SVEUČILIŠTE U ZAGREBU

MEDICINSKI FAKULTET

Dinka Žaper

Manjak vitamina B12 kao uzrok bolesti

perifernog živčanog sustava

DIPLOMSKI RAD

Zagreb, 2011.

Ovaj diplomski rad izrañen je u Klinici za neurologiju Kliničkog bolničkog centra u Zagrebu, Kišpatićeva 12, pod vodstvom doc.dr.sc. Ervine Bilić i predan je na ocjenu u akademskoj godini 2010/2011

POPIS SKRAĆENICA

MUT: Metilmalonil-koenzim Amutaza, enzim koji katalizira reakciju izomerizacije, odnosno

konverziju metilmalonil Co-A u sukcinil Co-A. Reakcija je izgubljena kod nedostatka

vitamina B12, a to kao posljedicu ima povišenje razina metilmalonske kiseline, koja se

ugrañuje u ovojnicu živaca umjesto normalnih masnih kiselina, te uzrokuje proces

demijelinizacije i na koncu neuropatiju.

.MeS: Metionin suntetaza, je enzim metiltransferaza, koji katalizira konverziju homocisteina

u metionin, a to je važna reakcija za metilaciju fosoflipidne ovojnice mijelina, kao i za

dovoljnu količinu S- adenozil metionina koji je uključen u stvaranje nekih neurotransmitera.

Funkcija ovog enzima je oštećena kod nedostatka vitamina B12, ali i folne kiseline

MMA: Metilmalonska kiselina, metabolički indikator nedostatka vitamina B12, jer je

povišena u oštećenju funkcije metilmalonil-koenzim Amutaze, koja ovisi o dovoljnoj količini

vitamina B12.

Hcy: Homocistein, metabolički indikator nedostatka vitamina B12 (ali i folne kiseline), jer je

povišen u oštećenju funkcije enzima metionin sintetaze, koja ovisi o dovoljnoj količini

vitamina B12 i folne kiseline.

HoloTC: Holotranskobalamin, frakcija ukupnog vitamina B12 u krvi, koja je vezana na

protein-nosač transkobalamin, a predstavlja funcionalno aktivnu frakciju vitamina B12 u

organizmu, jer je u ovom obliku u krvi B12 dostupan svim stanicama organizma.

PN: polineuropatija, sustavna bolest perifernih živaca.

MMSE: eng. Mini Mental State Examination, test od 30 pitanja, koji se u medicini koristi za

skrining osoba s kognitivnim oštećenjima, kao i u procjeni ozbiljnosti tih oštećenja na temelju

bodovanja, te praćenju njihovih promjena kroz vrijeme.

HAD-d: jedna od verzija Hospital Anxiety and Depression Scale, često korištene metode u

procjeni stupnja tjeskobe i depresije kod pacijenta. Radi se o upitniku s nizom pitanja o

osjećajima koje je doživljavao pacijent tijekom prošlog tjedna, a svaki odgovor se boduje

bodovima na ljestvici od 1-10, pri čemu 10 znači kliničku stabilnost, a 1 moguća potreba za

psihijatriskim liječenjem.

3MSE: eng. Modified Mini Mental State Examination, modificirani oblik MMSE-a, koji

takoñer procjenjuje globalnu kognitivnu funkciju koja uključuje evaluaciju pamćenja,

orijentacije, pažnje i govora i to na ljestvici od 0-100 bodova

CIND: eng. Cognitive Impairment not Dementia; klinička dijagnoza kod pacijenta u kojeg

postoji znakovi kognitivnog oštećenja, ali uz odsutnost znakova demencije.

CES-D: eng. Center for Epidemiological Studies Depression scale; metoda procjene

prisutnosti depresije u pacijenata, na temelju upitnika o učestalosti prisutnosti negativnih

osjećaja koji se povezuju sa depresijom.

MCI: eng. Mild Cognitive Impairment; klinička dijagnoza kod pacijenta koji ima oštećenje

kognitivne funkcije veće od očekivanog za njegovu dob i stupanj obrazovanja, ali koje još

uvijek ne utječe na obavljanje svakodnevnih aktivnosti. Smatra se intermedijarnim stupnjem

izmeñu pojava vezanih za normalno starenje i demencije.

SADRŽAJ

Sažetak

Summary

1.Uvod .....................................................................................................................................1

1.1.VITAMIN B 12: STRUKTURA I IZOFORME ..........................................................1

1.1.1.Izoforme vitamina B12 ..........................................................................................1

1.1.2.Struktura vitamina B12 ..........................................................................................2

1.2.FUNKCIJE VITAMINA B12 ..........................................................................................2

1.2.1.Kemijske reakcije u kojima sudjeluje vitamin B12 ..................................................2

1.2.2.Vitamin B 12 i folna kiselina ....................................................................................3

1.2.3.Klinički sindromi vezani za oštećenja funkcija enzima kojima je vitamin B12

kofaktor ..................................................................................................................................4

2.APSORPCIJA I DISTRIBUCIJA VITAMINA B12 U ORGANIZMU ............................5

3.IZVORI VITAMINA B12 ...................................................................................................7

4.VITAMIN B12 U NADOMJESCIMA PREHRANI ...........................................................7

5.POLINEUROPATIJE ..........................................................................................................8

5.1.Simptomi polineuropatija ...............................................................................................9

5.2.Tijek bolesti u kliničkim sindromima polineuropatija ................................................ 10

5.3.Podjela polineuropatija ..................................................................................................11

5.4.Dijagnostičke metode pri sumnji na polineuropatiju ....................................................11

5.5.Vrste polineuropatija .....................................................................................................13

6.VITAMIN B12 KAO UZROK BOLESTI PERIFERNOG ŽIVČANOG

SUSTAVA..............................15

6.1.Povijesni aspekt neuroloških sindroma vezanih za nedostatak vitamina B12 ...................15

6.2. Nedostatak vitamina B12: rizične skupine, etiologija, dijagnostički postupci i klinička

slika ..........................................................................................................................................16

6.2.1.Uvod .........................................................................................................................16

6.2.2.Dijagnostički postupci kod sumnje na deficit kobalamina .......................................16

6.2.3.Poteškoće u dijagnosticiranju nedostatka vitamina B12 ..........................................17

6.2.4.Korisnost holotranskobalamina kao metode probira za deficit B12: procjene drugih

autora .................................................................................................................................21

6.2.5.Nedostatak vitamina kobalamina u odraslih ljudi ....................................................22

6.2.6.Nedostatak kobalamina ukod djece ..........................................................................22

6.2.7.Starija populacija kao rizična skupina ......................................................................25

6.2.8.Osobe s malapsorpcijom kao rizična skupina ..........................................................27

6.2.9.Liječenje nedostatka vitamina B12 ..........................................................................28

6.3.Neurološke manifestacije nedostatka vitamina B12 .........................................................31

6.3.1.pregled mogućih simptoma ......................................................................................31

6.3.2.Depresija i kognitivna oštećenja kao neurološka manifestacija deficita kobalamina

............................................................................................................................................32

6.3.3.Polineuropatije kao neurološke manifestacije deficita kobalamina ..........................33

6.3.4.Subakutna kombinirana degeneracija kralješnične moždine- akutni oblik

manifestacije manjka kobalamina na perifernom živčanom sustavu ................................34

6.4.Uloga folne kiseline u stanjima nedostatka B12 ...............................................................38

6.4.1.Obogaćivanje namirnica folnom kiselinom u Americi ............................................39

6.5.Važnost homocisteina kao povišenog metabolita u deficitu kobalamina ..........................40

6.6.Pogled u budućnost: javnozdravstvene intervencije obogaćivanjem namirnica folnom

kiselinom ..................................................................................................................................42

6.7. Zaključak ...........................................................................................................................45

Zahvala .....................................................................................................................................48

Literatura ..................................................................................................................................49

Životopis ..................................................................................................................................53

SAŽETAK

Manjak vitamina B12 kao uzrok bolesti perifernog živčanog sustava

Dinka Žaper

Vitamin B12, takoñer poznat pod nazivom kobalamin, vitamin je topljiv u vodi i ima važnu

ulogu u ljudskom organizmu jer je potreban u proizvodnji krvnih stanica, kao i za normalno

funkcioniranje središnjeg i perifernog živčanog sustava. Biokemijsko objašnjenje njegovih

funkcija se nalazi u njegovom sudjelovanju u metabolizmu stanica kao kofaktora enzimima

kataliziranih reakcija, te se njegov nedostatak očituje kao poremećaj sinteze DNA (koji se

manifestiraju poremećajem stvaranja stanica hematopoetskog sustava u vidu anemije), a osim

toga, očituje se i poremećajima mijelinizacije živaca, te abnormalnostima sinteze nekih

neurotransmitora (s posljedičnim očitovanjem u poremećajima funkcioniranja središnjeg i

perifernog živčanog sustava). Vitamin B12 se u organizam unosi putem hrane životinjskog

podrijetla (meso, iznutrice, mlijeko, riba i plodovi mora), a procesi njegove apsorpcije i

distribucije u organizmu su vrlo složeni i precizno regulirani. Rizične skupine ljudi za

nedostatak vitamina B12 su u prvom redu stariji ljudi, ali i gastrektomirani, vegetarijanci,

djeca majki s nedovoljnim unosom kobalamina, djeca hranjena isključivo majčinim mlijekom,

osobe s malapsorpcijom i nekim genetskim poremećajima... Simptomi i znakovi nedostatka

kobalamina često su nespecifični i teško prepoznatljivi, a „zlatni standard“ za

dijagnosticiranje nedostatka još uvijek ne postoji. Kliničke manifestacije koje se povezuju sa

nedostatkom vitamina B12 u odraslih ljudi su simptomi i znakovi megaloblastične anemije,

zatim poremećaji sna, pojačano znojenje, depresija, kognitivni poremećaji, neuropatija,

subakutna kombinirana degeneracija i drugi neurološki poremećaji. Nedostatak vitamina B12

se u novoroñenčadi i male djece može očitovati i racjepima neuralne cijevi, akutnim

metaboličkim krizama, zaostacima u rastu i razvoju, pa i trajnim neurološkim simptomima.

Najčešće korištena dijagnostička metoda u prepoznavanju nedostatka kobalamina je

odreñivanje ukupne koncentracije vitamina B12 u plazmi, ali nešto osjetljivija metoda za

dijagnozu je odreñivanje razina njegovih metaboličkih indikatora, metilmalonske kiseline

(MMA) i homocisteina (Hcy) u plazmi i urinu. Najspecifičnijom, pak, metodom dijagnostike

nedostatka kobalamina se smatra odreñivanje razine holotranskobalamina (hTc) u plazmi,

funkcionalnog oblika vitamina B12 koji je dostupan stanicama organizma. Nakon postavljanja

dijagnoze, nedostatak se liječi nadomjesnom terapijom cijanokobalaminom ili

holotranskobalaminom češće parenteralnim putem, a rijeñe i visokim dozama per os.

SUMMARY

Dinka Žaper

Vitamin B12 deficiency as the cause of peripheral nerve diseases

Vitamin B12, also called cobalamin is water soluble vitamin with an important role in human

organism because it is needed for formation of the blood as well as for normal functioning of

the central and peripheral nerve system. Biochemical explanation of its functions lies in its

involvement in the metabolism of the human cells, in which it is a cofactor for enzyme

catalysed reactions. Therefore its deficiency is manifested in abnormal DNA synthesis (which

results in impaired production of the blood cells and anemia), as well as in impaired nerve

myelinization and in production of abnormal neurotranmitters (which results in central and

peripheral nerve system disorders). Vitamin B12 intake is provided by consumation of food

that come from animals including meat, polutry, fish, seafood, and milk and its products.

Apsorption and distribution of cobalamin are very complex and tightly regulated. Greater risk

for vitamin B12 deficiency is present in eldery people suffering from malabsorption and some

heredetary disorders, people who had undergone gastrectomy, vegeterians, infants from

mothers with low intake of cobalamin and those who are exclusively breastfed. Signs and

symptoms of cobalamin deficiency are often nonspecific and unrecognised, and there is

currently no gold standard method for diagnosing vitamin B12 deficiency. Clinical

manifestations that are often related to vitamin B12 deficieny in adults include signs and

symptomes of megaloblastic anemia, sleep disorders, sweating, depression, cognitive

impairment, neuropathy, combined subacute degeneration and other neurological

manifestations. Cobalamin deficiency in infants can be presented as spina bifida, acute

metabolic crysis, growth and development abnormalites and even as permanent neurological

disorders. Most frequent diagnostic methods for cobalamin deficiency are measuring of

vitamin B12 concentrations in blood, but more sensitive methods for diagnose are measuring

plasma (and urine) concentrations of metabolic indicators of B12 deficiency, metilmalonic

acid (MMA) and homocysteine (Hcy). Level of holotranscobalamin(Htc),which is

functionally active fraction of vitamin B12 in blood is considered as most specific indicator of

vitamin B12 status. When is diagnosed, vitamin B12 deficiency is treated by supplementation,

in most cases by parenteral administration of cyanocobalamin or hidroxycobalamin, but high

oral doses can be eqully efective.

1

1. UVOD

Vitamin B12, takoñer poznat pod nazivom kobalamin, je pripadnik skupine vitamina B, a

vitamini B skupine pripadaju skupini vitamina topljivih u vodi.

Vitamin B12 ima ulogu u metabolizmu stanica ljudskog tijela na način da utječe na sintezu

DNA i sudjeluje u regulaciji te sinteze. Osim na DNA sintezu, vitamin B12 takoñer utječe na

sintezu masnih kiselina, ali i na produkciju energije. Vitamin B12 je jedan od

najkompleksnijih vitamina u prirodi, a njegovi procesi apsorpcije, distribucije i metabolizma u

organizmu su vrlo složeni i precizno regulirani.

1.1. VITAMIN B12: STRUKTURA I IZOFORME

1.1.1.Izoforme vitamina B12(1)

Vitamin B12 (kobalamin) je jedan od najvećih i strukturalno najkompleksnijih vitamina a

njegova biosinteza se u prirodi odvija putem djelovanja bakterija i algi. Industrijski ga je

moguće proizvesti jedino putem bakterijske fermentacije.

Postoji, meñutim, niz njegovih izoformi koje sadrže element kobalt i posjeduju aktivnost

samog vitamina, a neki od njih su:

• cijanokobalamin,

• metilkobalamin

• adenozilkobalamin

• hidroksikobalamin.

Cijanokobalamin je sintetska forma vitamina B12 i ne može ga se naći u prirodi. Prisutan je

u farmaceutskim preparatima, nadomjescima prehrani i aditivima u hrani. Koristi se kao

dodatak prehrani zbog svoje strukturalne stabilnosti i pristupačne cijene, a nakon unošenja u

organizam, metaboličkim putevima se prevodi u metilkobalamin i adenozilkobalamin s

ostatkom cijanida, ali u vrlo niskim koncentracijama.

Metilkobalamin i adenozilkobalamin su fiziološke forme vitamina B12 prisutne u ljudskom

organizmu.

Metilkobalamin je kofaktor enzima 5-metiltetrahidrofolat-homocistein metiltransferaze, a

adenozilkobalamin je kofaktor metilmalonil koenzim A mutaze (MUT).

Hidroksikobalamin, metilkobalamin i adenozilkobalamin se takoñer mogu pronaći u nešto

skupljim farmaceutskim preparatima i nadomjescima prehrani, ali se o njihovoj korisnosti još

uvijek raspravlja.

2

Postoje takoñer vitaminu B12 slične substance, pronañene u organizmima kao što su

cijanobakterija Spirulina i neke alge, koje pokazuju aktivnost u in vitro imunološkim

testovima dokazivanja koncentracije B12 u krvi, a zbog visoke osjetljivosti antitijela na B12 i

njemu slične tvari. Unatoč tome, ove substance ne posjeduju biološku, in vivo aktivnost, pa

postoji opasnost od lažnonegativnih nalaza prilikom dokazivana postojanja nedostatka

vitamina B12 na taj način u osoba koje primjenjuju alternativne metode prehrane.

1.1.2. Struktura vitamina B12(1)

Ranije je spomenuto da je vitamin B12 jedan od najvećih i strukturalno najkompleksnijih

vitamina .

Graña vitamina B12 je nalik grañi hema u hemoglobinu. Osnova njegove strukture je korinski

prsten sa središnjim atomom metala kojeg čini kobalt.

Kobalt je s 4 kovalentne veze vezan na dušikove atome korinskog prstena, 1 kovalentna veza

ga veže na dimetilbenzimidazolnu skupinu, a posljednja kovalentna veza, koja je ujedno i

glavno mjesto reaktivnosti samog vitamina, je varijabilna, odnosno može se raditi o

kovalentnoj vezi sa cijano skupinom (-CN), hidroksilnom skupinom (-OH), metilnom

skupinom (-CH3) ili 5'-deoksiadenozilnom skupinom (na 5. ugljikov atom deoksiriboze).

S obzirom na to da se može raditi o 4 različite skupine koje mogu biti ogranak vezan na atom

kobalta, razlikujemo 4 različite forme vitamina B12 (ranije spomenuti kobalamin odnosno

vitamin B12 u užem smislu, cijanokobalamin, metilkobalamin i hidroksikombalamin).

1.2.FUNKCIJE VITAMINA B12(2)

1.2.1.Kemijske reakcije u kojima sudjeluje vitamin B12

Reaktivna ugljik-kobalt veza koenzima B12 aktivno sudjeluje u 3 tipa kemijskih reakcija a to

su: izomerizacija, metiltransferizacija i dehidrogenizacija.

Za prve dvije reakcije su poznati enzimi koji ih kataliziraju, a za treću reakciju nisu još

identificirani.

• METILMALONIL KOENZIM-A MUTAZA (MUT) katalizira reakciju

izomerizacije, odnosno konverziju metilmalonil Co-A u sukcinil Co-A, a ta je

3

reakcija važan dio u proizvodnji energije putem sinteze masnih kiselina i iz proteina.

U nedostatku vitamina B12 ova je reakcija izgubljena, a kao posljedicu tog gubitka

imamo povišenu razinu metilmalonska kiseline (MMA). Prema tome, jedan od

testova dokazivanja deficijencije B12 je upravo mjerenje razine metilmalonilne

kiseline. Taj test, iako ima visoku osjetljivost (90-98%), nažalost ima prilično nisku

specifičnost (25-33%) odnosno postoji visok udio (75-67%) lažnopozitivnih rezultata

osobito u osoba starijih od 70 godina. Prema tome, spomenuti se test ne koristi u

procjeni razine B12 u starijih osoba.

Nadomjesci folata ne mogu nadoknaditi funkciju metilmalonil koenzim-A mutaze, prema

tome, radi se isključivo o specifičnoj funkciji vitamina B12. U nedostatku vitamina B12,

zbog nemogućnosti odvijanja ove reakcije pojavljuju se simptomi od strane središnjeg

živčanog sustava, budući da je ova reakcija važna za sintezu mijelina.

• METIONIN SINTETAZA (MeS) je metiltransferaza, koja katalizira konverziju

homocisteina u metionin. Ova je reakcija izgubljena kod nedostatka vitamina B12,

ali i kod nedostatka folne kiseline. U spomenutim nedostacima ćemo, prema tome,

imati povišene razine homocisteina (Hcy) u krvi.

1.2.2.Vitamin B 12 i folna kiselina(2)

Ranije je navedeno da vitamin B12 ima ulogu u sintezi DNA, masnih kiselina i u proizvodnji

energije. U stanjima nedostatka vitamina B12 mnoge se od ovih funkcija, ali ne sve, mogu

nadomjestiti dovoljnim unosom folne kiseline (vitamin B9) u organizam. Ljudski organizam,

naime, koristi vitamin B12 da obnovi zalihe folata u tijelu. Prema tome, mnogi od simptoma

nedostatka vitamina B12 su zapravo simptomi nedostatka folata u tijelu općenito. To se

poglavito odnosi na simptome koji su posljedica megaloblastične odnosno perniciozne

anemije.

Folna kiselina je, bez vitamina B12 zarobljena u 5-metil-folatu i ne može prijeći u

tetrahidrofolat, osim ako ako se u rekaciji kataliziranoj metionin sintetazom (MeS) iz 5-

metilfolata i homocisteina ne sintetiziraju tetrahidrifolat i metionin, time smanjujući potrebu

za izvorima tetrahidrofolata iz hrane.

4

Tetrahidrofolat se, prema tome, može dobiti ili iz hrane ili konverzijom homocisteina u

metionin. Nakon toga, tetrahidrofolat je, procesom neovisnim o vitaminu B12, preveden u

5,10-metilen-tetrahidrofolat koji je uključen u sintezu tiamina.

Dakle, smanjena dostupnost 5,10-metilen-tetrahidrofolata rezultira neadekvatnom sintezom

DNA, a to se najbolje očituje u proizvodnji stanica koje se najbrže dijele, a to su stanice

hematopoetskog i epitelne stanice gastrointestinalnog sustava. Dovoljnu količinu 5,10-metilen

tetrahidrofolata je ipak moguće održavati dovoljnim unosom folata iz hrane.

Zaključno možemo reći da se problemi sinteze DNA, koji se najprije očituju kao

megaloblastična anemija, mogu riješiti dovoljnim unosom folata iz hrane.

Kada je organizmu osiguran dovoljan unos folata, a postoji deficit vitamina B12, u prvom

redu će se očitovati simptomi od strane poremećaja u odvijanju reakcije izomerizacije, koje

katalizira metilmalonil koenzim A mutaza (MUT) , budući da su reakcije

metiltransferizacije katalizirane metionin sintetazom sa me po sebi uključene u regeneraciju

zaliha folata.

Deficit folne kiseline zbog nedostatka u prehrani danas nije toliko čest, a u zemljama u kojima

je uvedeno obogaćivanje namirnica folnom kiselinom, postao je vrlo rijedak. Uz to se

makrocitna anemija kao posljedica nedostatka folata vrlo jednostavno dijagnosticira

zahvaljujući rutinskim krvnim pretragama. Iz tih razloga, danas se posljedice smanjene

funkcije metionin sintetaze manje očituju kao smetnje sinteze DNA u vidu anemije, a više kao

povišena razina homocisteina u krvi i urinu. Povišena razina homocisteina u krvi pak, može

biti uzrokovana i nedostatkom vitamina B12 , a o nepovoljnom ishodu obogaćivanja

namirnica folnom kiselinom na dijagnosticiranje deficita vitamina B12 će još govora biti

kasnije.

1.2.3.Klinički sindromi vezani za oštećenja funkcija enzima kojima je vitamin B12

kofaktor(3,4,33,13)

Oštećena funkcija metilmalonil koenzim A mutaze (MUT), kao posljedica nedostatka

vitamina B12 rezultira zastojem u reakciji konverzije metilmalonil Co-A u sukcinil Co-a, što

za posljedicu ima povišenu razinu metilmalonilne kiseline (MMA) u krvi, koja je ujedno i

destabilizator mijelina. Vrlo visoke koncentracije metilmalonilne kiseline će inhibirati sintezu

masnih kiselina ili će pak biti ugrañene u same masne kiseline umjesto uobičajene malonske

5

kiseline. Ugradnja ovakvih abnormalnih masnih kiselina u mijelin će rezultirati povećanjem

fragilnosti tog mijelina, što u konačnici dovodi do procesa demijelinizacije. Iako točni

mehanizmi ovih procesa nisu utvrñeni, poznato je da oni dovode u konačnici do subakutne

kombinirane degeneracije središnjeg živčanog sustava i kralježnične moždine. Glavni

simptom nedostatka vitamina B12 je na koncu neuropatija, bez obzira na dovoljan ili

nedovoljan unos folata hranom. Naime, reakcija konverzije metilmalonil Co-A u sukcinil Co-

A je specifična funkcija vitamina B12, i ne može biti nadomještena dovoljnom količinom

folne kiseline.

Oštećenje funkcija metionin sintetaze (MeS) koje su ovisne o vitaminu B12 takoñer

rezuliraju neurološkim smetnjama, ali indirektno. Naime, dovoljne količine metionina (koje,

kao i folati, ako nisu regenerirane vitamin B12 ovisnim reakcijama iz homocisteina, moraju

biti prisutne u dovoljnoj količini u prehrani) su nužne za metilaciju fosfolipidne ovojnice

mijelina, i to putem S-adenozil-metionina. Iako produkcija samog S-adenozil-metionina nije

isključivo ovisna o vitaminu B12, uloga vitamina B12 je ipak važna u obnovi pričuve

metionina, glavnog supstrata S-adenozil-metionina.

Dodatno, S-adenozil-metionin je uključen u proizvodnju odreñenih neurotransmitora,

kateholamina, a i u moždani metabolizam. Ti neurotransmitori su važni u održavanju

raspoloženja, što sugerira mehanizam pojave depresije u nekih osoba sa deficitom vitamina

B12.

Metilacija fosfolipidne ovojnice mijelina može takoñer ovisiti o neadekvatnoj razini folata u

organizmu, zbog ovisnosti folata o obnavljanju zaliha putem metionin sintetaze, u slučaju

kada dovoljan unos folata hranom nije prisutan.

2. APSORPCIJA I DISTRIBUCIJA VITAMINA B12 U ORGANIZMU(4)

Procesi apsorpcije i distribucije vitamina B12 su nešto složeniji u odnosu na druge vitamine i

prema tome postoji veća mogućnost pogreške u nekom dijelu procesa koji zatim može dovesti

do nedostatka tog vitamina u organizmu.

Apsorpcija zapravo počinje u ustima gdje mala količina slobodnog vitamina B12 može biti

aprorbirana kroz oralnu sluznicu.

Većina vitamina B12 je zapravo vezana za proteine u hrani i kao takva dolazi u želudac gdje

može biti djelomično razgrañena pomoću proteolitičkih enzima , a sam proces zahtijeva kiselu

sredinu u želucu. Iz istih razloga, uzimanje antacidnih lijekova može ometati ovaj proces, jer

6

ti lijekovi povisujući lokalni PH smanjuju efikasnost želučanog soka u aktiviranju tih

proteolitičkih enzima koji oslobañaju B12 od proteina iz hrane.

Vitamin B12 unesen kao nadoknada prehrani putem slabo topljive tablete koja se ne žvače

zaobilazi ovaj dio probavnog sustava, dakle usta i želudac, te, ne miješajući se sa želučanm

kiselinom, dolazi nerazgrañen izravno u crijeva.

Vitamin B12 unesen putem hrane te osloboñen od proteina hrane pomoću proteolitičkih

enzima, sada se, takoñer u želucu, veže za haptokorine i kobalofiline, takoñer proteine, i

nastaje komleks protein-vitamin B12. Osim haptokorina i kobalofilina, u želucu se još luči i

unutarnji faktor. Unutarnji faktor je bjelančevina koju luče želučane parijetalne stanice, na

poticaj histaminom, gastrinom i pentagastrinom, ali i na prisutnost hrane u želucu.

Nakon dolaska kompleksa protein-vitamin B12 u duodenum i oslobañanja vitamina iz tog

kompleksa pomoću proteaza, unutarnji faktor veže vitamin B12. Novonastali kompleks

unutarnji faktor-vitamin se veže na receptore enterocita tankog crijeva u ileumu i B12 se

konačno apsorbira iz probavnog sustava u portalnu cirkulaciju.

Unutarnji faktor je važan, jer se B12 može apsorbirati samo ako je vezan za njega, budući da

receptori prepoznaju jedino kompleks unutarnji faktor-vitamin B12. Osim toga unutarnji

faktor je bitan jer vežući B12 ga istovremeno štiti od razgradnje crijevnim bakterijama. Iz tih

razloga kod osoba koje imaju manjak unutarnjeg čimbenika zbog npr. atrofije parijetalnih

stanica, postoji povećana sklonost deficitu vitamina B12. U tih se osoba naime, 80-100%

vitamina prisutnog u unesenoj hrani izluči u feces, za razliku od osoba koje imaju dovoljno

unutarnjeg čimbenika, kod kojih se u feces izluči 30-60%.

Vitamin B12 se krvlju prenosi pomoću proteinskog nosača, transkobalamina. Taj kompleks,

transkobalamin-vitamin, u stanice ulazi endocitozom, nakon vezanja na stanične receptore.

Nakon ulaska u stanicu kompleks se zatim razgrañuje u staničnim lizosomima i konačno se

slobodni vitamin B12 nalazi u citoplazmi, gdje se dalje može ugraditi u odgovarajuće

koenzime.

Nasljedni poremećaji transkobalamina ili njegovih staničnih receptora mogu uzrokovati razne

sindrome vezane uz nedostatak vitamina B12 (kao npr. kongenitalna megaloblastična

7

anemija) usprkos tome što u serumu mogu biti prisutne zadovoljavajuće koncentracije

vitamina B12.

Apsolutna količina vitamina B12 u tijelu je 2-5 mg u odraslih osoba, a polovica te količine je

pohranjena u jetri. Otprilike 0.1 % ove količine se dnevno gubi sekrecijom u crijeva. Glavni

način ekskrecije je putem žuči, a najveći dio secerniranog vitamina se zatim ponovno

reapsorbira enterohepatičnom cirkulacijom.

Jetra pohranjuje količinu vitamina B12 koja je dovoljna za potrebe organizma tijekom

nekoliko godina i zbog toga je deficit vitamina B12 zbog nedovoljnog unosa hranom rijedak.

Brzina promjene razina B12 dakle ovise o ravnoteži izmeñu unosa, apsorpcije i sekrecije

vitamina. Deficit se prema tome može razviti u roku od godine dana ako je npr. pogoñeno

više razina metabolizma, a s druge strane, ne mora se javiti desetljećima.

3. IZVORI VITAMINA B12(5)

Vitamin B12 se nalazi u hrani životinjskog porijekla, što osim mesa (osobito jetrice) i

iznutrica uključuje i ribe, te jaja, mlijeko i mliječne proizvode. Iako se jaja spominju kao

odličan izvor B12, ona sadrže i faktor koji ometa apsorpciju tog vitamina iz crijeva.

Dok vegetarijanci u širem smislu ( pod tim mislimo na one koji jedu jaja, mlijeko i mliječne

proizvode) ipak dobivaju dovoljno B12 unosom hrane, vegani ( vegetarijanci koji se odriču

sve hrane životinjskog porijekla) ga samo hranom ne unose dovoljno u organizam. Naime,

usprkos prisutnosti B12 i u nekim vrstama hrane biljnog porijekla, ljudski organizam takav

vitamin B12 ne može iskoristiti, jer apsorpciju vitamina ometaju analozi slični B12 .

Da bi spriječili nastanak nedostatka tog vitamina, vegani bi trebali uzimati multivitamine ili

posebnu, vitaminom B12 obogaćenu hranu. Primjeri hrane koja zbog posebne namjene može

biti dodatno obogaćena esencijalnim tvarima, vitaminima, mineralima itd. su žitarice,

proizvodi od soje, kvasac, energetske pločice...

4. VITAMIN B12 U NADOMJESCIMA PREHRANI (11,13,77)

U nadomjescima prehrani, vitamin B12 je najčešće dostupan u obliku multivitaminske tablete.

Vitamni B12 takoñer, sam ili s drugim tvarima, može biti dostupan i u tekućem obliku, ali i u

obliku injekcije, nazalnog spreja ili flastera.

8

Najčešće se radi o cijanokobalaminu koji se zatim metaboliziranjem u jetri prevodi u

hidroksikobalamin, a zatim u metilkobalamin i adenozilkobalamin. Iako se tim procesom

oslobaña cijanid, to su količine ( 2% TT, odnosno 20 mikrograma iz 1mg cijanokabalamina u

tableti) koje su mnogo manje od količine cijanida koji se unosi putem hrane.

Postoji takoñer mogućnost unosa B12 putem sublingvalne tablete. Iako se pretpostavljalo da

se tim putem apsorbira veća količina B12, studije su pokazale da ne postoji značajna razlika u

apsorpciji, odnosno razinama B12 u plazmi izmeñu sublingvalnog i klasičnog peroralnog

načina primjene.

Iako se u slučajevima smanjene apsorpcije u probavnom traktu zbog npr. atrofije želuca B12

često primjenjuje u obliku injekcija, dokazano je da se visokim dozama B12 peroralnom

primjenom ipak apsorbira dovoljna količina vitamina ( 1-5% kristalnog vitamina iz tablete)

pasivnom difuzijom uzduž sluznice crijeva.

Ipak, kod pacijenata sa uroñenim greškama metabolizma (greške metilacije: kobalamin C

bolest, kombinirana metilmalonilna acidurija i homocisteinurija) nužno je intravenska

odnosno intramuskularna primjena hidroksikobalamina.

Američke preporuke optimalnog unosa B12 za odrasle osobe su 2,4 µg na dan. Preporučeni

dnevni unos za trudnice je čak do 6 µg na dan.

Veganima se preporuča kontinuirani unos hrane posebno obogaćene vitaminom B12 ili

dnevna odnosno tjedna nadoknada nadomjescima prehrani.

Takoñer se osobama starijim od 50 godina preporuča nadoknada B12 putem nadomjestaka

prehrani, iz razloga što oni čine ugroženi dio populacije za nastanak deficita B12.

Izbjegavanje nadomjestaka vitamina B12 se preporučuje osobama alergičnim na kobalamin,

kobalt ili bilo koji drugi sastojak proizvoda. Alergija na sam vitamin je vrlo rijetka.

5. POLINEUROPATIJE(6)

Neuropatija s obzirom na način zahvaćanja perifernih živaca može biti mononeuropatija

(kranijska ili periferna), multipla mononeuropatija, fokalna neuropatija, pleksopatija ili

polineuropatija. Oštećenje perifernog živčanog sustava u sklopu kliničke slike deficita

vitamina B12 najčešće je u obliku polineuropatije s dominantnim aksonalnim oštećenjem.

Hipovitaminoza B12 nije izuzetak i polineuropatija je nerijetko dio neke sustavne bolesti

(metabolničke, toksične, nasljdne ili stečene, infektivne, autoimune i dr).

9

5.1. Simptomi polineuropatija

Glavni simptomi karakteristični za polineuropatije su mlohave oduzetosti mišića, osjetni

podražajni fenomeni kao i osjetni ispadi te vegetativne smetnje. Distribucija navedenih

simptoma karakteristična za polineuropatiju je u obliku sokni i rukavica, odnosno u distalnim

dijelovima ekstremiteta.

Pod mlohavom oduzetošću podrazumijevamo pareze koje često nisu strogo vezane za

inervacijska područja pojedinih živaca ili živčanih korijena.

Što se tiče osjetnih podražajnih fenomena, radi se najčešće o parestezijama, te o bolovima

koji mogu biti ograničeni ili preneseni, a takoñer i o bolovima koji se pojavljuju istezanjem ili

pritiskom na živac. Naprimjer, tipična je bolna osjetljivost živčanih okončina u mišićima na

pritisak.

Osim toga, može se javiti simptom koji se zove „restless legs“ ili „anxietas tibiarum“, kad se

bolesnici žale na vrlo neugodne osjete u potkoljenicama, koji se mogu širiti i u natkoljenice, a

rijetko zahvaćaju i ruke. Pojavljuju se isključivo u mirovanju, čim bolesnik sjedne ili legne, a

mogu trajati cijelu noć. Pokretanje uda ili šetkanje smiruje tegobe. Sindrom se pojavljuje kod

periferne neuropatije uzrokovane dijabetesom ili alkoholom, ali i kod virusnih bolesti koje

zahvaćaju stanice prednjih rogova, karcinoma te idiopatski.

Osjetni ispadi pretežito zahvaćaju tzv.površinske osjetne kvalitete kao što su osjet dodira,

boli i topline. Često se radi o hiperesteziji u kombinaciji sa disestezijom. Kod nekih se oblika

nalazi poremećen osjet položaja tijela u prostoru te oštećenje osjeta vibracije, što se naziva

ataktična polineuropatija i uzrok je senzorne ataksije. Poremećaj pojedinih kvaliteta osjeta

upućuje na selektivno oštećenje odreñene grupe živčanih vlakana.

Poremećaji vegetativne inervacije uzrokuju atoniju krvnih žila sa cijanozom, posebno u

distalnim dijelovima udova, zatim ograničena područja hiperhidroze, trofične promjene kože i

noktiju kao i abnormalnu pigmentaciju. Samo kod pojedinih oblika polineuropatije nalaze se i

pareze mokraćnog mjehura i debelog crijeva.

Većinom se motorički, osjetni i vegetativni poremećaji izraženi podjednako, iako ima i

kliničkih oblika koji su većinom ili sasvim motoričke ili osjetne prirode.

10

Lokalizacija simptoma:

Najčešća lokalizacija simptoma su distalni dijelovi udova, koji su zahvaćeni simetrično, pri

čemu su noge redovito jače zahvaćene od ruku.

Osjetni se poremećaji pojavljuju na područjima koje pokrivaju rukavice ili čarape. Kod nekih

oblika mišićne slabosti, rjeñe kod poremećaja osjeta, postoji zahvaćanje proksimalnih

područja, odnosno ramenog i zdjeličnog pojasa. Zahvate li pareze i muskulaturu trupa (leñne

ekstenzore, trbušne i interkostalne mišiće), a osjetni poremećaji pokažu poprečnu raspodjelu,

postavlja se klinička dijagnoza polineuroradikulitisa.

Postoji i posebna polineuropatija moždanih živaca,u kojoj su motorički i osjetni moždani živci

oštećeni obostranu, ali i u raznolikom rasporedu.

Sindrom kaude ekvine, u kojem su osobito izraženi porenećaji mikcije, se naziva Elsbergovim

sindromom.

5.2. Tijek bolesti u kliničkim sindromima polineuropatija

Simptomi se većinom pojavljuju polagano, napredujući tjednima i mjesecima. Takav, kronični

tijek ne uzrokuje kompletne kljenuti.

U suprotnosti s ovim, moguć je i akutni ili subakutni tijek bolesti u kojem se nakon stadija

obilježenog općom klonulošću i osjećajem bolesti, javljaju bolovi i smetnje osjeta distalne

lokalizacije.

Motoričke i osjetne ispade karakterizira širenje od distalnih prema proksimalnim dijelovima

udova i tijela, a rjeñe obrnutim smjerom. Takoñer se mogu javiti i simptomi od strane

moždanih živaca, na prvom mjestu obostrane pareze mišića lica, kao i poremećaji osjeta u

području inervacije nervusa maxillarisa.

U takvom, akutnom zbivanju, neurološki simptomi dosežu vrhunac nakon 1 do 2 tjedna

bolesti, nakon čega nekoliko dana ili tjedana ostaju stacionarni i polagano se povlače. Kao

rezidualni simptom, dugo vremena može zaostati arefleksija. Brz uzlazni tijek bolesti, u

kojem za nekoliko sati ili dana udovi i mišićja trupa budu kljenuti naziva se Landrijevom

paralizom, u kojoj mogu nastupiti i smetnje disanja.

11

5.3. Podjela polineuropatija

Za sada još nema podjele različitih vrsta polineuropatija koja bi odgovarala i sa etiologijskog,

patogenetskog, histologijskog, elektrofiziologijskog i kliničkog stanovišta. Svaki pokušaj

unošenja u podjelu za sada je nemoguć jer su etiologija i patogeneza mnogih vrsta

polineuropatija još uvijek nepoznati. Ipak, dostatan je već pokušaj grube podjele u dva oblika

živčanih oštećenja:

- primarne segmentalne promjene ovojnice

- primarna neuronalna ( aksonalna) degeneracija vlakana

Oba se oblika meñusobno razlikuju histopatologijski, elektromiografski i elektroneurografski.

5.4. Dijagnostičke metode pri sumnji na polineuropatiju

• Nalaz likvora u oboljelih od polineuropatije

Nalaz likvora u vlo ograničenoj mjeri omogućuje dijagnostičke i prognostičke zaključke u

bolesnika s polineuropatijom. Uglavnom se radi o urednom nalazu, ponajprije ako se radi o

distalnoj lokalizaciji simptoma.

Tek povišenje bjelančevina upućuje na zahvaćanje rogova kralješničke moždine, a povremeno

se nalazi i lagana pleocitoza i to do 10 stanica. Povišenje ukupne količine bjelančevina

vrijednosti otprilike od 0.7 – 1 g/l uz uredan broj stanica, naziva se likvorskim sindromom

Guillain Barrea (akutna autoimuna polineuropatija). Takav likvorski nalaz nije specifičan za

pojedini oblik polineuropatije, a njegova dijagnostička vrijednost je ograničena tim više što

isti nalaz možemo dobiti kod ekspanzivnih procesa smještenim u kralježničkom kanalu.

• Elektromiografija i elektroneurografija (EMNG)

Brzina provodljivosti perifernih živaca pozitivno korelira sa mijelinizacijom živaca.

Amplituda dobivenih potencijala (osjetnih ili motornih vlakana perifernih živaca) korelira s

brojem aksona u analiziranom živcu. Dakle, primjenom elektroneurografije u prilici smo

objektivno i reporducibilno procijeniti ev. stupanj demijelinizacijskog ili aksonalnog

oštećenja perifernog živca.

12

Kod neuropatija sa primarnim oštećenjem ovojnica izmjenjuju se slijedeći

elektroneurografski parametri: nalaze se usporenje motoričke vodljivosti i distalnog vremena

provoñenja i usporenje brzine osjetne vodljivosti. Često su patologijski rascjepkani

ortodromni živčani potencijali. U početnoj fazi bolesti smetnje provoñenja nalaze se većinom

u području koje je i inače teže prohodno (tunelarni sindromi), tako da se u slučaju multiplih

tunelarnih sindroma mora pomišljati na polineuropatiju uzrokovanu oštećenjem ovojnica. Kod

pojedinih, pretežito hereditarnih polineuropatija, može se naći zahvaćanje ili motoričkih ili

osjetnih vlakana, što se potvrñuje teškim oštećenjem brzine provoñenja (manje od 10 m/s),

tako da se osjetnom ortodromnom tehnikom ne mogu dokazati nikakvi osjetni živčani

potencijali.

U ranoj fazi polineuropatije uzrokovane oštećenjem ovojnice ne nalaze se neurogeno

izmijenjeni PmE ni znakovi denervacije. Refrakterna razdoblja znatno su duža.

Nasuprot tome, u aksonalne polineuropatije već se rano nalaze promjene neurogenih

potencijala kao i fibrilacije. Motoričke i osjetne brzine provodljivosti dugo ostaju uredne ili su

tek neznatno promijenjene.

Na osnovi anamneze, neurologijskog nalaza i rezultata elektrofiziologijske obrade

polineuropatije svrstavamo u jednu od slijedećih kategorija:

- akutne / kronične

- osjetne / motoričke / osjetno-motoričke

- proksimalne / distalne / simetrične / mononeuritis multiplex

- s oštećenjem ovojnica / s aksonalnim oštećenjem / mješovit oblik

- s udjelom moždanih živaca / bez udjela moždanih živaca

• Laboratorijski nalazi

Nakon što kliničkim i EMNG nalazom u bolesnika evidentiramo polineuropatiju važno je

racionalno kreirati daljnji dijagnostički algoritam s ciljem postavljanja kauzalne dijagnoze i s

ciljem adekvatnog liječenja. Polineuropatija uzrokovana manjkom vitamina B12 treba biti što

ranije prepoznata i dijagnosticirana jer imamo na raspolaganju učinkovitu i dostupnu

terapiju!. U svakog bolesnika s polineuropatijom nepoznatog uzroka važno je učiniti sljedeće

pretrage početnog i naprednog probira:

13

Stupanj 1

- SE, krvna slika, elektroforeza, CRP

- GUK (profil, opterećenja, HAA1C)

- jetreni enzimi

- elektroliti

- ureja, kreatinin (klirens)

- B12, folna kiselina (Shillingov test, D-ksiloza test)

- reumatski faktori

- antinuklearni faktori

Stupanj 2

- Schwartz-Watsonov test

- T3, T4, TSH

- Imunoglobulini kvantitativno (imunoelektroforeza)

- Bence-Jones protein u urinu

- RTG prsa, bronhijalna citologija, UZV abdomena, druge pretrage na tumore po

potrebi

- mikrobiološko praćenje različitih titara

- urin i krv na toksične tvari

- elektroforeza lipoproteina

- likvorska obrada

- biopsija: mišić / živac (koža, sluznica)

5.5. Vrste polineuropatija

Česte polineuropatije važne u diferencijalnoj dijagnozi polineuropatije uzrokovane

manjkom vitamina B12:

• Guillain – Barre poliradikuloneuropatija: stečena autoimuna, aktutna

polineuropatija koja može biti životno ugrožavajuća.

14

• Dijabetička polineuropatija: najčešća stečena polineuropatija, može zahvatiti debela

ili tanka vlakna. U slučaju selektivnog zahvaćanja tankih vlakana u kliničkoj slici

dominira neuropatska bol.

• Alkoholna polineuropatija: primarno je toksična no vrlo često zbog specifičnosti

alkoholizma udružena s deficitom vitamina B12, B1, B6.

• Paraneoplastična polineuropatija: važan znak maligne bolesti.

• Neuropatija kod kolagenoza: može biti polineuropatija, mononeuropatija, fokalna

neuropatija, multipla mononeuropatija. S obzirom na oblik može biti aksonalna ili

demijelinizacijska.

• Polineuropatija kod avitaminoza

• Hereditarne motoričko-senzorne polineuropatije: najčešća je CMT 1A i HNPP

Rijetke polineuropatije su polineuropatije u porfiriji, paraproteinemiji, hipotireozi,

hipertireozi, hiperlipidemiji, amiloidozi, malapsorpcijskom sindromu, gamapatiji, hepatična i

nefrogena polineuropatija

15

6. VITAMIN B 12 KAO UZROK PERIFERNIH ŽIVČANIH BOLESTI

6.1. POVIJESNI ASPEKT NEUROLOŠKIH SINDROMA VEZANIH UZ

NEDOSTATAK VITAMINA B12 (7)

Perniciozna anemija je u kliničkom smislu bila prepoznata sredinom 19.stoljeća, za što je

zaslužan bio Addison, ali najvažnija neurološka manifestacija nedostatka kobalamina -

kombinirana subakutna degeneracija kralježnične moždine - klinički nije bila poznata i

dovedena u vezu sa pernicioznom anemijom sve do kraja 19.stoljeća, zahvaljujući

Lichtheimu, Putnamu i Dani.

• Početkom 20.stoljeća, povezanost perniciozne anemije i kombinirane subakutne

degeneracije kralježnične moždine je bila smatrana, od strane mnogih istraživača,

posljedicom nekih infektivnih ili toksičnih agensa. Tako su, tijekom prve četvrtine

20.stoljeća, postojali mnogi pokušaji liječenja te bolesti, ali izuzev možda transfuzije

krvi, svi su bili neuspješni.

• 1920. godine su Minot i Murphy ukazali na to kako bi velike količine jetre u prehrani

mogle biti učinkovite u liječenju perniciozne anemije, te kako bi mogle biti osobito

uspješne u sprečavanju pojave neuroloških manifestacija te bolesti, te time povećati

očekivano trajanje života duže od 2 godine.

• Iste godine, Castle je demonstrirao kako supstanca dobivena iz želučane sluznice

(„unutrašnji faktor“) je neophodna za apsorpciju faktora iz hrane (tzv „vanjskog

faktora“, za kojeg se kasnije uspostavilo da je vitamin B12) i potrebna za prevenciju

perniciozne anemije. Više od dva desetljeća, negdje sve do 1940.godine,ekstrakti jetre

su bili u proizvodnji i uporabi intravenoznim ili intramuskularnim putem.

• U 1947.godini, Folkers i suradnici su izolirali vitamin B12, a ubrzo nakon toga je

dokazana i njegova efikasnost u liječenju kombinirane subakutne degeneracije

kralješnične moždine zaslugom Westa, Reisnera i ostalih.

• Do 1955., utvrñena je i molekularna struktura cijanokobalamina (Hodgkin), što je

omogućilo biokemijsku proizvodnju vitamina B12.

16

6.2. NEDOSTATAK VITAMINA B12: RIZIČNE SKUPINE, ETIOLOGIJA,

DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI I KLINIČKA SLIKA

6.2.1. Uvod

Manjak vitamina B12 čest je u svim dobnim skupinama, a rizične skupine čine stariji ljudi,

vegetarijanci, trudnice, novoroñenčad i dojenčad hranjena samo majčinim mlijekom, te

bolesnici s bubrežnim i gastrointestinalnim bolestima.(8)

Simptomi i znakovi kojima se nedostatak kobalamina očituje obično su vrlo nespecifični i

nerijetko teško prepoznatljivi. Većinom se lako liječe, a neliječeni mogu završiti

ireverzibilnim poslijedicama.(9)

Za vitamin B12, kao i za kliničke, hematološke i neurološke poremećaje koje može izazvati

njegov nedostatak zna se unatrag 80-ak godina. Poslijednjih godina su otkriveni novi

receptori, enzimi i druge bjelančevine i geni uključeni u njegovu resorpciju, prijenos i

unutarstanični metabolizam. To je pridonijelo boljem shvaćanju poremećaja vezanih za

funkcionalni manjak kobalamina (manjak njegovih aktivnih oblika) i otkriću novih bolesti na

složenom putu od apsorpcije vitamina B12 do stvaranja njegovih aktivnih oblika unutar

stanice: adenokobalamina i metilkobalamina (10).

6.2.2. Dijagnostički postupci kod sumnje na deficit kobalamina

Prema literaturi postoji nekoliko definicija prema kojima se na temelju laboratorijskih nalaza

i/ili kliničke slike postavlja dijagnoza manjka vitamina B12, te još uvijek ne postoji „zlatni

standard“ za dijagnozu manjka kobalamina.

Najčešće se nedostatak definira koncentracijom kobalamina u plazmi < 150 pmol/l (<200

pg/l), homocisteina > 13 µmol/l i metilmalonske kiseline u plazmi > 0.4 µmol/l.

Koncentracija kobalamina u krvi manja od 125 pmol/l znači siguran manjak, a koncentracija

125-250 pmol/l vjerojatan manjak kobalamina.(11) U našoj zemlji referentne vrijednosti za

kobalamin u krvi su uglavnom od 145 do 637 pmol/l, što bi značilo da pojedince koji imaju

vrijednosti izmeñu 145 do 250 pmol/l proglašavamo zdravima, a možda to nisu. Za

prepoznavanje aktualnog manjka kobalamina najpouzdaniji je nalaz povišene koncentracije

ukupnog homocisteina i povišene koncentracije metilmalonske kiseline u plazmi i urinu.(12) Za

17

dijagnozu manjka zaliha vitamina B12 u budućnosti će vjerojatno koncentracija

holotranskobalamina zamijeniti današnje testove i postati standard. U tom smislu značajnom

se smatra koncentracija holotranskobalamina (holoTC) u serumu < 35 pmol/l(13)

6.2.3. Poteškoće u dijagnosticiranju nedostatka vitamina B12

Uobičajena i najčešće primjenjivana metoda dijagnosticiranja nedostatka vitamina B12 je

mjerenje same koncentracije ukupnog vitamina B12 u plazmi, pri čemu se kao donja

granica referentne vrijednosti standardno uzima 148 pmol/l.(35). Ova metoda je korisna u

većini slučajeva, meñutim postoji dio populacije koji ima na temelju neuropsihijatrijskih

simptoma i metaboličkih abnormalnosti znakove nedostatka vitamina B12, a uporabom ove

metode ostaje neprepoznat, jer je koncentracija samog B12 u plazmi unutar referentnih

vrijednosti.

Opravdanost mjerenja razine vitamina B12 kao pouzdanog načina otkrivanja nedostatka

vitamina B12 je dovedena u pitanje zbog osobitosti njegove prisutnosti u krvi.

Naime, vitamin B12 je u cirkulaciji udružen sa 2 različita proteina koji mu služe kao nosači.

Jedan je haptokorin koji veže oko 70% od ukupnog vitamina, a drugi je transkobalamin

koji veže preostalih 30%. Haptokorin je, naime, funkcionalno inertan, jer nema poznatih

ekstrahepatičnih receptora za njega; drugim riječima, on ne može dostaviti vitamin B12 tim

tkivima. S druge strane, transkobalamin je odgovoran za ispostavu vitamina B12 tkivima i

zato je on puno važniji od haptokorina, iako veže manju frakciju B12 od njega(37).

Usprkos tome što je mjerenje koncentracije B12 jedan od glavnih, te najčešće korišteni

laboratorijski test za dijagnozu nedostatka, postoje problemi vezani za njegovu primjenu:

- vezani uz osjetljivost: od svih pacijenata sa kliničkim i metaboličkim dokazima

nedostatka B12, oboje reverzibilnih na nadomjesnu terapiju, 10% pacijenata može

imati koncentraciju B12 od 150-221 nmol/l, a 1% čak iznad 221 nmol/l (37, 38).

Objašnjenje takvih, neočekivanih vrijednosti vitamina u serumu, možda leže upravo u

ranije spomenutoj specifičnoj distribuciji B12 u cirkulaciji, izmeñu 2 proteina koja ga

vežu. Čak i kod najmanjih sniženja B12 u transkobalaminu, može postojati manifestni

nedostatak vitamina, upravo zbog svojstva funkcionalnosti te frakcije vitamina, u

odnosu na funkcionalno inertnu frakciju u haptokorinu. To se pogotovo može vidjeti

18

na primjeru kongenitalnog nedostatka transkobalamina, koji unatoč vrijednostima B12

koje mogu čak biti unutar referentnih vrijednosti, postoji jaka manifestacija te opasne

bolesti. Ista analogija postoji kod vrlo visokih vrijednosti haptokorina koje su nañene u

nekim stanjima s povišenjima leukocita, iako takvo stanje nije toliko manifestno i

opasno kao kongenitalni nedostatak transkobalamina. Osim navedenog, lažno

negativni nalazi su mogući kod nedavnog uzimanja vitamina B12, kao i kod

izloženosti dušikovim oksidima

- vezani uz specifičnost: kod trudnoće, deficita folata, deficita haptokorina, raznih

lijekova ( antikonvulzivi, oralni kontraceptivi, oralni antidijabetici), bolesti kao HIV ili

mijelom, interferencija sa radioizotopima ili antibioticima prisutnim u plazmi

Povišenja metaboličkih markera nedostatka B12, dakle metilmalonilne kiseline (MMA) , i

homocisteina (Hcy) se smatraju osjetljivijim indikatorom u procjeni B12 statusa nego samo

mjerenje koncentracije vitamina. Povišenja spomenutih markera se dogañaju zbog, kao što je

već spomenuto, zakazivanja funkcije enzima metilmalonil koenzim A mutaze (MCM) i

metionin sintetaze (MeS) kod nedostatka B12. Ipak, postoje ograničenja primjene mjerenja

ovih metabolita kao dijagnostičke metode, a vezana su uglavnom za njihovu specifičnost.

Homocistein je, naime, povišen u raznim stanjima kao što su(38, 39):

- nutritivna stanja: nedostatak vitamina B12, folne kiseline, vitamina B6

- genetski poremećaji / polimorfizmi: cistation ß sintetaza, metilentetrahidrofolat

reduktaza, metionin sintetaze, transkobalamina...

- (pato)fiziološka stanja kao: disfunkcija bubrega, hipotireoidizam, menopauza...

- upotreba L-dope u liječenju Parkinsonove bolesti

Prema tome, unatoč generalno dobroj korelaciji razina Hcy sa B12 statusom(40), važno

ograničenje kod primjene za otkrivanje ili potvrñivanje B12 deficita je slaba specifičnost. O

važnosti homocisteina će još biti govora kasnije.

Metilmalonilna kiselina može biti povišena u oštećenoj funkciji bubrega. Osim toga, glavni

nedostatak u vezi njezine primjene je ograničenost upotrebe. Koncentracija MMA je, naime,

ograničena na specijalizirane laboratorije koji nisu široko dostupni, a to je iz razloga što

mjerenje njezine koncentracije zahtjeva sofisticirane ureñaje (41, 42) Inače, koncentracija MMA

varira u različitim stupnjevima deficita B12, te treba imati na umu njezinu korisnost u

odreñivanju razine B12 ispod koje postoji metabolički efekt.

19

Green predlaže situacije u kojima je, uzimajući u obzir ograničenja, korisno odreñivati

koncentracije MMA i Hcy(37):

1. Kao potvrda dijagnoze kod osoba sa niskim B12 ili folatom u krvi

2. kao pomoć pri razlikovanju deficita B12 od deficita folata*

3. pri praćenju promjena u statusu B12 ili folata npr. u procjeni učinkovitosti

javnozdravstvenih intervencija obogaćivanja namirnica

4. u otkrivanju mogućeg nedostatka B12 ili folata, kada se ti testovi koriste kao dio

skrininga za neka druga stanja (npr.hiperkoaguabilnost...)

* koncentracije MMA i Hcy mogu koristiti u razlikovanju nedostatka B12 od nedostatka

folata, jer zbog osobitosti biokemijskih reakcija metabolizma tih dvaju vitamina, nedostatak

vitamina B12 rezultira povišenjem i MMA i Hcy, a nedostatak folata rezultira samo

povišenjem Hcy (ne i povišenjem MMA)

Istovremeno, Green ističe važnost poznavanja ograničenja ovih testova:

1. Nalaz povišenih metabolita može samo pretpostavljati postojanje nedostatka vitamina,

a pogotovo se ne smije poistovjećivati sa klinički manifestnim nedostatcima vitamina

2. Nalaz povišenih metabolita kod klinički manifestne vitamin deficijencije ne znači da

su metaboliti per se odgovorni za disfunkciju i bolest koja istovremeno postoji

3. Nalazi sniženja metabolita kod vitamin nadomjesnog liječenja (bilo da su oni bili

povišeni ili ne) nije a priori dokaz da je deficit vitamina postojao i rezultirao bolešću.

Prema tome, iako sniženje metabolita može biti povezano sa poboljšanjem u kliničkoj slici

kod prijedležeće vitamin B12 deficijencije, ne predstavlja dokaz uzročnoposljedične veze

povišenih metabolita sa kliničkim simptomima.

Herzlih i Herbert (43) su pretpostavili da je najranija detektibilna promjena kod ulaska u

negativnu ravnotežu B12 statusa smanjenje u koncentraciji holotranskobalamina (holoTc) u

plazmi.

Definitivni dokaz ove hipoteze su pronašli Miller i sur. u istraživanju u kojem su evaluirali

korisnost mjerenja holoTC u odnosu na ukupni B12, kao i kombinaciju ta dva parametra u

svrhu probira pacijenata sa metaboličkim znakovima nedostatka B12 (povišene vrijednosti

metilmalonilne kiseline i homocisteina)(36). Koncentracije MMA >350 nmol/l i Hcy >13

µmol/l, uz normalnu funkciju bubrega, su uzete kao metabolički pokazatelj nedostatka B12 .

20

Rezultati su pokazali da je holoTC pokazivao za oko 5-6% više otklona metaboličkih

indikatora B12 statusa. Kada su se procjenjivali zajedno, ukupan B12 i holoTc, osjetljivost

testa za vjerojatnu dijagnozu nedostatka B12 je bila nešto veća od B12 samog, ali jednaka

testu odreñivanja samo holoTC. Ipak specifičnost testa u kojem su se konc.B12 i holoTc

koristili zajedno, je bila nešto niža nego kod primjena tih parametara samih.

Iako ovakvi rezultati mogu sugerirati kako takvo testiranje nema prednosti nad klasičnim

skriningom (samo koncentracija B12), nakon analize podataka u kojem su se metabolički

indikatori (MMA i Hcy) promatrali kao kontinuirane varijable, nañeno je da osobe sa niskim

vrijednostima B12 i holoTc istovremeno imaju više vrijednosti MMA i Hcy od osoba koje

imaju povišen samo jedan od tih parametara.

Pod pretpostavkom da više vrijednosti MMA i Hcy znače ozbiljniju bolest, mjerenje obaju

parametara ( ukupan B12 i holoTc) omogućuje klasifikaciju B12 statusa prema stupnjevima

koju predlažu isti autori(36):

1. Vjerojatan nedostatak vitamina B12 ( kod sniženih konc. B12 i holoTc istovremeno)

2. Mogući nedostatak vitamina B12 ( sniženi ili B12 ili holoTc)

3. Nedostatak vitamina B12 nije vjerojatan ( B12 i holoTc iznad donjih granica)

Autori ističu važnost ovakve klasifikacije zbog postojanja 2. kategorije, koja uzima u obzir

da osobe sa konc.B12 unutar referentnih vrijednosti mogu biti pod rizikom za nedostatak B12

temeljem sniženih vrijednosti holoTc i obrnuto. Takvo mjerenje, dakle, povećava vjerojatnost

otkrivanja osoba pod rizikom i pruža mogućnost upućivanja takvih osoba na daljnja testiranja

(MMA, Hcy, neurološki pregled) i/ili početka liječenja nadomjesnom terapijom.

Što se tiče otkrivanja osoba pod rizikom, Clark i sur. predlažu drukčiju strategiju(44). Naime,

oni su zaključili, temeljem mjerenja koncentracije MMA i Hcy, da osobe sa koncentracijom

ukupnog B12 <150 pmol/l imaju veliku vjerojatnost za nedostatak B12, a da osobe sa

ukupnim B12 >200pmol/l vjerojatno nemaju nedostatak vitamina B12. Prema toj

kategorizaciji, osobe pod rizikom bi bile osobe sa vrijednostima B12 izmeñu 150-200 pmol/l

ako istovremeno imaju povišenje MMA iznad 350 nmol/l, a Hcy iznad 15 µmol/l.

Nedostatak takve strategije je što ona uključuje obavezno mjerenje razina MMA i Hcy, koji su

često povišeni kod osoba sa renalnom disfunkcijom. Osim toga, metilmalonilna kiselina se

mjeri samo u specijaliziranim laboratorijima koji su time prilično nedostupni na globalnoj

razini, a mjerenje samo Hcy nije dovoljno specifično.

21

Prednosti strategije Millera i sur. su u tome što uklanjaju potrebu mjerenja MMA i Hcy kao

metode probira za nedotatak B12, a umjesto toga se mjeri holoTc, za kojeg se u istom

istraživanju pokazalo da je jednako dobar (ako ne i bolji) predikotor koncentracije Hcy u

plazmi kao MMA.

Nedostatci iste strategije su vezani za mjerenje holoTc: on se ne može odrediti

automatiziranim mjerenjem (kao ukup.B12) što komplicira postupak, zatim problemi vezani

uz specifičnost: holoTc se povisuje u bolestima bubrega te nakon unosa B12, a osim toga

koncentracija holoTc u plazmi je pod utjecajem genetskog polimorfizma, učestalog u općoj

populaciji.

6.2.4 Korisnost holotranskobalamina kao metode probira za deficit B12: procjene

drugih autora

Herrmann i sur. su usporeñivali mjerenja B12 sa mjerenjem holoTc u dijagnozi deficita B12

temeljenoj na povišenju MMA (>271nmol/l)(45). Rezultati osjetljivosti su bili u skladu sa

istraživanjem Millera i sur., ali to nije vrijedilo i za rezultate o specifičnosti.

Lloyd-Wright i sur. su predložili strategiju za probir nedotatka B12 na temelju mjerenja

samog holoTc(46):

1. ako je holoTc > 50 pmol/l: nedostatak vjerojatno nije prisutan

2. ako je holoTc < 25 pmol/l: nedostatak vjerojatno postoji

Mjerenje metaboličkih markera bi zahtjevala samo skupina sa vrijednostima od 25-50 pmol/l.

Treba napomenuti da je kriterij za dijagnozu u ovom istraživanju bio: MMA > 750 nmol/l, a

Hcy > 15 µmol/l.

Hvas i Nexo su takoñer usporeñivali razlike ukupne konc.B12 i holoTc kod metode probira za

osobe pod rizikom od nedostatka vitamina B12 ( na temelju MMA > 280 nmol/l)(47). Našli su

da je ukupni B12 jače povezan sa vrijednostima MMA i Hcy nego holoTc (dok su Miller i

sur. našli upravo suprotno), a takoñer su našli povezanost kreatinina sa ukupnim B12 i holoTc

(Miller i sur. nisu pronašli takvu povezanost).

Uzroci razlika u ovim rezultatima nisu pronañeni, meñutim glavno ograničenje studije Millera

i sur. (kao i Herrmann i sur. te Loyda i Wrighta) su u kliničko-dijagnostičkim kriterijima koji

nisu u dovoljno sveobuhvatnom obliku korišteni za kategorizaciju osoba sa vitamin B12

22

nedostatkom. Naime, kategorizacija je bila samo na temelju koncentracija MMA i Hcy uz

kontrolu bolesti bubrega kao čimbenika posredne povezanosti. Prema tome, postoji

mogućnost da su neki od ispitanika pogrešno kategorizirani.

Dok Hvaas i Nexo nisu pronašli značajnu povezanost biokemijskih markera nedostatka

vitamina B12 sa kliničkim manifestacijama bolesti, pa ni poboljšanja kliničkih simptoma

nakon 3 mjeseca nadomjesne terapije, unatoč poboljšanjima biokemijskih markera bolesti(48),

Solomon je u drugom istraživanju pronašao malu povezanost poboljšanja biokemijskih

markera, ali i kliničkog odgovora na nadomjesnu terapiju(49).

6.2.5. Nedostatak kobalamina u odraslih ljudi

Vodeći uzrok manjka kobalamina u starijih ljudi je malapsorpcija kobalamina vezanoga za

bjelančevine hrane zbog visoke učestalosti atrofičnog gastritisa u starijoj populaciji.

Prehrambeni manjak kobalamina zbog nekonzumiranja hrane životinjskog podrijetla, meñu

vodećim je uzrocima manjka kobalamina u mlañih odraslih i siromašnih ljudi.(14) Nutritivni

manjak kobalamina je najčešći uzrok manjka i u djece, osobito u dojenčadi hranjene

isključivo majčinim mlijekom.

Klinička i laboratorijska očitovanja manjka kobalamina u odraslih su umor, osjetna

neuropatija, atrofični glositis, makrocitoza ili hipersegmentacija neutrofila, funikularna

mijeloza, hemolitička anemija i pancitopenija. Depresija, senilnost, Alzheimerova bolest,

moždani udar i Parkinsonova bolest takoñer su povezani sa manjkom kobalamina. To se

objašnjava hipometilacijskom hipotezom koja pretpostavlja da zbog manjka kobalamina i

njegovog aktivnog oblika metilkobalamina dolazi do smanjene funkcije metionin sintetaze.

Posljedica su povišenja homocisteina i S-adenozilhomocisteina, a sniženja metionina i S-

adenozilmetionina čime se snižava omjer S-adenozilmetionin/S-adenozilhomocistein

(metilacijski indeks) i remeti metilacija brojnih važnih spojeva (15).

6.2.6. Nedostatak kobalamina kod djece

Nutritivni manjak kobalamina je najčešći uzrok deficita kobalamina u djece, osobito u

dojenčadi hranjene isključivo majčinim mlijekom. Osim nutritivnog manjka, u djece su

23

mogući i priroñeni poremećaji metabolizma kobalamina koji se, za razliku od nutritivnog

manjka često očituju teškom kliničkom slikom, nerijetko i akutnim, za život opasnim krizama

Dok se poremećaji apsorpcije i transporta kobalamina, pa donekle i unutarstanični poremećaji

koji zahvaćaju samo sintezu metilkobalamina, obično očituju kroničnim tijekom u kojem ipak

ima nešto vremena za diferencijalnodijagnostička razmišljanja, poremećaji koji zahvaćaju

sintezu adenozilkobalamina manifestiraju se češće teškim, za život opasnim metaboličkim

krizama prećenim metaboličkom acidozom zbog nakupljanja velikih količina metilmalonilne

kiseline.

Istraživanja su pokazala da čak 20% trudnica, čija je trudnoća uredna, ima manjak vitamina

B12(12-17) te da su koncentracije kobalamina u roñenog djeteta izravno ovisne o

koncentracijama kobalamina u majki tijekom trudnoće (16). Kliničke manifestacije kojima se

očituje manjak kobalamina na ishod trudnoće jesu poremećaj razvoja neuralne cijevi u

djeteta(17), preuranjeni porod(18) i unutarmaternični zastoj razvoja djeteta(19,20).

Zbog navedenih razloga postoje preporuke da se majkama izmjeri koncentracija B12 prije

planiranja trudnoće i da se pokuša koncentracija prije začeća držati iznad 221

pmol/l(21).Visoka učestalost manjka kobalamina u trudnica se viña u majki koje su

vegetarijanke, a može biti uzrokovana i malapsorpcijom, kao i pernicioznom anemijom u

majki(22). Trudnoća i dojenje stanja su povećanih potreba, pa bi u tim stanjima trebalo unositi i

veće količine od uobičajenih. Prema američkim preporukama odrasli ljudi trebaju unositi 2,4

µg kobalamina na dan, a trudnice čak do 6µg na dan. Vitamin B12 je potreban tijekom

cijelog života, no njegova dovoljna količina je posebno važna za vrijeme fetalnog života i u

dojenačko doba jer je u to vrijeme nužan za normalan rast i razvoj djeteta, kao i za normalan

razvoj središnjeg živčanog sustava.

Za razliku od nutritivnog manjka, priroñeni poremećaji metabolizma kobalamina često se

očituju teškom kliničkom slikom, nerijetko i akutnim, za život opasnim krizama.

Klinička slika katkad može biti izražena već u novoroñenčeta u dobi od tri tjedna, ali je

najčešće ne prepoznamo zbog nespecifičnosti simptoma(13). Simptomi i laboratorijski znakovi

koji upućuju na manjak vitamina B12 u djeteta su razdražljivost, zaostatak u razvoju,

konvulzije, nenapredovanje, hipotonija, mikrocefalija, pospanost, letargija, odbijanje hrane,

makrocitna anemija, trombocitopenija, a katkad i pancitopenija te druge trajne i progresivne

neurološke smetnje(16).

24

Prevencija i rano liječenje su nužni ako želimo izbjeći trajne neurološke posljedice u djeteta.

Danas se u okviru novoroñenačkog skrininga u nekim zemljama tandemskom

spektrometrijom masa mogu otkriti novoroñenčad s nutritivnim manjkom kobalamina već u

trećem danu života, nalazom povišene koncentracije propionilkarnitina (C3), koji se mjeri radi

otkrivanja propionske i metilmalonske acidemije, a bude povišen i u djece s manjkom

kobalamina. Ipak zbog mogućih lažno negativnih nalaza, manjak kobalamina se time ne

može isključiti, već bi se trebala mjeriti i koncentracija metilmalonske kiseline (MMA) i

homocisteina (Hcy) u plazmi(23). To je iz tehničkih razloga neizvedivo u sve djece.

Nutritivni manjak kobalamina najčešći je uzrok njegova manjka u djece, a posebno se često

javlja u dojene djece(24). Posljednjih godina se sve ističe važnost prepoznavanja kobalamina u

dojene djece zbog mogućih trajnih neuroloških posljedica koje može izazvati, a učestalost je u

djece sve češća jer se majke sve više potiču na dojenje. Očituje se anemijom, razdražljivošću,

nenapredovanjem, zaostatkom u razvoju i različitim, katkad ireverzibilnim, neurološkim

simptomima i znakovima(13). Magnetska rezonanca mozga djeteta može pokazati atrofiju

različitog stupnja i zakašnjelu mijelinizaciju(25). Posljedice koje izaziva manjak kobalamina ne

ovise samo o težini njegova manjka, već isto tako i o duljini izloženosti njegovu manjku,

odnosno našoj brzini u dijagnosticiranju(13).

Pri sumnji na manjak kobalamina djetetu treba izmjeriti koncentraciju vitamina B12, ukupnog

homocisteina i metilmalonske kiseline u plazmi, te analizirati organske kiseline u urinu (da

vidimo postoji li povećano izlučivanje metilmalonske kiseline). Takoñer treba analizirati

cijelu krvnu sliku, jer se mogu naći makrocitna anemija, trombocitopenija, a katkad i

pancitopenija. Takoñer katkad koncentracije ukupnog homocisteina i metilmalonske kiseline

u plazmi (i/ili urinu) treba analizirati i majci. Gdje za to postoje uvjeti, u svrhu procjene

popunjenosti zaliha kobalamina, mjere se vrijednosti holotranskobalamina u krvi. U nas to

nije slučaj, pa o tome treba suditi na temelju drugih spomenutih pretraga, praćenja i procjene

uzroka koji su doveli do manjka kobalamina.

Temelj liječenja nutritivnog manjka kobalamina je intramuskularna injekcija

hidroksikobalamina ili cijanokobalamina čim dijagnoza postane vjerojatna. U Hrvatskoj je

nažalost na raspolaganju samo cijanokobalamin, umjesto učinkovitijeg hidroksikobalamina.

Čak i ako se povuku sve abnormalnosti vidljive slikovnim pretragama mozga, katkad u djeteta

ostanu trajne neurološke posljedice(13).

25

6.2.7. Starija populacija kao rizična skupina(27, 28)

Visoka učestalost nedostatka vitamina B12 u starijih osoba je bila dokazana brojnim

studijama i meñu raznolikom populacijom. Ovisno o tipu studije, prevalencija nedostatka

kobalamina je oko 10% u starijoj populaciji, s tim da prevalencija raste s dobi; od 5% u dobi

od 65 godina do 20% u dobi od 85 godina.

Postoji nekoliko poteškoća u vezi sa dijagnosticiranjem nedostatka kobalamina. Naime,

koncentracija vitamina B12 u serumu ne reflektira u potpunosti intracelularno stanje

koncentracije B12. Pouzdanijim pokazateljem intracelularnog B12 statusa se smatra razina

homocisteina (Hcy) i metilmalonilne kiseline (MMA), njegovih metabolita, koji će u stanju

nedostatka B12 pokazivati povišenu razinu u serumu.

.

Jedna velika engleska studija(26) koja je uključivala 1000 osoba, je imala za cilj dokazati

povezanost periferne neuropatije, kognitivnog oštećenja i depresije sa niskom razinom

kobalamina i njegovih metabolita u starijoj populaciji.

Radilo se o 1000 osoba starijih od 75 godina, koji su odabrani slučajnim odabirom iz

medicinske dokumentacije triju obiteljskih liječnika u Banburyu, Oxford. Sudionici su bili

tijekom 13 mjeseci posjećivani u vlastitom domu, intervjuirani upitnikom koji je sadržavao

pitanja o povijesti bolesti, uzimanju lijekova i neurološkim simptomima donjih ekstremiteta.

Takoñer su bili podvrgavani kratkom neurološkom pregledu donjih ekstremiteta koji je

uključivao obostranu procjenu osjeta i refleksa.

Neuropatija je u sudionika bila ustanovljena na temelju postojanja više od 2 neurološka

simptoma i više od 2 abnormalna nalaza prilikom kliničkog pregleda donjih ekstremiteta.

Kognitivna funkcija je bila procjenjivana sa MMSE testom (eng. Mini Mental State Examinati

on) pri čemu se rezultat < 22/30 smatrao indikatorom kognitivnog oštećenja.

Depresija je bila procjenjivana putem HAD-d testa (Hospital Anxiety and Depression Scale),

a rezultati od 11 i više bodova su sugerirali vjerojatno postojanje depresije.

Što se tiče utvrñivanja postojanja nedostatka vitamina B12, mjerila se ukupna koncentracija

vitamina B12 u serumu, koncentracija holotranskobalamina (vitamin B12 vezan na

kobalamin, odnosno onaj koji je biološki dostupan), te razina homocisteina i metilmalonilne

kiseline u serumu.

26

Od ukupno 1000 sudionika, manjak kobalamina ( koncentracija B12<133 pmol/l) je

pronañena u njih 125 (13%).

Što se tiče prisutnosti neuroloških simptoma koji su izmeñu ostalog uključivali nestabilan hod

u mraku, parestezije stopala te žareću bol u stopalima, nije pronañena statistički značajna

razlika izmeñu prisutnosti simptoma u grupi sa deficitom kobalamina i u grupi bez deficita.

Statistički značajne razlike izmeñu te dvije grupe nije bilo ni u prisutnosti neuroloških

znakova kao što su odsutnosti refleksa donjih ekstremiteta.

Ipak, jedina statistički značajna razlika je bila u omjeru vjerojatnosti za odsutnost refleksa

tricepsa sure. Naime, grupa sa niskom razinom holotranskobalamina i visokih razina

homocisteina i metilmalonilne kiseline je imala statistički značajno veću vjerojatnost za

odsutnost refleksa tricepsa sure, koji se smatra senzitivnim pokazateljem periferne

neuropatije, od grupa sa višim razinama holotranskobalamina te nižim razinama tHcy i MMA.

Što se tiče kognitivne funkcije, rezultati su pokazali da su niske vrijednosti vitamina B12

povezane sa simptomima oštećenja pamćenja, kao i objektivnim dokazom kognitivnog

oštećenja. Pokazalo se da je niska koncentracija B12 vezana sa 2-4 puta većim rizikom za

kognitivno oštećenje. Povezanost oštećenja kognitivne funkcije je bila čak veća sa

vrijednostima holotranskobalamina, te Hcy i MMA, što bi sugeriralo da bi holoTc mogao biti

osjetljiviji indikator intracelularnog B12 statusa, od samog vitamina B12, u usporedbi sa

povezanosti jednog i drugog parametra sa vrijednostima Hcy i MMA.

Za depresiju se pokazalo da nije povezana niti sa jednom metodom mjerenja B12 statusa. Ne

može se, meñutim, isključiti mogućnost da testovi koji su služili za procjenu postojanja

depresije nisu bili dovoljno senzitivni.

Grupa ispitanika sa deficitom kobalamina je zatim bila liječena s nadomjesnom terapijom

hidroksikobalaminom tijekom 3 mjeseca (1000 mikrograma/mjesec IM), nakon čega su

ponovljeni klinički pregled i labaratorijski nalazi. Liječenje nadomjesnom terapijom je

pokazalo znatno poboljšanje u laboratorijskim nalazima: 99 od 100 ispitanika je imalo

povišenje kobalamina i sniženje homocisteina i metilmalonilne kiseline, meñutim to nije bilo

popraćeno statistički značajnom razlikom u kliničkoj procjeni neurološkog stanja prije i nakon

liječenja.

27

U grupi sa deficitom kobalamina od 125 ispitanika njih 95 je podvrgnuto testiranju na

postojanje protutijela protiv parijetalnih stanica želuca, od kojih je pozitivan nalaz imalo 13

ispitanika, a od tih 13 ispitanika, njih 3 je imalo dokazano postojanje protutijela protiv

unutarnjeg faktora. Prema tim rezultatima, može se zaključiti da zapravo vrlo malo starijih

osoba sa deficitom kobalamina ima uzročno-posljedičnu povezanost sa pernicioznom

anemijom.

6.2.8. Osobe s malapsorpcijom kao rizična skupina

Osim kod starijih osoba, manjak vitamina B12 se može naći u nešto višoj incidenciji i u osoba

sa poremećajima gastrointestinalnog traka, što je u skladu s činjenicom da se vitamin B12

absorbira u kompleksu sa unutarnjim faktorom iz želuca u sluznici tankog crijeva.

Općenito, pretpostavljeni mehanizmi kako GI poremećaji uzrokuju neurološke smetnje su

slijedeći:

- abnormalnosti imunološkog sustava prisutne u samoj predliježećoj bolesti GI trakta

- nedovoljan unos vitamina B12 hranom ili putem smanjenog unosa ili zbog same

malapsorpcije

- infekcija mikroorganizmima kao što su Tropheryma whippelii, HCV i Capylobacter

jejuni

- toksični i metabolički agensi

- genetski faktori

Jedna talijanska studija(30) je prezentirala učestalost neuroloških manifestacija

gastrointestinalnih poremećaja. Prema toj studiji, učestalost neuroloških komplikacija upalnih

bolesti crijeva kreće se od 0.2%-35.7%, a izmeñu ostalih uključuje i smetnje perifernog

živčanog sustava, dok se nakon resekcije želuca neurološke manifestacije, poglavito

polineuropatija i mijelopatija javljaju se u oko 15% pacijenata.

Prema jednom američkom preglednom radu(31), koji uključuje 8 kliničkih studija kojima je

prećeno 957 pacijenata nakon kirurškog liječenja pretilosti, u njih 236 (25%) je ustanovljen

manjak vitamina B12.

Manjak kobalamina nakon ugrañivanja želučane premosnice se može pripisati neadekvatnom

unosu., otežanoj razgradnji vitamina B12 iz hrane, te nedovoljnoj dostupnoj količini

unutarnjeg faktora ili oštećenoj interakciji izmeñu unutrašnjeg faktora i vitamina B12.

28

Iako se deficit B12 često dovodi u vezu sa kombiniranom subakutnom degeneracijom, te

postoje izvješća o mijelopatiji povezanoj sa manjkom kobalamina nakon djelomične ili

potpune resekcije želuca, subakutna kombinirana degeneracija se nije dovodila u vezu sa

operativnim liječenjem pretilosti u smislu ugrañivanja želučane premosnice.

Uobičajeni neurološki simptomi nakon takve operacije se uglavnom odnose na prisutnost

parestezija (21%), ataksije (12%) te slabosti (6%).

U istom preglednom radu prikazuje se 50 prikaza slučaja neuroloških komplikacija nakon

operativnog liječenja pretilosti. Od ukupno 96 pacijenata, 21 (22%) su bili muškarci, a 74

(77%) žene (za jedan slučaj nije bio naveden spol). Najčešće prijavljivana neurološka

komplikacija je bila periferna neuropatija i to u 60 pacijenata (62%). Slijedeća je bila

encefalopatija sa udjelom od 30%. Kod perifernih neuropatija, u 67% slučajeva se radilo o

polineuropatiji, a 30% je imalo mononeuropatiju, te je bio jedan slučaj sa radikulopatijom.

Isti pregledni rad takoñer navodi veliku prospektivnu studiju koja je pratila 500 pacijenata

nakon resekcije želuca u liječenju pretilosti. U 18 pacijenata (3,6%) su se javile neurološke

komplikacije izmeñu 3-14 mjeseci nakon operacije. 20 mjeseci nakon operacije ta se brojka

povećala na 23 pacijenta, odnosno 4,6%.

6.2.9. Liječenje nedostatka vitamina B12

Kod osoba sa deficitom B12 povezanog sa malapsorpcijom, oštećena je aktivna apsorpcija

B12 vezanog na proteine iz hrane, ali je otprilike 1% slobodnog vitamina B12 apsorbirano

putem pasivne difuzije (kod opskrbe vitaminom per os), budući da za pasivnu difuziju vitamin

ne mora biti u kompleksu sa unutrašnjim faktorom. Iz tog razloga, nedostatak vitamina B12 je

obično liječen intramuskularnim injekcijama hidroksikobalamina u dozi od 1000 mikrograma/

mjesec.

Ipak, dnevno uzimanje nadomjestaka prehrani, sa sadržajem 1000-2000 mikrograma

cijanokobalamina, se pokazalo jednako ili čak još učinkovitije u normalizaciji biokemijskih

markera nedostatka kobalamina.

Cilj jednog randomiziranog(34), dvostruko slijepog kliničkog pokusa je bio zapravo odrediti

najnižu dozu cijanokobalamina per os potrebnu za maksimalno sniženje koncentracije

metilmalonilne kiseline (MMA) u serumu, u starijih ljudi sa blagim nedostatkom vitamina

B12 ( koncentracija B12 od 100-300 pmol/l, MMA ≥ 0,26 µmol/l).

29

U istraživanju je sudjelovalo 120 ljudi, s prosjekom od 80 godina (70-94), podjednakim

omjerom muškaraca i žena i sa normalnom funkcijom bubrega ( kreatinin ≤ 120 µ/l).

Prosječna vrijednost MMA je bila 0.33 µmol/l, a koncentracije vitamina B12 208 pmol/l.

Ispitanici su bili podijeljeni u 5 grupa, koje su se razlikovale prema dnevno primljenoj dozi

cijanokobalamina: 2.5, 100, 250, 500, 1000 µg. Prema svim obilježjima koji su bili uzeti u

obzir, ispitanici meñu grupama se nisu razlikovali. Navedene doze ispitanici su primali per os

u trajanju od 16 tjedana.

Rezultati ovog istraživanja su pokazali da se povećanjem doze cijanokobalamina smanjivala

koncentracija MMA, Hcy, a povećavala koncentracija ukupnog B12 te holotranskobalamina u

serumu. Nakon 16 tjedana, vrijednosti metilmalonilne kiseline u µmol/l prema navedenim

dozama cijanokobalamina su bile : 0,28 ( 2,5µg), 0,30 (100µg), 0,28 (250µg), 0,26 (500µg),

0,25 (1000µg).

S obzirom na to da je gornja granica referentnog intervala za koncentraciju MMA u plazmi

≤0,26 mikromola/l, može se zaključiti da je najniža dnevna doza cijanokobalamina danog per

os, potrebna za normalizaciju MMA u serumu kod starijih ljudi s blagim deficitom

kobalamina, 500 µg, što je otprilike 200 puta veća količina od dnevno preporučene količine

(RDA) za unos kobalamina u organizam.

Uspješnost liječenja se uvijek najbolje procjenjuje kontroliranim, randomiziranim kliničkim

pokusom. Jedna takva studija(35) je imala cilj procjeniti djelotvornost terapije vitaminom B12

u snižavanju razina homocisteina i metilmalonilne kiseline, a u usporedbi sa eventualnim

poboljšanjem u kliničkoj slici.

U ispitivanje su je bilo uključeno 140 ispitanika blago do umjereno povišene razine

metilmalonilne kiseline u serumu (cMMA= 0,40-2,00 µmol/l), normalne funkcije bubrega

(kreatinin <120µmol/l za Ž, < 133µmol/l za M).

Ispitanici su slučajnim odabirom bili podijeljeni u dvije grupe: terapijska grupa je primala

injekcije 1mg cijanokobalamina, a placebo grupa 1ml fiziološke otopine, jedanput tjedno,

tijekom 4 tjedna. Treba naglasiti da su po osnovnim obilježjima grupe bile meñusobno slične.

Ispitanicima su prije i poslije liječenja bili uzeti uzorci krvi za laboratorijsku analizu (MMA,

Hcy, kobalamin, hematokrit, MCV...) te kratka anamneza sa upitnikom koji je izmeñu ostalog

sadržavao i pitanja o neurološkim simptomima. Ta pitanja su se odnosila na simptome

slabosti i ukočenosti mišića, senzorne simptome ( nestabilnost u hodu, trnci, peckanje, bolovi)

30

te autonomne simptome (kontrola sfinktera, posturalna hipotenzija, spolna funkcija).

Ispitanici su takoñer prije i poslije terapije bili podvrgnuti kliničkom pregledu, koji osim što je

uključivao kratki neurološki pregled, uključivao je i ocjenu neurološke onesposobljenosti

(Neurological Disability Score), pri čemu se, izmeñu ostalog, procjenjivao i stupanj periferne

neuropatije na temelju ocjene refleksa, snage mišića te gubitka osjeta. Osim toga, posebno se i

testirao osjet vibracije pomoću vibratometra, a kod interpretacije rezultata se relativno

sniženje praga osjeta vibracije za 25% uzelo kao signifikantno.

Kod interpretacije rezultata uočilo se signifikantno sniženje laboratorijskih vrijednosti MMA i

Hcy kod skupine koja je primala cijanokobalamin, u odnosu na grupu koja je primala placebo.

U grupi tretiranoj cijanokobalaminom 49 je ispitanika (69%) imalo smanjenje MMA ispod

referentne vrijednosti, za koju je uzeta vrijednost od 0,29 µmol/l.

Što se tiče prisutnosti neuroloških simptoma, poboljšanje se uočilo u liječenoj grupi tek kod

ispitanika sa relativno visokim koncentracijama MMA (0,6 µmol/l), a u ostalih nije bilo

efekta.

Izmeñu liječene i kontrolne grupe nije bilo razlike u neurološkim simptomima i znakovima, a

takoñer nije pronañena značajna povezanost izmeñu biokemijskih pokazatelja nedostatka B12

i kliničkih manifestacija. Kod mjerenja praga vibracije, nije bilo poboljšanja ni u jednoj

podskupini liječene grupe, kao ni u placebo skupini.

Zaključak ovog istraživanja je da liječenje nedostatka vitamina B12 ( dijagnoze temeljene na

povišenju MMA u serumu) djeluje na sniženje povišenih biokemijskih markera nedostatka

kobalamina u serumu ali ima u najmanju ruku ograničen, ako ikakav klinički efekt što se tiče

neuroloških simptoma i znakova.

Rezultati ovog istraživanja dovode u pitanje kliničku značajnost blago povećane koncentracije

MMA u serumu, kao i korištenja iste kao indikatora nedostatka vitamina B12 i potrebe za

nadomjesnim liječenjem.

31

6.3. NEUROLOŠKE MANIFESTACIJE NEDOSTATKA VITAMINA B12

6.3.1. Pregled mogućih simptoma

Dok najteži slučajevi deficita B12 rezultiraju hematološkim posljedicama u vidu

megaloblastične anemije(50), neurološke posljedice pak, mogu postojati u odsutnosti

hematoloških promjena, te mogu postati trajne ako se ne uspostavi dijagnoza i započne

pravovremeno liječenje(51).

Neurološke manifestacije koje se dovode u vezu sa nedostatkom kobalamina pokazuju

znakove oštećenja gornjeg i donjeg motoneurona, a prezentiraju se kao:

- kombinirana subakutna degeneracija kralješnične moždine

- periferna neuropatija

- depresija

- kognitivna oštećenja

- demencija(52)

- poremećaji znojenja

- promjene raspoloženja

- poremećaj sna

- deficit palestezije (osjećaj vibracije)

- učestali padovi

- slabost i hipotrofija distalnih mišićnih skupina

Prema tome, nedostatak vitamina B12 je nešto što trebamo imati na umu diferencijalno

dijagnostički pri slijedećim stanjima:

- Bolesti mozga: Parkinsonova bolest, Huntingtonova bolest, prionske bolesti,

multisistemna atrofija, spinocerebelarna ataksija

- Bolesti moždanog debla i produžene moždine: hereditarna spastička parapareza,

virusne bolesti (mijelitis, rombencefalitis)

- Bolesti prednjih rogova kralješnične moždine: spinalna mišićna atrofija, Kennedy sy,

deficit heksoaminidaze A, poliomijelitis, stanja nakon poliomijelitisa

- Bolesti korjenova, pleksusa, živaca

- Bolesti neuromuskulatorne spojnice

32

- Bolesti mišića: miozitis, mišićne distrofije, metaboličke i kongenitalne miopatije

- Sustavne bolesti: hipertireoza, hipoparatireoidizam, benigne fascikulacije

6.3.2. Depresija i kognitivna oštećenja kao neurološka manifestacija deficita kobalamina

Garrold i sur.(53) su proveli studiju koja usporeñuje povezanost kognitivne funkcije i depresije

sa vrijednostima holotranskobalamina, vitamina B12, te omjerom holotranskobalamin/vitamin

B12 u serumu.

Kognitivna funkcija je bila ispitivana sa 3MSE testom ( eng. Modified Mini-Mental State

Examination) kojim se procjenjuje globalna kognitivna funkcija koja uključuje evaluaciju

pamćenja, orijentacije, pažnje i govora i to na ljestvici od 0-100 bodova. Rezultati ≤ 78 su

približno 20. percentila rezultata promatrane populacije. Osim sa 3MSE, kognitivna funkcija

se procjenjivala i Delayed Recall Test-om kojim se procjenjuje sposobnost učenja i

prisjećanja verbalnih informacija, na ljestvici od 0-15 bodova.

Kognitivno oštećenje je u ispitanika definirano kao demencija ili kognitivno oštećenje bez

demencije ( eng.Cognitive Impairement Not Dementia, skraćeno CIND), a takva dijagnoza je

temeljena na rezultatima neuropsihološkog testiranja, ranije navedenih testova, neurološkog

pregleda te upitnika ( Informant Questionare on Cognitive Decline in Eldery).

Dijagnoza demencije se postavljala na temelju kriterija američkog prihijatriskog društva, te

kalifornijskim kriterijima za dijagnozu i liječenje Alzheimerove demencije.

Prisutnost depresivnih simptoma se procjenjivala pomoću CES-D ljestvice (Center for

Epidemiological Studies Depression Scale) od 0-60 bodova, a rezultat ≥ 16 bodova se smatrao

indikatorom depresivnih simptoma.

Rezultati istraživanja su pokazali da je niski omjer holoTc/B12 povezan sa slabim rezultatima

testova koji procjenjuju stupanj kognitivnog oštećenja, ali samo kod onog dijela ispitanika sa

prisutnošću depresivnih simptoma.

Niti transkobalamin sam, niti vitamin B12 nisu pokazivali nikakvu povezaost sa tim

parametrima koja je statistički značajna.

33

Takvi rezultati sugeriraju da bi udio B12 vezanog na tanskobalamin mogao bolje govoriti o

B12 statusu, barem što se tiče moždanih funkcija, od samog holoTc ili vitamina B12. S

obzirom na to da se radi o presječnom istraživanju, nije moguće govoriti o

uzročnoposljedičnim vezama, iako se, na demelju dosadašnjih saznanja, može pretpostaviti da

bi niski holoTc/B12 omjer mogao govoriti o slaboj opskrbi mozga sa vitaminom B12.

Rezultati ranije spomenute Banbury studije, su u skladu sa rezultatima ovog istraživanja,

barem što se tiče procjene kognitivne funkcije. Ipak, postoje druge studije, kao npr. Lerden-

85-Plus studija(54) koje nisu pronašle korelaciju izmeñu koncentracije B12 u serumu i

kognitivne funkcije na temelju MMSE.

6.3.3. Polineuropatije kao neurološke manifestacije deficita kobalamina

Jedna druga studija(29), po dizajnu kohortno istraživanje, usporeñivala je značajke

polineuropatije kojoj se nije mogao pronaći uzrok (idiopatska) sa polineuropatijom koja je

udružena sa deficitom kobalamina. Naime cilj ove studije je bio, usporeñujući te dvije

skupine, pronaći statistički značajne razlike u obilježjima bolesti, što bi govorilo u prilog tome

da je manjak vitamina B12 specifičan uzrok polineuropatije.

Ispitanici su bili pacijenti jedne kliničke bolnice u Dallasu u kojih je, u razdoblju od 2 godine,

bila postavljena diagnoza polineuropatije. Od 324 pacijenata u kojih je postavljena dijagnoza

polineuropatije, 27 (8%) ih je imalo manjak vitamina B12 i nijedan drugi pronañen uzrok

polineuropatije. Dijagnoza manjka kobalamina je uspostavljena na temelju niske serumske

koncentracije B12 (<211 pg/ml) udruženo sa povišenim metabolitima (MMA i Hcy) kod 15

pacijenata, a preostalih 12 je imalo normalnu razinu B12 (koncentracija B12 ≥ 211pg/ml) ali

povišenu razinu MMA i Hcy. Drugu grupu činili su ispitanici sa idiopatskom

polineuropatijom, dakle kod njih nije pronañen niti jedan poznati uzrok PN i njih je bilo 70

(22%).

Bitno je napomenuti da su grupe bile slične po obilježjima spola i dobi, a što se tiče

prosječnog trajanja simptoma prije uspostavljene dijagnoze, grupa sa idiopatskom PN je imala

nešto duže trajanje bolesti.

Prilikom usporedbi tih dviju grupa nije bilo statistički značajnih razlika meñu grupama što se

tiče početka simptoma (iznenadno ili postupno), te u kliničkom pregledu što se tiče

abnormalnog osjeta vibracije i propriocepcije.

34

Meñutim, pronañena je statistički značajna razlika u simptomima: slabost donjih ekstremiteta

bili je prisutna u 15% pacijenata s manjkom kobalamina, te u 46% pacijenata s idopatskom

PN. Što se tiče prisutnosti bolova, bilo je pogoñeno 41% pacijenata s manjkom kobalamina, a

71% pacijenata s idiopatskom PN.

U fizikalnom pregledu grupe su se statistički značajno razlikovale u zahvaćenosti i ruku i

nogu s udjelom 78% u grupi s manjkom kobalamina, nasuprot 43% s idiopatskom PN.

Od laboratorijskih nalaza, u grupi s manjkom B12 veća pojava nalaza povišenog MCV,

meñutim incidencija anemije, na temelju prisutnosti smanjenog hematokrita se meñu grupama

nije značajno razlikovala.

Kod testova živčane provodljivosti, grupa s manjkom B12 je pokazivala bolje rezultate od

grupe s idiopatskom PN. Abnormalni nalaz EMG-a je bio prisutan u 50% u grupi s manjkom

B12, a 72% u grupi s idiopatskom PN, dok je abnormalni nalaz živčane provodljivosti bio

prisutan u 70% slučajeva u prvoj, a u 92% slučajeva u drugoj grupi. Kod abnormalnih nalaza,

uglavnom se radio o aksonalnom tipu neuropatije.

Što se tiče perniciozne anemije, u grupi s manjkom B12, bila je dokazana u 10 od ukupnih 27

pacijenata (37%). Od ostalih 17 pacijenata, 2 su gastrektomirana, 1 ima gastritis i kronični

proljev, 1 pankreatitis a 1 je primao blokatore histamina. Nijedan od pacijenata nije

vegetarijanac.

Grupi s manjkom kobalamina je nakon obrade ordinirana parenteralna terapija

cijanokobalaminom 1000 µ/tjedan, tijekom 4 tjedna, a nakon toga 1x mjesečno. Nakon nešto

manje od godinu dana, iako je 5 pacijenata imalo subjektivno poboljšanje simptoma, samo 2

ih je imalo nañeno objektivno poboljšanje stanja.

Ipak u usporedbi s grupom pacijenata s idiopatskom PN, grupa s manjkom B12 je imalo

objektivno slabiju progresiju bolesti.

35

6.3.4. Subakutna kombinirana degeneracija kralješnične moždine -akutni oblik

manifestacije manjka kobalamina na perifernom živčanom sustavu

Od neuroloških sindroma koji se dovode u vezu sa manjkom kobalamina, najimpresivniju

kliničku sliku daje kombinirana subakutna degeneracija kralješnične moždine.

Radi se o brzo progresivnoj mijelopatiji koja od simptoma može uključivati senzoričke

smetnje, parestezije, slabost, ataksiju, gubitak kontrole sfinktera te oštećenja hoda.

U nekih pacijenata sa nedostatkom vitamina B12, okidač za nastanak kombinirane subakutne

degeneracije može biti prolazno izlaganje dušičnom oksidu najčešće tijekom anestezije za

vrijeme operacija. Poznato je, naime, da N2O uzrokuje ireverzibilnu oksidaciju kobalamina,

kojom on postaje inaktivan.

Jedna američka studija(32) je istraživala kliničke, laboratorijske i radiološke značajke prisutne

u vrijeme dijagnoze kombinirane subakutne degeneracije vezane sa nedostatkom kobalamina

te njihovu potencijalnu povezanost sa rezolucijom neuroloških simptoma nakon nadomjesne

terapije.

U istraživanje su bila uključena izvješća pacijenata sa kliničkom slikom mijelopatije te

anatomskom lokalizacijom simptoma na kralješničnoj moždini, potvrñeno sa nalazom

magnetne rezonance, zatim dokazanim nedostatkom vitamina B12 te odsutnosti svih

prepoznatljivih patoloških promjena centralnog ili perifernog živčanog sustava koji bi se

mogli očitovati istom kliničkom slikom. Primjerice pacijenti sa sumnjom na tumor ili

multiplu sklerozu ili postojanjem istog u povijesti bolesti, su bili isključeni iz istraživanja.

Od ukupno 57 pacijenata koji su odgovarali kriterijima za uključenje u istraživanje, 43 (75%)

ih je imalo pernicioznu anemiju, 3 (5%) su bila vegana, a 10 (17,5%) ih je imalo neki drugi

poznati rizik za nedostatak kobalamina. 15 pacijenata je bilo izloženo dušičnom oksidu, a 1

pacijent nije imao nijedan prepoznatljiv rizični faktor za nedostatak vitamina B12.

Što se tiče kliničkih simptoma i znakova, radilo se o simetričnoj paresteziji, gubitku osjeta,

slabosti mišića, ataksiji i abnormalnostima hoda.

Nalazi magnetne rezonance su pokazivali nekoliko patoloških obrazaca: fokalne lezije koje

uključuju nekoliko segmenata u slijedu (≤ 7 segmenata, 29 pacijenata), opsežne pravocrtne

36

abnormalnosti (≥8 segmenata, 22 pacijenta), te mjestimične male multifokalne lezije (2

pacijenta). Povećan intenzitet T2 signala u dorzalnim kolumnama je bio najčešći nalaz.

Nakon što su pacijenti bili pod nadomjesnom terapijom, 49 pacijenata (86%) je pokazalo

poboljšanje, a 8 (14%) je imalo potpunu rezoluciju neuroloških simptoma i znakova. Od njih

8, petero je imalo radiološke pokazatelje rezolucije.

Grupa pacijenata sa potpunom rezolucijom kliničkih simptoma se razlikovala od grupe sa

samo poboljšanjem u kliničkoj slici u slijedećim parametrima:

- prosjek godina : 39,8 god. u grupi sa potpunom rezolucijom, 55,9 god.u grupi sa samo

poboljšanjem

- prosječno trajanje bolesti u vrijeme postavljanja dijagnoze : 6 tjedana u grupi s

potpunom rezolucijom, 12 tjedana u grupi sa samo poboljšanjem

Osim dobi <50 godina, te kraćeg trajanja bolesti, statističkom obradom podataka snažnija

povezanost sa potpunom rezolucijom simptoma, u odnosu na samo poboljšanje, pronañena je

kod slijedećih parametara: odsutnost Rombergovog i Babinskijevog znaka, patološki nalaz

MRI u zahvaćanju 7 ili manje segmenata kralješnične moždine, odsutnost perniciozne

anemije, ali ne i stupanj perniciozne anemije u onih koji je imaju te muški spol. Nalaz većine

takvih povezanosti se mogao i očekivati, jer većina tih parametara govori o stupnju ozbiljnosti

bolesti.

Budući da su u ovoj studiji svi pacijenti imali pozitivan odgovor na terapiju vitaminom B12,

zaključci ovog istraživanja o liječenju ograničavaju poopćavanje rezultata samo na pacijente

koji su pokazali poboljšanje kao odgovor na terapiju s vitaminom B12.

Biokemijska i molekularna podloga subakutne kombiniran e degeneracije

Jedna talijanska studija(33) je istraživala mehanizme nastanka patoloških promjena u

subakutnoj degeneraciji uzrokovanoj nedostatkom kobalamina.

Poznato je da osobe sa deficitom kobalamina imaju povišenje njegovih metabolita, MMA i

Hcy u serumu. To se povišenje dogaña zbog toga što, kao što je već spomenuto, manjak

kobalamina rezultira oštećenjem funkcije enzima metilmoalonil koenzim-A mutaze (MCM),

37

te metionin sintetaze (MeS). Oštećenje funkcije MCM kao posljedicu ima sintezu

abnormalnih masnih kiselina, koje se ugrañuju u mijelinsku ovojnicu živaca, i prema tome

postoje promjene u integritetu te ovojnice. Oštećenje pak funkcije MeS vodi do smanjenja u

opskrbi S-adenozil-metioninom koji je nužan za metilaciju fosfolipidne ovojnice mijelina, jer

se ovom reakcijom homocistein prevodi u metionin. Osim toga, gubitkom funkcije MeS

povisuje se razina homocisteina za kojeg se pokazalo da je neurotoksičan.

To su dakle, klasične, biokemijske teorije tumačenja načina na koji nedostatak kobalamina

može uzrokovati oštećenje živaca.

Ova studija je otišla korak dalje, i eksperimentalno ukazala na moguće mehanizme djelovanja

na molekularnoj razini.

Naime, pokazalo se da štakori koji su eksperimentalno podvrgnuti totalnoj gastrektomiji

(TGX), zbog manjka unutrašnjeg faktora s vremenom razvijaju manjak kobalamina, te u njih

nastaju tipične patološke lezije subakutne kombinirane degeneracije (mijelinolizu,

intersticijalni edem, reaktivnu gliozu), te promijenjenu perifernu živčanu vodljivost.

Na molekularnoj razini se pokazalo da TGX štakori imaju značajno smanjenje metilacije

DNA, a promijena u uzorku metilacije DNA je jedan od glavnih uzroka epigenetskih

promjena u DNA, te regulaciji genske ekspresije.

Ovom studijom se ističe moguća funcija kobalamina kao modulatora genske ekspresije.

Naime, u TGX štakora je dokazano povišenje produkcije faktora tumorske nekroze-α (TNF-

α), te smanjenje produkcije epidermalnog faktora rasta (EGF) i interleukina-6 (IL-6). EGF se

sam po sebi smatra jednim od epigenetskih faktora u središnjem živčanom sustavu, a ova

studija iznosi kako bi disbalans izmeñu produkcije citokina i faktora rasta mogao biti

mehanizam nastanka kombinirane subakutne degeneracije.

38

6.4. ULOGA FOLNE KISELINE U STANJIMA NEDOSTATKA B12

(55)Jedna zanimljiva studija je usporeñivala metaboličke indikatore B12 statusa, kognitivnu

funkciju te simptome depresije sa povišenim i nepovišenim razinama folata u starijih

Latinoamerikanaca sa nedostatkom vitamina B12. Ispitanici su bili podjeljeni u 4 grupe na

temelju mogućih kombinacija niske ili ne-niske razine vitamina B12 u serumu (< ili ≥ 148

pmol/l) te povišene ili nepovišene razine folata u serumu (≤ ili > 45.3 nmol/l).

Kognitivna funkcija se ispitivala pomoću 3MSE (eng. Modified Mini-Mental State

Examination) testa sa donjom granicom ≤ 78 bodova, te pomoću delayed recall testa s donjom

granicom ≤ 6 bodova.

Depresivni simptomi su procjenjivani na ljestvici od 0-60 bodova od Center for

Epidemiologic Studies Depression scale (CES-D) , sa granicom od ≥ 16 iznad koje se

smatrala značajna prisutnost depresivnih simptoma.

Kao što se i očekivalo, više vrijednosti Hcy i MMA te niže vrijednosti holoTc su bile kod

ispitanika sa niskim B12 u odnosu na ispitanike sa ne-niskim B12.

Najviše izmjerene vrijednosti Hcy i MMA, te najniže vrijednosti holoTc su bile u grupi sa

niskim B12 i povišenim folatima. U istoj grupi su takoñer bile najniže vrijednosti omjera

holoTc/B12, a taj se omjer meñu ostale 3 grupe nije razlikovao. Značajno je da je ta grupa

imala takoñer niže vrijednosti samog holotranskobalamina, ali i omjera holoTc/B12 u odnosu

na grupu niski B12/nepovišeni folati.

Rezultati su, meñutim, pokazali da se ispitanici sa niskim B12 i povišenim folatima ne

razlikuju značajno od grupe sa niskim B12 i nepovišenim folatima u slijedećim kategorijama:

dob, koncentracija B12, vrijednost kreatinina u serumu, kognitivna funkcija, postotak

ispitanika sa slabim rezultatima kognitivne funkcije, depresivni simptomi i postotku ispitanika

sa rezultatima procjene depresivnih simptoma iznad gornje granice.

Dakle, moglo bi se zaključiti da je metabolički dokaz nedostatka B12 izraženiji u starijih

osoba sa nedostatkom B12 koji uz to imaju povišene folate, od onih koji nemaju povišene

folate, meñutim isto ne vrijedi za depresiju i kognitivnu funkciju, što nije u skladu sa

39

rezultatima NHANES analize(56) koji su pokazali statistički značajnu razliku u procjeni

kognitivne funkcije i depresivnih simptoma izmañu te dvije grupe.

Što se tiče uzimanja vitaminskih nadomjestaka, grupa sa najvećim postotkom osoba koje

uzimaju nadomjeske je grupa sa ne-niskim B12/ povišenim folatima (53.7%) i ta grupa je

pokazala bolju kognitivnu funkciju od grupe sa nepovišenim folatima. Vitaminske

nadomjestke takoñer više ispitanika uzima u grupi niski B12/ povišeni folati (28.6%) u

odnosu na grupu niski B12/ nepovišeni folati (7.7%)

Ograničenje ovog istraživanja je, kao prvo, u tome što je to po dizajnu presječno istraživanje,

što znači da ne može govoriti o uzročnoposljedičnim vezama meñu parametrima. Zamjerku

ovom istraživanju takoñer nalaze Berry i sur.(57), i to u načinu raspodjele ispitanika u grupe.

Oni su iznijeli tezu, da takav način raspodjele u 4 grupe ima za posljedicu smještanje

pojedinaca sa težim nedostatkom B12 u grupu niski B12/ povišeni folati, što pretpostavljaju

na temelju činjenice da u toj grupi najviše ispitanika uzima multivitaminske preparate, a

usprkos tome imaju nisku razinu B12. To, pak sugerira, da se možda radi o pojedincima s

neprepoznatom malapsorpcijom B12, koja uzrokuje najteže oblike deficita istog vitamina. Istu

teoriju podržava i činjenica da ta grupa ima najnižu razinu holoTc, meñutim ipak nije nañena

razlika u koncentraciji B12 u odnosu na grupu s niskimB12/ nepovišenim folatima.

Što se tiče spoznaja o kognitivnoj funkciji, postoji mogućnost da se nije pronašla razlika

izmeñu grupe sa niskim B12/ povišenim folatima u odnosu na grupu s niskim B12/

nepovišenim folatima zato što je prva grupa imala samo 22 ispitanika, što je vjerojatno

premali uzorak da bi se bi se vidjela povezanost kognitivne funkcije sa povišenjem folata, jer

stanja koja utječu na kognitivnu funkciju su brojna sama po sebi, a visoko su prevalentna u

promatranoj populaciji starijih osoba.

6.4.1. Obogaćivanje namirnica folnom kiselinom u Americi

Obogaćivanje namirnica folnom kiselinom je u Americi rezultiralo:

- smanjenjem incidencije rascjepa neuralne cijevi za 20-50 %(58)

- smanjenjem prevalencije nedostatka folne kiseline i hiperhomocisteinemije u općoj

populaciji(59)

40

- postoje dokazi i o redukciji moždanog udara(60), za što još nije sigurno radi li se samo

o koincidenciji

U svakom slučaju, navedene promjene donose zaključak da se radi o uspješnoj

javnozdravstvenoj intervenciji, meñutim ipak postoji odreñena doza zabrinutosti. Uglavnom

se radi o tome da je primjećeno da se srednja vrijednost folata u serumu povećala sa 12 na

30nmol/l, pri čemu jedan dio čini nemetabolizirana folna kiselina. Neki istraživači, kao npr.

Morris i sur.(56) su našli da je omjer šansi za kognitivna oštećenja i anemiju viši kod niskih

koncentracija B12 u kombinaciji sa visokim koncentracijama folata u serumu.Takoñer,

Selhub i sur.(61) su ukazali na to da je kombinacija niskog B12 i visokih folata povezana sa

višim razinama Hcy i MMA u serumu. Dakle, postoje osnove za sumnju da bi višak folata

mogao pogoršati nedostatak vitamina B12 i u kliničkom, i u metaboličkom smislu, iako

rezultati raznih istraživanja, još uvijek nisu u skladu jedni s drugima u vezi te teorije. O

posljedicama obogaćivanja namirnica folnom kiselinom će još govora biti kasnije.

6.5. Važnost homocisteina kao povišenog metabolita u deficitu kobalamina

U eri nakon uvoñenja obogaćivanja namirnica folnom kiselinom, u SAD-u se pokazalo da su

niske koncentracije B12 glavna prehrambena odrednica hiperhomocisteinemije(62). Naime,

prema istraživanjima, populacijski pripisivi rizik (PPR) za hiperhomocisteinemiju je u

najvećoj mjeri kreatinin > 115 µmol/l (41.4%) zbog oštećene funkcije bubrega, a nakon toga

slijede razina holotranskobalamina< 35 pmol/l (36.4%), te razina ukupnog vitamina B12 <

148 pmol/l (29.7%). PPR je za niski eritrocitni folat (< 365 nmol/) pao na 0.3%.

Važnost hiperhomocisteinemije leži u slijedećim činjenicama:

- povišena razina Hcy u plazmi je nezavisni rizični faktor za kardiovaskularne,

cerebrovaskularne i periferne vaskularne bolesti(63)

- javljaju se podatci o povezanosti hiperhomocisteinemije i sa Alzheimerovom bolešću,

demencijom te kognitivnom disfunkcijom u raznim presječnim i longitudinalnim

istraživanjima na starijim ljudima(64, 65)

- postoje rezultati istraživanja koji govore da je u osteopeniji povećan omjer šansi za

osteoporozu kod povišenih razina homocisteina(66)

41

Jedno kohortno istraživanje je ocjenjivalo povezanost koncentracije homocisteina u plazmi sa

4,5 godišnjom incidencijom demencije, odnosno kognitivnog oštećenja bez demencije ( eng.

Cognitive Impairment not Dementia, CIND)(67). Takoñer se evaluirao utjecaj eritrocitne razine

folata i razine B12 u plazmi, na tu eventualnu povezanost.

Rezultati su pokazali da je veća razina homocisteina povezana sa većim rizikom za demenciju

i CIND, neovisno o vrijednostima eritrocitnog folata. Takoñer je nañeno da utjecaj

homocisteina na demenciju i CIND može biti modificiran vrijednostima B12 u plazmi.

Naime, pronañena je povezanost koncentracije B12 u plazmi sa demencijom i CIND i to

niskih koncentracija (što govori u prilog da je nedostatak B12 rizični faktor za demenciju) i

vrlo visokih vrijednosti (što ne iznenañuje, uzimajući u obzir da su vrlo visoke vrijednosti

B12 uglavnom prisutne kod osoba sa bolestima jetre i bubrega). Treba navesti da su ove

povezanosti ostale signifikantne i u statističkom modelu obrade podataka u kojem se

kontrolirao čimbenik posredne povezanosti na pojavu demencije, a to je vaskularno oboljenje.

Kad se sve uzme u obzir, ovo istraživanje predlaže da bi više koncentracije B12 u plazmi,

mogle smanjivati rizik nastanka demencije i/ili kognitivnih oštećenja u stanjima

hiperhomocisteinemije.

U suprotnosti sa ovim istraživanjem su rezultati 3 randomizirana klinička istraživanja(68, 69, 70)

dizajnirana da ispitaju utjecaj B12 vitamina na homocistein, kognitivnu funkciju i

kardiovaskularne incidente, a nije pronañen značajni učinak vitamina na nijedan parametar,

osim na sniženje homocisteina.

(71)Jedna druga studija je takoñer istraživala povezanost razine homocisteina u plazmi sa

rizikom blagog oštećenja kognitivne funkcije (eng. mild cognitive impairment, MCI), koje se

smatra intermedijarnim stupnjem do demencije. Radi se o kohortnom istraživanju sa

presječnom analizom podataka, na ispitanicima starijim od 65 godina. Ispitanicima se mjerila

razina Hcy u serumu, a osim toga, bili su podvrgnuti neuropsihološkom testiranju.

Rezultati su pokazali da se razine Hcy, vitamina B12 i folata nisu značajno razlikovale u

ispitanicima sa MMI (incidentnim slučajevima MMI u 2,7 osoba-godina) od ispitanika bez

MMI.

Ipak, postoje jasni dokazi neurotoksičnog djelovanja homocisteina u in vitro studijama(72).

Mehanizam pretpostavljenog djelovanja homocisteina na kognitivnu funkciju ostaje

42

kontroverzan. Visoke razine homocisteina bi mogle voditi do kognitivnih oštećenja zapravo

putem cerebrovaskularnih bolesti(73). Potrebne su daljne studije koje će dati odgovor na

pitanja o značajnosti hiperhomocisteinemije općenito, a i u svezi za manjkom vitamina B12 i

utjecaja na živčani sustav.

6.6. Pogled u budućnost: javnozdravstvene intervencije obogaćivanja namirnica

vitaminima(74)

Nešto više od 10 godina nakon uvoñenja obogaćivanja namirnica folnom kiselinom u

Sjedinjenim Američkim Državama, a nakon toga i u Kanadi, što se tiče negativnih posljedica

uvoñenja takve javnozdravstvene intervencije, u najvećoj mjeri se govori o „maskiranju“

nedostatka vitamina B12, jer zbog popravljanja statusa folata, hematološke abnormalnosti

više nisu na raspolaganju kao prvi primjećeni objektivni znak nedostatka vitamina B12.

Osim te posljedice, postoje i kontroverze oko viška folata u organizmu u nemetaboliziranom

obliku detektiranog u krvi takve populacije. O utjecaju nemetabolizirane folne kiseline se još

nagaña, a primjećeno je smanjenje NK (eng. natural killer cell) imunoloških stanica, koje su

vrlo važan sastavni dio uroñenog imunološkog odgovora na infekciju i prisutnost malignih

stanica(75). Iako se zna da su folati neophodni za DNA sintezu u putovima popravka oštećenja

DNA, neke studije su takoñer pokazale povezanost povećanog unosa folata sa povišenom

incidencijom neoplastičnih promjena debelog crijeva(76). Smatra se da ova dvojna,

paradoksalna uloga folne kiseline ima veze sa stadijem karcinogeneze, odnosno postoji teorija

da folati preveniraju inicijaciju karcinogeneze, ali kod već aktiviranih ongogena ubrzavaju

promociju i rast neoplastičnih stanica. U svakom slučaju, daljnje studije u vezi s ovim

pitanjem su još uvijek u tijeku.

U posljednje vrijeme se u Americi sve više govori o početku uvoñenja obogaćivanja

namirnica i vitaminom B12. Ta se potreba javlja zbog visoke prevalencije nedostatka

vitamina B12 (i njegovih štetnih posljedica za zdravlje), osobito u odreñenim skupinama

stanovništva, kao što su starije osobe. O važnosti dovoljnog unosa u žena generativne dobi, a

osobito u trudnica i dojilja, zbog nužnosti kobalamina za normalan rast i razvoj djeteta, je već

bilo govora u prethodnim poglavljima. Kada se još uzme u obzir da je vitamin B12 postao

glavni nutritivni uzrok hiperhomocisteinemije koja se povezuje sa cerebrovaskularnim i

kardiovaskularnim bolestima, nije iznenañujuće što se razmišlja o potrebi poboljšanja B12

43

statusa u opće populacije. U svakom slučaju, pri razmatranju te odluke, potrebno je detaljno

razmotriti sve moguća istraživačka pitanja koja bi mogla biti od važnosti prije nego što se

upusti u takav pothvat. Glavna pitanja o kojima treba povesti računa se mogu grupirati u

nekoliko većih područja interesa, koja možemo sažeti u kratki pregled:

Nutritivna domena

- Koja je koncentracija vitamina B12 optimalna za zdravo starenje?

- Zašto je normalna apsorpcija kobalamina tako precizno regulirana? Je li to zbog

ograničene dostupnosti ili zbog potencijalnog štetnog efekta viška kobalamina?

- Jesu li postojeće preporuke o optimalnom dnevnom unosu dovoljno pouzdane?

- Da li prateći unos nekih vrsta hrane utječe na apsorpciju kobalamina?

Epidemiološka domena

- Koja je ciljana populacija za obogaćivanje namirnica kobalaminom i hoće li

predložene koncentracije kobalamina imati ikakav efekt na tu populaciju?

- Koliko često subklinički nedostatak B12 progredira do kliničkih manifestacija? Kakvi

su dokazi o utjecaju prekliničkog nedostatka B12 na zdravlje i da li bi uvoñenje

obogaćivanja imalo pozitivan odjek na zdravlje populacije? Koje koncentracije

kobalamina su potrebne za takav utjecaj?

- Koji su i jesu li uopće dokazi o štetnom utjecaju niskih koncentracija vitamina B12 na

zdravlje valjani?

Neurokognitivna domena

- što se tiče neurokognitivnih efekata deficita kobalamina, postoji li prag koncentracije

B12 ili se radi o kontinuiranom utjecaju?

- Postoji li rizik od neurokognitivnih utjecaja koncentracija kobalamina koja su unutar

referentnih vrijednosti?

- Je li povišena razina homocisteina jedini uzrok kognitivnih oštećenja u deficitu

kobalamina?

- Postoji li moguća povezanost visokih koncentracija kobalamina sa neurokognitivnim

oštećenjima?

44

Domena nuspojava i štetnih posljedica

- Postoji li dovoljno dokaza o mogućim štetnim utjecajima nadomjestaka vitamina B12?

- Postoje li dugoročni efekti unosa nefiziološke forme vitamina B12, cijanokobalamina?

- Postoji li dvojna, odnosno paradoksalna recipročna uloga vitamina B12 u prevenciji,

odnosno progresiji neoplastičnih procesa kao kod folne kiseline?

- Postoji li rizik narušavanja crijevne mikroflore i povećane prijemčljivosti za infekciju

kod uzimanja nadomjestaka kobalamina?

Iz navedenih pitanja se vidi da je put do spoznaje o ispravnoj odluci o uvoñenju obogaćivanja

namirnica vitaminom B12 dug i da je od velike važnosti dobro procjeniti odnos mogućih

koristi i mogućih štetnih posljedica takve intervencije.

45

6.7. ZAKLJUČAK

Važnost vitamina B12 za organizam je u tome što je on koenzim nužan za odvijanje

specifičnih enzimskih reakcija važnih za fiziološke funkcije stanica eukariota(2), očuvanje

integriteta nasljednog materijala. Bitan je za sve stanice u ljudskom organizmu, no čini se da

je najvažniji za stanice u tkivima s velikom sintezom novih stanica (hematopoetski sustav, na

primjer) ili za stanice tkiva koje se ne dijele, kao što je to središnji i periferni živčani sustav.

Važnost vitamina B12 na epidemiološkoj razini je u tome što je njegov nedostatak, osobito u

odreñenim skupinama populacije, češći nego što se ponekad misli, te je vrlo često

neprepoznat(27,28). Zanimljivo je da je nedostatak ovog vitamina u razvijenim zemljama

jedan od najčešćih uzroka neuropatije u ljudi starijih od 50 godina. Današnja istraživanja

ukazuju da su mogući uzroci te pojave epidemioloških razmjera promjene sinteze vitamina

B12 u tlu. Vitamin B12 uglavnom sintetiziraju bakterije u tlu nakon čega dospijeva u biljke,

preživače, a mi ljudi ga ponajprije u iskoristivom obliku unosimo u organizam jedući meso.

Višedesetljetna široka primjena pesticida i antibiotika sigurno je barem dijelom doprinjela toj

pojavi.

Nedostatak vitamina B12 u patogenezi neurološke bolesti je osobito važan i s terapijskog

stajališta jer se radi o bolesti koju je moguće izliječiti, što nije čest slučaj u neurološkim

bolestima. Simptomi i znakovi nedostatka kobalamina su vrlo nespecifični, a rutinske

dijagnostičke metode nedovoljno pouzdane(13). Hipovitaminoza B12 često dovodi do

hematoloških poremećaja u vidu megaloblastične anemije no važno je imati na umu da

neurološke posljedice mogu postojati i u odsutnosti hematoloških promjena i mogu biti prvi

znak bolesti(51). Neurološke manifestacije koje se dovode u vezu sa nedostatkom kobalamina

pokazuju znakove oštećenja gornjeg i donjeg motoneurona i opširno su prikazane su u ovom

radu. Najčešće manifestacije u odraslih su: kombinirana subakutna degeneracija kralješnične

moždine(32,33), periferna neuropatija(29), depresija(53), kognitivna oštećenja(52),

poremećaji znojenja, promjene raspoloženja, demencija, poremećaj sna, deficit palestezije

(osjećaj vibracije), učestali padovi, slabost i hipotrofija distalnih mišićnih skupina. Ipak,

istraživanja koja su ispitivala reverzibilnost nekih od tih promjena na nadomjesnu terapiju

izoformama kobalamina nisu pokazala ohrabrujuće rezultate(35,70), pa se zapravo

uzročnoposljedična veza izmeñu manjka B12 i navedenih manifestacija još uvijek nije

direktno dokazala, a klinička značajnost liječenja je dovedena u pitanje. To se osobito odnosi

na istraživanja koja govore o uzrokovanju depresije i oštećenja kognitivne funkcije a

pogotovo o reverzibilnosti tih promjena na terapiju. Naime, rezultati su dvojbeni i nisu

konzistentni. Prema literaturi postoji, nekoliko definicija deficita vitamina B12 prema kojima

46

se na temelju laboratorijskih nalaza i/ili kliničke slike postavlja dijagnoza manjka vitamina

B12, te još uvijek ne postoji „zlatni standard“ za dijagnozu manjka kobalamina. Najčešće se

nedostatak definira koncentracijom kobalamina u plazmi < 150 pmol/l (<200 pg/l),

homocisteina (Hcy) > 13 µmol/l i metilmalonske kiseline (MMA) u plazmi > 0.4 µmol/l.

Koncentracija kobalamina u krvi manja od 125 pmol/l znači siguran manjak, a koncentracija

125-250 pmol/l vjerojatan manjak kobalamina(11). U našoj zemlji referentne vrijednosti za

kobalamin u krvi su uglavnom od 145 do 637 pmol/l, što bi značilo da pojedince koji imaju

vrijednosti izmeñu 145 do 250 pmol/l proglašavamo zdravima, a možda to nisu(13). Za

prepoznavanje aktualnog manjka kobalamina najpouzdaniji je nalaz povišene koncentracije

ukupnog homocisteina i povišene koncentracije metilmalonske kiseline u plazmi i urinu(12).

Ipak, unatoč generalno dobroj korelaciji razina Hcy sa B12 statusom, važno ograničenje kod

primjene za otkrivanje ili potvrñivanje B12 deficita je slaba specifičnost(38). Takoñer je

upitna klinička važnost hiperhomocisteinemije o kojoj se toliko govori, a još uvijek se

rezultati različitih istraživanja razlikuju po tom pitanju. Iako postoje jasni dokazi

neurotoksičnog djelovanja homocisteina u in vitro studijama(72), mehanizam

pretpostavljenog djelovanja homocisteina na kognitivnu funkciju ostaje kontroverzan(71).

Glavni nedostatak u vezi primjene MMA za dijagnozu je ograničenost upotrebe, jer je ona

ograničena na specijalizirane laboratorije koji nisu široko dostupni, a to je iz razloga što

mjerenje njezine koncentracije zahtjeva sofisticirane ureñaje(41,42). Opravdanost mjerenja

razine vitamina B12 kao pouzdanog načina otkrivanja nedostatka vitamina B12 je dovedena u

pitanje zbog osobitosti njegove prisutnosti u krvi(37). Naime, vitamin B12 je u cirkulaciji

udružen sa 2 različita proteina koji mu služe kao nosači. Jedan je haptokorin koji veže oko

70% od ukupnog vitamina, ali je funkcionalno inertan jer ne može dostaviti kobalamin

tkivima, a drugi je transkobalamin koji veže preostalih 30%, ali je puno važniji za dijagnozu

jer predstavlja frakciju ukupnog kobalamina koja je stanicama dostupna. Za dijagnozu manjka

zaliha vitamina B12 u budućnosti će vjerojatno koncentracija holotranskobalamina zamijeniti

današnje testove i postati standard (36). U tom smislu značajnom se smatra koncentracija

holotranskobalamina u serumu < 35 pmol/l.(13)

Dok neki autori (Hvaas i Nexo (48)) nisu pronašli značajnu povezanost biokemijskih markera

nedostatka vitamina B12 sa kliničkim manifestacijama bolesti, pa ni poboljšanja kliničkih

simptoma nakon nadomjesne terapije, unatoč poboljšanjima biokemijskih markera bolesti,

drugi (Solomon (49)) su ipak pronašli takvu povezanost. Zaključak većine istraživanja je da

liječenje nedostatka vitamina B12 dokazano djeluje na sniženje povišenih biokemijskih

markera nedostatka kobalamina u serumu, ali ima upitan klinički efekt(35). Takav efekt će tek

47

morati biti dokazan kvalitetnim kontroliranim, randomiziranim, dvostruko slijepim kliničkim

pokusima dovoljno dugog trajanja.

Kako su vitamin B12 i folna kiselina zapravo vrlo povezani, jer oba djeluju na urednu

hematopoetsku funkciju te urednu aktivnost enzima metionin sintetaze, u metilaciji mijelinske

ovojnice živaca, uvoñenje obogaćivanja namirnica u nekim zemljama je utjecalo na

dijagnosticiranje deficita B12. Hematološke abnormalnosti u krvnoj slici koje su često bile

prvi znak da nešto nije u redu sa B12 statusom te osobe sada više nisu na raspolaganju za

postavljanje sumnje na manjak kobalamina, jer je dovoljan unos folata često dostatan za

urednu hematopoetsku funkciju(56). Osim tog problema maskiranja deficita kobalamina,

javljaju se istraživanja koja čak pokazuju sumnju da višak folata uzrokovan tom

intervencijom pogoršava tijek i kliničku sliku bolesti deficita kobalamina(55,59,61). Takoñer,

kod populacije koja konzumira takve, folatima obogaćene namirnice, nañene su mjerljive

količine viška nemetaboliziranih folata, za koje se sumnja da su odgovorne za neke

patološke, čak neoplastične procese u organizmu (76) . Istraživanja u vezi takvih, štetnih

posljedica te javnozdravstvene intervencije su još uvijek u tijeku, što je od velike važnosti i za

nas, u razmotrenju odluke o uvoñenju obogaćivanja namirnica folatima u Hrvatskoj. U

zemljama s dugogodišnjom tradicijom obogaćivanja namirnica folatima se već razmišlja i o

istoj intervenciji za vitamin B12, upravo zbog relativno visoke prevalencije i značajnih

posljedica deficita kobalamina za zdravlje, pogotovo u najranijoj dobi, a zbog poteškoća u

dijagnostici, kako zbog nepostojanja „zlatnog standarda“, tako i zbog maskiranja i

eventualnog pogoršavanja deficita kobalamina visokim unosom folata. Iz navedenog se vidi

da je put do spoznaje o ispravnoj odluci o uvoñenju obogaćivanja namirnica vitaminom B12

dug i da je od velike važnosti dobro procjeniti odnos mogućih koristi i mogućih štetnih

posljedica takve intervencije.

Ovim radom se željelo skrenuti pozornost na deficit B12 koji je naša stvarnost a podcijenjen

je kao uzrok neurološke bolesti te naglasiti potrebu standardizacije dijagnostičkih i terapijskih

algoritama za ovu čestu i izlječivu neurološku bolest. S obzirom na esencijalnu važnost

kobalamina za normalan intrauterini i postpartalni rast i razvoj, održanje cjeloživotne funkcije

stanica središnjeg i perifernog živčanog sustava i drugih značajnih uloga, vitamin B12

zaslužuje u svakodnevnom radu neurologa, pedijatara, liječnika obiteljske medicine i drugih

specijalista značajnu pozornost.

48

ZAHVALA Zahvaljujem se poštovanoj mentorici, doc.dr.sc Ervini Bilić, na vodstvu i stručnoj pomoći tijekom izrade ovog diplomskog rada.

49

LITERATURA:

1. Jaouen G. (2006) Bioorganometallics: Biomolecules, Labeling, Medicine. Weinheim:

Wiley-VCH

2. Banerjee R, Ragsdale SW.(2003)The many faces of vitamin B12: catalysis by cobalamin-dependent enzymes. Annu Rev Biochem.;72:209-47.

3. Naidich MJ, Ho SU.(2005) Case 87: Subacute combined degeneration. Radiology. ;237(1):101-5

4. Marks, Allan D. Basic Medical Biochemistry: A Clinical Approach, 3rd Ed., p 757 5. http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/Data/SR20/nutrlist/sr20w418.pdf 6. Poeck, K..,2nd Ed, Neurologie 7. Lanska DJ.(2010) Chapter 30: historical aspects of the major neurological vitamin

deficiency disorders: the water-soluble B vitamins. Handb Clin Neurol.;95:445-76 8. Herrmann W.,ObeidR.(2008) Causes and Early Diagnoses of Vitamin B12 Deficiency.

Dtdch Artztebl Int;105:680-5 9. Grattan-Smith PJ, Wilcken B, Procopis PG, Wise GA. The neurological syndrome of

infantile cobalamin deficiency: developmental regression and involuntary novements 10. Quadros EV.(2010) Advances in the Understanding of Cobalamin Assimilation and

Metabolisn. Br J Haematol148:195-204 11. Hvas AM, Nexo E. (2006) Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiency, An

update. Haematologica 91:1506-12 12. Monsen AL i sur.(2003) Cobalamin status and its biochemical markers methylmalonic

acid and homocysteine in different age groups from 4 days to 19 years. 49:2067-75 13. Juras,K.,Fumić.K.,Ižaković.S.i sur.(2011) Liječ Vjesn;133:39-50 14. Allen LH. How common is vitamin B12 deficiency?(2009) Am J Clin Nutr 89:693-6 15. Wolters M., Strohle A., Hahn A.(2004) Age associated changes in the metabolism of

vitamin B(12) and folic acid: prevalence, aetiopathogenesis and patophysiological co nsequences. Z Gieront Geriatr. 37:109-35

16. Bjørke-Monsen AL i sur.(2008) Common metabolic profile in infants indicating impaired cobalimin status responds to cobalamin supplementation, Pediatrics 122:83-91

17. Kirke PN, Molloy AM, Daly SE, Burke H, Weir DG, Scott JM.(1993) Maternal plasma folate and vitamin B12 are independant risc factors for neural tube defects. Q J Med 86:703-9

18. Ronnenberg AG, Goldman MB, C hen i sur.(2002) Preconception homocysteine in Chinese woman 76:1385-91

19. Linblad B., Zaman S., Malik A i sur.(2005) Folate, vitamin B12 and homocysteine levels in South Asian women with growth-retarded fetuses. Acta Obstet Gynecol Scand 84:1055-61

20. Muthayya S., Kurpad AV., Duggan CP i sur. (2006) Low maternal vitamin B12 status is associated with intrauterine levels in urban South Indians. Eur J Clin Nutr 60:791-801

21. Molloy AM i sur.(2009) Maternal vitamin B12 status and risk of neura l tube defects in population with high neural tube defect prevalence and no folic acid fortification. Pediatrics. 123:917-23

22. Rasmussen SA, Fernhoff PM, Scanlon KS.(2001) Vitamin B12 seficianc y in children and adolescents. J Pediatr 138:10-17

23. Campbell CD, Ganesh J, Ficicioglu (2005) Two newborns with nutritional vitamin B12 deficiency: Challenges in newborn screening for vitamin B12 deficiency. Haematologica 90:119-21

50

24. Allen LH. (1994) Vitamin B12 metabolism and status during pregnancy, lactation and infancy. Adv Exp Med Biol 352:173-86

25. Löwblad K, Ramelli G, Remonda L, Nirkko AC, Ozdoba C, Schroth G.(1997) Retardation of myelination due to dietary vitamin B12 deficiency: cranial MRI findings. Pediatric Radiol 27:155-158

26. Hin H, Clarke R, Sherliker P, Atoyebi W, Emmens K, Birks J, Schneede J, Ueland PM, Nexo E, Scott J, Molloy A, Donaghy M, Frost C, Evans JG.(2006) Clinical relevance of low serum vitamin B12 concentrations in older people: the Banbury B12 study. Age Ageing.;35(4):416-22.

27. Clarke R, Refsum H, Birks J, Evans JG, Johnston C, Sherliker P, Ueland PM, Schneede J, McPartlin J, Nexo E, Scott JM.(2003) Screening for vitamin B-12 and folate deficiency in older persons. . Am J Clin Nutr.;77(5):1241-7

28. Clarke R, Grimley Evans J, Schneede J, Nexo E, Bates C, Fletcher A, Prentice A, Johnston C, Ueland PM, Refsum H, Sherliker P, Birks J, Whitlock G, Breeze E, Scott JM.(2004) Vitamin B12 and folate deficiency in later life. Age Ageing.;33(1):34-41.

29. Saperstein DS, Wolfe GI, Gronseth GS, Nations SP, Herbelin LL, Bryan WW, Barohn RJ. (2003) Challenges in the identification of cobalamin-deficiency polyneuropathy. Arch Neurol.;60(9):1296-301.

30. Ghezzi A, Zaffaroni M.(2001) Neurological manifestations of gastrointestinal disorders, with particular reference to the differential diagnosis of multiple sclerosis. Neurol Sci.;22 Suppl 2:S117-22.

31. Koffman BM, Greenfield LJ, Ali II, Pirzada NA.(2006) Neurologic complications after surgery for obesity. Muscle Nerve.;33(2):166-76.

32. Vasconcelos OM, Poehm EH, McCarter RJ, Campbell WW, Quezado ZM.(2006) Potential outcome factors in subacute combined degeneration: review of observational studies. . J Gen Intern Med.;21(10):1063-8.

33. Scalabrino G.(2005) Cobalamin (vitamin B(12)) in subacute combined degeneration and beyond: traditional interpretations and novel theories. Exp Neurol.;192(2):463-79.

34. Eussen SJ, de Groot LC, Clarke R, Schneede J, Ueland PM, Hoefnagels WH, van

Staveren WA.(2005) Oral cyanocobalamin supplementation in older people with

vitamin B12 deficiency: a dose-finding trial. Arch Intern Med.23;165(10):1167-72. 35. Hvas AM, Ellegaard J, Nexø E.(2001)Vitamin B12 treatment normalizes metabolic

markers but has limited clinical effect: a randomized placebo-controlled study. Clin Chem.;47(8):1396-404.

36. Miller J.W., Garrod G.M., Rockwood L.A.(2006) Measurment of total vitamin B12 and holotranscobalamin, singly and in combination, in screening for metabolic vitamin B12 deficiency. Clinical Chemistry 52:2;278-285

37. Green R. (2008) Indicators for assessing folate and vitamin B12 status and for monitoring the efficiacy of intervention strategies Food and Nutrition Bulletin,vol.29,no.2

38. Green R. (1995) Metabolite Assays in cobalamin and folate deficiency. Baillieres Clin Haematol 8:533-66

39. Carmel R, Green R, Rosenblatt DS, Watkins D,(2003) Update on cobalamin, folate and homocysteine. Haematology Am Soc Haematol Educ Program 62-81

40. Selhub J, Jacques PF, Dallal G, Choumenkovitch S, Rogers G.(2008) The use of a combination of blood concentrations of vitamins and their respective functional indicators to define folate and vitamin B12 status. Food Nutr Bull 29:S67-73

51

41. Marcell PD, Stabler SP, Podell ER, Allen RH.(1985) Quantitation of methylmalonic acid and other dicarboxylic acids in normal serum and urine using capillary gas chromatography-mass spectrometry. Anal Biochem 150:58-66

42. Kushnir MM, Komaromy-Hiller G, Shushan B, Urry FM, Roberts WL.(2001) Analysis of dicarboxylic acids by tandem mass spectrometry. High troughput quantitaive measurment of methylmalonic acid in serum, plasma and urine. Clin Chem 47:1993-2002

43. Hezlich B, Herbert V. (1998) Depletion of serum transcobalamin II: an early sign of negative vitamin B12 balance. Lab Invest 58:332-7

44. Clarce R, Refsum H, Birks J, Evans JG i sur.(2003) Screening for vitamin B-12 and folate deficiency in older persons. Am J Clin Nutr 77:1241-7

45. Herman W, Obeid R, Schorr H, Geisel J.( 2003) Funtional vitamin B12 deficiency and determination of holotranscobalamin in populations at risk. Clin Chem Lab Med 41:1478-88

46. Lloyd-Wright Z, Hvas AM, Moller J, Sanders TAB, Nexo E.(2003) Holotranscobalamin as an indicator of dietary vitamin B12 deficiency. Clin Chem 49:2076-8

47. Hvas AM, Nexo E.(2003) Holotranscobalamin as a predictor of vitamin B12 status. Clin Chem Lab Med 41:1489-92

48. Hvas A-M, Nexo E. (2005) Holotranscobalamin: a first choice assay for diagnosing early vitamin B12 deficiency. J Intern Med 257:289-98

49. Solomon LR. (2005) Cobalamin-responsive disorders in the ambulatory care setting: unreliability of cobalamin, methylmalonic acid, and homocysteine testing. Blood 105:978-85

50. Marcus DL, Shadick N, Crantz J, Gray M, Hernandez F, Freedman ML. (1987) Low swrum B12 levels in a hematollogicaly normal eldery subpopulation. J Am Geriatr Soc 35:635-8

51. Lindenbaum J, Healtor EB, Savage DG i sur.(1988) Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med 318:1720-8

52. Sava ge DG, Lindenbaum J.(1995) Neurological complications of acquired cobalamin deficiency: clinical aspects. Baillieres Clin Haematol 8:657-78

53. Garrod G.M., Green R., Allen H.L.(2008) Fraction of total plasma vitamin B12 bound to transcobalamin correlates with cognitive function in eldery Latinos with depressive symptoms. Clinical Chemistry 54:7

54. Mooijaart SP, Gussekloo J, Frölich M i sur.(2005) Homocysteine, vitamin B12, and folic acid and the risk of cognitive decline in old age: the Leiden-PLUS study. Am J Clin Nutr 82:866-71

55. Miller W.J,Garrod G.M,Allen H.L.,Haan N.M.,Green R.(2009) Metabolic evidence of vitamin B12 deficiency, including high homocysteine and methylmalonic acid and low holotranscobalamin, is more pronounced in older adults with elevated plasma folate. Am J Clin Nutr 90:1586-92

56. Morris MS, Jacques PF, Rosenberg IH, Selhub J (2007) Folate and vitamin B-12 status in relation to anemia, macrocytosis, and cognitive impairment in older Americans in the age of folic acid fortification. Am J Clin Nutr 85:193-200

57. Berry RJ, Carter HK, Yang Q.(1999) Cognitive impairment in older Americans in the age of folic acid fortification. Am J Nutr 86:265-7

58. Honein MA, Paulozzi LJ, Mathews TJ, Erickson JD, Wong LYC (2001) Impact of folic acid fortification of the US food supply on the occurence of neural tube defects. JAMA 285:2981-6

52

59. Jacques PF, Selhub J, Bostim AG, Wilson PW, Rosenberg IH(1999) The effect of folic acid fortification on plasma folate and total homocysteine concentrations. N Eng J Med 340:1449-54

60. Yang Q, Botto LD, Erickson JD i sur.(2006) Improvement in stroke mortality in Canada and United States 1990 to 2002. Circulation 113:1335-43

61. Selhub J, Morris MS, Jacquea PF(2007) In vitamin B12 deficiency, higher serum folate is associated with increased total homocysteine and methylmalonic acid concetrations. Proc Natl Acas Sci USA 104:19995-20000

62. Green R., Miller W.J. (2005) Vitamin B12 deficiency is the dominant nutritional cause of hyperhomocysteinemia in folic acid-fortified population.Clin Chem Lab Med 43(10):1048-1051

63. Refsum H, Ueland PM, Nygard O, Vollset SE(1998) Homocysteine and cardiovascular disease. Annu Rev Med 49:31-62

64. Duthie SJ, Whalley LJ, Collins AR, Leaper S, Berger K, Deary IJ.( 2002) Homocysteine, B vitamin status, and cognitive function in eldery. Am J Clin Nutr 75:908-13

65. Seshadri S, Beiser A, Selhub J, Jacques PF, Rosenberg IH, D'Agostino RB i sur.(2002) Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer's disease. N Eng J Med 346:476-83

66. van Meurs JB, Dhonukshe-Rutten RA, Pluijm SM i sur.(2004) Homocysteine levels and the risk of osteoporotic fracture

67. Haan NM, Miller W.J., Aiello E.A i sur.(2007) Homocysteine, B vitamins, and the incidence of dementia and cognitive impairment: results from the Sacramento Area Latino Study of Aging. Am J Clin Nutr 85:511-7

68. McMahon JA, Green TJ, Skeaff CM, Knight RG, Mann JI, Williams SM.(2006) A controlled trial of homocysteine lowering and cognitive performance. N Eng Med 354:2764-72

69. Lonn E, Yusuf S, Arnold MJ i sur.(2006) Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease.N Eng J Med 354:1567-77

70. Eussen SJ, de Groot LC, Joosten LW i sur.(2006) Effect of oral vitamin B-12 with or without folic acid on cognitive function in older people with mild vitamin B12-deficiency: a randomised, placebo-controlled trial.An J Clin Nutr 84:361-70

71. Reitz C., Tang Ming-Xin, Miller J., Green R., Luchsinger A.J. (2008) Dement Geriatr Cogn Disord 27:11-17

72. Parsons RB, Waring RH, Ramsden DB, Williams AC (1998) In vitro effect of cysteine metabolites homocysteic acid, homocysteine and cysteic acid upon human neuronal cell lines. Neurotoxicology 19:599-603

73. Vermeer SE, van Dijk EJ, Koudstaal PJ i sur.(2002) Homocysteine, silent brain infarcts, and white matter lesions: The Rotterdam Scan Study.Ann Neurol 51:285-289

74. Green R.(2009) Is it time for vitamin B12 fortification? What are the questions? Am J Clin Nutr 89(2):712S-6S

75. Troen AM, Mitchell B, Soresen B. i sur.(2006) Unmetabolised folic acid on plasma is associated with reduced natural killer cell cytotoxicity among postmenopausal women. J Nutr 136:189-94

76. Mason JB, Dickstein A, Sandler RS i sur.(2007) A temporal association between folic acid fortification and an increase in colorectal cancer rates may be illuminating important bilogical principles: a hypothesis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 16:1325-9

77. Sharabi A, Cohen E, Sulkes J, Garty M.(2003) Replacement therapy for vitamin B12 deficiency: comparison between the sublingual and oral route. Br J Clin Pharmacol.;56(6):635-8.

53

ŽIVOTOPIS

OPĆI PODATCI

Ime i prezime Dinka Žaper

Datum i mjesto roñenja 21.05.1987., Zagreb

e-mail dinka_zaper@yahoo.com

OBRAZOVANJE

2005-2011. Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 6.godina

2001-2004 Gornjogradska gimnazija, opći smjer

1993.-2000. Osnovna škola Retkovec, Zagreb