visco 2_11 ok

>> Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota

>> Cheratoplastica in Day Hospital: un'esperienza decennale

>> Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare post-operatoria

>> Viscomateriale con effetto scavenger

>> Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti

>> Degenerazione maculare atrofi ca e fattori di crescita

>> Terapia combinata con fotodinamica- verterporfi rina e Ranibizumab versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell'AMD essudativa. 12 mesi di follow-up

>> Vitrectomia 23 gauge suturless e uso di lente Sclerale Quotidiana Aloe

>> Utilizzo del triamcinolone acetonide in chirurgia oculare

Accomodativa. Priva di aberrazioni. Asferica.

Lente intraoculare accomodativa da camera posteriore Crystalens BREVE DICHIARAZIONE

Solo su prescrizione medica.

Indicazioni per luso: Crystalens progettata per impianti primari nel sacco capsulare dellocchio per la correzione visiva dellafachia secondaria alla rimozione di una lente catarattosa in pazienti adulti affetti o meno da presbiopia. Crystalens fornisce circa una diottria di accomodazione monoculare che consente una visione da vicino, intermedia e da lontano senza lausilio di occhiali.

Avvertenze: Prima di impiantare una lente in un paziente, responsabilit del chirurgo stabilire il rapporto rischi/benefici dellintervento sulla base di unaccurata valutazione e del proprio giudizio clinico. Alcuni eventi avversi associati allimpianto di lenti intraoculari sono: ipopion, infezione intraoculare, decomposizione corneale acuta ed intervento chirurgico secondario.

Precauzioni: Non risterilizzare; non conservare a temperatura superiore a 45C.

ATTENZIONE: Per informazioni complete sulle modalit di prescrizione, fare riferimento alle Informazioni per il medico.

>> Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota

>> Cheratoplastica in Day Hospital: un'esperienza decennale

>> Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare

>> Viscomateriale con effetto scavenger

>> Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti

>> Degenerazione maculare atro ca e fattori di crescita. Case report

>> Terapia combinata con fotodinamica- verterpor rina e ranibizumav versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell'AMD essudativo: 12 mesi di follow-up

>> Vitrectomia 23 gauge suturless e uso di lente Sclerale Quotidiana Aloe

>> Utilizzo del triamcinolone acetonide in chirurgia oculare

Editoriale 3Vittorio Picardo

LE VISCO INTERVISTE Intervista a... Donald Tan 4

Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota 8Paolo Bonci, Andrea Saitta, Paola Bonci

RISULTATI DI UNESPERIENZA Cheratoplastica in Day Hospital: unesperienza decennale 14Alessandro Galan, Velika Deligianni

GIRO DITALIA Una giornata con... Simonetta Morselli 18

Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare post-operatoria 22Luigi Vitale, Giovanni Acerbi, Paola Lencarelli

ESPERIENZA PERSONALE Viscomateriale con effetto scavenger 26Vittorio Picardo, Patrizia Vincenti, Edoardo Stagni, Vincenzo Cannemi

Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti 32Marina Modesti, Maria Trinchi, Roberto Muscella, Giacomo Pasqualitto

GIRO DITALIA Una giornata con... Antonio Scialdone 36

Degenerazione maculare atrofi ca e fattori di crescita 40Paolo Limoli, Sergio Z. Scalinci, Filippo Tassi, Laura DAmato, Giulia Corradetti

Terapia combinata con fotodinamica-verterporfi rina e Ranibizumab versusmonoterapia con Ranibizumab nel trattamento dellAMD essudativa: 12 mesi di follow-up 44Rosalia Giustolisi, Nicoletta Fantozzi, Mariateresa Staltari, Jessica Marchiori,Olga Mastrangelo, Paola Mazzotta, Federica Mirra, Corrado Balacco Gabrieli

ESPERIENZA PERSONALE Vitrectomia 23 gauge suturless e uso di lente Sclerale Quotidiana Aloe 52Alberto Montericcio

CASO CLINICO Occlusione venosa retinica e coroidite serpiginosa. Case Report 56Vito Gasparri, Giovanni Catarinelli, Enza Pirozzi, Carlo Monaco

Utilizzo del triamcinolone acetonide in chirurgia oculare 60Cesare Forlini, Adriana Bratu, Matteo Forlini, Paolo Rossini

LE VISCO INTERVISTE Intervista a... Massimo Camellin 66

NEWS DALLE AZIENDE Un fl usso laminare mobile per ridurre il rischio di uninfezione in oftalmologia Normeditec 70

ISSN 0349 - 61

Anno XXVIN. 2 2011contiene I.P.

Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

Fabiano Group srlReg. S. Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT)Tel. 0141 827802 - Fax 0141 827830e-mail: [email protected]

Direttore EditorialeVittorio Picardo

Direttore ResponsabileFerdinando Fabiano

Segretaria di redazionePierpaola EraldiTel. 0141 827836

ImpaginazioneNicoletta Troncon

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Chiuso in redazioneMaggio 2011

Norme per gli autoriConsultare il sito www.oculisti.net

Associato allUnioneStampa Periodica Italiana

Fabiano EditoreReg. S. Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT)Tel. 0141 827802 - Fax 0141 827830

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monoterapia con Ranibizumab neltrattamento dell'AMD essudativo:12 mesi di follow-up

>> Vitrectomia 23 gauge suturless e usodi lente Sclerale Quotidiana Aloe

>> Utilizzo del triamcinolone acetonidein chirurgia oculare

monoterapia con Ranibizumab nel

www.oculisti.netwww.oculisti.net

Momenti diffi cili nella Sanit italiana con tagli di qua e di l, Ospedali che ven-gono chiusi o come si dice riconvertiti, Ambulatori ASL sempre pi affollati e mal attrezzati.Disposizioni di Legge e amministrative che tentano di accorpare le Strutture, creazione di gare per vaste aree, limitazioni nelluso di farmaci, protocolli sempre pi rigidiUffa!Mi ero laureato per fare il Medico e la burocrazia da un po mi soffoca.E immagino cosa avvenga per i Colleghi che lavorano negli Ospedali pubblici, dove oggi un manager, domani un altro, ti cambiano le carte in tavola, ti affondano un acquisto, ti sottraggono personale, ti tolgono ambienti e, qualora ti concedano qual-cosa, te la fanno sudare per tanto tempo.Quando fi nir tutto ci?Non lo so, ma certo mi rendo conto che ognuno di noi deve fare la sua parte, cercan-do di svolgere al meglio il proprio ruolo, aiutando lo Stato a contenere alcune spese inutili, a non infi erire sulle Aziende, chiedendo troppi aiuti per elementi accessori, come nelle attivit congressuali.Di fatto, dovremmo tutti quanti sentirci pi responsabili e cercare di capire che di questi tempi, va difeso ci che serve e ridotto o meglio eliminato il superfl uo.E continuo a ripetere che i congressi sono troppi e che la loro riduzione sarebbe una vera svolta perch oltre che ridurre i costi, ci consentirebbe di portare dati clinici su casistiche pi ampie e su follow-up pi signifi cativi e prolungati.Lo so che sono fuori dal coro e che posso sembrare uno sciocco e un sognatore.Ma dobbiamo pur rifl ettere un po tutti!Anche il mondo del farmaco vive la sua crisi per le continue modifi che sul prezzo dei farmaci generici rispetto agli specialistici di Aziende rinomate e cos si rincorre al ribas-so del prezzo con conseguenze anche sulla vitalit delle Aziende medio-piccole.Cosa centra tutto ci con questa rivista?Nulla! Ma solamente un pensare a voce alta, o meglio per iscritto, per vedere cosa ne pensiate e se possibile migliorare le cose, sapendo che chi fruisce del nostro lavoro un paziente, cio una persona come noi!

Vittorio Picardo

3viscochirurgia2 2011

4 viscochirurgia 2 2011

LE VISCO INTERVISTE

Intervista a...

Donald Tan

>>

VISC

OC

HIRU

RGIA

aro Professor Tan, mi dai qualche notizia del tuo curriculum? Dove ti sei formato?

Ho seguito il corso di Laurea e di Specializza-

zione a Singapore, avendo come riferimento per

lOftalmologia il Professore Arthur Lim. In que-

gli anni, tra la fi ne degli anni 80 e linizio degli

anni 90, fu realizzato il Singapore National Eye

Center dove ho avuto cos modo di cominciare

le mie attivit sia cliniche che di ricerca.

Di cosa ti occupavi in quegli anni?Gi negli anni 90 grazie alla collaborazione con

la Mora, famosa Societ di strumentazione chi-

rurgica francese, avevamo iniziato le nostre pri-

me ricerche sulla chirurgia lamellare anteriore

della cornea e in quegli anni ero stato nominato

Direttore del Laboratorio di Ricerca che ospi-

tato presso le SNEC. In oltre 10 anni di lavoro,

ho sviluppato e approfondito sempre pi le mie

ricerche sulla fi siopatologia corneale sulla chi-

rurgia corneale in particolar modo fi no a farli

diventare i miei unici argomenti di ricerca vera

e propria.

Come mai proprio la cornea e la chirur-gia del segmento anteriore in genere?

Ti rispondo con una battuta che nasconde per

una certa verit: nel campo del glaucoma, cos

come delle patologie retiniche, molte volte il

successo chirurgico non consono al recupe-

ro visivo del paziente, che anzi molto spesso

continua a rimanere con gravi defi cit visivi, se

non addirittura quasi cieco. Intervento perfetto,

chirurgo contento, paziente un po meno. En-

trambi questi campi, quindi, non mi avrebbero

dato soddisfazione, perch a me piace vedere

subito cosa ho fatto e come funziona e non ac-

contentarmi di un successo parziale.

Una motivazione pi seria che, dalle nostre

parti, anche per affl uenza dalle nazioni vicinio-

ri ci sono molti casi di patologia corneale e del

segmento anteriore e in quegli anni la nostra

dipendenze per i trapianti era esclusivamente

legata allimportazione di cornee dagli USA o

da altre Banche Internazionali. Oggi, invece, la

nostra banca autosuffi ciente per coprire tutte

le nostre esigenze, cliniche e di ricerca.

E quindi cosa succede in quegli anni?Per lampia libert di ricerca e di organizzazio-

ne di cui disponevo in Istituto, pur continuando

le normali attivit clinico assistenziali e didatti-

che, cercai di creare i presupposti per una pic-

cola rivoluzione organizzativa dellIstituto e cos

C

Ospite a Roma per un Congresso sulla chirurgia della cornea, il Professor Donald Tan arrivato da Singapore dopo 12 ore di viaggio, carico di entusiasmo e di passione per il Suo lavoro e le ricerche sulla chirurgia della cornea, che lo hanno reso celebre negli ultimi tempi.Tra una pausa e laltra del congresso, abbiamo scambiato quattro chiacchiere. Mi ha molto colpito la Sua enorme affabilit e semplicit di uomo che a soli 51 anni Direttore della pi grande e importante Strut-tura Oftalmologica di Singapore, famosa ed unica citt Stato dellest asiatico.

Vittorio Picardo


nacque lidea di una Banca degli Occhi presso

il nostro Istituto, che volevo diventasse, nel pi

breve tempo possibile, autonoma nella raccol-

ta di tessuti e perfettamente organizzata per la

conservazione e valutazione degli stessi ai fi ni

terapeutici. Intanto, la mia carriera accademica

procedeva, diventando Professore Associato, e la

mia produzione scientifi ca si allargava su respiri

internazionali, consentendomi il confronto con i

Colleghi doltreoceano americani ed europei.

Oggi il tuo nome legato fondamentalmen-te alla chirurgia dellendotelio corneale. Cosa puoi dirmi a proposito di questo affa-scinante capitolo di ricerca?

Dal 2003 mi sono particolarmente dedicato,

come dici giustamente tu, alla chirurgia endote-

liale, in tutte le sue implicazioni, e pur essendo

diventato nel 2006 Direttore del SNEC, Profes-

sore di Oftalmologia nella nostra Universit na-

zionale, Chairmen del SERI e Direttore Medico

della Banca degli Occhi, nonch, inevitabilmen-

te, Consulente del Governo di Singapore per i

problemi della nostra Specialit, ho proseguito

nelle mie ricerche,e perch ritengo questo tipo

di chirurgia veramente affascinante e di grande

soddisfazione. A te che ti interessi di cataratta,

dico che la chirurgia dellendotelio sta al tra-

pianto perforante come la ECCE sta alla faco.

Capito che vantaggi?

S certo, parliamo di incisioni pi piccole, di una chirurgia quasi a bulbo chiuso, di un recupero visivo molto pi rapido, di minori complicanze nel post-operatorio. Allora mi viene inevitabile chiederti cosa possiamo avere oggi da questa chirurgia, e cosa ci riserva il futuro?

Ti rispondo volentieri, dicendoti che il laser a

femtosecondi, che non pi futuro ma realt,

sta ulteriormente semplifi cando le tecniche di

DALK che di DSAEK, anche se questultima tec-

nica pu migliorare ancora.

Di recente stata anche sperimentata una tec-

nica di DMEK, che ancora in fase embrionale,

che ci darebbe la possibilit di sostituire sola-

mente il foglietto endotelio-descemetico, cio

una sottile striscia di tessuto di circa 20 micron,

con ulteriori vantaggi per il paziente.

Ma, ad oggi la tecnica ancora esclusivamente

manuale, diffi cile e non applicabile su larga sca-

la. Nel futuro vedo sicuramente un miglioramen-

to di ci che oggi gi facciamo.

E, a proposito della chirurgia posteriore, anche

se al momento impiantiamo lamelle di stroma,

descemet ed endotelio da circa 150 micron, stia-

mo lavorando per produrre uno spray di fi brina

che possa avvolgere e proteggere il sottile len-

ticolo durante tutte le fasi chirurgiche, consen-

tendone una manovrabilit intra-operatoria pi

sicura, con minor mortalit cellulare. In fondo, da

LE VISCO INTERVISTE


LE VISCO INTERVISTE

queste osservazioni viene fuori anche lidea del

Glide, che sicuramente conosci e che mi hai vi-

sto adoperare in sala operatoria stamattina.

Gi la Tan EndoGlide, uno dei devices at-tualmente disponibili per la chirurgia en-doteliale. Ma mi accennavi allo spray

S, partendo dalluso delle colle di fi brina nella

chirurgia dello pterigio senza sutura, abbiamo

spostato la loro applicazione nel campo del-

la chirurgia endoteliale. Il lenticolo viene cos

protetto, pi maltrattabile e qualunque tipo

di tecnica tu voglia usare per impiantarlo avrai

sicuramente un risultato migliore sulla integrit

endoteliale.

Donald, ricordare tutti i premi e le bene-merenze che tu hai ricevuto, diffi cile per-ch essi sono pi di 20 e di livello interna-zionale, non solo nellemisfero asiatico ma anche in America; sicuramente impor-tanter ricordare nel 1997 quello dellAPAO, quello dellAAO nel 2001 e nel 2009 quello ricevuto nella tua nazione, Singapore, de-nominato Presidents Science Award, e la Casebeer Award dellISRS. Nel 2010 inve-ce la Societ dellArabia Saudita ad insi-gnirti della medaglia doro. Le tue attivit di ricerca si possono sintetizzare in circa 270 lavori a stampa, 17 capitoli in volumi monografi ci e 12 brevetti. Ma, vorrei mi dessi qualche numero anche sulle attivit dellIstituto.

Nel 1990 abbiamo acquisito il nuovo Istituto che

realizzato su 2 blocchi, uno di 8 e uno di 4 pia-

ni. Nella torre a 8 piani, 2 sono dedicati al SERI

il nostro centro di ricerche. LIstituto che anche

sede universitaria, ha 50 Oculisti dipendenti, che

formano anche il corpo docente, che fa sempre

capo a me, e 30 Specializzandi. strutturato

in maniera tradizionale pi o meno seguendo

le impostazioni del mondo accadrei inglese (ti

ricordo che Singapore stata colonia) con am-

bulatori generali e specialistici per cornea, seg-

mento anteriore, glaucoma, retina, oftalmologia

pediatrica

Dammi qualche numeroNon saprei dirti quante prestazioni ambulatoriali

ma certamente posso confermarti 12000 cata-

ratte lanno eseguite da tutti, tra Docenti e gio-

vani Chirurghi, con 100% di chirurgia registrata,

anche la mia, che utilizziamo per le necessit

didattico-scientifi che, di ricerca, e per il control-

lo di qualit, cosa cui teniamo molto. Effettuiamo

anche circa 300 interventi di chirurgia cornea-

le di cui il 25% PK, il 45% DSAEK, il 30% circa

DALK. Come vedi il 75% della nostra chirurgia

corneale comunque lamellare. Registrare gli

interventi ci utile per avere un abbondante

materiale di differenti quadri clinici,con scelte

terapeutiche e tecniche differenti e non tanto a

fi ni medico legali, ma principalmente, credimi,

per autocritica,. Le nostra sale operatorie nuo-

ve lavorano 5 giorni su 7 con due turni, mattina

e pomeriggio, secondo lo schema normale di

sale dedicate alla vitreo-retina e sale per la chi-

rurgia del segmento anteriore e quella minore.

Il nostro staff ormai molto esperto, per assi-

sterci in tutte le necessit e ci aiuta nelle attivit

didattiche ogni giorno.

E la tua giornata tipo?Arrivo presto al mattino, tra le 06.30-07.00 al

massimo e fi no alle 08.00 svolgo nella mia stan-

za tutto il lavoro relativo alla corrispondenza, alle

necessit organizzative ed amministrative.


LE VISCO INTERVISTE

Poi 2 o 3 mattine a settimana vado in sala ope-

ratoria, mentre dedico il pomeriggio alle visi-

te specialistiche, a controllare le attivit degli

altri colleghi, a girare per i laboratori e centri

di studio, non solo per verificare il lavoro svol-

to, ma anche per dare una parola di incorag-

giamento a tutti.

Unaltra parte del mio tempo in Istituto natu-

ralmente dedicata alla preparazione dei lavori

scientifi ci a stampa e come contributi congres-

suali. Ogni tanto ci sono anche gli impegni istitu-

zionali, dellUniversit e quelli di tipo politico cui

non posso sottrarmi, perch da questi incontri

arrivano i fi nanziamenti per le attivit.

In unoretta di chiacchierata, Donald Tan, tra un

intervento e laltro, mi ha raccontato della Sua

carriera, del Suo impegno professionale, dei

suoi successi e delle sue speranze.

Mi ha anche detto che Sua moglie un avvocato

e che i Suoi fi gli hanno 21 e 19 anni ed il grande

gi studente di Medicina.

Il Suo viso sorridente ed aperto, dietro un paio

di occhiali bifocali, conferma limpressione che

ho avuto a prima vista questa mattina, di una

persona semplice e sincera, fattiva e concreta.

Un Collega, ma anche un esempio professiona-

le, una persona cui poter chiede senza paura un

consiglio ed un aiuto, sempre pronto a scambi

di opinione.

E sorridendo, ci siamo lasciati, ricordando che

nel 1990, durante il Congresso mondiale di

Oftalmologia a Singapore che segu quello di

Roma del 1986, forse ceravamo incontrati ad

un meeting satellite che avevo organizzato con

il mio Maestro, Professore Giuseppe Scuderi e

con il Suo Maestro, Professore Arthur Lim.

In quelloccasione, mi ha detto scherzando che

forse lui poteva essere al massimo direttore del...

centro slides del Suo Istituto.

Ed anche io in fondo, in quellepoca, avevo un

ruolo simile con il mio Maestro, che mi consi-

derava la persona di sua fi ducia non solo per le

attivit allestero.

Ma, la Sua carriera stata diversa dalla mia!

Vittorio Picardo


Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota Paolo Bonci Andrea Saitta Paola Bonci

Ospedale S. Maria della Scaletta, Dipartimento di Oculistica, Imola (Bologna)

>>

PAROLE CHIAVE acido ialuronico

cheratoplastica lamellare dissezione stromale

cheratocono

KEY WORDS hyaluronic acid

lamellar keratoplastystromal dissection

keratoconus

RIASSUNTO Scopo: Questo studio ha come scopo quello di valutare leffi cacia di una nuova tecnica chirurgica di cherato-plastica lamellare descemetica utilizzando una soluzione enzimatica contenente ialuronidasi nel procedimento di dissezione della membrana di Descemet.Materiali e Metodi: Abbiamo selezionato 10 pazienti (6 maschi e 4 femmine) affetti da cheratocono, con unet media compresa di 45 anni (range dai 29 ai 61 anni), con la miglior correzione dellacuit visiva (BCVA) 20/70 logMAR. Lo studio iniziato il 1 febbraio 2008 e si concluso il 3 novembre 2008 nellospedale Santa Maria della Scaletta di Imola (BO). Abbiamo utilizzato una soluzione salina sterile contenente ialuronidasi (Jaluronidasi, Bioindustria-L.I.M.) 200 UI/mL preparata nella Banca degli occhi di Imola. Abbiamo valutato pre e post-operatoria-mente i seguenti parametri: BCVA con tavole di Snellen, densit endoteliale misurata con microscopio speculare (SP 2000P, Topcon, Giappone) ed il principale astigmatismo misurato con la topografi a computerizzata (Keratron Scout, Optikon 2000, Roma, Italia). I seguenti parametri sono stati valutati mensilmente arrivando ad un follow-up massimo di 8 mesi.Risultati: Non ci sono state perforazioni ma solo complicanze minime il primo giorno (formazione di una seconda camera anteriore in 4 occhi), che poi si sono risolte spontaneamente dopo 7 giorni. In due pazienti si dovuto effettuare una seconda sutura a causa di un cedimento dei punti durante il secondo giorno post-operatorio. Il re-cupero visivo stato comparabile a quello ottenuto da altri Autori dopo DALK. Il principale astigmatismo centrale misurato alla fi ne del follow-up stato di 2 ( 0.88) Diottrie. Discussione e Conclusioni: Lapplicazione di enzimi sulla cornea del ricevente rende la dissezione stromale pi facile ma sono necessari altri studi sul tipo e la concentrazione degli enzimi da utilizzare e sui tempi di applicazione.

ABSTRACT Purpose: This was a pilot study to evaluate the effi cacy of a new surgical technique of descemetic anterior lamel-lar keratoplasty (DALK) with the help of enzymatic hyaluronidase solution.Materials and Methods: We selected 10 patients, 6 male and 4 female, with surgical keratoconus, with a mean age of 45 16 years (range 29-61), with best-corrected visual acuity (BCVA) 20/70 logMAR. The study period was from February 1, 2008, to November 3, 2008, at the S. Maria della Scaletta Hospital (Imola, Italy). At the eye bank of Imola (branch of Emilia-Romagna Eye Bank) we prepared a sterile solution of hyaluronidase enzyme (Jaluronidasi, Bioindustria-L.I.M.) 200 UI/mL in saline. We evaluated the following parameters preoperatively and postoperatively: BCVA with Snellen card; endothelial density measured by specular microscope (SP 2000P, Topcon, Japan); and mean astigmatism measured by computerized topography (Keratron Scout, Optikon 2000, Rome, Italy). The parameters were evaluated monthly, with a maximum follow-up of 8 months. Results: There were no perforations and minimal complications (second anterior chamber in 4 eyes) on the fi rst day, which spontaneously resolved after 7 days. Two patients required resuturing because of loose suture on the second postoperative day. The visual recovery was comparable to that obtained by most authors after DALK. The fi nal mean BCVA was 20/25. There was a drop in endothelial cells of approximately 10.1% after 7 months. The mean central astigmatism at the end of the follow-up was 2 diopters ( 0.88).Conclusions: The enzyme application to the recipient cornea makes the stromal dissection easier, but other stu-dies are needed about type and concentration of the enzyme, and the application times.


Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota

>> IntroduzioneLa cheratoplastica lamellare profonda anteriore

attualmente considerata lintervento di prima

scelta nei pazienti con patologie corneali che

non coinvolgono lo strato endoteliale, compreso

il cheratocono1-4. Questa consiste nellincisione

e nella rimozione dellepitelio e dello stroma

corneale lasciando inalterati in sede i due strati

pi interni, la membrana di Descemet e lendo-

telio. I vantaggi di questa tecnica, rispetto alla

cheratoplastica perforante, sono lassenza di

rischio di rigetto endoteliale, un recupero post-

operatorio pi rapido, un minore astigmatismo

residuo ed una maggiore disponibilit di tessuti

corneali idonei perch in tal caso la popolazione

endoteliale ininfl uente3.

Tuttavia, si tratta di una tecnica diffi cile che ri-

chiede lunghi tempi chirurgici e che spesso pu

portare ad una perforazione dellendotelio (so-

prattutto nei pazienti anziani) e dunque a dover

effettuare una conversione in cheratoplastica

perforante in sala operatoria4-10.

Se si vuole ottenere il miglior risultato visivo e

la minore frequenza di rigetto, tutte le tecniche

chirurgiche descritte sino a questo momento da

diversi Autori5-7 concordano con lobiettivo di

rimuovere lintero stroma corneale fi no a scopri-

re completamente la membrana di Descemet.

Il passaggio chirurgico pi diffi cile nella DALK

proprio quello di trovare il piano di clivaggio

tra lo stroma corneale profondo e la membrana

di Descemet e di rimuovere il primo lasciando

inalterata ed in sede questultima11-12.

Lo stroma corneale costituisce il 90% dello spes-

sore corneale ed principalmente composto da

circa 250 strati di fi brille di collagene (soprattut-

to di tipo I, III e V) regolarmente orientate, il cui

spazio mantenuto da una sostanza composta

da proteoglicani, macromolecole composte da

un core proteico con catene laterali di glico-

samminoglicani (GAG) legate covalentemen-

te12-14. Nello stroma il GAG pi rappresentato

il cheratan solfato (65%) con piccole quantit

di condroitin solfato ed in particolare di acido

ialuronico. Anche la membrana di Descemet

composta da fi brille di collagene (principal-

mente quelle di tipo IV e II che la rendono molto

resistente ed elastica) e da proteoglicani, ma i

GAG che li compongono maggiormente sono

leparan solfato ed il condroitin solfato13.

Si pensa che i proteoglicani della cornea inter-

vengano sia nella fi brillogenesi del collagene

sia nellassemblaggio della matrice, e sembra

che le interazioni tra i proteoglicani ed il collage-

ne giochino un ruolo fondamentale nellassem-

blaggio delle fi brille corneali, nellorganizza-

zione della matrice ed anche nella trasparenza

corneale20.

Fatte queste premesse, abbiamo ipotizzato che

unazione litica sulle componenti dello stroma

possa facilitare la rimozione dello stroma corne-

ale fi no alla membrana di Descemet nella pro-

cedura della cheratoplastica lamellare profonda.

Abbiamo cos testato lattivit della ialuronidasi,

un enzima che depolimerizza selettivamente

lacido ialuronico, come agente litico specifi co

per lo stroma corneale ed abbiamo diviso la

cornea di un donatore (idonea per il trapianto)

in due parti: la prima stata immersa in una so-

luzione contenente ialuronidasi (Jaluronidasi, Bio-

industria-L.I.M.) per 15 minuti, mentre la seconda

stata immersa in una soluzione salina bilancia-

Figura 1A sinistra, uno stroma corneale come appare prima dellimmersione nella soluzione contenente ialuronidasi: le lamelle sono molto compatte.

A destra, lo stesso stroma come appare dopo limmersione nella soluzione enzimatica: le lamelle sono molto pi distanziate fra di loro


ta (BSS, Alcon Laboratories Inc.) per il medesimo

tempo; infi ne le due parti sono state fi ssate sepa-

ratamente in formalina ed inviate in laboratorio

per lesame istologico. Da questultimo emerso

che la soluzione enzimatica provoca una separa-

zione litica dello stroma corneale conseguente

ad unimportante distanziamento fra le lamelle

stromali (come mostrato in Figura 1), mentre nei

tessuti immersi nella BSS larchitettura dello stro-

ma si mantiene inalterata senza alcuna separa-

zione delle lamelle.

>> Materiali e Metodi

Popolazione studiataAbbiamo selezionato 10 pazienti (6 maschi e 4

femmine) affetti da cheratocono, con unet me-

dia di 45 anni (il range andava dai 29 ai 61 anni)

e con la migliore acuit visiva corretta (BCVA)

20/70 logMAR. Tutti questi pazienti sono stati operati dallo stes-

so chirurgo nellospedale S. Maria della Scaletta

di Imola (BO).

Parametri consideratiSono stati considerati i seguenti parametri:

lacuit visiva misurata con le tavole di Snellen;

la BCVA pre- e post-operatoria con un follow-

up di 8 mesi; la densit endoteliale pre- e post-

operatoria misurata dal contatore endoteliale

con microscopio speculare (SP 2000P, Topcon,

Giappone); e lastigmatismo medio post-opera-

torio misurato col topografo corneale compu-

terizzato (Keratron Scout, Optikon 2000, Roma,

Italia).

Soluzione enzimatica utilizzataNella Banca degli occhi di Imola (fi liale della

Banca degli occhi dellEmilia Romagna) abbia-

mo preparato una soluzione salina sterile con-

tenente ialuronidasi (Jaluronidasi, Bioindustria-

L.I.M.) 200 UI/ml.

Tecnica chirurgica eseguitaNella cornea del ricevente abbiamo eseguito

una trapanazione col Trapano Hanna (Moria,

Francia) usando una lama di 8,5 mm e calcolan-

do una profondit circa i 2/3 della pachimetria

periferica.

Poi abbiamo eseguito un piccolo taglio lungo il

solco periferico, tentando di arrivare il pi pos-

sibile vicino alla membrana di Descemet. Con

luso delle pinze, abbiamo afferrato il margine

interno del taglio, e, sollevando il bottone stro-

male, abbiamo scavato il piano attraverso le

fi brille di collagene per arrivare il pi vicino

possibile alla membrana di Descemet lungo la

mezza circonferenza del taglio.

Sollevando poi il margine interno del taglio,

abbiamo iniettato attraverso una cannula la so-

luzione enzimatica in una piccola tasca creata

nello stroma. Dopo 5 minuti la cornea aveva

assorbito la soluzione e cos con laiuto di una

spatola liscia stato possibile estrarre il mar-

gine corneale sezionato e raggiungere il piano

della membrana di Descemet; questo strato

facilmente riconoscibile per la sua superfi cie

liscia, lucida e trasparente. A questo punto sul

piano creato abbiamo instillato altre gocce del-

la soluzione enzimatica per poter ottenere una

dissezione completa del bottone stromale me-

diante una delicata estrazione.

Prima di questa tecnica, eseguivamo una che-

ratoplastica lamellare con idratazione (idro-de-

laminazione) usando la soluzione salina basica

ed in questo caso per ottenere la dissezione

stromale dovevamo compiere con la spatola

liscia dei movimenti meccanici meno delicati

per riuscire a rompere le briglie corneali den-

tro lo stroma e sopra la membrana di Descemet;

quella tecnica era dunque laboriosa, diffi cile e

lunga, ed inoltre la perforazione del piano de-

scemetico era una complicanza frequente. Al

contrario, con questa nuova tecnica lenzima gi

di per s rompe i legami tra le lamelle stromali e

tra le lamelle e la membrana di Descemet, il che

riduce il rischio di perforazione visto che non si

tratta di una vera dissezione meccanica. Inoltre

quando il bottone stromale immerso nella so-

luzione enzimatica possibile notare un cam-

bio di consistenza del tessuto completamente

differente rispetto alleffetto che ottenevamo

con lidratazione stromale. Per confermare que-

sta osservazione, abbiamo eseguito sugli occhi

operati esami al microscopio confocale (Con-

foScan 3, Nidek, Giappone) che sembrano evi-

denziare un perfetto clivaggio della membrana

di Descemet ed uninterfaccia liscia e regola-

Paolo Bonci, Andrea Saitta, Paola Bonci


re. Con questa tecnica siamo quindi riusciti ad

eseguire una cheratoplastica lamellare senza

perforazioni, ottenendo un completo clivaggio

della membrana di Descemet. Loperazione

poi proseguita posizionando il lembo deidratato

(preparato nella Banca degli occhi di Imola) sul-

la cornea, con suture interrotte.

In tutti i pazienti, abbiamo iniziato a rimuovere le

suture dal quinto mese, seguendo le indicazioni

topografi che in caso di un astigmatismo impor-

tante. In tutti i casi entro lottavo mese la rimozio-

ne dei punti stata completa.

Tutte le procedure sin qui descritte sono state

eseguite secondo le linee guida del Centro Na-

zionale Trapianti per la raccolta, il trattamento

e la distribuzione dei tessuti allo scopo del tra-

pianto (2007).

>> Risultati

ComplicanzeNei primi giorni dopo lintervento chirurgico si

formata in 4 occhi una seconda camera ante-

riore tra il lembo e la membrana di Descemet,

che comunque si riassorbita spontaneamente

nei primi 7 giorni post-operatori. Due pazienti

infi ne hanno richiesto una nuova sutura a causa

della presenza di distacchi dei punti nel secon-

do giorno post-operatorio; poi la situazione si

stabilizzata.

Acuit visivaIl follow-up stato di 7 mesi per ogni occhio

operato. La Figura 2 mostra laumento progres-

sivo nellacuit visiva dei pazienti operati: nei

primi 4 mesi dopo la chirurgia c stato un pro-

gressivo aumento della BCVA che poi ha rag-

giunto un plateau; alla fi ne del follow-up la BCVA

fi nale media stata di 20/25 logMAR. Il recupero

visivo ottenuto alla fi ne del follow-up parago-

nabile a quello descritto da molti Autori dopo

DALK1, 8,15.

Densit endotelialeCome mostrato in Figura 3, nei pazienti opera-

ti la variazione della densit endoteliale pa-

ragonabile a quella descritta da diversi Autori

dopo DALK9,13,15,16. Infatti Van Dorren et al han-

no evidenziato un abbassamento della densit

Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota

delle cellule endoteliali approssimativamente

dell11% a 6 mesi dopo DALK16, mentre noi del

10,1% dopo 7 mesi.

AstigmatismoLastigmatismo centrale medio misurato con la

topografi a computerizzata stato di 2 diottrie

( 0.88) alla fi ne del follow-up, come mostrato

in Figura 4.

Figura 2Landamento dellacuit visiva (BCVA) nel follow-up

Figura 3Landamento della densit endoteliale (cellule/mm2) nel follow-up

Figura 4Landamento dellastigmatismo topografi co (diottrie) nel follow-up


01. Shimmura S, Tsubota K. Deep anterior lamellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17: 349-55.

02. Kawashima M, Kawakita T, Den S, Shimmura S, Tsubota K, Shimazaki J. Comparison of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratopla-sty for lattice and macular dystrophies. Am J Ophthalmol 2006; 142: 304-9.

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04. Trimarchi F, Poppi E, Klersy C, Piacentini C. Deep lamellar keratoplasty. Ophthalmologica 2001; 215: 389-93.

05. Archila EA. Deep lamellar keratoplasty dissection of host tissue with intrastromal air injection. Cornea 1984-1985; 3: 217-8.

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09. Bonci P, Bonci P, Della Valle V, Lia A. Preparation of donor corneas: a study of the endothelial population. Eur J Ophthalmol 2008; 18: 341-4.

10. Tsubota K, Kaido M, Monden Y, Satake Y, Bissen-Miyajima H, Shimazaki J. A new surgical technique for deep lamellar keratoplasty with single running suture adjustement. Am J Ophthalmol 1998; 126: 1-8.

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13. Ing JJ, Ing HH, Nelson LR, Hodge DO, Bourne WM. Ten-year post-operative results of penetrating keratoplasty. Ophthalmolgy 1998; 105: 1855-65.

14. Bourne WM. Cellular changes in transplanted human corneas. Cornea 2001; 20: 560-9.

15. Watson SL, Ramsay A, Dart JK, Bunce C, Craig E. Comparison of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with keratoconus. Ophthalmology 2004; 111: 1676-82.

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17. Al-Torbak AA, Al-Motowa S, Al-Assiri A, et al. Deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus. Cornea 2006; 25: 408-12.

18. Borderie VM, Werthel AL, Touzeau O, Allouch C, Boutboul S, Laroche L. Comparison of techniques used for removing the recipient stroma in anterior lamellar keratoplasty. Arch Ophthalmol 2008; 126: 31-7.

19. Muraine M, Toubeau D, Gueudry J, Brasseur G. Impact of new lamellar techniques of keratoplasty on eye bank activity. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007; 245: 32-8.

20. Michelacci YM. Collagenas and proteoglycans of the corneal extracellular matrix. Braz J Med Biol Res 2003; 36: 1037-46.

>> Bibliografia

Paolo Bonci, Andrea Saitta, Paola Bonci

>> Discussione e ConclusioniLa novit pi interessante di questa tecnica chi-

rurgica che le briglie tra le lamelle stromali e

quelle tra lo stroma e la membrana di Descemet

vengono sciolte dalla soluzione enzimatica, ren-

dendo cos di fatto pi facile la dissezione e sen-

za la necessit di una rottura meccanica di questi

strati tipica della tecnica manuale con idratazione

salina. Per giunta, un risultato interessante stato

quello di essere riusciti ad ottenere un completo

clivaggio della superfi cie liscia e rifl ettente del-

la membrana di Descemet senza lasciare alcun

tipo di fi bre stromali sopra, come confermato

anche dagli esami successivi eseguiti col micro-

scopio confocale che mostrano negli occhi ope-

rati uninterfaccia regolare e pulita tra la cornea

impiantata e la membrana di Descemet.

C inoltre una differenza tra leffetto delaminante

ottenuto iniettando soluzione salina e quello ot-

tenuto usando la soluzione enzimatica, poich

nel primo caso necessario rompere le briglie

stromali con unazione meccanica di una spa-

tola liscia mentre nella tecnica enzimatica sono

suffi cienti dei movimenti delicati per riuscire a

raggruppare le lamelle stromali ed ottenere cos

il clivaggio della membrana di Descemet. La me-

todica chirurgica proposta fornisce vantaggio-

sa per le seguenti ragioni: la riduzione dei tempi

chirurgici (unora rispetto alle 2 ore della DALK

mediante idratazione salina dello stroma), la faci-

lit della dissezione tra lo stroma e la membrana

di Descemet, il completo clivaggio della Desce-

met, ed il basso rischio della perforazione della

Descemet1,15-18. Tuttavia necessario ottenere

altre informazioni su questa nuova tecnica e difat-

ti stiamo proseguendo gli studi nel nostro dipar-

timento per valutare i differenti tipi di enzimi litici,

le concentrazioni ed i tempi di applicazione19.

Idrofobo di nuova generazioneI-Stream realizzata in un nuovo materiale idrofobo ottenuto dalla polimerizzazione di materiali da sempre usati in oculistica. La sola modifi ca dellagente UV Filter ha per-messo di ottenere un materiale pi elastico con minore contenuto di acqua minimiz-zando linsorgenza di glistening.

Fitro Natural YellowFiltro innovativo in grado di bloccare la luce blu dannosa per la retina senza alterare in nessun modo i colori.

Square Edge 360Lassenza di discontinuit lungo tutto il profi lo della IOL unita ad uninclinazione di 5, previene effi cacemente linsorgenza della PCO.

Micro-grip StructuresSono delle piccole zigrinature pre senti a livello della superfi cie po steriore delle anse che dimezzano il tempo di dispiegamento della IOL nel sacco capsulare e garantisco-no la massima stabilit della IOL nel tempo.

Glare Stop BarrierOgni I-Stream dotata di una zona anulare che circonda la zona ottica in grado di deviare le luci parassite oltre lequatore, neutralizzandone cos ogni effetto nega-tivo sulla visione.

Zero Spherical Aberration LOttica biconvessa, induce aberrazione sferica negativa -0,26 m in grado di neutra-lizzare laberrazione sferica corneale riportando locchio alla sua condizione ideale: un occhio emmetrope giovane.

Controllo sicurezzaOgni I-Stream controllata singolarmente, deve rispettare rigidi controlli di qualit ri-spettando elevati standard qualitativi.

Iniettore precaricatoI-Stream pu essere impiantata grazie allIniettore precaricato monouso tramite inci-sioni da 2.2 a 2.6 mm. Nessuna manovra aggiuntiva per limpianto, tempo di iniezione estremamente ridotto ed assoluta sicurezza.

I-STREAM IOL idrofoba / asferica / precaricataI-Stream, lultima nascita in casa Alfa Intes, testimonia il ritrovato impegno di questazienda, da sempre tutta italiana, nellambito della Chirurgia Oftalmica. A partire da inizio 2011 una nuova squadra di professionisti al lavoro per realiz-zare la nuova Mission aziendale: Servizio a 360. Con laggiunta della Divisione Chirurgica, Alfa Intes si confi gura essere un partner completo per loculista riunendo: Chirurgia, Diagnostica e Pharma. I-Stream si inserisce a pieno titolo nel mondo delle IOL unendo a sicurezza e qualit caratteristiche decisamente innovative. I-Stream prodotta dal-lazienda md tech. Alfa Intes la commercializza in esclusiva per lItalia.

Alfa Intes invita tutti nelledizione della SOI di

Maggio del 2011, presso lo stand md tech, a partecipare al concorso:

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vacanza per le pi belle localit dItalia.


RISULTATI DI UNESPERIENZA

Cheratoplastica in Day Hospital: unesperienza decennale Alessandro Galan Velika Deligianni

Ospedale S. Antonio, Centro Oculistico San Paolo, Padova

>>

In questo lavoro vengono presentati i risultati di uno studio retrospettivo su una casistica di oltre 400 pazienti sottoposti consecutivamente a che-ratoplastica (lamellare e perforante) dal 1999 al 2009 presso il Centro Oculistico San Paolo del-lOspedale S. Antonio di Padova. Lesperienza riportata dimostra come il regime di Day Hospital risulti meno traumatico per il paziente stesso, di minor impatto economico per il sistema sanitario, senza indurre alcun tipo di complicanza nelle fasi intra e post-operatorie.

Vittorio Picardo

VISC

OC

HIRU

RGIA

La storia degli ultimi 130 anni dellinterven-

to di sostituzione totale o parziale della

cornea stata segnata da alcune tappe fonda-

mentali, che vanno dal primo trapianto lamellare

umano, eseguito con successo da Von Hippel nel

18881, alla fondazione della prima Banca degli

Occhi da parte di Paton2 nel 1944 a New York.

Nel corso degli ultimi 10 anni si assistito, in

particolare, ad uno sviluppo signifi cativo dei tra-

pianti di cornea anche in Italia. Questa chirurgia,

da attivit sporadica, eseguita in modo pioneri-

stico in alcuni centri, si trasformata in attivit

programmata e diffusa su tutto il territorio na-

zionale. Tale processo stato reso possibile dal

progresso tecnologico (moderni microscopi,

trapani, sostanze viscoelastiche, suture, topo-

grafi ), ma anche dalla crescente disponibilit di

tessuti, e quindi dalla signifi cativa riduzione dei

tempi dattesa, prodotta dalla nascita e dalla dif-

fusione di numerose banche degli Occhi in Eu-

ropa, negli Stati Uniti e nel resto del mondo.

Inoltre, la chirurgia della cornea radicalmen-

te cambiata negli ultimi anni. La cheratoplastica

perforante, ancora ad oggi lintervento con pi

ampie indicazioni, ed un tempo il maggiormen-

te utilizzato nei casi che richiedessero sostitu-

zione del tessuto corneale opaco o alterato,

viene sempre pi spesso sostituita dalla che-

ratoplastica lamellare manuale o automatizzata.

I risultati della cheratoplastica lamellare sono

molto buoni, con minor rischio di complicanze,

ridotta probabilit di rigetto, e pi rapido recu-

pero funzionale.

La tecnica scelta per la cheratoplastica deter-

mina, in generale, anche il tipo di anestesia

da eseguire. Molti chirurghi, infatti, preferi-

scono eseguire la cheratoplastica perforante

in anestesia generale, sia perch lanestetico

utilizzato per lanestesia loco regionale pu

esercitare una pressione sul segmento poste-

riore (che, in presenza di una vasta apertura

corneale, pu risultare potenzialmente peri-



colosa), sia per una maggiore tranquillit psi-

cologica per il chirurgo stesso.

Negli anni recenti per la chirurgia oftalmica si

sviluppata con limpiego quasi esclusivo del-

lanestesia loco regionale, eseguita dal chirurgo

stesso, sempre comunque con lassistenza del-

lanestesista. Tale tecnica di solito preferita, sia

per la maggiore semplicit di esecuzione, sia

per la certezza, da parte del chirurgo, di ottene-

re il cosiddetto silenzio oculare.

La diffusione dellanestesia loco regionale, che

sta trovando negli ultimi anni nei confronti del-

lanestesia generale uno spazio sempre pi am-

pio per quanto riguarda la scelta dei pazienti e

del tipo di intervento da eseguire, stata favo-

rita da una maggiore durata dazione dei nuo-

vi farmaci anestetici locali ed una loro ridotta

tossicit, associate ad un accorciamento dei

tempi operatori. Lanestesia loco regionale ha

permesso inoltre un ampliamento delle fasce

di et operabile; possibile, infatti, intervenire

chirurgicamente su persone di et anche molto

avanzata o per le quali lanestesia generale ri-

sulti sconsigliata.

Lanestesia loco regionale ha come principale

conseguenza la riduzione dei tempi di degenza

sia pre che post-operatori, da cui derivano, oltre

alla riduzione dei costi della gestione sanitaria,

numerosi vantaggi psicologici per i pazienti. Nei

casi in cui lanestesia loco regionale risulti non

indicata la tecnica di anestesia generale che ga-

rantisce il pi rapido recupero sensorio e moto-

rio, e quindi pi adatta al regime di Day surgery,

la cosiddetta Fast-tracking3, che, associata

ad una miniinvasivit chirurgica, prevede una

mobilizzazione precoce del paziente.

Nel presente lavoro riportiamo lesperienza pi

che decennale nellambito del trapianto di cor-

nea del Centro Oculistico San Paolo dellOspe-

dale S. Antonio di Padova. Tale esperienza di-

mostra come il trapianto di cornea possa essere

eseguito con facilit e in sicurezza in pazienti,

in regime di Day Hospital (DH), negli ospedali

pubblici in Italia.

Lattivit iniziata nel 1998 con circa dieci casi

per anno, mentre allo stato attuale vengono ese-

guiti quasi 90 interventi, come illustrato nella

Figura 1, nella quale gli interventi di cheratopla-

stica effettuati sono stati distinti a seconda della

tecnica utilizzata: lamellare e perforante. La ca-

sistica considerata si compone quindi di 413 in-

terventi di cheratoplastica, il 48% dei quali (200)

effettuati con tecnica lamellare.

Lanalisi delle fasi post-operatorie degli inter-

venti eseguiti ha dimostrato come solo una fra-

zione prossima al 9% del totale dei pazienti ope-

rati (37) abbia richiesto ricovero ospedaliero

dopo la procedura. Questi sono casi particolari,

che si riferiscono a pazienti con patologie quali

la sindrome di Down, o pazienti pediatrici. Non

rientrano nei casi, inoltre, i pazienti che siano

stati sottoposti simultaneamente a chirurgia vi-

troretinica che richiede, in fase di recupero, una

posizione prona ed un monitoraggio costante.

Nella struttura dellOspedale S. Antonio di Pa-

dova, lanestesia locale diventata una routine

nel trapianto di cornea. Solo in casi complessi,

dal punto di vista generale o sistemico, la tec-

nica anestesiologica utilizzata la sedazione

cosciente. Anche tale metodo consente, comun-

que, una breve permanenza in ospedale: il pa-

ziente viene operato la mattina e dimesso nel

pomeriggio,

Cheratoplasticaa lungo termine

Cheratoplasticaperforante


Possono insorgere potenziali problemi con

la chirurgia in DH quando il domicilio dei pa-

zienti lontano dallOspedale stesso. Alcuni dei

pazienti operati nella nostra struttura vengono,

infatti, da regioni lontane dal Veneto, come ad

esempio, la Sicilia (distante circa 1000 km). Per

questi casi, sono state istituite delle convenzioni

con Hotel e strutture alberghiere di diverse ca-

tegorie nelle vicinanze dellOspedale, che offro-

no prezzi speciali ai pazienti stessi, cos come ai

loro familiari.

La chirurgia in DH porta diversi vantaggi: per i

pazienti meno traumatica e rende meno pe-

sante limpatto dellintervento, incidendo in

modo molto lieve nella normale vita familiare.

Una camera dalbergo, pur non essendo esatta-

mente accogliente come la propria casa, co-

munque di solito preferita allospedalizzazione,

in quanto in grado di offrire maggiore comfort e

soprattutto maggiore privacy.

Tali pazienti non risultano cos esposti a infezioni

crociate, che rappresentano spesso ancora oggi

un severo rischio nellambiente ospedaliero.

inoltre da ricordare come nei pazienti sotto-

posti a cheratoplastica, uno dei fattori che pos-

sono infl uenzare il buon esito dellintervento

chirurgico nellimmediato/breve post-operato-

rio sia rappresentato dai movimenti (involonta-

ri) del capo e degli occhi nelle fasi di sonno

notturne.

Poich su tali movimenti lospedalizzazione non

ha impatto positivo, appare ragionevole dedurre

che, anche da questo punto di vista, lindicazio-

ne per il ricovero venga a mancare.

Per quanto riguarda gli aspetti gestionali ed

amministrativi, il regime di Day Hospital, come

ben noto ad esempio dallesperienza pi che

ventennale degli Stati Uniti, nei quali la chirurgia

ambulatoriale molto sviluppata, comporta una

signifi cativa riduzione dei costi e quindi un mi-

nore impatto economico per il Servizio Sanitario

Nazionale.

Va inoltre sottolineato come la non necessit,

per questi casi, dellassistenza notturna implichi,

come ovvia conseguenza, una maggiore dispo-

nibilit dello staff medico verso i casi chirurgici

pi impegnativi.

Presso lOspedale S. Antonio si osservato

come la scelta dellanestesia loco regionale sia

in grado di diminuire sensibilmente i costi del-

la preparazione pre-operatoria, in quanto essa

non richiede costosi esami specifi ci, come ad

esempio la radiografi a del torace o lelettrocar-

diogramma.

La fase pre-operatoria consiste, infatti, in una vi-

sita oftalmologica completa e lesecuzione de-

gli esami ematochimici di routine. Leventuale

necessit di ulteriori esami viene valutata dal-

lAnestesista in una visita dedicata, sulla base

dellanamnesi del paziente, seguendo la classi-

fi cazione dell'American Society of Anesthesio-

logists (ASA)4.

Lanestesia loco regionale, adottata presso la

nostra struttura, si basa sullutilizzo di Naropina

Figura 1Numero di interventi

di trapianto di cornea, per anno, eseguiti presso

il Centro Oculistico S. Paolo dellOspedale S. Antonio

di Padova



in quantit utile al riempimento dellorbita. Tale

quantit varia tipicamente nel range compreso

tra 3 e 7 ml. Luso associato di Ialuronidase au-

menta la diffusione dellanestetico, minimizzan-

do, allo stesso tempo, la pressione intravitreale.

Il numero di interventi da noi eseguiti con tec-

niche lamellari ha superato, negli ultimi anni,

come si osserva dai dati riportati in fi gura 1,

quello dei casi in cui si scelta la cheratoplasti-

ca perforante.

Tra le tecniche lamellari, le pi utilizzate sono la

Descemet Stripping Automated Endothelial Kera-

thoplasty (DSAEK) e la Big Bubble (B.B.).

I tessuti oculari necessari vengono forniti dalla

Banca degli Occhi del Veneto, con sede a Me-

stre (VE), a solo pochi chilometri di distanza da

Padova.

La fase postoperatoria basata su uno schema

di controlli, che prevede visite in prima e terza

giornata e a tre settimane dallintervento. Tale

schema si applica, come ovvio, nel caso in cui

non si presentino complicanze. In particolare,

ogni cattivo posizionamento o imprevisto spo-

stamento del lembo, cos come eventuali lassit

o irregolarit delle suture risultano, di norma,

verifi cabili nei primi tre giorni.

Tipicamente, una buona compliance da parte

del paziente, nel postoperatorio, comporta che

non siano necessarie ulteriori visite di control-

1. Von Hippel A: Eine neue Methode der Hornhlauttransplantatioll. Albrecht von Graefes Arch Ophthalinol 34:108-130, 1888.

2. Paton RT: Sight restoration through cornieal grafting. Sight Sav Rev 15:3-12, 1945.

3. Wilmore DW, Kehlet H , BMJ 2001;322:473-476.

4. Guidelines for preanesthesia evaluation. The American Society of Anesthesia (draft).

>> Bibliografia

lo prima di 3 mesi. da sottolineare, a questo

riguardo, come, nei casi in esame, non si siano

verifi cate complicanze direttamente ascrivibili

al tipo di anestesia adottato o alla non ospeda-

lizzazione della fase postoperatoria.

Tale tipo di organizzazione risulta quasi unica

tra le strutture ospedaliere pubbliche in Italia,

e comunque molto rara anche tra le strutture

europee.

Sulla base dei risultati ottenuti, si ritiene, quindi,

che una maggiore diffusione del protocollo qui

proposto per la gestione dei pazienti sottoposti

a cheratoplastica, potrebbe portare importanti

vantaggi al Sistema Sanitario Nazionale, sia dal

punto di vista della capacit di rispondere alla

crescente domanda di interventi chirurgici, sia

nella riduzione dei costi da parte del sistema

stesso, accompagnata in pi dallo snellimento

delle procedure. Il maggior e pi rilevante van-

taggio deriverebbe comunque dalla soddisfa-

zione dei pazienti stessi, ai quali viene offerto un

recupero meno traumatico nella fase postope-

ratoria in ambiente psicologicamente pi con-

fortevole.

La nostra esperienza ci permette quindi di

concludere che, una volta introdotta la pratica

del Day Hospital, i vantaggi ottenuti rendano il

ritorno allospedalizzazione ordinaria di fatto

impossibile!



GIRO DITALIA

Prosegue il nostro viaggio per lItalia, per incontrare alcuni

Amici, visitare le loro strutture e vedere come si svolgono le

loro giornate di lavoro tipo. Il confronto di esperienze

sempre utile per tutti.

Vittorio Picardo

Una giornata con...

Simonetta Morselli

>>

na delle poche Primario Oculista in Italia,

chirurgo e ricercatore ben conosciuta e

apprezzata, Simonetta Morselli dirige lU.O. di

Oculistica dellOspedale di Bassano del Grap-

pa dal 1 ottobre 2008.

Studi universitari a Verona, in Clinica Oculistica

con il Prof. Bonomi e poi strutturata nellU.O. di

Oculistica Ospedaliera dello stesso Policlinico,

con Roberto Bellucci, Simonetta Morselli ha

sempre caratterizzato la sua attivit con lentu-

siasmo del neofi ta e la abilit del professionista,

esperto e rifl essivo.

Dopo i dovuti contatti telefonici, lappuntamento

per una fredda mattina di febbraio allaero-

porto di Venezia.

Allora ti vengo a prendere io in aeroporto do-

mani mattina con la mia macchina nuova!

Il mio sguardo alle 8.30 del mattino, fuori dal-

laeroporto cercava disperatamente una mac-

china nuova con la guida un volto conosciuto,

ma ad un certo punto squillato il cellulare e

una voce maschile mi ha detto: Sono il dottor

Toso, ti aspetto al parcheggio B.

E cos il viaggio lho fatto con lui, mentre avevo

sperato di chiacchierare con Simonetta.

Il tempo trascorso piacevolmente perch ho

ricevuto le prime informazioni sulla loro orga-

nizzazione, sulla giornata tipo del loro reparto,

sulle principali attivit di ricerca.

Arriviamo in questa struttura di Bassano piace-

vole a vedersi e di recente costruzione.

LOculistica suddivisa tra il 2, il 4 e il 7 pia-

no: al 2 la sala operatoria delle generali, al 4

la sala di chirurgia per pazienti ambulatoriali

(cio oggi giorno quasi tutte le cataratte), la

stanza di Simonetta e tutti gli ambulatori e i 2

centri regionali di riferimento, quello sul glau-

coma e quello per la retinopatia diabetica, al

7 piano invece in un reparto di degenza misto

sono ospitati pazienti che necessitano di rico-

vero ordinario, come i casi urgenti di pronto

soccorso, le patologie traumatiche poli spe-

cialistiche o pazienti con patologie mediche di

particolare gravit.

Simonetta gi al lavoro e, poich luned mat-

tina, nella sala del 2 piano dove effettuano le

anestesie generali e locali e le sedazioni.

La riconosco, non solo perch amici da tanto

tempo, ma per i famosi mocassini rossi e per

gli occhietti che sporgono sopra la mascheri-

na, ciao scusami, mi sono avvantaggiata il

lavoro.

U

VISC

OC

HIRU

RGIA

Primario... in quota rosa


GIRO DITALIA

La affianco per un po della mattinata e cos

vengo a sapere che il luned e il mercoled

la loro attivit chirurgica per i casi pi impe-

gnativi si svolge proprio in quella sala, men-

tre quando in uso la sala del 4 piano per i

pazienti ambulatoriali, a lei tocca salire e scen-

dere di corsa due piani di scale con una situa-

zione alla Verdone: togli le scarpe rosse, metti

gli zoccoletti, bussa allaltra sala operatoria,

metti altre scarpine colorate, cambia cuffiet-

ta, cambia mascherina, insomma un buffo sali

e scendi, un togli e metti che aiuta a mante-

nere il fiato.

Le sale operatorie hanno unattrezzatura di

biamo visto tante volte. Per il resto? Lenti

premium? Organizzazione del lavoro?

S, le cataratte sono appunto espletate per via

ambulatoriale con una cartella semplifi cata

e per i pazienti in condizioni generali suffi -

cientemente buone, senza effettuare esami

di laboratorio e ECG, allegando semplice-

mente in cartella la dichiarazione del medico

famiglia. Nei casi in cui, invece, per motivi no-

stri, cio di patologie oculari o per problema-

tiche patologiche del paziente sia necessario

aggiungere una sedazione, unanestesia loca-

le o addirittura una generale, i nostri pazienti

shiftano verso un percorso che preveder esami,

primordine e 2 Stellaris PC di cui il Primario

particolarmente orgoglioso.

Il gruppo di lavoro composto da 7 Colleghi

e Simonetta e il loro punto di ritrovo proprio

la sua stanza dove esiste un piccolo angolo re-

lax con frutta, bibite, yogurt e poltroncine molto

tecnologiche, che rispecchiano perfettamente

il temperamento ultra moderno e determinato

del capo.

Allora Simo, cataratta coassiale, incisioni

da 2 mm, chirurgia cosiddetta MICS, sap-

piamo essere il tuo standard perch lo ab-

ECG e valutazione anestesiologica.

In questa maniera riusciamo a svolgere circa

2000 interventi lanno assicurando a tutti un al-

tro livello qualitativo delle prestazioni e unassi-

stenza post operatoria adeguata.

Anche la vitreoretina e i trapianti sono nel no-

stro pacchetto di prestazioni cos come e stra-

namente, una certa di IOL fachiche.

Come riesci a ottenere tutto ci?

Il nostro Ospedale un presidio e quindi non

schiavo dei DRG vero e proprio, ma vive di bu-

dget e quindi io posso disporre del mio budget

Lequipe


purch sappia far quadrare i conti, assicurare le

prestazioni e il buon funzionamento di tutte le

attrezzature nei vari ambulatorio,insomma devo

interessamenti dal falcone di fl ebo, al rotolino di

cerotto passando per i colliri e le IOL.

Certo tutto ci ti ruba tempo.

Beh, il mercoled pomeriggio difatti dedicato

a questi impegni e cos mi tuffo tra le cartacce

per non tenere indietro il lavoro e aggiornare

la Direzione Sanitaria ed Amministrativa della

nostra attivit.

Mentre lei sta per iniziare un altro intervento,

una cataratta giovanile in paziente con qualche

defi cit mentale, io vengo affi dato ad una sim-

patica ortottista che mi porta a spasso per gli

ambulatori: ogni porta che apriamo mi mostra

una sala di lavoro completamente attrezzata,

a seconda della sua utilizzazione, quindi con

fessura, Visante, IOL Master, conta endoteliale,

oftalmoscopio di Schepens per il segmento an-

teriore. Le sale per la retina hanno invece gli

ultimi modelli di OCT, ecografi , fuorangiografi e

particolarmente attrezzato ho trovato anche, ma

era logica, il centro glaucoma. I Colleghi sono

tutti impegnati nella sequenza di lavoro orga-

nizzato nei dettagli allombra del motto non

perdiamo tempo, ma devo dire che ciascun

medico, ortottista, tecnico, svolte il proprio la-

voro sorridendo, con garbo e competenza.

Il tempo passa velocemente e cos come velo-

cemente le sale daspetto si svuotano e si riem-

piono in continuazione.Certo a Roma un caff

lavremmo gi preso, l a Bassano un bicchiere

di vino sarebbe pi nelle tradizioni, ma il relax

sar in tarda mattinata nella sala del Primario

dove tutti per possono accedere per riposare

un momento.

Mi piacerebbe riuscire a descriver meglio

lentusiasmo che ho trovato, e la cordialit che

pervade tutta lequipe. I loro impegni scientifi ci

sono anche conosciuti da tutti noi per le comu-

nicazioni ai congressi in Italia e allestero.

In tutto questo frenetico correre da un piano

GIRO DITALIA

allaltro, da un ambulatorio allaltro Simonetta

riesce anche a trovare il tempo per i suoi pas-

satempo preferiti: andare sottacqua, sciare,

viaggiare. Mens sana in corpore sano.

Soddisfatta del tuo nuovo incarico?

Certamente s. Perch ormai dopo le fatiche

iniziali nel costituire un gruppo di lavoro omo-

geneo, ma anche diversifi cato nelle competen-

ze, ora tutti quanti raccogliamo i frutti di questa

panifi cazione per cui ciascuno di noi un lea-

der nel suo campo di ricerca ed attivit ed io li

guardo con soddisfazione.

Non certo dallalto al basso! Come del re-

sto capita anche a me

Lora di pranzo ormai si avvicinata ed io mentre

loro si radunano in questa confortevole stanza

con divano trendy approfi tto per stringere le mani

a tutti, ringraziali per lospitalit e abbracciare

Simonetta.

Vittorio Picardo

Il Primario... in quota

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OFTALMOLOGIA CHIRURGICA versione digitale versione cartacea Percorso formativo VISCOCHIRURGIA 063,00 124,00 Percorso formativo LA VOCE AICCER 147,00 244,00OFTALMOLOGIA CLINICA Percorso formativo EUVISION 084,00 163,00 Percorso formativo in CONTATTOLOGIA MEDICA 084,00 145,00 Percorso formativo SISTEMA LACRIMALE e DISTROFIE CORNEALI 091,00 152,00

TOTALE


Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare post-operatoria Luigi Vitale Giovanni Acerbi Paola Lencarelli

Clinica S. Carlo, Unit Operativa Oculistica, Paderno Dugnano (MI)

>>

PAROLE CHIAVE cataratta

pressione intraocularepicco pressorio

ipotono

KEY WORDS cataract

IOPIOP spikehypotony

RIASSUNTO Scopo del lavoro: Valutare il corso naturale della pressione intraoculare (IOP) dopo intervento di cataratta. Materiali e Metodi: stato effettuato uno studio prospettico su 150 pazienti consecutivi, sottoposti a intervento di facoemulsifi cazione con impianto di IOL in camera posteriore. La pressione intraoculare stata misurata con tonome-tro a soffi o a unora, 24 ore e 7 giorni dopo lintervento.Risultati: Nelle 24 ore successive allintervento, si riscontrato un aumento signifi cativo della IOP, con comparsa di picchi pressori anche severi nel 10-15% dei pazienti. Si rilevata anche la comparsa di ipotoni nel 18,6% dei pazienti. Nellintervallo tra il primo e il settimo giorno la pressione elevata ritornata nella norma nella quasi totalit dei casi. Nello stesso intervallo di tempo, la percentuale di ipotoni, dopo una iniziale drastica riduzione (1,33%), tornata ad aumentare fi no al 3,33%. Conclusioni: Gli ipertoni e i picchi pressori successivi allintervento di facoemulsifi cazione tendono a normalizzarsi quasi completamente, senza ricorso a terapia ipotonizzante, nellarco di 7 giorni. La presenza di ipotoni, probabilmen-te dovuti a incompleta tenuta della ferita chirurgica, non deve essere sottovalutata.

ABSTRACT Study Purpose: To evaluate the natural course of intraocular pressure (IOP) following cataract surgery.Materials and Methods: A prospective study was conducted on 150 consecutive patients undergoing phacoemulsi-fi cation with posterior chamber IOL implantation. Intraocular pressure was measured by non-contact tonometry at 1 hour, 24 hours and 7 days after surgery.Results: The IOP increased signifi cantly in the 24 hours following cataract surgery. Pressure spikes, severe in some cases, were detected in 10-15% of the patients. Hypotony was observed in 18,6% of the patients. In the interval between day 1 and day 7, high IOP went back to normal levels in almost the totality of cases. The percentage of patients with postoperative hypotony, after an initial drastic reduction (1.33%), increased again to 3,33% between day 1 and 7. Conclusions: IOP elevation and pressure spikes following phacoemulsifi cation surgery tend to normalize almost com-pletely without pressure-lowering therapy within 7 days. The occurrence of hypotony, probably due to incomplete sealing of the surgical wound, should not be underestimated.

>> IntroduzioneLintervento chirurgico per la cataratta deter-

mina solitamente una riduzione della pressione

intraoculare (IOP) che persiste per mesi o anni,

successivamente allintervento stesso.

Bisogna per tener conto che, specialmente nel

periodo postoperatorio precoce (24 ore), pos-

sibile osservare una signifi cativa variabilit del-

la pressione, con possibilit di picchi pressori

talora anche severi.

Questi eventi non sono infrequenti nella routine

operatoria e sono solitamente ben tollerati dai

pazienti, anche se sono stati descritti in Lette-

ratura casi molto rari di occlusione della vena

centrale della retina, neurotticopatia ischemica

anteriore e conseguente atrofi a ottica, come

complicanze di ipertoni postchirurgici transitori,

ma particolarmente elevati1,2.

Sempre secondo la Letteratura, le cause di que-

sto aumento della IOP sono molteplici e da ricer-

carsi prevalentemente nella ritenzione di sostan-

za viscoelastica o, in misura nettamente inferiore,


nelle complicanze intraoperatorie (rottura della

capsula posteriore con prolasso di vitreo in ca-

mera anteriore), nei processi di fl ogosi postope-

ratoria per lesioni e traumi delliride, in una par-

ticolare reattivit ai corticosteroidi topici o, infi ne,

in uneventuale dispersione di pigmento.

>> Scopo del lavoroCon il nostro lavoro, ci siamo proposti di misu-

rare landamento della IOP a unora, 24 ore e 7

giorni dallintervento di cataratta (facoemulsifi -

cazione con impianto di IOL in camera poste-

riore) e verifi care la comparsa, la frequenza e

landamento di eventuali picchi di pressione

postoperatori (IOP> 25-28 mmHg) in assenza di

terapia ipotonizzante.

>> Materiali e MetodiSono stati esaminati consecutivamente, nellarco

di circa 2 mesi (9 settimane), 150 pazienti sot-

toposti a intervento di cataratta presso la nostra

Unit Operativa.

La tecnica usata stata stop and chop o nucleo

frattura in 4 quadranti, IOL nel sacco, asportazio-

ne di tutta la sostanza viscoelastica (PROVISC,

Alcon or VISTHESIA, Carl Zeiss Meditec), idro-

sutura terminale e controllo della tenuta della

sutura con test di Seidel. Tutti i pazienti sono stati

operati in anestesia topica.

Come terapia post chirurgica stata prescritta

listillazione per 4-5 volte al giorno di unasso-

ciazione tobramicina-desametasone in collirio.

Sono stati esclusi preventivamente dallo studio

tutti i pazienti affetti da glaucoma, da ipertono e

da sindrome pseudoesfoliativa.

Sono stati inoltre esclusi tutti i pazienti che in-

traoperatoriamente avevano avuto complicanze

o che erano stati sottoposti a sutura del tunnel

corneale.

Per la valutazione della IOP abbiamo utilizza-

to il tonometro a soffi o TOPCON. Non abbiamo

ritenuto opportuna la misurazione con tonome-

tro di Goldmann ad applanazione, pur consape-

voli della sua maggiore attendibilit, per evitare

ogni contatto con la superfi cie oculare e ridurre

il rischio di insorgenza di fenomeni settici

secondari.

>> RisultatiLa misurazione della IOP stata effettuata su 86

(57,4%) dei 150 pazienti sottoposti a controllo

dopo unora. In 64 pazienti (42,6%) la misurazio-

ne non stata eseguibile.

Le cause dinsuccesso a unora sono da ricer-

carsi verosimilmente tra le seguenti:

1. alterazione della superfi cie corneale conse-

guente allintervento stesso;

2. diffi colt a mantenere aperto locchio da

parte del paziente operato e nel sottoporsi a

tale misurazione;

3. IOP troppo elevata per essere misurabile.

Abbiamo pertanto valutato landamento della

IOP nelle prime 24 ore successive allintervento

in 86 pazienti.

Si cos osservato che in 51 pazienti (59,3%) la

pressione aumentava o rimaneva uguale, mentre

in 35 pazienti (40.7%) la pressione diminuiva.

A 24 ore e 7 giorni stato possibile effettuare

la misurazione della pressione in tutti i 150 pa-

zienti. Si potuto verifi care che la IOP in quel-

larco di tempo era diminuita o rimasta stabile

in 135 pazienti (90%), ed era aumentata in 15

pazienti (10%).

Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare


Landamento degli spike pressori signifi cativo

a unora dallintervento. Su 86 pazienti esamina-

ti, 63, pari all85% del totale, presentava un tono

accettabile. Il restante 15% (13 pazienti) aveva

un tono superiore a 25-28 mmHg con il valore

pi elevato a 43 mmHg.

A 24 ore dalintervento, esaminando tutta la po-

polazione arruolata, il dato era sovrapponibile:

l85% del totale, pari a 128 pazienti, presentava

una pressione normale, mentre il 15%, pari a 22

pazienti, manteneva valori di IOP superiori a

25-28 mmHg.

Dopo 7 giorni si osservava che soltanto l1,33%,

pari a 2 pazienti, presentava valori di IOP supe-

riori a 25-28 mmHg.

Constatata con soddisfazione la normaliz-

zazione del tono nel 98,67% dei pazienti, ab-

biamo voluto proseguire ulteriormente il mo-

nitoraggio per i 2 soggetti che mostravano un

ipertono residuo.

In un caso, la pressione tornata nei limiti di

norma (16 mmHg), senza terapia, nelle succes-

sive 2 settimane.

Nel secondo caso si sono osservati valori pres-

sori in decremento, ma non accettabili come

normali (20 mmHg) nelle misurazioni effettuate

a 2 e a 4 settimane.

Sottoposto a screening per il glaucoma (curva

tonometrica, pachimetria corneale, perimetria

computerizzata e GDX), il paziente risultato

positivo per questa patologia, fi no allora non

evidenziata e ha potuto iniziare uno specifi co

trattamento ipotonizzante.

di particolare interesse il dato riguardante

landamento della IOP a 1 ora.

Su un totale di 86 pazienti, quasi la met (45,35%)

presentava valori compresi tra 10 e 19 mmHg,

quasi un terzo (29,07%) valori tra 20 e 29 mmHg,

4 pazienti (4,65%) valori compresi tra 30 e 39

mmHg e 2 pazienti (2,32%) valori superiori a

40 mmHg. Il 18,61%, pari a 16 soggetti operati,

presentava valori compresi tra 0 e 9 mmHg. Tale

dato, di per s allarmante, verosimilmente at-

tribuibile a una scarsa tenuta del tunnel.

A 24 ore dallintervento stato possibile consi-

derare tutta la popolazione arruolata (150 pz).

I pazienti con valori compresi tra 10 e 19 mmHg

erano il gruppo pi consistente (59,34%), segui-

to dal gruppo di 56 pazienti (37,33%) con IOP

compresa tra 20 e 29 mmHg.

Due pazienti (1,33%) presentavano IOP com-

presa tra 30 e 39 mmHg e 1 paziente (0.67%)

una IOP maggiore di 40 mmHg. Il gruppo degli

ipotoni, con IOP compresa tra 0 e 9 mmHg, si era

ridotto numericamente rispetto alle misurazioni

effettuate ad unora dallintervento, e risultava li-

mitato a 2 soli pazienti (1,33%).

Luigi Vitale, Giovanni Acerbi, Paola Lencarelli


A 7 giorni di intervallo dallintervento i valori

erano i seguenti.

L87,34% (131 pazienti) aveva valori tra 10 e 19

mmHg, l8,66% (13 pazienti) presentava valori

tra 20 e 29 mmHg.

Nessun paziente aveva valori superiori a 40

mmHg, mentre il gruppo di pazienti con ipoto-

no, tra 0 e 9 mmHg, era aumentato al 3,33% (5

pazienti).

>> ConclusioniAl termine del nostro studio siamo in grado di

affermare che il tono tende ad aumentare in un

60% dei casi nelle 24 ore successive allinter-

vento di cataratta e giunge a normalizzarsi per

quasi tutti i pazienti nellintervallo tra il primo

e il settimo giorno. I picchi pressori sono com-

plessivamente abbastanza contenuti nel numero

e nellentit e tendono a normalizzarsi in un in-

tervallo compreso tra il primo e il settimo giorno

dopo lintervento senza dover ricorrere a terapie

ipotonizzanti o, come suggerito da alcuni autori,

a manovre parachirurgiche3,7. Escludendo ovvia-

mente i casi in cui vi sia una concomitante patolo-

gia glaucomatosa.

Mentre lattenzione di tutta la Letteratura si

sempre focalizzata sugli ipertoni, quello che ci

sembra particolarmente interessante far notare

che il riscontro di ipotoni postoperatori non

rarissimo. Nella popolazione del nostro studio si

verifi cato a 24 ore dallintervento nel 18,61%

dei casi. Nelle 24 ore successive gli ipotoni si

sono ridotti all1,33%, ma sono nuovamente au-

mentati a 3,33% nellintervallo compreso tra il

primo e il settimo giorno dallintervento. Dopo 4

settimane, in tutti i pazienti stata riscontrata una

IOP > 10 mmHg.

Ci sembra importante sottolineare che la pi

probabile causa degli ipotoni deve essere sem-

pre ascritta alla incompleta tenuta della ferita

chirurgica (tunnel e/o servizio), anche se il test

di Seidel eseguito al termine della procedura di

idrosutura risulta negativo.

La presenza di ipotono pertanto sintomatica

di una condizione di rischio postoperatorio che

non deve essere sottovalutata.

1. Vannas S, Tarkkanen A. Retinal vein occlusion and glaucoma. Tonographic study of the incidence of glaucoma and of its prognostic signifi -cance. Br J Ophthalmol. 1960 Oct;44:583-9.

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>> Bibliografia

Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare


Viscomateriale con effetto scavenger Vittorio Picardo1,2 Patrizia Vincenti1 Edoardo Stagni2 Vincenzo Cannemi2

1. Casa di Cura Nuova Itor Roma, Unit Operativa di Oculistica (Responsabile: Dott. Vittorio Picardo)2. Casa di Cura Regina Pacis, S. Cataldo (CL) Day Service polispecialistico chirurgico, Ambulatorio di chirurgia Oculare (Responsabile: Dott. Vittorio Picardo)

>>

el corso del secolo scorso, nellambito

della chirurgia della cataratta, si sono fatti

alcuni passi da gigante che hanno prodotto cam-

biamenti epocali per questa tecnica chirurgica.

Allinizio del 1900 infatti, la chirurgia di questa

comune affezione era una extracapsulare piut-

tosto grossolana che produceva spesso cataratta

secondaria, irregolarit pupillari, sinechie poste-

riori, uveiti

Intorno al 1930 e pi avanti la tecnica viene so-

stituita dallintracapsulare con pinza di Arroga, e

successivamente dalla sonda criogenia.

Si faceva cos un passo avanti perch si evitava

la secondaria, ma il rischio di perdite vitreali o

complicanze retiniche centrali o periferiche era

piuttosto alto.

Negli anni 60 il microscopio operatorio diventa

unaltra conquista defi nitiva e la tecnica diventa

cos microchirurgia della cataratta: migliorano i

taglienti, si aggiungono suture molto sottili, il det-

taglio viene valutato singolarmente.

Ma proprio lavvento del microscopio riporta in

auge la tecnica extracapsulare che diventa cos

pianifi cata ed essendo eseguita a forte ingran-

dimento consente al chirurgia la rimozione del-

le sfoglie corticali residue sotto diretto controllo

visivo.

Contemporaneamente nascono le prime lentine

intraoculari cos la chirurgia della cataratta di-

ventava anche riabilitazione visiva precoce pa-

rafi siologica.

Le intuizioni di C. Kelmann e i suoi studi svilup-

pano poi negli anni 70 la tecnica di facoemulsifi -

cazione che oggi giorno la chirurgia di elezio-

ne per la cataratta, in tutte le sue forme.

Lintroduzione della facoemulsifi cazione, ma gi

anche nellera dellextracapsulare con IOL, ne-

cessit di disporre di liquidi densi per il mante-

nimento degli spazi, lesecuzione della capsulo-

tomia, la rimozione del nucleo, e limpianto della

IOL hanno generato gli studi sui viscomateriali e

la loro successiva produzione industriali, fi no a

farli diventare un devices indispensabile in que-

sta chirurgia.

Agli inizi della tecnica di faco, quando si parlava di

un tempo di scolpitura, un altro di cattura dei qua-

dranti, quello di rimozione della corticale residua

ed infi ne quello dellimpianto della IOL, sul tavolo

servitore erano presenti 2 viscomateriali con carat-

teristiche fi sico chimiche differenti (Figura 1).

N

ESPERIENZA PERSONALE

VISC

OC

HIRU

RGIA



Figura 3Bolla di viscomateriali coesivo

quello utilizzato nella fase di scolpitura, che era un adesivo dispersivo, aveva lo scopo di pro-

teggere meccanicamente lendotelio cornea-

le dagli insulti del facoemulsifi catore, fi no alla

fase di impianto (Figura 2);

quello utilizzato per limpianto della IOL, un co-esivo, doveva semplicemente riempire il sacco

capsulare per facilitare la manovra ed essere

invece facilmente rimovibile con le cannule di

IA al termine dellintervento (Figura 3).

In quegli anni, Healon faceva da protagonista tra

i viscomateriali coesivi, mentre Viscoat era il pro-

totipo dei dispersivi.

Nel corso degli anni, comunque, la ricerca ha

acquisito nuove informazioni per la produzione

dei viscomateriali, perfezionandone la struttura

molecolare, molto spesso di origine per fermen-

tazione batterica, e modifi candone la concen-

trazione per ottenere caratteristiche reologiche

differenti.

Pertanto, a seguito di queste attivit di ricerca, il

chirurgo oculare ha ormai a disposizione diffe-

renti viscomateriali con specifi che caratteristi-

che che possono correlarsi al meglio con la sua

tecnica chirurgica.

Sulla base di queste osservazioni, ed avendo pi

volte analizzato il panorama commerciale, nel-

le Strutture chirurgiche di Roma e della Sicilia,

dove la nostra equipe effettua chirurgia della ca-

taratta, abbiamo introdotto come viscomateriali

di routine, un prodotto monouso in siringa sterile

a base di acido ialuronico 2% cui aggiunto del

mannitolo 0,5% per la particolare attivit scaven-

ger che questa molecola esercita nel corso della

facoemulsifi cazione (Visiol Medivis).

Lattivit dei viscomateriali quindi non solo

tettonica, ma anche e principalmente chimico-

fi sica. Infatti, durante le fasi della facoemulsifi -

cazione si produce una sonolisi dellacqua con

conseguente formazione di radicali superossido.

Questo viene dismutato in ossigeno e acqua os-

sigenata che, interagendo con il radicale, forma

lidrossile (reazione di Haber-Weiss), molecola

estremamente reattiva, che danneggia il DNA

cellulare. Il processo, detto effetto scavenger,

Figura 1Schema di riempimento della CA con visco

Figura 2Bolla di viscomateriale adesivo - dispersivo

cio di pulizia dallossidrile, determina la rottura

della catena molecolare del viscomateriale che

perde cos in parte la sua funzione di protettore

fi sico della barriera endoteliale.

Nel nostro studio per abbiamo voluto utilizzare

un particolare viscomateriale che oltre a con-



tenere acido ialuronico al 2%, contiene anche

mannitolo allo 0.5% con peso

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