vitality plus (hmo) h0545, plan 015

Resumen de beneficios de 2022Vitality Plus (HMO) H0545, Plan 015

Desde el 1 de enero de 2022 hasta el 31 de diciembre de 2022

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Inter Valley Health Plan Vitality Plus (HMO) es un plan HMO de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en el Plan depende de la renovación del contrato.

*Se requiere autorización previa** Un período de beneficios comienza el día que ingresa al hospital. El período de beneficios finaliza

cuando no ha recibido atención hospitalaria durante 60 días seguidos.

Prima mensual del Plan

Deducible

Límite máximo de costos de bolsillo Responsabilidad(no incluye medicamentos recetados)

Servicios hospitalarios* para internación

Servicios hospitalarios ambulatorios*

Visitas médicas

Atención preventiva (ejemplo: vacuna contra la gripe, visita de bienestar anual, exámenes de detección diabética, exámenes de detección de cáncer mamario (mamografías) y exámenes de detección de cáncer colorrectal)

Paga $33.20Debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare.

Paga $480 por año por los medicamentos recetados de la Parte D de Medicars.

$5,900 anualmente

Lo máximo que paga por copagos, coseguro y otros costos por servicios médicos cubiertos por Medicare durante el año.

Además, los montos que usted paga por algunos servicios no cuentan para el monto máximo de bolsillo. Estos servicios incluyen audífonos, servicios dentales de rutina/no cubiertos por Medicare y servicios de la visión de rutina/no cubiertos por Medicare.

En 2021, los montos para cada período** de beneficios fueron: $1,408 deducibles

Días 1 a 60: $0

Días 61 a 90: $352 por día

Copago de $704 por día por cada “día de reserva de por vida”

Tiene cobertura hasta 90 días por período de beneficios.**

Los planes pueden ofrecer beneficios complementarios además de los beneficios de la Parte C y de la Parte D.

Estos importes pueden variar en 2022. Inter Valley Health Plan Vitality Plus (HMO) le notificará las tarifas actualizadas tan pronto como sean publicadas por Medicare.

Paga el 20% del costo del hospital para pacientes ambulatorio

Paga el 20% del costo del Centro Quirúrgico Ambulatorio

Paga $0 por visitas de atención primaria

Paga $0 por visitas con especialistas*

Paga $0

Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato están cubiertos.

Primas y beneficios Vitality Plus (HMO)

*Se requiere autorización previa

Atención de emergencia

Dentro de EE. UU. y sus territorios

Servicios de emergencia en todo el mundo

Servicios de urgencia

Servicios de diagnóstico/ laboratorios/imagen* Servicio de radiología de

diagnóstico (p. ej., MRI)

Servicios de laboratorio

Pruebas y procedimientos de diagnóstico

Radiografías para pacientes ambulatorios

Radiología terapéutic

Servicios para la audición

Examen auditivo (rutina) no cubierto por Medicare

Audífonos (rutina) no cubiertos por Medicar

Servicios dentales no cubiertos por Medicare (rutina

Examen oral

Limpieza

Radiografías dentales

Paga $90 copago dentro de los Estados Unidos y sus territorios

Paga $120 por visita.

Tiene cobertura de hasta $20,000 por año para servicios de emergencia en todo el mundo (fuera de EE. UU. y sus territorios).

Paga $0 por visita

Paga el 20%

Paga el 20%

Paga el 20%

Paga el 20%

Paga el 20%

Paga $0 por un máximo de 1 visita al año

Paga un copago de $599 por audífono en TruHearing Advanced o un copago de $899 por audífono en TruHearing Premium.

You are covered for up to 2 hearing aids every year. You must go to a TruHearing contracted provider to obtain a routine hearing exam and hearing aids.

Servicios dentales opcionales/mejorados $14.80 por mes

Paga $0

Paga $0

Paga $0

Servicios dentales adicionales disponibles, incluidos procedimientos de diagnóstico, preventivos y restaurativos. Los copagos de los servicios dentales varían según el procedimiento realizado por un dentista contratado. Servicios dentales proporcionados por Delta Dental.


Delta Dental es una marca registrada de Delta Dental Plans Association.

* Se requiere autor-ización previa

** Un período de beneficios comienza el día que ingresa al hospital. El período de ben-eficios finaliza cuando no ha recibido atención hospitalaria durante 60 días seguidos.

Servicios de la vista Examen de la vista cubierto por Medicare para diagnos-ticar y tratar enfermedades oculares*

Examen ocular de rutina (no cubierto por Medicare)

Anteojos (monturas y lentes

Servicios de salud mental* Visita para pacientes hospitalizado

Visita de terapia individual/grupos de pacientes ambulatorios

Atención especializada en centros de atención**

Fisioterapia*

Ambulancia

Paga el 20%

Paga $0

Paga $0Límite de un examen por año de un proveedor de Vision Service Plan (VSP).Cubrimos hasta $175 cada dos años para anteojos (monturas y lentes).

En 2021, los montos para cada período** de beneficios fueron: $1,408 deducibles Dias 1 a 60: $0Dias 61 a 90: $352 por diaCopago de $704 por día por cada “día de reserva de por vida”Tiene cobertura hasta 90 días por período de beneficios**Nuestro plan cubre un límite de hasta 190 estadías en un hospital psiquiátrico.Estos importes pueden variar en 2022. Inter Valley Health Plan Vitality Plus (HMO) le notificará las tarifas actualizadas tan pronto como sean publicadas por Medicare.Paga el 20%

En 2021, los montos para cada período de beneficios son los siguientes:Días 1 a 20: $0Días 21 a 100: $176 por díaDía 101 y posteriores: todos los costosNuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de atención especializada.No se requiere hospitalización previaEstos son montos de costos compartidos de 2021 y pueden cambiar para 2022. Inter Valley Health Plan proporcionará tarifas actualizadas tan pronto como se publiquen.

Paga el 20% del costo por visita

Paga el 20% del costo por viaje de ida


Brecha de cobertura

Catastrophic Coverage

Eus posible que obtenga medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero puede pagar más de lo que paga en una farmacia dentro de la red.El costo compartido puede cambiar cuando ingresa a otra etapa del beneficio de la Parte D. Para obtener más información, llame al Departamento de Ventas al número proporcionado o acceda a nuestra Prueba de Cobertura en línea.Si recibe “ayuda adicional”, su parte del costo de los medicamentos recetados cubiertos de la Parte D puede variar según el nivel de ayuda adicional que reciba. Para obtener más información sobre los costos de sus medicamentos, consulte la Cláusula adicional LIS.

Cobertura inicial

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos

Nivel 2: Medicamentos genéricos

Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos

Nivel 4: Medicamentos no preferidos

Nivel 5: Medicamentos especializados

MEDICAMENTOS RECETADOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS

Una vez que usted e Inter Valley Health Plan hayan pagado $4,430 por medicamentos: Recibe un descuento en medicamentos de marca y, en general, no paga más del 25% del costo del plan.

No paga más del 25 % del costo del plan por medicamentos genéricos. Permanece en esta etapa hasta que haya gastado $7,050 en total (incluidos los copagos pagados en la etapa 1 y los descuentos de marca recibidos en la etapa 2).

Después de que el costo de bolsillo anual para los medicamentos llegue a $7,050, pagará el mayor de lo siguiente:

5% del costo, o

Copago de $3.95 para medicamentos genéricos y un copago de $9.85 para otros medicamentos

Los planes pueden ofrecer beneficios complementarios además de los beneficios de la Parte C y de la Parte D.

Transporte no cubierto por Medicare (rutina)

Medicamentos de la Parte B de Medicare*

Paga $0 por hasta 60 viajes de ida por año

Debe utilizar los proveedores contratados del Plan para el servicio de transporte.

Paga el 20% del costo de la quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B.


30 dias Pedido por correo de suministro de 90 días venta (suministro de 90 días disponible para minorista algunos medicamentos)

Paga $0 Paga $0

Paga el 25% Paga el 25%



Paga el 25% n/a

* Se requiere autorización previa


Equipos médicos/suministros médicos*

Equipos médicos duraderos (DME) (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno)

Prótesis (por ejemplo, aparatos ortopédicos, miembros artificiales)

Suministros para la diabetes

Cuidado de los pies (servicios de podología*

Exámenes y tratamientos de los pies cubiertos por Medicare

Cuidado de los pies (de rutina) no cubierto por Medicare

Artículos de venta libre

Programas de bienestar (ejemplo, estado físico)

Servicios de acupuntura y quiropráctica de rutina

Emergencia personal Sistema de respuesta*

Comidas a domicilio*

Línea directa de enfermería

Paga el 20%

Paga el 20%

Paga el 20%

Paga el 20%

Paga $0 por hasta 4 visitas cada año

Cobertura de hasta $30 cada mes para artículos de venta libre.

Póngase en contacto con el plan para obtener una lista de los artículos disponibles e instrucciones detalladas sobre el pedido de artículos.

Paga $0 por la membresía de gimnasio/club de salud Beneficios de gimnasio/club de salud proporcionados por Silver & Fit.

Paga $0 por hasta 20 visitas al año por servicios combinados de acupuntura y quiropráctica.

Servicios proporcionados por American Specialty Health.

Paga $0

Paga $0

Se aplican criterios y limitaciones.

Paga $0 para hablar con personal de enfermería registra-do, las 24 horas, los 7 días de la semana, 888-463-9220.

Los planes pueden ofrecer beneficios complementarios además de los beneficios de la Parte C y de la Parte D

Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual Medicare & You. Véalo en línea en www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Este documento está disponible en otros formatos, como letra grande

LISTA DE COMPROBACIÓN PREVIA A LA INSCRIPCIÓN

Antes de tomar una decisión de inscripción, es importante que comprenda completamente nuestros beneficios y reglas. Si tiene alguna pregunta, puede llamar al 800-500-7018 y hablar con un representante de ventas.

COMPRENSIÓN DE LOS BENEFICIOS

Revise la lista completa de beneficios que se encuentra en la Prueba de Cobertura (EOC), especialmente para aquellos servicios por los cuales consulta al médico rutinariamente. Visite ivhp.com/memberdocuments o llame al 800-500-7018 o TTY 711 para ver una copia de la EOC.

Revise el directorio de proveedores (o consulte con su médico) para asegurarse de que los médicos que ve ahora están en la red. Si no aparecen en la lista, significa que probablemente tendrá que seleccionar un nuevo médico.

Revise el directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia que usa para los medicamentos recetado esté en la red. Si la farmacia no figura en la lista, es probable que tenga que seleccionar una nueva farmacia para sus recetas.

COMPRENDER LAS REGLAS IMPORTANTES

Además de la prima mensual de su plan, debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Normalmente, esta prima se retira de su cheque del Seguro Social cada mes.

Los beneficios, primas o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2023

Excepto en situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos los servicios de proveedores fuera de la red (médicos que no figuran en el directorio de proveedores).

MED300VPSP 10/21

Para obtener más información, llame al número siguiente o visítenos en ivhp.com.

Miembros actuales llaman gratis: 1-800-251-8191, los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Posibles miembros llaman gratis: 1-800-500-7018, los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Comuníquese con nuestro Equipo de atención para los miembros o con el Equipo de atención de farmacia, desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo: los 7 días de la semana, de 8:00 am a 8:00 pm No atendemos el Día de Acción de Gracias ni en Navidad.

Comuníquese con nosotros desde 1 de abril hasta el 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm No atendemos los días feriados federales.

NOTA: Si no estamos atendiendo, tiene la opción de dejar un mensaje. Los mensajes recibidos se contestarán en el plazo de un (1) día hábil.

Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ivhp.com.

Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y restricciones en nuestro sitio web ivhp.com

300 S. Park AvenuePO Box 6002, Pomona, CA 91769-6002ivhp.com

Para ser elegible: Para inscribirse en Inter Va Alley Health Plan Service To Seniors (HMO), debe tener autorizado a Medicare Parte A y estar inscrito en la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye porciones de los siguientes condados en California: Los Ángeles, Orange, Riverside y San Bernardino.

Información sobre beneficios: La información de los beneficios proporcionada no incluye todos los servicios que cubrimos ni enumera todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, vaya a ivhp.com/memberdocuments y haga clic en Prueba de cobertura 2022 o llame a nuestros especialistas de Medicare al 800-500-7018 o TTY 711, los 7 días de la semana, de 8:00 am a 8:00 pm.

Nuestra red: Inter Valley Health Plan Service To Seniors (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que se encuentran fuera de nuestra red, es posible que el Plan no pague estos servicios.

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