VIPOMA PANCREÁTICOCASO CLÍNICO

Dra. Angélica Urdangarin MahnBecada de Medicina Interna

Campus Centro

Caso Clínico• N.Q.G

• Sexo femenino, 45 años.

• Peluquera de profesión.

• Casada, G2P2A0.

• Consumo de tabaco, drogas y alcohol (-).

• Antecedentes familiares (-).

• Antecedentes de vitiligo generalizado hace 20 años.

Motivo de ingreso• Cuadro clínico de tres meses de evolución

caracterizado por:

– Deposiciones líquidas, presentación diurna y nocturna.– Frecuencia 5-7 veces al día.– Sin elementos patológicos. – Cuantía variable entre 200-500 ml– Dolor abdominal tipo cólico.

• Se estudió ambulatoriamente con coprocultivo, parasitológico y leucocitos fecales (-).

Evolución

• Consultó en Hospital de Urgencia Asistencia Pública por persistencia de los síntomas y compromiso del estado general, pesquisándose acidosis metabólica e hipokalemia, hospitalizándose.

• Se manejó con reposición de volumen y electrolitos y se realizó test de ayuno que resultó negativo.

• Se traslada a HCSBA para continuar estudio y manejo.

HCSBA• Al ingreso persistencia del cuadro diarreico, afebril,

tendencia a la hipotensión, hipokalemia severa y anemia microcítica hipocrómica.

• Por presencia de vitiligo generalizado se realizó estudio de probable enfermedad celíaca e insuficiencia suprarrenal, condiciones que se descartaron con:– Anticuerpos antitransglutaminasa negativos, IgA normal,

endoscopía digestiva alta sin alteraciones macroscópicas y biopsia duodenal que mostró duodenitis crónica inespecífica sin alteraciones de la relación cripta/vellosidad

– Cortisol y ACTH matinal normales, TSH y T4 libre normales.

Estudio• Se descartaron patologías infecciosas con nuevo

coprocultivo, parasitológico, toxina A y B para Clostridium difficile y serología negativa para VIH.

• La colonoscopía no mostró alteraciones macroscópicas y la biopsia mostró colitis crónica leve inespecífica.

• Continuó manejo con aporte de potasio más solución fisiológica y se repitió el test de ayuno, persistiendo la diarrea.

Estudio• Con todo el estudio previo negativo, se planteó que la

causa podría corresponder a un tumor neuroendocrino productor de péptido intestinal vasoactivo (VIP), lo que explicaría cuadro clínico.

• Al no existir medición de VIP expedita, se solicitó TAC de abdomen y pelvis que mostró tumor en cuerpo de páncreas.

TAC de Abdomen y Pelvis

TAC de Abdomen y Pelvis

TAC de Abdomen y Pelvis

TAC de Abdomen y Pelvis

TAC de Abdomen y Pelvis

TAC de Abdomen y Pelvis

TAC de Abdomen y Pelvis

TAC de Abdomen y Pelvis

Estudio• Para confirmación histológica se practicó una

endosonografía en Clínica Alemana…

Estudio Endosonográfico

Estudio Endosonográfico

Citología

Cromogranina A y tinción con Ki67

Evolución• Al tener confirmación diagnóstica, se realizó

pancreatectomía corporo-caudal, con exploración negativa para compromiso extrapancreático.

• Se resecó un tumor de 4 cm, bien delimitado en el cuerpo del páncreas.

• La biopsia diferida fue compatible con carcinoma neuroendocrino.

Estudio histológico pieza operatoria

Medición de Péptido Intestinal Vasoactivo

• En nuestro país no se dispone de la medición de VIP en forma rutinaria.

• Se importó un kit para medición con técnica ELISA, obteniéndose varias muestras de la paciente previo y postcirugía (hasta dos meses) las que se preservaron congeladas, y se realizó la medición en un solo tiempo, con valores prequirúrgicos que confirmaron bioquímicamente el diagnóstico de VIPoma.

Medición VIP

Período respecto cirugía VIP (pg/ml)

- 4 días 808.8- 1 día 859.6Pre operatorio 815.92 horas post 22.0+ 6 días 10.9+60 días 16.3

VIP EN CONTROLES

N = 24 (14F/10H)

IMC = 25.6±0.7

Edad = 45,5 ± 0,8

VIP(pg/ml) = 20,8 ±2,0

Estado ácido-base, hidroelectrolítico y correlación con VIP

Ingreso Precirugía

(- 4)

Precirugía

(- 1)

Postcirugía inmediato

Posticugía tardío (60 d)

VIP 808 859 22 16,3

Na 137 138 142 139 140

K 2.2 3 3.4 3,8 4,8

Cl 108 109 107 114 100

pCO2 24 27 32 37

HCO3 14.1 14.2 16,3 27

pH 7.316 7.347 7.266 7,45

Evolución• La paciente evolucionó satisfactoriamente post cirugía,

con remisión de la diarrea, normalización de la kalemia y del trastorno ácido base.

• Se da de alta en buenas condiciones generales, asintomática.

• Actualmente reintegrada en todas sus actividades.

VIPOMA PANCREÁTICODISCUSIÓN

GENERALIDADES

• El VIPoma fue descrito por primera vez por Verner-Morrison el año 1958 (Cólera pancreático).

• Las manifestaciones clínica derivan de la acción del péptido intestinal vasoactivo, aislado del intestino animal por primera vez por Said and Mutt, en 1970.

Generalidades del VIP• Polipéptido de 28 aminoácidos.

• Homología estructural cercana a secretina.

• Actúa exclusivamente como neurotransmisor.

• Además de estar presente en plexos entéricos, también se encuentra en cerebro, médula espinal, pulmones, sistema urogenital y glándula tiroides.

• Tiene un tiempo de vida media de menos de un minuto en circulación. Los niveles plasmáticos son bajos y no cambian con la ingesta de comidas.

GENERALIDADES VIP• Las acciones normales de este péptido son:

– estimulación del músculo liso entérico– estímulo de la secreción exocrina del páncreas– secreción intestinal– inhibición de la secreción ácida– modificación de la función inmune y flujo sanguíneo

gastrointestinal.

• También tendría efecto sobre el sistema cardiovascular.

VIP Y EFECTOS CARDIOVASCULARES

• En el corazón, existen fibras inmunoreactivas a VIP en las arterias y venas coronarias epicárdicas, nodo sino auricular, aurículas, septum interauricular, nodo A-V, ganglios intracardíacos y ventrículos.

• En las paredes de las arterias coronarias, podría contribuir a la regulación del tono vasomotor normal.

• El efecto vasodilatador se puede deber al aumento de NO, GMPc.

• En animales de experimentación, la administración de VIP en arterias coronarias aumenta el área transversal de la arteria, disminuye la resistencia vascular y aumenta en forma significativa el flujo sanguíneo coronario.

VIP Y EFECTOS CARDIOVASCULARES• La estimulación vagal frecuente también libera VIP

endógeno en los vasos coronarios y corazón y aumenta en forma significativa el flujo sanguíneo coronario.

• Además, se ha observado que durante oclusión de las coronarias, y en la reperfusión, se produce un aumento del péptido, probablemente promoviendo el flujo y con un posible rol antioxidante

• Tiene un efecto inótropo positivo, y también, dada la presencia de fibras reactivas en nodo sinusal y A-V, tendría un rol en aumentar la frecuencia cardiaca.

VIP Y EFECTOS CARDIOVASCULARES

• En resumen: – El VIP sería

importante en la regulación del flujo sanguíneo coronario, contracción del músculo cardíaco, y FC.

Volviendo al VIPOMA…

EPIDEMIOLOGÍA• Baja incidencia, 1/10.000.000 habitantes.• La edad de presentación más frecuente en

adultos es entre los 30-50 años• En niños, entre dos y cuatro años. • La frecuencia según sexo hombre/mujer, en

adultos es 1/3 y en niños 1/1.• En Chile, sólo una comunicación previa

publicada con dos casos (VENTURELLI A, TORRES A, CARPIO D, OMEROVIC D, PASTEN J, YUNES S. Vipoma pancreático, a propósito de dos casos. Rev Chilena de Cirugía

1999;49:302-305).

• Entonces

¿¿¿CUÁNDO Y CÓMO SOSPECHAR QUE LA CAUSA DE DIARREA SECRETORA

ES UN VIPOMA???

Múltiples diagnósticos diferenciales

J Gastrointest Surg (2008) 12:382–393

Modificado de Schiller LR. Gastroenterology 2004;127(1):287–293

EXCLUIR ENFERMEDAD ESTRUCTURAL

PATOGENOS BACTERIANOS TÍPICOS PARÁSITOS – HUEVOS COCCIDEA – MICROSPORIDEA - GIARDIASIS

RADIOGRAFÍAS COLONOSCOPÍA CON BIOPSIA TAC EDA CON BIOPSIA I.DELGADO ASPIRADO PARA CULTIVO CUANTITATIVO

PRUEBAS SELECTIVAS

PÉPTIDOS PLASMÁTICOS: GASTRINA – CALCITONINA- VIP – SOMATOSTATINA ORINA: METANEFRINAS – HISTAMINA OTROS: TSH – ACTH – IG’S – EFP DE PROTEINAS

DIARREA SECRETORA

EXCLUIR INFECCIÓN

ENSAYO DE COLESTIRAMINA PARA DIARREA ÁCIDA BILIAR

FISIOPATOLOGÍA• El VIP se une a receptores en las células

epiteliales intestinales, llevando a la activación de la adenilato ciclasa, aumentando la producción de AMP cíclico, lo que deriva en la secreción de electrolitos y agua al lumen intestinal.

• Esto explica la diarrea secretora y consecuentes trastornos ácido-base e hidroelectrolíticos.

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA• Otros efectos de VIP:

– inhibición de la secreción ácida gástrica, – vasodilatación – hipercalcemia por estimulación de la resorción ósea – Hiperglicemia producto de la estimulación de glicogenolisis.

• También se han descrito otras sustancias que pueden ser secretadas por el tumor hasta en 30% de los casos, incluyendo: – polipéptido pancreático (PP)– calcitonina – gastrina, neurotensina, GIP, serotonina, somatostatina y GHRH.

Manifestaciones Clínicas• Diarrea acuosa (100%), hipocloridria (70%) ,

hiperglicemia (20-50%), hipercalcemia (20-50%), y flushing (20%).

• Pérdidas de potasio en deposiciones e hipokalemia consecuente pueden producir cambios electrocardiográficos, debilidad muscular.

• VIP normalmente inhibe la secreción ácida: hipocloridria o acloridria.

• Intolerancia a la glucosa se desarrolla en 50% de pacientes adultos.

• Se ha descrito también sudoración profusa, failure to thrive, y dilatación colónica.

UBICACIÓN • En su gran mayoría es pancreática, aunque existen reportes de

otras neoplasias que pueden producir VIP, como:– tumores broncogénicos – carcinoma de colon, – ganglioneuroblastoma, – feocromocitoma, – hepatoma – tumores suprarrenales.

• Puede ser una neoplasia aislada o, excepcionalmente, estar en el contexto de Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1).

• En niños y adolescentes, el VIP es producido con mayor frecuencia por ganglioneuromas, ganglioneuroblastomas, neurofibromas, u otros tumores en el área adrenal y esto confiere un pronóstico más favorable.

CARACTERÍSTICAS DEL TUMOR

• La zona más afectada en el páncreas es la cola (75%)

• Generalmente son tumores solitarios, que miden más de 3 cm.

• 60 a 80% presenta metástasis al momento del diagnóstico.

• La zona de metástasis más frecuente es el hígado

DIAGNÓSTICO1. Identificar la presencia de hipersecreción del

VIP: 1. Cuadro clínico compatible 2. Valores del péptido superior a 75 pg/ml, lo que debe ser

confirmado con una segunda muestra. Diferentes técnicas de inmunoensayo (RIA’s, ELISA)

• Localización del tumor, lo que puede ser hecho con diversas técnicas, incluyendo:

• Tomografía de abdomen • Endosonografía• Resonancia magnética • Tomografía con emisión de positrones • Octreoscan.

TRATAMIENTO

1. Corrección de los trastornos ácido base e hidroelectrolíticos secundarios a diarrea.

2. Cirugía.

3. Manejo de enfermedad avanzada.

TRATAMIENTO

1. Corrección de los trastornos ácido base e hidroelectrolíticos secundarios a diarrea:

• Octreotide: respuesta en 80% casos – taquifilaxis.• Corticoides: respuesta en 50% casos.• Interferón – α: 20 – 40% respuesta. Limitado por

RAM.

TRATAMIENTO

2. Cirugía:• Tratamiento de elección en tumores localizados.

Lleva a cura en más de 50% de los casos.

• Como complicaciones postoperatorias se debe considerar la hipersecreción gástrica de rebote por estímulo de gastrina y sobrecarga de volumen intravascular proveniente del lumen intestinal. Esto se evita con la administración pre y post operatoria de octreotide e inhibidores de la bomba de protones.

TRATAMIENTO3. Manejo de metástasis:

• En enfermedad avanzada, la extirpación para reducir masa tumoral puede aliviar los síntomas, pero no es eficaz en todos los casos.

• Se ha documentado terapia exitosa con resección multivisceral amplia incluso en casos muy avanzados .

• En casos de metástasis hepática la embolización repetitiva de la arteria hepática puede aliviar por un período prolongado a estos pacientes.

TRATAMIENTO

3. Manejo de metástasis:• Quimioterapia: Rol menor. Algunos pacientes se

han incluido en series de quimioterapia con streptozocina y doxorubicina, pero la eficacia dudosa y la toxicidad de la misma ha frenado su uso como terapia de primera línea en pacientes con tumores pancreáticos metastáticos.

• Una forma excepcional de terapia como es la ablación con radiofrecuencia ha sido utilizada con éxito en casos aislados de VIPoma metastásico

PRONÓSTICO• Mejor que el adenocarcinoma de páncreas.

• El promedio de sobrevida de los pacientes con VIPoma es de 103 meses.

• La sobrevida estimada a 5 años es 88% y a 10 años 25%.

• Factores de buen pronóstico son un tamaño tumoral menor a 4 cm, la ausencia de metástasis y edad entre 40-60 años

¡Gracias!