vigilÂncia sindrÔmica monitorizaÇÃo da doenÇa diarrÉica aguda - mdda 20 de setembro de 2006...
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VIGILÂNCIA SINDRÔMICAMONITORIZAÇÃO DA DOENÇA
DIARRÉICA AGUDA - MDDA
20 DE SETEMBRO DE 2006
Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentare Alimentar
Centro de Vigilância Centro de Vigilância EpidemiológicaEpidemiológica
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“... os plantonistas informam que nas três últimas semanas atendem em torno de 10 casos diários
de doenças diarréicas, envolvendo adultos e crianças”. “Ela (referência a um dos muitos
pacientes) chegou a perder três dias de trabalho por causa do problema ....” (além de
se referir aos transtornos que afetaram a saúde da paciente.)
”Deve haver alguma
cepa diferente de vírus
causador de diarréia em
circulação e acometendo
a família toda”.
“... rotavírus, atinge principalmente crianças. No entanto, este ano, talvez
em decorrência da introdução da vacina contra o rotavírus na
imunização de rotina para bebês, as doenças diarréicas estão afetando
mais adolescentes e adultos”.
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O QUE A VE TEM A RESPONDER?
• Qual a média semanal ou diária, nos meses anteriores, de casos atendidos pelo serviço/serviços sentinela?
• Houve aumento de casos na (s) semana (s) epidemiológica (s) em que se suspeita de surto?
• Em que proporções percentuais e incidência, a doença atinge os adultos e crianças, em suas respectivas faixas etárias?
• Houve mudança de faixa etária? e) Pode ser considerado um surto? f) Os casos podem ser devido a múltiplas fontes e/ou múltiplos agentes etiológicos?
• Como está avaliando o impacto da vacinação na redução da diarréia por rotavírus em sua região?
• Tem analisao as freqüências por faixa etária para identificar deslocamentos?
• Como identifica precocemente surtos/epidemias antes da imprensa?
• É rotavírus, norovírus, adenovírus ou outros enteropatógenos? Há cepa diferente de rotavírus circulando? (ETC.).
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Fontes de Dados – Sub-sistemas VE
Sistema de Vigilância de Surtos de
DTAAMDDAVigilância
Sindrômica da Diarréia
Vigilância Ativabaseada em laboratório
Vigilância deDoenças
Específicas
Monitoramento ambiental de patógenos
Cólera
Febre Tifóide
Hepatites A e E
Polio/PFA
Botulismo
DCJ
SHU
Outras
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Impacto das DTHAPirâmide de Incidência
Infecção na população
Doentes
Procura de serviços médicos
Coleta de amostras
Casos Confirmados
Notificação
Testes Laboratoriais
Vigilância Ativa Laboratório
Vigilância da Diarréia - MDDA
AIH
Inquéritos domicilares
DNC
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Monitorização da Doença Diarréica Aguda/Vigilância da Diarréia:
• Programa implantado em 23 Regionais de Saúde (DIR) e respectivos municípios - quase 600 municípios ao todo – alerta para surtos/epidemias – enfoque vigilância sindrômica e sentinela.
• Características da vigilância sindrômica: – 1) Gerar sinais/alertas (Aumento da procura de serviços/aumento da
freqüência de atendimento à diarréia/mudança de faixa etária/gravidade dos casos – vista pelas mudanças no plano de tratamento)
– 2) Dados devem ser automatizados– 3) Comparações em tempo real/quase real– 4) Análise/investigação (vocação investigacional)
• Objetivo da Vigilância sindrômica: a identificação precoce de surtos/epidemia a partir do aumento de casos da síndrome clínica e/ou de outras alterações. Aplica-se mais fortemente para a identificação de casos disseminados em toda comunidade/município/regiões, podendo identificar também surtos não notificados em espaços fechados como creches, escolas e orfanatos.
• Cerca de 400 mil casos de doença diarréica aguda foram registrados pelo sistema no ano de 2005.
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Monitorização da Doença Diarréica Aguda/Vigilância da Diarréia
• Unidade sentinela – representativa do atendimento à doença diarréica aguda (camadas sociais, área geográfica)– Como saber? - estudo de demanda
• Parâmetro do MS – 1unidade/30 mil habitantes• Regularidade no registro e envio dos dados• Continuidade da vigilância/permanência da Unidade• Análise permanente dos dados – construção da
curva temporal (incidência, proporção/coeficientes nas faixas etárias, tratamento aplicado; média de casos/SE/Mês/Ano).
• Investigação de possíveis surtos nas alterações identificadas
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Como se identifica um surto?
Protótipo tradicional de surto
• Casos agrupados em tempo e espaço
• Alimento ou evento comum
• Resulta de um erro na manipulação do alimento
• Investigação no local – SVE DTHA
Protótipo novo de surto
• Parecem ser casos isolados, dispersos
• A priori, não há uma fonte comum evidente
• Pode ser devido à água, alimentos ou outras fontes
• Registro da Síndrome Diarréica (Vigilância Sindrômica - MDDA)
• Registro de Diagnóstico Laboratorial (Vigilância Ativa)
• Investigações especiais – estudos de caso-controle e outros
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Cenário Tradicional
• Festa na igreja– Salmonella Enteritidis
(maionese caseira)
• Aniversário do CVE– St. aureus e B. cereus
(torta e salpicão de frango)
• Almoço de domingo – C. perfringens (frango
assado)
Cenário novo
• S. Newport em mangas de Petrolina-PE, exportadas para o USA
• S. Montevideo em chocolates da Europa
• Diphyllobotrium latum em São Paulo, em sushi/sashimis de salmão importado do Chile
• Cyclospora em General Salgado (MDDA)
• Surtos em Avaré (MDDA)
Identificando surtos
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MDDA em Avaré – 2003
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5060
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Semana Epidemiológica
20 semanas com registro
119 casos
6 casos/SE
Fonte: DDTHA/CVE
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0102030405060708090
100110120130140150160170180190200210220230240250
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Semana Epidemiológica
Nú
mer
o d
e C
aso
s
MDDA em Avaré - 2004
2218 casos registrados/ano
42 casos/SE
Fonte: DDTHA/CVE
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MDDA em Avaré - 2005
0
10
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210
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250
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Semana Epidemiológica
Nú
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de C
aso
s
3635 casos/Ano - 12 Unid. Sent.
70/SE
6 casos/US/SE
Fonte: DDTHA/CVE
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0
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40
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Semana Epidemiológica
Nú
mero
de C
aso
s
MDDA 2005 PrS 2005 Outras US 2005 Casos Esperados
MDDA em Avaré – 2005: Estudo no PS
Fonte: César MLV. MDDA em Avaré (Dissertação de Mestrado FSP/EPISUS SP)
Quantos surtos foram identificados a partir dos casos monitorados?
1 surto de rotavírus na cidade; 1 intoxicação alimentar intra-domiciliar e 2 surtos de parasitas (Giardia e Cryptosporidium) em creche e orfanato.
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General Salgado – Surto de Cyclospora
Tendência da MDDA
MDDA, Gal Salgado, 2000 a 2004
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Surto
Fonte: DDTHA/CVE
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Tendência da MDDA
Diarréia MDDA em GS - 2005-2006*
0102030405060708090
SE
Ca
so
s
Casos Média
Fonte: DDTHA/CVE
* 2006 = Dados até SE 33
Avaliação possível na Unidade Sentinela:
1) Comparar Média de Casos Semanais para cada mês = Total de casos no mês X
Total de SE do mês X
2) Ex. de “Observação Visual Rápida” :
Em 2005: Da SE 1 a 40 = média de 5 casos por SE; na SE 41 = 35 casos (pico)
Em 2006: Da SE 1 a 29 = média de 5 casos por SE; na SE 33 = 80 casos (pico)
3) Comparar alterações nas faixas etárias, no plano de tratamento;
4) Agrupar os dados por endereço/bairro
5) Investigar/Registrar vínculos entre os casos (caso semelhante no domicílio, trabalho, escola/creche, etc., no mesmo período) (2 casos ou mais = surto)
6) Contatar a VE local
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Tendência da MDDACasos de Diarréia e Média/SE MDDA - Limeira, Ano 2000
050
100150200250300350400450500550600650700
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
SE
Nú
me
ro d
e C
as
os
Casos Média
Fonte: MDDA/DDTHA/CVE
Média de 100 a 150 casos por SE
Pico na SE 14 e 15
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Tendência da MDDACasos de Diarréia e Média/SE MDDA - Limeira,
2001
050
100150200250300350400450500550600650700
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
SE
Nú
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ro d
e C
as
os
Casos Média
Fonte: MDDA/DDTHA/CVE
Média = cerca de 200 casos/SE (> que a do ano anterior)
Picos na SE 9 e nas SE 23 a 41
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Tendência da MDDA
Casos de Diarréia e Média/SE MDDA, Limeira 2002
050
100150200250300350400450500550600650700
SE
Nú
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os
Casos Média
Fonte: MDDA/DDTHA/CVE
Média = cerca de 150 casos
Picos = SE 8, 13, 48, 49
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Tendência da MDDA
Casos de Diarréia e Média/SE MDDA - Limeira 2003
050
100150200250300350400450500550600650700
SE
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Casos Média
Fonte: MDDA/DDTHA/CVE
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Tendência da MDDACasos de Diarréia e Média/SE MDDA - Limeira 2004
050
100150200250300350400450500550600650700
SE
Nú
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Casos Média
Fonte: MDDA/DDTHA/CVE
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Tendência da MDDA
Casos de Diarréia e Média/SE MDDA - Limeira, 2005
050
100150200250300350400450500550600650700
SE
Nú
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ro d
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os
Casos Média
Fonte: MDDA/DDTHA/CVE
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Tendência da MDDA
Casos de Diarréia e Média/SE MDDA - Limeira 2006*
050
100150200250300350400450500550600650700
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52
SE
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Casos Média
Fonte: MDDA/DDTHA/CVE(*) 2006 – até 12/08
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Tendência da MDDA
Diagrama de Controle da Diarréia com casos de 2000 a 2005 e casos por SE, Limeira 2006*
050
100150200250300350400450500550600650700
SE
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Valor Inferior Mediana dos Casos/SE/Ano Valor Superior Casos 2006
Análises de aumento de casos na VE Município, Regional e CVE
Diagrama de controle: média ou mediana dos valores registrados por SE entre os anos de 2000 a 2005
Ex. Média da SE1 = [SE12000 + SE12001 + ..... + SE12005]/6 (no. anos do período selecionado), Média da SE2... Etc.
Ex. Mediana dos valores registrados SE entre os anos de 2000 a 2005 = [Mediana SE1], Mediana da SE2, etc..
Limite inferior = desprezar o menor valor (extremo) e asume o valor vizinho;
Limite superior = desprezar o maior valor (extremo) e assume o valor vizinho.
Ex. SE 1 (de 2000 a 2005) em ordem crescente 34; 73; 77; 193; 239 e 253
Mediana SE1 = 142 [(77 +193)/2] (nesse casos a série é de números pares)
Análises de outras variáveis: mudanças (%) das freqüências de casos, faixa etária e plano de tratamento, coef. incidência (Geral e Faixa etária), etc..
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Tendência da MDDA
Diagrama de Controle (Mediana 2000-2005) - Casos de Diarréia MDDA, Limeira 2006*
050
100150200250300350400450500550600650700
SE
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Mediana dos Casos/SE/Ano Casos 2006
1) Está ocorrendo uma epidemia em 2006 em Limeira?
2) Ou aumentou o número das Unidades Sentinela no Sistema?
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0
2
4
6
8
10
12
Mês do Diagnóstico Laboratorial
No
. C
as
os
Casos de Difilobotríase Estado de São Paulo, 2004-2005 (N
= 54)
Baseline = 2 casos não autóctones de 1998 a 2003
Vigilância Ativa de Laboratório
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Como investigar os picos de diarréia (ou de patógenos), ou outras alterações
observadas?Missão das Equipes de VE • Estudo descritivo:
– Analisar os gráficos e comparar as médias de casos diárias, semanais, mensais, com períodos anteriores (total, por Unidade Sentinela, etc.) – Houve aumento? É um possível surto?
– Calcular as incidências, os percentuais por faixa etária, totais, etc..– Analisar os dados por ruas, bairros e municipio (tentar localizar possíveis focos de
casos)– Analisar dados de laboratório para verificar se houve aumento de algum
enteropatógeno (apoio da Vigilância Ativa). Comparar a tendência de laboratório com a da MDDA
– Coletar amostras de fezes dos casos e de outros casos identificados a partir dessas informações
– Entrevistar/Aplicar questionários nos casos das SE de pico para identificação de possíveis fontes comuns entre eles (Definições de caso – tempo, lugar e pessoa) e vínculos com outros casos
• Estudo analítico– Escolher o tipo de estudo: caso-controle ou coorte– Selecionar os controles (definição de “controle”) – Entrevistar/Aplicar questionários nos controles (não-doentes expostos às mesmas
condições)– Analisar os dados – OR ou RR, taxas, etc..– Concluir/Tomar medidas adicionais/enviar relatório aos níveis de VE/Devolver a
informação para a(s) Unidade (s) Sentinela
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Questionário 1. Dados de Identificação (Caso e Controle)2. Sinais e sintomas (Caso)3. Tratamento/Exames (Caso – agrupar os casos por agente
etiológico e critério clínico-epidemiológico)4. Fatores de Risco no Domicílio (Caso e Controle)
1. Outros doentes na família2. Vizinho doente3. Colegas de escola/creche/trabalho doentes4. Pessoas que adoeceram após contato com o caso
5. Outros Fatores de Risco (Caso e Controle)1. Viagens/Festas2. Consumo de verduras, Leite, Água3. Características do sistema de abastecimento de água e esgoto4. Condições sanitárias do local5. Contato com animais6. Consumo de alimentos
6. Caso primário ou secundário (Caso)
Processar e analisar os dados – ações
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DECISÃO
VIGILÂNCIA SINDRÔMICA DA DIARRÉIA
VE Regional
DDTHA/CVE
ASSESSORIAS TÉCNICAS
ANÁLISES
INVESTIGAÇÃO
AÇÕES CONJUNTAS
SVS/SVS
Unidade Sentinela
VE Município
Identifica mudanças (aumento da média de atendimento diária/semanal, faixa etária, etc..
Investiga
Coleta exames
Toma decisões
(A)
(A)
(A)
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Identificação precoce de surtos;
Conhecimento da freqüência da diarréia;
Identificação das fontes de transmissão por investigações/estudos epidemiológicos.
Conclusões
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Bibliografia para Recordar Mais!• Pereira, Maurício Gomes. Epidemiologia – Teoria e Prática.
Ed. Guanabara/Koogan. Rio de Janeiro: 1995 (Cap. 11 em especial)
• CDC/USA. Framework for Evaluating Public Health Surveillance Systems for Early Detection of Outbreak. MMWR 2004;53(RR05):1-11. Disponível no site: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5305a1.htm
• Cooper DL, Verlander NQ et al. Can syndromic surveillance data detect local outbreaks of communicable disease? A model using historical cryptosporidiosis outbreak. Epidemiol Infect 2006;134(1):13-20.
• César MLV. MDDA em Avaré. (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Saúde Pública. São Paulo, Set 2006.