Papel de la versión externa en la obstetricia de hoy

Dr. José Angel Espinosa Barrajón

J Jefe de Servicio

Hospital Quirónsalud San José (Madrid)

¿Qué ocurre todavía muy a menudo cuando se habla de VCE?

El aumento del número de cesáreas es un serio problema en la actualidad

Problemas asociados al incremento de la tasa de cesáreas • Aumento de morbimortalidad materna.

• Tasa de morbilidad fetal mayor que la preconizada.

• El aumento de días de hospitalización compromete la logística de los hospitales.

• Incremento de costes.

• Peor vivencia del momento del nacimiento.

• Aumenta la tasa futura de cesáreas.

• Empeora la opinión pública hacia los ginecólogos.

Term Breech Trial (Hannah, Lancet 2000).

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Retención de cabeza última

1-2% de los partos de nalgas (3-4% de partos a término), lo que equivale a 1/1250 partos

El parto de nalgas es una indicación sobre la que se puede trabajar para bajar la tasa de cesáreas • Formación de residentes por adjuntos experimentados.

• Versión externa.

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La VCE es un tema de actualidad

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La versión externa es una buena opción para reducir la tasa de cesáreas Técnicas “forward roll” y “back flip”.

-Indicación de cesárea.

-Gestación múltiple.

-Malformación uterina.

-Feto muerto.

-RPBF.

-DPPNI o antecedente.

-Preeclampsia grave / HELLP

-Isoinmunización Rh.

-Oligoamnios severo.

-Hiperextensión de la cabeza fetal.

Contraindicaciones absolutas de la VCE

Contraindicaciones relativas de la VCE

-Cardiopatía materna.

-Bolsa rota.

-Fase activa del parto.

-Malformación fetal grave.

-Dos cesáreas anteriores.

-Alteraciones de la coagulación.

-Gestante VIH+.

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Ventajas de la Versión Externa • Técnica sencilla.

• Curva de aprendizaje rápida.

• Muy pocos casos quedan excluidos.

• Barata.

• Ahorradora de recursos: es coste-efectiva a partir de una probabilidad de éxito del 32%.

• Riesgos muy escasos (6,1%).

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Complicaciones de las VCE

• Alteración transitoria de FCF.

• Sangrado vaginal autolimitado.

• Rotura de bolsa.

• Desprendimiento de placenta (1/1200).

• Transfusión feto-materna.

• Rotura uterina.

• Mortalidad fetal (1/5000).

• Cesárea urgente (1/286-1/1394).

Resultados tras el éxito de VCE

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Resultados tras fracaso de VCE

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Diferentes protocolos de VCE

• Ritodrine o Atosibán.

• Con o sin analgesia.

• Edad gestacional desde la 37 a la 39.

• Con inducción inmediata o sin ella.

Tocolisis en VCE

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Tocolisis en VCE

• Fármaco de elección: Ritodrine. • Dosis: 1 ampolla de Prepar en un suero glucosado de

250 ml a 30 ml/h.

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Analgesia en VCE

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Analgesia en VCE

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Analgesia en VCE

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Analgesia en VCE

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Analgesia en VCE

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Analgesia en VCE

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Analgesia en VCE

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Analgesia en VCE

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Analgesia en VCE: Conclusiones • Remifentanilo y Oxido nitroso: alivian el dolor,

mejoran la vivencia con respecto a no analgesia, pero no aumentan la tasa de éxito.

• Analgesia espinal: alivia el dolor, mejora la vivencia con respecto a la no analgesia, aumenta la tasa de éxito y facilita la técnica.

• Técnica de elección: analgesia regional.

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Edad gestacional en VCE

• Cuanto más temprano: • Ventajas:

• Mayor facilidad y por tanto menos dolor.

• Inconvenientes: • Mayor posibilidad de reversión y tener que repetir la VCE.

• Inmadurez fetal en caso de complicaciones.

• Cuanto más tarde: • Ventajas:

• Menor posibilidad de reversión.

• Madurez fetal en caso de complicaciones.

• Inconvenientes: • Más dificultad y más necesidades de analgesia.

• Riesgo de parto espontáneo y RPM antes de la VCE. 28

Inducción inmediata en VCE

• Ventajas: • No implicaciones legales en óbito fetal incidental tras VCE.

• Ahorro de costes en Sanidad Privada.

• Inconvenientes: • Parto más largo y peor vivencia del mismo.

• Logística de camas hospitalarias.

• Mayor tasa de cesáreas, sobre todo en nulíparas.

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Protocolo Hospital Quironsalud San José

Experiencia propia

• Nº de casos: 49 • Éxito de VCE: 29 (60,41%)

• Fracaso de VCE: 19 (39,59%)

• Desenlace de los casos exitosos: • Parto: 22 (75,86%), 3 instrumentales (13,63%)

• Cesárea: 7 (24,13%), 3 Find, 2 DPPC, 2 RPBF

• Casos que se dieron de alta: 2, pariendo 7 y 14 días después.

• Edad gestacional: 38-39 semanas (una 36+4 intraparto y otra 40+2 voluntariamente).

Experiencia propia

• Primíparas: 29/48 (60,41%) • Éxito 15/29 (51,72%)

• Parto 11/15 (73,33%)

• Instrumental 3/11 (27,27%)

• Multíparas: 19/48 (39,59%) • Éxito 14/19 (73,68%)

• Parto 11/14 (78,57%)

• Instrumental 0/11

Labor Induction Just After External Cephalic Version With Epidural Analgesia

At Term. Marcos Cuerva, Carlos Piñel, Javier Cáceres, José Angel Espinosa.

Aceptada en Taiwanese Journal of Obstetrics and Ginecology. 32

Dificultades para realizar VCE de rutina en Seguridad Social

• Escasa motivación.

• Miedo al cambio y a técnicas nuevas.

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Dificultades para realizar VCE en Sanidad Privada

• Logística del hospital.

• Logística del profesional.

• Motivación económica.

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-Multiparidad.

-Cantidad de LA (ILA>10).

-Localización placentaria posterior.

-Nalgas completas.

-Raza negra.

Factores asociados al éxito de la VCE

Factores asociados al fracaso de la VCE

-Edad materna.

-Edad gestacional.

-Cicatriz uterina.

-Peso fetal bajo.

-Peso materno > 65 Kg.

-Nalgas encajadas en la pelvis.

-Caucásicas.

-Nivel educacional alto.

-Casadas.

-Fetos hembra.

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Factores asociados a cesárea tras una VCE exitosa

• Inducción de parto.

• IMC.

• Intervalo menor de 2 semanas hasta el parto.

• Cesárea anterior.

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El futuro de la VCE

• Predecir los casos más favorables mediante factores de riesgo y otras mediciones.

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¿Es justificable no hacer VCE?

Muchas gracias por su atención

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