vokal kord paralİzİlerİ · 2015-05-11 · salİh bakir | kbb notlari 514 paralizileri tek...

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 512

VOKAL KORDPARALİZİLERİ


VOKAL KORD PARALİZİLERİ

SANTRAL/PERİFERİK VOKAL KORD PARALİZİLERİLarinksin paralitik hastalıkları santral ve periferik olarak iki ayrı gruba ayrılmaktadır:Santral tutulum: Santral lezyonlar tüm laringeal motor paralizilerin %10’unu oluşturur.Nükleer (nucleus ambigus) veya supranükleer seviyede olabilir. Beraberinde diğer kranialsinirlerinde tutulumuna bağlı olarak (9, 11, 12) birçok nörolojik defisit olabilir (artikülasyonbozukluğu, yavaş konuşma, monoton ses çıkarma). Solunum problemleri nedeniyle trakeotomigerekebilir.Santral nedenli paralizi yapan patolojiler çok çeşitlidir ve beraberinde birçok nörolojik defisiteşlik eder. Bunlardan başlıcaları; serebrovasküler okluziv ve hemorajik hastalıklar, Parkinsonhastalığı, dissemine multipl skleroz, ALS, poliomyelit, diabetik nöropati, Guillain-BarréSendromu sayılabilir.Periferik tutulum: Foramen jugulare seviyesinden daha aşağıda tutulum olur. Vokal kordparalizilerinin büyük kısmı vagus sinirini, RLS veya SLS etkileyen periferik lezyonlara bağlıdır.SLS paralizisi semptomları belli belirsiz olduğu için sıklıkla teşhiş konamayan bir durumdur.Genellikle unilateral olmasına rağmen nadiren bilateral de olabilir. Süperior larengeal paralizidesupraglottik larinksin sensöriyel innervasyonu ortadan kalkar, hem de vokal kordların tensörüolan krikotiroid kas etkilenir. Bunun sonucu olarak boğazda yabancı cisim hissi, sık sık boğaztemizleme, sık öksürük gibi şikayetler ve muayenede sinüs piriformiste sekresyon toplanmasıgörülebilir. En sık neden cerrahi travmadır. Cerrahi travmanın en sık sebebi tiroid cerrahisidir.Tiroid cerrahisi sırasında sağ taraftaki RLS daha çok yaralanır, çünkü tiroid alt kutbu düzeyindetrakeoözefagial olukta soldakine göre daha az korunaklı olarak anterolateralde yerleşmiştir. Soltaraftaki RLS daha uzun seyirli olması nedeniyle, toraks düzeyindeki lezyonlardan daha çoketkilenir. Vokal kord paralizilerinin üçte biri malign hastalıklarla ilişkilidir. Bunların da % 50'siakciğer nedenlidir. Malignite özellikle ileri yaşlarda en sık nedendir. Bunlar dışında cerrahiolmayan travma ve basılar, başta akciğer tüberkülozu olmak üzere inflamatuvar nedenler,nörolojik hasara yol açan birçok patoloji ve nadir görülen çeşitli birçok neden vokal kordparalizisine yol açabilir. İdiopatik vakaların oranı degişik çalışmalarda % 10 ila % 24 arasındabulunmuştur. Çoğunun viral hastalıklara bağlı olduğu düşünülmektedir. Konjenital vokal kord


paralizileri tek başına veya nörolojik, larengeal ve kardiyak defisitlerle birlikte görülebilir. En sıkeşlik eden anomali ise hidrosefalidir; bu da Arnold-Chiari malformasyonuyla birlikte veya izoleolabilir. İnfantlarda stridor ile ortaya çıkar, tek yada çift taraflı olabilir.VOKAL KORD PARALİZİLERİNDE FİZYOPATOLOJİK TEORİLER

Semon Kuralı: 1890’da Semon’un ileri sürdüğü bu ilk teoriye göre RLS içindeki abdüktör lifleraddüktör liflere nazaran daha hassastırlar ve daha erkenden dejenere olurlar. Yani vokal kordlaröncelikle median hattadır, sonra intermediate pozisyona gelirler. Bugün için modernlarengolojide yeri yoktur, yalnızca tarihi değeri vardır.Farklı İnnervasyon Teorisi: RLS’nin bazı liflerinin abdüktör, bazılarının ise addüktör kaslaragitmesini gözönüne alan bir teoridir. Buna göre hangi lifler lezyona uğradıysa o kaslarınçalışmamasına bağlı olarak vokal kord uygun pozisyon alır. Ancak liflerin birbirileriyleyakınlığının sadece birkaç mm olduğunu düşünürsek selektif olarak hasara uğrama olanaklı gibigörünmemektedir.Wagner ve Grossman Teorisi: Wagner (1890) ve Grossman (1897) tarafından öne sürülen buteori, en geniş ölçüde kabul gören görüşdür. Buna göre RLS’nin komplet paralizisi kordunparamedian bir pozisyonda kalmasıyla sonuçlanır çünkü intakt krikotiroid kas kordu addükteeder. Eğer süperior larengeal sinirde paralize olursa (ünilateral total paralizi) kord intermediatebir pozisyonda kalır çünkü bu addüktif kuvvet de ortadan kalkmıştır.

VOKAL KORD PARALİZİSİ KLİNİK TİPLERİ

N. LARİNGEUS SUPERİOR (SUPERİOR LARİNGEAL SİNİR, SLS) PARALİZİSİ

N. LARİNGEUS İNFERİOR (İNFERİOR LARİNGEAL SİNİR, REKÜRREN LARİNGEAL SİNİR,

RLS) PARALİZİSİ

N. LARİNGEUS SUPERİOR (SUPERİOR LARİNGEAL SİNİR, SLS) PARALİZİSİSemptomlan belli belirsiz olduğu için sıklıkla teşhis konamayan bir durumdur. Genellikleunilateral olmasına rağmen seyrek olarak bilateral de olabilir. Etyolojide en çok viral nöropatiolmak üzere, tam düzelmeyen inmeler, Guillain-Barre sendromu ve diabetes mellitus'un da roloynadığı düşünülmektedir. Ancak birçok vaka idiopatik olarak değerlendirilir. SLS internaldalının paralizisinde supraglottik larinksin sensoriel innervasyonu ortadan kalkar. Bununsonucu olarak boğazda yabancı cisim hissi, sık sık boğaz temizleme, paroksismal öksürük gibi


İzole SLS eksternal dal felci nadir görülür,çoğu zaman asemptomatiktir. Olursa vokalkord median pozisyonda solucan varigörünümdedir. Aspirasyon riski düşüktür.Özellikle sesini profesyonel olarakkullananlarda tiz seslere çıkmada güçlüklefarkedilebilir.

Bilateral internal SLS (addüktör)paralizisinde; kordlar lateralpozisyondadır; hastalar afoniktir,öksürme mekanizması ve yutkunmadakoordinasyon yeteneği bozulmuştur. Buyetersizlikler ciddi aspirasyona nedenolabilir.

semptomlar ortaya çıkar. Muayenede sinüspiriformiste sekresyon toplanması görülebilir,paralizi bilateral olursa, ciddi aspirasyon vebunu takip eden pnömoni problemlerigörülebilir. Eksternal dal paralizisinde ise m.Cricothyroideus fonksiyonları bozulduğu için(bu kas tensor kastır, gerginlik sağlar) tutulantarafta vokal kord gerginliği azalır, ancak bu bariz ses değişikliğine yol açmaz. En sıksemptom özellikle ince seslilerde ve yaşlılardaortaya çıkan ve her iki vokal kordun senkrontitreşim göstermemesine bağlı olandiplofonidir. Laringoskopik muayenedeistirahat halinde iken vokal kordlar normalgörülür. Ancak konuşma sırasında posteriorkomissür paralizi olan tarafa doğru kayar.Vakaların % 50-60'ında 1 yıl içinde tedavisiz düzelme görülür. Geri kalanların çoğunda da az yada çok kompansasyon gelişir. Etkili bir tedavi yöntemi geliştirilmemiştir. SLS paralizileri geneldeasemptomatik seyrettiği için sesini profesyonel kullananlar dışında pek farkedilmez. Sinir-kaspedikül teknikleriyle m. cricothyroideusun reinervasyonu önerilmişse de bu teknikler ancakprofesyonel şarkıcı ve aktörlerde gerekebilir.N. LARİNGEUS İNFERİOR (REKÜRREN LARİNGEAL SİNİR, RLS) PARALİZİSİ

A. UNİLATERAL RLS (ABDÜKTÖR) PARALİZİSİ

B. UNİLATERAL SLS VE RLS PARALİZİSİ

C. BİLATERAL RLS (ABDÜKTÖR) PARALİZİSİ

Larinksin esas motor siniri olan RLS’nin paralizileri daha sık, daha ciddi semptomlara yol açar.Ünilateral veya bilateral olabilir ve lezyonlu taraftaki tüm internal larengeal kaslar –krikotiroidkas hariç- paraliziye uğrar. Şu şekillerde rastlanabilir:c) Unilateral RLS (abdüktör) paralizisi: Konjenital veya edinsel olabilir. Zor doğumlar,bebekte sinir zedelenmesine neden olarak ses teli felcine yol açabilirler. Erişkinlerde isegenellikle tiroid bezine yönelik ameliyatlar sonrasında görülmektedir. Bunun dışında cerrahi


veya travma gibi belirgin bir öyküsü olmayan hastalarda beyin sapından göğüs içine kadar olanbölgedeki olası birçok neden felce neden olmuş olabilir. Seyri daha uzun olduğu için sol RLS sinirfelci daha sık meydana gelir. Bu hastalar görüntüleme yöntemleri ve başka tetkikler ilearaştırılarak sebep bulunmaya çalışılır. Bazen ise hiçbir neden bulunamaz.RLS paralizisi olunca vokal kord paramedian hatta bulunur. Diğer kord mobildir ve sıklıklafonasyonda paralize korda yakınlaşır. Tek taraflı RLS paralizisinde solunum normal, fonasyonnefeslidir. Başlangıçta fazla olmayan bir ses kısıklığı görülebilir ve sağlam kord “over-addüksiyon” ile kompansasyon sağlayınca bu da kaybolur. Düzelmeyen olgularda konuşmaterapisi veya cerrahi gerekir.d) Unilateral SLS ve RLS paralizisi: Kord tüm intrensek kasların etkisinden kurtulduğu içinintermediate pozisyondadır. Kord daha kısa ve aşağıda görülür. Konuşma sırasında sağlam arkakomissür hasta tarafa kayar (krikotiroid kasın etkisiyle). SLS paralizisine bağlı addüksiyonyeteneğini yitirmiş paralizili kord lateral pozisyondadır, Fısıltı şeklinde zayıf bir ses ve konuşmasırasında hava kaçışı gözlenir. Aspirasyon görülebilir.e) Bilateral RLS (abdüktör) paralizi: Larinksteki bilateral motor paralizilerin en sık formudurve büyük klinik önemesahiptir. Hemen daimatiroid cerrahisi sırasındaher iki RLS’ninzedelenmesiyle ortayaçıkar. Abdüktör paralizigelişeceğinden vokal kordorta hattan (median)ayrılamaz. Ancak farklıinnerve olan krikotiroid kasın kısmi abdüksiyonu ile her iki vokal kord paramedian pozisyondakalır. En belirgin semptom havayolu obstrüksiyonudur. Vokal kordların fonatuar pozisyonayakın konumları nedeniyle normale yakın ses mevcuttur. Akut safhada dispne hayatı tehdit ediciboyutta olabilir ve trakeotomi gerekebilir. Bununla birlikte lezyon yavaş gelişiyor ve hasta eforsarfetmiyorsa dispne hiç görülmeyebilir veya daha az olabilir.

VOKAL KORD PARALİZİLERİNDE ETİYOLOJİ

Vokal kord paralizilerinde etiyolojik nedenler şu şekilde sınıflandırılabilir:

Unilateral vokal kordparalizisi

Bilateral vokal kordparalizisi


İatrojenik travma: En sık tiroid cerrahisi olmak üzere, özefagus, kalp, akciğer cerrahileri,endolarengeal tüp ile entübasyon, boyun disseksiyonu, mediastinoskopi, mediastinal RT.Maligniteler: İatrojenik cerrahi travmalardan sonra en önemli sebeb malignitelerdir. Akciğerkanserleri başta olmak üzere, tiroid, özefagus, üst mediasten maligniteleri, kafa tabanındanlarinkse vagus sinirini tutan neoplazmlar (temporal kemik malign tümörleri, posterior fossamalign tümörleri, nazofarenks malign tümörleri, metastatik tümörler, hodgkin ve diğerlenfomalar), beyin sapı benign tümörlerinde sinire bası.İnflamatuvar ve enfeksiyöz hastalıklar: %95 sebebi tüberkülozdur (tbc’a bağlı apikal,mediastinal skar dokuları yada mediastinal LAP’lar). Daha nadiren sarkoidoz gibi inflamatuarhastalıklar olabilir. Hızlı büyüyen hiler adenopati, kollajen doku hastalıkları (romatoid artrit...)ve sifiliz, difteri gibi enfeksiyonlar sebeb olabilir.Cerrahi olmayan travma ve basılar: Boyuna künt-penetran travma, kranial travma, kafa tabanıfraktürleri, kardiyomegali ile bası, aort anevrizması, dilate pulmoner arter.Eksojen toksinlerle intoksikasyon: Fosfor, civa, sülfür, kurşun, arsenik, nikotin, alkol, karbonmonoksit…Konjenital nedenler: Tek taraflı paralizide kardiak (VSD, Fallot, PDA, büyük damaranomalileri..), pulmoner veya özofagus patolojileri; bilateral paralizilerde ise çoğunluklaintrakranial anomaliler (serebral agenezi, meningosel, ensefalosel, hidrosefali, Arnold Chiarimalformasyonu) saptanır veya doğum esnasındaki intraserebral kanama ile birlikte olabilir.Ayrıca mutlaka zor doğum veya forseps kullanımı sorgulanmalıdır.Nörolojik nedenler: Serebrovasküler okluziv ve hemorajik hastalıklar, Parkinson hastalığı,dissemine multipl skleroz, ALS, poliomyelit, diabetik nöropati, Guillain-Barré Sendromu..İdiopatik: %20 olguda paraliziye neden bulunamaz. Viral nedenlerle oluştuğu düşünülmektedirancak ispatlanması zordur. Akciğer kanserinin yüksek insidansından dolayı ilk teşhisten sonra18 ay geçmedikçe idiopatik kabul edilmemelidir.

VOKAL KORD PARALİZİSİNDE TANI

Anamnez-Fizik muayene: Kapsamlı anamnez ve KBB ve nörolojik sistem muayenesi gerekir.Videolaringostroboskopi; çıplak gözle veya sıradan bir ışık altında görülmeyen vibratuarasimetriler, küçük boyutlu kitleler, submukozal skarların saptanmasında faydalıdır.Radyoloji: Akciğer grafisi, baryumlu özefagus grafisi, kafa tabanından toraksa kadar BT veya MRinceleme, tiroid görüntüleme (ultrasonografi, sintigrafi) etiyolojiyi ortaya koymada yardımcıolabilir.


Laboratuar testleri: Tam kan sayımı, sedimentasyon, serolojik testler etiyolojiyi araştırmadakullanılabilir.Solunum fonksiyon testleri: Solunum yolu obstrüksiyonunun yerini yani ekstratorasik ya daintratorasik olduğunu tespit eder ve şiddetini ölçer.Aerodinamik analizler: Maksimum fonasyon zamanı (MFZ) ve ‘‘S/Z’’ oranı; hastanın konuşmaesnasındaki respirasyon potansiyelini ölçmek için kullanılan, laringeal bir patolojinin tanısındave takibinde oldukça faydalı olabilen yardımcı iki basit klinik testtir: Maksimum Fonasyon Zamanı: Bir nefeste en fazla çıkartılabilen ses süresidir. Yaşa, cinseve ek hastalık olup olmadığına göre değişmekle beraber ortalama 15-25 saniyedir. S/Z Oranı: Bir nefeste maksimum çıkartılabilecek “S” sessiz harfi süresinin “Z” sessiz harfisüresine oranı demektir. Fonasyon esnasında laringeal valvin yeterliliği hakkında bilgi verir.Larengeal patoloji olmayan durumlarda bu oran 1’dir ve 1.4’e kadar uzaması normal kabuledilir. Vokal kord vibrasyonunun bozulduğu veya glottal kapanmanın tam olmadığıdurumlarda Z süresinin azalması ve dolayısıyla S/Z oranının artması beklenir.Ses analiz yöntemleri: Akustik analizler, objektif parametrelere dayanılarak yapılan veistendiğinde kolaylıkla tekrar edilebilen yöntemlerdir. Hastanın sesi tedavi öncesi, tedavisırasında ve tedavi sonrasında kaydedilerek bu ses örnekleri ile objektif analizler yapılabilir.Akustik analizde frekans, şiddet, periyodisite gibi sesin akustik özelliklerini belirleyenparametreler incelenir. Akustik analizde değerlendirilen bazı önemli parametreler şunlardır: Perturbasyon ölçümleri: Kord vokal vibrasyon varyasyonlarını ifade eder. Bunlardan jitterve shimmer sık olarak kullanılmaktadır. Jitter ve shimmer non-invaziv yoldan vokaldeğişkenliğin ve farklılığın saptanmasına yaramaktadır. Jitter (frekans pertürbasyonu): Her bir vibrasyon periyodundaki varyasyonu ifade eder.Milisaniye ya da glottik siklusun yüzdesi olarak ifade edilir. Shimmer (amplitüd pertürbasyonu): Her bir glottik siklustaki amplitüt varyasyonunuyani kısa aralıklarla ses dalgasındaki amplitüt değişimlerini ifade eder. Yüzde ya da desibelolarak ifade edilir.Elektroglottografi: Glottisteki titreşimlerin objektif bulgusudur, glottik seviyedeki patolojileringöstergesidir.Laringeal EMG: Kas aksiyon potansiyellerinin, değişik larenks kaslarına (genellikle vokal kas,posterior krikoaritenoid kas) transkutan veya transoral yerleştirilmiş iğne elektrodlarlakaydedilmesidir. Mekanik fiksasyona bağlı hareket kısıtlılığı ile, rekürren sinire bağlı paraliziayrımında faydalıdır. Sinirin tutulum seviyesi ve fonksiyonlarının geri dönüp dönmeyeceğihakkında bilgi verir. İnvaziv bir işlem olduğundan sık kullanılmaz.


VOKAL KORD PARALİZİSİNDE TEDAVİ

Tek taraflı ve iki taraflı felçte gelişen şikayetler ve bunların tedavileri birbirinden farklı olduğuiçin bunları ayrı ayrı değerlendirmek gerekir. Çift taraflı ses teli felçleri en sık tiroidektomiameliyatlarından sonra görülür. Her iki ses telide orta hattadır ve abdüksiyon yapamaz. Bunedenle hava yolu daralır ve bu hastalardaki esas problem olan nefes darlığına yol açar. Sesbozukluğu ile ilgili şikayetler ise yoktur. Bilateral VKP’de öncelikli amaç nefes darlığını gidermekiken unilateral paralizide (UVKP) ise ses kısıklığını düzeltmektir.UVKP’de hastalığın şiddeti, ses telinin pozisyonuna göre, hafif ses değişikliklerinden ciddi bir seskısıklığına kadar değişebilir. Konuşurken yorulma, yeterince yüksek ses çıkaramama, sesteçatallanma ve ara ara gelen gıcık öksürüğü en sık rastlanan şikayetlerdir. Öykü ve endoskopikinceleme ile tanı kolaylıkla konur. Eğer cerrahi sırasında sinirde kalıcı bir hasar oluşmadıysa 6ay - 1 yıl kadar beklenmelidir. Ancak bu bekleme süresinde hastanın ses ve yaşam kalitesi içinses terapisi veya enjeksiyon yapılmalıdır. Ses terapisi tek taraflı felçlerde etkili bir tedavidir.Felçli olan ses telini kuvvetlendirici tekniklerle ses tellerinin birbirine yaklaşması sağlanır.Ancak terapi süresinin biraz uzun olmasından dolayı bekleyemeyecek erken ses ihtiyacıolanlarda veya terapinin yetersiz kaldığı durumlarda enjeksiyon laringoplasti işlemiuygulanmaktadır. Bu işlemde otojen yağ, fasiya, kollajen, hyaluronik asit ve hidroksiapatit gibibazı materyaller enjekte edilir. Ameliyathanede yapılabileceği gibi uyutmadan poliklinikte deyapılabilecek kolay bir tekniktir. Dezavantajı ise hidroksiapatit dışındaki maddelerin vücuttarafında kolay emilmeleri nedeniyle kısa etkili olması (3 ay-1 yıl) ve kalıcı sonuç eldeedilememesidir. Bu nedenle birkaç ay sonra tekrarlanma ihtiyacı gerektirir. Hidroksiapatit isebirkaç yıl dayanır. Sinir felcinin kalıcı ve şiddetli olduğu olgularda ise medializasyon tiroplastiameliyatları yapılır. Dışarıdan yapılan bir kesiden sonra felçli ses teli hizasında tiroid kıkırdağabir pencere açılır. Emilmeyen bir madde (silastik, gore-tex, titanyum implant) pencereyeyerleştirilerek çalışmayan ses teli orta hatta doğru itilir. Lokal anestezi altında uyutmadan seskalitesini kontrol ederek yapılır. Kalıcı düzeltme sağlanır. Bazı olgularda tiroplasti operasyonunaek olarak aritenoid addüksiyonu operasyonu eklenir. Bu tekniklerin herbiri ile tatmin edici birses elde etmek mümkündür. Unilateral ve bilateral VKP’de yapılan cerrahiler daha ayrıntılıolarak laringeal mikrocerrahiler kısmında anlatılmıştır.KAYNAKLAR1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,2013.


2. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,2007.3. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.4. Aronson AE, Bless DM. Klinik Ses Bozuklukları (Clinical Voice Disorders). Çeviri editörleri:M.A. Kılıç, H. Oğuz. 4. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, Adana, 2012.5. Bull TR. Kulak Burun Boğaz atlası. Çeviri editörleri: Üstündağ E, Keskin G. Nobel tıpKitabevleri, 2004.6. Kılıç MA, Bakır S. Organik hastalıklar ve travmaya bağlı ses bozuklukları. Türkiye KlinikleriJ E.N.T.-Special Topics 2011;4(2):24-31.7. Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2000.8. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: GülCaner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006.9. Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli.Nobel tıp kitabevleri. 2004.10. Özşahinoğlu C, Soylu L, Seçinti E. Pratik pediatrik otolaringoloji, Çukurova ÜniversitesiBasımevi, Adana,1993.

vokal kord paralİzİlerİ · 2015-05-11 · salİh bakir | kbb notlari 514 paralizileri tek...

Documents