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OBSTETRÍCIAPRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
Volume 1
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AUTORIA
Fábio Roberto CabarGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em
Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrí-
cia e Ginecologia. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).
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Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões
nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual
determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e
que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível.
Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso
nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo
de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode
ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que
transmita total confiança ao candidato.
Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para
Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas
provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas
instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais
completa das respostas.
São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo
e, consequentemente, em sua carreira.
Bons estudos!
APRESENTAÇÃO
Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
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ÍNDICE
Capítulo 1 - Fisiologia da gestação ................21
1. Fisiologia da gestação .................................................. 21
2. Diagnósti co de gravidez ............................................... 23
3. Resumo ........................................................................ 24
Capítulo 2 - Modifi cações locais e sistêmicasno organismo materno ....................................25
1. Introdução ................................................................... 25
2. Modifi cações locais ..................................................... 25
3. Modifi cações sistêmicas .............................................. 27
4. Metabolismo ............................................................... 31
5. Resumo ........................................................................ 32
Capítulo 3 - Relações uterofetais ...................33
1. Defi nição ...................................................................... 33
2. Ati tude ......................................................................... 33
3. Situação ....................................................................... 33
4. Apresentação ............................................................... 33
5. Posição ........................................................................ 35
6. Variedade de posição .................................................. 35
7. Resumo ........................................................................ 36
Capítulo 4 - O trajeto ....................................... 37
1. Defi nição ...................................................................... 37
2. Bacia obstétrica ........................................................... 37
3. Bacia mole ................................................................... 39
4. Resumo ........................................................................ 40
Capítulo 5 - O parto ......................................... 41
1. Mecanismo de parto ................................................... 41
2. Assistência clínica ao parto .......................................... 46
3. Hemorragia puerperal ................................................. 48
4. Resumo ........................................................................ 50
Capítulo 6 - Puerpério ..................................... 51
1. Defi nição ...................................................................... 51
2. Modifi cações locais ..................................................... 51
3. Modifi cações sistêmicas .............................................. 52
4. Cuidados durante o puerpério .................................... 53
5. Amamentação ............................................................. 53
6. Recomendações de contracepção para mulheres lactantes ...................................................................... 55
7. Resumo ........................................................................ 57
Capítulo 7 - Assistência pré-natal ..................59
1. Defi nição ...................................................................... 59
2. Anamnese .................................................................... 60
3. Exame fí sico ................................................................. 62
4. Exames subsidiários ..................................................... 65
5. Vacinação .................................................................... 68
6. Resumo ....................................................................... 69
Capítulo 8 - Tocurgia ....................................... 71
1. Cesárea ........................................................................ 71
2. Fórcipe ......................................................................... 78
3. Resumo ........................................................................ 81
Capítulo 9 - Pesquisa de maturidade fetal ....83
1. Introdução ................................................................... 83
2. Desenvolvimento pulmonar fetal ............................... 83
3. Surfactante .................................................................. 83
4. Métodos de avaliação da maturidade fetal ................ 84
5. Conclusão ................................................................... 86
6. Resumo ........................................................................ 86
Capítulo 10 - Pós-datismo e gestação prolongada .......................................................87
1. Introdução ................................................................... 87
2. Incidência .................................................................... 87
3. Complicações ............................................................... 87
4. Diagnósti co .................................................................. 88
5. Conduta assistencial .................................................... 88
6. Resumo ........................................................................ 89
Capítulo 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio ........91
1. Introdução ................................................................... 91
2. Origem e composição do líquido amnióti co ................ 91
3. Oligoâmnio .................................................................. 92
Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR
“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.
Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP
“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.
Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP
“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.
Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ
“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.
“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL
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Veja os depoimentos dos alunos Medcel
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4. Polidrâmnio ................................................................. 93
5. Resumo ........................................................................ 94
Capítulo 12 - Vitalidade fetal ..........................95
1. Introdução e indicações............................................... 95
2. Métodos biofí sicos de avaliação .................................. 96
3. Resumo ...................................................................... 105
Capítulo 13 - Drogas e gestação ..................107
1. Introdução ................................................................. 107
2. Adoçantes arti fi ciais .................................................. 107
3. Aminoglicosídeos....................................................... 107
4. Analgésicos ................................................................ 107
5. Andrógenos ............................................................... 108
6. Anfenicóis .................................................................. 108
7. Anorexígenos ............................................................. 108
8. Ansiolíti cos e hipnóti cos ............................................ 108
9. Antagonistas dos receptores de angiotensina ........... 108
10. Anti ácidos ................................................................ 108
11. Anti agregantes plaquetários ................................... 108
12. Anti arrítmicos .......................................................... 108
13. Anti coagulantes ....................................................... 108
14. Anti depressivos ....................................................... 108
15. Anti diabéti cos .......................................................... 108
16. Anti diarreicos .......................................................... 109
17. Anti eméti cos............................................................ 109
18. Anti enxaqueca ......................................................... 109
19. Anti epilépti cos ......................................................... 109
20. Anti espasmódicos.................................................... 109
21. Anti fúngicos ............................................................. 109
22. Anti fl atulento .......................................................... 109
23. Anti -helmínti cos ...................................................... 109
24. Anti -heparínico ........................................................ 109
25. Anti -histamínicos ..................................................... 109
26. Anti -infl amatórios .................................................... 109
27. Anti maláricos ........................................................... 109
28. Anti psicóti cos .......................................................... 110
29. Anti ti reoidianos ....................................................... 110
30. Anti ulcerosos ........................................................... 110
31. Bloqueadores de canal de cálcio ............................. 110
32. Bloqueadores dos receptores alfa e beta-adrenérgicos ................................................... 110
33. Broncodilatadores ................................................... 110
34. Cefalosporinas ......................................................... 110
35. Diuréti cos ................................................................ 110
36. Estrogênios .............................................................. 110
37. Hipolipemiantes ...................................................... 110
38. Hipotensores com ação inotrópica .......................... 110
39. Hormônios ti reoidianos ........................................... 110
40. Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECAs) ..................................................................... 110
41. Macrolídeos ............................................................. 110
42. Penicilinas ................................................................ 110
43. Quinolonas .............................................................. 110
44. Sulfas ....................................................................... 110
45. Tetraciclinas ............................................................. 111
46. Tuberculostáti cos ..................................................... 111
47. Vasodilatadores ....................................................... 111
48. Resumo .................................................................... 111
Capítulo 14 - Gestação gemelar ..................113
1. Introdução ................................................................. 113
2. Incidência e epidemiologia ........................................ 113
3. Zigoti cidade e corionicidade ...................................... 113
4. Diagnósti co ................................................................ 115
5. Parti cularidades e complicações maternas relacionadas .............................................................. 115
6. Complicações fetais ................................................... 115
7. Complicações específi cas .......................................... 116
8. Gestação monoamnióti ca .......................................... 118
9. Gestações trigemelares ou de ordem maior ............. 119
10. Acompanhamento pré-natal ................................... 119
11. Resolução da gestação e parto ................................ 119
12. Resumo .................................................................... 120
Capítulo 15 - Prematuridade ........................121
1. Introdução ................................................................. 121
2. Fatores de risco associados ....................................... 121
3. Prevenção .................................................................. 123
4. Condução do trabalho de parto prematuro .............. 126
5. Resumo ...................................................................... 130
Casos clínicos ................................................131
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QUESTÕES
Capítulo 1 - Fisiologia da gestação ................................ 145
Capítulo 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno .................................... 147
Capítulo 3 - Relações uterofetais ................................... 152
Capítulo 4 - O trajeto ..................................................... 157
Capítulo 5 - O parto ....................................................... 158
Capítulo 6 - Puerpério ................................................... 172
Capítulo 7 - Assistência pré-natal .................................. 176
Capítulo 8 - Tocurgia ...................................................... 188
Capítulo 9 - Pesquisa de maturidade fetal ..................... 193
Capítulo 10 - Pós-datismo e gestação prolongada ........ 193
Capítulo 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio ....................... 195
Capítulo 12 - Vitalidade fetal ......................................... 197
Capítulo 13 - Drogas e gestação .................................... 205
Capítulo 14 - Gestação gemelar .................................... 208
Capítulo 15 - Prematuridade ......................................... 211
COMENTÁRIOS
Capítulo 1 - Fisiologia da gestação ................................ 219
Capítulo 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno .................................... 220
Capítulo 3 - Relações uterofetais ................................... 225
Capítulo 4 - O trajeto ..................................................... 228
Capítulo 5 - O parto ....................................................... 229
Capítulo 6 - Puerpério ................................................... 238
Capítulo 7 - Assistência pré-natal .................................. 241
Capítulo 8 - Tocurgia ...................................................... 250
Capítulo 9 - Pesquisa de maturidade fetal ..................... 253
Capítulo 10 - Pós-datismo e gestação prolongada ........ 254
Capítulo 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio ....................... 255
Capítulo 12 - Vitalidade fetal ......................................... 256
Capítulo 13 - Drogas e gestação .................................... 262
Capítulo 14 - Gestação gemelar .................................... 265
Capítulo 15 - Prematuridade ......................................... 267
Referências bibliográficas ............................272
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21
Fisiologia da gestação
1CAPÍTULO
Fábio Roberto Cabar
1. Fisiologia da gestaçãoO ovário, mensalmente, gera um folículo contendo um
oócito. A eclosão desse folículo, chamada ovulação, libera esse precursor do gameta feminino. A tuba uterina capta o oócito, e, na sua porção distal, há o encontro dos gametas masculinos com o gameta feminino.
A fecundação é a fusão dos 2 pró-núcleos, masculino e feminino. Quando isso acontece, a estrutura celular re-sultante é denominada ovo ou zigoto. O ovo sofrerá uma série de divisões celulares sucessivas, processo chamado segmentação. A cada divisão, são formadas células deno-minadas blastômeros. O conjunto de blastômeros forma a massa denominada mórula, que alcança a cavidade uteri-na ao redor do 5º dia. As sucessivas divisões prosseguem, aparece certa diferenciação celular, e é formada uma cavi-dade com as células formadoras do embrião concentradas em um dos polos dessa estrutura. É o blastocisto.
A nidação se inicia cerca de 1 semana após a ovulação, entre o 6º e o 8º dias, e se completa alguns dias depois, quando encontra o endométrio em plena fase secretora. O 1º contato gera a destruição do epitélio e do estroma en-dometriais, ação causada por enzimas e pelo grande poder invasor das células trofoblásti cas.
Após um breve período de edema, as células do estroma endometrial sofrem a transformação decidual. Esta se inicia ao redor dos vasos sanguíneos, sob o local da implantação, e se estende rapidamente. Por volta do 18º dia, todo o en-dométrio já apresenta reação decidual. As células deciduais são volumosas, poliédricas ou arredondadas, com núcleo arredondado e vesicular, citoplasma claro e circundado por membrana translúcida.
Figura 1 - Ovulação, fecundação, segmentação e nidação
Até o 4º mês de gravidez, são reconhecidas várias di-visões topográfi cas na decídua: decídua basal é aquela sobre a qual se deu a nidação; decídua capsular é a parte que recobre o ovo; decídua marginal é a que se encontra en-tre a decídua basal e a capsular, e corresponde ao contorno equatorial do ovo; e, fi nalmente, a decídua parietal, que é a porção que reveste o restante da superfí cie interna do útero.
As decíduas parietal e basal apresentam 3 camadas: a su-perfi cial ou compacta, a média ou esponjosa e a profunda ou basal. As 2 primeiras camadas representam a zona funcional e se destacam com a dequitação. A zona basal remanescen-te, no decorrer do puerpério, irá refazer o endométrio.
Atribuem-se várias funções à decídua. A decídua protege o ovo da destruição e lhe assegura o alimento na fase inicial da placentação. Quando o endométrio não sofre a necessá-ria deciduação, ocorre o acreti smo placentário. Quando a barreira protetora da decídua está ausente, os vilos invadem a musculatura uterina e lhe corroem o travejamento.
OBSTETRÍCIA
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22
FISIOLOGIA DA GESTAÇÃO
O trofoblasto, componente embrionário, e a decídua, componente materno, contribuem para a formação da pla-centa. As vilosidades coriônicas primárias, secundárias e terciárias, que originarão os troncos coriais, surgem a parti r do trofoblasto, derivadas diretamente do cório frondoso, na área de implantação do embrião. O potencial de invasão do tecido trofoblásti co possibilita a destruição do tecido con-junti vo e dos vasos sanguíneos da decídua basal e do mio-métrio. A formação dessas cavitações cria lacunas entre as vilosidades coriais, os espaços intervilosos, que se enchem de sangue materno provenientes dos vasos destruídos. Septos deciduais, tecido preservado da invasão trofoblásti -ca, irão delimitar os lobos placentários (Figura 3).
Figura 2 - Útero gravídico; decíduas
Figura 3 - Trofoblasto e formação de vilosidades coriais
Figura 4 - Corte sagital de placenta
A placenta apresenta 2 faces: materna, em contato com a decídua basal, e fetal, recoberta pelo âmnio e da qual se origina o cordão umbilical. Coti lédones, correspondentes aos troncos coriais e separados pelos septos deciduais, divi-dem a face materna. As membranas ovulares se inserem na borda placentária (Figura 5).
Figura 5 - Placenta humana: face materna
Figura 6 - Placenta humana: face fetal; detalhe da implantação do cordão umbilical
O cordão umbilical resulta da condensação do meso-blasto no nível do pedículo do embrião; contém 2 artérias e 1 veia que estão dispostas em forma de espiral ao redor de seu eixo. As estruturas vasculares fi cam envolvidas por um tecido conjunti vo denominado geleia de Wharton e pelo âmnio funicular. A inserção do cordão umbilical dá-se centralmente na face fetal da placenta. Denomina-se in-serção velamentosa do cordão quando os vasos sanguíne-os deixam o cordão umbilical antes da inserção placentá-ria e seguem em forma de leque, sem estarem recobertos pela geleia de Wharton, até o tecido placentário. São mais suscetí veis a traumati smos e podem ser causa de hemor-ragias (de origem fetal) durante o trabalho de parto.
A placenta humana é fonte de hormônios esteroides; recentemente, fi cou demonstrada a existência de unidade fetoplacentária, em que enzimas fetais e placentárias traba-lham conjuntamente na produção de estrogênios. Também é inquesti onável que o colesterol materno seja o principal pre-cursor da progesterona produzida pela placenta. Dessa forma, ao incluir a mãe nesse mecanismo, temos uma estrutura que pode ser denominada unidade maternofetoplacentária, que funciona para a produção de estrogênios e progesterona.
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25
Modifi cações locais e sistêmicas no organismo materno2
CAPÍTULO
Fábio Roberto Cabar
1. IntroduçãoDiversas alterações ocorrem em diferentes órgãos e sis-
temas da mulher grávida para possibilitar o adequado de-senvolvimento do embrião durante a gestação.
As modifi cações nos órgãos genitais ocorrem precoce-mente e ao longo de toda a gestação. As modifi cações sistê-micas proporcionam o indispensável para as necessidades metabólicas, possibilitando a formação dos tecidos e órgãos e fornecendo reservas nutricionais para a vida neonatal.
As exigências da gestação podem ati ngir os limites da capacidade funcional de muitos sistemas maternos, ocasio-nando o aparecimento de quadros patológicos ou o agrava-mento dos preexistentes.
2. Modifi cações locais
A - Útero
As modifi cações locais ou genitais acontecem principal-mente no útero, local onde o ovo se nidifi ca e se desenvol-ve. O útero apresenta modifi cações de volume, consistên-cia, forma, situação e coloração.
Durante a gestação, acontecem hipertrofi a e hiper-plasia celular, que modifi cam peso e volume uterinos. O estí mulo hormonal (principalmente estrogênico) e o cres-cimento fetal fazem que, ao fi nal da gestação, o útero gravídico pese cerca de 1.000g e tenha capacidade de 4 a 5L. O crescimento do útero não é regular ao longo da gestação: por volta da 12ª semana, o fundo uterino pode ser palpado pouco acima da sínfi se púbica; ao redor de 16 semanas, está a meia distância entre a sínfi se púbica e a cicatriz umbilical, passando a crescer 1cm por semana a parti r desse momento.
As glândulas cervicais também sofrem hiperplasia e hi-pertrofi a desde o início da gestação, resultando, na maioria das vezes, na exposição da junção escamocolunar. Esse fato torna a ectocérvice friável e mais suscetí vel a traumati smos e sangramentos.
Após a nidação, é verifi cado amolecimento na zona de implantação do embrião. Este se propaga por todo o órgão, principalmente nas regiões do istmo (sinal de Hegar) (Figu-ras 1 e 2) e do colo uterino (sinal de Goodell). É a embebi-ção gravídica que torna o útero mole e pastoso.
Figura 1 - Avaliação para presença do sinal de Hegar
Figura 2 - Identi fi cação de sinal de Hegar no útero
OBSTETRÍCIA
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26
MODIFICAÇÕES LOCAIS E SISTÊMICAS NO ORGANISMO MATERNO
Até a 20ª semana de gestação, o útero adquire forma esférica, ocupando os fórnices vaginais laterais (sinal de No-bile-Budin – Figura 3). Pouco depois, inicia a transformação da forma globosa para a cilíndrica.
No 1º trimestre, o útero acentua a sua ati tude fi siológi-ca de anteversofl exão, ocasionando compressão vesical e polaciúria. Após esse período, verifi ca-se a dextroversão do órgão, o que muitos autores atribuem à presença do cólon sigmoide à esquerda. Com o crescimento do corpo uterino, o colo do útero é deslocado posteriormente. Próximo ao termo da gestação, a insinuação fetal proporciona o alinha-mento do colo com o eixo vaginal. O comprimento do colo uterino se reduz progressivamente até o parto.
Figura 3 - Sinal de Nobile-Budin
Devido ao maior afl uxo sanguíneo à região genital, o corpo, istmo e colo do útero se tornam violáceos. A mesma alteração pode ser notada na vagina (sinal de Jacquemier) e na vulva (sinal de Kluge).
Figura 4 - Sinal de Piscacek: abaulamento localizado no local da implantação do embrião; projeção de crescimento uterino ao lon-go da gestação
B - Ovários
As veias ovarianas se ampliam. Não há maturação de novos folículos, e o corpo lúteo, com vascularização exu-berante e células com maior quanti dade de citoplasma, persiste até a 12ª semana. Quando a produção de gonado-trofi na coriônica humana começa a declinar, o corpo lúteo regride, fi cando com metade do seu volume máximo próxi-mo ao termo da gestação.
C - Vulva e vagina
Durante a gestação, a vagina e a vulva sofrem tumefa-ção. A embebição gravídica torna a mucosa vaginal ede-matosa, mole e fl exível. O tecido conjunti vo se torna mais frouxo, e a musculatura lisa fi ca hipertrofi ada, para suportar a distensão que ocorre durante o parto.
A vascularização da vagina se intensifi ca, e as veias se hipertrofi am. O pulso vaginal pode se tornar reconhecível nos fundos de saco laterais (sinal de Osiander).
Quanto à histologia vaginal, durante o 1º trimestre da gestação, observam-se agluti nação celular, proliferação de células da camada intermediária e intensifi cação do padrão progestacional. Há aumento das secreções vaginais devido à exacerbação da fl ora de bastonetes e à intensa desca-mação celular esti mulada por ação hormonal. No 2º e no 3º trimestres, ocorrem estabilização do padrão gravídico, aceleração da agluti nação celular e aparecimento de célu-las naviculares na camada intermediária. No período pré--parto, notam-se dispersão celular, alteração do padrão das células da camada intermediária (tornam-se arredondadas) e rarefação da fl ora vaginal, com aumento de leucócitos.
A descamação celular que ocorre durante todo o perío-do gestacional por esti mulação hormonal aumenta a con-centração de glicogênio livre, que, por sua vez, é metabo-lizado e contribui para a diminuição do pH vaginal durante a gravidez.
D - Mamas
As mamas se tornam túrgidas e doloridas no início da gestação. Também se verifi ca aumento do volume mamário desde o fi nal do 1º mês, causado por hiperplasia glandular e proliferação dos canais galactóforos e ductos mamários.
Em virtude de intensa vascularização, as veias super-fi ciais da mama se tornam dilatadas e visíveis sob a pele (rede de Haller). O mamilo é saliente e mais pigmentado. Ao seu redor, são observados vários pontos salientes, que são glândulas sebáceas hipertrofi adas (tubérculos de Mon-tgomery – Figura 5). A progesterona, os estrogênios e a pro-lacti na causam expansão dos alvéolos e hiperpigmentação da aréola secundária (sinal de Hunter). Depois dos primei-ros meses, as mamas podem secretar colostro.
Estrias gravídicas, semelhantes às do abdome, podem ser observadas em consequência da hiperdistensão da pele ou de alterações do colágeno.
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OBSTETRÍCIACASOS CLÍNICOS
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133
CASO
S CL
ÍNIC
OS
2012 - FMUSP1. Maria Aparecida, de 35 anos, gestante a termo, é tra-zida pelo marido para a maternidade em veículo próprio. Dez minutos antes de chegar, o bebê nasceu no carro. Na porta da maternidade, foi clampeado o cordão, e a criança foi encaminhada aos cuidados do pediatra. Exame clíni-co da mãe: bom estado geral, PA = 110x70mmHg e FC = 82bpm. O útero é palpável na altura da cicatriz umbilical, levemente hipotônico. Na inspeção, identi fi ca-se o coto do cordão umbilical na vulva, clampeado com pinça he-mostáti ca, com sangramento ati vo em pequena quanti da-de pelo canal vaginal. O toque vaginal não foi realizado na admissão devido à queixa de dor.
a) Cite 3 manobras para a dequitação:
Após a realização das manobras, ocorreu a dequitação. O volume de sangramento vaginal é aceitável, o útero está contraído, e a paciente encontra-se hemodinamicamente estável.
b) Cite 2 condutas obstétricas a serem adotadas neste mo-mento:
2012 - UNIFESP2. Uma gemiligesta de 31 semanas foi internada em tra-balho de parto prematuro. Na admissão, apresentou os exames de pré-natal e a ultrassonografi a realizada no 1º trimestre, conforme Figura a seguir:
Foi realizada a inibição do trabalho de parto e prescrito corti coide. Após 3 dias da inibição, voltou a apresentar contrações. No exame fí sico apresentava 3 contrações em 10 minutos, altura uterina de 35cm, focos 140 e 150bpm, colo esvaecido e pérvio para 6cm. Foi realizada ultrasso-nografi a na sala de parto com o 1º feto em apresentação cefálica pesando 1.210g e o 2º feto em apresentação cór-mica pesando 1.170g.
a) Qual a corionia neste caso?
b) Em que período ocorreu a divisão celular?
c) Qual a via de parto neste caso?
d) Dê 2 justi fi cati vas para a escolha da via de parto:
2011 - UNICAMP 3. Uma mulher, de 26 anos, primigesta, em idade gesta-cional de 39 semanas e 4 dias, foi internada em trabalho de parto há 8 horas. Exame obstétrico: dinâmica uterina com 2 contrações de moderada intensidade e duração de 30 segundos e Bolsa Íntegra (BI). Apresenta evolução do trabalho de parto, conforme o partograma a seguir:
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140
OBSTETRÍCIA - CASOS CLÍNICOS
uterina descrita ocorre antes da 37ª semana de gesta-ção, diz-se que o trabalho de parto é prematuro.
b) A frequência cardíaca fetal tem como nível de base 130bpm (normal de 110 a 160). Apresenta boa variabi-lidade da frequência cardíaca fetal (entre 10 e 25bpm), além de acelerações transitórias (ascensos transitórios com amplitude de, no mínimo, 15bpm durante, pelo menos, 15 segundos) e ausência de desacelerações. A cardiotocografi a pode ser classifi cada como feto ati vo, padrão tranquilizador.
c) A paciente deverá ser internada, e devem-se investi gar infecções, corrimentos vaginais e fatores de risco de parto prematuro. Também deve ser realizada pesquisa de estreptococo beta-hemolíti co do grupo B. Caso não existam contraindicações à inibição do trabalho de parto prematuro, preconiza-se tocólise. A principal droga uti -lizada com essa fi nalidade é o beta-agonista (terbutali-na, salbutamol, ritodrina). Outras opções são nifedipino (bloqueador de canal de cálcio), atosibana (antagonista da ocitocina) e sulfato de magnésio. Quando há suces-so na tocólise, preconiza-se corti coterapia para amadu-recimento pulmonar fetal, prevenção de hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante. Tal conduta deve ser realizada entre 24 e 34 semanas de gestação. As drogas uti lizadas por via intramuscular são betame-tasona, 12mg, de 24/24h (2 doses), ou dexametasona 6mg de 12/12h (4 doses). É ainda necessária a profi laxia da infecção neonatal pelo estreptococo beta-hemolíti co do grupo B, até a cultura ser negati va. Os anti bióti cos de escolha são a penicilina cristalina e, como alternati va, a ampicilina.
Caso 6
a) Trata-se de um quadro de morbidade febril puerperal, conceituado como 2 ou mais episódios de febre nos 10 primeiros dias pós-parto (exceto as primeiras 24 horas), consecuti vos ou não. Dentre as principais hipóteses, destacam-se:1 - Infecção puerperal (endometrite); pode-se notar lo-quiação amarelada com odor féti do, colo dilatado e dor à palpação uterina e de fundos de saco laterais.2 - Masti te; dor intensa na mama esquerda, que se en-contra ingurgitada, com área de hiperemia entre qua-drantes inferiores, dolorosa à palpação.3 - Infecção de parede abdominal; abdome doloroso à palpação na região infraumbilical, principalmente na área da incisão, que se encontra hiperemiada.
b) O parto cesárea representa o principal fator de risco para a infecção puerperal. A maior prevalência des-sa intercorrência em submeti das à cesárea decorre da presença de bactérias no tecido cirúrgico desvitalizado,
da secção e da exposição dos vasos linfáti cos intramio-metriais, associadas à contaminação do peritônio por micro-organismos provenientes da cavidade amnióti ca. A maior perda sanguínea observada no parto cesárea e a formação de hematomas nas linhas de sutura também contribuem para a infecção puerperal.
c) Internação e solicitação dos seguintes exames: hemogra-ma completo, hemocultura (se possível, durante pico febril), ultrassonografi a pélvica e de parede abdominal, ultrassonografi a da mama esquerda. O tratamento é ba-seado na prescrição de anti bióti cos por via intramuscular, tão logo seja estabelecido o diagnósti co de morbidade fe-bril puerperal e após a coleta de culturas (hemoculturas). A anti bioti coterapia deve ser abrangente, com amplo es-pectro de cobertura (anaeróbios, aeróbios, Gram positi -vos e Gram negati vos). Alguns esquemas sugeridos são:- Ampicilina ou penicilina cristalina + aminoglicosídeo
(gentamicina ou amicacina) + metronidazol ou;- Clindamicina + aminoglicosídeo (gentamicina ou ami-
cacina).
Caso 7
a) A hipótese principal é infecção puerperal (febre associa-da a útero amolecido, hipoinvoluído e doloroso, além de loquiação com odor féti do).
b) Os exames solicitados devem ser ultrassonografi a pélvi-ca (o exame mais importante, a fi m de procurar cole-ções intracavitárias e restos placentários), hemograma completo, urina ti po I, urocultura e hemocultura.
c) Prescrição:1 - Dieta geral.2 - Ampicilina intravenosa.3 - Gentamicina intravenosa.4 - Metronidazol intravenosa.5 - Diclofenaco (anti -infl amatório não hormonal).6 - Dipirona, se dor e/ou febre.(Lembrando que, nas provas do HC-FMUSP, não é neces-sário colocar as doses dos medicamentos).
d) São diagnósti cos diferenciais da infecção puerperal: masti te, infecção da cicatriz da cesárea, infecção uriná-ria, abscessos intracavitários, trombofl ebite pélvica.
Caso 8
a) Sim, a evolução do período de dilatação foi normal. De acordo com o partograma, pode-se observar que a ve-locidade de dilatação foi de aproximadamente 1cm/h. Além disso, todos os registros no partograma estão à es-querda da linha de alerta, o que confi rma a normalidade da fase ati va do 1º período.
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OBSTETRÍCIAQUESTÕES
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145
QU
ESTÕ
ES
Fisiologia da gestação
2013 UFES
1. Sobre a fi siologia da prolacti na (PRL), é incorreto afi r-mar que:a) o hipotálamo exerce controle predominantemente ini-
bitório sobre a secreção de PRLb) o principal fator inibidor hipotalâmico é a dopamina
(DOPA)c) o hormônio liberador de ti reotrofi na (TRH) e a seroto-
nina também são fatores inibidores de prolacti nad) a prolacti na de molécula pequena (litt le prolacti n) tem
alta afi nidade pelo receptor e elevada bioati vidadee) as formas moleculares maiores (big prolacti n e big-big
prolacti n) têm aparentemente menor ligação com os re-ceptores
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2013 UFPR
2. Caso a paciente M.S.K. referisse 2 dias de atraso mens-trual, sem outras queixas, com história de ter ciclos mens-truais regulares e não usar contracepti vos de qualquer na-tureza, qual metodologia laboratorial é a mais sensível para fornecer o diagnósti co de gravidez com esse tempo de atraso menstrual? a) teste de imunocromatografi ab) teste ELISAc) teste de hemagluti nação do látexd) teste de inibição da hemagluti naçãoe) ultrassonografi a obstétrica
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2013 UFSC
3. Jucélia tem 43 anos e procura sua médica de família para a 1ª consulta de pré-natal. Feliz com o resultado po-siti vo de beta-HCG realizado na semana anterior, deci-diu realizar uma ultrassonografi a transvaginal por conta própria. Jucélia casou há 1 ano e desde o início do casa-mento o sonho do casal era o de ter fi lhos. Há 3 meses apresentou um abortamento espontâneo, com IG de 10 semanas. Após o episódio, ela e o esposo fi caram muito abalados emocionalmente e temiam a possibilidade de não poder ter fi lhos biológicos. Na presente consulta, ao abrir o resultado da ultrassonografi a, a médica de famí-lia depara com o seguinte resultado: “Presença de saco gestacional de 20mm, não visualizado embrião ou vesí-cula vitelínica no seu interior. Gestação anembrionária.” Com relação à comunicação de notí cias difí ceis, é correto afi rmar que:a) a maneira mais recomendada é iniciar diretamente fa-
lando do problema e de todas as possíveis consequências
b) respeitar o silêncio do paciente é fundamental, e de-vem-se evitar perguntas exploratórias, ainda que com o intuito de incenti var o paciente a falar sobre seus senti -mentos
c) evitar linguagem técnica (jargão médico), verifi car se a informação foi corretamente entendida pelo paciente e responder afeti vamente não são ferramentas úteis na comunicação de notí cias difí ceis
d) combinar afi rmati vas afeti vas, exploratórias e validado-ras na comunicação de notí cias difí ceis pode ser uma ta-refa de difí cil execução e transmissão, impedindo uma proximidade afeti va entre médico e paciente
e) diante da manifestação da emoção do paciente, como o choro, após uma pausa que permita que sua recompo-sição, é recomendado que o médico demonstre que en-tende o moti vo de sua emoção por meio de afi rmati vas empáti cas
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2013 UFSC
4. Uma paciente com ciclos oligomenorreicos relata atraso menstrual e está preocupada com possibilidade de gesta-ção. Foi coletado beta-HCG quanti tati vo sanguíneo, cujo valor foi de 750mUI/mL. É realizada USG transvaginal, que demonstra eco endometrial espessado, medindo 20mm, não sendo identi fi cada imagem de saco gestacional dentro da cavidade uterina. Presença de cisto de conteúdo hete-rogêneo, medindo 3,5cm, localizado em ovário esquerdo, e presença de pouca quanti dade de líquido em fundo de saco de Douglas. Assinale a alternati va que apresenta a hi-pótese diagnósti ca mais provável:a) aborto reti dob) gestação com menos de 5 semanasc) erro de laboratóriod) gestação ectópicae) mola hidati forme
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2012 UERJ
5. Feliz pela certeza de que estava mesmo grávida, uma jovem enviou um SMS ao seu obstetra, no qual dizia que a últi ma menstruação se iniciara no dia 18 de fevereiro e pedia que calculasse a data provável do parto, conforme o combinado. Embora ressalvasse que fenômenos biológi-cos podem sofrer amplas variações, com fulcro na regra de Näegele, ele respondeu indicando o seguinte dia do mês de novembro:a) 11b) 17c) 25d) 30
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OBSTETROBSTETRÍÍCIACIACOMENTÁRIOS
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225
COM
ENTÁ
RIO
S
Questão 56. Durante a gestação pode-se esperar leucoci-tose (fi siológica) de até 15.000 leucócitos/mm3. Com 16 se-manas se espera altura uterina de aproximadamente 16cm. Os BCFs podem ser auscultados com sonar a parti r de 12 semanas e com estetoscópio de Pinard a parti r de 18 a 20 semanas de gestação. Pode-se observar glicosúria fi sioló-gica na gestação devido ao aumento na taxa de fi ltração glomerular. O volume plasmáti co aumenta durante toda a gestação, com volemia máxima no 3º trimestre.Gabarito = C
Relações uterofetais
Questão 57. O assincliti smo é o movimento de inclinação lateral da cabeça fetal. É anterior quando a sutura sagital está mais próxima do sacro que da pube e posterior quan-do ela está mais próxima da pube que do sacro. A ausência de fl exão lateral, quando a sutura está equidistante desses reparos anatômicos, é chamada sincliti smo. O assincliti smo posterior é o mais frequente e o mais encontrado em pri-migestas. O assincliti smo anterior também é chamado de obliquidade de Näegele, e o posterior, de obliquidade de Litzman.De acordo com o enunciado (sutura sagital defl eti da poste-riormente para o promontório) e, especialmente, pela aná-lise da fi gura, pode-se perceber que a sutura sagital está mais próxima do sacro que da pube: assincliti smo anterior.A insinuação consiste na passagem do diâmetro biparietal pelo estreito superior da bacia.A variedade de posição é a relação entre o ponto de refe-rência da apresentação fetal e o ponto de referência da ba-cia materna.Gabarito = D
Questão 58. A variedade de posição é determinada pela relação entre o ponto de referência fetal e o ponto de re-ferência materno. De acordo com o enunciado, o ponto de referência fetal era o lambda (occipício), o que mostra uma apresentação cefálica fl eti da. O ponto de referência mater-no era a eminência ileopectí nea direita; ou seja, a varieda-de de posição trata-se de occipitodireita anterior. Não pode ser esquerda (anterior ou posterior), pois está explícito no enunciado que o lambda está voltado para a eminência di-reita. Não pode ser posterior, pois a eminência ileopectí nea está anteriormente na pelve materna.Gabarito = A
Questão 59. A linha de orientação na apresentação cefálica fl eti da é a sutura sagital. O lambda é o ponto de referên-cia na apresentação cefálica fl eti da. O bregma é o ponto de referência na apresentação cefálica defl eti da de 1º grau. A sutura metópica é a linha de orientação na apresentação cefálica defl eti da de segundo grau. A sutura coronal não é uti lizada como linha de referência.Gabarito = D
Questão 60. A apresentação cefálica defl eti da de 3º grau é também chamada de apresentação de face. Nessas, o pon-to de referência é o mento.
Apresentação Ponto dereferência
Letra uti lizada
Linha de orientação
Cefálica fl eti da LambdaO (Occipí-cio)
Sutura sagital
Bregma (1º grau)
Bregma BSutura sagitome-tópica
Fronte (2º grau) Glabela N (Naso) Sutura metópica
Face (3º grau) Mento M Linha facial
Pélvica Sacro S Sulco interglúteo
Córmica Acrômio A --
Gabarito = C
Questão 61. Assincliti smo é a lateralização do polo cefálico. No assincliti smo anterior, a sutura sagital está mais próxima do sacro e, no assincliti smo posterior, mais próxima do pube.
Gabarito = C
Questão 62. Situação fetal é a relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal; o acrômio é o ponto de referência que se ajusta ao estreito superior na apresentação córmica; o bregma é o ponto de referência na apresentação cefálica defl eti da de 1º grau; a variedade de posição em occipitoesquerda anterior está presente na apresentação cefálica fl eti da.
Gabarito = A
Questão 63. A linha de orientação de uma apresentação ce-fálica defl eti da de 1º grau é a sutura sagitometópica.
Gabarito = D
Questão 64. A análise da Figura permite concluir que:- A sutura sagital coincide com o diâmetro anteroposterior
da bacia; - O ponto de reparo fetal (occipício) que defi ne essa varie-
dade de posição relaciona-se com a pube (OP); - A rotação interna já ocorreu (colocação da sutura sagital no diâme-tro anteroposterior da bacia materna) e essa variedade de posição (OP) é comum no período expulsivo;
- Essa variedade não guarda qualquer relação com a ocor-rência de assincliti smo posterior ou anterior. A defl exão da cabeça ocorrerá, nesse caso, durante o desprendimento do polo cefálico (4º tempo do mecanismo de parto).
Gabarito = C
Questão 65. Cefálicas fl eti das – ponto de referência: occi-pício (lambda).Cefálicas defletidas de 1º grau – ponto de referência: bregma.