías aéreas
supraglóticas es que pueden colocarse con
independencia de la posición del paciente lo
que resulta especialmente importante en
pacientes traumatizados con difícil acceso o
con sospecha fundada de lesión cervical.
88
INDICACIONES
• Profesionales de asistencia básica:
• Si este profesional está entrenado y autorizado,
una vía aérea supraglótica será el primer
dispositivo de vía aérea en el paciente
traumatizado con alteración del estado de
consciencia, sin reflejo de vómito y en apnea o
una FV menor a 10 vpm.
89
INDICACIONES
• Profesionales de asistencia avanzada:
• Un dispositivo supraglótico es una vía aérea
alternativa cuando el profesional de la
asistencia no consiguen una intubación
endotraqueal y no pueden ventilar con
facilidad al paciente con un dispositivo tipo
Bolsa-mascarilla.
90
VENTAJAS FRENTE AL TET
• Es mínimamente invasivo.
• Produce pocos cambios a nivel pulmonar.
• Cambios mínimos en la fisiología cardiovascular.
• Menos resistencia al flujo de aire.
• Se reduce la incidencia de laringoespasmo.
• El periodo de recuperación post-anestésica es
menor.
• Se tiene un manejo del CO2 similar con menos
agresión.
91
DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS
• Sus aplicaciones son muy diversas:
– MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA EN CIRUGÍA ELECTIVA.
– USO EN VÍA AÉREA DIFÍCIL.
– USO EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS.
• Existe gran variedad de dispositivos:
– MÁSCARA LARÍNGEA.
– MÁSCARA LARÍNGEA PARA INTUBACIÓN (FASTRACH).
– MÁSCARA LARÍNGEA PROSEAL.
– TUBO LARÍNGEO.
92
MÁSCARA LARÍNGEA
• Dispositivo que remeda a la máscara facial, pero con
la característica de que el sellado lo realiza a nivel de
la hipofaringe.
• Para esto dispone en su extremo inferior de una
estructura piriforme con un orificio central y rodeada
de un manguito que, una vez inflado, permite la
adaptación de la misma a la entrada de la laringe.
• Esta estructura está unida a un tubo de silicona que
en su extremo proximal tiene un conector universal de
15 mm.
93
TAMAÑOS DE LA LMA E INFLADO DEL BALÓN
• #1: NEONATOS/LACTANTES HASTA 5 KG.//HASTA 4 ML DE AIRE.
• #1,5: 5 A 10 KG./HASTA 7 ML DE AIRE.
• #2: 10-20 KG./HASTA 10 ML DE AIRE.
• #2,5: 20/30 KG./HASTA 14 ML DE AIRE.
• #3: > 30 KG./ADULTO PEQUEÑO// HASTA 20 ML DE AIRE.
• #4: ADULTO PROMEDIO/HASTA 30 ML DE AIRE.
• #5: ADULTO GRANDE/HASTA 40 ML DE AIRE.
94
95
96
97
MÁSCARA LARÍNGEA FASTRACH
• Variante de la máscara laríngea convencional que
presenta características diferenciales:
• Montada sobre tubo de acero, lo que facilita su agarre e introducción.
• Posibilidad de deslizar un TET (especial para Fastrach
con punta de silicona), por su interior al poseer un conducto con mayor diámetro de silicona y menor
longitud que las LMA, lo que permite realizar una IOT
a ciegas.
98
MÁSCARA LARÍNGEA FASTRACH
• Diseño anatómico en su forma, adaptándose a las
curvaturas y angulaciones fisiológicas de la vía
aérea facilitando con ello su colocación con una sola mano y manteniendo la columna cervical en
posición neutra.
• Posee en su extremo distal una barra elevadora de
la epiglotis, la cual desplaza a esta hacia arriba al
pasar el TET.
99
100
MÁSCARA LARÍNGEA PROSEAL
• Variante de la LMA convencional, sus características diferenciales son:
• Posee un tubo de drenaje que es paralelo al tubo
de la vía aérea y desemboca en el extremo distal de la estructura piriforme quedando enfrentado al
esfínter esofágico superior.
• Permite el paso de una SNG.
101
MÁSCARA LARÍNGEA PROSEAL
• Introductor metálico similar al que posee la Fastrach, pero en este caso es desmontable. Esto
permite que su inserción la realicemos utilizando los
dedos como guía o utilizando el introductor
metálico, el cual se retirará una vez colocada la máscara laríngea.
102
103
TUBO LARÍNGEO
• Tubo con forma de S cerrado en su parte distal, que
se coloca a ciegas, siguiendo la regla, de que en
más del 90% de los casos se introduce en esófago.
• Posee dos balones, uno proximal de gran tamaño
(50-80 cc), que queda situado en la orofaringe,
cuya función es fijar el tubo a ese nivel y un segundo balón de menor tamaño (5-8 cc), a nivel distal, el
cual habitualmente quedará situado en el esófago,
sellándolo al ser inflado.
104
TUBO LARÍNGEO
• Los dos balones se inflan a través de una misma
válvula.
• Entre ambos balones existe una perforación por
la que se ventila.
• En su extremo proximal tiene una adaptador
universal de 15 mm.
105
106
Intubación
Endotraqueal
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
• Tradicionalmente ha sido el método más
adecuado para conseguir un control máximo
de la vía aérea en los pacientes traumatizados
en apnea o que precisan ventilación asistida.
• Sin embargo, estudios recientes han demostrado
que en entornos urbanos los pacientes
traumatizados con lesiones críticas que se
sometían a IOT no tenían mejor pronóstico que
los que se transportaban con ventilación con
bolsa-máscara y COF.
108
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
• La decisión de realizar una IOT o de utilizar un
dispositivo alternativo debe tomarse después de
que, tras la valoración de la vía aérea, se haya
determinado la dificultad de la intubación.
• Debe sospecharse riesgo de hipoxia secundario
a intentos prolongado de IOT de una paciente
que tiene una vía aérea difícil frente a la
necesidad de colocar un tubo endotraqueal.
109
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
• La intubación endotraqueal (IET) en la atención pre-hospitalaria es un procedimiento de urgencia, en
donde los pacientes tienen características
particulares como son:
– ENCONTRARSE POR DEFINICIÓN CON ESTÓMAGO LLENO.
– PRESIÓN INTRAGÁSTRICA PROBABLEMENTE AUMENTADA.
– REFLEJOS PROTECTORES DE LA VÍA AÉREA DEPRIMIDOS.
110
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: VENTAJAS
• Sellar herméticamente la tráquea, evitando así la bronco
aspiración de contenido gástrico u otras secreciones y
sustancias presentes en la vía aérea superior.
• Permite aspirar secreciones directamente desde la
tráquea.
• Previene insuflación gástrica.
• Permite entregar concentraciones elevadas de oxigeno
(100%).
• Permite un control total de la ventilación, asegurando la
administración volúmenes corrientes adecuados (10 a 15 ml/kg).
• Supone una vía adicional (aunque limitada) para la
administración de algunos medicamentos. (L.A.N.A.).
111
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: INDICACIONES
• Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea.
• Obstrucción severa de la vía aérea (por morbilidad,
trauma u OVACE)
• Paciente con GCS igual o inferior a 8 puntos.
• Paciente politraumatizado con GCS igual o menor a 10
puntos.
• Status convulsivo.
• Lesiones de la vía aérea.
• Necesidad de mantener la ventilación asistida por un
tiempo prolongado. (VMI).
• Dificultad respiratoria severa o falla respiratoria
inminente. 112
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: CONTRAINDICACIONES
• Ausencia de entrenamiento en la técnica.
• Ausencia de indicaciones correctas.
• Proximidad al centro receptor. (contraindicación
relativa).
• Alta probabilidad de fracaso en conseguir una vía
aérea.
113
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: COMPLICACIONES
• Hipoxemia por intentos de intubación prolongados.
• Estimulación vaga que produzca bradicardia.
• Traumatismo de la vía aérea con hemorragia y edema resultante.
• Intubación del bronquio principal derecho.
• Intubación esofágica.
• Neumotórax.
• Vómitos con broncoaspiración.
• Dientes aflojados o rotos.
• Lesión de las cuerdas vocales.
• Aparición de déficit neurológico en una lesión de columna cervical que no estaba presente previo a la IOT.
114
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: CONSIDERACIONES
• Evaluación de la anatomía y funcionalidad de la vía
aérea para estimar el grado de dificultad de la
intubación.
• Oxigenación y ventilación óptimas.
• Preoxigenación con FiO2 cercana al 100% con una
mascarilla y dispositivo de ventilación manual, en
periodos de apnea y durante los intentos de
intubación.
115
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: CONSIDERACIONES
• La descompresión del estómago con una SNG o SOG
preexistente es útil. Sin embargo, a menudo insertar
una sonda para la descompresión gástrica previo a la
IOT es contraproducente, ya que puede provocar
vómitos y promover el reflujo pasivo del contenido
gástrico.
• Inducir analgesia, sedación, amnesia y bloqueo
neuromuscular adecuados, según se requiera para un
procedimiento seguro.
116
PREDICCIÓN PARA UNA IOT POTENCIALMENTE DIFÍCIL
• Es imprescindible que antes de realizar una IOT se realice una evaluación de la dificultad de la
intubación.
• Hay muchos factores que pueden dar lugar a una
IOT difícil.
• Algunos de estos están relacionados directamente
con el traumatismo sufrido, otros son debido a
anomalías anatómicas de la cara y de la vía aérea superior.
117
PREDICCIÓN PARA UNA IOT POTENCIALMENTE DIFÍCIL
• Se ha desarrollado una regla mnemotécnica LEMON
para ayudar en la evaluación de la dificultad relativa
que estará involucrada en una intubación en
particular.
• Aunque no pueden aplicarse todos los componentes
de la regla en el paciente traumatizado, la
comprensión de los componentes puede ayudar al
profesional a prepararse para la IOT difícil.
• Si se determina que la dificultad del procedimiento es
alta pueden seleccionarse procedimientos o
dispositivos alternativos.
118
L.E.M.O.N.
• L (LOOK)/MIRA EXTERNAMENTE:
– Busque las características que se sabe que causan dificultad
de intubación o ventilación.
• E/EVALÚA LA REGLA DEL 3-3-2:
– Para permitir la alineación de los ejes de la faringe, laringe y
oral, y por tanto, facilitar la intubación, se debe observar las
siguientes relaciones:
– La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser
de al menos 3 dedos.
– La distancia entre el hueso hioides y el mentón debe ser al
menos de 3 dedos.
– La distancia entre la escotadura tiroidea y el suelo de la boca
debe ser al menos de 2 dedos. 119
120
L.E.M.O.N.
• M/MALLAMPATI:
• La hipofaringe debería visualizarse adecuadamente. Esto se
ha hecho tradicionalmente mediante la evaluación de la
clasificación de Mallampati.
• Si es posible se le pide al paciente se siente, abra
completamente la boca y saque la lengua lo más que
pueda.
• Se debe observar el interior de la boca con una luz para ver
el grado de visibilidad de la hipofaringe.
– GRADO 1: VISIBLES PALADAR BLANDO, ÚVULA, FAUCES, PILARES.
– GRADO 2: VISIBLES PALADAR BLANDO, ÚVULA, FAUCES.
– GRADO 3: VISIBLE PALADAR BLANDO, BASE DE LA ÚVULA.
– GRADO 4: SOLO VISIBLE PALADAR DURO.
121
122
CLASIFICACIÓN CORMACK Y LEHANE
• Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad.
• Grado II: cuerdas vocales visibles parcialmente.
• Grado III: Sólo se observa Epiglotis.
• Grado IV: No se ve la Epiglotis.
123
124
L.E.M.O.N.
• O/OBSTRUCCIÓN:
– Cualquier alteración que cause una obstrucción de la vía
aérea hará difícil la laringoscopia y la ventilación. Estas
alteraciones incluyen:
• EPIGLOTITIS.
• ABSCESOS PERIAMIGDALIANOS.
• TRAUMATISMOS.
• N/NECK/MOVILIDAD DEL CUELLO:
– Este es un requisito vital para el éxito de la intubación.
Puede valorarse fácilmente pidiéndole al paciente que
coloque su mentón sobre el tórax y a continuación
extendiendo el cuello para mirar hacia el techo.
125
126
PREDICCIÓN PARA UNA IOT POTENCIALMENTE DIFÍCIL
• Si una o más de las características físicas sugieren la
posibilidad de una intubación difícil, y si el tiempo lo
permite, se deben considerar otras opciones para
obtener una vía aérea segura y pedir asesoramiento a
personal más entrenado.
• Cuando se prevé que puede haber dificultades para
ventilar y para intubar, se debe tener cuidado de no
suprimir el esfuerzo ventilatorio con bloqueadores
neuromusculares o sedantes cuyos efectos no se
puedan revertir.
127
TUBO ENDOTRAQUEAL
• El TET es transparente, radio lúcido, graduado a
distintas distancias, con marcas para el nivel de las
cuerdas vocales, con el extremo inferior abierto a bisel
y un agujero sobre éste (ojo de Murphy ) que permite
ventilar si se ocluye el lumen central distal, con cuff o
manguito de presión para un buen sellado de la vía
aérea.
• En el paciente pediátrico no se debe usar TET con cuff
pues el estrechamiento subglótico proporciona un
cuff anatómico y además la presión sostenida del cuff
puede producir daño en una vía aérea en desarrollo.
128
TUBO ENDOTRAQUEAL
• Para seleccionar el diámetro del TET, se puede utilizar como referencia la falange media del dedo
meñique del paciente.
• En general, en la mujer se utilizan tubos de diámetro
6,5 a 8,0 y, en el hombre, tubos de diámetro 7,5 a
9,0.
• En pediatría, para determinar el tamaño del tubo se
utiliza la formula:
# TET= Edad en años/4 + 4
129
130
131
132
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
• Después de una intubación traqueal, son frecuente
los cambios hemodinámicos significativos.
• La estimulación simpática puede causar
hipertensión y taquicardia y algunos pacientes pueden necesitar tratamiento antihipertensivo o
sedantes.
• La hipotensión es común, y la disminución del gasto
cardiaco debido a un menor retorno venoso con
ventilación a presión positiva puede precipitar
arritmias o PCR.
133
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
• La intubación endotraqueal consiste en colocar un
TET al interior de la tráquea a través de la boca.
• El paciente debe colocarse en una posición de
OLFATEO para facilitar el procedimiento.
• Esta posición no debe emplearas en pacientes
traumatizados , ya que provoca hiperextensión cervical a nivel de C-1 Y C-2 y una hiperflexión entre
C-5 Y C-6.
134
PREPARACIÓN FARMACOLÓGICA PARA LA IOT
• Durante el proceso del manejo de la vía aérea son
comunes las respuestas simpáticas y
parasimpáticas, y a veces es necesario disminuirlas con tratamiento farmacológico.
• El objetivo antes de la IOT es proporcionar
ANALGESIA/ANESTESIA, AMNESIA Y SEDACIÓN ÓPTIMAS, sin alterar la estabilidad hemodinámica ni ventilatoria.
• La elección de un método u otro dependerá de las
circunstancias y del estado del paciente.
135
ANALGESIA/ANESTESIA
• Existe una variedad de atomizadores anestésicos, o se puede administrar Lidocaína en aerosol.
• Una de las regiones que requiere especial atención
es la base de la lengua, directamente en la pared
posterior de la faringe y en ambas fosas
amigdalianas.
• Se debe tener cuidado de que la dosis total de
Lidocaína no supere los 4 mg/kg. (dosis máxima 300 mg).
136
SEDACIÓN/AMNESIA
• Se prefieren los fármacos de acción rápida y breve, y cuyos efectos se pueden revertir.
• No hay un solo fármaco que tenga todas las
características deseadas, y a menudo se considera
más de uno para una técnica balanceada de
sedación.
• La mayoría de los medicamentos puede inducir
hipotensión cuando hay insuficiencia cardíaca o hipovolemia.
137
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
• Frecuentemente la IOT puede efectuarse con
facilidad y seguridad con anestesia tópica o con
sedación sola. Por lo tanto no siempre se requiere
bloqueo neuromuscular.
• Evidentemente si no se logra la IOT luego de la
administración de bloqueadores neuromusculares,
se debe continuar con la ventilación manual con
mascarilla mientras llega una persona experta o se elabora un plan alternativo de manejo.
• De ahí la ventaja de un agente de acción corta.
138
SUCCINILCOLINA
• De acción corta y breve, lo que otorga un elemento de
seguridad.
• Puede causar fasciculaciones musculares ya que actúa
despolarizando la musculatura esquelética
• Pueden sobrevenir vómitos si las fasciculaciones abdominales
son muy intensas.
• Contraindicado cuando hay daño ocular.
• Relativamente contraindicado en T.E.C. o hiperpotasemia, en
paciente gran quemado, enfermedades musculares
primarias.
• Puede desencadenar hipertermia maligna.
• Los efectos se prolongan en pacientes con colinesterasa
atípicas o con disminución de los niveles de
seudocolinesterasa. 139
VECURONIO
• No inducen fasciculaciones porque no
despolarizan.
• Inicio más lento de la parálisis muscular.
• Efecto significativamente más prolongado que
la Succinilcolina.
140
PREPARACIÓN FARMACOLÓGICA PARA LA IOT
• En manos expertas, esta técnica puede facilitar el control eficaz de la vía aérea cuando otros
métodos fracasan o son inaceptables.
• Se debe estar familiarizado con los fármacos y
protocolos e indicaciones del uso de la técnica.
• El uso de medicamentos, en especial en secuencia
rápida no está exento de riesgos.
• Se pueden distinguir dos tipos:
141
INTUBACIÓN CON SEDANTES O NARCÓTICOS
• Los fármacos como el DIAZEPAM, MIDAZOLAM, FENTANILO
O MORFINA se usan solos o en combinación, con el
objetivo de sedar al paciente lo suficiente para permitir la IOT, pero SIN abolir los reflejos protectores
o la ventilación.
• Está bien demostrada la eficacia de un único
fármaco como el MIDAZOLAM.
142
INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA (ISR)
• Es la técnica de administración simultánea de sedante y bloqueadores neuromusculares,
juntamente con presión sobre el cricoides, para
facilitar la IOT y reducir el riesgo de aspiración
gástrica.
• Es la técnica de elección cuando el RIESGO DE
ASPIRACIÓN ES ALTO.
• Esta técnica NO debe ser utilizada en los pacientes en quienes la IOT puede ser difícil.
143
INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA (ISR): INDICACIONES
• Pacientes que requieren una vía aérea segura y
es difícil de intubar por una conducta poco
colaboradora, como la inducida por hipoxia,
TEC, hipotensión, intoxicación.
144
INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA (ISR):
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• Disponibilidad de una vía aérea alternativa.
• Traumatismo facial grave que puede dificultar o
impedir un IOT correcta.
• Deformidad o edema cervical que complique o
impida la colocación de una vía aérea quirúrgica.
• Alergia conocida a la medicación indicada.
• Problemas médicos que impidan el uso de la
medicación indicada.
• Imposibilidad de intubar.
145
INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA (ISR): COMPLICACIONES
• Imposibilidad para insertar un TET en un paciente sedado o paralizado que no puede proteger su vía
aérea o ventilar espontáneamente.
• Desarrollo de hipoxia o hipercapnia durante intentos
de intubación prolongados.
• Aspiración.
• Hipotensión; casi todos los fármacos tienen el efecto
colateral de disminuir la presión arterial.
146
FÁRMACOS MÁS HABITUALES
PARA LA IOT ASISTIDA
FARMACOLÓGICAMENTE
PRE-TRATAMIENTO
• OXIGENO: – Dosis adulto y pediátrica: Alto flujo, ventilación asistida según sea
preciso para conseguir una saturación de O2 del 100% si es posible.
– Indicaciones: todos los pacientes a los que se realiza IOT asistida con
fármacos.
• LIDOCAÍNA: – Dosis adulto: 1 – 1,5 mg/kg ev.
– Dosis pediátrica: 1,5 mg/kg ev.
– Indicaciones: T.E.C.
– Efectos adversos: Convulsiones.
• ATROPINA: – Dosis pediátrica: 0,01 – 0,02 mg/kg (dosis mínima 0,1 mg).
– Indicaciones: IOT en pediatría, prevención de bradicardia y exceso de
secreciones.
– Efecto adversos: taquicardia. 148
INDUCCIÓN A LA SEDACIÓN
• MIDAZOLAM: – Dosis adulto/pediátrica: 0,1 – 0,15 mg/kg hasta 0,3 mg/kg ev.
– Indicación: Sedación.
– Efecto adverso: depresión respiratoria/apnea, hipotensión.
• FENTANILO: – Dosis adulto: 2 – 3 ug/kg ev.
– Dosis pediátrica: 1 – 3 ug/kg ev.
– Indicación: Sedación.
– Efecto adverso: depresión respiratoria/apnea, hipotensión, bradicardia.
• ETOMIDATO: – Dosis adulto: 0,2 – 0,3 mg/kg ev.
– Dosis pediátrica: NO aprobado para menores de 10 años.
– Indicaciones: sedación, inducción anestésica.
– Efectos adversos: Apnea, hipotensión, vómitos.
149
PARÁLISIS QUÍMICA
• SUCCINILCOLINA: – Dosis adulto/pediátrica: 1 – 2 mg/kg ev.
– Indicación: Relajación muscular y parálisis (corta duración).
– Efectos adversos: Hiperpotasemia, fasciculaciones musculares.
• VECURONIO: – Dosis adulto/pediátrica: 0,1 mg/kg ev.
– Indicaciones: Relajación muscular y parálisis (duración intermedia).
– Efectos adversos: Hipotensión.
• PANCURONIO: – Dosis adulto/pediátrica: 0,04 – 0,1 mg/kg ev.
– Indicaciones: Relajación muscular, parálisis (larga duración).
– Efectos adversos: Taquicardia, hipertensión, salivación.
150
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL: MATERIALES
• Laringoscopio con hojas desde nº 00 al nº 4 (rectas y/o curvas),
con pilas en buenas condiciones.
• Ampolletas de hojas funcionando.
• Jeringas de 10 y 20 cc para inflar el cuff.
• Máquina de aspiración con sonda de aspiración rígida.
• Pinza Magill.
• Bolsa de ventilación manual con máscaras transparentes y
reservorio.
• Estiletes de intubación.
• Cinta para fijar el tubo.
• Capnómetro u otro equipo para la medición del CO2 espirado.
• Oxígeno, central o portátil.
• Fármacos para ISR.
151
152
153
154
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL: TÉCNICA
• La técnica incluye a lo menos a dos operadores (4
manos).
• Preparación de todo el material previo a la intubación.
• Bomba de aspiración y sonda Yankahuer siempre
presentes y operativas.
• Monitorización cardíaca, saturometría y presión arterial.
• Asegure permeabilidad de vías venosas.
• Una vez seleccionado el TET verifique la indemnidad del
cuff inflándolo con una jeringa.
• Pre-oxigenar al paciente con O2 al 100% durante 3 a 4
minutos si es posible.
155
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL: TÉCNICA
• Retire prótesis dentarias.
• Adecuada alineación operador - vía aérea del
paciente.
• Administrar sedantes si es necesario.
• En presencia de TEC posible o confirmado administre
Lidocaína 2 a 3 minutos antes de la administración de un
bloqueante muscular.
• Administre Atropina a los pacientes pediátricos 1 a 3
minutos antes de la administración de un bloqueante
muscular.
• Administre el bloqueante muscular.
156
157
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL: TÉCNICA
• Con el laringoscopio en posición, traccionar la
mandíbula en sentido anterosuperior (en un ángulo de
45º) para poder visualizar las cuerdas vocales.
• Recuerde no rotar el laringoscopio, ni utilizar como punto
de apoyo los dientes o la encía superior.
• PAAD según requerimiento del operador
• Una vez visualizadas las cuerdas vocales y sin dejar de
mirar, tome el tubo e introdúzcalo a través de éstas.
158
159
160
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL: TÉCNICA
• Los intentos de intubación no deben sobrepasar los 20
segundos. Si no se logra en ese tiempo, se interrumpe el
procedimiento y se procede a la ventilación con la
bolsa - máscara.
• En los pacientes pediátricos, el uso de una hoja curva o
recta está determinado por el dominio que se tenga de
una u otra.
• Aunque se prefiere la hoja recta porque otorga una
visión más directa de las cuerdas vocales, la hoja curva
permite rechazar y sostener mejor la lengua.
• Retire el laringoscopio.
161
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL: TÉCNICA
• Máximo 2 laringoscopias por operador con sólo un
intento de intubación.
• Respeto absoluto por tiempos máximos de intubación o
laringoscopias.
• Confirmar la posición del TET.
• Fije el TET.
• Una vez que el paciente está intubado, reinstale el collar
cervical en los casos que se requiera.
• En caso de intubación frustra; uso de métodos
alternativos del manejo de la vía aérea.
162
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL: CONFIRMACIÓN
• Visualización directa del paso del TET a través de las cuerdas
vocales.
• Presencia de ruidos respiratorios bilaterales (auscultar en posición
lateral bajo la axila) y ausencia de sonidos aéreos sobre el
epigastrio.
• Visualización de la elevación y depresión del tórax durante la
ventilación.
• Formación de vaho (condensación del vapor de agua), en el TET
durante la espiración.
• Utilizar aparatos complementarios para su comprobación tales
como:
– CAPNÓGRAFO.
– PULSIOXIMETRO.
– DETECTOR ESOFÁGICO.
– DETECTOR COLORIMÉTRICO DE CO2.
163
Bibliografía
BIBLIOGRAFÍA
• Emergencias médicas y paciente crítico. 1ra. edición. Autores: Francisco Arancibia, Sebastián Ugarte; Edit. Mediterraneo. Cap:
Manejo de la vía aérea en trauma.
• FCCS, Fundamento de cuidados críticos en soporte
inicial. 3ra. edición. Society of Critical Care Medicine. Cap: Manejo
de la vía aérea.
• PHTLS, Soporte vital básico y avanzado en el trauma
Prehospitalario. 7ma. edición. American College of Surgeon. Edit:
Elsevier. Cap: Vía aérea y Ventilación; Habilidades esenciales.
• Dispositivos Supraglóticos. Departamento de Anestesiología y
Reanimación Clínica las Condes. Autor: Dr. Francisco Pizarro Iturriaga.
165