UVOD

Stručni izraz dekubitus označava dekubitalni ulkus ili tzv. ranu od ležanja ,ranu od pritiska. Pod tim se misli na oštećenje kože izazvano pritiskom ili silama smicanja. Pored toga, postoje i drugi faktori rizika koji su od velikog značaja pri nastanku dekubitusa. Posledica hronicnog pritiska je nedovoljna ili smanjena prokrvljenost kože i tkiva ispod kože, uz opasnost od nastanka dekubitalnog ulkusa. Oštećenja usled pritiska mogu biti prouzrokovana npr. od dušeka, nabora na čaršavu, obuće itd. Ako na određenim delovima tela u dužem vremenskom periodu leži suviše velika težina, onda se koža i unutrašnje tkivo „pritiskaju“. Zbog toga krv u tom delu ne može dovoljno da cirkuliše,tj postoji smanjena prokrvljenost tkiva. Tkivo se nedovoljno snabdeva kiseonikom i hranljivim materijama i dolazi do oštećenja tog dela kože. Sile smicanja nastaju npr. Ako pacijent prilikom sedenja usled gravitacije klizi na dole, dok koža ostaje u prvobitnom položaju. To dovodi do pomeranja slojeva kože. Ovo stanje može dovesti do istezanja ovih slojeva i na kraju do njihovog kidanja. Dekubitus se u principu može razviti na bilo kom delu tela. Posebno su ugroženi delovi tela poput krsne kosti, pete, zgloba kuka, potiljka ili lopatica ramena. Pored toga, dekubitalni ulkus ne nastaje samo na površini kože, on može da se razvije i u dubljim slojevima tkiva. Zavisno od stepena oštećenja kože, dekubitus se deli u kategorije.

Prvi znak već nastalog dekubitusa je postojanje crvenila koze koje je stalno (eritroza koze), koje se zadržava. Proverava se testom pritska prstom nekog dela kože.

Podela u kategorije Kategorija I Vidljivo je crvenilo koje ne nestaje ni nakon dužeg rasterećenja tog dela kože ili kod „testa pritiskom prsta“. Ovde je već značajno oštećen gornji sloj kože. Test pritiskom prsta: Taj (pocrveneli) deo kože nakon kratkog, čvrstog pritiskaprstom ne postaje beo, već i dalje ostaje crven. Ovde postoji oštećenje odnosno dekubitus I stepena. Ako koža opet dobije belu boju, onda je velika verovatnoća da još nije nastao dekubitus, ali se izričito preporučuje pažljivo posmatranje. U ovoj kategoriji se moraju preduzeti hitne protivmere! Samo jednostavnim rasterećenjem pogođenog dela kože može se sprečiti dalji razvoj dekubitusa! To znači da pacijent mora da se postavi u drugi sedeći ili ležeći položaj odnosno pogođeni deo kože mora se rasteretiti. Rasterećenje, odnosno uklanjanje pritiska, znači da pogođeni deo kože ne naleže na podlogu (kost, dušek, tapacirung, …). To se postiže promenom položaja ili potpornim postavljanjem u okruženju. Kategorija II Postoji površinska rana, slično ogrebotini ili pliku. Kod ove i u svim sledećim kategorijama već postoji rana, koja treba da se shvati ozbiljno i da se leči. Kategorija III U ovoj kategoriji su zahvaćeni dodatni slojevi kože i masno podkozno tkivo, koje leži ispod i postoji mogućnost stvaranja džepova (područja sa ranama ispod kože) u rani.

Kategorija IV

Oštećenje je zahvatilo sve slojeve kože i tkivo ispod zajedno sa mišićima i kostima. Ovde dolazi do nekroze, takozvanog „odumiranja tkiva“.

Faktori rizika za nastanak dekubitalnog ulkusa Faktori rizika dele se na takozvane unutrašnje (endogene) i spoljne (egzogene) faktore. Ovi dodatni faktori, pored primarnih uzroka kao što su sile pritiska i smicanja u dužem vremenskom periodu, u znatnoj meri doprinose nastajanju dekubitusa.

Unutrašnji faktori • Smanjena pokretljivost • Isušivanje koze (kseroza) i nakupljanje tečnosti (edemi) • Pothranjenost, neuhranjenost (kaheksija) / gojaznost (adipositas) • Nemogućnost kontrole mokraće i stolice (inkontinencija) • Infekcije, druga teška oboljenja • Poremećaji senzibiliteta • Vaskularna oboljenja • Stanje svesti • Starost Spoljni faktori • Pritisak/smicanje/trenje • Lekovi • Vlaga • Lična higijena • Položaj ležanja i sedenja • Pomoćna sredstva (korišćena neadekvatno ili pogrešno) • Odeća, obuća

Opšta preventivna nega Dekubitus nije samostalno oboljenje, već se uvek javlja u vezi sa drugim oboljenjima ili sa opštim pogoršanjem zdravstvenog stanja.

Često zbog ograničenja usled opšteg stanja ili zbog medicinskih razloga nije moguće da se spreči svaki dekubitalni ulkus. Međutim, često već male preventivne mere imaju veliko dejstvo koje značajno poboljšavaju situaciju obolelog.

Osetljivost kože u pogledu razvoja crvenila (vidi i „Test pritiskom prsta“) je individualna i zato treba vremenske razmake između promena položaja prilagoditi obolelom licu odosno njegovom stanju kože. Za smanjenje pritiska nude se različita pomoćna sredstva kao što su specijalni dušeci i jastuci za sedenje. Međutim, oni moraju obavezno da se prilagode potrebama obolelog lica, tj. da budu individualno prilagodjeni.

Za prevenciju dekubitalnog ulkusa potrebno je da se smanje postojeći faktori rizika. Kao prvo, pritisak na posebno ugroženim delovima kože (npr. sedalni deo i pete) treba minimizovati, smanjiti npr. promenom ležećeg ili sedećeg položaja. Time se delovi kože delimično ili potpuno rasterećuju od pritiska. Često su dovoljne male promene položaja, kao što su okretanje glave ili podmetanje malih jastuka. Ovde je preporučljiv tzv. bočni položaj.

I prekomerna i premala telesna težina mogu da predstavljaju veliki rizik. Osobe sa normalnom težinom su znatno manje ugrožene dekubitusom. Prema tome, ishrana treba da bude uravnotežena da bi pokrila potrebe za kalorijama.

Telesna higijena treba da se prilagodi potrebama i da se vrši blagim proizvodima ili samo čistom vodom. Bitno je da se očuva i neguje prirodni zaštitni omotač kože. Koža je posebno opterećena u slučaju pojačanog znojenja kao i nezadržavanja mokraće i stolice. Ne savetuje se „suvo trljanje“ kože, primena alkohola ili iritantnih, senzibilizirajucih sredstava. Ugroženi delovi kože peškirom se suše nežno kratkim dodirima. Potrebna je stoga redovna promena veša i odgovarajuće mere za inkontinenciju. Čaršavi i proizvodi namenjeni inkontinenciji (ulošci, „pelene“) treba da prave što manje nabora. Osim toga, treba voditi računa da oboleli ne leži i ne sedi na malim predmetima ( mrvice od hrane). Ukoliko se stavljaju ulošci ili gaće za inkontinenciju („pelena“), od velike je koristi da se iste pre toga 2-3x poravnaju rukom.

SESTRINSKA DIJAGNOZA

Prikupljanje podataka

1. Prikupiti podatke o ranijim oštećenjima kože.2. Proceniti rizik za nastanak dekubitusa - Braden skala (Braden Q za pedijatriju): senzorna percepcija, vlažnost, aktivnost, pokretljivost, prehrana, trenje i razvlačenje3. Uraditi fizikalni pregled s posebnim osvrtom na predilekcijska mesta.4. Proceniti mogućnost samozbrinjavanja.5. Prikupiti podatke o laboratorijskim analizama: hemoglobin, hematokrit, serumski albumin, fosfor, magnezijum.6. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama. 7. Prikupiti podatke o socioekonomskom statusu pacijenta.8. Proceniti pacijentovo razumevanje novonastale situacije.9. Proceniti pacijentovu sposobnost usvajanja novih znanja.

Uzročnici

1.Medicinska stanja / bolesti

• Nedovoljna/smanjena tkivna cirkulacija • hronične bolesti: dijabetes melitus, plućne bolesti, kardiovaskularne bolesti, sistemne bolesti, psihičke bolesti• anemija• poremećaj ishrane• dermalno – epidermalni upalni procesi • autoimune bolesti: lupus erithematosus, sklerodermija• metaboličke i endokrine bolesti: hepatitis, ciroza, tumori, bubrežne bolesti, bolesti štitne žlezde• bakterijske, virusne ili gljivične infekcije: impetigo, folikulitis, celulitis, herpes zoster, AIDS, atletsko stopalo, smanjena pokretnost

2. Lekovi / terapijski postupci

• sedacija, hirurški zahvat, dijagnostički postupak• upotreba fiksatora i ortopedskih pomagala• primena gipsanih udlaga, zavoja, traka• dugotrajna primena urinarnog katetera, nazogastrične sonde, endotrahealnog tubusa, kontaktnih leća, oralne proteze

• NPO status - ništa per os

3.Spoljašnji uzročnici

• iritacija tkiva delovanjem uzročnika iz okoline• izloženost izlučevinama• radijacija / opekline od sunca• temperatura, vlaga• hemijski štetne supstance

4.Posebni ( lični ) uzročnici

• bol, umor, nedostatak motivacije• kogenitivni / senzorni / motorički deficit• neadekvatne osobne navike (higijenske, prehrambene, vezane za odmor i spavanje)• starija životna dob

Ciljevi

1. Pacijentova koža će ostati netaknuta; integritet kože će biti očuvan.2. Pacijent i porodica će znati nabrojiti i primeniti mere prevencije nastanka dekubitusa.3. Pacijent će skladno svojim sposobnostima sudelovati u sprovođenju mera prevencije nastanka dekubitusa.

Intervencije

1. Proceniti postojanje faktora rizika za dekubitus - Braden skala (Braden Q) dva puta nedeljno.2. Proceniti postojanje faktora rizika za 3. prilikom promene stanja pacijenta, odrediti učestalost ponovne procene na Braden (Braden Q) skali.4. Upisati faktore rizika skladno broju bodova Braden skale.

5. Delovati na faktore rizika skladno bodovima Braden skale.6. Dokumentovati ranija oštećenja kože i sadašnje stanje.7. Osigurati optimalnu hidraciju pacijenta.8. Pratiti znakove i simptome hidracije: CVT, diurezu, specifičnu težinu urina i stanje sluznice usne šupljine.9. Pojačati unos belančevina i ugljenih hidrata - skladno bodovima (Braden skala).10. Uvesti u ishranu saplemente: vitamin B i C i ostale nutrijente - skladno bodovima Braden skale.11. Meriti pacijentu telewsnu težinu.12. Kontrolisati serumski albumin.13. Nadzirati pojavu edema.14. Održavati higijenu kože - prema standardu.15. Održavati higijenu kreveta i posteljnog rublja.16. Izraditi algoritam menjanja položaja pacijenta skladno bodovima Braden skale.17. Menjati položaj pacijenta u krevetu svakih 1 sat.18. Menjati položaj pacijenta u krevetu svakih 2 sata.19. Pojačati učestalost izmene položaja na 30 minuta.20. Ograničiti podizanje pacijenta u visoki Fowlerov položaj do 30 minuta u jednom postupku.21. Primeniti niski Fowlerov položaj i ležeći bočni s podignutim uzglavljem za 30 stepena.22. Postaviti jastuke pod potkolenice.23. Postaviti jastuke pod podlaktice.24. Postaviti jastuke pod leđa.25. Postaviti jastuke između kolena.26. Koristiti antidekubitalne dušeke i jastuke koji umanjuju pritisak: punjene penom, vazduhom, vodom ili gelom.27. Položaj u krevetu menjati podizanjem pacijenta, ne povlačenjem.28. Osigurati potreban broj osoblja.29. Stimulisati cirkulaciju „čupkanjem“ kože oko ugroženog područja.30. Sprovoditi aktivne vežbe ekstremiteta.31. Sprovoditi pasivne vežbe ekstremiteta.32. Sprovoditi vežbe cirkulacije.33. Podsticati pacijenta na ustajanje i kretanje.34. Postaviti pacijenta u stolicu.35. Pomoći pri hodanju.36. Podučiti pacijenta samostalnosti promene položaja tela u krevetu koristeći trapez, rukohvate na stolici ili ogradice.37. Primeniti propisana sredstva protiv bolova.

38. Educovati pacijenta i porodicu o faktorima koji uzrokuju oštećenje kože i nastanak dekubitusa.39. Educovati pacijenta o važnosti svakodnevne fizičke aktivnosti u očuvanju cirkulacije.40. Educovati pacijenta i porodicu o merama prevencije oštećenja kože.

Mogući ishodi/ evaluacija

1. Pacijentova koža je očuvanog integriteta. Nema crvenila i drugih oštećenja.2. Pacijent učestvuje u merama prevencije dekubitusa – zna ih nabrojati i primeniti.3. Pacijent nabraja znakove i simptome oštećenja kože prvog stepena.4. Pacijent i porodica nabrajaju i pokazuju mere prevencije nastanka dekubitusa prvog stepena.5. Prisutni su simptomi i znaci dekubitusa prvog stepena.6. Pacijent i porodica nisu usvojili znanja o merama prevencije dekubitusa.