VIII CONGRESO NACIONAL DE AUXILIARES PSIQUIÁTRICOS ABRIL 1986

LAS PALMAS DE GRAN CANARIA

“JORNADAS PARA LA ORDENACIÓN DE LA ASISTENCIA SIQUIÁTRICA EN CATALUNYA”

Ponencia realizada por un grupo de trabajo integrado por Lluis Burró, Francisco Caparrós,

Joan Cervera y Artur Setó.

JORNADAS PARA LA ORDENACIÓN DE LA ASISTENCIA SIQUIÁTRICA EN CATALUÑA

El objetivo de la presente ponencia es el de intentar ofrecer una ligera imagen de las Jornadas que

recientemente se han realizado en Barcelona, organizadas por las cuatro Diputaciones Catalanas, por la

especial trascendencia que han tenido tanto en medios ofíciales como profesionales, bastantes han sido

los colectivos de profesionales que han tomado las Jornadas como un punto de partida para el estudio de

la practica que están llevando. Para que se entienda mejor el significado de estas Jornadas, permitiréis

que a modo de introducción expliquemos de forma un tanto breve, la asistencia que se presta en la

provincia de Barcelona, distinta de la del resto de provincias catalanas tanto por su volumen como por su

complejidad, no así por sus objetivos.

LA ASISTENCIA SIQUIÁTRICA PUBLICA. EN BARCELONA.

Desde hace más de un siglo la asistencia psiquiátrica en todo el Estado la han realizado las Diputaciones

Provinciales. Al ser los presupuestos de estas Administraciones escasos, la asistencia prestada se ha

caracterizado por su carácter benéfico. Estas condiciones en la provincia de Barcelona se han agravado

por la existencia de un mayor volumen de camas en manos del sector privado, reguladas a través de una

relación de conciertos de prestaci6n de servicios. Hasta el punto que posiblemente sea en estos

momentos la provincia con mayor número de camas psiquiátricas privadas, que realizan una asistencia

pública. Se da también la característica de que un 20% de estas camas se encuentran fuera de la

provincia.

Estas circunstancias han condicionado el que hacer psiquiátrico por parte de la Administración. Hasta

hace aproximadamente unos cinco años, el control de la asistencia prestada puede decirse que apenas

existía. Fue con las primeras elecciones democráticas que empezó un proceso de renovaci6n de la

asistencia psiquiátrica.

La renovación se inició al margen de la legislación vigente que establecía unas competencias mínimas

para las Diputaciones. El primer eslabón fue el situar equipos de profesionales en el seno de la

comunidad. Le siguió la cooperación con los municipios en cuanto a la gestión de estos equipos. Para así

una vez diseñada una puerta de acceso a la asistencia psiquiátrica, abordar la hospitalización.

Así se estableció una asistencia primaria, secundaría y terciaria. En la asistencia primaria se situó el

Centro de Asistencia Primaria en Salud Mental, en donde un equipo de profesionales integrados por

psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, y personal de enfermería, se responsabilizan de los

problemas de la salud mental de zonas de población entre los 150.000 y 300.000 habitantes. El Centro de

Asistencia Primaria en Salud Mental es el primer equipamiento, que situado en la comunidad es la puerta

de acceso y de referencia para cualquier persona que precise atención psiquiátrica.

A nivel secundario, el Hospital de Día, cumple con los programas de hospitalización parcial para todas

aquellas personas que sea necesario evitar una ruptura con su medio ambiente, a la vez que preservarle

de las consecuencias institucionalizadoras que un internamiento pudiera provocarle.

A nivel terciario, se encuentran situadas las distintas unidades de hospitalización, divididas a su vez en

tres niveles; hospitalizaci6n de corta estancia, de media estancia y la de larga estancia.

Las Unidades de Hospitalización de Corta Estancia, se dedican al tratamiento intensivo de enfermos

agudos en un tiempo máximo de dos meses. En algunas zonas estas Unidades están situadas en

Hospitales Generales públicos.

Las Unidades de Hopitalizaci6n de Media Estancia, para todos aquellos pacientes que a pesar de haber

sido sometidos a tratamiento en la Unidad de Corta Estancia su pronóstico requiere un tratamiento más

prolongado.

En las Unidades de Larga Estancia están todos aquellos pacientes que por circunstancias médicas o

sociales llevan ingresados mas de un año, y precisan programas especiales para su desintitucionalización

y reinserción. Por tanto esta Unidad se divide en diversas zonas, espacios e incluso equipamientos

distintos según programas terapéuticos diferenciados y según las posibilidades de reinserción de los

pacientes.

Para que esta diversidad de equipamientos funciones al unísono en pro de una mejor salud mental, se

estableció también el Circuito Asistencial, nombre que designa los distintos equipamientos que atienden

de forma coordinada una misma zona geográfica.

Este proyecto se inició en julio de 1981 y culminó en junio de 1984 con la firma de los últimos convenios

de asistencia primaria, con ellos las distintas zonas de la provincia pasaban a tener un Centro de

Asistencia Primaria en Salud Mental.

La reforma de la asistencia psiquiátrica pública en la provincia de Barcelona ha sido realizada

exclusivamente por la Diputación de Barcelona, manteniéndose el Gobierno Autónomo prácticamente al

margen. La relación entre los neuropsiquiatras pertenecientes al Instituto Catalán de la Salud y los

profesionales de la red de la Diputación, salvo algunas individualidades, ha sido inexistente, quedando

estas relaciones supeditadas al quehacer de los primeros.

El Gobierno Autónomo, nombró en octubre de 1983 un Consejo Asesor en materia de Asistencia

Psiquiátrica y Salud Mental, cuya misión ha sido la de elaborar un estudio sobre como debe de abordarse

la organización de la asistencia psiquiátrica.

La aprobación por parte del Gobierno de la Nación del proyecto de Ley General de Sanidad, que promulga

la integración de la asistencia psiquiátrica en el mismo régimen que el resto de especialidades, se iniciaron

contactos entre las distintas Administraciones catalanas para tratar de llegar a un pacto sobre la asistencia

psiquiátrica.

Este proyecto de Ley provocó el temor, de que la absorción de la asistencia psiquiátrica por parte de la

Administración Autonómica, se realizara de una forma demasiado mecánica, que pudiera poner en peligro

determinados logros conseguidos, por profesionales de psiquiatría en pro de una asistencia comunitaria

de puertas abiertas.

JORNADAS PARA LA ORDENACIÓN DE LA ASISTENCIA SIQUIÁTRICA EN CATALUNYA.

En este marco las cuatro Diputaciones catalanas deciden organizar “Las Jornadas para la ordenación de

la asistencia psiquiátrica en Cataluña”. Durante diez meses profesionales de las Diputaciones discuten

sobre cada una de las mesas del programa. Fruto de esta discusión son las Jornadas realizadas los

pasados días 12, 13 y 14 de noviembre de 1985 en Barcelona.

Los temas abordados constituyeron un amplio abanico, en el que se analizaron los distintos factores que

intervienen en el campo de la salud mental. Como ponencias que podríamos llamar asistenciales iban

desde la atención primaria a las drogodependencias, pasando por la hospitalización psiquiátrica, la

psiquiatría infantil, la salud mental de la vejez, los disminuidos psíquicos. Otras bajo aspectos más de

carácter planificador, como la relación entre servicios psiquiátricos y servicios sociales; formas de

acreditación y control de calidad; equipo interdisciplinario; investigación, docencia y formación continuada;

tratamientos específicos en régimen ambulatorio. Y por último encontramos las ponencias más de carácter

político, en cuanto a la planificación y la gestión, como: análisis crítico de la actual ordenación, propuesta

de ordenación y la Administración Local y la asistencia pública.

Unas quinientas personas siguieron los debates a lo largo de los tres días, profesionales en su mayor

parte de Cataluña y fundamentalmente de la red asistencial de las Diputaciones.

No es motivo de la presente ponencia hacer un análisis de las Jornadas puesto que la amplitud y la

densidad de la documentación aportada sobrepasa nuestro objetivo. Pero si destacar dos de las mesas

que en nuestra modesta opinión aportan aspectos de interés para todo nuestro colectivo. Las mesas son:

“El equipo interdisciplinar” y “Investigación, docencia y formación continuada”. Ambas vienen a formar un

cuerpo teórico sobre el que podría asentarse nuestra práctica y proyectarse hacia cada uno de los niveles

que se considere adecuado para nuestra actividad.

El equipo interdisciplinar. ,

La salud mental y los problemas que se generan en el proceso salud-enfermedad son indiscutiblemente

plurifactoriales. Es obvio que la salud mental como objeto de estudio, de análisis y de atención, requiere

una ordenación de distintas disciplinas, como son la psiquiatría, la psicología, el psicoanálisis, las ciencias

de la salud, las ciencias sociales, la antropología, etc.

Dos premisas condicionan la necesidad de la pluridisciplinariedad en los equipos de salud mental. Por un

lado la constelación causal que sostiene la salud o la enfermedad mental, y por otro lado el

reconocimiento de la salud y la enfermedad como un proceso variante o alternante, en función de la

constelación causal que propicia.

La estructura pluridisciplinar es pues, un punto de partida para los equipos asistenciales imprescindible

para una comprensión de los problemas de salud mental, en toda su complejidad y dinamismo, así como

para poder dar respuesta a la multiplicidad de relaciones causa-efecto que condiciona cualquier variable

en el proceso salud-enfermedad.

Al hablar de multidisciplinariedad se hace referencia a la estructura del equipo, mientras que por

interdisciplinariedad a su funcionamiento operativo.

La interdisciplinariedad comporte un esquema referencial compartido por las distintas disciplinas y un

modelo único de conceptualizaci6n que nace de la conjunción de los análisis parciales que puede hacer

cada disciplina.

Así pues, en esta comprensión común, en este reconocimiento de un sujeto único y en este marco de

referencia compartido, tomará forma específica cada una de las disciplinas. Por ello la interdisciplinariedad

puede considerarse como la traza mínima necesaria para edificar las identidades profesionales.

La tarea asistencial concreta que se le asigne a cada equipamiento, condicionara la definición del objeto

de atención y por tanto, la ordenaci6n de las distintas disciplinas necesarias para la comprensión y

solución del problema. A partir de este momento, el equipo quedara definido en cuanto a su estructura

multidiciplinar, para poder cumplir la tarea asignada.

La estructura multiprofesional de los equipamientos esta relacionada con las necesidades del modelo

asistencial concreto, concreción que vendrá determinada tanto por el nivel asistencial en el que preste su

atención, como por los contenidos de cada una de las disciplinas respecto al sujeto de atención.

Así mismo, el equipo tiene la posibilidad y la necesidad de vehiculizar su respuesta asistencial a través de

una estrategia terapéutica que ha de ser instrumentalizada mediante las distintas disciplinas que la

integren.

Únicamente con la estrategia terapéutica que nace de un funcionamiento interdisciplinar, es posible una

ordenación coherente de los recursos y su articulaci6n, con la finalidad de hacerlos convergir en un

objetivo común.

Se considera la salud y la enfermedad mental, como un proceso continuo sobredeterminado desde

distintos frentes que interactúan dialécticamente. En función de ello, se concibe el equipo interdisciplinar

como la alternativa más coherente y cualificada para hacer frente a las tareas de atención en salud

mental.

Investigación, docencia y formación continuada:

Enlazando con el contenido de la anterior ponencia esta, venia a complementar sobre el contenido técnico

del equipo de salud mental.

La formación básica y permanente de un grupo multidisciplinar es una necesidad ineludible, derivada de la

urgencia en adecuar y actualizar los contenidos y las técnicas terapéuticas de los profesionales a las

demandas y necesidades de la población hacia la que se ofrecen los servicios, a fin de que sean

suficientes, eficaces y efectivos.

Para ello es necesario un examen de los actuales contenidos de las distintas disciplinas que intervienen en

el campo de la salud mental a fin de adecuarlos a las necesidades que exige su trabajo.

Esta forzaci6n ira dirigida tanto a los futuros profesionales como a los actuales, mediante programas de

formación continuada y permanente. Para cada uno de ellos la estrategia será distinta.

Por un lado, será preciso actualizar los programas docentes en vigor, complementándolos con otras

disciplinas que hasta el presente no se habían considerado, a fin de acercar más al profesional con el

enfermo y su medio.

Con los actuales profesionales, deberá ponerse en funcionamiento programas de formación permanente,

mediante cursillos y seminarios que además de actualizar la formación de los distintos profesionales, les

dote de nuevas disciplinas. Como la de posibilitar el diseño de programas de salud y prevención o la de

formar a profesionales de la enfermería a fin de capacitarlos para la prevención de trastornos psíquicos o

psicológicos, que eviten el tratamiento psiquiátrico y también la de mantener el equilibrio en conflictos de

dos partes, como el de padres e hijos, trabajador y empresario, conyugales....

Por lo que hace referencia a la Investigación, la mesa constato un panorama desolador, en cuanto a la

salud mental. Panorama caracterizado por una gran carencia de investigación, en el trabajo de la mayor

parte de los profesionales, a la vez que se constató la inexistencia de un organismo que coordine,

centralice e impulse la investigación, junto con la total carencia de contacto y colaboración entre los

distintos Centros de Investigación.

Planteándose la mesa la urgente necesidad de poner remedio a esta situación en corto plazo. Alternativa

que dejaban en manos de la Administración por considerar que se encuentra mejor capacitada para

cumplir en triple papel de dirigir, coordinar e impulsar.

Conclusiones:

Tal y como se habían propuesto, las Jornadas han sido un espacio de debate abierto en donde han

participado profesionales de todos los estamentos y de todos los ámbitos profesionales de la psiquiatría y

de la salud mental.

A quedado de manifiesto la vivacidad y el dinamismo de la asistencia psiquiátrica, la voluntad de las

Diputaciones catalanas i de los profesionales para conseguir una mejora de los servicios que ofrecen.

Han servido para reafirmar los criterios que servirán para llevar a término el proceso dinámico de la

reforma psiquiátrica. A la vez que también los criterios de la organización asistencial definidos por las

Diputaciones. Cada una de ellas ha tenido hasta ahora un quehacer diferenciado que ha respuesto a las

especificidades de cada una de las Diputaciones. Se ha constatado también, la inviabilidad que seria

plantear cualquier línea de futuro sin tener presente el camino recorrido por las Diputaciones. Así como la

imposibilidad de un avance en la práctica psiquiátrica en el ámbito sanitario catalán sino se incluye en toda

su dimensión el modelo y los servicios psiquiátricos de las Diputaciones.

Las medidas de remodelaje de las instituciones psiquiátricas debe de estar coordinado de forma que

recaiga el peso, de la cura psiquiátrica en los equipos situados en la comunidad, y con una organización

funcional, que asegure la continuidad en la alternancia de hospitalización, tratamiento ambulatorio,

rehabilitación y reinserción social. Este es el único esquema posible para conseguir la reforma psiquiátrica

y los objetivos que como tal en estos momentos se están planteando.

La Diputación de Barcelona se ha hecho portavoz y abanderada de la reforma psiquiátrica. Entendiendo

que estas Jornadas han demostrado que más allá de la importancia conceptual de los temas tratados han

supuesto una garantía hacia el usuario y un soporte real para la practica profesional.

La práctica psiquiátrica recogida por las Diputaciones ha permitido que en estas Jornadas se haya

realizado un debate participativo de cohesión conceptual y a la vez un análisis crítico.

Este análisis, ha reconocido las carencias y también la existencia de unos mínimos imprescindibles, para

poder continuar en el avance en los objetivos generales y en la definición de unos mínimos. Estos serían,

fundamentalmente, la coordinación y la implantación de la asistencia sanitaria en general y por tanto del

Gobierno Autónomo. La Generalidad de Cataluña debiera de definir con urgencia sus programas i

recursos para la atención psiquiátrica en Cataluña. Para conseguir los objetivos ya mencionados, es

preciso que se tenga en cuenta el camino recorrido hasta ahora y en el que las Diputaciones catalanas

han desarrollado un papel fundamental.

Las Jornadas han puesto de relieve que en dos aspectos sectoriales de la atención psiquiátrica deben

tomarse medidas específicas, son la psiquiatría infantil y los programas de reinserci6n y rehabilitación.

Estos son los campos más desatendidos y a la vez donde es más imprescindible un trabajo preventivo.

Sobre la reinserción es preciso desarrollar programas de mantenimiento del enfermo en su propio espacio

natural de vida.

Se puso de manifiesto la necesidad de definir los límites de la asistencia psiquiátrica y de la asistencia

psicosocial a fin de racionalizar el coste sanitario y también para poner en funcionamiento las

coordinaciones necesarias con los servicios sociales, educativos, comunitarios, ...

Por todo ello y a modo de resumen destacamos:

La necesidad de un reconocimiento legal de los derechos del paciente psiquiátrico respecto al resto de

usuarios del sistema sanitario.

El objetivo prioritario del conjunto de servicios para la asistencia psiquiátrica y psico-social debe de

potenciar la atención primaria a la salud, por tanto es preciso optimizar la eficacia de los servicios i

estructuras sanitarias que la vehículízen.

Reconocimiento de la Unidad Básica de Salud como elemento organizador de los servicios de salud.

Destacar su importancia como primer eslabón sanitario que posibilita situar de entrada la definición de

caso psiquiátrico, establecer las necesidades de atención específica y llevar a término la asistencia

primaria a los problemas de salud mental.

El reconocimiento de la necesidad de coordinación entre los servicios para la atención psiquiátrica i

psíco-social i los servicios sociales, educativos, comunitarios,

Integración del conjunto de servicios psiquiátricos en el sistema sanitario, como un sistema de servicios de

salud ordenados y organizados en razón a la especificidad de la salud mental y de la necesidad de llevar a

termino una asistencia integral y continuada.

La creación de un marco inter-institucional que:

Coordine los recursos actuales que tienen dependencias político-administrativas distintas.

Planifique una ordenací6n real de los recursos actuales y futuros.

Acredite los servicios psiquiátricos pertinentes.

Analice los rendimientos y la calidad asistencial.

Racionalice la docencia, la formación continuada i la investigación.

Programe la forma y el tiempo para la integración definitiva en el sistema sanitario.

Organice el apoyo a los programas y actividades para la atencí6n a los aspectos de funcionamiento

mental, en cualquiera de los niveles de atenci6n a la salud.

Organice la coordinación de los servicios psiquiátricos con los ámbitos no sanitarios implicados en la

eficacia de la respuesta asistencial psiquiátrica i psicosocial.

Barcelona, enero 1986