RS UKRIDAJl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510Telp 021-227915

PRO JUSTITIAJakarta, 13 Desember 2014

VISUM ET REPERTUMNo.14/TU.RSUK/XII/2014

Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Ivan Laurentius, dokter pada Rumah Sakit Ukrida, atas dasar permintaan dari kepolisian Kebon Jeruk dengan suratnya nomor 9/VER/XII/2014/Kb.Jeruk, tertanggal 9 Desember 2014, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal sebelas Desember tahun dua ribu empat belas, pukul sebelas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di RS Ukrida, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 08120023 yang menurut surat tersebut adalah: -

Nama: Dina Umur: Dua puluh lima tahun Jenis kelamin: Perempuan Kewarganegaraan: Indonesia Pekerjaan: Wiraswasta Alamat: Jl. Tanjung Duren Barat 5 no. 21 Jakarta

HASIL PEMERIKSAAN:1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaaan umum baik. 2. Korban mengaku telah dianiaya oleh suami korban pada tanggal 8 Desember 2014 pukul 19.00 WIB. 3. Pada korban ditemukan: a. Pada puncak bahu kiri, dua belas sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat luka lecet berukuran satu sentimeter kali satu kali sentimeter. b. Pada lengan atas kanan sisi belakang, terdapat memar berwarna kemerahan, bengkak, nyeri pada penekanan, berukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter. c. Pada punggung tangan kanan, tiga sentimeter di bawah pergelangan tangan, terdapat memar berwarna merah keunguan, berukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter.d. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang. 4. Pada korban dilakukan perawatan luka menggunakan larutan antibakteri dan dipulangkan.

KESIMPULANPada korban berusia dua puluh lima tahun ini, ditemukan luka lecet pada bahu kiri, serta memar pada lengan atas kanan dan punggung tangan kanan yang diduga akibat kekerasan tumpul yang tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan jabatan/pencahariannya. Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

Dokter Pemeriksa

dr. Ivan Laurentius