viem tuy cap bs huynh quang dai

LOGO

Viêm tụy cấpViêm tụy cấp

BS.HUỲNH QUANG ĐẠIBS.NGUYỄN THỊ NHÃ ĐOAN

NỘI TRÚ NỘI TQ ĐHYD TPHCMTHẦY HƯỚNG DẪN: TS.BS.BÙI HỮU HOÀNG

DÀN BÀI

VI- CHẨN ĐOÁN

V – CẬN LÂM SÀNG

III - SINH LÝ BỆNH HỌC

II – NGUYÊN NHÂN

I – ĐỊNH NGHĨA

VII- TIÊN LƯỢNG

IV – LÂM SÀNG

VIII- ĐIỀU TRỊ

I - ĐỊNH NGHĨA

Viêm tụy cấp là tình trạng viêm cấp của nhu mô tụy, đặc trưng bởi cơn đau bụng khởi phát đột ngột và sự gia tăng nồng độ amylase và lipase trong máu1 .

cecil medicine 23th

Nguyên nhân

Nguyên nhân

Nguyên nhân thường gặp: Sỏi mật (30-60%) Rượu (acute and chronic alcoholism) (15-30%) Tăng triglyceride máu (>11.3 mmol/L (>1000 mg/dL)) ERCP (5-20%) Chấn thương (đặc biệt sau chấn thương do những

vật tù) Sau phẫu thuật (abdominal and nonabdominal

operations) Thuốc (azathioprine, 6-mercaptopurine, sulfonamides,

estrogens, tetracycline, valproic acid, anti-HIV medications) (2-5%)

Rối loạn cơ vòng OddiHarrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition

Nguyên nhân

Nguyên nhân

Nguyên nhân không thường gặp Nguyên nhân mạch máu hoặc viêm mạch (thiếu máu

do giảm tưới máu sau phẫu thuật tim) Bệnh mô liên kết và thrombotic thrombocytopenic

purpura (TTP) Ung thư tụy Tăng Canxi máu Túi thừa quanh bóng Vater Pancreas divisum Hereditary pancreatitis Xơ nang (Cystic fibrosis) Suy thận

Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition

Pancreas divisum

Complete pancreatic divisum

Nguyên nhân

Nguyên nhân

Nguyên nhân hiếm gặp

Nhiễm trùng (mumps, coxsackievirus,

cytomegalovirus, echovirus, parasites)

Tự miễn (e.g., Sjögren's syndrome)


Nguyên nhân

Những nguyên nhân cần xem xét ở bệnh nhân viêm tụy cấp tái phát: Bệnh ống mật và ống tụy, đặc biệt sỏi nhỏ, sỏi bùn Thuốc Tăng triglyceride máu Pancreas divisum Ung thư tụy Rối loạn cơ vòng Oddi Xơ nang (Cystic fibrosis) Vô căn


Thuốc

Đã xác định Aminosalicylates Lasparaginase Azathioprine Didanosine Estrogen Furosemide Pentamidine Sulfonamide Tetracycline Thiazides Valproic acid Vinca alkaloids 6Mercaptopurine

Có thể Chlorthalidone Cyclosporine Ethacrynic acid FK506 HMG-CoA reductase

inhibitors Metronidazole Rifampin Steroids

Forsmark Gastroenterology 2007

III - SINH LÝ BệNH HọC

Sinh lý bệnh học

Qua 3 giai đoạn

Giai đoạn 1: hoạt hóa sớm các enzym trong nhu mô tụy và hiện tượng tự tiêu hủy

Giai đoạn 2 : viêm nhu mô tụy

Giai đoạn 3 : đáp ứng viêm ngoài nhu mô tụy


Có nhiều con đường hoạt hóa các tiền men thành men hoạt động bên trong tế bào tuyến tụy :

Phân tách trypsinogen thành trypsin dưới tác

dụng của men hydrolase cathepsin-B

Phá vỡ tín hiệu Ca2+ trong nội bào

Hiện tượng tự hoạt hóa trypsinogen


Sự tạo thành các chất trung gian tiền

viêm gây nên HC đáp ứng viêm toàn

thân (SIRS). Sự hoạt hóa bạch cầu gây

nên tổn thương cơ quan xa và suy đa

cơ quan.

SIRS và nhiễm trùng tụy là hai

nguyên nhân tử vong chính của VTC.

Điều trị

IV - LÂM SÀNG

Lâm sàng

Lâm sàng

Triệu chứng thường gặp của VTC gồm : đau bụng, buồn nôn và nôn

Cơn đau bụng điển hình: khởi phát thượng vị, lan ra sau lưng (50%)

Xuất hiện đột ngột

Đỉnh sau 30-60 phút

Kéo dài hơn 24h không hết

Kết hợp với buồn nôn và nôn, nôn không

giảm đau.

Lâm sàngKhám:

Lo lắng, đau đớn

Sốt nhẹ, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp

(shock ít gặp)

Vàng da

Rale phổi, tràn dịch màng phổi (10-20%) Bụng: ấn đau thượng vị, có thể đề kháng

hay co cứng nhiều mức độ khác nhau. Bụng chướng, nhu động ruột mất.

Cullen's sign Turner's sign

Cullen's sign & Grey-Turner Sign

V - CậN LÂM SÀNG

Cận lâm sàng

Amylase và lipase: Amylase, lipase cùng tăng trong viêm tụy cấp. độ tăng của amylase và lipase không tương quan

với độ nặng của bệnh. sau 48-72h, amylase có khuynh hướng về bình

thường dù cho viêm tụy đang tiến triển. Isoamylase và lipase vẫn tăng trong 7-14 ngày sau.

amylase có khuynh hướng cao hơn trong VTC do sỏi mật và lipase cao hơn trong VTC do rượu

Lipase tốt hơn amylase: nhạy và đặc hiệu hơn amylase vẫn bình thường trong 1 số tình trạng amylase tăng

không do tụy

• Amylase máu và nước tiểu tăng sớm trong những giờ đầu và amylase máu trở về bình thường sớm sau 2-3 ngày, trong khi amylase nước tiểu vẫn tăng đến 7-10 ngày

• 500• 400• 300• 200• 100• 0• 0 1H 24H 48H 5DAY

Amylase

Blood amylase

Urine amylase

Cận lâm sàng

tăng amylase viêm tụy cấp nang giả tụy viêm tụy mãn bệnh lý đường mật tắc ruột, thiếu máu hay

phẫu thuật viêm ruột thừa cấp suy thận thai lạc chổ viêm tuyến mang tai Macroamylasemia nang hay u buồng trứng Diabetic ketoacidosis

Tăng lipase viêm tụy cấp nang giả tụy viêm tụy mãn bệnh lý đường mật tắc ruột, thiếu máu hay

phẫu thuật viêm ruột thừa cấp suy thận

Forsmark Gastroenterology 2007

Cận lâm sàng

CT-SCAN xét nghiệm tốt nhất:

loại trừ nguyên nhân khác xác định độ nặng xác định biến chứng

dấu hiệu giúp xác định chẩn đoán: tụy lớn với hình ảnh phù nề lan tỏa Sự không đồng nhất nhu mô tụy Phù nề quanh tụy tụ dịch quanh tụy hoại tử nhu mô

có thể xác định: sỏi ống mật chủ, vôi hóa (nghi ngờ viêm tụy mãn), mass của tụy, dãn ống tụy

đánh giá tình trạng hoại tử trong 72h đầu

CT-SCAN

Cận lâm sàng

siêu âm bụng:

giúp loại trừ sỏi

mật

không chính xác

khi khảo sát đoạn

cuối ống mật chủ

và tụy vì thường

bị hơi che

VI - CHẩN ĐOÁN

Chẩn đoán

Đòi hỏi 2 trong 3 tiêu chuẩn:

1. triệu chứng đau bụng điển hình

2. amylase và/hoặc lipase máu > 3 lần giới hạn

trên bình thường (không suy thận)

3. hình ảnh đặc trưng trên CT scan

xem xét VTC khi MSOF hay SIRS

không giải thích được.

Chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệt:1. thiếu máu hay nhồi máu mạc treo2. thủng ổ loét dạ dày tá tràng3. sỏi đường mật4. sỏi thận5. phình bóc tách động mạch chủ bụng6. tắc ruột7. nhồi máu cơ tim thành dưới8. bệnh mô liên kết với viêm mạch máu9. viêm phổi10.đái tháo đường nhiễm toan ceton

Atlanta Definitions

International Symposium Atlanta, Georgia, 1992

Viêm tụy cấpviêm tụy mô kẽ (Interstitial pancreatitis)viêm tụy hoại tử (Pancreatic necrosis)tụ dịch quanh tụynang giả tụyabscess tụyVTC nhẹVTC nặngsuy cơ quan

Atlanta Definitions

Interstitial pancreatitis phù nề lan tỏa

hay khu trú tụy đồng nhất hay

thay đổi nhẹ nhu mô

có thể thay đổi mô mỡ quanh tụy

Atlanta Definitions

Pancreatic necrosis những vùng lan tỏa hay

khu trú không còn cấu trúc nhu mô

kết hợp với hoại tử mỡ quanh tụy

CT chẩn đoán:• những vùng tụy khu trú

hay lan toa có bờ rõ, không bắt cản quang kích thước > 3 cm hoặc > 30% tụy

có thể vô khuẩn hay nhiễm trùng (vi khuẩn hoặc nấm)

Atlanta Definitions

Nang giả tụy (Pancreatic pseudocyst) những ổ dịch tụy được

bao bọc bởi vách không có lớp biểu mô

gây ra do VTC, viêm tụy mãn hay chấn thương

vách nang hình thành rõ sau 4 tuần

chứa enzyme tụy thường vô trùng

Aoun E et al. (2005) Acute deterioration of a woman following acute pancreatitis with Pseudocysts

Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2: 545–549 doi:10.1038/ncpgasthep0317

Figure 1 CT scan of the abdomen of a 49-year-old woman performed during her second attack of pancreatitis

Atlanta Definitions

Abscess tụy

nang giả tụy

bội nhiễm hay

1 vùng nhu mô

tụy hoại tử bị

hóa lỏng và

nhiễm trùng.

Atlanta Definitions

viêm tụy cấp nhẹ VTC với rối loạn chức năng cơ quan tối thiểu

và hồi phục dể dàng.

viêm tụy cấp nặng VTC kết hợp với:

• suy cơ quan và/hoặc• biến chứng tại chổ và/hoặc• DIC, rối loạn chuyển hóa nặng.

Atlanta Definitions

suy cơ quan: shock: HATT<90mmHg Suy hô hấp: PaO2 < 60mmHg

suy thận: creatinin máu > 2 mg% XHTH: >500ml/24h

biến chứng tại chổ: hoại tử tụy abscess tụy nang giả tụy

VII - TIÊN LƯợNG

Tiên lượng

viêm tụy cấp nặng:có suy cơ quan và/hoặc biến chứng tại

chổ như hoại tửlâm sàng

BMI > 30 cô đặc máu (hematocrit > 44%) Age > 70

≥ 3 tiêu chuẩn RansomApache II score ≥ 8


TIEÂU CHUAÅN RANSON

LUÙC NHAÄP VIEÄN Tuoåi >55 BC > 16000/mcL ÑH > 11 mmol/L (>200 mg/dL) serum AST > 250 IU/L serum LDH > 350 IU/L

TRONG 48 GIÔØ SAU NV Haematocrit giaûm > 10% BUN taêng≥ 1.8 mmol/L ( 5 mg/dL) sau truyeàn dòch Hypocalcemia (calcium maùu

< 2.0 mmol/L (< 8.0 mg/dL)) Hypoxemia (PO2 < 60 mmHg) Base giaõm > 4Meq/L Öôùc tính löôïng dòch maát

trong cô theå > 6L.

YÙ NGHÓA

ñieåm ≥ 3 VTC naëng ñieåm < 3VTC nheïhay 0 2 : 2% töû vong 3 4 : 15% töû vong 5 6 : 40% töû vong 7 8 : 100% töû vong. Chæ coù giaù trò trong 48

giôø ñaàu.

APACHE -II

DÖÏA VAØO Tuoåi Ñieåm veà thay ñoåi sinh

lyù caáp: DHST, khí maùu, ion ñoà,

thang ñieåm Glasgow. Ñieåm veà tình traïng beänh

maïn tính:• Gan : xô gan, TAC, beänh

naõo do gan. • Tim : loaïi IV (Hoäi tim New

York)• Hoâ haáp : taéc ngheõng

naëng, haïn cheá hay beänh mm.

• Thaän: chaïy thaän nhaân taïo.

• Suy giaûm MD : AIDS, lymphoma, ung thö maùu, duøng thuoác UCMD.

ÑAËC ÑIEÅM Chính xaùc nhaát nhöng

phöùc taïp thöôøng aùp duïng cho BN

naèm ICU. Ñaùnh giaù luùc nhaäp

vieän vaø trong baát cöù thôøi ñieåm

naøo ñeå phaân bieät VTC nheï naëng

vaø tieân löôïng töû vong. ≥ 8 naëng

BAÛNG 2: CT SEVERITY INDEX (Balthazar

Score) VIEÂM TUÏY CAÁP ÑIEÅM

GradeA Tuïy btB Tuïy lôùnC Vieâm tuïy hay quanh tuïy D Tuï dòch 1 vò trí quanh tuïyE Tuï dòch nhieàu nôi

0 1 2 3 4

Möùc ñoä hoaïi töû (Degree of Necrosis)Khoâng hoaïi töûhoaïi töû 1/ 3 tuïyHoaïi töû < 1/ 2Hoaïi töø >1/ 2

0 2 4 6

CT severity index = (Ñieåm cuûa grade)+ + (ñieåm cuûa möùc ñoä hoaïi töû)

severity index

Töû vong

BChöùng

0-1 0% 0%

2-3 3% 8%

4-6 6% 35%

7-10 17% 92%

Tiên lượng

2 xét nghiệm hữu ích nhất lúc nv: hematocrit máu APACHE-II score

hematocrit máu nên được làm lúc nv, 12h và 24h sau để đánh giá tình trạng bù dịch.

APACHE-II score nên được đánh giá trong 3 ngày đầu nằm viện

VTC nặng khi: Hct > 44% và thất bại để giảm trong 24 h APACHE-II score ≥8

VIII - Điều trị

Điều trị

Guidelines

Điều trị cần phải diều chỉnh cho phù hợp với từng bệnh nhân và trang thiết bị sẵn có ở mỗi bệnh viện

Điều trị viêm tụy cấp

Điều trị

Vấn đề điều trị:1.hồi sức ban đầu2.chuyển đến đơn vị chăm sóc tích cực (ICU)3.những thuốc đặc hiệu4.dinh dưỡng5.kháng sinh phòng ngừa trong viêm tụy hoại

tử6.điều trị hoại tử nhiễm trùng7.điều trị hoại tử vô khuẩn8.vai trò ERCP và cắt cơ vòng trong VTC do sỏi9.điều trị ngoại cho VTC và viêm tụy hoại tử

1. Hồi sức ban đầu

Phòng ngừa giảm O2 máu và bù dịch thích hợp là vô cùng thiết yếu

24 giờ đầu rất quan trọng. cung cấp O2 trong 24-48h đầu bù dịch tích cực : rất quan trọng

VTC nhẹ: 250-350ml/hr VTC nặng: 500-1000mm/hr

điều chỉnh nếu có xơ gan, suy thận, suy tim. giảm đau: Morphine vẫn được sử dụng;

meperidine, hydromorphone. điều chỉnh các rối loạn diện giải và chuyển

hóa

Level III Evidence of ACG guidelines


theo dõi DHST, bao gồm pulse oximetry và

lượng nước tiểu, ít nhất mỗi 4h trong 24h

đầu. KMDM nếu SpO2 thấp.

theo dõi Hct mỗi 12 giờ từ đầu cho đến khi bù

dịch đủ.

duy trì lượng nước tiểu ≥ 0.5mL/kg /hr (không

suy thận)

Theo dõi CVP hay áp lực động mạch phổi bít ở

những bn CHF, ARDS,...



ức chế tiết acid dạ dày: được cho một cách rộng rãi nhưng chỉ có vài nghiên cứu về vấn đề này và hiệu quả giảm tiết men tụy chưa được kết luận. Mục tiêu chính là ngừa loét dạ dày do stress.

Hút dạ dày liên tục qua sonde: chỉ có hiệu quả không nhiều ở những trường hợp viêm tụy cấp nặng

2. Chuyển ICU

Suy đa cơ quan kéo dài

Cân nhắc chuyển ICU với những bn có

dấu hiệu tiên lượng nặng


Những dấu hiệu cần phải được theo dõi sát ở “step down unit” :

Béo phì BMI>30

Thiểu niệu với lượng nước tiểu <50 ml/h

Nhịp nhanh xoang > 120 lần /phút

Bằng chứng của encephalopathy

Cần sử dụng nhiều thuốc giảm đau để kiểm

soát cơn đauLevel III Evidence of ACG guidelines

2. Chuyển ICU

Những dấu hiệu khuyến cáo chuyển ICU Giảm oxy máu kéo dài Tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch Suy thận không đáp ứng với truyền dịch Cô đặc máu ở bn lớn tuổi, có bệnh lý tim

mạch kèm theo mà cần bù một lượng lớn dịch truyền

Thở co kéo măc dù không có tình trạng hạ oxy máu


2. Chuyển ICU

III – thuốc điều trị đặc hiệu

Chưa có thuốc nào được chứng minh

có hiệu quả thật sự.

Mặc dù kết quả nghiên cứu ban đầu

khích lệ như: Antiproteases : gabexate Antisecretory agents: octreotide, somatostatin Anti-inflamatory agents : lexipafant

nhưng chúng đã gây thất vọng trong

các nghiên cứu ngẫu nhiên lớn.

Cần thực hiện nhiều nghiên cứu thêm…

4. Dinh dưỡng

Bất cứ khi nào có thể, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa cũng tốt

hơn đường tĩnh mạch

Level II Evidence of ACG guidelines

4. Dinh dưỡng

4. Dinh dưỡng

Đối với viêm tụy cấp nhẹ Có thể ăn trở lại sau 3-7 ngày Không cần đặt vấn đề dinh dưỡng

Có thể cho ăn khi Không cần sử dụng thuốc giảm đau Không buồn nôn, không nôn Có nhu động ruột Đánh giá toàn thể thấy bn cải thiện


4. Dinh dưỡng

Đối với viêm tụy cấp nặng

Vấn đề dinh dưỡng nên xem xét khi đánh giá

bn có thể chưa ăn trở lại trong vài tuần

Sử dụng thêm enzym tụy trong giai đoạn hồi

phục khi phần lớn tụy bị hoại tử và bn có

biểu hiện tiêu chảy

Sử dụng kèm theo PPI để tránh loét tá tràng


Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa

ổn định màng niêm mạc ruột

Cung cấp dinh dưỡng hợp lý

Ngăn ngừa biến chúng toàn thân và cải thiện

mức độ nặng cũng như tỉ lệ tử vong

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch có thể dẫn đến

nhiều biên chứng kể cả nhiễm trùng huyết

4. Dinh dưỡng


Những lý do khiến dinh dưỡng qua đường tiêu hóa tốt hơn qua đường tĩnh mạch Hàng rào niêm mạc ruột bị tổn thương tăng

tính thấm với vi khuẩn nhiễm trùng mô hoại tử và độc tố tăng sản xuất NO và cytokins suy đa cơ quan

Tăng số lượng chủng vi khuẩn gây bệnh trong những bệnh cảnh nặng nhiễm trùng huyết.

4. Dinh dưỡng


Al-Omran M, Groof A, Wilke D.Enteral versus parenteral nutrition for acute

pancreatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003

Two trials Kalfarentzos 1997 and McClave 1997 with a total of 70 participants were included.

The relative risk (RR) for primary outcome with EN vs TPN Death was 0.56 (95% CI 0.05 to 5.62). Mean length of hospital stay was WMD -2.20 (95% CI -3.62

to -0.78). Systemic infection was 0.61 (95% CI 0.29 to 1.28). Local septic complications 0.56 (95% CI 0.12 to 2.68) Other local complications was and 0.16 (95% CI 0.01 to

2.86)

4. Dinh dưỡng

Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis, Outcome 01 Mortality

Cochrane Database Syst Rev 2003:CD002837

4. Dinh dưỡng

Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis,Length of hospital stay


4. Dinh dưỡng

Authors' conclusions

“Although there is a trend towards reductions in the adverse outcomes of acute

pancreatitis after administration of EN, clearly there are insufficient data to draw firm conclusions about the effectiveness

and safety of EN versus TPN. Further trials are required with sufficient size to account

for clinical heterogeneity and to measure all relevant outcomes”.

4. Dinh dưỡng


enteral feeding vs parenteral nutrition in acute pancreatitis

Windsor AC. Gut 1998; 42:431-5.

5. Kháng sinh phòng ngừa

Cho đến khi có những bằng chứng có giá trị hơn, hiện tại KS phòng ngừa chưa được khuyến cáo đối với VTC hoại tử và không chỉ định thường quy cho VTC phù nề.

Trong thời gian 7-10 ngày đầu VTC hoại tử có biểu hiện sốt, bạch cầu tăng và hoặc suy đa cơ quan kháng sinh.

Có thể chỉ định KS trong thời gian xác định ổ hoại tử nhiễm trùng bằng chọc hút dưới hướng dẫn CT. Nếu không có nhiễm khuẩn ngưng kháng sinh


Cecil medicine 23th

Viêm tụy cấp

Đánh giá dộ nặngTheo Ranson/apache II

Nặng Trung bình/nhẹ

CT scan Điều trị nội khoa

VTC hoại tử VTC không hoại tử

Kháng sinh trong 1 tuần2 lựa chọn

Không cải thiện cải thiện

Chọc hút dướiHướng dẫn CT

Tiếp tục kháng sinhTrong 2-3 tuần

Nhiễm khuẩn Vô khuẩn

Kháng sinh kếthợp ngoại khoa

Điều trị nội khoa



Kháng sinh thâm nhập vào mô tụy tốt:

Cephalosporin thế hệ 3: Ceftazidim,

cefotaxim

Piperacillin-tazobactam

Melozcillin

Fluoroquinolone

Metronidazole

Aminoglycoside không qua được mô tụy


Imipenem thâm nhập tốt nhất, có thể chống được hiếu khí và ki khí nên dành để VTC nguy cơ cao và VTC có nhiễm trùng thực sự

Các loại kháng sinh có thể phối hợp

trong viêm tụy cấp thể hoại tử :

C3+ Metro

Cipro+ Metro

Piperacillin-tazobactam

6. Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng

Chọc hút dưới hướng dẫn CT , soi và nhuộm Gram được thực hiện khi nghi ngờ VTC hoại tử nhiễm trùng

Phẫu thuật là phương pháp lựa chọn điều trị

Các biện pháp ít xâm lấn khác có thể áp dụng trong một số trường hợp bệnh nặng, suy đa cơ quan hoặc có nhiều bện nội khoa kết hợp


33%VTC hoại tử sẽ nhiễm khuẩn, thường xuất hiện sau 10 ngày. Hầu hết các trường hợp có sốt, bạch cầu tăng.

Thực hiện CT_FNA soi và cấy vào tuần thứ 2-3

Nên lặp lại CT-FNA sau 5-7 ngày nếu biểu hiện lâm sàng nặng kéo dài và kết quả lần đầu âm tính



Nếu soi thấy vi trùng Gram (-)

Carbipenem hoặc

Fluoroquinolone + metronidazole hoặc

3 rd generation cephalosporin + metronidazole

Nếu soi thấy vi trùng Gram (+)

Vancomycin (cho đến khi có kết quả cấy)



Phẫu thuật ngoại khoa phương pháp điều trị chính trong VTC hoại tử nhiễm trùng bao gồm: Cắt lọc mô hoại tử + tưới rửa liên tục trong hệ thống

kín Cắt lọc mô hoại tử + dẫn lưu kín không kèm tưới rửa Cắt lọc mô hoại tử + open packing

Thời điểm phẫu thuật còn được bàn cãi nên lựa chọn ngay thời điểm có biểu hiện nhiễm trùng huyết hay sau khi đã sử dụng kháng sinh 1 thời gian dài để mô hoại tử được tổ chức hóa.



Các biện pháp ít xâm lấn bao gồm:

Minimally invasive percutaneous

retroperitoneal necrosectomy

Laparoscopic necrosectomy with drains

Percutaneous catheter drainage

Endoscopic drainage



7. Điều trị VTC hoại tử vô trùng

Điều trị nội khoa tối ưu trong 2-3 tuần

đầu

Sau thời gian này nếu vẫn còn đau

bụng và chưa ăn uống trở lại được

nên đặt vấn đề can thiệp ngoại khoa

Can thiệp ngoại khoa có thể là phẫu

thuật hoặc các biện pháp ít xâm lấn

khácLevel III Evidence of ACG guidelines

8. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography-ERCP

Chỉ định Lấy sỏi ống mật chính trong VTC nặng Có viêm đường mật kèm theo BN không đủ khả năng chịu đựng cuộc phẫu

thuẫt cắt túi mật Sau phẫu thuật cắt bỏ túi mật Bằng chứng tắc nghẽn đường mật kéo dài

Chỉ định khác: Viêm tụy cấp tái phát do pancreas divisum Viêm tụy cấp tái phát do rối loạn cơ vòng

Level I Evidence of ACG guidelines

ERCP nên thực hiện ở bn nghi ngờ cao

có sỏi ống mật chủ

ERCP không nên thực hiện khi ít nghi

ngờ có sỏi ống mật chủ, và nên lên kế

hoạch phẫu thuật chương trình

EUS và MRCP có thể giúp phát hiện

sỏi ống mật chủ khi lâm sàng không

rõ ràng

8. ERCP

Nghi ngờ VTC do sỏi khi Men gan tăng cao gấp 3 lần giới hạn trên Thấy sỏi trên siêu âm hoặc CT Dãn đường mật chính trên siêu âm hoặc CT

Sỏi đường mật chính có thể nhận thấy trên EUS, MRCP, hoặc chụp hình đường mật trong phẫu thuật

Nếu không lấy sỏi, VTC tái phát trong 1/3-2/3 trường hợp

Phẫu thuật cắt túi mật nên thực hiện trong 2-4 tuần đầu VTC do sỏi

8. ERCP

ERCP khẩn cấp trong 24h sau nhập viện VTC nặng Nghi ngờ có nhiễm trùng đường mật

ERCP trì hoãn kèm với cắt cơ vòng Oddi Xét nghiệm hình ảnh thấy sỏi ống mật chung Bằng chứng của tắc nghẽn đường mật Bn không có khả năng chịu đựng cuộc phẫu

thuật Nghi ngở có sỏi tắc nghẽn sau khi đã cắt túi mật

8. ERCP

EUS hoặc MRCP để xác định nhu cầu cần phải ERCP Biểu hiện lâm sàng không cải thiện hơn để trì

hoãn cho phẫu thuật mở bụng và chụp hìng đường mật trong mổ

Thai kỳ Nguy cơ cao hoặc ERCP khó khăn(rối loạn

đông máu, thay đổi cấu trúc giải phẫu Không xác định được rõ ràng VTC do tắc mật

hay không

8. ERCP

Ngoại khoa

1. VTC hoại tử nhiễm trùng

2. VTC hoại tử vô trùng

3. Rò rỉ ống tụy và những fistula nên

được can thiệp ngoại khoa.

4. Những chỉ định hiếm gặp cần phải

mở bụng hở trong vài tuần đầu:

Ngoại khoa

Những chỉ định hiếm gặp cần phải mở bụng hở trong vài tuần đầu:

Abdominal compartment syndrome: căng

chướng bụng do gia tăng áp lực trong ổ bụng

Thủng ruột hoặc nhồi máu mạc treo do tình

trạng lan rộng chất gây viêm, xuất tiết đền

ruột non, đại tràng

Xuất huyết từ pseudoaneurysm

Kết luận

Viêm tụy cấp còn rất nhiều thử thách

trong sinh bệnh học và phương pháp

điều trị.

Cần nghiên cứu sâu hơn nữa về sinh

bệnh học, từ đó tìm ra phương pháp

điều trị tốt hơn.

Cần nhiều thử nghiệm lâm sàng hơn

nữa…

Xin chân thành cảm ơn Thầy và các bạn !

Tài liệu tham khảo

Cecil medicine 23th Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition UK guidelines for the management of acute pancreatitis.

Gut 2005;54;1-9 Peter A. Banks, M.D., M.A.C.G.,1 Martin L. Freeman, M.D.,

F.A.C.G.,2 and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology∗

Costas H. Kefalas, M.D., FACP, FACG; Acute Pancreatitis: An Update for Internists

David C. Whitcomb, M.D., Ph.D. Acute Pancreatitis ; n engl j med 354;20

Raffaele Pezzilli, Lorenzo Fantini, Antonio Maria Morselli-Labate ; New Approaches for the Treatment of Acute Pancreatitis ; JOP. J Pancreas (Online) 2006; 7(1):79-91.

DAI Chao-Liu , 2nd clinical college of China Medical University, Diseases of pancreas

viem tuy cap bs huynh quang dai

Documents