viernes 3 terapéutica en enfermedades autoinmunes

Medicina Materno Fetal

TERAPÉUTICA EN

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Antes, durante y tras la gestación

Angel Robles Marhuenda Servicio de Medicina Interna

Consulta Inmunopatología

Hospital La Paz, Madrid


• ESTRATIFICACIÓN RIESGO PREGESTACIONAL

• FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES (y otros) DURANTE LA GESTACIÓN Y LA LACTANCIA

• COMPLICACIONES AUTOINMUNES MÁS FRECUENTES DURANTE LA GESTACIÓN

ÍNDICE


RIESGO PREGESTACIONAL


•LES

•SAF

•ESCLEROSIS

SISTÉMICA DIFUSA

•VASCULITIS SISTÉMICA

•MIOPATÍAS

•ESCLEROSIS

SISTÉMICA

LIMITADA

•SJÖGREN

•AR / EA

•EM

•BEHÇET


TIP

O D

E E

NF

ER

ME

DA

D

ACTIVIDAD Y PERFIL DE ENFERMEDAD

•LES

•SAF

•ESCLEROSIS

SISTÉMICA DIFUSA

•VASCULITIS SISTÉMICA

•MIOPATÍAS

•ESCLEROSIS

SISTÉMICA

LIMITADA

•SJÖGREN

•AR / EA

•EM

•BEHÇET


RIESGO PRECONCEPCIONAL

RIESGO GESTACIONAL


FACTORES RELACIONADOS CON

LA E.A.S.

FACTORES NO RELACIONADOS CON

LA E.A.S.

DAÑO ORGÁNICO IRREVERSIBLE CRONICIDAD

DAÑO AGUDO ACTIVIDAD

MARCADORES ESPECÍFICOS DE

RIESGO

-Complicaciones obstétricas previas

-Edad

TRATAMIENTO PRECONCEPCIONAL

QUITAR TÓXICOS

PAUTAR OTROS


ESTRATIFICAR RIESGO


CONTRAINDICAR GESTACIÓN


TRATAMIENTO


Rheumatology (Oxford) (2016) 55: 1693-1697

¿TODOS LOS ANTI-TNF SON IGUALES?



¿TODOS LOS BIOLÓGICOS IGUALES?


TRATAMIENTOS NO INMUNOSUPRESORES A PAUTAR

Hidroxicloroquina

A.A.S.

SU RETIRADA AUMENTA RIESGO DE BROTE LÚPICO

PAUTAR A PACIENTES CON A.A.F., H.T.A., PREECLAMPSIA Y/O NEFROPATÍA PREVIA


MANIFESTACIONES MÁS FRECUENTES DURANTE LA GESTACIÓN

• GENERALES

– ASTENIA

– ARTRALGIAS

• CUTÁNEAS

• CITOPENIAS

– TROMBOCITOPENIA

• Reposo relativo.

• Asegurar uso de la hidroxicloroquina

• Esteroides tópicos en caso de manifestaciones cutáneas.

• Paracetamol para el control del dolor articular o la fiebre.

• No mejoría en 2 semanas añadir prednisona a la dosis más baja posible

(5-7,5 mg/día y no mayor a 20 mg/día [0,25 mg/kg/día])

• Control materno estrecho XXXVI Congreso Nacional SEMI

TRATAMIENTO DE LOS BROTES LÚPICOS

Brote leve (Astenia, artralgias-mialgias ,artritis, cutánea)

• A las medidas generales anteriores añadir:

– Dosis elevadas de corticosteroides (0,5-1 mg/kg/día).

– Valorar pulsos intravenosos de metilprednisolona de 250-500 mg/día por 3 días

consecutivos (menor dosis acumuladas)

• Valorar ingreso hospitalario.

• Introducción precoz de un ahorrador de corticoide – Azatioprina vs Calcineurínico

• Valorar uso de Inmunoglobulinas endovenosas inespecíficas

XXXVI Congreso Nacional SEMI

TRATAMIENTO DE LOS BROTES LÚPICOS

Brote moderado-grave (Serositis, citopenias, neuropsiquiátrico)


NEFRITIS LÚPICA EN GESTANTE

• Identificar factores de riesgo para el desarrollo de pre-eclampsia

– antecedente de nefropatía lúpica (principalmente en pacientes con disfunción renal residual),

– presencia de AAF,

– hipertensión arterial crónica / Obesidad

– antecedente de preeclampsia en gestaciones previas.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NEFRITIS LÚPICA EN GESTANTE


Microangiopatía trombótica-PTT like

SAF

• Corticoides

– Bolus

• Inmunosupresores

– Azatioprina es el de elección en la gestación

• Multitarget: Asociar Tacrolimus / Ciclosporina

– Inmunoglobulinas +/- Recambio plasmático

• Finalización de la gestación

– Deterioro renal/materno progresivo a pesar de tratamiento

– Presencia concomitante de una preeclampsia

– Evidencia de compromiso fetal.


TRATAMIENTO NEFRITIS LÚPICA EN GESTANTE

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