8/16/2019 Visum Et Repertum 2015

1/4

 

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS DTP CIKALONGKULON  Jl. Aria Wiratanudatar, Telp. (0263) 317026 Cikalongkulon – Cianjur 32!1

"o#or $ %&'%**%201+ 'epada t-.a#piran $ / 'apolek Cikalongkulon&eri-al $ Visum Et. Repertum  di

Cikalongkulon

ATAS NAMA NEGARA REPUBLIK INDONESIAVISUM ET. REPERTUM (PRO JUSTICIA

 ang ertanda tangan di aa- ini okter &uke#a T&

Cikalongkulon 'aupaten Cianjur #enerangkan urat per#o-onan

4iu# 5t eertu# luka 8ang diteri#a pada tanggal 16 ee#er

201+, ata per#intaan 'apolek Cikalongkulon "o#or &olii $

9%1%**%201+%ekri#,

 Tela- #elakukan pe#erikaan pada tanggal 16 ee#er 201+

"a#a $ atna Al Ara Jeni 'ela#in $ &ere#puan

:#ur $ 7 Ta-un

Warga "egara $ *ndoneia

Aga#a $ *la#

&ekerjaan $ enguru u#a- Tangga

Ala#at $ 'p.Cipaentang T.03 W.03 ea ekar#ul8a

'e;a#atan Cikalongkulon 'aupaten Cianjur.

'oran datang dala# keadaan adar

ari -ail pe#erikaan, ka#i dapatkan $/ Ta#pak luka roek 8ang tela- dija-it pada kepala elakang eela-

kanan epanjang + ;# dengan 12 ja-itan.

/ Ta#pak luka le;et pada tungkai kanan epanjang 3;# < 1;#.

'ei#pulan $

&ada -ail pe#erikaan dite#ukan luka roek 8ang tela- dija-it pada

kepala elakang eela- kanan dan luka le;et pada tungkai kanan

dieakan ole- enda tu#pul. uka tereut digolongkan ke dala#

kuali=ikai luka ringan karena tidak #engakiatkan keulitan dala#

#enjalankan pekerjaan e-ari/-ari.

Cikalongkulon, 17 ee#er 201+

okter pe#erika,

8/16/2019 Visum Et Repertum 2015

2/4

!r. Ru!it" Citr" H"ps"ri

 

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS DTP CIKALONGKULON  Jl. Aria Wiratanudatar, Telp. (0263) 317026 Cikalongkulon – Cianjur 32!1

"o#or $ %&'%**%201+ 'epadaa#piran $ / t-. 'apolekCikalongkulon&eri-al $ Visum Et. Repertum  di

Cikalongkulon

ATAS NAMA NEGARA REPUBLIK INDONESIAVISUM ET. REPERTUM (PRO JUSTICIA

 ang ertanda tangan di aa- ini okter &uke#a T&

Cikalongkulon 'aupaten Cianjur #enerangkan urat per#intaan iu#

8ang di teri#a pada tanggal 30 ee#er 201+, ata per#intaan

'apolek Cikalongkulon "o#or &olii $ 9%1+%***%201+%ekri#.

 Tela- #elakukan pe#erikaan pada tanggal .

"a#a $ Tono 9in Apet Jeni 'ela#in $ aki/laki

:#ur $ +Ta-un

Warga "egara $ *ndoneia

Aga#a $ *la#

&ekerjaan $ &erangkat ea Cigunung-erang (&olde )

Ala#at $ 'p. 9ojongkole T. 002 W. 003 ea

Cigunung-erang

  'e;a#atan Cikalongkulon 'aupaten Cianjur.

'oran datang dala# keadaan adarari -ail pe#erikaan, ka#i dapatkan $

/ .

  'ei#pulan $

&ada -ail pe#erikaan dite#ukan #e#ar 8ang dieakan ole-

enturan enda tu#pul. uka tereut digolongkan ke dala# kuali>kai

luka ringan karena tidak #engakiatkan keulitan dala# #enjalankan

pekerjaan e-ari/-ari.

8/16/2019 Visum Et Repertum 2015

3/4

Cikalongkulon,20 Agutu 201+okter &e#erika,

!r. Su#e$ri S"str"$"%"r"NIP. &'))*+* +)))& & )&)

 

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS DTP CIKALONGKULON  Jl. Aria Wiratanudatar, Telp. (0263) 317026 Cikalongkulon – Cianjur 32!1

"o#or $ %&'%4*%201 'epada t-.a#piran $ / 9apak 'apolek Cikalongkulon&eri-al $ Visum Et. Repertum  di

 Te#pat

ATAS NAMA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

VISUM ET. REPERTUM (PRO JUSTICIA

 ang ertanda tangan di aa- ini 'epala &uke#a T&

Cikalongkulon 'aupaten Cianjur #enerangkan urat per#intaan iu#

8ang di teri#a pada -ari ?atu tanggal 2 ei 201,ata per#intaan

'apolek Cikalongkulon "o#or &olii $ 9%1%4%201%ekri#

 Tela- #elakukan pe#erikaan pada tanggal 2 ei 201.

"a#a $ ?A5&:@ 9*" 5:? 

 Jeni 'ela#in $ aki/laki

:#ur $ 26 Ta-un

Warga "egara $ *ndoneia

Aga#a $ *la#

&ekerjaan $ 9uru-

Ala#at $ 'p. 9ojong t.02 .07 , ea Budang

  'e;a#atan Cikalongkulon 'aupaten Cianjur.

'oran datang dala# keadaan adar.ari -ail pe#erikaan,ka#i dapatkan $

/ Terdapat luka #e#ar di kepala agian kanan elakang elua

dia#eter atu etenga- ;enti#eter.

/ Terdapat luka #e#ar di kepala agian kiri elakang elua atu

;enti#eter.

/ Tidak dite#ukan luka lain di agian tuu- lainn8a.

8/16/2019 Visum Et Repertum 2015

4/4

Cikalongkulon, 2 ei 201

'epala &uke#a,

!r.SANDRA,ATINIP. &'- +)))- + ))