VODIČza lečenje hroničnih rana

Prvo izdanjeVIII Škola za lečenje hroničnih rana

Centar za KME Kliničkog Centra Srbije, Beograd 2013

Štampanje prvog izdanja publikacije Vodič za lečenje hroničnih rana omogućila je kompanija

MEDA PHARMACEUTICALS SWITZERLAND GMBHKumodraška 241 b,11000 Beograd, Srbija

Tel: +381 11 3099 765; +381 11 3099 764; Fax +381 11 3985 294

Sadržaj

I. VODIČ ZA LEČENJE HRONIČNIH RANA 4

II. HRONIČNA VENSKA ULCERACIJA 5

III. HRONIČNE RANE, OPŠTI APEKTI 13

IV. VODIČ ZA LEČENJE DIJABETESNOG STOPALA 19

V. ULCERACIJE UZROKOVANE ARTERIJSKOM INSUFICIJENCIJOM 23

VI. HRONIČNA RANA. DEKUBITALNA RANA 25

VII. ONKOLOŠKE RANE 29

VIII. PREVENCIJA DEKUBITUSA. INFORMATIVNA BROŠURA ZA PACIJENTE SA

DEKUBITUSOM I LICA KOJA BRINU O NJIMA; AUSTRIJSKO DRUŠTVO ZA PREVENCIJU

DEKUBITUSA (APUPA) 31

4

VODIČ ZA LEČENJE HRONIČNIH RANA

Protokol podrazumeva skup bazičnih, obaveznih dijgnostičkih i terapijskih procedura,

koje su neophodne za postavljanje tačne dijagnoze, izbora, plana i kontrole lečenja i pre-

venciju recidiva bolesti. Predstavlja skup osnovnih preporuka, za sve rane i skup specifič-

nih preporuka za rane različite etiologije.

Formira se na osnovu kliničkih studija, konsenzusa i tima eksperata, koje omogućavaju od-

luke i izbor dijagnostičkih i terapijskih metoda. Za bolesnika to je najbolje lečenje, koje daje

brzo ozdravljenje, za lekara to je najadekvatnija strategija za efikasnu terapiju hroničnih rana,

a za ceo zdravstveni sistem, najbolji rezultati, uz racionalnu terapiju i uz najmanju cenu, tj.

uložena sredstva.

Idealna praksa u realnim uslovima znači praksu uz primenu optimalnih standarda lečenja. Za

postizanje cilja dobre prakse najznačajniji su rezultati više randomizovanih i kontrolisanih stu-

dija (nivo dokaza A), jedne randomizovane ili uporedne studije na velikom broju uzoraka (nivo

dokaza B) ili na osnovu konsenzusa eksperata (nivo dokaza C).

Protokol sadrži etiološke osnove hroničnih rana, jer je to polazna osnova za njihovo lečenje. Ra-

zličito se tretira čisto venska ulceracija od ulceracije koja je udružena sa perifernom arterijskom

insufcijencijom ili vaskulitisom.

Uz osnovne i specifične, lokalne i sistemske mere lečenja koje se primenjuju kod svih rana,

uslov za uspešno lečenje je primena holističkog, individualnog i multidisciplinarnog pri-

nicipa u lečenju.

Cilj protokola je primena standarda i doktrine u dijagnostici, lečenju i kontroli ulceracija razli-

čite etiologije, sa ciljem skraćenja vremena lečenja ,sprečavanja recidiva i poboljšanja kvaliteta

života pacijenta. Time se postiže značajno smanjenje troškova koje zdravstveni sistem odvaja za

lečenje hroničnih rana.

Protokoli, uz standarnu dokumentaciju, omogućavaju ujednačenu doktrinu, dijagnostičkih i

terapijskih mera lečenja i kontrole, preciznu komunikaciju između lekara, medicinskih sestara,

konsultanata i pacijenta i njegove porodice.

Srpsko udruženje za lečenje hroničnih rana, osnovano 2006. godine u Beogradu, izdavanjem

Vodiča za lečenje hroničnih rana, ostvaruje jedan od svojih značajnih ciljeva, čije ostvarenje

je bazirano na višegodišnjem, naučnom, stručnom i praktičnom radu svih članova udruženja.

Zahvaljujemo farmaceutskoj kompaniji MEDA Pharmaceuticals, Predstavništvo Beograd, jer je

štampanjem prvog vodiča za lečenje hroničnih rana u Srbiji podržala ovaj značajan projekat.

5

HRONIČNE RANE, OPŠTI ASPEKTI

Prim Dr Javorka Delić, spec. angiolog/spec. dermatolog

Predsednik Udruženja za hronično lečenje rana, član Saveta EWMA

Definicija:

Rana je prekid kontinuiteta kože (sluznice) i potkožnog tkiva, sa ili bez oštećenja dubljih struk-

tura (fascija, nerava, kostiju, krvnih sudova).

1. Nastaje kao posledica spoljašnje traume (mehanička, hirurški rez, hemijska, fizička, ujed itd.)

kada se karakteriše kao ozleda prethodno zdravog tkiva.

2. Posledica unutrašnje povrede - vaskularnog, metaboličkog, neurološkog ili drugog patološ-

kog procesa, kada postoje tri zone rane i okolnog tkiva:

a) Zona rane

b) Reaktivna zona okolnog tkiva - edem, vasokonstrikorne ili dilatatorne promene krvnih sudo-

va, akumulacija inflamatornih delija

c) Elementi postojeće patologije - varikozne vene, limfni zastoj, opstrukcija arterija, neurološ-

ki deficit. Terminološki ovim ranama više odgovara naziv ulceracija (od reči ulceratio, razjedina

onaj koji razjeda) koji označava trajanje procesa nastanka rane.

PODELA RANA

Rane mogu biti akutne i hronične rane. Mogu biti površne, kada postoji defekt epidermisa i

dermisa ili duboke, kada zahvataju i podkožno tkivo, mišićno, nervno, periost, koštano tkivo. Po

etiologiji dele se na vaskularne i nevaskularne rane.

Akutne rane. Karakteristike - nedostaju epiderm, derm; mala ili odsutna reaktivna zona; dobra

vaskularizacija tkiva; zarastanje do 3 nedelje; saprofitna flora, ređe Staph. Aureus; matriks me-

talo- proteaze povedane do 3-5 puta; obično bez komplikacija, malo ožiljnog tkiva ili potpuna

restitucija. Etiološki akutne rane su posledica: povreda ( 57% ), opekotina ( 30%), hirurškog reza,

dermohirurgije, na mestu kožnog donora ( 13%), dok su ređe rane nasatle kao posledica animal-

nog ujeda, infektivnih oboljenja i buloznih dermatoza. Češće nastaju kod muškog pola -56,4%

i mlađih pacijenata (prosečno 48 godina). Kod dece česte su postraumatske i infektivne rane,

opekotine, rane kod autoimunih oboljenja, dekubitalne rane .

Metabolički aspekti akutnih rana. Fenotipski i metabolički poremećaj ćelija uključenih u pro-

cese zarastanja (keratinociti, fibroblasti, endotel) i ćelijskih medijatora, ne postoji ili je izražen

u manjoj meri. Faktori rasta, medijatori zarastanja rana, prisutni su u akutnoj rani i doprinose

ubrzanom zarastanju. Ne postoji blokada za kiseonik i za nutricijense.

6

Foto 1, 2. M, 59, Phlegmasia coerulea dolens (Tromboza VIE, VFC, VFS, VSM, VP leve noge, otok, lividitet noge u celini), akutna ulceracija, sanacija za 2 nedelje

Foto 3. Akutna povreda, elektrokucija, sanacija za 3 nedelje (dokumentacija Dr Jelene Jeremid)

Epidemiologija hroničnih rana

Hronične rane ima 1% odrasle populacije, 4% je kod starijih od 80 godina. Sa povećanjem pro-

sečnog trajanja životnog doba povećana je učestalost, posebno dekubitalne, venske i mešovite

rane. Povećana je potreba za specijalistima za lečenje hroničnih rana, za osnivanjem centara

za hronične rane i službe kućnog lečenja. Oko 2% zdravstvenog budžeta zemalja Evrope, SAD,

Kanade i Japana troši se za lečenje hroničnih rana.

Etiološka distribucija hroničnih rana

Wellls studija (11 444 ispitanika, 2001):

62% svih rana su venske, 20% rana su dekubitalne, 12% dijabetične, 3% arterijalne, 6% posttra-

umatske i postoperativne. Mešovite ulceracije su zastupljene sa 30% svih ulceracija.

Studija Schulze (2003 god., 2012 pacijenata )

59,1% pacijenata imaju vensku ulceraciju, 20,7% dekubitalnu, 10,9% dijabetsku, 9,5% drugih

etiologija. Prosečne godine pacijenata sa venskom ulceracijom su 68.5, a sa dekubitalnom 75,5

godina.

7

MUPP studiji ( 2004) Od 2936 ispitanika sa hroničnim ranama: 66% su venske ulceracije, 18% arterijske, 16% dekubitalne, 8% diabetske, 11% posttraumatske i rane na mestu operativnog reza. Kod 23% pacijenata rane su recidivantne dok je 60% hroničnih rana kod pacijenata starijih od 65 godina.

Studija distribucije hroničnih ulceracija, 538 pacijenata J. Delic (2004) Venske 75%, mešovite 14%, arterijske 4%, dekubitalne 2,5%, dijabetske 4,5%, limfne 0,5%

U meta kohort studiji A. Korber (2009), sa 36600 ispitanika, u više gradova Nemačke: Ven-ska ulceracija 57,6%, arterijska 9%, arterio-venska 8,5%.

Studija distribucije hroničnih rana, 4518 ispitanika, Delic J ,2011: venske ulecracije 58%, mešovite 15%, dekubitalne ulceracije 5%, dijabetske 4,5%, arterijalne 2%, posttraumatske 10%, postoperativne 4,5%.

Osnovne karakteristike hroničnih rana su:

Nedostatak epiderma, derma, subkutanog tkiva (mišići, kost, nervi, krvni sudovi ); vreme zara-stanja >6-8 nedelja (Dale at all,1983), više meseci ili /i godina; hronična inflamacija tkiva, degra-dacija dermalnih struktura; poremećaj ćelijskog metabolizma i vaskularizacije (art.ven.limfna) i inervacije tkiva; zarastanje je sekundarno, obimno ožiljno tkivo.

Smanjena je mitogena aktivnost i matriks sinteza; smanjena sekrecija faktora rasta i antiprotea-za TMMPs; povećana proteaza i proinflamatornih medijatora- TNFα, interleukina, leukotriena. U uslovima hipoksije postoji smanjenje adenozin trifosfata u delijama (ATP), što ukazuje na sniženi energetski potencijal ćelija. Postoji poremećaj koordinacije ćelija i ćelijskih medijatora. Matriks metalo proteaze su povedane i do 20 puta, pa je izražena kolagena degeneracija i smanjena mogućnost regeneracije tkiva. Postoji blokada kontakta nutricijenata, kisonika, faktora rasta i područja rane i otežano odvođenje štetnih produkata metabolizma. Karakteristično je produže-no trajanje inflamatorne faze zarastanja.

Nastajanju hroničnih rana dopinose lokalni i sistemski faktori; poremećaj vaskularizacije i inerva-cije tkiva, komorbiditeti, malnutricija, starije životno doba, imunodeficijencija, infekcija, medika-mentozna terapija (kortikosteroidi, antikoagulansi) radioterapija, socijalni uslovi, psihički profil pacijenta.

Postoji poremećaj humoralne koordinacije ćelija i ćelijskih medijatora; mikrobna opterećenost, karakteristična je mešana flora koja se sastoji od više uzročnika, uz postojanje biofilma u 80% hroničnih rana. Česte su komplikacije- celulitis, fasciitis, sepsa, krvarenje, osteomijelitis, ređe ma-ligna alteracija.

Prosečni diametar hroničnih rana različite etiologije

Diametar do 5 cm 44%

Između 5-10 cm 18%

Više od 10 cm 24%

Preko 20 cm 10%

8

Hronična rana je multifaktorijalna bolest. Pacijenti imaju prosečno 6 faktora rizika (4-15 ), 3 nepromenljiva (godine, pol, nasledni faktor), dok su ostali faktori rizika promenljivi što ukazuje na veliku mogućnost sprovođenja preventivnih mera. Tipičan nalaz je polikomorbiditet, pa je osnovni pristup lečenju holistički i individualan, multidisciplinarni .

Primeri hroničnih rana, različite etiologije

Foto 4.5. Hronična venska ulceracija, cela cirkumferencija podkolenica, satelit ulceracije stopala, posttrombotski sindrom

Foto 7. Mešovita arterijsko- venska ulceracija, posttrombotski sindrom, ABI 0,5

Foto 6.Arterijska uceracija

Foto 9. Madura footFoto 8. Infektivna rana (parazitoza)

9

Foto 10.11. Posttrombotski sindrom, hronični limfedem, paraleno celulitiis i retromoza (VFS, VP,VSM) ulceracija

Foto 12. Dijabetsko stopalo

Foto 13. Dekubitalna rana, tredi stepen (Foto iz dokumentacije Dr Simona Pandjatijana)

10

Dijagnostički i terapijski algoritam

Opšti princip lečenja hroničnih rana podrazumeva:

1. Etiološku terapiju - lečenje osnovne bolesti;

2. Dijagnognostičke metode –Color duplex scan, rentgen snimak, magnetna rezonanca, nutritivni status, paralelne bolesti, kultura tkiva, laboratorijski pregledi, CRP, SE, hemogram, serumsko gvožđe, proteinogram i dr;

3. Lokalnu terapiju rane i kože neposredne okoline rane;

4. Terapiju paralelnih bolesti;

5. Prevenciju recidiva, kontrolu faktora rizika;

6. Standardna dokumentacija, diajgnostike, terapije, kontrola, prevencije racidiva za svaku posebnu ranu;

Šta je najvažnija mera lokalne terapije hroničnih rana?

Prinicip vlažnog previjanja

Lokalna terapija ulceracije se zasniva na primeni TIME principa lečenja:

T (Tissue) - čišćenje nevitalnog, deficijentnog tkiva (eshara, fibrinske naslage);

I (Infection) - smanjenje infekcije i inflamacije;

M (Moisture) - obezbeđenje vlažne sredine rane koja je neophodna za zarastanje;

E (Edge) - epidermalna ivica za epitelizaciju, formiranje kolageno-vaskularne mase (ekstracelularni matriks)

Za previjanje se koriste savremene obloge sa visokim stepenom apsorpcije, koje spreča-vaju gubljenje vlažnosti rane, održavaju temperaturu rane koja je neophodna za mitozu, sprečavaju maceraciju kože. Svojim dodatnim komponentama – srebro, kolagen, med, hi-jaluron i dr. smanjuju bakterijsko opterećenje i ubzravaju granulaciju i epitelizaciju. Pre-vijanje se obavlja na 3-7 dana, zarastanje se ubrzava za 50% što predstavlja revoluciju u lečenju hroničnih rana.

DEBRIDMAN je obavezan (i najvažniji korak) u tretmanu hroničnih rana.

Debridman = oslobađanje od priraslica, sraslina, čišćenje sadržaja do zdravog tkiva (mere ispiranja, obloga nisu dovoljne). Osnovna uloga debridmana je uklanjanje devitalizovanog tkiva, adherentnih, mrtvih ćelija, suvog fibrina i nekroze, biofilma i smanjenje bakterijskog op-terećenja. Time debridman vrši kontrolu infekcije, inflamacije, štedi i čuva prirodne snage orga-nizma. Svi debridmani mogu biti: Stalni (enzimski, autolitički, biološki), povremeni (hirurški, mehanički) i samo jednom primenjeni ili u seriji (mono ili poli debridmani), debridman jedne vrste ili kombinovani debridmani.., Vrste debridmana- hirurški, enzimski, autolitički, hemijski, biološki, osmotski, ultrazvučni, fizički (primena negativnog pritiska, vodeni mlaz pod pritiskom).

11

KONTROLA INFEKCIJE. Infekcija hronične rane je klinička dijagnoza. Postoji kod 20-30% hroničnih rana (celulitis, pojačana sekrecija, povišena temperatura, loklana i opšta i vrednosti SE, CRP, d-dimera). Sve hronične rane su kontaminirane mikrobima, dok 80% hroničnih rana ima polisaharidne kolonije mikroba u obliku biofilma. Postoje 4 stupnja opterećenosti rane – konta-minacija( CFU 102), kolonizacija (CFU 103), kritična kolonizacija ( CFU 10 4) i infekcija( CFU 105).

Mikrobiološka dijagnoza tkiva je zlatni standard! Kultura tkiva, bioptat (biopsija) daje naj-preciznije podatke koji se značajno razlikuju od nalaza u aspiratu i bakteriološkom brisu! U leče-nju hroničnih rana, u praksi, postoji nekritična i neracionalna upotreba antibotoka, kako lokalnih tako i sistemskih! što ne doprinosi bržem zalečenju ali dovodi do povećane rezistencije i senzi-bilizacije na antibiotike.

Kombinovana terapija. Terapija hroničnih rana je kompleksna. Ne postoji isključiva terapija izbora kao ni monoterapija za hronične rane, Terapija je uvek kombinovana, operativna i neope-rativna (ili više neoperativnih metoda lečenja). Upotreba više metoda paralelno podrazumeva primenu obloga, biostimulaciju laserom, deproteinizovani ekstrakt telede krvi, hiperbaričnu ko-moru, portabl hiperbaričnu komoru, korekciju nutritivnog deficita, medikamentoznu terapiju, kompresivnu terapiju, ćelijskih graftova, transplantaciju kože, tkivne adhezive, nanopolimere, hijaluron, kolagen, matične ćelije i dr. Odluku o lečenju donosi multidisciplinarni tim za lečenje hroničnih rana.

Standardna dokumentacija - Lokalni faktori koji utiču na zarastanje: Vaskularizacija regije rane, otok, povedana eksudacija (vrsta, obim), nekrotično tkivo, infekcija, celulitis, mace-racija kože, lokalizacija, veličina rane, granulaciono tkivo (kvalitet).

Standardna dokumentacija- Sistemski faktori: Godine, mobilnost, inkotinencije, paralel-ne bolesti, gojaznost, pothranjenost, malignitet, aktuelna terapija (OAK, imunosupresivi), mentalni status

Kontrolni biomarkeri zarastanja rana:

Značajne su vrednosti proteaza, TNF alfa, interleukini, 1, 6, ECRF, Leukotrieni, CRP, koji su povi-šeni u hroničnim ranama i teško zarastajućim ranama.

Analiziraju se CD3 i ACTINA, biomarkeri za nove krvne sudove, što je parametar angiogeneze. Primer: posle primene TNP= topikalnog negativnog pritiska) rezultati pokazuju povećanje ni-voa biomarkera za nove krvne sudove za 45%, za epitelizaciju 62%, za faktore rasta 58% kao i za strukture novih krvnih sudova što je u korelaciji sa zarastanjem i ukazuje na efikasnost terapi-je. Kod nezarastajućih rana povišene su matriks proteaze (MMPs) a sniženi njihovi inhibitori (TMMPs). (Dermatoloski kongres, Buenos Aires, 2007, A. Diaconeasa).

U tkivnoj tečnosti hroničnih ulceracija nađene su povećane vrednosti metalo –proteinaza MMPs i smanjenje vrednosti tkivnih inhibitora TIMPs, 1993, Wysoski et al, 1999 Trengrone. U terapiji se na osnovu ovih ispitivanja, primenjuju nanooligosaharidi (NOSF) koji inhibiraju MMP -aze.

Hipoksija je vrlo oštećujući faktor za endotel, zbog smanjenja produkcije adenozin trifosfata (ATP), produkcije superoksidnih radikala u procesu readmisije kiseonika, povišenja leukotriena i smanje-nja prostaciklina. Hipoksija stimuliše endotel da luči medijatore sposobne da aktiviraju leukocite i utiče na fibrozaciju tkiva. Hipoksija je stimulans apoptoze (fiziološkog starenja ćelija) i onkoze.

Opterećenje mikrobima utiče na lokalni imuni odgovor i produžava vreme zarastanja.

12

Ključni činioci imunog odgovora su Toll Like Receptori (TLR) i antibakterijski peptidi. Postoji

značajno sniženje nivoa antibakterijskih peptida Lipocalin 2, TLR 2 i 4 u zarastajućim ulce-

racijama, za razliku od nezarastajućih kada su oni povišeni. Postoji direktna korelacija izme-

dju snizenja TLR2 I TLR 4 i dobrog zarastanja ulceracija. (L Pukstad, EWMA kongres, 2009,

Helsinki).

Biomarkeri za identifikaciju povećanog rizika za nastanak ulceracije

1. TNF-alfa gen polimorfizam, asociran sa povedanim rizikom za rane i gojaznost

(M.Flour,Medicographia,Vol. 33, N3,2-11,108)

2. Estrogen receptor gen polimorfizam, povezan sa pojavom rana i usporenim zarastanjem

3. SNPs fibroblastnog faktora rasta receptor gena 2 kod teško zarastajućih ulceracija

4. Trombofilija, gde su ulceracije do 30 puta češde

5. Citokin gen polimorfizam ima uticaj na odnos venske tromboze i inflamacije. Većina ovih

biomarkera se ne koristi kao rutinski pregled. Značajni su nalazi ispitivanja trombofilije, koja

je čest uzrok tromoboze krvnih sudova i vaskualarnih, teško zarastajućih rana.

Vodič za lečenje hroničnih rana je skup preporuka i medicinske doktrine donete na osnovu ran-

domizovanih i kohort studija i konsenzusa naučnih skupova i tima eksperata. U dijagnostičkom

i terapijskom algoritmu značajan je protokol za svaku pojedinačnu hroničnu ranu zbog specifič-

nih odlika i komorbiditeta. Terapija je paralelno sistemska i lokalna i uključuje učešće tima lekara

više specijalnosti i medicinske sestre edukovane za tretman hroničnih rana. Pristup lečenju- ho-

listički, individualni i multidisciplinaran uz potokol kontrola i preventivnih mera obezbeđuje us-

pešno lečenje i sprečava recidive i komplikacije.

(Literatura: Navodi iz literature, vise 180 referenci i originalnih ispitivanja, objavljene publika-

cijama Dr J.Delic: Primena Lasera u lečenju posttromotske ulceracije(2005) i Hronična venska

ulceracija (2013)

13

HRONIČNA VENSKA ULCERACIJA

Prim Dr Javorka Delić, spec. angiolog, spec .dermatolog, Šef odeljenja za bolesti perifer-

nog krvotoka GZZK, Beograd

Predsednik Udruženja za lečenje hroničnih rana, član saveta EWMA

Hronična venska ulceracija (HVU) je kasna komplikacija hronične venske

insuficijencije(HVI), najčešće posttrombotske etiologije i predstavlja 70% svih hroničnih

ulceracija vaskularne i nevaskularne etiologije.

Karakteriše ih tipična lokalizacija (unutrašnje strane podkolenice u 59% sl. ), dugotrajno

lečenje, recidivantnost. Kod žena su 2,5 puta češće , najčešće između 50-60 godina starosti. Sa

povećanjem prosečne dužine života, postoji tendencija povećanja mešovitih formi ulceracija

(arterijske, dijabetične, …) i pojava komplikacija (celulitis, ekcemi, krvarenje,sepsa) . HVU je

mulitifaktorijalna bolest, sa prosečno 6 faktora rizika (4-15) i više paralelnih bolesti. Holistički

princip, uz multidisciplinarnost, su osnova lečenja HVU.

Osnovni princip vodiča za HVU sadržan je u dijagnostičkom i terapijskom algoritmu.Elemente

dijagnoze čine klinički pregled (klinička slika, paralelne bolesti, faktori rizika , sva aktuelna

terapija), ultrazvučni pregled površnih , dubokih i perforantnih vena (Color Duplex scan), pre-

gled arterijske periferne cirkulacije (ABI-arterio-brahijalni index), uvid u stanje limfnog sistema

(limfni indeks, stepen otoka), stanje podkožnog tkiva (ultrazvuk, dermoskopija), laboratorijski

pregled (faktori koagulacije, SE, CRP, hemogram, kultura tkiva, medijatori inflamacije, nutritivni

status i dr).

Terapija HVU je kompleksna. Određuje se na osnovu:

1. Etiologije - venski ulkus, mixtum, posttrombotski

2. Kliničke slike

3. Ehosonografskog nalaza

4.Trombotskog statusa, laboratorijskog nalaza

5. Komorboditeta

6. Faktora rizka, profila pacijenata

Terapija je operativna i neoperativna, sa osnovnim ciljem smanjenja povišene venske hi-

pertenzije i tkivnog pritiska. To se postiže antirefluksnim operacijama (klasične, laser, radio

talasi), sklerozantnom terapijom penom i kompresivnom terapijom. Transplantacija kože je

operativna intervencija koja se primenjuje kod teško zarastajućih rana. Medikamentozna

terapija omogućava poboljšanje venske hemodinamike, kao i terapiju komplikacija (infekcija,

krvarenje). Fizikalna terapija je značajna zbog hemodinamskih i reparatornih efekata.

14

Protokol lokalne terapije sadrži sledeće osnovne elemente:

I Ispiranje i čišćenje ulceracije (fiziološki i antiseptički rastvori)

II Debridman (odstranjenje kompletnog sadržaja )

III Granulacija i epitelizacija.

IV Terapije kože periulkusne zone.

Debridman označava čišćenje sadržaja ulceracije do zdravog tkiva. Indikacija za primenu de-bridmana je infekcija, devitalizovano tkivo. Postoje više vrsta i načina primene debridmana- kontinuirani, intermitentni, mono i kombinovani debridman. Debridman može biti enzimski, autolitički, biološki, mehanički, hirurški, osmotski, hemijski, ultrazvučni, topikalnim negativnim pritiskom, vodenim mlazom pod pritiskom.

Vlažno previjanje, TIME princip previjanja: savremene obloge odgovaraju osnovnom princi-pu lokalnog lečenja i nastale su kao odgovor na faze zarastanja ulceracija a to je vlažno zarasta-nje rana. Postoji vise vrsta obloga: 1.Alginatne obloge 2. Hidrogeli 3. Hidrofibre 4. Hidrokoloidi 5. Kolageni 6. Nepropustljive mrezice 7. Oblozi sa dodacima 8. Meki silikoni 9. Poliuretanske pene 10. Poliuretanski filmovi 11. Resorptivni terapijski oblici. Obloge vrše likvefakciju i mi-kronizaciju nekrotičnog tkiva, fibrina, hemoragičnog sadržaja, eshare. Vrše razmekšavanje i upi-janje sekreta ulceracije zbog upotrebe materijala velike moći apsorpcije, ali održavaju vlažni milje rane, odvođenjem obimnog eksudata ili hidratacijom rane. Obloge sadrže aktivne princi-pe kao srebro, kolagen, hijaluronsku kiselinu, ekstrakte krvi, idr.

U najaktuelnijoj terapiji savetuje se primena tkzv. biodresinga, tj. korišćenje sredstava čija se formulacija bazira na prirodnim humanim prepratima ili njihovim sintetskim supstituensima. U upotrebi su: 1. Acelularni matriks 2. Celularni matriks 3. Kombinacija sa sintetskim materijali-ma 4. Humani fibroblasti 5. Humani keratinociti 6. Epidermalni i fibroblastni faktori rasta 7. Necelularni dermalni supstituenti 8. Višeslojne kolagene membrane 9. Epidermalni graft 10. Biomatriks, decelularni ekvini perikardium. 11. Tečni ćelijski graft sa dermoepidermalne junkci-je koji se sastoji od suspenzije ćelija keratinocita, papilarno dermalnih fibroblasta, Langhansovih ćelija i melanocita. (ReCell)

Primena ćelija izdvojenih iz koštane mase, matičnih ćelija je nova strategija u lečenju hroničnih ulceracija i predstavlja primer korišćenja prirodnih, humanih izvora lekova. Ima dejstvo stimula-cije angiogeneze, sa uticajem na biološke parametre zarastanja .

Kompresivna terapija. Primenjuje se graduisana kompresivna terapija (KT), što znači da je hidrostatski pritisak KT u nivou skočnog zgloba najveći i iznosi 40-50 mm Hg dok se prema kole-nu smanjuje na 20 mm Hg. Time se ostvaruje gradijent pritisaka i omogućava fiziološki tok krvi.

Vrste kompresivne terapije:

1) Kratko elastični zavoji (od malo ekstenzibilnih materijala- ispod 90%) sa visokim radnim pritiskom i dobrim efektom na duboke vene. U obliku permanentnog dresinga koriste se od dva dana do više nedelja. Kratko elastična kompresija je aktivna kpompresija! Kompresivni zavoj postavlja stručno lice. Cilj je smanjenje otoka i kongestije mekih tkiva.

2) Višeslojni zavoj od 2-4 i više zavoja, čime se postiže potreban pritisak uz primenu eksten-zibilnih (dugoelastičnih) i malo ekstenzibilnih (kratkoelastičnih) zavoja. Primenjuje se više zavoja, više različitih materijala. Za lečenje HVU najbolje rezultate daju kratkoelastični zavoji, sa stiffnes indeksom većim od 10.

15

3) Primena elastičnih graduisanih čarapa, sa gradijentom pritiska od 40-50 mm Hg u ni-vou skočnog zgloba i 20 mm Hg u nivou kolena. Ispod čarape sa visokim pritiskom, kori-ste se meke čarape, sa manjim pritiskom. Koriste se i meke podloške na mestima mogućeg oštećenja kože. KT terapija ima poseban značaj za pacijente za HVU kod kojih nije moguća operacija vena, rekonstruktivna ili anti-refluks operacija na površnom sistemu. Taj pritisak se preporučuje za lečenje, dok se pritisak od 23-32 mm Hg preporučuje za održavanje posle zarastanja HVU.

4) Višeslojni zavoji, posebnom tehnikom osmice, koji se sastoji od 2 zavoja, kombinova-njem elastičnih i neelastičnih komponenti

1. U procesu lečenja prvi postupak je standardna dokumentacija i protokol (plan) lečenja i kontrola.

Standardna dokumentacija podrazumeva sledeće segmente:

Pol, godine, mesto, zanimanje, porodični status, socijalni status, demografske podatke

2. Prethodna terapija, pre dolaska na lečenje, operativna, neoperativna

3. Lokalni status ulceracije

Komorbiditeti

Operacije

Nutritivni status

Aktuelna terapija

Maligniteti

Alergija na lekove

Faktori rizika

Tromboza vena

Nasledni faktor

Povrede

Trombofilija

Trudnoća

Periferna arterijska cirk.

4.Sistemski status

Veličina Ekcem

Eksudat serozan, purulentan, hemoragičan Eksudat obilan, umeren, oskudan

Bol Maceracij

Eshara Broj rana

Devitalizovano tkivo Granulaciono tkivo

Celulitis Epitelizacija

Lokalizacija stopalo,podkolenica,nadkolenica, unutrašnja, spoljašnja strana cirkumfrencij

16

Klinički pregled, diferencijalna dijagnoza

Color Duplex scan krvnih sudova

Arterial brachial index (ABI) periferna arterijska cirkulacija

Ultrazvuk mekih tkiva regije rane

Limfoscintigrafija

Laboratorisjke analize

Rendgenski snimak

5. Dijagnostičke procedure

6. Plan lečenja

Klinički pregled, diferencijalna dijagnozaPovećanje gustine sekreta

Color Duplex scan krvnih sudovaSmanjenje dimenzija ulceracije

Arterial brachial index( ABI) periferna arterijska cirkulacijaSmanjenje količine sekreta

Ultrazvuk mekih tkiva regije raneSmanjenje dubine ulceracije

LimfoscintigrafijaSamnjenje fibrinskih formacija

Laboratorisjke analizeNestanak prurulentne sekrecije

Rendgenski snimakPojava zdrave granulacije (posle 7-10 dana lečenja)

Minimalan ožiljak u ravni kože

Epitelizacija ivična (posle 3 nedelje lečenja)

Vreme zarastanja do tri meseca

Dinamika kontrola: 1 x dan, 7 dana, na 3-4 dana, potom 1 x nedeljno, na dve nedelje , do zarastanja. Elementi skora ulceracije koji ukazuju na dobro zarastanje

Izbor antiseptika, obloga i preparata za previjanje

Debridman (enzimi,biološki, autolitički)

Kompresivna terapija

Laser, polarizovana svetlost

HBO, portabl HBO

Konsultacija – operativno lečenje

Medikamentozna terapija

Lečenje dermatoloških komplikacija, nega kože,mere prevencije

17

Vreme zarastanja traje više od tri meseca

Dobro opšte stanjе

Color Duplex scan krvnih sudova

Color Duplex scan krvnih sudova

Purulentna sekrecija

Bez bolova

Arterial brachial index( ABI) periferna arterijska cirkulacija

Arterial brachial index( ABI) periferna arterijska cirkulacija

Biofilm, fibrinske naslage

Bez otoka i maceracije okolne kože

Ultrazvuk mekih tkiva regije rane

Ultrazvuk mekih tkiva regije rane

Bolovi, skala preko 6

Bez znakova komplikacija

Limfoscintigrafija

Limfoscintigrafija

Celulitis

Poboljšanje kvaliteta života

Laboratorisjke analizeNekroza

Rendgenski snimakObilna serozna sekrecija

Povećanje površine uz satelitne ulceracije i formiranje džepova

Slabe granulacije, blede, lako se skidaju , krvarenje

Poremećaj opšteg stanja, anemija, malnutricija, komorbiditeti

Povišena telesna temperatura

Opšti znaci dobrog zarastanja

Model lošeg zarastanja, koji su znaci upozorenja?

18

7. Model prevencijePrevencija se odvija na primordijalnom, primarnom, sekundanom i tercijarnom nivou. Nasledni faktor je ključna odrednica za primenu mera prevencije .Insuficijencija površnih i perforantnih vena i tromboza dubokih vena indikuju potrebu za operativnim lečenjem , primenom kompre-sivne terapije, antitromoznom terapijom. Pristup prevenciji je, kao i lečenju individualan i holi-stički.U toku lečenja sa pacijentom se ostvaruje partnerski odnos , stalna procena zdravstvenog stanja, nutritivnog statusa, edukacija koja uključuje i familiju.Takođe, stručne konsultacije i kontakt sa socijalnom službom.Primenom savremenih metoda lečenja, kombinovanim lečenjem ubrzava se zarastanje za 50 % , smanjuju troškovi lečenja i značajno popravlja kvalitet života pacijenta. Kontrolom faktora rizika i merama prevencije sprečavaju se recidivi ulceracija.

Foto 3,4 Hronicna venska uleeracija

Foto 5,6 Posttrombotski sindrom, hronična recidivantna venska ulceracija

19

VODIČ ZA LEČENJE DIJABETESNOG STOPALAProf. dr Čedomir Vučetić, spec. ortopedske hirurgije i traumatologije;

Načelnik odeljenja za koštano-zglobne infekcije; Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Srbija Klinika za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju KC Srbije, Beograd, Srbija

Uvod: Dijabetes je sve prisutniji zdravstveni problem u razvijenim, ali i drugim zemljama. Kom-plikacije dijabetesa su brojne i zahvataju različite sisteme, organe i tkiva. Dijabetično stopa-lo je komplikacija dijabeta, koja je i najčešći razlog amputacija u populaciji preko 50 godina. Promene na stopalu su brojne i progresivne. Važno ih je prepoznati i sprečiti razvoj velikih i ireverzibilnih promena. Razlozi za sve prisutniji problem dijabetičnog stopala su povećanje in-cidence dijabetesa, kako među starijima, tako i u mlađoj populaciji. Gojaznost je favorizujući faktor nastanka dijabeta i biomehaničkih i degenerativnih poremećaja na stopalu. Produžen životni vek dovodi do ispoljavanja brojnih komplikacija osnovne bolesti. Zbog dijabeta u skoro 50 % pacijenata prisutna je polineuropatija i sniženje osetljivosti, senzibiliteta na stopalima. Tako, zbog odsustva bola, nedovoljna je pažnja u vezi sa promenama koje se razvijaju. Takođe, ne pridaje se potreban značaj primećenim promenama. Pacijenti i porodica ne poznaju dovolj-no osnovno oboljenje, kao i preporuke za zdraviji način života. U nekim slučajevima se dešava da se dijabetes otkrije kada se već pojave komplikacije. To može biti ulceracija na stopalu ili infekcija posle male povrede.

Cilj: Cilj vodiča sa iznetim preporukama je da ukaže na osnovne načine sagledavanja stanja na stopalima i načine sprečavanja, odlaganja većih problema i lečenja prisutnih promena na sto-palu kod dijabetesa.

Preporuke:

Edukacija

Svakodnevna kontrola stopala

Nega kože stopala

Lečenje svih promena na stopalu

Pacijenate sa ustanovljenim dijabetesom potrebno je edukovati o svim aspektima bolesti sa ko-jom treba da žive. Pored neophodnih mera vezanih za kontrolu osnovne bolesti, važno je izbeći komplikacije.

Pacijenti moraju svakodnevno voditi računa o higijeni stopala i nezi kože. Potrebno je svakod-nevno pranje nogu vodom i sapunom, najbolje prilikom kupanja. Zadebljanja i naslage de-skvamirane kože uklanjanjati pažljivo i neagresivnim abrazivnim sredstvima. Korisnije je veća zadebljanja uklanjati postupno, uz mazanje kože sredstvima koja će vratiti vlažnost, masnoću i elastičkost koži. Rani znak promena kod dijabetičnog stopala je suva, atrofična koža. Zato je potrebno opranu i osušenu kožu stopala mazati kremama za negu kože. Na stopalu je potrebno uočiti eventualne druge promene, kao: zadebljanja kože (peta, palac, baza palca i petog prsta ili poprečni svod stopala ili druga lokalizovana ograničena mesta na tabanskoj strani stopala ili prstiju), pojavu deformiteta i ograničenih pokreta prstiju. Zadebljanja kože su posledica ponav-ljanog pritiska ili trenja pri hodu i stajanju. Javljaju se na fiziološkim mestima povedanog pritiska na stopalu: peta, glavica I metatarzalne (MT) kosti i glavica V MT kosti i na distalnoj falangi veli-kog prsta stopala. Ukoliko su zadebljanja kože u manjoj meri prisutna, koliko da budu primetna, nisu problem. Ukoliko postoje zadebljanja kože i na drugim mestima, pokazatelj su izmenjenog rasporeda opteredenja stopala. Najčešće kod spuštenog poprečnog svoda stopala razvija se za-debljanje u predelu glavice III MT kosti ili na medijalnoj strani stopala, pri spuštanju uzdužnog svoda stopala kod Sharcot neuropatskog stopala.

20

Mehanička iritacija mekih tkiva stopala može se pojavljivati kao pritisak, trenje i oba faktora zajedno. Pritisak na meka tkiva na delovima stopala, ako je veći, može razviti ulceraciju i u toku jednog do dva dana. Mehanička iritacija, kada postoji insuficijencija cirkulacije, trofike i neuro-patske smetnje, dovodi, brže no obično, do pojave ulceracija. Sa pojavom ulceracija moguća je pojava infekcije i ubrzana devastacija stopala, ekstremiteta i organizma. Kod pacijenata sa dijabetom, po pravilu pacijenti, njihovi bližnji, pa nekad i lekari, ne uočavaju vezu mehaničke iri-tacije i pojave ulcusa, jer aktivnost pacijenata često i nije promenjena, ona je uobičajena, ali kako cirkulatorne i trofične smetnje progrediraju, sa neurološkim deficitom senzibiliteta smanjuje se vitalnost tkiva i čak se kod uobičajene aktivnosti i nivoa pritiska i trenja razvija ulceracija.

Pritisak može biti u kraćem intervalu veći ili tokom više dana i nedelja koji se ponavlja i imati vrlo sličan efekat na pojavu ulceracije. Pritisak na kožu i druga meka tkiva stopala može biti spolja, iznutra i kombinovan. Pritisak spolja se dešava kada se nosi neadekvatna obuća, koja je tesna, pritiska pojedine delove stopala, tvrda je na kontaktnoj površini sa stopalom ili je hod i vreme provedeno na nogama znatno veće od uobičajenog. Potrebno je da dobra obuća ima deblju gazeću površinu koja apsorbuje deo pritiska koji se prenosi na stopalo pri hodu. Da bi apsor-pcija pritiska bila bolja, potrebno je da gazeća površina bude elastična i da ima izvestan stepen mekoće (mekša guma,sunđerasti materijali). Kontaktna površina treba da je velika i prati anato-miju plantarne strane stopala i da je meka u sloju koji ostvaruje kontakt sa plantarnom stranom stopala. Takođe, gazeći deo obuće treba i da zadržava oblik pri hodu u poprečnom pravcu, te da time zaštiti stopalo. Potrebno je da gornji deo ne steže stopalo, ne žulja ili pritiska u nekom delu ili u nekoj fazi hoda, da je mek i tako dizajniran da dobro drži stopalo i kontakt raspoređuje rav-nomerno na veliku površinu. U principu, to je obuća koja je zatvorena, a ne sa uskim kaiševima, kao kod nekih sandala.

Pritisak iznutra je uslovljen promenama na kostima i zglobovima u smislu deformiteta, osteofita (koštanih izraštaja), subluksacija ili luksacija zglobova, kontraktura zglobova, uraslih noktiju, loše sraslih preloma. Kombinovani pritisak se dešava uticajem spoljašnjeg i unutrašnjeg pritiska na deo kože. U svakom slučaju kada postoji izraženji deformitet, po pravilu, pritisak je kombino-van. Kombinacija pritiska i trenja na prominentne delove koštano-zglobnih struktura, ako deluje duže vreme, može dovesti do zapaljenja burzi, koje prirodno postoje, ili formiranja burzi ili njiho-vog uvećanja. Tipična promena ove vrste je bunion koji se razvija kod hallux valgus deformiteta (čukalj).

Svaka primećena promena, ako se ne prati i ne koriguje, vodi ka većem problemu i generiše druge probleme na stopalu. Uzimajući u obzir favorizujuće faktore i faktore rizika u korelaciji sa lokalnim nalazom, dobija se realna procena mogućeg toka promena. Uz stalnu pažnju i brigu o zdravlju komplikacije se izbegavaju, postojeće stanje održava duže vreme na zadovoljavajućem nivou, a loše promene usporavaju godinama. Nedovoljna pažnja i zanemarivanje nege i lečenja dovodi do značajnih problema sa ireverzibilnim promenama (nekroza, gangrena) koje se mogu dosta naglo razviti (ved za par dana) i teško kontrolisati.

Preporuke se odnose na osnovnu bolest- diabetes i one su osnovne, opšte i štite ceo organizam. Druga kategorija preporuka se odnose na negu stopala, sa i bez ispoljenih promena. Kod usta-novljenog diabetesa važna je glikoregulacija i kontrola gikoregulacije. Redukcija telesne mase i održavanje odgovarajućeg indeksa telesne mase (BMI). Ove mere uključuju i značajan kvantum fizičke aktivnosti u skladu sa godinama i fizičkim mogućnostima. Potrebno je da životne navike i stil života doprinose dobroj kondiciji, a ne da kompromituju funkcionisanje. Godine, same po sebi, mogu biti favorizujući činilac različitih disfunkcija. Za stopala je važna redovna nega, uoča-vanje promena kao što su slabljenje osetljivosti na dodir, suva koža, zadebljanja na koži. Pojava deformiteta (ravna stopala, savijeni nedovoljno pokretniili ukočeni prsti, krivljenje palca) zahte-va održavanje normalne konfiguracije stopala vežbanjem pokretanja aktivno i pasivno prstiju stopala, nošenjem uložaka, ortoza za pozicioniranje prstijuu lakšim formama ili početnim de-

21

formitetima. Radikalnije i pouzdannije lečenje je hirurško korigovanje deformiteta na stopalima tipa hallux valgus, bunion, unguis incarnaus, savijeni prst (digitus flexus), čekidasti prst (digitus malleus), superponirani prsti, (digitus supraductus), subluksacije i luksacije (isčašenja) zglobova, koštani izraštaji(osteofiti).

Evaluacija stanja kod dijabetičnog stopala od strane lekara uključuje ispitivanje glikoregulacije i cirkulacije. Klinički cirkulaciju pregledamo palpacijom pulseva art. dorzalis pedis, art. tibialis po-sterior i poplitealne art. Procenjuje se boja prstiju posmatranjem, kao i reefila (obojavanja tkiva posle uklanjana pritiska), merenje UZ protoka Dopler efekta na krvnim sudovima potkolenice. Procena senzibiliteta stopala kliničkim pregledom. Potrebna je radiografija stopala u dva pravca kod postojanja deformiteta i ulceracija koje traju duže od dve nedelje.

Kod postojanja ulceracija potreban je pregled lekara radi procene stanja cirkulacije, postojanja infekcije i deformiteta (razmatranje biomehaničkih odnosa u stopalu). Veličina ulceracije je od značaja i dobro je izraziti je u centimetrima. Dobar orijentir za procenu mogudnosti lečenja je broj površina koje ulceracija zahvata na prstu ili stopalu. Više od dve površine zahvaćene prome-nom suspektno je na razvoj duboke nekroze ili gangrene. Razlikujemo gornju površinu, donju, spoljašnju, unutrašnju i prednu ili vrh prsta. Takođe, za tok i prirodu problema je bitno koliko slojeva tkiva po dubini zahvata ulceracija (Wagner klasifikacija). Dalje, kada postoji sumnja na infekciju, sa i bez ulceracije, procenjuje se da li je promena lokalizovana na par centimetara oko ulceracije, zahvata regiju (stopalo, skočni zglob, potkolenicu, ekstremitet) ili postoji i sistemska promena (povišena telesna temperatura, sespsa, korisni sulabratorijski parametri zapaljenja, Le, SE, CRP, prokalcitonin).

Ukoliko postoji gangrena, potrebno je evaluirati da li je suva ili vlažna. Suva gangrena je ishemič-na i nije nužno da se amputacija što pre uradi. Vlažna gangrena može biti uzrokovana ishemijom i kolikvacijom ili infekcijom ili ishemijom i infekcijom. U ovim situacijama potrebno je uraditi nekrektomiju, debridman inicijalno ili amputaciju bez odlaganja.

Kada postoji ulceracija sa znacima infekcije potrebno je razlučiti da li je akutna, subakutna i hro-nična. Akutna forma infekcije zahteva davanje antibiotika i vrlo često neku od hirurških proce-dura, inciziju, debridman, nekrektomiju. Subakutna forma zapaljenja skoro uvek je suspektna na infekciju, za preporuku je započeti lečenje antiboticima i praćenje. Potrebno je da se hronična infekcija ili stanja koja ukazuju na infekciju evaluiraju po kriterijumu koliko traje rana (više od 2 nedelje), postoji li secernacija, koliko je rana duboka, zahvata li kosti i zglobove (inicijalno Rtg), bris rane. Ukoliko je rana sa obilnom secernacijom, ukazuje na infekciju, antibiotici po dobijanju brisa. Kada postoji rana, secernacija i osteoliza na kostima i zglobovima, radi se o osteomijelitu i potrebno je hirurško lečenje (debridman, sequestrektomia, resekcija kosti, artrotomija). Uko-liko postoji oskudna secernacija, granulaciono tkivo, bez nekroze ili minimalna nekroza, pozi-tivan bris rane ukazuje na naseljavanje bakterijama i nisu potrebni antibiotici, ved antiseptični rastvori i kod hirurškog lečenja primenjuju se procedure debridmana i pokrivanja defekata kože transplantatima. Hronične rane sa oskudnom secernacijom i negativnim bakteriološkim brisom verovatno nisu opterećene bakterijama.

Ukoliko postoji ulceracija bazične mere u lečenju su rasterećenje stopala dok rana postoji, pre-vijanje rane, glikoregulacija i korekcija štetnih životnih navika (pušenje, nedovoljna aktivnost, ishrana, zloupotreba supstanci). Rasterećenje ili oslobađanje pritiska na mestu ulceracije je ne-ophodno da bi lečenje imalo progres i da stanje ne bi bilo gore, uprkos drugim merama lečenja. Na raspolaganju su posebne cipele za dijabetičare sa ograničenim efektom rasterećenja. Imo-bilizacija sa totalnim kontaktom i rasteredenjem od pritiska na mestu ulceracije ima ograničen efekat i zahtevna je procedura. Kontraindikacija su akutna stanja, inflamacija, infekcija. Hod sa štakama bez oslonca na stopalo sa ulceracijom je jednostavan i delotvoran.

22

Poseban tip dijabetičnog stopala je stopalo sa neuropatskm zglobovima, tkz. Scharcot-ovo sto-palo. Neuropatski zglobovi su sa značajnim destruktivnim oštećenjima, a da pacijenti nemaju bolove pri pokretu i opterećenju. Osnovni pokreti su izvodljivi, ograničenja pokretljivosti se ne primećuju u talokruralnom zglobu. Periferna neuropatija u nekim slučajevima dovodi do de-struktivnih promena u zglobovima (osteoliza, osifikati, artroza). Promene ne prate bolovi već de-formiteti, ograničeni pokreti u destrukcijom zahvaćenim zglobovima, poremećeni biomehanič-ki odnosi, pojava ulceracija na prominirajućim delovima stopala, infekcija i potpuna devastacija stopala dovodi do amputacija. Blagovremenom evaluacijom koštano-zglobnog sistema stopala potrebno je uočiti stepen promena i preduzeti rasteretno ortotsko lečenje. Radiografski postoje tri stepena Scharcot-ovog stopala. Prvi stepen je evidentne promene MTT zglobova. Drugi ste-pen su promene u intertrazalnim zglobovima i treći stepen je zahvaćen subtalarni zglob. U cilju lečenja mogu se prepisati ortoze individualne izrade od poliester zavoja sa potpunim kontak-tom u korektivnom položaju, sa osloncem na kondile tibije i tuberositas tibije. Lečenje se svodi na usporavanje i izbegavanje većih deformiteta i komplikacija.

Rezime osnovnog lečenja DS

1. Glikoregulacija, kontrola glikemije.

2. Edukacija o osnovnoj bolesti, mogućim komplikacijama, njihovom sprečavanju,

prepoznavanju i lečenju.

3. Samokontrola, dobre navike u ishrani, higijeni, očuvanju kondicije, uklanjanju štetnih uti-caja.

4. Rasterećenje stopala kada postoji ulceracija na stopalu.

5. Previjanje rane

6. Debridman rane kada postoji vlažna nekroza

Rezime hirurškog lečenja DS

1.Hirurško lečenje DS se primenjuje u lečenju deformiteta, kod periferne arterijske bolesti,

infekcije, ulceracija i gangrene.

2. Hirurško lečenje korektibilnih i operabilnih deformiteta sprečava nastajanje ulceracija.

3. Standardna dijagnostika DS potrebno je da uključuje Rtg. snimanje stopala.

4. Višenedeljno perzistiranje ulceracija najčešće je povezano sa infekcijom kosti.

5. Lečenje ulceracija sa infekcijom kosti nije moguće bez hirurških procedura.

6. Za hirurško lečenje je potrebno rasterećenje stopala posle operacije do sanacije rane.

7. Svaku promenu na stopalu kod dijabetesa što pre započeti sa lečenjem.

8. Pozitivan uticaj na stanje hroničnog oboljenja, a time i smanjenje potrebe za hirurškim lečenjem DS, može se postići edukacijom, načinom života koji je u skladu sa preporukama o zdravom životu, lečenjem osnovne bolesti i komplikacija na početku, negom stopala, samo-kontrolom i aktivnošću u skladu sa mogućnostima.

23

ULCERACIJE UZROKOVANE ARTERIJSKOM INSUFICIJENCIJOM

Dr Saša Borović, Dr Saša Milidević

Dijagnoza

Kod svih pacijenata sa ulceracijam donjih ekstremiteta treba proceniti postojanje arterijskog oboljenja. Kod sumnje na arterijsko oboljenje, potrebno je pacijenta uputiti na pregled vasku-larnog hirurga.

Kriterijumi:

• smanjen ili odsutan puls na stopalima• produžen kapilarni refiling• odložen povratak koloriteta za 10-15 sekundi pri elevaciji noge pod uglom od 45º u trajanju od 1 minuta (Buerger test)• ABI ≤ 0,9 ili > 1,2.• transkutani pritisak kiseonika < 40 mm Hg• razlike u obliku talasa na dopleru arterijskih krvnih sudova• arterijska ulceracija je retko izolovana. Arterijska insuficijencija usporava zarastanje ulcera-cija druge etiologije (venske ili dijabetične).

Kod pacijenata sa prisustvom faktora rizika za aterosklerozu (pušenje, dijabet, hipertenzija, hi-perholesterolemija, starosno doba, gojaznost, hipotireoidizam) češće je prisustvo arterijske ul-ceracije.Kod ishemijske ulceracije, potrebno je ispitivanje arterijskog sistema (trombangitis, vaskulitis, Raynaud-ova bolest, gangrenozna piodermija, talasemija ili bolest srpastih delija).Bolesnike sa prolongiranim bolom treba uputiti vaskularnom hirurgu, zbog povećanja rizika od gubitka ekstremiteta.

Hirurgija

Uraditi anatomska ispitivanja pre revaskularizacije (MR angiografija, kontrastna tomografska ar-teriografija ili angiogram). Cilj revaskularizacije je restauracija arterijskog protoka prema ulcera-ciji.Ako postoji arterijska ulceracija, izbori su revaskularizacija ili amputacija. Adjuvantna terapija može da poboljša lečenje ulceracije, ali ne rešava osnovno vaskularno oboljenje. Revaskulariza-cija nije uvek uspešna ili trajna. Adjuvantna terapija ne može da zameni revaskularizaciju, ali u kombinaciji sa njom može da poboljša ishod lečenja.Rizik od operacije treba uporediti sa verovatnoćom uspeha.

Procena infekcije

Bolesnici sa neuro-ishemijskim ulceracijma treba da dobiju sistemsku antibiotsku terapiju, čak i kada ne postoje klinički znaci infekcije. U ovim hroničnim ranama prisutna je bakterijska infekci-ja što usporava zarastanje i pre bilo kakvog dokaza kliničkih znakova infekcije. Ipak, dugotrajni tretman sa sistemskim antibioticima ne prevenira infekciju i može da pogorša ishod kod razvoja infekcije. Dakle, rutinsku primenu antibiotika treba izbegavati, i antibiotici bi trebalo da se ukinu ako nema odgovora na terapiju.

Kontrola infekcije

Ako su prisutni suva nekroza ili ožiljak, ne raditi debridman dok se ne uspostavi arterijski tok. Restauracija protoka je ključna za kontrolu infekcije.Ukloniti nekrotično, devitalizovano tkivo hirurškim, enzimskim, mehaničkim, biološkim ili auto-litičkim debridmanom.

24

Lečenje

Kod adekvatne oksigenacije, zarastanje rane je brže i bolja je prevencija infekcije.Antimikrobni zavoji smanjuju bakterijsku kolonizaciju i ubrzavaju zarastanje rane.PripremaDetaljna evaluacija bolesnika i otklanjanje uzročnika oštećenja tkiva:- sistemska oboljenja- ishrana- tkivna perfuzija i oksigenacija

Debridman

Izvršiti debridman tek nakon revaskularizacije. Pre-revaskularizacioni debridman je indikovan samo kod septičnog stopala sa i bez znakova ishemije. Postoje mnogobrojni agensi za debrid-man, ali ni jedan se ne izdvaja kao najbolji. Način debridmana zavisi od stanja rane, sposobnosti zdravstvenog radnika i opšteg stanja pacijenta.Međutim, uobičajeno je kombinovanje različitih metoda debridmana, da bi se poboljšalo zara-stanje.

Ostalo

Kompresivna terapija je korisna kod arterijsko-venskih ulceracija.Postoje dokazi da autograft, alograft i zamena ekstracelularnog matriksa mogu da ubrzaju za-tvaranje rane, ali su neophodna dodatna istraživanja.

Previjanje

Kod arterijskih ulceracija sa suficijentnim arterijskim tokom, potrebno je primeniti metod vlaž-nog zarastanja rane. Suvu gangrenu ili esharu bolje je ostaviti dok se ne postigne revaskulari-zacija.Odabrati isplativ zavoj koji odgovara etiologiji ulceracije. Potrebno je razmotriti vreme zarasta-nja.Zamenu zavoja bi trebalo raditi jednom dnevno.Upotreba adjuvantnih agenasaNeophodna su dodatna istraživanja radi ispitivanja adekvatnosti agenasa. Takva istraživanja bi trebalo da razmotre upotrebu matičnih delija, veštačke kože, graftova, kiseonika, eletro-stimula-cije, negativnog pritiska, laser terapije, fototerapije, ultrazvuka i prostaglandina.

Sistemski

Hiperbarična oksigeno-terapija.Pentoksifilin ne poboljšava lečenje arterijske ulceracije.Kontrola bola treba da bude usmerena ka uzročniku.

Dugoročni tretman

Najbitnija je redukcija faktora rizika.Primena antiagregacione terapije. Vazodilatacija i antiagregacioni efekti pojedinih lekova mogu teoretski da poboljšaju fibrinolitičku aktivnost, redukujući arterijsku insuficijenciju i smanjujući arterijsku ulceraciju.Povećanje arterijskog protoka doprinosi dugoročnom održavanju i prevenciji nastanka arterij-ske ulceracije.

25

HRONIČNA RANA. DEKUBITALNA RANA

Asist. Mr sc med dr Saša Milidević, specijalista plastične i rekonstruktivne hirurgije

Ministarstvo odbrane

Medicinski fakultet VMA

Klinika za plastičnu hirurgiju i opekotine VMA

Hronična rana je svaka rana koja ne zarasta u predviđenom vremenskom periodu za tip i lokali-zaciju rane, a sam proces zarastanja traje duže od 6 nedelja.

Moderna medicinska tehnologija poslednjih godina doživljava veliki napredak, ali, i pored či-njenice da se puno ulaže na prevenciju nastanka hroničnih rana, kao i na nastanak novih mo-gućnosti tretmana hroničnih rana, prevalenca i incidenca se ne smanjuju. Iz navedenih razloga hronična rana predstavlja veliki medicinski, ali i ekonomski i socijalni problem. Hronična rana dovodi do značanog smanjenja kvaliteta života obolelog i uglavnom tretman takvih rana za-hteva duže vreme, angažovanje većeg broja medicinskog kadra različitog profila, kao i dobru edukaciju medicinskog kadra i veća materijalna sredstva.

Upravo zbog različite etiologije i lokalizacije, danas je lečenje hroničnih rana još uvek nepreci-zno definisani pojam i predstavlja područje velikih naučnih rasprava. Nažalost, još uvek ne po-stoji precizna definicija ili autoritativni klinički vodič koji se odnosi na inficiranu ranu, a naročito ne na onu koja dugo perzistira (hronična rana). To je i razlog da mnogobrojni termini koji se koriste u lečenju rana dovode do konfuzije i pogrešnog lečenja, posebno hroničnih rana.

Iako najčešće hronične rane nisu predvidive, ključ za lečenje je pravovremeno prepoznavanje pravih uzroka nastanka i njihovo uklanjanje, lečenje infekcije, uklanjanje mrtvog tkiva iz rane i njene okoline i pospešivanje odgovora tkiva domaćina na izlečenje.

Problem hroničnih rana je prisutan svuda u svetu, u manjem ili većem procentu. Opšte pri-hvaćeni doktrinarni stav je da hronična rana predstavlja multidisciplinarni problem, pa je iz tih razloga u lečenju potrebno najpre detaljno sagledati sve elemente bitne za dobro planiranje budućeg lečenja svake hronične rane ponaosob.

Osnovne postavke u lečenju hroničnih rana

Nedeljni trošak za lečenje velikih hroničnih rana je više nego dvostruko veći od troškova potreb-nih za lečenje malih rana kratkog trajanja.

Lečenje bolesnika sa hroničnom ranom zahteva multidisciplinarni pristup i zajedničko učešće svih koji leče bolesnika, jer kod hroničnih rana uvek postoji i osnovni patofiziološki uzrok koji se mora lečiti, što stvara mogućnosti za dobre konačne rezultate. Bolesnike sa povećanim rizikom od odloženog isceljenja primenom standardne terapije treba rano identifikovati i što ranije raz-motriti dodatne (alternativne) mogućnosti njihovog lečenja.

Primena alternativnih tretmana mora da bude izbor kod bolesnika sa teško izlečivim (hronič-nim) ranama, jer može da poveća stopu izlečenja, smanji trošak lečenja i poboljša kvaliteta živo-ta ovoj grupi bolesnika.

Zato zdravstveno - ekonomska korist zasnovana na ovakvom pristupu mora da bude u stalnom istraživanju u dobro dizajniranim studijama.

26

Mehanizmi nastanka hronične rane

Hronične rane su definisane kao rane koje ne slede prirodom definisane procese fiziološkog isceljenja, već su „zarobljene“ u koordinisanoj i samoodrživoj fazi zapaljenja, što narušava ana-tomsku i funkcionalnu celinu i normalnim fiziološkim procesima određenu odgovarajuću duži-nu trajanja njihovog zarastanja.

Etiologija hroničnih rana je raznovrsna, ali u više od 80 posto slučajeva povezana je sa venskom insuficijencijom, visokim krvnim pritiskom ili šećernom bolešću. Bez obzira na etiološke razlike, većina hroničnih rana pokazuje slično ponašanje i razvoj. Ova uniformnost je posledica sličnih činilaca složene patogeneze većina hroničnih rana: lokalna tkivna hipoksija, bakterijska koloni-zacija, ponavljajuća ishemija, kao i sistemske promene kao posledica starenja.

Patogeneza hronične rane

Rana u širem smislu reči predstavlja prekid kontinuiteta tkiva. Dužina trajanja procesa zarastanja rane (ili saniranja prekinutog kontinuiteta tkiva) jedan je od bitnih pokazatelja na osnovu kojeg se rane dele na akutne i hronične.

Akutne rane su rane čiji proces zarastanja traje u očekivanom proseku od 21 dan, koji prolazi kroz tri faze: eksudacija, granulacija i epitelizacija. Ove se faze nadovezuju jedna na drugu i u normalnim okolnostima rana zarasta za tri nedelje. Ukoliko se to ne dogodi u ovom periodu, zarastanje prelazi u hronični oblik.

Hronične rane su rane koje ne zarastaju očekivanom dinamikom, odnosno čije zarastanje traje duže od 6 nedelja, uprkos standardnom medicinskom postupku. Mogu da predstavljaju pato-loški nastavak zarastanja akutne rane u svakoj fazi njenog zarastanja (inflamatornoj, proliferativ-noj, fazi sazrevanja). Hronične rane mogu da budu tipične (ishemijske, neurotrofičke i hipostat-ske rane) i atipične.

Faktori koji utiču na zarastanje rane

Poremećaj i zastoj u zarastanju rane moguć je u bilo kojoj fazi zarastanja, a i vreme trajanja zara-stanja može da bude različito. Zastoj u zarastanju hronične rane može da nastane u inflamator-noj fazi zbog slabe prokrvljenosti, slabe ishrane ili zbog velikog broja drugih faktora.

Zarastanje rana u načelu zavisi od lokalnih i opštih uslova u kojima se odvija njeno zarastanje.

Lokalni uslovi za zarastanje rane su: povećana vlažnost, optimalna temperatura, hipoksija i ki-seonik.

Opšti uslovi za zarastanje rane su: pravilna ishrana, redukcija dehidracije, konstitucija, odsustvo sistemske infekcije, odsustvo stresa, odsustvo imunosupresivnih činilaca (radioterapija, hemo-terapija), redukcija upotrebe antiinflamatornih lekova, imunosupresiva, antikoagulanasa, psiho-farmaka, starosno doba, hronična oboljenja.

Lečenje

Osnovne smernice za lečenje hroničnih rana sastoje se u:

• prepoznavanju pravih uzroka nastanka hroničnih rana

• optimalnim uslovima nege rane (uklanjanje mrtvog tkiva iz rane i njene okoline)

• lečenju lokalne i sistemske infekcije

• kontroli sistemskih i lokalnih poremećaja u organizmu i sprečavanju dalje traume

• korekciji hipoksije

27

• stimulaciji i potpomaganju odgovora tkiva domaćina na zarastanje rane, što utiče i na stva-ranje manje upadljivog ožiljka

Lečenje složenih hroničnih rana, sa pratećom infekcijom, zahteva holistički pristup bolesniku (lokalni i sistemski tretman) i multidisciplinarni angažman (hirurg, internista, mikrobiolog, medi-cinska sestra), a srednje-medicinski kadar koji učestvuje u lečenju bolesnika sa ranama mora da ima adekvatnu, savremenu teorijsku i praktičnu edukaciju.

Prema potrebi lečenje treba dopuniti odgovarajućom medikamentoznom terapijom, higijen-sko-dijetetskim režimom, i drugim savremenim metodama lečenja, uključujući i hiperbaričnu oksigeno-terapiju.

Aktivne i pasivne vežbe održavaju tonus muskulature, elasticitet zglobova kao i tonus krvnih su-dova, tako da je cirkulacija na taj način stimulisana, čime se prevenira ishemija tkiva. Vežbama se sprečava kontraktura zglobova, redukuje spasticitet mišića, i izbegavaju sve druge komplikacije prolongirane imobilizacije izazvane hroničnom ranom.

Previjanje hroničnih rana

Poslednjih godina u hirurgiji se, pored klasičnih preparata za lečenje rana, koje ne zarastaju na očekivani način nakon primene standardnih postupaka, sve više primenjuje i čitav spektar savre-menih obloga za lečenje hroničnih rana.

Klasični materijali, kao što su gaza i zavoji danas se retko koriste i sve više imaju istorijski značaj, budući da se u praksi sve više primenjuju savremeniji materijali u lečenju rana, koji osiguravaju optimalne uslove za zarastanje rana kao što su: vlaga, toplota i odgovarajući pH. Savremene obloge upijaju sekrete iz rane, smanjuju bakterijsku kontaminaciju i istovremeno štite okolinu rane od sekundarne infekcije, sprečavanjem prenošenja uzročnika infekcije iz okoline na povr-šinu rane.

Prednost savremenih obloga za lečenje rana, u odnosu na klasične materijale, su:

• njima se postiže efikasnije čišćenje rane

• jednostavnije su za postavljanje

• izraženije smanjenje osećaja bola na dodir

• smanjeno slepljivanje materijala sa površinom rane

• povećan kapacitet upijanja eksudata iz rane

• ubrzanije stvaranje granulacija

• skraćeno vreme eventualne hospitalizacije

• smanjuju ukupne troškove lečenja, iako su cene savremenih obloga više u odnosu na cene klasičnih materijala.

Primena savremenih obloga opravdana je samo onda kada je utvrđen uzrok nastajanja rane, ili je zbog primarne bolesti dijagnostikovana hronična rana. Izbor obloge vrši se prema karakteri-stikama rane.

Na osnovu napred navedenog konzervativni tretman hronične rane sastoji se iz sledećih postu-paka:

• oštećeno područje i okolnu kožu oko njega pažljivo operemo sa neagresivnim sapunom, kako bi sa kože uklonili masnoću, znoj i prašinu (čime se obezbeđuje normalno funkcionisanje kože), a iz rane uklonimo nečistoću, izumrle ćelije i sekret, koji predstavljaju povoljno tlo za razmnoža-

28

vanje mnogih mikroorganizama, i zatim celo područje isperemo mlakom vodom

• oprano područje nežno osušimo brisanjem čistim peškirom ili kompresom

• pažljivo odstranimo nekrotične naslage, debridmanom rane

• ranu prekrijemo sterilnom oblogom (vrsta obloge zavisi od vlažnosti rane)

• prema potrebi na ranu možemo staviti razne za to namenjene masti ili gelove

• poželjno je širu okolinu rane mazati neutralnim mastima za negu

• ranu na kraju obrade pokrivamo dobro upijajućim materijalom (pamučna gaza) i previjamo pamučnom poveskom.

Nove metode u lečenju rana

Naučna istraživanja o zarastanju rana ubrzano napreduju, posebno u oblasti novih pristupa, kao što su primena faktora rasta, zamena za kožu, gena i matičnih ćelija u terapiji.

29

ONKOLOŠKE RANE

Ass dr sci Jelena Jeremić

Onkološka rana je infiltracija kože malignim ćelijama, koja pacijenta zbog svoje eksponiranosti konstantno podseća na uznapredovalu bolest.

Simptomi bola, eksudacije, krvarenja i neprijatni miris rane predstavljaju psihološki i socijalni problem pacijenta, izazivajući osećaj stida, straha, krivice, depresije i socijalne izolacije. Maligne rane na koži neće same a ni lokalnom terapijom zarasti, osim ukoliko primarni tumor reaguje na tarapiju. Usled neizlečivosti karcinoma, ove rane imaju tendenciju širenja tokom vremena.

Cilj terapije onkoloških rana je da se pacijentu spreči socijalna izolacija i poboljša kvalitet života, eliminacijom ili kontrolom simptoma.

Primarni kožni tumori poput planocelularnog karcinoma i bazocelularnog karcinoma, kao i me-lanom kože, ukoliko se ne leče mogu dati inoperabilne maligne rane koje vremenom mogu samo progredirati.

Primarni tumori nekih drugih organa takođe mogu napredovati i izbijati na površinu tela formi-rajući maligne rane, poput mekotkivnih sarkoma ili karcinoma dojke.

Širenje malignih ćelija može se desiti i tokom nekih hirurških procedura, poput invazije trbuš-nog zida nakon laparoskopije zbog karcinoma jajnika ili kolorektalnog karcinoma. Karcinomi dojki, glave i vrata, bubrega, pluća, jajnika, kolona, penisa, mokraćne bešike, limfomi i leukemije, mogu dati maligne infiltrate na koži.

U većini slučaja, prvi znak zahvaćenosti kože je pojava diskretnog bezbolnog čvora na koži, ruži-často prebojenog ili u boji okolne kože, ljubičasto braon ili braon crne boje, kao rezultat širenja malignih ćelija u strukture kože. Kako se maligne delije umnožavaju primarni čvor raste i sje-dinjuje se sa okolnim krvnim sudovima i limfaticima, mikrocirkulacija u tumoru je haotična uz prisustvo mikrotromba, tako da usled loše perfuzije i hipoksije dolazi do nekroze kože iznad ma-lignog infiltrata. Ukoliko se tumor širi u dublje strukture, moguće je formiranje sinusa ili fistule, što se češće javlja kod abdominalnih i perinealnih rana. Marjolinijev karcinom iako redak, javlja se na hroničnim ranama ili ožiljcima poput postopekotinskih ožiljaka, dekubitalnih i podkolenih ulceracija, i predstvlja agresivnu formu planocelularnog karcinoma. Hronična ulceracija ili ožiljak može biti prisutan 20 do 40 godina pre nego što se na njima razvije Marjolinijev karcinom. Ovaj tip karcinoma ima sklonost ka metastaziranju i recidiviranju, a dijagnoza se postavlja biopsijom najsuspektnijeg dela promene.

Incidenca malignih rana iznosi 5 – 10 % kod pacijenata sa nekom malignom bolešću. Najčešća regija tela na kojoj se javljaju onkološe rane su dojke kod žena i glava i vrat kod muškaraca.

Najčešći simptomi maligne rane su smrad, bol, eksudacija, krvarenje i svrab. Neprijatan miris je posledica infekcije maligne rane i nekrotičnog tkiva u njoj. Posledica je invazije anaerobnih bakterija. Obilna eksudacija rane nastaje kao posledica abnormalne kapilarne permeabilnosti, obzirom da sam tumor luči faktore koji povećavaju sekrciju unutar rane. Obimna eksudacija može narušiti integritet okolne intaktne kože. Infekcija rane takođe pojačava sekreciju kao infla-matorni odgovor na prisustvo bakterija u tkivu. Bol je kao simptom prisutan ukoliko tumor vrši pritisak ili invaziju na nerve i krvne sudove, te rezultira tkz. neuropatskim bolom, koji je prisutan nezavisno od previjanja. Bol može biti prisutan i kao posledica neadekvatnog tretmana rane. Krvarenje može biti posledica grube manipulacije prilikom previjanja ili posledica erozije krvnih sudova usled maligne invazije. Mada ređe, obimnije krvarenje maligne rane može biti stresno za pacijenta i okolinu. Simptom svraba može biti posledica rastezanja kože usled širenja tumora i istezanja nervih završetaka. Ekskorijacije kože eksudatom mogu izazvati svrab.

30

Najčešća palijativna terapjiska opcija je zračna terapija, sa ciljem uništenja malignih ćelija, reduk-cija dimenzija maligne rane, kao i njenih simptoma eksudacije, bola i krvarenja. Bitno je znati da inicijalno nakon terapije može doći do pogoršanja simptoma uz eritem i sušenje kože. Primena niske dozne hemioterapije može ublažiti simptome, mada se kod uznapredovalih i rekurentnih bolesti ne može očekivati veći pomak. Alternativa može biti hormonska terapija, ukoliko je pri-marni tumor hormon zavistan, npr. karcinom dojke sa estrogen pozitivnim receptorima. Ukoliko je efektivan, hormonski tretman može smanjiti ranu i usporiti njenu progresiju.

Pored radio hemio i hormonske terapije, moguća je i palijativna hirurgija. U pojedinim sluča-jevima čitava maligna rana se može odstraniti uz rekonstrukciju defekta tkiva, bilo slobodnim kožnim transplantatima ili režnjevima, čime se dramatično poboljšava izgled pacijenta, kao i period bez simptoma bolesti. Samim tim je poboljšan i kvalitet života pacijenta. Kod previjanja rana bitno je izvesti sa što manje bols i stresa, kao i traume tkiva. Upravo zato se koriste savre-mene obloge, koje održavaju sredinu vlažnom, tako da je skidanje predhodnog obloga manje traumatično. Savetuje se ispiranje rane blagim fiziološkim rastvorom ili sapunom i vodom kada je to moguće. Ispiranje hladnom vodom ili u mlazu pod pritiskom takođe treba izbegavati, kao i primenu povidona i hidrogena.

Inficirane rane zahtevaju inicijalno pažljivo izveden debridman nekrotičnog tkiva. Pri tom se pre svega misli na enzimski debridman topičkim sredstvima, a ne na oštri hirurški koji može izazvati krvarenja. Infekcija rane uzrokuje neprijatan miris rane pacijenta. Najčešće je u upoterebi Metro-nidazol bilo u formi rastvora, gela ili sistemske terapije. Sistemski se daje u dozi od 200 mg, tri puta na dan. Međutim postoji rizik da nekrotično tkivo rane ne dobije efektne doze leka usled slabije cirkulacije u tumoru. Tada se dodatno aplikuje metronidazol gel ili rastvor, koji se prime-njuje jednom dnevno, pet dana u kontinuitetu. U poslednje vreme sve češće se pominje i anti-bakterijski uticaj meda na rani. Može se koristiti samo med koji je predhodno prošao gama zrake, zbog prisustva spora klostridijuma u običnom medu. Med deluje hiperosmolarnošdu sredine, čime inhibira rast bakterija, a neke vrste meda sadrže vodonik peroksid, koga sporo oslobađaju u ranu, kao i biljne antibakteriske agense.

U tretmanu onkoloških rana, kod pacijenata koji su deprimirani osnovnom bolešću, lečenje on-koloških rana je jednako bitno kao i pružanje psihološke podrške pacijentu od strane lekara, porodice i okoline.

31

PREVENCIJA DEKUBITUSA. INFORMATIVNA BROŠURA ZA PACIJENTE SA DEKUBITUSOM I LICA KOJA BRINU O NJIMA

Austrijsko društvo za prevenciju dekubitusa (APUPA)

Austrian Pressure Ulcer Prevention Association, www.apupa.at

Ljubaznošću predsednice APUPA, Zite Kiš Dadare

Tema dekubitus (dekubitalni ulkus, rana od ležanja) pojavljuje se, kao veoma značajna u našem društvu, obzirom na očekivani porast starijeg (preko 65 godina) stanovništva u budućnosti. Po-većan broj oboljenja koja dovode do dekubitusa (neurolška, povrede), označava dekubitus kao brzo rastući problem. I treći važan faktor je uvek nedovoljan broj stručnih lica za stručnu pomoć i negu.

Blagovremeno i pravilno preduzete preventivne mere mogu da spreče nastanak dekubitusa. Preventivnim merama, dobrom negom i lečenjem, obolela lica se štite od bolova, patnje i ozbilj-nog smanjenja kvaliteta života, a lica koja brinu o njima od dodatne nege. Kvalitetnom preven-cijom mogu se dugoročno uštedeti vrlo značajni troškovi, koji su za lečenje dekubitalnih rana zaista veliki. Ove izdatke moraju da snose obolela lica kao i zdravstveni sistem.

Ova brošura je skup informacija u cilju upoznavanja sa temom „dekubitus“. Posebna pažnja u ovoj brošuri je posvećena prevenciji (sprečavanju) dekubitalnog ulkusa. Možda se sami već ba-vite negom osoba koje su ugrožene dekubitusom ili ste na sopstvenom telu iskusili dekubitalni ulkus i znate koliko je tečko lečenje a samim tim, koliko je značajna prevencija. Sadržaji su izve-deni iz međunarodnih smernica kao i iskustava stručnih lica i treba da posluže kao objektivna i nezavisna osnovna informacija za obolele, lica koja brinu o njima i sva zainteresovana lica.

I Dekubitus

Stručni izraz dekubitus označava dekubitalni ulkus ili tzv. ranu od ležanja, ranu od pritiska. Pod tim se misli na oštećenje kože izazvano pritiskom ili silama smicanja. Pored toga, postoje i drugi faktori rizika koji su od velikog značaja pri nastanku dekubitusa. Posledica hroničnog pritiska je nedovoljna ili smanjena prokrvljenost kože i tkiva ispod kože, uz opasnost od nastanka dekubi-talnog ulkusa.

Oštećenja usled pritiska mogu biti prouzrokovana npr. od dušeka, nabora na čaršavu, obuće itd. Ako na određenim delovima tela u dužem vremenskom periodu leži suviše velika težina, onda se koža i unutrašnje tkivo „pritiskaju“. Zbog toga krv u tom delu ne može dovoljno da cirkuliše, tj. postoji smanjena prokrvljenost tkiva. Tkivo se nedovoljno snabdeva kiseonikom i hranljivim materijama i dolazi do oštećenja tog dela kože.

Sile smicanja nastaju npr. ako lice prilikom sedenja usled gravitacije klizi na dole, dok koža ostaje u prvobitnom položaju. To dovodi do pomeranja slojeva kože. Ovo stanje može dovesti do iste-zanja ovih slojeva i na kraju do njihovog kidanja.

Dekubitus se u principu može razviti na bilo kom delu tela. Posebno su ugroženi delovi tela poput krsne kosti, pete, zgloba kuka, potiljka ili lopatica ramena. Pored toga, dekubitalni ulkus ne nastaje samo na površini kože, on može da se razvije i u dubljim slojevima tkiva. Zavisno od stepena oštećenja kože, dekubitus se deli u kategorije.

32

Prvi znak već nastalog dekubitusa je postojanje crvenila kože koje je stalno (eritroza kože) , koje se zadržava. Proverava se testom pritska prstom ili vitripresijom nekog dela kože.

II Podela u kategorije

APUPA se u pogledu podele dekubitalnog ulkusa ravna prema kategorijama/stepenima među-narodnih smernica za prevenciju dekubitusa od strane European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) kao i National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).

• Kategorija I

Vidljivo je crvenilo koje ne nestaje ni nakon dužeg rasterećenja tog dela kože ili kod „testa priti-skom prsta“. Ovde je već značajno oštećen gornji sloj kože.

Test pritiskom prsta: Taj (pocrveneli) deo kože nakon kratkog, čvrstog pritiska prstom ne postaje beo, već i dalje ostaje crven. Ovde postoji oštećenje odnosno Dekubitus I stepena. Ako koža opet dobije belu boju, onda je velika verovatnoća da još nije nastao dekubitus, ali se izričito preporučuje pažljivo posmatranje.

U ovoj kategoriji se moraju preduzeti hitne protivmere!

Samo jednostavnim rasterećenjem pogođenog dela kože može se sprečiti dalji razvoj dekubitu-sa! To znači da osoba mora da se postavi u drugi sedeći ili ležeći položaj odnosno pogođeni deo kože mora se rasteretiti. Obratite se nekom zdravstvenom radniku/ bolničaru ili lekaru, oni će vas posavetovati u pogledu promena položaja, potrebnih pomoćnih sredstava kao i ostalih mera.

Rasterećenje, odnosno uklanjanje pritiska, znači da pogođeni deo kože ne naleže na podlogu (kost, dušek, tapacirung, obuću). To se postiže promenom položaja ili potpornim postavljanjem u okruženju. Primer rasterećenja na peti: Obolela osoba se ili okreće na stranu tako da peta leži slobodno ili se ispod lista noge stavlja jastučić i peta tada takođe leži slobodno. Vodite računa da pomoćna sredstva koja se upotrebljavaju zbog pritiska ne dovedu do ugrožavanja kože na drugim mestima.

• Kategorija II

Postoji površinska rana, slično ogrebotini ili pliku.

Kod ove i u svim sledećim kategorijama već postoji rana, koja treba da se shvati ozbiljno i da se leči. U ovoj situaciji je neophodno! uključivanje profesionalne nege i lečenje od strane lekara ili drugog medicinskog radnika.

• Kategorija III. U ovoj kategoriji su zahvaćeni dodatni slojevi kože i masno podkožno tkivo koje leži ispod i postoji mogućnost stvaranja džepova (područja sa ranama ispod kože) u rani.

• Kategorija IV. Oštećenje je zahvatilo sve slojeve kože i tkivo ispod zajedno sa mišićima i kostima. Ovde dolazi do nekroze, takozvanog „odumiranja tkiva“.

III Faktori rizika za nastanak dekubitalnog ulkusa

Faktori rizika dele se na takozvane unutrašnje (endogene) i spoljne (egzogene) faktore. Ovi do-datni faktori, pored primarnih uzroka kao što su sile pritiska i smicanja (od obuće, odeće, naki-ta…), u dužem vremenskom periodu, u znatnoj meri doprinose nastajanju dekubitusa.

33

Unutrašnji faktori

• Smanjena pokretljivost

• Isušivanje kože (kseroza) i nakupljanje tečnosti (edemi)

• Pothranjenost, neuhranjenost (kaheksija) / gojaznost (adipositas)

• Nemogućnost kontrole mokraće i stolice (inkontinencija)

• Infekcije, druga teška oboljenja

• Poremećaji senzibiliteta

• Vaskularna oboljenja

• Stanje svesti

• Starost

Spoljni faktori

• Pritisak/smicanje/trenje

• Lekovi

• Vlaga

• Lična higijena

• Položaj ležanja i sedenja

• Pomoćna sredstva (korišćena neadekvatno ili pogrešno)

• Odeća, obuća

IV Opšta preventivna nega. Dekubitus nije samostalno oboljenje, već se uvek javlja u vezi sa drugim oboljenjima ili sa opštim pogoršanjem zdravstvenog stanja. To je verovatno i razlog za-što se dekubitus zapostavlja odnosno potcenjuje prilikom lečenja. U suštini, ova tema može svakoga od nas da zadesi. Iz tog razloga je naš cilj informisanje stanovništva, pre svega da bi se aktivno radilo na primeni preventivnih mera i sprečavanju dekubitalnog ulkusa. Često zbog ograničenja usled opšteg stanja ili zbog medicinskih razloga nije moguće da se spreči svaki de-kubitalni ulkus. Međutim, često već male preventivne mere imaju veliko dejstvo koje značajno poboljšavaju situaciju obolelog.

Pokretljivost i samostalnost. Posebno značajnu ulogu u prevenciji dekubitalnog ulkusa ima oču-vanje i unapređenje samostalnosti i pokretljivosti.

Sposobnost čoveka da se u svom poznatom okruženju samostalno kreće i brine o sebi znatno doprinosi tome da se oseća dobro kao i poboljšanju njegovog zdravlja. Što je više ova sposob-nost ograničena, odnosno, što se više ograničava, utoliko više osoba postaje zavisna od pomoći svog okruženja. S druge strane, to može negativno da utiče na telesno i duševno zdravlje. Uobi-čajene aktivnosti svakodnevnog života (npr.: mazanje maslaca na hleb, zakopčavanje košulje…) stoga ne treba uraditi umesto obolelog, već ih treba, ako je moguće, prepustiti obolelom, čak iako je za izvođenje radnji potrebno mnogo vremena!

Samostalno izvršavanje podiže samopoštovanje i daje osobi, kojoj je potrebna nega, potvrdu da je nešto uradila sopstvenim snagama, što ima povoljno dejstvo na psihičko i fizičko stanje obolelog.

34

Ako je obolela osoba ograničena u svom kretanju, onda je potrebna pomoć od negovatelja kod kretanja. Pritom treba voditi računa o tome da se po mogućstvu zadrži uobičajeni redosled kre-tanja i da se redovno pokreću svi delovi tela i zglobovi. Ukoliko se to ne radi, može doći do

kočenja skočnog zgloba, takozvanog konjskog stopala. Ovo može biti izazvano sopstvenom te-žinom noge ili težinom ćebeta. Razvija se ispruženi položaj zgloba koja izgleda kao da osoba koja leži stoji na nožnim prstima. Posledica takvog kočenja je da stopalo prilikom hodanja ne može više da se spusti kako je to slučaj kod „normalnog“ koraka,sto nepovoljno utice na funkciju mišića nogu, i otežava vensku i limfnu cirkulaciju.

Za sprečavanje deformacije stopala potrebno je očuvanje pokretljivosti. Ukoliko to obolelo lice ne može aktivno da radi, tada zglobove treba pasivno da pokreće negovatelj. Da bi se stopala sačuvala od takvog ispruženog položaja usled ležanja, između nogu i kraja kreveta može se postaviti meki jastuk, čime se noge postavljaju u „zdrav, uspravan položaj“. Ovo kočenje (kon-traktura) može da pogodi svaki zglob koji se dugo ne pokreće.

Za očuvanje pokretljivosti kao i za pomoć osobi koja pruža negu postoje brojna pomoćna sred-stva. Ovde se preporučuje traženje saveta od fizioterapeuta ili radnog terapeuta, kako bi pomoć za mobilnost( kretanje, pokretljivost) ne bi bila pogrešna i na taj našin postala opasnost za sa-plitanje.

Posebno želimo da ukažemo na značaj prevencije od padova. Usled pada i nastalih povreda može doći do ograničavanja dotadašnje pokretljivosti, što zatim pogoduje nastanku dekubital-nog ulkusa. Mnoga obolela lica su izjavila da se zbog doživljenog pada boje novih padova i da se zato vrlo obazrivo i manje kreću. Posledica toga je opet smanjivanje pokretljivosti. Potrebno je obolele uputiti kako da se kreću, na pravilam način i tako sprečiti mogućnost povrede ali i smanjenja kretanja zbog straha od povrede!

Jednako važno pitanje je mentalna aktivnost, agilnost čoveka. Da bi se mentalna aktivnost odr-žala, potrebno je da se uredi svakodnevni život, da bude raznovrstan i prema dotadašnjim na-vikama. Pomoć kod kuvanja, čitanje novina, gledanje televizije, šetnje na svežem vazduhu, u zavisnosti od mogućnosti, ili bavljenje nekim hobijem, daju raznovrsnost. Lično i podsticajno ureženje stambenog prostora može da probudi pozitivna sećanja, posebno ako obolelo lice ne može da živi u svom stanu.

Osetljivost kože u pogledu razvoja crvenila je individualna i zato treba vremenske razmake iz-među promena položaja prilagoditi obolelom licu odosno njegovom stanju kože. Za smanjenje pritiska nude se različita pomoćna sredstva kao što su specijalni dušeci i jastuci za sedenje. Me-đutim, oni moraju obavezno da se prilagode potrebama obolelog lica, tj. da budu individualno prilagodjeni. Savete i informacije možete traziti ! i možete dobiti u specijalizovanim trgovinama ili od zdravstvenih radnika!

Krzna, prsteni, vodeni jastuci, zavoji sa vatom ili slično u ovom slučaju nisu pogodna pomoćna sredstva i ne preporučuju se za upotrebu. Ovi proizvodi ne dovode do rasterećenja pritiska, već često punktualno povećavaju pritisak naleganja i tako izazivaju neželjeno smanjenje prokrvlje-nosti tkiva.

Posebna opreznost je potrebna ako obolela osoba pati od poremećaja senzibiliteta smanjeno je čulo dodira ili osećaj bola) i ne može ili jedva može da oseti bolove. Zbog toga se kod svih obolelih preporučuje ispitivanje površnog i dubokog senzibiliteta.

Promene položaja. Za prevenciju dekubitalnog ulkusa potrebno je da se smanje postojeći fakto-ri rizika. Kao prvo, pritisak na posebno ugroženim delovima kože (npr. sedalni deo i pete) treba minimizovati, smanjiti npr. promenom ležećeg ili sedećeg položaja. Time se delovi kože deli-mično ili potpuno rasterećuju od pritiska. Često su dovoljne male promene položaja, kao što su

35

okretanje glave ili podmetanje malih jastuka. Ovde je preporučljiv tzv. bočni položaj.

30° bočni položaj: Obolela osoba se okreće malo (oko 30°) na svoju desnu ili levu stranu. Potom se postavlja jedan veći jastuk u predelu leđa i sedalnog dela, a noge se dovode u mali koračni stav, pri čemu se gornja noga takođe postavlja na jastuk. Pritom vodite računa o tome da jastuk leži između nogu u predelu kolena i skočnog zgloba. Gornje stopalo pritom ne sme da visi na-dole. Kosti se na tim mestima (koleno, skočni zglob, stopalo) nalaze ispod vrlo tankog sloja kože i stoga su posebno ugrožene.

Umesto jastuka može se staviti i smotano ćebe od glave naniže iza leđa i sedalnog dela između nogu. Obolela lica često izjavljuju da osećaju veću udobnost i sigurnost kada se koristi smotano ćebe. Pored toga, lice treba udobno da leži!

60° bočni položaj: U ovom položaju osoba se znatno više okreće u desnu ili levu stranu i po-stavlja se na isti način kao i kod bočnog položaja od 30°. U ovom položaju treba voditi računa o posebno ugroženim delovima kože u predelu ramena i kukova kao i na kolena i skočni zglob. Molimo da proveravate i kožu na kolenu i na skočnom zglobu koji leži na dušeku. Prilikom jela, čitanja,… pogodan je udoban sedeći položaj u fotelji ili u krevetu, ali pri tome je posebno se-dalni deo opterećen težinom i samim tim i pritiskom. Zato se u ovom položaju ne sme ostajati više sati.

Sedeći položaj: Obolela osoba (ako postoji medicinski krevet) stavlja se najpre u krevet visoko u smeru uzglavlja i ispod glutealnog nabora sedalnog dela poprečno se postavlja mali jastuk ili smotano ćebe. Tako se u velikoj meri izbegava klizanje nadole prilikom uspravljanja, što opet predupređuje pojavu sila smicanja. Potom se „postavlja“ naslon za leđa i uznožje kreveta. Po-voljno je ako se ceo krevet postavi ukoso i ako se dovede u „strmu ravan“ (uzglavlje gore, uznožje dole). Tako se za obolelog može postići udoban sedeći položaj . Ugrožena mesta na koži su u ovom slučaju pete koje se uz pomoć jastuka ispod listova postavljaju malo iznad dušeka.U ovom položaju postoji značajno povećan pritisak u sedalnom delu, jer ovde leži najveći deo teži.

Zato nakon toga uvek proverite kožu na sedalnom delu. Ovaj položaj se preporučuje za pojedi-ne aktivnosti, ali ne bez kontrole kože i ne u trajanju od nekoliko sati!

Ishrana. I prekomerna i premala telesna težina mogu da predstavljaju veliki rizik.

Osobe sa normalnom težinom su znatno manje ugrožene dekubitusom. Prema tome, ishrana treba da bude uravnotežena da bi pokrila potrebe za kalorijama (30-35 kcal/kg KG/dan). Prepo-ručeni unos tečnosti je oko 30 ml/kg KG/dan. To bi npr. u slučaju osobe sa telesnom težinom od 60 kg bilo 2100 kcal/dan i 1800 ml (1,8 litra) tečnosti na dan.

Sledećim merama mogu se postići uspešni rezultati u prevenciji kao i kod lečenja:

• Stvoriti prijatnu atmosferu za jelo, dati omiljena, lako svarljiva jela, probuditi sećanja iz de-tinjstva o omiljenim jelima;

• Ponuditi mnoge male obroke, ponuditi napitke često u malim čašama ili šoljama, evt. i aperitive kao što je 1 mala čašica šerija, 1/8 crnog vina ili 1 malo pivo,…

• Skinuti sa jelovnika nepoznata jela i jela koja se teško vare (npr. mahunarke, salatu ili voće u večernjim satima, masna jela, gazirane napitke).

• Kombinovati povrće sa sosovima ili sirom, ponuditi voće kao kompot ili kombinovati sa jogurtom.

• Dozvoliti slatke međuobroke (npr. kolač, čokoladu, dezert), i u slučaju šećerne bolesti do-zvoliti male porcije, i ove staviti u plan terapije!

• Unos belančevina u obliku mesa ili mlečnih proizvoda (npr. jogurt, sir, tofu, mlaćenica,…).

36

• Dezerte i supe dodatno pojačati kalorijama.

Ukoliko ovim i sličnim merama ne mogu da se dostignu potrebe za hranljivim materijama i unos tečnosti, onda treba blagovremeno razmisliti o dodacima ishrani (nutritivni suplementi) o koji-ma će vas informisati vaš lekar ili dijetolog. Zapisivanje uzetih obroka i napitaka tokom nekoliko dana može biti vrlo korisno za savetovanje o ishrani. Posebno kod starijih ljudi nije jednostav-no obezbediti adekvatno snabdevanje energijom i hranljivim materijama. Zbog toga nutritivne mere treba primeniti u obliku koji će biti prihvaćen od obolelog lica.

Nega tela i kože. Telesna higijena treba da se prilagodi potrebama i da se vrši blagim proizvo-dima ili samo čistom vodom. Bitno je da se očuva i neguje prirodni zaštitni omotač kože. Koža je posebno opterećena u slučaju pojačanog znojenja kao i nezadržavanja mokraće i stolice. Ne savetuje se „suvo trljanje“ kože, primena alkohola ili iritantnih, senzibilizirajucih sredstava. Ugro-ženi delovi kože peškirom se suše nežno kratkim dodirima. Potrebna je stoga redovna promena veša i odgovarajuće mere za inkontinenciju. Čaršav i proizvodi namenjeni inkontinenciji (ulošci, „pelene“) treba da prave što manje nabora. Osim toga, treba voditi računa da oboleli ne leži i ne sedi na malim predmetima (češalj, hemijska olovka, mrvice od hrane). Ukoliko se stavljaju ulošci ili gaće za inkontinenciju („pelena“), od velike je koristi da se iste pre toga 2-3x poravnaju rukom.

Nega kože treba da se rukovodi potrebama obolelog lica. Pritom je važno da se koži daje vlaž-nost, jer suva koža takođe važi kao faktor rizika za nastanak dekubitalnog ulkusa. Sadržaj masno-će proizvoda mora biti prilagođen koži. Treba izbegavati dezinfekciona sredstva ili utrljavanja alkohola (npr. alkohol sa travama za utrljavanje/Franzbranntwein), jer doprinose isušivanju kože. Takođe se ne savetuju „masaže za cirkulaciju“, jer previše iznuruju kožu i javlja se negativan uticaj gore pomenutih sila smicanja. Kod postojanja inkontinencije preporučuju se kreme i losioni koji imaju hranljiva svojstva i štite kožu. Raspitajte se kod specijalista u specijalizovanim trgovinama ili kod osoblja za zdravstvenu negu u vezi pogodnih proizvoda. Nega ruku i nogu mora se vršiti redovno, jer i previše dugi nokti i rožnata koža mogu da „pritiskaju“.

Često se prilikom nege tela i kože javljaju intimni momenti, u kojima obolelo lice može da uživa, i u kojima postaje svestan svog tela ali i svojih telesnih ograničenja. Što više je obolelo lice upu-ćeno na krevet, utoliko manje opaža telo i njegova ograničenja. Međutim, deo dobrobiti jeste da se oseća sopstveno telo i razgraničenje prema okruženju.

Lekovi.Važna tačka je optimalno regulisanje osnovnog oboljenja uz pomoć lekova (terapija bola, obloge za ubrzano zarastanje ulceracije,kontrola infekcije i pojacanog eksudata…). Svakako je korisno da se razgovora sa lekarom koji leči pacijenta.

Tako može npr. kretanje da pričinjava veće zadovoljstvo, a to će se pozitivno odraziti na opšte stanje. Osobe koje neguju obolelo lice često mogu da daju važne informacije koje mogu biti od značajne pomoći za lekara pri osmišljavanju dalje terapije.

V Napomena za čitaoca

Pročitali ste sada ovu brošuru delimično ili u celini. Potpuno nam je jasno da smo vas ovim su-očili sa jednom vrlo velikom i kompleksnom temom. Iako su mnoge informacije nove za vas i možda vam zvuče vrlo komplikovano, nemojte se obeshrabriti.

Nemojte misliti da samo vi imate taj problem i da ste sami i bez pomoći. Ova tema tiče se mno-gih ljud