vía biliar
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Coledocolitiasis
Alumno :DanielGonzálezDocente:Dr. Washington Orellana
Módulo: Paralelo: B3
ANATOMÍA
o 7-11 cm longitudo 5-10 mm diámetro
o Tres porciones: 1-supraduodenal 2-retroduodenal 3-pancreática
o 1-2 cm (ampolla de Vater)o 10 cm distales al píloro
o Unión colédoco-Wirsung70% 20%
10%
Epidemiología
6-12% en pacientes con cálculo biliar
20-25 % > 60 años.
CLASIFICACIÓNPRIMARIOS
SECUNDARIOS
RETENIDOS: después de colecistectomía RECURRENTES: meses o años
MANIFESTACIONES CLÍNICASASINTOMATICOS
Obstrución incompleta Intermitente Dolor e ictericia
COLICO BILIAR
Obstrución completa
CÓLICO BILIAR ICTERICIA COLURIAACOLIA
COLANGITIS TRIADA DE CHARCOT
DOLOR HDFIEBRE
ICTERICIA
Obstrución esfínter de Oddi
Pancreatitis biliar
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Exploración física normal Menos dolor y resistencia Signo de Murphy ausente
bilirrubinas, fosfatasa alcalina, GGT aumentan progresivamente.
• Obstrución prolongada : -déficit de vitamina K-
-alteración de los tiempos
DIAGNÓSTICO
LABORATORIO:
IMAGEN: ULTRASONIDO
Dilatación > 8mm diametro Gas intestinal impide su visualización 60-70 % observables
COLANGIOGRAFÍA DE RESONACIA MAGNETICA (CRM)
Sensibilidad 95% Especificidad 98% Evita CPRE Cribado No medio de contraste No terapéutica
Colangiopancreatografía retrograda endoscópica ERCP
Prueba diagnóstica y terapéutica de elección.
90% canulación –ampolla de Vater
Morbilidad <5%
ECOGRAFÍA ENDOSCOPICA (EE)
Sensibilidad 91% Especificidad 100% Sin necesidad de canular ampolla de Wáter Carece de intervención quirúrgica
TRATAMIENTO COLANGIOGRAFÍA ENDOSCOPICA
• DIAGNOSTICO• TRATAMIENTO• ESFINTEROTOMÍA
• Colangitis progresiva• Cálculos impactados en la ampolla
de Water• Pancreatitis biliar• Comorbilidades o cirrosis
• Complicaciones del 5-8%• 71-75% -primera intervención• 84-95% varias
•Con este procedimientos el éxito en la extracción es cercano a 90%•Costo relativamente bajo del equipo necesario.
•Las causas de falla de este procedimiento incluyen:1. Calculo mayor a 1.5 cm 2. Dificultad para canular la vía biliar 3. Complicación temprana (hemorragia, perforación duodenal)4. Presencia de estenosis del conducto5. Litiasis intrahepática
Exploración laparoscópica del conducto colédoco
-colangiografía intraoperatoria durante una colecistectomía -Drenaje-Colangiografía endoscópica al siguiente día-Coledocotomía – tubo en T
Colangitis agudaInfección bacteriana ascendente vinculada con una obstrucción parcial o total de los conductos biliares.
Colangitis ascendente o no supurativa• Involucra una obstrucción parcial del árbol biliar, el contenido infectado no esta bajo presión, no hay
supuración
Colangitis supurativa aguda• Severa complicación de coledocolitiasis y otras causas de obstrucción biliar
Colangitis piógena recurrente• Episodios repetidos de infección bacteriana del árbol biliar , ocurre primariamente en las vías biliares
con formación de cálculos de pigmento biliares.
Colangitis esclerosante primaria• Enfermedad hepática colestatica crónica de etiología no determinada. Se caracteriza por fenómenos
inflamatorios y fibroticos del sistema biliar, tanto intrahepatico como extrahepatico→ formación de estenosis irregulares del sistema ductal → obliteración biliar →cirrosis biliar e insuficiencia hepática.
Causas de colangitisCausas De Colangitis
Obstrucción O Bloqueo De Las Vías Biliares
Cálculos, Tumor, Coágulos De Sangre, Estrechamiento por proceso quirúrgico, inflamación del páncreas, parásitos
Contrarreflujo de bacterias proveientes del ID
Bacteremia, procedimiento endoscopico
Síndrome del sumidero ColangiocarcinomaCancer Pancreatico
Microorganismos
Aerobios 80- 90%
E. Coli
Klebsiella
Enterobacter
Proteus
Pseudomonas
Enterococos
Anaerobios 15-20%
Bacteroides
Cocos Anaerobios
Clostridium Sp
FACTORES QUE AUMENTAN
Edad avanzada Colecistitis aguda Ictericia obstructiva Estenosis biliar Obstrucción de causa
maligna Manipulación de la vía
biliar Cirugía previa
FISIOPATOLOGÍA
Estasis biliar Proliferación bacteriana
Presión intraductal aumentada
Reflujo colangiovenoso septicemia
Subgrupo de gérmenes entéricos
Alteración en el mecanismo de defensa↓IgAAlteración en la función de células de kupffer
Resultado neto de una compleja interacción entre las bacterias infectantes y el huésped
Mecanismo de penetración de bacterias
Translocación bacteriana a partir del intestino
Paso de las bacterias a la vena porta
Llegada de bacterias vivas al hígado a partir del árbol biliar probablemente por reflujo a
partir del duodeno
colonizacion de los gérmenes en el árbol biliar
Presión intraductal llega a un nivel critico
Bacterias y endotoxinas
Circulación sistémica
sepsis
CUADRO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIATRIADA DE CHARCOT 1. Dolor
2. Fiebre3. Ictericia
PENTADA DE REYNOLDS 1, 2, 3 mas4. Choque séptico6. Alteraciones del sensorio
Auxiliares diagnósticos
Leucocitosis con desviación a la izquierda en el 80%
Pruebas de hemostasia y coagulación que muchas veces están alteradas
↑Bilirrubina en mas de 80% ↑FA, GGT y GPT
IMAGEN• Rx de abdomen simple→10% cálculos radio-
opacos en colédoco y presencia de neumobilia
• Ecosonografia no es un buen test para estimar la severidad• Colelitiasis (95% de especificidad)• Colecistitis aguda, coledocolitiasis (sensibilidad
40 a 50%)• Dilatación del colédoco (>6mm especificidad del
50 al 70%)
• Eco abdominal altamente sensibles
• TAC no es especifica, permite identificar complicaciones de la litiasis biliar- liquido pericolecisitico con colecistitis aguda, gas en la pared de la vesícula en los pacientes con una colecistitis enfisematosa, gas intraportal, perforación de la vesícula, formación de absceso y tumores biliopancreaticos
• CPRM- método de screening no invasivo, sensibilidad 97% y especificidad 92%
• CPRE se reservara para los casos en los que se requiera intervención de la vía biliar, nunca se realizara para diagnsotico
• Drenaje biliar precoz• Corrección de alteraciones electrolíticas.• Hidratación por tendencia al fracaso renal de los casos graves• hemocultivos
CPRE• Drenaje de la vía biliar en caso de coledocoliasis y otras causas benignas de colangitis• Debe tomarse en cuenta el riesgo de hemorragia durante la realización de esfinteroctomia- 72h posteriores al inicio
de colangitis los tiempos de coagulación están alterados• Riesgo de trombo embolismo
• Evitar la dilatación del esfínter de oddi mediante balón neumático• Antibióticos:
• Ampicilina O Amoxicilina IBL 1.5gr IV /6-8h. • Cefotaxima 1g/6-8h, Ceftriaxona 1g/24h O Ceftazidina 1g/6h IV.. • Con Gentamicina 240mg/24h O Amikacina 500mg/12h• Pseudomonas : Cefalosporina De 3era. Aminoglucosidos Y Metronidazol 500mg/8h
TRATAMIENTO
MANEJO DEL PACIENTE CON COLANGITIS AGUDA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
ILEO BILIAR
RICHARD ALVAREZ
Bartholín en 1645 Courvousier en 1890
INTRODUCCION
LITIASIS BILIAR, OCCIDENTAL 1, 2 % EN QUE EDAD SE PRESENTA MAS? EN QUE SEXO SE PRESENTA MAS ? COMPLICACION , OBSTRUCCION INTESTINAL MECANICA DIFICIL DG, DIAGNOSTICO ERRONEO
IMPACTACION DE CALCULOS, TGI, COMUNICACIÓN ANOMALA, FISTULA BILIODIGESTIVA
1-15% 2,5 cm
FISIOPATOLOGIA
NO SINTOMAS BILIARES SIGNOS DE OBSTRUCION INTESTINAL FENOMENO DE TUMBLING NIVEL DE OBSTRUCCION HEMORRAGIA DIGESTIVA COMPLICACIONES
PRESENTACION CLINICA
DIAGNOSTICO
CLINICO La radiografía simple de abdomen
DIAGNOSTICO
CORREGIR DESBALANCES ENTEROLITOTOMÍA, COLECISTECTOMIA FÍSTULA??
TRATAMIENTO
FISTULAS BILIARES
DEFINICION
COMUNICACIÓN ANORMAL VIA BILIAR FISTULAS
BILIOBILIARES
FISTULAS BILIARES INTERNAS
FISTULAS BILIARES
EXTERNAS
CLASIFICACIONSEGÚN LA CAUSA
ESPONTANEASIATROGENICAS
POS OPERATORIASPOSTRAUMATICAS
SEGÚN EL SITIO DE SALIDA
INTERNA
EXTERNA
INTERNA
BILIOENTERICASBILIOBILIAR
BRONCOBILIARPLEUROBILIARBILIOVASCULAR
EXTERNAPROSTRAUMATICOPOSOPERATORIA
FISTULA BILIAR INTERNA INCIDENCIA VARON MUJER
MOMENTO DEL DIAGNOSTICO
90% DE LOS PACIENTES
BILIAR 12 AÑOS DE EVOLUCION
FÍSTULA BILIAR INTERNA BILIOENTÉRICASCLASIFICACIÓN: Según trayecto
Colecistoduodenales (72-80%)
COLECISTOCOLICAS (8-12%)
COLECISTOGASTRICAS (3-5%)
COLEDOCODUODENALES (3-5%)
COMBINADAS (2-3%)
COLECISTOGASTRODUODENALESCOLECISTODUODENOCOLICAS
CAUSAS
EVOLUCION
CALCULO BILIAR
INFLAMACION AGUDA
VISCERAS ADYACENTE
S
EPISODOS
REPETIDOS
GANGRENA EROSION FISTULA
CUADRO CLINICO
DOLOR Y SENSIBLIDAD AL
TACTO HD
ICTERICIA 50%
SENSACION VAGA DE PLENITUD
DIAGNOSTICO
RX DE ABDOMEN ECOGRAFIA
AIRE EN LA VIA BILIAR
PCR CALCULOS FISTULAS
COLANGIOGRAMA
TRATAMIENTODEBE
EVALUARSE LA
PRESENCIA CR
OBSTRUCCION DEL FLUJO
BILIAR Y ANATOMIA FISTULA
FISTULAS COLON Y
ESTOMAGO COLANGITIS
OBSTRUCCION DEL ARBOL
BILIAR
CORREGIRSE Y CR
EXTRAIDOS
BILIOBILIARES
EPIDEMIOLOGIA
80%- 60 AÑOS
UBICACIÓN : TIPO 1-2
TIPO 1 VESICULA Y EL
CONDUCTO HEPATICO (75%)
TIPO 2VESICULA Y REGION
PERICISTICA DEL COLEDOCO
SINTOMATOLOGIA
ICTERICIA DOLOR
FIEBRE
SINDROME COLEDOCIANO
DIAGNOSTICO
RX DE ABDOMEN ECOGRAFIA
ENDOSCOPIA PREOPERATORIA COLANGIOGRAMAMAYORIA FISTULAS AQ
TRATAMIENTO QUIRURGICO
RESECCION DEL TRAYECTO PARED VESICULAR REMANENTE
ORIFICIO FISTULOSO EXPLORACION VB COLOEDECTOMIA DISTAL
BRONCOBILIAR Y PLEUROBILIAR
•ARTERIA HEPATICO Y SUS RAMAS
•VENA PORTA Y RAMAS PORTALES
•VENAS HEPATICAS
•ANEURISMA DE LA ARTERIA HEPATICA
•NECROSISTUMORALES
•HEMORRAGIA DIGESTIVA
• L-G
•SINTOMATOLOGIA•DISNEA AGUDA•NEUMONIA RECURRENTE
•SEPSIS
•ABSCESO INTRAHEPATICO
ABCESO SUBFRENICO
ABSCESO AMEBIANO
BILIOVASCULAR
CAUSASTRAUMATISM
O IATROGENICO
ABSCESOS
TRATAMIENTO BRONCOBILIAR Y PLEUROBILIAR
PROBLEMAS SEPTICOS ABSCESO
INTRAHEPATICO Y SUBFRENICO
VIA BILIAR PERMEABLE TRAYECTO FISTULOSO
RESECANDO REPARANDO PORCION DIAFRAGMA AFECTADO
TRATAMIENTO BILIOVASCULAR
MAYORIA DE CASOS
• EMBOLIZACION ANGIOGRAFICA
COMUNICACIONES CON
GRANDES VASOS
• ABSCESOS
ABORDAJE QUIRURGICO
FISTULA BILIAR EXTERNA
DRENAN AL EXTERIOR
PERITONEO
ESPONTANEAS
COMPLICACIONES POS
OPERATORIAS
TRAUMATISMOS
CAUSAS
OBSTRUCCION DISTAL
INFLAMACION
PERSISTENTE
ABSCESO POS
OPERATORIO
DIAGNOSTICO
FISTULOGRAFIA CON CONTRASTE HIDROSOLUBLE
• TAC
TRATAMIENTO
ELIMINACION DEL FOCO
INFLAMATORIO CE
OBTENCION DE VIA PERMEABLE DBI
ABCESO DRENAJE ESPONTANEAMENTE