VLAAMS

INFECTIEZIEKTEBULLETIN

VLAAMS

INFECTIEZIEKTEBULLETIN

Nr. 53/2005/3

ARTIKELEN

Een voedselintoxicatie met Bacillus Annemie Forier p. 3 - 5

cereus na het eten van een koude

pastasalade

Cutane anthrax na een verblijf in Erwin Van den Enden, p. 5 - 9

Botswana Koen De Schrijver,

Marjan Van Esbroeck,

Inge Maes, Fons Van Gompel

2

Hoofdredacteur Koen De Schrijver (GI)

Redactie Annemie Forier (GI)Ludo Mahieu (UA)Ruud Mak (GI)Emmanuel Robesyn (GI)Geert Top (GI)Viviane Van Casteren (WIV)Pierre Van Damme (UA)

Grafiek Dany Smet (GI)

Redactiesecretariaat Riek Idema (GI)

Gezondheidsinspectie AntwerpenCopernicuslaan 1, bus 52018 AntwerpenTel.: +32-3-224 62 04Fax: +32-3-224 62 01e-mail: epidemiologischbulletin@vlaanderen.beurl: http://www.wvc.vlaanderen.be/epibul

Verantwoordelijk uitgever Dirk Dewolf (MVG)

Het Vlaams Infectieziektebulletin is een uitgave van het ministerie van de VlaamseGemeenschap. Artikelen kunnen variëren van outbreakverhalen en guidelines, algemene aaninfectieziekten verwante onderwerpen tot surveillance-overzichten. Het redactiecomitébestaat uit leden van de Gezondheidsinspectie, leden van het Wetenschappelijk InstituutVolksgezondheid en academici. Dit bulletin is eveneens beschikbaar op internet (http://www.wvc.vlaanderen.be/epibul).

De verantwoordelijkheid voor de artikelen berust bij de auteurs. Overname van artikelen ismogelijk na contactopname met de redactie, mits bronvermelding en na toestemming vande auteur.Voor het indienen van artikelen vindt u “richtlijnen voor auteurs” op de website van dit bul-letin.

3

1 Gezondheidsinspectie Limburg

Een voedselintoxicatie met Bacillus cereus na het eten van een koude pastasalade

Annemie Forier1

Samenvatting

In dit artikel wordt een voedselintoxicatie beschreven veroorzaakt door Bacillus cereus en de toxineshiervan. Kort na het eten van een koude pastasalade, die vier dagen eerder bereid werd, ontwikkeldenvijf kinderen een ernstig intoxicatiebeeld. Het jongste kind, een meisje van zes jaar, overleed in de nachtdie volgde op de maaltijd. De ziekte ging gepaard met acuut leverfalen en rhabdomyolyse. Ook deandere vier kinderen, twee meisjes van negen en tien jaar en twee jongens van negen en veertien jaar,maakten een ernstige intoxicatie door maar ze herstelden. Het kenmerkende klinische ziektebeeld, hetaantonen van hoge dosissen Bacillus cereus in de resten van de maaltijd en het terugvinden van eenidentieke stam in de milt bij de autopsie van de overledene wezen op een Bacillus cereusintoxicatie.Bacillus cereus is een sporulerende, toxineproducerende kiem waarvan de toxines kunnen wordenteruggevonden in opgewarmde rijst en pastaproducten. Waarschijnlijk worden dergelijke intoxicaties inons land ondergediagnosticeerd en ondergerapporteerd.

Inleiding

Bacillus cereus maakt deel uit van de groep toxine-producerende kiemen zoals Staphylococcus aureus,Clostridium perfringens en Clostridium botulinum.Voedselintoxicaties en voedselinfecties worden zwaarondergerapporteerd en dat geldt des te meer voorintoxicaties met Bacillus cereus. Bacillus cereus is eengrampositieve aërobe sporulerende bacterie die deoorzaak van voedselvergiftigingen kan zijn. Bacilluscereus-intoxicaties zijn al beschreven sinds het beginvan de twintigste eeuw. Ze worden klassiek geassoci-eerd met de consumptie van pasta, rijst, groenten ensaus. Het sporulerende karakter, de grote hittebesten-digheid van de bacillussporen en de hittestabiliteit vande toxine kunnen resulteren in risicovolle situaties (1-5).In dit artikel wordt een voedselintoxicatie beschrevendie in de zomer van 2003 voorkwam in Limburg. DeGezondheidsinspectie van Limburg werkte voor hetepidemiologisch onderzoek van deze casus samen methet Federaal Agentschap voor de Veiligheid van deVoedselketen (FAVV) en het Wetenschappelijk InstituutVolksgezondheid.De klinische gegevens en de laboratoriumgegevenswerden opgevraagd bij de ziekenhuisartsen vanLimburg (Bree) en het universitair ziekenhuis van deK.U.Leuven.

Ziektegeschiedenis

Op zaterdag 16 augustus 2003 maakte een gezin metzes kinderen, samen met een bevriend gezin, een uit-stap naar de dierentuin Planckendael in Mechelen. Het bevriende koppel zorgde voor aardappelsla enbroodjes, zelf hadden ze een pastasalade en frikadel-len meegebracht.De pastasalade was op vrijdag 15 augustus 2003 klaar-gemaakt en in de koelkast bewaard. Op zaterdag werdde helft van de pastasalade meegenomen in een koel-box. Bij thuiskomst ’s avonds was er nog wat pastasa-lade over. Die werd opnieuw in de koelkast gezet. Opmaandagavond 18 augustus 2003 aten de vijf jongstekinderen van het gezin van die overgebleven pastasa-lade. De oudste dochter van 16 jaar was niet thuis. Eenhalf uur later begonnen de kinderen te braken. De kin-

deren gingen daarna gewoon naar bed. Rond tweeuur ‘s nachts werden de ouders gewekt door de kin-deren. Het jongste zoontje was opnieuw aan het bra-ken. Naast het bed van het bewusteloze jongstedochtertje van zes lag ook braaksel. In allerijl reden deouders met alle kinderen naar een plaatselijk zieken-huis waar het jongste meisje kort nadien een hartstil-stand kreeg en gereanimeerd werd. Intussen begonnende andere vier kinderen opnieuw te braken. De kin-deren werden overgebracht naar het universitair zie-kenhuis van de K.U.Leuven. Het jongste meisjeoverleed kort na aankomst in het ziekenhuis ten gevol-ge van een acuut leverfalen en diffuse bloedingen. Deandere vier kinderen kregen een maagspoeling en drievan hen werden opgenomen op intensieve zorgen. Deoudere broer werd op de afdeling pediatrie geobser-veerd. Vooral de jongste zoon was er erg aan toe. Bijzijn aankomst werd hij geïntubeerd wegens een sterkverminderd bewustzijn. De patiënt ontwikkelde ern-stig leverfalen met lactaatacidose, oplopende trans-aminasen (ALT 8.656 U/l, AST 12.254 U/l), PT 21% enammoniak in veneus bloed van 107 µmol/l. Er werdgestart met breedspectrum antibiotica voor selectievebacteriële darmdecontaminatie, een vitamine K-sup-plement voor het controleren van de stollingsfactoren,bifiterol voor het verhinderen van opname van stik-stofhoudende producten en natriumbicarbonaat voorcorrectie van de acidose.Na een initiële achteruitgang verbeterde de lever-functie.Op 22 augustus 2003 kon de zoon de intensive careafdeling (IC) verlaten. Ook de twee zusjes konden op21 augustus 2003 IC verlaten.

In het universitair laboratorium werd Bacillus cereusgekweekt uit de stoelgang van alle kinderen en uit demilt van het overleden zusje. In het verwijzend zieken-huis werd een Bacillus cereus-stam geïsoleerd uit restenvan de pasta (staal uit koelkast en GFT- container). Allestammen hadden een identiek genetisch profiel.Uit de voedselanalyses van het FAVV bleek dat Bacilluscereus aanwezig was in de resten van de gekooktepasta. Uit het vergiet kweekte men 210.106 kolonie-vormende eenheden (kve/g), uit de resten pastasaladeuit de GFT-container 67.106 kve/g en in pastasalade uiteen container met veel onzuiverheden 67.106 kve /g.Ook in een geopende verpakking chocolademelk vond

4

men 43.104 kve/g kiemen terug en in een ge-opende verpakking halfvolle melk 69.106 kve/g .

Bespreking

Vijf kinderen die gegeten hadden van een koude pastadie langdurig bewaard werd, ontwikkelden een intoxi-catiebeeld dat gekenmerkt was door een korte incu-batieduur en overvloedig braken. Zowel hetziektebeeld als het aantonen van de Bacillus cereus-kiem in de milt in het post-mortemonderzoek en hetaantonen van een soortgelijke kiem in de voedings-stalen onderbouwt de hypothese dat we hier te makenhebben met een Bacillus cereus-intoxicatie. Het aan-tonen van de toxine in het voedsel was om technischeredenen niet mogelijk.

De pasta, die te lang, deels buiten de koelkast,bewaard werd, lag aan de basis van de intoxicatie. Demanier van bewaring heeft de aanmaak van toxinesdoor de sporulerende kiem beïnvloed. De ernst vanhet ziektebeeld was waarschijnlijk het gevolg van eenhoge concentratie van de emetische toxine in het voed-sel. Een vergelijkbaar ziektebeeld werd in de VSbeschreven door Mahler et al. in 1997. Toen overleedeen 17- jarige jongen aan de gevolgen van een Bacilluscereus-intoxicatie na het eten van een enkele dagenvan te voren bereide spaghetti met pesto (6).Opmerkelijk in de Belgische casus zijn ook de ziekte-beelden bij de medegebruikers van het voedsel. Datillustreert de sterke cytotoxiciteit van deze emetischetoxine. Deze toxine is een cyclisch peptide, dat naasteen hepatotoxische werking ook een schadelijke wer-king heeft op de oxidatieve eigenschappen van demitochondriën (6,7).

Bacillus cereus-intoxicaties maar ook Bacillus cereus-infecties worden maar zelden geregistreerd in België(8). Een en ander hangt samen met onderregistratieen onderdiagnose van deze aandoening en met deonderrapportering van voedselinfecties en intoxicatiesin het algemeen. Het feit dat in België toxinebepalingmaar vrij zelden wordt uitgevoerd is daar niet vreemdaan. Ook in deze casus werd geen toxinebepaling uit-gevoerd omdat men niet beschikte over laboratoriadie toxinebepaling konden uitvoeren. Ook het zelf-genezend aspect van een lichte intoxicatie is medever-antwoordelijk voor de onderdiagnose. Een vergelijkbaarfenomeen zien we bij stafylokokkenintoxicaties, dieook in de registers van de Belgische cijfers van VTI(voedseltoxi-infecties) zwaar onderschat worden. Deze casus wijst op de noodzaak om de basisrichtlijnenter preventie van voedselinfecties intensiever te pro-moten. Een van de elementen is het niet consumerenvan voedingswaren die onvoldoende gekoeld zijn enmeer dan 24 u. voordien bereid werden. Het belang

van het tijdaspect in deze casus blijkt uit het verschilin het ontwikkelen van de ziekte naar gelang hetmoment van inname van het voedsel. Van de pasta diezaterdagmiddag gegeten werd, werd niemand ziekterwijl het eten van de resten op maandagavond eenernstige groepsintoxicatie veroorzaakte. De langebewaartijd, de hoge temperaturen en de gebrekkigehygiëne bij het transport hebben waarschijnlijk samengezorgd voor de massale groei van Bacillus cereus ende productie van toxines in de pastasalade.

Een voedseltoxi-infectie door Bacillus cereus kan optre-den als bereid voedsel gedurende verschillende urenonvoldoende gekoeld bewaard wordt. De sporen zijnhittestabiel en kunnen een normaal kookproces over-leven. Als die sporen in het voedsel aanwezig zijn, kun-nen ze tot kiemen germineren als dat voedsel nietcorrect bewaard wordt (trage afkoeling, te hogebewaartemperatuur). Bacillus cereus is een ubiquitai-re kiem. Men vindt de kiem terug in kleine aantallenin rauw, gedroogd of bereid voedsel. Vooral rijst enpastagerechten worden geassocieerd met Bacilluscereus-voedseltoxi-infecties. De consumptie van voed-sel dat > 105 Bacillus cereus kve/g bevat, kan aanlei-ding geven tot een voedselintoxicatie (9,10).Voedseltoxi-infecties met Bacillus cereus kunnen tweeklinische syndromen geven. Het eerste is een emetischsyndroom dat veroorzaakt wordt door een hittestabielexotoxine. De incubatieperiode is meestal kort (30minuten tot 6 uur) en is vergelijkbaar met een stafylo-kokkenvoedselintoxicatie. Naast nausea, braken endarmkrampen, ontwikkelt een derde van de patiën-ten diarree. Het tweede is een diarreesyndroom datveroorzaakt wordt door de in-vivo productie van eenhittelabiel enterotoxine dat ook necrose van weefselen cellen kan veroorzaken. De incubatieperiode is lan-ger (6 tot 15 uur) en vergelijkbaar met een Clostridiumperfringens-voedseltoxi-infectie. Op de voorgrondstaan dan vooral matige tot erge buikkrampen, wate-rige diarree en bij ongeveer een vierde van de patiën-ten komt braken voor. In beide gevallen gaat het omeen milde aandoening die meestal binnen 24 uur voor-bij is. Meestal veroorzaakt een voedseltoxi-infectiedoor Bacillus cereus alleen maar milde, kortstondigesymptomen die doorgaans slechts een dag duren. Dater bij deze voedseltoxi-infectie een kind overleed endat de andere vier kinderen ernstig ziek werden, iswaarschijnlijk te wijten aan de aanwezigheid van eengrote hoeveelheid emetische toxine in het voedsel.

Voedselinfecties blijven ernstige maar vermijdbare ziek-ten. Daar nemen zowel preventieve aspecten als con-trolemaatregelen een essentiële plaats in. Deze casustoont aan dat een banale infectie soms toch ernstigegevolgen kan hebben en dat omgaan met voedsel denodige aandacht verdient.

Summary

This article describes a food intoxication caused by Bacillus cereus and its toxins. Shortly after eating acold pasta salad, prepared 4 days earlier, five children presented severe symptoms of intoxication. Theyoungest child, a six year old girl, died during the night following the meal. There was acute liver failureand rhabdomyolysis. The other 4 children, two girls aged 9 and 10 and two boys aged 9 and 14 yearsold, also developed severe symptoms of intoxication but recovered. The clinical symptoms, the isolationof high concentrations Bacillus cereus in the leftovers and the isolation of an identical Bacillus cereusstrain from the spleen by autopsy of the victim, suggest a Bacillus cereus intoxication. Bacillus cereus isa spore forming and toxin producing bacterium whose toxins can be found in reheated rice and pastaproducts. There is probably an undernotification and underdiagnosis in our country.

5

Literatuur

1. Kramer JM, Gilbert RJ. Bacillus cereus and other Bacillus species. In: Doyle MP. Foodborne bacterial patho-gens. New York: Dekker 1989: 21-70.

2. Terranova W, Blake PA. Bacillus cereus food poisoning. N Engl J Med 1978; 298: 143-4.3. Fermanmian C, Fremy JM, Lahallec C. Bacillus cereus pathogenicity: a review. J Rapid Methods Autom

Microbiol 1993; 2: 83-134.4. Takabe F, Oya M. An autopsy case of food poisoning associated with Bacillus cereus. Forensic Sci 1976; 7:

97-101.5. Kramer JM, Turnbull PCB, Munshi G, Gilbert RJ. Identification and characterisation of Bacillus cereus and

other Bacillus species associated with foods and food poisoning. In: Corry JEL, Roberts D, Skinner FA (eds).Isolation and identification methods for food poisoning organisms. No. 17. London: Academic Press, 1982:261-86.

6. Mahler H, Pasi A, Kramer JM, Schulte P, Scoging A, Bär W, Krähenbül S, Pharm D. Fulminant liver failurein association with the emetic toxin of Bacillus cereus. N Engl J Med 1997; 336; (16): 1142- 8.

7. Agata N, Ohta M, Mori M. Production of an emetic toxin, cereulide, is associated with a specific class ofBacillus cereus. Curr Microbiol 1996; 33: 67-9.

8. Dehollogne C. Een voedseltoxi-infectie met Bacillus cereus in een medisch-pedagogisch instituut.Epidemiologisch bulletin van de Vlaamse Gemeenschap, 2000; 30: 5-6.

9. Lund BM. Foodborne disease due to Bacillus and Clostridium species, Lancet 1990: 982-6. 10. Scott E, Sockett P. Bacillus cereus, how to prevent food poisoning, a practical guide to safe cooking,

eating, and food handling, 1998: 165-6.

Cutane anthrax na een verblijf in Botswana

Erwin Van den Enden1, Koen De Schrijver2, Marjan Van Esbroeck3, Inge Maes2, Fons Van Gompel1

Samenvatting

In dit artikel wordt de ziektegeschiedenis beschreven van een dertigjarige Belgische vrouw die een waar-schijnlijke cutane anthrax opliep bij een reis in zuidelijk Afrika. Ze bracht toen een bezoek aan het ChobeNational Park in Botswana. Op een indirecte manier had ze daar contact met krengen van een nijlpaard envan antilopen. De ziektegeschiedenis en de aard van het letsel waren erg verdacht voor cutane anthrax. Nade vaststelling van een waarschijnlijke cutane anthrax werden de medereizigers van de patiënte geïnfor-meerd. Andere gevallen werden niet gedetecteerd. In deze tekst wordt ingegaan op de diverse epidemio-logische en klinische aspecten van deze ziekte.

Inleiding

Anthrax is een ernstige maar op wereldschaal zeld-zaam voorkomende zoönose die veroorzaakt wordtdoor een besmetting met Bacillus anthracis. Het klini-sche spectrum omvat naast cutane anthrax, gastro-intestinale anthrax, pneumonie en sepsis. Tot het beginvan de vorige eeuw was anthrax een relatief frequentvoorkomende beroepsziekte. Door de mechanisatie enhet verbeteren van de beroepshygiëne verdween deziekte bijna volledig uit de geïndustrialiseerde landen(1). De aandacht voor anthrax nam recent opnieuw toenaar aanleiding van de commotie rond de bioterro-ristische aanslagen in de VS (2). In dit artikel wordt deziektegeschiedenis van een dertigjarige Belgischevrouw beschreven die vermoedelijk cutane anthraxopliep tijdens een reis in zuidelijk Afrika. De diagnosewerd retrospectief gesteld in België op basis van deverschillende ziekte-elementen in het dossier en werdgerapporteerd aan de dienst Infectieziekten van deGezondheidsinspectie van Antwerpen.

Ziektegeschiedenis

Een Belgische vrouw maakte tussen 12 december 2004en 22 januari 2005 een reis in het zuiden van Afrika.Ze bezocht diverse natuurparken in Namibië, Botswanaen Zuid-Afrika. Ze reisde in een internationaal gezel-schap van 23 personen. Op 8 januari, een drietal dagenna een bezoek aan het Chobe National Park inBotswana, merkte ze een klein pijnloos blaasje op terhoogte van de rugzijde van haar linker ringvinger. Kortdaarop ontstond een zwelling van haar vinger. Op debodem van het letsel verscheen een koolzwarte korst.Er was geen sprake van ettervorming, wel van een rodeverkleuring van de omgeving van de vinger. Ook warener vlakbij het ulcus discrete vesiculaire letseltjes. De vol-gende dagen ontstond er een veralgemeend oedeemvan de linkerhand en de linkerarm. Dat oedeem namde dikte aan van de dij van de patiënte. Ze had geenkoorts en ook geen algemene klachten. De patiëntewerd behandeld met amoxicilline-clavulaanzuur, in eendosis van 2 gram per dag. Nadien ontwikkelde ze lich-te koorts tot 37,5° C en werd ze in Johannesburg in

1 Instituut Tropische Geneeskunde, Inwendige ziekten; e-mail: EvdEnden@itg.be, Kronenburgstraat 43/3, 2000 Antwerpen2 Gezondheidsinspectie Antwerpen: dienst Infectieziekten3 Instituut Tropische Geneeskunde: Centraal Laboratorium voor Klinische Biologie

6

het ziekenhuis opgenomen. Bij het onderzoek werdbehalve het letsel aan de vinger, ook een licht pijnlijkeadenopathie in de linkeroksel vastgesteld. Later kreegze nog ciprofloxacine, gentamycine, tetracycline, cloxa-cilline en topisch mupirocine toegediend. Uit de wond-cultuur groeide viridans streptococci. Zes dagen na haaropname kon ze het ziekenhuis verlaten. Ze werdambulant behandeld met flucloxacilline en keerdeterug naar België waar ze begin februari op consulta-tie ging in het Instituut voor Tropische Geneeskunde(ITG) in Antwerpen.

De patiënte was in goede algemene gezondheidstoe-stand. Ter hoogte van haar linker ringvinger was ereen pijnloos necrotisch letsel van ongeveer 3 cm2,bedekt met een zwarte korst. Er was nog een discreetoedeem rond het letsel. Extensie van de distale falanxvan de linker ringvinger was niet mogelijk. Een zonevan 15 cm proximaalwaarts van het letsel vertoondehypo-esthesie.

Laboratoriumonderzoek

De culturen die begin februari op het ITG genomenwerden, waren negatief voor B. anthracis en ook voorandere kiemen. Onderzoek met PCR van een wond-uitstrijkje en korsten van de vingerwond kon geen B.anthracis aantonen (CODA en laboratorium virologievan de K.U.Leuven). Een serologisch onderzoek werd uitgevoerd op tweeplaatsen.Serumstalen van 4/2 en 16/2 werden naar het Institutfür Mikrobiologie der Bundeswehr in Münchengestuurd ter opsporing van antilichamen tegen tweecomponenten van het anthraxtoxine (protective anti-gen (PA) en lethal factor (LF). De anti-PA ELISA wasnegatief voor beide stalen. In beide sera werden welspecifiek antilichamen tegen LF van B. anthracis terug-gevonden. Er was geen verschil in titer tussen beidestalen. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met resulta-ten die men bij gevaccineerde personen vindt na sero-conversie.Dezelfde serumstalen van 4/2 en 16/2 en nog een derdestaal van 18/4/2005 werden naar de Centers for DiseaseControl and Prevention in Atlanta gestuurd waar eenanti-PA IgG ELISA werd uitgevoerd. Ook daar vondmen de interpretatie van de resultaten, die alle in debuurt van de cut-off lagen, problematisch. Uiteindelijkwerd enkel het staal van 16/2, dus het middelste staal,als positief beschouwd.

Epidemiologisch onderzoek

Bij navraag bleek dat de patiënte kort voor het ver-schijnen van het letsel indirect in contact was geweestmet het kadaver van een nijlpaard en kadavers vanenkele antilopen. Een van de medereizigers was boven-op een dood nijlpaard gaan staan en was erdoorgezakt. Nadien had de hele groep de handen gewas-sen in een klein gemeenschappelijk teiltje met watermet een beetje Dettol® (chloorxylenol) erin. De mandie door het nijlpaard gezakt was, had kort na het inci-dent ook een klein wondje aan de vinger van depatiënte verzorgd. Dat wondje is kort daarop gaaninfecteren.De culturen die begin februari op het ITG genomenwerden, waren negatief voor B. anthracis en ook voorandere kiemen. De serologie voor B. anthracis is paslater positief geworden.

De dienst Infectieziekten van de Gezondheidsinspectievan Antwerpen nam contact op met de medereizigersvan de patiënte. Ze werden geïnformeerd over eenmogelijk risico en er werd hun aangeraden om indiennodig, contact op te nemen met hun huisarts. Hetzelfde gebeurde ook voor de betrokken perso-neelsleden van het ziekenhuis in Johannesburg. Hetheeft niet geleid tot het identificeren van anthrax bijandere personen.

Bespreking

In deze casus pleiten verschillende elementen voorcutane anthrax. In de eerste plaats blijkt dit uit de ziek-tegeschiedenis en het klinische beeld. De ziekte wasgekenmerkt door het ontstaan van een zwart, pijnloosletsel zonder pusvorming, in associatie met uitgespro-ken oedeem. In Zuid-Afrika bleek uit een bloed-onderzoek dat de leucocytose normaal was. Hetzelfdegold ook voor de ASLO-titer en de sedimentatie. Erwas geen sprake van koorts. Verder waren de besmet-tingsomstandigheden reëel. Er moet wellicht een indi-rect contact geweest zijn met de krengen van deaangetroffen dieren. Gevallen van anthrax komentrouwens in zuidelijk Afrika bij mens en dier nog regel-matig voor. De kweek van viridans streptococci kandoor een surinfectie verklaard worden. Een snelle inter-nationale communicatie met het medische korpsgebeurde via promedmail. De laattijdige serologischetesten waren positief voor B. anthracis.De interpretatie van de serologische resultaten wasmoeilijk maar dit heeft mogelijk te maken met de snel-le ambulante behandeling van de patiënt.

Anthrax is een zoönose die veroorzaakt wordt doorde aërobe sporenvormende bacterie Bacillus anthra-cis. De ziekte was al bekend in de klassieke oudheid.Ze dankt haar naam aan het Griekse woord “anthrax”(steenkool) door de gitzwarte kleur van de eschara opde bodem van het ulcus.

Anthrax is een typevoorbeeld van een zoönotischeinfectie waarbij op de eerste plaats landbouwers enveetelers zich na een direct of indirect contact metbesmette dieren infecteren. Ook manipulatie van hui-den of andere dierlijke producten kan een besmettinginduceren. De laatste geregistreerde gevallen van cutane anthraxin België dateren van de jaren tachtig. In 1984beschreef men bij een 24-jarige havenarbeider die debesmetting vermoedelijk opliep bij het lossen van eenpartij Indiaas beendermeel in de haven vanAntwerpen, een voor anthrax kenmerkend letsel terhoogte van de onderarm (4). Ook besmettingen bui-ten de beroepssfeer zijn in ons land uitzonderlijk. In1986 werd bij een 23-jarige, in Antwerpen wonendedame van Turkse origine, de geconfirmeerde diagno-se gesteld van cutane anthrax. Ze had zich tijdens deculinaire bereiding van een schaap gekwetst aan detanden van het dier. Enkele dagen later ontwikkeldeze ter hoogte van de duim een voor anthrax kenmer-kend letsel. Uit de wondcultuur werd toen B. anthra-cis geïsoleerd (5). Huidwonden worden snel kiemvrijna het starten van een antibioticakuur zoals ook hierblijkt. Spoorvorming treedt niet op in menselijke weef-sels (6).

7

Zoönose

Bij dieren komt de ziekte vooral voor bij herbivoren(7,8). Dieren kunnen de ziekte ook asymptomatischoverdragen. Hoewel er geen Belgische gevallen meergesignaleerd werden sinds 1986, is het risico voor plaat-selijke besmettingen niet helemaal verdwenen. Dathangt ondermeer samen met de aanwezigheid vandroogte-, UV- en temperatuurresistente sporen in degrond die jarenlang - tot 80 jaar - in de bodem kun-nen overleven (6). Men spreekt in dit verband over de“champs maudits” (5,8). In Azië, Afrika en Zuid-Amerika wordt anthrax nog regelmatig beschreven bijherbivoren. Dat resulteert in besmettingen bij mensendie direct contact hebben met die dieren (7).

Pathogenese

De besmetting ontstaat na direct of indirect contactmet de anthraxsporen. Ingangspoorten zijn de huid(wondje of insectenbeet), de luchtwegen of het maag-darmkanaal. De sporen ontwikkelen zich aanvankelijkin de macrofagen van het reticulo-endotheliaalsysteem(lymfeklieren, milt en beendermerg) en vormen zichom tot vegetatieve vormen van de bacterie. Later kun-nen ze zich algemeen verspreiden via de lymfewegenen de bloedbaan (1,8). De productie van exotoxines door de anthraxkiemspeelt een belangrijke rol bij de virulentie en evolutievan het ziektebeeld (8). De vorming van exotoxines isafhankelijk van de aanwezigheid van plasmiden (9).

Ziektebeeld

Anthraxinfectie kan leiden tot verschillende klinischebeelden, onder andere cutane anthrax, gastro-intesti-nale anthrax en pneumonie. Al deze vormen kunnengecompliceerd worden door sepsis. In 95 % van degevallen gaat het over cutane anthrax (1,8).De incubatieperiode voor cutane anthrax bedraagt 1tot 6 dagen. De besmetting vindt plaats via bescha-digde huid (wondje, insectenbeet).Kenmerkende letsels zijn vooral te zien ter hoogte vande nek, het gezicht en de handen. De ziekte kenmerkt zich door het ontstaan van eenpijnloos, jeukend, rood papeltje tot enkele centime-ters groot, dat na 48 tot 72 uur evolueert tot een blaas-je (vesikeltje). Dat droogt na 24 tot 48 uur op en laateen ulcus met gitzwarte korst (eschara) achter. Ronddat ulcus ontstaat er een lokaal oedeem en in de direc-te periferie van het letsel verschijnen vesikeltjes. Hethele complex is pijnloos, tenzij er sprake is van surin-fectie. Later ziet men een lymfeklierzwelling in eenperifeer lymfedrainagestation. Behalve bij een surin-fectie is er geen sprake van pusvorming. Zolang er zichgeen systeemuitbreiding voordoet, komen er slechtslichte algemene symptomen voor. Ongeveer 5-20 %van de gevallen evolueren tot sepsis (hoge koorts,malaise, shock). Vooral letsels ter hoogte van de nek,het gezicht en de borst hebben een grotere kans opsystemische uitbreiding. Letsels kunnen spontaan gene-zen in een periode van 6 weken (1,4,6,8).

Diagnose

De diagnose wordt gesteld op basis van een combina-tie van klinische en microbiologische criteria (7,8). Eenpijnloze zwarte eschara met oedeem in de omgevingzonder pusvorming, bij een persoon die potentieel is

blootgesteld aan anthraxsporen is verdacht. De dia-gnose wordt verder onderbouwd door de vaststellingvan grote grampositieve plompe staafvormige bacil-len met aanwezigheid van een kapsel, in het wond-vocht of op de bodem van het ulcus (9). De aërobe,niet-beweeglijke vegetatieve vorm met een lengte van10 µm groeit op de klassieke voedingsbodems en leverteen kenmerkende kolonievorming op waarvan hetbeeld lijkt op een kwal (5). Op basis van biochemischecriteria kan onderscheid gemaakt worden tussen ver-wante bacillen zoals Bacillus cereus en Bacillus subtilis.Tegenwoordig kan de kiem ook geïdentificeerd wor-den met PCR en andere immunodiagnostische tests (8).Toediening van antibiotica kan echter zeer snel leidentot het verdwijnen van de kiem uit het huidletsel.Serologie kan nuttig zijn als hulpmiddel voor de dia-gnose. De drie componenten van het anthraxtoxine(protective antigen, lethal factor en edema factor) kun-nen hiervoor gebruikt worden. Voor routineconfirma-tie van een infectie volstaat het aantonen vanantilichamen tegen PA. Zoals voor alle serologische dia-gnoses is het belangrijk een seroconversie of een vier-voudige titerstijging aan te tonen. Vroegtijdigebehandeling kan de ontwikkeling van antilichamenonderdrukken (9).

In de differentieeldiagnose worden stafylokokkeninfec-tie, ecthyma contagiosum, syfilitisch ulcus, rickettsiose,rat bite fever, spinnenbeet (loxoscelisme) en vasculitisuitgesloten (6,7). Het klassieke begrip “maligne pustel”is verwarrend omdat het letsel net geen pusvormingmeebrengt en ook niet maligne is.

Behandeling

Cutane anthrax geneest spontaan in 40% van de geval-len (8). Chirurgische interventie met debridering is nietaanbevolen aangezien dat de kans op sepsis verhoogt.Een tiendaagse behandeling met penicilline-G of amoxi-cilline is de eerste keuze behandeling van cutane anthrax(10). Afhankelijk van het ziektebeeld worden dezeantibiotica parenteraal en aan een hoge dosis toege-diend. Zo kan gedurende 7 tot 10 dagen, penicillineintraveneus toegediend worden, in een dosis van 18tot 24 miljoen eenheden. Als tweede keuze geldendoxycycline en ciprofloxacine. Ciprofloxacine is hetkeuzepreparaat bij profylactische behandeling in hetkader van een bioterreurexpositie aan anthraxsporen.

Anthrax is een ziekte die niet van persoon op persoonwordt overgedragen. Door de potentiële impact vananthrax op de volksgezondheid is anthrax een mel-dingsplichtige aandoening in Vlaanderen.

8

Summary

In this paper we describe the clinical history of a 30 year old Belgian female patient who contracted sus-pected cutaneous anthrax. She had an indirect contact with carcasses of a hippopotamus and antelopes inthe Chobe National Park Botswana. The history of the disease, the clinical lesions and the results of theanthrax serology were suspicious for cutaneous anthrax. Other members of the group were informed aboutthe risk but no other cases could be identified. Epidemiological and clinical aspects of the disease are dis-cussed.

Literatuur

1. Steenbergen JE van, Timen A. Anthrax. In: Guidelines Infectious Disease Control Edition 2004. SteenbergenJE van, Timen A (Eds). Utrecht: LCI, Coordinator Infectious Disease Control for the Netherlands 2004: 12-8.(http:/www.infectieziekten.info/index.php3)

2. Annas GJ. Bioterrorism, Public Health, and Civil Liberties. N Engl J Med 2002; 346: 1337-42.3. Van den Enden E, Van Gompel A. Suspected cutaneous anthrax, Belgium ex Botswana. ProMed 7 March

2005 (www.isid.org).4. De Schrijver K. Outbreakonderzoek en meldingen van infectieziekten. Doctoraal proefschrift Antwerpen:

Universiteit Antwerpen 2004.5. Gyssens IC, Weyns D, Kullberg BJ, Ursi JP. Een patiënte met cutane anthrax in België. Ned Tijdschr Geneeskd

2001; 145(49): 2386-8.6. Lucey D. Bacillus anthracis (anthrax) In: Principles and practice of Infectious diseases (6th Ed). Mandell G

(editor). New York: Elsevier Churchill Livingstone 2005.7. Maguina C, Del Pozo JF, Terrashima A, et al. Cutaneous anthrax in Lima, Peru: retrospective analysis of 71

cases, including four with a meningoencephalic complication. Rev Inst Med trop S Paulo 2005; 47(1) 25-30.8. Dixon TC, Meselson M, Guillemin J, Hanna PC. Anthrax. N Engl J Med 1999; 341: 815-26. 9. Turnbull PCB, Doganey M, Lindeque PM, Aygen B, McLaughlin J. Serology and anthrax in humans, livestock

and Etosha National Park wildlife. Epidemiol Infect 1992; 108: 299-313. 10.Sanford JP, Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA, Eliopoulos GM. The Sanford Guide to antimicrobial

Therapy 2004-2005 Belgian Luxembourg Edition. Vermont: Antimicrobial Therapy, lnc 2004.

9

BERICHTEN

21e seminarie infectieziekten WIV op 17 november 2005 in Sint-Pieters-Woluwe

"Diagnose en surveillance van infectieuze aandoeningen"

Erratum:

In het vorige nummer van het Epidemiologisch Bulletin (nr. 52), is in de tabel “registraties infectieziekten” een rij verschoven waardoor de legionellose en meningococcose zijn weggevallen en op de plaats staan vande hemorragische koorts en malaria, die er niet waren.De juiste cijfers staan op de website: http://www.wvc.vlaanderen.be/epibul

Voor inschrijvingen en informatie kunt u terecht bij mevr. G. Ducoffre, ISP/WIV-Epidemiologie,Tel.: 02-642 55 77, fax: 02-654 54 10, e-mail: genevieve.ducoffre@iph.fgov.be

10

MINISTERIE VAN DE VLAAMSE GEMEENSCHAP - AFDELING P.S.G. - GEZONDHEIDSINSPECTIE

REGISTRATIES INFECTIEZIEKTEN - VLAAMSE GEMEENSCHAP - VLAANDEREN

Provincie ANT- VLAAMS LIMBURG OOST- WEST- TOTAAL TOTALENWERPEN BRABANT VLAANDEREN VLAANDEREN VLAANDEREN

Aantal inwoners (in miljoen) 1,66 1,03 0,80 1,37 1,13 6,01 apr tm jun apr tm jun jan tm jun2004 2003 2005

apr/mei/jun

DECREET VAN 5 APRIL 1995

Indeling in functie van afnemende urgentiemaatregelen

Groep I: onmiddellijk aan te geven door elke arts en elk laboratorium binnen 24uur.Groep II: aan te geven door elke arts en elk laboratorium binnen 48 uur.

INFECTIEZIEKTEN

apr/mei/jun 2005

(1) Hemorragische koortsen zoals Ebola-, Lassa- en Marburgkoorts e.a.(2) Meningitis door Haemophilus influenzae serotype b.(3) Protozoaire besmettingen van het centrale zenuwstelsel.(4) Rickettsiosen, andere dan vlektyfus.(5) Elk gastro-enteritisincident, dat ten minste 3 gevallen telt binnen één-

zelfde leefgemeenschap en in de tijdspanne van één week wordt ver-oorzaakt door éénzelfde kiem.

(6) Voedselintoxicatie en voedselinfectie.

GROEP I

BotulismeFebris recurrensHemorragische koorts1

LegionelloseMalaria (inheems)MeningococcosePestPoliomyelitisRabiesVlektyfus

GROEP II

BrucelloseBuiktyfusCholeraDifterie Gele koortsGonorroeH. influenzae type b 2

HantaviroseHepatitis AHepatitis BHepatitis CKinkhoestLeptospiroseListerioseMiltvuurProtozoaire besm. c.z.s 3

PsittacoseRickettsiose (Q - fever) 4

ScabiesShigelloseSyfilisTetanusTrichinoseTuberculoseGastro-enteritis 5

Collectieve Aandoeningen

Collectieve VTI 6

Collectieve Scabiês

2

3

34

21114406

8

4925

564

14

2

3

9

12410242

1

13129

171

2

1

8

3

440271

8311

191

1

2

10

11

8162

1

18217

264

15

4

3

71

82361

1

1

9132

252

1

11

27

6413558815811

11

1

5227652

14312

411

15

22

5311551061619

4

115316941

14717

410

13

97

1

24

10815

1312973514315

81

19853133

27365

1815

15

71

12

13056

133215318281101

2

114621392

28955

256

11

WETENSCHAPPELIJK INSTITUUT VOLKSGEZONDHEIDDienst Epidemiologie Fax: 02 642 54 10Germaine Hanquet e-mail: germaine.hanquet@iph.fgov.beGeneviève DUCOFFRE Tel.: 02 642 57 77

PEILLABORATORIA NETWERK

Aantal gediagnosticeerde gevallen gedurende de observatieperiode (weken 14 tot 26)en cumulatief sinds het begin van het jaar (weken 01 tot 26)

Verwerking op 18/07/2005

a verdeling volgens de locatie van de patiëntb deelnamepercentage van de peillaboratoria : (aantal opgestuurde formulieren / aantal verwachte formulieren) x 100c diepe isolatiesd referentielaboratorium + peillaboratoriae verdeling volgens de locatie van het laboratoriumf referentielaboratoriumg diepe isolaties behalve ooretterh alleen bloed of CSVi nieuwe + oude gevallenj verdachte + bevestigde gevallen

KIEMEN BRUSSELa VLAANDERENa WALLONIEa ONBEKENDa TOTAAL

weken 14-26 01-26 14-26 01-26 14-26 01-26 14-26 01-26 14-26 01-26

AdenovirusB. pertussisB. burgdorferi i+j

CampylobacterC. psittaciC. trachomatisCryptococcus f

CryptosporidiumCyclospora d

E. histolytica d

Enterovirus h

E. coli (VTEC + EHEC)GiardiaH. influenzae g

Hantavirus d

Hepatitis AHepatitis BHepatitis C i

Influenza AInfluenza BL. pneumophila (bact. + serol.)L. pneumophila (urine)Listeria d

MorbillivirusM. pneumoniaeN. gonorrhoeaeN. meningitidis d

ParainfluenzaParvovirus B19Plasmodium d

RSVRotavirusRubivirusS. enteritidis f

S. hadar f

S. typhimurium f

Salmonella andere f

ShigellaS. pneumoniae c

S. pyogenes c

Y. enterocolitica

TOTAAL

aantal laboratoria e

% deelname b

99 5

11 59 0

136 030

12 28 2

17 00

15 23

176 7

13 5000

68 25 6

172 66

44 47 3

27 0

15 16 5

19 34

1077

76

220 10 21

175 0

288 092

21 33 8

44 20

21 41

411200 54 10 024

125 50 13

223 9

16 224 341

769 0

27 34 11 51 26 6

2808

14

84

91 9

212 932

2196

025 3

10 64

145 15

23 50

115 17 7

10 080

528 46 20 69 4

22 53

749 2

364 4

254 133 15 31 1

44

4210

87

181 20

415 1827

2413

149 5

44 12 9

309 4

1154 99

250 302 60 15 0

12 1

1279 89 52

119 7

45 728

3650 15

661 9

492 270 36 83 8

85

11723

60

93

11 11 44

269 0

42 070423

40 1

95 6

10 21 344040

194 5

20 29 72

72 359

299 0

65 46 5

41 1

12

1540

79

203 26

273 1286

2393

035 3

27 36 9

2112

102 44 86

332 30 26 21 0

12 0

806 78 46

279 17 32

173 1168

7548

5385 225 26 91 5

61

7111

83

439 57

545 2537

2855

172 8

82 47 21

459 10

141 95

169 815 568 140 37 0

26 5

1888 158 108 444 27 82

1549 5558

32 1032

10 736 444 59

239 38

119

19654

111

90

25 24 96

472 0

109 0

13 1

12 23

91 4

128 19 23 93 52 20 90

10 0

453 12 43 72 1115

558 1483

10 178

0126 89 10

104 4

24

4398

37

88

13 3

13 63 0

45 010501

15 0216

61 14 63020

31 70

30 06

39 84 0

124 1

91 51 2104

725

216

26 0

19 00010090203

20 322000

16 209024

13 0

58 1

51 30 1001

284

12

OVERZICHT VAN DE WETTELIJK TE MELDEN INFECTIEZIEKTEN(1)

1 Vermoedelijke en geconfirmeerde gevallen.2 Elke gastro-enteritis met meer dan 2 gevallen uit dezelfde groep, met dezelfde kiem, binnen één week.3 Protozoaire infecties van het centrale zenuwstelsel (amoebenmeningitis).4 Rickettsiosen andere dan vlektyfus.

Groep I Groep II

BrucelloseBuiktyfusCholeraDifterieGastro-enteritis (>2 gevallen) (2)

Gele koortsGonorroeH. influenzae type b meningitisHantaviroseHepatitis AHepatitis BHepatitis CKinkhoest

LeptospiroseListerioseMiltvuurProtozoaire infecties c.z.s.(3)

PsittacoseRickettsiose (4)

ScabiesShigelloseSyfilisTetanusTrichinoseTuberculose

BotulismeFebris recurrensHemorragische koortsLegionelloseMalaria (inheems)MeningococcosePestPoliomyelitisRabiesVlektyfusElke ernstige besmettelijkeziekte die een epidemischkarakter dreigt aan te nemen.

Onmiddellijk telefonisch te mel-den ziektes door het lab en doorde arts, schriftelijk te bevestigenbinnen 24 uur

Coördinatie infectieziektenMarkiesstraat 1, 1000 BRUSSELtel.: 02-553 35 35 fax: 02-553 36 16

AntwerpenCopernicuslaan 1 bus 5, 2018 ANTWERPENtel.: 03-224 62 04 fax: 03-224 62 01e-mail: gezondheidsinspectie.antwerpen@vlaanderen.be

LimburgKoningin Astridlaan 50, Bus 7, 3500 HASSELTtel.: 011-74 22 40 fax: 011-74 22 59e-mail: gezondheidsinspectie.limburg@vlaanderen.be

Oost-VlaanderenElf Julistraat 45, 9000 GENTtel.: 09-244 83 60 fax: 09-244 83 70e-mail: gezondheidsinspectie.oostvlaanderen@vlaanderen.be

Vlaams-BrabantBrouwersstraat 1 bus 4, 3000 LEUVENtel.: 016-29 38 58 fax: 016-29 37 69e-mail: gezondheidsinspectie.vlaamsbrabant@vlaanderen.be

West-VlaanderenSpanjaardstraat 15, 8000 BRUGGEtel.: 050-44 50 70 fax: 050-34 28 69e-mail: gezondheidsinspectie.westvlaanderen@vlaanderen.be

Te melden binnen 48 uur na de diagnosedoor lab en arts

GEZONDHEIDSINSPECTIE VAN DE VLAAMSE GEMEENSCHAP*

Permanentienummer meldingen infectieziekten: 02-512 93 89 (buiten de kantooruren)

* De Gezondheidsinspectie staat in voor de bron- en contactopsporing en het coördineren van de profylactische maatregelen.