volley-ball club - inscription.vbqf.fr · demande de renouvellement de la licence fsgt saison...

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FEDERATION SPORTIVE ET GYMNIQUE DU TRAVAIL 10, Bld Marcel Dassault - 31770 COLOMIERS Téléphone : 05.34.36.12.40 Fax : 05.34.36.12.44 DEMANDE DE LICENCE Création Renouvellement Mutation* Photo numérisée VOLLEY-BALL CLUB CLUB : : Equipe : MasculineN° ou Nom de l’équipe : Poule : Féminine N° ou Nom de l’équipe : Poule : Mixte N° ou Nom de l’équipe : Poule : Merci d’écrire obligatoirement en majuscules Nom : Prénom Date de naissance : / / E mail : Adresse CP Ville Tél. Fixe : . . . . Fait à le Tél. Bureau : . . . . Signature du demandeur : Tél. portable : . . . . Votre n° de licence de l’an dernier : (si renouvellement ou mutation) ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT Je soussigné (e) atteste avoir reçu et pris connaissance des conditions générales valant notice d’information des garanties individuelles Accident. *J’ai décidé : De souscrire les garanties de base individuelle Accident (avec la licence) De ne pas souscrire les garanties de base individuelle Accident Je soussigné (e) atteste avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information relative au contrat de prévoyance SPORTMUT FSGT ayant pour objet de proposer des garanties complémentaires en cas de dommage corporel suite à un accident de sport survenu pendant la pratique des activités garanties en sus des garanties de base individuelles Accident. De souscrire aux garanties complémentaires SPORTMUT De ne pas souscrire aux garanties complémentaires SPORTMUT Fait à le Signature (Précédée de la mention « lu et approuvé ») *Une mutation est un transfert d’un Comité X vers le Comité 31. Un formulaire spécifique est à remplir par le licencié et à envoyer à son ancien club et comité qui valideront son arrivée dans le Comité 31. 01/09/2017 AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs ) Je soussigné agissant en qualité de père, mère, tuteur, déclare par la présente autoriser à pratiquer le volley-ball en compétition. Fait à le Signature (père ou mère ou tuteur)

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FEDERATION SPORTIVE ET GYMNIQUE DU TRAVAIL10, Bld Marcel Dassault - 31770 COLOMIERS

Téléphone : 05.34.36.12.40 Fax : 05.34.36.12.44

DEMANDE DE LICENCECréation Renouvellement Mutation*

Photonumérisée

VOLLEY-BALL CLUBCLUB : :

Equipe : MasculineN° ou Nom de l’équipe : Poule :

Féminine N° ou Nom de l’équipe : Poule :

Mixte N° ou Nom de l’équipe : Poule :

Merci d’écrire obligatoirement en majuscules

Nom : Prénom

Date de naissance : / / E mail :

Adresse

CP Ville

Tél. Fixe : . . . . Fait à le

Tél. Bureau : . . . . Signature du demandeur :

Tél. portable : . . . .

Votre n° de licence de l’an dernier : (si renouvellement ou mutation)

ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT

Je soussigné (e) atteste avoir reçu et pris connaissance des conditions générales valant notice d’information des garantiesindividuelles Accident.

*J’ai décidé : De souscrire les garanties de base individuelle Accident (avec la licence)

De ne pas souscrire les garanties de base individuelle Accident Je soussigné (e) atteste avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information relative au contrat de prévoyance SPORTMUTFSGT ayant pour objet de proposer des garanties complémentaires en cas de dommage corporel suite à un accident de sportsurvenu pendant la pratique des activités garanties en sus des garanties de base individuelles Accident.

De souscrire aux garanties complémentaires SPORTMUT

De ne pas souscrire aux garanties complémentaires SPORTMUT

Fait à le

Signature (Précédée de la mention « lu et approuvé »)

*Une mutation est un transfert d’un Comité X vers le Comité 31. Un formulaire spécifique est à remplir par le licencié et à envoyer à son ancien club et comité qui valideront sonarrivée dans le Comité 31.

01/09/2017

AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)

Je soussigné agissant en qualité de père, mère, tuteur, déclare par la présente

autoriser à pratiquer le volley-ball en compétition.

Fait à le Signature (père ou mère ou tuteur)

DEMANDE DE RENOUVELLEMENTDE LA LICENCE FSGT

SAISON 2017-2018 OU ANNEE 2018

Madame, Monsieur,

La loi du 26 janvier 2016 dite de « modernisation du système de santé » et ses décrets d'application ont modifiéles conditions de délivrance et renouvellement des licences sportives.

Vous pratiquez une ou plusieurs activités qui n'ont pas de contraintes particulières et vous sollicitez lerenouvellement sans discontinuité de votre licence FSGT pour la saison 2017 / 2018 ou l'année 2018 et avezdéjà remis un certificat médical à votre club / association pour la saison 2016 / 2017 ou l'année 2017.

Au préalable, votre club / association vous a remis les deux formulaires mentionnés ci-dessous, à savoir :

• Le questionnaire de santé (Cerfa n° 15699*01) que vous devez obligatoirement renseigner et conserver ;

• La présente attestation que vous devez signer et remettre à votre club / association qui la conservera.

Si vous avez répondu « non » à toutes les rubriques du questionnaire de santé :- Vous devez obligatoirement renseigner, signer et remettre à votre club / association la présenteattestation qui la conservera.

Si vous avez répondu « oui » à au moins une rubrique du questionnaire de santé :- Vous devez solliciter un certificat médical auprès d'un-e médecin. Ce certificat médical devra établirexplicitement l'absence de contre-indication à la pratique du-des sports que vous souhaitez pratiquer avecvotre club / association datant de moins d'un an par rapport à la date de la demande de licence FSGT.- Et, vous devez obligatoirement remettre le certificat médical délivré par le médecin à votre club /association qui le conservera.

Par ailleurs, nous vous informons expressément que le questionnaire de santé que vous avez renseigné, vous eststrictement personnel. Et, nous vous informons aussi expressément que les réponses formulées par vos soinsrelèvent de votre responsabilité exclusive.

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- AT T E S TAT I O N -(à renseigner, à signer et à remettre obligatoirement par l'adhérent-e à l'association / club)

Je soussigné-e (Prénom / Nom du-de la licencié-e) :

….............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

N° de licence FSGT : …........................................................................

Adhérent-e du club / association ...........................................................................................................................................…………………………........................................................………………

J'atteste sur l’honneur avoir reçu le questionnaire de santé, avoir pris connaissance des préconisations de la FSGTci-dessus et avoir renseigné le questionnaire de santé (QS-SPORT Cerfa N°15699*01) qui m'a été remis par mon club/ association. Et, j'atteste sur l'honneur avoir répondu par la négative à toutes les rubriques du questionnaire desanté et je reconnais expressément que les réponses apportées relèvent de ma responsabilité exclusive.

Fait à …......................................................................................................................................................, le ….........................................................................................................................................................

Pour dire et valoir ce que de droit,Signature du-de la licencié-e (ou de son-sa-ses représentant-e légal-e / légaux-légales pour le-s mineur-e-s) :

Fédération sportive et gymnique du travail (FSGT) : 14, rue Scandicci - 93508 Pantin Cedex - www.fsgt.org

Renouvellement de licence d’une fédération sportive

Questionnaire de santé « QS – SPORT »

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.

Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON* OUI NON

Durant les 12 derniers mois

1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? 4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

A ce jour 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?

8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

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