CorSalud 2009;1(1) SUMARIO CONTENT Editoriales Editorials PALABRAS DEL DIRECTOR DEL CARDIOCENTRO “ERNESTO CHE GUEVARA” Raúl Dueñas Fernández EL GRAN RETO The great challenge Francisco L. Moreno-Martínez CARDIOLOGÍA EN VILLA CLARA. HISTORIA Y PERSPECTIVAS Cardiology in Villa Clara. Its history and future prospects José Antonio Jiménez Trujillo Artículo original Original Article SOBREVIDA DE PACIENTES SOMETIDOS A REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA QUIRÚRGICA Survival in patients who underwent surgical myocardial revascularization Nérida Rodríguez Oliva, Juan J. Apolinaire Pennini, Milagros Alegret Rodríguez y Francisco L. Moreno-Martínez Artículo especial Special Article LA COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE MÉDICO ENTRE CARDIÓLOGOS-PACIENTES Y CARDIÓLOGOS-EDITORES The understanding of medical language in the communication between cardiologists and patients and cardiologists and editors Yurima Hernández de la Rosa y Tunia Gil Hernández Revisión bibliográfica Bibliographic Review REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA CON AMBAS ARTERIAS MAMARIAS INTERNAS, UN RETO PARA LOS CIRUJANOS CARDIOVASCULARES ACTUALES Myocardial revascularization with both internal mammary arteries, a challenge for cardiovascular surgeons nowadays Jean Luis Chao García, Álvaro Lagomasino Hidalgo, Francisco Javier Vázquez Roque y Roger Mirabal Rodríguez Presentación de casos Case Reports PLICATURA DIAFRAGMÁTICA EN PACIENTE CON PARÁLISIS DEL HEMIDIAFRAGMA DERECHO TRAS CIRUGÍA CARDÍACA Diaphragmatic plicature in a patient presenting a paralysis of the right hemidiaphragm after cardiac surgery Gustavo Bermúdez Yera.

Imágenes en Cardiología Images in Cardiology PREEXCITACIÓN VENTRICULAR. APRENDIENDO DE NUESTROS ERRORES Ventricular preexcitation. Learning from our mistakes Francisco L. Moreno-Martínez, Alina Ceballos Álvarez Cartas al Editor Letters to the Editor DESARROLLO DE LA ESTIMULACIÓN CARDIACA EN VILLA CLARA Development of cardiac stimulation in Villa Clara Arnaldo Rodríguez León, Ramiro Ramos Ramírez, Gustavo Padrón Peña, Raimundo Carmona Puertas, Lázaro Antonio Mata Cuevas y Yamir Santos Monzón CARDIOCIRUGÍA 2007: ¡UN SUEÑO HECHO REALIDAD! Cardiocirugia 2007: A dream comes true! Francisco Acosta Armas y Arnaldo Rodríguez León LA ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER EN LA VALORACIÓN HEMODINÁMICA DEL PACIENTE EN SHOCK. UNA EFICAZ OPCIÓN Doppler echocardiography in the hemodynamic assessment of a shocked patient. An effective option Guillermo Alberto Pérez Fernández, Carlos Santana Santana, Luis Castañeda Casarvilla y Andrés Mario Rodríguez Acosta

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CARDIOCENTRO “ERNESTO CHE GUEVARA”

SANTA CLARA, VILLA CLARA

EDITORIAL Estimados profesionales: El Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” se inició en la década de los ochenta como parte del desarrollo de la asistencia médica cubana, dentro del programa específico de la Salud Pública, para las afecciones cardiovasculares. Fue un esfuerzo inimaginable de un grupo de profesionales, que venciendo todo tipo de obstáculos, han logrado un centro asistencial especializado con gran nivel de resultados y satisfacción. Pero faltaba algo muy importante: un medio de divulgación científica. Nace CorSalud para cumplimentar esta necesidad; con el compromiso de servir como espacio científico que reflejase el quehacer cotidiano del colectivo de trabajadores de este centro y de otros que vienen trabajando integradamente con el nuestro, en este campo de la salud desde hace más de 20 años. Por todo lo anterior me complace presentarles esta publicación digital, resultado de un esfuerzo mantenido, fruto de la perseverancia, la virtud más importante para lograr cualquier sueño. Felicitamos a todos los que se han mantenido firmes para lograr este anhelo científico y los exhortamos a continuar. ¡Adelante, que no decaiga el entusiasmo! Raúl Dueñas Fernández Director General Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”.

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CARDIOCENTRO “ERNESTO CHE GUEVARA”

SANTA CLARA, VILLA CLARA

EDITORIAL

EL GRAN RETO

Por:

Dr. Francisco L. Moreno-Martínez Estimados lectores: Hoy se inicia una nueva era para los autores de artículos científicos relacionados con la salud y la enfermedad cardiovascular: hoy ha nacido CorSalud, la Revista de las Enfermedades Cardiovasculares del centro de Cuba. La cardiología y la cirugía cardiovascular son de las especialidades médicas cubanas que cuentan con una acreditada experiencia de publicación, no solo en prestigiosas revistas sino también en importantes foros internacionales. Como es un hecho que los avances científicos y educativos en el campo de la medicina se canalizan principalmente a través de las publicaciones periódicas, un equipo de trabajo, constituido en su mayoría por jóvenes investigadores muy capaces y, por sobre todas las cosas, con muchas ganas de trabajar, decidió asumir el reto de la creación de una nueva revista, pues desde hace varios años y por determinadas razones la Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular dejó de existir y los artículos de nuestras especialidades debían ser enviados a otras revistas médicas. Echarla a andar y mantener girando la primera rueda dentada que servirá de engranaje para la creciente cobertura, que se le dará a los progresos técnicos e investigativos en cardiología y cirugía cardiovascular, será nuestro mayor desafío. CorSalud, como revista territorial, pretende convertirse en el medio más idóneo para comunicar los nuevos resultados a la comunidad científica, del quehacer de los interesados en este campo de las ciencias; lograr difundir investigaciones, casos interesantes, guías de actuación y temas de actualidad, para apoyar a la docencia y a la autopreparación de nuestros profesionales, y alcanzar una calidad que estimule a que la revista se convierta en material de consulta obligada para contribuir a perfeccionar la calidad de la atención a nuestros pacientes. Los primeros artículos que se publiquen no tendrán esa calidad a la cual aspiramos, no porque carezcan de ella, sino porque en nuestra región la estrategia de salud es predominantemente asistencial y con frecuencia se muestran los resultados investigativos en números y porcentajes, de ahí que no se explote como es debido las posibilidades que nos brinda la estadística con sus modelos de inferencia, regresión logística y otras, por solo mencionar algunos ejemplos. La gratitud hacia quienes hicieron posible que CorSalud viera definitivamente la luz será infinita. Es una gran responsabilidad señalar nombres, no olvidaremos nunca a aquellos que nos apoyaron y ayudaron, pero no puedo mencionarlos a todos; sin embargo, sería un agravio dejar de agradecer en especial a Yurima Hernández de la Rosa, amiga personal y Especialista Principal en Gestión de la Información; Manuel Delgado Pérez, Director del Centro Provincial de Información de Ciencias Medicas; Raúl Dueñas Fernández, Director del Cardiocentro Ernesto Che Guevara; Alfredo Dueñas Herrera, Jefe del Grupo Nacional de Cardiología y José Enrique Alfonso Manzanet, Jefe de Redacción de Revistas Médicas Cubanas. Gracias por confiar en nosotros.

Ahora invitamos a todos los que, dentro y fuera de nuestras fronteras, deseen difundir su trabajo, sus logros, sus conocimientos científicos. Sin duda, serán bien recibidos. El editor

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HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. CELESTINO HERNÁNDEZ ROBAU”

SANTA CLARA, VILLA CLARA

EDITORIAL

CARDIOLOGÍA EN VILLA CLARA. HISTORIA Y PERSPECTIVAS

Por:

Dr. José Antonio Jiménez Trujillo Escribir la historia de cualquier aspecto o suceso de la vida resulta extremadamente difícil e implica una gran responsabilidad. Cuando de una especialidad médica se trata, se le añade un tanto más. Nuestra especialidad, podemos decir con absoluta certeza, fue concebida e incubada en el Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, donde se formaron los primeros especialistas que comienzan la labor cardiológica ya titulados por el Sistema Nacional de Salud. Meritorio es reconocer que hasta 1969 esta labor fue realizada por profesores de Medicina Interna, no especializados en ella. La cardiología tuvo sus inicios en el Hospital “Viejo” como se conocía el que actualmente lleva el nombre de “Dr. Celestino Hernández Robau”. Posteriormente se fue extendiendo al Hospital Pediátrico “José Luis Miranda”, al Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”, Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”, Hospital Militar “Comandante Manuel Fajardo”, Hospital “Mártires del 9 de Abril”, de Sagua La Grande y Hospitales de Remedios, Placetas y Caibarién, según este orden cronológico. Desarrollo Científico-Tecnológico Enunciaremos cómo, paso a paso, fueron introduciéndose nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos en la especialidad: 1971: Se introduce el Test de Máster simple y doble y el Test de ingestión de potasio para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. 1972: Comienzo de las pruebas funcionales respiratorias. 1974: Test de esfuerzo con bicicleta ergométrica, de tipo diagnóstico y evaluativo. 1975: Se designa un cardiólogo al Hospital Pediátrico “José Luis Miranda”. 1978: Comienza la implantación de los primeros marcapasos electrónicos permanentes de tipo unicameral, fijos, a demanda y no programables. 1979: Se organiza la sección de Rehabilitación Cardiovascular. 1982: Se recibe el primer equipo de Ecocardiografía con las modalidades mono y bidimensional. 1984: Se comienza la implantación de marcapasos permanentes programables. 1987: Introducción de la Hemodinámica y estudios cardiovasculares contrastados como: - Coronariografías - Cateterismos diagnósticos - Opacificaciones vasculares 1987: Creación de la consulta provincial de Cardiopatía y Embarazo, lo que ha permitido no tener hasta la fecha enfermedad cardiovascular como causa directa de muerte en este tipo de pacientes. 1992: Introducción de la trombolisis coronaria por vía sistémica con estreptoquinasa natural y recombinante cubana. Se comenzó participando en las fases III y IV del ensayo clínico con el fármaco cubano y posteriormente en su sistematización y generalización a todo el territorio. 1992: Instalación de una cámara Gamma para estudios radioisotópicos, test de perfusión con talio y ventriculografía nuclear. 1993: Primeros estudios electrofisiológicos en coordinación con el Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. 1993: Implantación de marcapasos electrónicos permanentes, bicamerales, y multiprogramables. 1997: Se realizan las primeras angioplastias coronarias transluminales percutáneas (ACTP) en coordinación con el Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. 1998: Se realiza la proyección comunitaria de la especialidad con cobertura cardiológica a todos los municipios. 1999: Se introduce el uso de potenciales tardíos ventriculares, dispersión del intervalo QT y variabilidad de la frecuencia cardíaca en la estratificación de los pacientes convalecientes de infartos miocárdicos. 1999: Se realiza el primer ecocardiograma con doppler continuo, pulsado, a color, tisular y sonda transesofágica. 2002: Se introduce el ecocardiograma con stress farmacológico. 2003: Se comienza a sistematizar la colocación de prótesis endocoronarias (stents).

2004: Se introducen las técnicas de ablación con radiofrecuencia y se sistematizan los estudios electrofisiológicos. 2005: Se implantan los primeros marcapasos electrónicos tricamerales para la estimulación multisitio en pacientes con insuficiencia cardíaca. 2006: Se recibe el primer equipo de Ecocardiografía tridimensional. 2008: Se instala y se comienza a utilizar un tomógrafo axial computarizado de 128 cortes. En el año 1985 se fundó la Sociedad Científica de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, que en sus inicios tuvo carácter territorial para las provincias de Villa Clara, Cienfuegos y Sancti Spíritus. Luego en 1987 se creó el Grupo Provincial de Cardiología en su función asesora provincial. La labor docente tuvo sus comienzos en 1981 y fue en 1997 que se fundó la Cátedra. En la actualidad la conforman, un profesor titular, dos auxiliares, dos asistentes y 11 instructores. Además, tiene graduados dos Doctores en Ciencias Médicas y otros en planes de formación. Hasta la fecha se han graduado 87 especialistas provenientes de las provincias de Villa Clara, Cienfuegos, Sancti Spíritus, Ciego de Ávila y Matanzas; así como de las FAR, y extranjeros procedentes de España, México, Ecuador, Chile, Líbano, Siria, República Bolivariana de Venezuela y Palestina. Es necesario destacar el ingreso, en el año 2007, de 21 nuevos residentes de la Escuela Latinoamericana de Medicina de la que fueron fundadores. Este ingreso ha ampliado considerablemente las cifras de residentes en formación a un número de 41. Además, ha titulado a 86 diplomados en Cardiología de nuestra provincia y de Cienfuegos. Es un orgullo para la especialidad tener en estos momentos cardiólogos prestando colaboración y ayuda médica en la República Bolivariana de Venezuela, República de Yemen y en la República Popular de Laos. Otro paso en el desarrollo fue la constitución de un tribunal en las provincias centrales para la obtención del segundo grado en la especialidad. Mucho nos queda por transitar y estoy seguro de la coincidencia de criterios con los cardiólogos involucrados en estos retos: • Desarrollo del intervencionismo de urgencia y sobre afecciones valvulares. • Desarrollo del intervencionismo pediátrico. • Incremento de los estudios de cardiología nuclear en cantidad y calidad. • Introducción de nuevas opciones no farmacológicas en el tratamiento de la fibrilación y el flutter

auricular. • Incrementar la implantación de desfibriladores automáticos implantables (DAI) y de la

estimulación multisitio. • Consolidar la práctica de acciones para contribuir a la rehabilitación cardiovascular en todos los

municipios. • Ha sido estilo de trabajo, que el cerebro colectivo de la especialidad se ocupe de evitar los

aspectos indeseables de la expansión tecnológica, como la falta de integralidad de las evaluaciones, decisiones despersonalizadas, influencias comerciales, y subestimación del método clínico como forma de descalificación profesional.

Lo avanzado y por avanzar fue el fruto y será el esfuerzo de todos los compañeros cardiólogos y de especialidades afines. Sólo a uno se le designó para escribirlo, y si lo realizado se identifica y es fiel a esta modesta historia, tendré la satisfacción de un deber cumplido.

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CARDIOCENTRO “ERNESTO CHE GUEVARA”

SANTA CLARA, VILLA CLARA

ARTÍCULO ORIGINAL

SOBREVIDA DE PACIENTES SOMETIDOS A REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA QUIRÚRGICA

Por: Dra. Nérida Rodríguez Oliva1, Dr. Juan J. Apolinaire Pennini2, Lic. Milagros Alegret Rodríguez3 y Dr. Francisco L. Moreno-Martínez4 ______________ 1. Especialista en Higiene y Epidemiología. Máster en Salud Pública. Cardiocentro “Ernesto Che

Guevara”, Santa Clara, Villa Clara. 2. Máster en Salud Pública. Instituto Superior de Ciencias Médicas Dr. “Serafín Ruíz de Zárate

Ruíz”, Santa Clara, Villa Clara. 3. Doctora en Ciencias. Máster en Bioquímica. Centro Provincial de Higiene y Epidemiología,

Santa Clara, Villa Clara. 4. Especialista de I y II Grados en Cardiología. Diplomado en Terapia Intensiva de Adultos.

Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Instructor. Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”, Santa Clara, Villa Clara. e-mail: flmorenom@yahoo.com

Resumen Antecedentes y objetivos: La cirugía coronaria se ha utilizado como método terapéutico en muchos pacientes para prolongar su vida y mejorar su calidad. Esta investigación se produjo para determinar la sobrevida de los pacientes de forma global y asociada a variables precisas. Método: Se realizó una investigación epidemiológica en 199 pacientes operados durante los años 1990 al 2000. Se creó una base de datos en SPSS con las variables a analizar. Se visitaron los pacientes o se contactaron por vía telefónica, y posteriormente, fueron evaluados en el hospital. Se aplicó el método de Kaplan Meier para estimar los tiempos de supervivencia y la técnica de Log-Rank para la comparación inter-estratos. Resultados: La sobrevida global fue de 90,9 % al año, 86,1 % a los 5 años, 66,3 % a los 10 y 64,1 % a los 14 años. El sexo no influyó en la sobrevida (p > 0,05) y respecto a las demás variables se comportó de la siguiente manera: 100 % para el grupo de 30 a 39 años de edad (p = 0,0108); 100 % en los pacientes con enfermedad de 1 vaso, 69,6 % en dos vasos y 72,8 % en tres vasos (p = 0,0881); 85,7 % con una derivación, 74,3 % con dos, 72,1% con tres y 72,5 % con cuatro o más derivaciones (p>0.05); 91,7 % con hemoductos arteriales, 81,8 % con mixtos y 65,1 % con vena (p = 0,058). Conclusiones: Se alcanzó una mayor sobrevida en pacientes con menor edad, enfermedad de un vaso, una sola derivación aorto-coronaria injertada y cuando el hemoducto utilizado fue arterial. Abstract Background and objectives: Coronary artery bypass graft has been used like therapeutic method in many patients to extend life and to improve its quality. This investigation was performed to determine global survival of the patients, and associated to certain variables. Method: An epidemiological investigation was carried out in 199 patients who underwent surgery during the years 1990 to 2000. A data base in SPSS with all variables was created. Patients were visited at their houses or were contacted by telephone, and later they were evaluated in the hospital. Kaplan Meier's method was applied with the aim of estimating survival periods, and Log Rank's technique

was used for comparison between strata. Results: Global survival was 90.9 % for one year, 86.1 % to 5 years, 66.3 % to 10, and 64.1 % for 14 years. Sex did not influence survival (p > 0,05). Other variables range as follows: 100 % for the group of age between 30 to 39 years (p = 0,0108); 100 % in patients with one-vessel disease, 69.6 % with two, and 72.8 % with three vessels (p = 0,0881); 85.7 % with single bypass-graft, 74.3 % with two, 72.1 % with three, and 72.5 % with four or more grafts (p > 0,05); 91.7 % with arterial grafts, 81.8 % with mixed ones, and 65.1 % when vein was used (p = 0,058). Conclusions: The highest survival was reached in younger patients, those with single affected coronary vessel, single aorto-coronary graft, and those who received arterial grafts. Descriptores DeCS: SUPERVIVENCIA REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA ISQUEMIA MIOCÁRDICA ENFERMEDAD CORONARIA

Subject headings: SURVIVAL MYOCARDIAL REVASCULARIZATION MYOCARDIAL ISCHEMIA CORONARY DISEASE

Introducción La cardiopatía isquémica causa más muertes que todas las guerras, accidentes de tránsito, inundaciones y epidemias juntos. Afecta seriamente a quien la padece y también a 6 personas cercanas como promedio. Es causa frecuente de pobreza, pérdida de vivienda, de trabajo y de la calidad de vida de las familias. Además, constituye la causa de muerte más probable en los países desarrollados y en vías de desarrollo1,2, y en Cuba representa cerca del 25 % de la mortalidad general2, 3. En los últimos 40 años, la cirugía de revascularización miocárdica (CABG, siglas en inglés) se ha utilizado como método terapéutico en pacientes con enfermedad coronaria y desde su surgimiento el objetivo ha estado dirigido a mejorar la calidad de vida y prolongarla4,5. La eficacia de este enfoque de tratamiento ha sido sustentada por varios trabajos1,3-5; sin embargo, la enfermedad aterosclerótica coronaria, crónica y progresiva, sigue su curso luego de la cirugía, afectando a las arterias coronarias nativas, los injertos venosos y, en menor medida, a los arteriales5,6. El uso de hemoductos arteriales ha resultado fundamental para mejorar los resultados a largo plazo7-9. El número de pacientes que requieren CABG es elevado y no es sorprendente que en el seguimiento alejado un número creciente de éstos requiera una reoperación9. Nunca antes en nuestra provincia se había realizado un estudio para conocer la sobrevida de este subgrupo de pacientes. Por estas razones nos motivamos a realizar una investigación para determinar la sobrevida de los pacientes de la provincia de Villa Clara que fueron sometidos a CABG durante los años 1990 al 2000, valorando la sobrevida global y su relación con edad, sexo, número de vasos afectados, número de derivaciones utilizadas y tipo de hemoducto empleado. Método Diseño de la investigación Se realizó una investigación descriptiva-correlacional, retrospectiva-longitudinal para determinar la sobrevida de los pacientes que fueron sometidos a CABG en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Villa Clara, Cuba. Pacientes Se analizaron a todos los pacientes (199) de la provincia en cuestión a los cuales se les realizó CABG en el mencionado hospital, entre los años 1990 y 2000, ambos incluidos, y se seleccionaron a 175. Criterios de inclusión: Se incluyeron a todos los pacientes con este tipo de cirugía, que fueran residentes de la provincia de Villa Clara durante el período señalado.

Criterios de exclusión: • Los pacientes que no fueron localizables en sitio alguno (4 pacientes). • Los pacientes que hubiesen fallecido por causas que no estuvieran en los códigos del 252 al

280 de la Novena Clasificación Internacional de Enfermedades y los códigos I-05 hasta el I-52 de la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades; es decir, que no estaban relacionadas con el corazón (6 pacientes).

• Los pacientes con operaciones asociadas como: sustitución valvular, cierre de defectos septales congénitos, aneurismectomía ventricular izquierda y exéresis de tumores cardíacos (14 pacientes).

Recolección de la información El dato primario fue extraído del Libro de Registro de Casos Operados del Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. Una vez obtenidos el nombre completo de cada paciente, su domicilio y la fecha de la intervención se creó una base de datos en SPSS que se envió al Departamento Provincial de Estadística para relacionarla con el registro de mortalidad de la provincia. Se agregó entonces la causa de muerte de los fallecidos según los códigos de la Novena y la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades relacionadas con el corazón, y la fecha del deceso. Posteriormente se visitaron los pacientes en sus viviendas o se contactaron por vía telefónica, se les comunicaron las características del estudio, la forma discreta de obtener y conservar los datos, y todos estuvieron de acuerdo en participar, además mostraron su disposición para participar en futuros estudios. En ese momento se definió la cita para el examen en el hospital. Después analizamos las historias clínicas para obtener las variables necesarias para la investigación y finalmente se evaluaron los pacientes desde los puntos de vista clínico, eléctrico y ecocardiográfico en la medida en que fueron citados. Los que no aparecieron en las direcciones referidas fueron notificados a las oficinas del Carné de Identidad, previa autorización policial, para obtener su lugar de residencia y, una vez localizada la misma, se siguió igual protocolo. Variables Las variables analizadas fueron: grupos de edad, sexo, número de vasos afectados, número de derivaciones aortocoronarias injertadas y tipo de hemoducto. Se consideró vivo a toda persona que después del procedimiento quirúrgico se mantenía con vida. Fallecido cuando la persona había dejado de existir y su causa básica fue una enfermedad del corazón que estuviera incluida en las causas de muerte antes mencionada. Sobrevida fue definida como la estructura de supervivencia calculada sobre el conjunto de pacientes sometidos a cirugía coronaria entre el momento de la intervención quirúrgica y el término del estudio que se consideró el 31 de diciembre de 2004. Análisis estadístico: Se distribuyeron los pacientes utilizando números absolutos y proporciones. Para el procesamiento estadístico se aplicó el método de Kaplan Meier con el fin de estimar los tiempos de supervivencia en pacientes que sufren eventos de carácter permanente en su salud. La comparación inter-estratos de interés en las curvas de sobrevida se realizó mediante la técnica de Log-Rank, ponderando los estratos por su volumen muestral y bajo el criterio de tendencia lineal de la variable de estratificación. También se utilizó el Chi cuadrado con una precisión del 95 % donde p ≤ 0,05. Los resultados se presentan en tablas y en gráficos de sobrevivencia global, y según las variables estudiadas. Consideraciones bioéticas Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética a nivel provincial debido a que en el mismo participaron diferentes niveles de atención médica. Todos los pacientes estuvieron dispuestos a participar en la investigación y se protegió el carácter confidencial de los datos.

Resultados De los 199 pacientes sometidos a CABG en el período señalado se excluyeron 24, por lo que el total de pacientes en estudio fue 175. De ellos fallecieron 45 durante el seguimiento. La caracterización de los pacientes se muestra en la tabla 1. Predominaron el grupo de 50 a 59 años (la edad media fue de 51.8 años), el sexo masculino, la enfermedad de tres vasos, los pacientes con tres derivaciones aorto-coronarias injertadas y el hemoducto de vena.

En el mapa correspondiente a la provincia Villa Clara (Fig 1) se muestra que el mayor número de pacientes (112) pertenecía al municipio Santa Clara, capital provincial; el mayor porcentaje de fallecidos fue, por igual, en Camajuaní y Placetas (3/5); y solo 4 municipios contaban con cardiólogos de forma permanente.

La sobrevida global a los 14 años de los pacientes revascularizados fue de 74,3 % (Fig 2). La sobrevida probable al año fue de 90,9 %; a los 5 años de 86,1 %; a los 10 años, 66,3 % y a los 14 años, 64,1 %.

De acuerdo a los grupos de edad y al sexo (Fig 3), el grupo de 30 a 39 años tuvo una sobrevida de 100 %, decrece en el de 40 a 49 años a 82,0 % y en el de 50 a 59 años a 73,0 %. Los pacientes del grupo de 60 a 69 años fueron los de peor sobrevida con 56,7 % y en el grupo de 70 años y más fue de 66,7 %. Se observó, como era de esperar, una tendencia de descenso en la sobrevida

con el aumento de la edad (p = 0,0108). Respecto al sexo este comportamiento fue semejante, 74,3 % para el masculino y 74,2 % para el femenino, no existiendo diferencias significativas en este aspecto (p > 0,05); independientemente a que el número de hombres superó significativamente a las mujeres.

Según los vasos coronarios afectados (Fig 4), el 65,2 % tenía enfermedad de tres vasos, 26,3 % tenían 2 vasos afectados y solo 8,6 % presentaban enfermedad de un vaso. El promedio de vasos afectados por paciente fue de 2,4. La mayor sobrevida, 100 %, se encontró en los pacientes con un solo vaso afectado, seguido de aquellos con enfermedad de tres vasos (72,8 %). Los que tenían dos vasos afectados tuvieron una supervivencia de 69,6 %. La creciente afectación del número de vasos lleva aparejado una decreciente sobrevida aunque nosotros no encontramos significación estadística (p = 0,0881).

El número de derivaciones promedio por paciente fue de 2,6 (Fig 5), es decir casi 3 vasos injertados por pacientes. La sobrevida de acuerdo al número de derivaciones anastomosadas fue como sigue: cuando se utilizó una, la sobrevida fue de 85,7 %; cuando se aplicaron 2, la misma descendió a 74,3%; con 3, la sobrevida fue de 72,1%; y con 4 o más derivaciones fue de 72,5%. La asociación estadística entre el número de derivaciones y la sobrevida no fue significativa (p > 0,05); pero observamos que a medida que se incrementaron estas, la sobrevida decreció.

Con relación al hemoducto utilizado (Fig 6), la sobrevida más alta (91,7 %) se obtuvo con el uso de arterias, seguida de los mixtos (arteria y vena), 81,8 %, y por último la menor sobrevida la exhibe el uso de hemoductos venosos (65,1 %), que fue el más utilizado. El análisis con relación a esta variable muestra un resultado crecientemente desfavorable en la secuencia arteria-mixto-vena, aunque la diferencia estadística no resultó significativa (p = 0,058) o su significación fue limítrofe.

Discusión El Cardiocentro Ernesto Che Guevara es el hospital encargado del tratamiento quirúrgico de las enfermedades cardiovasculares en la región central de Cuba. Se atienden cinco provincias con una población aproximada de 2,9 millones de habitantes. Este centro abrió sus puertas en julio de 1986 y el día 9 de marzo de 1988 fue que se efectuó la primera CABG. Durante todos estos años el centro ha sufrido remodelaciones constructivas que han entorpecido la regularidad de sus servicios, por eso estudiamos una cohorte influida por interrupciones quirúrgicas frecuentes, aspecto importante a tener en cuenta, pues el resultado de la cirugía está estrechamente relacionado, entre otros factores, con la organización de la unidad 6. Al analizar el mapa nos llama la atención que municipios tan poblados como Manicaragua, Remedios y Sagua la Grande tuvieron muy pocos casos operados y Encrucijada, ninguno. También se destaca la alta mortalidad en los pacientes de Camajuaní, Manicaragua y Placetas lo cual relacionamos con la elevada prevalencia de la enfermedad cardioisquémica en esos municipios, y la mala situación prequirúrgica de los pacientes. En el 2004, después de Santa Clara, estos tres municipios tuvieron más muertes por infarto que el resto en la Provincia. Consideramos también que un factor importante lo constituye la ausencia de cardiólogos durante el período de este estudio, pues la prevención primaria y secundaria, así como la misión de detectar y seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse con la CABG es primordial. Esta situación contrasta con lo planteado por Alonso10 quien refiere que el número extremadamente limitado de actos diagnósticos o terapéuticos no puede, por tanto, atribuirse a la falta de recursos humanos; sin embargo, se corresponde con Balaguer11, quien plantea que en Latinoamérica, el Oriente en desarrollo y en las economías en transición del centro y este de Europa, el número de cardiólogos, y los formados cada año, así como otros profesionales relacionados con la cardiología es similar al de los países desarrollados; sin embargo, el número de pacientes sometidos a cardiología intervencionista o cirugía cardíaca es muy inferior. Solo los municipios de Placetas, Remedios y Sagua La Grande cuentan con cardiólogos permanentes; no obstante, a pesar de esa carencia, hasta el año 2005 la provincia contaba con

3.25 cardiólogos por cada 100 000 habitantes, siendo la de más alto indicador con relación al resto de las provincias que atiende nuestro hospital. El hábito de fumar, junto a los cambios en los hábitos sociales, como la reducción de la actividad física y el estrés, en los países desarrollados, aumentan la prevalencia de los principales factores de riesgo que conducen a la aparición de la enfermedad coronaria12. Por sus características sociales, Cuba, a pesar de ser un país en vías de desarrollo, sufre de este flagelo; mucho más cuando la mayoría de la población tiene malos hábitos dietéticos al consumir una dieta rica en grasas de origen animal, ya sea por tradición o por las dificultades económicas. No obstante, con el desarrollo de nuestro sistema de salud se ha logrado reducir la prevalencia de muchas enfermedades con el consecuente aumento del promedio de vida que favorece la exposición más prolongada a los factores de riesgo cardiovascular13,14. La sobrevida de nuestros pacientes fue similar a la descrita en estudios realizados en Latinoamérica15,16, pero inferior a la alcanzada en Europa y EEUU6,17,18. Las guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en cirugía coronaria6 plantean que la supervivencia a los 5 años es cercana al 92 %; a los 10 años, 80 %; a los 15, 65 %; y a los 20, 40 %. Para Bahamondes et al18 la sobrevida actuarial global a 1, 5 y 10 años fue de 100 %, 93 % y 75 %, respectivamente, y en el estudio CASS17 (Coronary Artery Surgical Study) fue de 96 % a los 5 y 82 % a los 10 años. Un estudio realizado en Chile16, que describe 236 reoperaciones coronarias, encontró que la sobrevida alejada fue de 82,9 %, 73,1 % y 53,4 % a los 5, 10 y 15 años. Otro estudio reporta 89.8 % a los 2 años en pacientes diabéticos15. Estos resultados no se pueden extrapolar porque son trabajos realizados en diferentes años, con diferentes características de centros, pacientes y poblaciones; sin embargo las técnicas aplicadas son similares. Y, de forma general, todos los estudios coinciden al encontrar una sobrevida decreciente con el decursar del tiempo, pues se conoce que la sobrevida en los primeros años responde a una técnica quirúrgica adecuada y a más largo plazo al hemoducto empleado. Machado et al15 encontraron un predominio de edades semejante a la nuestra; sin embargo, la edad media de pacientes sometidos a CABG en la mayoría de los estudios es superior a la encontrada por nosotros. No hay dudas de que la aterosclerosis, causa fundamental de la cardiopatía isquémica, se incrementa con la edad19. Las obras constructivas efectuadas en el centro con el consiguiente cese de la actividad quirúrgica en reiteradas ocasiones y la inminente necesidad de cirugía en pacientes más jóvenes, por el incremento del total de pacientes en espera de CABG, pudieran explicar la presencia de pacientes con menor edad. En nuestro estudio hubo un predominio significativo del sexo masculino (p < 0,01) (aunque no mostramos esos datos estadísticos) y coincide con los resultados de otros autores20,21. En Cuba el sexo masculino es más afectado por enfermedades cardiovasculares2. Los hombres tienen más factores de riesgos sobreañadidos, fuman más, ingieren más bebidas alcohólicas y ocupan más frecuentemente cargos de dirección que conllevan al estrés; sin embargo, existe consenso de que el sexo no debe ser un factor que altere la toma de decisiones respecto a la realización de un procedimiento revascularizador22. No encontramos mujeres en el grupo de 70 años y más, algunos autores atribuyen este hecho a mayor mortalidad por infarto en ellas20. A medida que se incrementa la edad la sobrevida decrece, existe una discreta diferencia en el grupo de 70 años y más, pero las cifras absolutas en el último grupos de edad de nuestro estudio son muy bajas para este análisis, solo 3 casos. Todos los autores están de acuerdo en que la edad no suele ser un impedimento para la indicación del tratamiento revascularizador, sea cual fuera el mismo. En el estudio CASS se demostró que pacientes, de 65 años o más, seguidos durante 6 años presentaron una sobrevida de 64 % con tratamiento médico y de 79 % con CABG17. Numerosos artículos han reportado la utilidad de la CABG en pacientes de edad avanzada23. Esta condición se modifica cuando se añaden otras variables que incrementan el riesgo quirúrgico entre ellas la cirugía de emergencia, una fracción de eyección reducida, presencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial, entre otras6. También se hace referencia a la edad (mayor de 70 años) como predictora de mortalidad, unida a otras variables como uso preoperatorio del balón de contrapulsación e insuficiencia renal crónica23. Además existen estudios que avalan la realización de procedimientos sin bomba para los pacientes octogenarios 24, 25. En un estudio de más de 15000 pacientes sometidos a CABG22 se observó que 4,24 % de las mujeres fallecieron durante o inmediatamente tras la cirugía frente al 2,23 % de los hombres. Ellos plantean que el menor tamaño corporal de las mujeres (indicativo de la dimensión de sus arterias coronarias) puede ser una de las causas que provocó la mayor mortalidad, además generalmente

se someten a la cirugía a edad más avanzada que los hombres y tienen más factores concomitantes asociados, principalmente diabetes o insuficiencia cardíaca. Por tanto, operar vasos más pequeños supone una mayor dificultad para el cirujano20. Sin embargo, los factores mencionados no son suficientes para explicar la mayor mortalidad de las mujeres. En nuestro estudio la sobrevida fue similar (p > 0,05) y el grupo más numeroso de mujeres estuvo entre 40 y 59 años, que es la edad premenopáusica donde es más frecuente el inicio de la cardiopatía isquémica20,26. En México, Careaga realizó un estudio comparativo entre CABG y ACTP y no encontró relación entre el sexo y la presencia de complicaciones postoperatorias, sin embargo cuando se analizan cada una de las complicaciones se demostró relación entre el sexo femenino y el infarto agudo de miocardio perioperatorio como complicación no fatal27. La gran mayoría coincide que el sexo tampoco debe limitar la indicación de la revascularización20. En una investigación realizada entre grupos de revascularizados diabéticos no se comprobó diferencias significativas entre el número de vasos obstruidos y la mortalidad15. Otros estudios muestran que la sobrevida aumenta en pacientes con lesiones obstructivas de los 3 vasos principales15,18. Respecto a la sobrevida de los pacientes con lesiones de 1 y 2 arterias coronarias, la mejoría se produce cuando la arteria comprometida es la descendente anterior proximal18. En el estudio BARI (Bypass Angioplastic Revascularization Investigation) fueron aleatorizados 1829 pacientes con lesiones de 2 o más vasos a tratamiento quirúrgico o angioplastia y la sobrevida en los pacientes de múltiples vasos fue mejor que en la angioplastia28. Es importante señalar que la sobrevida con relación al número de vasos afectados está condicionada también por el hemoducto utilizado, las características de cada paciente y sus factores asociados. En nuestro estudio se logró un 100 % de sobrevida en los pacientes con enfermedad de un vaso, a ellos se le implantó un solo injerto que, coincidentemente, siempre fue con arteria mamaria interna izquierda, además eran pocos casos. Esa puede ser la explicación del por qué hubo 100 % de sobrevida en este grupo de pacientes. Está perfectamente demostrado que la vida media de los injertos arteriales son más duraderos que los venosos 28-30. Al analizar lo sobrevida relacionada con el número de derivaciones o injertos implantados, sería más importante conocer si esas derivaciones lograban una revascularización completa o incompleta para establecer mejores asociaciones, pues es evidente que se pueden implantar dos derivaciones y lograr una revascularización completa o tres y más, y no lograrlo. En un estudio efectuado en A Coruña27 con 743 pacientes revascularizados sin circulación extracorpórea, la media de las anastomosis fue de 2.7 por paciente, recibiendo 3 o más puentes el 62 % de los casos. Otros estudios, al igual que nosotros, no encuentran asociación con el número de puentes o derivaciones y la mortalidad25, y en otros se asegura que el número de derivaciones debe favorecer al anciano con áreas extensas isquémicas4,19. El hecho de que hayamos encontrado que la sobrevida decrece en relación directamente proporcional al número de derivaciones se explica porque mientras más injertos necesita el paciente es debido a que su árbol coronario se encuentra en peores condiciones y eso, evidentemente, empeora el pronóstico. El uso concomitante de ambas arterias mamarias internas en pacientes con revascularización de más de un vaso se asocia a mejor pronóstico que el uso arteria y vena en un mismo paciente, pero expone al mismo a mayor riesgo de infección de la esternotomía y mediastinitos debido a que disminuye el flujo sanguíneo a esas estructuras29,30. Quizás, en los primeros momentos de la cirugía en nuestro centro, esta fue la causa de tan numeroso grupo de pacientes con hemoductos venosos y mixtos. Hace más de veinte años se demostró la superioridad de la arteria mamaria interna sobre el puente venoso para revascularizar la cara anterior del corazón29. Lytle et al30 demostraron, estadísticamente, que los pacientes revascularizados con dos arterias mamarias al compararlos con los pacientes con una sola arteria mamaria tuvieron una sobrevida mayor y un período mayor libre de reoperación, angioplastia o ambas a 15 años de seguimiento. En la CABG la permeabilidad de los injertos arteriales es superior a 90 % a los 10 años y en injertos venosos la necesidad de reintervención ocurre en alrededor de 30 % de los casos siete años después de la cirugía31. En tres centros de Ohio, se realizó un estudio con los pacientes operados entre enero de 1996 y diciembre de 2002 con revascularización de más de un vaso y la mayoría recibió injertos de mamaria interna a descendente anterior e injerto radial solo o asociado a derivación venosa32. Desai33, en su estudio sobre comparación de uso de arteria radial y vena safena, concluyó que fue más baja la oclusión de las arterias a dos años de aplicados, pero sugiere esperar los resultados angiográficos por lo menos a 5 años para sacar nuevas conclusiones.

Un estudio de 50 casos con doble arteria mamaria resultó tener una sobrevida del 100 % en el seguimiento de 48 pacientes durante 9 años, por lo que aconsejan el uso de las mismas34 y en un estudio checo35, la permeabilidad angiográfica al año de las derivaciones con arteria mamaria interna izquierda fue de 91 %, con y sin circulación extracorpórea; sin embargo, la permeabilidad al año de los injertos de vena safena fue de 59 % en el grupo con bomba y 49 % en el grupo sin bomba. En nuestra serie los hemoductos arteriales utilizados fueron predominantemente de arteria mamaria interna izquierda, en los inicios de la actividad quirúrgica se utilizó ocasionalmente arteria gastroepiploica y, posteriormente, en algunos casos, arteria radial. CONCLUSIONES La mayor sobrevida de nuestros pacientes estuvo relacionada con la menor edad, la presencia de enfermedad de un solo vaso y una sola derivación aorto-coronaria injertada, y cuando el hemoducto utilizado fue arterial. Referencias bibliográficas 1. Moreno-Martínez FL, Aladro Miranda IF, López Bernal OJ. Criterios de ordenación temporal en

las intervenciones quirúrgicas cardiovasculares: un viejo concepto con nuevas implicaciones. Revista Medicentro Electrónica 2008;12(3) [serie en Internet]. 2005 [citado 3 Mar 2008]; [aprox. 4 p.]. Disponible en: http://www.vcl.sld.cu/sitios/medicentro/paginas%20de%20acceso/Sumario/ano%202008/v12n3a08/criterios133.htm

2. Dirección Nacional de Epidemiología. MINSAP. Programa Nacional de Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Rehabilitación de la Cardiopatía Isquémica. RESUMED 2001;14(4):157-9.

3. Moreno-Martínez FL, Fleites HA, Ibargollín R, Vega LF. La primera angioplastia coronaria transluminal percutánea primaria en el infarto agudo de miocardio en Villa Clara. Rev MediCiego [serie en Internet]. 2005 [citado 3 Mar 2008];11(Supl 1):[aprox. 4 p.]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol11sup/11.htm

4. Sociedad Argentina de Cardiología [sitio web en Internet]. Azcuenaga: SAC [actualizado 19 Mar 2009; 14 Ene 2008]. Disponible en:

http://www.sac.org.ar/actualizaciones_bibliograficas/21.htm 5. Barragán R. Papel de la cirugía en el tratamiento de los síndromes isquémicos agudos. Arch

Cardiol Mex. 2001;71(1):21-4. 6. Alonso JJ, Azpitarte J, Bardaji A, Cabades A, Fernández A, Palencia M, et al. Guías de

práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en cirugía coronaria. Rev Esp Cardiol. 2000;53:241-66.

7. Navia D, Vrancic M, Vaccarino G, Piccinini F, Iparraguirre E, Casas M, et al. Cirugía coronaria con conductos arteriales múltiples sin circulación extracorpórea. Rev Arg Cardiol. 2004;72(6):426-32.

8. Braun S, Irarrazaval MJ, Chamorro G, Asenjo F, Casanegra P, Corbalan R, et al. Evolución alejada de pacientes sometidos a revascularización miocárdica exclusiva. Rev Med Chile. 1985;113:549-56.

9. Barragán R. La dirección futura de la revascularización coronaria por vía quirúrgica. Arch Cardiol Mex. 2004;74(2):202-4.

10. Alonso JJ. Indicación de revascularización: Aspectos clínicos. Rev Esp Cardiol. 2005;58:198-216.

11. Balaguer I. Control y prevención de las enfermedades cardiovasculares en el mundo. Rev Esp Cardiol. 2004;57(6):487-94.

12. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of the cardiovascular disease mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics. Eur Heart J. 1997;18:1231-48.

13. Reddy KS, Yusuf S. Emerging epidemic of cardiovascular disease in developing countries. Circulation. 1998;97:596-601.

14. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. Global burden of cardiovascular diseases. II: Variations in cardiovascular disease by specific ethnic group and geographic regions and prevention strategies. Circulation. 2001;104:2855-64.

15. Machado F, Casaretto JE, Muxi P, Batle MC, Pouso J, Filgueira JL. Cirugía de revascularización miocárdica en el paciente diabético: morbimortalidad quirúrgica. Rev Urug Cardiol. 1999;14(3):178-87.

16. Irarrazaval MI, Morán S, Zalaquett R, Becker P, Maturana G, Fernández M, et al. Reoperaciones coronarias: análisis retrospectivo de 16 años de experiencia. Rev Med Chile. 2001;129:10.

17. Coronary Artery Surgery Study (CASS) Principal Investigators and Associates CASS: A randomized trial of coronary bypass surgery. Circulation. 1983;68:939-50.

18. Bahamondes JC, Meriño G, Silva A, Von E, Salman J. Revascularización miocárdica de la arteria descendente anterior con arteria mamaria interna izquierda con circulación extracorpórea: seguimiento a 10 años. Rev Med Chile. 2005;133(8):881-6.

19. Kaiser C, Kuster G, Erne P, Amann W. La revascularización es una alternativa para los ancianos con enfermedad coronaria. Eur Heart J. 2004;25(12):1036-42.

20. Kannel WB. Prevalencia, incidencia y mortalidad de la cardiopatía coronaria. En: Fuster V, Russel R, Topol EJ. Aterosclerosis enfermedad arterial coronaria. Vol.1. Barcelona: Springer-Verleg Iberia S.A; 1997. p. 15-23.

21. Irarrazaval MJ, Muñoz C, Garayar B, Morán S, Zalaquett R, Maturana G, et al. Cirugía Coronaria. Veinte años de seguimiento. Rev Med Chile. 1998;126:63-74.

22. Blankstein R, Parker R, Arnsdorf M, Jones B, You-Bei L, Pine M. Female gender is an independent predictor of operative mortality after coronary artery bypass graft surgery: Contemporary analysis of 31 Midwestern Hospitals. Circulation. 2005;112:323-7.

23. Navia D, Vaccarino G, Sito F. Estudio multicéntrico de cirugía cardiaca en la Argentina (ESMUCICA II). XXVIII Congreso Argentino de Cardiología. Argentina: SAC; 2001.

24. Rodríguez R, Torrents A, García P, Ribera A, Permanyer G, Moradi M, et al. Cirugía cardíaca en el anciano. Rev Esp Cardiol. 2002;55(11):1159-68.

25. Freyre HM. Cirugía de revascularización miocárdica con y sin circulación extracorpórea en el paciente octogenario. Rev Perú Cardiol. 2004;30(1):6-18.

26. Schoen FJ. El Corazón. En: Cotran RS, Kumar V, Collins T editores. Patología estructural y funcional. 6ta ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2000:571-629.

27. Careaga-Reyna G, Tellez-Luna S, Ramírez-Vargas A, Argüero-Sánchez R. Revascularización miocárdica sin derivación cardiopulmonar. Informe de 160 casos. Cir Ciruj. 2002;70(5):317-21.

28. The BARI investigators. Seven years outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). JACC. 2000;35:1122-9.

29. Silva J, Malillos S, Villaseñor M, Marín M, Villacosta I, Martin de Dios R, et al. Resultados a medio plazo de la cirugía coronaria con el uso exclusivo de injertos arteriales. Rev Esp Cardiol. 2000;53(9):1201-8.

30. Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, Houghtaling PL, Arnold JH, Akhrass R, et al. Two internal thoracic artery grafts are better than one. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;17(5):855-72.

31. Sato T, Isomura T, Suma H, Horii T, Kikuchi N. Coronary artery bypass grafting with gastroepiploic artery composite graft. Ann Thorac Surg. 2000;69:65-9.

32. Zacharias A, Habib RH, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ, Shah A. Improved survival with radial artery versus vein conduits in coronary bypass surgery with left internal thoracic artery to left anterior descending artery grafting. Circulation. 2004; 109(12):1489-96.

33. Desai ND, Cohen EA, Naylor CD, Fremes SE. Radial Artery Patency Study Investigators. A Randomized comparison of radial-artery and saphenous-vein coronary bypass grafts. N Engl J Med. 2004;351(22):2302-9.

34. Bracamonte L, Aste H, Talledo O, Torres L, Barreda E. Cirugía coronaria con dos arterias mamarias: Evaluación de 50 casos consecutivos. Diagnostico 2001;40(2). [Artículo en Internet]. [Citado 14 Ene 2008]. Disponible en:

http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2001/marabr01/93-104.html 35. Segovia J, Bermejo J, Alfonso F. Resúmenes de los ensayos clínicos presentados en la 53

Sesión Científica Anual del American College of Cardiology (New Orleans, EE.UU., 7-10 de marzo de 2004). Rev Esp Cardiol. 2004;57(5):417-32.

Recibido el: 10 de enero de 2008 Aceptado para la publicación el: 14 de julio de 2008

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INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS “DR. SERAFÍN RUIZ DE ZÁRATE RUIZ”

SANTA CLARA, VILLA CLARA

ARTICULO ESPECIAL

LA COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE MÉDICO ENTRE CARDIÓLOGOS-PACIENTES Y CARDIÓLOGOS-EDITORES

Por: Lic. Yurima Hdez de la Rosa1 y Lic. Tunia Gil Hdez2 ______________ 1. Licenciada en Español-Literatura. Instructora. Especialista Principal del Departamento Gestión

de la Información. CPICM-VC. Santa Clara, Villa Clara. e-mail: yurimahr@iscm.vcl.sld.cu 2. Licenciada en Español-Literatura. Instructora. Departamento Gestión de la Información CPICM-

VC. e-mail: tuniagh@iscm.vcl.sld.cu Resumen Todo médico debe conocer cómo funciona el lenguaje. La selección y combinación de los elementos que lo integran deberán estar dirigidas a adecuar un mensaje que no desoriente a su interlocutor. Utilizar la palabra precisa posee un valor incalculable para el ser humano, si se tiene en cuenta la dimensión ética de las tareas que se reiteran en cada uno de los actos verbales y escritos. Con este artículo se pretende hacer reflexionar sobre el dominio de la comunicación entre cardiólogos-pacientes y cardiólogos-editores, de manera tal que estos dos destinatarios del mensaje que transmiten estos especialistas no piensen que sus interlocutores están escondiendo algo en su mensaje o que persiguen un objetivo que ellos no consiguen interpretar, ya sea verbalmente o escrito, y si a esto se une el hecho de que se realice a través de palabras y expresiones tomadas del inglés sin duda, el proceso de comunicación entre ellos puede agravarse. Abstract Every doctor should know how language works. The selection and combination of the elements that integrate it must be directed to adjust a message that does not disorient the listener. The use of the precise word possesses an incalculable value for the human being, if one keeps in mind the ethical dimension of the tasks that are reiterated in each one of the oral and written acts. This article is aimed at prompting a reflection on the command of communication between cardiologists and patients and between cardiologists and editors, in a way that these two recipients of the message transmitted by these specialists do not think that their interlocutors are hiding something in their message or that they pursue an objective that they are not able to interpret, either orally or in writing. Furthermore, if the act of communication is implemented through words and expressions taken from English, the communication process among them can be affected even more.

Descriptores DeCS: COMUNICACION LENGUAJE CARDIOLOGIA PACIENTE

Subject headings: COMMUNICATION LANGUAGE CARDIOLOGY PATIENT

Los filósofos y científicos han defendido, en ocasiones, la teoría de que el lenguaje natural es enemigo de la ciencia. Sin duda, él no es suficiente para expresar y transmitir el conocimiento especializado. De ahí que en los siglos XVIII y XIX se dieran algunos intentos de crear un lenguaje artificial y puro, capaz de condensar el conocimiento científico. Pero estos intentos no llegaron a puerto alguno1. En otras ocasiones, lingüistas y no lingüistas han defendido que no todas las lenguas tienen capacidad para comunicar la ciencia. Pero lo cierto es que toda lengua natural, por el hecho de serlo, dispone de un léxico y de una gramática, es decir, de una serie de reglas que permiten combinar fonemas, morfemas y estructuras que pueden dar lugar a infinitas estructuras complejas que permiten transmitir cualquier tipo de conocimiento. De igual manera, también dispone de recursos para crear nuevas palabras, si es que necesita referirse a conceptos que le eran desconocidos hasta ese momento, y de recursos sintácticos y discursivos para expresar cualquier idea por compleja que sea2. Ahora, específicamente en el ámbito de la salud, lejos de aprovecharse las posibilidades que brinda nuestra lengua: el español, la incorporación de términos en inglés –lengua en la que se expresan muchos de los nuevos conceptos y términos sobre el conocimiento médico– crea un problema mucho más grave que en el resto de los ámbitos del saber. Y ello se debe a que el traslado de estos términos a la historia clínica, al diálogo con el enfermo y a los medios de comunicación es prácticamente inmediato3. El médico no es más que el mero intérprete, el transmisor de la palabra que es acto, y que puede cambiar de manera inexcusable una vida. Nadie imagina el poder de la palabra correcta en el paciente y de cómo el concepto que éste tiene de la palabra puede ir cambiando, a medida que lo va asumiendo. Es decir, al mismo tiempo que va asumiendo su enfermedad, su tratamiento (farmacológico o quirúrgico) va familiarizándose con esa denominación, mucho más fácil para él si está en su idioma y no en otro. Es necesario tomar precauciones y tener control en la elección de los términos, en la modalidad de discurso empleada o en el tipo de texto producido, que muchas veces, son inconscientes, pero que deberían ser requisitos asociados indisolublemente a la comunicación profesional, que se establece con el paciente, en los artículos científicos, en los foros de discusión y en muchos otros espacios, que precisan de la urgencia de una terminología común en el ámbito de la salud4. Es normal que el médico (cardiólogo en este caso), a medida que la investigación sobre el infarto va avanzando, sienta la necesidad de cierta precisión. El director del Instituto de Cardiología del Hospital Mount Sinai de Nueva York, Valentín Fuster comentaba que ya no se puede hablar de aterosclerosis, sino de aterotrombosis, no de placa vulnerable, sino de vaso difusamente vulnerable, pues «el infarto no es sólo el resultado de una inflamación y obstrucción por acumulación de lípidos de las arterias, sino que la hipercoagulación de la sangre tiene un papel muy importante»5. Lo normal es que el paciente no sepa de esas disquisiciones de profesionales y que prefiera que le hablen claro, en buen castellano, de un «”suicidio” celular», del que perfectamente se puede hacer una idea, antes que de apoptosis, de necrosis o de macrófagos. Si muchas veces no logran entender ampulosas explicaciones en su mismo idioma, qué dejaremos entonces para cuando oigan al experto especialista en Cardiología decirles: «le vamos a implantar un stent o un bypass» o simplemente que «ante la presencia de un shunt auricular los pacientes experimentan resolución espontánea…». Entonces por pena o cierto temor al ridículo no se pregunta «¿qué dices?», «¿qué quieres decir?», porque sin duda, muchos no son capaces de descodificar ese mensaje debido al uso de giros que resultan numerosas veces incomprensibles. Eso es en lo referido a los pacientes, pero si nos trasladamos al plano de los editores, que trabajan con los artículos de dichos especialistas a veces se observa que no cooperan en la comunicación,

que no hacen ningún intento que permita deducir que quieren facilitar la comprensión, entonces «¿cómo deben interpretarlo?», «¿como que no quieren que se les entienda?». Por ello, es muy importante que el médico sea realmente consciente de la situación comunicativa en que se halla inmerso, que valore correctamente esa situación y, en función de ella, del nivel de conocimientos de su destinatario y de sus objetivos, sea capaz de adecuar el discurso por él producido. Estamos conscientes de que nuestra sociedad, bien puede emplear los recursos necesarios para preparar a los profesionales de la salud con el fin de que sean capaces de elegir en cada momento los elementos léxicos necesarios, la palabra precisa, pero también la palabra adecuada, porque la palabra tiene un gran poder y comunica la enfermedad, el tratamiento, de la misma manera que tiene que comunicar el consuelo, la tranquilidad al enfermo6, y a los lingüistas, que se encargan de corregir los escritos, el concepto preciso pues no son más que palabras llevadas al papel. Unámonos sobre todo, lingüistas y médicos, para hablar de medicina y también sobre lenguaje, sin que por ello no seamos conscientes de que cada grupo de profesionales tiene un área específica en la que desarrollar su trabajo y su investigación, y que por eso, desde esa área estamos en condiciones de prestar ayuda para que fluya una mejor comunicación entre médico-paciente y médico-editor, siempre con la utilización de una terminología en su propio idioma. De esta manera los pacientes preguntarán menos y ya no habrá necesidad de oír de voces de los editores: los médicos no saben escribir si no llenan sus artículos de extranjerismos. Se hace imprescindible que los organismos responsables de vigilar la salud, de potenciar la investigación y su posterior publicación, así como de formar a los profesionales de la salud, cardiólogos o de cualquier otra especialidad, no permanezcan más tiempo sordos, ciegos y mudos ante esta epidemia expresiva que nos invade y que alcanza sin remedio al lenguaje más corriente y al especializado también. Todos debemos, sin duda, vacunarnos para prevenir la expansión de esta epidemia, pero algunos, desde nuestra responsabilidad, tenemos que contribuir además a que dicha vacuna pueda fabricarse7. Referencias bibliográficas 1. Alcina Caudet MA. El español como lengua de la ciencia y de la medicina. Panace@.

2001Jun;2(4):2. 2. Alcina Caudet MA. El español como lengua de la ciencia y de la medicina. Panace@. 2001

Jun;2(4):3. 3. Campos A. La salud y la palabra. Panace@. 2001 Dic;2(6):1. 4. Hernández de la Rosa Y. Uso indiscriminado de anglicismos en la especialidad de Cardiología

y cirugía Cardiovascular [Tesis]. En prensa; 2008. 5. García Palacios J. El lenguaje médico, algo más que información. De cómo los lingüistas y los

médicos pueden entenderse. Panace@. 2004 Jun;V(16):4. 6. García Palacios J. El lenguaje médico, algo más que información. De cómo los lingüistas y los

médicos pueden entenderse. Panace@.2004 Jun;V(16):5. 7. Campos A. La salud y la palabra. Panace@. 2001 Dic;2(6):2.

Recibido el: 13 de octubre de 2008 Aceptado para la publicación el: 24 de octubre de 2008

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CARDIOCENTRO “ERNESTO CHE GUEVARA”

SANTA CLARA, VILLA CLARA

ARTÍCULO DE REVISIÓN

REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA CON AMBAS ARTERIAS MAMARIAS INTERNAS, UN RETO PARA LOS CIRUJANOS CARDIOVASCULARES

ACTUALES

Por: Dr. Jean Luis Chao García1, Dr. Álvaro Lagomasino Hidalgo2, Dr. Francisco Javier Vázquez Roque3 y Dr. Roger Mirabal Rodríguez4 ______________ 1. Residente de Cuarto año en Cirugía Cardiovascular. 2. Especialista de II Grado en Cirugía Cardiovascular. Cirujano Principal del Cardiocentro Ernesto

Che Guevara. Profesor Auxiliar. ISCM-VC. 3. Especialista de II Grado en Cirugía cardiovascular. Doctor en Ciencias Médicas. 4. Especialista de II Grado en Cirugía Cardiovascular. Resumen La arteria mamaria interna izquierda es, actualmente, el injerto más utilizado en las revascularizaciones miocárdicas quirúrgicas; sin embargo, aunque existen trabajos que demuestran la eficacia del uso de ambas arterias mamarias, esta técnica continúa siendo un tema controvertido en la literatura médica actual. Entre los factores que desestimulan su uso se encuentran los buenos resultados de la revascularización miocárdica con arteria mamaria interna izquierda y vena safena, mayor dificultad técnica y el tiempo quirúrgico prolongado; además de un incremento de las complicaciones esternales. En este trabajo se comentan las ventajas y desventajas del empleo de este tipo de procedimiento, se discuten varios resultados de diversos autores y se describe la técnica quirúrgica. Abstract The left internal mammary artery is currently the most common graft in surgical myocardial revascularization. However, in spite of the works showing the effectiveness of the use of both mammary arteries, this technique remains a controversial topic in medical literature nowadays. Among the factors discouraging its use we have the good results of the myocardial revascularization with left internal mammary artery and with saphenous vein, a greater technical difficulty and a prolonged surgical time; as well as an increase in sternal complications. The advantages and disadvantages in the use of this procedure are discussed in this work, as well as the results presented by several authors. The surgical technique is also described.

Descriptores DeCS: REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA ARTERIAS MAMARIAS

Subject headings: MYOCARDIAL REVASCULARIZATION MAMMARY ARTERIES

CIRUGÍA SURGERY Introducción Las técnicas en cirugía coronaria han continuado evolucionando desde los trabajos pioneros de Sabiston, Dudley Johnson, Favaloro, Green, Bailey, Spencer y Kolessov, proporcionando a lo largo de los años magníficos resultados que hicieron cambiar la conducta exclusivamente médica de la cardiopatía isquémica1. Inicialmente la vena safena fue con mucho el conducto autólogo más utilizado como injerto para la revascularización por su amplia disponibilidad y su fácil manejo. Sin embargo su vulnerabilidad ante determinados procesos histopatológicos compromete su permeabilidad a medio y largo plazo, en contraposición a los excelentes resultados clínicos y de permeabilidad de la arteria mamaria interna (AMI)2-9. Las características únicas de la arteria mamaria interna contenida en un pedículo viable, su resistencia al desarrollo de lesiones ateroescleróticas y la fisiología peculiar de su endotelio la separan no únicamente de los injertos de vena safena, sino también de otros injertos arteriales, como el de arteria radial, arteria gastroepiploica y arteria epigástrica10-15. La permeabilidad de los injertos de AMI a los 10 años es excelente, alrededor del 90 %10,11,15-20. El efecto beneficioso de la AMI se debe a su capacidad para mantener a largo plazo la perfusión de una importante cantidad de miocardio y preservar la función ventricular12,13,15,18-20. La primera utilización de la arteria mamaria interna en humanos se debe a Longmire en 1958, Posteriormente autores como Green, Bayley y otros impulsaron la utilización de la arteria mamaria como injerto de excelencia1-4. Utilidad de la arteria mamaria interna La utilización de la arteria mamaria interna izquierda (AMII) como injerto a la arteria coronaria descendente anterior (DA) forma parte, desde los años 80 de la estrategia básica en la cirugía de revascularización coronaria15. El uso de la AMII se ha mostrado como un factor independiente para mejorar la supervivencia, independientemente de la edad, el género y la afectación de la función ventricular17. Si la utilización de AMII presenta ventajas clínicas tan evidentes, mayores deberían ser éstas en el caso de que se utilicen ambas arterias mamarias. Entre los pacientes que más se beneficiarían con la utilización de esta técnica tenemos a los jóvenes y aquellos que presenten una expectativa de vida superior a los 10 años, teniendo como contraindicaciones relativas la realización de cirugías radicales de las mamas o tratamiento radiante de las mismas o el mediastino, por el riesgo elevado de accidentes quirúrgicos en la disección de estas arterias. En las revascularizaciones miocárdicas de urgencia es privativo el uso de AMIB por la prolongación del tiempo quirúrgico que conlleva la disección de ambas AMI8,9. Arteria mamaria interna bilateral El grupo que popularizó y estandarizó la utilización de ambas arterias mamarias en la revascularización miocárdica encontró una reducción de la recidiva de la angina, de la aparición de nuevos IAM, y la necesidad de reoperación lo cual proporciona una mayor supervivencia13,17. En una de las publicaciones de este grupo, Cameron et al, comunicaron que la supervivencia a los 20 años era del 63 %, 50 % y 38 % según se hubiesen utilizado las dos, una o ninguna AMI13,17. Corroborando estos datos, los resultados de sendos estudios retrospectivos, realizados por Fiore et al, y Galbut et al, han encontrado que la supervivencia es mayor y la recurrencia de la angina o la incidencia de nuevos infartos es menor cuando se utilizan ambas AMI21,22. La mayor serie de pacientes estudiada retrospectivamente, de forma no aleatorizada, ha sido publicada por la Cleveland Clinic; incluyendo 10.124 pacientes, de los que 2.001 se revascularizaron con ambas arterias mamarias, siguiéndolos por 12 años, demostrando mayor supervivencia y un menor número de reintervenciones en aquellos pacientes que recibieron AMIB, frente a los que se utilizaron solo la AMII e injertos de VS. Los jóvenes precisaron un menor

número de reintervenciones, y los de más edad han mostrado una mayor supervivencia. Estos resultados se han corroborado igualmente en subgrupos específicos como pacientes diabéticos o con disfunción ventricular izquierda23. Este mismo grupo presentó posteriormente sus resultados en un seguimiento a 20 años, confirmando una mejor supervivencia en el grupo de AMIB (50 vs 37 %; p < 0,0001), aumentado la magnitud de los beneficios a partir de los 10 años de operados. Destacan que la edad avanzada, una función ventricular izquierda afectada y otros factores de riesgo extracardíacos, disminuyen la supervivencia a largo plazo, aun persistiendo los beneficios del uso de la doble arteria mamaria en estos pacientes. Asimismo, identifican un subgrupo de pacientes de edad avanzada y con pequeña superficie corporal como los pacientes que menos se benefician de esta técnica24. Por supuesto en este último corte influye una mayor destreza y experiencia del grupo, además de una renovación tecnológica en los dispositivos de inmovilización miocárdica regional, posibilitando una disminución del tiempo quirúrgico y de la accesibilidad a las arterias coronarias. Sin embargo el uso de la arteria mamaria bilateral (AMIB) es motivo de controversia en la literatura médica. En un estudio de 8 años de seguimiento Berreklouw, et al. no encontraron diferencias significativas, en cuanto a mortalidad, eventos cardíacos postoperatorios o necesidad de sucesivas reintervenciones, entre ambos grupos de pacientes intervenidos, bien con ambas arterias mamarias o únicamente con la AMII y VS. Se destaca que la mortalidad tardía se relaciona más con la función ventricular y la comorbilidad cardíaca o extracardíaca asociada15. En un estudio prospectivo y randomizado, Morris et al, no pudieron demostrar ventajas clínicas evidentes de la utilización de la segunda AMI. Es muy probable que para demostrar una ventaja estadísticamente significativa con la utilización de ambas AMI se necesite un seguimiento postoperatorio prolongado, de al menos 10 años25. Las causas por las que puede ser difícil demostrar la superioridad del uso de ambas arterias mamarias pueden ser múltiples. En primer lugar, la estrategia de AMII a DA más injertos de VS produce unos muy buenos resultados durante la primera década, por lo que serían necesarios seguimientos a más largo plazo y mayor número de pacientes para encontrar diferencias significativas. En segundo lugar, las técnicas utilizadas han sido muy variadas, utilizando tanto injertos in situ como libres, y variados han sido asimismo los vasos revascularizados, factores que pueden influir en el curso clínico posterior. Por último, la utilización de AMIB no ha obtenido necesariamente una revascularización arterial completa, pudiendo deberse los eventos posteriores a la mala evolución de los injertos venosos15. Con todos estos beneficios, la utilización de la AMIB continúa siendo muy baja, según la base de datos de la Society of Thoracic Surgeons. Las causas de esta baja utilización pueden estar relacionadas, en primer lugar, con la mayor complejidad técnica que puede alargar el tiempo quirúrgico, demandando de experiencia para enfrentar este tipo de cirugía. En segundo lugar, dependiendo de la accesibilidad de los vasos a revascularizar no todos los pacientes podrán beneficiarse de esta técnica26. El mayor inconveniente asociado a la utilización de las dos arterias mamarias es la mayor incidencia de complicaciones de la esternotomía media (dehiscencia o mediastinitis), supuestamente causadas por el compromiso de la irrigación arterial de los tejidos. La falta de diferencia en la morbilidad y mortalidad en los dos grupos de enfermos es un hallazgo de alta importancia que deberá estimular el uso rutinario de esta estrategia para la revascularización coronaria. Estudios reciente han demostrado que no existe un incremento estadísticamente significativo de las complicaciones esternales con la utilización de AMIB respecto a AMII si se disecan ambas esqueletizadas utilizando el electrobisturí armónico, manteniendo la irrigación esternal por respetar la circulación colateral. Además de las principales ramas de las arterias mamarias, esternales, intercostales y perforantes, se han descrito otras que pueden aportar sangre al esternón y a los tejidos adyacentes una vez extraída la arteria mamaria. Éstas son las ramas esternal-perforantes y esternal-intercostales. La ligadura de estas ramas a una distancia de 2-3 mm de la arteria mamaria, respetando la bifurcación de las mismas, puede aportar sangre al esternón a través de su circulación colateral. Por otra parte, las arterias mamarias finalizan, en un 93 % de los pacientes, a la altura del séptimo espacio intercostal en forma bifurcada en dos ramas, la arteria epigástrica superior y la

musculofrénica. En otro 7 % la finalización de las arterias mamarias se produce de forma trifurcada en las dos ramas anteriores y una rama diafragmática15. La sección distal de las arterias mamarias previamente a su finalización aportaría, asimismo, circulación colateral al esternón y tejidos adyacentes. De esta manera, Parish, et al, comprobaron, mediante la utilización de microesferas radioactivas en un modelo canino, que aunque la extracción de la arteria mamaria se realice de forma pediculada o esqueletizada, el aporte sanguíneo al esternón disminuye, pero encuentran una mayor reducción en el flujo esternal residual cuando la extracción se realiza en forma pediculada (1,27 ± 0,27 cm3/min/100g de tejido) comparada con la extracción esqueletizada (2,6 ± 0,68 cm3/min/100g), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001)27. La disminución de la infección esternal profunda mediante la esqueletización, frente a la extracción pediculada, ha sido mostrada, incluso en pacientes de mayor riesgo, como pueden ser los pacientes diabéticos. (29-34) Calafiore, et al28 estudiaron a 842 pacientes revascularizados con AMIB esqueletizadas, frente a 304 con AMIB pediculizadas, mostrando un mayor número de injertos/paciente (2,4 vs 2,1; p < 0,001), un mayor número de anastomosis secuenciales (288 vs 42; p< 0,001) y una disminución importante de la infección esternal profunda (2,2 vs 10 %; p < 0,05) en el grupo de AMIB esqueletizada. Asimismo, encuentran una mayor supervivencia a medio plazo (46 meses) y menor número de eventos cardíacos postoperatorios, a favor de la esqueletización. Técnica quirúrgica Se disecan ambas AMI con o sin pedículo mediante lupas de magnificación (× 3,5 a × 5,5), preferiblemente esqueletizada con el objeto de preservar la vascularización del esternón, mejorar su calibre y longitud y facilitar las anastomosis secuenciales. Se hepariniza inicialmente con 1,5-3 mg/kg de peso, necesaria para alcanzar un tiempo de coagulación activado (TCA) superior a 300 segundos, manteniéndose esta cifra durante todo el período en el que se realizan oclusiones arteriales. Ambas AMI son irrigadas con suero salino caliente y solución salina de papaverina 1:30, no realizándose de forma rutinaria manipulación farmacológica intraarterial. Se exploran las arterias coronarias diana confirmándose la estrategia quirúrgica. Tras seccionar con clips metálicos la porción proximal de la AMID, se realiza la construcción del injerto en «T» (anastomosis término-lateral perpendicular) o en «Y» (anastomosis término-lateral en paralelo), según el plan quirúrgico, suturando la AMID sobre la AMII a la altura de la orejuela izquierda, tras pasar esta última por una incisión lateral del pericardio. La anastomosis término-lateral, de unos 8 mm de longitud, se realiza con sutura continua de monofilamento de 8-0 y se comprueba la pulsatilidad o flujo de ambos brazos del injerto Si en algunos casos seleccionados fuese necesario construir un segundo injerto en «Y», para la revascularización de ramos diagonales, se utiliza un segmento de AMII o AMID de 2-4 cm de longitud, sobre una porción más distal de la AMII que discurre casi perpendicular a la DA34,36,38,39. Siempre realizamos en primer lugar la revascularización de la cara anterior del corazón, comenzando, si es preciso por las arterias diagonales y a continuación la arteria descendente anterior. Posteriormente, se realiza las anastomosis de la cara lateral, posterolateral e inferior, por este orden. En la mayoría de los pacientes se realizó la revascularización de la DA con la AMII34-41. Se puede utilizar como estrategia de exposición de las arterias coronarias la descrita por Calafiore et al42, basada en el uso de cuatro cintas de algodón, dos que se pasan por el seno transverso y otras dos por debajo de la vena cava inferior para la elevación del corazón, y del dispositivo de inmovilización regional CTS-MV (Cardio Thoracic System, Cupertino, CA), también la descrita por Lima, realizando elevación y rotación del corazón para acceder a la cara lateral, posterolateral e inferior del mismo40.41 . Esta técnica se basa en la colocación de 3 ó 4 puntos para elevar el lado izquierdo del pericardio, el primero por encima de la vena pulmonar superior izquierda, el segundo próximo a la vena pulmonar inferior izquierda, el tercero entre esta vena y la vena cava inferior y el cuarto en la vecindad de la vena cava inferior. Con la tracción alternativa o simultánea de estos puntos se consigue elevar y rotar hacia la derecha la base del corazón y colocar el ápex fuera del tórax. Esta posición genera una dificultad al llenado del ventrículo derecho que es compensada con la adopción de la posición de Trendelenburg de 20º, con lo que se consigue una adecuada

estabilidad hemodinámica39,40-42. Pueden utilizarse diversos inmovilizadotes, actualmente se usan con más frecuencia el CTS Ultima y el Octopus-2. Una vez conseguida una adecuada exposición e inmovilización de la arteria coronaria diana con una buena hemodinámica, se procede a la oclusión de la arteria coronaria mediante un torniquete de monofilamento de 4-0 apoyado en un trozo de silicona o teflón para no dañar la arteria. Sólo excepcionalmente se realizará oclusión distal de las arterias coronarias y no se emplearan oclusores o shunts intravasculares. Todas las anastomosis se realizarán con una sutura continua de monofilamento de 7-0 con lupas de magnificación (× 3,5 a × 5,5), y eliminando la sangre de la arteriotomía mediante un dispositivo «soplador» de aire húmedo. Según la posición de las arterias coronarias y la longitud del injerto de AMI se usarán anastomosis látero-laterales (secuenciales) en paralelo o perpendiculares (diamante), así como término-laterales igualmente en paralelo o perpendiculares. Es preferible realizar anastomosis en paralelo, pues con las anastomosis en «diamante», sobre todo si las AMI son finas, se pueden generar distorsiones en la anastomosis que comprometan el flujo distal40-42. Este injerto se destina al segundo vaso más importante, generalmente alguna rama de la arteria circunfleja. Aunque en la disposición pediculada, la AMI derecha no alcanza cómodamente la mayoría de las ramas de la coronaria izquierda, puede utilizarse sin problemas como injerto aorto-coronario libre. Sin embargo, la anastomosis de la AMI a la aorta puede resultar difícil por el diferente grosor de la pared de ambos vasos. Para obviar este inconveniente, puede anastomosarse el cabo proximal de la AMI a un parche de pericardio, al origen aórtico de algún injerto venoso o al cuerpo de la AMI izquierda40-42. Al finalizar cada anastomosis se realiza una evaluación cuantitativa y cualitativa mediante un medidor de flujo. La presencia, cerca de la anastomosis, de una onda diastólica dominante se ha correlacionado angiográficamente con una anastomosis permeable y no restrictiva43-45. En general, la heparinización se revierte parcialmente con 50 mg de protamina al finalizar la intervención. En aquellos pacientes que presenten malos lechos distales o presenten cambios electrocardiográficos durante la intervención no se neutraliza la heparina. Mariani et al46, demuestran la existencia de una actividad procoagulante en la cirugía coronaria sin CEC, similar a la existente en otras cirugías mayores, no neutralizar la heparina (considerando que el paciente tenga un TCA de 200 segundos a la salida de quirófano) y administran heparina cálcica subcutánea y antiagregantes a la llegada del paciente a la unidad de postoperatorio y posteriormente cada 24 h. Comentarios A pesar de todos los trabajos que demuestran la eficacia de esta técnica quirúrgica, continúa siendo un tema controvertido en la literatura médica actual. Los pacientes que más se benefician de esta técnica son los jóvenes y aquellos que tienen una larga expectativa de vida1,4,48. Entre los factores que desestimulan el uso de ambas arterias mamarias se encuentran los buenos resultados de la revascularización miocárdica con AMII y VS, mayor dificultad técnica y de tiempo quirúrgico, además de un incremento de complicaciones esternales28,47-49. La disección de las arterias mamarias de forma esqueletizada, conserva la circulación colateral al esternón y de tejidos subyacentes, disminuyendo las complicaciones dependientes de la disección de estas1,32,50. Con la realización de anastomosis secuenciales e injertos en T o Y, se puede realizar revascularización de todas las caras del corazón1. Referencias bibliográficas 1. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Edwards FH, Ewy GA, Gardner TJ, et al. ACC/AHA 2004

Guideline update for coronary artery bypass graft surgery: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation. 2004;110(August):1168-76.

2. Fitzgibbon GM, Kafka HP, Leach AJ, Keon WJ, Hooper GD, Burton JR. Coronary bypass graft fate and patient outcome: Angiographic follow-up of 5065 grafts related to survival and reoperation in 1.388 patients during 25 years. J Am Coll Cardiol. 1996;28:616-26.

3. Prifti E, Bonacchi M, Frati G, Proietti P, Giunti G, Leacche M. Lambda graft with the radial artery or free left internal mammary artery anatomised to the right internal mammary artery: Flow dynamics. Ann Thorac Surg. 2001;72:1275-81.

4. Calafiore AM, Di Giammarco G, Teodori G, Di Mauro M, Iacò AL, Bivona A, et al. Late results of first myocardial revascularization in multiple vessel disease: single versus bilateral internal mammary artery with or without saphenous vein grafts. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26:542-8.

5. Sabik JF, Lytle BW, Blackstone EH, Houghtaling PL, Cosgrove DM. Comparison of saphenous vein and internal thoracic artery graft Patency by coronary system. Ann Thorac Surg. 2005;79:544-51.

6. Khan NE, De Souza A, Mister R, Flather M, Clague J, Davies S, et al. A randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel coronary- artery bypass surgery. N Engl J Med. 2004;350:21-8.

7. Calafiore AM, Di Mauro M, Di Giammarco G, Teodori G, Iacò AL, Mazzei V, et al. Single versus bilateral internal mammary artery for isolated first myocardial revascularization in multivessel disease: long-term clinical results in medically treated diabetic patients. Ann Thorac Surg. 2005;80:888-95.

8. Hayward PAR, Hare DL, Gordon I, Matalanis G, Buxton BF. Which arterial conduit? Radial artery versus free right internal thoracic artery: six-year clinical results of a randomized controlled trial. Ann Thor Surg. 2007;84(2):493-7.

9. Zacharias A, Habib RH, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ, Shah A. Improved survival with radial artery versus vein conduits in coronary bypass surgery with left internal thoracic artery to left anterior descending artery grafting. Circulation. 2004;109(12):1489-96.

10. Gansera B, Schmidtler F, Angelis I, Kiask T, Kemkes BM, Botzenhardt F. Patency of internal thoracic artery compared to vein grafts - postoperative angiographic findings in 1189 symptomatic patients in 12 years. Thorac Cardiovasc Surg. 2007;55(7):412-7.

11. Bonacchi M, Battaglia F, Prifti E, Leacche M, Nathan NS, Sani G, et al. Early and late outcome of skeletonized bilateral internal mammary arteries anatomised to the left coronary system. Herat. 2005;91(2):195-202.

12. Hayward PAR, Hare DL, Gordon I, Matalanis G, Buxton BF. Which arterial conduit? Radial artery versus free right internal thoracic artery: six-year clinical results of a randomized controlled trial. Ann Thor Surg. 2007;84(2):493-7.

13. Crusco F, Antoniella A, Papa V, Menzano R, Di Lazzaro D, Di Manici G, et al. Midterm follow-up of patients receiving radial artery as coronary artery bypass grafts using 16-detector-row CT coronary angiography. Radiología Médica. 2007;112(4):538-49.

14. Lytle BW, Blackstone E, Sabik JF, Houghtaling P, Loop FD, Cosgrove DM. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. Ann Thorac Surg. 2004;78:2205-14.

15. Campos Rubio V. Revascularización con arteria mamaria interna bilateral. Cir. Cardiov. 2006;13(4):293-6.

16. López Rodríguez FJ, Voces R, Lima P, Reyes G, Silva J, Ruiz M, et al. Resultados clínicos de la revascularización miocárdica con doble arteria mamaria frente a única: 15 años de seguimiento. Rev Esp Cardiol. 2001;54:868-79.

17. Bodnar E, Blackstone EH. An ‘actual’ problem: another issue of apples and oranges. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131:1-3.

18. Jacob S, Kallikourdis A, El-Shafei H, Dunning J. What is the Patency of the short saphenous vein when used for coronary artery bypass grafting? Interact CardioVasc Thorac Surg. 2007;6:783-5.

19. Goldman S, Zadina K, Moritz T, Ovitt T, Sethi G, Copeland JG, et al. for VA Cooperative Study Group. Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery: results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study. J Am Coll Cardiol. 2004;44:2149-56.

20. Rashkow A, Nawaz H, Juhasz D, Marcu B, Donohue T. Long-term patency of the right internal mammary artery used as a coronary bypass conduit and the effect of the recipient vessel. Am J Cardiol. 2003;92(4):460-3.

21. Vitolla G, Di Giammarco G, Deodori G, Mazzei V, Canosa C, Di Mauro M, et al. Composite lengthened arterial conduits: long-term angiographic results of an uncommon surgical strategy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;122:687-90.

22. Nagpal AD, Bhatnagar G, Cutrara CA, Ahmed S, McKenzie N, Quantz M, et al. Early outcomes of coronary artery bypass with and without cardiopulmonary bypass in octogenarians. Can J Cardiol. 2006;22(10):849-53.

23. Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, Houghtaling PL, Arnold JH, Akhrass R, et al. Two internal thoracic artery grafts are better than one. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;117:855-72.

24. Lingaas PS, Hol PK, Lundblad R, Rein KA, Mathisen L, Smith HJ, et al. Clinical and radiologic outcome of off-pump coronary surgery at 12 months follow-up: a prospective randomized trial. Ann Thorac Surg. 2006;81:2089-95.

25. Taggart DP, D’Amico R, Altman DG. Effect of arterial revascularisation on survival: a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries. Lancet. 2001;358(9285):870-5.

26. Dinh DT, Lee GA, Billah B, Smith JA, Shardey GC, Reid CM. Trends in coronary artery bypass graft surgery in Victoria, 2001–2006: findings from the Australasian Society of Cardiac and Thoracic Surgeons database project. MJA. 2008;188(4):214-7.

27. Turina M. Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery: the internet-based educational tool. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;33(1):1-3.

28. Parish MA, Asai T, Grossi EA, Esposito R, Galloway AC, Colvin SB, et al. The effects of different techniques of internal mammary artery harvesting on sterna blood flow. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;104:1303-7.

29. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL, et al. Bilateral internal mammary artery grafting: midterm results of pedicled vs. skeletonized conduits. Ann Thorac Surg. 1999;67:1637-42.

30. Savage EB, Grab JD, O’Brien SM, Ali A, Okum EJ, Perez-Tamayo RA, et al. Use of both internal thoracic arteries in diabetic patients increases deep sternal wound infection. Ann Thorac Surg. 2007;83:1002-7.

31. Gaudino M, Toesca A, Glieca F, Girola F, Luciani N, Possati G. Skeletonization does not influence internal thoracic artery innervation. Ann Thorac Surg. 2004;77:1257-61.

32. Kai M, Hanyu M, Soga Y, Nomoto T, Nakano J, Matsuo T, et al. Off-Pump coronary artery bypass grafting with skeletonized bilateral internal thoracic arteries in insulin-dependent diabetics. Ann Thorac Surg. 2007;84:32-7.

33. Toumpoulis IK, Anagnostopoulos CE, Balaram S, Swistel DG, Ashton RC, DeRose JJ. Does bilateral internal thoracic artery grafting increase long-term survival of diabetic patients? Ann Thorac Surg. 2006;81:599-607.

34. Raja SG, Dreyfus GD. Internal thoracic artery: To skeletonize or not to skeletonize? Ann Thorac Surg. 2005;79:1805-11.

35. Botman CJ, Schonberger J, Koolen S, Penn O, Botman H, Dib N, et al. Does stenosis severity of native vessels influence bypass graft patency? A prospective fractional flow reserve-guided study. Ann Thorac Surg. 2007;83:2093-7.

36. Muneretto C, Bisleri G, Negri A, Manfredi J, Carone E, Morgan JA, et al. Left internal thoracic artery-radial artery composite grafts as the technique of choice for myocardial revascularization in elderly patients: a prospective randomized evaluation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127(1):179-84.

37. Calafiore AM, Di Mauro M. Bilateral internal mammary artery grafting. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2006;4(3):395-403.

38. Cunningham JM, Gharavi MA, Fardin R, Meek RA. Considerations in the skeletonization technique of internal thoracic artery dissection. Ann Thorac Surg. 1992;54:947-51.

39. Bonacchi M, Battaglia F, Prifti E, Leacche M, Nathan NS, Sani G, et al. Early and late outcome of skeletonized bilateral internal mammary arteries anatomised to the left coronary system. Herat. 2005;91(2):195-202.

40. Rizzoli G, Schiavon L, Bellini P. Does the use of bilateral internal mammary artery (IMA) grafts provide incremental benefit relative to the use of a single IMA graft? A meta-analysis approach. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;22(5):781-6.

41. Glineur D, Hanet C, D’hoore W, Poncelet A, Astarci P, Verhelst R, et al. Causes of non-functioning right internal mammary used as a Y-graft configuration: insight from a 6-month systematic angiographic trial. Presented at 22nd Annual Meeting of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Lisboa, Portugal, September 17. 2008.

42. Buxton BF, Hayward PAR, Newcomb AE, Moten S, Seevanayagam S, Gordon I. Choice of conduits for coronary artery bypass grafting: craft or science? Eur J Cardiothorac Surg. 2009;35:658-70.

43. Salerno TA, Ricci M. Left internal mammary artery (LIMA) flow reserve in ischemic hypertrophied hearts. J Card Surg. 2009;24:55-6.

44. Andreini D, Pontone G, Ballerini G, Bertella E, Nobili E, Parolari A, et al. Bypass graft and native postanastomotic coronary artery patency: assessment with computed tomography. Ann Thorac Surg. 2007;83:1672-8.

45. Yoshikai M, Itoh T, Kamohara K, Yunoki J, Fumoto H. Intimal injury of ultrasonically skeletonized internal thoracic artery by a vessel clamp: morphological analysis. Interact CardioVasc Thorac Surg. 2007;6:331-4.

46. Hannan EL, Wu C, Smith CR, Higgins RS, Carlson RE, Culliford AT, et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass graft surgery: differences in short-term outcomes and in long-term mortality and need for subsequent revascularization. Circulation. 2007;116(10):1145-52.

47. Toumpoulis IK, Theakos N, Dunning J. Does bilateral internal thoracic artery harvest increase the risk of mediastinitis?. Interact CardioVasc Thorac Surg. 2007;6:787-92.

48. Shah P, Bui K, Blackmore S, Gordon I, Hare D, Fuller J, et al. Has the in-situ right internal thoracic artery been overlooked? An angiographic study of the radial artery, internal thoracic arteries and saphenous vein graft patencies in symptomatic patients. Eur J Cardiovasc Surg. 2005;27(5):870-5.

49. Sabik JF, Blackstone EH. Coronary artery bypass graft patency and competitive flow. J Am Coll Cardiol. 2008;51(2):126-8.

50. Sabik JF, Blackstone EH, Gillinov AM, Smedira NG, Lytle BW. Occurrence and risk factors for reintervention after coronary artery bypass grafting. Circulation. 2006;114:I454-60.

Recibido el: 29 de agosto de 2008 Aceptado para la publicación el: 20 de noviembre de 2008

CorSalud 2009;1(1)

CARDIOCENTRO “ERNESTO CHE GUEVARA”

SANTA CLARA, VILLA CLARA

INFORME DE CASO

PLICATURA DIAFRAGMÁTICA EN PACIENTE CON PARÁLISIS DEL HEMIDIAFRAGMA DERECHO TRAS CIRUGÍA CARDÍACA

Por: Dr. Gustavo de J. Bermúdez Yera1, Dr. Noel L. Castillo García2, Dr. Jorge Méndez Martínez3, Dr. Yolepsis F. Quintero Fleites2, Dr. Álvaro L. Lagomasino Hidalgo4, Dr. Carlos Santana Santana3 y Dr. Carlos Osorio Gómez5

______________ 1. Especialista de I Grado en Cirugía General y Cirugía Cardiovascular. Instructor. Cardiocentro

“Ernesto Che Guevara”. e-mail: gustavo@cardiovc.sld.cu 2. Residente de Cirugía Cardiovascular. 3. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. 4. Especialista de II Grado en Cirugía Cardiovascular. Profesor Auxiliar. 5. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en terapia Intensiva de adultos. Resumen La parálisis de un hemidiafragma puede producirse debido a diferentes causas, una de ellas es la cirugía cardíaca, pero tiene como factor común la presencia de parálisis del nervio frénico. En este artículo presentamos el caso de una mujer de 53 años de edad, que hacía dos años se le había implantado una prótesis mitral y ahora necesitó reintervención de urgencia debido a una trombosis protésica. La ventilación artificial mecánica fue prolongada y era imposible suspenderla debido a una gran elevación del hemidiafragma derecho. Decidimos emplear tratamiento quirúrgico y realizamos una técnica de plicatura diafragmática. La paciente fue extubada al quinto día de la última operación, tratada con ventilación no invasiva durante tres días más y finalmente egresada a los 16 días de habérsele realizado la plicatura. Abstract The paralysis of the hemidiaphragm can take place due to different causes, one of them is heart surgery, but it has as common factor the presence of phrenic nerve paralysis. The case of a 53 year-old woman who had received the implant of a mitral prosthesis two years ago and now required an emergency reintervention due to a prosthetic thrombosis is presented in this article. The mechanical artificial ventilation was prolonged and it was impossible to be stopped due to a great elevation of the right hemidiaphragm. The use of a surgical treatment was decided and the technique of diaphragmatic plicature was implemented. The patient was extubated the fifth day after the last surgical intervention, was treated with non-invasive ventilation during three more days and was finally discharged after 16 days of having underwent the plicature.

Descriptores DeCS: CIRUGÍA CARDÍACA PARÁLISIS RESPIRATORIA NERVIO FRÉNICO

Subject headings: THORACIC SURGERY RESPIRATORY PARALYSIS PHRENIC NERVE

Introducción La parálisis de un hemidiafragma generalmente se produce como consecuencia de la interrupción de la transmisión de los impulsos nerviosos a través del nervio frénico, o lo que es lo mismo, la parálisis frénica. Si bien la invasión del nervio frénico por una neoplasia, habitualmente de origen pulmonar, representa la etiología más frecuente, hay una amplia gama de afecciones benignas capaces de provocarla1. La categoría que le sigue en frecuencia corresponde a la parálisis de etiología desconocida; en estos casos idiopáticos la parálisis es comúnmente derecha y por lo general, afecta a varones. Se ha sugerido que la causa puede ser una infección viral; otras, los traumatismos y ciertas intervenciones quirúrgicas, dentro de las cuales, la cirugía de corazón ocupa el primer lugar. La hipotermia local con hielo triturado es uno de los métodos utilizados para conseguir una protección miocárdica adecuada durante la cirugía cardíaca. Desde que se instauró su uso, se han descrito varias complicaciones de esta técnica, entre ellas la lesión del nervio frénico, habitualmente unilateral1. La afección bilateral también se ha descrito en este contexto, pero con

una incidencia mucho menor2. Aunque la incidencia real de parálisis bilateral demostrada por estudios neurofisiológicos es pequeña, se trata de una complicación grave, pues los pacientes requieren ventilación mecánica durante períodos de tiempo muy prolongados. En el diagnóstico de la parálisis diafragmática unilateral hay cuatro signos radiológicos cardinales: la elevación de un hemidiafragma por encima del rango normal, el movimiento disminuido, ausente o paradójico durante la respiración, el movimiento paradójico valorado por radioscopia en condiciones de carga aumentada, por ejemplo, durante la maniobra de aspiración nasal (signo radiológico más fidedigno), y el bamboleo del mediastino durante la respiración3. Los pacientes con un hemidiafragma paralizado usualmente, permanecen asintomáticos, aunque algunos casos han presentado disnea de esfuerzo. La gravedad de los síntomas está relacionada con la velocidad de desarrollo de la parálisis diafragmática y con la presencia o ausencia de enfermedad pulmonar subyacente4. El examen físico puede revelar una disminución del murmullo vesicular en el lado afectado y de la excursión diafragmática. El examen de la pared abdominal anterior de algunos pacientes en la posición supina, puede revelar un movimiento paradójico hacia dentro de la pared abdominal ipsolateral, como era evidente en el caso presentado. Las pruebas de función pulmonar evidencian una alteración ventilatoria leve en los casos típicos, aunque se han descrito casos más graves, con insuficiencia respiratoria. Las presiones inspiratorias máximas están ligeramente reducidas, así como la presión transdiafragmática5. La hipoxemia está ausente, en caso de que aparezca se muestra levemente, aunque empeora al adoptar la posición supina6. El diagnóstico definitivo de lesión del nervio frénico como causa de la parálisis hemidiafragmática puede establecerse mediante estimulación del nervio frénico cervical con electrodos recubiertos de fieltro7-9. El voltaje de estimulación se incrementa de forma progresiva mientras se registra el potencial de acción compuesto del hemidiafragma ipsolateral, utilizando electrodos de superficie situados en la pared anteroexterna del tórax en el octavo y noveno espacios intercostales10. Cuando el nervio frénico se encuentra completamente seccionado o significativamente desmielinizado, el potencial de acción compuesto del hemidiafragma estará ausente o se asociará a un tiempo de latencia prolongado. Si bien esta técnica puede ser de utilidad para detectar una interrupción completa de la transmisión por el nervio frénico, puede no ser sensible en el diagnóstico de una degeneración axónica parcial11-13. Las mediciones de la magnitud del potencial de acción compuesto por electrodos de superficie no reflejan con exactitud el grado de activación del diafragma subyacente. Un procedimiento útil puede consistir en combinar la estimulación del nervio frénico con el examen fluoroscópico del movimiento diafragmático14. Frecuentemente son asintomáticas y no requieren tratamiento quirúrgico, pero cuando ocasionan insuficiencia respiratoria y el desacople de los equipos de ventilación mecánica resulta difícil, existe una variante terapéutica quirúrgica que consiste en plegar el diafragma con el objetivo de descenderlo y que no interfiera en la mecánica ventilatoria normal, al permitir la correcta expansión pulmonar15. Caso clínico Se trata de una paciente de 53 años de edad, con antecedentes de fiebre reumática a la cual se le diagnosticó una estenosis mitral grave hace dos años, por lo que fue intervenida quirúrgicamente para sustituirle la válvula mitral. En el transcurso de estos dos años no se logró una adecuada anticoagulación a pesar de las altas dosis de dicumarínicos y antiagregantes plaquetarios, presentando un cuadro de disfunción protésica por trombo sobre válvula a los 18 meses de la intervención, el cual se resuelve con tratamiento trombolítico, pero a los dos años presenta nuevamente disnea importante y manifestaciones de insuficiencia cardíaca y se le diagnostica otro cuadro de trombosis sobre prótesis valvular, indicando para esta ocasión el tratamiento quirúrgico de urgencia. Es llevada a la unidad quirúrgica, se realiza una nueva sustitución valvular protésica, con circulación extracorpórea y parada anóxica con cardioplejia cristaloide helada y se usa hielo tópico para la protección miocárdica por lo largo que pudiera resultar el tiempo quirúrgico, y por el hecho de tener un miocardio dañado con anterioridad. La paciente sale de la parada anóxica cardiopléjica con bradicardia de la unión y de circulación extracorpórea sin dificultades importantes, requiriendo dosis habituales de apoyo inotrópico. Después de las primeras 24 horas de operada aparece un edema pulmonar y ligera hipoxemia, lo que motivó una intubación prolongada y seguidamente una sepsis respiratoria asociada a la ventilación. A la semana del postoperatorio aparece una elevación del hemidiafragma derecho, se decide continuar con el antibiótico y la ventilación. Luego de controlada la sepsis, se advierte una mejoría radiológica de las lesiones inflamatorias, continúa elevado el hemidiafragma y se hace imposible la suspensión de la ventilación mecánica, por ello se plantea la posibilidad de aplicar tratamiento quirúrgico para realizar plicatura de ese hemidiafragma. Es intervenida nuevamente a las tres semanas, esta vez se le realiza una toracotomía anterolateral derecha, con apertura de los planos musculares y pleura derecha, se observa hemidiafragma derecho elevado (Fig 1), se toma el diafragma con pinzas Kelly curvas y se comienzan a pasar puntos de sutura en U acolchados, realizando tres pliegues hasta descender el hemidiafragma hasta su posición normal, fijándolos a la inserción del diafragma, (Fig 2). Luego se realiza y comprueba la reexpansión pulmonar, (Fig 3), todo ello se corroboró en las radiografías del postoperatorio; la paciente fue extubada a los 5 días de la plicatura diafragmática, tratada con ventilación no invasiva durante tres días más y finalmente recobra su mecánica ventilatoria normal, por lo que recibe el egreso a los 16 días de habérsele realizado esta última intervención quirúrgica.

Fig1 La pinza apunta el hemidiafragma elevado y que desplaza totalmente el pulmón derecho, el

cual no vemos en la foto.

Fig 2 Se aprecian los tres grandes pliegues que lograron reducir o descender el hemidifragma.

Fig 3 Obsérvese la reexpansión pulmonar como cubre hasta caer sobre el diafragma. Discusión La parálisis frénica bilateral es rara y cuando se presenta es causa de una insuficiencia respiratoria que requiere de una urgente ventilación asistida. Tras realizar una intervención quirúrgica cardíaca, ocurre en un solo hemidiafragma, aunque no es tan frecuente su presentación. Se ha reportado más en niños, con cardiopatías congénitas complejas, cuya corrección engendra tiempos prolongados de paro anóxico, incluso arresto circulatorio total, con hipotermia profunda y uso de hielo tópico sobre el miocardio para una protección óptima. En adultos es muy baja su incidencia y

cuando se presenta rara vez requiere de procedimiento quirúrgico, muchas veces son asintomáticas y cuando se producen síntomas son tan ligeros como una polipnea discreta sin hipoxemia, solo se exacerban los síntomas cuando existe un daño colateral en el parénquima pulmonar, como se constató en la paciente que presentamos. Ella presentaba un pulmón marcadamente enfermo debido a una hipertensión pulmonar, pues se trata de una estenosis mitral grave, que luego de realizada la primera sustitución valvular, sufrió dos cuadros de disfunción de dicha prótesis por trombosis de la misma, la cual continuaba comportándose entonces como una válvula estenótica cuya manifestación clínica siempre fue la disnea. Luego vino el edema pulmonar lesional secundario a la circulación extracorpórea y, por último, la neumonía asociada a la ventilación mecánica, por lo que sí manifestaba hipoxemia importante que impedía la extubación. La plicatura diafragmática es la técnica quirúrgica de elección para estos casos, aunque se conocen algunas variantes como describen unos y otros autores, pero su principio es el mismo, plegar el diafragma sobre sí mismo en varios pliegues hasta lograr reducirlo o descenderlo. Referencias bibliográficas 1. Esposito RA, Spencer FC. The effect of pericardial insulation on hypothermic phrenic nerve

injury during open-heart surgery. Ann Thorac Surg. 1987;43:303-8. 2. Raffa H, Kayali MT, Al-Ibrahim K, Mimish L. Fatal bilateral phrenic nerve injury following

hypothermic open heart surgery. Chest. 2000;105:1268-9. 3. DeVita MA, Robinson LR, Rehder J, Hattler B, Cohen C. Incidence and natural history of

phrenic neuropathy occurring during open heart surgery. Chest. 2003;103:850-6. 4. Dimopoulou I, Daganou M, Dafni U, Karakatsani A, Khoury M, Geroulanos S et al. Phrenic

nerve dysfunction after cardiac operations. Chest. 2008;113:8-14. 5. Efthimiou J, Butler J, Benson MK, Westaby S. Bilateral diaphragm paralysis after cardiac

surgery with topical hypothermia. Thorax. 2001;46:351-4. 6. Wheeler WE, Rubi LJ, Jones CW. Etiology and prevention of topical cardiac hypothermia-

induced phrenic nerve injury and left lower lobe atelectasis during cardiac surgery. Chest. 1985;88:680-3.

7. Wilcox P, Baile EM, Hards J. Phrenic nerve function and it relationship to atelelectais after coronary artery bypass surgery. Chest. 1988;93:693-8.

8. Markand ON, Kincaid JC, Pourmand RA, Moorthy SS, King RD, Mahomed Y, et al. Electrophysiologic evaluation of diaphragm by transcutaneous phrenic nerve stimulation. Neurology. 2004;34:604-14.

9. Abd AG, Braun NM, Baskin MI, O'Sullivan MM, Alkaitis DA.. Diaphragmatic dysfunction after open heart surgery: treatment with a rocking bed. Ann Intern Med. 1989;111:881-6.

10. Lederman RJ, Breuer AC, Hanson MR, Furlan AJ, Loop FD, Cosgrove DM, et al. Peripheral nervous system complications of coronary artery bypass surgery. Ann Neurol. 1982;12:297-301.

11. Mazzoni M, Solinas C, Sisillo E, Bortone F, Susini G. Intraoperative phrenic nerve monitoring in cardiac surgery. Chest. 2006;109:1455-60.

12. Contreras I, Escobar R, Necochea CK, Castro S, Sánchez I. Tres casos de parálisis diafragmática: Utilidad del estudio electromiográfico. Rev Chil Pediatr. 2004;75 (1):48-54.

13. Quintana González JI, Carbajo M, Rodríguez J, Ortiz de Saracho J, Guzmán Dávila G, Castrodeza Sanz R. Parálisis diafragmática unilateral tratada con éxito mediante plicatura diafragmática. Notas clínicas. Archivos de bronconeumología. 2001 Oct;37(9):401-3.

14. Sharma S. Diaphragmatic paralysis. Medicine Journal. 2001;2 32-4. 15. Simansky DA, Paley M, Refaely Y, Yellin A. Diaphagm plication following phrenic nerve injury: a

comparison of pediatric and adult patients. Thorax. 2002;57: 613-6. Recibido el: 5 de noviembre de 2008 Aceptado para la publicación el: 21 de enero de 2009

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CARDIOCENTRO “ERNESTO CHE GUEVARA”

SANTA CLARA, VILLA CLARA

IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA

PREEXCITACIÓN VENTRICULAR. APRENDIENDO DE NUESTROS ERRORES

Por: Dr. Francisco Luis Moreno-Martínez1 y Dra. Alina Ceballos Álvarez2

______________ 1. Especialista de I y II Grados en Cardiología. Diplomado en Terapia Intensiva de Adultos.

Instructor. 2. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomada en Terapia Intensiva de Adultos.

Se trata de una mujer blanca, de 57 años de edad, que es llevada al quirófano con el diagnóstico de estenosis mitral grave. Se le implanta una prótesis mecánica Carbomedics No. 23, sin complicaciones, y en el postoperatorio inmediato la paciente presenta múltiples arritmias supraventriculares y ventriculares que finalmente se controlan. Al recibir la guardia se nos informa de la evolución de la paciente y nos explican que presenta antecedentes de bloqueo de la rama izquierda del Haz de His (BRIHH). Al observar el monitor vemos un ritmo sinusal con complejos QRS anchos y PR corto. Se indica un electrocardiograma de 12 derivaciones (Figura) y se constata la presencia de una preexcitación ventricular con ondas delta evidentes (flechas) que, sin dudas, fue la causa de las múltiples arritmias que había experimentado la paciente.

Es importante recordar que el BRIHH es extremadamente raro en la estenosis mitral, cuando aparece, casi siempre, se asocia a otras enfermedades como la cardiopatía isquémica, y en una tesis de terminación de especialidad de nuestro servicio se demostró que los pacientes con estenosis mitral tienen menos del 1 % de probabilidades de padecer cardiopatía isquémica; además, la paciente tenía las arterias epicárdicas normales, demostradas por coronariografía. Evidentemente, se erró en el diagnóstico electrocardiográfico. Existen muchas causas de ensanchamiento del QRS. Recordemos que la asociación de estenosis mitral con BRIHH es extremadamente rara.

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HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. CELESTINO HERNÁNDEZ ROBAU"

SANTA CLARA, VILLA CLARA

CARTA AL EDITOR

DESARROLLO DE LA ESTIMULACIÓN CARDÍACA EN VILLA CLARA

Por: Dr. Arnaldo Rodríguez León1, Dr. MSc Ramiro Ramos Ramírez2, Dr. Gustavo Padrón Peña3, Lic. Raimundo Carmona Puertas4, Dr. Lázaro Antonio Mata Cuevas5 y Dr. Yamir Santos Monzón6 ______________ 1. Especialista de II Grado en Cardiología. Jefe del Servicio de Cardiología. Hospital Universitario

“Dr. Celestino Hernández Robau”. Santa Clara. Profesor Auxiliar. ISCM-VC. e-mail: ardguez@capiro.vcl.sld.cu

2. Especialista de II Grado en Cardiología. Máster en Educación Médica. Servicio de Electrofisiología. Cardiocentro “Dr. Ernesto Che Guevara”. Santa Clara. Asistente. ISCM-VC.

3. Especialista de I Grado en Cardiología. Jefe del Servicio de Electrofisiología. Cardiocentro “Dr. Ernesto Che Guevara”. Santa Clara, Villa Clara.

4. Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica. Servicio de Electrofisiología. Cardiocentro “Dr. Ernesto Che Guevara”. Santa Clara. Villa Clara. Instructor. ISCM-VC.

5. Especialista de I Grado en Cardiología. Hospital Universitario “Mártires del 9 de Abril”. Sagua la Grande.

6. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Cardiología. Hospital Universitario “Mártires del 9 de Abril”. Sagua la Grande.

Descriptores DeCS: ESTIMULACIÓN CARDÍACA ARTIFICIAL MARCAPASOS INSUFICIENCIA CARDÍACA

Subject headings: CARDIAC PACING, ARTIFICIAL PACEMAKER HEART FAILURE

Señor Editor La estimulación cardíaca (EC) ha presentado un desarrollo vertiginoso desde que ocurriera el primer implante de un marcapaso (MP) treinta años atrás en Villa Clara en el año 1978, entonces jóvenes cardiólogos asumían el difícil reto de convertir una técnica quirúrgica cruenta, caracterizada por toracotomίa e implante epicárdico del electrodo en una menos agresiva con disección de vena e implante endocárdico, esto constituiría un avance extraordinario si tomamos en cuenta que el procedimiento se simplificaba y disminuía considerablemente su morbimortalidad1. En el pasado evento “Cardiocirugía 2007”, los profesores Dr. CM Carlos Martínez y Dr. Arturo Iturralde, en su magistral conferencia: “Cardiología y Cirugía Cardiovascular: pasado, presente y futuro” destacaban esto. Sin embargo, consideramos oportuno retomar el tema para destacar los avances experimentados en materia de EC desde entonces. Los primeros MP implantados eran monocamerales y fijos y no admitían la posibilidad de programación, lo cual constituía una seria limitación ya que no era posible modificar sus parámetros de funcionamiento en el contexto clínico, más allá del bloqueo aurículoventricular si

este ocurría en un paciente isquémico o con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), si estaba totalmente dependiente o no, por tan solo citar dos ejemplos, curiosamente esto solo se podía realizar en los MP transitorios2,3. Al introducir la función programable, en el año 1987, se produce un salto significativo en la calidad de atención al paciente con MP apareciendo así los primeros parámetros programables: modo de estimulación, frecuencia cardiaca y amplitud, que permitían ajustarlo a las situaciones clínicas antes descritas. En el año 1993 se realiza el primer implante de un MP bicameral en nuestra provincia, se lograba estimular por primera vez, secuencialmente dos cámaras cardíacas: aurícula y ventrículo derechos, con lo que se logra rescatar el aporte auricular al gasto cardíaco, entre el 25 y el 30 %. Esto solo fue posible gracias a la ayuda de los compañeros del Servicio de Electrofisiología Cardíaca del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV), de esta forma comenzaba a desarrollarse un fenómeno interesante por su carácter progresivo y se incrementaban bruscamente las indicaciones de EC4,5. Un impulso extraordinario para el desarrollo de la EC en Villa Clara lo constituyó la inauguración del Servicio de Electrofisiología Cardíaca en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” en junio del año 2003, segundo de su tipo en Cuba, lo que permitía realizar estudios electrofisiológicos (EEF) que facilitarían el diagnóstico de determinadas enfermedades, muchos de ellos culminarían con la implantación de un MP. De igual manera, se introduce la ablación endocavitaria por radiofrecuencia, útil en el tratamiento de arritmias auriculares refractarias ante el tratamiento farmacológico, con el objetivo de modificar las características electrofisiológicas del nodo aurículo-ventricular e implantar un MP. Otro momento importante lo constituyó el implante del primer MP tricameral durante la jornada “Arritmocentro 2005”, como una de las alternativas terapéuticas en pacientes con ICC, afección que ha experimentado un progresivo aumento como causa de muerte en los últimos 10 años dentro del grupo de enfermedades del corazón. Lo anterior, unido al número cada vez menor de transplantes cardíacos realizados en nuestro país convierte, por fuerza, a la estimulación multisitio en un recurso imprescindible en el arsenal terapéutico de la Cardiología Clínica actual6,7. También, a finales del 2005 se comenzó con éxito el implante de MP en el Hospital Universitario de Sagua La Grande “Mártires del 9 de Abril”, lo que facilitó la atención médica de pacientes de varios de los municipios más distantes de la capital provincial: Corralillo, Quemado de Güines y Sagua la Grande, implantándose hasta diciembre del 2007 un total de 43 MP, se cumplía así con una máxima de la Revolución “acercar los servicios médicos a los enfermos”. Finalmente, en el año 2006, se lleva a cabo la implantación del primer desfibrilador automático implantable (DAI), costoso dispositivo capaz de revertir automáticamente arritmias ventriculares letales en pacientes con síndrome de Brugada, síndrome de la muerte súbita inexplicable, fibrilación ventricular idiopática y miocardiopatía isquémica con taquicardia ventricular inducida en el EEF, todo lo cual demuestra el número creciente de enfermedades tributarias de EC, así como las potencialidades de esta modalidad terapéutica. En enero de 2004 se confecciona por primera vez una base de datos cuyos resultados evidencian que hasta diciembre del año 2007 se han implantado un total de 1304 MP, para una muy favorable tasa anual de 350 por millón de habitantes, propia de un país desarrollado8-10. Sirva el presente artículo para reconocer la labor de todos aquellos que antes que nosotros comenzaron este difícil trabajo y nos enseñaron el camino a seguir, al mismo tiempo agradecemos eternamente las enseñanzas de nuestros profesores del Servicio de Electrofisiología del ICCCV como ejemplos de constancia y abnegación. Referencias bibliográficas 1. Rodríguez J, Lorente D, Ruiz R, Bosh E. Conceptos Técnicos fundamentales de la estimulación

cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2007;7(Supl 1):4-19. 2. Elmqvist R, Senning A. Implantable pacemaker for the heart. In: Smyth CN editor. Medical

electronics. Proceedings of the 2nd International Conference of Medical Electronics, Paris June 1959. London: Iliff & Sons; 1960.

3. Lemberg L, Castellanos A, Berkovits A. Pacing on demand in AV Block. JAMA. 1965;191:106-8.

4. Rodríguez LL. Marcapasos doble cámara: Problemas comunes y como resolverlos. Arch Cardiol Mex. 2006;76(Supl 2):214-20.

5. Dorantes M, Castro J, Tornés F, Quiñones MA, Zayas R, Dorticós F. Muerte súbita por causa eléctrica en sujetos sin enfermedad cardíaca estructural demostrable. Experiencia cubana. Arch Cardiol Mex. 2004;74(4):283-9.

6. Iturralde P, Guevara M. La resincronización biventricular en el tratamiento coadyuvante de la insuficiencia cardiaca. Arch Cardiol Mex. 2006;76(Supl 2):188-92.

7. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, Baker JH, Beau SL, Greemberg SM, et al. Cardiac-Resinchronization therapy in heart failure with QRS narrow complexes. N Engl J Med. 2007;357:1-11.

8. Coma-San Martín R, Martínez-Ferrer J, Sancho-Tello de Carranza MJ, Ruiz-Mateas F, Leal J. Registro Español de Marcapasos. IV Informe Oficial de la Sociedad Española de Cardiología (2006). Rev Esp Cardiol. 2007; 60(12):1302-13.

9. González JM, Hernández A, Moro C. El desfibrilador automático implantable. Monocardio. 2004;1(6):26-40.

10. Boriani G, Ricci R, Toselli T, Ferrari R, Brarzi A, Santini M. Implantable cardioverter defibrillators: from evidence of clinical trials to clinical practice. Eur J Heart (Suppl). 2007;9:166-73.

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HOSPITAL UNIVERSITARIO "ARNALDO MILIÁN CASTRO” SANTA CLARA, VILLA CLARA

CARTA AL EDITOR

CARDIOCIRUGÍA 2007: ¡UN SUEÑO HECHO REALIDAD!

Por: Dr. Francisco Acosta Armas1 y Dr. Arnaldo Rodríguez León2 ______________ 1. Especialista de II Grado en Cardiología. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”.

Presidente Comité Organizador “Cardiocirugía 2007”. Profesor Auxiliar. 2. Especialista de II Grado en Cardiología. Jefe del Servicio de Cardiología. Hospital Universitario

“Dr. Celestino Hernández Robau”. Santa Clara, Villa Clara. Profesor Auxiliar. ISCM-VC. e-mail: ardguez@capiro.vcl.sld.cu

Descriptores DeCS: FIBRILACIÓN AURICULAR ABLACIÓN ENDOCAVITARIA ENFERMEDAD CORONARIA ARRITMIA

Subject headings: ATRIAL FIBRILLATION CATHETER ABLATION CORONARY DISEASE ARRHYTHMIA

Señor Editor Los médicos de la región central, reclamábamos desde hace años, un evento científico que agrupara a cardiólogos, cirujanos cardiovasculares e intensivistas dedicados a los cuidados críticos de los pacientes con cardiopatías, para así discutir sobre inquietudes científicas homogéneas y unificar criterios, con vista a mejorar nuestras prácticas clínicas. Ese sueño se hizo realidad al celebrarse, entre el 8 y el 10 de Noviembre de 2007, el evento “Cardiocirugía 2007” en Santa Clara, y durante tres días, la ciudad del Che fue el centro de atención de galenos de todo el país motivados por un encuentro, que fortalecería la medicina y la amistad. El evento alcanzó categoría internacional y sirvió como colofón para introducir en el país una novedosa técnica quirúrgica en el tratamiento de la fibrilación auricular (FA), gracias a la participación del prestigioso cirujano cardiovascular uruguayo y amigo incondicional de Cuba, Dr. Mauricio Casinelli Arana, quien simultáneamente al evento desarrolló sesiones de trabajo en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” junto al profesor Dr. Álvaro Lagomasino Hidalgo y jóvenes cirujanos de toda la nación ávidos por ser partícipes de ese histórico momento. La propuesta era particularmente interesante, si se tiene en cuenta, que la cirugía para arritmias fue abandonada en nuestro país a principios de los años noventa del pasado siglo, momento en que se introdujo con éxito la ablación endocavitaria por radiofrecuencia, y que la FA es considerada la arritmia del presente siglo XXI, con la menor tasa de éxito en materia de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, no obstante es aún muy temprano para emitir un criterio justo respecto a los resultados iniciales1,2. Desde la interesante conferencia de apertura del evento: “Diagnóstico no invasivo de la enfermedad coronaria, calcio score” impartida por el Dr. Rosendo Ibargollín Hernández hasta su clausura con la esperada mesa redonda: “Fármacos antiarrítmicos versus ablación endocavitaria por radiofrecuencia ¿Cuál es la opción correcta?” organizada por los colegas de Electrofisiología,

se pusieron de manifiesto la alta calidad de las ponencias, además de la fluidez de los debates, llenos de exigentes interrogantes que enriquecieron el magno evento3,4. Sería injusto pasar por alto la excelente mesa redonda desarrollada por los ecocardiografistas: “Momento quirúrgico de las valvulopatías aórtica y mitral”, ejemplo para este tipo de evento por su estilo didáctico y el uso óptimo del tiempo asignado, así como la conferencia conjunta “Cardiología y Cirugía Cardiovascular: pasado, presente y futuro” impartida por los reconocidos profesores Dr. CM. Carlos Martínez y Dr. Arturo Iturralde, quienes nunca sospecharon que producirían tanta polémica en el auditórium, hecho este agradecido en extremo por la joven generación presente; de esta forma se rescató el pensamiento histórico-lógico de nuestras especialidades, tan necesario en los modelos actuales de enseñanza, como afirmaba el afamado historiador francés Pierre Villar: “juzgar en historia es hacer comprender” 5,6. En las últimas tres décadas, la Cardiología ha experimentado un notable desarrollo lo que la hace colocarse a la vanguardia de la medicina, poderosas razones como la enfermedad coronaria y las arritmias han potenciado las investigaciones en nuestro escenario cuyos resultados se vierten favorablemente en otras áreas, lo anterior justifica que el cardiólogo actual deba actuar en terrenos, ya no solo del cirujano cardiovascular, sino también de radiólogos, endocrinólogos, neurólogos y angiólogos, conservando siempre su visión clínica. Lo anterior enriquece además el lenguaje médico, imprescindible como la esencia misma de la medicina “mejorar cada día la atención al paciente”, recordemos el genial momento en que Rosenbaum daba a conocer su famosa descripción de los Hemibloqueos en el electrocardiograma durante un evento internacional, y era insistentemente cuestionado por los cardiólogos norteamericanos presentes sobre la explicación del término utilizado y él les respondió con fino humor, because it's just a nice name! (porque es un nombre agradable) arrancando risas y aplausos entre todos los asistentes como gesto de aprobación, así Rosenbaum resolvía un problema que ni el propio Einthoven había logrado descifrar7. Uno de los momentos más especiales fue el homenaje que se le tributó, en la clausura del evento al invitado de honor, profesor Dr. Ismael Alejo Mena, recientemente fallecido, en emocionadas palabras “Alejito”, como cariñosamente siempre le llamábamos, expresaba su agradecimiento por el gesto y alegaba que “todo lo que había hecho en su vida era cumplir con el noble propósito de ser útil a sus pacientes”, bellas palabras pronunciadas por alguien que fue ejemplo para todos como médico y revolucionario, con una historia profesional fecunda al ser pionero de la Cirugía Cardíaca en Villa Clara, así como el hecho de haber participado en la gesta de Playa Girón, caer prisionero y continuar prestando sus servicios como médico a heridos del enemigo. Ante esto es nuestro deber recordar las sagradas palabras de nuestro apóstol José Martí: ¡Honrar, honra!8,9. Por todo lo anterior podemos afirmar categóricamente que, a pesar de la prolongada espera y de errores propios de la inexperiencia, hemos sido partícipes de un hecho trascendental en las ciencias médicas en la región central que demuestra el potencial científico existente en nuestra área y la capacidad organizativa de la Filial de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Quisiéramos finalmente, agradecer a un grupo de personas y organizaciones que nos brindaron su apoyo incondicional para realizar este ansiado sueño: Consejo Científico Provincial, Universidad Médica de Villa Clara “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz”, Asamblea Provincial del Poder Popular de Santa Clara, Villa Turística “La Granjita”, Dirección del Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”, así como a las Firmas Alpha Medic y Biotronik. A todas ellas, ¡MIL GRACIAS! y nos vemos en el próximo evento.

Referencias bibliográficas 1. Casinelli M. Tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular en pacientes sometidos a

sustitución valvular cardiaca. Cardiocirugía. En prensa; 2007. 2. Ramírez S, Sandoval N, Cervantes JL. Tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular crónica

asociada a valvulopatίa mitral. Arch Cardiol Mex. 2006;76:S2:200-3. 3. Ibargollín R. Diagnóstico no invasivo de la enfermedad coronaria, calcio score. Cardiocirugía.

En prensa; 2007.

4. Ramos R, Rodríguez A, Padrón G, Carmona R. Fármacos antiarrítmicos versus ablación endocavitaria por radiofrecuencia ¿Cuál es la opción correcta? Cardiocirugía. En prensa; 2007.

5. Acosta F, Ramirez JI, Quintero I, Pérez G, Bermúdez R, Oramas JA. Momento quirúrgico de las valvulopatías aórtica y mitral. Cardiocirugía. En prensa; 2007.

6. Bayés A. “Memorandum a Mauricio Rosembaun”. Rev Esp Cardiol. 2003; 56:1029-30. 7. Martínez C, Iturralde A. Cardiología y Cirugía Cardiovascular: pasado, presente y futuro.

Cardiocirugía. En prensa; 2007. 8. Martí J. La Edad de Oro. La Habana: Pueblo y Educación; 1995. 9. Vitier C. Cuaderno Martiano I. La Habana: Pueblo y Educación; 2007.

CorSalud 2009;1(1)

HOSPITAL UNIVERSITARIO "DR. CELESTINO HERNÁNDEZ ROBAU"

SANTA CLARA, VILLA CLARA

CARTA AL EDITOR LA ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER EN LA VALORACIÓN HEMODINÁMICA DEL

PACIENTE EN SHOCK* UNA EFICAZ OPCIÓN

Por: Dr. Guillermo Alberto Pérez Fernández1, Dr. Carlos Santana Santana2, Dr. CM. Luis Castañeda Casarvilla3 y Dr. Andrés Mario Rodríguez Acosta4 ______________ 1. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Cardiología. Hospital Universitario “Dr.

Celestino Hernández Robau”. Santa Clara. Villa Clara. e-mail: gpf@capiro.vcl.sld.cu 2. Especialista de I Grado en Anestesiología. Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. Santa Clara.

Villa Clara. 3. Especialista de II Grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva y Emergencias. Hospital

Universitario “Celestino Hernández Robau”. Santa Clara. Villa Clara. 4. Especialista de II Grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva y Emergencias. Hospital

Universitario “Celestino Hernández Robau”. Santa Clara. Villa Clara.

Descriptores DeCS: ULTRASONOGRAFÍA DE DOPPLER EN COLOR

Subject headings: ULTRASONOGRAPHY, DOPPLER, COLOR

Señor Editor El shock es un estado de funcionalismo celular alterado, inducido por una inadecuada perfusión tisular, que determina un metabolismo celular anormal, siendo la reducción en el consumo de oxígeno la característica común y más precoz de cualquier tipo de shock, que de no corregirse rápidamente produce lesiones celulares irreversibles y fracaso multiorgánico. En la práctica clínica podríamos definirlo como la insuficiencia circulatoria que ocasionalmente se desarrolla durante la evolución de diferentes enfermedades y cuya aparición se asocia a una elevada mortalidad1,2. La evaluación del paciente en shock sin duda, representa un verdadero reto para cualquier facultativo. En esta peligrosa situación clínica la aptitud terapéutica debe ser rápida y eficaz, pero es imprescindible que sea certera. Si tenemos en cuenta que en no pocas ocasiones la determinación de la etiología del shock es verdaderamente difícil, es evidente que la precisión se impone2. El advenimiento de la ecocardiografía a la práctica cardiológica ha resultado un complemento excelente en tal sentido. Ciertamente, ella es barata e inocua y, por lo tanto, accesible. También simplifica en una imagen lo que de otra manera podría significar la reunión de gran cantidad de síntomas y signos, muchas veces médico-dependientes, los que requieren un apoyo logístico grande y la mayoría de las veces, no asequible3,4. Pero ha sido indudablemente la ecografía doppler el complemento ideal para la evaluación del paciente en estado crítico. El estudio por doppler del corazón del enfermo en shock,

inobjetablemente es incruento, barato, y en "manos expertas" podría llegar a ser tan exacto como los conocidos exámenes invasivos5. Ha sido desde antaño el catéter de arteria pulmonar, o de Swan-Ganz, el dispositivo más usado a la hora de evaluar el estado hemodinámico del enfermo en shock. Sin embargo, como todo procedimiento cruento presenta una serie de complicaciones, algunas de ellas fatales, que podrían dar al traste con la vida de un paciente, que por lo demás está ya en una situación próxima a la muerte. Del mismo modo, se requiere una muy alta pericia práctica para lograr que los resultados que el mismo brinda sean los más cercanos a la realidad. Igualmente, la utilización del clásico catéter de Swan-Ganz como "dispositivo de oro" es un procedimiento agresivo, riesgoso, no fácilmente asequible y caro6. Entonces, si tenemos en cuenta lo expuesto anteriormente, la monitorización hemodinámica no invasiva del paciente en shock puede convertirse en una alternativa real y eficaz, con la utilización de la ecocardiografía doppler: medio diagnóstico inocuo y disponible en la mayoría de los centros donde son atendidos este tipo de pacientes7. Una serie de aseveraciones justifican lo anterior: - La duración de este procedimiento mediante el catéter de arteria pulmonar es

significativamente mayor que la más completa evaluación ecocardiográfica de un paciente en estado crítico8.

- El costo de la inserción de un catéter de Swan-Ganz y el desplegamiento logístico que esto supone no es accesible a la mayoría de las Unidades de Cuidados Intensivos de los hospitales de nuestro país6.

- Estudios recientes, donde se comparaba la valoración hemodinámica invasiva con la no invasiva por ecocardiografía doppler, ratificaron que resultan métodos similares en cuanto a sensibilidad y especificidad para el correcto diagnóstico hemodinámico del paciente en shock7,8. La reciente Task Force del año 2003 de la Sociedad Americana de Ecocardiografía da fe de lo anterior, y señala ventajas diagnósticas más específicas de la ecocardiografía doppler sobre las pruebas cruentas en diversas situaciones como: la hipotensión rebelde del postoperatorio de cualquier cirugía, en el estado perioperatorio, en el paciente politraumatizado en shock, la sepsis grave, el estado de bajo gasto cardíaco del postoperatorio de cirugía cardíaca, entre otras9.

- Mediante el estudio ecocardiográfico es posible obtener otras determinaciones, muy útiles para la correcta identificación del shock, como son: la función biventricular (tanto global como regional), alteraciones segmentarias postinfarto agudo del miocardio (IAM), rechazo de trasplante cardíaco, además en el contexto del paciente crítico es especialmente útil para valorar el estado funcional y estructural del ventrículo derecho, la función valvular: insuficiencias, estenosis, endocarditis, disfunciones protésicas, cortocircuitos intracardíacos, taponamiento cardíaco, complicaciones mecánicas del IAM, estado de la aorta torácica: disección aórtica, flujo a través de injertos coronarios con mamaria interna, estado de la volemia, hipertensión pulmonar, tromboembolismo pulmonar, y otras, que igualmente son causas de shock, a veces de origen “inexplicable” en sus inicios, pero que un correcto diagnóstico ecocardiográfico puede poner de manifiesto de forma precoz alguna situación anormal, y desde ahí orientarnos con mejor certeza10. Por lo tanto, es ostensible que las imágenes que nos ofrece el ecocardiograma constituyen mejores “armas” para el adecuado diagnóstico etiológico y tratamiento de esta peligrosa situación hemodinámica que constituye el estado de shock2,5-7,10.

Consideramos que el uso de la ecocardiografía doppler, tanto la transtorácica como la transesofágica (con las conocidas ventajas de la segunda), en la evaluación del paciente en shock, es más integral y objetiva. No solo sería determinar a "ciegas"; sino además "observar y evaluar por dentro", lo cual es evidentemente más preciso y eficaz.

SHOCK*: Este término está descrito fisiopatológicamente en el DRAE con aceptable precisión. Shock debe decirse choque aunque en este caso lo aceptamos para evitar posibles ambigüedades. *

Referencias bibliográficas 1. Kanhai SM, Viergever EP, Bax JJ. Cardiogenic shock shortly after initial success of cardiac

resynchronization therapy. Eur J Heart Fail. 2004;6(4):477-81. 2. Jensen MB, Sloth E, Larsen KM, Schmidt MB. Transthoracic echocardiography for

cardiopulmonary monitoring in intensive care. Eur J Anaesthesiol. 2004;21(9):700-7. 3. Aurigemma GP, Zile MR, Gaasch WH. Lack of relationship between Doppler indices of diastolic

function and left ventricular pressure transients in patients with definite diastolic heart failure. Am Heart J. 2004;148(3):E12.

4. Morgan EE, Faulx MD, McElfresh TA, Kung TA, Zawaneh MS, Stanley WC, et al. Validation of echocardiographic methods for assessing left ventricular dysfunction in rats with myocardial infarction. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004;287(5):H2049-53.

5. Pandian NG. Doppler hemodynamics. Rev Cardiovasc Med. 2003;3(1):57-9. 6. Bouhemad B, Nicolas-Robin A, Benois A, Lemaire S, Goarin JP, Rouby JJ. Echocardiographic

Doppler assessment of pulmonary capillary wedge pressure in surgical patients with postoperative circulatory shock and acute lung injury. Anesthesiology. 2003;98(5):1091-100.

7. Abbas AE, Fortuin FD, Patel B, Moreno CA, Schiller NB, Lester SJ. Noninvasive measurement of systemic vascular resistance using Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2004;17(8):834-8.

8. Gonzalez-Vilchez F, Ayuela J, Ares M, Mata NS, Gonzalez AG, Duran RM. Comparison of Doppler echocardiography, color M-mode Doppler, and Doppler tissue imaging for the estimation of pulmonary capillary wedge pressure. J Am Soc Echocardiogr. 2002;15(10 Pt 2):1245-50.

9. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis JL, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice 2003. Disponible en:

www.acc.org/clinical/guidelines/echo/index.pdf 10. Otto CM. Clinical indications for echocardiography. En: Textbook of clinical echocardiography.

2da ed. Philadelphia: WB. Saunders; 2000. p. 79-99.