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>> Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota >> Cheratoplastica in Day Hospital: un'esperienza decennale >> Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare post-operatoria >> Viscomateriale con effetto “scavenger” >> Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti >> Degenerazione maculare atrofica e fattori di crescita >> Terapia combinata con fotodinamica- verterporfirina e Ranibizumab versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell'AMD essudativa. 12 mesi di follow-up >> Vitrectomia 23 gauge suturless e uso di lente Sclerale Quotidiana Aloe >> Utilizzo del triamcinolone acetonide in chirurgia oculare

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>> Degenerazione maculare atrofica e fattori di crescita >> Cheratoplastica in Day Hospital: un'esperienza decennale >> Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare post-operatoria >> Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti >> Vitrectomia 23 gauge suturless e uso di lente Sclerale Quotidiana Aloe >> Viscomateriale con effetto “scavenger” Accomodativa. Priva di aberrazioni. Asferica.

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>> Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota

>> Cheratoplastica in Day Hospital: un'esperienza decennale

>> Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare post-operatoria

>> Viscomateriale con effetto “scavenger”

>> Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti

>> Degenerazione maculare atrofi ca e fattori di crescita

>> Terapia combinata con fotodinamica- verterporfi rina e Ranibizumab versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell'AMD essudativa. 12 mesi di follow-up

>> Vitrectomia 23 gauge suturless e uso di lente Sclerale Quotidiana Aloe

>> Utilizzo del triamcinolone acetonide in chirurgia oculare

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Accomodativa. Priva di aberrazioni. Asferica.

Lente intraoculare accomodativa da camera posteriore Crystalens® BREVE DICHIARAZIONE

Solo su prescrizione medica.

Indicazioni per l’uso: Crystalens® è progettata per impianti primari nel sacco capsulare dell’occhio per la correzione visiva dell’afachia secondaria alla rimozione di una lente catarattosa in pazienti adulti affetti o meno da presbiopia. Crystalens® fornisce circa una diottria di accomodazione monoculare che consente una visione da vicino, intermedia e da lontano senza l’ausilio di occhiali.

Avvertenze: Prima di impiantare una lente in un paziente, è responsabilità del chirurgo stabilire il rapporto rischi/benefici dell’intervento sulla base di un’accurata valutazione e del proprio giudizio clinico. Alcuni eventi avversi associati all’impianto di lenti intraoculari sono: ipopion, infezione intraoculare, decomposizione corneale acuta ed intervento chirurgico secondario.

Precauzioni: Non risterilizzare; non conservare a temperatura superiore a 45°C.

ATTENZIONE: Per informazioni complete sulle modalità di prescrizione, fare riferimento alle Informazioni per il medico.

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>> Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota

>> Cheratoplastica in Day Hospital: un'esperienza decennale

>> Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare

>> Viscomateriale con effetto scavenger

>> Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti

>> Degenerazione maculare atrofi ca e fattori di crescita. Case report

>> Terapia combinata con fotodinamica- verterporfi rina e ranibizumav versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell'AMD essudativo: 12 mesi di follow-up

>> Vitrectomia 23 gauge suturless e uso di lente Sclerale Quotidiana Aloe

>> Utilizzo del triamcinolone acetonide in chirurgia oculare

Editoriale 3Vittorio Picardo

LE VISCO INTERVISTE Intervista a... Donald Tan 4

Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota 8Paolo Bonci, Andrea Saitta, Paola Bonci

RISULTATI DI UN’ESPERIENZA Cheratoplastica in Day Hospital: un’esperienza decennale 14Alessandro Galan, Velika Deligianni

GIRO D’ITALIA Una giornata con... Simonetta Morselli 18

Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare post-operatoria 22Luigi Vitale, Giovanni Acerbi, Paola Lencarelli

ESPERIENZA PERSONALE Viscomateriale con effetto “scavenger” 26Vittorio Picardo, Patrizia Vincenti, Edoardo Stagni, Vincenzo Cannemi

Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti 32Marina Modesti, Maria Trinchi, Roberto Muscella, Giacomo Pasqualitto

GIRO D’ITALIA Una giornata con... Antonio Scialdone 36

Degenerazione maculare atrofi ca e fattori di crescita 40Paolo Limoli, Sergio Z. Scalinci, Filippo Tassi, Laura D’Amato, Giulia Corradetti

Terapia combinata con fotodinamica-verterporfi rina e Ranibizumab versusmonoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell’AMD essudativa: 12 mesi di follow-up 44Rosalia Giustolisi, Nicoletta Fantozzi, Mariateresa Staltari, Jessica Marchiori,Olga Mastrangelo, Paola Mazzotta, Federica Mirra, Corrado Balacco Gabrieli

ESPERIENZA PERSONALE Vitrectomia 23 gauge suturless e uso di lente Sclerale Quotidiana Aloe 52Alberto Montericcio

CASO CLINICO Occlusione venosa retinica e coroidite serpiginosa. Case Report 56Vito Gasparri, Giovanni Catarinelli, Enza Pirozzi, Carlo Monaco

Utilizzo del triamcinolone acetonide in chirurgia oculare 60Cesare Forlini, Adriana Bratu, Matteo Forlini, Paolo Rossini

LE VISCO INTERVISTE Intervista a... Massimo Camellin 66

NEWS DALLE AZIENDE Un fl usso laminare mobile per ridurre il rischio di un’infezione in oftalmologia Normeditec 70

ISSN 0349 - 61

Anno XXVIN. 2 • 2011contiene I.P.

Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

Fabiano Group srlReg. S. Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT)Tel. 0141 827802 - Fax 0141 827830e-mail: [email protected]

Direttore EditorialeVittorio Picardo

Direttore ResponsabileFerdinando Fabiano

Segretaria di redazionePierpaola EraldiTel. 0141 827836

ImpaginazioneNicoletta Troncon

StampaFabiano Group Srl Canelli (AT)

AmministrazioneTel. 0141 827818

Abbonamenti e libriTel. 0141 827834

PubblicitàTel. 0141 827835

Chiuso in redazioneMaggio 2011

Norme per gli autoriConsultare il sito www.oculisti.net

Associato all’UnioneStampa Periodica Italiana

Fabiano EditoreReg. S. Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT)Tel. 0141 827802 - Fax 0141 827830

e-mail: [email protected] - www.fabianogroup.com

monoterapia con Ranibizumab neltrattamento dell'AMD essudativo:12 mesi di follow-up

>> Vitrectomia 23 gauge suturless e usodi lente Sclerale Quotidiana Aloe

>> Utilizzo del triamcinolone acetonidein chirurgia oculare

monoterapia con Ranibizumab nel

www.oculisti.netwww.oculisti.net

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Momenti diffi cili nella Sanità italiana con tagli di qua e di là, Ospedali che ven-gono chiusi o come si dice “riconvertiti”, Ambulatori ASL sempre più affollati e mal attrezzati.Disposizioni di Legge e amministrative che tentano di accorpare le Strutture, creazione di gare per vaste aree, limitazioni nell’uso di farmaci, protocolli sempre più rigidi…Uffa!Mi ero laureato per fare il Medico e la burocrazia da un po’ mi soffoca.E immagino cosa avvenga per i Colleghi che lavorano negli Ospedali pubblici, dove oggi un manager, domani un altro, ti cambiano le carte in tavola, ti affondano un acquisto, ti sottraggono personale, ti tolgono ambienti e, qualora ti concedano qual-cosa, te la fanno sudare per tanto tempo.Quando fi nirà tutto ciò?Non lo so, ma certo mi rendo conto che ognuno di noi deve fare la sua parte, cercan-do di svolgere al meglio il proprio ruolo, aiutando lo Stato a contenere alcune spese inutili, a non infi erire sulle Aziende, chiedendo troppi aiuti per “elementi accessori”, come nelle attività congressuali.Di fatto, dovremmo tutti quanti sentirci più responsabili e cercare di capire che di questi tempi, va difeso ciò che serve e ridotto o meglio eliminato il superfl uo.E continuo a ripetere che i congressi sono troppi e che la loro riduzione sarebbe una vera svolta perché oltre che ridurre i costi, ci consentirebbe di portare dati clinici su casistiche più ampie e su follow-up più signifi cativi e prolungati.Lo so che sono fuori dal coro e che posso sembrare uno sciocco e un sognatore.Ma dobbiamo pur rifl ettere un po’ tutti!Anche il mondo del farmaco vive la sua crisi per le continue modifi che sul prezzo dei farmaci generici rispetto agli specialistici di Aziende rinomate e così si rincorre al ribas-so del prezzo con conseguenze anche sulla vitalità delle Aziende medio-piccole.Cosa c’entra tutto ciò con questa rivista?Nulla! Ma è solamente un pensare a voce alta, o meglio per iscritto, per vedere cosa ne pensiate e se è possibile migliorare le cose, sapendo che chi fruisce del nostro lavoro è un paziente, cioè una persona come noi!

Vittorio Picardo

3viscochirurgia2 • 2011

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4 viscochirurgia 2 • 2011

LE VISCO INTERVISTE

Intervista a...

Donald Tan

>>

VISC

OC

HIRU

RGIA

aro Professor Tan, mi dai qualche notizia del tuo curriculum? Dove ti sei formato?

Ho seguito il corso di Laurea e di Specializza-

zione a Singapore, avendo come riferimento per

l’Oftalmologia il Professore Arthur Lim. In que-

gli anni, tra la fi ne degli anni ’80 e l’inizio degli

anni ’90, fu realizzato il Singapore National Eye

Center dove ho avuto così modo di cominciare

le mie attività sia cliniche che di ricerca.

Di cosa ti occupavi in quegli anni?Già negli anni ’90 grazie alla collaborazione con

la Morìa, famosa Società di strumentazione chi-

rurgica francese, avevamo iniziato le nostre pri-

me ricerche sulla chirurgia lamellare anteriore

della cornea e in quegli anni ero stato nominato

Direttore del Laboratorio di Ricerca che è ospi-

tato presso le SNEC. In oltre 10 anni di lavoro,

ho sviluppato e approfondito sempre più le mie

ricerche sulla fi siopatologia corneale sulla chi-

rurgia corneale in particolar modo fi no a farli

diventare i miei unici argomenti di ricerca vera

e propria.

Come mai proprio la cornea e la chirur-gia del segmento anteriore in genere?

Ti rispondo con una battuta che nasconde però

una certa verità: nel campo del glaucoma, così

come delle patologie retiniche, molte volte il

successo chirurgico non è consono al recupe-

ro visivo del paziente, che anzi molto spesso

continua a rimanere con gravi defi cit visivi, se

non addirittura quasi cieco. Intervento perfetto,

chirurgo contento, paziente… un po’ meno. En-

trambi questi campi, quindi, non mi avrebbero

dato soddisfazione, perché a me piace vedere

subito cosa ho fatto e come funziona e non ac-

contentarmi di un successo parziale.

Una motivazione più seria è che, dalle nostre

parti, anche per affl uenza dalle nazioni vicinio-

ri ci sono molti casi di patologia corneale e del

segmento anteriore e in quegli anni la nostra

dipendenze per i trapianti era esclusivamente

legata all’importazione di cornee dagli USA o

da altre Banche Internazionali. Oggi, invece, la

nostra banca è autosuffi ciente per coprire tutte

le nostre esigenze, cliniche e di ricerca.

E quindi cosa succede in quegli anni?Per l’ampia libertà di ricerca e di organizzazio-

ne di cui disponevo in Istituto, pur continuando

le normali attività clinico assistenziali e didatti-

che, cercai di creare i presupposti per una pic-

cola rivoluzione organizzativa dell’Istituto e così

C

Ospite a Roma per un Congresso sulla chirurgia della cornea, il Professor Donald Tan è arrivato da Singapore dopo 12 ore di viaggio, carico di entusiasmo e di passione per il Suo lavoro e le ricerche sulla chirurgia della cornea, che lo hanno reso celebre negli ultimi tempi.Tra una pausa e l’altra del congresso, abbiamo scambiato quattro chiacchiere. Mi ha molto colpito la Sua enorme affabilità e semplicità di uomo che a soli 51 anni è Direttore della più grande e importante Strut-tura Oftalmologica di Singapore, famosa ed unica città Stato dell’est asiatico.

Vittorio Picardo

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5viscochirurgia2 • 2011

nacque l’idea di una Banca degli Occhi presso

il nostro Istituto, che volevo diventasse, nel più

breve tempo possibile, autonoma nella raccol-

ta di tessuti e perfettamente organizzata per la

conservazione e valutazione degli stessi ai fi ni

terapeutici. Intanto, la mia carriera accademica

procedeva, diventando Professore Associato, e la

mia produzione scientifi ca si allargava su respiri

internazionali, consentendomi il confronto con i

Colleghi d’oltreoceano americani ed europei.

Oggi il tuo nome è legato fondamentalmen-te alla chirurgia dell’endotelio corneale. Cosa puoi dirmi a proposito di questo affa-scinante capitolo di ricerca?

Dal 2003 mi sono particolarmente dedicato,

come dici giustamente tu, alla chirurgia endote-

liale, in tutte le sue implicazioni, e pur essendo

diventato nel 2006 Direttore del SNEC, Profes-

sore di Oftalmologia nella nostra Università na-

zionale, Chairmen del SERI e Direttore Medico

della Banca degli Occhi, nonché, inevitabilmen-

te, Consulente del Governo di Singapore per i

problemi della nostra Specialità, ho proseguito

nelle mie ricerche,e perché ritengo questo tipo

di chirurgia veramente affascinante e di grande

soddisfazione. A te che ti interessi di cataratta,

dico che la chirurgia dell’endotelio sta al tra-

pianto perforante come la ECCE sta alla faco.

Capito che vantaggi?

Sì certo, parliamo di incisioni più piccole, di una chirurgia quasi a bulbo chiuso, di un recupero visivo molto più rapido, di minori complicanze nel post-operatorio. Allora mi viene inevitabile chiederti cosa possiamo avere oggi da questa chirurgia, e cosa ci riserva il futuro?

Ti rispondo volentieri, dicendoti che il laser a

femtosecondi, che non è più futuro ma realtà,

sta ulteriormente semplifi cando le tecniche di

DALK che di DSAEK, anche se quest’ultima tec-

nica può migliorare ancora.

Di recente è stata anche sperimentata una tec-

nica di DMEK, che è ancora in fase embrionale,

che ci darebbe la possibilità di sostituire sola-

mente il foglietto endotelio-descemetico, cioè

una sottile striscia di tessuto di circa 20 micron,

con ulteriori vantaggi per il paziente.

Ma, ad oggi la tecnica è ancora esclusivamente

manuale, diffi cile e non applicabile su larga sca-

la. Nel futuro vedo sicuramente un miglioramen-

to di ciò che oggi già facciamo.

E, a proposito della chirurgia posteriore, anche

se al momento impiantiamo lamelle di stroma,

descemet ed endotelio da circa 150 micron, stia-

mo lavorando per produrre uno spray di fi brina

che possa avvolgere e proteggere il sottile len-

ticolo durante tutte le fasi chirurgiche, consen-

tendone una manovrabilità intra-operatoria più

sicura, con minor mortalità cellulare. In fondo, da

LE VISCO INTERVISTE

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6 viscochirurgia 2 • 2011

LE VISCO INTERVISTE

queste osservazioni viene fuori anche l’idea del

Glide, che sicuramente conosci e che mi hai vi-

sto adoperare in sala operatoria stamattina.

Già la Tan EndoGlide, uno dei devices at-tualmente disponibili per la chirurgia en-doteliale. Ma mi accennavi allo spray…

Sì, partendo dall’uso delle colle di fi brina nella

chirurgia dello pterigio senza sutura, abbiamo

spostato la loro applicazione nel campo del-

la chirurgia endoteliale. Il lenticolo viene così

protetto, è più “maltrattabile” e qualunque tipo

di tecnica tu voglia usare per impiantarlo avrai

sicuramente un risultato migliore sulla integrità

endoteliale.

Donald, ricordare tutti i premi e le bene-merenze che tu hai ricevuto, è diffi cile per-ché essi sono più di 20 e di livello interna-zionale, non solo nell’emisfero asiatico ma anche in America; sicuramente è impor-tanter ricordare nel 1997 quello dell’APAO, quello dell’AAO nel 2001 e nel 2009 quello ricevuto nella tua nazione, Singapore, de-nominato President’s Science Award, e la Casebeer Award dell’ISRS. Nel 2010 inve-ce è la Società dell’Arabia Saudita ad insi-gnirti della medaglia d’oro. Le tue attività di ricerca si possono sintetizzare in circa 270 lavori a stampa, 17 capitoli in volumi monografi ci e 12 brevetti. Ma, vorrei mi dessi qualche numero anche sulle attività dell’Istituto.

Nel 1990 abbiamo acquisito il nuovo Istituto che

è realizzato su 2 blocchi, uno di 8 e uno di 4 pia-

ni. Nella torre a 8 piani, 2 sono dedicati al SERI

il nostro centro di ricerche. L’Istituto che è anche

sede universitaria, ha 50 Oculisti dipendenti, che

formano anche il corpo docente, che fa sempre

capo a me, e 30 Specializzandi. È strutturato

in maniera tradizionale più o meno seguendo

le impostazioni del mondo accadrei inglese (ti

ricordo che Singapore è stata colonia) con am-

bulatori generali e specialistici per cornea, seg-

mento anteriore, glaucoma, retina, oftalmologia

pediatrica…

Dammi qualche numero…Non saprei dirti quante prestazioni ambulatoriali

ma certamente posso confermarti 12000 cata-

ratte l’anno eseguite da tutti, tra Docenti e gio-

vani Chirurghi, con 100% di chirurgia registrata,

anche la mia, che utilizziamo per le necessità

didattico-scientifi che, di ricerca, e per il control-

lo di qualità, cosa cui teniamo molto. Effettuiamo

anche circa 300 interventi di chirurgia cornea-

le di cui il 25% PK, il 45% DSAEK, il 30% circa

DALK. Come vedi il 75% della nostra chirurgia

corneale è comunque lamellare. Registrare gli

interventi ci è utile per avere un abbondante

materiale di differenti quadri clinici,con scelte

terapeutiche e tecniche differenti e non tanto a

fi ni medico legali, ma principalmente, credimi,

per autocritica,. Le nostra sale operatorie nuo-

ve lavorano 5 giorni su 7 con due turni, mattina

e pomeriggio, secondo lo schema normale di

sale dedicate alla vitreo-retina e sale per la chi-

rurgia del segmento anteriore e quella minore.

Il nostro staff è ormai molto esperto, per assi-

sterci in tutte le necessità e ci aiuta nelle attività

didattiche ogni giorno.

E la tua giornata tipo?Arrivo presto al mattino, tra le 06.30-07.00 al

massimo e fi no alle 08.00 svolgo nella mia stan-

za tutto il lavoro relativo alla corrispondenza, alle

necessità organizzative ed amministrative.

Page 9: Visco 2_11 OK

7viscochirurgia2 • 2011

LE VISCO INTERVISTE

Poi 2 o 3 mattine a settimana vado in sala ope-

ratoria, mentre dedico il pomeriggio alle visi-

te specialistiche, a controllare le attività degli

altri colleghi, a girare per i laboratori e centri

di studio, non solo per verificare il lavoro svol-

to, ma anche per dare una parola di incorag-

giamento a tutti.

Un’altra parte del mio tempo in Istituto è natu-

ralmente dedicata alla preparazione dei lavori

scientifi ci a stampa e come contributi congres-

suali. Ogni tanto ci sono anche gli impegni istitu-

zionali, dell’Università e quelli di tipo politico cui

non posso sottrarmi, perchè da questi incontri

arrivano i fi nanziamenti per le attività.

In un’oretta di chiacchierata, Donald Tan, tra un

intervento e l’altro, mi ha raccontato della Sua

carriera, del Suo impegno professionale, dei

suoi successi e delle sue speranze.

Mi ha anche detto che Sua moglie è un avvocato

e che i Suoi fi gli hanno 21 e 19 anni ed il grande

è già studente di Medicina.

Il Suo viso sorridente ed aperto, dietro un paio

di occhiali bifocali, conferma l’impressione che

ho avuto a prima vista questa mattina, di una

persona semplice e sincera, fattiva e concreta.

Un Collega, ma anche un esempio professiona-

le, una persona cui poter chiede senza paura un

consiglio ed un aiuto, sempre pronto a scambi

di opinione.

E sorridendo, ci siamo lasciati, ricordando che

nel 1990, durante il Congresso mondiale di

Oftalmologia a Singapore che seguì quello di

Roma del 1986, forse c’eravamo incontrati ad

un meeting satellite che avevo organizzato con

il mio Maestro, Professore Giuseppe Scuderi e

con il Suo Maestro, Professore Arthur Lim.

In quell’occasione, mi ha detto scherzando che

forse lui poteva essere al massimo direttore del...

centro slides del Suo Istituto.

Ed anche io in fondo, in quell’epoca, avevo un

ruolo simile con il mio Maestro, che mi consi-

derava la persona di sua fi ducia non solo per le

attività all’estero.

Ma, la Sua carriera è stata diversa… dalla mia!

Vittorio Picardo

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8 viscochirurgia 2 • 2011

Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota

Paolo Bonci Andrea Saitta Paola Bonci

Ospedale S. Maria della Scaletta, Dipartimento di Oculistica, Imola (Bologna)

>>

PAROLE CHIAVE acido ialuronico

cheratoplastica lamellare dissezione stromale

cheratocono

KEY WORDS hyaluronic acid

lamellar keratoplastystromal dissection

keratoconus

RIASSUNTO Scopo: Questo studio ha come scopo quello di valutare l’effi cacia di una nuova tecnica chirurgica di cherato-plastica lamellare descemetica utilizzando una soluzione enzimatica contenente ialuronidasi nel procedimento di dissezione della membrana di Descemet.Materiali e Metodi: Abbiamo selezionato 10 pazienti (6 maschi e 4 femmine) affetti da cheratocono, con un’età media compresa di 45 anni (range dai 29 ai 61 anni), con la miglior correzione dell’acuità visiva (BCVA) ≤ 20/70 logMAR. Lo studio è iniziato il 1 febbraio 2008 e si è concluso il 3 novembre 2008 nell’ospedale Santa Maria della Scaletta di Imola (BO). Abbiamo utilizzato una soluzione salina sterile contenente ialuronidasi (Jaluronidasi, Bioindustria-L.I.M.) 200 UI/mL preparata nella Banca degli occhi di Imola. Abbiamo valutato pre e post-operatoria-mente i seguenti parametri: BCVA con tavole di Snellen, densità endoteliale misurata con microscopio speculare (SP 2000P, Topcon, Giappone) ed il principale astigmatismo misurato con la topografi a computerizzata (Keratron Scout, Optikon 2000, Roma, Italia). I seguenti parametri sono stati valutati mensilmente arrivando ad un follow-up massimo di 8 mesi.Risultati: Non ci sono state perforazioni ma solo complicanze minime il primo giorno (formazione di una seconda camera anteriore in 4 occhi), che poi si sono risolte spontaneamente dopo 7 giorni. In due pazienti si è dovuto effettuare una seconda sutura a causa di un cedimento dei punti durante il secondo giorno post-operatorio. Il re-cupero visivo è stato comparabile a quello ottenuto da altri Autori dopo DALK. Il principale astigmatismo centrale misurato alla fi ne del follow-up è stato di 2 (± 0.88) Diottrie. Discussione e Conclusioni: L’applicazione di enzimi sulla cornea del ricevente rende la dissezione stromale più facile ma sono necessari altri studi sul tipo e la concentrazione degli enzimi da utilizzare e sui tempi di applicazione.

ABSTRACT Purpose: This was a pilot study to evaluate the effi cacy of a new surgical technique of descemetic anterior lamel-lar keratoplasty (DALK) with the help of enzymatic hyaluronidase solution.Materials and Methods: We selected 10 patients, 6 male and 4 female, with surgical keratoconus, with a mean age of 45 ± 16 years (range 29-61), with best-corrected visual acuity (BCVA) ≤ 20/70 logMAR. The study period was from February 1, 2008, to November 3, 2008, at the S. Maria della Scaletta Hospital (Imola, Italy). At the eye bank of Imola (branch of Emilia-Romagna Eye Bank) we prepared a sterile solution of hyaluronidase enzyme (Jaluronidasi, Bioindustria-L.I.M.) 200 UI/mL in saline. We evaluated the following parameters preoperatively and postoperatively: BCVA with Snellen card; endothelial density measured by specular microscope (SP 2000P, Topcon, Japan); and mean astigmatism measured by computerized topography (Keratron Scout, Optikon 2000, Rome, Italy). The parameters were evaluated monthly, with a maximum follow-up of 8 months. Results: There were no perforations and minimal complications (second anterior chamber in 4 eyes) on the fi rst day, which spontaneously resolved after 7 days. Two patients required resuturing because of loose suture on the second postoperative day. The visual recovery was comparable to that obtained by most authors after DALK. The fi nal mean BCVA was 20/25. There was a drop in endothelial cells of approximately 10.1% after 7 months. The mean central astigmatism at the end of the follow-up was 2 diopters (± 0.88).Conclusions: The enzyme application to the recipient cornea makes the stromal dissection easier, but other stu-dies are needed about type and concentration of the enzyme, and the application times.

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9viscochirurgia2 • 2011

Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota

>> IntroduzioneLa cheratoplastica lamellare profonda anteriore

è attualmente considerata l’intervento di prima

scelta nei pazienti con patologie corneali che

non coinvolgono lo strato endoteliale, compreso

il cheratocono1-4. Questa consiste nell’incisione

e nella rimozione dell’epitelio e dello stroma

corneale lasciando inalterati in sede i due strati

più interni, la membrana di Descemet e l’endo-

telio. I vantaggi di questa tecnica, rispetto alla

cheratoplastica perforante, sono l’assenza di

rischio di rigetto endoteliale, un recupero post-

operatorio più rapido, un minore astigmatismo

residuo ed una maggiore disponibilità di tessuti

corneali idonei perché in tal caso la popolazione

endoteliale è ininfl uente3.

Tuttavia, si tratta di una tecnica diffi cile che ri-

chiede lunghi tempi chirurgici e che spesso può

portare ad una perforazione dell’endotelio (so-

prattutto nei pazienti anziani) e dunque a dover

effettuare una conversione in cheratoplastica

perforante in sala operatoria4-10.

Se si vuole ottenere il miglior risultato visivo e

la minore frequenza di rigetto, tutte le tecniche

chirurgiche descritte sino a questo momento da

diversi Autori5-7 concordano con l’obiettivo di

rimuovere l’intero stroma corneale fi no a scopri-

re completamente la membrana di Descemet.

Il passaggio chirurgico più diffi cile nella DALK

è proprio quello di trovare il piano di clivaggio

tra lo stroma corneale profondo e la membrana

di Descemet e di rimuovere il primo lasciando

inalterata ed in sede quest’ultima11-12.

Lo stroma corneale costituisce il 90% dello spes-

sore corneale ed è principalmente composto da

circa 250 strati di fi brille di collagene (soprattut-

to di tipo I, III e V) regolarmente orientate, il cui

spazio è mantenuto da una sostanza composta

da proteoglicani, macromolecole composte da

un core proteico con catene laterali di glico-

samminoglicani (GAG) legate covalentemen-

te12-14. Nello stroma il GAG più rappresentato

è il cheratan solfato (65%) con piccole quantità

di condroitin solfato ed in particolare di acido

ialuronico. Anche la membrana di Descemet

è composta da fi brille di collagene (principal-

mente quelle di tipo IV e II che la rendono molto

resistente ed elastica) e da proteoglicani, ma i

GAG che li compongono maggiormente sono

l’eparan solfato ed il condroitin solfato13.

Si pensa che i proteoglicani della cornea inter-

vengano sia nella fi brillogenesi del collagene

sia nell’assemblaggio della matrice, e sembra

che le interazioni tra i proteoglicani ed il collage-

ne giochino un ruolo fondamentale nell’assem-

blaggio delle fi brille corneali, nell’organizza-

zione della matrice ed anche nella trasparenza

corneale20.

Fatte queste premesse, abbiamo ipotizzato che

un’azione litica sulle componenti dello stroma

possa facilitare la rimozione dello stroma corne-

ale fi no alla membrana di Descemet nella pro-

cedura della cheratoplastica lamellare profonda.

Abbiamo così testato l’attività della ialuronidasi,

un enzima che depolimerizza selettivamente

l’acido ialuronico, come agente litico specifi co

per lo stroma corneale ed abbiamo diviso la

cornea di un donatore (idonea per il trapianto)

in due parti: la prima è stata immersa in una so-

luzione contenente ialuronidasi (Jaluronidasi, Bio-

industria-L.I.M.) per 15 minuti, mentre la seconda

è stata immersa in una soluzione salina bilancia-

Figura 1A sinistra, uno stroma corneale come appare prima dell’immersione nella soluzione contenente ialuronidasi: le lamelle sono molto compatte.

A destra, lo stesso stroma come appare dopo l’immersione nella soluzione enzimatica: le lamelle sono molto più distanziate fra di loro

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10 viscochirurgia 2 • 2011

ta (BSS, Alcon Laboratories Inc.) per il medesimo

tempo; infi ne le due parti sono state fi ssate sepa-

ratamente in formalina ed inviate in laboratorio

per l’esame istologico. Da quest’ultimo è emerso

che la soluzione enzimatica provoca una separa-

zione litica dello stroma corneale conseguente

ad un’importante distanziamento fra le lamelle

stromali (come mostrato in Figura 1), mentre nei

tessuti immersi nella BSS l’architettura dello stro-

ma si mantiene inalterata senza alcuna separa-

zione delle lamelle.

>> Materiali e Metodi

Popolazione studiataAbbiamo selezionato 10 pazienti (6 maschi e 4

femmine) affetti da cheratocono, con un’età me-

dia di 45 anni (il range andava dai 29 ai 61 anni)

e con la migliore acuità visiva corretta (BCVA)

≤ 20/70 logMAR.

Tutti questi pazienti sono stati operati dallo stes-

so chirurgo nell’ospedale S. Maria della Scaletta

di Imola (BO).

Parametri consideratiSono stati considerati i seguenti parametri:

l’acuità visiva misurata con le tavole di Snellen;

la BCVA pre- e post-operatoria con un follow-

up di 8 mesi; la densità endoteliale pre- e post-

operatoria misurata dal contatore endoteliale

con microscopio speculare (SP 2000P, Topcon,

Giappone); e l’astigmatismo medio post-opera-

torio misurato col topografo corneale compu-

terizzato (Keratron Scout, Optikon 2000, Roma,

Italia).

Soluzione enzimatica utilizzataNella Banca degli occhi di Imola (fi liale della

Banca degli occhi dell’Emilia Romagna) abbia-

mo preparato una soluzione salina sterile con-

tenente ialuronidasi (Jaluronidasi, Bioindustria-

L.I.M.) 200 UI/ml.

Tecnica chirurgica eseguitaNella cornea del ricevente abbiamo eseguito

una trapanazione col Trapano Hanna (Moria,

Francia) usando una lama di 8,5 mm e calcolan-

do una profondità circa i 2/3 della pachimetria

periferica.

Poi abbiamo eseguito un piccolo taglio lungo il

solco periferico, tentando di arrivare il più pos-

sibile vicino alla membrana di Descemet. Con

l’uso delle pinze, abbiamo afferrato il margine

interno del taglio, e, sollevando il bottone stro-

male, abbiamo scavato il piano attraverso le

fi brille di collagene per arrivare il più vicino

possibile alla membrana di Descemet lungo la

mezza circonferenza del taglio.

Sollevando poi il margine interno del taglio,

abbiamo iniettato attraverso una cannula la so-

luzione enzimatica in una piccola tasca creata

nello stroma. Dopo 5 minuti la cornea aveva

assorbito la soluzione e così con l’aiuto di una

spatola liscia è stato possibile estrarre il mar-

gine corneale sezionato e raggiungere il piano

della membrana di Descemet; questo strato è

facilmente riconoscibile per la sua superfi cie

liscia, lucida e trasparente. A questo punto sul

piano creato abbiamo instillato altre gocce del-

la soluzione enzimatica per poter ottenere una

dissezione completa del bottone stromale me-

diante una delicata estrazione.

Prima di questa tecnica, eseguivamo una che-

ratoplastica lamellare con idratazione (idro-de-

laminazione) usando la soluzione salina basica

ed in questo caso per ottenere la dissezione

stromale dovevamo compiere con la spatola

liscia dei movimenti meccanici meno delicati

per riuscire a rompere le briglie corneali den-

tro lo stroma e sopra la membrana di Descemet;

quella tecnica era dunque laboriosa, diffi cile e

lunga, ed inoltre la perforazione del piano de-

scemetico era una complicanza frequente. Al

contrario, con questa nuova tecnica l’enzima già

di per sé rompe i legami tra le lamelle stromali e

tra le lamelle e la membrana di Descemet, il che

riduce il rischio di perforazione visto che non si

tratta di una vera dissezione meccanica. Inoltre

quando il bottone stromale è immerso nella so-

luzione enzimatica è possibile notare un cam-

bio di consistenza del tessuto completamente

differente rispetto all’effetto che ottenevamo

con l’idratazione stromale. Per confermare que-

sta osservazione, abbiamo eseguito sugli occhi

operati esami al microscopio confocale (Con-

foScan 3, Nidek, Giappone) che sembrano evi-

denziare un perfetto clivaggio della membrana

di Descemet ed un’interfaccia liscia e regola-

Paolo Bonci, Andrea Saitta, Paola Bonci

Page 13: Visco 2_11 OK

11viscochirurgia2 • 2011

re. Con questa tecnica siamo quindi riusciti ad

eseguire una cheratoplastica lamellare senza

perforazioni, ottenendo un completo clivaggio

della membrana di Descemet. L’operazione è

poi proseguita posizionando il lembo deidratato

(preparato nella Banca degli occhi di Imola) sul-

la cornea, con suture interrotte.

In tutti i pazienti, abbiamo iniziato a rimuovere le

suture dal quinto mese, seguendo le indicazioni

topografi che in caso di un astigmatismo impor-

tante. In tutti i casi entro l’ottavo mese la rimozio-

ne dei punti è stata completa.

Tutte le procedure sin qui descritte sono state

eseguite secondo le linee guida del Centro Na-

zionale Trapianti per la raccolta, il trattamento

e la distribuzione dei tessuti allo scopo del tra-

pianto (2007).

>> Risultati

ComplicanzeNei primi giorni dopo l’intervento chirurgico si

è formata in 4 occhi una seconda camera ante-

riore tra il lembo e la membrana di Descemet,

che comunque si è riassorbita spontaneamente

nei primi 7 giorni post-operatori. Due pazienti

infi ne hanno richiesto una nuova sutura a causa

della presenza di distacchi dei punti nel secon-

do giorno post-operatorio; poi la situazione si è

stabilizzata.

Acuità visivaIl follow-up è stato di 7 mesi per ogni occhio

operato. La Figura 2 mostra l’aumento progres-

sivo nell’acuità visiva dei pazienti operati: nei

primi 4 mesi dopo la chirurgia c’è stato un pro-

gressivo aumento della BCVA che poi ha rag-

giunto un plateau; alla fi ne del follow-up la BCVA

fi nale media è stata di 20/25 logMAR. Il recupero

visivo ottenuto alla fi ne del follow-up è parago-

nabile a quello descritto da molti Autori dopo

DALK1, 8,15.

Densità endotelialeCome mostrato in Figura 3, nei pazienti opera-

ti la variazione della densità endoteliale è pa-

ragonabile a quella descritta da diversi Autori

dopo DALK9,13,15,16. Infatti Van Dorren et al han-

no evidenziato un abbassamento della densità

Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota

delle cellule endoteliali approssimativamente

dell’11% a 6 mesi dopo DALK16, mentre noi del

10,1% dopo 7 mesi.

AstigmatismoL’astigmatismo centrale medio misurato con la

topografi a computerizzata è stato di 2 diottrie

(± 0.88) alla fi ne del follow-up, come mostrato

in Figura 4.

Figura 2L’andamento dell’acuità visiva (BCVA) nel follow-up

Figura 3L’andamento della densità endoteliale (cellule/mm2) nel follow-up

Figura 4L’andamento dell’astigmatismo topografi co (diottrie) nel follow-up

Page 14: Visco 2_11 OK

12 viscochirurgia 2 • 2011

01. Shimmura S, Tsubota K. Deep anterior lamellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17: 349-55.

02. Kawashima M, Kawakita T, Den S, Shimmura S, Tsubota K, Shimazaki J. Comparison of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratopla-sty for lattice and macular dystrophies. Am J Ophthalmol 2006; 142: 304-9.

03. Thompson RW, Price MO, Bowers PJ, Price FW. Long-term graft survival after penetrating keratoplasty. Ophthalmology 2003; 110: 1396-402.

04. Trimarchi F, Poppi E, Klersy C, Piacentini C. Deep lamellar keratoplasty. Ophthalmologica 2001; 215: 389-93.

05. Archila EA. Deep lamellar keratoplasty dissection of host tissue with intrastromal air injection. Cornea 1984-1985; 3: 217-8.

06. Anwar M, Teichmann KD. Deep lamellar keratoplasty: surgical techniques for anterior lamellar keratoplasty with and without baring of Descemetis membrane. Cornea 2002; 21: 374-83.

07. Shimmura S, Shimazaki J, Omoto M, Teruya A, Ishioka M, Tsubota K. Deep lamellar keratoplasty (DLKP) in keratoconus patients using viscoa-daptive viscoelastics. Cornea 2005; 24: 178-81.

08. Coombes AGA, Kirwan JF, Rostron CK. Deep lamellar keratoplasty with lyophilised tissue in the management of keratoconus. Br J Ophthalmol 2001; 85: 788-91.

09. Bonci P, Bonci P, Della Valle V, Lia A. Preparation of donor corneas: a study of the endothelial population. Eur J Ophthalmol 2008; 18: 341-4.

10. Tsubota K, Kaido M, Monden Y, Satake Y, Bissen-Miyajima H, Shimazaki J. A new surgical technique for deep lamellar keratoplasty with single running suture adjustement. Am J Ophthalmol 1998; 126: 1-8.

11. Morris E, Kirwan JF, Sujatha S, Rostron CK. Corneal endothelial specular microscopy following deep lamellar keratoplasty with lyophilised tissue. Eye 1998; 12: 619-22.

12. Sugita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with complete removal of pathological stroma for vision improvement. Br J Ophthalmol 1997; 81: 184-8.

13. Ing JJ, Ing HH, Nelson LR, Hodge DO, Bourne WM. Ten-year post-operative results of penetrating keratoplasty. Ophthalmolgy 1998; 105: 1855-65.

14. Bourne WM. Cellular changes in transplanted human corneas. Cornea 2001; 20: 560-9.

15. Watson SL, Ramsay A, Dart JK, Bunce C, Craig E. Comparison of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with keratoconus. Ophthalmology 2004; 111: 1676-82.

16. Van Dooren BT, Mulder PG, Nieuwendaal CP, Beekhuis WH, Melles GR. Endothelial cell density after deep anterior lamellar keratoplasty (Melles technique). Am J Ophthalmol 2004; 137: 397-400.

17. Al-Torbak AA, Al-Motowa S, Al-Assiri A, et al. Deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus. Cornea 2006; 25: 408-12.

18. Borderie VM, Werthel AL, Touzeau O, Allouch C, Boutboul S, Laroche L. Comparison of techniques used for removing the recipient stroma in anterior lamellar keratoplasty. Arch Ophthalmol 2008; 126: 31-7.

19. Muraine M, Toubeau D, Gueudry J, Brasseur G. Impact of new lamellar techniques of keratoplasty on eye bank activity. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007; 245: 32-8.

20. Michelacci YM. Collagenas and proteoglycans of the corneal extracellular matrix. Braz J Med Biol Res 2003; 36: 1037-46.

>> Bibliografia

Paolo Bonci, Andrea Saitta, Paola Bonci

>> Discussione e ConclusioniLa novità più interessante di questa tecnica chi-

rurgica è che le briglie tra le lamelle stromali e

quelle tra lo stroma e la membrana di Descemet

vengono sciolte dalla soluzione enzimatica, ren-

dendo così di fatto più facile la dissezione e sen-

za la necessità di una rottura meccanica di questi

strati tipica della tecnica manuale con idratazione

salina. Per giunta, un risultato interessante è stato

quello di essere riusciti ad ottenere un completo

clivaggio della superfi cie liscia e rifl ettente del-

la membrana di Descemet senza lasciare alcun

tipo di fi bre stromali sopra, come confermato

anche dagli esami successivi eseguiti col micro-

scopio confocale che mostrano negli occhi ope-

rati un’interfaccia regolare e pulita tra la cornea

impiantata e la membrana di Descemet.

C’è inoltre una differenza tra l’effetto delaminante

ottenuto iniettando soluzione salina e quello ot-

tenuto usando la soluzione enzimatica, poiché

nel primo caso è necessario rompere le briglie

stromali con un’azione meccanica di una spa-

tola liscia mentre nella tecnica enzimatica sono

suffi cienti dei movimenti delicati per riuscire a

raggruppare le lamelle stromali ed ottenere così

il clivaggio della membrana di Descemet. La me-

todica chirurgica proposta fornisce è vantaggio-

sa per le seguenti ragioni: la riduzione dei tempi

chirurgici (un’ora rispetto alle 2 ore della DALK

mediante idratazione salina dello stroma), la faci-

lità della dissezione tra lo stroma e la membrana

di Descemet, il completo clivaggio della Desce-

met, ed il basso rischio della perforazione della

Descemet1,15-18. Tuttavia è necessario ottenere

altre informazioni su questa nuova tecnica e difat-

ti stiamo proseguendo gli studi nel nostro dipar-

timento per valutare i differenti tipi di enzimi litici,

le concentrazioni ed i tempi di applicazione19.

Page 15: Visco 2_11 OK

Idrofobo di nuova generazioneI-Stream è realizzata in un nuovo materiale idrofobo ottenuto dalla polimerizzazione di materiali da sempre usati in oculistica. La sola modifi ca dell’agente UV Filter ha per-messo di ottenere un materiale più elastico con minore contenuto di acqua minimiz-zando l’insorgenza di glistening.

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Alfa Intes invita tutti nell’edizione della SOI di

Maggio del 2011, presso lo stand md tech, a partecipare al concorso:

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vacanza per le più belle località d’Italia.

Page 16: Visco 2_11 OK

14 viscochirurgia 2 • 2011

RISULTATI DI UN’ESPERIENZA

Cheratoplastica in Day Hospital: un’esperienza decennale

Alessandro Galan Velika Deligianni

Ospedale S. Antonio, Centro Oculistico San Paolo, Padova

>>

In questo lavoro vengono presentati i risultati di uno studio retrospettivo su una casistica di oltre 400 pazienti sottoposti consecutivamente a che-ratoplastica (lamellare e perforante) dal 1999 al 2009 presso il Centro Oculistico San Paolo del-l’Ospedale S. Antonio di Padova. L’esperienza riportata dimostra come il regime di Day Hospital risulti meno traumatico per il paziente stesso, di minor impatto economico per il sistema sanitario, senza indurre alcun tipo di complicanza nelle fasi intra e post-operatorie.

Vittorio Picardo

VISC

OC

HIRU

RGIA

La storia degli ultimi 130 anni dell’interven-

to di sostituzione totale o parziale della

cornea è stata segnata da alcune tappe fonda-

mentali, che vanno dal primo trapianto lamellare

umano, eseguito con successo da Von Hippel nel

18881, alla fondazione della prima Banca degli

Occhi da parte di Paton2 nel 1944 a New York.

Nel corso degli ultimi 10 anni si è assistito, in

particolare, ad uno sviluppo signifi cativo dei tra-

pianti di cornea anche in Italia. Questa chirurgia,

da attività sporadica, eseguita in modo pioneri-

stico in alcuni centri, si è trasformata in attività

programmata e diffusa su tutto il territorio na-

zionale. Tale processo è stato reso possibile dal

progresso tecnologico (moderni microscopi,

trapani, sostanze viscoelastiche, suture, topo-

grafi ), ma anche dalla crescente disponibilità di

tessuti, e quindi dalla signifi cativa riduzione dei

tempi d’attesa, prodotta dalla nascita e dalla dif-

fusione di numerose banche degli Occhi in Eu-

ropa, negli Stati Uniti e nel resto del mondo.

Inoltre, la chirurgia della cornea è radicalmen-

te cambiata negli ultimi anni. La cheratoplastica

perforante, ancora ad oggi l’intervento con più

ampie indicazioni, ed un tempo il maggiormen-

te utilizzato nei casi che richiedessero sostitu-

zione del tessuto corneale opaco o alterato,

viene sempre più spesso sostituita dalla che-

ratoplastica lamellare manuale o automatizzata.

I risultati della cheratoplastica lamellare sono

molto buoni, con minor rischio di complicanze,

ridotta probabilità di rigetto, e più rapido recu-

pero funzionale.

La tecnica scelta per la cheratoplastica deter-

mina, in generale, anche il tipo di anestesia

da eseguire. Molti chirurghi, infatti, preferi-

scono eseguire la cheratoplastica perforante

in anestesia generale, sia perché l’anestetico

utilizzato per l’anestesia loco regionale può

esercitare una pressione sul segmento poste-

riore (che, in presenza di una vasta apertura

corneale, può risultare potenzialmente peri-

Page 17: Visco 2_11 OK

15viscochirurgia2 • 2011

RISULTATI DI UN’ESPERIENZA

colosa), sia per una maggiore tranquillità psi-

cologica per il chirurgo stesso.

Negli anni recenti però la chirurgia oftalmica si

è sviluppata con l’impiego quasi esclusivo del-

l’anestesia loco regionale, eseguita dal chirurgo

stesso, sempre comunque con l’assistenza del-

l’anestesista. Tale tecnica è di solito preferita, sia

per la maggiore semplicità di esecuzione, sia

per la certezza, da parte del chirurgo, di ottene-

re il cosiddetto “silenzio oculare”.

La diffusione dell’anestesia loco regionale, che

sta trovando negli ultimi anni nei confronti del-

l’anestesia generale uno spazio sempre più am-

pio per quanto riguarda la scelta dei pazienti e

del tipo di intervento da eseguire, è stata favo-

rita da una maggiore durata d’azione dei nuo-

vi farmaci anestetici locali ed una loro ridotta

tossicità, associate ad un accorciamento dei

tempi operatori. L’anestesia loco regionale ha

permesso inoltre un ampliamento delle fasce

di età operabile; è possibile, infatti, intervenire

chirurgicamente su persone di età anche molto

avanzata o per le quali l’anestesia generale ri-

sulti sconsigliata.

L’anestesia loco regionale ha come principale

conseguenza la riduzione dei tempi di degenza

sia pre che post-operatori, da cui derivano, oltre

alla riduzione dei costi della gestione sanitaria,

numerosi vantaggi psicologici per i pazienti. Nei

casi in cui l’anestesia loco regionale risulti non

indicata la tecnica di anestesia generale che ga-

rantisce il più rapido recupero sensorio e moto-

rio, e quindi più adatta al regime di Day surgery,

è la cosiddetta “Fast-tracking”3, che, associata

ad una miniinvasività chirurgica, prevede una

mobilizzazione precoce del paziente.

Nel presente lavoro riportiamo l’esperienza più

che decennale nell’ambito del trapianto di cor-

nea del Centro Oculistico San Paolo dell’Ospe-

dale S. Antonio di Padova. Tale esperienza di-

mostra come il trapianto di cornea possa essere

eseguito con facilità e in sicurezza in pazienti,

in regime di Day Hospital (DH), negli ospedali

pubblici in Italia.

L’attività è iniziata nel 1998 con circa dieci casi

per anno, mentre allo stato attuale vengono ese-

guiti quasi 90 interventi, come illustrato nella

Figura 1, nella quale gli interventi di cheratopla-

stica effettuati sono stati distinti a seconda della

tecnica utilizzata: lamellare e perforante. La ca-

sistica considerata si compone quindi di 413 in-

terventi di cheratoplastica, il 48% dei quali (200)

effettuati con tecnica lamellare.

L’analisi delle fasi post-operatorie degli inter-

venti eseguiti ha dimostrato come solo una fra-

zione prossima al 9% del totale dei pazienti ope-

rati (37) abbia richiesto ricovero ospedaliero

dopo la procedura. Questi sono casi particolari,

che si riferiscono a pazienti con patologie quali

la sindrome di Down, o pazienti pediatrici. Non

rientrano nei casi, inoltre, i pazienti che siano

stati sottoposti simultaneamente a chirurgia vi-

troretinica che richiede, in fase di recupero, una

posizione prona ed un monitoraggio costante.

Nella struttura dell’Ospedale S. Antonio di Pa-

dova, l’anestesia locale è diventata una routine

nel trapianto di cornea. Solo in casi complessi,

dal punto di vista generale o sistemico, la tec-

nica anestesiologica utilizzata è la sedazione

cosciente. Anche tale metodo consente, comun-

que, una breve permanenza in ospedale: il pa-

ziente viene operato la mattina e dimesso nel

pomeriggio,

Cheratoplasticaa lungo termine

Cheratoplasticaperforante

Page 18: Visco 2_11 OK

16 viscochirurgia 2 • 2011

Possono insorgere potenziali problemi con

la chirurgia in DH quando il domicilio dei pa-

zienti è lontano dall’Ospedale stesso. Alcuni dei

pazienti operati nella nostra struttura vengono,

infatti, da regioni lontane dal Veneto, come ad

esempio, la Sicilia (distante circa 1000 km). Per

questi casi, sono state istituite delle convenzioni

con Hotel e strutture alberghiere di diverse ca-

tegorie nelle vicinanze dell’Ospedale, che offro-

no prezzi speciali ai pazienti stessi, così come ai

loro familiari.

La chirurgia in DH porta diversi vantaggi: per i

pazienti è meno traumatica e rende meno pe-

sante l’impatto dell’intervento, incidendo in

modo molto lieve nella normale vita familiare.

Una camera d’albergo, pur non essendo esatta-

mente accogliente come la propria casa, è co-

munque di solito preferita all’ospedalizzazione,

in quanto in grado di offrire maggiore comfort e

soprattutto maggiore privacy.

Tali pazienti non risultano così esposti a infezioni

crociate, che rappresentano spesso ancora oggi

un severo rischio nell’ambiente ospedaliero.

È inoltre da ricordare come nei pazienti sotto-

posti a cheratoplastica, uno dei fattori che pos-

sono infl uenzare il buon esito dell’intervento

chirurgico nell’immediato/breve post-operato-

rio sia rappresentato dai movimenti (involonta-

ri) del capo e degli occhi nelle fasi di sonno

notturne.

Poiché su tali movimenti l’ospedalizzazione non

ha impatto positivo, appare ragionevole dedurre

che, anche da questo punto di vista, l’indicazio-

ne per il ricovero venga a mancare.

Per quanto riguarda gli aspetti gestionali ed

amministrativi, il regime di Day Hospital, come

ben noto ad esempio dall’esperienza più che

ventennale degli Stati Uniti, nei quali la chirurgia

ambulatoriale è molto sviluppata, comporta una

signifi cativa riduzione dei costi e quindi un mi-

nore impatto economico per il Servizio Sanitario

Nazionale.

Va inoltre sottolineato come la non necessità,

per questi casi, dell’assistenza notturna implichi,

come ovvia conseguenza, una maggiore dispo-

nibilità dello staff medico verso i casi chirurgici

più impegnativi.

Presso l’Ospedale S. Antonio si è osservato

come la scelta dell’anestesia loco regionale sia

in grado di diminuire sensibilmente i costi del-

la preparazione pre-operatoria, in quanto essa

non richiede costosi esami specifi ci, come ad

esempio la radiografi a del torace o l’elettrocar-

diogramma.

La fase pre-operatoria consiste, infatti, in una vi-

sita oftalmologica completa e l’esecuzione de-

gli esami ematochimici di routine. L’eventuale

necessità di ulteriori esami viene valutata dal-

l’Anestesista in una visita dedicata, sulla base

dell’anamnesi del paziente, seguendo la classi-

fi cazione dell'American Society of Anesthesio-

logists (ASA)4.

L’anestesia loco regionale, adottata presso la

nostra struttura, si basa sull’utilizzo di Naropina

Figura 1Numero di interventi

di trapianto di cornea, per anno, eseguiti presso

il Centro Oculistico S. Paolo dell’Ospedale S. Antonio

di Padova

RISULTATI DI UN’ESPERIENZA

Page 19: Visco 2_11 OK

17viscochirurgia2 • 2011

in quantità utile al riempimento dell’orbita. Tale

quantità varia tipicamente nel range compreso

tra 3 e 7 ml. L’uso associato di Ialuronidase au-

menta la diffusione dell’anestetico, minimizzan-

do, allo stesso tempo, la pressione intravitreale.

Il numero di interventi da noi eseguiti con tec-

niche lamellari ha superato, negli ultimi anni,

come si osserva dai dati riportati in fi gura 1,

quello dei casi in cui si è scelta la cheratoplasti-

ca perforante.

Tra le tecniche lamellari, le più utilizzate sono la

Descemet Stripping Automated Endothelial Kera-

thoplasty (DSAEK) e la Big Bubble (B.B.).

I tessuti oculari necessari vengono forniti dalla

Banca degli Occhi del Veneto, con sede a Me-

stre (VE), a solo pochi chilometri di distanza da

Padova.

La fase postoperatoria è basata su uno schema

di controlli, che prevede visite in prima e terza

giornata e a tre settimane dall’intervento. Tale

schema si applica, come ovvio, nel caso in cui

non si presentino complicanze. In particolare,

ogni cattivo posizionamento o imprevisto spo-

stamento del lembo, così come eventuali lassità

o irregolarità delle suture risultano, di norma,

verifi cabili nei primi tre giorni.

Tipicamente, una buona compliance da parte

del paziente, nel postoperatorio, comporta che

non siano necessarie ulteriori visite di control-

1. Von Hippel A: Eine neue Methode der Hornhlauttransplantatioll. Albrecht von Graefes Arch Ophthalinol 34:108-130, 1888.

2. Paton RT: Sight restoration through cornieal grafting. Sight Sav Rev 15:3-12, 1945.

3. Wilmore DW, Kehlet H , BMJ 2001;322:473-476.

4. Guidelines for preanesthesia evaluation. The American Society of Anesthesia (draft).

>> Bibliografia

lo prima di 3 mesi. È da sottolineare, a questo

riguardo, come, nei casi in esame, non si siano

verifi cate complicanze direttamente ascrivibili

al tipo di anestesia adottato o alla non ospeda-

lizzazione della fase postoperatoria.

Tale tipo di organizzazione risulta quasi unica

tra le strutture ospedaliere pubbliche in Italia,

e comunque molto rara anche tra le strutture

europee.

Sulla base dei risultati ottenuti, si ritiene, quindi,

che una maggiore diffusione del protocollo qui

proposto per la gestione dei pazienti sottoposti

a cheratoplastica, potrebbe portare importanti

vantaggi al Sistema Sanitario Nazionale, sia dal

punto di vista della capacità di rispondere alla

crescente domanda di interventi chirurgici, sia

nella riduzione dei costi da parte del sistema

stesso, accompagnata in più dallo snellimento

delle procedure. Il maggior e più rilevante van-

taggio deriverebbe comunque dalla soddisfa-

zione dei pazienti stessi, ai quali viene offerto un

recupero meno traumatico nella fase postope-

ratoria in ambiente psicologicamente più con-

fortevole.

La nostra esperienza ci permette quindi di

concludere che, una volta introdotta la pratica

del Day Hospital, i vantaggi ottenuti rendano il

ritorno all’ospedalizzazione “ordinaria” di fatto

impossibile!

RISULTATI DI UN’ESPERIENZA

Page 20: Visco 2_11 OK

18 viscochirurgia 2 • 2011

GIRO D’ITALIA

Prosegue il nostro viaggio per l’Italia, per incontrare alcuni

Amici, visitare le loro strutture e vedere come si svolgono le

loro giornate di “lavoro tipo”. Il confronto di esperienze è

sempre utile per tutti.

Vittorio Picardo

Una giornata con...

Simonetta Morselli

>>

na delle poche Primario Oculista in Italia,

chirurgo e ricercatore ben conosciuta e

apprezzata, Simonetta Morselli dirige l’U.O. di

Oculistica dell’Ospedale di Bassano del Grap-

pa dal 1 ottobre 2008.

Studi universitari a Verona, in Clinica Oculistica

con il Prof. Bonomi e poi strutturata nell’U.O. di

Oculistica Ospedaliera dello stesso Policlinico,

con Roberto Bellucci, Simonetta Morselli ha

sempre caratterizzato la sua attività con l’entu-

siasmo del neofi ta e la abilità del professionista,

esperto e rifl essivo.

Dopo i dovuti contatti telefonici, l’appuntamento

è per una fredda mattina di febbraio all’aero-

porto di Venezia.

«Allora ti vengo a prendere io in aeroporto do-

mani mattina con la mia macchina nuova!»

Il mio sguardo alle 8.30 del mattino, fuori dal-

l’aeroporto cercava disperatamente una mac-

china nuova con la guida un volto conosciuto,

ma ad un certo punto è squillato il cellulare e

una voce maschile mi ha detto: “Sono il dottor

Toso, ti aspetto al parcheggio B”.

E così il viaggio l’ho fatto con lui, mentre avevo

sperato di chiacchierare con Simonetta.

Il tempo è trascorso piacevolmente perché ho

ricevuto le prime informazioni sulla loro orga-

nizzazione, sulla giornata tipo del loro reparto,

sulle principali attività di ricerca.

Arriviamo in questa struttura di Bassano piace-

vole a vedersi e di recente costruzione.

L’Oculistica è suddivisa tra il 2°, il 4° e il 7° pia-

no: al 2° la sala operatoria delle generali, al 4°

la sala di chirurgia per pazienti ambulatoriali

(cioè oggi giorno quasi tutte le cataratte), la

stanza di Simonetta e tutti gli ambulatori e i 2

centri regionali di riferimento, quello sul glau-

coma e quello per la retinopatia diabetica, al

7° piano invece in un reparto di degenza misto

sono ospitati pazienti che necessitano di rico-

vero ordinario, come i casi urgenti di pronto

soccorso, le patologie traumatiche poli spe-

cialistiche o pazienti con patologie mediche di

particolare gravità.

Simonetta è già al lavoro e, poiché è lunedì mat-

tina, è nella sala del 2° piano dove effettuano le

anestesie generali e locali e le sedazioni.

La riconosco, non solo perché amici da tanto

tempo, ma per i famosi mocassini rossi e per

gli occhietti che sporgono sopra la mascheri-

na, «… ciao scusami, mi sono avvantaggiata il

lavoro».

U

VISC

OC

HIRU

RGIA

Primario... “in quota rosa“

Page 21: Visco 2_11 OK

19viscochirurgia2 • 2011

GIRO D’ITALIA

La affianco per un po’ della mattinata e così

vengo a sapere che il lunedì e il mercoledì

la loro attività chirurgica per i casi più impe-

gnativi si svolge proprio in quella sala, men-

tre quando è in uso la sala del 4° piano per i

pazienti ambulatoriali, a lei tocca salire e scen-

dere di corsa due piani di scale con una situa-

zione alla Verdone: togli le scarpe rosse, metti

gli zoccoletti, bussa all’altra sala operatoria,

metti altre scarpine colorate, cambia cuffiet-

ta, cambia mascherina, insomma un buffo sali

e scendi, un togli e metti che aiuta a mante-

nere il fiato.

Le sale operatorie hanno un’attrezzatura di

biamo visto tante volte. Per il resto? Lenti

premium? Organizzazione del lavoro?

Sì, le cataratte sono appunto espletate per via

ambulatoriale con una cartella semplifi cata

e per i pazienti in condizioni generali suffi -

cientemente buone, senza effettuare esami

di laboratorio e ECG, allegando semplice-

mente in cartella la dichiarazione del medico

famiglia. Nei casi in cui, invece, per motivi no-

stri, cioè di patologie oculari o per problema-

tiche patologiche del paziente sia necessario

aggiungere una sedazione, un’anestesia loca-

le o addirittura una generale, i nostri pazienti

shiftano verso un percorso che preveder esami,

prim’ordine e 2 Stellaris PC di cui il “Primario”

è particolarmente orgoglioso.

Il gruppo di lavoro è composto da 7 Colleghi

e Simonetta e il loro punto di ritrovo è proprio

la sua stanza dove esiste un piccolo angolo re-

lax con frutta, bibite, yogurt e poltroncine molto

tecnologiche, che rispecchiano perfettamente

il temperamento ultra moderno e determinato

del capo.

Allora Simo, cataratta coassiale, incisioni

da 2 mm, chirurgia cosiddetta MICS, sap-

piamo essere il tuo standard perchè lo ab-

ECG e valutazione anestesiologica.

In questa maniera riusciamo a svolgere circa

2000 interventi l’anno assicurando a tutti un al-

tro livello qualitativo delle prestazioni e un’assi-

stenza post operatoria adeguata.

Anche la vitreoretina e i trapianti sono nel no-

stro pacchetto di prestazioni così come e stra-

namente, una certa di IOL fachiche.

Come riesci a ottenere tutto ciò?

Il nostro Ospedale è un presidio e quindi non è

schiavo dei DRG vero e proprio, ma vive di bu-

dget e quindi io posso disporre del mio budget

L’equipe

Page 22: Visco 2_11 OK

20 viscochirurgia 2 • 2011

purché sappia far quadrare i conti, assicurare le

prestazioni e il buon funzionamento di tutte le

attrezzature nei vari ambulatorio,insomma devo

interessamenti dal falcone di fl ebo, al rotolino di

cerotto passando per i colliri e le IOL.

Certo tutto ciò ti ruba tempo.

Beh, il mercoledì pomeriggio è difatti dedicato

a questi impegni e così mi tuffo tra le cartacce

per non tenere indietro il lavoro e aggiornare

la Direzione Sanitaria ed Amministrativa della

nostra attività.

Mentre lei sta per iniziare un altro intervento,

una cataratta giovanile in paziente con qualche

defi cit mentale, io vengo affi dato ad una sim-

patica ortottista che mi porta a spasso per gli

ambulatori: ogni porta che apriamo mi mostra

una sala di lavoro completamente attrezzata,

a seconda della sua utilizzazione, quindi con

fessura, Visante, IOL Master, conta endoteliale,

oftalmoscopio di Schepens per il segmento an-

teriore. Le sale per la retina hanno invece gli

ultimi modelli di OCT, ecografi , fuorangiografi e

particolarmente attrezzato ho trovato anche, ma

era logica, il centro glaucoma. I Colleghi sono

tutti impegnati nella sequenza di lavoro orga-

nizzato nei dettagli all’ombra del motto “non

perdiamo tempo”, ma devo dire che ciascun

medico, ortottista, tecnico, svolte il proprio la-

voro sorridendo, con garbo e competenza.

Il tempo passa velocemente e così come velo-

cemente le sale d’aspetto si svuotano e si riem-

piono in continuazione.Certo a Roma un caffè

l’avremmo già preso, lì a Bassano un bicchiere

di vino sarebbe più nelle tradizioni, ma il relax

sarà in tarda mattinata nella sala del Primario

dove tutti però possono accedere per riposare

un momento.

Mi piacerebbe riuscire a descriver meglio

l’entusiasmo che ho trovato, e la cordialità che

pervade tutta l’equipe. I loro impegni scientifi ci

sono anche conosciuti da tutti noi per le comu-

nicazioni ai congressi in Italia e all’estero.

In tutto questo frenetico correre da un piano

GIRO D’ITALIA

all’altro, da un ambulatorio all’altro Simonetta

riesce anche a trovare il tempo per i suoi pas-

satempo preferiti: andare sott’acqua, sciare,

viaggiare. Mens sana in corpore sano.

Soddisfatta del tuo nuovo incarico?

Certamente sì. Perché ormai dopo le fatiche

iniziali nel costituire un gruppo di lavoro omo-

geneo, ma anche diversifi cato nelle competen-

ze, ora tutti quanti raccogliamo i frutti di questa

panifi cazione per cui ciascuno di noi è un lea-

der nel suo campo di ricerca ed attività ed io li

guardo con soddisfazione.

Non certo dall’alto al basso! Come del re-

sto capita anche a me …

L’ora di pranzo ormai si è avvicinata ed io mentre

loro si radunano in questa confortevole stanza

con divano trendy approfi tto per stringere le mani

a tutti, ringraziali per l’ospitalità e abbracciare

Simonetta.

Vittorio Picardo

Il Primario... in quota

Page 23: Visco 2_11 OK

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TOTALE

Page 24: Visco 2_11 OK

22 viscochirurgia 2 • 2011

Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare post-operatoria

Luigi Vitale Giovanni Acerbi Paola Lencarelli

Clinica S. Carlo, Unità Operativa Oculistica, Paderno Dugnano (MI)

>>

PAROLE CHIAVE cataratta

pressione intraocularepicco pressorio

ipotono

KEY WORDS cataract

IOPIOP spikehypotony

RIASSUNTO Scopo del lavoro: Valutare il corso naturale della pressione intraoculare (IOP) dopo intervento di cataratta. Materiali e Metodi: È stato effettuato uno studio prospettico su 150 pazienti consecutivi, sottoposti a intervento di facoemulsifi cazione con impianto di IOL in camera posteriore. La pressione intraoculare è stata misurata con tonome-tro a soffi o a un’ora, 24 ore e 7 giorni dopo l’intervento.Risultati: Nelle 24 ore successive all’intervento, si è riscontrato un aumento signifi cativo della IOP, con comparsa di picchi pressori anche severi nel 10-15% dei pazienti. Si è rilevata anche la comparsa di ipotoni nel 18,6% dei pazienti. Nell’intervallo tra il primo e il settimo giorno la pressione elevata è ritornata nella norma nella quasi totalità dei casi. Nello stesso intervallo di tempo, la percentuale di ipotoni, dopo una iniziale drastica riduzione (1,33%), è tornata ad aumentare fi no al 3,33%. Conclusioni: Gli ipertoni e i picchi pressori successivi all’intervento di facoemulsifi cazione tendono a normalizzarsi quasi completamente, senza ricorso a terapia ipotonizzante, nell’arco di 7 giorni. La presenza di ipotoni, probabilmen-te dovuti a incompleta tenuta della ferita chirurgica, non deve essere sottovalutata.

ABSTRACT Study Purpose: To evaluate the natural course of intraocular pressure (IOP) following cataract surgery.Materials and Methods: A prospective study was conducted on 150 consecutive patients undergoing phacoemulsi-fi cation with posterior chamber IOL implantation. Intraocular pressure was measured by non-contact tonometry at 1 hour, 24 hours and 7 days after surgery.Results: The IOP increased signifi cantly in the 24 hours following cataract surgery. Pressure spikes, severe in some cases, were detected in 10-15% of the patients. Hypotony was observed in 18,6% of the patients. In the interval between day 1 and day 7, high IOP went back to normal levels in almost the totality of cases. The percentage of patients with postoperative hypotony, after an initial drastic reduction (1.33%), increased again to 3,33% between day 1 and 7. Conclusions: IOP elevation and pressure spikes following phacoemulsifi cation surgery tend to normalize almost com-pletely without pressure-lowering therapy within 7 days. The occurrence of hypotony, probably due to incomplete sealing of the surgical wound, should not be underestimated.

>> IntroduzioneL’intervento chirurgico per la cataratta deter-

mina solitamente una riduzione della pressione

intraoculare (IOP) che persiste per mesi o anni,

successivamente all’intervento stesso.

Bisogna però tener conto che, specialmente nel

periodo postoperatorio precoce (24 ore), è pos-

sibile osservare una signifi cativa variabilità del-

la pressione, con possibilità di picchi pressori

talora anche severi.

Questi eventi non sono infrequenti nella routine

operatoria e sono solitamente ben tollerati dai

pazienti, anche se sono stati descritti in Lette-

ratura casi molto rari di occlusione della vena

centrale della retina, neurotticopatia ischemica

anteriore e conseguente atrofi a ottica, come

complicanze di ipertoni postchirurgici transitori,

ma particolarmente elevati1,2.

Sempre secondo la Letteratura, le cause di que-

sto aumento della IOP sono molteplici e da ricer-

carsi prevalentemente nella ritenzione di sostan-

za viscoelastica o, in misura nettamente inferiore,

Page 25: Visco 2_11 OK

23viscochirurgia2 • 2011

nelle complicanze intraoperatorie (rottura della

capsula posteriore con prolasso di vitreo in ca-

mera anteriore), nei processi di fl ogosi postope-

ratoria per lesioni e traumi dell’iride, in una par-

ticolare reattività ai corticosteroidi topici o, infi ne,

in un’eventuale dispersione di pigmento.

>> Scopo del lavoroCon il nostro lavoro, ci siamo proposti di misu-

rare l’andamento della IOP a un’ora, 24 ore e 7

giorni dall’intervento di cataratta (facoemulsifi -

cazione con impianto di IOL in camera poste-

riore) e verifi care la comparsa, la frequenza e

l’andamento di eventuali picchi di pressione

postoperatori (IOP> 25-28 mmHg) in assenza di

terapia ipotonizzante.

>> Materiali e MetodiSono stati esaminati consecutivamente, nell’arco

di circa 2 mesi (9 settimane), 150 pazienti sot-

toposti a intervento di cataratta presso la nostra

Unità Operativa.

La tecnica usata è stata ‘stop and chop’ o nucleo

frattura in 4 quadranti, IOL nel sacco, asportazio-

ne di tutta la sostanza viscoelastica (PROVISC®,

Alcon or VISTHESIA®, Carl Zeiss Meditec), idro-

sutura terminale e controllo della tenuta della

sutura con test di Seidel. Tutti i pazienti sono stati

operati in anestesia topica.

Come terapia post chirurgica è stata prescritta

l’istillazione per 4-5 volte al giorno di un’asso-

ciazione tobramicina-desametasone in collirio.

Sono stati esclusi preventivamente dallo studio

tutti i pazienti affetti da glaucoma, da ipertono e

da sindrome pseudoesfoliativa.

Sono stati inoltre esclusi tutti i pazienti che in-

traoperatoriamente avevano avuto complicanze

o che erano stati sottoposti a sutura del tunnel

corneale.

Per la valutazione della IOP abbiamo utilizza-

to il tonometro a soffi o TOPCON. Non abbiamo

ritenuto opportuna la misurazione con tonome-

tro di Goldmann ad applanazione, pur consape-

voli della sua maggiore attendibilità, per evitare

ogni contatto con la superfi cie oculare e ridurre

il rischio di insorgenza di fenomeni settici

secondari.

>> RisultatiLa misurazione della IOP è stata effettuata su 86

(57,4%) dei 150 pazienti sottoposti a controllo

dopo un’ora. In 64 pazienti (42,6%) la misurazio-

ne non è stata eseguibile.

Le cause d’insuccesso a un’ora sono da ricer-

carsi verosimilmente tra le seguenti:

1. alterazione della superfi cie corneale conse-

guente all’intervento stesso;

2. diffi coltà a mantenere aperto l’occhio da

parte del paziente operato e nel sottoporsi a

tale misurazione;

3. IOP troppo elevata per essere misurabile.

Abbiamo pertanto valutato l’andamento della

IOP nelle prime 24 ore successive all’intervento

in 86 pazienti.

Si è così osservato che in 51 pazienti (59,3%) la

pressione aumentava o rimaneva uguale, mentre

in 35 pazienti (40.7%) la pressione diminuiva.

A 24 ore e 7 giorni è stato possibile effettuare

la misurazione della pressione in tutti i 150 pa-

zienti. Si è potuto verifi care che la IOP in quel-

l’arco di tempo era diminuita o rimasta stabile

in 135 pazienti (90%), ed era aumentata in 15

pazienti (10%).

Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare

Page 26: Visco 2_11 OK

24 viscochirurgia 2 • 2011

L’andamento degli spike pressori è signifi cativo

a un’ora dall’intervento. Su 86 pazienti esamina-

ti, 63, pari all’85% del totale, presentava un tono

accettabile. Il restante 15% (13 pazienti) aveva

un tono superiore a 25-28 mmHg con il valore

più elevato a 43 mmHg.

A 24 ore dal’intervento, esaminando tutta la po-

polazione arruolata, il dato era sovrapponibile:

l’85% del totale, pari a 128 pazienti, presentava

una pressione normale, mentre il 15%, pari a 22

pazienti, manteneva valori di IOP superiori a

25-28 mmHg.

Dopo 7 giorni si osservava che soltanto l’1,33%,

pari a 2 pazienti, presentava valori di IOP supe-

riori a 25-28 mmHg.

Constatata – con soddisfazione – la normaliz-

zazione del tono nel 98,67% dei pazienti, ab-

biamo voluto proseguire ulteriormente il mo-

nitoraggio per i 2 soggetti che mostravano un

ipertono residuo.

In un caso, la pressione è tornata nei limiti di

norma (16 mmHg), senza terapia, nelle succes-

sive 2 settimane.

Nel secondo caso si sono osservati valori pres-

sori in decremento, ma non accettabili come

normali (20 mmHg) nelle misurazioni effettuate

a 2 e a 4 settimane.

Sottoposto a screening per il glaucoma (curva

tonometrica, pachimetria corneale, perimetria

computerizzata e GDX), il paziente è risultato

positivo per questa patologia, fi no allora non

evidenziata e ha potuto iniziare uno specifi co

trattamento ipotonizzante.

È di particolare interesse il dato riguardante

l’andamento della IOP a 1 ora.

Su un totale di 86 pazienti, quasi la metà (45,35%)

presentava valori compresi tra 10 e 19 mmHg,

quasi un terzo (29,07%) valori tra 20 e 29 mmHg,

4 pazienti (4,65%) valori compresi tra 30 e 39

mmHg e 2 pazienti (2,32%) valori superiori a

40 mmHg. Il 18,61%, pari a 16 soggetti operati,

presentava valori compresi tra 0 e 9 mmHg. Tale

dato, di per sé allarmante, è verosimilmente at-

tribuibile a una scarsa tenuta del tunnel.

A 24 ore dall’intervento è stato possibile consi-

derare tutta la popolazione arruolata (150 pz).

I pazienti con valori compresi tra 10 e 19 mmHg

erano il gruppo più consistente (59,34%), segui-

to dal gruppo di 56 pazienti (37,33%) con IOP

compresa tra 20 e 29 mmHg.

Due pazienti (1,33%) presentavano IOP com-

presa tra 30 e 39 mmHg e 1 paziente (0.67%)

una IOP maggiore di 40 mmHg. Il gruppo degli

ipotoni, con IOP compresa tra 0 e 9 mmHg, si era

ridotto numericamente rispetto alle misurazioni

effettuate ad un’ora dall’intervento, e risultava li-

mitato a 2 soli pazienti (1,33%).

Luigi Vitale, Giovanni Acerbi, Paola Lencarelli

Page 27: Visco 2_11 OK

25viscochirurgia2 • 2011

A 7 giorni di intervallo dall’intervento i valori

erano i seguenti.

L’87,34% (131 pazienti) aveva valori tra 10 e 19

mmHg, l’8,66% (13 pazienti) presentava valori

tra 20 e 29 mmHg.

Nessun paziente aveva valori superiori a 40

mmHg, mentre il gruppo di pazienti con ipoto-

no, tra 0 e 9 mmHg, era aumentato al 3,33% (5

pazienti).

>> ConclusioniAl termine del nostro studio siamo in grado di

affermare che il tono tende ad aumentare in un

60% dei casi nelle 24 ore successive all’inter-

vento di cataratta e giunge a normalizzarsi per

quasi tutti i pazienti nell’intervallo tra il primo

e il settimo giorno. I picchi pressori sono com-

plessivamente abbastanza contenuti nel numero

e nell’entità e tendono a normalizzarsi in un in-

tervallo compreso tra il primo e il settimo giorno

dopo l’intervento senza dover ricorrere a terapie

ipotonizzanti o, come suggerito da alcuni autori,

a manovre parachirurgiche3,7. Escludendo ovvia-

mente i casi in cui vi sia una concomitante patolo-

gia glaucomatosa.

Mentre l’attenzione di tutta la Letteratura si è

sempre focalizzata sugli ipertoni, quello che ci

sembra particolarmente interessante far notare

è che il riscontro di ipotoni postoperatori non è

rarissimo. Nella popolazione del nostro studio si

è verifi cato a 24 ore dall’intervento nel 18,61%

dei casi. Nelle 24 ore successive gli ipotoni si

sono ridotti all’1,33%, ma sono nuovamente au-

mentati a 3,33% nell’intervallo compreso tra il

primo e il settimo giorno dall’intervento. Dopo 4

settimane, in tutti i pazienti è stata riscontrata una

IOP > 10 mmHg.

Ci sembra importante sottolineare che la più

probabile causa degli ipotoni deve essere sem-

pre ascritta alla incompleta tenuta della ferita

chirurgica (tunnel e/o servizio), anche se il test

di Seidel eseguito al termine della procedura di

idrosutura risulta negativo.

La presenza di ipotono è pertanto sintomatica

di una condizione di rischio postoperatorio che

non deve essere sottovalutata.

1. Vannas S, Tarkkanen A. Retinal vein occlusion and glaucoma. Tonographic study of the incidence of glaucoma and of its prognostic signifi -cance. Br J Ophthalmol. 1960 Oct;44:583-9.

2. Hayreh SS. Anterior ischemic optic neuropathy. IV. Occurrence after cataract extraction. Arch Ophthalmol. 1980 Aug;98(8):1410-6.

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7. Rainer G, Menapace R, Schmid KE, Sacu S, Kiss B, Heinze G, Findl O. Natural course of intraocular pressure after cataract surgery with sodium chondroitin sulfate 4%-sodium hyaluronate 3% (Viscoat). Ophthlmology. 2005 Oct;112(10):1714-8.

8. Hildebrand GD, Wickremasinghe SS, Tranos PG, Harris ML, Little BC. Effi cacy of anterior chamber decompression in controlling early intraocu-lar pressure spikes after uneventful phacoemulsifi cation. J Cataract Refract Surg. 2003 Jun;29(6):1087-92.

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>> Bibliografia

Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare

Page 28: Visco 2_11 OK

26 viscochirurgia 2 • 2011

Viscomateriale con effetto “scavenger” Vittorio Picardo1,2 Patrizia Vincenti1 Edoardo Stagni2 Vincenzo Cannemi2

1. Casa di Cura Nuova Itor Roma, Unità Operativa di Oculistica (Responsabile: Dott. Vittorio Picardo)2. Casa di Cura Regina Pacis, S. Cataldo (CL) Day Service polispecialistico chirurgico, Ambulatorio di chirurgia Oculare (Responsabile: Dott. Vittorio Picardo)

>>

el corso del secolo scorso, nell’ambito

della chirurgia della cataratta, si sono fatti

alcuni passi da gigante che hanno prodotto cam-

biamenti epocali per questa tecnica chirurgica.

All’inizio del 1900 infatti, la chirurgia di questa

comune affezione era una extracapsulare piut-

tosto grossolana che produceva spesso cataratta

secondaria, irregolarità pupillari, sinechie poste-

riori, uveiti…

Intorno al 1930 e più avanti la tecnica viene so-

stituita dall’intracapsulare con pinza di Arroga, e

successivamente dalla sonda criogenia.

Si faceva così un passo avanti perché si evitava

la secondaria, ma il rischio di perdite vitreali o

complicanze retiniche centrali o periferiche era

piuttosto alto.

Negli anni 60 il microscopio operatorio diventa

un’altra conquista defi nitiva e la tecnica diventa

così microchirurgia della cataratta: migliorano i

taglienti, si aggiungono suture molto sottili, il det-

taglio viene valutato singolarmente.

Ma proprio l’avvento del microscopio riporta in

auge la tecnica extracapsulare che diventa così

“pianifi cata” ed essendo eseguita a forte ingran-

dimento consente al chirurgia la rimozione del-

le sfoglie corticali residue sotto diretto controllo

visivo.

Contemporaneamente nascono le prime lentine

intraoculari così la chirurgia della cataratta di-

ventava anche riabilitazione visiva precoce pa-

rafi siologica.

Le intuizioni di C. Kelmann e i suoi studi svilup-

pano poi negli anni ’70 la tecnica di facoemulsifi -

cazione che oggi giorno è la chirurgia di elezio-

ne per la cataratta, in tutte le sue forme.

L’introduzione della facoemulsifi cazione, ma già

anche nell’era dell’extracapsulare con IOL, ne-

cessitò di disporre di liquidi densi per il mante-

nimento degli spazi, l’esecuzione della capsulo-

tomia, la rimozione del nucleo, e l’impianto della

IOL hanno generato gli studi sui viscomateriali e

la loro successiva produzione industriali, fi no a

farli diventare un devices indispensabile in que-

sta chirurgia.

Agli inizi della tecnica di faco, quando si parlava di

un tempo di scolpitura, un altro di cattura dei qua-

dranti, quello di rimozione della corticale residua

ed infi ne quello dell’impianto della IOL, sul tavolo

servitore erano presenti 2 viscomateriali con carat-

teristiche fi sico chimiche differenti (Figura 1).

N

ESPERIENZA PERSONALE

VISC

OC

HIRU

RGIA

Page 29: Visco 2_11 OK

27viscochirurgia2 • 2011

ESPERIENZA PERSONALE

Figura 3Bolla di viscomateriali coesivo

quello utilizzato nella fase di scolpitura, che era

un adesivo dispersivo, aveva lo scopo di pro-

teggere meccanicamente l’endotelio cornea-

le dagli insulti del facoemulsifi catore, fi no alla

fase di impianto (Figura 2);

quello utilizzato per l’impianto della IOL, un co-

esivo, doveva semplicemente riempire il sacco

capsulare per facilitare la manovra ed essere

invece facilmente rimovibile con le cannule di

IA al termine dell’intervento (Figura 3).

In quegli anni, Healon faceva da protagonista tra

i viscomateriali coesivi, mentre Viscoat era il pro-

totipo dei dispersivi.

Nel corso degli anni, comunque, la ricerca ha

acquisito nuove informazioni per la produzione

dei viscomateriali, perfezionandone la struttura

molecolare, molto spesso di origine per fermen-

tazione batterica, e modifi candone la concen-

trazione per ottenere caratteristiche reologiche

differenti.

Pertanto, a seguito di queste attività di ricerca, il

chirurgo oculare ha ormai a disposizione diffe-

renti viscomateriali con specifi che caratteristi-

che che possono correlarsi al meglio con la sua

tecnica chirurgica.

Sulla base di queste osservazioni, ed avendo più

volte analizzato il panorama commerciale, nel-

le Strutture chirurgiche di Roma e della Sicilia,

dove la nostra equipe effettua chirurgia della ca-

taratta, abbiamo introdotto come viscomateriali

di routine, un prodotto monouso in siringa sterile

a base di acido ialuronico 2% cui è aggiunto del

mannitolo 0,5% per la particolare attività scaven-

ger che questa molecola esercita nel corso della

facoemulsifi cazione (Visiol Medivis).

L’attività dei viscomateriali è quindi non solo

tettonica, ma anche e principalmente chimico-

fi sica. Infatti, durante le fasi della facoemulsifi -

cazione si produce una sonolisi dell’acqua con

conseguente formazione di radicali superossido.

Questo viene dismutato in ossigeno e acqua os-

sigenata che, interagendo con il radicale, forma

l’idrossile (reazione di Haber-Weiss), molecola

estremamente reattiva, che danneggia il DNA

cellulare. Il processo, detto “effetto scavenger”,

Figura 1Schema di riempimento della CA con visco

Figura 2Bolla di viscomateriale adesivo - dispersivo

cioè di pulizia dall’ossidrile, determina la rottura

della catena molecolare del viscomateriale che

perde così in parte la sua funzione di protettore

fi sico della barriera endoteliale.

Nel nostro studio però abbiamo voluto utilizzare

un particolare viscomateriale che oltre a con-

Page 30: Visco 2_11 OK

28 viscochirurgia 2 • 2011

ESPERIENZA PERSONALE

tenere acido ialuronico al 2%, contiene anche

mannitolo allo 0.5% con peso molecolare di 1.6

milioni di Dal ton.

In questo prodotto invece è il mannitolo la mole-

cola che effettua la funzione di scavenger dell’os-

sidrile, lasciando inalterata la catena dell’acido

ialuronico che può così svolgere a pieno la sua

funzione tettonica di mantenimento degli spazi e

protezione dell’endotelio.

>> Facoemulsifi cazione e ruolo del mannitolo

La fase di facoemulsifi cazione utilizzata durante

gli interventi di cataratta è il processo attraverso

il quale il cristallino viene frammentato ed emul-

sifi cato mediante l’uso di ultrasuoni ad elevata

energia.

Le bolle dei gas disciolti nella soluzione di irri-

gazione sono sottoposti ad espansione e rapida

compressione (cavitazione) processo questo

attraverso il quale l’energia meccanica in gioco

viene convertita in energia termica, elettroma-

gnetica e chimica con formazione di specie ra-

dicaliche reattive dell’ossigeno. Numerosi studi

hanno dimostrato la formazione di radicali duran-

te l’utilizzo di ultrasuoni1-3. Shimmura et al.4 han-

no dimostrato in vitro, la formazione di radicali

liberi durante la facoemulsifi cazione. Holst et al.5

hanno verifi cato questo fenomeno in interventi di

cataratta sui conigli.

Il meccanismo della cavitazione acustica è an-

cora oggi oggetto di dibattito Cameron et al6

ad esempio affermano che il radicale idrossile

OH· proviene dall’ossigeno molecolare disciol-

to nell’acqua mentre altri gruppi sostengono

che le elevate temperature e pressioni genera-

te dagli ultrasuoni generano i radicali idrossili-

ci e atomi di idrogeno per scissione omolitica

dell’acqua indipendentemente dalla presenza

di ossigeno.

H2O ➝ OH· + H·

OH· + OH· ➝ H2O2 (Acqua Ossigenata)

Il radicale idrossilico generato reagisce in modo

non selettivo rompendo i legami tra il carbonio e

l’idrogeno di molti composti biologici, conduce

inoltre a radicali secondari reattivi e ad altre spe-

cie reattive compresa l’acqua ossigenata con un

complessivo e signifi cativo effetto citotossico.

L’addizione di antiossidanti solubili in acqua nei

viscomateriali utilizzati durante la facoemulsifi -

cazione può aiutare ed eliminare i radicali idros-

silici e a prevenire la formazione delle specie

reattive dell’ossigeno.

Un recente studio condatto da Belda I et al.7 ha

dimostrato la superiorità dell’associazione Aci-

do Ialuronico-Mannitolo rispetto ad altre visco-

elastiche, nel proteggere l’endotelio dal danno

radicalico causato dall’acqua ossigenata. È stato

dunque dimostrato che l’utilizzo di viscomateria-

li (acido ialuronico) in associazione a molecole

antiossidanti idrosolubili (mannitolo) protegge le

cellule endoteliali dal danno radicalico.

L’utilizzo di mannitolo come scavenger di radica-

li favorisce l’eliminazione dei radicali ossidirilici

secondo questo meccanismo:

+OH H2O + prodotti stabili del mannitolo (non tossici)➝

Mannitolo Radicale

Page 31: Visco 2_11 OK

29viscochirurgia2 • 2011

ESPERIENZA PERSONALE

Il mannitolo non modifi ca la cavitazione acustica

durante la fase di facoemulsifi cazione ma riduce

notevolmente l’effettiva concentrazione dei radi-

cali liberi generati nella fase acquosa evitando

danni alle cellule dell’endotelio.

>> Materiali e Metodi

Nel nostro studio, che si è svolto nell’arco di 28

mesi (da gennaio 2009 a aprile 2011) presso la

Casa di Cura “Nuova Itor” di Roma e la Casa di

Cura “Regina Pacis” di San Cataldo (CL), abbia-

mo effettuato rispettivamente 2186 e 2034 inter-

venti di cataratta adoperando unità faco Alcon,

Laureate a Roma e Legacy in Sicilia, settando

l’unità sempre in cosiddetta fase 2, US 40% line-

are, Flow Rate da 20 a 60 cc/min lineare o fi sso,

Vacuum 400 mmHg lineare, bottiglia 80-100cm,

punta 30° microtip fl ared ABS, incisione 2.75mm.

Figura 4Riempimento CA (immagine chirurgica)

Nel 95% dei casi è stato usato come viscoma-

teriale VISIOL, perché siamo rimasti particolar-

mente colpiti dalla particolarità e dalla peculiari-

tà del prodotto che abbiamo ritenuto utile anche

in relazione all’aspetto costo-benefi cio come

viscomateriali di routine da adoperare all’inter-

no di strutture con equipe chirurgiche allargate

e chirurghi con differenti esperienze e abilità

tecnica. Lo studio ha quindi valutato prevalente-

Figura 5

Figura 6

Pre-operatorio Post-operatorio

Page 32: Visco 2_11 OK

30 viscochirurgia 2 • 2011

ESPERIENZA PERSONALE

Figura 7

Figura 8

Pre-operatorio Post-operatorio

mente lo status endoteliale e le modifi cazioni

nello spessore ai fi ni di poter garantire l’effi ca-

cia dell’endotelio protezione in una casisitica

signifi cativamente ampia (Figura 4).

Abbiamo quindi effettuato controlli clinici e

strumentali (esame a lampada a fessura, fo-

nometria, pachimetria, conta endoteliale) a 24

ore, 1 settimana e 3 settimane dall’intervento,

adoperando il fonometro a soffi o Keeler Pulsair

e la conta endoteliale automatizzata CSO, con

immagini nel pre e post-operatorio (Figura 5).

Nelle immagini cliniche rilevate (Figure 6, 7, 8),

abbiamo riscontrato un lievissimo incremento

dello spessore corneale a 24 ore dall’atto chi-

rurgico, e sostanzialmente un mantenimento

del mosaico endoteliale pre–operatorio, non

riscontrando mai uno scompenso cornea-

le sul totale di 4220 interventi in due anni e

mezzo circa.

>> Risultati e Conclusioni

I risultati ottenuti in senso anatomo clinico e

funzionale sono stati eccellenti in entrambe le

Strutture. Gli ipertoni in prima giornata post-

operatoria, sono stati dell’1%, giustifi cati dall’am-

pio numero di chirurghi (7) non tutti allo stesso

livello di esperienza pratica.

In alcuni casi si è solamente constatata una pic-

cola permanenza di viscomateriali sul piano en-

doteliale, a conferma delle sue caratteristiche

molecolari che ne rendono la rimozione com-

plessivamente abbastanza agevole ma comun-

que da effettuare con cura per evitare piccole

isole residue di visco in CA.

Non abbiamo evidenziato, in due anni pieni di

attività, alcuno scompenso corneale, mentre ab-

biamo utilizzato lo stesso prodotto anche nella

chirurgia combinata di faco trab, che eseguiamo

Page 33: Visco 2_11 OK

31viscochirurgia2 • 2011

ESPERIENZA PERSONALE

a vie separate (Figure 9a, 9b, 10).

Sulla base dell’esperienza maturata in circa due

anni e mezzo di attività chirurgica continuativa,

abbiamo potuto constatare su una casistica am-

pia e diversifi cata anche per i tipi di cataratta

trattati (corticale, nucleare, pseudoesfoliativa,

bianca, giovanile) che l’attività di protezione en-

doteliale è stata svolta egregiamente dal visco-

materiali adoperato, evidentemente per una rea-

le attività scavenger svolta dal mannitolo che ha

così valorizzato la attività dell’acido ialuronico al

2% contenuta nel prodotto oggetto del presente

studio. Possiamo pertanto concludere che, ado-

perando i devices più consoni alla nostra tecnica

chirurgia, oggi è possibile ottenere una chirurgia

di qualità della cataratta, con una ulteriore dimi-

nuzione dei fattori di rischio ed un aumentato ri-

spetto dei tessuti endoculari.

Figura 9aQuadro post operatorio a 21 giorni in midriasi

Figura 9bQuadro post operatorio a 21 giorni a pupilla stretta

Figura 10Controllo endoteliale a distanza

1. Riesz P, Kondo T. Free radical formation induced by ultrasound and its biological implications. Free Rad Biol Med 1992; 13:247–270.

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5. Holst A, Rolfsen W, Svensson B, et al. Formation of free radicals during phacoemulsifi cation. Curr Eye Res 1993; 12:359–365

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>> Bibliografia

Page 34: Visco 2_11 OK

32 viscochirurgia 2 • 2011

Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti

Marina Modesti1 Maria Trinchi1 Roberto Muscella1 Giacomo Pasqualitto2

1. Ospedale San Carlo, Unità Operativa Complessa di Microchirurgia Oculare, IDI Roma (Direttore: Prof. Scipione Rossi)2. Centro Ricerca, Optikon 2000, Roma

>>

PAROLE CHIAVE UBM

(ultrabiomicroscopia)IOL accomodative

sacco capsularepseudoaccomodazione

KEY WORDS UBM

(ultrabiomicroscopy)accommodative IOLs

capsular bagpseudoaccommodation

RIASSUNTO Questo studio preliminare sulla pseudoaccomodazione condotto con UBM su due modelli di lenti accomodative (Syn-chrony e Crystalens AO) dimostra che tali IOL sono probabilmente troppo grandi per assicurare una reale accomoda-zione. Il diametro del sacco capsulare risulta sempre disteso dopo l’impianto delle lenti. Il complesso sacco capsulare e lente Crystalens in alcuni casi occupa tutto lo spazio disponibile, rappresentato dal diametro ciliare, e a volte si posiziona in sede retrociliare, annullando la funzione zonulare.

ABSTRACT This preliminary study conducted with UBM on pseudoaccomodation shows that, in the cases studied so far, the two models of accommodative IOLs (Synchrony and Crystalens AO) are probably too large to ensure effective accommo-dation. The capsular bag diameter is always stretched after IOLs implantation. The complex Crystalens IOL - capsular bag in some cases takes up the all available space, represented by the ciliary diameter, and sometimes is placed in the back of the ciliary area, cancelling the zonular function.

>> Introduzione

La moderna chirurgia della cataratta si prefi gge

di ottenere la migliore qualità visiva, un risultato

refrattivo ottimale e una riabilitazione nella visio-

ne da vicino.

Ultimamente c’è stato un grande interesse nella

produzione della IOL accomodativa1-2-3 “idea-

le”, che permetta uno shift anteriore dell’ottica

nella fase attiva, ma i risultati non sono stati fi no-

ra soddisfacenti.

Nonostante le differenze individuali4 dei diame-

tri dei sacchi capsulari (CBD), non è stata posta

suffi ciente attenzione alle loro dimensioni preo-

peratorie.

Complicazioni di un‘inappropriata dimensione

della IOL includono un overstretching del sac-

co e/o un decentramento/tilting del complesso

sacco più IOL5.

Questo preliminare studio pilota ci ha aiutato a

capire e a valutare l’importanza dei “prerequisi-

ti” anatomici per l’accomodazione, impiegando

l’ecografi a ad alta frequenza.

>> La nostra esperienza con lenti accomodative Synchrony e Crystalens AOAbbiamo studiato con UBM in fase pre- e posto-

peratoria (1-3 mesi) 4 occhi di 2 pazienti di età

compresa tra 69 e 77 anni, impiantati con lente

Synchrony (Visiogen Inc, Irvine, CA, USA)6,7,8

(Figura 1) e 6 occhi di 3 pazienti di età compre-

sa tra 72 e 82 anni, impiantati con Crystalens AO

(B+L, Aliso Viejo, CA, USA)9 (Figura 2).

La Synchrony in silicone, monopezzo, è la prima

lente a doppia ottica. La lente anteriore, ad eleva-

to potere positivo, è connessa a quella posterio-

re, di potere negativo, mediante un sistema a due

anse, posizionate alle ore III e IX, che dovrebbero

contrarsi in accomodazione attiva, sotto la spin-

ta dei processi ciliari, in accordo con la teoria di

Helmholtz, e far spostare in avanti l’ottica anterio-

re. Il diametro trasversale orizzontale totale della

lente è di 9.8 mm, quello verticale è di 9.5 mm.

La Crystalens AO, altra IOL esaminata è compo-

sta da un’ottica asferica e aptiche in Biosil e due

anse di posizionamento in poliammide. La lun-

Page 35: Visco 2_11 OK

33viscochirurgia2 • 2011

Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti

ghezza totale è di 11.50/12 mm, il diametro del-

l’ottica è di 5 mm. Entrambe le lenti sono dotate

di cartridge e iniettore dedicati, la Synchrony è

già precaricata.

Lo studio anatomico dell’accomodazione pseu-

dofachica è dominio dell’UBM, perchè è l’unico

sistema di imaging che supera la barriera del-

l’epitelio pigmentato dell’iride10 e permette di

esaminare nei dettagli l’area chirurgica. Le misu-

re pre- e postoperatorie dei parametri anatomi-

ci sono state eseguite con l’HiScan Optikon 2000

(Roma), con sonda da 35 MHz, che raggiunge

una risoluzione assiale e laterale rispettivamen-

te di 35 e 50 µm (Figura 3). La tecnica d’esame è

quella del B-scan ad immersione. La condizione

di accomodazione attiva è stata creata facendo

fi ssare al paziente una lettera a 30 cm di distan-

za con l’occhio controlaterale, inducendo una

accomodazione fi siologica. Ai parametri studiati

sui meridiani orizzontale e verticale per la len-

te Crystalens AO (Figura 4), abbiamo aggiunto

le misure delle due ottiche e dello spazio inter-

lenticolare per le lenti Synchrony (Figura 5). Le

immagini sono state ottenute da video registrati

nelle fasi rilassata (visione per lontano) e attiva

(visione per vicino), selezionando quelle con il

diametro solco-solco maggiore. I dati sono stati

elaborati utilizzando il sistema di analisi statistica

SPSS, confrontando i valori ottenuti in accomo-

dazione rilassata ed attiva, sono stati calcolati il

coeffi ciente di correlazione di Pearson ( p value

statisticamente signifi cativo: ≤ 0.05; fortemente

signifi cativo: ≤ 0.01) e il Coeffi ciente di Variazio-

ne (CV), indice di accuratezza delle misure.

>> RisultatiLe misure dei parametri anatomici pre- e posto-

peratori più signifi cativi, calcolate durante le fasi

dell’accomodazione mediante il sistema ad ul-

Figura 1Lente accomodativa Synchrony

Figura 2Lente accomodativa Crystalens AO

Figura 3HiScan Optikon 2000

Figura 4Crystalens AO: parametri misurati per entrambe le lenti con UBM(• ACD = Anterior Chamber Depth • CBT = Capsular Bag Thickness • CBD = Capsualar Bag Diameter • CRD = Ciliary Ring Diameter• SSD = Sulcus-to-Sulcus Diameter • CP-CBD = Ciliary Process-Capsular Bag Distance • CA-CB plane = posizione del complesso sacco capsulare - IOL rispetto all’apice ciliare)

Figura 5Synchrony: parametri misurati con UBM solo per questa lente a doppia ottica (anterior IOL = spessore della lente anteriore;posterior IOL = spessore della lente posteriore; interlenticular space = spazio tra le due ottiche)

Page 36: Visco 2_11 OK

34 viscochirurgia 2 • 2011

Marina Modesti, Maria Trinchi, Roberto Muscella, Giacomo Pasqualitto

trasuoni HiScan, sono riportate nella (Tabella 1).

Il ciliary ring è il motore dell’accomodazione; lo

studio conferma che si riduce, insieme alla di-

stanza solco-solco, in accomodazione attiva11,12.

La distanza tra l’apice dei processi ciliari e il sac-

co capsulare è azzerata con le lenti Crystalens,

mentre è fi siologicamente occupata dal crossing

delle fi bre zonulari con le Synchrony (Figura 6).

La camera anteriore non ha mostrato signifi ca-

tiva riduzione in accomodazione attiva, anzi la

media dei valori è negativa con le lenti Crysta-

lens, il che vuol dire che a volte la lente ha uno

shift posteriore nella visione da vicino. I risultati

della posizione del piano del complesso sacco

più IOL sono coerenti con quelli della camera

anteriore13.

L’effetto dell’energia cinetica trasmessa dai

processi ciliari sull’equatore del sacco, durante

la fase attiva dell’accomodazione, fa ridurre il

Figura 6Lente Synchrony: la linea verde corrisponde allo spazio tra il processo ciliare e l’equatore del sacco capsulare, quella rossa al diametro del sacco

Figura 7Lente Crystalens AO in posizione retrociliare: il diametro del sacco capsulare + IOL (linea rossa) è maggiore del diametro ciliare(linea verde)

Tabella 1Principali parametri anatomici misurati con UBM sul piano

orizzontale durante le fasi accomodative

(ACD = Anterior Chamber Depth; CBD = Capsular

Bag Diameter; CRD = Ciliary Ring Diameter;

CP-CBD = Ciliary Process-Capsular Bag

Distance; CP-CB plane = posizione del complesso

sacco capsulare- IOL rispetto all’apice ciliare; Interlenticular space =

spazio tra le due ottiche della lente Synchrony)

Page 37: Visco 2_11 OK

35viscochirurgia2 • 2011

Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti

01. Werner L, Nishi J, Mireskandari K, Khaw P, Findl O. Lens refi lling to restore accommodation. J Cataract Refract Surg 2009; 35:374-382.

02. Findl O, Leydolt C. Meta-analysis of accommodating intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 522-527.

03. Werner L, Olson RJ, Mamalis N. New technology IOL optics. Ophthalmol Clin North Am. 2006 Dec;19(4): 469-83.

04. Dong EY, Joo CK. Predictability for proper capsular tension ring size and intraocular lens size. Korean J Ophthalmol 2001; 15:22-26.

05. Findl O, Kiss B, Petternel V, Menapace R, Georgopoulos M, Rainer G, Drexler W. Intraocular lens movement caused by ciliary muscle contrac-tion. J. Cataract Refract Surg 2003 Apr; 29 (4): 669-76.

06. McLeod S D, Vargas L G, Portney V, Ting A. Synchrony dual-optic accommodating intraocular lens Part 1: Optical and biomechanical principles and design considerations. J. Cataract Refract Surg 2007 Jan; 33:37-46.

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08. McLeod S D. Optical principles, biomechanics, and initial clinical performance of a dual-optic accommodating intraocular lens. Trans Am Ophthlmol Soc 2006; 104:437-452.

09. James A, Davies. Risultati dello studio clinico su Crystalens HD. Viscochirurgia: Apr 2009; 20-24.

10. Baikoff G, Lutun E, Wei J, Ferraz C. Anterior chamber optical coherence tomography study of human natural accommodation in a 19-year-old albino. J Cataract Refract Surg 2004; 30(3):696-701.

11. Marchini G, Pedrotti E, Modesti M, Visentin S, Tosi R. Anterior segment changes during accommodation in eyes with a monofocal intraocular lens: high-frequency ultrasound study. J Cataract Refract Surg 2008; 34:949-956.

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13. Wirtitsch MG, Findl O, Menapace R, Kriechbaum K, Koeppl C, Buehl W, Drexler W. Effect of haptic design on change in axial lens position after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 45-51.

14. Elder MJ, Murphy C, Sanderson GF. Apparent accommodation and depth of fi eld in pseudophakia. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 615-619.

>> Bibliografia

diametro del sacco capsulare. Rispetto ai valori

preoperatori il sacco è più disteso in presenza di

entrambe le lenti; spesso, in presenza delle len-

ti Crystalens, occupa tutto lo spazio disponibile

posizionandosi in sede retrociliare (Figura 7).

Negli occhi fi nora impiantati con lenti Synchrony,

in accomodazione attiva indotta fi siologicamen-

te, non abbiamo osservato aumento dello spazio

interlenticolare. Nelle scansioni UBM orizzontali

e verticali e ai follow up di 1-3 mesi le misure

sono risultate stabili.

>> ConclusioniNonostante i confortanti risultati aberrometrici,

ottenuti dal nostro gruppo di ricerca con LSA

(Longitudinal Spherical Aberration), dobbiamo

ancora capire come funzionino queste lenti, al-

meno in alcuni casi.

Certamente interverranno ad assicurare una

parziale pseudoaccomodazione l’aumentata

profondità di fuoco postoperatoria14, l’asfericità

della Crystalens e la funzione telescopica della

Synchrony, ma dal punto di vista anatomico ab-

biamo confermato la teoria di Helmholtz soltan-

to fi no al primo step, ovvero alla contrazione dei

processi ciliari.

Le misure dei sacchi capsulari preoperatori rap-

presentano probabilmente la chiave di volta del

problema. C’è una grande variabilità nel dia-

metro preoperatorio (8.20-11.94 mm): 3.7 mm

di differenza diffi cilmente si possono adattare

a lenti di dimensioni standard. Inoltre abbiamo

sempre riscontrato una distensione del sacco

negli occhi impiantati, che pensiamo impedisca

alle lenti di spostarsi anteriormente.

Tutto questo rappresenta un ostacolo alla rige-

nerazione anatomica della funzione accomoda-

tiva dopo chirurgia della cataratta e suggerisce

un futuro tailoring delle lenti, in particolare delle

lenti accomodative, che tenga conto della reale

dimensione del sacco capsulare in ogni singolo

paziente, ottenibile attualmente soltanto con lo

studio UBM.

Page 38: Visco 2_11 OK

36 viscochirurgia 2 • 2011

GIRO D’ITALIA

Una giornata con...

Antonio Scialdone

>>

iao Antonio, ci rivediamo qui da te dopo

un paio d’anni, quando passai una matti-

nata tra una sessione e l’altra di Videoca-

taratta. Tanti cambiamenti, vedo.

Sì, Vittorio, ricordi bene. Qualche anno fa erava-

mo nell’edifi cio qui di fronte, dove è ospitato da

sempre l’Ospedale Fatebenefratelli, con tutte le

sue Divisioni Specialistiche.

Da poco tempo siamo ritornati nella tradizionale

sede dell’Oftalmico, dove insieme a Patrizio Sei-

denari svolgiamo la nostra attività quotidiana.

Ricorderai, infatti, che le Divisioni sono 2, pra-

ticamente gemelle, con un ottimo affi atamento

tra le equipes, massima armonia nella gestione

delle problematiche sia cliniche che organizza-

tive ed amministrative. Del resto, non potrebbe

che essere così, quando c’è da condividere

Reparto, Sala operatoria, Ambulatori generali e

Specialistici ed anche il Pronto Soccorso.

Sia il mio gruppo che quello del Collega Sei-

denari, sono composti da 7 Oculisti, mentre

dobbiamo dividerci gli attuali 20 posti letto che

a breve scenderanno a 10, così come la Sala

Operatoria, che invece a breve verrà affi ancata

da una seconda, permettendoci di lavorare me-

glio, e con meno affanno.

Per comodità, abbiamo suddiviso i turni di sala

operatoria in giornate fi sse, lunedì/mercoledì e

martedì/giovedì, mentre il venerdì lo usiamo a

settimane alterne.

Lo stesso avviene per gli ambulatori, che fun-

zionano all’opposto dei turni di sala operatoria.

Il nostro Ambulatorio, che è quello che vedi

adesso qui al piano terra, esegue circa 25.000

prestazioni l’anno, sia di Oftalmologia generale

che di super-specialità come cornea, glaucoma

e retina. Gli ambulatori lavorano fi no alle 18, ac-

cogliendo anche prestazioni provenienti da PS,

C

VISC

OC

HIRU

RGIA

Cresciuto in ambiente universitario qualifi cato, il San Raffele di Milano, capostipite di una lunga serie di Ospedali San Raf-faele, in Italia e nel mondo, Antonio Scialdone diventa presto il chirurgo del segmento anteriore di fi ducia del Prof. Rosario Brancato, Suo Maestro.Dal 1983 al 2000 struttura, dirige e organizza l’attività della chirurgia della Clinica Oculistica. Alla fi ne degli anni 80 il Day Hospital di chirurgia oculistica del S. Raffaele diventa il più grande di Milano. Dal 2000 assume la Direzione dell’U.O. di Oculistica 1 dell’Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano.È anche lui ospite di Viscochirurgia per la rubrica “Una giornata con…” Vittorio Picardo

Page 39: Visco 2_11 OK

37viscochirurgia2 • 2011

come campi visivi, screening ortottici, laser re-

tinici e via dicendo.

Questo tipo di organizzazione ci consente di

effettuare quell’ampio numero di prestazioni

che ti dicevo, non senza tenere impegnati in

maniera costante e signifi cativa tutti i Colleghi.

E comunque mi impegno per organizzare ogni

anno borse di studio per giovani oculisti, ed in-

serirne alcuni nella “organizzazione”.

Mentre parliamo e camminiamo, squilla ripetu-

tamente il cellulare di Antonio, chiamato dal ca-

posala, da colleghi, dalla direzione aziendale.

Salutiamo pazienti, vediamo se tutto è a posto, e

andiamo anche in Reparto per i controlli.

Arriviamo nella stanza di Antonio, dove natu-

ralmente tante carte, circolari e fascicoli sono

poggiati sulla scrivania e su qualche altra men-

sola della stanza, e che Antonio guarda con oc-

chio languido, ricordandomi la stessa avversio-

ne che ha il Commissario Montalbano quando

deve fi rmare documenti e cartacce.

Antonio, ormai sei qui da parecchi anni, e

quindi hai imparato a organizzare le tue

giornate al meglio per poter conciliare le

attività cliniche ed anche un po’ di ricerca

con quelle legate alla gestione della Strut-

tura e del Pronto Soccorso.

Sì è vero. Bisogna diventare programmatori di

se stessi e una volta stabilito il piano di lavo-

ro per tutti, me compreso, questo va rispettato

per non creare disservizi, disguidi, vuoti assi-

stenziali. Ad esempio, il lunedì mattina, poiché

arrivo un po’ dopo in Ospedale, verso le 10.30,

mi trattengo un po’ di più per controllare le lista

operatorie della settimana, rivedere alcuni pa-

zienti ricoverati più impegnativi, defi nire i turni

di lavoro per i periodi di assenza o vacanza. La

mattinata, sai, vola e il tempo sembra essere

sempre troppo poco.

Come è organizzato l’Ambulatorio Genera-

le e quelli Specialistici?

Gli ambienti, come hai visto, sono in comune,

per cui gli Ambulatori, la Sala e il PS funzionano

a giorni alterni tra le 2 Unità Operative; bisogna,

quindi, ottimizzare l’organizzazione dei Colle-

ghi nelle varie attività, anche in considerazione

del fatto che per ora abbiamo l’attività di sala

operatoria costretta in una sala unica dalle 8

alle 19 e la programmazione deve essere una

vera catena produttiva. Consideriamo anche

che Il Pronto Soccorso, aperto H24, utilizza 2

medici nel turno di mattina, 2 di pomeriggio ed

1 di notte, ed un altro è smontato dalla notte e

quindi riposa.

In tutto questo turn over, la Struttura PS eroga

42.000 prestazioni l’anno.

Però, nonostante questo, riusciamo a soppe-

rire alla domanda che ci viene dal pubblico,

cercando di ottimizzare anche i percorsi dia-

gnostici, ed avvalendoci anche della collabo-

razione dei nostri tecnici ortottisti-assistenti

di Oftalmologia.

E per la chirurgia?

Bene, se vuoi dei numeri, perché purtroppo

oggi valiamo per quanto… fatturiamo, l’oculi-

stica svolge circa 3.300 interventi l’anno, di cui

2.500 cataratte, 400 vitrectomie, 300 distacchi

di retina, 90 trapianti di cornea, su un solo let-

to operatorio per ora. Eseguiamo anche della

chirurgia orbito-palpebrale, che sta iniziando a

decollare. Tutto ciò produce un fatturato di circa

4,7 milioni di euro.

GIRO D’ITALIA

Le carte... sul tavolo

Page 40: Visco 2_11 OK

38 viscochirurgia 2 • 2011

E quindi hai ampia possibilità di manovra

per le novità in chirurgia?

Non moltissimo, ma riesco comunque ad “as-

saggiare” quasi tutto, valutando il rapporto co-

sto/benefi cio e ad avere ad esempio un centi-

naio di lenti toriche e Premium all’anno. Tieni

conto che l’80% delle vitrectomie sono in 25G.

Possiamo se vuoi entrare in sala, ma, al momen-

to, tutto è raccolto in un unico ambiente che

lavora a ritmi continui, mattina e pomeriggio,

mentre mi piacerebbe mostrarti le nuove che

avremo a breve.

Promesso, Antonio, anzi questo è un ottimo

Ambulatorio di cataratta

motivo per tornare a trovarti e passare un’altra

mattina insieme.

Del resto abbiamo già scambiato le nostre

esperienze e unito i nostri entusiasmi quando

abbiamo collaborato per più anni ai congressi

di Lucio Buratto, quando abbiamo organizzato

alcuni corsi alla SOI e scritto assieme articoli

per varie riviste.

E chiacchierare con te è sempre piacevole per-

ché in fondo, hai un piglio alla James Bond come

si vede dalla tua foto.

Vittorio Picardo

GIRO D’ITALIA

Page 41: Visco 2_11 OK

39viscochirurgia2 • 2011

titolo titolo titolo ??????????????

P

Page 42: Visco 2_11 OK

40 viscochirurgia 2 • 2011

>> Introduzione e ScopoÈ opinione comune che la degenerazione macu-lare atrofi ca non sia suscettibile di vere terapie.L'evoluzione di tale malattia porta alla formazione di aree atrofi che che ingrandendosi fi niscono per confl uire e creare ampie chiazze retiniche non più funzionali. La patologia atrofi ca senile appare essere geneticamente predeterminata, in quanto sono presenti antigeni di istocompatibilità comu-ni tra i pazienti. È possibile dunque equipararla a una forma ereditaria tardiva. Abbiamo ipotizzato di proporre nella degenerazione maculare senile atrofi ca la medesima terapia utilizzata nelle ere-dodistrofi e, ossia l'impianto di lipociti subsclerali,

il quale determina l'increzione a livello corioreti-nico di fattori di crescita del tipo bFGF al fi ne di infl uenzarne la storia naturale.

>> Case reportIl caso riguarda una paziente di 68 anni che giunge all'osservazione per riduzione del visus. La signora riferisce che nell'ultimo mese vede meno nitido soprattutto in condizioni di forte luce, mentre non ha notato cambiamenti signifi -cativi nella visione per vicino.L’acuità visiva per lontano con la migliore corre-zione in OD era 8/10, per vicino 6 cp + 3 add.,

Degenerazione maculare atrofi ca e fattori di crescita

Paolo Limoli1 Sergio Z. Scalinci2 Filippo Tassi1 Laura D’Amato1 Giulia Corradetti1

1. Low Vision Research Centre, Milano2. Università di Bologna

>>

RIASSUNTO Introduzione e Scopo: Scopo di questa presentazione è quella di illustrare il cambiamento della performance visiva in un paziente affetto da degenerazione maculare senile atrofi ca (dry AMD), trattato con Impianto di lipociti subsclerali. Materiali e Metodi: La paziente, 68 anni, si presenta all’osservazione riferendo un calo della qualità visiva. Viene effettuata visita oculistica completa, analisi della sensibilità retinica con microperimetro e fl uorangiografi a retinica. Si evidenzia degenerazione maculare senile atrofi ca (dry AMD). Viene sottoposta a intervento con impianto di lipociti subsclerali.Risultati: Abbiamo osservato dopo l’intervento un miglioramento sensibile, stabile nel tempo (2 anni di follow-up), della BCVA e della sensibilità retinica esaminata con microperimetria.Conclusioni: È possibile ipotizzare che i fattori di crescita increti dal peduncolo adiposo impiantato nello spazio sovra-coroideale possa interferire nell’evoluzione dell’atrofi a retinica associata alla degenerazione maculare correlata all’età di tipo secco, analogamente a quanto avviene nella retinopatia pigmentosa.

ABSTRACT Introduction and Purpose: The purpose of this presentation is to illustrate the change in visual performance in a patient with atrophic age-related macular degeneration (dry AMD), treated with Adipocities Subscleral Implant.Materials and Methods: The patient, 68 years old, reports drop in visual quality. It made an complete eye exami-nation, analysis of retinal sensitivity with microperimetry and retinal fl uorangiography. It should be noted atrophic age-related macular degeneration (dry AMD). Undergoes Adipocities Subscleral Implant.Risults: After surgery we observed a signifi cant improvement, stable over time (2 years of follow-up), of BCVA and retinal sensitivity examined with microperimetry.Conclusions: You can assume that growth factors released from adipose stem implanted in the suprachoroidal space could interfere in the evolution of dry age-related macular degeneration, similar to what occurs in Retinitis pigmentosa.

PAROLE CHIAVE microperimetria

DMSfattori di crescita

KEY WORDS microperimeter

ARMDgrown factor

Page 43: Visco 2_11 OK

41viscochirurgia2 • 2011

Variazioni della BCVA e della sensibilità in dB misurata con microperimetria

in OS 9/10, 6 cp + 3 add. Il segmento anteriore appare indenne se non per la presenza di un'ini-ziale pseudoexfoliatio capsulae.PIO 16 mmHg OO.Al fondo si osservano alterazioni tipiche da ARMD confermate dalla fl uorangiografi a.All'esame della sensibilità retinica effettuata con microperimetria MP1 si osservano i seguenti ri-sultati (Figura 1): OD: sensibilità 6,8 db, fi ssazione instabile

2° = 25% 4°=59%, scotoma parafoveale, in-grandimento della macchia cieca OS: sensibilità 6,7 db, fi ssazione instabile

2° = 10% 4°=36%, scotoma parafoveale, in-grandimento della macchia cieca.

All'esame del campo visivo effettuato con peri-metria computerizzata Octopus 123 si osserva-no i seguenti risultati: OD: scotoma centrale assoluto parafoveale

2° in difetto centrociecale relativo esteso fi no ai 15°. OS: scotoma centrale assoluto parafoveale, ingrandimento della macchia cieca, difetto re-lativo esteso dai 10° nasali ai 30° temporali.

La presenza di scotomi paracentrali e bassa sensibilità determinati da una ARMD di tipo secco non impedisce una compliance visiva, in quanto l'area centrale appare ancora dispo-nibile, e questo spiega una BCVA ancora poco

compromessa e un buon visus per vicino. Ma il lento progredire della patologia ha causato una variazione della qualità visiva, specie in condi-zioni fotopiche, tale da spingere la signora ad effettuare una visita di controllo. Visto il quadro atrofi co viene proposto un intervento di impian-to di lipociti subsclerali al fi ne di stabilizzare la patologia seguito da trattamento fotostimolativo per potenziare la funzionalità residua.Viene spiegato alla paziente che il razionale dell’intervento deriva dalla particolare attitudine dei lipociti orbitari a produrre fattori di crescita che fungono da stimolo trofi co per le cellule re-tiniche.La tecnica adottata è quella di Palaez, modifi cata da Meduri prima e perfezionata in seguito da Limoli e Carpi, che l’hanno resa meno invasiva.

>> RisultatiL'intervento procede senza complicanze. I con-trolli vengono effettuate a 1, 3, 6, mesi, 1 anno e 2 anni (Tabella 1) (Figure 2 e 3). Non viene ri-portato il visus per vicino in quanto è rimasto sempre stabile nel tempo, 6 cp +3 add.Come si può osservare abbiamo nel tempo un netto miglioramento delle performance visive sia in termini di acutezza visiva che in termini di sensibilità retinica.

Figura 1Microperimetria che mostra uno scotoma parafoveale in OO

Tabella 1

T0 T30 T90 T 180 T 360 T 720

OD

BCVA 0,8 0,5 0,8 0,9 1,0 1,0

dB 6,8 12,7 13,1 16,8 17,4 16

OS

BCVA 0,9 0,63 0,9 0,9 1,0 1,0

dB 6,7 11,1 13,1 16,1 16,5 15,8

Degenerazione maculare atrofi ca e fattori di crescita

Page 44: Visco 2_11 OK

01. Meduri R, Scorolli L, Morara M, Scalinci SZ, Greco P, Meduri RA. Effect of basic fi broblast growth factor on the retinal degeneration of B6(A)- Rpe rd12/J (retinitis pigmentosa) mouse: a morphologic and ultrastructure study. 2007 ARVO Annual Meeting, Fort Lauderdale, 6-10 May 2007.

02. Friedemann L, Heister M, Scholz C, Borchardt T, Braun T: Re-programming of new cardiomyocytes is induced by tissue regeneration. Journal of Cell Science, 119(22), 2006.

03. Scalinci SZ, Scorolli L, Meduri A, Morara M, Degli Esposti S, Meduri RA. Evaluation of basic Fibroblast Growth Factor (bFGF) level in pig eyes that underwent surgical adypocites implant under the sclera plane. ARVO 2005, May 1-2 2005, Fort Lauderdale.

04. Chiba C, Nakamura K, Unno S, Saito T. Intraocular implantation of DNA-transfected retinal pigment epithelium cells: a new approach for analy-zing molecular functions in the new retinal regeneration. Neurosci Lett. 2004 Sep 23;368(2):171-5.

05. Ma W, Yan RT, Xie W, Wang SZ. bHLH genes cath5 and cNSCL1 promote bFGF-stimulated RPE cells to transdifferentiate toward retinal ganglion cells. Developmental Biology, 2004 Jan 15;265(2):320-8.

>> Bibliografia

>> Discussione e ConclusioniEsistono evidenze che in molteplici patologie genetiche, la turba metabolica causa morte cel-lulare per apoptosi, basti considerare la degene-razione tapeto-retinica e le degenerazioni ma-culari atrofi che in cui la perdita dei fotorecettori si ha proprio per apoptosi. La via dell’apoptosi può essere evitata o comunque procrastinata, attivando il gene Bc12. I fattori di crescita hanno, fra le altre molteplici peculiarità, la capacità di attivare l’espressione di questo gene indipen-dentemente dalla causa innescante.Considerando che i fattori di crescita sono se-creti dalle cellule quando il tessuto è esposto ad insulti ischemici-fl ogistici, o comunque quando subentrino danni cellulari, si è proposto l’impian-to subsclerale di lipociti peduncolati. Il razionale dell’intervento deriva dalla particolare attitudine dei lipociti orbitari che, quando immersi in am-biente eterotopico, producono quantità elevate

di fattori di crescita ed in particolare bFGF. Il pe-duncolo ha un apporto nutrizionale autonomo quindi tali cellule si mantengono vitali, differen-temente da quanto si verifi ca in caso di impianto cellulare libero. Inoltre, l’incompleta chiusura dello sportello sclerale, che si cicatrizza su due dei tre lati pra-ticati restando pervio l’ingresso del peduncolo adiposo, favorisce l’increzione continua di VeGF. L’increzione dei fattori di crescita nello spazio coroideale si è dimostrata essere, in questo caso, capace di rallentare l’apoptosi cellulare retinica e, come conseguenza del migliorato trofi smo retinico, le performance visive tendono a miglio-rare. Possiamo considerare l'impianto di lipociti subsclerali come un nuovo approccio terapeutico alle patologie atrofi che. Ci poniamo come obiet-tivo futuro l'identifi cazione della tipologia di pa-zienti che potrebbero benefi ciare maggiormente dell'intervento.

Figura 2Microperimetria

che mostra uno scotoma parafoveale in OO

Figura 3Andamento

della sensibilità retinica in OS dopo Impianto di lipociti subsclerali

e fotostimolazione customizzata

Paolo Limoli, Sergio Z. Scalinci, Filippo Tassi MD, Laura D’Amato, Giulia Corradetti

Page 45: Visco 2_11 OK

43viscochirurgia2 • 2011

Degenerazione maculare atrofi ca e fattori di crescita

06. Zigiotti GL, Meduri R, Scorolli L.: Subscleral Adipocytes Implantation In Retinitis Pigmentosa. Invest Ophthalmol Vis Sci 42(4): B393. 2001.

07. Zigiotti GL, Meduri RA, Scorolli L, Della Valle V, Morara M, Ricci R, Scorolli L, Scalinci SZ, Perrone M. Subscleral adipocytes implantation in retinitis pigmentosa. Arvo Annual Meeting, Fort Lauderdale, Florida. April 29-May 4, 2001.

08. Jablonski MM, Tombran-Tink J, Mrazek DA, Iannaccone A. Pigment epithelium-derived factor supports normal development of photoreceptor neurons and opsin expression after retinal pigment epithelium removal. The Journal of Neuroscience, 2000 Oct 1;20(19):7149-57.

09. Zigiotti GL, Porsia L, Scorolli L. Apporto clinico sull'impianto sottosclerale di lipociti nella degenerazione tapeto-retinica. Ann Oftalmologia Clin Ocul, CXXV (11/12), 341-356. 1999.

10. Gargini C, Belfi ore MS, Bisti S, Cervetto L, Valter K, Storie J. The impact of basic fi broblast growth factor on photoreceptor function and morfo-logy Invest Ophthalinol Vís Sci 1999 Aug; 40(9):2088-99.

11. Sakaguchi DS, Reh TA, Janick LM. Basic fi broblast growth factor (FGF-2) induced transdifferentiation of retinal pigment epithelium: generation of retinal neurons and glia. Dev Dyn. 1997 Aug;209(4):387-98.

12. Karsan A, Yee E, Poirier GG, Zhou P, Craig R & Harlan JM. Fibroblast growth factor-2 inhibits endothelial cell apoptosis by Bcl-2-dependent and independent mechanisms. Am J Pathol 1997;151:1775−1784.

13. LI ZY, Chang JH, Milam AE. A gradient of in rod photoreceptors in the non-nal human retina. Vis Neurosci 1997 Jul - Aug;14(4):671-9.

14. Pelaez O. Retinosis pigmentaria. Experìencia cubana. Editorial Cientifi co Técnica. La Habana, 1997.

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20. Park CM, Hollenberg MJ., Basic fi broblast growth factor induces retinal regeneration in vivo. Developmental Biology, 1989 Jul;134(1):201-5.

21. Burgess W, Maciag T. (1989): The heparin binding (fi broblast) growth factor family. Ann. Rev. Biochem. 575-606.

22. Mascarelli F, Raulais D, Courtois Y. Fibroblast growth factor phosphorylation and receptors in rod outer segments. IENBO J. 8:2265-2273 (1989).

23. Abraham J, Whang J. Human basic fi broblast growth factor: nucleotide sequence and genomic organization. EMBO J 2523-8 (1986).

24. Barritault D et al. Purifi cation, characterization and biological properties of the evederived grown factor from retina: analogies with brain-derived gaTowth factor. J Neurosci, Res 477-490 (1982).

Elettrofi siologia clinicae basi fi siologiche

della visione

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Page 46: Visco 2_11 OK

44 viscochirurgia 2 • 2011

Terapia combinata con fotodinamica-verterporfi rina e Ranibizumab versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell’AMD essudativa: 12 mesi di follow-up

Rosalia Giustolisi Nicoletta Fantozzi Mariateresa Staltari Jessica Marchiori Olga Mastrangelo Paola Mazzotta Federica Mirra Corrado Balacco Gabrieli

Università “Sapienza”, Facoltà di Medicina, Dipartimento di Oftalmologia, Roma

>>

PAROLE CHIAVE CNV

AMDRanibizumab

PDT

KEY WORDS CNV

AMDRanibizumab

PDT

RIASSUNTO Scopo del lavoro: Valutare l’effi cacia e la sicurezza della terapia combinata, costituita dalla somministrazione, nello stesso giorno, di terapia fotodinamica con verteporfi na (PDT-V) e di una intravitreale (IV) di Ranibizumab comparan-dola con la monoterapia con Ranibizumab (tre iniezioni in tre mesi) per il trattamento della neovascolarizzazione coroidale (CNV) conseguente a degenerazione maculare senile (AMD) .Tipo di studio: Studio randomizzato controllato prospettico, open-label, monocentrico.Materiali e Metodi: 17 occhi di 17 pazienti con CNV sono stati consecutivamente arruolati e trattati con terapia combinata defi nita come PDT-V e Ranibizumab per via intravitreale comparandoli con un gruppo di controllo costitu-ito da 30 occhi di 30 pazienti trattati con monoterapia (Ranibizumab 0.5 mg). Il follow-up è stato eseguito con visite ogni 4 settimane comprendenti la misurazione della Best corrected visual acuity (BCVA), la tomografi a a coerenza ottica (OCT) con valutazione dello spessore maculare centrale (CMT) e la fl uorangiografi a (FA). La durata totale dello studio è di 12 mesi.Risultati: Nel gruppo in terapia combinata la BCVA iniziale prima della terapia (T0) è pari in media a 32.6 (LogMar 0.482) lettere, mentre a T12 è pari a 35.5 (LogMar 0.41) lettere in media con un guadagno medio rispetto a T0 di 2.9 (LogMar 1.618) lettere. Il CMT medio a T0 è di 314.6 µm, mentre a T12 è di 216.9 µm con una riduzione fi nale pari a 97.7 µm. Nel gruppo in monoterapia la BCVA iniziale media è pari a 29.1 (LogMar 0.522) lettere, dopo la conclusione del trattamento, a T12, ha un valore di 31.8 (LogMar 0.496) lettere in media, con guadagno medio di 2.7 (LogMar 1.614) lettere. Il CMT medio a T0 è pari a 297.6 µm mentre a T12 è pari a 223.6 µm.Discussione e Conclusioni: I due trattamenti mostrano la medesima effi cacia da un punto di vista anatomico e funzionale, con un vantaggio del gruppo in terapia combinata in termini di minore necessità di ritrattamenti. Non si sono verifi cati severi eventi avversi oculari quali endoftalmite, distacco di retina e ipertono oculare.

ABSTRACT Purpose: To evaluate the effi cacy and safety of combined therapy with Photodynamic Therapy with Verteporfi n (PDT-V) and intravitreal Ranibizumab same-day compared with monotherapy with Ranibizumab (three monthly injec-tions) for the treatment of the choroidal neovascularization (CNV) due to age-related macular degeneration (AMD).Type of study: Open-label, monocentric, randomized controlled trial (RCT).Materials and Methods: 17 eyes of 17 patients were consecutively enrolled and randomly assigned to Ranibizumab intravitreal injection + PDT compared with a control group of 30 eyes of 30 patients treated with only Ranibizumab 0.5mg in three monthly injections. Best corrected visual acuity (BCVA), central macular thickness (CMT) on optical coherence tomography were examined before and after treatment. Patients were followed-up for twelve months.Results: In the combined therapy group, the mean baseline BCVA is 32.6 (LogMar 0.482) letters (Snellen Equiva-lent: 20/59), at 12-months after treatment it’s 35.5 (LogMar 0.41) letters with a mean improvement of 2.9 (LogMar 1.618) letters. (Snellen Equivalent: 20/42). The mean central thickness at baseline is 314.6 µm. After twelve months the mean CMT is 216.9 µm, with mean CMT reduction of 97.7 µm. In the Ranibizumab-alone group, the mean baseline BCVA is 29.1 (LogMar 0.522) letters (Snellen Equivalent: 20/70), at 12-months it’s 31.8 (LogMar 0.496) letters with a mean improvement of 2.7 (LogMar 1.614) letters. (Snellen Equivalent: 20/57). The mean baseline CMT is 297.6 µm, at 12-months it is 223.6 µm. Discussions and Conclusions: The two treatments showed the same effi cacy from a functional and anatomic point of view with a less number of retreatments in the combined therapy group. There were no serious ocular adverse events such as retinal detachment, endophthalmitis or ocular hypertone.

Page 47: Visco 2_11 OK

45viscochirurgia2 • 2011

>> IntroduzioneL’Age related Macular Degeneration (AMD) è

un’affezione della regione maculare che compa-

re in età senile. All’età di 75 anni, un terzo della

popolazione presenta segni o sintomi dell’AMD,

condizione responsabile del 75% dei casi di ce-

cità legale in individui sopra i 50 anni1. Sebbene

la maggioranza dei pazienti affetti da AMD pre-

sentino la forma atrofi ca, caratterizzata da dru-

sen ed atrofi a a livello dell’epitelio pigmentato

retinico (EPR), ben il 90% dei casi con severa

perdita della visione è dovuto alla forma essu-

dativa, caratterizzata dalla formazione di una

neovascolarizzazione coroideale (CNV)2. La pa-

tologia può progredire dalla forma atrofi ca alla

forma essudativa nel 10-20% dei casi3, inoltre

circa il 40% dei pazienti ha la forma bilaterale4.

La formazione della CNV comporta la perdita di

sangue e liquido a livello maculare, con grave

perdita in breve tempo di acuità visiva (BCVA)

e se non trattata determina a lungo termine una

prognosi visiva decisamente scarsa5.

Allo stato attuale esistono varie modalità di trat-

tamento per quel che riguarda l’AMD di tipo

essudativo in quanto negli ultimi anni le opzioni

terapeutiche per il trattamento hanno avuto un

notevole sviluppo. Nel 2000 la terapia fotodina-

mica con verterporfi rina (PDT-V) è stata appro-

vata dalla Food and Drag Administration (FDA)

per il trattamento delle CNV subfoveali dovute

ad AMD e ha rappresentato, per diversi anni, il

trattamento di prima linea nei casi eleggibili di

CNV correlata ad AMD6-7.

Recentemente è stata introdotta la terapia an-

tiangiogenica che comprende sia fattori antian-

giogenetici anti-VEGF come il Bevacizumab, il

Ranibizumab e il pegaptanib sodico per via in-

travitreale sia steroidi intravitreali come il triam-

cinolone acetonide8-15.

Un’altra opzione è data dalla combinazione di

due o più opzioni terapeutiche al fi ne di attuare

la cosiddetta terapia combinata, al fi ne di colpire

in più punti chiave la cascata patogenetica16-17.

Lo scopo dello studio è quello di valutare l’effi -

cacia e la sicurezza del nostro modello di tera-

pia combinata, costituito dalla somministrazione,

nello stesso giorno, di terapia fotodinamica con

verteporfi na a fl uenza standard e di una dose di

anti-VEGF (Ranibizumab 0.5 mg/0.05 ml) per

via intravitreale rispetto alla monoterapia con il

Ranibizumab per via intravitreale, somministrata

secondo il protocollo standard (tre iniezioni in

tre mesi).

>> Materiali e MetodiIl nostro è uno studio prospettico randomizzato,

monocentrico, caso-controllo, in cui 47 occhi af-

fetti da CNV correlata ad AMD sono stati divisi

in due bracci: nel primo 17 occhi di 17 pazienti

sono stati trattati con terapia combinata secondo

il nostro modello, ovvero con la somministrazio-

ne nello stesso giorno di terapia fotodinamica e

Ranibizumab 0.5 mg per via intravitreale riser-

vando ulteriori ritrattamenti per le lesioni ancora

in fase attiva; nel secondo braccio 30 occhi di al-

trettanti pazienti sono stati sottoposti al solo trat-

tamento con Ranibizumab secondo il protocollo

internazionale, ovvero con la somministrazione

mensile di 0.5 mg/0.05 ml di Ranibizumab per

via intravitreale per 3 mesi indipendentemente

dallo stato di attività della membrana neovasco-

lare. Tutti i pazienti risultati eleggibili per lo stu-

dio hanno fi rmato il consenso informato. Que-

sto studio non ha specifi che limitazioni circa il

numero di pazienti arruolati ed è in linea con le

Good Clinical Practice e Declaration of Helsinki.

Criteri di inclusione comprendono una Best

Corrected Visual Acuity (BCVA) ≥ 10 lettere

ETDRS, CNV maculare correlata ad AMD di tipo

classico, prevalentemente classico od occulta,

Greatest Linear Dimension ≤ 5400 µm, età ≥ 55

anni e presenza di una CNV correlata ad AMD

in fase attiva defi nita come la presenza di ede-

ma alla tomografi a a coerenza ottica (OCT) e di

leakage alla fl uorangiografi a (FA).

Criteri di esclusione sono stati precedenti trat-

tamenti con Bevacizumab o pegaptanib. Non

sono stati esclusi pazienti precedentemente trat-

tati con PDT-V. Sono sati esclusi pazienti affetti

da diabete non controllato, disordini della coa-

gulazione, accidenti cerebrovascolari, embolia

polmonare o trombosi venosa, ipertensione si-

stemica non controllata, insuffi cienza renale cro-

nica, infarto del miocardio nei precedenti 6 mesi

o interventi chirurgici nei 6 mesi antecedenti il

Terapia combinata con fotodinamica-verterporfi rina e Ranibizumab versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell’AMD essudativa: 12 mesi di follow-up

Page 48: Visco 2_11 OK

46 viscochirurgia 2 • 2011

trattamento, qualsiasi affezione oculare capace

di infl uire sull’acuità visiva come glaucoma, strie

angioidi, traumi, coroiditi, patologia ereditarie,

afachia, precedente chirurgia vitreoretinica.

Gli occhi arruolati sono stati sottoposti mensil-

mente a visita di controllo comprendente la mi-

surazione della BCVA intesa come logaritmo del

minimo angolo di risoluzione (LogMAR) misura-

ta su tavole di Bailey-Lawson secondo la proce-

dura ETDRS, valutazione dello spessore retinico

centrale attuata mediante esame OCT-HRT ed

esame angiografi co con fl uoresceina e verde di

indocianina.

La terapia laser fotodinamica è stata condotta

secondo gli standard internazionali: dose di far-

maco pari a 6 mg/m2 ricostituito in acqua sterile;

volume totale di infusione pari a 30 ml (aggiunta

di soluzione di glucosio al 5% al volume di far-

maco ricostituito); tempo di infusione di 10 mi-

nuti (velocità 3 ml al minuto); luce lasercon lun-

ghezza d’onda 689 nm (colore rosso), intensità

600 mW/cm2, dose 50 J/cm2; inizio applicazione

laser pari a 15 minuti dopo l’inizio dell’infusione;

tempo di esposizione al laser di 83 secondi.

La terapia intravitreale con Ranibizumab è at-

tuata con fl aconcini da usare una sola volta, solo

per uso intravitreale. Il Ranibizumab è stato som-

ministrato da un oculista qualifi cato, esperto in

iniezioni intravitreali. La dose raccomandata per

Ranibizumab è 0.5 mg (0.05 ml). L’iniezione è

attuata a ore 6 a 3.5/4 mm dal limbus, in stret-

te condizioni di asepsi. Prima del trattamento, il

paziente deve essere istruito ad instillarsi gocce

antibiotiche (quattro volte al giorno nei 3 giorni

precedenti e successivi ad ogni iniezione).

In generale dopo il primo ciclo di trattamento

abbiamo considerato migliorati o peggiorati i

pazienti in base a:valutazione dell’acuità visiva

misurata in lettere e linee ETDRS per cui consi-

deriamo migliorati i pazienti con incremento ≥

di 15 lettere (pari a tre linee ETDRS), peggiorati

i pazienti con perdita ≥ di 15 lettere e stabili i

A B

C D

Figura 1. Monoterapia

A. Alterazione della mor-fologia retinica con area di iperefl ettività in sede maculare, edema intraretinico sovrastan-te in stadio cistoide, sollevamento dell’EPR e del neuroepitelio pe-rilesionale

B. Area di leakage angio-grafico in sede ma-culare

C. Ripristino della morfo-logia retinica in sede maculare con scom-parsa dell’edema in-traretinico e riduzione del sollevamento del-l’EPR sottostante

D. Scomparsa del leakage angiografico in sede maculare

R. Giustolisi, N. Fantozzi, M. Staltari, J. Marchiori, O. Mastrangelo, P. Mazzotta, F. Mirra, C. Balacco Gabrieli

Page 49: Visco 2_11 OK

47viscochirurgia2 • 2011

restanti; valutazione dello spessore retinico cen-

trale misurata mediante OCT-HRT,da cui consi-

deriamo migliorati i pazienti con riduzione dello

spessore > 10%, peggiorati i pazienti con incre-

mento dello spessore > 10%, stabili i rimanenti;

presenza di attività della membrana all’esame

fl uorangiografi co e al verde d’indocianina.

>> RisultatiNel gruppo in terapia combinata l’età media dei

pazienti è 72 anni (DS ±10 anni) con rapporto M/

F di 0.9:1. Nel gruppo in monoterapia l’età me-

dia è 72.1 (DS±10.1 anni) e rapporto M/F pari

a 1:1.

I pazienti sono stati valutati per 12 mesi in en-

trambi i gruppi.

I due parametri da noi considerati sono stati:

BCVA in linee ETDRS

spessore centrale retinico all’OCT-HRT.

Entrambi i parametri sono stati valutati a T0 (pri-

ma dell’inizio del trattamento), quindi mensil-

mente fi no al completamento del follow-up.

Gli occhi trattati con il nostro modello di terapia

combinata sono 17 con un’acuità visiva iniziale

prima della terapia (T0) pari in media a 32.6 let-

tere, a T12 con o senza ulteriore IV si è passati

a 35.5 lettere in media con un guadagno medio

rispetto a T0 di 2.9 lettere. Ulteriori IV durante il

follow-up sono state necessarie in 7 pazienti.

La percentuale di pazienti che a T12 hanno ne-

cessitato di ritrattamento è del 41.1% (7 pazien-

ti su 17 necessitano di ulteriore ciclo di terapia

combinata).

A T12 la quota totale di IV necessarie è stata pari

a 40, con 2.35 IV in media.

A 12 mesi, quindi in T12, 1 paziente pari al 5.8%

ha un guadagno ≥15 lettere, 15 pazienti pari

all’82.2% sono stabili e infi ne 1 paziente pari al

5.8% ha una perdita ≥15 lettere.

Nel gruppo di pazienti sottoposto a monotera-

pia (un ciclo di tre IV di Ranibizumab), gli occhi

A B

C D

Figura 2Terapia combinata

A. Alterazione della mor-fologia retinica in sede maculare con edema intraretinico, solleva-mento dell’EPR e del neuro epitelio

B. Area di iperfl uorescenza di leakage angiografi co in sede maculare con aree di ipofl uorescenza da mascheramento pe-rilesionale

C. Ripristino della norma-le morfologia retinica al polo posteriore as-senza di edema intrare-tinico in sede maculare

D. Scomparsa del leakage angiografi co

Terapia combinata con fotodinamica-verterporfi rina e Ranibizumab versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell’AMD essudativa: 12 mesi di follow-up

Page 50: Visco 2_11 OK

48 viscochirurgia 2 • 2011

trattati sono stati 30 con una BCVA iniziale media

in T0 pari a 29.1 lettere, che dopo la conclusione

del trattamento, a T12, ha un valore di 31.8 lettere

in media, con guadagno medio di 2.7 lettere. Un

ulteriore ciclo di trattamento con Ranibizumab

a T12 si è reso necessario in 13 pazienti, pari al

43.3% del totale.

A T12 la quota totale di IV necessarie è stata pari

a 144, con in media 4.8 IV a testa.

A T12, 8 pazienti pari al 26.7% hanno avuto un

guadagno ≥15 lettere, 20 pazienti pari al 66.6%

sono rimasti stabili, infi ne 2 pazienti pari al 6.7%

del totale ha avuto una perdita ≥15 lettere.

Il secondo parametro da noi considerato è lo

spessore retinico centrale, valutato mediante

l’acquisizione della Macular Thickness Map tra-

mite scansioni OCT-HRT.

I risultati del gruppo in terapia combinata, mo-

strano a T0, ovvero prima dell’inizio del tratta-

mento, una CMT media di 314.6 µm, mentre

a T12 si ha uno spessore medio di 216.9 µm

con una riduzione fi nale dello spessore centra-

le retinico rispetto allo spessore iniziale pari a

97.7 µm.

A T12 su 17 pazienti considerati, 2 pazienti pre-

sentano un incremento dello spessore retinico

≥ del 10% pari al 11.8%, 3 pazienti sono stabili

pari al 17.6% e infi ne 12 pazienti pari al 70.6%

presentano una riduzione dello spessore retini-

co centrale ≥ del 10%.

Nel gruppo di pazienti in trattamento con il ciclo

di tre iniezioni di Ranibizumab, lo spessore reti-

nico iniziale medio a T0 è pari a 297.6 µm men-

tre a T12 si ha uno spessore centrale medio pari

a 223.6 µm. A T12 su 30 pazienti considerati, 3

presentano un incremento dello spessore reti-

nico centrale ≥ del 10% pari al 10% del totale,

4 pazienti pari al 13.3% del totale sono stabili

e infi ne 23 pari al 76.6% del totale presentano

una riduzione dello spessore retinico centrale ≥

del 10% (Grafi ci 1, 2, 3).

In entrambi i gruppi il guadagno in BCVA e

la riduzione del CMT è statisticamente signi-

fi cativa (p<0.05). Non vi sono però differenze

signifi cative nell’azione terapeutica fra le due

terapie (p>0.05). Risulta invece statisticamente

signifi cativa la differenza nel numero di ritratta-

menti a 12 mesi (p=0.025) dimostrando che il

gruppo in terapia combinata subisce un nume-

ro di ritrattamenti inferiori rispetto al gruppo in

monoterapia.

>> Discussione e ConclusioniIl trattamento dell’AMD essudativa ha subito, nel

corso degli anni, numerosi cambiamenti. Fino

agli anni ‘90, la fotocoagulazione laser ha rappre-

sentato l’unico trattamento in grado di rallentare

Grafi co 1

Grafi co 2

Grafi co 3

R. Giustolisi, N. Fantozzi, M. Staltari, J. Marchiori, O. Mastrangelo, P. Mazzotta, F. Mirra, C. Balacco Gabrieli

Page 51: Visco 2_11 OK

49viscochirurgia2 • 2011

il decremento visivo causato dalla membrana

neovascolare. Attualmente la fotocoagulazione

rimane una opzione terapeutica esclusivamen-

te per le CNV a localizzazione juxta ed extrafo-

veale poiché il trattamento di una membrana a

sede subfoveale risulterebbe inevitabilmente in

uno scotoma centrale.18-19 Successivo a quello

della fotocoagulazione risulta essere il tratta-

mento delle CNV correlate ad AMD attraverso

la terapia fotodinamica. Sin dal 2001 la terapia

fotodinamica con verterporfi rina è stata il gold

standard per il trattamento delle CNV con com-

ponente classica o prevalentemente classica.

La verteporfi na viene immessa in circolo me-

diante iniezione endovenosa, e, una volta rag-

giunti i neovasi patologici, vi si lega con una

elevata affi nità. La successiva irradiazione non

termica del farmaco permette la produzione

di radicali liberi che si rendono responsabili

dell’aggregazione piastrinica e, conseguente-

mente, della trombosi biochimica del neovaso.

La verteporfi na è l’unico farmaco fotosensibi-

lizzante per PDT approvato dall’FDA nel 2000.

Le linee guida per l’utilizzo della PDT-V nel

trattamento delle CNV correlate ad AMD sono

state pubblicate nel 2002 e, in accordo con que-

ste, il trattamento risulta indicato per le lesioni

classiche e predominantemente classiche20-21.

Nonostante ciò la PDT-V non mostra signifi cativi

risultati nei pazienti con CNV di tipo puramen-

te occulto. Inoltre nei pazienti trattati con sola

PDT-V l’espressione del VEGF e dei VEGF-R è

aumentata, in conseguenza delle condizioni di

ipossia, mentre è diminuita l’espressione del

PEDF. Ciò determina la ricrescita della neova-

scolarizzazione dovuta alla neoangiogenesi, e di

conseguenza si ha la ricorrenza della CNV con

necessità di trattamenti multipli e incremento del

rischio di potenziali effetti avversi.7 Le nuove te-

rapie farmacologiche che hanno come target il

VEGF-A hanno signifi cativamente migliorato il

trattamento dell’AMD limitando la progressione

della patologia e, in una buona percentuale dei

casi, migliorando l’acuità visiva.

Il successo della terapia antiangiogenica non è

solo legato al controllo della progressione della

patologia, ma anche nell’impedire il leakage dei

vasi anomali, nel revertire la CNV e nel preveni-

re le ricorrenze della patologia. I farmaci attual-

mente a disposizione comprendono: il pegapta-

nib sodico diretto contro il VEGF165, approvato

dall’FDA nel 2004; il Ranibizumab frammento di

un anticorpo monoclonale umanizzato in grado

di reagire con tutte le isoforme del VEGF, appro-

vato dall’FDA nel 2006; il Bevacizumab anche

questo è in grado di legare il VEGF, ma attual-

mente off-label per il trattamento delle CNV cor-

relate ad AMD8-14.

La terapia anti-VEGF richiede iniezioni intravi-

treali con signifi cativa frequenza (una ogni 4-6

settimane). Sebbene il trattamento sia indubbia-

mente effi cace, alcuni recenti modelli sperimen-

tali hanno dimostrato che il trattamento diventa

meno valido nel bloccare la neovascolarizzazio-

ne e nel farla regredire dopo un certo periodo

di tempo. Di conseguenza l’uso della sola tera-

pia anti-VEGF negli stadi avanzati dell’AMD può

essere limitato22.

L’associazione della terapia fotodinamica agli

anti-VEGF in una modalità defi nita terapia com-

binata, permette di intervenire con un effetto ad-

ditivo sia sui vasi già formati che sullo stimolo

vasoproliferativo che ne induce l’ulteriore for-

mazione. La terapia combinata infatti consente

di trattare la neovascolarizzazione colpendo in

più punti chiave la cascata di fattori che ne indu-

ce la progressione. In questo modo l’utilizzo di

due farmaci associati con diverso meccanismo

d’azione potrebbe essere più effi cace del sin-

golo farmaco in monoterapia e la combinazione

dei due trattamenti potrebbe ridurre la quota di

ricrescita dei neovasi e quindi il numero di ritrat-

tamenti. Infatti l’utilizzo della PDT-V determina

l’ablazione dei neovasi già formati, e l’associa-

zione con l’anti-VEGF ne impedisce la ricrescita

grazie all’azione antiangiogenetica16-17. Inoltre

in un recente studio che valuta i livelli di VEGF

presenti nell’umor acqueo prima della terapia e

ad un mese da essa ne dimostra un signifi cativo

decremento, correlato positivamente con una

diminuzione dello spessore retinico centrale va-

lutato tramite OCT23.

Alcuni studi multicentrici hanno valutato l’effi ca-

cia dell’utilizzo di un associazione simultanea fra

terapia fotodinamica con verterporfi rina e anti-

VEGF in pazienti con neovascolarizzazione sot-

toretinica valutandone l’effi cacia e la sicurezza

in comparazione con la sola terapia fotodinami-

Terapia combinata con fotodinamica-verterporfi rina e Ranibizumab versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell’AMD essudativa: 12 mesi di follow-up

Page 52: Visco 2_11 OK

50 viscochirurgia 2 • 2011

ca. Lo studio FOCUS condotto da Antoszyk AN

et al (2008) valuta l’effi cacia della terapia con

Ranibizumab combinato con la PDT-V (un‘ap-

plicazione di PDT con tre applicazioni di Rani-

bizumab nell’arco di tre mesi) in comparazione

con la sola PDT in pazienti con CNV di tipo pre-

valentemente classica a localizzazione subfove-

ale, non eccedente i 5400 µm di GLD. A 12 mesi

il 90.5% dei pazienti trattati con combinata e il

67.9% dei controlli hanno perso meno di 15 let-

tere. Il 23.4% del primo gruppo ha guadagnato

tre linee all’ETDRS con un incremento medio

dell’acuità visiva di 4.9 lettere, mentre il gruppo

di controllo nel 5.4% ha subito una perdita me-

dia di 8.2 lettere. La percentuale di pazienti che

ha ripetuto la PDT-V è signifi cativamente inferio-

re nel gruppo che ha effettuato l’intravitreale di

Ranibizumab24.

Lo studio CAM condotto da Debefve E (2009)

dimostra che il tempo ottimale per somministra-

re Ranibizumab è entro le 24 ore dalla PDT25. Lo

studio PROTECT condotto da U. Schmidt-Erfurth

et al (2007) valuta l’effi cacia dell’associazione di

un’applicazione di PDT-V e una IV di Ranibizu-

mab somministrate nello stesso giorno seguite

da altre due IV in un ciclo di tre mesi, in 32 pa-

zienti con CNV secondaria ad AMD. Il follow-up

è di nove mesi, al termine dei quali il 70% (22/32

pazienti) hanno ricevuto alla baseline la sola

dose obbligatoria di 4 iniezioni di Ranibizumab

e 1 PDT, mentre il 21.8% ha ricevuto 1 trattamenti

addizionali con verteporfi na26. Da ciò consegue

che la terapia combinata è più effi cace della sola

PDT nel trattamento della CNV, con incremento

dell’acuità visiva, sebbene vi sia un incremento

delle infezioni intraoculari dovuta all’utilizzo del

Ranibizumab.

Il nostro studio introduce una nuova possibilità

terapeutica che si integra nel vasto panorama

delle opzioni attualmente disponibili. Lo scopo

del trattamento è quello di ottenere una terapia

effi cace, sicura e con buona compliance del

paziente attraverso la riduzione del numero di

trattamenti con signifi cativi vantaggi sia per quel

che riguarda i costi sostenuti dalla sanità pub-

blica, sia per il paziente che guadagna acuità

visiva con un minor numero di visite e quindi

maggiore compliance.

I risultati del nostro studio mostrano come, per

ciò che concerne l’acuità visiva, a 12 mesi, negli

occhi trattati con terapia combinata (Ranibizu-

mab 0.05 mg/0.5 ml + PDT), un occhio, pari al

5.8% ha un guadagno ≥15 lettere, 15 occhi pari

all’ 82.2% sono stabili e infi ne un occhio pari

al 5.8% ha una perdita ≥15 lettere; nel gruppo

sottoposto a monoterapia (Ranibizumab 0.05

mg/0.5 ml) a T12, 8 occhi pari al 26.7% hanno

avuto un guadagno ≥15 lettere, 20 occhi pari al

66.6% sono rimasti stabili, infi ne 2 occhi pari al

6.7% del totale ha avuto una perdita ≥15 lettere.

Il secondo parametro da noi considerato è lo

spessore retinico centrale, che nel gruppo trat-

tato con terapia combinata mostra a T12 su 17

occhi considerati, un incremento dello spesso-

re retinico ≥ del 10% pari al 11.8% in 2 occhi,

3 pari al 17.6% sono stabili e infi ne 12 occhi

pari al 70.6% presentano una riduzione dello

spessore retinico centrale ≥ del 10%; nel grup-

po trattato con il solo Ranibizumab a T12, su 30

occhi considerati, 3 presentano un incremento

dello spessore retinico centrale ≥ del 10% pari

al 10% del totale, 4 occhi pari al 13.3% del totale

sono stabili e infi ne 23 pari al 76.6% del totale

presentano una riduzione dello spessore retini-

co centrale ≥ del 10%. Questi dati dimostrano la

parziale sovrapponibilità dei risultati ottenuti.

Va tenuto però in considerazione che il numero

di iniezioni totali necessarie è minore nel grup-

po di pazienti trattati con terapia combinata (4.8

iniezioni medie nella monoterapia versus 2.35

nella terapia combinata), risultando un minore

stress psicofi sico per il paziente ed un aumento

della qualità della vita.

Non ultimo va considerata la riduzione del ri-

schio correlato alle IV in quanto essendo delle

manovre invasive necessitano di un continuo

monitoraggio e non sono esenti da complican-

ze quali endoftalmite e distacco di retina. Infi ne

nella valutazione dei costi è risultato che nel

gruppo in terapia combinata il minor numero di

iniezioni necessarie rispetto alla monoterapia

comporta una riduzione della spesa (valutata

come solo costo della fi ala di Ranibizumab) pari

al 48.78%. Un maggior numero di pazienti e un

più lungo follow-up potranno fornirci ulteriori

risultati.

R. Giustolisi, N. Fantozzi, M. Staltari, J. Marchiori, O. Mastrangelo, P. Mazzotta, F. Mirra, C. Balacco Gabrieli

Page 53: Visco 2_11 OK

51viscochirurgia2 • 2011

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>> Bibliografia

Terapia combinata con fotodinamica-verterporfi rina e Ranibizumab versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell’AMD essudativa: 12 mesi di follow-up

Page 54: Visco 2_11 OK

52 viscochirurgia 2 • 2011

ESPERIENZA PERSONALE

Vitrectomia 23 gauge suturless e uso di lenteSclerale Quotidiana Aloe

Alberto Montericcio

Clinica Oftalmica Casa Verde, Trapani

>>VI

SCO

CHI

RURG

IA R obert Machemer, considerato il padre del-

la vitrectomia via pars plana, intorno agli

anni ‘70 ha messo a punto un vitrectomo con

inserzione in pars plana, che comprendeva in-

fusione taglio ed aspirazione insieme (VISC). Le

dimensioni erano di 17 gauge pari ad una in-

cisione nella sclera di 2,3 mm. Subito dopo nel

1974 O’Malley e Heintz hanno ridotto il calibro

a 20 gauge (0,9 mm), separando il sistema di

infusione da quello di taglio.

Nel 2002 Fujii, de Juan e coll. presentarono il si-

stema di vitrectomia 25 gauge dotato di cannule,

infusione ed illuminazione con lo scopo di sosti-

tuire completamente il 20 gauge.

I principali problemi riscontati nella fl essibilità

degli strumenti, che non permettono una vitrec-

tomia completa o determinate manovre endo-

culari complesse, nella poca illuminazione della

fi bra 25g, nel riscontro di ipotono post operato-

rio e nel teorico aumento delle endoftalmiti post

operatorie per l’assenza di suture, non hanno

permesso a questa tecnica di soppiantare com-

pletamente la chirurgia tradizionale 20g.

I limiti della vitrectomia 25g vengono parzial-

mente superati da Claus Eckardt che nel 2004

introduce la tecnica 23 gauge. Questo sistema

presenta un calibro leggermente più grande del

25g (0,7 mm).

La vitrectomia 23g sembra ovviare in parte ai

problemi del 25g: strumenti più rigidi, ottima

illuminazione, una maggiore fl uidica, che con-

sente di attuare scambi con silicone che risulta-

vano lenti e complessi con il 25g, la possibilità di

poter operare qualsiasi caso. L’unico problema

resta la necessità di suturare spesso le scleroto-

mie soprattutto nella tecnica “one step”.

Particolare interesse destano, in questo ambito,

i nuovi trocar “drop free” ideati da S. Rizzo che,

grazie ad un meccanismo a valvola, riducono la

fuoriuscita e la perdita di fl uido vitreale, con di-

minuzione delle turbolenze in camera vitrea e

consentono, grazie ad per un completo controllo

su vacuum e fl ow rate, una notevole stabilizza-

zione della IOP, oltre ad eliminare il rischio di

incarceramento retinico e vitreale.

Nonostante tutto, una perfetta valutazione delle

sclerotomie alla fi ne della chirurgia, può evitare

Figura 1Utilizzo trocar nella vitrectomia 23g

Page 55: Visco 2_11 OK

53viscochirurgia2 • 2011

ESPERIENZA PERSONALE

complicanze post operatorie legate alla loro non

perfetta chiusura.

La perdita di tonicità tono oculare nell’immedia-

to post operatorio, sia utilizzando aria che gas,

viene riscontrata nel 3,9% dei casi e di questi,

molti richiedono una sutura per stabilizzare il

tono oculare.

Anche l’uso di mezzi tamponanti, quale l’olio

di silicone, necessita un controllo accurato del-

Figura 2Profi lo asferico della LAC

Figura 3Geometria LAC

Figura 4Diametro LAC

le sclerotomie e anche in questo caso molti di

questei richiedono la sutura. A tal fi ne è utile, a

nostro avviso, in tutti i casi di chirurgia suturless

23 G, l’uso di una lente sclerale avente un diame-

tro di 18 mm. (Figure 2-3-4) Lo scopo è quello

di avere un’azione tettonica sulle sclerotomie ed

evitare ipotonie post operatorie.

La lente utilizzata è la Quotidia Sclerale Aloe,

una lente in Methafi lcon A 55% di acqua.

Figura 5Lac sclerale

Figura 6Lac Sclerale

Figura 7LAC one day Post-op

Figura 8LAC one day Post-op

Page 56: Visco 2_11 OK

54 viscochirurgia 2 • 2011

ESPERIENZA PERSONALE

La Ionicità della superfi cie della lente determi-

na la compatibilità del materiale con i farmaci,

permettendo il loro comune utilizzo topico.

L’ ampio diametro, oltre a determinare una chiu-

sura controllata delle sclerotomie, crea una pro-

tezione da eventuali infezioni (Foto 5-6-7-8).

La lente inoltre, essendo idratata, quindi ingloba-

ta nella matrice polimerica, e blisterata di acido

ialuronico e aloe, garantisce oltre a un comfort

per il paziente, un’azione antibatterica e antifl o-

gistica naturale caratteristica dell’aloe.

>> Proprietà cicatrizzante dell’AloeL’Aloe partecipa al processo di cicatrizzazione

di ferite attraverso due componenti: quella ad

alto peso molecolare degli acemannani e quel-

la a basso peso molecolare degli antrachinoni,

degli steroli vegetali, dei triterpeni e delle sa-

ponine.

In questo contesto gli acemannani stimolano l’at-

tività dei macrofagi con produzione di segnali

chimici che incidono sulla proliferazione cellula-

re, in particolare dei fi broblasti, che sono anche

coinvolti nella fasi terminali della rimarginazione

delle ferite, favorendo la riepitelizzazione.

>> Proprietà antinfi ammatoria e antidolorifi ca La proprietà antinfi ammatoria e quella antido-

lorifi ca è la caratteristica fi toterapica più cono-

sciuta ed apprezzata dell’Aloe.

L’azione svolta, calmante e lenitiva su tessuti,

richiama quella di farmaci antinfi ammatori ste-

roidei di sintesi, ma senza coinvolgere produrre

le complicanzezioni collaterali a questi associa-

te. I componenti attivi antinfi ammatori dell’Aloe

si possono identifi care in tre molecole steroi-

dee vegetali: il composterolo, il sistosterolo ed

il luteolo, che agiscono producendo inibizione

dell’azione degli effetti delle prostaglandine.

Il controllo del processo infi ammatorio è dovu-

to anche all’intervento dell’acemannano e della

bradichinasi dell’Aloe, che, rispettivamente, at-

tivano fagociti e determinano degradazione di

bradichinina e di altre interleuchine, liberate dal

processo infi ammatorio. Questa intensa attività

sviluppata nel sito infi ammato ha anche effetto

anche antidolorifi co e lenitivo al cui contribui-

scono anche molecole antrachinoniche, come

l’acido cinnammico e l’isobarbaloina, e l’acido

salicilico, anch’essi componenti del pool di prin-

cipi attivi dell’Aloe.

>> Proprietà antibatteriche antimicotiche e antivirali Ciascuna di queste proprietà è sostenuta da spe-

cifi che molecole, patrimonio della pianta Aloe.

La capacità di contrastare lo sviluppo di batteri

e di funghi è conferita all’Aloe dalla presenza di

due acidi organici, l’acido cinnamomo e l’acido

crisofanico; le loro caratteristiche citotossiche

dovute alla componente antrachinonica della

molecole hanno effi cace azione sulla cellula

degli agenti patogeni. In particolare l’acido cri-

sofanico ha azione su funghi che si possono insi-

diare nel nostro organismo.

La proprietà antibiotica è conferita all’Aloe dalla

presenza di glucosidi a struttura antrachinonica,

come l’acido Aloetico e le aloine, con il contri-

buto del polisaccaride acemannano e dell’enzi-

ma bradichinasi, particolarmente rappresentato

nell’Aloe.

L’azione coordinata e sinergica di questi fatto-

ri coinvolge anche il sistema immunitario con

attivazione di macrofagi e produzione di inter-

leuchine.

1. O’Malley C, Heintz RM Sr. Vitrectomy with an alternative instrument system. Ann Ophthalmol 1975;7:585-588,594-594

2. Fujii GY, de Juan E Jr, Humayun MS et al. A new 25-gauge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery. Ophthal-mology 2002;109:1807-1813; Erratum: Ophthalmology 2003;110:9

3. Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Murri S et al. 25-gauge sutureless vitrectomy and standard 20-gauge pare plana vitrectomy in idiopathic epireti-nam membrane surgery: a comparative pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;19:1-8

4. Lewis H Sutureless microincision vitrectomy surgery: unclear benefi t, uncertain safety Am J Ophthalmol 2007;144:613-615

5. Eckardt C Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy. Retina 2005; 25:208-211

6. Okuda T, Nishimura A, Kobayashy A et al. Postoperative retinal break after

>> Bibliografia

Page 57: Visco 2_11 OK
Page 58: Visco 2_11 OK

56 viscochirurgia 2 • 2011

Caso clinico

Occlusione venosa retinica e coroidite serpiginosa Vito Gasparri Giovanni Catarinelli Enza Pirozzi Carlo Monaco

Ospedale “S. Giovanni Calibita” Fatebenefratelli, Isola Tiberina, Roma Unità Operativa Complessa di Oculistica (Direttore: Dott. Vito Gasparri)

>>

VISC

OC

HIRU

RGIA

CASE REPORT

Ogni tanto capita di vedere fondi oculari strani, inquadrabili nel grosso capitolo delle corioretiniti, ma che non sempre riusciamo ad identifi care completamente. Ho chiesto a Vito Gasparri, Diret-tore della Unità Operativa di Oculistica dell'Ospedale Fatebene-fratelli dell'isola Tiberina di Roma, che invece di questi argomenti si è interessato sin dal periodo della sua formazione universitaria, di descriverci un caso particolare, per inquadrare meglio queste forme fl ogisitche del segmento posteriore. E lui, con grande ge-nerosità e cortesia, ci ha fornito un case report che loro hanno seguito dalla A alla Z fi no alla alla felice e positiva conclusione.

Vittorio Picardo

>> IntroduzioneLa Coroidite Serpiginosa (CS) è una malattia

rara, progressiva e ricorrente che colpisce pri-

mitivamente la coriocapillare e l’epitelio pig-

mentato della retina e che talvolta coinvolge tutti

gli strati retinici.

La CS inizia nella regione peripapillare e si

estende centrifugamente, con un andamento a

serpentina, verso le aree adiacenti del polo po-

steriore, della macula e della fovea, potendo de-

terminare quindi una grave perdita del visus.

I segni clinici e angiografi ci sono stati descritti

già negli anni settanta da Schatz, Maumenee e

Patz1, Hamilton e Bird2 e Laatikainen et Erkkila3.

La CS è caratterizzata da lesioni bianco-grigia-

stre sottoretiniche confl uenti a livello dell’epite-

lio pigmentato, che dopo alcuni mesi diventano

delle cicatrici atrofi che, a causa della marcata

perdita dell’epitelio pigmentato e della corioca-

pillare1,2, associate a vari gradi di iperpigmenta-

zione e proliferazione fi brosa1.

L’etiologia è ancora sconosciuta e la patologia è

normalmente bilaterale e colpisce tra la terza e

la sesta decade di età.

La terapia d’elezione sono i corticosteroidi, as-

sociati alla azatioprina o alla ciclosporina5,6.

>> Caso clinico Un uomo di 40 anni è giunto alla nostra osser-

vazione per un progressivo annebbiamento del

visus associato a metamorfopsie nell’occhio

destro (OD). Il paziente è stato sottoposto ad

esame oculistico completo: esame dell’acuità

visiva, biomicroscopia del segmento anteriore,

tonometria, esame del fundus con oftalmosco-

pia diretta e indiretta con i seguenti risultati:

acuità visiva in OD 7/10 e in OS 10/10, tono-

metria OD 16 mmmHg, OS 16 mmHg;

camera anteriore e vitreo in quiete in entram-

bi gli occhi.

All’anamnesi non si evidenziavano fatti rilevanti

né veniva riferita una storia recente di episodi

simil-infl uenzali.

L’esame del fundus in OD evidenziava nella re-

gione peripapillare lesioni acute, confl uenti, al di

sotto della retina a livello dell’epitelio pigmen-

tato; le lesioni si estendevano centrifugamente

dal disco ottico verso le grandi arcate vascola-

ri e l’area nasale perifoveolare; si apprezzava

inoltre un inguainamento delle vene retiniche

temporali superiore e inferiore nel tratto peri-

papillare causato da perifl ebite. Il fundus in OS

era normale.

Page 59: Visco 2_11 OK

57viscochirurgia2 • 2011

CASE REPORT

Venivano eseguite retinografi a ed angiografi a

a fl uorerscenza con l’angiografo Zeiss (Zeiss,

Oberkochen, Germany). Nelle fasi iniziali della

fl uorangiografi a si rilevava ipofl uorescenza del-

le lesioni con aspetto a pseudopodi (Figura 1);

nelle fasi tardive si apprezzava una modica iper-

fl uorescenza associata ad aree ipofl uorescen-

ti; vi era inoltre leakage perivascolare dei vasi

venosi affetti da perifl ebite nelle aree colpite da

corioretinite; per il resto i vasi retinici non erano

interessati (Figura 2). In OS la fl uorangiografi a

era normale.

I dati clinici erano compatibili con la diagnosi di

Coroidite Serpiginosa.

Il paziente veniva trattato con bolo intravenoso

di metilprendisolone 1 gr, x 3 giorni poi con

prednisone orale 50 mg/die a dosi scalari e con

ciclosporina A (5mg/Kg).

Dopo la risoluzione della fase attiva, si assisteva

alla scomparsa delle metamorfopsie con un re-

cupero visivo di 10/10; dopo 5 mesi dall’esordio

della malattia non vi erano segni di recidive e il

paziente proseguiva la terapia con ciclosporina

A (3 mg/kg) ed il quadro clinico si manteneva

stabile come evidenziato dalla retinografi a e

dalla fl uorangiografi a (Figura 3).

Otto mesi dopo l’esordio, quando il paziente era

ancora in cura con ciclosporina A (3 mg/Kg),

durante una visita di controllo il visus in OD ri-

sultava 9/10; il segmento anteriore, il tono ed il

vitreo apparivano normali; all’oftalmoscopia si

apprezzavano aree di iperpigmentazione asso-

ciate a zone di atrofi a corioretinica a livello delle

vecchie lesioni. Si evidenziava inoltre un‘occlu-

sione venosa del tratto peripapillare della vena

retinica supero temporale, la stessa che presen-

tava un manicotto di perifl ebite otto mesi prima

(Figura 4).

Gli esami ematochimici eseguiti (emocromo, si-

deremia, ferritina, PT, PTT, INR, fi brinogeno, LAC,

defi cit Antitrombina III, proteina C e S, MTHFR,

fattori VII e VIII, Dimero D e Omocistinemia) non

mostravano fattori predisponesti a fenomeni

trombotici.

Veniva prescritta Nadropina calcica alla dose

iniziale di 0,4 mg x 2/die e successivamente x

Figura 3Retinografi a e fl uorangiografi a OD dopo 5 mesi dall’esordio: quadro clinico stabile ed in quiete

Figura 1Fluorangiografi a OD Fase iniziale: aree di ipofl uorescenza e lesioni pseudopodali

Figura 2Fluorangiografi a OD Fase tardiva: le lesioni diventano variamente iperfl uorescenti e si associano a piccole aree di ipofl uorescenza; è presente leakage del vasi venosi che si trovano al di sopra delle aree di corioretinite

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58 viscochirurgia 2 • 2011

1/die; dopo 15 gg. si assisteva alla completa ri-

soluzione dell’occlusione (Figura 5).

Nella stessa sede compariva però una tipica

lesione di corioretinite non presente prece-

dentemente all’occlusione (Figure 6 A e 6 B). Il

paziente veniva trattato nuovamente con bolo

intravenoso di metilprendisolone 1 gr, x 3 giorni

e successivamente con prednisone orale 50 mg/

Figura 4Retinografi a e

fl uoragiografi a OD dopo 8 mesi dall’esordio:

occlusione di branca del tratto peripapillare supero

temporale della vena precedentemente affetta

da perifl ebite (vedi Figura 2)

Figura 5Retinografi a e

Fluorangiografi a OD: risoluzione dell’occlusione

supero temporale

Figura 6Lesione serpiginosa (A)

non presente al momento dell’occlusione (B)

A B

die a dosi scalari e la dose di ciclosporina A ve-

niva riportata a 5mg/Kg con rapida risoluzione

del nuovo episodio infi ammatorio.

La ciclosporina A è stata gradualmente sospesa

nel corso dei 6 mesi successivi.

Dopo un anno di follow-up non si sono verifi cati

nuovi episodi infi ammatori ed il visus si è man-

tenuto a 10/10 in ambo gli occhi.

CASE REPORT

Page 61: Visco 2_11 OK

59viscochirurgia2 • 2011

01. Schatz H, Maumenee A E, Patz A. Geographic helicoids peripapillary choroidopathy. Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 78:747, 1974.

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03. Laatikainen L, Erkkila H. Sepiginous choroiditis. Br. J. Ophthalmol. 58:777, 1974.

04. Gass, J.D.M.: Stereoscopic Atlas of Macular Disease. A Fundoscopic and Angiographic Presentation. ST. Louis, C.V. Mosby, 1970,pp.66-67.

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06. Weiss H, Annesley WH Jr, Shields JA et al. The clinical course of serpiginous choroidopathy. Am j Ophthalmol 1979; 87:133-42.

07. Giovannini A, Mariotti C, Ripa E, et al. Indocyanine green angiographic fi ndings in serpiginous choroidopathy. Br J Ophthalmol 1996;80:536–40.

08. King DG, Grizzard WS, Sever RJ, et al. Serpiginous choroidopathy associated with elevated factor VIII. Retina 1990;10:97–101.

09. Gupta V, Gupta A, Arora S, et al. Presumed tubercular serpiginous-like choroiditis. Ophthalmology 2003;110:1744–9.

10. Blumenkranz MS, Gass JDM, Clrackson JG. Atypical serpiginous choroiditis. Arch Ophthalmol 1982;1001773.

11. Masi RJ, O’Connor GR, Rimura SJ. Anterior uveitis in geographic or serpiginous choroiditis. Am J Opthalmol 1978,86:228-232.

12. Thomas R. Friberg. Serpiginous Choroiditis with branch vein occlusion and bilateral periphlebitis. Arch Opthalmol 1988,106:585-586.

13. Baglivo E. Vascular occlusion in serpiginous choroidopathy British Journal of Ophthalmology 2005;89:387-388 etiology.

>> Bibliografia

>> DiscussioneSebbene l’esatta etiologia della CS non sia anco-

ra chiarita1,3, è presumibile che si tratti di un di-

sordine infi ammatorio, probabilmente originato

da una immunovasculite indotta da un antigene

esterno o da un antigene tissutale, in particolari

soggetti sensibilizzati, associato ad una occlu-

sione coroideale secondaria.

Alcuni AA suggeriscono che possa essere coin-

volto un fattore vascolare1.

Il processo infi ammatorio non è limitato solo alla

coroide e all’epitelio pigmentato, ma durante la

fase acuta della malattia si possono osservare

vasculiti retiniche, vitreiti e uveiti.

La complicanza più grave nella CS resta la neo-

vascolarizzazione maculare sottoretinica.

In letteratura è raramente riportata l’associazio-

ne tra CS e occlusioni venose retiniche2,3,4,5 ma

non è mai stata descritta un’occlusione a carico

di un vaso venoso precedentemente affetto da

perifl ebite in corso di CS.

Abbiamo voluto descrivere questo caso, a no-

stro avviso interessante, in cui il paziente in tera-

pia immunosoppressiva e senza segni di attività

ha presentato un’occlusione venosa di un vaso

precedentemente affetto da perifl ebite. Questo

suggerisce che l’occlusione di branca possa

essere secondaria a una perivasculite e ciò raf-

forzerebbe l’ipotesi di una patogenesi immuno-

logia della CS.

D‘altro canto un‘occlusione venosa sotto terapia

con immunosoppressori ed in assenza di con-

temporanei segni di fl ogosi, rende plausibile

la teoria secondo la quale un fattore vascolare

possa giocare un ruolo addizionale nella pato-

genesi della CS.

L’etiologia della CS è per molti versi ancora sco-

nosciuta; inoltre la sua relativa rarità non con-

sente studi su ampie coorti di pazienti; pertanto

ogni nuova acquisizione clinica, come quella ri-

portata, può assumere un ruolo importante per

migliorare la conoscenza della malattia.

CASE REPORT

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60 viscochirurgia 2 • 2011

Utilizzo del triamcinolone acetonidein chirurgia oculare

Cesare Forlini2 Adriana Bratu2 Matteo Forlini1 Paolo Rossini2

1. Università degli Studi di Modena - Clinica Oculistica (Direttore: Prof. Gian Maria Cavallini)2. Ospedale “S. Maria delle Croci”, Unità Operativa di Oculistica, Ravenna (Direttore: Dott. Cesare Forlini)

>>

PAROLE CHIAVE triamcinolone acetonide

vitrectomiainfusione anteriore

ialoide posteriore

KEY WORDS triamcinolone acetonide

vitrectomyanterior infusionposterior hyaloid

ABSTRACT L’elaborato mostra le indicazioni e tecniche di utilizzo del Triamcinolone Acetonide (TA) in chirurgia oftalmica. In particolare gli Autori si soffermano sull’utilizzo in chirurgia vitreo-retinica e nella chirurgia del segmento anteriore in caso di complicanza durante facoemulsifi cazione. La chirurgia del segmento posteriore presenta numerose patologie che giustifi cano l’uso del TA. Dalle patologie ma-culari (pucker, edema e foro maculare) ai vari tipi di distacco di retina (regmatogeno, trazionale recidivante, con foro maculare in miope elevato) e nei casi di retinopatia diabetica proliferante. In tutti questi casi iniezioni e re-iniezioni di TA durante la vitrectomia, assicurano radicalità e precisione della chirurgia. Nel caso invece delle complicanze della faco, il TA è un utilissimo strumento di visualizzazione intraoperatoria del vitreo eventualmente prolassato in camera anteriore e dei residui capsulari per valutare il tipo di impianto.

ABSTRACT The paper shows information and techniques on how to use Triamcinolone Acetonide (TA) in ophthalmic surgery. The authors dwell on its use during vitreoretinal surgery and anterior segment surgery in case of complications du-ring phacoemulsifi cation.Posterior segment surgery presents different pathologies that justify the use of TA: macular pathologies (pucker, ede-ma and macular hole), different kinds of retinal detachment (regmatogeno, recurrent tractional, with macular hole in high myopic patient), and in proliferative diabetic retinopathy cases. In all these occasions, several TA injections during vitrectomy guarantee a radical and accurate surgery.In case of phaco complications, TA is very useful to visualize the vitreous that is eventually prolapsed in the anterior chamber, and the capsular residuals to better assess the implantation type.

>> BackgroundIl Triamcinolone Acetonide (TA) è un farmaco

utilizzato routinariamente in diverse discipline

della Medicina ed introdotto in Oculistica da Ma-

chemer1 negli anni ‘80.

Nonostante quindi i reports circa il suo utilizzo

siano presenti in Letteratura da diversi decenni,

solo dal 2001 con gli studi di Jonas2, il TA è entra-

to a far parte della pratica quotidiana sia medica

che chirurgica dell’Oculistica.

Inizialmente, il TA è stato introdotto in Oculistica

per il trattamento di varie forme di edema ma-

culare3 e maculopatie essudative4 (con iniezioni

cicliche via pars plana di 4mg/mL), ma ben pre-

sto il suo utilizzo si è esteso alla chirurgia ocula-

re e quella vitreo-retinica5-6-7 in particolare.

Infatti la capacità di legarsi in modo estrema-

mente selettivo ad alcune strutture endoculari,

lo rende un validissimo “strumento” intra-opera-

torio per il chirurgo vitreo-retinico (e non solo).

>> Triamcinolone in chirurgia vitreo-retinicaL’evoluzione delle tecniche di chirurgia vitreo-

retinica negli ultimi anni, grazie anche allo svi-

luppo dei sistemi mini-invasivi trocar-guidati8-9

ed il miglioramento delle performances dei vi-

trectomi, ha rappresentato un importante passo

avanti in termini di risultato anatomico-funziona-

le per i pazienti.

L’introduzione dei coloranti vitali per evidenziare

le strutture pre-retiniche10-11-12 è stato un ulterio-

re strumento di aiuto per il chirurgo, per avere

Page 63: Visco 2_11 OK

61viscochirurgia2 • 2011

Utilizzo del triamcinolone acetonide in chirurgia oculare

la certezza sulle manovre chirurgiche eseguite

e ridurre il rischio di traumi iatrogenici da “over-

peeling”.

In quest’ottica, l’utilizzo del TA, si pone come

strumento con doppia fi nalità: farmacologia,

quale agente con riconosciuta azione anti-ede-

migena ed anti-infi ammatoria, e come vero e

proprio strumento chirurgico, che guida la mano

del chirurgo nell’asportazione del vitreo e delle

membrane epiretiniche.

Tecnica chirurgicaAll’inizio della vitrectomia si esegue una rimo-

zione del vitreo centrale (core vitrectomy) e

quindi si procede all’iniezione di una piccola

quantità di TA, che verrà dispersa in camera vi-

trea e sulla superfi cie anteriore, in modo che i

cristalli di cortisone si leghino alle strutture en-

dovitreali. In caso di distacco posteriore di vitreo

(DPV) presente, il TA evidenzierà solamente la

membrana pre-retinica, mentre invece se vi è un

DPV parziale, come spesso si riscontra, il TA evi-

denzierà l’aderenza della corticale vitreale sul

nervo ottico e l’area maculare. Sarà quindi pos-

sibile procedere all’induzione del DPV comple-

to con il vitrectomo. Nella chirurgia maculare, in-

vece, utilizziamo piccole quantità di TA iniettate

direttamente sulla superfi cie retinica; procedia-

mo poi all’aspirazione dell’eccesso, ottenendo

così un sottile strato utile ad evidenziare la sola

membrana epiretinica da asportare. In partico-

lare, nei casi di foro maculare usiamo iniettare

una piccola quantità di TA nel foro, al fi ne di evi-

tare la penetrazione di colorante nel foro stesso

ed evitare così un contatto diretto con l’EPR13.

Fondamentale risulta a nostro avviso, l’utilizzo

del TA nei casi di chirurgie complicate, quali

distacco di retina (con o senza PVR), trattamen-

to di bulbi miopi elevati e retinopatia diabetica

proliferante. Qui infatti, ci avvaliamo del TA per

Caso 1 - Pucker maculare

Figure 1-2Peeling di membrana epiretinica maculare ben evidenziata dal TA

Caso 2 - Foro maculare

Figure 3-4-5Peeling di membrana epiretinica maculare ben evidenziata dal TA in un caso di foro maculare

Figure 6-7-8Iniezione di TA a protezione del foro maculare. Dopo staining con ICG e rimozione del colorante, l’area del foro appare priva di colorante

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62 viscochirurgia 2 • 2011

Cesare Forlini, Adriana Bratu, Matteo Forlini, Paolo Rossini

evidenziare non solo le membrane maculari

semplici, ma anche la eventuale schisi della ia-

loide posteriore (frequente nel miope elevato e

nei pazienti diabetici) ed il vitreo della base, co-

lorato e rimosso grazie a ripetute iniezioni di TA

(eseguite generalmente dopo aver stabilizzato

il polo posteriore con del perfl uoro-carbonato

liquido). Questi passaggi sono, a nostro avviso,

fondamentali per ottenere una chirurgia che sia

precisa ma radicale, in modo da ridurre dram-

maticamente il rischio di complicanze o recidive

post-operatorie.

Certamente l’utilizzo di sistemi illuminanti tran-

scongiuntivali a candeliere, e la possibilità di

eseguire manovre bimanuali, concorrono all’ot-

tenimento di un successo chirurgico.

Figure 9-10Peeling di membrana

limitante interna, ben evidenziata

in questo caso di distacco di retina,

dal TA.

Figure 12-13Rimozione

con manovre bimanuali di ialoide posteriore residua

contratta in un caso di distacco di retina recidivato.

Caso 3 - Distacco di retina in microftalmo afachico

Caso 4 - Distacco di retina trazionale recidivato

Caso 5 - Retinopatia diabetica proliferante

Figure 14-15Peeling bimanuale

di ialoide posteriore schistica, dopo re-iniezione di TA.

Figura 11Dopo re-iniezione di TA,

si completa la vitrectomia (shaving) della base vitreale,

ben evidenziata dal colorante.

Page 65: Visco 2_11 OK

63viscochirurgia2 • 2011

Utilizzo del triamcinolone acetonide in chirurgia oculare

>> Triamcinolone nella gestione delle complicanze della chirurgia della catarattaLa rottura della capsula posteriore ed il prolas-

so di vitreo durante la chirurgia della cataratta,

sono comuni complicanze di questa chirurgia, e,

se non gestite al meglio, possono portare ad una

serie di problematiche nel periodo post-opera-

torio, tali da compromettere il risultato anatomo/

funzionale, anche in modo serio. Ciò perchè tal-

volta il chirurgo del segmento anteriore può non

essere in grado di gestire un evento inaspetta-

to. La rottura capsulare con prolasso vitreale in

corso di facoemulsifi cazione è una complicanza

intraoperatoria con incidenza molto variabile,

sicuramente legata alla capacità ed esperienza

del chirurgo. Dalla Letteratura, sappiamo che

essa spazia dallo 0.45 % fi no al 7%14-15. E le più

comuni conseguenze sono l’edema maculare

cistoide ed il distacco di retina. È bene quindi

che il chirurgo sia pronto e preparato a dover

gestire tale evenienza.

È anche vero però che spesso non solo il neofi ta,

ma anche il chirurgo esperto, può incorrere in

un’errata valutazione e produrre manovre incer-

te in caso di complicanza, e non gestire la stessa

al meglio. Ciò perchè si tratta spesso di casi in

cui la pupilla stretta, l’edema corneale/epiteliale

o la trasparenza del gel vitreale possono ingan-

nare l’operatore.

A tal proposito, l’uso del TA può essere estrema-

mente utile nella gestione del prolasso di vitreo

durante una facoemulsifi cazione che si sia com-

plicata. Infatti, una volta iniettato in camera ante-

riore il TA si lega alle fi brille vitreali, alla ialoide

anteriore e ai residui capsulari rendendoli estre-

mamente visibili. È possibile quindi evidenziare

la presenza di vitreo in campo pupillare, in ca-

mera anteriore e nelle brecce corneali. A questo

punto sarà possibile eseguire, in tutta sicurezza

e in modo assolutamente radicale, una vitrecto-

mia anteriore.

Tecnica chirurgicaIn tali casi il nostro modus operandi16 prevede

l’utilizzo di un vitrectomo posteriore ad alta ve-

locità (25 o 23 gauge) associato ad un’infusione,

sempre 25/23g, posizionata in camera anteriore,

al fi ne di stabilizzare il bulbo oculare.

I parametri che utilizziamo sono quelli della vi-

Caso 6 - Rottura capsulare in corso di facoemulsificazione

Figure 16-17-18Vitrectomia anteriore 25g via limbus dopo iniezione di TA: si evidenziano i residui capsulari e la fi bre vitreali prolassate in camera anteriore.

Caso 7 - Avulsione del sacco capsularein corso di facoemulsificazione

Figura 19Dopo iniezione di TA e lavaggio della camera anteriore si apprezza ialoide anteriore integra senza prolasso di vitreo

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64 viscochirurgia 2 • 2011

Cesare Forlini, Adriana Bratu, Matteo Forlini, Paolo Rossini

trectomia posteriore (cut min 3000-5000, vacu-

um 200-250 mmHg) con altezza dell’infusione

minima, facendo attenzione ad evitare il collasso

della camera anteriore. Appena avvenuta la rot-

tura capsulare, si posizione l’infusione via limbus

e, dopo aver rimosso il viscoelastico, si inietta

una piccola quantità di TA in camera anteriore. Il

fl usso proveniente dall’infusione provvede a di-

sperdere i cristalli di TA in eccesso evidenzian-

do, se presenti, le fi bre vitreali prolassate.

Si procede quindi ad una accurata vitrectomia

anteriore spingendosi, ove necessario, anche

nella camera vitrea anteriore, in modo da ri-

muovere con certezza tutto il vitreo che si spin-

ge anteriormente oltre il forame pupillare. Fon-

damentale è inoltre poter risparmiare i residui

capsulari (utili per l’impianto), che sono ben

evidenziati dai cristalli del TA iniettato.

Ripetute iniezioni di TA, che viene “lavato” dal

fl usso continuo proveniente dall’infusione via

limbus, permettono di appurare la presenza o

meno di residui vitreali incarcerati anteriormen-

te e procedere così all’impianto della IOL in tut-

ta sicurezza. La possibilità di lasciare in camera

vitrea piccole quantità di TA, rappresenta, infi ne,

un aiuto in più per contrastare lo sviluppo di un

edema maculare cistoide.

DiscussioneL’utilizzo del TA in chirurgia vitreo-retinica e an-

teriore, si dimostra certamente come un mezzo

insostituibile per poter “vedere” delle strutture

altrimenti non facilmente evidenziabili.

Al pari del Trypan blue, introdotto per lo stai-

ning della capsula anteriore, o i coloranti vitali

utilizzati per evidenziare la membrana limitante

interna, esso rappresenta un aiuto sia per il chi-

rurgo esperto che per quello in training, poiché

riduce il rischio di danni iatrogeni.

Il TA migliora la precisione e la radicalità (ove

richiesto) della chirurgia stessa, esercitando

inoltre anche un utilissimo ruolo di agente anti-

infi ammatorio nel periodo post-operatorio.

Gli svantaggi sono legati essenzialmente ed

unicamente ai costi del prodotto, che certa-

mente incidono, ricompensati però dalla dra-

stica riduzione dell’incidenza di complicanze

e/o recidive e quindi della necessità di ulte-

riori interventi. Negli ultimi anni lo sviluppo di

preparati di TA sterile per uso chirurgico e quin-

di “ready-to-use” (IVTA-Vitreal S, BIOOS, Italia),

ha rappresentato un ulteriore passo avanti in ter-

mini di sicurezza ed effi cacia, riducendo i rischi

di contaminazione dovuta alla manipolazione

dei prodotti utilizzati in regime off-label.

1. Tano Y, Chandler D, Machemer R. Treatment of intraocular proliferation with intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol. 1980 Dec;90(6):810-6.

2. Jonas BJ, Antije S. Intraocular injection of cristalline cortisone as adjuncitve treatment of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2001 Sept;132(3): 425-6

3. Jonas JB, Söfker A. Intraocular injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2001 Sep;132(3):425-7.

4. Penfold PL, Wen L, Madigan MC, Gillies MC, King NJ, Provis JM. Triamcinolone acetonide modulates permeability and intercellular adhesion molecu-le-1 (ICAM-1) expression of the ECV304 cell line: implications for macular degeneration. Clin Exp Immunol. 2000 Sep;121(3):458-65.

5. Jonas JB, Hayler JK, Söfker A, Panda-Jonas S. Intravitreal injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol. 2001 Apr;131(4):468-71.

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7. Jonas JB, Hayler JK, Panda-Jonas S. Intravitreal injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of proliferative vitreoretinopathy. Br J Ophthal-mol. 2000 Sep;84(9):1064-7.

8. Fujii GY, De Juan E Jr, Humayun MS, Pieramici DJ, Chang TS, Awh C, Ng E, Barnes A, Wu SL, Sommerville DN. A new 25-gauge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery. Ophthalmology. 2002 Oct;109(10):1807-12; discussion 1813.

9. Eckardt C. Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy. Retina. 2005 Feb-Mar;25(2):208-11.10. Burk SE, Da Mata AP, Snyder ME, Rosa RH Jr, Foster RE.Indocyanine green-assisted peeling of the retinal internal limiting membrane. Ophthalmology.

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studies. Eye. 2004 Sep;18(9):882-8.13. Forlini C, Rossini P. One port strategy for the treatment of epiretinal diseases. 25th ASRS Annual Meeting, Montreal Video 2005.14. Wu MC, Bhandari A. Managing the broken capsule. Curr Opinion in Ophthalmology 2008;19:36-40. 15. Unal M, Yucel I, Sarici A. Phacoemulsifi cation with topical anesthesia: resident experience.J Cataract Refract Surg 2006;32: 1361-65. 16. Forlini C, Rossini Paolo, Gualtieri W, Aversano A. Use of Triamcinolone Acetonide in the Posterior Capsule Rupture During Cataract Surgery. Techniques

in Ophthalmology: Sep 2006 - Volume 4 - Issue 3 - pp 96-101

>> Bibliografia

Page 67: Visco 2_11 OK
Page 68: Visco 2_11 OK

66 viscochirurgia 2 • 2011

Intervista a...

Massimo Camellin

>>

VISC

OC

HIRU

RGIA

LE VISCO INTERVISTE

a fi gura del pater familias ha un forte signi-

fi cato nella struttura dell’antica famiglia ro-

mana, anche se, in effetti, spesso comandavano

le donne. Il padre diventava così il centro della

vita familiare, intorno alla cui fi gura, ruotava la

vita quotidiana.

Vivendo appieno questo ruolo, Massimo Camel-

lin ha istituito a casa sua la bella tradizione di

preparare il pane la sera per la cena.

Tutto nasce come un hobby, ma in fondo a mio

parere acquisisce un signifi cato ben più ampio e

profondo, da non sottovalutare in un’epoca come

la nostra dove alcuni valori tendono a perdersi.

Come hai scoperto questo hobby?In realtà la mia passione è per la cucina in ge-

nerale e devo dire che a memoria i miei primi

esperimenti risalgono ai tempi della scuola ele-

mentare.

Ovviamente da bambino erano più i “pastic-

ci” che i risultati positivi, ma ricordo ancora un

“panino pizza” che uscito dal forno fumante

risulta apprezzato ancora oggi o la “frittata al

cioccolato” con marmellata di ciliegie, entram-

bi buoni!

Una decina di anni fa ho conosciuto un collega

(Carlo Giordano) già molto esperto nell’”arte

bianca” e mi aveva affascinato questa sua pas-

sione per il pane.

Negli anni poi ho deciso di provare anch’io.

L

Collega ben apprezzato, e conosciuto soprattutto nell’ambito della chirurgia rifrattiva e del segmento anteriore, Massimo Camellin mi ha stupito per un suo hobby davvero originale: cucinare il pane. Abbiamo deciso di parlarne insieme.

Vittorio Picardo

Page 69: Visco 2_11 OK

67viscochirurgia2 • 2011

LE VISCO INTERVISTE

Aiutavi forse la tua mamma da bambino in cucina?

Mia madre era per lo più terrorizzata dai miei

esperimenti, ma mi lasciava fare. In ogni caso

quando ero piccolo, mi piaceva farle compagnia

mentre cucinava e tuttora ho molti ricordi delle

sue ricette.

Ti interessi di tutto, dall’acquisto degli in-gredienti alla preparazione e alla cottura del piatto?

Assolutamente sì. La base della cucina sono gli

ingredienti ed è mia cura e gran divertimento

scegliere la carne giusta, il pesce fresco (ma

frollato al punto giusto) e la verdura, possibil-

mente nello spaccio di campagna. Per la fari-

na, poi, ho un amico che ha un mulino e me la

omaggia al bisogno. In realtà, quando vado in

Alto Adige per turismo faccio scorta di farine

artigianali di ogni tipo. L’importante è però con-

sumare la farina entro circa un anno, pena una

sua scarsa lievitazione.

Quanto tempo ti ruba questa attività? Non molto nel senso che quando cucino lo fac-

cio per gli amici al fi ne settimana ed allora posso

dedicare anche due giornate intere a sviluppa-

re ricette, in parte lette ed in parte rielaborate.

Nella routine, invece, mi limito a fare il pane che

porta via circa 30 minuti alla sera.

Durante l’estate nella mia casa al mare invece,

in ferie od al fi ne settimana, mi sveglio al mat-

tino con la precisa volontà di cucinare qualcosa

di diverso, per cui preparo dalla caponata alla

pasta con le sarde, la piadina, le sardine spinate

impanate e fritte, la crema di asparagi ed ogni

altra cosa che mi piace.

Di solito invito qualche amico per il piacere del-

la compagnia ed in parte anche dei complimenti

(una piccola vena di narcisismo è dentro ognuno

di noi).

Il Pane è l’ultima delle mie passioni (in senso

temporale) e penso che sia la più “straordinaria

magia” della cucina.

Per iniziare ho letto alcuni libri e dopo ho inizia-

to a studiare i processi di lievitazione, dapprima

con la pasta madre e poi con il lievito di birra.

Ho registrato i risultati dei vari tentativi, fi no ad

arrivare al mio standard attuale.

Ti affi di alla fantasia o preferisci consultare un buon testo di cucina?

Mescolo sempre le due cose, ma se mi conosci

un po’, sai che sono molto pragmatico, per cui stu-

dio sempre prima quello che fanno gli altri. Credo

che sia più logico cercare di modifi care (a volte

migliorare) una ricetta altrui, piuttosto che rifare

gli stessi errori e perdere un’infi nità di tempo.

I tuoi strumenti di lavoro preferiti? Usi forni particolari o sono sufficienti quelli domestici?

Per il pane si potrebbe impastare tutto con le

mani, ma vi garantisco che dopo due volte vi

passa la voglia di farlo!

Io utilizzo un Robot Kenwood (il modello più

grosso per poter impastare 2 Kg di farina) e

questo lo uso per fare pani grandi da cucinare

nel forno in pietra. Ho anche una semplice mac-

china da pane della Moulinex che impasta quasi

1 Kg e che utilizzo nella quotidianità, senza però

fare il pane a cassetta che svilisce un po’ la tec-

nica. La macchina per il pane è ideale per impa-

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68 viscochirurgia 2 • 2011

LE VISCO INTERVISTE

stare ed è semplicissima da pulire.

Il ciclo completo comprende la lievitazione, per

cui alla fi ne non dobbiamo fare altro che dare la

forma ai nostri pani ed infornare.

Uso due tipologie di forni, uno con catalizzatore

a gas ad alta temperatura per fare anche la pizza

ed il più classico ventilato, domestico, per panini

e focacce; in quest’ultimo è necessario inseri-

re un contenitore con acqua per non asciugare

troppo l’impasto durante la cottura.

Il pane che preparo nel forno da pizza è solita-

mente di grande formato, in quanto prevede di

essere ruotato almeno una volta per ottimizzar-

ne la cottura. Normalmente impasto 2 Kg di fari-

na (con impastatrice automatica) che corrispon-

de a 3 Kg di impasto umido. Il pane cotto può poi

essere conservato in freezer per tempi indefi ni-

ti. Con la pratica poi ci si inventa ogni forma di

farcitura, dalle olive, peperoni o cipolla ai semi

di sesamo, papavero o girasole, per non parla-

re poi delle farine integrali che conferiscono al

pane un aroma ed un colore indescrivibile.

Tra le varianti interessanti c’è poi il tipo di olio da

aggiungere (anche lo strutto, per chi ama il sa-

pore più forte), ed ultimamente uso olio di semi

di zucca (o multi cereali) che si trova facilmente

in Austria.

Che signifi cato assume il preparare il pane nell’ambito del legame intimo della tua fa-miglia?

Quando faccio il pane nell’abitazione di Rovigo,

solitamente imposto l’impastatrice alle 20, alle

21 termina la 1° lievitazione, alle 21,30 prepa-

ro la forma dei panini e li lascio riposare per

30 minuti coperti da un canovaccio umido (2°

lievitazione). L’infornata a 210° x 22 min fi nisce

quindi alle 22 circa. Quando apro il forno (mai

aprire per controllare durante la cottura!) esce

un profumo inebriante in tutta la casa e da ogni

rispettiva stanza arrivano moglie e fi gli ad as-

saggiare! In realtà il pane andrebbe fatto riposa-

re dopo averlo capovolto per circa 30’ in quanto

deve perdere l’umidità depositata nello strato

inferiore durante la cottura, ma non resistiamo

mai al piacere di aprirne un pezzo e sentirne

uscire l’aroma.

A fi ne serata trovi anche il tempo di collabo-rare al riordino della cucina?

Non sporco molto la cucina nella preparazione ed

il vantaggio è che ogni cosa si lava solo con acqua,

per cui non ci vuole molto per riassettare il tutto.

E in ultimo: Massimo, in sala operatoria indossi il cappello da cuoco o da chirurgo?

In sala operatoria assolutamente il cappello da

chirurgo, anche se nelle pause tra un intervento

e l’altro, a volte penso a qualche variante culina-

ria, quando non penso agli altri miei hobbies…

ma te li racconto un’altra volta!

Vittorio Picardo

Page 71: Visco 2_11 OK

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Page 72: Visco 2_11 OK

70 viscochirurgia 2 • 2011

Un fl usso laminare mobile per ridurre il rischio di un’infezione in Oftalmologia

>>

DA

LLE

AZI

END

ENEWS DALLE AZIENDE

Aumentiamo le rubriche di Viscochirurgia con una nuova pagina dedicata alle “News dalle Aziende”, dove esse potranno far conoscere le loro ultime novità commerciali.

Vittorio Picardo

Tutte le chirurgie del bulbo (cataratta, glauco-

ma, PK, distacco di retina, vitrectomia), possono

presentare nell’immediato post-operatorio o a

distanza da esso complicanze di tipo infettivo.

La percentuale più alta è quella delle endoftal-

miti post cataratta per l’elevata incidenza di tale

intervento in Oftalmologia. Si tratta di una pato-

logia devastante a causa dalle scarse capacità

difensive immunologiche del bulbo oculare. Le

caratteristiche anatomiche del bulbo e in parti-

colare della camera vitreale totalmente priva di

vascolarizzazione e senza ricambio signifi cativo

di liquidi rappresentano un ottimo ambiente per

la crescita e la proliferazione di microrganismi.

Inoltre, la rapida successione di pazienti nello

stesso ambiente chirurgico può aumentare il ri-

schio dell’incidenza di questa importante com-

plicanza.

>> Soluzione economico: il fl usso laminare mobile FunzionamentoÈ un fl usso d’aria laminare che si posiziona nello

spazio peri-operatorio diretto, senza interposizione di ostacoli, nella ferita chirurgica. Tale tecnologia

produce continuamente aria sterile allontanando le particelle e i microrganismi aereosdispersi dalla

zona critica del campo operatorio. Il fl usso laminare mobile aspira l’aria intorno al campo operatorio

e la fi ltra tramite un sistema di fi ltri Hepa pulendo la stessa aria dai batteri e dai microorganismi al

99,995 %. Quindi l’aria ultrapulita è indirizzata verso il campo operatorio e gli strumenti che così

sono protetti dal rischio della contaminazione batterica. La bassissima carica batterica sul campo

operatorio, sugli strumenti chirurgici e sui materiali protesici è assicurata da un sofi sticato sistema di

purifi cazione dell’aria attraverso fi ltri Hepa che la rendono priva di microbi.

Al contrario dei sistemi d’aerazione tradizionale, il flusso laminare mobile agisce direttamente

sul campo operatorio e sul tavolo degli strumenti, senza essere ostacolato dalla testa del chi-

rurgo o dalle lampade scialitiche, riducendo fino a 95% la carica batterica sul sito chirurgico e

sul tavolo porta ferri.

Page 73: Visco 2_11 OK

71viscochirurgia2 • 2011

Diversi studi svedesi e italiani hanno confermato che la contaminazione batterica nei punti critici del-

la sala operatoria è stata abbassata signifi cativamente con il fl usso laminare. Ciò ha comportato una

drastica riduzione del numero delle infezioni in sala operatoria dopo interventi chirurgici.

Essendo mobile questa tecnologia può essere utilizzata immediatamente e in qualsiasi sala opera-

toria esistente.

Il fl usso laminare mobile non richiede nessuna predisposizione.

Ci vuole solo una presa elettrica di 230 V e rappresenta una soluzione economica molto valida sia per

uno studio privato che anche per una struttura ospedaliera.

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Immissione aria sterile sul punto desiderato senza incontrare ostacoli

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Page 74: Visco 2_11 OK

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Page 75: Visco 2_11 OK

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Avvertenze: Prima di impiantare una lente in un paziente, è responsabilità del chirurgo stabilire il rapporto rischi/benefici dell’intervento sulla base di un’accurata valutazione e del proprio giudizio clinico. Alcuni eventi avversi associati all’impianto di lenti intraoculari sono: ipopion, infezione intraoculare, decomposizione corneale acuta ed intervento chirurgico secondario.

Precauzioni: Non risterilizzare; non conservare a temperatura superiore a 45°C.

ATTENZIONE: Per informazioni complete sulle modalità di prescrizione, fare riferimento alle Informazioni per il medico.

Page 76: Visco 2_11 OK

>> Cheratoplastica lamellare descemetica enzimatica: studio pilota

>> Cheratoplastica in Day Hospital: un'esperienza decennale

>> Chirurgia della cataratta e pressione intraoculare post-operatoria

>> Viscomateriale con effetto “scavenger”

>> Synchrony e Crystalens AO: studio UBM della pseudoaccomodazione con lenti

>> Degenerazione maculare atrofi ca e fattori di crescita

>> Terapia combinata con fotodinamica- verterporfi rina e Ranibizumab versus monoterapia con Ranibizumab nel trattamento dell'AMD essudativa. 12 mesi di follow-up

>> Vitrectomia 23 gauge suturless e uso di lente Sclerale Quotidiana Aloe

>> Utilizzo del triamcinolone acetonide in chirurgia oculare