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Catalogación Editorial Ciencias Médicas

Hernández Rodríguez, Antonio RaunelGuías de práctica clínica. Manejo de la fractura de cadera

en el adulto mayor / Antonio Raunel Hernández Rodríguez ycols., 2 ed.: La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2009.

89 p.: graf., tab.--WE 855

Fracturas de CaderaAnciano

Primera edición: Ediciones Ávila, 2004

Edición: Francis SánchezDiseño de cubierta: Yisleydis Real LlufríoComposición: María Pacheco Gola

© Antonio Raunel Hernández Rodríguez, 2009© Sobre la presente edición:

Editorial Ciencias Médicas, 2009

ISBN 978-959-212-534-6

Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle 23 # 117 e/ N y O, Edificio Soto, 2do piso, El Vedado, Plaza,La Habana, CP: 10400, Cuba.Correo electrónico: [email protected]éfonos: 838 3375 / 832 5338

Dr. Antonio Raunel Hernández Rodríguez(Autor Principal y Coordinador del Grupo de Trabajo)

Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar de la Facultad de

Ciencias Médicas de Ciego de Ávila. Master en Dirección.Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Provincial Docente

“Dr. Antonio Luaces Iraola” de Ciego de Ávila.

Grupo de Desarrollo de la GuíaDr. José Luis Candelario Álvarez, Dr. Reinaldo Álvarez Dieguez,

Dr. Ransin Cruz Méndez, Dr. Leonel Pineda Folgoso,

Dr. Angel B. del Santo Gabriel, Dr. Arsenio Hernández González,

Dr. Juan A Sánchez Ortega, Dr. Emilio Delgado Martínez,

Dr. Jesús Alonso Morell, Dr. Carlos I. Viñas Gil,

Dr. Vladimir Sánchez Ramos, Dr. Eudaldo González Martínez,

Dr. Mauricio Aragón Cáceres, Dr. Carlos Linares Medina,

Dra. Paula Nodarse Farfán, Dr. Jorge R. Jiménez Bodib,

Dr. Miguel Gómez Esquivel, Dr. Aracelio Pérez Guevara,

Dr. Joel Hernández de León, Dr. Rafael Martínez León,

Dr. Osvaldo García Martínez, Dr. Joel Cárdenas González,

Dr. Noel Pérez Gross, Dr. Lázaro Dorta Bañobre,

Dr. Walfredo Roloff Yero, Dr. Jorge Bolaño Escofet,

Lic. Reina Pol Mora, Dr. Carlos Romero GonzálezColaboradores Expertos

Dr. Rodrigo Álvarez LorenzoEspecialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar de la Facultad "Finlay-Albarrán". Hospital Ortopédico Nacional “Frank País”, Ciudad de La Habana.

Dr. Diego A. Artiles GrandaEspecialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar de la Facultad "CalixtoGarcía". Hospital Ortopédico “Fructuoso Rodríguez". Miembro del Grupo Nacional de Ortopedia.Ciudad de La Habana.

Dr. Antonio Castro Soto del ValleEspecialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente de la Facultad "Finlay-Albarrán". Hospital Ortopédico Nacional “Frank País”, Ciudad de La Habana.

Dr. Enrique Guerado ParraEspecialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Jefe de Servicio Cirugía Ortopédica yTraumatología. Hospital Costa del Sol, Marbella. Profesor Asociado de la Universidad de Málaga,España

Dr. Fernando Bravo FleitesEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Epidemiología. Vicedecano deInvestigaciones. Facultad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila.

Dra. Mayra Cristina Quiñones RodríguezEspecialista de II Grado en Medicina General Integral. Master en Atención Primaria de Salud.Policlínico Docente Área Norte, Ciego de Ávila.

Dra. Bárbara Sánchez GarcíaEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Coordinadora Provincial del Sistema Integradode Urgencias Médicas de Ciego de Ávila.

Dra. Carmen Barredo GarcésEspecialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Especialista II Grado en MedicinaIntensiva y Emergencias. Profesor Instructor. Hospital Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola”,Ciego de Ávila.

Dr. Osmando Quintero EstenozEspecialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe de Cátedra de Ortopedia yTraumatología. Hospital Clínico Quirúrgico “Manuel Ascunse Domenech” de Camagüey.

Dr. Julio Guirola de la ParraEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Terapia Intensiva yEmergencia. Profesor Instructor. Jefe de Servicio de Terapia Intensiva Hospital ProvincialDocente."Dr. Antonio Luaces Iraola”, Ciego de Ávila

Dr. Carlos Hernández CañeteEspecialista de II Grado en Angiología. Profesor Auxiliar de la Facultad Ciencias Médicas de Ciegode Ávila.

Dr. Enrique A. Pancorbo SandovalEspecialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Hospital Militar “MarioMuñoz” de Matanzas.

Dr. Hilario Maestre MárquezEspecialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente de la Facultad “CalixtoGarcía”. Vice-Director del Hospital Ortopédico Docente “Fructuoso Rodríguez”. Ciudad de LaHabana.

Dr. Francisco Lam GonzálezEspecialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe de Servicio HospitalUniversitario “Gustavo Alderegía Lima” de Cienfuegos

Dr. José Mariño FonsecaEspecialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Hospital Clínico Quirúrgico “Manuel AscunseDomenech” de Camagüey

Dr. Andrés Marín ÁvilaEspecialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Hospital Clínico Quirúrgico “Celia SánchezManduley” de Manzanillo, Granma.

Dr. Ineldo Ruiz ArciaEspecialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Toxicología. Director del Centro deSalud de Toxicología. Ciego de Ávila

Revisores de la Guía de Práctica Clínica

Esta Guía ha sido supervisada por el Grupo Nacional de Ortopedia y Traumatología, con elsiguiente Comité de Expertos:

Prof. Dr. Sc. Rodrigo Álvarez CambrasDoctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular yAcadémico Facultad "Finlay-Albarrán". Director del Complejo Científico Ortopédico Internacional“Frank País”. Ciudad de La Habana. Jefe del Grupo Nacional de Ortopedia y Traumatología.

Prof. Dr. Sc. Alfredo Ceballos MesaDoctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular yAcadémico Facultad "Finlay-Albarrán". Miembro del Grupo Nacional de Ortopedia y Traumatología.Jefe Servicio Ortopedia y Traumatología del Hospital CIMEQ. Ciudad de La Habana.

Dr. C. Ramón Alemán LópezDoctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titularde la Facultad “Finlay-Albarrán”. Miembro del Grupo Nacional de Ortopedia y Traumatología. Ciudadde La Habana.

Dr. René Murgadas RodríguezEspecialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular del ISCM de Santiago deCuba. Miembro del Grupo Nacional de Ortopedia y Traumatología.

Dr. Enrique Vega GarcíaEspecialista de II Grado en Geriatría y Gerontología. Jefe del Programa Nacional del Adulto Mayor.Centro Internacional de la Tercera Edad. Ciudad de La Habana

Dr. Francisco José Blardoni FoláEspecialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente de la Facultad “CalixtoGarcía”. Director Hospital Ortopédico Docente “Fructuoso Rodríguez”. Ciudad de La Habana.

Dr. Antonio Puente ÁlvarezEspecialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular del ISCM “Dr. Carlos JFinlay”. Hospital “Amalia Simoni”. Camaguey

Dr. C. Volfredo José Camacho AssefDoctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Especialista de II Gradoen Terapia Intensiva y Emergencia. Profesor Auxiliar. Jefe del Grupo Provincial de CuidadosIntensivos. Hospital Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola” de Ciego de Ávila.Dra. C. Biol. Maria Julia MachadoDoctora en Ciencias Biológicas. Profesora Titular de la Facultad de Ciencias Médicas de Ciego deÁvila.

Dr. C. Francisco Leiva BasterrecheaDoctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. ProfesorAsistente de la Facultad “Calixto García”. Jefe de Servicio de Ortopedia y Traumatología. HospitalMilitar “Dr. Luis Díaz Soto”. Ciudad de La Habana.

Dr. José López TejedaEspecialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular de la Facultad “CalixtoGarcía”. Hospital Ortopédico Docente “Fructuoso Rodríguez”. Ciudad de La Habana.

Dr. Rolando Reguera RodríguezEspecialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar. Hospital Cínico Quirúrgico“José Ramón López Tabranes” de Matanzas.ÍNDICE

PRESENTACIÓN

CAPITULO 1INTRODUCCIÓN A LA GUÍA

1.1.- CONSIDERACIONES GENERALES1.1.1.- Guías de Prácticas Clínicas1.1.2.- Enfoque basado en la Evidencia Científica1.1.3.- Revisión Sistemática de la Literatura

1. 2: JUSTIFICACIÓN DE LA GUÍA

1.2.1.- Situación mundial1.2.2.- Desafío de la Salud Cubana1.2.3.- Aplicación de la Guía Nacional1.2.4.- Integración de los niveles de atención médica1.2.5.- Discusión nacional de consenso

1.3.- CONCEPTUALIZACIÓN1.3.1.- Concepto de anciano1.3.2.- Límites de edad1.3.3.- Definición de fractura de cadera1.3.4.- Definición global del proceso de atención médica

CAPÍTULO 2SUBPROCESO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

2.1.- Contacto con la Atención Primaria de Salud2.1.- Traslado al hospital

CAPÍTULO 3SUBPROCESO DE ATENCIÓN EN URGENCIAS

3.1.- Valoración del paciente3.2.- Hospitalización rápida3.3.- Estudios radiográficos

CAPÍTULO 4SUBPROCESO DE CUIDADOS PREOPERATORIOS

4.1.- Decisión de la intervención4.2.- Efectos de la demora de la intervención4.3.- Tracción preoperatoria del miembro afecto4.4.- Profilaxis antibiótica4.5.- Profilaxis antitrombótica

CAPÍTULO 5SUBPROCESO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA5.1.-MANEJO ANESTÉSICO

5.1.1.- Anestesia general frente a regional (espinal / epidural)5.1.2.- Experiencia anestésica5.1.3.- Experiencia quirúrgica

5.2.- TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS INTRACAPSULARES5.2.1.- Fracturas intracapsulares no desplazadas5.2.2.- Fracturas intracapsulares desplazadas5.2.3.- Técnicas quirúrgicas de fijación interna5.2.4.- Tipos de hemiartroplastia5.2.5.- Abordaje quirúrgico en la hemiartroplastia5.2.6.- Reemplazo primario total de cadera

5.3.- TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EXTRACAPSULARES5.3.1.- Fijación / Implantes5.3.2.- Indicación de la osteotomía

CAPÍTULO 6SUBPROCESO DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS6.1.- CUIDADOS POSTOPERATORIOS TEMPRANOS

6.1.1.- Alivio del dolor6.1.2.- Oxígeno6.1.3.- Fluidos y equilibrio electrolítico6.1.4.- Anemia post-quirúrgica6.1.5.- Movilización precoz6.1.6.- Cateterización urinaria6.1.7.- Rehabilitación temprana6.1.8.- Nutrición6.1.9.- Alta hospitalaria

6.2.- CUIDADOS POSTOPERATORIOS TARDÍOS6.2.1.- Acciones comunitarias tras el alta hospitalaria6.2.2.- Rehabilitación multidisciplinaria6.2.3.- Inicio del apoyo

CAPÍTULO 7SUBPROCESO DE PREVENCIÓN

7.1.- Densitometría ósea7.2.- Tratamiento farmacológico7.3.- Ejercicio físico7.4.- Actuaciones para la prevención de caídas7.5.- Intervenciones de enfermería en Atención Primaria

CAPÍTULO 8REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PROCESO DE ATENCIÓN

8.1.- Proceso global8.2.- Subproceso de atención pre-hospitalaria8.3.- Subproceso de tratamiento quirúrgico8.4.- Algoritmo del tratamiento de las fracturas intracapsulares8.5.- Algoritmo del tratamiento de las fracturas extracapsulares8.6.- Subproceso de Atención Primaria-Prevención

CAPÍTULO 9RECURSOS PARA LA EVALUACIÓN DEL PROCESO

9.1.- Indicadores del programa hospitalario9.2.- Indicadores del programa de atención primaria9.3.- Escalas para la valoración geriátrica

9.3.1.- Escala de Katz9.3.2.- Escala de Lawton9.3.3.- Escala de Barthel9.3.4.- Escala de valoración de la marcha de Tinetti9.3.5.- Escala de depresión de Yesavage (versión recomendada)9.3.6.- Mini examen congnoscitivo de Lobo9.3.7.- Valoración Familiar. Cuestionario APGAR de la familia

CAPÍTULO 10RECURSOS DE INFORMACIÓN

10.1.- Sistema de información Report-Fca10.1.1.- Codificación para el registro de la fractura de cadera en Cuba

10.2.- Estructura de la población anciana en cuba10.3.- Consentimiento informado10.4.- Glosario de términos

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASNotas para los usuarios de las “Guías de práctica clínica para elmanejo de la fractura de cadera en el adulto mayor”

El programa de “Diseño y elaboración de una Guía de Práctica Clínica para elmanejo de la fractura de cadera en el adulto mayor” ha sido un proyectocompartido por el Servicio de Ortopedia y Traumatología del HospitalProvincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” de Ciego de Ávila, laSociedad Cubana de Ortopedia y Traumatología, la Sociedad Cubana deMedicina Familiar y un grupo de expertos de las sociedades de Anestesia yReanimación, Medicina Interna, Terapia Intensiva, Angiología y SaludPública, con la asesoría metodológica de la Dirección Nacional de Ciencia yTécnica del MINSAP.

Los profesionales de la salud deben adoptar diariamente múltiples y complejasdecisiones asistenciales que conllevan asociadas la capacidad de identificar laalternativa más adecuada mediante la valoración de las implicaciones entérminos de resultados clínicos, idoneidad, riesgos, costos e impacto social eindividual de las opciones asistenciales disponibles1. La complejidad de esteproceso de decisión se ve agravada por el incremento de las posibilidadesasistenciales que surgen de los avances del conocimiento científico, laimposibilidad de asimilar toda la información científica disponible y laracionalización de los recursos sanitarios, unido a la variabilidad de los estilos

de práctica clínica.

Las guías de práctica clíni

ca se definen como el co

njunto de recomen-daciones desarrolladas de manera sistemática con el objetivo de ayudar alpersonal médico y los pacientes en la toma de decisiones sobre lasintervenciones médico sanitarias más adecuada en el abordaje de unacondición clínica específicas en circunstancias concret

a2. Su propósito esmejorar la efectividad y la calidad de la práctica asistencial, disminuir lavariabilidad clínica y establecer criterios homogéneos basados enrecomendaciones explícitas para influir en la práctica clínica de losprofesionales e implantar, cada vez, más evidencia científica3.

Para el diseño y elaboración de esta guía de práctica clínica se han tenido enconsideración los criterios del instrumento AGREE*, considerados estándares

“Guía de prácticaclínica para elmanejo de lafractura de caderaen el adulto mayor”

Necesidad de guíasde práctica clínicabasadas en laevidencia científica

El propósito dehacerrecomendacionesexplícitas es influiren la prácticaclínica

La utilización de loscriterios AGREEcomo estándares decalidad en laelaboración de laguía

Selección delproceso clínicobasado en criteriosde priorización

europeos para la calidad de la confección de guías de práctica clínica;definición del alcance y objetivos de la guía, desarrollo del trabajo por ungrupo multidisciplinario, identificación sistemática de la evidencia científica,formulación explícita y claridad de las recomendaciones, aplicabilidad en elmedio, actualización periódica e independencia editorial4.

En nuestra experiencia la identificación del proceso clínico/condición clínicase realizó conforme a criterios de priorización en base a la importancia delmismo dentro del departamento y la institución de salud. Se exigió, en primerlugar, una estrategia de identificación de los procesos en la organización, y acontinuación, una ordenación según el impacto que pueda tener el diseño deuna GPC sobre los usuarios de la misma y el interés por su mejora continua.La condición clínica “fractura de cadera en el adulto mayor” obtuvo lapriorización basada en los siguientes criterios; proceso multidisciplinario,elevada frecuencia en la práctica médica, proceso de alto riesgo, variabilidadclínica, impacto médico-social y factibilidad para su abordaje en una guía.

*Instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe): Iniciativa internacional coordinada porinvestigadores de 13 países para evaluar GPC. Proyecto de Investigación en Salud y Biomedicina–UE (BIOMED 2) Programa 1994 -1998(BMH4-98-3669). Disponible en; http://www.agreecollaboration.org/pdf/Spain.pdf La composición de los miembros del grupo de desarrollo de la guía tuvocarácter multidisciplinaria, tanto en lo que respecta al número de profesionalescomo a la representación de las especialidades, incluyó los médicos y personalde enfermería de la atención primaria, profesores, especialistas, enfermería ytecnólogos de la atención secundaria, otros especialistas de especialidadesafines al proceso como; anestesistas, internistas, intensivistas, rehabilitadoresy un personal no profesional de organizaciones sociales comunitarias. Elaporte en los diversos enfoques enriqueció la guía y añadió validez alresultado final con una visión más cercana a la realidad clínica de nuestrocontexto. Por otra parte, la implicación de los directivos de las instituciones de

salud, aportaron elementos importantes en el diseño de los circuitos, el flujode pacientes y la implementación de las guías.

Debemos destacar que esta “Guía de práctica clínica para el manejo de lafractura de cadera en el ad

http://www.agreecollaboration.org/pdf/Spain.pdf

ulto mayor” es una herramienta de ayuda en lasdecisiones clínicas, pero no reemplaza el método científico del pensamientoclínico. Es imposible ofrecer en una guía de práctica clínica todas lasrespuestas que se plantean en la práctica diaria. Nuestra finalidad ha sidointegrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínicadisponible5. Sin embargo, ante la decisión final acerca de un particularprocedimiento clínico, preventivo, diagnóstico o terapéutico, tendrá la mayorimportancia, el juicio clínico.

El caráctermultidisciplinario delgrupo de trabajo añadevalidez a la guía.

La Guía es unaherramienta de ayudapara las decisionesclínicas

Prólogo

PRESENTACIÓN

La Guía Nacional de Buenas Prácticas Clínicas en la Fractura de Cadera en el Anciano presentada porel Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Provincial Docente “Dr. Antonio LuacesIraola” de Ciego de Ávila, discutida y aprobada en Reunión Nacional de Consenso efectuada del 18 al22 de marzo del 2003 durante el I Simposio sobre Cirugía de la Fractura de Cadera, bajo el auspiciode la Sociedad Cubana de Ortopedia y Traumatología, y el Grupo Nacional de Ortopedia yTraumatología con la presencia de 120 especialistas de Ortopedia y Traumatología, Medicina GeneralIntegral, Geriatría, Medicina Física y Rehabilitación, Anestesiología, Terapia Intensiva, MedicinaInterna, Angiología y Administración de Salud Pública, es un magnífico documento que debeconvertirse en las normas y guías nacionales para el tratamiento de la fractura de cadera en el ancianoy como parte del Programa Nacional del Adulto Mayor.

Felicito al grupo de trabajo de la provincia de Ciego de Ávila y especialmente al Dr. Antonio RaunelHernández Rodríguez, por la coordinación de este trabajo, el cual constituye indudablemente unaimportante contribución al tratamiento de los pacientes con fractura de cadera y un aporte almejoramiento de la calidad de vida de nuestro pueblo.

Prof. Dr. Sc. Rodrigo Álvarez CambrasJefe del Grupo Asesor Nacional de Ortopedia y Traumatología

profesionales .

que lo realizan y el propio proceso . Ambos elementos deben ser de alta calidad y estar

1 Jovell, A J: Metodología de diseño de guías de práctica clínica. Mapfre Medicina, 1999 ;vol.10 (supl.III): 29-31.2 Field MJ, Lohr KN.: A provisional instrument for assessing clinical practice guidelines. En: Field MJ, LohrKN, editors. Guidelines for Clinical Practice. From development to use. Washington DC. : National AcademyPress; 1992;346-410.3 Alonso P, Bonfill X.: Guías de práctica clínica (I): elaboración, implantación y evaluación. Radiología2007;49(1):19-224 The AGREE Collaboration. AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe)Instrument Spanish version. [Internet]. Osteba, Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco; 2001 [Citado 19de febrero de 2006]. Disponible en: http://www.agreecollaboration.org/pdf/Spain.pdf 5 Jovell A J.: Metodología de diseño de guías de práctica clínica. Mapfre Medicina, 1999; 10 (Supl. III):29-31

CAPÍTULO 1

INTRODUCCIÓN A LA GUÍA

La finalidad planteada por esta guía en el análisis del proceso de atención al paciente adultomayor con fractura de cadera significa, integrar la competencia clínica individual con la mejorevidencia clínica disponible, a partir, de la investigación y las revisiones sistemáticas de laliteratura.

Las guías de práctica clínica usan tanto la maestría clínica individual como la mejor evidenciadisponible1. Sin maestría clínica, existe el riesgo de que incluso una excelente evidencia puedaser inaplicable o inapropiada para un paciente concreto. Sin la mejor evidencia actual, el riesgoes que la práctica quede rápidamente desfasada en perjuicio del paciente.

La dialéctica de ofrecer una asistencia personalizada, a la vez que válida científicamente, esintrínseca a la orientación que debe brindar una guía de práctica médica2. La obligación delmédico de ofrecer lo mejor a sus pacientes no se puede separar del imperativo ético de basarlas decisiones en la evidencia existente o de buscarla cuando no se dispone de la misma3.

La eficacia de esta guía, en el tratamiento de estos pacientes, no puede basarsenecesariamente en el uso de toda la batería de métodos que se ponen a nuestro alcance en elmomento de su valoración. La responsabilidad médica conlleva la utilización de la indicaciónadecuada y necesaria de manera personalizada, siguiendo un diseño basado en la valoraciónclínica objetiva, para desechar métodos incorrectos, ineficaces y gastos innecesarios4.

Por otra parte, se debe considerar que la ejecución de este proceso de atención a pacientes

http://www.agreecollaboration.org/pdf/Spain.pdf

a satisfacerlo, a través de una cadena donde cada paso añade valor al anterior .

disponibles . La complejidad de este proceso de decisión se ve agravada por el incremento de

en que se han de aplicar .

tratamiento) .

con fractura de cadera, quizás como ningún otro proceso clínico, requiere de una atenciónmultidisciplinaria. El médico no está sólo en la atención individual de un paciente, porque dealguna manera otros componentes participan en la atención del mismo. En este sentido elconocimiento sobre si un tratamiento es correcto o no, sobre lo que constituye medicina decalidad, es fruto del consenso profesional y científico, de una actividad grupal y unainvestigación rigurosa, sólo así, deben ser incorporadas las conductas plenamente a la relaciónmédico-paciente y a la solución de problemas de salud5

6.

Esta ha sido una premisa para la realización de este trabajo, el consenso de los criterios en ungrupo de especialistas de reconocido prestigio en el tema y vinculados estrechamente con eltratamiento de éstos pacientes ancianos.

1.1.- CONSIDERACIONES GENERALES

El objetivo en el análisis de la secuencia del proceso de atención al paciente anciano confractura de cadera no puede ser el recorte de prestaciones, sino su racionalización yoptimización, eliminando acciones que no aportarán valor 7 8 . Es necesario destacar que lagestión del proceso implica reordenar los flujos de actividades de forma que aporten valorañadido dirigido a aumentar la satisfacción del paciente y a facilitar las tareas de los

9

La gestión de la calidad de este proceso dispone de dos pilares fundamentales; las perso

nas10

orientados hacia los pacientes y los servicios que demandan. Por ello, si alguna dimens

ión

queremos alcanzar en esta Guía es la valoración, en su aplicación al proceso, como una seriede acciones que se realizan a partir de los requerimientos de un paciente, y que están dirigidas

11

La introducción de algunos términos utilizados en la metodología y elaboración de esta g

uíapuede facilitar la comprensión del enfoque de gestión de la calidad 12

13

14 propuesto y su

aplicación en el marco del Sistema Nacional de Salud.

1.1.1.- GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Los profesionales de la salud deben adoptar diariamente múltiples y complejas decisionesasistenciales que conllevan asociadas la capacidad de identificar la alternativa más adecuadamediante la valoración de las implicaciones en términos de resultados clínicos, idoneidad,riesgos, costos e impacto social e individual de las diferentes opciones asistenciales

15

las posibilidades y opciones asistenciales que surgen del avance en el conocimiento

científico,de la imposibilidad de asimilar toda la información científica existente y la racionalización de losrecursos sanitarios unido a la variabilidad de los estilos de práctica clínica.Las guías de prácticas clínicas son un intento de sintetizar un gran volumen de

conocimientosmédicos en un formato adecuado, sencillo y fácilmente utilizable. Éstas reúnen, valoran ycombinan las evidencias en relación con los aspectos que podrían influir en una decisión clínicadurante el proceso de atención. En su aplicación a la práctica clínica definen la secuencia lógicade actividades a desarrollar frente a un problema de salud o área a mejorar y generalmente sebasan en los conocimientos científicos existentes y la disponibilidad de los recursos del centro

16

Estas guías de práctica clínica presenta el análisis del proceso de prevención, diagnóstico,tratamiento y rehabilitación del paciente adulto mayor con fractura de cadera que se produce ennuestro medio, definiendo en su metódica la estandarización, los requisitos y especificacionesde un proceso de calidad superior, buscando obtener que los beneficios de salud (aumento dela expectativa de vida, prevención de complicaciones, alivio del dolor, aumento de la capacidadfuncional) en un paciente medio, sean superiores a los riesgos esperados (morbilidad,mortalidad, secuelas), con un margen suficientemente amplio como para asegurar que elprocedimiento es superior a otras alternativas terapéuticas (incluyendo la ausencia del

17

1.1.2.- ENFOQUE BASADO EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

práctica cotidiana .

aleatorios y algún estudio observacional realizado posteriormente en la práctica clínica .

calidad .

El enfoque basado en la evidencia para la elaboración de esta Guía ha tenido como requisitoque las recomendaciones, para la actuación clínica y la gestión del proceso de atención alpaciente anciano con fractura de cadera, se encuentren siempre avaladas por el conocimientodisponible generado por los resultados de la investigación y la evaluación 18

19 .

El cumplimiento de este objetivo permite la transición a un modelo más racional, donde

lasdecisiones profesionales estén basadas en el análisis crítico, en la medida de acontecimientos yresultados que son susceptibles de predicción, más que en valoraciones y juicios deconsecuencias no previsibles.Los ensayos clínicos aleatorios (ECAs) bien diseñados y realizados, con un número

depacientes amplio y suficiente, han sido el estándar de oro para conocer la eficacia de distintoscursos de acción en los tratamientos y las medidas preventivas. Así los metaanálisis,combinando los datos de muchos ensayos clínicos aleatorios, resultan válidos para conocer si

2

un tratamiento es más eficaz que otro, o que un placebo en uno o varios ensayos clínicos,aunque con esto no se puede asegurar que también sea más efectivo cuando se utilice en la

20

La situación ideal es poder disponer, para comparar las alternativas, de ensayos clíni

cos2

1

Desafortunadamente, en pocas ocasiones puede disponerse de todo este bagaje de

evidenciacientífica, pero, como norma básica, no se debería recomendar el uso de una tecnología cuyaeficacia no haya sido probada al menos mediante algún ensayo clínico aleatorio de buena

22

Los estudios observacionales (de cohortes, casos y controles) y los ensayos clínicos,

sonespecialmente importantes para conocer los efectos de los tratamientos a largo plazo, por

ejemplo; los efectos raros que sólo se manifestarán cuando se trate a un gran número depacientes y los efectos de los tratamientos aplicados a pacientes con distintas características alas que tenían los incluidos en los ensayos clínicos, los cuales generalmente son restrictivos ensus criterios de inclusión.

Las opiniones de expertos han sido muy útiles para saber de primera mano cuáles son losproblemas e incertidumbres que plantea el manejo del paciente anciano con sospecha ofractura de cadera y en diferentes momentos se hacen recomendaciones flexibles o adecuadasa nuestro medio. Sin embargo, dichas opiniones, han sido sustituidas cuando existen estudiosde calidad sobre la efectividad relativa de diversas opciones de diagnóstico, tratamiento oprevención, en una condición clínica o un problema de salud determinado.

1.1.3.- REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA

La base de la evidencia científica reflejada en estas Guías es el producto de una revisiónsistemática de la literatura usando una estrategia de búsqueda explícita desde el año 1995 al2002 por parte de los miembros del grupo de trabajo.

Las revisiones se clasificaron según los niveles de evidencias y grados de recomendaciones dela Scottish Intercollegiate Guidelines Network 23 (Tabla I). Se excluyeron los materiales yartículos científicos que se relacionan específicamente con las personas por debajo de los 50años de edad y las fracturas causadas por otras enfermedades (p.ej. fracturas tumorales ometastásicas).

La búsqueda en Internet se realizó en los Web de la Canadian Practice Guidelines, el NewZealand Guidelines Programme, el UK Health Technology Assessment Programme, el USNational Guidelines Clearinghouse e Infomed. Así, la búsqueda en banco de datos se llevó acabo en la Biblioteca Cochrane, Embase, Medline y Cumed desde 1995 al 2003.

En temas específicos como la atención pre-hospitalaria, asistencia de enfermería, evaluacióngeriátrica y prevención de las caídas se identificaron, por miembros individuales del grupo dedesarrollo, materiales editados en el contexto nacional con el objetivo de su adecuación alproceso de atención al paciente adulto mayor con fractura de cadera en nuestro medio.

1++ Meta-análisis de

alta

calidad,

revisión

sistemática

o

ECAs,

o

ECAs

con

muy

bajo

2+ Estudios de

casos

control

o

de

cohorte

bien

dirigidos

con

muy

bajo

riesgo

de

confusión

2 Estudios de

casos

control

o

de

cohorte

con

un

alto

riesgo

de

confusión

o

sesgo

y

un

3

Tabla I: INFORMACIÓN DEL NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIONESUTILIZADOS EN LA GUÍA

NIVELES DE EVIDENCIAS

riesgo de sesgo.

1+ Meta-análisis bien dirigido, revisión sistemática, o ECAs con un bajo riesgo de sesgo.

1 Meta-análisis, revisión sistemática, o ECAs con un alto riesgo de sesgo.

Revisión sistemática de alta calidad de casos control o estudios de cohorte,2++ estudios de casos control o de cohorte de alta calidad con muy bajo riesgo de

confusión o sesgo y una alta probabilidad de que la relación es causal

o sesgo y una moderada probabilidad de que la relación sea causal

riesgo importante de que la relación sea causal

3 Estudios no analíticos, p. ej. informes de casos, series de casos

4 Opinión de expertos

GRADOS DE LAS RECOMENDACIONESA EVIDENCIA

Por lo menos un meta-análisis, revisión sistemática, o ECA clasificados 1 ++, y directamenteaplicable a la población destinada; o un cuerpo de evidencia que consiste principalmente enestudios evaluados como 1 +, directamente aplicables a la población destinada, ydemostrando seguridad global de resultados.

B EVIDENCIA

Un cuerpo de evidencia incluyendo estudios evaluados como 2 ++ , directamente aplicables ala población destinada, y demostrando seguridad global de resultados; oevidencia extrapolada de estudios clasificados como 1 ++ o 1 +

C EVIDENCIA

El cuerpo de la evidencia incluye estudios evaluados como 2 +, directamente aplicables a lapoblación destinada y seguridad global demostrando los resultados; oevidencia extrapolada de estudios clasificados como 2 ++

calidad de atención a estos pacientes .

de acciones, insatisfacciones, etc., además de acciones ineficaces e inefectivas . Por estas

ser 1100 millones lo que significa un aumento del 214% con respecto a 1975 . Así, se prevé

población mundial para esta época .

D EVIDENCIA

Nivel de evidencia 3 ó 4; o evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

Buena práctica basada en la experiencia clínica del grupo de desarrollo de la guía.

4

1.2.- JUSTIFICACIÓN DE LA GUÍA

La complejidad de este proceso de atención al paciente adulto mayor con fractura de caderaexige analizar de forma sistemática la secuencia de sus actividades y añadir valor a cada unade las acciones con el objetivo de disminuir la variabilidad en la práctica clínica y elevar la

24

La elevada frecuencia de estas lesiones en la práctica médica y el estado clínico gen

eralcomprometido del paciente anciano, junto con la repercusión social y familiar, son los factoresprincipales a considerar para la elaboración de esta guía. En muchos pacientes con aptitudprevia, sufrir una fractura de cadera significa la pérdida completa de la movilidad anterior, y paraotros más débiles, puede suponer dolor, confusión y riesgo contra su integridad. En la literaturase reporta una mortalidad alrededor del 30% al año después de sufrir una fractura de cadera, loque supone un 12 - 20% mayor a la esperada en poblaciones de similar edad y sexo sinfractura 25

26

27 .

En las décadas recientes, se han venido produciendo progresos significativos en cuanto a lacirugía de estas lesiones, sin embargo, poco se ha avanzado en las acciones comunitariasencaminadas a la prevención y rehabilitación de las secuelas de la fractura de cadera.

La Guía constituye básicamente un instrumento para la coordinación de la atención del pacienteadulto mayor con fractura de cadera en el sistema de salud, la interrelación entre los hospitalesy la atención de la comunidad, una auto-evaluación de la suficiencia de los recursos médicossanitarios disponibles, su utilización y mantenimientos, de la competencia y desempeño de

el año 2050 . Esto significa, que específicamente en el sexo femenino, una de cada dos

incrementarán de menos de un millón a más de cuatro millones . Sin embargo, según

en América Latina .

representó el 15% de la población total .

supersonal y de los resultados de las prestaciones de servicios, para enfrentar con adecuadacalidad de la asistencia la demanda solicitada por los pacientes con fractura de cadera.

Así, en la atención de estos pacientes intervienen muchas disciplinas, especialidades, diversosdepartamentos, profesionales y personal de atención directa o indirecta que no siempre estáncoordinados de forma óptima, con lo que aparecen ineficiencias evitables, demoras, duplicidad

28

razones, la protocolización de buenas prácticas clínicas en la atención del paciente anciano

confractura de cadera es un tema desafiante y una necesidad impostergable en la práctica médicade nuestros servicios.

1.2.1.- SITUACIÓN MUNDIAL

Las fracturas de cadera en ancianos son lesiones frecuentes que producen una alta mortalidad,incapacidad funcional y altos costos médicos asistenciales. Todos los años ocurren en el mundomás de un millón de fracturas de cadera sobre todo en personas de edades avanzada.

El aumento de la esperanza de vida en el mundo está incrementando el número de personasancianas. Según cálculos de las Naciones Unidas, en 1950 habían alrededor de 200 millonesde personas de 60 años y más; que aumentaron en 1975 a 350 millones 29

30 . Las

proyeccionesdemográficas indican que si para el año 2000 aumentaron a 590 millones, para el 2025 deben

31

que durante este mismo período, la población mundial total aumente de 4100 millones a 8

200millones, o sea, sólo el 102%, alcanzando las personas de edad avanzada el 13,7% de la

32

5

Se considera que de los 323 millones de individuos mayores de 65 años de edad en 1990, elincremento será de 1.555 millones en el año 2050. De manera que si en el mundo se

reportaron 1,66 millones de fracturas de cadera en 1990, se calcula ocurrirán 6,26 millones en

33

mujeres mayores de 50 años estaría en peligro de sufrir una fractura de cadera.

Por otra parte, las estimaciones geográficas realizadas señalan que mientras el 56% de lasfracturas de cadera en el año 1990 se produjeron entre Norteamérica, Europa, Rusia yOceanía, se pronostica que en el año 2050, el 70% de las fracturas se producirían en Asia,Latinoamérica, Oriente Medio y África dado que el crecimiento de la población anciana en estaregión puede ser más marcado, de 190 millones en 1990 a 1.271 millones en el 2050 34

35

36

.

En otros reportes se prevé que Asia tendrá en el 2050, el mayor número de ancianos y llegaráa tener también el mayor número de fracturas de cadera de todo el mundo, las cifras se

37

estimaciones estadísticas, en ese mismo año, el mayor porcentaje en dichas fracturas

ocurrirá38

Los estudios en la literatura indican que la incidencia de la fractura de cadera ha aumentado

deun modo mucho más marcado de lo que se podría esperar por los cambios de edad de lapoblación afectada El aumento de la población anciana sólo justificaría el 20-40% delincremento de la incidencia que se viene presentando 39

40 .

1.2.2.- DESAFÍO DE LA SALUD CUBANA

En Cuba, en los últimos años, motivo de los logros alcanzados por nuestra sociedad, tambiénse ha venido produciendo un aumento considerable de la población anciana, y de esta manera,un aumento de las personas que sufren fractura de cadera. Se estima que anualmente ocurrenen nuestro país aproximadamente 12 000 fracturas de cadera 41

42

43 . Dado el continuoenvejecimiento de la población, estas fracturas aumentarán año tras año, constituyendo undesafío importante para la salud cubana.

Nuestra población, como consecuencia de la marcada disminución de la tasa de natalidad y lareducción de la mortalidad general, presenta síntomas acusados de envejecimiento poblacional.Cuba figura entre los tres países del continente con mayor población envejecida, ya en el

2000se superó la cifra de 1.6 millones de adultos mayores y en el recién finalizado año 2003

44

Las provincias más envejecidas del país son Villa Clara y Ciudad de la Habana con un índ

icedel 18.2% y 17.4% respectivamente. Así los municipios más envejecidos son Plaza de laRevolución con el 22.9% y 10 de Octubre con el 21.2% de adultos mayores. Se pronostica quepara el 2015 la población cubana tendrá el 18,5% de su población con edades de 60 años ymás 45

46 .

1.2.3.- APLICACIÓN DE LA GUÍA NACIONAL

En términos generales, la aplicación de esta Guía es responsabilidad de cada una de lasinstituciones del Sistema Nacional de Salud. Se acepta que su implementación no se puedellevar a cabo inmediatamente, pero después de su discusión y análisis, los mecanismos debenestar a punto para asegurar que se revisa la atención aportada en las recomendaciones de la

6

guía y sean evaluadas las razones de cualquier diferencia, y cuando sea apropiado, corregirlasy aplicarlas.

La Guía no presenta a priori tanta complejidad para su adaptación, sin embargo, estasdiscusiones deben involucrar a todos los implicados en el proceso de atención; la AtenciónPrimaria, al personal médico hospitalario, de enfermería, los directivos en las diferentesinstancias y todo el personal de apoyo que participa en la cadena de atención. Es necesariorealizar adecuaciones locales para llevar a cabo la Guía Nacional en todos los niveles delsistema. Esto puede ser realizado por una variedad de medios de educación; cursos,entrenamiento continuado, revisión clínica, etc, pero la esencia radica en llevar la Guía al "ladodel paciente y dentro de la comunidad”.

4. Objetivos

El objetivo de esta guía de práctica clínica es generar recomendaciones para influir en laactuación de los profesionales en el proceso de atención al paciente adulto mayor con fracturade cadera para obtener los resultados siguientes:

Disminuir la incidencia y la mortalidad de la fractura de cadera en el adulto mayor.Elevar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes que sufren estas lesiones.Reducir las complicaciones y secuelas asociadas a la fractura de cadera

Las preguntas claves abordadas en el Grupo de Trabajo para dar cumplimiento a los objetivosson las siguientes:

7

5. Formulación de Preguntas Claves

Las preguntas claves abordadas en esta guía son:

1. ¿Cuáles son los hallazgos clínicos más importantes a examinar en el primer contacto de atenciónprehospitalaria?

2. ¿Cuáles son los parámetros a considerar en la actuación médicas en la etapa prehospitalaria?3. ¿Cuáles son los requisitos para un traslado correcto del paciente adulto mayor con fractura de cadera?4. ¿Cuáles son los factores que debe incluir una valoración clínica integral en el servicio de urgencias?5. ¿Cuáles son los factores que debe incluir una valoración clínica integral en el servicio de urgencias?6. ¿Qué tiempo de espera es recomendable para un paciente anciano diagnosticado de fractura de cadera

en el servicio de urgencias?7. ¿Qué debe incluir el estudio en un paciente sintomático con dudas en el diagnóstico radiológico?8. ¿Cuáles son los parámetros de valoración clínica para la decisión quirúrgica?9. ¿Cuál es el tiempo de espera recomendable para intervención quirúrgica de un paciente anciano con de

fractura de cadera?10. ¿Qué beneficios tiene en estos pacientes el empleo de una tracción preoperatoria?11. ¿Deben recibir tratamiento con profilaxis antibiótica los pacientes intervenidos quirúrgicamente por

fractura de cadera?12. ¿Cuál sería el esquema de profilaxis antibiótica más efectivo en estos pacientes?13. Deben recibir tratamiento con profilaxis antibiótica los pacientes intervenidos quirúrgicamente por

fractura de cadera?14. ¿Cuál sería el esquema de profilaxis antibiótica más efectivo en estos pacientes?15. ¿Es efectiva la profilaxis antitrombótica en pacientes mayores con fractura de cadera?16. ¿Cuál sería el esquema de profilaxis antitrombótica más idóneo a utilizar en nuestro medio?17. ¿Qué tipo de anestesia general o espinal brinda mayores beneficios al paciente adulto mayor con

fractura de cadera?18. ¿Cuáles son los factores relacionados con la intervención quirúrgica que influyen en los resultados de

los pacientes?19. ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección en las fracturas intracapsulares y extracapsulares de la

cadera?20. ¿Cuál es la efectividad de las técnicas de fijación interna en las fracturas intracapsulares?21. ¿Qué pacientes serían tributarios de la hemiartroplastia o reemplazo total de cadera?22. ¿Cuál es el abordaje quirúrgico recomendable para las hemiartrosplastias en estas pacientes?23. ¿Qué tipo de implante ofrece mayor efectividad en el tratamiento quirúrgico de las fracturas

intracapsulares?24. ¿Cuáles son fracturas de cadera de elección para la indicación de de la osteotomía?25. ¿Qué parámetros clínicos significativos se deben valorar durante los cuidados postoperatorios?26. ¿Qué acciones son recomendables para evitar la hipoxemia y la deshidratación postoperatoria?27. ¿Cuáles son los efectos de la anemia postoperatoria y la movilización precoz postoperatoria en los

resultados de los pacientes?28. ¿Cuáles son las indicaciones de la cateterización urinaria de un paciente con fractura de cadera?29. ¿Cuáles son los efectos de la anemia postoperatoria y la movilización precoz postoperatoria en los

resultados de los pacientes?30. ¿Qué efectos tiene la nutrición y la rehabilitación temprana y en los resultados de estos pacientes?31. ¿Cuáles son los signos clínicos objetivos del alta hospitalaria en estos pacientes?32. ¿Cuáles son las intervenciones comunitarias efectivas en la rehabilitación de estos pacientes?33. ¿Qué pacientes adultos mayores deben ser sometidos al Studio de la densidad ósea?34. ¿Cuáles son los medicamentos más eficaces en la prevención de la osteoporosis?35. ¿Cuáles son las características de calidad de las intervenciones comunitarias en pacientes mayores con

fractura de cadera?36. ¿Cuáles son los factores de riesgos de fractura de cadera en el adulto mayor?

Nota: Esta GPC no incluye los pacientes menores de 60 años ni las fracturas de cadera de causa tumoral ometastásicas.

8

5. Análisis de la evidencia y grado de recomendación

Para establecer los niveles de evidencias y el grado de recomendación de los deferentesestudios evaluados se ha utilizado la metodología SIGN* (Tabla 1), propuesta por el Centro deMedicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine)(http://cebm.jr2,ox.ac.uk/docs/levels.html#notes).

Revisión sistemática de la literatura

En cuanto a la revisión sistemática de la literatura se realizó según el esquema propuesto por elgrupo SIGN

GPC/RSECmetaanálisis

ECAs CA

Estudiosobservacionales

LID

Nivel deevidencia

BalanceAdecuación

Grado derecomendación

Estudiosexperimentales

Opinión deexpertos

AD

Fig. Esquema de análisis de la evidencia según SIGN

Para cada pregunta clave se siguió este proceso. En la primera etapa las búsquedas fueronregistradas GPCs, revisiones sistemáticas y metaanálisis de fractura de cadera. A partir de losresultados de la búsqueda se seleccionaron los artículos y se procedió a la lectura crítica de losmismos.

En el caso de no existir una información de calidad tras esta búsqueda, en una segunda etapa,se revisaron los ensayos clínicos y se siguió el mismo proceso de selección de artículos ylectura crítica. En una tercera etapa se realizó la búsqueda de los estudios observacionales. Entemas específicos como la atención pre-hospitalaria, asistencia de enfermería, evaluacióngeriátrica y prevención de las caídas se identificaron, por miembros individuales del grupo,materiales editados en el contexto nacional con el objetivo de su adecuación a la GPC ennuestro medio.

Una vez finalizado este proceso para cada pregunta clave se elaboró una tabla con las síntesisde la información y se realizó la clasificación del nivel de evidencia y el grado

derecomendación.

1.2.4.- INTEGRACIÓN DE LOS NIVELES DE ATENCIÓN MÉDICA

La implementación de la Guía propicia la integración de los niveles de atención. La prácticacotidiana de los expertos en la gestión del proceso del paciente adulto mayor con fractura de* SIGN es una red colaboradora de médicos, otros profesionales de la atención sanitaria y organizaciones de pacientes, respaldadopor el Clinical Resource and Audit Group (CRAG) del Departamento Ejecutivo de Salud de Escocia. Las guías SIGN sondesarrolladas por grupos multidisciplinarios que usan una metodología normalizada con bases en la revisión sistemática de laevidencia. Se incluyen amplios detalles sobre SIGN y la metodología de desarrollo de las guías en “SIGN 50: A guidelinedeveloper´s handbook”. Disponible en: http://www.sign.ac.uk

9

cadera ha demostrado la necesidad imprescindible de recuperar la visión global del enfermo,asumir al paciente como una sola biografía, los diferentes subprocesos pudieran serabordables en diferentes niveles, pero con un criterio de integración, desarrollando acuerdosentre la atención primaria y la atención secundaria y, entre otras acciones, potenciando lainterconsulta médico a médico 5,

6 .

Esta Guía permite la implantación de un plan de calidad integrado y contempla la necesidad deincorporar a toda el área de salud en el programa incluyendo los consultorios, policlínicos,hospitales, otras instituciones del área e incluso a voluntades sociales de la comunidad.

1.2.5.- DISCUSIÓN NACIONAL DE CONSENSO

Una reunión nacional abierta efectuada el 21 de marzo del 2003 durante el I Simposio Nacionalsobre Cirugía en la Fractura de Cadera celebrado en Ciego de Ávila, resultó la fase consultivaprincipal para la implementación de esta Guía. Aquí el grupo de desarrollo presentó por primeravez su propuesta de proyecto y la discusión para el consenso se realizó con la participación de120 especialistas en Ortopedia y Traumatología, Geriatría, Medicina General Integral,Anestesiología, Terapia Intensiva, Medicina Interna, Angiología y Administración de Salud.

La Guía, estará disponible en el sitio web de Infomed hasta el 31 de diciembre del 2004 p

que se van produciendo forman parte de la vida .

ambientales que igualmente presentan una gran variabilidad .

personas ancianas todas aquellas con una edad de 60 años y más .

sobre un punto hasta 5 cm debajo del trocánter menor .

arapermitir la consulta, análisis y propuestas de modificaciones de todos los profesionales del paísvinculados al proceso de atención de estos pacientes que deseen participar en superfeccionamiento. Esto ofrece oportunidades únicas para la documentación de la asistencia ypara comparar la atención suministrada con la recomendada, posibilitando que la Guía, en lospróximos años, sea sometida a una revisión acorde a la actualidad científica y estrechamentevinculada a la evaluación de los resultados obtenidos con las recomendaciones de iniciativasclínicas y organizativas emprendidas en cada servicio.

10

1.3.- CONCEPTUALIZACIÓN

1.3.1.-- CONCEPTO DE ANCIANO

El envejecimiento en sentido de senescencia consiste en la pérdida de la capacidad deadaptación de un organismo individual a través del tiempo. Para comenzar un estudio científicodel envejecimiento humano, generalmente se compara al anciano con el joven, aunque exis

tendiferencias entre ellos que se originan de procesos distintos al envejecimiento.

De cualquier forma, la diferencia entre los fenómenos tempranos y tardíos del desarrollo radicaen que los tempranos (desarrollo), conducen a un perfeccionamiento de la función, y los tardíos(envejecimiento), dan como resultado un deterioro de la función. La ancianidad es una etapanatural de la vida con sus características propias. Las modificaciones biológicas y psicológicas

46

Por ello, el grupo de trabajo definió por consenso la persona anciana o adulto mayor com

o elindividuo con disminución de la capacidad fisiológica de reserva para adaptarse a los cambiosque le impone la vida, y por tanto, con características biológicas, psicológicas y socialesespeciales que van a determinar su estado de autonomía o dependencia. Esta fase, comocualquier otra del ciclo vital, se verá influenciada por la relación entre factores intrínsecosindividuales predisponentes (genéticos, hereditarios, etc.) o por actitudes y aptitudespersonales, así como por factores extrínsecos colectivos (sociales, económicos y culturales).

1.3.2.- LÍMITES DE EDAD

El envejecimiento implica un proceso de cambios que tiene el organismo a través del tiempo. Lavejez es la última etapa del ciclo vital, que se asume, comienza justamente a los 60 años,aunque ello no supone que pueda ser reducido al criterio abstracto de la edad 3,

31.

Por otra parte, establecer una edad en la que este proceso de senescencia alcance un puntocrítico que suponga la incapacidad para lo que se suele entender por “valerse”, es aún másproblemático, pues esta incapacidad para la autonomía, supuestamente atribuible al proceso deenvejecimiento, no sólo varía enormemente entre individuos, sino que depende de factores

46

En Cuba, dada la expectativa de vida que alcanza la población, tendríamos que estable

cer,como la edad más frecuente para alcanzar este punto crítico de invalidez, a partir de los 80años. Sin embargo, como criterio para definir un límite de edad en nuestro país se adoptan losparámetros establecidos por la Organización Mundial de la Salud, donde se conside

ran47

1.3.3.- DEFINICIÓN DE FRACTURA DE CADERA

La fractura de cadera por definición es una fractura de la extremidad proximal del fémur situada

48

1. Las Fracturas Intracapsulares ocurren proximal al punto de inserción de la cáps

ulaarticular de la cadera. Estas fracturas pueden ser fracturas no desplazadas

queconservan el suministro de sangre a la cabeza femoral y las fracturas desplazadas

quegeneralmente pueden asociarse con ruptura o riesgo de la vascularización a la cab

ezadel fémur.

11

2. Las Fracturas Extracapsulares ocurren distal a la cápsula de la articulación de la cadera

y pueden ser estables o inestables. Numerosas subdivisiones y métodos de clasificación

existen para estas fracturas. La mayoría de los autores utilizan el término

subtrocantéricas (debajo del trocánter menor) para determinar las fracturas que ocurren

en la parte más distal de la extremidad proximal del fémur.

1.3.4.- DEFINICIÓN GLOBAL DEL PROCESO DE ATENCIÓN MÉDICA49

Objeto: Proceso que comprende desde la prevención y asistencia al anciano con fractura decadera hasta su reinserción familiar y/o social.

Campo de aplicación: Proceso de atención que comprende las acciones de prevención yasistencia al anciano desde su inclusión, por presentar factores de riesgo, hasta su inserciónsocial después de sufrir una fractura de cadera realizando las acciones siguientes (ver p. 61):

1. Se instauran medidas preventivas y de promoción de salud.2. Ante la fractura, se procede a su traslado a un hospital.3. Se practica una evaluación integral y se planifica el tratamiento.4. Se realiza el tratamiento con el objetivo de conseguir la máxima recupera

ciónfuncional y social posible.

Criterios de inclusión. Atención que se realiza al anciano con riesgo de fractura, sospecha odiagnóstico confirmado de fractura de cadera.

Criterios de exclusión. Atención de pacientes biológicamente ancianos, o con Fracturametastásica.

Límite Final. Incorporación del paciente a su entorno (o éxitus) con la máxima recuperaciónfuncional y social posible.

12

CAPÍTULO 2SUBPROCESO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

CAMPO DE APLICACIÓN: Subproceso que comprende la atención al paciente con sospechade fractura de cadera desde el momento de la caída hasta su traslado al servicio de UrgenciasHospitalarias 49 (ver p. 62):

1. Se brindan los primeros auxilios en el sitio del accidente o centro de salud más cercano.

Se alivia el dolor y estabiliza hemodinámicamente.

de Urgencias Médicas del Sistema Nacional de Salud .

Proporcionar alivio del dolor durante el traslado .

2. Se solicita traslado en SIUM o asigna traslado sanitario convencional.

2.1.- CONTACTO CON LA APS

El primer contacto de atención médica de los pacientes con una fractura de cadera se produceen dos situaciones:

En contacto con la atención médica en la APS. Traslado por los familiares o acompañantes al Hospital.

En ambas situaciones se requiere un acceso rápido al Hospital y debe ilustrarse tantainformación clínica pertinente como sea posible sobre el paciente50. Cuando el paciente esatendido por el Médico de Familia debe realizarse un examen clínico minucioso, y con agilidad yprecisión disponer de los preparativos para el traslado al Hospital51.

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO 52

Aspectos de la valoración en APS:Historia y hallazgos del examen físicoAntecedentes médicos personales pertinentesSituación médica coexistenteTerapia medicamentosa actualEstado funcional prefracturaValoración de la movilidadEstado cognoscitivoCondiciones sociales

Actuación:Aliviar el dolor al primer contactoInmovilizar el miembro afectoControl hemodinámico del paciente antes del trasladoProteger las zonas de presión (úlceras por presión)53

Proporcionar un acceso rápido al hospital

Basado en las Referencias:

50. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN} - Report on a recommended referral document. Edinburgh:SIGN, 1998 (SIGN publication no 31).

51. Domínguez León JL, Jiménez Mendilú I, Cedeño Donet M, Saez Gálvez R.: Sistema integrado de urgenciasmédicas: experiencia en nuestro medio. Arch. méd. Camaguey; 6(1) ene.-mar.2002. Disponible en:http://shine.cmw.sld.cu/amc/v6n1/449.htm

52. Criterio de Consenso. Comisión de Atención Pre-hospitalaria. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fracturade Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.

53. Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Song F, Fletcher AW.: Beds, mattresses and cushions for pressure soreprevention and treatment. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update software. (Search date 1999)

13

2.2.- TRASLADO AL HOSPITAL

La búsqueda de la literatura llevada a cabo para esta guía no encontró ninguna evidencia

http://shine.cmw.sld.cu/amc/v6n1/449.htm

coninformación práctica respecto al transporte en ambulancia. El grupo de trabajo emprendió unainvestigación referente a métodos y procedimientos existentes que recomienden las mejoresprácticas en la transportación de pacientes para su adaptación en pacientes ancianos confractura de cadera.

Por consiguiente, las recomendaciones contenidas en esta sección estánbasadas,

principalmente en la extrapolación de los datos contenidos en el Informe de 1989 del RoyalCollege of Physicians of London 50 y en los procedimientos establecidos en el Sistema Integrado

51


Consideraciones importantes del traslado del paciente con fractura de cadera:

De los cuidadosEl traslado al hospital desde el sitio del accidente debe activarse tanrápidamente como sea posible.

54

Inmovilizar el miembro lesionadoPrestar atención al cuidado de las zonas de presión (úlceras por presión) 53 .Colocar un catéter urinario si fuera necesario.

Del PersonalEl entrenamiento de todo el personal de ambulancia en el reconocimiento desospecha de fractura de cadera en personas ancianas:

Antecedente de caídas.Presencia de dolor en la cadera.Acortamiento y rotación externa del miembro inferior lesionado.


50 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN}. Report on a recommended referral document. Edinburgh:SIGN, 1998 (SIGN publication no. 31).

51 Domínguez León JL, Jiménez Mendilú I, Cedeño Donet M, Saez Gálvez R.: Sistema integrado de urgenciasmédicas: experiencia en nuestro medio. Arch. méd. Camaguey; 6(1) ene.-mar.2002.Disponible en: http://shine.cmw.sld.cu/amc/v6n1/449.htm

52 Criterio de Consenso. Comisión de Atención Pre-hospitalaria. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura deCadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.

53 Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Song F, Fletcher AW.: Beds, mattresses and cushions for pressure soreprevention and treatment. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update software. (Search date 1999.)

54 Parker MJ, Griffiths R, Appadu BN. : Nerve blocks (subcostal, laleral cutaneous, femoral, triple, psoas) for hipfractures, (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software.

traslado sanitario, hasta su paso a la sala de hospitalización, realizando :14

CAPÍTULO 3SUBPROCESO DE ATENCIÓN EN URGENCIAS

CAMPO DE APLICACIÓN: Subproceso que comprende la atención desde la llegada al Serviciode Urgencias Hospitalarias del paciente con sospecha de fractura de cadera y estabilizado para

49

1. Exploración médica multidisciplinaria y documentación clínica.2. Aplicación de métodos de diagnóstico y procedimientos menores para apli

cartratamiento definitivo.

3. Decisión terapéutica.4. Información de pacientes y familiares.

3.1.- VALORACIÓN DEL PACIENTE

La valoración en el Servicio de Urgencias debe incluir todos los factores de la atención médicaintegral; estado clínico 55 (medicina interna, geriatría y ortopedia), actuación de enfermería,identificación del medio social, y particularmente, los factores relacionados con la lesión de lacadera.


La valoración temprana en el Servicio de Urgencias debe incluir formalmente:1. hidratación y nutrición2. intensidad del dolor3. temperatura corporal4. continencia urinaria5. problemas médicos coexistentes6. riesgo de úlceras por presión57

7. estado mental8. movilidad anterior9. habilidad funcional anterior10. circunstancias sociales


55 Pérez Reyes R, Pons Mayea GO, Otero Ceballos Marta.: Evaluación del protocolo de fractura de cadera en laurgencia, Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos Rev Cubana Med Milit 2004;33(4) Disponible en:http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol33_4_04/mil05404.htm

http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol33_4_04/mil05404.htm

56 Criterio de Consenso. Comisión de Atención en Urgencias. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura deCadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.57 Waterlow J.: The Waterlow card for the prevention and management of pressure sores: towards a pocket policy.CARE - Science and Practice-1998; 6: 8-12.

D

Los pacientes ancianos diagnosticados o sospechosos de fracturas de cadera debenser atendidos inmediatamente a su llegada al servicio de urgencias: Tiempo dedemora: < 5 minutos 23,

58

59 .

Basado en las Referencias

15

23 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sIGN). Management of Elderly People with Fractured Hip. A nationalclinical guideline. Edinburgh: SIGN, 2002 (SIGN publication no.56) Dirección en Internet: http://www.sign.ac.uk/ .

58 March LM, Chamberlain AC, Cameron ID, Cumming RG, Bmabic AJ, Finnegan TP, et al.: How best to fix a brokenhip. Fractured Neck of Femur Health Outcomes Project Team. Med J Aus,1999; 170: 489-94.

59 Martí, J.: La gestión de las listas de espera quirúrgicas por los centros sanitarios y los profesionales. Gac Sanit2002; 16: 440 - 443

D

Los pacientes ancianos diagnosticados o sospechosos de fracturas de cadera debenser evaluados y definidos en la primera hora de su estancia en urgencias, porpersonal médico especializado. Tiempo de demora: < 60 minutos 23

60

61 .



60 Audit Commission for local Authorities and The National Health Service in England and Wales. United they stand:Co-ordinating care for elderly patients with hip fracture. London: HMSO; 1995.

61 Ryan J, Ghani M, Bryant G, Slamiforth P, Edwards S.: Fast tracking patients with a proximal femoral fracture. JAccid Emerg Med 1996; 13: 108- 10.

3.2.- HOSPITALIZACIÓN RÁPIDA

Aunque el grupo de desarrollo de la guía no encontró ninguna evidencia para sugerir que eltránsito rápido mejore los resultados finales de los pacientes, sí se pudo conocer que larecomendación de una transferencia a la sala de hospitalización dentro de una hora desde sullegada a urgencias, aparece en varias guías 23,

49,

59 como una mejora en la calidad

deatención. Además, la evidencia sobre el cuidado de las úlceras por presión sugiere que el paserápido a hospitalización es una buena norma de cuidados clínicos.

http://www.sign.ac.uk/




sin embargo, una radiografía normal no excluye necesariamente una cadera fracturada .

fracturada .

utilidad para esclarecer el diagnóstico en los casos dudosos . Esta política ha demostrado que

condiciona la elección del implante y técnica quirúrgica .

La Oficina de Normas Clínicas de Escocia que proyecta recomendaciones para el tratamientode personas ancianas en cuidados agudos refiere que en el anciano con sospecha o fractura decadera se debe realizar su hospitalización dentro de las 2 horas de su llegada a urgencias 23,

61 .

D

Deben transferirse los pacientes a la sala de hospitalización dentro de la primera horade su llegada a urgencias



60 Audit Commission for local Authorities and The National Health Service in England and Wales. United they stand:Co-ordinating care for elderly patients with hip fracture. London: HMSO; 1995.

61 Ryan J, Ghani M, Bryant G, Slamiforth P, Edwards S.: Fast tracking patients with a proximal femoral fracture. JAccid Emerg Med 1996; 13: 108- 10.

16

3.3.- ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS

La inmensa mayoría de las fracturas de cadera se identifican fácilmente en la placa radiográfica,

62

Cuando hay dudas con respecto al diagnóstico, por ejemplo, una radiografía de cadera

normalen un paciente sintomático, la radiografía debe ser revisada por un radiólogo o repetir las placasradiográficas con proyecciones adicionales.

D

Se debe realizar radiografías con proyecciones adicionales o la repetición delexamen radiográfico después del ingreso en el paciente dudoso de cadera

62


62 Quinn SF, McCarthy JL.: Prospective evaluation of patients with suspected hip fracture and indeterminateradiographs: use of T1-weighled MR images. Radiology 1999: 187; 469-71.



realiza :

innecesario de la intervención quirúrgica .

demostrado que está asociada con un aumento de la mortalidad . Se han mostrado mejores

comparadas con 57 horas . La cirugía precoz (dentro de las 24 horas) reduce el riesgo detrombosis venosa profunda y de embolia pulmonar fatal después de fractura de cadera .

Un nuevo examen radiográfico a las 48-72 horas después del ingreso ha resultado de gran

63

se requieren pocas imágenes adicionales para definir el diagnóstico dado la baja frecuencia

delos casos presentados.

C

Deben realizarse radiografías de una calidad técnica adecuada y en lasproyecciones solicitadas anteroposterior y axial de cadera, ya que el tipo de fractura

63


63 Pandey R, McNally E, Ali A, Bulslrode C.: The role of MRI in the diagnosis of occult hip fractures. Injury 1998: 29;61-3.

17

CAPÍTULO 4SUBPROCESO DE CUIDADOS PREOPERATORIOS

CAMPO DE APLICACIÓN: Subproceso que comprende la entrada del paciente a la sala dehospitalización hasta la aplicación del tratamiento quirúrgico de la fractura de cadera, donde se

49

1. Traslado al paciente a realizar pruebas diagnósticas o de tratamiento

2. Instauración de las medidas de preparación prequirúrgicas.3. Verificación de la disponibilidad de los métodos de tratamiento.

4.1.- DECISIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Los pacientes deben evaluarse completamente antes de la decisión quirúrgica. En el caso dedeterioro clínico importante puede usarse una demora para conseguir la mejoría de la condiciónclínica presente. Pequeños retrasos médicos pueden estar justificados, particularmente en larestauración de volumen circulatorio, el fracaso cardíaco pobremente controlado o la diabetes,una anemia manifiesta o la investigación de ruidos cardíacos. Sin embargo, es importante nobuscar justificaciones ni signos clínicos pocos objetivos para resultar en un aplazamiento

64


La decisión de la intervención quirúrgica debe estar basada en la valoración clínicaobjetiva del paciente.


65 Criterio de Consenso. Comisión de Cuidados Pre-operatorios. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fracturade Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003

4.2.- EFECTOS DE LA DEMORA DE LA INTERVENCIÓN

Un retraso de más de 24 horas entre la admisión y la fijación operatoria de la fractura ha

66

resultados funcionales a los 3 meses cuando el retraso medio de la cirugía era de 29 ho

ras67

6

8

Zuckerman y col. 69 recomiendan estabilizar el paciente en el plazo de 12-24 horas antes

desometerlo a la intervención quirúrgica.

desestabilización en el momento de la cirugía . Es conveniente no confundir enfermedad

cadera .

18

C

Los pacientes deben operarse lo más pronto posible (dentro de 24 horas), durante loshoras de trabajo normales del día, incluso los fines de semana, si su situación médicalo permite23, 66, 67, 69 .Basado en las Referencias:

23 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sIGN). Management of Elderly People with Fractured Hip. A nationalclinical guideline. Edinburgh: SIGN, 2002 (SIGN publication no.56) Dirección en Internet: http://www.sign.ac.uk/ .67 Márquez Capote E, Ferrer Terrero D, Piñera Martínez M y Verdecia Rosés M.: El paciente geriátrico en la Unidadde Cuidados Intensivos MEDISAN 2001; 5(4):41-48.66 Bredahl C, Nyholm B, Hindsholm KB, Mortensen JS, Olesen AS. Mortality after hip fracture: results of operationwithin 12 h of admission.Injury 1992; 23: 83-6.69 Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ y cols: Postoperative complications and mortality associated with operativedelay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone Jt Surg 1995: 77-A: 1551-56.

Por tanto, es injustificable la demora superior al tiempo de estabilizar al paciente, lo que seextiende a aquellos pacientes que, teniendo otras enfermedades coexistentes no presentan

70

concomitante con desestabilización de la enfermedad asociada. El retraso de la fijac

iónoperatoria, además de causar dolor al paciente, está asociado con un aumento de la morbilidady la mortalidad, a la vez que reduce la oportunidad de obtener una buena reducción y fijación dela fractura, e incluso, el inicio inmediato de la rehabilitación.


No se justifica la demora de la intervención superior al tiempo de estabilizarclínicamente al paciente70.



70 Hamlel WP, Lieberman JR, Freedman EL, Dorey FJ, Fletcher A, Johnson EE.: Influence of health status and theliming of surgery on mortality in hip fracture patients. Am J Orthop 1997; 26: 621-7

Es frecuente la demora de la intervención y cuando es debido a medios inadecuados odeficiente organización en lugar de cualquier argumento médico, deben corregirse losproblemas subyacentes, e identificar, los médicos conjuntamente con la dirección del hospital,las posibles soluciones.

4.3.- TRACCIÓN PREOPERATORIA DEL MIEMBRO AFECTO



Se piensa que esta práctica recomendada desde hace tiempo elimina el dolor y hace más fácilla cirugía subsiguiente. Una revisión Cochrane 71 ha examinado el uso de la tracción (tantocutánea como esquelética) aplicada a la pierna lesionada desde el momento de la admisiónhasta la intervención. Los datos de seis ensayos incluidos en la última actualización de estarevisión eran limitados, por ejemplo, en el empeoramiento de las complicaciones a largo plazo,como la proporción de necrosis avascular de la cabeza femoral o la consolidación de la fractura.No se demostró evidencia de algún beneficio sobre el alivio del dolor o la reducción de lafractura con el uso rutinario de la tracción pre-operatoria en los pacientes con fractura de

72

19

A

No hay evidencias de que la tracción preoperatoria, ya sea cutánea o esquelética, dela extremidad lesionada, tenga un beneficio significativo para controlar el dolor ofacilitar la reducción de la fractura en el tratamiento quirúrgico71,

72.


71 Parker MJ, Handoll HHG.: Tracción preoperatoria para las fracturas proximales del fémur (Revisión Cochrane). In:La Cochrane Library Plus, Número 2, 2002. Oxford: Update Software.

72 Gillespie W J.: Clinical review. Hip fracture. Extracts from "Clinical Evidence". BMJ 2001; 322: 968-975 (21 April).Disponible en: www.clinicalevidence.org

En dos ensayos revisados se compararon la tracción de esqueleto con la tracción superficial.Aunque ninguna diferencia importante se identificó entre estos dos métodos, la tracción deesqueleto inicialmente era más dolorosa y más costosa73

74 .

A

El uso rutinario de la tracción preoperatoria (tanto cutánea como esquelética) previaa la cirugía en la fractura de cadera no parece tener ningún beneficio o daño71,

73,

74


71 Parker MJ, Handoll HHG.: Tracción preoperatoria para las fracturas proximales del fémur (Revisión Cochrane). In:La Cochrane Library Plus, Número 2, 2002. Oxford: Update Software

73 Rosen JE y cols.: Efficacy of preoperative skin traction in hip fractures patients: A prospective, randomized study.

http://www.clinicalevidence.org/

cepas de E. coli son resistentes a las cefalosporinas de 1ª generación .

J. Orthop. Trauma 15(2): 81-85, 2001.

74 Koval KJ. : Preoperative skin traction was no useful for hip fractures. JBJS Am 83: 201, 2001.

Actualmente no existe evidencia que la tracción preoperatoria rutinaria al miembro lesionadoesté asociada con cualquier beneficio o daño significativo. Sin embargo, el pequeño número delas series y las limitaciones de los estudios no puede excluir las posibles ventajas de la tracciónpreoperatoria en tipos específicos de fracturas. De la misma manera, se necesitarían estudiosmás grandes para evaluar claramente los riesgos de complicaciones de la tracciónpreoperatoria, como son las úlceras por presión. Por tanto, el uso de la tracción preoperatoriadel miembro lesionado en pacientes con fractura de cadera utilizada de forma rutinaria en loshospitales debe revisarse.

20


Se recomienda utilizar la tracción de partes blandas como inmovilización delmiembro afecto previo al tratamiento quirúrgico

Pueden usarse férulas acanaladas de goma-espuma en el preoperatorio paraaliviar la presión sobre el talón y en presencia de lesiones cutáneas o de partesblandas del miembro lesionado71.

El uso de la tracción preoperatoria del miembro lesionado en pacientes confractura de cadera utilizada de forma rutinaria en nuestros hospitales debeinvestigarse.



71 Parker MJ, Handoll HHG.: Tracción preoperatoria para las fracturas proximales del fémur (Revisión Cochrane). In:La Cochrane Library Plus, Número 2, 2002. Oxford: Update Software.

4.4.- PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Una revisión sistemática de ensayos aleatorios 75 indica que la administración profiláctica deantibióticos en pacientes sometidos a una intervención quirúrgica por fractura de cadera, estáasociada con una reducción de la incidencia de la infección superficial y profunda de la herida,la infección del tracto urinario y la infección respiratoria.

El antibiótico debe administrarse por vía intravenosa en una sola dosis, durante la inducciónanestésica o 30 minutos antes de realizar la herida quirúrgica. En los casos donde el tiempo dela cirugía es superior a las dos horas de duración o hay una pérdida de sangre mayor de 2 litros(ambos supuestos son raros durante la cirugía de la cadera, pero es posible en casoscomplejos), puede administrarse durante la operación una segunda dosis, equivalente a lamitad de la dosis inicial y continuar a un intervalos de dos veces la vida media del antibióticoempleado, mientras dure la intervención.A

Todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por fractura de cadera debenrecibir profilaxis antibiótica75.


75 Gillespie WJ, Walenkamp G.: Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bonefractures. Cochrane Database Syst Rev 2000; (1):CD000244. (Search date 1998.)

Se reporta en estudios de evidencia tipo A 23,

72 (Scottish Intercollegiate Guidelines Netw

ork.Management of Elderly People with Fractured Hip. A National Clinical Guideline recommendedfor use in Scotland, 2002. Gillespie WJ, 2001) que es recomendable, sumar 500 mg deMetronidazol a la inyección intravenosa de 2g de Cefalosporina de 1ª generación (Cefazolina),en las intervenciones quirúrgicas de pacientes diabéticos o cuando el paciente se defeca en eltransoperatorio, para hacer frente a gérmenes anaerobios. Actualmente cerca del 30% de las

76

21

A

Sumar 500 mg de Metronidazol a la inyección intravenosa de 2 g de Cefalosporinade 1ª generación (Cefazolina)23,

72.


23 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sIGN). Management of Elderly People with Fractured Hip. A nationalclinical guideline. Edinburgh: SIGN, 2002 (SIGN publication no.56). Dirección en Internet: http://www.sign.ac.uk/ .72 Gillespie W J.: Clinical review. Hip fracture. Extracts from "Clinical Evidence". BMJ 2001; 322: 968-975 (21 April).Disponible en: www.clinicalevidence.org

En estudios recientes 49,76,77 sobre profilaxis antibiótica en cirugía limpia se ha documenta

do eluso de la Vancomicina en pacientes alérgicos a los Betalactámicos. Específicamente, en loshospitales con prevalencia elevada del S. aureus meticillín-resistente, se recomienda comoantibiótico de elección la Vancomicina. Guerado y col. (2002) 49 utiliza la inyección intravenosade 600 mg de Vancomicina una hora antes de la incisión quirúrgica y durante 12 h delpostoperatorio en pacientes alérgicos a las cefalosporinas.

A

La administración de 1g de Vancomicina i.v. 60 minutos previos a la heridaquirúrgica, ofrece resultados satisfactorios en la profilaxis antibiótica de pacientesalérgicos a las cefalosporinas49,76,77.Basado en las Referencias

49 Guerado Parra E y cols.: Fractura de cadera en el anciano. Proceso asistencial integrado. Consejería de Salud(Sevilla), 2002

76 Mensa J., Gatell J.M., Jiménez de Anta M.T., Prats G.: Guía terapéutica antimicrobiana. Ed.Masson, Novenaedición, 1999

77 British Society of Antimicrobial Chemotherapy, Hospital Infection society, Infection Control Nurses Association.Report of a working party. J Hosp Infection 1998; 39: 253-90.

Una búsqueda realizada, en la literatura del contexto nacional 78 79 , por el grupo de trabajo

de laguía, reflejó la importancia de la profilaxis antibiótica en pacientes que van a ser sometidos acirugía por fractura de cadera para reducir la tasa de infección de la herida quirúrgica, lamorbilidad y la mortalidad, emitiendo las siguientes recomendaciones.

http://www.clinicalevidence.org/



en este grupo de pacientes .

22


La política antimicrobiana en nuestros servicios debe estar basada en el mapaepidemiológico y la disponibilidad real del antibiótico en el centro.

Se deben potenciar en estos pacientes los mecanismos fisiológicos deresistencia a la infección.

El uso de la profilaxis antibiótica no puede crear falsas expectativas ni elabandono de las normas establecidas para evitar la infección.

La confección de un protocolo no supone el cumplimiento de la profilaxisantibiótica, debe ser supervisada por la Comisión de Historias Clínicas.


78 Cuba. Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Prevención y Control de la Infección Intrahospitalaria,1998: 28.

79 Valdés Lobo R L, Artiles Granda D, Rivera González JD.: Profilaxis perioperatoria en fracturas de cadera. RevCubana Cir 1998;37(3):182-5

80 Criterio de Consenso. Comisión de Profilaxis Antibiótica. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura deCadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.

4.5.- PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA

Los pacientes con fractura de cadera tienen un alto riesgo de complicaciones tromboembólicasdespués del tratamiento quirúrgico. El embolismo pulmonar es la cuarta causa de muerte enpacientes con fractura de cadera, alcanzando el 14% de los casos. Un análisis multivariantessobre predictores de muerte tras fractura de cadera ha puesto de manifiesto una relevantereducción del riesgo de fallecimiento cuando se instaura una política de profilaxis antitrombótica

81

Se recomienda por Guerado y col. (2002) 49 dado su perfil de coste-efectividad, la profilaxis

comparado con placebo . Sin embargo, comparada con otros tipos de profilaxis parece serrelativamente menos efectiva en cuanto a la reducción del riesgo del suceso trombótico .

antitrombótica primaria en pacientes con factores de riesgo, entre los que destacan todos lospacientes que sufren fractura de cadera, muy particularmente los ancianos que precisan cirugíamayor ortopédica y van a permanecer encamados un tiempo indeterminado.

A

Realizar profilaxis antitrombótica primaria en todos los pacientes que sufren fracturade cadera82.


82 Gillespie WJ, Murray D, Gregg PJ, Warwick D.: Risks and benefits of prophylaxis against venousthromboembolism in orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg (Br) 2000; 82-B: 475-9.

El riesgo de trombosis venosa profunda aumenta si el ingreso hospitalario se demora más de 48horas tras una fractura de cadera. Por otra parte, el riesgo de embolismo pulmonar se reduce sila intervención quirúrgica tiene lugar en las primeras 24 horas de la fractura 82,

83 .

23

4.5.1.- Tipos de profilaxis

Se dispone actualmente de evidencias de tipo C 84

85 extrapolada de estudios en reemplazo total

de cadera que avalan el empleo de medidas de compresión gradual elástica como métodoeficaz para disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda en la fractura de cadera, y que sontanto más eficaz cuando se asocian a otro método profiláctico.C

La extrapolación de los estudios realizados en el reemplazo total de la cadera sugiere que lautilización de las medias elásticas de comprensión graduada reduce el riesgo de trombosisvenosa profunda en pacientes con fractura de cadera

84, 85.


84 Amarigiri SV, Lees TA. : Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001.Oxford: Update Software).

85 Agu O, Hamilton G, Baker D.: Graduated compression stockings in the prevention of venous thromboembolism. BrJ Surg 1999; 86: 992-1004 [Medline] .

con fractura de cadera se mantiene hasta 30 días después del traumatismo . Actualmente se

En la revisión, un estudio publicado por Lancet en el 2000 que incluía a 13,356 pacientesintervenidos quirúrgicamente por fractura la cadera, se encontró que la aspirina administrada abajas dosis (160 mg) de forma profiláctica en el preoperatorio y continuando durante lossiguientes 35 días reduce el riesgo de trombosis venosa profunda por sobre un tercio

8687

ALa aspirina es eficaz en la profilaxis de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonarcuando se administra como profilaxis en pacientes con fractura de la cadera86.


86 Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary EmbolismPrevention (PEP) trial. Lancet 2000; 355: 1295-1302 [Medline]

Una revisión sistemática 88 de ECAs ha encontrado que la profilaxis con heparina no fraccionadao con la heparina de bajo peso molecular (HBPM) después de la fractura de la cadera reducesignificativamente la incidencia de trombosis venosa profunda identificada por imagen. Laevidencia es insuficiente para confirmar el efecto en resultados clínicos (TEP o TVP), pero losensayos encontraron menos trombosis venosa profunda en miembros inferiores (identificadopor imagen) con heparina no fraccionada

Actualmente, existen suficientes evidencias de grado A para recomendar como profilaxis deelección las heparinas de bajo peso molecular o los anticoagulantes orales a dosis ajustadas.La administración de uno u otro fármaco debe comenzar en el preoperatorio si se va a demorarla intervención o inmediatamente tras la cirugía.

24

A

La profilaxis antitrombótica con heparina no fraccionada o con la heparina de bajo pesomolecular (HBPM) reduce significativamente la incidencia de trombosis venosa profunda y eltromboembolismo pulmonar en pacientes con fractura de la cadera88.


88 Handoll HH, Farrar MJ, McBirnie J, et al.: Heparin, low molecular weight heparin and physical methods forpreventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. Cochrane DatabaseSyst Rev 2000;(1):CD000305 (Search date 1996.)

4.5.1.- Duración de la profilaxis

La duración óptima de los diferentes métodos de profilaxis antitrombótica no se ha establecido.Algunos estudios han demostrado que el riesgo de embolismo pulmonar mortal en pacientes

89

dispone de evidencia científica tipo A 88 90 que recomienda la tromboprofilaxis prolongada

conHBPM entre 29-35 días de duración en pacientes intervenidos de forma electiva medianteartroplastia de cadera.

A

Heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas desde ingresoo cirugía hasta 30 días del postoperatorio o la deambulación del paciente.

Puede administrase aspirina (125 mg vía oral, desde el ingreso y continuardurante 60 días iniciándola ingreso y continuando durante 35 días) a menosque esté contraindicada.

Empleo de medias de compresión gradual elástica hasta la completamovilidad de los miembros inferiores.

Movilización postoperatoria precoz.


88 Handoll HH, Farrar MJ, McBirnie J, et al.: Heparin, low molecular weight heparin and physical methods forpreventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. Cochrane DatabaseSyst Rev 2000;(1):CD000305 (Search date 1996.)

90 Bergqvist D, Benoni G, Björgell O, et al.: Low-molecular-weight heparin (enoxaparin) as prophylaxis againstvenous thromboembolism after total hip replacement. N Engl J Med 1996; 335: 696-700.

Si esta evidencia, puede extenderse a los pacientes intervenidos por fractura de cad

era,cualquiera que sea el método utilizado está aún por dilucidar. Por ello, el grupo de trabajo de laguía enfatizó que el uso y duración de la profilaxis antitrombótica en el paciente con fractura de

consenso ni han permitido aún el establecimiento de recomendaciones de calidad .

raquídeo . El pico de actividad anti-Xa es de 3-4 horas después de la inyección de HBPM ycaída del 50% sólo después de 12 horas . La administración de anestesia espinal o epidural

cadera debe tener en consideración el alcance real de la movilización que se logra en elpaciente.

25


Mantener la profilaxis antitrombótica en el paciente con fractura de cadera hastalograr una movilización adecuada o deambulación con soportes de descarga.


89 Hernández Cañete C, Borroto Pacheco J, Tejidor Bello D, Sánchez ME.: Tratamiento preventivo de laenfermedad tromboembólica venosa en pacientes afectados por fractura de cadera MediCiego; 9(supl.2):55-62,jul.2003.

Disponible en: http://www.cav.sld.cu/centro/revista/vol9.suple2/t8.htm

91Criterio de Consenso. Comisión de Profilaxis antitrombótica. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura deCadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003

4.5.2.- Seguridad y cumplimiento

Una serie de estudios aleatorizados han demostrado la seguridad y eficacia del tratamiento endomicilio para prevenir la trombosis venosa profunda, incluyendo la autoadministración deHBPM. Estos estudios son demasiado recientes y no han sido incluidos en las conferencias de

92

No se conoce la existencia de evidencia científica de nivel similar que permita recomendar laeducación del paciente o familiares al alta hospitalaria a fin de garantizar la cumplimentación endomicilio mediante la autoadministración de la profilaxis antitrombótica.

Un tema que prosigue polémico es el uso de anestesia regional en pacientes que han recibidodosis profilácticas de heparinas debido al riesgo a desarrollar un hematoma en el canal

9394

debe demorarse hasta 12 horas después de la administración de heparina de bajo p

esomolecular.


http://www.cav.sld.cu/centro/revista/vol9.suple2/t8.htm

del tromboembolismo es tan elevado que la prevención primaria resulta coste-efectiva .

garantiza la efectividad del método . Es imprescindible la prescripción médica escrita y

Observar las siguientes medidas de prevención de los episodios tromboembólicos: Mantener una correcta hidratación del paciente Garantizar una rápida movilización posoperatoria del paciente

Observar las siguientes medidas de precaución: No administrar Heparina antes de las 12 horas de la intervención quirúrgica. No se recomienda el uso de la warfarina en el paciente con fractura de cadera por la

dificultad del monitoreo en el ámbito extrahospitalario.Basado en las Referencias:

91 Criterio de Consenso. Comisión de Profilaxis antitrombótica. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura deCadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.

93 Wysowski DK, Talarico L, Bacsanyi J, Botstein P.: Espinal and epidural hematoma and low-molecular weightheparin. N Engl J Med 1998; 338: 1774-5.

94 Horlocker TT, Heit A..: Low molecular weight heparin: biochemistry, pharmacology, perioperative prophylaxisregimens, and guidelines for regional anaesthetic management. Anaesth Analg 1997; 85: 874-85.

26

4.5.3.- Coste-efectividad

Diversos trabajos han establecido el coste-efectividad de los regímenes profilácticos máscomunmente utilizados. En los pacientes denominados de medio y alto riesgo (entre los cualesse encuentra el paciente con fractura de cadera), el coste del cribaje, diagnóstico y tratamiento

49

Es necesario considerar que la instauración de un protocolo de profilaxis antitrombótica

no95

recogida su cumplimiento en la Historia Clínica como un criterio obligatorio en acreditaciones

decalidad en los hospitales.


El cumplimiento de la profilaxis antitrombótica debe considerase como un criterio decalidad en la atención al pacientes anciano con fractura de cadera.

Garantizar la evaluación periódica de la política de profilaxis antitrombótica por parte dela Comisión de Calidad de la Historia Clínica en los hospitales.


91 Protocolo de profilaxis antitrombótica. Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital Provincial Docente “Dr.Antonio Luaces Iraola” Ciego de Ávila, 1999.

por lo que se realiza (ver p. ):

27

CAPÍTULO 5SUBPROCESO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

CAMPO DE APLICACIÓN: Subproceso que comprende la atención del paciente anciano confractura de cadera durante la anestesia, la intervención quirúrgica y recuperación anestésica,

49

1. Nueva verificación de condiciones preoperatorias adecuadas.2. Inducción anestésica.3. Intervención quirúrgica.4. Reversión anestésica.

5.1.- MANEJO ANESTÉSICO

5.1.1.- ANESTESIA GENERAL FRENTE A REGIONAL (ESPINAL / EPIDURAL)

El impacto de la técnica anestésica se ha evaluado en un metaanálisis, revisiones sistemáticasy otros estudios, basado en varios aspectos de los resultados de la cirugía de la fractura decadera.

MORTALIDAD

Una revisión sistemática (Cochrane) 96 de ensayos controlados aleatorizados (ECAs) haencontrado que los pacientes que reciben anestesia regional tenían una mortalidad reducidaantes del mes comparados con los pacientes receptores de anestesia general (6.8% vs. 9.4%)con un riesgo relativo de 0.72 (95% IC 0.51-1.00). Ninguno de estos estudios descubriódiferencia estadísticamente significativa de la mortalidad después de un mes.

A

La anestesia regional reduce mortalidad en un término a corto plazo después de lacirugía de fractura de cadera comparada con la anestesia general y se asocia conuna proporción más baja de trombosis venosa profunda96.


96 Parker MJ, Urwin SC, Handoll HHG, Griffiths R.: General versus spinal/epidural anaesthesia for surgery for hipfractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2000;(1):CD000521. (Search date 1998.)

En un meta-análisis, con trece estudios, se mostró una reducción de la mortalidad al mes en lospacientes tratados con anestesia regional (espinal o epidural) comparada con los receptores deanestesia general 97

98 . Sin embargo, la evaluación de éste meta-análisis encontró que

algunosde los estudios habían usado la misma población de pacientes, y otro era un estudio controladocon distribución aleatoria. La diferencia de mortalidad a los 30 días es de importanciaestadística final y muchos de los estudios incluidos en esta revisión tienen más de 10 años.Aún, cuando se excluyen estos datos, todavía hay una reducción en la mortalidad al mes en elgrupo de anestesia regional (7.5% vs. 9.2%), con un riesgo relativo de mortalidad de 0.68 (95%IC 0.46-0.96) a favor de la anestesia regional, la cual se recomienda como la técnica anestésicade elección.

28

general y puede asociarse con una proporción más baja de trombosis venosa profunda . Existe

Recientemente, se ha dado más valor a los beneficios de la anestesia regional, a partir de unarevisión sistemática 99 de 141 ECAs con más de 9,500 pacientes que han experimentando todotipo de cirugía mayor, incluso cirugía de fractura de cadera. Aquí se encontró un 30% dereducción de la mortalidad a los 30 días en los pacientes que recibieron anestesia regional.

B

Se recomienda la anestesia regional para los pacientes propuestos a cirugía porfractura de cadera y no se aporta ninguna indicación específica para la anestesiageneral ni contraindicaciones a la anestesia regional97,

98,

99.


97 Sorensen RM, Pace NL..: Anaesthetic techniques during surgical repair of femoral neck fractures: A meta-analysis. Anaesthesiology 1992; 77: 109S- 104.

98 Dickson RE, Patey RE.: Anaesthesia for hip fracture: a Survey of Scottish Practice. Scott Med J 1999; 44: 152-4.

99 Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A, et al.: Reduction of postoperative mortalityand morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000; 321: 1493-7.

Las técnicas de anestesia general han cambiado en este tiempo y muchos

anestesistascomplementan ahora la anestesia general con bloqueos nerviosos 100 . Sin embargo el grupo dedesarrollo de la guía consideró que se requieren nuevos y más amplios estudios, que comparenla anestesia general y la regional con o sin bloqueos nerviosos suplementarios.

FACTORES DE MORBILIDAD

Se han estudiado extensamente otros aspectos de los resultados aparte de la mortalidad:

1. Trombosis venosa profunda (TVP)

La revisión de la literatura muestra que la anestesia regional puede reducir mortalidad en eltérmino corto (30 días) después de la cirugía de fractura de cadera comparado con la anestesia

96

una reducción de la TVP asintomática tras anestesia espinal.

2. Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Hay una reducción no significativa (0.64% vs. 2.0%, riesgo 0.48 relativo, 95% IC 0.18-1.28) en

días frente a 5 días, p <0,05) en los pacientes anestesiados usando anestesia regional .

acortar incluso el periodo de recuperación .

la incidencia de tromboembolismo pulmonar fatal en los pacientes que reciben anestesiaregional 96,

101 .

3. Hipoxemia

La hipoxemia es lo peor en las primeras 6 horas de la cirugía bajo anestesia general comparadacon la anestesia espinal 102 . No hay ninguna diferencia aparte de esto entre los pacientestratados con cualquier tipo de anestesia.

29

4. Hipotensión

La revisión Cochrane 96 encontró un aumento no significativo en la incidencia de hipotensión trasanestesia regional comparada con la general (34% vs. 26%).

5. Estado confusional agudo

El desarrollo de un estado confusional agudo no parece estar asociado con alguna técnicaanestésica en particular 103 .

6. Inicio de la marcha

Hay evidencia para sugerir que el tiempo para el inicio de la marcha puede ser más rápido (tres

96

7. Hipotermia

En el anciano se produce una disminución del índice del metabolismo basal alrededor del 20%junto a una disminución de las respuestas barorreflejas. En una revisión se encontró que lospacientes tratados con anestesia general presentan una disminución de este índice, disminuyela capacidad de vasoconstricción y aumenta el riesgo de hipotermia. Hay evidencia pararelacionar la aparición de la hipotermia con la duración de la intervención quirúrgica. También,se ha demostrado que la prevención de algunos efectos del enfriamiento quirúrgico podría

99


Es necesario evitar la hipotermia transoperatoria en pacientes ancianos intervenidospor fractura de cadera dado el aumento de la mortalidad en este grupo de lapoblación


104 Criterio de Consenso. Comisión de Manejo Anestésico. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura deCadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.

8. Otros indicadores de morbilidad

Aquí no parece haber ninguna diferencia estadísticamente significativa en la incidencia demorbilidad respiratoria post-operatoria / infarto de miocardio / pérdida de sangre peri-operatoria,fracaso cardíaco congestivo, fracaso renal y accidente cerebro-vascular tras diferentes tipos deanestesia 96,

99 .

5.1.2.- EXPERIENCIA ANESTÉSICA

Los reportes de varios trabajos señalan que los resultados de los pacientes con fractura decadera son mejores cuando el tratamiento perioperatorio es realizado por un personal deanestesia experimentado 23,41,55,105 .

Un informe de la Colaboración Cochrane 96 ha mostrado amplias variaciones en los resultadosde la práctica del tratamiento anestésico de los pacientes con fractura de cadera con laparticipación variada de dicho personal. Este mismo trabajo informa que en muchos hospitales,

30

sólo algunos pacientes con la cadera fracturada son anestesiados por un anestesiólogoexperimentado (supervisor o superior), mientras que la mitad de los otros anestesistas no sonsupervisados por la autoridad médica superior.

B

La anestesia debe llevarse a cabo, o estrechamente dirigida y supervisada, por unanestesista experimentado en anestesia de pacientes mayores23,96,105.


23 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sIGN). Management of Elderly People with Fractured Hip. A nationalclinical guideline. Edinburgh: SIGN, 2002 (SIGN publication no.56). Dirección en Internet: http://www.sign.ac.uk/ .

96 Parker MJ, Urwin SC, Handoll HHG, Griffiths R.: General versus spinal/epidural anaesthesia for surgery for hipfractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2000; (1):CD000521. (Search date 1998.)

105 Scottish Audit of Surgical Mortality. Annual report 1999. Glasgow: SASM; 2000. (Cited November 16, 2001).Available from URL http://www.show.scot.nhs.uk/sasm

5.1.3.- EXPERIENCIA QUIRÚRGICA

La Revisión Escocesa de Fractura de Cadera 23 ha mostrado variaciones considerables segúnla calificación del cirujano que realiza la cirugía de la fractura de cadera. Aunque no hayninguna asociación entre la aptitud del cirujano y la mortalidad, se redujeron la duración de laintervención y la incidencia de complicaciones postoperatorias. Los resultados mejoraron con uncirujano experimentado 41,

42,

49,

55 .

A

La evidencia sugiere que se obtienen mejores resultados cuando las intervencionesquirúrgicas en pacientes ancianos con fractura de cadera son realizadas por uncirujano ortopédico experimentado

23.



Resumen Intervención Quirúrgica

C Intervención en quirófano ortopédico dentro de las 24 horas post-fractura

41,

43, 49, 55

42,

B Técnica anestésica realizada o supervisada “in situ” por un anestesiólogoexperimentado en dicha lesión23,

106.

A Intervención quirúrgica realizada o supervisada “in situ” por cirujanoexperimentado23.

31

5.2.- TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS INTRACAPSULARES



http://www.show.scot.nhs.uk/sasm



El tratamiento de las fracturas intracapsulares de cadera (ver p. ) ha estimulado un fuertedebate durante décadas, pero substancialmente con una mínima evidencia adecuada paraapoyar una opción claramente por encima de otra.

5.2.1.- FRACTURAS INTRACAPSULARES NO DESPLAZADAS

La evidencia disponible en la literatura sugiere que hay diferencias entre los resultados deltratamiento quirúrgico y el conservador en las fracturas no desplazadas 107 . El tratamientoquirúrgico permite una movilización precoz del paciente y reduce el riesgo de que una fracturano desplazada y tratada conservadoramente se desplace con posterioridad.

En un meta-análisis 108 de 25 ECAs donde incluyen 4,925 pacientes no se demostró evidenciade la superioridad de un sistema de fijación sobre otro, o cualquier beneficio de la presencia deuna placa lateral en el tratamiento de fracturas intra-capsulares desplazadas o no. En el mismose sugiere que los tornillos múltiples (hasta tres) resultan más confiables que las agujas.

A

Las fracturas intra-capsulares no desplazadas tratadas quirúrgicamente debenmanipularse con fijación interna

107,108 .Basado en las Referencias:

107 Parker MJ, Prior GA.: Intemal fixation or arthroplasty for displaced cervical hip fractures in the elderly: arandomised controlled trial of 208 patients. Acta Orthop Scand 2000; 71: 440-6.108 Parker MJ, Blundell C.: Choice of implant for internal fixation of femoral neck fractures meta-analysis of 25randomised trials including 4925 patients. Acta Orthop Scand 1998; 69: 138-43.

Hay alguna sugerencia de una pequeña revisión prospectiva de que los pacientesmás

ancianos (mayores de 75 años de edad) pueden ser mejor asistido con un reemplazo protésico,debido al más alto riesgo de fracaso de la fijación 109

110 .

C

La mayoría de las fracturas intracapsulares de cadera no desplazadas que se tratanquirúrgicamente deben atenderse con una fijación interna, excepcionalmente en lospacientes más ancianos, debe considerarse la hemiartroplastia buscando un rápido inicio dela marcha

109, 110.


109 Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg B, Wennberg JE.: Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. Ameta-analysis of one hundred and six published reports. J Bone Joint Surg Am 1994; 76: 15-25.110 Warwick D, Hubble M, Sarris I, Strange J.: Revision of failed hemiarthrosplaty for fractures at the hip. Int Orthop1998: 22 165-8

5.2.2.- FRACTURAS INTRACAPSULARES DESPLAZADAS

En la revisión no existe un sólo procedimiento quirúrgico que haya mostrado dar mejoresresultados en todos los grupos de pacientes con esta lesión 23,

49,

111 .

32

AInsuficiente evidencia para confirmar los beneficios de la reducción a cielo abierto y laimpactación transoperatoria de las fracturas intracapsulares tratadas por fijación interna

23, 49,

111.


23 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sIGN). Management of Elderly People with Fractured Hip. A nationalclinical guideline. Edinburgh: SIGN, 2002 (SIGN publication no.56). Dirección en Internet: http://www.sign.ac.uk/ .49 Guerado Parra E y cols.: Fractura de cadera en el anciano. Proceso asistencial integrado. Consejería de Salud(Sevilla), 2002.111 Parker MJ, Handoll HG.: Replacement arthroplasty versus internal fixation for extracapsular hip fractures.Cochrane Database Syst Rev 2000;(1):CD000086. (Search date 1996.)

Dos ensayos aleatorios indican que tanto la fijación interna como la hemiartroplastia producensimilares resultados a corto plazo, pero la fijación interna tiene mejores resultados a largo plazoy secundariamente una mortalidad más baja 112

113 . Algunos estudios han informado que

losresultados de la reducción abierta y la fijación interna tienen una proporción de reintervencionessuperior al 30 %.

5.2.3.- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE FIJACIÓN INTERNA

Una revisión Cochrane 111 consideró las técnicas quirúrgicas para la fijación interna en lasfracturas intracapsulares. Las técnicas incluían la impactación y la compresión de la fracturadurante la cirugía y realizando una reducción abierta o cerrada de una fractura desplazada. Larevisión concluyó que había insuficiente evidencia para determinar la efectividad relativa decualquiera de estas técnicas, tampoco se pudo demostrar la superioridad de un dispositivosobre otro, ni el beneficio en el empleo de una placa lateral. Se enfatizó que las complicacionesde la fijación interna dependen más de la calidad de la reducción que del tipo de implante otécnica quirúrgica seleccionada.



de fractura en Escandinavia, pero la fijación interna es el tratamiento preferido .

A

Los buenos resultados de la fijación interna en las fracturas desplazadas intracapsulares estánen relación con una buena reducción de la fractura111,113,114.


111 Parker MJ, Handoll HG.: Replacement arthroplasty versus internal fixation for extracapsular hip fractures. Cochrane Database

Syst Rev 2000 ;(1):CD000086. (Search date 1996.)113 Davison JN, Calders J, Anderson GH, Ward G, Jagger C, Harper WM, et al.: Treatment for displaced intracapsular fracture of

the proximal femur: a prospective randomised trial in patients aged 65 to 79 years. J Bone Joint Surg Br 2001; 83: 206-12.114 Benterud JG, Husby T, Nordsletten L, Alho A..: Fixation of displaced femoral neck fractures with a s1iding screw plate and a

cancellous screw or two Olmed screws. A prospective, randomized study of 225 elderly patients with a 3-yearfollow-up. Ann

Chir Gynaecol 1997; 86: 338-42.

Un meta-análisis de 106 trabajos mostró una proporción del 20-36% de reintervencionesdespués de fijación interna, comparada con el 6-18% después de hemiartroplastia. Otrosestudios han señalado que las reintervenciones son más comunes en los pacientes másviejos 114 .

Los resultados de las hemiartroplastias son inicialmente mejores, pero si el paciente sobrevivemás de 3 a 5 años, entonces, la función se deteriora. Los resultados del reemplazo total decadera pueden ser mejores que los de la hemiartroplastia después de 3 años, pero se hainformado de una incidencia más alta de luxación precoz 115 .

33

Un análisis riguroso, realizado por la Revisión Escocesa de Fractura de Cadera, en el banco dedatos unitarios de más de 12,000 fracturas de cadera ha mostrado una proporción dereintervenciones del 17% después de la fijación interna, comparado con el 5% después de lahemiartroplastia en más de 3,300 fracturas intra-capsulares desplazadas (análisis en todos losgrupos de edades). Además, se encontró una marcada diferencia en el tratamiento de este tipo

23

Por consiguiente deben ser considerados otros muchos factores además del tipo de fract

urapara decidir el abordaje quirúrgico y la elección del implante. Éstos incluyen edad, movilidadfísica previa, agilidad mental precedente, estado del hueso y la articulación.

B

Pacientes ancianos activos deben ser considerados aptos para la fijacióninterna.

Pacientes ancianos activos con una supervivencia prevista > 10 años debenser considerados para fijación interna, reemplazo total de cadera ohemiartroplastia dependiendo de los factores perfilados anteriormente.

Pacientes con una supervivencia prevista de < 5 años y su nivel de actividades bajo deben ser considerados para hemiartroplastia.

Los pacientes que no deambulaban anteriormente pueden tratarseconservadoramente.



5.2.4.- TIPOS DE HEMIARTROPLASTIA

La hemiartroplastia puede ser unipolar (p.ej. Thompson y Austin Moore) o bipolar (p.ej.Hastings). Dos ensayos clínicos 116

117 de 151 pacientes compararon distintos tipos de

cabezasde prótesis bipolares. Debido al número limitado de casos y el uso de prótesis diferentes,ninguna conclusión podría ser definida. Las opiniones de los expertos señalan que losproblemas parecen estar relacionados directamente con el nivel de actividad del paciente(grado de movilidad y vida autónoma) y la duración de la operación.

Los estudios radiológicos han sugerido que, en muchos pacientes, sólo se mueve relativamentela articulación externa en las prótesis bipolares representando éste hecho un aumento en loscostos comparativamente a la prótesis unipolar 49,118 .

CEl beneficio teórico principal de una prótesis bipolar es la reducción en la cantidad dedesgaste acetabular, minimizando el dolor, la destrucción articular y los problemas demovilidad116,117 .Basado en las Referencias:

116 Raia FJ, Chapman CB, Herrera MF, Schweppe MW, Michelsen CB, Rosenwasser MP.: Unipolar or bipolarhemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly? Clin Orthop Relat Res. 2003 Sep;(414):259-65. [Medline]117Ong BC, Maurer SG, Aharonoff GB, Zuckerman JD, Koval KJ.: Unipolar versus bipolar hemiarthroplasty: functionaloutcome after femoral neck fracture at a minimum thirty-six months of follow-up. J Orthop Trauma. 2002 May;16(5):317-22. [Medline]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11972074&query_hl=1&itool=pubmed_docsum



reducido por el lavado intramedular y las modernas técnicas de cementación . En los implantes34

El uso de cemento óseo ha estado asociado con morbilidad intra-operatoria. Esto puede ser

49

no cementados el dolor en el muslo es un problema, a diferencia de los implan

tescementados 119 . Por ello son mejores los modelos híbridos120. Los implantes no cementadosresultan mejores si están recubiertos de hidroxiapatita 121 .

C

Los vástagos no cementados están asociados con más dolor en el muslo y unafunción global más pobre49,118,119 .


49 Guerado Parra E y cols.: Fractura de cadera en el anciano. Proceso asistencial integrado. Consejería de Salud(Sevilla), 2002118 Christie J, Robinson CM, Singer B, Ray DC.: Medullary lavage reduces embolic phenomena andcardiopulmonary changes during cemented hemiarthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1995; 77: 456-9.119 Emery RJ, Broughton NS, Desai K, Bulstrode CJ, Thomas TL.: Bipolar hemiarthroplasty for subcapital fracture ofthe femoral neck. A prospective randomised trial of cemented Thompson and uncemented Moore stems. J BoneJoint Surg Br 1991. 73: 322-4.

5.2.5.- ABORDAJE QUIRÚRGICO EN LA HEMIARTROPLASTIA

Los abordajes quirúrgicos más comunes en la hemiartroplastia para lasfracturas

intracapsulares de cadera son el antero-lateral o el posterior 122 . La luxación de la prótesis, latrombosis y el encamamiento prolongado son más comunes con el abordaje posterior, pero elaumento del tiempo de intervención, la pérdida de sangre y la infección son más comunes conel abordaje anterior 123 .

C

Se recomienda el abordaje antero-lateral para la cirugía de la hemiartroplastia122,123 .


122 Chan RN, Hoskinson J.: Thompson prosthesis for fractured neck of femur. A comparison of surgical approaches.J Bone Joint Surg Br 1995; 57:437-43.123 Parker MJ, Pervez H.: Surgical approaches for inserting hemiarthroplasty of the hip. Cochrane Database SystRev. 2002; (3):CD001707. Review [Medline]

Dada la importancia que se otorga a la experiencia del cirujano en las intervenciones de fractura

de cadera, el grupo de la guía recomienda, excepcionalmente, el empleo de otras vías deabordajes.


Pueden utilizarse otras vías de abordaje quirúrgico en dependencia de la experienciadel cirujano.Basado en las Referencias:

124 Criterio de Consenso. Comisión de Tratamiento Quirúrgico. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura deCadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.

35

5.2.6.- REEMPLAZO PRIMARIO TOTAL DE CADERA (RTC)

En estudios de cohorte se reportan resultados controvertidos sobre la repercusión del RTCcomo tratamiento primario de una fractura de cadera. Según, Lee y cols 125 puede esperarseuna tasa de luxación entre el 10-20%. Sin embargo, a largo plazo, generalmente el pronósticoes bueno y estudios comparativos refieren que después de los tres años el RTC ofrece mejoresresultados que la hemiartroplastia 126 .

Por otra parte, el RTC como procedimiento secundario tras el fallo de la fijación internaproporciona mayor utilidad que la hemiartroplastia. Así, otros estudios señalan que losresultados del RTC después del fracaso de la hemiartroplastia son similares a la revisión de unRTC primario, aunque hay una tasa de complicaciones más alta 127 .

C

En pacientes con enfermedad articular pre-existente, con un nivel de actividad medio /alto y una esperanza de vida razonable, el reemplazo protésico total puede serapropiado como tratamiento primario126,127,128 .Basado en las Referencias:

125 Lee BP, Berry DJ, Harmsen WS, Sim FH.: Total hip arthroplasty for the treatment of an acute fracture of the femoralneck: long term results. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 7G-5.

126 Broos PL.: Prosthetic replacement in the management of unstable femoral neck fractures in the elderly. Analysis ofthe mechanical complications noted in 778 fractures. Acta Chir Belg. 1999 Aug; 99(4):190-4. [Medline]

127 Faulker A, Kennedy LG, Baxter K, Donovan J, Wilkinson M, Bevan G.: Effectiveness of hip prostheses in primarytotal hip replacement: a critical review of evidence and economic model. Health Technology Assessment 1998,2(6): 1-133.

5.3.- TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EXTRACAPSULARES

El tratamiento habitual de las fracturas extra-capsulares es quirúrgico (ver Algoritmo de lasfracturas extracapsulares). La alternativa del tratamiento conservador con reposo prolongado encama es raramente practicado en nuestro medio, sólo por condiciones clínicas muy grave delpaciente.

Una revisión sistemática 128 ha identificado diferencias de resultados entre estas dosalternativas. El tratamiento quirúrgico ofrece mejores resultados, está asociado con menosdeformidad, una reducción del tiempo de estancia hospitalaria y una mejor rehabilitación.

C

Las fracturas extra-capsulares de cadera deben ser tratadas quirúrgicamente a menos queexistan contraindicaciones médicas importantes en el paciente128


128 Parker MJ, Handoll HH.: Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullaryimplants for extracapsular hip fractures. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford:Update Software.

El tratamiento operatorio de las fracturas extra-capsulares generalmente es la reducción yosteosíntesis de la fractura. Esto puede conseguirse usando implantes que sean tanto de

36

fijación interna (p.ej. tornillo deslizante y clavo-placa) como externa (p.ej. fijador externoRALCA).

5.3.1.- FIJACIÓN / IMPLANTES

Dado la proporción de complicaciones más bajas del tornillo-placa deslizante tipo DHSreportadas en estudios controlados con implantes como el clavo Gamma, parece que la fijacióny estabilización de las fracturas trocantéricas con el DHS es superior 129 .

El uso del clavo intramedular Gamma en el tratamiento de las fracturas de la región trocantéreafemoral está actualmente en debate, siendo el principal problema encontrado el alto índice de

complicaciones recogido en la bibliografía, especialmente sobre la producción de fracturasdiafisarias tanto intra como postoperatorias 129 .

Una evidencia aún más extensa es necesaria para confirmar si el clavo Gamma, o algunas desus modificaciones existentes (p.ej: clavo PFN) tienen ventajas en el tratamiento de lasfracturas subtrocantéricas con una línea de fractura de oblicuidad invertida 130 .

Además, se ha demostrado que la fijación con el tornillo deslizante de cadera ofrece una tasade complicaciones más baja que un clavo-placa de ángulo fijo tipo AO, o un implanteintramedular como los clavos flexibles de Ender.

A

El tratamiento de las fracturas extracapsulares es esencialmente quirúrgico, sin que en laactualidad exista un acuerdo completo del tipo de dispositivo ideal a emplear129,130.


129 Parker MJ, Handoll HHG, Chinoy MA.: Extramedullary fixation implants for extracapsular hip fractures. Cochrane DatabaseSyst Rev 2000; (1):CD000039. (Search date 1998.)

130 Sadowski C, Lubbeke A, Saudan M, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P.. Treatment of reverse oblique and transverseintertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate: a prospective, randomized study. J BoneJoint Surg Am. 2002 Mar; 84-A (3):372-81. [Medline]

5.3.2.- INDICACIÓN DE LA OSTEOTOMÍA

En este acápite todos los ensayos incluidos (824 participantes) resultaron de calidadmetodológica limitada. Un ensayo de 65 pacientes practicó fijación con un clavo-placa fijo paracomparar la osteotomía contra la reducción anatómica, encontrando una tendencia al aumentode la proporción de fracaso en la fijación de la osteotomía 131 .

En cuatro ensayos donde participan 465 pacientes se utilizó para la fijación un tornillo deslizantede cadera (DHS) y se comparó osteotomía contra reducción anatómica. El grupo tratado con laosteotomía estuvo asociado con un aumento de la pérdida de sangre en la operación yprolongación del tiempo quirúrgico. Existió, además, una tendencia al aumento de estanciahospitalaria, así como disminución de la longitud del miembro en el grupo de osteotomía 132 .

37

Se ha propuesto que la fijación de las fracturas de cadera extra-capsulares inestables puedeser mejorada con la realización de una osteotomía cambiando el desplazamiento y el ángulo delfémur proximal para buscar contacto con la cortical interna. Sin embargo, una reciente revisiónde Cochrane 133 señaló evidencia inadecuada de cualquier beneficio para la indicación habitualde la osteotomía en el tratamiento quirúrgico de una fractura trocantérica de cadera inestable.

Un estudio encontró una tendencia a utilizar cemento quirúrgico en las fracturas inestables yosteoporóticas como relleno de la conminución y los defectos óseos 134 .

BLa osteotomía en las fracturas trocantéricas inestables es raramente indicada, peropuede ser pertinente si se usa junto con un clavo-placa fijo135.Basado en las Referencias:

135 Parker MJ, Tripuraneni G, McGreggor-Riley J.: Osteotomy, compression and reaming techniques for internal fixation ofextracapsular hip fractures (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.

Finalmente, el grupo de la guía, atendiendo a los recursos e implantes actualmente disponiblesen nuestro medio recomienda, por consenso, las principales indicaciones del tratamiento en lasfracturas trocantéricas considerando las características clínicas y radiológicas de cada paciente.

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO SEGÚN RECURSOS ENNUESTRO MEDIO 124

Implantes IndicacionesPacientes más jóvenes

Clavo–placa AO 130º 135 Buena calidad óseaFracturas trocantéricas estables e inestables

Asociada a osteotomía valgo

Clavo–placa AO 95º 26,42 Fracturas subtrocantéreas

inestables

Marcada conminución postero-internaTornillo–placa RALCA125 Pacientes

más

ancianos

y

osteoporóticos

Fracturas trocantéricas estables e inestablesClavos flexibles de

Ender48

Fijador ExternoRALCA136

desde su intervención quirúrgica hasta el alta hospitalaria donde se realizan .

como resultado de esta reducción en la aplicación de estos medicamentos .

Pacientes muy ancianos y depauperadosEstado clínico general comprometido

Marcada osteoporosisPacientes ancianos con capacidad físicaReducción cerrada de la fracturaMinimización del riesgo del paciente


124 Criterio de Consenso. Comisión de Tratamiento Quirúrgico. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura deCadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.

38

CAPÍTULO 6SUBPROCESO DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS

CAMPO DE APLICACIÓN: Subproceso que comprende el tratamiento y cuidado del paciente

49

1. Instauración de las medidas necesarias para tratamiento postquirúrgico.2. Instauración de las medidas adecuadas para el alta hospitalaria.3. Instauración de las medidas adecuadas en caso de fallecimiento.

6.1.- CUIDADOS POSTOPERATORIOS TEMPRANOS

6.1.1.- ALIVIO DEL DOLOR

Se piensa que una buena analgesia refuerza la movilización precoz y puede asociarse con unadescarga temprana del miembro lesionado 137 .

Los estudios han mostrado una reducción de las exigencias de opiáceos postoperatorioscuando se usaron bloqueos de nervios periféricos pero no se ha demostrado beneficio clínico

54

No se han evaluado totalmente las necesidades de analgésicos en pacientes con fractura decadera y el manejo práctico de los analgésicos actuales. El alivio del dolor en el paciente mayor

desorientado sigue siendo el mayor desafío dentro de la valoración adecuada de la analgesia.


La valoración regular para el alivio del dolor debe tener una perspectiva de prácticaclínica de rutina.


138 Criterios de Consenso. Comisión de Cuidados Postoperatorios. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fracturade Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.

6.1.2.- OXÍGENO

Un estudio observacional ha mostrado que la hipoxemia puede persistir hasta el quinto día delpostoperatorio. La hipoxemia post-operatoria puede ser descubierta usando regularmenteoxímetros de pulso para verificar los niveles de saturación de oxígeno 139 . La adición de oxígenosuplementario proporcionando una media de saturación de oxígeno no previene completamentelos episodios de desaturación / hipoxemia en el periodo post-operatorio 140

141 .

39

BLa saturación de oxígeno debe supervisarse rutinariamente para reducir laincidencia de la hipoxemia y continuar mientras que exista tendencia a lamisma139,140.Basado en las Referencias:

139 Moller JT, Jensen PF, Johannessen NW, Espersen K.: Hypoxaemia is reduced by pulse oximetry monitoring inthe operating theatre and in the recovery room. Br J Anaesth. 1992; 62:146-50.

140 Parker MJ.: Managing an elderly patient with a fractured femur. Evidence based case report. BMJ 2000; 320:102-3.

C

Se recomienda oxígeno suplementario por lo menos durante seis horas después dela anestesia general o espinal/epidural y por la noche durante las 48 horas siguientesdel postoperatorio142.


141 Rosenberg J, Pedersen MH, Gebuhr P, Kehlet H.:Effect of oxygen therapy on late postoperative episodic andconstant hypoxaemia. Br J Anaesth 1992; 68:18-22.

6.1.3.- FLUIDOS Y EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO

Los desequilibrios electrolíticos, particularmente la hiponatremia y la hipocaliemia, son comunesen el periodo post-operatorio y reflejan la limitada reserva renal de estos pacientes 140,142 . Lasituación puede empeorar por los diuréticos y la composición inadecuada de los fluidosintravenosos de mantenimiento 143 .

B

En pacientes ancianos mayores debe supervisarse regularmente el manejo de losfluidos y los electrolitos140,142.


140 Parker MJ. : Managing an elderly patient with a fractured femur. Evidence based case report. BMJ 2000; 320:102-3.142 Watson JE. : Watsons clinical nursing and related sciences. 5th ed. London: BailliereTindall; 1997.


El manejo de los fluidos y electrolitos debe valorarse desde el primer contactoen la Atención Primaria hasta el postoperatorio y alta hospitalaria.

Es necesario que la administración de líquidos por vía oral sea controladacomo si se tratase de un medicamento.



40

6.1.4.- ANEMIA POST-QUIRÚRGICA

Un estudio retrospectivo de 8,787 pacientes con fractura de cadera, mayores de 60 años deedad, encontró que la transfusión peri-operatoria no tenía efecto sobre la mortalidad enpacientes con un nivel de hemoglobina >80 g/l 144 . Sin embargo, varios estudios más pequeñoshan sugerido que los pacientes con enfermedad cardiaca conocida pueden beneficiarse de una

transfusión para niveles de hemoglobina más altos 145 146 .

B

La transfusión peri-operatoria no tiene efecto sobre la mortalidad en pacientes confractura de cadera con un nivel de hemoglobina superior a los 80 g/l 144,145,147.


144 Carson JL, Duff A, Berlin JA, Lawrence VA, Poses RM, Huber EC, et al.: Perioperative blood transfusion andpostoperative mortality. JAMA 1998; 279: 199-205.

145 Cuenca Espiérrez J, et al.: Estudio de la evolución de la hemoglobina y el hematocrito según el tipo de fracturade cadera Rev Ortop Traumatol 2002;1:54-57 88

147 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Perioperative Blood Transfusion for Elective Surgery. Anational clinical guideline. Edinburgh: SIGN, 2001 (SIGN publication no.54).

Un reporte refiere que la anemia más o menos brusca en el anciano con fractura de caderapuede desestabilizar la insuficiencia cardiaca previamente compensada, empeorando el estadodel paciente, siendo beneficiosa, en estos casos, la transfusión de glóbulos 147 .

Basado en estos estudios y en ausencia de una evidencia contundente, el grupo de laguía, recomendó la evaluación clínica del paciente y considerar el uso de transfusiónperioperatoria de glóbulos si existe una anemia agudizada por la fractura o la cirugíapara mejorar su estado general138.


La transfusión peri-operatoria de concentrados de hematíes en pacientes ancianoscon fractura de cadera con un nivel de hemoglobina inferior a los 90 g/l esrazonablemente segura.



6.1.5.- MOVILIZACIÓN PRECOZ

Una movilización precoz puede prevenir complicaciones como las úlceras por presión y laenfermedad tromboembólica. La movilización precoz en combinación con la fisioterapia pre ypost-operatoria reduce las complicaciones pulmonares 148 .

41

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO 138,148

Iniciar la movilización precoz con la sedestación del paciente a las 24 horasdel post-operatorio.

Instaurar un programa de rehabilitación multidisciplinaria Permitirse la descarga de la pierna afecta con soporte parcial y progresivo del

peso corporal.



148 Fox KM, Hawkes WG, Hebel JR, Felsenthal G, Clark M, Zimmerman SI, et al.: Mobility after hip fracture predictshealth outcomes. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 169-73

6.1.6.- CATETERIZACIÓN URINARIA

El grupo de trabajo de la guía no encontró ninguna evidencia de buena calidad sobre lacateterización en pacientes con fractura de cadera. En general, este proceder debe evitarse,excepto en las circunstancias específicas siguientes 149 :

1. Presencia de incontinencia urinaria2. Intervención quirúrgica prolongada3. Sospecha de retención urinaria4. Supervisar la función renal / cardiaca.


La cateterización urinaria debe evitarse excepto en circunstanciasespecíficas.

Cuando los pacientes son cateterizados, deben administrarse antibióticosprofilácticos.



149 Levi N.: Urinary tract infection and cervical hip fracture- Int J Risk Safety Med 1998; 11:41-4.

6.1.7.- REHABILITACIÓN TEMPRANA

La importancia de la rehabilitación temprana en la calidad global de los pacientes con fracturade cadera se ha enfatizado en la literatura. Recientemente, se han publicado varios estudios de

calidad suficiente destacando la importancia de una rehabilitación multidisciplinaria en estospacientes 150

151 .

El estado mental, la movilidad y la función son los predictores más fiables, en la evaluacióngeriátrica preoperatoria, para pronosticar el éxito en la rehabilitación y en la reinserción familiary social. Por ello, pueden utilizarse como indicadores de medida para identificar los pacientescon fractura de cadera que necesitan potenciar la rehabilitación temprana 152 .

42

B

A las 48 horas de la admisión debe obtenerse una historia corroborada que debeincluir150,151,152:

1. Función y movilidad previa2. Apoyo familiar y social disponible3. Condiciones clínicas actuales4. Estado mental


150 Goldstein F, Strasser D, Woodard J, Roberts VJ. Functional outcome of cognitively impaired hip fracture patientson a geriatric rehabilitation unit. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 35-42.

151 Galvard H, Samuelsson SM.: Orthopaedic or geriatric rehabilitation of hip fracture patients: a prospective,randomised, clinically controlled study in Malmo, Sweden. Aging 1995; 7: 11-6.

152 Heruti RJ, Lusky A, Barell V, Ohry A, Adunsky A.: Cognitive status at admission: does it affect the rehabilitationoutcome of elderly patients with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 432-6.

Los pacientes residentes en hogares de ancianos previamente inestables pueden exigir largosperíodos de rehabilitación hospitalizada 153 . El estado cognoscitivo tiene influencia en lashabilidades funcionales, tiempo de estancia y resultados.

B

Los pacientes con afecciones concomitantes, habilidad funcional pobre y estadomental deteriorado registrada antes de la admisión deben recibir una rehabilitaciónmultidisciplinaria y precoz153.


153 Tiemey AJ, VallisJ. Multidisciplinary team working in the care of elderly patients with hip fracture. JInterprofessional Care 1999; 1 3: 41-52.

6.1.8.- NUTRICIÓN

Los pacientes ancianos con fractura de cadera están a menudo malnutridos al entrar poradmisión y generalmente su estado nutritivo no mejorará en el hospital. Ello puede llevar a laapatía mental, desgaste muscular, debilidad, afectación de la función cardiaca e inmunidadreducida ante la infección 154 .

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO 49,138,154

Se considera como indicativo de posible desnutrición: Índice de Masa Corporal < 21 Pérdida de peso de 2 kg o del 5% respecto del peso habitual en un período

de 2 meses, o de 4 kg o del 10% en 6 meses.Basado en las Referencias:

49 Guerado Parra E y cols.: Fractura de cadera en el anciano. Proceso asistencial integrado. Consejería de Salud(Sevilla), 2002

43


154 Serra, J et al.: Cribado de la desnutrición en personas mayores. Med Clin (Barc)2001;116 (Supl 1):35-39

La evidencia más fuerte sobre la efectividad del suplemento nutritivo existe para la proteína oraly la energía alimentaria, pero se requieren ensayos futuros que superen los defectos de losestudios revisados; tamaño particularmente inadecuado, metodología y valoración delresultado 155 . Sin embargo, se pudo definir que la presencia de proteínas en un alimento oralpuede reducir el número de días empleados en rehabilitación.

C

Deben ser considerados complementos de la dieta para pacientes con fractura decadera en rehabilitación las preparaciones de proteínas de alta energía quecontengan minerales y vitaminas153.


155 Avenall A, Handoll HH. Nutritional supplementation for hip fracture after care in the elderly. (Cochrane Review)In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.

Los estudios no han demostrado cuanto tiempo deben continuar los suplementos, la duración

varía de un estudio a otro. En la práctica, la duración en el suministro de los suplementosdependerá de la valoración de las necesidades individuales de cada paciente. La alimentaciónnasogástrica puede ser muy beneficiosa para los pacientes malnutridos y ayuda a reducir eltiempo de estancia en el hospital.

6.1.9.- ALTA HOSPITALARIA

Una revisión publicada en la revista Archives of Internal Medicine de enero 2003 156 demostróque en los pacientes en estado de recuperación de una fractura de cadera, la presencia de unoo más signos vitales anormales, confusión mental, problemas pulmonares o cardiacos, asícomo, la inapetencia al ser dados de alta del hospital, conlleva a un 360% más de posibilidadesde fallecimiento, y un 60% más de volver a ingresar en un término de 60 días.

B

Los problemas clínicos, potencialmente peligrosos, que deben ser resueltosantes del alta hospitalaria del paciente con fractura de cadera son:

signos vitales anormales (fiebre superior 38º C, hiper o hipotensión, ritmocardiaco alto o bajo, respiración agitada, oxigenación sanguínea deficiente)

inapetencia, infección en la herida, dolor agudo en el pecho o falta de aire, así como un estatus mental que difiera del nivel pre-fractura156.


156 Halm Ethan A.: Frequency and Impact of Active Clinical Issues and New Impairments on Hospital Discharge inPatients with Hip Fracture. Arch. Intern. Med. 2003.

44

Una revisión de trabajos nacionales, conjuntamente a la experiencia del grupo de desarrollo dela guía, permitió definir los criterios clínicos objetivos del alta hospitalaria en un paciente adultomayor con fractura de cadera.


Criterios clínicos objetivos del alta hospitalaria157

1. Paciente consciente y orientado2. Hemodinámicamente estable

3. Diuresis espontánea4. Restitución de la vía oral5. Ausencia de sangramiento activo de la zona quirúrgica.6. Ausencia de dolor (controlable con analgésicos orales).7. Ausencia de fiebre.8. Falta de edema ni cianosis del miembro lesionado.9. Paciente que puede ser movilizado158 (para sentarse al sillón)10.Tener una evolución postoperatoria mínima de 72 horas


138 Consenso. Comisión de Cuidados Postoperatorios. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de Cadera.Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.

157 Protocolo de atención al paciente adulto mayor con fractura de cadera. Servicio de Ortopedia y Traumatología.Hospital Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” Ciego de Ávila, 1999.

158 Suárez Junco, Ramón; Olivera Pita, Francisco; Paz Cordovez, Nelson; Marín Ortega, Andrés; Gómez Morejón,César. Alta precoz intrahospitalaria en fractura de cadera Rev. cienc. méd. Pinar Río; jul.-dic. 2000; 4(2):80-89.

6.1.8- INGRESO EN EL HOGAR

Hay evidencia de que los planes de alta precoz aplicados sin detrimento de su futura condiciónfuncional o del resultado quirúrgico resultan efectivos. La evaluación cuidadosa tras el ingresoidentificará los casos apropiados para la aplicación del alta precoz 158,159 .

Una proporción importante de pacientes con fractura de cadera, sobre todo aquellos con buenarespuesta clínica postoperatoria, pueden remitirse rápidamente a un ingreso en el hogar previacoordinación con el Médico o Enfermera/o de la Familia


Realizar ingreso en el hogar a todo paciente anciano con fractura de cadera durantelas dos semanas seguidas a la intervención quirúrgica.


138 Consenso. Comisión de Cuidados Postoperatorios.. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de Cadera.Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.

157 Protocolo de atención al paciente adulto mayor con fractura de cadera. Servicio de Ortopedia y Traumatología.Hospital Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” Ciego de Ávila, 1999.

158 Suárez Junco, Ramón; Olivera Pita, Francisco; Paz Cordovez, Nelson; Marín Ortega, Andrés; Gómez Morejón,César. Alta precoz intrahospitalaria en fractura de cadera Rev. cienc. méd. Pinar Río; jul.-dic. 2000; 4(2):80-89.

45

Las circunstancias locales dictarán la naturaleza de los planes de alta aplicados entre el hospitaly los servicios sociales de salud comunitarios para los pacientes ancianos con fracturas decadera. Idealmente, deben desarrollarse también, acuerdos de servicios teniendo en cuenta elpersonal adicional de apoyo comunitario que se requiere para la atención de estos pacientes.

6.2.- CUIDADOS POSTOPERATORIOS TARDÍOS

6.2.1.- ACCIONES COMUNITARIAS TRAS EL ALTA HOSPITALARIA

o Se precisa un informe de alta hospitalaria en el que consten los cuidados necesarios

derivados de la intervención, así como el momento en que puede comenzar la

bipedestación 158 .o Valoración por parte de Enfermería de la existencia en el domicilio de los recur

sosmateriales necesarios y de un cuidador adecuado.

o Realización de una valoración general, tanto de alteraciones ya existentes,comoposibles riesgos.

Intervenciones:Valorar la necesidad de la adquisición de los recursos materiales necesarios.Formación del cuidador en la suplencia de las actividades que no puede realiza

r lapersona tratada.

Actividades Características de calidad Recursos

Valoración posfractura en159APS

Visita al hogar <48 horasCuraciones seriadas c/72h

Retirar puntos suturas: 10-14 díasAnamnesis y exploración clínicaRegistro en la historia clínica

Documentación clínicaMaterial de curacionesInstrumental estéril

Médico Familia Enfermero/a

Valoración geriátrica globalpor el EMAG.

Valoración multidisciplinariaExamen físico integral

Atención integral del paciente.Tiempo óptimo:

<48 h, a los 15 días y a los 30 días.

Documentación específica.EMAG

Médico de FamiliaFisioterapeuta

Enfermero/a Familia

Instaurar protocolos deenfermería

Protocolo de cuidados en enfermeríaTiempo inicio < 48 h del alta hospitalaria

Cumplimiento protocolización

Sillas de ruedasAndadores y bastones de

descarga MuletasFisioterapeutaEnfermero/a

Tratamiento deRehabilitación

Instaurar rehabilitación < 48 h Protocolode rehabilitación

Verticalización del toraxMovilización al sillón

Facilitar el inicio de la marcha de formaprecoz

Sillas de ruedasAndadores Muletas.

Uso de colchón antiescarasMédico familia EMAG

Fisioterapeuta

Trabajo socialGuía de recursos personalizada

Informe socialRegistro de pacientesDocumentación socialTrabajador/a social

Atención por el Trabajador Social en los casos necesitados de ayudas económicas

(cuidadores asalariados, residencias adecuadas, etc.).Realización de los cuidados interdependientes derivados de la intervención

porfractura de cadera.Establecimiento del plan de cuidados necesario, derivado de los problemas o rie

sgoque se detecten en la valoración general.Medidas para la prevención de nuevas caídas.

6.2.2.- Descripción de los componentes del proceso post-fractura en APS

46

6.2.3.- REHABILITACIÓN MULTIDISCIPLINARIA

El estudio realizado por un equipo de trabajo de atención integral considera eficaz proporcionaruna rehabilitación multidisciplinaria al paciente con fractura de cadera. Para colaborar con elcirujano ortopédico, deben reclamarse médicos en geriatría, medicina general, fisiatría y otrosmiembros necesarios de un equipo multidisciplinario para ayudar en el tratamiento médico y larehabilitación 154 .

B

Un equipo multidisciplinario de trabajo facilita el proceso de rehabilitación153.


153 Tiemey AJ, VallisJ. Multidisciplinary team working in the care of elderly patients with hip fracture. JInterprofessional Care 1999; 1 3: 41-52.

Los beneficios del tratamiento postoperatorio compartido por cirujanos ortopédicos y geriatrasincluyen propensión a una independencia funcional precoz 159 . El equilibrio y la marcha soncomponentes esenciales de la movilidad y predictores útiles en la valoración de una funciónindependiente.


La rehabilitación debe comenzarse promoviendo movilidad independiente yfunción precoz160.

El énfasis inicial debe estar en la marcha y en las actividades de la vidadiaria.


138 Consenso. Comisión de Cuidados Postoperatorios. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura deCadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.

159 Tinetti ME, Baker DI, Gottschalk M, et al. Home-based multi-component rehabilitation program for older personsafter hip fracture: a randomized trial. Arch Phys Med Rehab 1999; 80: 916-922[Medline]

160 Suárez Junco R, Paz Cordovez N, Gort Cuba O y García Reyes R.: Atención integral al paciente geriátrico confractura de cadera. Rev. Cuba. Ortop. Traumatol 2002;16(1-2)

6.2.4.- INICIO DEL APOYO

Una revisión sistemática 161 encontró que un programa de descarga y apoyo temprano despuésde la fractura de cadera aumentó el número de las personas que volvían a su residenciaanterior y una reducción de la estancia del hospital.

Las pautas de descarga asistida y descarga con apoyo precoz competen al personal de

unequipo identificado cuyo papel es evaluar a los pacientes, valorar los requisitos adecuados parala descarga con apoyo, facilitar la movilización precoz, la rehabilitación y adoptar el apoyoapropiado en descarga durante el seguimiento 162 .

47

También se han sugerido las pautas de descarga apoyada para mejorar las habilidades de lospacientes en llevar a cabo las actividades de la vida diaria y para aumentar la proporción globalde pacientes remitidos a domicilio 163 .

B

Los pacientes con estado mental conservado, buen estado clínico y capacidad físicaen el operatorio se benefician de una pauta de descarga apoyada precoz y debenser identificados mediante una valoración multidisciplinaria161,163.


161 Cameron ID, Crotty M, Currie C, et al. Geriatric rehabilitation following fractures in older people: a systematicreview. Health Technol Assess 2000; 4.

163 Cameron ID, Handoll HH, Finnegan TP, et al. Coordinated multidisciplinary approaches for inpatientrehabilitation of older patients with proximal femoral fractures. Cochrane Database Syst Rev 2002; (2): CD000106.

48

CAPÍTULO 7SUBPROCESO DE PREVENCIÓN DE LA FRACTURA DE CADERA

CAMPO DE APLICACIÓN: Subproceso que comprende la atención a las personas mayores de60 años, o con características biológicas propias de la ancianidad con riesgo de fractura decadera, con el fin de disminuir la incidencia de las mismas y mejorar su calidad de vida por locual 49 (ver p. ):

1. Se le realiza una valoración clínico-geriátrica integral.2. Se le detecta la posible existencia de factores de riesgo para la Fractura de Cadera.3. Se actúa sobre aquellos factores de riesgo modificables.

7.1.- DENSITOMETRÍA ÓSEA (DMO)

La evidencia científica 164 165 disponible es insuficiente para recomendar la DMO para el

cribadopoblacional u oportunístico de personas asintomáticas (sin fracturas osteoporóticas previas),incluyendo el cribado de mujeres menopáusicas. Se pueden beneficiar de la DMO aquellaspersonas con un alto riesgo de fractura al presentar de forma concomitante diversos factores deriesgo relacionados con una disminución de la densidad ósea 166

167 .

B

Considerando el coste-oportunidad de cada actuación sanitaria, la estrategia máseficiente en la provisión de DMO sería la dirigida a los grupos de riesgoidentificados164,165,166,167.Basado en las Referencias:

164 M. Espallargues, M. D. Estrada, M. Solà, L. Sampietro-Colom, L. del Río, A. Granados. Guía para la indicaciónde la densitometría ósea en la valoración del riesgo de fractura. Barcelona: Agència d’Avaluació de TecnologiaMèdica. Servei Català de la Salut, Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Junio 1999,(BR99005).165 Pluijm SMF, Graafmans WC, Bouler LM, Lips P. Ultrasound measurements for the prediction of osteoporoticfractures in elderly people. Osteoporosis Int 1999; 9: 550-6.166 Hailey D, Sampietro-Colom L, Marshall D, Rico R, Granadas A, Asua J. The effectiveness of bone densitymeasurement and associated treatments for prevention of fractures. An intemational collaborative review. Int JTechnol Assess Health Care 1998; 14: 237-54.167 Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrenceof osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312:1254-9.

El grupo de trabajo 168 consideró que en la actualidad no debe recomendarse la DensitometríaÓsea dentro del estudio rutinario de las personas mayores con el objetivo de prevenir la fracturade cadera 169 .

49


No debe recomendarse la Densitometría Ósea dentro del estudio rutinario deancianos con el objetivo de prevenir la fractura de cadera.Basado en las Referencias:

168 Criterio de Consenso. Comisión de Prevención. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de Cadera.Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.169 Álvarez Cambras R, de Cárdenas Centeno OM, de la Fuente Calvo F, López, B, Bolaños L, Castro Soler A.:Densitometría ósea y predicción de riesgo de fractura de la cadera. Rev. cub. ortop. traumatol;10(2):119-24, 1996.Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ort/vol10_2_96/ort02296.htm

7.2.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Dado que no existen pruebas científicas sobre los efectos a largo plazo de los diversostratamientos propuestos, el grupo no apoya ningún protocolo específico. No obstante, a la luzde la bibliografía revisada cabe concluir:

1. El riesgo-beneficio de la administración estrogénica no parece aconsejar su

indicación 170 . Dado que la osteoporosis comienza a aparecer con más de 8 años

antes del final de la vida (utilizando la expectativa media de vida en Cuba), todos los

pacientes a los que se administran estrógenos alcanzarán más de 8 años de

terapéutica y, por tanto, la exposición con riesgo de cáncer del 20-30% 171 .2. Siempre que sea posible, parece recomendable el uso de tiacidas en ancia

noshipertensos, aprovechando su papel protector en la osteoporosis.

3. Debe mantenerse una dosis diaria de 1500 mg de calcio y 400 uds de Vitamina

http://bvs.sld.cu/revistas/ort/vol10_2_96/ort02296.htm

D 172

173 .4. El uso de medicamentos antiresortivos se valorará individualmente 174 .

5. Noventa y nueve ensayos clínicos con alendronato y risedronato no están valorados

ni incorporados a la evidencia científica 175

176

177 (hasta Gillespie WJ et al. The

Cochrane Library, Issue 1, 2001).

A

No existe en la actualidad la suficiente evidencia que apruebe la utilización deltratamiento farmacológico para prevenir o curar la osteoporosis 179 .


179 Gillespie LD, Gillespie WJ, Cumming R, Lamb SE, Rowe BH. Intervention for preventing falls in the elderly.(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.

7.3.- EJERCICIO FÍSICO

Se sugiere un efecto protector del ejercicio físico sobre la fractura de cadera 178 . La asociaciónes fuerte y consistente entre los estudios que señalan la realización de la actividad física desdela juventud, preferiblemente al aire libre y aprovechando la luz solar.

El grupo de revisión encontró que la actividad física está inversamente relacionada con laincidencia de fractura de cadera mediante un mecanismo dosis-respuesta. La magnitud de estaasociación es difícil de establecer debido a la diversidad de los criterios de exposición utilizados

50

en los estudios. Según una revisión de Cochrane 179 la reducción de la incidencia se calcula entorno al 50%, aunque advierten de las limitaciones metodológicas de esta revisión.

C

La realización de ejercicio físico regular tiene un efecto protector sobre la fractura decadera 178,179 .Basado en las Referencias:

178 Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Nolton RN, Tilyard MW, Buchner DB. Randomised controlled trial ofa general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ 1997; 315: 1065-9.


Los estudios revisados proponen programas de ejercicio para mejorar la marcha, el equilibrio yla fuerza. Además del entrenamiento de los miembros inferiores, debe tenerse en cuenta lafuerza de los miembros superiores en pacientes que utilizan bastón u otro tipo de apoyo. Ennuestro medio este programa de ejercicios se puede estandarizar por su Medico y Enfermera/ode la Familia.

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO168,178,179

El estilo de vida sedentario de nuestra sociedad es un riesgo para la salud engeneral, así como para la calidad ósea.

Se recomienda realizar ejercicios como caminar, subir escaleras y deportes nocompetitivos durante 45-60 minutos 4 veces por semana.

Este mensaje debe ser difundido por las autoridades de salud a la comunidad.


168 Consenso. Comisión de Prevención. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de Cadera. Ciego deÁvila, 18-22 marzo, 2003.

178 Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Nolton RN, Tilyard MW, Buchner DB. Randomised controlled trial ofa general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ 1997; 315: 1065-9.


7.4.- ACTUACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE CAÍDAS

Existen pruebas científicas adecuadas para sugerir que el ejercicio, por ejemplo elentrenamiento del “balanceo”, es efectivo para reducir el riesgo de caídas en los ancianos 178 .

Las visitas a los domicilios, la evaluación y en caso necesario, la modificación de los factores deriesgo personales o ambientales pueden ser efectivas en la reducción de caídas 180 . Esto puedeser realizado por distinto personal sanitario o voluntarios entrenados.

Los protectores de cadera han demostrado reducir drásticamente la fractura de cadera enancianos frágiles, en los hogares de ancianos y en aquellos que viven solos 181 .

51

B

La modificación de los factores de riesgo personales o ambientales puedenser efectivas en la reducción de caídas.

El uso de protectores de cadera resulta eficaz para reducir la fractura decadera en ancianos frágiles.

La administración de altas dosis de vitamina D, con o sin calcio, parecereducir eficazmente las fracturas de cadera182.


179 Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Nolton RN, Tilyard MW, Buchner DB. Randomised controlled trial ofa general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ 1997; 315: 1065-9.).

181 Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ. Hip protectors for preventing hip fractures in the elderly, (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.

182 Bendich A, Leader S, Muhuri P. Supplemental calcium for the prevention of hip fracture: potential health-economic benefits. Clin Ther 1999; 21: 1058-72.

RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO 169,181,184,185

Incluir en el programa de riesgo el paciente que cumpla tres o más de lossiguientes criterios181,183:

1. Enfermedad asociada crónica.2. Uso de polimedicación.3. Deterioro mental: cognitivo o depresión.4. Incapacidad para realizar las AVD o para salir a la calle.5. Edad mayor de 80 años.6. Anciano que vive solo.7. Caídas reiteradas en el último año.8. Bajo nivel de actividad física.9. Trastornos del sueño.10. Fractura previa asociada con osteoporosis.11. Alcoholismo.12. Bajo peso corporal184

13. Consumo de tabaco14. Sexo femenino


168 Consenso. Comisión de Prevención. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de Cadera. Ciego deÁvila, 18-22 marzo, 2003.180 Figueredo Ferrer N, Sotolongo Castillo I, Arcias Madera RC y Díaz Pita G.: Caracterización del adulto mayor enla comunidad. Rev Cubana Enfermer;19 (3) sept.-dic.2003. Disponible en:http://bvs.sld.cu/revistas/enf/vol19_3_03/enf08303.htm 183 Bueno A, Padilla F, Peinado C., Espigares M. y Gálvez R.: Factores de riego de caídas en una poblaciónanciana institucionalizada. Estudio de cohortes prospectivos. Medicina clínica,1999; 112: 10-15184 Calle E, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW Jr. Body-rnass index and mortality in a prospective cohortof US adults. N Engl J Med 1999; 341: 1097-105.

7.5.- INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA

En relación a las intervenciones a desarrollar por enfermería en la Atención Primaria, el grupo

http://bvs.sld.cu/revistas/enf/vol19_3_03/enf08303.htm

http://bvs.sld.cu/revistas/enf/vol19_3_03/enfsu303.htm

http://bvs.sld.cu/revistas/enf/vol19_3_03/enfsu303.htm

de trabajo acordó señalar las siguientes recomendaciones.

52

Aconsejar la utilización si es necesario de órtesis o botas para patologías específicas.Andador o caminador en la fase de postoperatorio inmediato en el hospital y domicilio.Trípode con puño anatómico para personas que necesitan un punto de apoyo fuerte.Muletas axilares o antebraquiales en fase de rehabilitación.Uso de bastón de puño anatómico permite mejorar apoyo durante la marcha.Valorar periódicamente (mínimo una vez al año) la agudeza visual y la audición con susposibles defectos185186.Intervenciones en problemas relacionados con alteraciones del sueño 187 .Intervenciones para mejorar o disminuir el problema de una incontinencia urinaria 188

189

Intervenciones en problemas relacionados con patologías crónicas asociadas.Aconsejar las modificaciones necesarias en el domicilio para reducir riesgos 190 .Buena iluminación en toda las áreas, evitar resplandores y sombras.Colocar los interruptores de luces de forma accesible a la entrada de las habitaciones,luz nocturna en el dormitorio y baño.Colocación del mobiliario de forma que no obstruya el paso.Uso de sillas con brazos y respaldos altos para ayudar a levantarse y sentarse.Las mesas deben ser estables como para soportar el peso en el apoyo de la persona.

53

CAPÍTULO 8

REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PROCESO DE ATENCIÓN

8.1.- REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PROCESO FRACTURA DE CADERAPROCESO GLOBAL *

Emergencias SIUM 185

PROCESOS ESTRATÉGICOSGestión clínica Gestión económica Plan Calidad Formación

Investigación

SISTEMA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

AP-Urgencias-Hospital

PACIENT

Urgencias Hogar

Urgencia quirúrgica

Hospitalización

Ingreso en el Hogar

Consultorio MF

E

Intervenciónquirúrgica

Consulta Terreno

Atención Primaria Hospital Atención Primaria

SISTEMA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

Farmacia Limpieza Transporte Instrumental Almacén Información Archivo-

PersonalPROCESOS DE SOPORTE

* Confeccionado por el autor basado en Guerado Parra E y col.: Fractura de cadera en el anciano. Procesoasistencial integrado Consejería de Salud (Sevilla), 2002

54

8.2.- REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PROCESO FRACTURA DE CADERAATENCIÓN PRIMARIA – ETAPA PREFRACTURA*

Emergencias SIUM 185

PROCESOS ESTRATÉGICOSGestión clínica Gestión económica EMAG Plan de Calidad Formación Investigación

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

PAC

Anciano consospechade fractura

ValoraciónMF

Estabilizado Traslado

IENTE

Anciano conriesgo fractura

Actuar sobrefactores riesgo

HOSPI

TANC

Valoraciónmédica y social

EMAGSeguimiento

AL

I A

NO Anciano Frágil

Plande cuidados


Farmacia–Andadores-Muletas-Transporte-Almacén-Información-Archivo-PersonalPROCESOS DE SOPORTE

* Confeccionado por el autor basado en Guerado Parra E y col: Fractura de cadera en el anciano. Procesoasistencial integrado. Consejería de Salud (Sevilla), 2002

55

8.3.- REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PROCESO FRACTURA DE CADERASUBPROCESO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO*

Información

ARQUITECTURA DEL SUBPROCESOGuías clínicas Gestión económica Técnica quirúrgica Competencia PlanCalidad Investigación

HOSPITAL QUIRÓFANO HOSPITAL

HOS

Anestesiaperidural(general)

Profilaxisantibiótica

ProfilaxisAnti-

trombótica

HOS

PITA

Traslado aQuirófano

Trasladosala

PITA

LIZAC

IÓN Fijación

Paciente anciano con fractura de cadera

Int

ervención

uirúrgica

rtroplastia LIZACIÓN

Interna

Proceso de actividades de Enfermería

Hospital Quirófano Hospital

Medicamentos–Instrumental- Equipo de anestesia-Ambulancias-Información-Archivo-PersonalPROCESOS DE SOPORTE

*Confeccionado por el autor basado en Guerado Parra E y col.: Fractura de cadera en el anciano. Proc

esoasistencial integrado Consejería de Salud (Sevilla), 2002

56

8.4.- ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURASINTRACAPSULARES*

Paciente ancianoAntecedentes de caída

Estudio radiológico positivoDecisión Terapéutica

Fracturas Intracapsulares

¿Fractura desplazada?

Indicación

NO

SÍ

Edad

Alteraciones pre-existentes

Secuela articularArtrosis Expectativa de vida

Capacidad física60-75 años

Estado clínico general

>75 años Autonomía

Bueno

Reduccióncerrada

Pobre

Fracturairreductibleo inestable

NO SI

OsteosíntesisTornillos múltiples

Prótesis Parcial Prótesis Total

_______________________________*Confeccionado por el autor basado en el Protocolo de Tratamiento de la Fractura de Cadera. Serviciode Ortopedia y Traumatología. Hospital Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” Ciego de Ávila,1999

57

8.5.- ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURASEXTRACAPSULARES*

Paciente ancianoAntecedentes de caída

Estudio radiológico positivoDecisión Terapéutica Indicación

Fracturas Extracapsulares

Estables Inestables

Malos

Factores Factores Generales

Bueno Malos Buenos

Clavo EnderTornillo-Placa Ralca

Clavo Placa AO 130Fijador Externo

RalcaDHS

Tornillo-Placa RalcaDHS

Clavo Placa AO 95Tornillo-Placa Ralca

DHSNuevos sistemas

_____________________*Confeccionado por el autor basado en el Protocolo de Tratamiento de la Fractura de Cadera. Serviciode Ortopedia y Traumatología. Hospital Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” Ciego de Ávila,1999.

58

8.6.- REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PROCESO FRACTURA DE CADERAATENCIÓN PRIMARIA – PREVENCIÓN *

Información REPORT F-CA

PROCESOS ESTRATÉGICOSPrograma del Adulto Mayor Asistencia social EMAG Plan de Calidad Formación Investigación


Médico de la FamiliaImpacto del

Programa Nacional para la Prevención de la Fractura de Cadera programa

Poblaciónanciana

Identificación de losfactores

Identificación deproblemas sociales

Programa social deprevención FRACTURA

>60 años de riesgo

Programa Individualizado para la Prevención de la Fractura de Cadera Ancianoen programa

de prevención

Anciano conriesgo fractura

Procesopersonalizado

Factores de riesgo

Procesopersonalizado

Problemas sociales

Programapersonalizado

Prevención fracturade cadera

ActuaciónTrabajador social

Cuidadores

Anciano FrágilPlan decuidados

especiales


Círculos de Abuelos Casa del Abuelo Andadores Bastones Diseño arquitectónico

PersonalPROCESOS DE SOPORTE

* Confeccionado por el autor basado en Guerado Parra E y col.: Fractura de cadera en el anciano. Procesoasistencial integrado Consejería de Salud (Sevilla), 2002

59

CAPÍTULO 9

RECURSOS PARA LA EVALUACIÓN DEL PROCESO

9.1.- INDICADORES DEL PROGRAMA HOSPITALARIO

9.1.1.- EN RELACIÓN A LA OSTEOSÍNTESIS

Complicaciones generales:

Fractura intra-operatoria de fémur (alrededor o bajo el implante).Fractura tardía de fémur (alrededor o bajo el implante).Reintervención (durante el periodo de seguimiento de 1 año)Infección superficial de la herida quirúrgica (infección de herida sin evidencia

deque exista extensión al lugar del implante).Infección profunda de la herida quirúrgica (alrededor del implante)Hematoma de la herida quirúrgica.

Complicaciones específicas de la fijación interna:

Penetración del implante desde el fémur proximal, bien a la articulación o externo

al fémur.Pseudartrosis durante el periodo de seguimiento de 1 año.Necrosis avascular de la cabeza femoral durante el periodo de seguimiento

de 1año.Rotura del implante.

Complicaciones específicas de la artroplastia:

Luxación de la prótesis.Fractura periprotésica tardíaDesgaste o profusión acetabular.Aflojamiento de la prótesis.

9.1.2.- EN RELACIÓN A LA CIRUGÍA

Acto operatorio:

Duración de la cirugía (en minutos)Tiempo de radiación intraoperatoria (en segundos)Pérdida intraoperatoria de sangre (en mililitros)Requerimientos transfusionales de hemoderivados

Complicaciones Posoperatorias:1.

Úlceras de decúbitoNeumonía.Complicaciones tromboembólicas (TVP- TEP).Desequilibrio electrolítico

9.1.3.- EN RELACIÖN A LOS CRITERIOS DEL RESULTADO FINAL

Mortalidad (durante el periodo de seguimiento de 1 año).Dolor (dolor persistente en la evaluación final de seguimiento).Vuelta a la vida en domicilio.Movilidad.Auto-evaluación funcional del resultado.Deformidad en rotación externa (> 20 grados).Acortamiento mayor de 2 cmDeformidad en varo.Calidad de vida relacionada con la saludValoración psiquiátrica.Resultados de evaluación funcional.

9.1.4.- EN RELACIÓN A LA GESTIÓN ADMINISTRATIVA

Estancia hospitalaria total (en días).Estancia preoperatoria.Estancia postoperatoria.Reingresos.Traslados.Reclamaciones.Encuestas de satisfacción.

L9.2.- INDICADORES DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN PRIMARIA

Evaluación en Atención Primaria

Población mayor de 60 años clasificada como Anciano No Frágil en cuya historia

clínica consta una valoración global con periodicidad semestralPoblación mayor de 60 años clasificada como Anciano Frágil en cuya hist

oriaclínica consta una valoración global con periodicidad trimestral.Población anterior en la que se identifica un riesgo elevado de fractura de

caderay en cuya historia clínica consta un plan de medidas preventivas instauradas

porsu Médico de Atención Primaria.Población anterior en la que se identifica un riesgo elevado de fractura

decadera, en cuya historia clínica consta un plan de cuidados personalizado.Incidencia de fracturas de cadera de la población total: consultorio, con

sejopopular, policlínico, municipio y provincia.Visita domiciliaria por Enfermería/Medico de Familia dentro de las 48 ho

rasposteriores al alta hospitalariaPersonas que han sufrido una fractura de cadera a las que se establece un

plande medidas de recuperación funcional personalizado.Recepción y existencia en la historia clínica del Informe de Alta Hospital

ariaprescrito desde Atención Especializada.Prescripción y administración de anticoagulantes (en %).

61

Indicadores de Calidad Asistencial para la Evaluación del Programa de Fractura de

Indicador Estándar MINSAP Estándar del Servicio Resultado

No. de fracturas de caderaDisminuir frecuencia

(control)No. Fracturas cadera

(control histórico)No. Fracturas

(comparar mes yaño anterior)

No. fracturas de caderaintervenidas quirúrgicamente

95% 95% Índice (%)mes y año

Intervenidas<12h (puerta-salón)

10% Objetivo Índice (%)mes y año

Intervenidas> 12h -< 24h


Intervenidas> 24h -< 48h


Intervenidas> 48h -< 72 días


Intervenidas> 72h -< 5 días


No fracturas de caderano operables

4 - 6 %* 4 - 6 %* Índice (%)mes y año

Duración de la cirugía > 60´ : 40% Objetivo Índice (%)mes y año

No Pacientes transfundidos(transfundidos / No. fracturas

operadas)

Actual: ? Índice (%) en elmes y año

Índice (%)mes y año

Intervenciones suspendidas < 3% Objetivo disminuir Índice (%)mes y año

Mortalidad Hospitalaria(ingreso / defunciones)

Actual: ? Objetivo disminuir Índice (%)mes y año

Infección de la herida quirúrgica < 3% * Objetivo disminuir Índice (%)mes y año

Reingresos en el servicio < 5% * Objetivo disminuir Índice (%)mes y año

Pseudoartrosisfracturas intracapsulares

20 - 30% * Objetivo disminuir Índice (%) / año

Necrosis avascularfracturas intracapsulares

10 - 20% * Objetivo disminuir Índice (%) / año

Luxación prótesis parcial 2 - 5% * Objetivo disminuir Índice (%) / año

Aflojamiento prótesis parcial 2 - 10% * Objetivo disminuir Índice (%) / año

Protrusión acetabular 5 - 20% * Objetivo disminuir Índice (%) / año

IntracapsularesPerdida fijación

< 10% * Objetivo disminuir Índice (%) / año

EntracapsularesPerdida fijación


EntracapsularesDeformidad Varo


Cadera en la Atención Hospitalaria*

*Adaptación del Grupo de Desarrollo de la Guía según reportes de la literatura revisada.

62

Indicadores de Calidad Asistencial para la Evaluación del Programa de Fractura de

Indicador Estándar MINSAP Estándar Resultado

Población > 60 añosdispensarizados 100%* 100%

% de losexistentes

Valoración médica integral>60 años (EMAG)

>90%* >90%% del total delos ancianos

Valoración médica integralAnciano Frágil (consta en HC)

Trimestral1 consulta

2 visitas terreno

Trimestral1 consulta

2 visitas terreno

% de valorados

Valoración médica integralAnciano No Frágil

(consta en HC)

Semestral1 consulta

1 visitas terreno

Semestral1 consulta

2 visitas terreno% de valorados

Índice de ancianos con factores deriesgo de fractura de cadera

100% 100% % de losexistentes

Existencia plan de medidaspreventivas instauradas

(consta en HC)100% 100%

% de losexistentes

Índice de ancianos “válidos” enCírculos de Abuelos >35%* Consultorio: >35%

% de losexistentes

No. Fracturas Cadera / año Frecuencia DisminuirComparar con el

año y mesanterior

Incidencia Fractura Cadera /año/100,000 habitantes

Objetivo: Detener odisminuir

Incidencia porconsultorio, consejopopular, policlínico,municipio, provincia

Incidencia/año(comparar mesy año anterior)

Consulta a domicilio por el MF <48horas a pacientes operados

100% < 48h laprimera consulta 100%

% de losoperados

Asistencia de curaciones porMédico o Enfermera de la Familia

100%C/ 72 horas

(por 2 semanas)

100%C/ 72 horas

% de losoperados

Existencia informe alta hospitalariaen HC

100% 100% % de losoperados

Existencia plan cuidadospacientes con fracturas de cadera 100% 100%

% de losoperados

Prescripción de anticoagulantesambulatorio

100% de los casosde indicaciones

posibles*

100% de los casosde indicaciones

posibles

% de losposibles

Mortalidad atribuible a fractura decadera (al año de la intervención

quirúrgica)<30% (nacional)*

<30% (consultorio,consejo popular,

policlínico, municipio,provincia)

% defunciones/No. Fca / año

Cadera en la Atención Primaria*

*Adaptación del Grupo de Desarrollo de la Guía según reportes de la literatura revisada.

63

9.3.- ESCALAS PARA LA VALORACIÓN GERIATRICA

9.3.1.- ÍNDICE DE KATZ. 6 FUNCIONES.(Escala AVD básica)

Dependiente: Necesita ayuda para lavarse más de una parte oBAÑARSE

VESTIRSE

USAR EL RETRETE

MOVILIDAD

para salir o entrar en la bañera.

Independiente: Necesita ayuda para lavarse solo una parte delcuerpo (espalda) o se baña completamente sin ayuda.

Independiente: Coge la ropa del armario, se pone la ropa solo ypuede usar cremalleras (excluye atarse los zapatos).

Dependiente: No es capaz de vestirse solo.

Independiente: Accede al retrete, entra y sale de él, es capaz delimpiarse y asearse.

Dependiente: Usa orinal o cuña, o precisa ayuda para acceder yutilizar el retrete.

Independiente: Entra y sale de la cama sin ayuda, se sienta y selevanta solo de la silla.

Dependiente: Precisa ayuda para utilizar la cama y/ o la silla.

Independiente: Control completo de la micción y defecación.

CONTINENCIA Dependiente: Incontinencia total o parcial urinaria o fecal.Necesidad permanente de enemas, sondas, colectores o cuñas.

Independiente: Lleva la comida del plato o taza a la boca (seexcluye cortar carne o untar el pan).

ALIMENTACIÓN Dependiente: Precisa ayuda para beber o alimentarse, no come oprecisa nutrición enteral.

64

9.3.2.- ESCALA DE LAWTON. 8 FUNCIONES.(Escala AVD instrumental)

Actividad instrumental Puntos

Capacidad para usar el teléfono• Utiliza el teléfono por iniciativa propia• Es capaz de marcar bien algunos números familiares• Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar• No utiliza el teléfono

Compras• Realiza independientemente las compras necesarias• Realiza independientemente pequeñas compras• Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra• Totalmente incapaz de comprar

Preparación de la comida• Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente• Prepara adecuadamente las comidas, si se le proporcionan los ingredientes• Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada• Necesita que le preparen y sirvan las comidas

Cuidado de la casa• Mantiene solo la casa o con ayuda ocasional para trabajos pesados• Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas• Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza• Necesita ayuda en todas las labores de la casa• No participa en ninguna labor de la casa

Lavado de ropa• Lava por sí solo toda su ropa• Lava por sí solo prendas pequeñas• Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otra persona

Uso de medios de transporte• Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche• Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte• Viaja en transporte público, cuando va acompañado de otra persona• Utiliza el taxi o automóvil, pero solo con ayuda de otros• No viaja en absoluto

Responsabilidad con respecto a su medicación• Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctas• Toma su medicación si la dosis está previamente preparada• No es capaz de administrarse su medicación

Manejo de asuntos económicos• Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo• Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras• Incapaz de manejar dinero

1110

1000

1000

11110

110

11100

100

1

10

Se puntúa con 1 punto las actividades independientes y con un 0 las actividades

dependientes: Dependencia total: 0 puntos Independencia total: 8 puntos

65

Comer• Totalmente independiente.• Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, etc.• Dependiente.

1050

Lavarse• Independiente. Entra y sale solo al baño. 5• Dependiente. 0

50

Vestirse• Independiente. Se pone y se quita la ropa. Se abotona los zapatos.• Necesita ayuda. 5• Dependiente. 0

1050

Arreglarse• Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, etc. 5• Dependiente. 0

50

Deposiciones• Continente. 10• Ocasionalmente, tiene algún episodio de incontinencia, o precisa de ayuda paralavativas. 5• Incontinente. 0

10

50

Micción• Continente o es capaz de cuidarse la sonda. 10• Ocasionalmente, tiene un episodio de incontinencia cada 24 horas como máximo, oprecisa ayuda para la sonda. 5• Incontinente. 0

10

50

Usar el retrete• Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa.• Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo.• Dependiente.

1050

Trasladarse• Independiente para ir del sillón a la cama.• Mínima ayuda física o supervisión.• Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda.• Dependiente.

151050

Deambular• Independiente, camina solo 50 metros.• Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros.• Independiente en silla de ruedas sin ayuda.• Dependiente.

151050

Escalones• Independiente para subir y bajar escaleras.• Necesita ayuda o supervisión.• Dependiente.

1050

9.3.3.- ÍNDICE DE BARTHEL (10 FUNCIONES)(Escala AVD básica)

Actividades Puntos

66

Puntuación Final:Máxima puntuación: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas)Dependencia total < 20 Dependiente grave 20 - 35Dependiente moderado 40 - 55 Dependiente leve > 60

67

9.3.4.- ESCALA DE TINETTI PARA EVALUACIÓN DE LA MARCHA

1.-EQUILIBRIO ESTÁTICO1.1.-EQUILIBRIO SENTADO

1= normal 2= adaptada 3= anormal

EstableSilla con agarradero para

mantenerse erguidoEstable Inclinado, resbala de

la silla

1.2.-LEVANTARSE DE UNA SILLA1= normal 2= adaptada 3= anormal

Capaz de levantarse con unmovimiento simple, sin

apoyarse

Utiliza los brazos paralevantarse o se mueve

hacia delante con la sillaantes de intentar levantarse

Intentos múltiples inútiles.Incapaz de levantarse sin la

ayuda de otra persona

1.3.-EQUILIBRIO INMEDIATO DESPUÉS DE HABERSE LEVANTADO (3-5 minutos)1= normal 2= adaptada 3= anormal

Capaz de levantarse, no semueve ni se apoya

Estable pero utiliza ayudapara andar (bastón), u otro

objeto para su apoyo

Intentos múltiples inútiles.Incapaz de levantarse sin la

ayuda de otra persona

2.-EQUILIBRIO DINÁMICO2.1.-EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIÓN


Estable, no se apoyaNo puede mantener los pies

juntosAlgún signo de movimientoo necesita ayuda de objeto

2.2.-EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIÓN, CON LOS OJOS CERRADOS1= normal 2= adaptada 3= anormal

Estable, no se apoyaEstable con los pies

separadosAlgún signo de movimientoo necesita ayuda de objeto

2.3.-EQUILIBRIO TRAS UN GIRO DE 360º1= normal 2= adaptada 3= anormal

No se coge ni tambalea, sinnecesidad de apoyo a unobjeto. Estable de forma

permanente

Pasos discontinuos (poneun pie completamente en el

suelo, antes de elevar elotro)

Algún signo de movimientoo necesita ayuda de objeto

Continúa…

68

69

2.4.-RESISTENCIA A EMPUJÓN EN ESTERNÓN1= normal 2= adaptada 3= anormal

Estable Se desplaza pero es capazde mantener el equilibrio

Caería si el examinador nole ayudase a mantener el

equilibrio

2.5.-EQUILIBRIO TRAS LA ROTACIÓN DE LA CABEZA1= normal 2= adaptada 3= anormal

Capaz de rotar la cabezasin caerse, no se tambalea

ni tiene dolor

Capacidad disminuida, perosin signos de mareo,inestabilidad o dolor

Algún signo de movimientoo dolor cuando intenta rotar la

cabeza

2.6.-EQUILIBRIO EN POSICIÓN MONOPODAL (5 segundos)


Capaz de estar establesobre un pie durante ese

periodo de tiempo, sinapoyarse

Incapaz

2.7.-EQUILIBRIO EN EXTENSIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL1= normal 2= adaptada 3= anormal

Buena extensión del cuellosin necesidad de apoyo, no

tambaleos

Disminuida al comparar consujetos de igual edad, o

necesita apoyarse

Incapaz de extender o no lointenta

2.8.-EQUILIBRIO EN EXTENSIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y ELEVACIÓN DE LOSBRAZOS, APOYÁNDOSE EN LA PUNTA DE LOS PIES


Capaz de efectuar elmovimiento estable

Capaz de efectuar elmovimiento estable

Incapaz o bien se mueve

2.9.-EQUILIBRIO INCLINADO HACIA DELANTE (COGER UN OBJETO DEL SUELO)1= normal 2= adaptada 3= anormal

Capaz de efectuar elmovimiento, coge objeto del

suelo, con apoyo paraLevantarse

Es capaz de efectuar elmovimiento, coge objeto

del suelo sin necesidad deayuda

Incapaz de efectuar elmovimiento, o bien múltiples

intentos

2.10.-EQUILIBRIO PARA SENTARSE1= normal 2= adaptada 3= anormal

Necesita ayuda de losbrazos, o movimiento no

armónico

Capaz de hacerlo con unmovimiento armónico

Cae en la silla y se equivocaen el cálculo de la distancia

9.3.5.- ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE (VERSIÓN REDUCIDA)(Valoración Mental Área Afectiva)

Preguntas Sí No

¿Está satisfecho con su vida? 0 1

¿Ha renunciado a muchas actividades? 1 0

¿Siente que su vida esta vacía? 1 0

¿Se encuentra a menudo aburrido? 1 0

¿Tiene a menudo buen estado de ánimo? 0 1

¿Teme que algo malo le pase? 1 0

¿Se siente feliz muchas veces? 0 1

¿Se siente a menudo abandonado? 1 0

¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0

¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0

¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1

¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0

¿Se siente lleno de energía? 0 1

¿Siente que su situación es desesperada? 1 0

¿Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0

Puntuación:-Normal: 0 -5-Depresión leve: 6 - 9-Depresión establecida: > 10

70

9.3.6.- MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO DE LOBO(Valoración Mental Área Cognitiva)

Valoraciones Respuestacorrecta

ORIENTACIÓN• Dígame el día......fecha......mes......estación......año......• Dígame el Hospital......planta......ciudad...... provincia...... nación......

MEMORIA DE FIJACIÓN• Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana(repetir hasta que las aprenda)

CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO• Si tiene 30 pesetas, y me las va dando de 3 en 3, ¿cuántas le van quedando?(anote 1 punto cada vez que la diferencia de 3 sea correcta,hasta un máximo de 5 puntos)• Repita estas tres cifras: “5-9-2”

55

3

5

3Ahora repítalas hacia atrás (anotar 1 punto por cada cifra en orden correcta)

MEMORIA (REPETICIÓN)• ¿Recuerda las tres palabras que le dije antes? 3

LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN• Mostrar un bolígrafo: “¿Qué es esto?”. Repetir con un reloj• Repita esta frase: “En un trigal había cinco perros”• Una manzana y una pera son frutas, “¿verdad?”.“¿Qué son el rojo y el verde? y ¿un perro y un gato?”• “Coja un papel con su mano derecha, dóblelo por la mitady póngalo en el suelo” (anote un punto por movimiento correcto)• Lea esto y haga lo que dice: “CIERRE LOS OJOS”• Escriba una frase completa cualquiera(la frase debe tener sujeto, real o implícito y verbo)• “Copie este dibujo” (cada pentágono debe tener cinco lados y cinco vértices, yla intersección formar un diamante)

Punto de corte 23-24Deterioro cognitivo: 19-23 leve; 14-18 moderado; < 14 severo

212

3

11

1

71

9.3.7.- VALORACIÓN FAMILIARCuestionario APGAR de la Familia

Cuestiones Casinunca

A veces Casi siempre

¿Está satisfecho con la ayuda que recibe desu familia cuando tiene un problema?

¿Conversan entre Vds. Los problemas quetienen en casa?

Las decisiones importantes, ¿se toman enconjunto en la casa?

¿Está satisfecho con el tiempo que su familiay Vds. están juntos?

Siento que mi familia me Quiere

Instrucciones: El índice está entre 0 y 10.

'Casi nunca' se valora con 0 Familia normofuncional: 10 - 7

'A veces' se valora con 1 Disfunción familiar moderada: 6 - 4

'Casi siempre' se valora con 2. Disfunción familiar grave: 3 - 0

72

CAPÍTULO 10

RECURSOS DE INFORMACIÓN

10.1.- SISTEMA DE INFORMACIÓN REPORT-FCA

La información para el sector de la salud constituye en la actualidad un recurso fundamental yun requisito previo esencial para la gestión eficaz de los recursos.

Por acuerdo de la Reunión de Desarrollo de la Especialidad de Ortopedia y Traumatología (24 y25 de febrero del 2003) se propone la generalización de la base de datos REPORT- FCA parael reporte automatizado de los pacientes diagnosticados con fractura de cadera, con el objetivo

de iniciar el estudio estadístico por provincias y municipios del país para conformar el mapaepidemiológico de la fractura de cadera en Cuba.

A continuación se presenta la información codificada para el registro de la fractura de caderaestructurada en dos formularios; uno para recoger la información que corresponde a lavaloración del paciente en el momento del ingreso-egreso, y otro, al año de la fractura.

10.1.1.- CODIFICACIÓN PARA EL REGISTRO DE LA FRACTURA DE CADERA EN CUBA

FORMULARIO 1: Revisión al primer ingreso-egreso del paciente

1. Número en REPORT- FCA |__|__|__|__|__|__| (generado por computadora cuando es

registrado en el formulario)

2. Hospital donde se ofrece la atención:_____________________________

Código del hospital |__|__|__|

3. Número de HC: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (Aun cuando se admita al pacientedespués para una segunda fractura se usa el mismo número).

3. Nombre y Apellidos del paciente:

____________________________________________________________________

Carné de identidad: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Dirección del Paciente:_________________________________________________

5. |__|__| Código de la provincia donde reside el paciente01 = Pinar del Río 06 = Villa Clara 11 = Holguín02 = Habana 07 = Sancti Spíritus 12 = Granma03 = Ciudad Habana 08 = Ciego de Ávila 13 = Santiago de Cuba04 = Matanzas 09 = Camaguey 14 = Guantánamo05 = Cienfuegos 10 = Las Tunas 15 = Isla de la Juventud

6.|__|__|__| Código del municipio donde reside el paciente.(Señale nombre del municipio):___________________________________________

7.|__|__|__| Código del Área de Salud a que pertenece el paciente.(Señale nombre del Área de Salud)_________________________________________

8.|__|__|__| Código del Consejo Popular.

(Señale nombre del Consejo Popular). ______________________________________

10.|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha de nacimiento(ej.05/06/1965)|__|__|__| Edad

11.|__| Sexo 1= Hombre 2 = Mujer

12.|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha de Ingreso ej: 09:50 am (Si no es hospitalizado. Use lafecha de fractura o de la primera atención).

|__|__| : |__|__| |__|__| Hora (ej.09:45 am)

15. |__| Viviendo solo (1 = Sí 2 = No 3 = Hogar de anciano)

16. |__| Marcha antes de la fractura: se refiere a la habilidad para la marcha normal delpaciente inmediatamente antes de ocurrir la fractura.1 = Caminaba sólo fuera de la casa 2 = Caminaba sólo dentro de la casa3 = Caminaba sólo dentro de la casa acompañado 4 = Incapaz de caminar

17. |__| Ayudas para la marcha. Se refieren a las ayudas ambulantes usadas antes de ocurrirla fractura.1 = puede caminar sin ayuda 2 = una ayuda (bastón, muleta o trípode)3 =Dos ayudas (bastón, muleta o trípode 4 = Con Andador:5 = Silla de ruedas

18. |__| Grado ASA1 = completamente capaz y saludable.2 = algo enfermo pero esto no tiene efecto en actividad diaria normal porque es una afecciónasintomática como la hipertensión.3 = enfermedad presente sintomática, pero mínima restricción de vida, p.ej: diabetes mellitusbenigna.4 = enfermedad sintomática que causa restricción grave, p. ej: bronquitis crónica severa,diabetes inestable.5 = moribundo

19. |__|__| Enfermedades asociadas (Señalar hasta tres enfermedades distintas)01 = hipertensión arterial 07 = accidente vascular encefálico02 = cardiopatía isquémica 08 = enfermedad de Parkinson03 = asma bronquial 09 = alteraciones neurológicos04 = anemia crónica 10 = perdida de la visión05 = infección respiratoria 11 = alteraciones digestivas06 = diabetes mellitas 12 = trastornos siquiátricas13 = otros (especifique):__________________________________________

74

20. |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha de la intervención quirúrgica. (Espacio en blanco sólo

si no se operó)|__|__| : |__|__| |__|__| Hora (ej.11:50 am)

21. |__| Tipo de fractura (Clasificación anatómica)Escoja el área de hueso donde se encuentra predominantemente la línea de fractura principalque cruza el fémur.1 = Intracapsular no desplazada 2 = Intracapsular desplazada3 = Basicervical 4 = Trocantérica dos fragmentos5 = Trocantérica multi-fragmentos 6 = Subtrocantérica

22. |__| Lado de la fractura: l = Izquierdo 2 = Derecho (Si la fractura es bilateral, use los doscódigos = 12.)

23. |__| Fractura patológica (especifique)________________________________1 = No 2 = Tumor maligno óseo secundario 3 = Tumor maligno óseo primario4 = Quiste óseo 5 = Enfermedad de Paget 6 = Otro (especifique)

24. |__|__|Tipo de Implante utilizado: (En otros especifique)1 = Tres tornillos esponjosa AO 6,5mm 2 = Dos tornillos esponjosa AO 6,5mm3 = Alambres o agujas roscados 3,5mm 4 = Clavo S-Petersen sólo5 = Clavo S-Petersen con placa lateral 6 = Tornillo Placa- RALCA6 = Prótesis More 7 = Prótesis Thompson8 = Clavo–placa 130º 9 = Clavo–placa 95º10 = Clavos flexibles de Ender 11 = Fijador Externo RALCA12 = Operación de Girdlestone 13 = Artroplastia total de cadera14 = Conservador 15 = Otros: ¿Cuál?:

25. |__| 1ª |__| 2ª |__| 3ª: Complicaciones principales presentadas: (Señale hasta trescomplicaciones presentadas)1 = Bronconeumonía 5 = Ilio paralítico reflejo2 = Infección de la herida quirúrgica 6 = Deshidratación isotónica3 = Tromboembolismo pulmonar 7 = Escara de decúbito4 = Trombosis venosa profunda 8 = Luxación de la prótesis parcial9 = Otros (especifique): _________________________________________________

26. |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha del Alta Hospitalaria (ej.14/12/2002)|__|__| : |__|__| |__|__| Hora (ej.11:50 am)

27. |__| Fallecido intrahospitalario: (1= No 2= Sí)|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha de fallecimiento

28.|__| Causa del fallecimiento intrahospitalario: (Se refiere a la causa directa que producela muerte)1 = Ninguna 3 = Tromboembolismo pulmonar2 = Bronconeumonía 4 = Infarto agudo del miocardio5 = Anestésica 6 = Otros (especifique) ___________________________

75

FORMULARIO 2: Revisión al año de la fractura de cadera

4. Nombre y Apellidos del paciente: ______________________________________

Carnet de Identidad: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

5. |__|__| Código de la provincia donde reside el paciente.01 = Pinar del Río 06 = Villa Clara 11 = Holguín02 = Habana 07 = Sancti Spíritus 12 = Granma03 = Ciudad Habana 08 = Ciego de Ávila 13 = Santiago de Cuba04 = Matanzas 09 = Camaguey 14 = Guantánamo05 = Cienfuegos 10 = Las Tunas 15 = Isla de la Juventud

6.|__|__|__| Código del municipio donde reside el paciente(Señale nombre del municipio):____________________________________________

7.|__|__|__| Código del Área de Salud a que pertenece el paciente(Señale nombre del Área de Salud)_________________________________________

8.|__|__|__| Código del Consejo Popular.(Señale nombre del Consejo Popular). ______________________________________

10.|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha de nacimiento(ej.05/06/1965)|__|__|__| Edad

29. |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha de la valoración

30. |__| Situación residencial (la opción que mejor se aplique a la situación actual del paciente)1 = domicilio propio 5 = ingresado permanente hospital2 = alojamiento con familiares 7 = ingreso agudo en hospital3 = cuidados parciales en institución para ancianos 8 = falleció4 = reside en un hogar de ancianos 9 = Otros

31. |__| Acompañado (1 = Sí 2 = No 3 = Hogar de anciano)

32. |__| Habilidad motriz (Se refiere a la habilidad para la marcha normal del paciente al añodespués de ocurrir la fractura).1 = sale exclusivamente a la puerta2 = sólo sale a la puerta si está acompañado3 = exclusivamente dentro de la casa4 = camina dentro sólo si está acompañado5 = incapaz de andar

33. |__| Ayudas para la marcha (Se refieren a las ayudas ambulantes usadas a los al año deocurrida la fractura).

1 = camina sin ayuda2 = Una ayuda (bastón, muleta o trípode)3 = Dos ayudas (bastón, muleta o trípode)4 = Andador5 = Silla de ruedas

34. |__| Dolor de la cadera (Escoja la opción más pertinente)

76

1 = dolor severo y espontáneo en la cadera, aun en reposo.2 = dolor severo y espontáneo en la cadera cuando intento caminar y evito toda actividad.3 = dolor en la cadera es tolerable y permite una actividad limitada.4 = dolor en la cadera sólo ocurre después de alguna actividad5 = dolor en la cadera es ligero o intermitente.6 = no dolor en la cadera.7 = incapaz de responder.

35. Tipos de Re-ingresos (Señale los re-ingresos realizados dentro del año de la fractura)1 = no reingreso2 = reingreso por complicaciones quirúrgicas que requieren re-intervención3 = reingreso por complicaciones quirúrgicas que no requieren re-intervención.4 = reingreso por complicaciones médicas relacionadas con la fractura de cadera.5 = reingreso por razones no relacionadas con la fractura de cadera6 = desconocido / no observado1er reingreso: Tipo |__| Fecha: |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|2do reingreso:Tipo |__| Fecha: |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|3er reingreso: Tipo |__| Fecha: |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|4to reingreso: Tipo |__| Fecha: |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|5to reingreso: Tipo |__| Fecha: |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

36. |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha de la re-intervención

37. |__| Tipo de re-intervención1 = Drenaje de hematoma o infección2 = Re-osteosíntesis (revisión de fijación interna)3 = Retirada del implante4 = Hemiartroplastia5 = Artroplastia total de cadera6 = Girdlestone / excisión artroplastia7 = Reducción luxación de la prótesis8 = Otra (especifique)____________________________________________________

38. |__|__| Causas de la reintervención01 = hematoma de la herida02 = infección de la herida03 = desplazamiento secundario de la fractura04 = pérdida de posición de la osteosíntesis sin desplazamiento de la fractura05 = fractura secundaria alrededor del implante06 = luxación de la prótesis07 = seudoartrosis (antes de los 3-6 meses de aparecer codificar como 3 ó 4)08 = necrosis de la cabeza femoral (pero ha consolidado la fractura)

09 = implante prominente que causa incomodidad o dolor con fractura consolidada10 = rotura del implante11 = aflojamiento del implante13 = Otro (especifique): __________________________________________________

77

39. |__| Fallecido hasta el año de presentar la fractura (1= No 2= Sí)|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha de fallecimiento

40. |__| Causa del fallecimiento (Se refiere a la causa directa que produce la muerte recogidaen certificado de defunción)1 = Ninguna 3 = Tromboembolismo pulmonar2 = Bronconeumonía 4 = Infarto agudo del miocardio5 = Anestésica 6 = Otros (especifique) __________________________

nard

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Cuua am

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78

10.2.- Evolución de la estructura de la población anciana en Cuba*

1907 4.6%

1931 5.1%

1953 6.9%

1970 9.1%

1991 12.1%

1999 13.0%

2000 14.3%

2001 14.5%2002 14.7%

2003 15.0%

2004 15.4%

2010 17.2%

2015 18.5%

2050 34.0%

17.7 15.9 17.0

14.5 15.7 15.6 14.8 14.9 14.4 13.4

13.5 12.3

10.2

18.7

02468

101214161820

Estructura porcentual de la población de 60 años y más por

provincias. Cuba al cierre del 31 diciembre del 2004*

Población >60 años

* Oficina Nacional de Estadísticas. CEPDE. El envejecimiento de la población 2003. Cuba y sus territorios. LaHabana, mayo del 2004

79

10.3.- CONSENTIMIENTO INFORMADO٭

Documento ModeloCONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN PARA LA CIRUGÍA

PROCEDERES ESPECIALES O EXAMEN DIAGNÓSTICOServicio de Ortopedia y Traumatología

Hospital Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” Ciego de Ávila

Nombre y apellidos:__________________________________________________________________

No. H/C:_________________Fecha nacimiento:___________ Edad: _________

Sexo: _______ Raza: ______ Sala: _____________________ Cama: ________

Servicio de: ________________________________________________________

Diagnóstico:_______________________________________________________

Por la presente, después de ser explicado por los Médicos de Asistencia lascaracterísticas de mi lesión en la cadera, el proceder terapéutico quirúrgicopropuesto que se me realizará, así como las complicaciones descritas que puedenser reales, posibles y no atribuibles al buen ejercicio médico, autorizo la realizacióndel proceder siempre y cuando la Institución garantice todas las medidas decompetencia y desempeño en interés de evitar complicaciones previsibles. Se meha dado la posibilidad de preguntar todas mis interrogantes las cuales han sidocontestadas satisfactoriamente. Por ello, consciente y en total estado de misfacultades, solicito y autorizo el proceder informado previamente.

NOTA: EL PACIENTE ESTÁ EN EL DERECHO DE REVOCAR EL CONSENTIMIENTOINFORMADO Y NEGAR CUALQUIER TIPO DE PROCEDER QUIRÚRGICO ELECTIVO

________________________________ ___________________________________

Paciente o persona autorizada Familiar del paciente

___________________________ ____________________________Médico o Cirujano de asistencia Relación con el paciente

_____________________________Testigo de no existir familiar

NO FIRMAR ESTE MODELO HASTA QUE USTED LO LEA Y COMPRENDA SUCONTENIDO COMPLETAMENTE

Para uso exclusivo del MINSAP

Confeccionado por el autor basado en el Protocolo de Tratamiento de la Fractura de Cadera. Servicio de٭Ortopedia

y Traumatología. Hospital Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces iraola” Ciego de Ávila, 1999.

80

10.4.- GLOSARIO DE TÉRMINOS

ALGORITMOConjunto de reglas o procedimientos lógicos, secuenciales, simples y definidos que conduce aresolver un problema específico.

CARACTERÍSTICAS DE CALIDADEspecificaciones o cualidades que deben cumplir los productos/ servicios/ procesos para sercapaces de satisfacer las necesidades de los pacientes.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Entradas o actividades con las que se pone en marcha el proceso.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓNAquellas actividades que, aún perteneciendo al proceso lógico asistencial, no se van aformalizar.

CAMPO DE APLICACIÓNEstablece el marco de las actividades a realizar en el proceso.

DEFINICIÓN FUNCIONAL DEL PROCESOEs la formulación de la razón de ser de esta actividad y de aquellas características que sonimportantes a tener en cuenta en su realización.

DESTINATARIOS DEL PROCESOPersonas o estructuras organizativas sobre los que la salida del proceso tiene impacto (y, portanto, van a exigir que todo haya funcionado correctamente, y que el proceso haya aportadovalor añadido).

DIAGRAMA DE FLUJORepresentación gráfica que muestra todos los pasos de un proceso. Indica la trayectoria actuale ideal que ha de seguir un producto o servicio y permite, por tanto, identificar desviaciones.

EFECTIVIDADResultado obtenido cuando un procedimiento es aplicado en condiciones habituales, por lageneralidad del sistema, en la organización real, con los medios disponibles.

EFICACIAResultado obtenido cuando un procedimiento es aplicado en condiciones ideales o delaboratorio.

EFICIENCIARelación entre los resultados obtenidos y el coste de recursos en el que se incurre paraobtenerlos.

ESTÁNDARESPuntos de referencia que permiten conocer cuáles serían los niveles deseables.

81

EXPECTATIVAS DE LOS DESTINATARIOSSon las creencias de cómo debe ser el producto o servicio que van a recibir y, en definitiva, eslo que cada uno espera de los elementos que forman parte del proceso.

ENSAYO CONTROLADO CON DISTRIBUCIÓN ALEATORIA (ECA)Cuando el/los autor/es mencionan que asignan aleatoriamente (o algunas

palabrasequivalentes: “al azar”, “por randomización”) a las personas elegibles en varios grupos (p.ej.grupo de tratamiento y control) para que reciban o no, una o más de las intervenciones que sonobjeto de comparación. Los resultados son valorados comparando los desenlaces en un grupoy en otro.

ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO (ECC)Cuando un ECC no menciona explícitamente que la asignación a cada tratamiento ha sido“aleatoria” o palabra equivalente, pero señala o describe un método "cuasi-aleatorio". Incluye alos estudios diseñados con enmascaramiento (cegamiento), ya sean simples o doble ciegos.

GESTIÓN POR PROCESOSSistema de gestión enmarcado en los principios de Calidad Total, que pretende facilitar a losprofesionales el conocimiento de aquellos aspectos que hay que mejorar y las herramientaspara lograrlo.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICASon documentos que agrupan las mejores evidencias científicas disponibles y otrosconocimientos necesarios para la toma de decisiones sobre un problema sanitario concreto.

FLUJO DE SALIDALa adecuación de los servicios de salud a las expectativas del paciente.

INDICADOREs una medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar y valorar la calidad delas actividades. Un indicador expresa la información como un suceso o una ratio (índice) desucesos.

LÍMITES DE SALIDAActividades que dan por concluido el proceso.

MEJORA CONTINUAParte de la gestión encargada de ajustar las actividades que desarrolla una organización paraproporcionarles cada vez una mayor eficacia y/o una mayor eficiencia.

META-ANÁLISISCuando se identifique un estudio que se basa en la revisión de diferentes ECAs o ECCs.

PROCESOSecuencia ordenada y repetitiva de actuaciones orientadas a generar un valor añadido sobreuna entrada para obtener una salida determinada, convirtiendo los inputs de los proveedores enoutputs.

PROCESOS ESTRATÉGICOSProcesos orientados a las actividades organizativas o estratégicas del proceso.

82

PROCESOS OPERATIVOSAquellos procesos clínico-asistenciales que están en relación directa con el paciente.

PROCESOS DE SOPORTEApoyan a los procesos operativos para que cumplan su misión.

PROCESOS FUNCIONALES/UNIFUNCIONALESProcesos que suponen una sola función o implican a un único departamento.

PROCESOS MULTIFUNCIONALESProcesos que suponen varias funciones o implican a varios departamentos.

PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOSEstablecen secuencialmente y con detalle suficiente, todos los pasos que se deben seguir en laatención de las necesidades del paciente.

OBJETODefine el proceso o subproceso a realizar y su dimensión.

SALIDAS DEL PROCESOProductos y/o servicios que figuran en la definición funcional como objetivos del proceso o quese producen por la relación del proceso con otros de la organización.

SUBPROCESOLos pasos más detallados de los que se compone cada uno de los pasos de un proceso.

UNIDADES DE SOPORTEDepartamentos responsables de los procesos de soporte.

VALIDEZ DE UN INDICADOREl grado en que el indicador consigue su objetivo: la identificación de situaciones en las que lacalidad del proceso debería mejorarse.

VARIABILIDADGrado de estabilidad, versus variación, de un proceso en lo que se refiere a las

prestaciones arealizar y a la predictibilidad de su evolución.

83

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