volet accident vasculaire cérébral (avc)...2019/04/03 · le volet accident vasculaire cérébral...

ASIP Santé CI-SIS - Volet AVC 06/06/2017

V 2.2

RÉFÉRENTIELS

Cadre d’interopérabilité des SIS - Couche Contenus

Volet Accident Vasculaire Cérébral (AVC)

Admission en UNV (AUNV)

Episode de soins en UNV (EUNV)

Sortie d'UNV (SUNV)

Consultation d’évaluation pluri professionnelle Post AVC (PAVC)

3 avril 2019


Classification : public 2/192

Sommaire

1 POSITIONNEMENT DANS LE CADRE D'INTEROPERABILITE ...................................................................... 5

2 SPECIFICATIONS FONCTIONNELLES ................................................................................................................... 7

2.1 LA PRISE EN CHARGE EN PHASE AIGÜE ................................................................................................................................. 7 2.1.1 Spécifications métier du document AUNV ............................................................................................................ 8

2.1.1.1 Pré-admission .............................................................................................................................................................................. 8 2.1.1.2 Histoire de la maladie ............................................................................................................................................................... 8 2.1.1.3 Symptômes neurologiques initiaux ................................................................................................................................... 9 2.1.1.4 Facteurs de risque ................................................................................................................................................................... 10 2.1.1.5 Traitements en cours avant l'AVC ................................................................................................................................... 11 2.1.1.6 Antécédents vasculaires ....................................................................................................................................................... 11 2.1.1.7 Autres antécédents ................................................................................................................................................................. 12 2.1.1.8 Examen neurologique ............................................................................................................................................................ 12 2.1.1.9 Examen général ........................................................................................................................................................................ 15 2.1.1.10 Biologie ......................................................................................................................................................................................... 16 2.1.1.11 Examen cardiologique ........................................................................................................................................................... 16 2.1.1.12 Résultats d'imagerie ............................................................................................................................................................... 16 2.1.1.13 Imagerie des vaisseaux ......................................................................................................................................................... 18 2.1.1.14 Traitement initial ..................................................................................................................................................................... 18

2.1.2 Spécifications métier du document EUNV.......................................................................................................... 20 2.1.2.1 Examen neurologique ............................................................................................................................................................ 20 2.1.2.2 Complications pendant l’hospitalisation ...................................................................................................................... 20 2.1.2.3 Imagerie ....................................................................................................................................................................................... 21 2.1.2.4 Examens cardiologiques ...................................................................................................................................................... 21 2.1.2.5 Biologie ......................................................................................................................................................................................... 21 2.1.2.6 Traitements spécifiques ....................................................................................................................................................... 22

2.1.3 Spécifications métier du document SUNV .......................................................................................................... 23 2.1.3.1 Diagnostic de sortie ................................................................................................................................................................ 23 2.1.3.2 Évaluation fonctionnelle ...................................................................................................................................................... 23 2.1.3.3 Sortie de l'UNV .......................................................................................................................................................................... 24 2.1.3.4 Traitement de sortie .............................................................................................................................................................. 24

2.2 LE SUIVI POST AVC ............................................................................................................................................................... 25 2.2.1 Spécifications métier du document PAVC .......................................................................................................... 25

2.2.1.1 Pathologies en cours (actives) et facteur de risque ................................................................................................ 27 2.2.1.2 Antécédents médicaux .......................................................................................................................................................... 27 2.2.1.3 Déficience Physique................................................................................................................................................................ 27 2.2.1.4 Délimitation d’activité ........................................................................................................................................................... 27 2.2.1.5 Évaluation neuropsychocognitive ................................................................................................................................... 28 2.2.1.6 Souhaits et projet de vie de la personne....................................................................................................................... 28 2.2.1.7 Plan soins ..................................................................................................................................................................................... 28

3 SPECIFICATIONS TECHNIQUES .......................................................................................................................... 30

3.1 STANDARDS ET SPECIFICATIONS UTILISES ......................................................................................................................... 30 3.1.1 CI-SIS, HL7 CDA R2, IHE PCC ................................................................................................................................... 30 3.1.2 Document CDA R2 à corps structuré .................................................................................................................... 30 3.1.3 Éléments narratifs référencés dans les entrées ................................................................................................ 31 3.1.4 Cardinalités .................................................................................................................................................................... 32 3.1.5 Types des données ........................................................................................................................................................ 32 3.1.6 NullFlavor ....................................................................................................................................................................... 33 3.1.7 Cas des PS et des structures dans les documents médicaux ........................................................................ 33 3.1.8 Terminologies et jeux de valeurs ........................................................................................................................... 34

3.2 STRUCTURATION DE L'EN-TETE CDA DES DOCUMENTS AVC ........................................................................................ 35



3.2.1 Déclaration de conformité (templateId) ............................................................................................................ 35 3.2.2 Type de document (code).......................................................................................................................................... 35 3.2.3 Titre du document (title) .......................................................................................................................................... 36 3.2.4 Aidant Référent = Personne à prévenir en cas d’urgence (Informant) ................................................... 36 3.2.5 Médecin traitant (participant) ............................................................................................................................... 37 3.2.6 Acte documenté par le document (documentationOf) .................................................................................. 37

3.3 DOCUMENT ADMISSION EN UNV (AUNV)....................................................................................................................... 39 3.3.1 Correspondance entre le modèle métier et le modèle technique .............................................................. 39 3.3.2 Exemple............................................................................................................................................................................ 42 3.3.3 Spécifications du corps du document ................................................................................................................... 44

3.3.3.1 Section Mode de transport (codé) ................................................................................................................................... 44 3.3.3.2 Section Raison de la recommandation (codé) ........................................................................................................... 45 3.3.3.3 Section Habitus, mode de vie (codé) .............................................................................................................................. 52 3.3.3.4 Section Facteurs de risques (non codé) ........................................................................................................................ 55 3.3.3.5 Section Problèmes actifs (codé) ....................................................................................................................................... 56 3.3.3.6 Section Antécédents médicaux (codé) .......................................................................................................................... 64 3.3.3.7 Section Antécédents chirurgicaux (codé) .................................................................................................................... 67 3.3.3.8 Section Traitements à l’admission (codé) ................................................................................................................... 69 3.3.3.9 Section Médicaments administrés (codé) ................................................................................................................... 71 3.3.3.10 Section Examens physiques (codé)................................................................................................................................. 72 3.3.3.11 Scores d'évaluation clinique (codé) ................................................................................................................................ 80 3.3.3.12 Section CR de biologie (codé) - Biochimie ................................................................................................................... 86 3.3.3.13 Section CR de biologie (codé) - Hématologie ............................................................................................................. 88 3.3.3.14 Section CR de biologie (codé) - Hémostase ................................................................................................................. 90 3.3.3.15 Section Résultats d'examens (codé) ............................................................................................................................... 92 3.3.3.16 Section Résultats d’évènements (codé) ........................................................................................................................ 99 3.3.3.17 Section Médication parentérale (codé) ...................................................................................................................... 101 3.3.3.18 Section Statut du document ............................................................................................................................................. 105

3.4 DOCUMENT EPISODE DE SOINS EN UNV (EUNV) ........................................................................................................ 106 3.4.1 Correspondance entre le modèle métier et le modèle technique ........................................................... 106 3.4.2 Exemple......................................................................................................................................................................... 107 3.4.3 Spécifications du corps du document ................................................................................................................ 108

3.4.3.1 Scores d'évaluation clinique (codé) ............................................................................................................................. 108 3.4.3.2 Section Résultats d’évènements (codé) ..................................................................................................................... 109 3.4.3.3 Section CR de biologie (codé) - Biochimie ................................................................................................................ 112 3.4.3.4 Section CR de biologie (codé) - Hématologie .......................................................................................................... 113 3.4.3.5 Section CR de biologie (codé) - Hémostase .............................................................................................................. 115 3.4.3.6 Section Résultats d'examens (codé) ............................................................................................................................ 116 3.4.3.7 Section Actes et interventions (codé) ......................................................................................................................... 118 3.4.3.8 Section Statut du document ............................................................................................................................................. 119

3.5 DOCUMENT SORTIE D'UNV (SUNV) ............................................................................................................................. 120 3.5.1 Correspondance entre le modèle métier et le modèle technique ........................................................... 120 3.5.2 Exemple......................................................................................................................................................................... 121 3.5.3 Spécifications du corps du document ................................................................................................................ 122

3.5.3.1 Section Diagnostic de Sortie de l’épisode de soins (codé) ................................................................................ 122 3.5.3.2 Section Résultats d'examens (codé) ............................................................................................................................ 125 3.5.3.3 Section Résultats d’évènements (codé) ..................................................................................................................... 128 3.5.3.4 Section Plan de soins (codé) ............................................................................................................................................ 131 3.5.3.5 Section Statut du document ............................................................................................................................................. 131

3.6 DOCUMENT CONSULTATION D’EVALUATION PLURI PROFESSIONNELLE POSTAVC (PAVC) ................................ 132 3.6.1 Correspondance entre le modèle métier et le modèle technique ........................................................... 132 3.6.2 Exemple......................................................................................................................................................................... 135 3.6.3 Spécifications du corps du document ................................................................................................................ 136

3.6.3.1 Section Problèmes actifs ................................................................................................................................................... 136 3.6.3.2 Section État général ............................................................................................................................................................. 148



3.6.3.3 Section Fonctions physiques (codé) ............................................................................................................................ 150 3.6.3.4 Section Système nerveux .................................................................................................................................................. 152 3.6.3.5 Section Plan de soins ........................................................................................................................................................... 154 3.6.3.6 Section Fonctions physiques (codé) ............................................................................................................................ 183

4 IMPLEMENTATION DANS LES LOGICIELS ................................................................................................... 185

4.1 HORS PERIMETRE DE CE VOLET ........................................................................................................................................ 185 4.2 STRUCTURATION DES DONNEES ....................................................................................................................................... 185 4.3 ECHANGE ET PARTAGE DES DOCUMENTS STRUCTURES ................................................................................................ 185 4.4 DISPOSITIONS DE SECURITE .............................................................................................................................................. 185

5 ANNEXES ................................................................................................................................................................. 186

5.1 DOCUMENTS DE REFERENCE ............................................................................................................................................. 186 5.2 HISTORIQUE DU DOCUMENT ............................................................................................................................................. 186



1 Positionnement dans le cadre d'interopérabilité Les systèmes d’information dans les domaines sanitaire et médico-social doivent être communicants

pour favoriser la coopération des professionnels dans le cadre des parcours de santé centrés sur le

patient et pour aider la décision médicale.

Le Cadre d’Interopérabilité des Systèmes d’Information de Santé (CI-SIS) fixe les règles d’une infor-

matique de santé communicante. Il couvre :

l’interopérabilité des contenus métiers, qui permet le traitement des données de santé et leur compréhension par les systèmes d’information en s’appuyant sur un langage commun ;

l’interopérabilité technique, qui porte sur les services garantissant l’échange et le partage des données de santé et sur le transport des flux dans le respect des exigences de sécurité et de confidentialité des données personnelles de santé.

L’interopérabilité des contenus métiers est assurée par la définition de modèles de documents médi-

caux à implémenter dans les logiciels médicaux. Ces modèles sont décrits dans des Volets Modèles

de documents médicaux (aussi appelés Modèles de contenus) qui appartiennent à la couche Conte-

nus du CI-SIS (encadré orangé de la Figure 1 ci-dessous).

Figure 1 – Les volets Modèles de documents médicaux dans le CI-SIS

Le Volet Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est un Volet Modèles de documents médicaux de la couche Contenus du CI-SIS.



Le Volet Accident Vasculaire Cérébral (AVC) comporte

les spécifications fonctionnelles (§ 2 Spécifications fonctionnelles) définies par un groupe

d'experts formé sous l'égide de la Société Française Neuro-Vasculaire (SFNV).

Ces spécifications couvrent :

o les différentes périodes de la prise en charge d'un AVC par une Unité Neuro-Vasculaire

(UNV) en distinguant : l'admission en UNV (AUNV), l'épisode de soins en UNV (EUNV) et

la sortie de l'UNV (SUNV).

o la consultation d’évaluation post AVC (PAVC) qui s’inscrit dans le parcours de soins de

toute personne victime d’AVC pour permettre l’accompagnement à 6 mois de la sortie de

l’établissement de santé, pour une reprise du cours de la vie adaptée au lieu de vie.

Des travaux complémentaires viendront compléter ce volet pour prendre en compte la prise

en charge aval de l’UNV.

1.1.1 Les spécifications techniques (§ 2.2.1 Spécifications métier du document

PAVC

Ce modèle de document structure les données de la consultation d’évaluation post AVC (PAVC) qui

s’inscrit dans le parcours de soins de toute personne victime d’AVC pour permettre

l’accompagnement à 6 mois de la sortie de l’établissement de santé, pour une reprise du cours de la

vie adaptée au lieu de vie.



1.1.1.1 Pathologies en cours (actives) et facteur de risque

Élément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs

Pas de risque de récidive 1..1 BL

Infactus ou hémorragie avec FDR à surveiller 1..1 BL

Surhandicap 0..1 BL

Plurihandicap 0..1 BL

Polyhandicap 0..1 BL

Polypathologies 0..1 BL

Affection longue durée 1..1 BL

HTA 0..1 BL

Diabète 0..1 BL

Obésité 0..1 BL

Tabac 0..1 BL

Dyslipidémie 0..1 BL Tableau 24 - Pathologies en cours et facteur de risque

1.1.1.2 Antécédents médicaux


Cardiaque 1..1 BL

Hématologique 1..1 BL

Maladie génétique 1..1 BL Tableau 25 - Antécédents médicaux

1.1.1.3 Déficience Physique


Paralysies 0..1 CD Abs/modéré / sévère

Spasticité génante 0..1 CD Abs/modéré / sévère

Anesthésies 0..1 CD Abs/modéré / sévère

Aphasie 0..1 CD Abs/modéré / sévère

Négligence visuospatiale 0..1 CD Abs/modéré / sévère

HLH-QLH 0..1 CD Abs/modéré / sévère

Troubles De la deglutition 0..1 CD Abs/modéré / sévère

Troubles De l’élimination urinaire 0..1 CD Abs/modéré / sévère

Troubles De l’élimination fécale 0..1 CD Abs/modéré / sévère

Troubles De la sexualité 0..1 CD Abs/modéré / sévère Tableau 26 - Déficience physique

1.1.1.4 Délimitation d’activité


Se lever seul 1..1 BL

Risque de chute 1..1 BL

Faire ses transferts (une surface à l’autre) 1..1 BL

Marcher seul intérieur 1..1 BL

Marcher seul extrérieur (transports) 1..1 BL

Se déplacer en fauteuil roulant seul 1..1 BL

Faire sa toilette seul 1..1 BL

Utiliser les wc seul 1..1 BL

Manger un repas preparé seul 1..1 BL

Incontinence 1..1 BL

Communiquer : proches 1..1 BL

Extérieur (appel secours, courses, …) 1..1 BL

Gérer ses comptes/affaires personnelles 1..1 BL

Gérer seul ses traitements 1..1 BL

Le patient bénéficie-t-il d’une aide humaine 1..1 BL




Si oui, lequel ? (temps quotidien moyen (H) 1..1 PQ heure Tableau 27 - Delimitation d’activité

1.1.1.5 Évaluation neuropsychocognitive


Syndrome dysexécutif 0..1 CD Abs/ Modéré / Sévère

Détérioration intellectuelle 0..1 CD Abs/ Modéré / Sévère Tableau 28 - Évaluation Neuropsychocognitive

1.1.1.6 Souhaits et projet de vie de la personne


Souhaits et projet de la personne

Retour à domicile 0..1 BL

EHPAD 0..1 BL

Autre 0..1 ST

Représentant Legal 1..1 CD Consensus/Dissocié Tableau 29 - Souhaits et projet de vie de la personne

1.1.1.7 Plan soins


Bilan initial etiologique 1..1 BL

Bilan complémentaire

Orthophoniste 1..1 CD Fait ; A faire/refaire

Kinésithérapeute 1..1 CD Fait ; A faire/refaire

Ergothérapeute 1..1 CD Fait ; A faire/refaire

Autre 0..1 ST

Avis medicale complementaire

Neurologue 1..1 BL

MPR 1..1 BL

Gériatre 1..1 BL

Cardiologue 1..1 BL

Autres 0..1 ST

Besoin d’un soutien psychotherapeutique

Patient 1..1 BL

Proche 1..1 BL

Association de soutien 1..1 BL

Juridique 1..1 CD A envisager / A envisager de

lever / Existante à maintenir

Professionnelle

Reprise à envisager ; demarches faites 0..1 BL

Reprise inenvisageable; demarches faites 0..1 BL

Conduite Automobile

Formellement contre indiquée 0..1 BL

Possible sans permis spécial 0..1 BL

Les demarches ont elles été faites? 0..1 BL

Lieu de vie 1..1 CD Domicile / EHPAD

Mode de vie

Seul 0..1 BL

En couple 0..1 BL

En famille 0..1 BL

Diagnostic autonomie de l’habitat

Fait 0..1 BL

A faire/refaire 0..1 BL

Aides mises en oeuvre




Dossier MDPH cours adapté 0..1 BL

Dossier à mettre en oeuvre / à réadapter 0..1 BL

APA 0..1 BL

PCH 0..1 BL

AAH 0..1 BL

ASI/ASPA 0..1 BL

Besoin d'un soutien psychotherapeutique

patient 1..1 BL

proche 1..1 BL

Objectif global du projet de vie


Perte d’autonomie 1..1 CD GIR 1/2/3/4/5/6

Réalisation effective d’activités 1..1 CD

Seul / Partiellement / Avec aide / Non

Réadaptation

Soins infirmiers 1..1 BL

Orthophonie 1..1 BL

Kinésithérapie 1..1 BL

Ergothérapie 1..1 BL

Appareillage 1..1 CD Petit / Grand

Soins ou traitement nocturne 1..1 BL

Ventilation 1..1 BL

Contrainte alimentaire 1..1 BL

Traitement medical préventif

De récidive 0..1 CD A poursuivre / A modifier

De complication 0..1 CD A poursuivre / A modifier

Prise en charge régulière

Consultation de spécialité 0..1 BL

Education thérapeutique 0..1 BL

Prévoir

Séjour de répit 0..1 BL

MAS/FAM 0..1 BL

Hospitalisation complete 0..1 BL

HAD 0..1 BL

HDJ 0..1 BL

SSIAD 0..1 BL

Autre 0..1 BL Tableau 30 - Plan soins de la personne



Spécifications techniques) élaborées par l’ASIP Santé à partir des spécifications fonction-

nelles. Les spécifications techniques transposent dans une syntaxe normée (CDA, …) les don-

nées modélisées dans les spécifications fonctionnelles.

Les spécifications techniques sont complétées par :

□ des jeux de valeurs utilisés par les documents de ce volet,

□ un exemple d'implémentation en CDA R2,

□ un outil de vérification (schématron) de la compatibilité des documents produits.



2 Spécifications fonctionnelles Les spécifications fonctionnelles de ce volet AVC définissent

o le nombre de documents du domaine AVC et leur destination o le niveau de structuration et le niveau de détail des données jugées pertinentes, afin de res-

tituer l'information nécessaire pour assurer, dans les meilleures conditions possible, le suivi et la coordination des soins dispensés à un patient.

2.1 La prise en charge en phase aigüe Ces spécifications fonctionnelles ont été établies à la suite des travaux effectués de janvier 2013 à

juillet 2013 à l'initiative de l'ASIP Santé par le Groupe de Travail AVC réunissant les experts du do-

maine, désignés par la Société Française Neurovasculaire (SFNV).

Elles ont pour but de définir une synthèse de l'information couvrant les différentes étapes de la prise

en charge d'un AVC dans sa phase aigue, par la filière AVC, selon le schéma d’organisation préconisé

dans l’instruction « DGOS/R4/R3/PF3/2012/106 du 6 mars 2012 relative à l’organisation des filières

régionales de prise en charge des patients victimes d’accident vasculaire cérébral (AVC).

L’UNV est la cellule d’expertise au centre du dispositif, c’est pourquoi les travaux de définition des

modèles de contenu métier ont donc été conduits à partir du point de vue de l’UNV.

Ce volet couvre les besoins de transmission d’information entre partenaires de la prise en charge sur

la phase aigue.

Ces travaux ont abouti à l’élaboration de trois documents :

□ AUNV (Admission en UNV),

□ EUNV (Episode de soins en UNV),

□ SUNV (Sortie de l’UNV).



2.1.1 Spécifications métier du document AUNV

2.1.1.1 Pré-admission

Cette section reprendra les éléments liés à la prise de contact du patient avec les structures de soins

(centre 15, date et heure de prise en charge, mode de transport, etc.) avant son admission en UNV.

Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs

Adresseur à l'UNV 1..1 CD

Centre 15

SAU ou SU local

SU d'un autre établissement de santé (préciser)

Pompiers

Médecin de ville

Arrivée directe

Autre (préciser) Précision 0..1 ST

Appel centre 15? 1..1 BL

Date appel 0..1 TS

Heure appel 0..1 TS

Date et heure du contact de l'adresseur avec l'UNV

0..1 TS

Mode de transport utilisé pour arriver à l'UNV

1..1 CD JDV_ModeDeTransport-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.140)

Date et heure de première prise en charge médicale

1..1 TS

Date et heure de première admission dans une structure hospitalière

1..1 TS

Date et heure d'admission à l'UNV 1..1 TS Tableau 1 – Pré-admission

2.1.1.2 Histoire de la maladie

Cette section renseigne sur les circonstances de survenue des symptômes.


Le moment de survenue du début des symptômes peut être précisé

1..1 BL

Si Oui : date et heure 0..1 TS

Si Non : date et heure de constatation des symptômes

0..1 TS

Symptômes constatés au réveil ou dans la nuit

0..1 BL

Date et heure auxquelles le patient a été vu pour la dernière fois sans symp-tômes

0..1 TS

Tableau 2 – Histoire de la maladie



2.1.1.3 Symptômes neurologiques initiaux


Latéralité manuelle 0..1 CD Droitier Gaucher Ambidextre

Déficit moteur 0..* CD

Face Membre supérieur Main (isolée) Membre inférieur

Latéralité 0..1 CD Gauche Droit Bilatéral

Troubles sensitifs 0..* CD

Face Membre supérieur Main (isolée) Membre inférieur


Ataxie 0..* CD Membre supérieur Main (isolée) Membre inférieur


Troubles visuels 0..*

Vision monoculaire (indiquer la latéralité) Hémianopsie (indiquer la latéralité) Troubles visuels bilatéraux Diplopie Trouble visuel non précisé Autre trouble visuel (préciser)

Précisions 0..1 ST


Autres symptômes neurologiques 0..* CD

Dysarthrie Aphasie Mutisme Confusion Négligence Instabilité Vertige (rotatoire) Troubles de la conscience Drop attack Céphalées

Persistance des symptômes à l'admission 1..1 BL

Si non, durée des symptômes 1..1 PQ h:mn

Tableau 3 – Symptômes neurologiques initiaux



2.1.1.4 Facteurs de risque


Pathologies

Hypertension artérielle 1..1 CD Oui/non/ne sait pas

Traitement 1..1 CD En cours

Non Passé

Traitement depuis 0..1 PQ années (en mois si <1 an)

Diabète 1..1 CD Oui/non/ne sait pas

Type 0..1 CD Type I

Type II Intolérance au glucose

Traitement 1..1 CD En cours

Non Passé

Traitement depuis 0..1 PQ A M si A <1

Migraine 1..1 CD

Non Sans aura Avec aura ne sait pas

SAS 0..1 CD Oui/non/ne sait pas

Si oui, appareillé 0..1 CD Oui/non/ne sait pas

Score de somnolence d’Epworth 0..1 PQ /j Traitements

Traitement hypolipémiant 1..1 CD

Jamais En cours Passé ne sait pas

Traitement depuis 0..1 PQ années (en mois si <1 an)

Hormones

Contraception orale 1..1 CD

Jamais En cours Passé NA ne sait pas

Hormonothérapie substitutive 1..1 CD

Jamais En cours Passé NA ne sait pas

Autres facteurs de risques

Tabac 1..1 CD Non

Oui (ancien, arrêt >1 mois) Oui (actif)

Arrêt depuis 0..1 PQ années (en mois si <1 an)

Nombre de PA 0..1 PQ PA

Nombre de cigarettes/j (si actif) 0..1 PQ cig/j

Alcool 1..1 CD

Jamais <1 VS/j (occasionnel) ≥1 VS/j (préciser) Non quantifiable

Nombre de verres par jour : 0..1 PQ VS/j

Intoxication aiguë<24h 0..1 CD Oui/non/ne sait pas Tableau 4 – Facteurs de risque



2.1.1.5 Traitements en cours avant l'AVC


Antithrombotiques 0..* BL

Nom 1..1 CD

Posologie 1..1 PQ

Médicaments à visée vasculaire (dont antidiabétiques)

0..* BL

Nom 1..1 CD

Posologie 1..1 PQ Tableau 5 – Traitements en cours avant l'AVC

2.1.1.6 Antécédents vasculaires


Infarctus cérébral 1..1 CD Oui/non/ne sait pas

Nombre 0..1 INT

Date 0..* TS

AIT 1..1 CD Oui/non/ne sait pas

Nombre 0..1 INT

Date 0..* TS

HIC 1..1 CD Oui/non/ne sait pas

Nombre 0..1 INT

Date 0..* TS

HSA 1..1 CD Oui/non/ne sait pas

Nombre 0..* INT

Date 0..* TS

AVC 1..1 CD Oui/non/ne sait pas

Nombre 0..* INT

Date 0..* TS

IDM 1..1 CD Oui/non/ne sait pas

Nombre 0..* INT

Date 0..* TS

SCA 1..1 CD Oui/non/ne sait pas

Nombre 0..* INT

Date 0..* TS

Chirurgie ou angioplastie 1..1 CD Oui/non/ne sait pas

Chirurgie 0..* CD

Carotide Vertébrale/Sous-clavière Coronaires Membres inférieurs Aorte

Date 0..1 TS

Angioplastie 0..* CD

Carotide Vertébrale/Sous-clavière Intra-crânienne Coronaires Membres inférieurs/iliaques Aorte

Date 0..1 TS

Stent 0..* CD

Carotide Vertébrale/Sous-clavière Intra-crânienne Coronaires Membres inférieurs/iliaques Aorte

Date 0..1 TS

AOMI 1..1 CD Oui/non/ne sait pas

Date début 0..1 TS

Angor Stable 1..1 CD Oui/non/ne sait pas




Date début 0..1 TS

Fibrillation atriale 1..* CD

Non Connue antérieurement Découverte à l’admission Permanente Paroxystique

Date du diagnostic 0..1 TS Tableau 6 – Antécédents vasculaires

2.1.1.7 Autres antécédents


Comorbidité impactant la prise en charge 0..* BL

Description 0..* ST

Rankin pré-admission estimé 0..1 INT

Démence avérée 0..* BL UNK

Préciser 0..* ST

Cancer évolutif 0..* BL UNK

Préciser 0..* ST Tableau 7 – Autres antécédents

2.1.1.8 Examen neurologique


Score NIHSS

Score NIHSS fait 1..1 BL

Date 1..1 TS

1a Niveau de conscience (CONS) 1..1 INT

0 vigilant, réagit vivement. 1 non vigilant (somnolent), mais réagit ou répond s'il est éveillé par une stimulation mineure. 2 non vigilant; ne réagit qu'à des stimulations répétées, ou est inconscient et une stimulation intense ou douloureuse est nécessaire pour obte-nir des mouvements autres que stéréotypés. 3 on obtient uniquement des réponses réflexes motrices ou végétatives ou le patient est totale-ment aréactif et flasque.

1b. LOC Questions (LOCQ) 1..1 CD

0 répond aux deux questions correctement. 1 ne répond correctement qu’à une seule ques-tion. 2 ne répond correctement à aucune des deux questions.

1c. LOC Commandes (LOCC) 1..1 CD 0 exécute les deux ordres correctement.

1 exécute un seul ordre sur les deux. 2 n'exécute aucun des deux ordres.

2. Oculomotricité (OCUL) 1..1 CD

0 normal 1 paralysie partielle (ce score est attribué quand l'oculomotricité est anormale pour 1 ou 2 yeux, mais sans déviation forcée, ni paralysie complète). 2 déviations forcées ou paralysie complète non vaincue par les manœuvres oculo céphaliques.

3 Champ visuel (CV) 1..1 CD

0 aucun trouble du champ visuel. 1 hémianopsie partielle (ou extinction visuelle). 2 hémianopsies complètes. 3 hémianopsies bilatérales (incluant cécité corti-cale).




4. Paralysie faciale (PF) 1..1 CD

0 mobilité normale, symétrique. 1 paralysie mineure (effacement du sillon nasogé-nien, asymétrie du sourire). 2 paralysies partielles (paralysie de la partie infé-rieure de la face, totale ou subtotale). 3 paralysies complètes (facial supérieur et infé-rieur).

5a. motricité du membre supérieur droit (MSD)

1..1 CD

0 absence de chute; maintien du membre supé-rieur à 90° (ou 45°) pendant 10 secondes. 1 chute; le membre supérieur chute en moins de 10 secondes mais sans atteindre le plan du lit ou un autre support. 2 le membre supérieur ne peut pas atteindre ou maintenir 90° (ou 45°), tombe sur le lit mais peut faire un certain mouvement contre la pesanteur. 3 aucun mouvement ne contre la pesanteur; le membre supérieur tombe. 4 absence de mouvement. NT amputation, blocage articulaire (expliquer)

explication amputation, blocage articulaire

0..1 ST

5b. motricité du membre supérieur gauche (MSG)

1..1 CD

0 absence de chute; maintien du membre supé-rieur à 90° (ou 45°) pendant 10 secondes. 1 chute; le membre supérieur chute en moins de 10 secondes mais sans atteindre le plan du lit ou un autre support. 2 le membre supérieur ne peut pas atteindre ou maintenir 90° (ou 45°), tombe sur le lit mais peut faire un certain mouvement contre la pesanteur. 3 aucun mouvement ne contre la pesanteur; le membre supérieur tombe. 4 absence de mouvement. NT amputation, blocage articulaire (expliquer)


0..1 ST

6a. motricité du membre inférieur droit (MID)

1..1 CD

0 absence de chute; maintien du membre inférieur à 30° pendant 5 secondes. 1 chute; la position ne peut être maintenue pen-dant 5 secondes mais le membre inférieur ne retombe pas sur le lit. 2 le membre inférieur retombe sur le lit dans les 5 secondes mais le membre inférieur peut faire un certain mouvement contre la pesanteur. 3 absence de mouvement contre la pesanteur; le membre inférieur tombe instantanément. 4 absence de mouvement. NT amputation, blocage articulaire (expliquer)


0..1 ST




6b. motricité du membre inférieur gauche (MIG)

1..1 CD

0 absence de chute; maintien du membre inférieur à 30° pendant 5 secondes. 1 chute; la position ne peut être maintenue pen-dant 5 secondes mais le membre inférieur ne retombe pas sur le lit. 2 le membre inférieur retombe sur le lit dans les 5 secondes mais le membre inférieur peut faire un certain mouvement contre la pesanteur. 3 absence de mouvement contre la pesanteur; le membre inférieur tombe instantanément. 4 absence de mouvement. NT amputation, blocage articulaire (expliquer)


0..1 ST

7. Ataxie des membres (ATAX) 1..1 CD

0 absente. 1 présente pour un membre. 2 présente pour deux membres. NT amputation, blocage articulaire (expliquer)


0..1 ST

8. Sensibilité (SENS) 1..1 CD

0 normale. 1 déficit sensitif discret à modéré ; du côté atteint, la piqûre est moins bien perçue ou non perçue mais le patient est conscient d’être touché. 2 déficit sévère à total; le patient n’a pas cons-cience d’être touché au niveau de la face, du bras et de la jambe.

9. Meilleur langage (LANG) 1..1 CD

0 normal, pas d’aphasie. 1 aphasie discrète à modérée. Il existe une perte indiscutable de la fluence ou des capacités de compréhension, mais sans limitation significative des idées exprimées ni de la forme de l’expression. Toutefois la réduction du discours et/ou de la compréhension rend la conversation à partir de documents fournis difficile voire impos-sible. L’examinateur peut identifier l’image à partir de la réponse du patient. 2 aphasie sévère; l'expression est fragmentaire; L'examinateur doit faire des efforts et interroger pour déduire et deviner. L'étendue des informa-tions échangées est limitée. L'examinateur sup-porte tout le poids de la conversation; il ne peut identifier les objets à partir des réponses du pa-tient. 3 mutisme; aphasie globale ; pas de langage utile ni de compréhension du langage oral.

10. Dysarthrie (DYS) 1..1 CD

0 normal. 1 discrète à modérée; le patient n’articule pas bien au moins quelques mots et, au pire, peut être compris avec quelques difficultés. 2 sévère: le discours du patient est tellement mal articulé qu'il devient inintelligible en l'absence ou hors de proportion avec toute éventuelle aphasie ou est mutique, anarthrique. NT intubation, autre obstacle mécanique (expli-quer)


0..1 ST




11. Extinction ou négligence (NEGL) 1..1 CD

0 normal. 1 extinction ou négligence visuelle, tactile, audi-tive, spatiale ou personnelle à la stimulation bilaté-rale simultanée dans une des modalités. 2 héminégligence sévère ou portant sur plus d’une modalité sensorielle. Ne reconnaît pas sa propre main ou ne s’oriente que vers un côté de l’espace.

Score NIHSS (/42) 1..1 INT

Score de Glasgow

Score de Glasgow (/15) 1..1 INT

Examens

Détails de l'examen neurologique 1..1 ST

Synthèse

Déficit moteur de la main

Latéralité 0..* CD Droite

Gauche Bilatéral

Autres troubles neurologiques 0..* CD

Dysarthrie Aphasie Négligence Confusion Troubles de la conscience mydriase Myosis CBH Nystagmus Latéropulsion Paralysie pharyngée _ voile (D/G) Atteinte du XII Trouble de la déglutition Diplopie Cécité monoculaire Autres (préciser)

Précision 0..* ST Tableau 8 – Examen Neurologique

2.1.1.9 Examen général


PAS 1..1 PQ mm[Hg]

PAD 1..1 PQ mm[Hg]

FC 1..1 PQ /min

Sat O2 1..1 PQ %

IMC 1..1 PQ kg/m2

Poids 1..1 PQ Kg

Taille 1..1 PQ cm

Température 1..1 PQ °C

Périmètre abdominal 0..1 PQ cm

Glycémie capillaire 1..1 PQ g/L

Examen cardio-vasculaire 0..1 ST

Examen pulmonaire 0..1 ST

Autre 0..1 ST Tableau 9 – Examen général



2.1.1.10 Biologie

Elément de donnée Card Type Unité Unité Jeu de valeurs

1ère glycémie après l’événement 1..1 PQ g/L mmol/L

Glycémie à jeun 1..1 PQ g/L mmol/L

Créatininémie 1..1 PQ µmol/L

TCA 1..1 PQ s

INR 1..1 RE-AL

Hémoglobinémie 1..1 PQ g/dL

Plaquettes 1..1 PQ elt/mm3 Tableau 10 – Biologie

2.1.1.11 Examen cardiologique


ECG normal 1..1 BL

Si non, préciser 0..1 ST Tableau 11 – Examen cardiologique

2.1.1.12 Résultats d'imagerie


Scanner cérébral 1..1 BL

Heure et date 1..1 TS

Examen normal 1..1 BL

IRM cérébrale 1..1 BL

Heure et date 1..1 TS

Examen normal 1..1 BL

Infarctus cérébral récent 0..* CD

Carotidien territorial Carotidien lacunaire VB territorial VB lacunaire

Territoire antérieur 0..1 BL

Latéralité 1..2 CD Gauche Droit

Localisation 1..* CD

Artère Cérébrale Antérieure (ACA) territoire super-ficiel Artère Cérébrale Antérieure (ACA) territoire pro-fond Artère Cérébrale Antérieure (ACA) territoires (su-perficiel et profond) complets Artère Cérébrale Moyenne (ACM) territoire super-ficiel Artère Cérébrale Moyenne (ACM) territoire pro-fond Artère Cérébrale Moyenne (ACM) territoires (su-perficiel et profond) complets Artère Choroïdienne Antérieure (AChA) Perforantes Directes de la Carotide

Centre Ovale (T-A7086) 1..1 BL

Territoire postérieur 0..1 BL






Artère Cérébrale Postérieure (ACP) territoire su-perficiel Artère Cérébrale Postérieure (ACP) territoires (superficiel et profond) complets Artère Cérébrale Postérieure (ACP) territoire pro-fond Branches thalamoperforées Artère Cérébrale Postérieure (ACP) territoire pro-fond Branches thalamogéniculées Artère Communicante Postérieure (AcoP) Artère Choroïdienne Postérieure (AChP)

Territoires jonctionnels 1..1 BL

Tronc cérébral 0..1 BL


Localisation 0..* CD Bulbe Pont Mésencéphale

Cervelet 0..1 BL


Localisation 1..* CD Artère Cérébelleuse Supérieure (ACS) Artère Cérébelleuse Moyenne (ACM) Artère Cérébelleuse Inférieure (ACI)

Hémorragie intra-cérébrale 1..1 BL (si oui, ouvrir la suite)

Hémisphère 1..* CD

Capsulo-lenticulaire Capsulo-thalamique Noyau caudé Lobaire



Frontal Pariétal Temporal Occipital Carrefour

Cervelet 0..1 BL


Localisation 0..* CD Vermis Hémisphérique médial (noyaux) Hémisphérique latéral

Tronc cérébral 0..1 BL


Localisation 0..* CD Bulbe Pont Mésencéphale

Intra-ventriculaire pur 0..1 BL

Thrombose Veineuse Cérébrale 1..1 CD Oui Non Nd





Sinus longitudinal supérieur partiel Sinus longitudinal supérieur total Sinus latéral droit Sinus latéral gauche Sinus droit Sinus caverneux Veines corticales Veines profondes Veines jugulaires droite Veines jugulaires gauche Autres, précisez

Précisions 0..1 ST

Hémorragie sous-arachnoïdienne 1..1 BL

Lésions anciennes 1..1 BL

Microsaignements 1..1 BL

Description 0..1 ST Tableau 12 – Résultats d'imagerie

2.1.1.13 Imagerie des vaisseaux


Angioscanner cérébral 1..1 BL

Date 0..1 TS

Conclusions 0..1 ST

ARM intracrânienne 1..1 BL

Date 0..1 TS

Conclusions 0..1 ST Tableau 13 – Imagerie des vaisseaux

2.1.1.14 Traitement initial


Date 1..1 TS

Nom du (des) médecin(s) 1..1 ST

Disposition thérapeutiques

Aspirine dans les 24h d'hospitalisation BL

Posologie entre 160 et 300 mg BL

Contre indication aspirine? BL

Clopidogrel (Plavix) BL

Héparine curative BL

THROMBOLYSE IV 1..1 BL

THROMBECTOMIE OU THROMBOLYSE IA 1..1 BL

Patient inclus dans un protocole 1..1 BL

Consentement recueilli le 1..1 TS

Nom du protocole 1..1 ST

Traitement par rt-PA

Bolus : Date et heure 1..1 TS

Perfusion intraveineuse : Date et heure début

0..1 TS

Perfusion intraveineuse : Date et heure fin 0..1 TS

Dose de rt-PA totale 1..1 PQ mg

Dose bolus 1..1 PQ mg

Dose perfusion 1..1 PQ mg

Raison(s) de la non-thrombolyse 0..* CD

Contre indications de thrombolyse selon l'AMM

0..1 BL

Critères cliniques :

Age < 18 ans > 80 ans 1..1 BL




Heure de début des symptômes connue et > 4h30

1..1 BL

Déficit neurologique mineur 1..1 BL

Déficit neurologique trop sévère (ex. score NIHSS > 25)

1..1 BL

Déficit neurologique s’améliorant rapidement

1..1 BL

Suspicion d’hémorragie méningée (même si scanner normal)

1..1 BL

Crise épileptique lors de l’installation du déficit

1..1 BL

PAS > 185 mm Hg ou PAD > 110 mm Hg 1..1 BL

AVC < 3 mois 1..1 BL

ATCD hémorragie intra-parenchymateuse ou hémorragie mé-ningée liée à un anévrysme

1..1 BL

Intervention chirurgicale ou trauma-tisme important < 3 mois

1..1 BL

Hémorragie sévère (manifeste ou ré-cente) ; maladie connue favorisant les hémorragies ; rétinopathie hémorra-gique (diabétique par ex)

1..1 BL

Hépatopathie sévère ; pancréatite aiguë 1..1 BL

Ulcère gastroduodénal documenté < 3 mois

1..1 BL

Malformations vasculaires artérielles ou veineuses

1..1 BL

Diabète et antécédent d’AVC 1..1 BL

Lésion sévère du SNC (ex. néoplasie, in-tervention chirurgicale intracérébrale ou intrarachidienne)

1..1 BL

Endocardite bactérienne. Péricardite 1..1 BL

Massage cardiaque externe traumatique <10 jours

1..1 BL

Ponction récente d’un vaisseau non compressible < 7 jours

1..1 BL

Grossesse, accouchement 1..1 BL

IDM récent (< 3 mois) 1..1 BL

Traitement concomitant par des anti-coagulants oraux avec INR > 1.7 (AHA 2007)

1..1 BL

Héparine dans les 48 h précédentes avec TCA anormal

1..1 BL

Critères biologiques :

Glycémie < 0,5 ou > 4 g/l (< 2.7 ou > 22 mmol/l)

1..1 BL

Plaquettes < 100 000/mm3 1..1 BL

Critères TDM/IRM :

Hémorragie intracrânienne 1..1 BL

Infarctus jugé sévère sur l’imagerie 1..1 BL Tableau 14 – Traitement initial



2.1.2 Spécifications métier du document EUNV

2.1.2.1 Examen neurologique


Score NIHSS fait 1..1 BL

Date 1..1 TS

Détail du score NIHSS 1..1 CD cf. §2.1.1.8

Score NIHSS (/42) 1..1 INT

Score de Glasgow (/15) 1..1 INT Tableau 15 – Suivi neurologique

2.1.2.2 Complications pendant l’hospitalisation


Aggravation neurologique 1..1 BL

Date 1..1 TS

Cause présumée 1..1 CD

Récidive d'hémorragie Récidive d'infarctus Transformation hémorragique Œdème Autre

Précisions 0..1 ST

Crise convulsive 1..1 BL

Date 0..1 TS

Troubles de la déglution justifiant une Gastrostomie 1..1 BL

Date 0..1 TS

Complications pulmonaires 1..1

Infection pulmonaire 1..1 BL

Date 0..1 TS

Troubles respiratoires justifiant une ventilation assistée 1..1 BL

Date 0..1 TS

Troubles respiratoires justifiant une VNI 1..1 BL

Date 0..1 TS

Troubles respiratoires justifiant une trachéotomie 1..1 BL

Date 0..1 TS

Complications thromboemboliques 1..1 BL

Embolie pulmonaire 1..1 BL

Date 0..1 TS

Thrombose veineuse profonde 1..1 BL

Date 0..1 TS

Embolie systémique 1..1 BL

Date 0..1 TS

Complication urinaires 1..1 BL

Infection urinaire 1..1 BL

Date 0..1 TS

Germe 0..1 ST

Troubles urinaires justifiant une sonde urinaire 1..1 BL

Date 0..1 TS

Complications digestives 1..1 BL

Hémorragie digestive 1..1 BL

Date 0..1 TS

Toubles digestifs justifiant une sonde gastrique 1..1 BL

Date 0..1 TS

Autre infection 1..1 BL

Date 0..1 TS

Complications neuropsychiatriques 1..1 BL

Date 0..1 TS




Type de complications 0..* CD

Depression Syndrome anxieux Troubles du comportement (agita-tion, hallucinations) Troubles du sommeil Autres syndromes psycho-comportementaux

Insuffisance cardiaque aiguë 1..1 BL

Date 0..1 TS

Autres complications 0..1 ST

Tableau 16 – Complications pendant le séjour en UNV

2.1.2.3 Imagerie


Echo-Doppler cervical 1..1 BL

Date 0..1 TS

Conclusions 0..1 ST

Doppler trans-crânien (DTC) 1..1 BL

Date 0..1 TS

Conclusions 0..1 ST

ARM cervicale 1..1 BL

Date 0..1 TS

Conclusions 0..1 ST

Angioscanner cervical 1..1 BL

Date 0..1 TS

Conclusions 0..1 ST

Tableau 17 – Imagerie réalisée pendant le séjour en UNV

2.1.2.4 Examens cardiologiques


ECG 1..1 BL

Conclusions 0..1 ST

Monitoring cardiaque 1..1 BL

Scope 1..1 BL

Durée 0..1 PQ j

Holter 1..1 BL

Conclusions 1..1 ST

Echographie 1..1 BL

Transthoracique 1..1 BL

Transoesophagienne 1..1 BL

Conclusions 1..1 ST

Tableau 18 – Examens cardiologiques réalisés pendant le séjour en UNV

2.1.2.5 Biologie


CT 0..1 PQ g/L

TG 0..1 PQ g/L

LDL 0..1 PQ g/L

HDL 0..1 PQ g/L

1ère

glycémie après l’événement 1..1 PQ g/L

Glycémie à jeun 1..1 PQ g/L

Hémoglobine glyquée 0..1 PQ %

Créatininémie 1..1 PQ µmol/L

Clairance créatinémie (Cockroft pour nouveaux anticoagulants) 1..1 PQ ml/min

CRP 0..1 PQ mg/L




TCA 1..1 PQ s

INR 1..1 REAL

Fibrinogène 0..1 PQ g/L

Hémoglobinémie 1..1 PQ g/dL

Plaquettes 1..1 PQ elt/mm3 Tableau 19 – Biologie réalisée pendant le séjour en UNV

2.1.2.6 Traitements spécifiques


Endartérectomie 1..1 BL

Date 0..1 TS

Angioplastie 1..1 BL

Date 0..1 TS

Neurochirurgie : Crâniectomie 1..1 BL

Date 0..1 TS

Evacuation hématome intracérébral 1..1 BL

Date 0..1 TS

Pose Valve / Dérivation externe 1..1 BL

Date 0..1 TS

Précisions 0..1 ST Tableau 20 – Traitements spécifiques réalisés pendant le séjour en UNV



2.1.3 Spécifications métier du document SUNV

2.1.3.1 Diagnostic de sortie


Étiologie Infarctus connue 1..1 BL

Si oui, Précision Étiologie Infarctus 1..* CD

Athérome extracrânien Athérome intracrânien Embolie cardiaque Maladie petites artères Dissection des TSA Autres, précisez Etiologie multiple

Si non, Raison Étiologie Infarctus inconnue 1..1

Raison EI inconnue Sans étiologie Bilan étiologique incomplet Nd

Étiologie Hémorragie Cérébrale connue 1..1 BL

Si oui, Précision Étiologie Hémorragie Cérébrale 1..* CD

Anticoagulant au long cours Maladie petites artères Angiopathie amyloïde Malformation vasculaire Autres, précisez

Si non, Raison EHC inconnue CD Sans étiologie Bilan étiologique incomplet Nd

Tableau 21 – Diagnostic de Sortie

2.1.3.2 Évaluation fonctionnelle


Score Rankin INT

Date TS

Score NIHSS INT

Date TS

Rééducation en cours d'hospitalisation 0..1 BL

Date TS

Évaluation de kinésithérapie 0..1 BL

Date TS

Évaluation d'orthophonie 0..1 BL

Date TS

Évaluation d'ergothérapie 0..1 BL

Date TS

Évaluation Assistance sociale 0..1 BL

Date TS

Évaluation neuropsychologique 0..1 BL

Date TS Tableau 22 – Évaluation Fonctionnelle



2.1.3.3 Sortie de l'UNV


Décès 1..1 BL

Date 1..1 TS

Cause 1..1 ST

Orientation à la sortie 1..* CD

Retour au domicile SSR spécialisé neuro SSR spécialisé gériatrie SSR polyvalent EHPAD HAD MCO Transfert autre établisse-ment

Destination de sortie ST

Date de sortie TS

Suivi prévu 0..* CD Consultation neurologie Consultation cardiologie

Date et heure de consultation 1..1 TS

Lieu de consultation ST

Autres consultations ST

Recommandations ST Tableau 23 – Sortie de l'UNV

2.1.3.4 Traitement de sortie

Traitement médicamenteux prescrit à la sortie du patient.



2.2 Le suivi post AVC Ces spécifications fonctionnelles ont été établies à la suite des travaux effectués dans le cadre de

l’action 6 du Plan d’action national AVC 2010-2014 qui a pour objectif de « définir le contenu d’une

consultation bilan post-AVC, l’expérimenter et la mettre en oeuvre ».

L’instruction « DGOS/R4/2015/262 du 3 août 2015 relative à l’organisation régionale des consulta-

tions d’évaluation pluri professionnelle post Accident Vasculaire Cérébral (AVC) et du suivi des AVC »

précise, dans son annexe 2, le référentiel DGOS du contenu de consultation d’évaluation pluriprofes-

sionnelle Post AVC.

La consultation d’évaluation post AVC s’inscrit dans le parcours de soins de toute personne victime

d’AVC pour permettre l’accompagnement à 6 mois de la sortie de l’établissement de santé, pour une

reprise du cours de la vie adaptée au lieu de vie. La consultation d’évaluation post AVC sera réalisée

en trois types de lieux différents par des professionnels identifiés dans la filière territoriale AVC :

en consultation hospitalière par un neurologue, ou par un médecin de médecine physique et

réadaptation ou de gériatrie pouvant justifier d’une expérience neurovasculaire.

en consultation libérale sur la base du volontariat par un neurologue, ou un médecin de con-

sultation de médecine physique et réadaptation ou un gériatre disposant d’une compétence

et d’une expérience en pathologie neurovasculaire.

Ces travaux ont abouti à l’élaboration d’un document :

□ PAVC (consultation d’évaluation pluri professionnelle Post AVC).

2.2.1 Spécifications métier du document PAVC Ce modèle de document structure les données de la consultation d’évaluation post AVC (PAVC) qui

s’inscrit dans le parcours de soins de toute personne victime d’AVC pour permettre

l’accompagnement à 6 mois de la sortie de l’établissement de santé, pour une reprise du cours de la

vie adaptée au lieu de vie.



2.2.1.1 Pathologies en cours (actives) et facteur de risque


Pas de risque de récidive 1..1 BL

Infactus ou hémorragie avec FDR à surveiller 1..1 BL

Surhandicap 0..1 BL

Plurihandicap 0..1 BL

Polyhandicap 0..1 BL

Polypathologies 0..1 BL

Affection longue durée 1..1 BL

HTA 0..1 BL

Diabète 0..1 BL

Obésité 0..1 BL

Tabac 0..1 BL

Dyslipidémie 0..1 BL Tableau 24 - Pathologies en cours et facteur de risque

2.2.1.2 Antécédents médicaux


Cardiaque 1..1 BL

Hématologique 1..1 BL

Maladie génétique 1..1 BL Tableau 25 - Antécédents médicaux

2.2.1.3 Déficience Physique


Paralysies 0..1 CD Abs/modéré / sévère

Spasticité génante 0..1 CD Abs/modéré / sévère

Anesthésies 0..1 CD Abs/modéré / sévère

Aphasie 0..1 CD Abs/modéré / sévère

Négligence visuospatiale 0..1 CD Abs/modéré / sévère

HLH-QLH 0..1 CD Abs/modéré / sévère

Troubles De la deglutition 0..1 CD Abs/modéré / sévère

Troubles De l’élimination urinaire 0..1 CD Abs/modéré / sévère

Troubles De l’élimination fécale 0..1 CD Abs/modéré / sévère

Troubles De la sexualité 0..1 CD Abs/modéré / sévère Tableau 26 - Déficience physique

2.2.1.4 Délimitation d’activité


Se lever seul 1..1 BL

Risque de chute 1..1 BL

Faire ses transferts (une surface à l’autre) 1..1 BL

Marcher seul intérieur 1..1 BL

Marcher seul extrérieur (transports) 1..1 BL

Se déplacer en fauteuil roulant seul 1..1 BL

Faire sa toilette seul 1..1 BL

Utiliser les wc seul 1..1 BL

Manger un repas preparé seul 1..1 BL

Incontinence 1..1 BL

Communiquer : proches 1..1 BL

Extérieur (appel secours, courses, …) 1..1 BL

Gérer ses comptes/affaires personnelles 1..1 BL

Gérer seul ses traitements 1..1 BL

Le patient bénéficie-t-il d’une aide humaine 1..1 BL




Si oui, lequel ? (temps quotidien moyen (H) 1..1 PQ heure Tableau 27 - Delimitation d’activité

2.2.1.5 Évaluation neuropsychocognitive


Syndrome dysexécutif 0..1 CD Abs/ Modéré / Sévère

Détérioration intellectuelle 0..1 CD Abs/ Modéré / Sévère Tableau 28 - Évaluation Neuropsychocognitive

2.2.1.6 Souhaits et projet de vie de la personne


Souhaits et projet de la personne

Retour à domicile 0..1 BL

EHPAD 0..1 BL

Autre 0..1 ST

Représentant Legal 1..1 CD Consensus/Dissocié Tableau 29 - Souhaits et projet de vie de la personne

2.2.1.7 Plan soins


Bilan initial etiologique 1..1 BL

Bilan complémentaire

Orthophoniste 1..1 CD Fait ; A faire/refaire

Kinésithérapeute 1..1 CD Fait ; A faire/refaire

Ergothérapeute 1..1 CD Fait ; A faire/refaire

Autre 0..1 ST

Avis medicale complementaire

Neurologue 1..1 BL

MPR 1..1 BL

Gériatre 1..1 BL

Cardiologue 1..1 BL

Autres 0..1 ST

Besoin d’un soutien psychotherapeutique

Patient 1..1 BL

Proche 1..1 BL


Juridique 1..1 CD A envisager / A envisager de

lever / Existante à maintenir

Professionnelle

Reprise à envisager ; demarches faites 0..1 BL

Reprise inenvisageable; demarches faites 0..1 BL

Conduite Automobile

Formellement contre indiquée 0..1 BL

Possible sans permis spécial 0..1 BL

Les demarches ont elles été faites? 0..1 BL

Lieu de vie 1..1 CD Domicile / EHPAD

Mode de vie

Seul 0..1 BL

En couple 0..1 BL

En famille 0..1 BL

Diagnostic autonomie de l’habitat

Fait 0..1 BL

A faire/refaire 0..1 BL

Aides mises en oeuvre




Dossier MDPH cours adapté 0..1 BL

Dossier à mettre en oeuvre / à réadapter 0..1 BL

APA 0..1 BL

PCH 0..1 BL

AAH 0..1 BL

ASI/ASPA 0..1 BL

Besoin d'un soutien psychotherapeutique

patient 1..1 BL

proche 1..1 BL

Objectif global du projet de vie


Perte d’autonomie 1..1 CD GIR 1/2/3/4/5/6

Réalisation effective d’activités 1..1 CD

Seul / Partiellement / Avec aide / Non

Réadaptation

Soins infirmiers 1..1 BL

Orthophonie 1..1 BL

Kinésithérapie 1..1 BL

Ergothérapie 1..1 BL

Appareillage 1..1 CD Petit / Grand

Soins ou traitement nocturne 1..1 BL

Ventilation 1..1 BL

Contrainte alimentaire 1..1 BL

Traitement medical préventif

De récidive 0..1 CD A poursuivre / A modifier

De complication 0..1 CD A poursuivre / A modifier

Prise en charge régulière

Consultation de spécialité 0..1 BL

Education thérapeutique 0..1 BL

Prévoir

Séjour de répit 0..1 BL

MAS/FAM 0..1 BL

Hospitalisation complete 0..1 BL

HAD 0..1 BL

HDJ 0..1 BL

SSIAD 0..1 BL

Autre 0..1 BL Tableau 30 - Plan soins de la personne



3 Spécifications techniques

3.1 Standards et spécifications utilisés

3.1.1 CI-SIS, HL7 CDA R2, IHE PCC

Les spécifications techniques de ce volet de contenu définissent les sections, les entrées et les voca-

bulaires utilisés et sont conformes aux spécifications techniques :

du Cadre d'Interopérabilité des Systèmes d'Information de Santé (CI-SIS) de l’ASIP Santé, en

particulier le volet Structuration Minimale de Documents de santé (1) de la couche Contenus

du Cadre d’Interopérabilité des Systèmes d’Information de Santé (CI-SIS), ce dernier volet

s’appuyant lui-même sur le standard CDA R2, spécifié par HL7 Clinical Document Architec-

ture Normative Edition (CDA R2) (2).

du domaine international IHE Patient Care Coordination (PCC) (3) (4).

du volet Modèles de contenu CDA du CI-SIS (5) qui spécifie l'ensemble des entrées utilisées.

Il constitue la référence principale de ce volet.

Le présent document ne présente que les contraintes spécifiques aux documents définis dans ce

volet. Il ne reprend pas, sauf si une clarification s'avère nécessaire, les définitions établies dans les

standards cités ci-dessus.

3.1.2 Document CDA R2 à corps structuré Tout document CDA possède un en-tête véhiculant le contexte de soins et un corps avec les informa-

tions du document.

Comme expliqué en section 3.1 du CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1)

de la couche Contenus du Cadre d’Interopérabilité des Systèmes d’Information de Santé (CI-SIS), il

existe deux catégories de documents CDA :

Les documents à corps non structuré : Le corps encapsule un texte ou une image dans l'un

des formats pdf, txt, rtf, jpeg ou tiff.

Les documents à corps structuré : Le corps est organisé en structures de données XML afin

de permettre ou simplifier les traitements informatiques. Plus précisément, un tel corps

structuré se présente comme un ensemble hiérarchisé de sections. Chacune de ces sections

possède un type codé, un titre en clair, et un bloc narratif mis en page pour la visualisation.

En outre, un certain nombre d'informations présentes dans le bloc narratif peuvent être ré-

pétées, à la suite de ce bloc, sous une forme structurée interprétable par les SI consomma-

teurs du document. La granularité de cette structuration varie alors d'une section à l'autre et

d'une donnée à l'autre. Le modèle spécifié par ce volet de contenu est un modèle à corps

structuré.

Les documents AVC sont des documents à corps structuré.



3.1.3 Éléments narratifs référencés dans les entrées

Les règles de syntaxe de CDA permettent, pour une section donnée, de présenter l'information mé-

dicale sous un format texte et de l’accompagner, ou pas, de la même information codée.

La codification des données permet une meilleure intégration et exploitation de ces données médi-

cales par les systèmes d'information consommateurs.

Cette « mixité » texte/code permet une implémentation progressive du modèle métier dans les logi-

ciels tout en préservant l'objectif en cible d'un document entièrement codifié dans les vocabulaires

spécifiés.

De plus, CDA permet (cf. (2) § 4.3.5.1) de référencer des éléments du bloc narratif d'une section à

partir des entrées de celle-ci. Ce référencement se fait à partir de trois éléments :

La balise <content>, élément optionnel du bloc narratif de la section, qui permet de délimi-ter la zone de texte à référencer.

L'attribut ID de l'élément <content> est affecté d'un index de valeur unique dans le docu-ment, qui permet le référencement de la zone balisée.

Le composant <originalText>, présent dans toute entrée CDA permet de référencer expli-citement la zone du bloc narratif associée à cette entrée en pointant sur la valeur de l'index ID de cette zone.

<section>

<code code="10153-2"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

codeSystemName="LOINC"/>

<title>Past Medical History</title>

<text>

Notion d'un <content ID="p1">épisode de dyspnée asthmatiforme</content> dans l'enfance

</text>

<entry>

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">

<code code="J44"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3"

codeSystemName="CIM10"

displayName="Asthme">

<originalText>

<reference value="#p1"/>

</originalText>

</code>

<statusCode code="completed"/>

</observation>

</entry>

</section>

Exemple 1 – Référencement d'une zone de texte

Zone de texte référencée

Pointeurs sur la zone de texte

référencée



3.1.4 Cardinalités

La cardinalité d'un élément permet d'établir le nombre minimum et maximum d'instances de la

classe de cet élément pour une situation donnée. Les différentes cardinalités utilisées dans les volets

de contenus du CI-SIS sont exposées dans le tableau suivant.

Card Définition

0..1 Aucune instance obligatoire mais au maximum une instance (l'élément est optionel). Exemple: Nom d'épouse

1..1 Une et une seule instance (l'élément est obligatoire). Exemple: Nom de famille

0..* Aucune instance ou plusieurs (l'élément est optionel mais pas de limite quant au nombre). Exemple: Alias

1..* Au minimum une instance (une instance au moins mais pas de limite quant au nombre). Exemple: adresse

0..n 0 instances au minimum, n instances au maximum (n entier) Exemple: numéro(s) de téléphone

1..n 1 instance au minimum, n instances au maximum (n entier) Exemple: prénoms (n=3)

Tableau 31 - Types des cardinalités

3.1.5 Types des données

Les types des données sont précisés pour chaque élément constituant une entrée du document et sont récapitulés dans le tableau suivant :

Type de données

Définition

ST Le type ST (String) représente une chaîne alphanumérique.

INT Le type INT (Integer) représente un chiffre entier naturel signé ou non.

REAL Le type REAL (Real) représente un chiffre décimal signé ou non.

TS Le type TS (Timestamp) représente un horodatage. Son format et sa précision peuvent être précisés AAAA,

JJMMAAAAHHMMSS, etc.

CD

Le type CD (Concept Descriptor) représente un choix effectué sur une liste finie d’éléments (value sets ou jeux de

valeurs). Ce type de données permet l’expression simultanée d’un concept dans plusieurs systèmes de codage. Il permet

la post-coordination de codes, ainsi que le transport du texte original dont a été déduit le codage.

CO Le type CO (Coded Ordinal) est utilisé pour des données codées, issues d’un système de codage ordonné. CO ajoute de

la sémantique en s’appuyant sur l'ordre des termes.

PQ

Le type PQ (Physical Quantity) représente une grandeur dimensionnée. Il est en général exprimé par une valeur réelle

associée à une unité. Il peut aussi exprimer la grandeur mesurée dans plusieurs unités différentes.

Le séparateur décimal est le point.

Les unités sont codées selon le référentiel UCUM (http://unitsofmeasure.org/)

BL Le type BL (Boolean) représente un booléen. Les valeurs attendues sont donc true (vrai) ou false (faux).

IVL_PQ Intervalle de grandeurs dimensionnées

IVL_TS Intervalle de dates

IVL_REAL Intervalle de réels non dimensionnés

Tableau 32 - Type des données

http://unitsofmeasure.org/



3.1.6 NullFlavor

La présence d'un certain nombre d'informations est requise, contrainte rendue nécessaire par les

spécifications du standard CDA et par des exigences métier. Cette contrainte ne signifie pas que le

contenu de ces éléments soit nécessairement renseigné. En effet, dans le cas où l'information est

indisponible, l'utilisation de l'attribut nullFlavor permet de l'indiquer et d'en préciser la raison.

Par exemple, au moins une adresse géographique est requis pour le patient (cardinalité [1..*]) mais le

médecin de la connait pas au moment de la réalisation du document. Dans ce cas, on peut utiliser un

nullFlavor : <telecom nullFlavor='NAV'>

L'utilisation de la valeur nullFlavor est autorisée pour tous les éléments dont la présence est re-

quise et dont la valeur n'est pas fixée, sauf dans les cas où elle est explicitement interdite auquel cas

obligation est faite de renseigner le contenu de l'élément.

Les valeurs les plus courantes pour nullFlavor dans les corps des CDA sont les suivantes:

nullFlavor description NA Pas de valeur applicable dans ce contexte

UNK Valeur inconnue

ASKU Demandé mais valeur inconnue

NAV Valeur temporairement indisponible

NASK Non demandé

NI Valeur absente sans autre information

OTH Valeur existante, mais non prévue dans la liste proposée pour le codage de l’élément

NINF Borne inférieure infinie (pour des valeurs numériques PQ ou REAL)

PINF Borne supérieure infinie (pour des valeurs numériques PQ ou REAL)

TRC Quantité présente à l’état de trace non quantifiable (pour des valeurs de type PQ ou REAL)

Tableau 33 - Liste des nullFlavor

3.1.7 Cas des PS et des structures dans les documents médicaux

Le document doit identifier tous les intervenants (personnes physiques et personnes morales) ayant

participé aux actes et à la production des résultats listés dans le document, conformément au réfé-

rentiel des PS et des organisations de santé publié par l’ASIP Santé. Ces intervenants doivent figurer

dans le document en regard des actes qu’ils ont effectués ou des résultats qu’ils ont produits ou vali-

dés.

Pour un PS, généralement, on indique l’identifiant national du PS propre aux SI de l’ASIP Santé et au

CI-SIS, le nom d’exercice, le prénom d’exercice, les adresses de correspondance et de télécommuni-

cation, la modalité d’exercice (profession) et la structure de rattachement.



3.1.8 Terminologies et jeux de valeurs

Les terminologies utilisées pour les données codées (code + libellé) sont :

soit des nomenclatures internationales ou nationales complètes

soit des jeux de valeurs spécifiques définis pour une donnée.

Les nomenclatures les plus communément utilisées dans le CI-SIS sont :

CIM-10 pour le codage des pathologies

LOINC pour les sections CDA

CCAM pour les actes

CIS (Code Identifiant de Spécialité) et CIP (Code Identifiant de Présentation) pour le codage des médicaments

etc…

L’utilisation de certaines terminologies peut nécessiter l’acceptation préalable d’une licence. Par

exemple, ce volet comprend des termes issus de la nomenclature LOINC® protégés par copyright © et

utilisables sans coût dans le respect du "copyright notice and license".

Pour en savoir plus, vous pouvez consulter le Catalogue des terminologies publié par l’ASIP Santé.

Les jeux de valeurs définissent les valeurs pouvant être utilisées pour une donnée spécifiques. Les

valeurs d’un jeu de valeurs peuvent être issues de nomenclatures différentes. Lorsqu’une valeur

n’existe dans aucune nomenclature internationale ou nationale existante, l’ASIP Santé crée cette

nouvelle valeur qui peut être ensuite utilisée dans différents jeux de valeurs.

Les jeux de valeurs utilisés pour le codage des éléments utilisés dans les volets publiés par l’ASIP San-té sont inclus dans le Jeu de valeurs ASIP Santé publié par l’ASIP Santé (document excel ASIP_Contenu_JDV_vX.YY.xlsx).

Certains jeux de valeurs sont des éléments intégrés au système CDA et sont utilisés comme jeux de valeurs ‘système’. Ces derniers ne sont ni modifiables, ni substituables.

https://esante.gouv.fr/interoperabilite/espace-des-terminologies-de-sante/terminologies

3.2 Structuration de l'en-tête CDA des documents AVC

Les en-têtes des documents décrits dans ce volet sont conformes aux contraintes et définitions pré-

sentées dans le Volet Structuration Minimale de Documents de santé du CI-SIS (1).

Les contraintes spécifiques aux documents de ce volet sont décrites dans ce chapite.

3.2.1 Déclaration de conformité (templateId)

Cet élément obligatoire permet de déclarer la conformité du document à l’un des modèles de ce

volet. Cette déclaration de conformité s’ajoute aux déclarations de conformité de l’entête décrites

dans le Volet de Structuration minimale des Documents de santé (1).

Modèle de Document

Métadonnées XDSDocumentEntry

typeCode typeCodeDisplayName formatCode

(codingScheme)

ADMISSION EN UNV (AUNV)

1.2.250.1.213.1.1.1.15

34133-9 Synthèse d'épisode de soins

urn:asip:ci-sis:aunv:2013

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)

EPISODE DE SOINS EN UNV (EUNV)

1.2.250.1.213.1.1.1.16

urn:asip:ci-sis:eunv:2013

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)

SORTIE DE L’UNV (SUNV)

1.2.250.1.213.1.1.1.17

urn:asip:ci-sis:sunv:2013

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)

CONSULTATION D’EVALUATION PLURI-PROFESSIONNELLE POST-AVC (PAVC)

1.2.250.1.213.1.1.1.25

11488-4 CR ou fiche de consultation ou de visite

urn:asip:ci-sis:pavc:2016

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)

Tableau 34 - Modèles de documents AVC

Par exemple, pour la déclaration de conformité au modèle AUNV :



<templateId root="2.16.840.1.113883.2.8.2.1"/>



<templateId root="1.2.250.1.213.1.1.1.1"/>



<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.15'/>

Exemple 2 - Déclaration de conformité au template AUNV

3.2.2 Type de document (code)

Cet élément obligatoire désigne le type de document

Pour tout document conforme au volet AVC aigu (document AUNV, EUNV, SUNV), nous aurons :

<code code='34133-9' displayName='Synthèse d'épisode de soins'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>

Exemple 3 - Type de document (AUNV, EUNV, SUNV)

Pour tout document conforme au volet AVC suivi (document PAVC), nous aurons :

<code code='11488-4' displayName='CR ou fiche de consultation ou de visite'


Exemple 4 - Type de document (PAVC)



3.2.3 Titre du document (title)

Le titre du document, obligatoire, est le nom du modèle de document utilisé (voirTableau 34).

Par exemple, pour un document utilisant le modèle AUNV :

<title>Admission en UNV (AUNV)<title/>

Exemple 5 - Titre du document

3.2.4 Aidant Référent = Personne à prévenir en cas d’urgence (Informant)

Pour le document PAVC uniquement.

L'élément informant décrit une personne ou PS ayant fourni des informations utiles aux actes en rapport avec la production du document ; ou une personne de l'entourage.

Pour l’aidant référent, l'attribut classCode de l'élément informant prend la valeur

classCode="CON".

Le lien avec l’aidant référent, optionnel, peut être spécifié à partir de l'élément code utilisant le jeu de valeurs comme décrit dans le Volet de Structuration minimale des Documents de santé (1).

Dans l'exemple ci-dessous, l’aidant référent est son père (code="FTH").

<informant>

<relatedEntity classCode="CON">

<code code="FTH" displayName="Père"/>

<addr>

<houseNumber>9</houseNumber>

<streetNameType>rue</streetNameType>

<streetName>Georges Clémenceau</streetName>

<postalCode>85570</postalCode>

<city>MARSAIS SAINTE RADEGONDE</city>

</addr>

<telecom value="tel:0647150100" use="MC"/>

<relatedPerson>

<name>

<family>GUILLOTEAU</family>

<given>Claude</given>

</name>

</relatedPerson>

</relatedEntity>

</informant>

Exemple 6 – Identification et coordonnées de l’aidant référent à partir d'un élément informant

3.2.5 Médecin traitant (participant)

Le médecin traitant est un élément obligatoire des modèles AVC.

L'identification et les coordonnées du médecin traitant sont définies dans l'élément participant de l'en-tête

Dans les documents de ce volet, l'adresse de télécomunication telecom est obligatoire et a une cardinalité [1..*] <participant typeCode='INF'>

<functionCode code='PCP' displayName='Médecin Traitant'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.88'/>



<associatedEntity classCode='PROV'>

<id root='1.2.250.1.71.4.2.1' extension='801234567897' assigningAuthorityName='ASIP Santé'/>

<addr>



<streetName>Petit Pont</streetName>


<city>Paris</city>

</addr>

<telecom value='tel:0147150000' use='WP'/>

<associatedPerson>

<name>

<prefix>Dr.</prefix>

<given>Charles</given>

<family>RICA</family>

</name>

</associatedPerson>

</associatedEntity>

</participant>

Exemple 7 – Médecin traitant

3.2.6 Acte documenté par le document (documentationOf)

documentationOf est un élément obligatoire et répétable représentant le ou les actes principaux documentés par le document. Les règles d'implémentation de l'élément documentationOf sont exposées en détail dans le Volet de Structuration minimale des Documents de santé (1) et sont re-prises sans modification dans le cadre de ce volet.

Contraintes :

C1. les attributs de l'élément documentationOf/serviceEvent/Code prennent selon le cas les valeurs suivantes pour coder l'acte principal décrit par le document :

AUNV EUNV SUNV PAVC

code 47039-3 69327-5 18842-5 51847-2

displayName

Historique et

examen physique

aux admissions

de l'hôpital

Suivi clinique

et diagnostique

du patient

Synthèse de sor-

tie

Consultation

d'évaluations

pluri profes-

sionnelle Post

AVC

codeSystem 2.16.840.1.113883.

6.1

2.16.840.1.113883.

6.1

2.16.840.1.113883.

6.1

2.16.840.1.113883.

6.1

codeSys-temName

LOINC LOINC LOINC LOINC

C2. l'élément representedOrganization, qui identifie le lieu d'exercice du PS est une infor-

mation le plus souvent redondante avec representedCustodianOrganization, mais qui

est rendue ici obligatoire.

<documentationOf>

<serviceEvent>

<code code='47039-3'

displayName='Historique et examen physique aux admissions de l'hôpital'




<effectiveTime><low value='20120328111700+0100'/></effectiveTime>



<performer typeCode='PRF'>

<assignedEntity>

<id root='1.2.250.1.71.4.2.1' extension='801234567897'

assigningAuthorityName='ASIP Santé'/>

<assignedPerson>

<name>

<given>Jacques</given>

<family>BIDEAULT</family>

</name>

</assignedPerson>



<representedOrganization>

<id root='1.2.250.1.71.4.2.2' extension='101238887'

assigningAuthorityName='ASIP Santé'/>

<name>Centre de soins du Belvédère</name>

<telecom nullFlavor='NAV'/>

<addr>



<streetName>Belvédère</streetName>


<city>Boulogne-Billancourt</city>

</addr>

</representedOrganization>

</assignedEntity>

</performer>

</serviceEvent>

</documentationOf>

Exemple 8 – Acte documenté par le document



3.3 Document Admission en UNV (AUNV) Ce modèle de document traite des événements survenus depuis l’alerte initiale jusqu’à l’admission

en Unité Neurovasculaire (UNV).

3.3.1 Correspondance entre le modèle métier et le modèle technique

Structuration métier (SFNV) Structuration du modèle de document AUNV (CI-SIS)

Pré-admission

Adresseur à l'UNV Date et heure du contact de l'adresseur avec l'UNV

En-tête Participant (prescripteur)

Appel centre 15 non prévu

Date et heure de première prise en charge médicale non prévu

Date et heure de première admission dans une structure hospita-lière

non prévu

Mode de Transport Section Mode de transport (codé) (Transport Mode Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2

Date et heure d'admission à l'UNV En-tête documentationOf (Acte documenté)

Histoire de la maladie

Date et heure de survenue du début des symptômes ou

Date et heure de constatation des symptômes

Section Raison de la recommandation (codé) (Coded Reason for Referral Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.2

Symptômes constatés au réveil ou dans la nuit ? non prévu

Date et heure auxquelles le patient a été vu pour la dernière fois sans symptômes

non prévu

Symptômes neurologiques initiaux

Latéralité manuelle Déficit moteur et latéralité Troubles sensitifs et latéralité Ataxie et latéralité Troubles visuels, Nature et latéralité Autres symptômes neurologiques Persistance des symptômes à l'admission (Si non, durée des symp-tômes)

Section Raison de la recommandation (codé) (Coded Reason for Referral Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.2

Facteurs de risque

HTA + Statut du traitement + Date de début du traitement Diabète / Type + Statut du traitement + Date de début du traitement Migraine + Type SAS + Appareillé ? + Score d'Epworth

Section Problèmes actifs (codé) (Active Problems Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6

Traitement hypolipémiant Hormones Contraception orale, Hormonothérapie substitutive

Section Facteurs de risques (non codé) (Section ASIP) 1.2.250.1.213.1.1.2.7

Tabac : Nombre de cigarettes par jour (si actif), Date d’arrêt et nb de PA (si inactif)

Alcool : Nombre de verres par jour (si actif)

Section Habitus, Mode de vie (codé) (Coded Social History Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1

Traitements en cours avant l'AVC

Antithrombotiques + Nom + Posologie Médicaments à visée vasculaire (dont antidiabétiques) + Nom + Posologie

Section Traitements à l’admission (codé) (Admission Medication History) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20

Antécédents vasculaires



Infarctus cerebral + Date + Nombre AIT + Date + Nombre HIC + Date + Nombre HAS + Date + Nombre AVC + Date + Nombre IDM + Date + Nombre SCA + Date + Nombre AOMI + Date de début Angor stable + Date de début Fibrillation atriale + Date + Circonstances de découverte

Section Antécédents médicaux (codé) (History of Past Illness Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8

Chirurgie + Site + Date Angioplastie + Site + Date Stent + Site + Date

Section Antécédents chirurgicaux (codé) (Coded List of Surgeries Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12

Autres antécédents

Comorbidité Démence avérée Cancer évolutif

Section Antécédents médicaux (codé) (History of Past Illness Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8

Rankin pré-admission estimé Section Scores d'évaluation clinique 1.2.250.1.213.1.1.2.41

Examens neurologiques

Score NIHSS Section Scores d'évaluation clinique 1.2.250.1.213.1.1.2.41

Score de Glasgow Section Scores d'évaluation clinique 1.2.250.1.213.1.1.2.41

Déficit moteur de la main + Latéralité Autres troubles neurologiques

Section Examens physiques (codé) (Coded Detailed Physical Examination Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1 Sous-section Système nerveux (Neurologic System Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.35

Examen général

Poids, Taille, IMC, Température, PAS, PAD, FC, Sat02, Périmètre abdominal

Section Examens physiques (codé) (Coded Detailed Physical Examination Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1 Sous-section Signes vitaux (codé) (Coded Vital Signs Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2

Examen Cardio-vasculaire

Section Examens physiques (codé) (Coded Detailed Physical Examination Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1 Sous-section Coeur (Heart Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.29

Examen Pulmonaire

Section Examens physiques (codé) (Coded Detailed Physical Examination Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1 Sous-section Poumons (Thorax and Lungs Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.26

Glycémie capillaire Section CR de biologie (codé) (Laboratory Specialty Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1

Biologie

Glycémie, Glycémie à jeun Section CR de biologie (codé) - Biochimie (Laboratory Specialty Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1

Hémoglobinémie, Plaquettes Section CR de biologie (codé) - Hématologie (Laboratory Specialty Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1

TCA, INR Section CR de biologie (codé) - Hémostase (Laboratory Specialty Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1

Résultats d'Imagerie

Résultats d'imagerie Section Résultats d’examens (codé) (Coded Results Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28

Imagerie des vaisseaux



Résultats d'imagerie des vaisseaux Section Résultats d’examens (codé) (Coded Results Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28

Traitement initial

Aspirine dans les 24h d'hospitalisation Posologie entre 160 et 300 mg Contre indication aspirine Clopidogrel (Plavix) Héparine curative THROMBOLYSE IV THROMBECTOMIE OU THROMBOLYSE IA Patient inclus dans un protocole Consentement recueilli le Nom du protocole

Section Résultats d’évènements (codé) (Coded Event Outcomes) 1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7

Thrombolyse et Thrombectomie avec le check des contre-indications du traitement par le rt-PA

Section Médication Parentérale (Intravenous Fluids Administered) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.6

Statut du document

Section Statut du document 1.2.250.1.213.1.1.2.35

Tableau 35 - Structuration des sections dans le modèle de document AUNV

3.3.2 Exemple

<-- Structure du document AUNV -->

<ClinicalDocument xmlns='urn:hl7-org:v3'>

<typeId extension='POCD_HD000040' root='2.16.840.1.113883.1.3'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.2.8.2.1'/>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.1'/>



<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.15'/>

<id root=' ' extension=' '/>

<code code='34133-9' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'

displayName='Synthèse d'épisode de soins'/>

<title>ADMISSION EN UNV (AUNV)</title>

<effectiveTime value='20120706012005'/>

<confidentialityCode code='N' displayName='Normal'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.25' codeSystemName='Confidentiality' />

<languageCode code='fr-FR'/>

:

<component>

<structuredBody>



<component>

<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2"/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.2"/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1"/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.11'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.11'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21’/>

</section>

</component>

<component>

<section>

<templateId root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.24’/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.1'/>

<templateId root=’1.2.250.1.213.1.1.2.41'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.6'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9’/>

<templateId root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7’'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.35'/>

</section>

</component>

</structuredBody>

</component>

</ClinicalDocument>

Exemple 9 - Structuration générale d'un document AUNV

3.3.3 Spécifications du corps du document

3.3.3.1 Section Mode de transport (codé) (Transport Mode Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2)

Cette section Mode de transport rassemble les données concernant les modalités de transport du patient le conduisant du lieu de survenue des symptômes à l'UNV où il est pris en charge : type de transport, heure de départ et heure d'arrivée à l'UNV.

Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut

0 section [0..1] Section Mode de transport (codé) (Transport Mode Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2

1 templateId [1..1] Déclaration de conformité

root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2'

1 code [1..1]

Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='11459-5'

displayName='Mode de transport'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'

codeSystemName='LOINC'

1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Mode de transport'

1 text [1..1] Partie narrative de la section

1 entry [1..*] Entrée Transport (Transport Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.1

Tableau 36 - Structuration de la section Mode de Transport



<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2"/>

<code code="11459-5 " displayName="Mode de transport"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>

<title>Mode de transport</title>

<text>Partie narrative de la section</text>



<entry>

<act classCode='ACT' moodCode='EVN'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.1'/>

:

</act>

</entry>

:

</section>

Exemple 10 – Section Mode de transport



3.3.3.2 Section Raison de la recommandation (codé)

(Coded Reason for Referral Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.2)

Cette section Raison de la recommandation permet d'indiquer le ou les symptômes avant la prise en charge par l'hôpital qui amènent le patient à consulter.

Cette section comporte :

Une entrée obligatoire de type Simple observation pour le Motif de la consultation

Une entrée obligatoire de type Pathologie pour la Latéralité manuelle. Des entrées obligatoires de type Pathologie pour les symptômes listés dans le jeu de va-

leurs JDV_SymptomesAVC-CISIS pour indiquer la présence ou l’absence d’un Déficit moteur, d’un Trouble sensitif, d’une Ataxie, d’un Trouble visuel.

Des entrées optionnelles de type Pathologie pour les Autres symptômes neurologiques

Une entrée obligatoire de type Pathologie pour la Persistance des signes à l’admission.

Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut

0 section [1..1] Section Raison de la recommandation (codé) (Coded Reason for Referral Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.2

1 templateId [2..2] Déclaration de conformité root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1' root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.2'

1 code [1..1]

Code de la section Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='42349-1' displayName='Raison de la recommandation' codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'

1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Motif du recours'


1 entry [1..1]

Motif de consultation (AVC) Entrée de type Simple observation (Simple observation) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13

2 observation [1..1]


classCode='OBS'

moodCode='EVN' L'attribut negationInd sera omis.

3 templateId [1..1] Déclaration de conformité root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'

3 id [1..1] Identifiant de l'entrée De la forme UID (UUID ou OID)

3 code [1..1]


code='42349-1'

displayName='Motif de consultation'


codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'

3 statusCode [0..1] Valeur fixée à ’completed’

3 effectiveTime [1..1] Date de l’entrée

3 value [1..1]

Motif de consultation (AVC) Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='I64'

displayName='Accident cérébrovasculaire'

codeSystemName='CIM-10'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3'

1 entry [1..1]

Latéralité manuelle du patient Entrée de type Simple observation (Simple observation) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13

2 observation [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

classCode='OBS'







3 code [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='F-A5400'

displayName='Latéralité Manuelle'

codeSystemName='SNOMED 3.5'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'



3 value [1..1] Latéralité Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_lateraliteManuelle-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.161)

1 entry [1..1] Déficit Moteur Entrée de type Pathologie (Problem Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5


classCode='OBS'

moodCode='EVN'

negationInd est utilisé pour indiquer la présence ou l'absence du symptôme : o negationInd='true' s'il n'y a pas le symptôme o negationInd='false' s'il y a le symptôme

3 templateId [2..2] Déclaration de conformité root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28' root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'



code='75325-1'

displayName='Symptôme'

codeSystem=’2.16.840.1.113883.6.1’

codeSystemName=’LOINC’



3 value [1..1] Déficit Moteur Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='G25.9'

displayName='Syndrome extrapyramidal et trouble de la motricité, sans précision'


codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3' Valeur issue du jeu de valeurs JDV_SymptomesAVC-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.157)

4 originalText [1..1] Référence à la partie narrative de la section

3 targetSiteCode [1..*] Localisation(s) Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_TopoTrouble-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.162)

4 qualifier [0..1]

5 value [1..1] Latéralité Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_lateralite-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.160)

1 entry [1..1] Trouble sensitif Entrée de type Pathologie (Problem Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5


classCode='OBS'

moodCode='EVN'


3 templateId [2..2] Déclaration de conformité root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'




root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'



code='75325-1'


codeSystem=’2.16.840.1.113883.6.1’




3 value [1..1] Trouble sensitif Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='F-A2200'

displayName='Troubles sensitifs'




3 targetSiteCode [1..*] Localisation(s) Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_TopoTrouble-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.4.321.3)

4 qualifier [0..1] Latéralité du déficit moteur si requis


1 entry [1..1] Ataxie Entrée de type Pathologie (Problem Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5


classCode='OBS'

moodCode='EVN'





code='75325-1'


codeSystem=’2.16.840.1.113883.6.1’




3 value [1..1] Ataxie Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='F-A4580'

displayName='Ataxie'




3 targetSiteCode [1..*] Localisation(s) Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_TopoTrouble-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.4.321.3)



1 entry [1..1] Trouble visuel Entrée de type Pathologie (Problem Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5





classCode='OBS'

moodCode='EVN'





code='75325-1'


codeSystem=’2.16.840.1.113883.6.1’




3 value [1..1] Trouble visuel Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='H53.9'

displayName='Trouble de la vision, sans précision'



4 originalText [1..1] Référence à la partie narrative de la section Cet élément peut être utilisé pour préciser la nature d'un trouble visuel

3 targetSiteCode [1..*] Nature Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_TroubleVisuel-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.158)



1 entry [0..*] Autres symptômes neurologiques Entrée de type Pathologie (Problem Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5


classCode='OBS'





code='75325-1'


codeSystem=’2.16.840.1.113883.6.1’




3 value [1..1] Autres symptômes neurologiques Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_AutresSymptomesAVC-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.159)

4 originalText [1..1] Précisions Référence à la partie narrative de la section Cet élément peut être utilisé pour préciser la nature du symptôme

1 entry [1..1] Persistance des signes à l'admission Entrée de type Pathologie (Problem Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5


classCode='OBS'

moodCode='EVN'

negationInd est utilisé pour indiquer la présence ou l'absence du symptôme. o negationInd='true' s'il y a persistance des signes o negationInd='false' s'il n'y a pas persistance des signes




code=’75323-6’

displayName='Condition préexistante'

codeSystem=’2.16.840.1.113883.6.1’



3 effectiveTime [1..1] Horodatage du début et de la fin des signes constatés avant l'admission

4 low [1..1] Horodatage du début constaté des troubles neurologiques avant l'admission

4 high [0..1]

Horodatage de la fin constatée des troubles neurologiques avant l'admission. Dans le cas où ceux-ci persistent à l'admission, le sous-élément high est omis.

3 value [1..1] Persistance des troubles à l'admission


code='MED-349'

displayName='Persistance des troubles à l'admission'

codeSystemName='TA_ASIP'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'


Tableau 37 - Structuration de la section Raison de la recommandation

<component>

<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.2"/>

<code code="42349-1" displayName="Motif du recours"


<title>Motif du recours</title>




<entry>

<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<code code='42349-1' displayName='Raison de la recommandation'


<statusCode code='completed'/>

<effectiveTime value="20181128111700+0100"/>

<value xsi:type='CD' code='I64' displayName='Accident cérébrovasculaire'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3' codeSystemName='CIM-10'/>

</observation>

</entry>



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<id root='88f51763-0fd6-4f29-b985-3abe6388261a'/>

<code code='F-A5400' displayName='Latéralité Manuelle'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>


<effectiveTime><low nullFlavor="UNK"/></effectiveTime>

<value xsi:type='CD' code='F-A5410' displayName='Droitier'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'>

</value>

</observation>

</entry>



<entry>

<value xsi:type='CD' code='H53.9' displayName='Trouble de la vision, sans précision' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3' codeSystemName="CIM-10">


</value>

<targetSiteCode code="H53.8" displayName="Autre trouble de la vision"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM 10">

<qualifier>



</qualifier>

</targetSiteCode>

</observation>

</entry>



<entry>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>






<value xsi:type='CD' code='Y06.9'

displayName='Délaissement et abandon par une personne non précisée'



</value>

</observation>

</entry>



<entry>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>


<code code='75323-6' displayName='Condition préexistante'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName=’LOINC’/>



<value xsi:type='CD' code='MED-349'

displayName='Persistance des troubles à l'admission'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322' codeSystemName='TA_ASIP'>


</value>

</observation>

</entry>

</section>

</component>

Exemple 11 – Section Raison de la recommandation



3.3.3.3 Section Habitus, mode de vie (codé) (Coded Social History Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1)

Cette Section Habitus, mode de vie rassemble les éléments du mode de vie pouvant avoir une

incidence sur la santé du patient, comme la consommation de tabac ou d’alcool.


0 section [0..1]

Section Habitus, Mode de vie (codé) (Coded Social History Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1 Parent Template : (Social History Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16

1 templateId [2..2] Déclaration de conformité root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16' root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1'

1 code [1..1]


code='29762-2'

displayName='Habitus, Mode de vie'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Habitus, mode de vie'


1 entry [6..*]

Entrée de type Habitus, Mode de vie (Social History Observation) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4 6 instanciations au moins sont obligatoires dans cette section, récapitulant les éléments les plus importants dans le contexte d'une prise en charge par une UNV.

observation [1..1]

Les attributs de l’élément sont fixés aux valeurs suivantes :

classCode=’OBS’

moodCode=’EVN’

Un troisième attribut, negationInd, indique si le patient est concerné ou pas :

negationInd="false" si le patient est concerné (fumeur par ex)

negationInd="true" si le patient n’est pas concerné (non fumeur par ex)

templateId [1..1] Déclarations de conformité CCD root=’2.16.840.1.113883.10.20.1.33’

templateId [1..1] Déclarations de conformité root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13’

templateId [1..1] Déclarations de conformité PCC Social history observation root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4’

id [1..1] Identifiant de l'entrée De la forme UID (UUID ou OID)

code [1..1] Elément observe Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_SocialHistoryCodes-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.4.2.283.4)

text [1..1] Partie narrative de l’entrée

reference [1..1] Référence à la partie narrative de la section

statusCode [1..1] Fixé à la valeur code="completed"

effectiveTime [1..1] Horodatage de l'entrée

value [1..*] Résultat de l'observation effectuée

Tableau 38 - Structuration de la section Habitus, mode de vie

<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1"/>

<code code="29762-2" displayName="Habitus, mode de vie"


<title>Habitus, mode de vie</title>

<text>

<table border="1">

<thead align="center">

<tr><th>Elément</th><th>Quantité</th><th>Commentaire</th></tr>

</thead>

<tbody align="left">

<tr>

<td>Consommation de tabac</td>

<td><content ID="UNV_H01">12 cig/j</content></td>

<td>Ancien</td>

</tr>

<tr>

<td>Consommation d’alcool</td>

<td><content ID="UNV_H02">3 verres/j</content></td>

<td>Intoxication aigüe<br/>

</tr>

</tbody>

</table>

</text>



<entry>

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.33"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4"/>

<id root="b9bd9627-c982-4def-0097-89f8780900b1"/>

<code code=’72166-2’ displayName='Consommation tabagique'

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1 codeSystemName="LOINC"/>

<text><reference value="#UNV_H01"/></text>


<effectiveTime nullFlavor="NA"/>

<value xsi:type="PQ" value="12" unit="Cig/j"/>

</observation>

</entry>



<entry>


<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.33"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4"/>

<id root="f27a375c-37f0-442b-b1b1-048e7e7f6c15"/>

<code xsi:type="CD" code='74205-6' displayName='Consommation d’alcool'




<effectiveTime nullFlavor="UNK"/>

<value xsi:type="PQ" value="3" unit="verre/j"/>

</observation>

</entry>

</section>

Exemple 12 – Section Habitus, Mode de vie

<entry>

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.33"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4"/>







<value xsi:type="PQ" value="0" unit="Cig/j"/>

</observation>

</entry>

Exemple 13 – Entrée non fumeur



<entry>


<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.33"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4"/>








<effectiveTime value="2005"/>



<value xsi:type="PQ" value="5" unit="PA"/>

</observation>

</entry>

Exemple 14 – Entrée non fumeur

3.3.3.4 Section Facteurs de risques (non codé) (Section ASIP - 1.2.250.1.213.1.1.2.7)

Cette Section Facteurs de risques (non codé) permet d’indiquer l'existence d'une prise

médicamenteuse au long cours pouvant avoir une incidence sur la santé du patient.


0 section [0..1] Section Facteurs de risques (non codé) (Section ASIP) 1.2.250.1.213.1.1.2.7

1 templateId [1..1] Déclaration de conformité root=’1.2.250.1.213.1.1.2.7’

1 code [1..1]


code='57207-3'

displayName='Facteurs de risques'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Facteurs de risques'


Tableau 39 - Structuration de la section Facteurs de risques (non codé)

Les éditeurs doivent prévoir d’indiquer dans cette section non codée, les éléments suivants :

Information Etat

Contraception orale Jamais En cours Passé NA ne sait pas

Hormonothérapie substitutive' Jamais En cours Passé NA ne sait pas

Traitement hypolipémiant Jamais En cours Passé NA ne sait pas



<section>

<templateId root="1.2.250.1.213.1.1.2.7"/>

<code code="57207-3" displayName="Facteurs de risques" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>

<title>Facteurs de risques</title>

<text>

<table border="1">

<thead align="center">

<tr><th>Elément</th><th>Etat</th></tr>

</thead>

<tbody align="left">

<tr><td>Contraception orale</td><td>Actif</td></tr>

<tr><td>Hormonothérapie substitutive</td><td>Absent</td></tr>

<tr><td>Traitement hypolipémiant</td><td>Actif</td></tr>

</tbody>

</table>

</text>

</section>

Exemple 15 – Section Facteurs de risques (non codé)



3.3.3.5 Section Problèmes actifs (codé)

(Active Problem Section -1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6)

Cette section Problèmes actifs décrit les événements pathologiques.

Les contraintes spécifiques du volet AUNV portant sur ce modèle sont indiquées dans le tableau ci-dessous.


0 section [1..1]

Section Problèmes actifs (codé) (Active Problems Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6 Parent Template : (Problems Section) 2.16.840.1.113883.10.20.1.11


root='2.16.840.1.113883.10.20.1.11'

1 code [1..1]

Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='11450-4'

displayName='Liste des problèmes actifs'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Pathologies actives'


1 entry [1..1]

Entrée de type Liste des problèmes (Problem Concern Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2 Les 4 entrées permettent de renseigner la position du patient vis-à-vis de l'HTA, le diabète, la migraine et le syndrome d'apnée du sommeil (SAS).

2 act [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="ACT" moodCode="EVN"

3 templateId [3..3]

Déclaration de conformité root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1” root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"

3 id [1..1] Identifiant de l'act De la forme UID (UUID ou OID)

3 code [1..1] Valeur fixée à nullFlavor="NA"


3 effectiveTime [1..1] Date de mise à jour de l’information.

3 entryRelationship [1..1]

Pathologie observée : Hypertension artérielle (HTA) Cette entrée obligatoire permet d’indiquer la présence ou l'absence

d'une HTA. La nature des symptômes accompagnant cette affection

n’est pas requise.


typeCode='SUBJ'

inversionInd='false'


Entrée Problème Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd est utilisé pour indiquer la présence ou l'ab-

sence de la pathologie

o negationInd='true' si la pathologie est ab-sente

o negationInd='false' si la pathologie est pré-sente

nullFlavor='UNK' si la réponse est 'ne sait pas'. Dans ce cas, l'attribut negationInd sera omis.




5 templateId [2..2] Déclaration de conformité root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"

5 id [1..1] Identifiant de l’observation De la forme UID (UUID ou OID)

5 code [1..1]

Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : @code="29308-4" @displayName="Diagnostic" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @codeSystemName="LOINC"

5 text [1..1] Description narrative de la pathologie

6 reference [1..1] Référence à la description narrative

5 statusCode [1..1] Valeur issue du jeu de valeurs HL7 actStatus (2.16.840.1.113883.5.14)

5 effectiveTime [1..1] Date de l’observation

5 value [1..1]

Hypertension artérielle (HTA) Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code=’I10’

displayName='Hypertension artérielle'

codeSystemName=’CIM-10’

codeSystem=’2.16.840.1.113883.6.3’

6 originalText [1..1]


Suivi du traitement de l'HTA Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode='RSON'

inversionInd='true'


Elément de type Simple Observation Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="OBS" moodCode="EVN"

7 templateId [1..1] Déclaration de conformité root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"


7 code [1..1]


code='57189-3'

displayName='Suivi du traitement'


codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'

7 text [1..1] Partie narrative de l’observation



7 effectiveTime [1..1] Date de début du traitement

7 value [1..1] Statut du traitement Les attibuts de cet élément prennent leurs valeurs dans le jeu de valeurs JDV_statutEvt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.165)


Pathologie observée : Diabète Cette entrée obligatoire permet d’indiquer la présence ou l'absence d'un diabète. S’il est présent, préciser son type et s'il est traité. Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes :

typeCode='SUBJ'



Entrée Problème Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="OBS" moodCode="EVN"

negationInd est utilisé pour indiquer la présence ou l'ab-sence de la pathologie



nullFlavor='UNK' si la réponse est 'ne sait pas'. Dans ce

cas, l'attribut negationInd sera omis.






5 code [1..1]






5 value [1..1]

Diabète Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code=’E14.9’

displayName=’Diabète sucré’


codeSystem=’2.16.840.1.113883.6.3’



Type de diabète Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode='CAUS'





7 code [1..1]


code='GEN-159'

displayName='Type'


codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'




7 effectiveTime [1..1] Date

7 value [1..1] Les attibuts de cet élément prennent leurs valeurs dans le jeu de valeurs JDV_typeDiabete-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.166)


Suivi du traitement du diabète Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode='RSON'

inversionInd='true'





7 code [1..1]


code='57189-3'

displayName='Suivi du traitement'


codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'





7 value [1..1] Les attibuts de cet élément prennent leurs valeurs dans le jeu de valeurs JDV_statutEvt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.165)

3 entryRelationship [1..1] Pathologie observée : Migraine Cette entrée obligatoire permet d’indiquer la présence ou l'absence d'une migraine. Si elle est présente, préciser son type. Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes :




typeCode='SUBJ'


4 observation [1..1] Entrée Problème Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd est utilisé pour indiquer la présence ou l'ab-

sence de la pathologie o negationInd='true' si la pathologie est ab-

sente o negationInd='false' si la pathologie est pré-

sente nullFlavor='UNK' si la réponse est 'ne sait pas'. Dans ce

cas, l'attribut negationInd sera omis.



5 code [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : @code="29308-4" @displayName="Diagnostic" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @codeSystemName="LOINC"





5 value [1..1] Migraine Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code=’G43.9’

displayName=’Migraine’


codeSystem=’2.16.840.1.113883.6.3’


5 entryRelationship [0..1] Type de migraine Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode='CAUS'

6 observation [1..1] Elément de type Simple Observation Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="OBS" moodCode="EVN"




code='GEN-159'

displayName='Type'


codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'





7 value [1..1] Les attibuts de cet élément prennent leurs valeurs dans le jeu de valeurs JDV_typeMigraine-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.167)

3 entryRelationship [1..1] Pathologie observée : Syndrome d'apnée du sommeil (SAS)

Cette entrée obligatoire indique la présence ou l'absence d'un SAS. En cas de présence, préciser le score d'epworth du patient et si le SAS est suivi (moniteur d'apnée). Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes :

typeCode='SUBJ'


4 observation [1..1] Entrée Problème Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="OBS"




moodCode="EVN" negationInd est utilisé pour indiquer la présence ou l'ab-

sence de la pathologie



nullFlavor='UNK' si la réponse est 'ne sait pas'. Dans ce cas, l'attribut negationInd sera omis.








5 value [1..1] Syndrome d'apnée du sommeil (SAS) Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code=’G47.3’

displayName=’ Syndrome d'apnée du sommeil (SAS)’


codeSystem=’2.16.840.1.113883.6.3’


5 entryRelationship [0..1] Permet de préciser si le patient dispose d'un moniteur d'apnée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode='RSON'

inversionInd='true'





code='A-2A510'

displayName='Moniteur d'apné'


codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'





7 value [1..1] Elément booléen qui atteste que le moniteur d'apnée est présent (va-lue='true') ou absent (value='false'). Dans le cas où la réponse est 'ne sait pas', la valeur nullFlavor='UNK' remplace l'attribut value.

5 entryRelationship [0..1] Score d'epworth du patient Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode='REFR'

inversionInd='true'




code='MED-352'

displayName='Score de somnolence d’Epworth'


codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322’





7 value [1..1] Elément non dénombrable dont l'attribut unit="/j"

Tableau 40 - Structuration de la section Problèmes actifs

Exemple de section Pathologies Actives avec les Entrées :

'HTA' (présente),

'Diabète' (présente),

'Migraine' (présente / sans aura),

'SAS' (présente / avec moniteur d'apnée et avec un score d'epWorth de 3/j)



<section>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.11'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6'/>

<code code='11450-4' displayName='Liste des problèmes actifs'


<title>Pathologies actives</title>




<entry>


<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"/>

<id root="D3DCE1E0-EB52-47CB-8507-D33F0041D138"/>

<code nullFlavor="NA"/>

<statusCode code="active"/>

<effectiveTime><low value='20180812'/></effectiveTime>



<entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false'>

<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false’>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>


<code code='29308-4' displayName='Diagnostic'

codeSystem=’2.16.840.1.113883.6.1’ codeSystemName=’LOINC’/>

<text><reference value=’’></text>



<value xsi:type="CD" code="I10" displayName="Hypertension artérielle"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM-10"/>



<entryRelationship typeCode='RSON' inversionInd='true'>


<templateId root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13’/>

<code code='57189-3' displayName='Suivi du traitement'


<text></text>



<value xsi:type="CD" code="G-A230" displayName="Actif"


</observation>

</entryRelationship>

</observation>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>







<value xsi:type='CD' code="E14.9" displayName="Diabète sucré"




<entryRelationship typeCode="CAUS">


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<id root='1c9d8e86-c683-4f74-ade8-45ea76494c5b'/>

<code code='GEN-159' displayName='Type'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322' codeSystemName='TA_ASIP'/>



<value xsi:type='CD' code="E10.9" displayName="Diabète sucré type I"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM 10"/>

</observation>






<templateId root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13’/>

<code code='57189-3' displayName='Suivi du traitement'


<text></text>



<value xsi:type="CD" code="G-A230" displayName="Actif"


</observation>


</observation>






<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>

<id root="21872220-FBEF-4BCC-85B1-61D1BBB420A5"/>






<value xsi:type='CD' code="G43.9" displayName="Migraine"




<entryRelationship typeCode="CAUS">


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>


<code code='GEN-159' displayName='Type'




<value code="G43.0" displayName="Migraine sans aura"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM-10">

</observation>


</observation>



<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>

<id root="21892220-FBEF-4BCC-85B1-61D1BBB420A5"/>






<value xsi:type='CD' code="G47.3" displayName="Syndrome d'apnée du sommeil (SAS)"




:

<code code='A-2A510' displayName="Moniteur d'apnée"

codeSystem="1.2.250.1.213.2.12" codeSystemName="SNOMED 3.5"/>

<value xsi:type='BL' value="true"/>

</observation>


<entryRelationship typeCode='REFR' inversionInd='true'>


:

<code code='MED-352' displayName="Score de somnolence d’Epworth"

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322' codeSystemName='TA_ASIP'

<value xsi:type='PQ' value="3" unit="/j"/>

</observation>


</observation>


</act>

</entry>

</section>

Exemple 16 - Section Problèmes actifs



3.3.3.6 Section Antécédents médicaux (codé)

(History of Past Illness - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8)

Cette section Antécédents Médicaux rassemble les épisodes pathologiques passés du patient. Il

s'agit d'épisodes résolus (terminés). Si une maladie est susceptible de présenter des épisodes de

rechute, celle-ci doit être classée dans la section Pathologies actives.


0 section [0..1] Section Antécédents médicaux (codé) (History of Past Illness Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8


1 code [1..1]


code='11348-0'

displayName='Historique des maladies'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixée à 'Antécédents médicaux'


1 entry [1..1]

Entrée de type Pathologies non allergiques (Problem Concern) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2 13 types de pathologies sont systématiquement contrôlés

2 act [1..1]


typeCode=’ACT’

moodCode=’EVN’

3 templateId

Déclaration de conformité root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"

3 id [1..1] Identifiant de l'entrée

3 code [1..1] Code de l'entrée Fixé à nullFlavor='NA'

3 statutCode [1..1] Statut Fixé à ‘Active’


3 entryRelationship [1..*]

Antécédents du patient Entrée de type Pathologie (Problem Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5

typeCode="SUBJ"

inversionInd="false"



classCode="OBS"

moodCode="EVN"



5 code [1..1]

Type d’observation Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

@code="29308-4"

@displayName="Diagnostic"

@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

@codeSystemName="LOINC" 5 text [1..1] Description narrative de la pathologie 6 reference [1..1] Référence à la description narrative 5 statutCode [1..1] Fixé à ‘completed’ 5 effectiveTime [1..1] Dates de début et de fin de la pathologie 6 low [1..1] Date de début 6 high [0..1] Date de fin




5 value [1..1] Pathologie observée Les attibuts de cet élément prennent leurs valeurs dans le jeu de valeurs JDV_AntecedantsMedicaux_CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.163)

Tableau 41 - Structuration de la section Antécédents Médicaux

Dans le cas spécifique de la fibrillation atriale (FA) et dans le cas où celle-ci est présente, un élément

entryRelationship permettra de préciser les circonstances de découverte de cette FA à partir d'un

élément Simple Observations, qu'il reliera à l'observation source :


5 value [1..1] Pathologie observée (Fibrillation atriale) Les attibuts de cet élémen prennent leurs valeurs dans le jeu de valeurs JDV_AntecedantsMedicaux_CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.163)



typeCode='REFR' inversionInd='true'


Circonstances de découverte de la Fibrillation atriale Entrée de type Simple Observation Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

classCode='OBS'

moodCode='EVN'

templateId [1..1] Déclaration de conformité root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'

id [1..1] Identifiant de l'entrée

7 code [1..1]

Code de l'entrée


code='MED-350'

displayName='Circonstances de découverte'


codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'

7 value [1..1] Les attibuts de cet élément prennent leurs valeurs dans le jeu de valeurs JDV_CddFA-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.164)

Tableau 42 - Circonstances de découverte de la fibrillation atriale

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8'/>

<code code='11349-8' displayName='Historique des maladies' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>

<title>Antécédents médicaux</title>




<entry>


<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"/>



<statusCode code="active"/>

<effectiveTime<low value=""/></effectiveTime>

<!—Entrée Pathologie -->

<entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false" negationInd="false">


<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>





<effectiveTime><low value=""/></effectiveTime>

<value xsi:type="CD" code="G93.2" displayName="HIC"


</observation>


:

</act>

</entry>

<section>

Exemple 17 - Section Antécédents médicaux



3.3.3.7 Section Antécédents chirurgicaux (codé)

(Coded List of Surgeries Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12)

Cette section décrit les interventions chirurgicales passées du patient, spécifiquement dans le champ de la chirugie vasculaire.

Créer une entrée de type Acte pour chaque type d'intervention listé dans le jeu de valeurs

JDV_typeIntervention-CISIS.

Des entrées complémentaires peuvent être créées : dans ce cas, elles doivent respecter les spécifica-

tions du volet Modèles de contenus CDA.


0 section [0..1]

Section Antécédents chirurgicaux (codé) (Coded List of Surgeries Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12 Parent Template : (List of Surgeries Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.11 (Procedures) 2.16.840.1.113883.10.20.1.12

1 templateId [2..2] Déclaration de conformité root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.11' root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12'

1 code [1..1]

Code de la section Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code=' 47519-4'

displayName='Historique des actes chirurgicaux'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Antécédents chirurgicaux'


1 entry [3..*] Entrée de type Acte (Procedure) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19

2 procedure [1..1]


typeCode=’PROC’

moodCode=’EVN’

negationInd='true' si l'intervention n’a pas été réalisée

negationInd='false' si l'intervention a été réalisée

nullFlavor='UNK' si l'on ne sait pas si l'intervention a été réalisée

3 templateId [2..2]

Déclarations de conformité root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'

root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.29'


3 code [1..1] Type d’acte Les attibuts de cet élément prennent leurs valeurs dans le jeu de valeurs JDV_typeIntervention-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.168)

3 text [1..1] Description narrative


3 statusCode [1..1] Statut de l’acte

3 effectiveTime [0..1] Date de l’acte

3 targetSiteCode [1..*]

Localisation(s) anatomique(s) Cet élément permet d’indiquer le (ou les) site(s) de l’intervention. Les attibuts de cet élément prennent leurs valeurs dans le jeu de valeurs JDV_siteIntervention-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.169)

Tableau 43 - Structuration de la section Antécédents chirurgicaux

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.11'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12'/>

<id root='AD42F4F2-7EDE-4F13-B2BE-D4B0BCDC9730'/>

<code code='47519-4' displayName='Historique des actes chirurgicaux'


<title>Antécédents Chirurgicaux</title>

<text>

:

</text>



<entry>

<procedure classCode='PROC' moodCode='EVN'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>

<id root='AADF4F54-5072-439A-A552-222A4078C378'/>

code code="P1-30800" displayName="Angioplastie"




<targetSiteCode code="T-43000" displayName="Artères coronaires"


</procedure>

</entry>

:

</section>

Exemple 18 - Section Antécédents chirurgicaux



3.3.3.8 Section Traitements à l’admission (codé)

(Admission Medication History - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20)

Cette section décrit les médications prises par le patient antérieurement à l'AVC.

Dans le cas spécifique de cette section, l'élément substanceAdministra-

tion/consumable/manufacturedProduct/manufacturedMaterial/code/translation

est utilisé pour indiquer la classe du médicament dans la classification ATC. Le médicament pris par le

patient bénéficie donc d'une codification double dans les nomenclatures CIS et ATC, cette dernière

permettant de classer le médicament selon sa classe thérapeutique.


0 section [0..1] Section Traitements à l’admission (codé) (Admission Medication History) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20


1 code [1..1]

Code de la section Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='42346-7' displayName=’Traitements à l'admission’ codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'

1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Médication à l'admission'

1 entry [1..*]

Entrée de type Traitement (Medication) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 dont les spécifications, décrites dans (5), sont reprises ici sans contraintes spécifiques en dehors de la double codification du médicament dans les terminologies CIS et ATC (cf. supra)

Tableau 44 - Structuration de la section Médication à l'admission

<!—Section Médication à l'admission -->

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20'/> <id root='e66eddb1-a7bd-4b5d-8420-1b6d4dd38522'/>

<code code='42346-7' displayName='Médications à l’admission'


<title>Médications à l'admission</title>



<entry>

<substanceAdministration classCode='SBADM' moodCode='EVN'>

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1"/>

<id root="AADC9C14-F1CA-4177-B2C8-A5178D5B3CA0"/>




<effectiveTime xsi:type='IVL_TS'><low value='2001'/></effectiveTime>



<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS" operator="A">

<period value="1" unit="d"/>

</effectiveTime>



<routeCode xsi:type='CE' code='PO' displayName='per os'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.112' codeSystemName='routeOfAdministration'/>

<!—Dose : 75mg par prise -->

<doseQuantity value='75' unit='mg'/>



<consumable>

<manufacturedProduct>

<templateId root= "2.16.840.1.113883.10.20.1.53"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2"/>

<manufacturedMaterial>



<code code="63564053" displayName="PLAVIX 75 mg, comprimé pelliculé"

codeSystem="1.2.250.1.213.2.3" codeSystemName="CIS">

<originalText mediaType="text/xml">

<reference value="#med-adm-001"/>

</originalText>



<translation code="B01A" displayName="Antithrombotiques"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.73" codeSystemName="ATC Code"/>

</code>

</manufacturedMaterial>

</manufacturedProduct>

</consumable>

</substanceAdministration>

</entry>

:

</section>

Exemple 19 – Section Médication à l'admission

3.3.3.9 Section Médicaments administrés (codé)

(Medications Administered - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21)

Cette section décrit les médications administrées au patient après l'AVC lors de sa prise en charge

par l'UNV.

Cette section exclut le traitement par thrombolyse/thrombectomie qui est abordé dans la section

Médication parentérale.


0 section [0..1] Section Médicaments administrés (codé) (Medications Administered) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21


1 code [1..1]

Code de la section Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='18610-6' displayName='Médicaments administrés' codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'

1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Médicaments administrés'

1 entry [1..*] Entrée de type Traitement (Medication) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7)

Tableau 45 - Structuration de la section Médicaments administrés

<!—Section Médication administrée -->

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21'/>

<id root='e66eddb1-a7bd-4b5d-8420-1b6d4dd38522'/>

<code code='18610-6' displayName='Médicaments administrés'


<title>Médications à l'admission</title>



<entry>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21'/>


<code code='18610-6' displayName='Médicaments administrés'


<title>Médicaments administrés</title>



<entry>


:


</entry>

:

</section>

</component>

Exemple 20 – Section Médicaments administrés



3.3.3.10 Section Examens physiques (codé)

(Coded Detailed Physical Examination Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1)

Cette section composite permet de décrire les examens cliniques réalisés sur le patient au moment de son admission en UNV.

Elle utilse quatre sous-sections :

Signes Vitaux,

Examen Neurologique,

Examen cardiovasculaire et

Examen Pulmonaire.


1 section [1..1]

Section Examens physiques (codé) (Coded Detailed Physical Examination Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1 Parent Template : (Detailed Physical Examination Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15

2 templateId [3..3]

Déclaration de conformité root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.24" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1"

2 code [1..1]

Code de la section Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='29545-1' displayName='Examens Physiques' codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'

2 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Examens physiques'

2 component [4..4]

Quatre sous-sections constituent cette section :

Signes Vitaux,

Examen Neurologique,

Examen cardiovasculaire et

Examen Pulmonaire

Tableau 46 - Structuration de la section Examens physiques



3.3.3.10.1 Sous-section Signes vitaux (codé)

(Coded Vital Signs Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2)

Cette section rassemble les données vitales (poids, taille, IMC, etc.) du patient.


0 section [0..1]

Sous-section Signes vitaux (codé) (Coded Vital Signs Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2 Parent Template : (Vital Signs Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25


root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2'

1 code [1..1]


code='8716-3'

displayName='Signes vitaux'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [1..1] Titre de la section Fixé à 'Signes Vitaux'


1 entry [1..1] Entrée de type Signes vitaux (Vital Signs Organizer) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.1

2 organizer


classCode=’CLUSTER’

moodCode=’EVN’

3 templateId [3..3]

Déclarations de conformité root='2.16.840.1.113883.10.20.1.32'

root=’2.16.840.1.113883.10.20.1.35'

root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.1'


3

code


code='F-03400'

displayName='Signes Vitaux'

codeSystem=1.2.250.1.213.2.12

codeStemName='SNOMED 3.5'

3 statusCode [1..1] Fixé à la valeur statusCode=’Completed’

3 effectiveTime [1..1] Horodatage

3 component [1..*] Type de donnée mesurée


Entrée Signe vital observé

classCode=’OBS’

moodCode=’EVN’.

5 templateId [3..3]

Déclarations de conformité CCD root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'

root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'

root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.2'


5 code [1..1] Signe vital observe Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_SignesVitaux-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.171)



5 statusCode [1..1] Fixé à la valeur 'Completed'


5 value [1..1] Observation effectuée

Tableau 47 - Structuration de la sous-section Signes Vitaux

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2'/>

<code code="8716-3" displayName="Signes vitaux"


<title>Signes Vitaux</title>




<entry>

<organizer classCode='CLUSTER' moodCode='EVN'>

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.32"/>

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.35"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.1"/>

<id root="0fd525fd-8712-40f9-bc31-af9e25069c24"/>

<code code="F-03400" displayName="Signes Vitaux"






<component typeCode='COMP'>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.2'/>


<code code="8480-6" displayName="Pression artérielle systolique"


<text> </text>



<value xsi:type="PQ" value="120" unit="mm[Hg]"/>

</observation>

</component>

:

</organizer>

</entry>

</section>

Exemple 21 – Sous-section Signes vitaux



3.3.3.10.2 Sous-section Système nerveux (codé)

(Neurologic System Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.35)

Cette section rassemble les données cliniques de l'examen neurologique du patient.

L'identification d'un déficit moteur de la main est le seul examen systématiquement reporté dans

cette section.

Le jeu de valeurs JDV_autreSymptomeExNeuro-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.174) répertorie les autres

symptômes qui peuvent être identifiés à ce stade de prise en charge.

Niv Elément XML

card.

Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut

0 section [1..1] Sous-section Système nerveux (Neurologic System Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.35

1 templateId [1..1] Déclaration de conformité root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.35'

1 code [1..1]


code='10202-0'

displayName='Système nerveux'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [1..1] Titre de la section Fixé à 'Examen Neurologique'


1 entry [1..1]

Entrée Pathologie (Problem Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 Déficit Moteur de la main



classCode='OBS'

moodCode='EVN'

negationInd indique si un deficit moteur de la main est retrouvé à l'examen neurologique : negationInd='false' indique la présence du déficit negationInd='true' indique l'absence de déficit

3 templateId [2..2] Déclaration de conformité (Problem Entry) root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28' root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'

3 id [1..1] Identifiant de l'entrée de type UUID

3 code [1..1]


code='75325-1'



codeSystem=’1.2.250.1.213.1.1.5.172’

3 statusCode [1..1] Fixé à la valeur 'completed'

3 effectiveTime [1..1] Horodatage du symptôme

3 value [1..1]

Trouble constaté Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='MED-380'

displayName='Déficit moteur de la main'


codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'


4 qualifier [1..1]

5 value

[1..1] Latéralité du trouble Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_lateralite-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.160)

1 entry [0..*]

Entrée Pathologie (Problem Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 Autres troubles neurologiques constatés à l'examen neurologique



Niv Elément XML

card.




classCode='OBS'

moodCode='EVN'

negationInd indique si un deficit moteur de la main est retrouvé à l'examen neurologique : negationInd='false' indique la présence du déficit negationInd='true' indique l'absence de déficit

3 templateId

[2..2] Déclaration de conformité (Problem Entry) root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28' root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'

3 id [1..1] Identifiant de l'entrée de type UUID


code='75325-1'



codeSystem=’1.2.250.1.213.1.1.5.172’

3 statusCode [1..1] L'attribut code de cet élément est fixé à la valeur 'completed'

3 effectiveTime [1..1] Horodatage du symptôme

3 value [1..1] Trouble constaté Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_autreSymptomeExNeuro-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.174)


4 qualifier [0..1]

5 value

[1..1] Latéralité du trouble Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_lateralite-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.160)

Tableau 48 - Structuration de la sous-section Système nerveux

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.35'/>

<id root='cb9ec9bb-59f1-431d-948f-5185976de4e5'/>

<code code='10202-0' displayName=’Système nerveux’


<title>Examen Neurologique</title>

<text/>



<entry>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>

<id root='d1ec9G67-602d-41ec-a09b-e2ebfa275a62'/>





<value xsi:type='CD' code='MED-380' displayName=’Déficit moteur de la main’

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322' codeSystemName=’TA_ASIP’/>

<originalText><reference value="#AVC_010"/></originalText>

<qualifier>



</qualifier>

</value>

</observation>

</entry>



<entry>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>

<id root='d1ec9d67-602d-41ec-a09b-e2ebfa275a62'/>





<value xsi:type='CD' code=’K13.7’ displayName=’Paralysie du voile du palais’

codeSystem=’2.16.840.1.113883.6.3’ codeSystemName='CIM-10'/>

</value>

</observation>

</entry>

</section>

Exemple 22 – Sous-section Système nerveux

3.3.3.10.3 Sous-section Coeur

(Heart Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.29)

Cette section rassemble les données cliniques de l'examen cardiovasculaire du patient.

L'information est portée uniquement par la partie narrative de la section.


0 section [1..1] Sous-section Coeur (Heart Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.29


1 code [1..1]


code='10200-4'

displayName='Système cardiovasculaire'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [1..1] Titre de la section Fixé à 'Examen cardiovasculaire'

1 text [1..1] Partie narrative de la section. Elle supporte toute l'information de la section

Tableau 49 - Structuration de la sous-section Coeur



<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.29'/>

<id root='cb9ec9bb-59f1-431d-948f-5185976de4e5'/>

<code code='10200-4' displayName='Système cardiovasculaire'


<title>Examen cardiovasculaire</title>

<text>

Description narrative de l'examen cardiovasculaire

</text>

</section>

Exemple 23 – Sous-section Coeur

3.3.3.10.4 Sous-section Poumons

(Thorax and Lungs Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.26)

Cette section rassemble les données cliniques de l'examen pulmonaire du patient. L'information est portée uniquement par la partie narrative de la section.


0 section [1..1] Sous-section Poumons (Thorax and Lungs Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.26

1 templateId [1..1] Déclarations de conformité root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.26'

1 code [1..1]


code='10207-9'

displayName='Poumons'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [1..1] Titre de la section Fixé à 'Examen pulmonaire'

1 text [1..1] Partie narrative de la section Elle supporte toute l'information de la section

Tableau 50 - Structuration de la sous-section Poumons



<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.26'/>

<id root='16e038fd-f0dc-4d3e-9e3a-fcacfa4bb683'/>

<code code='10207-9' displayName='Poumons'


<title>Examen pulmonaire</title>

<text>

Description narrative de l'examen cardiologique

</text>

</section>

Exemple 24 – Sous-section Poumons

3.3.3.11 Scores d'évaluation clinique (codé)

Cette section rassemble les épreuves cliniques donnant lieu à un score, répondant à une échelle selon laquelle est évalué un état clinique du patient. Ces scores sont dans le cadre de ce volet réali-sés avant ou après admission en UNV.

Les scores considérés dans ce volet sont les scores de Glasgow, Rankin et NIHSS, chacun de ces éva-

luations faisant l'objet d'une sous-section.


0 section [1..1] Section Scores d'évaluation clinique 1.2.250.1.213.1.1.2.41

1 templateId [1..1] Déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.1'/>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.41'/>

1 code [1..1]

Code de la section Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='47420-5'

displayName='Evaluation du statut fonctionnel'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Evaluation du statut fonctionnel


1 component [1..1] Sous-section Score de Rankin 1.2.250.1.213.1.1.2.39

1 component [1..1] Sous-section Score de Glasgow 1.2.250.1.213.1.1.2.40

1 component [1..1] Sous-section Score NIHS 1.2.250.1.213.1.1.2.36

Tableau 51 - Structuration de la section Scores d'évaluation clinique



<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.41'/>


<code code='47420-5' displayName='Evaluation du statut fonctionnel'


<text>

:

</text>



<component>

<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.39'/>

:

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.40'/>

:

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.36/>

:

</section>

</component>

</section>

Exemple 25 – Section Scores d'évaluation clinique



3.3.3.11.1 Sous-section Score de Rankin (codé)

(Score de Rankin - 1.2.250.1.213.1.1.2.39)

Cette sous-section rassemble les résultats des tests pratiqués dans le contexte de l'évaluation des

conséquences d'un AVC selon l'échelle de Rankin.


0 section [1..1] Sous-section Score de Rankin 1.2.250.1.213.1.1.2.39


1 code [1..1]

Code de la section Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='MED-381' displayName='Score de Rankin' codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322' codeSystemName='TA_ASIP'

1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Scores de Rankin'


1 entry [0..*] Entrée de type Simple observation (Simple observation) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13


Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode='OBS' moodCode='EVN'

L'attribut negationInd sera omis.


3 code [1..1]

Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='MED-381' displayName='Score de Rankin' codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'


3 statusCode [1..1] L'attribut code de l'élément statusCode est fixé à la valeur code='completed'

3 effectiveTime [1..1] Horodatage de l'évaluation

3 value [1..1] Valeur du test pratiqué Le type de l'élément est un entier

4 interpretationCode [0..1] Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_ScoreRankin-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.176)

Tableau 52 - Structuration de la sous-section Scores de Rankin



3.3.3.11.2 Sous-section Score de Glasgow (codé)

(Score de Glasgow - 1.2.250.1.213.1.1.2.40)

Cette sous-section rassemble les résultats des tests pratiqués dans le contexte de l'évaluation de

l'état de conscience d'un patient selon l'échelle de Glasgow.


0 section [1..1] Sous-section score de Glasgow


1 code [1..1]

Code de la section Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='35088-4' displayName='Score de Glasgow' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'

1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Score de Glasgow'




Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode='OBS' moodCode='EVN'

L'attribut negationInd sera omis.


3 code [1..1]

Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='9269-2' displayName='Glasgow coma score total' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'



3 effectiveTime [1..1] Horodatage de l'évaluation

3 value [1..1] Valeur du test pratiqué. Le type de l'élément est un entier

4 interpretationCode [0..1] Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_ScoreGlasgow-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.177)

Tableau 53 - Structuration de la sous-section Score de Glasgow



3.3.3.11.3 Sous-section Score NIHSS (codé)

(Score NIHSS - 1.2.250.1.213.1.1.2.36)

Cette sous-section rassemble les résultats des tests pratiqués dans le contexte de l'évaluation des

conséquences d'un AVC selon l'échelle du National Institute of Health Stroke Score (NIHSS).

Le score obtenu est porté par un élément utilisant le modèle d'entrée Score NIHSS

(1.2.250.1.213.1.1.3.6) et les résultats de chacun des tests intermédiaires constitutifs du

test par des éléments utilisant le modèle d'entrée Composant du score NIHSS

(1.2.250.1.213.1.1.3.8).


0 section [1..1] Sous-section Score NIHSS 1.2.250.1.213.1.1.2.36


1 code [1..1]

Code de la section Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='70182-1' displayName='Score NIH Stroke Scale' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'

1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Score NIHSS'


1 entry [1..1] Score obtenu Entrée de type Score NIHSS 1.2.250.1.213.1.1.3.6


Elément de type NIHSS observation portant le résultat de l'évaluation NIHSS. Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd dont la valeur indique si le test a été pratiqué:

negationInd='true' indique que le test n'a pas été réalisé negationInd='false' indique que le test a été pratiqué

3 templateId [3..3]

Déclaration de conformité root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13' root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31' root='1.2.250.1.213.1.1.3.6'

3 id [1..1] Identifiant de l'entrée de type UID

3 code [1..1]

Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='72089-6' displayName='Score total NIHSS' codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'

3 statusCode [1..1] Statut de l'entrée Fixé à la valeur code='completed'

3 effectiveTime [1..1] Horodatage de l'évaluation NIHSS

3 value [1..1] Score total NIHSS sous forme d'entier.


Résultats de chacune des 15 fonctions testées Entrée de type Composant du score NIHSS 1.2.250.1.213.1.1.3.8 L'attribut typeCode de cet élément est fixé à la valeur

typeCode='COMP'


5 templateId [3..3]

Déclaration de conformité root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13' root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31' root='1.2.250.1.213.1.1.3.8'

5 id [1..1] Identifiant de l'élément de type UID




5 code [1..1] Fonction testée Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_NIHSSFonction-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.178)

5 statusCode [1..1] Statut de l'entrée Fixé à la valeur code='completed'

5 value [1..1] Résultat du test de type entier (xsi:type='INT')

5 interpretationCode [1..1]

Interprétation du test en fonction du résultat. Les attributs de cet élément sont issus des jeux de valeurs JDV_NIHSSConsInt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.179) à JDV_NIHSSDysInt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.191) selon la fonction testée. La correspon-dance ‘Fonction testée / JDV interprétation’ est indiquée dans le ta-bleau ci-dessous.

Tableau 54 - Structuration de la sous-section NIHSS Score

Code

JDV_NIHSSFonction-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.178)

displayName interpretationCode

70184-7 Niveau conscience [NIHSS] JDV_NIHSSConsInt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.179)

70185-4 LOC Questions [NIHSS] JDV_NIHSSLocqInt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.180)

70186-2 LOC Commandes [NIHSS] JDV_NIHSSLoccInt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.181)

70187-0 Occulomotricité [NIHSS] JDV_NIHSSOculInt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.182)

70188-8 Champ visuel [NIHSS] JDV_NIHSSCvInt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.183)

70189-6 Paralysie faciale [NIHSS] JDV_NIHSSPfInt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.184)

70967-5 motricité MSD [NIHSS] JDV_NIHSSMsInt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.185)

70190-4 motricité MSG [NIHSS] JDV_NIHSSMsInt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.185)

70968-3 motricité MID [NIHSS] JDV_NIHSSMiInt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.186)

70191-2 motricité MIG [NIHSS] JDV_NIHSSMiInt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.186)

70192-0 Ataxie des membres [NIHSS] JDV_NIHSSAtaxInt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.187)

70194-6 Meilleur langage [NIHSS] JDV_NIHSSLangInt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.188)

70196-1 Extinction ou négligence [NIHSS] JDV_NIHSSNeglInt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.189)

70193-8 Sensibilité [NIHSS] JDV_NIHSSSensInt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.190)

70195-3 Dysarthrie [NIHSS] JDV_NIHSSDysInt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.191)

Tableau 55 - Correspondance Fonction testée / jeu de valeurs interpretationCode.

<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.36'/>

<id root='57848968-9b1e-44bb-bb36-bb5141b0f592'/>

<code code='70182-1' displayName='Score NIH Stroke Scale'


<title>Score NIHSS</title>

<text/>

:



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.3.6'/>

<id root='80fe66ee-5b16-46b4-b7fb-53ca28c2d684'/>

<code code='72089-6' displayName='Score total NIHSS'




<value xsi:type='INT' value='4'/>



<entryRelationship typeCode="COMP">


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.3.8'/>

<id root='9c3fff8c-486e-481c-ae6c-17b970b80342'/>

<code code=' ' displayName=' '



<value xsi:type='INT' value=''/>

<interpretationCode code='' displayName=' '

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'

codeSystemName='TA_ASIP'>

<originalText><reference value="#avcndx-30"/></originalText>

</interpretationCode>

</observation>


</observation>

</entry>

:

</section>

Exemple 26 – Sous-section Score NIHSS



3.3.3.12 Section CR de biologie (codé) - Biochimie

(Laboratory Specialty Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1)

Cette section rassemble les résultats d'analyses de biochimie effectuées ayant une importance pour

la prise en charge du patient.


0 section [1..1] Section CR de biologie (codé) - Biochimie (Laboratory Specialty Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1

1 templateId [1..1] Déclaration de conformité root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'

1 code [1..1]


displayName='Biochimie'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Biochimie'

1 entry [1..1] Résultats d'examens de biologie médicale (Laboratory Report Data Processing Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1

2 templateId [1..1] Déclaration de conformité root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"

2 act

[1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="ACT"

moodCode="EVN"

3 code

[1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='18719-5'


codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'



3 effectiveTime [0..1] Date/heure


Résultat d’examen (Laboratory Observation)

(1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6)

Créer autant d’entryRelationship que de valeurs dans le JDV_ExamenBiochimieAUVN-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.192). Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode="COMP"


Résultat d’élément d'examen de biologie médicale


classCode="OBS"

moodCode="EVN"

5 templateId [1..1] Déclaration de conformité root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"

5 id [0..1] Identifiant de l’entrée

5 code

[1..1] Code de l'examen Les attributs de cet élément prennent les valeurs dans le JDV_ExamenBiochimieAUVN -CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.192)

6 translation [0..1]


7 reference [1..1] Référence à la partie narrative

5 statusCode [1..1]

5 effectiveTime [0..1] Date et heure de ce résultat

5 value [0..1]

5 interpretationCode [0..1] Code d’interprétation

5 methodCode [0..1] Méthode ou technique employée

Tableau 56 - Structuration de la section CR de biologie (codé) - Biochimie

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'/>

<id root='5f11a8af-a003-4c16-bf30-15c629bbb9a8'/>

<code code='18719-5' displayName='Biochimie'


<title>Biochimie</title>

<text>

</text>

<entry typeCode="DRIV">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"/>

<act classCode="ACT" moodCode="EVN">

<code code='18719-5' displayName='Biochimie'

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName='LOINC'/>






<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>

<code code="32016-8" displayName="Glycémie capillaire"




<value xsi:type="PQ" value="1.2" unit="g/L">

<translation value="6.7" code="mmol/L"/>

</value>

</observation>


</act>

</entry>

:

</section>

Exemple 27 – Section CR de biologie (codé) - Biochimie



3.3.3.13 Section CR de biologie (codé) - Hématologie


Cette section rassemble les résultats d'analyses d'hématologie effectuées ayant une importance

pour la prise en charge du patient.


0 section [1..1] Section CR de biologie (codé) - Hémathologie (Laboratory Specialty Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1


1 code [1..1]


displayName='Hématologie'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Hématologie'



2 act

[1..1] Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes: classCode="ACT"

moodCode="EVN"

3 code



codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'





Analyse réalisée + résultat Batterie d’examens de biologie médicale (Laboratory Battery Organizer)

(1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4)

Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : typeCode="COMP"

4 organizer [1..1]

Batterie des analyses constituant la NFS. Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

classCode="BATTERY"

moodCode="EVN"


id [0..1]

6 code [1..1]

Objet de l'organizer Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code ='58410-2'

displayName ='Hémogramme complet sur auto-mate'


codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'

statusCode [1..1] Fixé à la valeur 'completed'

effectiveTime [0..1]

6 component [4..*]


(1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6)

Seuls les comptages des érythrocytes, thrombocytes, Hémoglobine et Leucocytes sont obligatoires (voir JDV_ExamenHematologieAUVN-CISIS 1.2.250.1.213.1.1.5.193). Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode="COMP"

classCode="OBS"

moodCode="EVN"



5 code

[1..1] Code de l'élément d'examen Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_ExamenHematologieAUNV-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.193).




5 statusCode [1..1]


5 value [0..1]

5 interpretationCode

[0..1] Code d’interprétation Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs HL7:ObservationInterpretation (2.16.840.1.113883.5.83)


Tableau 57 - Structuration de la section Section CR de biologie (codé) - Hématologie


<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'/>


<code code='18723-7' displayName='Hématologie'


<title>Hématologie</title>

<text>

</text>




<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"/>


<code code="18723-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

codeSystemName="LOINC" displayName="Hématologie"/>



<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>

<code code="58410-2" displayName="Hémogramme complet sur automate"





<component>


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>

<code code='' codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1""/>


<effectiveTime value=''"/>

<value xsi:type="PQ" value="4.60" unit="10*6/mm3"/>

<interpretationCode code='' displayName=''

codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>

</observation>

</component>

</organizer>


</act>

</entry>

</section>

Exemple 28 – Section Section CR de biologie (codé) - Hématologie



3.3.3.14 Section CR de biologie (codé) - Hémostase


Cette section rassemble les résultats d'analyses d'hémostase effectuées ayant une importance pour


Niv Elément XML

card.


0 section [1..1] Section CR de biologie (codé) - Hémostase (Laboratory Specialty Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1


1 code [1..1]


displayName='Hémostase'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Hémostase'



2 act


moodCode="EVN"

3 code



codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'






(1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6)

Créer autant d’entryRelationship que de valeurs dans le JDV_ExamenHemostaseAUVN-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.194). Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode="COMP"




classCode="OBS"

moodCode="EVN"



5 code

[1..1] Code de l'élément d'examen Les attributs de cet élément prennent les valeurs dans le JDV_ExamenHematologieAUVN-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.194).




5 statusCode [1..1]


5 value [0..1]



Tableau 58 - Structuration de la section CR de biologie (codé) - Hémostase




<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'/>


code code='18720-3' displayName='Hémostase'


<title>Hémostase</title>

<text> </text>


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"/>


<code code='18720-3' displayName='Hémostase'





<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>

<code code='' displayName=''




<value xsi:type="PQ" value="" unit=""/>

</observation>


</act>b

</entry>

</section>

Exemple 29 – Section CR de biologie (codé) - Hémostase



3.3.3.15 Section Résultats d'examens (codé)

(Coded Results Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28)

Cette section rassemble les résultats des investigations effectuées ayant une importance pour la

prise en charge du patient par l'UNV. Ces investigations regroupent les analyses biologiques, mais

également les examens d'ECG et d'imagerie (Scanner, IRM, angioscanner et angioIRM).


0 section [1..1]

Section Résultats d’examens (codé) (Coded Results Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28 Parent Template : (Hospital Studies Summary Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27

1 templateId [2..2] Déclaration de conformité root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27’

root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28'

1 code [1..1]


displayName='Résultats d’examens'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Résultats d’examens


1 entry [1..1] Entrée de type Acte (Procedure) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19

2 procedure [1..1]


typeCode=’PROC’

moodCode=’EVN’


3 templateId [2..2]


root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.29'


3 code [1..1]

Type d’acte Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='30954-2'


codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'




3 statusCode [1..1] Statut de l’acte Fixé à la valeur ‘completed’

3 effectiveTime [0..1] Date de l’acte Fixé à la valeur nullFlavor="NA"



Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="OBS" moodCode="EVN"

Un troisième attribut, negationInd, indique si l'investigation a été réalisée :

negationInd="false" si elle a été réalisée negationInd="true" si elle n'a pas été réalisée.


3 id [1..1] Identifiant de l'observation au format UID

3 code [1..1] Investigation réalisée Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_InvestigationsRealiseesAUNV_CI-SIS (1.2.250.1.213.1.1.5.195).




3 text [1..1] Description narrative de la valeur de l'observation

4 reference [1..1] Référence à la description narrative de la valeur de l'observation


3 effectiveTime [1..1] Horodatage de l'entrée

3 value [1..1]

Résultat de l'investigation Si investigation = Electrocardiogramme (code ='F-38000')

Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_interpretationECG-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.197).

Si investigation = Scannographie du crâne et de son contenu (code ='ACQK001') ou Remnographie du crâne et de son contenu (code ='ACQN001')

Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_typLesionImagerie-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.203)

Si investigation = 'Scanographie des vaisseaux encéphaliques' (code ='EAQH002') ou Remnographie des vaisseaux encéphaliques' (code ='EAQJ001')

Le résultat de l’investigation est un pointeur (va-

lue/originalText/reference) référant à la partie nar-rative de la section. Le type de l'élément value est néanmoins xsi:type='CD'.

4 qualifier [0..*] Dans le cas d'un infarctus cérébral (cf.Exemple 31) Territoire(s)

5 value [1..1] Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_territoireInfarctus-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.196)


Localisation des lésions observées Dans le cas des examens d'imagerie et dans le cas où des lésions sont observées. Elément de type Simple Observations (Simple observation) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : typeCode="SPRT" inversionInd="false"



Un troisième attribut, negationInd, indique si le territoire décrit par l'observation (value) est un territoire atteint :

negationInd="false" si le territoire décrit est atteint negationInd="true" si le territoire décrit n'est pas atteint


5 id [1..1] Identifiant de l'observation au format UID.

5 code [1..1]

Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='T-D0000'

displayName='Région anatomique'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'


5 value [1..1]

Si infarctus cérébral (cf.Exemple 31) les valeurs sont issues du jeu de valeurs JDV_localisationInfarctusCerebral-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.205).

Si hémorragie cérébrale (cf.Exemple 32) les valeurs sont issues du jeu de valeurs JDV_localisationHemorragieCerebrale-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.206).

Si thrombeuse veineuse cérébrale (cf.Exemple 33), les valeurs sont issues du jeu de valeurs JDV_locaThromboseVeineuse-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.207).

Si examens pratiqués = Angioscanner cérébral ou Angio-IRM céré-bral, les résultats sont des éléments narratifs de la partie narrative de la section et pointés par un élément <originalText> de l'entrée (cf.Exemple 34)

6 qualifier [0..1] Droit|gauche




5 targetSiteCode [0..*]

Si infarctus cérébral (cf.Exemple 31) Si code="G-A105" displayName="Antérieur"

les valeurs sont issues du jeu de valeurs JDV_artereAnt-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.208)

Si code="G-A106" displayName="Postérieur" les valeurs sont issues du jeu de valeurs JDV_arterePost-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.209)

Si code="T-A2050" displayName="Tronc cérébral" les valeurs sont issues du jeu de valeurs JDV_artereTronc-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.214)

Si code=" T-A6000" displayName="Cervelet" les valeurs sont issues du jeu de valeurs JDV_artereCervelet-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.210)

Si hémorragie cérébrale (cf.Exemple 32) Si code="MED-447" displayName="Hémisphère topographie lobaire"

les valeurs sont issues du jeu de valeurs JDV_hemisphereLobaire-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.212)

Si code="MED-446" displayName="Hémisphère topographie profonde" les valeurs sont issues du jeu de valeurs JDV_hemisphereProfond-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.211)

Si code=" T-A6000" displayName="Cervelet" les valeurs sont issues du jeu de valeurs JDV_cerveletLoc-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.213)

Si code="T-A2050" displayName="Tronc cérébral" les valeurs sont issues du jeu de valeurs JDV_artereTronc-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.214)


Uniquement en cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne : Score de Fischer (cf.Exemple 35) Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : typeCode="SPRT"

inversionInd="false"

negationInd="true"


Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false"

o negationInd="false" si présent

o negationInd="true" si absent



5 code [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code=’MED-485’

displayName='Echelle scannographique de Fis-

her'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'


5 value [1..1] Nombre entier pouvant prendre une valeur de 1 à 4 Correspondances entre la valeur et le code d'interprétation

value interpretationCode/@code

1 MED-388

2 MED-389

3 MED-390

4 MED-391

5 interpretationCode [0..1] Les attributs de cet élément prennent des valeurs issues du jeu de valeurs JDV_ScoreFisher-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.175).

3 entryRelationship [0..1] Uniquement en cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne : Hemorragie ancienne (cf.Exemple 35) Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : typeCode='MFST' inversionInd='true'

negationInd="true"

4 observation [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="OBS"

moodCode="EVN"

negationInd





5 code [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"

5 value [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code="MED-467" displayName="Hemorragie ancienne" codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322" codeSystemName="TA_ASIP"

3 entryRelationship [0..1] Uniquement en cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne : Hemorragie ancienne (cf.Exemple 35) Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : typeCode='MFST' inversionInd='true' negationInd="true"

4 observation [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="OBS"

moodCode="EVN"

negationInd





5 code [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"

5 value [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code="MED-468" displayName="Microsaignements" codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322" codeSystemName="TA_ASIP"

Tableau 59 - Structuration de la section Résultats d'examens codés



<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28"/>

<id root="c7ee790c-4b17-40ad-b7b3-b3ad54820014"/>

<code code="30954-2" displayName="Résultats d’examens"


<title>Resultats d'examens</title>

<text>

<entry>


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>

:

</observation>

</entry>

</section>

Exemple 30 – Section Résultats d'examens codés

<entry>


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>

<id root="f4ba4e58-a270-47b9-b270-26003761cea5"/>



<code code="ACQK001" displayName="Scannographie du crâne et de son contenu"

codeSystem="1.2.250.1.213.2.5" codeSystemName="CCAM"/>

<text/>





<value xsi:type="CD" code="I63.9" displayName="Infarctus cerebral, sans précision"




<qualifier>

<value code="MED-442" displayName="Carotidien territorial"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322" codeSystemName="TA_ASIP"/>

</qualifier>

</value>



<entryRelationship typeCode="SPRT" inversionInd="false">


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="T-D0000" displayName="Région anatomique"




<value xsi:type="CD" code="G-A105" displayName="Antérieur"

codeSystem="1.2.250.1.213.2.12" codeSystemName="SNOMED 3.5">

<qualifier>

<value code="G-A100" displayName="Droit"


</qualifier>

</value>

<targetSiteCode code="MED-462"

displayName="artère cérébrale moyenne territoire superficiel"


</observation>


</observation>

</entry>

Exemple 31 – Section Résultats d'examens codés (Infarctus cérébral)



<entry>


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>




<code code="EAQJ001" displayName="Remnographie du crâne et de son contenu"


<text/>





<value xsi:type="CD" code="I61.9" displayName="Hémorragie intracérébrale, sans précision"


</value>



<entryRelationship typeCode="SPRT" inversionInd="false">


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="T-D0000" displayName="Région anatomique"




<value xsi:type="CD" code="MED-447" displayName="Hémisphère topographie lobaire"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322" codeSystemName="TA_ASIP">

<qualifier>

</qualifier>

</value>

<targetSiteCode code="T-A2200" displayName="Lobe frontal"


</targetSiteCode>

</observation>


</observation>

</entry> Exemple 32 – Entrées de la section Résultats d'examens codés (Hémorragie intra-cérébrale)



<entry>


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="ACQN001" displayName="Remnographie du crâne et de son contenu"


<text/>



<value xsi:type="CD" code="I63.6"

displayName="Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM 10">

</value>

<targetSiteCode code="T-49840" displayName="Sinus caverneux"


</targetSiteCode>

</observation>

</entry>

Exemple 33 – Entrées de la section Résultats d'examens codés (Thrombeuse veineuse cérébrale)

</section>

<text>

<tr>

<td>22/06/2011</td>

<td>Angio-IRM cérébrale</td>

<td><content ID="avcndx-023">Description des lésions diagnostiquées</content></td>

</tr>

</text>



<entry>


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="EAQJ001" displayName="Remnographie des vaisseaux encéphaliques"




<value xsi:type="CD">

<originalText><reference value="#avcndx-023"/></originalText>

</value>

</observation>

</entry>

</section>

Exemple 34 – Entrées de la section Résultats d'examens codés (Angioscanner ou Angio-IRM)

<entry>


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="ACQN001" displayName="Remnographie du crâne et de son contenu"


<text/>



<value xsi:type="CD" code="I60.9" displayName="Hémorragie sous-arachnoïdienne"


</value>



<entryRelationship typeCode="SPRT" inversionInd="false" negationInd="true">


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="MED-485" displayName="Echelle scannographique de Fisher"




<value xsi:type="INT" value="3"/>

<interpretationCode code="MED-390" displayName="Dépôts de plus de 1 mm d'épaisseur"


</observation>




<entryRelationship typeCode="MFST" inversionInd="true" negationInd="true">


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>



<value xsi:type="CD" code="MED-467" displayName="Hemorragie ancienne"


</observation>




<entryRelationship typeCode="MFST" inversionInd="true" negationInd="true">


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>





<value xsi:type="CD" code="MED-468" displayName="Microsaignements"


</observation>


</observation>

</entry>

Exemple 35 – Entrées de la section Résultats d'examens codés (Hémorragie sous-arachnoïdienne)



3.3.3.16 Section Résultats d’évènements (codé)

(Coded Event Outcomes - 1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7)

Cette section rapporte le bilan des dispositions thérapeutiques prises lors de la prise en charge médicale du patient.


0 section [1..1]

Section Résultats d’évènements (codé) (Coded Event Outcomes) 1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7 Parent Template : Résultats d’évènements (Event Outcomes) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9

1 templateId [2..2] Déclaration de conformité root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9’ root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7’'

1 code [1..1]

Code de la section Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='42545-4' displayName='Evènements observés' codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'

1 title [0..1] Titre de la section Fixé à ‘Dispositions thérapeutiques’


1 entry [1..*]

Dispositions préthérapeutiques Entrée de type Simple observation (Simple observation) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13



classCode='OBS'




3 code [1..1] Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_dispositionpretherapeutique-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.216).



3 value [1..1] Valeur booléenne (xsi:type="BL")

Tableau 60 - Structuration de la section Résultats d’évènements

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>

<code code='42545-4' displayName='Evènements observés'


<title>Dispositions thérapeutiques</title>

<text>Troubles respiratoires justifiant une ventilation</text>



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<id root='f4ba4e58-a270-47b9-b270-26003761cea5'/>

<code code=’MED-499’ displayName=’Héparine curative’

codeSystem=’1.2.250.1.213.1.1.4.322’ codeSystemName='TA_ASIP'/>

<text/>




</observation>

</entry>

:

</section>

Exemple 36 – Section Résultats d’évènements



3.3.3.17 Section Médication parentérale (codé)

(Intravenous Fluids Administered - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.6)

Cette section rapporte les prises médicamenteuses faites par voie parentérale lors de la prise en charge par l'UNV (thrombolyse/thrombectomie).

Sa spécificité porte sur : o Le choix du médicament, qui est dans le cadre de ce volet le Rétéplase, utilisé en bolus puis en

perfusion IV o Le développement des crières d'indication de la thrombolyse qui s'exprime à partir d'éléments

precondition


0 section [0..1] Section Médication Parentérale (Intravenous Fluids Administered) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.6

1 templateId [2..2] Déclaration de conformité root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.6'

1 code [1..1]

Code de la section Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='8975-5' displayName='Entrées parentérales' codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'

1 title [0..1] Titre de la sous-section Fixé à 'Thrombolyse/Thrombectomie'

1 entry [1..1]

Administration du bolus Entrée de type Fluides intravéneux (Intravenous Fluids) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.3.2

2 substanceAdministration [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode='SBADM' moodCode='EVN'

3 templateId [4..4]

Déclarations de conformité root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24' root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7' root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1' root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.3.2'


3 code [1..1] Type d’acte Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_typeTraitementIV-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.173).

3 text [1..1] Référence à la partie narrative de la section

4 reference [1..1] Pointeur vers la partie narrative de la section correspondant à l'adminis-tration du produit. L'index de référence est porté par l'attribut value de cet élément.

3 statusCode [1..1] Indicateur de l'état d'administration du produit. statusCode='completed' si la perfusion est achevée statusCode='active' si la perfusion est en cours

3 effectiveTime [1..1]

Durée de la perfusion, depuis son départ (sous-élément low) à sa fin (sous-élément high). Dans le cas d'un bolus, dont l'administration est immédiate, seul le sous-élément high est renseigné.

3 effectiveTime [1..1] Fréquence de perfusion

3 routeCode [1..1]

Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs HL7:RouteOfAdministration (2.16.840.1.113883.5.112). Pour l'injection du bolus en particulier, les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='IVINJBOL' displayName='injection intraveineuse en bolus' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.112' codeSystemName='RouteOfAdministration'

3 doseQuantity [1..1] Dose

3 consumable [1..1] Produit perfusé Il s'agit du rétéplase.




4 manufacturedProduct [1..1]

5 templateId [2..2] Déclaration de conformité root="2.16.840.1.113883.10.20.1.53" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2"

5 manufacturedMaterial [1..1] Caractéristiques du produit injecté

6 code [1..1]

Spécialité du produit Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='63335058' displayName='RAPILYSIN 10 U' codeSystem='1.2.250.1.213.2.3' codeSystemName='CIS'


8 reference [1..1] Pointeur vers la partie narrative de la section correspondant aux carac-téristiques du produit. L'index de référence est porté par l'attribut value de cet élément.


Composition (principe actif) du produit Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='84765' displayName='RÉTÉPLASE' codeSystem='1.2.250.1.213.2.3.2' codeSystemName='CIS_Composition'


9 reference [1..1] Pointeur vers la partie narrative de la section correspondant aux carac-téristiques du produit.

3 precondition [28..28] Critères de contre-indication du traitement par thrombolyse Créer autant d’éléments <precondition> que de valeurs dans le jeu de valeurs JDV_ContreIndicThrombolyse-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.170)

4 criterion [1..1]

5 code [1..1] Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_ContreIndicThrombolyse-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.170)

5 value [1..1] Elément booléen dont la valeur indique si la condition portée par l'élé-ment code est satisfaite (value='true') ou non satisfaite (value='false')

1 entry

[1..1]

Perfusion en IV continue du produit thrombolytique Entrée de type Fluides intravéneux (Intravenous Fluids) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.3.2

2 substanceAdministration [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode='SBADM' moodCode='EVN'

3 templateId [4..4] Déclarations de conformité root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24' root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7' root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1' root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.3.2'


3 code [1..1] Type d’acte Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_typeTraitementIV-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.173).

3 text [1..1] Référence à la partie narrative de la section

4 reference [1..1] Pointeur vers la partie narrative de la section correspondant à l'adminis-tration du produit. L'index de référence est porté par l'attribut value de cet élément.

3 statusCode [1..1] Indicateur de l'état d'administration du produit. statusCode='completed' si la perfusion est achevée statusCode='active' si la perfusion est en cours

3 effectiveTime [1..1] Durée de la perfusion, depuis son départ (sous-élément low) à sa fin (sous-élément high). Dans le cas d'un bolus, dont l'administration est immédiate, seul le sous-élément high est renseigné.

3 effectiveTime [1..1] Fréquence de perfusion

3 routeCode [1..1] Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs HL7:RouteOfAdministration (2.16.840.1.113883.5.112) Pour la perfusion en IV continue, les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='IV' displayName='perfusion intraveineuse' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.112'




codeSystemName='RouteOfAdministration'

3 doseQuantity [1..1] Dose

3 consumable [1..1] Produit perfusé Il s'agit dans les deux occurrences du rétéplase.

4 manufacturedProduct [1..1]

5 templateId [2..2] Déclaration de conformité root="2.16.840.1.113883.10.20.1.53" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2"

5 manufacturedMaterial [1..1] Caractéristiques du produit injecté

6 code [1..1] Spécialité du produit Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='63335058' displayName='RAPILYSIN 10 U' codeSystem='1.2.250.1.213.2.3' codeSystemName='CIS'


8 reference [1..1] Pointeur vers la partie narrative de la section correspondant aux carac-téristiques du produit. L'index de référence est porté par l'attribut value de cet élément.

7 translation [1..1] Composition (principe actif) du produit Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='84765' displayName='RÉTÉPLASE' codeSystem='1.2.250.1.213.2.3.2' codeSystemName='CIS_Composition'


9 reference [1..1] Pointeur vers la partie narrative de la section correspondant aux carac-téristiques du produit.

Tableau 61 - Structuration de la section Médication Parentérale

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.6'/>


<code code='8975-5' displayName='Entrées parentérales'


<title>Médication parentérale</title>



<entry>




<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1"/>

<id root="AADC9C14-F1CA-4177-B2C8-A5178D5B3CA0"/>




<effectiveTime xsi:type='IVL_TS'>

<low value=' '/>

<high value=' '/>

</effectiveTime>



<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS" operator="A">

<period value="1" unit="d"/>

</effectiveTime>



<routeCode code='IVINJBOL' displayName='injection intraveineuse en bolus'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.112' codeSystemName='RouteOfAdministration'/>

<!—Dose : 75mg par prise -->

<doseQuantity value='75' unit='mg'/>



<consumable>

:

</consumable>



<precondition>

<criterion>

<code code='' displayName=''


<value xsi:type='BL' value='false|true'/>

</criterion>

</precondition>


</entry>



<entry>


:

<routeCode code='IV' displayName='perfusion intraveineuse'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.112' codeSystemName='RouteOfAdministration'/>

:


</entry>

</section>

Exemple 37 – Section Médication parentérale



3.3.3.18 Section Statut du document

Cette section, décrite dans le Volet Modèles de contenus CDA (5), permet d'avoir l'état de finition du

document au cours de son cycle de vie, depuis sa création jusqu'à sa validation définitive par son

responsable légal (élément legalAuthenticator) ainsi que l'horodatage de la validation.



3.4 Document Episode de soins en UNV (EUNV) Le modèle de document EUNV couvre la période de l'admission à la sortie du patient de l'UNV


Structuration métier (SFNV) Structuration du modèle de document EUNV (CI-SIS)

Examen neurologique Section Scores d'évaluation clinique 1.2.250.1.213.1.1.2.41

Complications pendant l'hospitalisation Section Résultats d’évènements (codé) (Coded Event Outcomes) 1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7

Imagerie Section Résultats d’examens (codé) (Coded Results Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28

Examen Cardiologiques Section Résultats d’examens (codé) (Coded Results Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28

Biologie (Glycémie, Glycémie à jeun, HbA1c, CT, TG, LDL, HDL, Créatininémie, Cockroft, CRP)

Section CR de biologie (codé) - Biochimie (Laboratory Specialty Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1

Biologie (Plaquettes) Section CR de biologie (codé) - Hématologie (Laboratory Specialty Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1

Biologie (TCA, INR, Fg, Hb) Section CR de biologie (codé) - Hémostase (Laboratory Specialty Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1

Traitements spécifiques Section Actes et interventions (Procedures and Interventions) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11

Section Statut du document 1.2.250.1.213.1.1.2.35

Tableau 62 - Correspondance entre le modèle métier et le modèle technique

3.4.2 Exemple

<-- Structure du document EUNV -->



<templateId root='2.16.840.1.113883.2.8.2.1'/>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.1'/>



<templateId root="1.2.250.1.213.1.1.1.16"/>


<code code="34133" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"

displayName="Synthèse d'épisode de soins"/>

<title>Suivi en UNV (SUNV)</title>





<component>

<structuredBody>



<component>

<templateId root=’1.2.250.1.213.1.1.2.36’/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'/>

</section>

</component>



<component>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28'/>

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>

</section>

</component>


<component>

<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.35'/>

</section>

</component>

</structuredBody>

</component>

</ClinicalDocument>

Exemple 38 - Structuration générale d'un document EUNV

3.4.3.1 Scores d'évaluation clinique (codé)

(Scores d’évaluation clinique - 1.2.250.1.213.1.1.2.41)

Cette section rassemble les épreuves cliniques donnant lieu à un score, répondant à une échelle selon laquelle est évalué un état clinique du patient.

Les scores considérés dans ce document sont les scores de Glasgow et NIHSS, chacun de ces évalua-

tions faisant l'objet d'une sous-section.


0 section [1..1] Section Scores d'évaluation clinique 1.2.250.1.213.1.1.2.41


1 code [1..1]


displayName='Evaluation du statut fonctionnel'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Evaluation du statut fonctionnel'


1 component [1..1]

Sous-section Score de Glasgow 1.2.250.1.213.1.1.2.40

Les spécifications de cette sous-section sont les mêmes que celles présentées au § 3.3.3.11.2.

1 component [1..1]

Sous-section Score NIHS 1.2.250.1.213.1.1.2.36

Les spécifications de cette sous-section sont les mêmes que celles présentées au § 3.3.3.11.3.

Tableau 63 - Structuration de la section Scores d'évaluation clinique



<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.41'/>


<code code='47420-5' displayName='Evaluation du statut fonctionnel'


<text>

:

</text>



<component>

<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.40'/>

:

</section>

</component>



<component>

<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.36/>

:

</section>

</component>

</section>

Exemple 39 – Section Scores d'évaluation clinique





Cette section permet de décrire les complications survenues pendant l'hospitalisation.


0 section [1..1]



root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'

1 code [1..1]


code='42545-429544-3'

displayName='Evènements observés Procedure'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Complications survenues pendant l'hospitalisation'


1

entry

[1..*]

Entrée de type Simple observation (Simple observation) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 Créer une entrée par type de complication (pour chaque valeur du JDV_complication-CISIS).

2

observation [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

classCode='OBS'

moodCode='EVN'



3 code [1..1] Complication envisagée Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_complication-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.217)



3 statusCode [1..1] L'attribut code de l'élément statusCode est fixé à la valeur

code='completed'


3 value [1..1]

Présence ou pas de la complication Élément de type booléen, sauf lorsque la complication envisagée = ‘Autre’ ou ‘Autre infection’. Dans ce cas, le type de l'élément value est une chaîne de caractère (xsi:type='ST').

3

entryRelationship

[0..*]

Cause de la complication Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode="RSON"

negationInd="true"

2

observation [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

classCode='OBS'

moodCode='EVN'






3 code [1..1]

Complication envisagée Si Aggravation neurologique Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_complicationNeurologique-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.218) Si Complication pulmonaire Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_complicationPulmonaire-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.219) Si Complication thromboembolique Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_complicationThromboembolique-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.220) Si Complication urinaire

Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_complicationUrinaire-

CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.221) Si Complication digestive Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_complicationDigestive-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.222) Si Complication neuropsychiatrique Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_complicationneuropsychiatriques-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.223)





3 value [1..1] Présence ou pas de la complication Élément de type booléen, sauf lorsque la complication envisagée = ‘Autre’. Dans ce cas, le type de l'élément value est une chaîne de caractère (xsi:type='ST').

Tableau 64 - Structuration de la section Résultats d’évènements (codé)

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>

<code code='42545-4' displayName='Evènements observés'


<title>Complications survenues pendant l'hospitalisation</title>

<text>Troubles respiratoires justifiant une Ventilation</text>



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>


<code code='MED-503' displayName='Aggravation neurologique'

codeSystem=’1.2.250.1.213.1.1.4.322’ codeSystemName='TA_ASIP'/>

<text>

<reference value="neuro"></reference>

</text>






<entryRelationship typeCode="RSON" negationInd="true">


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>

<id root="548d60c8-f871-4df6-a657-65c3efe203a2"/>

<code code="I22.9" displayName=’Récidive d'infarctus’

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName='CIM_10'/>

<text>

<reference value="complicationNeuro"></reference>

</text>




</observation>


</observation>

</entry>

:

</section>

Exemple 40 – Section Résultats d’évènements (codé)



3.4.3.3 Section CR de biologie (codé) - Biochimie


Cette section rassemble les résultats d'analyses de biochimie effectuées ayant une importance pour



0 section [1..1] Section CR de biologie (codé) - Biochimie (Laboratory Specialty Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1


1 code [1..1]



codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Biochimie'



2 act


moodCode="EVN"

3 code



codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'






(1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6)

Créer autant d’entryRelationship que de valeurs dans le JDV_ExamenBiochimieEUVN-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.224). Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode="COMP"




classCode="OBS"

moodCode="EVN"



5 code

[1..1] Code de l'examen Les attributs de cet élément prennent les valeurs dans le JDV_ExamenBiochimieEUVN-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.224)




5 statusCode [1..1]


5 value [0..1]



Tableau 65 - Structuration de la section CR de biologie (codé) - Biochimie



3.4.3.4 Section CR de biologie (codé) - Hématologie


Cette section rassemble les résultats d'analyses d'hématologie effectuées ayant une importance

pour la prise en charge du patient.


0 section [1..1] Section CR de biologie (codé) - Hémathologie (Laboratory Specialty Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1


1 code [1..1]



codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Hématologie'



2 act

[1..1] Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes: classCode="ACT"

moodCode="EVN"

3 code



codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'





Analyse réalisée + résultat Batterie d’examens de biologie médicale (Laboratory Battery Organizer)

(1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4)

Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : typeCode="COMP"

4 organizer [1..1]

Batterie des analyses constituant la NFS. Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

classCode="BATTERY"

moodCode="EVN"


id [0..1]

6 code [1..1]

Objet de l'organizer Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code ='58410-2'

displayName ='Hémogramme complet sur auto-mate'


codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'

statusCode [1..1] Fixé à la valeur 'completed'

effectiveTime [0..1]

6 component [4..*]


(1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6)

Seuls les comptages des érythrocytes, thrombocytes, Hémoglobine et Leucocytes sont obligatoires (voir JDV_ExamenHematologieEUVN-CISIS). Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode="COMP"







classCode="OBS"

moodCode="EVN"



5 code

[1..1] Code de l'élément d'examen Les attributs de cet élément prennent les valeurs dans le JDV_ExamenHematologieEUNV-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.225).




5 statusCode [1..1]


5 value [0..1]



Tableau 66 - Structuration de la section CR de biologie (codé) - Hématologie



3.4.3.5 Section CR de biologie (codé) - Hémostase


Cette section rassemble les résultats d'analyses d'hémostase effectuées ayant une importance pour


Niv Elément XML

card.


0 section [1..1] Section CR de biologie (codé) - Hémostase (Laboratory Specialty Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1


1 code [1..1]



codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Hémostase'



2 act


moodCode="EVN"

3 code



codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'






(1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6)

Créer autant d’entryRelationship que de valeurs dans le JDV_ExamenHemostaseEUVN-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.226). Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode="COMP"




classCode="OBS"

moodCode="EVN"



5 code

[1..1] Code de l'élément d'examen Les attributs de cet élément prennent les valeurs dans le JDV_ExamenHematologieEUVN-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.226).




5 statusCode [1..1]


5 value [0..1]



Tableau 67 - Structuration de la section CR de biologie (codé) - Hémostase





Cette section rassemble les résultats d'investigations diagnostiques particulièrement significatifs

réalisées durant la période de prise en charge du patient par l'UNV.


0 section [1..1]



root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28'

1 code [1..1]



codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'





2 procedure [1..1]


typeCode=’PROC’

moodCode=’EVN’


3 templateId [2..2]


root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.29'


3 code [1..1]



codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'









Un troisième attribut, negationInd, indique si l'investigation a été réalisée : negationInd="false" si elle a été réalisée

negationInd="true" si elle n'a pas été réalisée.



3 code [1..1] Investigation réalisée Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_InvestigationsRealiseesEUNV-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.227).








3 value [1..1]

Résultat de l'investigation Le résultat de l’investigation est un pointeur (va-

lue/originalText/reference) référant à la partie narrative de la section. Le type de l'élément value est néanmoins xsi:type='CD'.

Tableau 68 - Structuration de la section Résultats d'examens codés



3.4.3.7 Section Actes et interventions (codé)

(Procedures and Interventions - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11)

Cette section Actes et interventions contient les interventions dont a bénéficié le patient durant sa période de prise en charge par l'UNV. Elle contient les éléments définis dans les spécifica-tions métier relatives à la réalisation de :

- Endartériectomie - Angioplastie - Crâniectomie

- Evacuation hématome intracérébral

- Pose Valve / Dérivation externe


0 section [0..1] Section Actes et interventions (Procedures and Interventions) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11


1 code [1..1]


code='29554-3'

displayName='Actes'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Actes et interventions'

1 entry [1..*] Entrée de type Acte (Procedure Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19

2 procedure [1..1]


moodCode='EVN'

classCode='PROC'

L’attribut, negationInd, indique si l'intervention a été réalisée :

- negationInd='true' si elle n'a pas été réalisée - negationInd-'false' si elle a été réalisée


root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'

3 id [1..*] Identifiant de l'entrée

3 code [1..1] Type d’acte Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_TypeActeEUVN-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.228).



3 statusCode [1..1] Statut de l’acte

3 effectiveTime [0..1] Date de l’acte

3 priorityCode [0..1] Priorité Facultatif si acte réalisé

3 approachSiteCode [0..1] Voie d’abord

3 targetSiteCode [0..*] Localisation anatomique

Tableau 69 - Structuration de la section Actes et interventions

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>

<id root='6ec46137-b8a7-4573-8855-30b190bf4a76'/>

<code code='29554-3' displayName='Interventions'


<title>Actes et interventions</title>



<entry>

<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN" negationInd="false">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19"/>

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.29"/>


<code code="MED-512" displayName="Pose Valve / Dérivation externe"


<originalText><reference value="#EUVN_10"/></originalText>

</code>


<effectiveTime>

<low nullFlavor="NA"/>

</effectiveTime>

</procedure>

</entry>

</section>

Exemple 41 – Section Actes et interventions


Cette section, décrite dans (5), permet d'avoir l'état de finition du document au cours de son cycle de

vie, depuis sa création jusqu'à sa validation définitive par son responsable légal (élément legalAu-

thenticator) ainsi que l'horodatage de la validation.


3.5 Document Sortie d'UNV (SUNV)


Structuration métier (SFNV) Structuration du volet SUNV (CI-SIS)

Diagnostic de sortie

Infarctus + raison présence ou absence Section Diagnostic de sortie de l’épisode de soins (codé) (Discharge Diagnosis Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7 Hémorragie cérébrale + raison présence ou absence

Évaluation fonctionnelle

Score de Rankin

Section Résultats d’examens (codé) (Coded Results Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28

Score NIHSS

Évaluation de kinésithérapie

Évaluation d'orthophonie

Évaluation d'ergothérapie

Évaluation de l’assistance sociale

Évaluation en neuropsychologie

Rééducation en cours d'hospitalisation

Sortie de l'UNV

Si décès : Cause du décès Date du décès Section Résultats d’évènements (codé)

(Coded Event Outcomes) 1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7

Si sortie : Orientation à la sortie Destination à la sortie Date de sortie

Suivi prévu Date et heure de consultation Lieu de consultation Section Plan de soins (codé)

(Coded Care Plan Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.36

Autres consultations

Recommandations

Traitement de sortie

Traitements médicamenteux Section Plan de soins (codé) (Coded Care Plan Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.36


3.5.2 Exemple

<-- Structure du document SUNV -->



<templateId root='2.16.840.1.113883.2.8.2.1'/>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.1'/>



<templateId root="1.2.250.1.213.1.1.1.17"/>


<code code="34133" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"

displayName="Synthèse d'épisode de soins"/>

<title>Sortie d'UNV</title>





<component>

<structuredBody>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7'/>

<section>

<component>



<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28'/>

<section>

<component>


<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9'/>

<templateId root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>

<section>

<component>



<component>

<section>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.10'/>

<templateId root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.36’/>

</section>

</component>


<component>

<section>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.35'/>

</section>

</component>

</structuredBody>

</component>

</ClinicalDocument>

Exemple 42 - Structuration générale d'un document SUNV




3.5.3.1 Section Diagnostic de Sortie de l’épisode de soins (codé)

(Discharge Diagnosis Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7)

Cette sous-section contient le diagnostic obtenu en fin de séjour à l'UNV (infarctus ou hémorragie). Selon que ces étiologies sont connues ou non on en précisera la ou les causes.


0 section [1..1] Section Diagnostic de sortie de l’épisode de soins (codé) (Discharge Diagnosis Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7


1 code [1..1]

Code de la section Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='11535-2' displayName='Diagnostic de sortie' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'

1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Diagnostic de Sortie'


1 entry [1..1] Entrée de type Pathologies non allergiques (R) (Problem Concern Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2

2 act [1..1]


classCode='ACT'

moodCode='EVN'

negationInd=' '

3 templateId [1..1] Déclaration de conformité CCD Problem Act root=’2.16.840.1.113883.10.20.1.27’

3 templateId [1..1] Déclaration de conformité PCC Concern Entry root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1’

3 templateId [1..1] Déclaration de conformité PCC Problem Concern root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2’

3 id [1..1] Identification de l'entrée

3 code [1..1] code=nullFlavor='NA'

3 statusCode [1..1] Statut


4 low [1..1] Date du début

4 high [0..1] Date de fin

3 entryRelationship [1..*] Pathologie(s) Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode='SUBJ'

4 observation

Elément de type Pathologie Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

classCode='OBS'

moodCode='EVN' Un troisième attribut, negationInd, indique si la valeur codée dans l'élément value a été observée :

negationInd="false" si elle a été observée negationInd="true" si elle n'a pas été observée


root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'

5 id [1..1] Identifiant de l'observation, au format UID

5 code [1..1]

Type d’observation La valeur est issue du jeu de valeurs "JDV_ProblemCodes-CISIS". Exemple :

@code="29308-4" @displayName="Diagnostic" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @codeSystemName="LOINC"




text [1..1] Description narrative de la pathologie

reference [1..1] Référence à la description narrative


5 effectiveTime [1..1] Dates de début et de fin de la pathologie

6 low [1..1] Dates de début de la pathologie

6 high [0..1] Dates de fin de la pathologie

5 value

[1..1] Pathologie observée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes selon l'étiolo-gie considérée : S'il s'agit d'un infarctus : code='I63.9'

displayName='Infarctus cérébral, sans préci-

sion'

codeSystem= 2.16.840.1.113883.6.3'

codeSystemName=’CIM 10'

S'il s'agit d'une hémorragie intracérébrale : code='I61.9'

displayName='Hémorragie intracérébrale, sans

précision'

codeSystem= 2.16.840.1.113883.6.3'

codeSystemName=’CIM 10'

Dans le cas où l'étiologie n'est pas connue à la sortie, l'élément value

prendra la valeur nullFlavor='UNK'

5 entryRelationship

[1..*] Raison

Un ou plusieurs éléments entryrelationship permettent de préciser la raison de l'étiologie retenue (connue ou non). Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode='RSON'

6 observation

[1..1] Raison Entrée de type Simple observation (Simple observation) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

classCode='OBS'

moodCode='EVN'



code='ASSERTION'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.5.4'

7 statusCode [1..1] Fixé à la valeur code='completed'


7 value [1..1] Dans le cas où l'étiologie est connue, les attributs de cet élément prennent

les valeurs :

dans le jeu de valeurs JDV_etiologieInfarctus-CISIS

(1.2.250.1.213.1.1.5.200) s'il s'agit d'un infarctus céré-bral

dans le jeu de valeurs JDV_etiologieHemorragie-CISIS

(1.2.250.1.213.1.1.5.202) s'il s'agit d'une hémorragie in-tracérébrale

Dans le cas où l'étiologie n'est pas connue, les attributs de cet élément

prennent les valeurs dans le jeu de valeurs JDV_raisonAbsenceEtiologie-

CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.201)

Tableau 71 - Structuration de la section Diagnostic de sortie

<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7'/>

<id root='6301875c-d9e5-474a-b44d-c9ee19b44832'/>

<code code='11535-2' displayName='Diagnostic de sortie'


<text/>

<entry>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>

<id root='f52e39a6-219c-42d4-bbff-8d52fa9aa31c'/>

<code nullFlavor='NA'/>


<effectiveTime> <high value='20130930'/></effectiveTime>



<entryRelationship typeCode='SUBJ'>

<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd=' false'>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>

<id root='b00c99e5-e722-469e-9ed6-3b06ee827a0c'/>




<effectiveTime><high value='20130930'/></effectiveTime>

<value xsi:type='CD' code='I63.9' displayName='Infarctus cerebral, sans précision'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3' codeSystemName=’CIM 10’>

<originalText><reference value=' '/></originalText>

</value>



<entryRelationship typeCode="RSON">


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>





<value xsi:type='CD' code="MED-479" displayName="Athérome extracrânien"


</observation>


</observation>


</act>

</entry>

</section>

</component>

Exemple 43 - Section Diagnostic de sortie





Cette section rassemble les résultats des évaluations fonctionnelles effectuées au départ du patient de l'UNV.


0 section [1..1]



root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28'

1 code [1..1]



codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'





2 procedure [1..1]


typeCode=’PROC’

moodCode=’EVN’


3 templateId [2..2]


root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.29'


3 code [1..1]



codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'









Un troisième attribut, negationInd, indique si l'investigation a été réalisée : negationInd="false" si elle a été réalisée

negationInd="true" si elle n'a pas été réalisée.



3 code [1..1] Investigation réalisée Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_InvestigationsRealiseesSUNV-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.229).








3 value [1..1] Résultat de l'investigation Les attributs de cet élément sont des booléens à l'exception des scores NIHSS et de Rankin, pour lesquels un nombre entier est attendu (xsi:type='INT')

Tableau 72 - Structuration de la section Résultats d’examens (codé)

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27'/>

<code code='30954-2' displayName='Résumé des investigations pratiquées'


<title>Résultats d'examens</title>




<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>


<code code='MED-381' displayName='Score de Rankin'




<value xsi:type='INT' value="1"/>

</observation>

</entry>

:

</section>

Exemple 44 – Section Résultats d’examens (codé)





Cette sous-section contient le mode de sortie du patient de l'UNV : Décès ou les informations rela-

tives à son transfert/sortie


0 section [1..1]


1 templateId [2..2] Déclaration de conformité root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9’

root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7’

1 code [1..1]

Code de la section Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code=’42545-4’

displayName='Evènements observés'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Mode de sortie'


1 entry

[1..*] Mode de sortie Eléments de type Simple observation (Simple observation) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13

2 observation

Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode='OBS'

moodCode='EVN'



3 code [1..1]

Code de l’entrée code=’ORG-074’

displayName='Modalité de sortie'

codeSystem=’1.2.250.1.213.1.1.4.322’



4 reference [1..1] Référence à la partie narrative de la section qui contiend la modalité de sortie sous forme textuelle si la réponse est "autre"


3 effectiveTime [1..1] Date de sortie du patient de l'UNV ou date du décès du patient

3 value [1..1] Mode de sortie Les attributs de cet élément prennent leurs valeurs dans le jeu de valeurs

JDV_modeSortie-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.204)

1 entry [1..1] Transfert du patient Eléments de type Transfert du patient (Patient Transfer) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.25.1.4.1

2 act [0..1] Transfert du patient Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

classCode='ACT'

Si le transfert a déjà été effectué :

moodCode='EVN'

Si le transfert est à faire : moodCode='INT'

3 templateId [1..1] Déclaration de conformité root=‘1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.25.1.4.1’

3 id [1..1] Identifiant du transfert





code=’80413-8’

displayName='Transfert du patient'

codeSystem=’2.16.840.1.113883.6.1’


3 text [1..1] Texte décrivant le transfert


3 statusCode [1..1] Statut du transfert Si le transfert a déjà été effectué :

statusCode='completed'

Si le transfert est à faire : statusCode='normal'

3 effectiveTime [0..1] Date du transfert

4 low [1..1] Date de début du transfert

4 high [1..1] Date de fin du transfert

3 participant [0..1] Destination Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : typeCode=’DST’

4 templateId [1..1] Identifiant de l'établissement de destination

4 participantRole [1..1] Type du participant Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode=’SDLOC’

5 id [0..1] Identifiant de l’entité ayant effectué le transfert

5 code [1..1] Type de l'établissement de destination

5 addr [0..1] Adresse de l'établissement de destination

5 telecom [0..1] Coordonnées télécom de l'établissement de destination

5 playingEntity [0..1] Établissement de destination Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode=’ENT’

6 name [0..1] Nom de l'établissement de destination

Tableau 73 - Structuration de la section Résultats d’évènements (codé)

<component>

<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7"/>

<id root="E52A7B75-3B12-44DF-80B3-3DEA64E25B4B"/>

<code code="42545-4" displayName="Evènements observés"


<title>Mode de sortie</title>

<text>

<table border="1">

<thead>

<tr><th>Date</th><th>Orientation</th><th>Destination</th></tr>

</thead>

<tbody>

<tr><td rowspan="3">03/10/2018</td>

<td rowspan="3">Autre établissement de santé</td>

<td>Clinique Geoffroy St-Hilaire<tr>44 Rue Geoffroy St-Hilaire</tr>

<tr>75005 PARIS</tr></td></tr>

</tbody>

</table>

</text>



<entry>


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>

<id root="528775c1-e1a2-4953-ae99-e535c9090e02"/>

<code code="ORG-074" displayName="Modalité de sortie"


<text><reference value="#sortie"/></text>



<value xsi:type="CD" code="ORG-073" displayName="Autre établissement de santé"


</observation>

</entry>



<entry>

<act classCode="ACT" moodCode="INT">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.25.1.4.1"/>

<id root="528775c1-e1a2-4953-ae99-e535c9090e02"/>

<code code="80413-8" displayName="Transfert du patient"


<text><reference value="#transfert"/></text>

<statusCode code="normal"/>


<participant typeCode="DST">

<templateId root="1.2.250.1.71.4.2.2" extension="101238889"

assigningAuthorityName="ASIP Santé"/>

<participantRole classCode="SDLOC">

<code code="SA01" displayName="Etablissement public de santé"

codeSystem="1.2.250.1.71.4.2.4" codeSystemName="TRE_R02-SecteurActivite"/>

<addr>



<streetName>Geoffroy St-Hilaire</streetName>


<city>PARIS</city>

</addr>

<telecom nullFlavor="NAV"/>

<playingEntity classCode="ENT">

<name>Clinique Geoffroy St-Hilaire</name>

</playingEntity>

</participantRole>

</participant>

</act>

</entry>

</section>

</component>

Exemple 45 - Section Evénemenst résultants codés



3.5.3.4 Section Plan de soins (codé)

(Coded Care Plan Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.36)

Cette section Plan de soins (codé) rassemble les traitements médicamenteux, vaccinations,

consultations, examens complémentaires et actes qui sont à prévoir à la sortie du patient de l'UNV.

Ces informations sont portées par des entrées utilisant les modèles suivants :

Information à décrire Entrée à utiliser

Traitements médicamenteux Traitement (Medication - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7)

Vaccinations Vaccination (Immunization - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12)

Consultations Consultation (Encounter - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14)

Examens complémentaires Demande d’examen / de suivi (Observation Request - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1)

Objectifs à atteindre Demande d’examen / de suivi (Observation Request - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1)

Actes Acte (Procedure - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19)


0 section [1..1]

Section Plan de soins (codé) (Coded Care Plan Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.36 Plan de soins (buts, échéances, examens à réaliser, vaccinations prévues, etc.) envisagé. Parent Template : (CCD 3.16 Care Plan) 2.16.840.1.113883.10.20.1.10


root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.36'

1 code [1..1]


displayName='Plan de soins’

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Plan de soins'


1 entry [1..*] Entrées

Tableau 74 - Structuration de la section Plan de soins


Cette section, décrite dans (5) permet d'avoir l'état de finition du document au cours de son cycle de

vie, depuis sa création jusqu'à sa validation définitive par son responsable légal (élément legalAu-

thenticator) ainsi que l'horodatage de la validation.



3.6 Document Consultation d’évaluation pluri professionnelle

PostAVC (PAVC)


Structuration métier (SFNV) Structuration du modèle de document PAVC (CI-SIS)

I - OBSERVATION CLINIQUE ET HANDICAP DU PATIENT

I.1 - EVALUATION EDUCATION THERAPEUTIQUE ET PREVENTION SECONDAIRE (E1)

Pas de risque de récidive Infarctus ou Hémorragie avec FDR à surveiller

HTA Diabète Obésité Tabac Dyslipidémie

Infarctus ou Hémorragie avec Etiologie identifiée à surveiller Cardiaque Hématologique Maladie génétique


Bilan initial étiologique fait oui non Ce qui a été prévu ultérieurement a-t-il été fait ? oui non

Section Plan de soins (codé) (Coded Care Plan Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.36

Affection Longue Durée (ALD) oui non Section Problèmes actifs (codé) (Active Problems Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6

I.2 - EVALUATION HANDICAP MOTEUR (E2)

Déficience physique Paralysies abs modéré sévère Spasticite génante abs modéré sévère Anesthésies abs modéré sévère Aphasie abs modéré sévère Négligence visiospatiale abs modéré sévère HLH – QLH abs modéré sévère Troubles de la déglutition abs modéré sévère Troubles de l’élimination urinaire abs modéré sévère Toubles de l’élimination fécale abs modéré sévère Troubles de la sexualité abs modéré sévère

Section État général (General Appearance Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.16

Délimitation d’activité Se lever seul oui non Risque de chute oui non Faire ses transferts (une surface à l’autre) oui non Marcher seul intérieur oui non Marcher seul extérieur (transports) oui non Se déplacer en fauteuil roulant seul oui non Faire sa toilette seul oui non Utiliser les wc seul oui non Manger un repas préparé seul oui non Incontinence oui non Communiquer : proches oui non Extérieur (appel secours, courses, …) oui non Gérer ses comptes / affaires personnelles oui non Gérer seul ses traitements oui non Le patient bénéficie-t-il d’une aide humaine oui non Si oui, laquelle ? temps quotidien moyen (H) :

Section Fonctions physiques (codé) (Physical Function Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5

I.3 - EVALUATION NEUROPSYCHOCOGNITIVE (E3)

Syndrome dysexécutif abs modéré sévère

Détérioration intellectuelle abs modéré sévère

Section Système nerveux (Neurologic System Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.35




I.4 - EXISTENCE POLYPATHOLOGIES ASSOCIEES (E4)

Surhandicap (Def. Phys + Psy) Plurihandicap (2 ou + s def de meme D°) Polyhandicap (restriction extreme autonomie) Polypathologies


II - PLANIFICATION DES BESOINS

II.1 - BESOIN D’UN BILAN COMPLEMENTAIRE

Orthophoniste FAIT oui non A FAIRE/REFAIRE oui non Kinésithérapeute FAIT oui non A FAIRE/REFAIRE oui non Ergothérapeute FAIT oui non A FAIRE/REFAIRE oui non Autre : …


II.2 - BESOIN D’UN AVIS MEDICAL COMPLEMENTAIRE

Neurologue oui non MPR oui non Gériatre oui non Cardiologue oui non Autres : Orthopédiste, Neurochir, Psychiatre …


II.3 -BESOIN D’UN SOUTIEN PSYCHOTHERAPEUTIQUE

Patient oui non Proche oui non


II.4 - MESURES DE PROTECTION

Juridique A envisager A envisager de lever Existante à maintenir Professionnelle Reprise à envisager ; demarches faites Reprise inenvisageable ; demarches faites Conduite automobile Formellement contre indiquée Possible sans permis special Les demarches ont-elles été faites


II.5 - ÉVALUATION ENTOURAGE ENVIRONNEMENTAL(E5)

Lieu de vie Domicile EHPAD Mode de vie Seul oui non En couple oui non En famille oui non Diagnostic autonomie de l’habitat FAIT oui non A FAIRE/REFAIRE oui non Aides mises en œuvre Dossier MDPH en cours, adapté Dossier à mettre en œuvre / à réadapté

APA PCH AAH ASI/ASPA Souhaits et projets de vie de la personne

Retour domicile EHPAD Autre


Représentant légal Consensus Dissocié En-tête (Guardian)

II.6 - REFERENTS

Aidant référent (Nom, Tel) En-tête Médecin référent (Nom, Tel) En-tête Médecin traitant (Nom, Tel) En-tête




III - SYNTHESE

III.1 - CONTRAINTES DU PARCOURS DE SOINS

Réadaptation : Soins infirmiers oui non Orthophonie oui non Kinésithérapie oui non Ergothérapie oui non Appareillage petit grand Soins ou traitement nocturne : oui non Ventilation oui non Contrainte alimentaire oui non


III.2 - OBJECTIF GLOBAL DU PROJET DE VIE

Perte d’autonomie GIR 1, 2, 3, 4, 5, 6 Réalisation effective activités seul, partiellement, avec aide, non

Section Fonctions physiques (codé) (Physical Function Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5

Association de soutien oui non Section Plan de soins (codé) (Coded Care Plan Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.36

III.3 - TRAITEMENT

Traitement médical préventif : De récidive à poursuivre/ à modifier De complication à poursuivre/ à modifier Prise en charge régulière Consultation de spécialité Education thérapeutique Prévoir : Séjour de répit MAS/FAM Hospitalisation complète HAD HDJ SSIAD Autre



3.6.2 Exemple <-- Structure du document PAVC -->



<templateId root='2.16.840.1.113883.2.8.2.1'/>

<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.1'/>



<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.25'/>


<code code='34133-9' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'

displayName='Synthèse d'épisode de soins'/>

<title>Évaluation PostAVC (PAVC)</title>





:

<component>

<structuredBody>

<!- Section Problèmes actifs -->

<component>

<section>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.11'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6'/>

</section>

</component>

<! -- Section Déficience physique -->

<component>

<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.16"/>

</section>

</component>

<! -- Section Plan de Soins -->

<component>

<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.36"/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.10'/>

</section>

</component>

<! -- Section Délimitation d’activité -->

<component>

<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5"/>

</section>

</component>

<! -- Section Évaluation neuropsychocognitive -->

<component>

<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.35"/>

</section>

</component>

<! -- Section Souhaits et projets de vie -->

<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31'/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.40"/>

</section>

</component>

</structuredBody>

</component>

</ClinicalDocument>

Tableau 76 - Structuration générale d'un document PAVC




3.6.3.1 Section Problèmes actifs

(Active Problems - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6)

La section Problèmes actifs permet de décrire la pathologie (infarctus ou hémorragie), les

facteurs de risques (HTA, Diabète, Obésité, Tabac, Dyslipidémie) et l’étiologie identifiée (Cardiaque,

Hématologique, Maladie génétique).


0 section [1..1]

Section Problèmes actifs (codé) (Active Problems Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6 Parent Template : (Problems Section) 2.16.840.1.113883.10.20.1.11


root='2.16.840.1.113883.10.20.1.11'

1 id [1..1] Identifiant de la section

1 code [1..1]


displayName='Liste des problèmes actifs'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section

Fixé à 'Pathologies actives'


1 entry [1..1] Entrée de type Liste des problèmes (Problem Concern Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2

2 act [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="ACT" moodCode="EVN"

3 templateId [3..3]

Déclaration de conformité root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1” root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"

3 id [1..1] Identifiant de l'act De la forme UID (UUID ou OID)

3 code [1..1] Valeur fixée à nullFlavor="NA"


3 effectiveTime [1..1] Date de mise à jour de l’information.


Infarctus ou hemorragie Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode=’SUBJ’ inversionInd=’false’


Entrée Problème Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false"






5 code [1..1]






5 value [1..1]

Infarctus ou hemorragie avec FDR à surveiller Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : S'il s'agit d'un infarctus : code='I63.9'

displayName='Infarctus cérébral'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3'

codeSystemName='CIM-10' S'il s'agit d'une hémorragie intracérébrale : code='I61.9'

displayName='Hémorragie intracérébrale'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3' codeSystemName='CIM-10'



Risque de récidive Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode=’COMP’ inversionInd=’false’





7 code [1..1]

Code de l’observation Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code="MED-325"

displayName="Risque de récidive"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322"

codeSystemName="TA_ASIP"




7 value [1..1] Valeur booléenne (xsi:type="BL") pour préciser s’il y a un risque de réci-dive


Facteur de risque à surveiller : HTA Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode=’REFR’ inversionInd=’false’





7 code [1..1]


code="I10"

displayName="HTA"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3"

codeSystemName="CIM-10"

7 text [0..1] Partie narrative de l’observation fixée à "Facteur de risque à surveiller : HTA"

7 statusCode [1..1] Valeur fixée à statusCode=’completed’

7 value [1..1] Valeur booléenne (xsi:type="BL") pour préciser s’il y a un risque lié à une HTA





Facteur de risque à surveiller : Diabète Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :






7 code [1..1]


code="E14.9"

displayName="Diabète sucré"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3"


7 text [0..1] Partie narrative de l’observation fixée à " Facteur de risque à surveiller : Diabète"


7 value [1..1] Valeur booléenne (xsi:type="BL") pour préciser s’il y a un risque lié au diabète


Facteur de risque à surveiller : Obésité Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :






7 code [1..1]


code="E66.9"

displayName="Obésité"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3"


7 text [0..1] Partie narrative de l’observation fixée à " Facteur de risque à surveiller : Obésité"


7 value [1..1] Valeur booléenne (xsi:type="BL") pour préciser s’il y a un risque lié à l’obésité


Facteur de risque à surveiller : Tabac Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :






7 code [1..1]


code="F17.2"

displayName="Tabac"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3"


7 text [0..1] Partie narrative de l’observation fixée à "Facteur de risque à surveiller : Tabac"


7 value [1..1] Valeur booléenne (xsi:type="BL") pour préciser s’il y a un risque lié au tabac





Facteur de risque à surveiller : Dyslipidémie Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :






7 code [1..1]


code="E78"

displayName="Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3"


7 text [0..1] Partie narrative de l’observation fixée à "Facteur de risque à surveiller : Dyslipidémie"


7 value [1..1] Valeur booléenne (xsi:type="BL") pour préciser s’il y a un risque lié à la dyslipidémie


Etiologie : Cardiaque Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode=’RSON’ inversionInd=’false’





7 code [1..1]


code="I51.6"

displayName="maladie cardio-vasculaire, sans précision"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3"


7 text [0..1] Partie narrative de l’observation fixée à "Etiologie : Cardiaque"


7 value [1..1] Valeur booléenne (xsi:type="BL") pour préciser s’il y a une étiologie Cardiaque


Etiologie : Hématologique Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :






7 code [1..1]


code="G-B113"

displayName="Hématologique"

codeSystem="1.2.250.1.213.2.12"

codeSystemName="SNOMED 3.5"

7 text [0..1] Partie narrative de l’observation fixée à "Etiologie : Hémathologique »"


7 value [1..1] Valeur booléenne (xsi:type="BL") pour préciser s’il y a une étiologie Hématologique





Etiologie : Maladie génétique Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :






7 code [1..1]


code="DF-00180"

displayName="Maladie génétique"

codeSystem="1.2.250.1.213.2.12"

codeSystemName="SNOMED 3.5"

7 text [0..1] Partie narrative de l’observation fixée à "Etiologie : Maladie génétique"

7 statusCode [1..1] Valeur fixée à’completed’

7 value [1..1] Valeur booléenne (xsi:type="BL") pour préciser s’il y a une étiologie liée à une maladie génétique


ALD Entrée de type Problème (Problem Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :




classCode="OBS"

moodCode="EVN"

negationInd est utilisé pour indiquer l’absence ou la présence d’ALD :

Si pas d’ALD : negationInd sera fixé à ‘true’. Si présence d’une ALD : negationInd sera fixé à ’false’.

5 templateId [2..2] Déclarations de conformité root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"


5 code [1..1]

Code de l’observation Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : @code="29308-4" @displayName="Diagnostic" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @codeSystemName="LOINC"




5 effectiveTime [1..1] Date de l’observation.

5 value [1..1]

ALD Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code="MED-320"

displayName="ALD"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322"




Surhandicap Entrée de type Problème (Problem Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :






Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd est utilisé pour indiquer l’absence ou la présence d’un

surhandicap : o Si pas de surhandicap : negationInd sera fixé à ‘true’. o Si présence d’un surhandicap : negationInd sera fixé à

’false’.



5 code [1..1]






5 value [1..1]

Surhandicap Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code="MED-321"

displayName="Surhandicap"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322"



3 entryRelationship [1..1] Plurihandicap Entrée de type Problème (Problem Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :


4 observation [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd est utilisé pour indiquer l’absence ou la présence d’un

plurihandicap : o Si pas de plurihandicap : negationInd sera fixé à ‘true’. o Si présence d’un plurihandicap : negationInd sera fixé à

’false’.








5 value [1..1] Surhandicap Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code="MED-322"

displayName="Plurihandicap"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322"



3 entryRelationship [1..1] Polyhandicap Entrée de type Problème




(Problem Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :


4 observation [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd est utilisé pour indiquer l’absence ou la présence d’un

polyhandicap : o Si pas de polyhandicap : negationInd sera fixé à ‘true’. o Si présence d’un polyhandicap : negationInd sera fixé à

’false’.








5 value [1..1] Polyhandicap Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code="MED-323"

displayName="Polyhandicap"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322"



3 entryRelationship [1..1] Polypathologies Entrée de type Problème (Problem Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :


4 observation [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd est utilisé pour indiquer l’absence ou la présence de

polypathologies : o Si pas de polypathologies : negationInd sera fixé à

‘true’. o Si présence de polypathologies : negationInd sera fixé à

’false’.








5 value [1..1] Polypathologies Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code="MED-324"

displayName="Polypathologies"




codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322"



Tableau 77 - Structuration de la section Problèmes actifs

<section>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.11'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6'/>

<id root="e261e90a-e565-4737-a1f3-819b23321e5b"/>

<code code='11450-4' displayName='Liste des problèmes actifs'


<title>Pathologies actives</title>

<text/>



<entry>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>

<id root="b65a536b-ff5c-4cb5-8a22-4a0679e96433"/>


<text><reference value=' '/></text>





<entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">


<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>

<id root="bf6e6515-8c5f-4cfa-8f2f-55b98730748c"/>



<text><reference value='#patho-1'/></text>


<effectiveTime>

<low nullFlavor="UNK"/>

</effectiveTime>

<value xsi:type="CD" code="I63.9" displayName="Infarctus cérébral"


<originalText><reference value='#patho-1'/></originalText>

</value>



<entryRelationship typeCode="COMP" inversionInd="false">


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>

<id root="548ab139-5426-410d-9c11-6095b109f442"/>



<text>Risque de récidive : Oui</text>



<value xsi:type="BL" value="true"/>

</observation>




<entryRelationship typeCode="REFR">


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>

<id root="c893e5f5-a165-4d2f-958e-62033e76d23e"/>

<code code='I10' displayName='HTA'


<text>Facteur de risque à surveiller : HTA</text>



<value xsi:type="BL" value="true"/>

</observation>






<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code='E14.9' displayName='Diabète sucré'

<text>Facteur de risque à surveiller : Diabète</text>



<value xsi:type="BL" value="false"/>

</observation>






<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code='E66.9' displayName='Obésité'


<text>Facteur de risque à surveiller : Obésité</text>




</observation>






<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code='F17.2' displayName='Tabac'


<text>Facteur de risque à surveiller : Tabac</text>




</observation>






<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code='E78'

displayName='Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies'


<text>Facteur de risque à surveiller : Dyslipidémie</text>




</observation>






<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="I51.6" displayName="maladie cardio-vasculaire, sans précision"


<text>Etiologie : Cardiaque</text>




</observation>






<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code='G-B113' displayName='Etiologie hémathologique' codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM-10"/>

<text>Etiologie : Hémathologique</text>




</observation>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="DF-00180" displayName="Maladie génétique"

codeSystem="1.2.250.1.213.2.12" codeSystemName="SNOMED 3.5”/>

<text>Etiologie : Maladie génétique</text>




</observation>


</observation>






<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>




<text><reference value='#patho-2'/>ALD</text>


<effectiveTime>


</effectiveTime>

<value xsi:type="CD" code="MED-320" displayName="ALD"



</value>

</observation>






<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>




<text><reference value='#patho-3'/>Surhandicap</text>


<effectiveTime>


</effectiveTime>

<value xsi:type="CD" code="MED-321" displayName="Surhandicap"



</value>

</observation>






<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>




<text><reference value='#patho-4'/>Plurihandicap</text>


<effectiveTime>


</effectiveTime>

<value xsi:type="CD" code="MED-322" displayName="Plurihandicap"



</value>

</observation>

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>




<text><reference value='#patho-5'/>Polyhandicap</text>


<effectiveTime>


</effectiveTime>

<value xsi:type="CD" code="MED-323" displayName="Polyhandicap"



</value>

</observation>






<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>




<text><reference value='#patho-6'/>Polypathologies</text>


<effectiveTime>


</effectiveTime>

<value xsi:type="CD" code="MED-324" displayName="Polypathologies"



</value>

</observation>


</act>

</entry>

</section>

Exemple 46 - Section Problèmes actifs



3.6.3.2 Section État général

(General Appearance Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.16)

La section État général permet d’indiquer les déficiences physiques post AVC.

Niv Élément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut

0 section [1..1] Section État général (General Appearance Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.16


1 code [1..1]

Code de la section Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='10210-3' displayName='État général' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'

1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Déficiences physiques'


1 entry [1..*] Entrée de type Pathologie (Problem Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5



classCode est fixé à la valeur classCode='OBS'

moodCode est fixé à la valeur moodCode=’EVN’

negationInd est utilisé pour indiquer l’absence ou la présence du pro-blème chez le patient :

Dans le cas ou la déficience physique est absente, negationInd se-ra fixé à ‘true’ et on s’arretera à value qui portera la valeur du CD de la deficienceabscente correspondante.

Dans le cas ou la déficience physique est présente, negationInd sera fixé à ’false’ et on utilisera une relationShip de type Severity pour indiquer la sévérité (Modéré et sévère)


3 id [1..1] Identifiant de l'entrée de la forme UID (UUID ou OID)

3 code [0..1]

Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code="G-1009" displayName="Diagnostic" codeSystem="1.2.250.1.213.2.12" codeSystemName="SNOMED 3.5"


3 effectiveTime [1..1] La valeur nullFlavor est autorisée pour cet élément.

3 value [1..1] Déficience physique Les valeurs des attributs des éléments sont issues du JDV_DeficiencePhysique-CISIS.


Sévérité Uniquement lorsque la déficience est présente. Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode=’SUBJ’

inversionInde=’false’


classCode=’OBS’

moodCode=’EVN’


5 code [1..1]


code=’SEV’

displayName='Severity'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4'

codeSystemName='ActCode'

5 text [1..1] Elle portera la valeur ‘’nullFlavor‘’

5 satatusCode [1..1] La valeur de statusCode est fixée à ‘completed’

5 value [1..1]


code=’H’ (sévere) ou ‘M’ (Modéré)

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.1063'

codeSystemName='ObservationValue'

Tableau 78 - Structuration de la section État général



<entry>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>

<id root="bd700abb-e639-455d-8f6e-c020348be892"/>

<code code="MED-328" displayName="deficience physique"


<text nullFlavor="MSK"/>


<effectiveTime nullFlavor="MSK"/>

<value xsi:type='CD' code="F-A0840" displayName="Paralysie"


</observation>

</entry>

Exemple 47 - Section État général – ‘Paralysie’ absente



<entry>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>

<id root="fa3e3c70-005f-4311-ab87-d877ad1aa169"/>

<code code="MED-328" displayName="deficience physique"


<text></text>



<value xsi:type='CD' code="MED-329" displayName="Spasticité génante"


<entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='true'>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.55'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1'/>

<code code='SEV' displayName='Severity'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4' codeSystemName='ActCode' />



<value xsi:type='CD' code='H'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.1063' codeSystemName='ObservationValue'/>

</observation>


</observation>

</entry>

Exemple 48 - Section État général – ‘Spasticité génante’ présente et sévère



3.6.3.3 Section Fonctions physiques (codé)

(Physical Function Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5)

La section Fonctions physiques permet d’indiquer la déliminitation d’activité (capacité du

patient à accomplir des taches de la vie quotidienne).

Créer autant d’entrées que de valeurs dans le JDV_DelimitationActivite-CISIS.


0 section [1..1] Section Fonctions physiques (codé) (Physical Function Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5


1 code [1..1]


displayName=’Problèmes physiques fonctionnels

et structurels‘

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Délimitation d’activité'


1 entry [1..*] Entrée de type Questionnaire d’évalutation Survey Observations 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6


classCode est fixé à la valeur classCode='OBS' moodCode est fixé à la valeur moodCode=’EVN’

3 templateId [3..3]

Déclaration de conformité root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'

root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'

root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'

3 id [0..1] Identifiant de l'entrée Si présent, il aura la forme UID (UUID ou OID)

3 code [0..1]

Délimitation d’activité Code de l'entrée Les attributs de cet élément sont issus du JDV_DelimitationActivite-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.68).



3 value [1..1] Élément de type booléen (xsi : type=’BL’)

3 entryRelationship [0..1] Commentaire Élément structuré voir Volet Modèles de contenus CDA (5) Ce commentaire permet notamment de préciser de quelle aide humaine il bénéficie et le temps quotidien moyen (H).

Tableau 79 - Structuration de la section Fonctions physiques (codé)

<component>

<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5'/>

<id root='a182d212-6671-4809-ba07-d22c97dace75'/>

<code code='46006-3' displayName='Physical functioning and structural problems'


<text></text>



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/>


<code code='45588-1' displayName='se lever seul'

codeSytem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>

<text>Délimitation d'activité</text>

<statusCode code='active'/>

<effectiveTime></effectiveTime>


</observation>

</entry>

:



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/>


<code code='GEN-152' displayName='Le patient bénéficie-t-il d’une aide humaine ?'


<text>Délimitation d'activité</text>


<effectiveTime></effectiveTime>






<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.40'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2'/>

<code code='48767-8' displayName='Commentaire'


<text><reference value='#delimact001'/>Aides soignante : 2 heures/jour</text>



</act>


</observation>

</entry>

</section>

</component>

Exemple 49 - Section Fonctions physiques (codé)



3.6.3.4 Section Système nerveux

(Neurologic System Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.35)

La section Système nerveux permet d’enregistrer l’évaluation neuropsychocognitive du pa-

tient en post AVC.

Créer autant d’entrées que de valeurs dans le JDV_EvaluationNeurocognitives-CISIS.


0 section [1..1] Section Système nerveux (Neurologic System Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.35


1 code [1..1]

Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='10202-0' displayName=’Système nerveux‘ codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'

1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Evaluation neuropsychocognitive'


1 entry [1..*] Entrée de type Pathologie (Problem Entry) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5




moodCode est fixé à la valeur moodCode=’EVN’

negationInd est utilisé pour indiquer l’absence ou la présence du problème chez le patient :

si le problèm est absent, negationInd=’true’ si le problèm est présent, negationInd=’false’ et on indique

alors la sévérité à l’aide de l’entryRelationship de type Seve-rity


3 id [1..1] Si présent, il aura la forme UID (UUID ou OID)

3 code [1..1]

Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code="MED-336" displayName="Évaluation neuropsychocognitive" codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322" codeSystemName="TA_ASIP"



3 value [1..1] Evaluation neuropsychocognitive Les valeurs des attributs des éléments sont issues du JDV_EvaluationNeurocognitives-CISIS


Sévérité Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : • typeCode=’SUBJ’ • inversionInde=’false’

4 observation

[1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

classCode=’OBS’

moodCode=’EVN’

5 templateId

[2..2] Déclaration de conformité root='2.16.840.1.113883.10.20.1.55' root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1'

5 code [1..1] Fixé à la valeur ‘’nullFlavor‘’

5 statusCode [1..1] La valeur de statusCode est fixée à ‘completed’

5 value

[1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code=’H’ (sévere) ou ‘M’ (Modéré) codeSystem='2.16.840.1.113883.5.1063' codeSystemName='ObservationValue'

Tableau 80 - Structuration de la section Système nerveux



<section>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.35'/>

<id root='3ba16828-a44d-4f3c-907f-c51be6893b06' />

<code code='10202-0' displayName='Système nerveux'


<text> </text>



<entry>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>


<code code="MED-336" displayName="Évaluation neuropsychocognitive" codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322" codeSystemName="TA_ASIP" />

<text></text>



<value xsi:type='CD' code="MED-337" displayName="Syndrome dysexécutif"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322" codeSystemName="TA_ASIP" />

</observation>

</entry>



<entry>


<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>


<code code="MED-336" displayName="Évaluation neuropsychocognitive" codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322" codeSystemName="TA_ASIP" />

<text></text>



<value xsi:type='CD' code="MED-338" displayName="Détérioration intellectuelle"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322" codeSystemName="TA_ASIP" />



<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.55'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1'/>

<code code='SEV' displayName='Severity'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4' codeSystemName='ActCode' />



<value xsi:type='CD' code='H' displayName=’Sévère’

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.1063' codeSystemName='ObservationValue'/>

</observation>


</observation>

</entry>

</section>

Exemple 50 - Section Système nerveux

3.6.3.5 Section Plan de soins

(Coded Care Plan Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.36)

La section Plan de Soins rassemble les soins (Prescriptions médicamenteuses, interventions,

examens paracliniques, bilans étiologiques, surveillance paraclinique, consultations) qui sont à pré-

voir.


0 section [1..1]

Section Plan de soins (codé) (Coded Care Plan Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.36 Plan de soins (buts, échéances, examens à réaliser, vaccinations prévues, etc.) envisagé. Parent Template : (CCD 3.16 Care Plan) 2.16.840.1.113883.10.20.1.10


root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.36'

1 code [1..1]


displayName='Plan de soins’

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section

Fixé à ‘Plan soins’ 1 text [1..1] Partie narrative de la section 1 entry [1..*] Entrées décrites dans les paragraphes suivants

Tableau 81 - Structuration de la section Plan de soins



<section>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.10'/>

<templateIdroot='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.36'/>

<id root=' 1f6536d7-6adb-41ec-b5bc-ba960c137ef3' /> <code code='18776-5' displayName='Plan de soins'


<text></text>



</section>

Exemple 51 - Section Plan de soins

3.6.3.5.1 Entrée Bilan initial étiologique

Niv Élément XML card.


1 entry [1..1]

Entrée Demande d’examen / de suivi (Observation Request) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1




moodCode est fixé à la valeur moodCode=’GOL’

3 templateId [2..2] Déclaration de conformité root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1' root=''2.16.840.1.113883.10.20.1.25'


3 code [1..1]

Bilan initial étiologique fait ou pas Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code=’MED-326’ displayName='Bilan initial étiologique' codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322' codeSystemName='TA_ASIP

3 text [1..1]

3 statusCode [1..1] Valeur fixée à ’active’

3 effectiveTime [1..1] nullFlavor autorisé

3 value [1..1] Élément de type booléen (xsi : type=’BL’).

Tableau 82 - Structuration de l’entrée Bilan initial étiologique



<entry>

<observation classCode='OBS' moodCode='GOL'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' 5c4a5231-b0b3-4702-9f63-b2f822527356'/> <code code='MED-326' displayName='Bilan étiologique'


<text> </text>


<effectiveTime nullFlavor="NASK"/>


</observation>

</entry>

Exemple 52 - Entrée Bilan initial étiologique

3.6.3.5.2 Entrée Ce qui a été prévu ultérieurement a-t-il été fait ?


1 entry [1..1] Entrée Demande d’examen / de suivi (Observation Request) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1



moodCode est fixé à la valeur moodCode=’INT’



3 code [0..1]

Ce qui a été prévu ultérieurement a-t-il été fait ? Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='MED-327'

displayName='Ce qui a été prévu ultérieurement a-t-il été fait ?'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'

codeSystemName='TA_ASIP

3 text [1..1]



3 value [1..1] Élément de type booléen (xsi : type=’BL’).

Tableau 83 - Structuration de l’entrée Ce qui a été prévu ultérieurement a-t-il été fait ?



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' ad79c43e-925f-493b-8776-318e41585000'/> <code code='MED-327' displayName='Ce qui a été prévu ultérieurement a-t-il été fait ?’


<text> </text>




</observation>

</entry>

Exemple 53 - Entrée Ce qui a été prévu ultérieurement a-t-il été fait ?



3.6.3.5.3 Entrée Besoin d’un bilan complémentaire



1 entry [0..*] Entrée Demande d’examen / de suivi (Observation Request) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1






3 code [1..1]

Besoin d’un bilan complémentaire Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='MED-319'

displayName=’Besoin d’un bilan complémentaire’

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'




3 value [1..1]

Type de bilan complémentaire Élément de type Coded Data (xsi : type=’CD’). Les attributs de cet élément prennent les valeurs issues de la table de référence TRE_A02-ProfessionSavFaire-CISIS. Exemples : Orthophoniste :

code='G15_91'

displayName='Orthophoniste'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.5'

codeSystemName=’TRE_A02-ProfessionSavFaire-CISIS’ Kinésithérapeute:

code='G15_70'

displayName=’Masseur-Kinésithérapeute’

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.5'

codeSystemName=’TRE_A02-ProfessionSavFaire-CISIS’ Ergothérapeute:

code='G15_94'

displayName='Ergothérapeute'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.5'

codeSystemName=’TRE_A02-ProfessionSavFaire-CISIS’


‘Fait’ Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes

typeCode='SUBJ'

inversionInd='true'

4 observation [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes

classCode='OBS'

moodCode='EVN'

5 templateId [1..1] Déclarations de conformité root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'

5 id [1..1] Identifiant de l'observation

5 code [1..1]

‘Fait’ Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='GEN-118'

displayName='Fait'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'

codeSystemName=’TA_ASIP’



5 statusCode [1..1] Fixé à la valeur ’Completed’

5 effectiveTime [1..1] Horodatage de l'observation


3 entryRelationship [1..1] ‘A faire / A refaire’ Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes

typeCode='SUBJ'

inversionInd='true'


classCode='OBS'

moodCode='EVN'



5 code [1..1] A faire / A refaire Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='GEN-119'

displayName='A faire / A refaire'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'







Tableau 84 – Structuration de l’entrée Besoin d’un bilan complémentaire



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' 40874114-8ae9-4bf4-835b-6001231079ee'/> <code code='MED-319' displayName='Besoin d’un bilan complémentaire'


<text> </text>





<value xsi:type="CD" code='G15_91' displayName='Orthophoniste'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.5'

codeSystemName='TRE_A02-ProfessionSavFaire-CISIS'/>



<entryRelationship typeCode='OBS' inversionInd='true'>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<id root='107c2dc0-67a5-11db-bd13-0800200c9a66'/>

<code code='GEN-118' displayName='Fait'


</code>

<text><reference value=''/></text>



<value xsi:type='BL' value='true'/>

</observation>






<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>


<code code='GEN-119' displayName='A faire / A refaire'


</code>




<value xsi:type='BL' value='false'/>

</observation>


</observation>

</entry>

Exemple 54 - Entrée Besoin d’un bilan complémentaire



3.6.3.5.4 Entrée Besoin d’un avis médical complémentaire

Créer autant d’entrées que de valeurs dans le JDV_AvisMedicalComplementaire-CISIS.








negationInd est utilisé pour indiquer la présence ou l'absence de la mesure.

o negationInd='true' s'il n'y a pas de besoin o negationInd='false' s'il y a le besoin d’un avis médical compl.



3 code [1..1]

Besoin d’un avis médical complémentaire Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='MED-012'

displayName=’Avis spécialisé'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'




3 value [1..1]

Type d’avis médical complémentaire attendu Élément de type Coded Data (xsi : type=’CD’). Les attributs de cet élément sont issus du JDV_AvisMedicalComplementaire-CISIS Pour la valeur ‘Autre (préciser)’, l’élément <value> sera de type ST (xsi : type=’ST’) pour porter la précision.

Tableau 85 - Structuration de l’entrée Besoin d’un avis médical complémentaire

<entry>

<observation classCode='OBS' moodCode='GOL' negationInd='true'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' 40874114-8ae9-4bf4-835b-6001231079ee'/> <code code=’MED-012’ displayName='Avis spécialisé'


<text nullFlavor="NASK"/>



<value xsi:type='CD' code='G15_10/C43' displayName='Neurologue'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.5' codeSystemName='ASIP-SANTE_AuthorSpeciality'/>

</observation>

</entry>

Exemple 55 - Entrée Besoin d’un avis médical complémentaire (Neurologue)



<entry>

<observation classCode='OBS' moodCode='GOL' negationInd='false'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' 40874114-8ae9-4bf4-835b-6001231079ee'/> <code code=’MED-012’ displayName='Avis spécialisé'


<text> </text>



<value xsi:type='ST'>Orthopédiste</value>

</observation>

</entry>

Exemple 56 - Entrée Besoin d’un avis médical complémentaire (Autre)



3.6.3.5.5 Entrée Besoin d’un soutien psychothérapeutique

Créer au minimum l’entrée pour le patient. D’autres entrées peuvent être créées pour les proches,

en indiquant le lien avec le patient.



1 entry [1..*]








3 code [0..1]

Besoin d’un soutien psychothérapeutique Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='MED-317'

displayName=’Besoin d'un soutien psychotérapeutique'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'





3 subject [0..1]

Sujet concerné par le besoin de soutien Uniquement si le sujet n’est pas le patient. Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

typeCode='SBJ'


4 relatedSubject [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

classCode='PRS'

5 code [1..1] Lien avec le patient Les attributs de cet élément prennent les valeurs issues du jeu de valeurs HL7:PersonalRelationshipRoleType.

Tableau 86 - Structuration de l’entrée Besoin d’un soutien psychothérapeutique

<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' f4f62ee6-970b-4d3a-932b-af2f9b0a60ec'/> <code code=’MED-317’ displayName=’Besoin d'un soutien psychotérapeutique’


<text></text>




</observation>

</entry>

Exemple 57 - Entrée Besoin d’un soutien psychothérapeutique / Patient



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' f4f62ee6-970b-4d3a-932b-af2f9b0a60ec'/> <code code=’MED-317’ displayName=’Besoin d'un soutien psychotérapeutique’


<text></text>




<subject typeCode='SBJ'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15.2'/>

<relatedSubject>

<code code='CHILD' displayName='Enfant'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.111' codeSystemName='roleCode'/>

</relatedSubject>

</subject>

</observation>

</entry>

Exemple 58 - Entrée Besoin d’un soutien psychothérapeutique / Proche

3.6.3.5.6 Entrée Mesures de protection juridique









3 code [1..1]

Mesures de protection juridique Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='GEN-120'

displayName=‘Mesures de protection juridique’

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'




3 value [1..1] Valeur Les attributs de cet élément sont issus du JDV_Juridique-CISIS.

Tableau 87 - Structuration de l’entrée Mesures de protection juridique



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' 4615cec8-3aef-4f85-9803-54457c09fc37'/> <code code='GEN-120' displayName=’Mesures de protection juridique’


<text> </text>



<value xsi:type='CD' code='GEN-121' displayName='A envisager'


</observation>

</entry>

Exemple 59 – Entrée Mesures de protection juridique

3.6.3.5.7 Entrée Mesures de protection / Reprise professionnelle









3 code [0..1]

Mesures de protection / Reprise professionnelle Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='GEN-124'

displayName='Mesures de protection / Reprise professionnelle'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'




3 value [1..1] Valeur de la mesure Les attributs de cet élément sont issus du JDV_RepriseProfessionnelle-CISIS.

Tableau 88 - Structuration de l’entrée Mesures de protection / Reprise professionnelle



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' fdb63df9-3b56-4c5a-9202-d71594f3317b'/>

<code code='GEN-124' displayName='Mesures de protection / Reprise professionnelle'


<text> </text>



<value xsi:type='BL' code='GEN-125' displayName='Reprise à envisager. Démarches faites.'


</observation>

</entry>

Exemple 60 - Entrée Mesures de protection / Reprise professionnelle



3.6.3.5.8 Entrée Mesures de protection / Conduite automobile

Créer autant d’entrées que de valeurs dans le JDV_MesuresProtectionConduiteAutomobile-CISIS.









o negationInd='true' s'il n'y a pas la mesure o negationInd='false' s'il y a la mesure



3 code [1..1]

Mesures de protection / Conduite automobile Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='GEN-127'

displayName='Mesures de protection / Conduite automobile'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'




3 value [1..1] Élément de type Coded Data (xsi : type=’CD’). Les attributs de cet élément prennent les valeurs issues de la table de réfé-rence JDV_MesuresProtectionConduiteAutomobile-CISIS.

Tableau 89 - Structuration de l’entrée Mesures de protection / Conduite automobile

<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' a94c2ffc-0467-431e-bfc4-040e9e937dac'/>

<code code=’GEN-127’ displayName='Mesures de protection / Conduite automobile'


<text> </text>



<value xsi:type='CD' code='GEN-128' displayName='Conduite formellement contre-indiquée'


</observation>

</entry>



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>




<text> </text>



<value xsi:type='CD' code='GEN-129' displayName='Conduite possible sans permis spécial'


</observation>

</entry>



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>




<text> </text>



<value xsi:type='CD' code='GEN-130'

displayName='Les démarches ont-elles été faites ? (Commission médicale)'


</observation>

</entry>

Exemple 61 – Entrée Mesures de protection / Conduite automobile

3.6.3.5.9 Entrée Lieu de vie



2 observation [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode est fixé à la valeur classCode='OBS' moodCode est fixé à la valeur moodCode=’GOL’



3 code [1..1]

Lieu de vie Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='GEN-131' displayName='Lieu de vie' codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322' codeSystemName='TA_ASIP'



3 value [1..1] Élément de type Coded Data (xsi : type=’CD’). Les attributs de cet élément prennent les valeurs issues de la table de réfé-rence JDV_LieudeVie-CISIS.

Tableau 90 – Structuration de l’entrée Lieu de vie



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' 9e4e8d00-9562-471d-8dbe-7e2518b0186f'/> <code code='GEN-131' displayName='Lieu de vie'


<text> </text>



<value xsi:type="CD" code="GEN-117" displayName="Domicile"


</observation>

</entry>

Exemple 62- Entrée Lieu de vie

3.6.3.5.10 Entrée Mode de vie








3 code [1..1]

Mode de vie Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='GEN-132'

displayName='Mode de vie'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'




3 value [1..1] Élément de type Coded Data (xsi : type=’CD’). Les attributs de cet élément prennent les valeurs issues de la table de réfé-rence JDV_ModeDeVie-CISIS.

Tableau 91 - Structuration de l’entrée Mode de vie



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' 8801772c-2133-4ab8-90ee-62df993d601a'/> <code code='GEN-132' displayName='Mode de vie'


<text> </text>



<value xsi:type='CD' code='GEN-133' displayName='En couple'


</observation>

</entry>

Exemple 63 - Entrée Mode de vie



3.6.3.5.11 Entrée Diagnostic autonomie de l’habitat









3 code [1..1]

Diagnostic autonomie de l’habitat Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='GEN-142'

displayName='Diagnostic autonomie de l’habitat'

codeSystem=' 1.2.250.1.213.1.1.4.322'




3 value [1..1] Valeur fixée à <value xsi:type='ST'/>

3 entryRelationship [1..1] ‘Fait’ Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes

typeCode='SUBJ'

inversionInd='true'

4 observation [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes

classCode='OBS'

moodCode='EVN'



5 code [1..1] ‘Fait’ Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='GEN-118'

displayName='Fait'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'







3 entryRelationship [1..1] ‘A faire / A refaire’ Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes

typeCode='SUBJ'

inversionInd='true'


classCode='OBS'

moodCode='EVN'



5 code [1..1] A faire / A refaire’ Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='GEN-119'

displayName='A faire / A refaire'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'



Tableau 92 – Structuration de l’entrée Diagnostic autonomie de l’habitat



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' 5074e36e-4a88-4e6c-8be0-5ac0b0149562'/> <code code='GEN-142' displayName='Diagnostic autonomie de l’habitat'


<text> </text>



<value xsi:type="ST"/>





<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>


<code code='GEN-118' displayName='Fait'


</code>




<value xsi:type='BL' value='true'/>

</observation>






<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>


<code code='GEN-119' displayName='A faire / A refaire'


</code>




<value xsi:type='BL' value='false'/>

</observation>


</observation>

</entry>

Exemple 64 - Entrée Diagnostic autonomie de l’habitat

3.6.3.5.12 Entrée Aides de mises en œuvre / Dossier MDPH en cours, adapté









3 code [1..1]

Dossier MDPH en cours, adapté Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='GEN-136'

displayName='Dossier MDPH en cours, adapté'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'





Tableau 93 – Structuration de l’entrée Aides de mises en œuvre / Dossier MDPH en cours, adapté



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' 0821d1e4-d8fc-46dc-af4f-b6953ac7ec8b'/>

<code code='GEN-136' displayName='Dossier MDPH en cours, adapté'


<text> </text>




</observation>

</entry>

Exemple 65 - Entrée Aides de mises en œuvre / Dossier MDPH en cours, adapté

3.6.3.5.13 Entrée Aides de mises en œuvre / Dossier à mettre en oeuvre

Créer autant d’entrées que de valeurs dans le JDV_TypeDossier-CISIS.








o negationInd='true' si le dossier n’est pas à mettre en oeuvre o negationInd='false' si le dossier est à mettre en oeuvre



3 code [1..1]

Dossier à mettre en œuvre ou à réadapter Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='GEN-137'

displayName='Dossier à mettre en œuvre ou à réadapter'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'




3 value [1..1] Type de dossier Élément de type Coded Data (xsi : type=’CD’). Les attributs de cet élément sont issus du JDV_TypeDossier-CISIS

Tableau 94 – Structuration de l’entrée Aides de mises en œuvre / Dossier à mettre en œuvre ou à réadapter



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' 0821d1e4-d8fc-46dc-af4f-b6953ac7ec8b'/> <code code='GEN-137' displayName='Dossier à mettre en œuvre ou à réadapter’


<text> </text>



<value xsi:type='CD' code='GEN-138' displayName='APA’


</observation>

</entry>

Exemple 66 - Entrée Aides de mises en œuvre / Dossier à mettre en œuvre ou à réadapter

3.6.3.5.14 Entrée Souhaits et projet de vie

L’entrée Souhaits et projet de vie regroupe les souhaits et projets de vie de la personne.




classCode est fixé à la valeur classCode='OBS' moodCode est fixé à la valeur moodCode=’GOL’


3 id [1..1] Identifiant de l'entrée de la forme UID (UUID ou OID)

3 code [1..1]

Souhaits et projets de vie de la personne Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='GEN-143'

displayName='Souhaits et projet de vie de la personne'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'




3 value [1..1]

Souhait Élément de type Coded Data (xsi : type=’CD’). Les attributs de cet élément sont issus du JDV_DestinationTransfert-CISIS

Tableau 95 - Structuration de l’entrée Souhaits et projet de vie



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root='ad79c43e-925f-493b-8776-318e41585000'/>

<code code='GEN-143' displayName='Souhaits et projet de vie de la personne'


<text> </text>



<value xsi:type='CD' code="ORG-101" displayName="Retour au domicile"


</observation>

</entry>

Exemple 67 - Entrée Souhaits et projet de vie

3.6.3.5.15 Entrée Contraintes du parcours de soin / Réadaptation



1 entry [0..*]





root=''2.16.840.1.113883.10.20.1.25'


3 code [1..1]

Soins de réadaptation Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='GEN-158'

displayName='Soins de réadaptation'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'




3 Value [1..1] Soins de réadaptation Élément de type Coded Data (xsi : type=’CD’). Les attributs de cet élément sont issus du JDV_Readaptation-CISIS

Tableau 96 – Structuration de l’entrée Contraintes du parcours de soin : Réadaptation



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' e3a5a048-c5cf-4a58-a462-4dcf9eb402db'/>

<code code='GEN-158' displayName='Soins de réadaptation'


<text> </text>



<value xsi:type='CD' code='G15_60' displayName='Infirmier'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.5'

codeSystemName=’TRE_A02-ProfessionSavFaire-CISIS’/>

</observation>

</entry>

Exemple 68 - Entrée Contraintes du parcours de soin : Réadaptation

3.6.3.5.16 Entrée Contraintes du parcours de soins / Appareillage







root=''2.16.840.1.113883.10.20.1.25'


3 code [1..1]

Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : Appareillage: code='MED-345'

displayName='Appareillage'

codeSystem=' 1.2.250.1.213.1.1.4.322' codeSystemName='TA_ASIP'



3 value [1..1] Taille de l’appareillage Élément de type Coded Data (xsi : type=’CD’). Les attributs de cet élément sont issus du JDV_Taille-CISIS

Tableau 97 – Structuration de l’entrée Contraintes du parcours de soins : Appareillage



<entry


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' 36537ece-85da-42dc-b8ed-420c710bcf7e'/> <code code='MED-345' displayName=' Appareillage '


<text> </text>



<value xsi:type="CD" code="GEN-153" displayName="Grand"


</observation>

</entry>

Exemple 69 - Entrée Contraintes du parcours de soins : Appareillage

3.6.3.5.17 Entrée Contraintes du parcours de soins / Soins ou traitements nocturnes






root=''2.16.840.1.113883.10.20.1.25'


3 code [1..1]

Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : Soins ou traitement nocturne : code='MED-527'

displayName='Soins ou traitements nocturnes'

codeSystem=' 1.2.250.1.213.1.1.4.322'





Tableau 98 – Structuration de l’entrée Contraintes du parcours de soins : Soins ou traitement nocturne



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' 23bf4a94-a2cb-4a34-9ded-2a7f9708297b'/> <code code=’MED-527’ displayName='Soins ou traitements nocturnes'


<text> </text>




</observation>

</entry>

Exemple 70 – Entrée Contraintes du parcours de soins : Soins ou traitements nocturnes

3.6.3.5.18 Entrée Contraintes du parcours de soins / Ventilation







root=''2.16.840.1.113883.10.20.1.25'


3 code [1..1]

Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : Ventilation: code='MED-528'

displayName='Ventilation'

codeSystem=' 1.2.250.1.213.1.1.4.322'





Tableau 99 – Structuration de l’entrée Contraintes du parcours de soins : Ventilation



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' 23bf4a94-a2cb-4a34-9ded-2a7f9708297b'/> <code code=’MED-528’ displayName='Ventilation'


<text> </text>




</observation>

</entry>

Exemple 71 – Entrée Contraintes du parcours de soins : Ventilation

3.6.3.5.19 Entrée Contraintes du parcours de soins / Contrainte alimentaire







root=''2.16.840.1.113883.10.20.1.25'


3 code [1..1]

Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : Contrainte alimentaire : code=’MED-529’

displayName='Contrainte alimentaire'

codeSystem=' 1.2.250.1.213.1.1.4.322'





Tableau 100 – Structuration de l’entrée Contraintes du parcours de soins : Contrainte alimentaire



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' 23bf4a94-a2cb-4a34-9ded-2a7f9708297b'/> <code code=’MED-529’ displayName='Contrainte alimentaire'


<text> </text>




</observation>

</entry>

Exemple 72 – Entrée Contraintes du parcours de soins : Contrainte alimentaire

3.6.3.5.20 Entrée Traitement / Traitement médical préventif

Créer autant d’entrées que de valeurs dans le JDV_SituationMedicale-CISIS.








negationInd est utilisé pour indiquer la présence ou l'absence de traitement médical préventif. o negationInd='true' s’il n’y a pas de traitement médical préventif o negationInd='false' s’il y a un traitement médical préventif


root=''2.16.840.1.113883.10.20.1.25'


3 code [1..1] Code de l'entrée Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_SituationMedicale-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.230)



3 value [1..1] Élément de type Coded Data (xsi : type=’CD’). Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_TraitementPreventif-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.55)

Tableau 101 – Structuration de l’entrée Traitement : Traitement médical préventif



<entry>

<observation classCode='OBS' moodCode='GOL' negationInd='false' >

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' 3c1d98bb-b3f4-4f77-a26a-7a3b308c84f0'/> <code code='MED-531' displayName='Traitement médical préventif de complication'


<text> </text>



<value xsi:type='CD' code=’GEN-156’ displayName='A poursuivre'


</observation>

</entry>

Exemple 73 - Entrée Traitement : Traitement médical préventif de complication

3.6.3.5.21 Entrée Traitement / Prise en charge régulière

Créer autant d’entrées que de valeurs dans le JDV_PriseEnChargeReguliere-CISIS.








negationInd est utilisé pour indiquer la présence ou l'absence de traitement médical préventif. o negationInd='true' s’il n’y a pas de prise en charge régulière o negationInd='false' s’il y a une prise en charge régulière


root=''2.16.840.1.113883.10.20.1.25'


<3 code [1..1] Code de l'entrée Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV_PriseEnChargeReguliere-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.232)




Tableau 102 – Structuration de l’entrée Traitement : Prise en charge régulière



<entry>

<observation classCode='OBS' moodCode='GOL' negationInd='false' >

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' a0e42b1c-052f-4f9b-a6a2-0cf5c35dd374'/> <code code='ORG-163' displayName=' Consultation de spécialité'


<text> </text>




</observation>

</entry>

Exemple 74 - Entrée Traitement : Prise en charge régulière

3.6.3.5.22 Entrée Traitement / Prévoir

Créer autant d’entrées que de valeurs dans le JDV_TypePriseEnCharge-CISIS, sauf pour la valeur

‘Autre’ qui n’est créée que si nécessaire.








negationInd est utilisé pour indiquer le besoin ou pas. o negationInd='true' s’il n’y a pas rien à prévoir o negationInd='false' s’il y a une prise en charge à prévoir


root=''2.16.840.1.113883.10.20.1.25'


3 code [1..1]

Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : Prévoir : code='GEN-161'

displayName='Prévoir'

codeSystem=' 1.2.250.1.213.1.1.4.322' codeSystemName='TA_ASIP'



3 value [1..1] Les attributs de cet élément sont issus du jeu de valeurs JDV-TypePriseEnCharge-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.231).

Tableau 103 – Structuration de l’entrée Traitement : Prévoir



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' 2344938f-179e-44d0-a842-b34741777998'/> <code code='GEN-161' displayName='Prévoir'


<text> </text>



<value xsi:type="CD" code="ORG-168"

displayName="Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)"


</observation>

</entry>

Exemple 75 - Entrée Traitement : Prévoir



3.6.3.5.23 Entrée Objectif global du projet de vie / Association de soutien




Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode est fixé à la valeur classCode='OBS' moodCode est fixé à la valeur moodCode=’GOL’


root=''2.16.840.1.113883.10.20.1.25'


3 code [1..1]

Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='MED-318'

displayName='Association de soutien'

codeSystem=' 1.2.250.1.213.1.1.4.322'





Tableau 104 – Structuration des données de l’entrée Objectif global du projet de vie : Association de soutien

<!—Association de soutien-->

<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/>

<id root=' c57c354a-c8ab-4bc2-ba20-54cac7725a6a'/> <code code='MED-318' displayName=' Association de soutien'





</observation>

</entry>

Exemple 76 - Entrée Objectif global du projet de vie : Association de soutien



3.6.3.6 Section Fonctions physiques (codé)

(Physical Function Section - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5)

Cette deuxième section Fonctions physiques permet de préciser l’objectif global du projet de vie, sur

la perte d’autonomie et la réalisation effective d’activités.


0 section [1..1] Section Fonctions physiques (codé) (Physical Function Section) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5


1 code [1..1]


displayName=’Problèmes physiques fonctionnels et

structurels‘

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section Fixé à 'Objectif global du projet de vie'


1 entry [1..1] Entrée de type Questionnaire d’évalutation Survey Observations 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6





negationInd est utilisé pour indiquer la présence ou l'absence de traitement médical préventif. o negationInd='true' s’il n’y a pas de perte d’autonomie o negationInd='false' s’il y a une perte d’autonomie

3 templateId [3..3]

Déclaration de conformité root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'

root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'

root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'

3 id [1..1] Identifiant de l’entrée de la forme UID (UUID ou OID)

3 code [0..1]

Perte d’autonomie Code de l'entrée Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes :

code='MED-346'

displayName='Perte d’autonomie'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'


3 statusCode [1..1] Valeur fixée à ‘Completed’


3 value [1..1]

Niveau GIR Élément de type=’CD’. Les valeurs des attributs de cet élément sont issues du JDV_GIR-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.53).

1 entry [1..1] Entrée de type Questionnaire d’évalutation Survey Observations 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6

2 observation [1..1] Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : classCode est fixé à la valeur classCode='OBS' moodCode est fixé à la valeur moodCode=’EVN’


root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'

root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'

3 id [1..1]

Identifiant de l’entrée de la forme UID (UUID ou OID)

3 code [0..1] Réalisation effective d’activités Code de l'entrée

Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes : code='MED-347'

displayName=’Réalisation effective d’activités’

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'




3 value [1..1] Réalisation effective d’activités Élément de type=’CD’. Les valeurs des attributs de cet élément sont issues du JDV_RealisationActivites-CISIS (1.2.250.1.213.1.1.5.54).

Tableau 105 - Structuration de la section Fonctions physiques (codé)



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/>

<id root='7a211896-769e-49a3-a31d-c809d175d518'/>

<code code='MED-346' displayName='Perte d’autonomie'


<text> </text>



<value xsi:type='CD' code='MED-339' displayName='GIR-1'


</observation>

</entry>



<entry>


<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>

<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/>

<id root='7c2faec1-14c0-49fc-9d31-54ff34d17b34' />

<code code='MED-347' displayName='Réalisation effective d’activités'


<text> </text>



<value xsi:type='CD' code=’GEN-155’ displayName='Avec aide'


</observation>

</entry>

Exemple 77 – Entrées de la section Fonctions physiques (codé)



4 Implémentation dans les logiciels

4.1 Hors périmètre de ce volet

Les aspects suivants sont hors du périmètre de ce volet :

ergonomie des logiciels (saisie et traitement des données) ;

fonctionnalités liées à la production de statistiques (collecte, sélection et diffusion des données à

des fins de statistiques).

4.2 Structuration des données Les volets de contenu définissent la structuration des documents gérés par les logiciels métiers. Ils ne présagent pas de la structuration des données au sein de ces logiciels.

Ainsi, une donnée médicale, qui est utilisée dans plusieurs documents médicaux structurés, peut être gérée de manière unique dans le logiciel métier, sous une forme différente de celle des documents structurés. Le logiciel doit alors assurer la conversion nécessaire vers la structuration de cette don-née dans les documents.

4.3 Echange et partage des documents structurés Le partage et l’échange de documents électroniques conformes aux modèles spécifiés dans le CI-SIS,

sont soumis aux prérequis suivants:

Le système initiateur (émetteur du document) doit être capable d’identifier tous les intervenants

(personne physique et personne morale) ayant participé aux actes et à la production des résul-

tats listés dans le document, conformément au référentiel des PS et des organisations de santé

publié par l’ASIP Santé. Ces intervenants doivent figurer dans le document en regard des actes

qu’ils ont effectués ou des résultats qu’ils ont produits ou validés.

Le système initiateur doit disposer de certificats de signature conformes au référentiel des PS et

des organisations de santé publié par l’ASIP Santé, afin de permettre aux médecins de signer les

documents qu’ils émettent.

Dans tous les cas, l’identification du patient est obligatoire. Pour la mise en partage du document

dans le DMP, l’identifiant national de santé (INS) du patient est obligatoire. Dans tous les autres

cas (messagerie sécurisée, …), l’INS est facultatif, tout autre identifiant pouvant se substituer à

l’INS. Cette disposition est conforme aux spécifications du CI-SIS - Volet Structuration Minimale

de Documents de Santé (1).

4.4 Dispositions de Sécurité Ce volet reprend intégralement les dispositions de sécurité décrites en section 4 «Dispositions de

sécurité» du CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1).

L'imputabilité du contenu d’un document est gérée par la signature électronique apposée par le

Responsable du document, identifié dans l'élément ClinicalDocument/LegalAuthenticator.

Pour les spécifications techniques de cette signature, se reporter à la section 4 «Dispositions de sécu-

rité» du CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1).



5 Annexes

5.1 Documents de référence 1. ASIP Santé. CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé.

2. HL7. Clinical Document Architecture Normative Edition (CDAr2).

3. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework - IHE International. Vol. 1&2.

4. IHE Patient Care Coordination (PCC). IHE PCC - Technical Framework Supplement CDA Content

Modules.

5. ASIP Santé. CI-SIS - Volet Modèles de Contenus CDA.

5.2 Historique du document

Version Date Action

0.1.0 01/10/2013 Création du volet AVC composé de trois documents CDA (AUNV, EUNV, PUNV)

1.0.0 17/10/2013 Prise en compte des demandes de modifications faites par le Groupe d'experts métier lors de la phase de validation métier

1.1.0 11/04/2016 Création du document PAVC « consultation d’évaluation pluri profession-nelle Post AVC »

2.1.0 08/03/2017 Volet AVC Post concertation finalisation pour publication finale.

2.1.1 06/06/2017 Correction formatCode Mise à jour éditoriale des paragraphes d’introduction (§1 et §2). Mise à jour des documents de référence

2.2 03/04/2019

Mise à jour éditoriale des paragraphes 1, 2 et 3. Regroupement des spécifications fonctionnelles dans le paragraphe 2. Création de tous les jeux de valeurs et remplacement de tous les codes ‘AVC-xxx’ (TA_AVC) par des codes ‘MED-xxx’ ou ‘ORG-xxx’ (TA_ASIP) PAVC – Section Etat général : correction du code des entrées de type Problème (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5) qui doit être ‘Diagnostic’. AUVN – Section Antécédents médicaux : correction du code de la section en code='11348-0' AUVN – Section Examens physiques : ajout d’un templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.24" AUVN, EUVN et SUVN – Section Résultats d’examens : ajout de l’entrée obligatoire de type Acte.

*** FIN DU DOCUMENT ***


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2.2