vl v: entscheidungsfindung€¦ · Ökonomische evaluation von gesundheitstechnologien 5 ....

Fachgebiet Management im Gesundheitswesen

Prof. Dr. med. Reinhard Busse, MPH FFPH

Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien

Dr. med. Wilm Quentin MSc HPPF

FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)

& European Observatory on Health Systems and Policies

VL V: Entscheidungsfindung

8. Dezember 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 1




Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in

13.10.2015 VL I: Einführung in die gesundheitsökonomische

Evaluation Busse

20.10.2015 Vertiefungsübung zu VL I Blümel

27.10.2015 VL II: Kosten Busse

03.11.2015 Vertiefungsübung zu VL II Blümel

10.11.2015 VL III: Effekte Busse

17.11.2015 Vertiefungsübung zu VL III Quentin

24.11.2015 VL IV: Modellierung und Umgang mit Unsicherheiten Busse

01.12.2015 Vertiefungsübung zu VL IV /

Vorstellung Aufgabe Seminararbeit Blümel




08.12.2015 VL V: Entscheidungsfindung Quentin

15.12.2015 Vertiefungsübung zu VL V Quentin/Blümel

05.01. 2016

10-12 VL VI: Klausurvorbereitung Busse

12-14 Vertiefungsübung zu VL VI Blümel

12.01. 2016

10-12 Klausur Quentin/Blümel

12-14 Praxisübung I: Ideen Seminararbeiten Quentin/Blümel

19.01.2016 Praxisübung II: Zwischenstand Seminararbeiten Quentin/Blümel

26.01.2016 Praxisübung III: Zwischenstand Seminararbeiten Quentin/Blümel

02.02.2016 Praxisübung IV: Zwischenstand Seminararbeiten Quentin/Blümel

09.02.2016 Präsentation der Seminararbeiten Busse/Quentin/ Blümel



Als Entscheidungsgrundlage/Informationsgrundlage bei

- gesundheitspolitischen Entscheidungen - Verteilung von finanziellen Mitteln zwischen den Sektoren (ambulant, stationär) - Förderung / Finanzierung von Leistungen / Programmen - Implementation von Präventionsprogrammen

- Management von Gesundheitsinstitutionen - beim Kauf neuer Geräte - bei der Ausgestaltung von Versorgungsstrukturen und Versorgungsprogrammen

- klinischen Handlungsempfehlungen - Formulieren von Diagnose- und Behandlungsleitlinien

- (individuellen) ärztlichen Entscheidungen - Verordnung von Arzneimitteln

- Auswahl von diagnostischen und therapeutischen Verfahren


Wozu ökonomische Evaluation?



IKER Δ K

Δ E

Dominierter Bereich

(d.h. evaluierte Intervention ist schlechter und teurer

als Alternative)

Dominanter Bereich

(d.h. evaluierte Intervention ist besser und günstiger

als Alternative)

Fraglich (schlechter, aber günstiger)

Fraglich (besser, aber teurer)

Je nachdem in welchem Quadranten das Ergebnis liegt, ist die Behandlung ökonomisch vorteilhaft




Quelle: Schöffski und Schulenburg (2003): Gesundheitsökonomische Evaluationen, S. 107.

Intervention Kosten/QALY

(₤ 1990)

Cholesteroltest und ausschließliche Diät 220

Rat des Hausarztes, das Rauchen einzustellen 270

Neurochirurgischer Eingriff bei subarachnoidaler Hirnblutung 490

Schrittmacherimplantation 1.100

Hüftendoprothese 1.180

Cholesteroltest und anschließende Behandlung 1.480

Koronare Bypass-Operation wegen schwerer Angina pectoris 2.090

Nierentransplantation 4.710

Herztransplantation 7.840

Koronare Bypass-Operation wegen leichter Angina pectoris 18.830

Krankenhaus-Hämodialyse 21.970

Neurochirurgischer Eingriff bei bösartigen intrakraniellen Tumoren 107.780

Erythropoietin Behandlung bei Anämie von Dialyse-Patienten (bei angenommener

Konstanz der Mortalität)

126.290

League Table der Kosten eines gewonnenen QALY




Entscheidungsfindung auf der Basis von Kosten-Nutzenbewertungen

1. Kosten / QALY

– Bezahlung von Interventionen bis zu einem bestimmten Schwellenwert. Aber:

• Wo liegt der Schwellenwert?

– Verteilung eines Budgets anhand von Kosten / QALY. Aber:

• Was passiert mit denen, für die das Budget nicht reicht?

2. Effizienzgrenze

– Bezahlung von Interventionen, die genauso oder kosteneffektiver sind als bestehende Interventionen. Aber:

• Bestehende ineffiziente / irrationale (?) Ressourcenverteilung beeinflusst Entscheidungen.




Kosten-Nutzen-Bewertung (KNB) in Deutschland (ursprünglich seit dem GKV-WSG 2007, verändert durch AMNOG 2010)

• Stationäre und ambulante Versorgung keine KNB, reine Nutzenbewertung: – Das IQWIG erstellt unabhängige, evidenzbasierte (beweisgestützte) Gutachten

beispielsweise zu: Arzneimitteln, nichtmedikamentösen Behandlungsmethoden (z.B. Operationsmethoden), Verfahren der Diagnose und Früherkennung (Screening), sowie Behandlungsleitlinien und Disease Management Programmen (DMP)

– Darüber hinaus stellt das IQWiG auch allgemeinverständliche Gesundheits-informationen für alle Bürgerinnen und Bürger zur Verfügung.

• Arzneimittelversorgung

– § 139a Abs. 3 SGB V: „Das Institut wird … auf folgenden Gebieten tätig: … 5. Bewertung des Nutzens und der Kosten von Arzneimitteln.“

Ökonomische Evaluation wird gefordert

• Aktuelle Diskussion – unterstützt vom RKI (2015): KNB für Impfempfehlungen der STIKO.




Gesetzliche Grundlage für KNB 1. Auftrag des G-BA

– § 35b Abs. 1 SGB V: Der G-BA beauftragt auf Grund eines Antrags nach § 130b Abs. 8 das IQWiG mit einer Kosten-Nutzen-Bewertung. In dem Auftrag ist insbesondere festzulegen, für welche zweckmäßige Vergleichstherapie und Patientengruppen die Bewertung erfolgen soll sowie welcher Zeitraum, welche Art von Nutzen und Kosten und welches Maß für den Gesamtnutzen bei der Bewertung zu berücksichtigen sind.

– § 130b Abs. 8 SGB V: Nach einem Schiedsspruch nach Abs. 4 kann jede Vertragspartei beim G-BA eine Kosten-Nutzen-Bewertung nach § 35b beantragen. Die Geltung des Schiedsspruchs bleibt hiervon unberührt. Der Erstattungsbetrag ist auf Grund des Beschlusses über die Kosten-Nutzen-Bewertung nach § 35b Abs. 3 neu zu vereinbaren.

2. Antrag des pharmazeutischen Unternehmers

– § 35a Abs. 5a SGB V: Stellt der G-BA in seinem Beschluss nach Abs. 3 keinen Zusatznutzen oder nach Absatz 4 keine therapeutische Verbesserung fest, hat er auf Verlangen des pharmazeutischen Unternehmers eine Bewertung nach § 35b oder nach § 139a Abs. 3 Nr. 5 in Auftrag zu geben, wenn der pharmazeutische Unternehmer die Kosten hierfür trägt. Die Verpflichtung zur Festsetzung eines Festbetrags oder eines Erstattungsbetrags bleibt unberührt.





2

1



Methodik

• § 35b Abs. 1 Satz 5 SGB V :

- Das Institut bestimmt auftragsbezogen über die Methoden und Kriterien für die Erarbeitung von Bewertungen nach Satz 1 auf der Grundlage der in den jeweiligen Fachkreisen anerkannten internationalen Standards der evidenz-basierten Medizin und der Gesundheitsökonomie.

Besonders wichtig hier: internationale Standards




Vincenzo Atella University “Tor Vergata”, Rome

Gérard de Pouvourville ESSEC Business School, Cergy

David Henry University of Newcastle/ ICES

Maurice McGregor McGill University, Montreal

Alistair McGuire London School of Economics

Erik Nord Norwegian Institute of Public Health, Oslo

Uwe Siebert UMIT, Hall in Tirol

Jaime Caro UBC, Concord

IQWiG Methods for Assessment of the Relation of Benefits to

Costs in the German Statutory Health Care System – Version 1.0

(24 Jan 08)




Recommendations - 1

• An efficiency frontier should be constructed for each therapeutic area as the basis for economic evaluation of relevant health technologies - reflects the “going rate” for benefits in a specific therapeutic area

Val

ue

Cost

Efficiency Frontier

Worse interventions

Better interventions




Efficiency Frontier (Markowitz) G

ain

Risk

H

I

J C

D G

E

F

A

B




WHO (2003) – Generalized CEA




Example - Lipids




Example - PPI

CAVE: X- and Y-axis changed!




Recommendations - 2

• The efficiency frontier plot should be constructed so that it reflects the relevant health technologies in a given therapeutic area. This involves: – Full, detailed specification of the therapeutic area at issue. This may

include

• the specific disease,

• the conditions of treatment (e.g., in hospital),

• the intended patient population,

• the therapeutic sequence (first, second line etc.)

• whether it is mono- or combination therapy

– Establishing the costs of existing interventions and the value of the health improvement (“benefit”)

– Locating interventions on a coordinate system with the value of the benefits on the vertical axis and costs on the horizontal

– Drawing the efficiency frontier




Costs

Val

ue

1

4

6

7

3

5

2

Absolute vs. Extended Dominance




Absolute Dominance

Costs

Val

ue

1

4

6

7

3 5

2

A

B

C

D




Costs

Val

ue

1

4

6

7

3

5

2

A

B

C

D

E

F

G

Extended Dominance


Voraussetzungen:

• Die Interventionen müssen beliebig teilbar sein

• Interventionen benötigen konstante Skalenerträge



Cost

Val

ue

1

4

6

7

No efficiency

Infinite Efficiency Negative

Efficiency

Positive Efficiency

3 5

2

Interpreting the Slopes




Economic Evaluation a la IQWiG

Define

Therapeutic

Area

Select

Interventions

Identify

relevant

consequences

Estimate

Benefits

Benefit on

Cardinal

scale?

Translate

Benefits to

Good

Estimate

Costs

Plot

Efficiency

Frontier

Vertical Axis

Horizontal

Axis

Eval. Med. Benefit

If superior




4

Ben

efi

t

Existing Therapies

1 2

3 5

6

7

Su

pe

rior

24

•Physiology •Events (e.g. Premature

deaths prevented) •Duration (disease-free time) •Function •QOL •% Responder •Score (incl. QALYs)

N

N

Va

lue

CAVE: Cardinal Scale

Constructing the Frontier IQWiGopathy

8. Dezember 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien



4

Total Cost (/patient)

Existing Therapies

1 2

3 5

6

7

25

N

Valu

e

Constructing the Frontier IQWiGopathy




Total Cost (/patient)

Valu

e

Existing Therapies

Su

pe

rior

26

N

1 2

3 4 5

6

7

Decision Zones




27 8. Dezember 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien



Die Diskussion geht weiter…


… und weiter



1. Streitpunkt: RCT und/oder naturalistisches Studiendesign?

Grundproblem:

– Evidenzbasierte Medizin favorisiert Erkenntnisse mit hoher interner Validität ( RCTs),

– für die gesundheitsökonomische Evaluation sind auch Aspekte relevant (insbesondere Alltagsnähe), die dem experimentellen Design eines RCTs nicht zugänglich sind.

– Entwurf des IQWiG-Methodenpapiers vom 19.12.2006 (S. 65): „In Ergänzung zu randomisierten kontrollierten Studien sind deshalb Studiendesigns notwendig, die die Übertragung der Ergebnisse auf die Versorgungsrealität sicherstellen [14]. Diese Anforderungen werden im Rahmen von so genannten pragmatischen Studien (pragmatic trials) erfüllt.“




Stellenwert nicht-randomisierter Studien

Gesundheitsökonomen:

• Empfehlungen zur gesundheitsökonomischen Evaluation (Revidierte Fassung des Hannoveraner Konsens): „Schon als Voraussetzung von ökonomischen Überlegungen sind derartige Studien zur Feststellung der medizinischen Wirksamkeit unverzichtbar.“

• Gesundheitsökonomen nehmen Stellung zum Entwurf des Methodenpapiers des IQWiG: „Zu fordern ist daher, dass das IQWIG über klinische Studien hinaus auch Analysen mit Sekundärdaten für die Bewertung akzeptiert und einbezieht.“

• IQWiG: fürchtet Aufweichung der Standards der evidenz-basierten

Medizin (Allgemeine Methoden Version 4.2): „Auch wenn die Kritik mangelnder Alltagsnähe tatsächlich für viele Studien zutreffen mag, wäre nichts dadurch gewonnen, wenn man eine hohe Ergebnissicherheit für eine größere Alltagsnähe aufgeben würde. Man würde einen Mangel durch Inkaufnahme eines zweiten, noch schwerwiegenderen Mangels zu kompensieren versuchen.“




2. Streitpunkt: RCT und/oder Modellierung?

• Grundproblem:

– Gesundheitsökonomische Evaluation will Effekte für den gesamten Lebenszyklus berücksichtigen, klinische Studien haben einen kürzeren Zeithorizont

– Mögliche Lösung: Modellierung der Langzeiteffekte basierend auf probabilistischen Annahmen (z.B. Markov-Prozesse)

• • Entwurf Methodenpapier vom 19.12.2006 (S. 66) „Entscheidungsanalytische Modelle sind nicht als Substitut zur Erlangung verlässlicher Evidenz für den Nutzennachweis zu betrachten [1,14,15]. Klinische Studien stellen jedoch nicht immer alle notwendigen Daten zur Verfügung, die für eine vollständige ökonomische Evaluation benötigt werden.“





• Gesundheitsökonomen nehmen Stellung zum Entwurf des Methodenpapiers des IQWiG:

„Das Methodenpapier des IQWIG möchte Modellierungen hingegen „lediglich eine unterstützende Funktion“ zuweisen.“

[ … ]

„Zu fordern ist daher, dass das IQWIG Modellierungen als eigenständige Methode zur Generierung des notwendigen Wissens über die Kosten-Effektivität akzeptiert.“





• Bewertung: – Grundsätzlich: Gesundheitsökonomische Bewertung sollte sich

auf gesamten Lebenszyklus beziehen – Modellierungen sind der einzige Weg, dies zu berücksichtigen,

und international weit verbreitet • Problem: Modellierungen sind anfällig für Manipulationen IQWiG befürchtete, eine Flut von Modellierungen, aber… Allgemeine Methoden Version 4.2 (S. 78): „In einem

gesundheitsökonomischen Entscheidungsmodell („Modell“) als Kernstück einer KNB werden Daten zu Nutzen und Kosten aus verschiedenen Quellen zusammengeführt, um Kosten-Nutzen-Verhältnisse von Interventionen im Krankheitsverlauf zu berechnen.“




3. Streitpunkt: Perspektive der gesundheitsök. Evaluation

• Entwurf IQWIG-Methodenpapier definierte, dass eine

gesellschaftliche Perspektive in Abh. von der Fragestellung

sinnvoll sein kann. Die GKV-Perspektive soll aber regelmäßig

eingenommen werden.

• Gesundheitsökonomen nehmen Stellung zum Entwurf:

IQWIG soll „…regelhaft neben der GKV-Perspektive auch die

gesellschaftliche Perspektive in seinen ökonomischen

Analysen berücksichtigen. Zumindest ist die Einnahme einer

Sozialversicherungs-perspektive zu fordern.“




Bewertung • Grundsätzlich sind beide Perspektiven sinnvoll, da bei

gesellschaftlicher Perspektive den Kosten Einsparungen in anderen Bereichen ggü. stehen können, z.B. Einsparungen für Arbeitgeber durch weniger Arbeitsunfähigkeitstage

• Problem: es muss genau definiert werden, was geschieht, wenn gesellschaftliche und GKV Perspektive zu Patt führen; welche Perspektive zählt mehr?

Allgemeine Methoden Version 4.2 (S. 72): „Auftragsabhängig können die (reine) GKV-Perspektive, die Perspektive der GKV-Versichertengemeinschaft, die Sozialversicherungsperspektive bzw. die Perspektive einzelner Sozialversicherungsträger sowie die gesellschaftliche Perspektive berücksichtigt werden.“


3. Streitpunkt: Perspektive der gesundheitsök. Evaluation



4. Streitpunkt: Bewertung von Outcomes

Entwurf Methodenpapier vom 19.12.2006 (S. 67) zu Kosten-Nutzwert-Analyse und qualitätsadjustierten Lebensjahren:

„Dieser zunächst plausibel anmutende Ansatz erweist sich bei eingehender Betrachtung als nicht widerspruchsfrei und hat bisher für eine anhaltende Debatte über seine theoretischen und praktischen Probleme gesorgt.“

„Die Verwendung von QALYs als ein virtuelles Einheitsmaß zur Beschreibung gesundheitlicher Ergebnisse ist als unzulänglich zu bewerten und sollte nicht als Entscheidungsgrundlage heran-gezogen werden. Auch Institutionen, die QALYs als ein Maß der Kosten-Nutzen-Bewertung verwenden, sind sich deren methodischen Unzulänglichkeiten bewusst.“





Konkrete Kritikpunkte im Entwurf Methodenpapier an Kosten-Nutzwert-Studien:

– Abhängigkeit von der Erhebungsmethode für Lebensqualität (z.B. Time Trade-Off, Standard Gamble, Fragebogen): verschiedene Erhebungsmethoden führen zu unterschiedlichen Ergebnissen

– Übereinstimmung mit den tatsächlichen individuellen und sozialen Präferenzen ist nicht gegeben (Beispiel: Oregon)

– Annahmen: Rationalität, Addierbarkeit, Aggregierbarkeit sind problematisch

– Konflikte mit Verteilungs- und Zugangsgerechtigkeit





Gesundheitsökonomen zum Entwurf IQWIG-Methodenpapier:

• IQWIG negiert Ergebnisse der Lebensqualitätsforschung

• Durchführung von Kosten-Nutzwert-Studien über QALYs entspricht internationalem Standard und wird sogar von vielen Evaluationsagenturen eingefordert (z.B. NICE)

QALYs sollen mit international üblichen Standards erhoben werden und die Methodik soll transparent beschrieben werden.





Bewertung: • Kritikpunkte des IQWIG sind im Großen und Ganzen berechtigt • es ist sehr schwer (aufgrund der Vielfalt der Methoden), einen

einheitlichen Standard festzulegen • zum Zwecke der internationalen Vergleichbarkeit sollte IQWIG

Kosten-Nutzwert-Analysen akzeptieren (und tut es jetzt - unter Vorbehalt)

• Allgemeine Methoden Version 4.2: „Das Institut schließt nicht aus, in Kosten-Nutzen-Bewertungen auf QALYs als Maß für den Gesamtnutzen zurückzugreifen. QALYs sollten nur verwendet werden, wenn die einfließenden Werte zu den Gesundheitszuständen zunächst bei den Betroffenen erhoben worden sind[…]. Wenn generische Indexinstrumente eingesetzt wurden, muss ein in Deutschland validierter Tarif bei der Ermittlung des Nutzwertes angewendet werden.“




5. Streitpunkt: Der Kostenbegriff

• IQWIG will nur die direkten Kosten einbeziehen

• Gesundheitsökonomen fordern, dass – internationalem Standard entsprechend – auch indirekte Kosten mitein-bezogen werden

Allgemeine Methoden Version 4.2 (S. 88):




Hauptstreitpunkt insbesondere der Industrie: „Internationaler Standard“

• Vorwurf: IQWiG ignoriert internationalen Standard

• De facto wird als „internationaler Standard“ immer die NICE-Methodik angeführt

• Hintergrund: Hoffnung, mithilfe dieses „Arguments“ Peter Sawicki und damit auch das gesamte Verfahren und letztendlich das IQWiG loswerden zu können

• Was ist inhaltlich dran am Argument? Eigentlich nichts, denn ein „internationaler Standard“, den IQWiG verletzt, gibt es nicht

• Was hat die Industrie erreicht: (1) Zeitverzögerung, (2) das Absetzen von Sawicki, (3) ein neues Verfahren (Frühbewertung mit anschl. Preisverhandlungen) seit 2011




8. Dezember 2015 Ökonomische Evaluation von

Gesundheitstechnologien

43

The international scientific debate continued …


Prof. Dr. med. Reinhard Busse, MPH FFPH … and continues …





… and continues …



Entwicklungen der letzten Jahre • Seit 2008: Deutsche Gesundheitsökonomen Teil der Debatte • Juni 2009: Präsentation der Ergebnisse der Pilotprojekte • Juli 2009: GBA beschließt Vorgehensweise für KNB • Oktober 2009: IQWiG publiziert Methoden der Kosten

Nutzenbewertung Version 1.0 • Dezember 2009: GBA beauftragt IQWIG mit zwei KNB • Januar 2011: AMNOG tritt in Kraft • Oktober 2012: GBA zieht Auftrag für eine der zwei KNB

(Clopidogrel) zurück • Oktober 2013: Publikation des Abschlussberichts KNB von

Antidepressiva • Seitdem: Keine weiteren KNB sondern frühe Nutzenbewertungen

nach AMNOG





626 Seiten!

(Antidepressiva)



Methoden I

• Zu Prüfende Intervention: – Venlafaxin, Duloxetin,

Bupropion und Mirtazapin

• Gewählte Komparatoren: – SSRI (Citalopram, Escitalopram,

Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin)

– TZA (Amitriptylin, Clomipramin, Dosulepin, Imipramin, Maprotilin, Nortriptylin)

– Andere: Agomelatin, Trazodon

• Endpunkte: – Remission,

– Ansprechen,

– gesundheitsbezogene Lebensqualität (depressionsspezifisches Instrument, QLDS),

– Therapieabbruch aufgrund unerwünschter Ereignisse

– Rückfall,

– Rezidiv




Methoden II

• Nutzenbewertung – Systematische

Literaturrecherche

– Metaanalyse • Direkter Vergleich

• Indirekter Vergleich (Netzwerkanalyse)

– Sensitivitätsanalyse

– Subgruppenanalyse

• Kosten-Nutzen-Bewertung – Perspektive

• Versichertengemeinschaft der GKV

• Zusätzlich: Produktivitätsverluste, Rehakosten (DRV)

– Zeithorizont • Studienbelegt (RCTs): 2

Monate

• Modelliert: 12 Monate (Markov-Modell)

– Diskontierung: Nein

– Metaanalyse von Studien

– GKV-Daten-Analyse




Ergebnisse 1. KNB des IQWIG (I)


= 2 Monate



Ergebnisse 1. KNB des IQWIG (II)




Ergebnisse 1. KNB des IQWIG (III)


Modell berücksichtigt neben

Placebo nur die

Prüfsubstanzen Duloxetin,

Mirtazapin und Venlafaxin

Effizienzgrenze kann nicht

ermittelt werden



Ergebnisse 1. KNB des IQWIG (IV)


IQR geben für die zwei unterschiedlichen Endpunkte einen Spielraum vor für

mögliche Verhandlungen um Erstattungsbeträge. Grenzen des Spielraums

berücksichtigen Unsicherheiten von Kosten und Nutzen.



Der Blick in‘s Ausland (insbesondere England und Frankreich)




Ein Blick nach England: das National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

• diente als Vorbild für das IQWiG (kombiniert durch „assessment“ und „appraisal“ aber eher die Rollen von IQWiG und G-BA)

• wurde 1998/99 gegründet, weil das Fehlen eines formalen Leistungs-katalogs zum Problem des „postcode prescribing“ geführt hat

• wird tätig im Auftrag des Department of Health

• greift zurück auf die HTA-Infrastruktur an Universitäten und Forschungseinrichtungen

• favorisiert Kosten-Nutzwert-Analysen (CUA) mit QALYs als Ergebnisparameter

• hat eigene und direkte Richtlinienkompetenz, da NICE-Entscheidungen („guidance“) über reine, unverbindliche Empfehlungen hinaus gehen und für den National Health Service (NHS) direkt gültig sind; individuelle Therapiefreiheit bleibt aber gewahrt




NICE guidance 2000-2011

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

QS

PH

IP

CG

TA

Quality standards

Technology appraisals

Clinical guidelines

Interventional procedures

Public health

Arzneimittel




England: Ergebnisse der “Technology Appraisals” 3/2000-1/2014


Decision Single TAs Multiple TAs

Recommended 75 (54%)

242 (64%)

Optimised 25 (17%)

69 (18%)

Only in Research 4 (3%) 22 (6%)

Not recommended 35 (25%) 44 (12%)

Total 139 (100%) 377 (100%)

http://www.nice.org.uk/newsroom/nicestatistics/TADecisionsRecommendationSummary.jsp



The NICE Supermarket

CALI

£/CALI




IQWiG Supermarket

Total Cost

Valu

e

B A

C

D E

F G

Total Cost

Va

lue

B

A

C

D

E F

G




Purchasing Cheese at IQWiG Supermarket We have a new Cheese

Is it Better?

Very superior – twice as

good! How much?

Only 10% more!




8. Dezember 2015 72 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien




4 25

22

28

20

37

24 2

1910 13

5

0

10

20

30

40

50

60

2005 2006 2007 2008 2009 (Jan-

Oct)

Major Important Moderate

30.7%

17.5%13.4%

38.5%

34.3%

ASMR I-III Jan. 2005 - Oct. 2009

6.7%

17.0%

2012

Frankreich: Zusatznutzen 2005-2012

http://www.has-sante.fr/portail/index.jsp

Bevorzugter

Analysetyp

Analyse-

perspektive

Bevorzugte

Ergebnisgröße

Bestimmung des

Nutzwerts

Jährliche Dis-

kontierungsrate

Modellierungen

Australien KNWA, KMA bei

gleichem Gesund-

heitsergebnis

Gesellschaftlich QALY Angabe von Details

zur Bestimmung von

QALY erforderlich

Für Kosten und Nutzen

5 %, Sensitivitätsanalyse

des Nutzens mit 0 %

Von Herstellern

durchgeführt,

Entscheidungs-

baumanalyse, Markov-

Prozess empfohlen

England

und Wales

KNWA Kostenträger

(NHS), gesell-

schaftlich bei

inkrementellem

Kosten-Nutzwert-

Verhältnis >

£ 20.000 / QALY

QALY direkt: Time-Trade-

off, Standard Gamble

(Rating Scale nicht

empfohlen), indirekt:

ED-5D


3,5 %, Sensitivitätsana-

lyse mit 0 % und 6 %.

Von Herstellern und

Institution

durchgeführt

Finnland Alle Analysetypen

möglich, sofern

begründet

Gesellschaftlich Keine

ausdrückliche

Präferenz

Keine ausdrückliche

Präferenz


5 % und 0 %

Von Herstellern

durchgeführt

Kanada KNWA, KNA Gesellschaftlich

und Kostenträger

(Provinzen)

QALY (KNWA),

Willingness To

Pay (KNA)

Präferenzbasierte

Instrumente



mit 0 %, zusätzlich 3 %

Von Herstellern und

Institution

durchgeführt,

Entscheidungsbaum-

analyse empfohlen

Neuseeland KNWA Kostenträger

(DHB)

QALY EQ-5D Für Kosten und Nutzen

10 %, auch mit 0 %, 5 %,

15 %

Von Herstellern und

Institution

durchgeführt

Niederlande KEA, KNWA Gesellschaftlich natürliche

Ergebniseinheit

(KEA), QALY

(KNWA)

direkt: Standard

Gamble, Time-Trade-

off, (Visuelle

Analogskala weniger

empfohlen); indirekt:

EQ-5D, HUI

Für Kosten und Nutzen:


Von Herstellern

durchgeführt

Norwegen Alle Analysetypen

möglich, sofern

begründet; bei

Einfluss auf

Funktionalität und

/ oder

Lebensqualität:

KNWA oder KNA

Gesellschaftlich

und Kostenträger

(Nationale

Versicherung)

Gewonnenes

Lebensjahr oder

vermiedenes

Ereignis (KEA),

QALY (KNWA),

Willingness To

Pay (KNA)


Präferenz


zwischen 2,5 % und 5 %,

Sensitivitätsanalyse mit

0 % und 8 %

Von Herstellern

durchgeführt

Österreich Keine

ausdrückliche

Präferenz

Keine

ausdrückliche

Präferenz

Keine

ausdrückliche

Präferenz


Präferenz

Anzugeben, nicht

spezifiziert

Von Herstellern

durchgeführt

Schweden KNWA, KNA,

KMA bei

gleichem Gesund-

heitsergebnis

Gesellschaftlich QALY (KNWA),

Willingness To

Pay (KNA)

direkt: Standard

Gamble, Time-Trade-

off, (Rating Skala als

zweite Wahl);

indirekt: z.B. EQ-5D



mit 0 % und 5 %,

außerdem 3 % für

Kosten mit 0 % für

Nutzen

Von Herstellern und

Institution

durchgeführt

Zentner & Busse 2006 8. Dezember 2015 74 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien



Overview of Assessment Methods Denmark England France Germany Netherlands Sweden

Preferred or required

approach (for health

economic component)

N/A* CEA

CUA

CEA

CUA

CMA

Efficiency

frontier analysis

CEA

CUA

CEA

CMA

Choice of comparator N/A Current best alternative

or routine treatment

Three comparators

required from same

therapeutic group:

most frequently used

cheapest

most recently added

to positive list

Most effective

treatment, most

widely used, or

routine

treatment

Routine treatment Three comparators

required from same

therapeutic group:

routine treatment

non-medical

intervention

no treatment

Principal outcome

measures

N/A Mortality

Morbidity

Quality of life

Mortality

Morbidity

Quality of life

Mortality

Morbidity

Quality of life

Mortality

Morbidity

Quality of life

Mortality

Morbidity

Quality of life

Willingness to pay

Costs N/A Direct costs

Indirect costs,

depending upon the

assessment

Varies

If indirect costs are

included, must be

reported separately

Direct costs

Exceptionally

indirect costs if

important

Direct costs

If indirect costs

are included, must

be reported

separately

Direct costs

Indirect costs

Modelling Yes Yes Yes Primarily no Yes Yes

Sensitivity analysis Yes Yes Yes Yes Yes Yes

Sub-group analyses

required or

considered

Yes Yes Yes Yes Yes Yes

Equity issues

considered

No Yes No No No Yes, but not clear

how accounted for

Sore

nse

n 2

00

9




Threshold Values Used by Countries

Akzeptiert Möglicherweise

akzeptiert

Abgelehnt

England (NICE) <€24.000 €24.000-€36.000 >€36.000 (könnte

auch €48.000 sein)

Niederlande (CHF)

<€10.000-€80.000

abhängig von

Krankheits-

schwere

>€10.000-€80.000

abhängig von

Krankheits-

schwere

Schweden (TLV) <€40.000 €40.000-€80.000 >€80.000




Literatur • Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (2009). Allgemeine Methoden zur Bewertung von

Verhältnissen zwischen Nutzen und Kosten. Version 1.0. vom 12.10.2009. Köln, IQWiG.

• Busse R (2008): Bewertung der ökonomischen Implikationen von Technologien. In: Perleth M, Busse R, Gerhardus A, Gibis B, Lühmann D (Hrsg.) Health Technology Assessment – Konzepte, Methoden, Praxis für Wissenschaft und Entscheidungsfindung. Berlin: Medizinisch-Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, S. 203-220

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