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VOIES D’ABORD VASCULAIRE EN PEDIATRIE
DESC Réa, 21/06/2007, BordeauxS. Bonnet, interne DES pédiatrie, Toulouse
VOIES D’ABORD VASCULAIRE EN PEDIATRIE
1 - Accès vasculaires en urgence
2 - Voies veineuses centrales
3 - Particularités du nouveau-né
ABORD VASCULAIRE EN URGENCE
Choc hémorragique, hypovolémiqueRemplissage vasculaire rapide
•2 voies veineuses périphériques•Veine fémorale • Intra-osseuse•Sinus longitudinal supérieur
1- Accès veineux périphériques (1)
– 1er choix– Fiables et efficaces– Site :
» 2 voies dans des territoires cave différents» 1 voie sus diaphragmatique si saignement thoracique
ou sous-diaphragmatique
-membre supérieur : dos main, avant-bras, coude-membre inférieur : dos pied, saphène ext./int.-nourrisson : épicrâne, veine jugulaire externe
« plus le cathéter est court et de gros calibre,plus le débit est important »
• Epicrânienne ou cathéter court transcutané– Cathéter jaune : 24 G débit maxi de 25ml/min– Cathéter bleu : 22 G débit maxi de 35ml/mn– Cathéter rose : 20 G débit maxi de 60ml/min– Cathéter vert : 18 G débit maxi de 100ml/min– Cathéter gris : 16 G débit maxi de 215ml/min– Cathéter orange : 14 G débit maxi de 270ml/min
1- Accès veineux périphériques (2)
VEINE JUGULAIRE EXTERNE
• Seule veine de gros calibre visible si hypovolémie
• Position déclive et rotation cervicale
• Gène les manœuvres de RCP à la pose
• Débit positionnel
• Difficultés techniques de cathétérisation : – Variations anatomiques
– Brièveté du cou chez le nourrisson
2- Veine fémorale
• Après échec d'un accès périphérique
• Sa pose ne gêne pas les manœuvres de RCP
• Longueur ? : L3 ( 0.84 x poids + 8.13)2 ou OD(sternum-ombilic)3
• Complications : - ponction artérielle 10%- congestion membre inf. 2,5-11
•2Shinohara et al;Paediatr.anesth;Fev.2005;122-4•3Lynch.Pediatr Emerg care 2002.Apr;18(2):130-2
3- Voie intra-osseuse (VIO)
• Temps de pose < 1mn
• Efficacité et posologie identiques des médicaments
• Absence de retentissement sur la croissance osseuse
Rosetti et al. Ann.Emerg.Med. 1985;14:885-8Claudet et al. Pediatr Emerg Care 2003;19:397-401
3- VIO : INDICATIONS
• ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE• CHOC HYPOVOLEMIQUE (déshydratation)• POLYTRAUMATISE• NOYADES• ETAT DE MAL CONVULSIF
"Chaque fois qu'une voie veineuse ne peut être obtenue dans les 5 premières minutes d'une détresse vitale"
33-- VIO : CONTREVIO : CONTRE--INDICATIONSINDICATIONS
• BRULURES
• FRACTURES au niveau du site de ponction
• INFECTION
• OSTEOPATHIE congénitale
- Trocart immobile dans l'os- Aspiration de sang +/- moelle- Injection facile de NaCl 0,9%- Absence de diffusion souscutanée des solutés
3- VIO : Technique d’insertion
• TIBIA +++- Age ≤ 3 ans : en inféro-interne de la
grosse tubérosité- Age > 3 ans : au-dessus malléole
interne
• CONDYLE EXTERNE DU FEMUR
33-- VIO : COMPLICATIONSVIO : COMPLICATIONS
COMPLICATION BENIGNESCOMPLICATION BENIGNES
• HEMATOME local• ABCES sous-cutané• INFILTRATION des tissussous-cutanés
COMPLICATIONS GRAVES
• FRACTURES sous-périostées• OSTEOMYELITES < 0,6% (1)
• EMBOLIE GRAISSEUSE• SYNDROME DES LOGES
(1) Rosetti et al. Ann.Emeg.Med. 1985;14:885-8
Faire une Rx post-ablationAblation avant H24
4- Sinus longitudinal supérieur
• Voie d'abord d'exception
• Abord limité par l'âge (fermeture de la fontanelle)
• Complications : -infectieuses (méningite, abcès)-thrombotiques (thrombophlébite)-emboliques (embolie gazeuse)
Ne s'utilise pas pour une perfusion continue !
44--Sinus longitudinal supSinus longitudinal supéérieur : rieur : reprepèères anatomiquesres anatomiques
NEZ
OCCIPUT
Fontanelle antérieureSens d'introductionpour cathétérisme
angle postérieur = point de ponction
45°
CONCLUSION
• Challenge, notamment chez le nourrisson
• Choix du site : fonction de l’expérience de l’opérateur et du réseau veineux de l’enfant
• En cas d’échec, après 5min d’essai, envisager la pose d ’une VIO
Abords vasculaires en urgence
VOIES VEINEUSES CENTRALES (VVC)VOIES VEINEUSES CENTRALES (VVC)
Définition : Extrémité distale du cathéter au niveau de la veine cave supérieure (D4-D8) ou veine fémorale
Comme chez l’adulte : fémorale / sous-claviculaire / jugulaire
Particularités pédiatriques
Type de cathéter : - 1/2/3/4 lumières- Cathéter tunellisé/ Broviak- Dispositif implantable
Conf. d’actualisation SFAR 1997
Complications (1)Complications (1)
• Immédiates : liées à la pose (10-20%)– Echec ou mauvaise position : 10% s/s clav– Ponction artérielle, pneumothorax, hémothorax,
hémopéricarde : 2-5% s/s-clav (> jug)
• Secondaires :– Infections : Colonisation (5 à 6 /1000 jours de cathéter),
Infections locales, Infections générales avec ou sans bactériémie (1 /1000 jours de cathéter)
- Fonction du site : JUG.INT > FEMORAL > S/SCLAV– Fonction de la durée du cathéter– Probablement fonction du nb et de la qualité des manipulations – Nbre de lumière : pas de différence– Verrou ATB non validé
Ann Fr Anesth Réa Mars 2005
ComplicationsComplications (2)(2)
– Obstruction de KT et Thromboses veineuses profondes :
• Site : FEMORAL ++• Matériel : Silicone > Polyurethane > Téflon• Jeune âge• Durée du cathéter• Indication : acidocétose diabétique
1 Casado-flores pediatr crit care 2004 Janv; 5(1)14-8
IndicationsIndications
Nécessité d’un soutien hémodynamique : amines
Remplissage rapide : si échec VVP / FEMORALE > JUG > S/SCLAV
Monitoring hémodynamique : PVC, SvO2- PVC corrélée à la volémie jusqu’à 10 cmH2O si FE > 0.6 et VS- SvO2 : avenir en pédiatrie ?
Autres indications : - Nutrition parentérale- Antibiothérapie prolongée- Chimiothérapie
Conf. d’actualisation SFAR 1997 et 1996 (VVC et volémie)Richard, Réan.urg 1989 (5)307-36
Repérage ECHO-DOPPLER
Pas de recommandations pour l’utilisation du guidage US pour le cathéterisme veineux
central chez l’enfant
Br J Anaesth. 2004 jun 827-30
• Perméabilité de la veine ombilicale 7-10 jrs• Asepsie rigoureuse• Matériel adapté• Contre-indications :
OmphaliteOmphalocèleECUNPéritonite
1- Cathétérisme veineux ombilical (KTVO)
KTVO
Fixation par « spartiate »
Cathéter ombilical en placeCalibre :<1500g : 3.5Ch >1500g: 5ChDistance : Pos. basse 5cm BB termePos.haute Formule (1.5xpoids(kg))+5.5
Images « Réanimation et transport pédiatrique »J.Lavaud et al. Masson eds
• Infections
• Thrombo-emboliques : 43% – résolutif spontanément 56%– Durée > 6 j et transfusion sur KTVO
Radiology 2001; 219 : 645-650
• KT mal positionnéEpanchement péricardique - TamponnadeArythmie cardiaqueHémothorax
KTVO : Complications
2- Catheter épicutanéo-cave (KTECC)
• « nouille »• Pour perfusions lentes (nutrition parentérale,
antibiotiques…), débits limités• cathéter central monté à partir d’un accès veineux
périphérique• Opacification nécessaire par PC iodé
• Nouveau-né : si durée de perfusion > 1semaine• Grand enfant : essais en cours