visite besar hematologi - an. raissa
TRANSCRIPT
IDENTITAS PASIENNama : an. Raissa Fairus FelciaMRS : 04 Januari 2014Usia : 6 bulan 12 hariAlamat : Purwosari IV, Gayamsari, Semarang
Anamesis Keluhan Utama: muncul benjolan di pipi dan selangkangan
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 1 bulan SMRS muncul benjolan di kedua pipi anak, Ø 4 cm, teraba keras, tidak berdarah, anak tidak rewel, demam (+) naik turun suhu mencapai 38°C. Selain di pipi muncul benjolan di ingunal, ukuran ± 3cm x 2cm, keras, suhu = sekitar, warna = sekitar, anak tidak rewel. Muncul bintik merah di kulit (-), gusi berdarah (-), lebam-lebam (-)
± 2 minggu SMRS benjolan semakin membesar, demam naik turun, mual (-), muntah (-), BAK seperti teh (-). Anak kemudian dibawa oleh orang tua ke dokter spesialis anak dan disarankan untuk rawat inap di RSDK.
• Anak belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
RPD
• Tidak ada keluarga yang menderita tumor/ kanker
RPK
• Biaya berobat dengan jamkesmas, kesan sosial ekonomi kurang
RSE
Riwayat PramorbidRiwayat Pemeliharaan Antenatal dan Post Natal
Prenatal : ANC di bidan> 4 kali, TT 2x, penyakit kehamilan disangkal
Obat-obatan yang diminum: pil tambah darah, vitaminRiwayat kelahiran : lahir bayi dari ibu G2P1A0, hamil 9
bulan di RS Kartini ditolong dokter, spontan, langsung menangis, BBL = 3100 gr, PBL lupa.
Riwayat postnatal : periksa di bidan, sehat
• Kesan imunisasi dasar lengkap sesuai usia
Riwayat imunisasi
• Kualitas dan kuantitas cukup
Riwayat makan & minum
• Normal growth
Riwayat pertumbuha
n & perkembang
an
Pemeriksaan Fisik KU : tampak sakit, tampak bengkak pada sendi.
TV :HR : 110 x/mnt N: reg, isi / tegangan cukup
RR : 30x/mnt t : 38,30C SaO2 : 99%
Berat badan : 7,2 kg PB : 67 cm
Kepala : dismorfik (-), benjolan (+) regio buccal dextra et sinistra, UUB cembung (+)
Mata : anemis(+/+), sklera ikterik (-/-), lagoftalmus (+/-)
Hidung : napas cuping (-), epistaksis (-)
Mulut : sianosis (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : konfigurasi dalam batas normal, BJ I-II Normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo : stem fremitus kanan = kiri, sonor seluruh lapangan paru, SD vesikuler +/+, ST -/-
Abdomen : Cembung, venektasi (+)
Hepar : 5 cm BAC tepi tajam,kenyal,rata, nyeri tekan (-)
Lien : schuffner 2
Genitalia :
Perempuan, labium mayor menutupi labium minor,tidak didapatkan kelainan kongenital, OUE hiperemis (-)
Ekstremitas :
superior inferior
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capp. Refill <2” <2”
Ikterik (-/-) (-/-)
Refleks fisiologis (+/+) (+/+)
Refleks patologis (-/-) (-/-)
Status lokalisRegio Buccal dextra et sinistra
Benjolan Ø 3 cm , terfixir (+), keras (+), nyeri tekan (-), warna = kulit sekitar, suhu = sekitar
Regio inguinal sinistra
Pembesaran nnll (-/+), Ø 3 x 5 cm, keras, warna livid, nyeri (-), teraba hangat (-), terfixir (+)
Regio Suprailliaca posterior
Benjolan Ø 1 cm, keras (+), terfixir (+)
Pemeriksaan darah rutinPEMERIKSAAN NILAI NORMAL 4-1-2014
Hb 9,5 – 12,5 gr% 6,7Hematokrit 32-44% 16,8
Eritrosit 3,9-5,5 juta/mmk 2,3MCH 24-34 pg 29,3MCV 83-110 fL 73,4
MCHC 29-36 g/dl 39,9Lekosit 3,6-11 ribu/mmk 131,2
Hitung jenisEosinofilBasofilBatangSegmenLimfositMonosit
2-50 - 42-5
45-7520-405-15
0025201
Trombosit 150-400 rb/mmk 96 rbUreum 15-39 mg/dl 34
Kreatinin 0,4-0,7 mg/dl 0,8SGOT 15-37 U/l 136SGPT 30-65 U/l 50LDH 120 - 246 4056
Asam Urat 2,6 – 7,2 mg/dl 14,6
Gambaran darah tepi 04 – 1 - 2014
Eritrosit : anisositosis ringan (mikrosit)
poikilositosis sedang (ovalosit, sel krenasi, target cell, tear drop cell, fragmentosit)
eritrosit muda (+)
Trombosit : jumlah menurun, bentuk normal
Leukosit : jumlah tampak meningkat, ditemukan atypical mononuclear cell 61% dengan ratio inti
sitoplasma besar, kromatin longgar anak inti tidak jelas, sitoplasma kebiruan, blast 11%
Konsul Mata : OD LagoftalmusTidak didapatkan adanya papil edema sebagai salah satu tanda peningkatan TIKTidak didapatkan adanya perdarahan
saran : Blefaroplasty dengan menggunakan plester pada mata kanan saat pasien tidurC.Lyteers ED 6 x OD
AssesmentSuspek Keganasan hematologi
DD/ ALLAML
Paresis N VII dextra Suspek peningkatan tekana intra kranial Hiperlekositosis
TerapiO2 Nasal 2 lt/menitHidrasi 3000/BSA
Inf. D5 ¼ NS 1470/ 61 / 15 tpm makro
PO: paracetamol 90 mg / 4 – 6 jam (t ≥38°C)
Topikal : Cendolyters OD / 4 jam
Diet: ASI ad libitum
ProgramEvaluasi KU, TV, kesadaran, tanda tumor lisis
syndromeBC/D tiap 12 jamBila diuresis < 3 cc/kgBB/jam atau BC (+) ≥20%
inj.furosemid 4 mgBMP senin 6/1/2014Urin ruitnRencana MSCT kepala dengan kontrasKonsul NeuroTransfusi PRC 70 cc setelah BMPKonsul bedah onkologi untuk biopsi