volume 19 - número 3 set/dez...

Volume 19 - Número 3SET/DEZ 2007

ISSN

198

3-51

83

Revista de odontologia da Universidade Cidade de São Paulo v.19, n.3 (set/dez 2007)- São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 1993.

Quadrimestral

Continuação da Revista da Faculdade de Odontologia da F. Z. L., v. 1, 1989 e Revista de Odontologia da UniCid.

iSSn 1983-5183

1. Odontologia – Periódicos i. Universidade Cidade de São Paulo. Curso de Odontologia.

Cdd617.6005 Black d05

Catalogação-na-publicação

E D I T O R I A L

Prof. Dra. Dalva Cruz LaganáDiretora do Curso de Odontologia daUniversidade Cidade de São Paulo

Prezados leitores e pesquisadores

Esta é a terceira e última edição da Revista em 2007. Ao encerrar os fascículos deste ano, encerra-se também a minha participação como Diretora desta Revista, na qual temos consciência de ter realizado, nestes últimos 4 anos, melhorias de conteúdo científico, graças, inclusive, à dedicação dos pareceristas, amplitude de conhecimentos, núme-ro de leitores, a qualidade gráfica e o cuidado com a revisão dos textos. Somando-se a tudo isso, realizou-se a passagem do meio gráfico para o eletrônico, promovendo-se, assim, um avanço tecnológico, proporcionando acesso de maior abrangência à comunidade científica, o que vem auxiliar cada vez mais os cursos de pós-graduação, no que diz respeito a um maior número de publicações de suas pesquisas.

Assim, cumprimos o nosso dever, e agradecemos a todos que participaram para a evolução da Revista, como arti-culistas, pareceristas e colaboradores envolvidos na sua publicação.

Somos grata aos Srs. Paulo Naddeo e Rubens Lopes da Cruz pela oportunidade e confiança na minha condução das edições até o momento.

A partir do próximo número, assume essa função o Prof. Dr. Claudio Froes Freitas, atual Diretor do Curso de Odontologia, o qual certamente manterá o nível deste periódico, tão importante à comunidade odontológica.

Agradecimentos a Mary Arlete Payão Pela, ao professor Antônio de Siqueira e Silva e a Vinicius Zanetti Garcia, pelo empenho em prol da qualidade e presteza das edições da Revista no decorrer da minha gestão.

Abraço a todos.

A REViSTA dE OdOnTOLOGiA dA UniVERSidAdE CidAdE dE SÃO PAULOé publicada pela Universidade Cidade de São Paulo

Rua Cesário Galeno, 432 / 448 - CEP 0307 1-000 - São Paulo - BrasilTel.: (11)2178-1200 / 2178-1212 Fax: (11)6941-4848

E-mail: [email protected]

COMISSÃO DE PUBLICAÇÃO

Diretora CientíficaDalva Cruz Laganá

Secretario GeralCélia Rodrigues PereiraClaudio Froes de Freitas

Consultor Científico Vera Cavalcanti de Araújo

Normalização e revisãoMary Arlete Payão PelaClaudia MartinsEdevanete de Jesus de Oliveira

Editoração Vinicius Antonio Zanetti Garcia

Revisão do idioma português Antônio de Siqueira da Silva

COMISSÃO EDITORIAL

Américo Mendes Carneiro JúniorAndréa Naddeo Lopes da CruzArtêmio Luiz ZanettiBertha ResenbergClimene ValentimDanilo ShimabukoEduardo Shigueyuki UemuraElisa Maria Agueda RussoFábio Daumas NumesFlávio Vellini-FerreiraGilberto Debelian (Noruega)Jaime Rovero (México)Jeffrey M. Coil (Canadá)Kanji Kishi (Japão)Kazuya Watanabe (Japão)Karen Lopes OrtegaLaurindo Borelli NetoPedro Paulo FeltrinSuzana Catanhede Orsini M. de Souza

ChancelerPAULO EdUARdO SOARES dE OLiVEiRA nAddEO

ReitorRUBEnS LOPES dA CRUZ

Vice-ReitorSÉRGiO AUGUSTO SOARES dE OLiVEiRA nAddEO

Pró-Reitora acadêmicaESTER REGinA ViTALE

diretora do Curso de OdontologiadALVA CRUZ LAGAnÁ

A Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo é indexada na publicação: Bibliogra-fia Brasileira de Odontologia. Base de dados: LILACS; BBO; Periodica. Índice de Revistas Latinoa-mericanas en Ciencias.

Publicação quadrimestral.

REVISTA DE ODONTOLOGIA DA UNICIDUniversidade Cidade de São Paulo

ISSN 1983-5183

Sumário/ContentSArtigoS originAiS/originAl ArtiCleSPrevalência de cárie e necessidades de tratamento em escolares de Cordeirópolis-SP, BrasilDental caries prevalence and treatment needs in schoolars from Cordeirópolis – sp, BrazilMaria Paula Maciel Rando Meirelles, Rosana Helena Schlittler Hoffmann, Maria da Luz Rosário de Sousa .....................................................246-9Avaliação in vitro da infiltração marginal em perfurações de furca utilizando-se agregado trióxido mineral e resina compostaIn vitro evaluation of the sealing in furcal perforation using mineral trioxide aggregate and composite resinBeatriz Belardinelli, Érico de Mello Lemos, Danilo Minor Shimabuko ....................................................................................................................250-6Avaliação in vitro das alterações dimensionais de modelos de gesso em função do afastamento gengival e da localização da margem cervical do preparo protéticoIn vitro evaluation of dimensional changes in stone dies depending on gingival retraction and subgingival margin location of prosthetic preparationElizeu Insaurralde, José Eduardo Chorres Rodríguez, Jose Antonio Lupi da Veiga, Ivo Contin, Maria Luiza Moreira Arantes Frigerio, Tomie Nakakuki de Campos ........................................................................................................................................................................................ 257-62Acidentes com material biológico entre estudantes de graduação em odontologiaAcidents with biological material among dentistry studentsPatrícia Helena Vivan Ribeiro, Miyeko Hayashida, Tokico Murakawa Moriya ........................................................................................................263-8Relação da classe econômica e qualidade do sono na ocorrência da disfunção temporomandibularThe relationship between economic class and quality of sleep on the occurrence of temporomandibular joint dysfunctionRonald Jefferson Martins, Alício Rosalino Garcia, Cléa Adas Saliba Garbin, Maria Lúcia Marçal Mazza Sundefeld .................................... 269-75Avaliação química dos parâmetros físico-químicos do EDTA utilizados na terapia endodônticaChemical evaluation of eDTA physico –chemical parameters used on endodontic therapyFernando Branco Barletta, Gláucia Helena Faraco de Medeiros, Maria Carminati Lima ................................................................................... 276-82Resistência adesiva à dentina: Influência da aplicação dos lasers de Er:YAG e Nd:YAG associada ao condicionamento ácido Dentin bond strenght: Er:YAG and Nd:YAG application influence associated to etchingFabiana Ballet de Cara Araújo, Karen Cristina Kazue Yui, Márcia Maciel Menezes, Diego Klee de Vasconcelos, Sérgio Eduardo de Paiva Gonçalves, Carlos Rocha Gomes Torres ...........................................................................................................................283-7Produção de exoenzimas por amostras de Candida albicans isoladas de pacientes com periodontite crônica e indivíduos-controleexoenzymes production by candida albicans isolates from patients with chronic periodontitis and control individualsEdson Yukio Komiyama, Silvana Soléo Ferreira dos Santos, Antonio Olavo Cardoso Jorge, Clélia Aparecida de Paiva Martins Cristiane Yumi Koga-Ito ................................................................................................................................................................................................ 288-92Análise do processo de fluoretação no noroeste paulista sob a ótica do coordenador de saúde bucal.Analysis of the fluoridation process in the northwest region of São Paulo state in the oral health coordinator opticsNemre Adas Saliba, Suzely Adas Saliba Moimaz, Tatiana de Freitas Barbosa, Cezar Augusto Casotti ...............................................................293-9Resistência à fadiga cíclica flexural de instrumentos rotatórios de Ni-Ti em razão do uso e do torqueFlexural cyclic fatigue resistance of NiTi rotary instruments due to number of uses and torque.Dirce Akemi Sacaguti Kawakami, Giulio Gavini ....................................................................................................................................................... 300-11

ArtigoS de reviSÃo/review ArtiCleSUtilização do laser de diodo de alta potência em periodontia e implantodontia: revisão de literatura.Clinical applications of the high-power diode laser in periodontology and implantology: literature reviewAna Karina Pinto de Andrade, Giorgio de Micheli, Ilíria Salomão Feist .................................................................................................................312-9Peritos e perícias em Odontologiaexpert and expertise in dentistryArsênio Sales Peres, Sílvia Helena de Carvalho Sales Peres, Cintia Lumi Nishida, Dayane Kemp Grandizoli, Ingrid Webb Josephson Ribeiro , Luciana Garcia Gobbo, Marcelo Lupion Poleti ...........................................................................................................................................320-4Influência da rugosidade superficial dos materiais odontológicos na adesão bacteriana - revisão da literaturaInfluence of the surface roughness of the dental material in the bacterial adhesion - literature reviewKarla Zanini Kantorski, Clóvis Pagani ........................................................................................................................................................................ 325-30Aspectos legais da promoção de saúde bucal em instituições de cuidado ao idosoLegal aspects to oral health promotion in elderly care institutionsCathleen Kojo Rodrigues, Rafael Gomes Ditterich, Eduardo Hebling ....................................................................................................................331-5

relAto de CASo ClíniCo/CliniCAl CASe reportAdenoma pleomórfico: relato de caso clínicoPleomorphic adenoma: a case reportMelaine de Almeida Lawall, Luciana Estevam Simonato, Ana Carolina Prado Ribeiro, Marcelo Macedo Crivelini, Norberto Perri de Moraes .............................................................................................................................................................................................................................. 336-40Tratamento de abscesso dentoalveolar em paciente com alcoolismoTreatment of dentoalveolar abscess in patient with alcoholismRonaldo Célio Mariano, Willian Morais de Melo, Lúcia de Carvalho Freire Mariano, Leonardo Rodrigues Magnago .....................................341-6Utilização do agregado de trióxido mineral (MTA) no tratamento das perfurações radiculares - relato caso clínicoThe use of mineral trioxide aggregate (mTA) in radicular perforation - a case reportDouglas Fukunaga, Alexandre F. Barberini, Danilo Minor Shimabuko, Chaísa Morilhas, Beatriz Belardinelli, Cynthia Eiko Akabane .... 347-53Índice de autores ...................................................................................................................................................................................................................354Índice de assuntos/Subject Index ...........................................................................................................................................................................................357Instruções aos Autores/Instructions to Authors .......................................................................................................................................................................360

Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo2007 set-dez; 19(3):246-9

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prevAlÊnCiA de Cárie e neCeSSidAdeS de trAtAmento em eSColAreS de CordeirÓpoliS-Sp, BrASil

DENTAL CARIES PREVALENCE AND TREATMENT NEEDS IN SCHOOLARS FROM CORDEIRÓPOLIS – SP, BRAZIL

Maria Paula Maciel Rando Meirelles*Rosana Helena Schlittler Hoffmann*

Maria da Luz Rosário de Sousa**

** Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Cariologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.

** Professora Associada do Departamento de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.

reSumoIntrodução: Este estudo tem como objetivo conhecer a prevalência e severidade de cárie dentária e ne-cessidades de tratamento odontológico na população escolar do município de Cordeirópolis. Métodos: A amostra foi de 101 escolares de 12 anos de idade, matriculados em escolas públicas. O índice CPO-D foi adotado segundo os critérios da OMS (1997). Resultados: A média do índice CPO-D foi de 2,82 sendo que 30% da população estudada encontrava-se livres de cárie. O componente obturado foi o que apresentou o maior percentual dentro do índice CPOD (55,24%) seguido pelo cariado com 43%. A aplicação de selan-tes constituiu a maior parte das necessidades de tratamento (65,27%), seguido das restaurações de uma face (22,17%). Conclusão: Cordeirópolis apresentou prevalência de cárie moderada, padrão este semelhante ao da média nacional. Apesar da alta porcentagem de indicação de selantes, os serviços odontológicos devem ser revistos a fim de que seja ampliada sua cobertura, pois mesmo com necessidades de tratamento de baixa complexidade, há uma porcentagem alta de dentes cariados entre os escolares de 12 anos. deSCritoreS: Cárie dentária – Serviços de saúde bucal – Epidemiologia.

ABStrACtIntroduction: The aim of this study is to verify the prevalence of dental caries and dental treatment needs of schoolchildren from Cordeirópolis. Methods: The sample was composed by 101 shoolchildren enrolled at public schools. The mean DMFT was 2.82 and 30% of the total individuals were caries free. Results: The decayed component represented 43% of the DMFT índex and the sealant application was 65.3% of the tre-atment needs. Conclusion: The dentistry service must be reviewed to be enlarged its coverage because there is a high percentage of decayed teeth even being the sealants the greatest treatment needs percentage.deSCriptorS: Dental caries – Dental health services – Epidemiology

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Meirelles MPMR, Hoffmann RHS, Sousa MLR. Prevalência de cárie e necessidades de tratamento em escolares de Cordeirópolis-SP, Brasil. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 set-dez; 19(3):246-9

INTRODUÇÃOO declínio da doença cárie tem sido relatado mun-

dialmente assim como vem ocorrendo no Brasil, e algu-mas causas são relacionadas para justificar tal ocorrência, tais como: uso generalizado de fluoretos, maior acesso aos serviços odontológicos, mudanças nos critérios de diagnóstico de cárie e ampliação das ações de promoção e educação em saúde bucal (Marthaeler et al.9, 1996) .

No ano de 1986, foi realizado o primeiro levantamen-to epidemiológico de cárie dentária no Brasil, por iniciati-va do Ministério da Saúde, e o índice CPO-D aos 12 anos foi de 6,8. Pela primeira vez informações foram obtidas sobre as condições de saúde bucal do brasileiro. No levan-tamento mais recente realizado em 2003 (Brasil1, 2003), o índice CPO-D aos 12 anos foi de 2,73, mostrando uma redução de 58,3% em relação ao primeiro.

Comparando os resultados entre os levantamentos nacionais, observou-se que tal tendência de declínio na prevalência de cárie foi reafirmada ao longo do tem-po por estudos realizados em diversos municípios, tais como São José dos Campos (Rosa et al.13, 1991) (Go-mes et al.6, 2004) em São Paulo; Blumenau (Oliveira e Traebert11, 1996) em Santa Catarina; Juiz de Fora (Leite e Ribeiro8, 2000) em Minas Gerais, permitindo assim delinear o perfil epidemiológico da cárie dentária nestes municípios.

Assim, o conhecimento da distribuição da cárie nos municípios é de extrema relevância, pois esta representa um problema de saúde pública. Dentro deste contex-to, conforme preconiza a lei 8080 de 1990 (Vaughan e Morrow14, 1992), a epidemiologia deve ser utilizada nes-te processo a fim de que medidas apropriadas de controle das doenças sejam implementadas.

O município de Cordeirópolis não possui dados anteriores publicados, assim, os objetivos deste estudo são conhecer a prevalência e severidade de cárie dentária bem como as necessidades de tratamento odontológico na população de escolares de 12 anos do município de Cordeirópolis.

mÉtodoSO município de Cordeirópolis pertence à DIR XV

(Direção Regional de Saúde – Piracicaba), e apresentava uma população de 19.750 em 2004. A sua taxa de ur-banização tem um percentual de 92,2% e seu IDHM é de 0,835. Não há sistema de fluoretação das águas de abastecimento público.

Para a realização deste estudo, seguiram-se os cri-

térios propostos pela Organização Mundial da Saúde (Who15,1997) , sendo que através do termo de consenti-mento livre e esclarecido, foram obtidas as autorizações dos responsáveis para que as crianças participassem do estudo. Este levantamento epidemiológico teve aprova-ção do Comitê de Ética em Pesquisas da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Processo nº 155/04.

A amostra de escolares aos 12 anos de idade foi cons-tituída por 101 crianças, selecionadas mediante sorteio aleatório sistemático, matriculadas em escolas públicas do município.

Exames epidemiológicos e índices empregadosA coleta de dados foi realizada por apenas 1 exa-

minador com experiência prévia em levantamentos epidemiológicos, sob luz natural, com o examinador e paciente sentados um em frente ao outro. Para os exa-mes, utilizou-se espelho bucal plano nº 5 e sonda perio-dontal (“ball point”) preconizados para uso em levanta-mentos epidemiológicos, segundo os critérios da OMS (Who15,1997).

Os índices usados também seguiram os códigos e cri-térios recomendados pela OMS (Who15,1997). A cárie dentária foi avaliada através do índice CPO-D, os quais consistem na somatória dos dentes cariados, perdidos e obturados, respectivamente.

Análise estatísticaFoi utilizado o software EPI-Info, de domínio pú-

blico, desenvolvido pelo Centers of Disease Control de Atlanta, EUA (CDC3, 1990/1991) e para o processa-mento e análise dos dados foi empregado o Programa EPIBUCO. Para comparação dos grupos utilizou-se Qui-Quadrado com nível de confiança de 95%.

reSultAdoS O total de adolescentes examinados no município

de Cordeirópolis foi de 101 escolares de 12 anos, sendo 45,5% do sexo masculino e 54,5% do sexo feminino.

A média do índice CPOD nestes escolares foi 2,83 (dp=2,88) sendo que 30,7% estavam livres de cárie. Nos representantes do sexo masculino o índice CPOD foi de 2,74 (dp=2,78) com 28,3% livres de cárie e para o sexo feminino 2,91 (dp=2,99) e 32,7% livres de cárie, não havendo diferença estatística entre eles (p>0,05).

A distribuição do percentual dos componentes do índice CPO-D nos escolares (12 anos) está apresentada no Gráfico 1.

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O componente que apresentou maior porcentagem no índice CPOD foi o obturado, ou seja, 55,24% dos escolares, seguido pelo componente cariado com 43%. Estes dados se repetiram tanto no sexo masculino como no feminino, porém sem diferença estatística entre eles.

Quanto às necessidades de tratamento, a maior ne-cessidade foi de tratamento preventivo, expresso pela porcentagem de indicação de selantes oclusais (65,3%). O tratamento restaurador de uma face foi a segunda maior necessidade com 22,17%.

necessidades de tratamento na população estudada. Res-salta-se ainda que neste estudo apesar de ser apenas um examinador não houve o cálculo do erro intra-examina-dor, entretanto o mesmo já havia participado de outros levantamentos epidemiológicos.

A prevalência de cárie dentária encontrada aos 12 anos pode ser classificada como moderada tendo como referência a escala de severidade da OMS (Pinto12,1992), estando próxima dos dados nacionais do levantamento realizado em 2003 (CPO-D de 2,78 aos 12 anos), no entanto inferior ao do Estado de São Paulo em 1998 (Narvai10, 1999), cujo CPO-D foi de 3,72 e em 2002 foi de 2,33. É importante ressaltar que o CPO-D aos 12 anos (2,83), encontrado no presente estudo, atingiu uma das metas da OMS para o ano 2000 que seria CPO-D menor ou igual a 3 (FDI5 2000).

Aos 12 anos a porcentagem de livres de cárie em Cordeirópolis foi de 30,7%, porcentagem esta inferior a encontrada em Blumenau (45,3%) nas escolas públicas (Leite e Ribeiro8, 2000), porém, semelhante à encontra-da na região de Sorocaba (4) (32,2%) e também aos re-sultados do Projeto SB Brasil 2003 em âmbito nacional (31,1%) (Brasil1, 2004).

O componente obturado foi o que apresentou maior percentual dentro do índice CPO-D (55,24%), semelhante aos resultados encontrados em Blumenau (Oliveira e Traebert11, 1996) e no Estado de São Pau-lo (Narvai10, 1999), cujo maior percentual foi relativo a dentes obturados, correspondendo a 64,3% e 61,4%, respectivamente. Considerando o componente cariado, o qual contribui com 43% do total do índice CPO-D, demonstra que possivelmente esses escolares não tiveram acesso aos serviços, devendo o município elaborar po-líticas públicas para que estes adolescentes possam ser incluídos nos programas de saúde bucal.

Quanto às necessidades de tratamento, verificou-se que estas estavam concentradas no tratamento preventi-vo, ou seja, na aplicação de selantes oclusais (65,37%). Estudos demonstram que a maior concentração de cárie está em superfícies oclusais de primeiros e segundos mo-lares (Hannigan et al.7, 2000), e estes resultados mos-tram a importância deste método na prevenção de no-vas lesões de cárie. A segunda maior necessidade, com 22,17%, foi o tratamento restaurador de uma superfície, demonstrando que os escolares aos 12 anos necessitam em sua maioria de tratamentos de baixa complexidade. Por outro lado a porcentagem de extrações indicadas (6,4%) pode estar caracterizando uma população de alto

43,0%

55,3%

1,7%cariadoobturadoperdido

Gráfico 1- Distribuição percentual dos componentes do índice e CpO-D nos escolares (12 anos). Cordeiropólis-sp, 2004

22,2

4,4

65,3

6,4 1,7 Obt 1 face

Obt 2 ou + faces

Selante oclusal

Extração

Endo

Gráfico 2 - percentual das necessidades de tratamento nos escolares aos 12 anos. Cordeirópolis-sp, 2004.

diSCuSSÃo e ConCluSÃoA prevalência de cárie de acordo com Marthaler9,

(1996), vem sofrendo declínio ao longo das últimas dé-cadas e está muito bem documentada na maioria dos países industrializados. Vários fatores colaboram com esse processo, tais como dentifrícios fluoretados, água fluoretada, bochechos com flúor, mudança no consumo de açúcar, melhoria na limpeza dos dentes, mudança no diagnóstico da cárie e melhoria nas condições sócio-econômicas (Pinto12, 1992). No entanto, segundo Burt2, (1998), é princípio básico na prática de saúde pública que se requeira constante observação na experiência de doenças, pois velhos problemas podem ter sua impor-tância diminuída, porém outros novos podem surgir.

O município de Cordeirópolis não possuía dados epidemiológicos coletados seguindo metodologia cien-tífica. Portanto, os resultados obtidos neste estudo con-tribuem com informações relevantes sobre a prevalência e severidade de cárie dental e identificam as principais

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risco , pois a história passada de cárie é o melhor indica-dor de risco.

Os resultados em relação ao município estudado fo-ram importantes, pois, pôde-se revelar que, as metas pro-postas pela OMS para os 12 anos em relação ao CPO-D e livres de cárie para o ano 2000 foram alcançadas, no entanto, como citado anteriormente, na prática da saúde se requer constante observação na experiência das doen-ças, devendo estas serem constantemente monitoradas.

Este estudo epidemiológico foi de grande relevância

para que se conhecesse a experiência da cárie dentária dos escolares. Tendo em vista os pontos discutidos, é importante sugerir que os serviços odontológicos neste município sejam revistos, a fim de que possa haver uma cobertura mais abrangente para esta faixa etária da po-pulação, estabelecendo-se planos de tratamento dentro do contexto da promoção da saúde, monitoramento e manutenção para que cheguem a uma população adulta saudável.

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Projeto SB Brasil 2003: Condições de Saúde Bucal da popu-lação brasileira 2002 – 2003: resultados principais. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 63p.

2. BURT, BA. Prevention policies in the light of the changed distribution of dental caries. Acta Odontol scand 1998; 56: 179-186.

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reFerÊnCiAS

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9. Marthaeler TM, O’Mullane DM, Vrbic V. The pre-valence of dental caries in Europe 1990-1995. Caries Res. 1996; 30(4): 237-55.

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15. WHO (Word Health Organization). Oral health sur-veys, basic methods. 4. ed. Geneve: WHO; 1997.

Recebido em: 06/12/2005 Aceito em: 08/10/2006

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AvAliAÇÃo in vitro dA inFiltrAÇÃo mArginAl em perFurAÇÕeS de FurCA utiliZAndo-Se AgregAdo triÓXido minerAl e reSinA CompoStA

IN VITRO EVALUATION OF THE SEALING IN FURCAL PERFORATION USING MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE AND COMPOSITE RESIN

reSumo

Métodos: Avaliou-se in vitro a infiltração marginal em perfurações de furca do Agregado Trióxido Mine-ral (MTA) isolado ou associado à resina composta com ou sem condicionamento ácido e a porcentagem de extrusão dos materiais. Utilizaram-se 36 molares humanos extraídos, os quais foram divididos em três grupos experimentais (n=10): Grupo 1 – MTA, Grupo 2 – MTA + resina composta, e Grupo 3 - MTA + resina composta sem condicionamento. Seis dentes serviram de controle positivo e negativo (n=3). Os dentes foram imersos em corante azul de metileno a 1% por 48h, seccionados no sentido mésio-distal, avaliados segundo escala de variação de ausência de infiltração (índice 0) a infiltração acima de ¾ do material (índice 4) e a porcentagem de extrusão. Resultados: Observaram-se menores índices de infiltração no Grupo 3. Os índices médios de infiltração foram: Grupo 1: 2.3, grupo 2: 1.4 e Grupo 3: 0,7. A análise estatística com teste de Kruskal-Wallis, com comparações duas a duas, mostrou haver di-ferença estatística significante entre os Grupos 1 x 2 (nível 5%), Grupos 1 x 3 (nível de 0,1%) e Grupos 2 x 3 (nível de 5%). Houve concordância significante ao nível de 5% entre os examinadores (teste W de Kendall). Foi observada a extrusão em 60% dos espécimes do Grupo 1 contra 20% nos grupos 2 e 3. Conclusão: Concluiu-se que o MTA isoladamente não demonstrou um resultado satisfatório e também foi o que apresentou maior extrusão de material. Sua associação com resina composta promoveu um melhor selamento e menor extrusão.deSCritoreS: infiltração dentária – Materiais dentários – defeitos da furca

ABStrACt

Methods: it was evaluated in vitro the leakage in furcal perforation of Mineral Trioxide Aggregate (MTA) isolated and associated to the composite resin with or without acid conditioning and the percentage of overextrusion of materials. Thirty six extracted human molars had been divided into 3 groups (n=10): Group 1- MTA, Group 2- MTA + composite resin and Group 3- MTA + composite resin without conditioning. Six teeth were used as positive and negative control (n=3). The teeth were placed in 1% methylene blue dye for 48h and then sectioned longitudinally and dye penetration was evaluated based on the scale of infiltration absence variation (index 0) to infiltration above ¾ of the material (index 4) and percentage of overextrusion. Results: it was observed lower penetration index in the Group 3. The average index of infiltration had been: Group 1 - 2.3, Group 2 - 1.4 and Group 3 - 0.7. The statistics analysis with Kruskal-Wallis test with two-to-two showed to have statistically significant difference between: groups 1 x 2 (level of 5%), groups 1 x 3 (level of 0.1%) and groups 2 x 3 (level of 5%). There was significant agreement of 5% between the examiners (Test W of Kendall). it was observed overextrusion in 60% of the specimens of Group 1 and 20% of Groups 2 and 3. Conclusion: it was concluded that the MTA did not demonstrate a satisfactory result separately and also showed greater overextrusion. The MTA associated with composite resin provided a better marginal sealing and lower overextrusion.deSCriptorS: dental leakage – dental materials – Furcation defects

*** Cirurgiã-Dentista pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID).*** Mestre em Endodontia pela Universidade de São Paulo. Professor Associado da Disciplina de Endodontia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID).

Professor Titular da Disciplina de Endodontia da Universidade de Guarulhos (UNG). Professor Titular da Disciplina de Endodontia da Universidade Santa Cecília (UNISANTA).

*** Doutor em Endodontia pela Universidade de São Paulo. Professor Titular da Disciplina de Endodontia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). Professor Associado da Disciplina de Endodontia da Universidade Santa Cecília (UNISANTA).

Beatriz Belardinelli *Érico de Mello Lemos **

danilo Minor Shimabuko ***

Belardinelli B, Lemos EM, Shimabuko DM. Avaliação in vitro da infiltração marginal em perfurações de furca utilizando-se agregado trióxido mineral e resina composta. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 set-dez; 19(3):250-6

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introduÇÃo A ocorrência de perfurações de furca por causas fisio-

lógicas ou acidentais constitui um problema de solução nem sempre fácil durante o tratamento endodôntico. O tratamento pode ser dificultado por vários fatores, como: as concavidades radiculares, o tipo e quantidade de ce-mento radicular, a entrada da furca, o teto da furca, o septo radicular interfurca, entre outros. As falhas e os acidentes podem depender de várias outras condições, tais como as inerentes ao paciente, ao dente, ao canal radicular e ao próprio ambiente.

As perfurações podem ser causadas por cáries, aciden-tes durante a abertura coronária, instrumentação exces-siva, durante a remoção de materiais obturadores, reab-sorções internas as quais podem parar espontaneamente ou continuar na ocorrência da perfuração, reabsorções externas, câmara pulpar calcificada, inadequado conhe-cimento morfológico da câmara pulpar e malformações anatômicas que contribuem para a invasão bacteriana (Hsien et al.8, 2003).

O prognóstico desses acidentes está diretamente re-lacionado ao tempo entre o acidente e seu selamento; quanto mais precoce o defeito for selado, maior a pro-babilidade de reparo, principalmente em perfurações da câmara pulpar, pois a proximidade com o sulco gengi-val permite uma irritação contínua da área afetada. A intervenção imediata, evitando a contaminação, o seu tamanho, largura, aplicação de uma técnica adequada, grau de severidade da destruição do tecido periodontal, biocompatibilidade do material e natureza hidrofílica do material são capazes de incrementar amplamente o prog-nóstico (Lee10, 2000; Salles et al.13, 2000). Uma grande dificuldade é evitar a extrusão de material para o teci-do periodontal, devido ao tamanho, localização, difícil manuseio dos materiais e presença de fluidos teciduais (Arens e Torabinejad3, 1996; Germain5, 1999; Lee10, 2000).

Vários materiais vêm sendo estudados para promover o selamento das perfurações na região da furca: cimentos obturadores, hidróxido de cálcio, amálgama, cimentos à base de óxido de zinco e eugenol (IRM e superEBA), cimento de ionômero de vidro, resina composta, entre outros. Tendo em vista as qualidades e limitações dos materiais rotineiramente utilizados, os estudos buscam um material que se aproxime das características de um selador ideal.

Novos materiais, como o agregado trióxido mineral (MTA), têm sido pesquisados, com resultados promisso-

res. O MTA vem sendo utilizado nas obturações retró-gradas, assim como em perfurações de furca, perfurações laterais, capeamento pulpar, como reversão de pulpite e apicificação.

Segundo Torabinejad et al.18 (1993) seus principais componentes são: silicato tricálcico, aluminato tricálci-co, óxido tricálcico e óxido de silicato que agregados a outros óxidos minerais são responsáveis por suas caracte-rísticas químicas e físicas.

Nakata et al.12 (1998) ressaltaram que o material ideal deve ser biocompatível, radiopaco, desenvolver atividade antibacteriana, apresentar propriedade hidrofílica com composição similar à dentina, ser capaz de promover um selamento adequado, induzir osteogênese e cemen-togênese, não carcinogênico, não tóxico, não promover resposta imunológica e não causar inconveniência para o paciente ou para o profissional.

Torabinejad et al.15 (1999) observaram que a fácil ma-nipulação do MTA representa uma excelente vantagem deste material. O MTA deve ser manipulado imediata-mente antes de ser usado. Os resultados mostraram que o MTA estimula a formação tecidual adjacente à polpa dental. Em reparações de perfurações o acesso pode ser intra ou extracoronário, isto é, através de intervenção cirúrgica, quando não houver acesso direto à perfura-ção. Nas perfurações intracoronárias, após a colocação do MTA, o ideal seria colocar uma bolinha de algodão umedecida sobre o MTA e selar com material provisório, já que o tempo de presa do MTA é de no mínimo de 3-4h. Após esse período, remover o algodão e colocar material definitivo de escolha.

Em muitos procedimentos a inserção do MTA é di-ficultada devido ao tamanho da perfuração ou da loca-lização. Entre os instrumentos utilizados para inserir o material, podemos citar o porta-amálgama ou seringa Centrix®. Entretanto, em casos onde o acesso é de pe-quena dimensão, esses instrumentos podem ser de difícil manuseio, colocando em risco a adaptação do material, pois a mistura pode desidratar, tornando-se farelenta e imanuseável. Logo, Lee10 (2000) descreveu uma nova técnica para inserção do MTA, onde 30 seg após sua ma-nipulação a mistura tem consistência de pasta. O MTA deve ser colocado em ranhuras de um bloco de plásti-co (realizado previamente com broca esférica) e com o instrumento Hollemback #3 uma porção de MTA será removida de uma ranhura e levada ao local desejado rapidamente. Dependendo do tamanho da perfuração, novas porções de MTA poderão ser usadas na cavidade.

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Ainda Hsien et al.8 (2003) observaram que reabsor-ções internas causam perfurações na raiz e podem ser reparadas cirurgicamente com MTA. Neste estudo, o MTA resultou numa rápida resolução dos sinais e sinto-mas e sucesso na reparação de perfurações causadas por reabsorções internas.

Vários experimentos vêm sendo realizados com o objetivo de avaliar o MTA quanto à infiltração mar-ginal. Lee et al.9 (1993) testaram o amálgama, IRM e MTA na reparação de perfurações laterais e a ocorrên-cia de extrusão dos materiais. Menores quantidades de infiltração e extrusão ocorreram quando foi utilizado o MTA. A extrusão ocorreu no momento da condensação do material. Isto pode causar injúrias traumáticas para o ligamento periodontal. A hemorragia é outro fator que pode afetar no selamento. E ainda a umidade presente na perfuração pode reduzir a capacidade do selamento, mas é difícil de controlá-la pela presença de sangue e fluídos teciduais.

Segundo Torabinejad et al.18 (1993) o MTA mostrou menor infiltração marginal que amálgama e superEBA no selamento apical. A desvantagem do amálgama é a infiltração inicial, corrosão secundária, contaminação pelo mercúrio, umidade, necessidade de preparação de cavidade retentiva para evitar extrusão ou fraturas e li-beração de partículas de amálgama. O IRM apresenta alta umidade, irritação tecidual e alta solubilidade aos fluídos teciduais. Porém, o MTA é um material de fácil manipulação e fácil remoção de excessos, mas apresenta tempo de presa muito longo, de 3-4h.

Com base na literatura consultada, Marcucci et al.11 (2000) concluíram que o amálgama continua sendo o material mais empregado, apesar das suas desvantagens. Porém, quando o amálgama é usado conjuntamente com verniz e adesivo dentinário os resultados desse ma-terial melhoram. Dos materiais à base de óxido de zinco e eugenol, o superEBA apresenta maior resistência me-cânica e menor solubilidade. Os outros materiais como o cimento de ionômero de vidro, a pasta zincoenólica, as resinas compostas e o cimento N-Rickert® possuem comportamento inferior ao superEBA. E o MTA é o ma-terial que mais se aproxima das características ideais de selador para as perfurações.

Segundo Weldon et al.19 (2002) o superEBA permite menor microinfiltração que o MTA sozinho ou combi-nado com outros materiais, somente até 24h. Isso porque o MTA requer de 3-4h para obter um selamento satisfa-tório. A combinação de MTA e superEBA proporciona

maior rapidez de selamento que o MTA sozinho.Considerando-se a dificuldade em reparar perfurações

na furca, o uso do microscópio odontológico pode ser recomendado. Assim, Daoudi e Saunders4 (2002) ava-liaram a infiltração em perfurações de furca comparando MTA com cimento de ionômero de vidro modificado por resina (CIVRM) com ou sem o uso do microscópio odontológico. Porém, não houve diferença significativa quanto ao uso do microscópio odontológico ou não. Mas o CIVRM demonstrou 90% de infiltração contra 20% do MTA.

Adelin et al..1 (2002) observaram in vitro o efeito da microinfiltração do MTA comparado com guta-percha e cimento obturador nos canais radiculares. No requisito infiltração não houve diferença significativa entre os ma-teriais. Mas o MTA produziu menor inflamação e maior formação tecidual. Foi o único que induziu formação de cemento diretamente na interface.

Torabinejad et al..16 (1995) avaliaram a resposta te-cidual em cachorros com MTA e amálgama por 2 a 5 semanas e por 10 a 18 semanas. O MTA apresentou menor inflamação tecidual, formação de tecido capsular fibroso em maior quantidade e presença de cemento na superfície do MTA. A regeneração do cemento sobre o MTA é o único fenômeno que não tem sido relatado em outros materiais. O MTA tem a capacidade de ativação de cementoblastos para formação da matriz de cemento. A possibilidade é a habilidade de selamento, alto pH ou substâncias que ativam os cementoblastos.

Para observar o mecanismo de reação tecidual, Holland et al..7 (1999) observaram a reação tecidual api-cal em dentes de cachorros usando guta-percha associa-do à MTA ou cimento de ionômero de vidro (CIV). Em todos os espécimes com MTA houve fechamento das perfurações, deposição de cemento sem reação inflama-tória no ligamento periodontal. Utilizando CIV houve o fechamento parcial do forame apical em 2 casos. Nos outros casos não houve fechamento e os que tiveram ex-trusão para o ligamento promoveram diferentes graus de reação inflamatória. O MTA exibiu melhores proprieda-des biológicas, mas as propriedades físicas desse material necessitam ser modificadas para facilitar sua inserção na cavidade.

Visando analisar as propriedades físicas e químicas do MTA, Torabinejad et al.17 (1995) compararam a resis-tência à compressão, tempo de presa, pH, radiopacidade e solubilidade do MTA com o amálgama, o superEBA e o IRM. Como a maioria das moléculas presentes no


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MTA são íons de cálcio e fosfato, o pH inicial é de 10,2 com picos de 12,5 após 3h de manipulação. Após 24h o MTA resiste a 40MPa de compressão e após 21 dias resiste a 67MPa.

Para o vedamento das perfurações endodônticas, os materiais podem atuar sozinhos ou em associações com outros materiais. A resina composta pode ser escolhida como material selador coadjuvante e o sistema adesivo promove a aderência do material (Hsien et al.8, 2003).

Araújo et al.2 (1990) observaram que as infiltrações marginais em restaurações executadas com resina com-posta associada a adesivos de dentina com ou sem condi-cionamento ácido dentinário podem provocar alterações no comportamento do material e afetar ou não a adap-tação marginal.

A proposta deste estudo é avaliar a infiltração mar-ginal no tratamento de perfurações de furca, utilizando agregado trióxido mineral (MTA) isolado ou associado à resina composta com ou sem condicionamento ácido, e, a seguir observar a porcentagem de extrusão de material na região de furca.

mÉtodoSForam selecionados trinta e seis dentes humanos ma-

xilares e mandibulares provenientes do Banco de Dentes da Universidade Cidade de São Paulo. Foram realiza-das cirurgias de acesso com broca esférica diamantada e broca esférica de carbide em alta rotação. Três dentes permaneceram íntegros para controle negativo. Todos os dentes foram hidratados em solução de soro fisiológico por 72h. Os dentes foram impermeabilizados com duas camadas de esmalte de unha, exceto a superfície oclusal.

As perfurações foram confeccionadas com o auxílio de uma broca esférica de carbide #3 em alta rotação no centro do assoalho da câmara pulpar até haver comunica-ção com a superfície externa. O tamanho da perfuração corresponde ao diâmetro da broca utilizada e a profun-didade depende da quantidade de dentina e cemento de cada dente. Foi colocada, entre as raízes na região da fur-ca, uma bolinha de algodão umedecido com uma gota de saliva artificial. Os dentes foram adaptados em fôrmas plásticas cilíndricas, preenchidos com silicona de con-densação (Optosil®), para simular o periodonto de sus-tentação. As cavidades e as perfurações foram secas com cânulas de aspiração de diversos diâmetros e com cones de papel absorvente (acorde com Shimabuko14, 1997).

Os dentes foram divididos em cinco grupos: dois controles (n=3) e três grupos experimentais (n=10).

- Grupo 1: as perfurações foram seladas usando MTA* em toda a perfuração com o auxílio de aplicador de MTA e levemente condensado com instrumento de condensação Paiva #3 para completa adaptação do ma-terial às paredes da cavidade. A câmara pulpar foi preen-chida com amálgama.

• ProRoot™MTA, Dentsply®.- Grupo 2: as perfurações foram seladas com MTA

em apenas um terço da perfuração com a mesma técnica do Grupo 1. Os dois terços restantes foram preenchidos com Resina Composta*. Foi realizado o condicionamen-to ácido** com ácido fosfórico a 37% e o sistema adesi-vo***. A câmara pulpar foi preenchida com amálgama.

- Grupo 3: as perfurações foram seladas com MTA em um terço da perfuração. O restante foi preenchido com a mesma resina composta do Grupo 2; porém, sem a aplicação do condicionamento ácido sobre o MTA.

- Grupo 4: três dentes íntegros serviram como con-trole negativo com impermeabilização total da superfí-cie.

- Grupo 5: três dentes com cirurgia de acesso e perfu-ração serviram como controle positivo onde não houve preenchimento da perfuração nem da câmara pulpar.

Uma nova camada de esmalte de unha foi aplicada nos dentes, mas agora somente na face oclusal para im-permeabilizar a restauração de amálgama. Os trinta e seis dentes foram imersos em corante azul de metileno a 1% por 48h. Após esse período, os dentes foram lavados em água corrente por 24h para eliminar qualquer resíduo da substância corante. Os dentes foram secos com papel toalha.

Utilizando-se uma caneta, promoveu-se a delimita-ção em todo o contorno do dente no sentido mésio-dis-tal, coincidindo com o centro da perfuração. Os dentes foram posicionados com cera-utilidade no interior de formas plásticas circulares com a superfície delimitada paralela à base da fôrma. Uma resina de poliéster (Resi-na Poliéster UC 2120, Elekeiroz) foi inserida nas formas plásticas recobrindo todas as superfícies do dente. Esta resina é um líquido de alta viscosidade com pequena contração de polimerização e excelentes propriedades mecânicas finais.

Após a polimerização, os espécimes foram posiciona-dos no aparelho LABCUT (Extec Labcut 1010. Excel

* Resina composta Charisma®. ** Super etch Stae®.*** Sistema adesivo Stae®.

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Technologies, Inc. Connecticut, Phoenix). A lâmina de corte foi posicionada em direção ao sulco de orientação mésio-distal coincidindo no centro da perfuração. Foram obtidas duas hemi-secções dos dentes. A hemi-secção de maior nitidez na região da perfuração foi selecionada para avaliação.

Os espécimes foram avaliados no sentido ápico-cer-vical e mésio-distal com o auxílio de uma lupa segundo a escala de variação de ausência de infiltração até infiltra-ção acima de ¾ do material (Tabela 1) e a porcentagem de extrusão dos materiais.

grupo que utilizou o condicionamento com ácido fosfó-rico. Contudo, para fins estatísticos não houve diferença significativa entre os dois últimos grupos. A análise es-tatística com teste de Kruskal-Wallis, com comparações duas a duas, mostrou haver diferença estatística signifi-cante entre os Grupos 1 x 2 (nível 5%), Grupos 1 x 3 (nível de 0,1%) e Grupos 2 x 3 (nível de 5%). Houve concordância significante ao nível de 5% entre os exami-nadores (teste W de Kendall).

Em todos os grupos experimentais se observou a ex-trusão dos materiais seladores, mas em diferentes pro-porções (Figura 2). Em 60% dos espécimes vedados com MTA foi observada a extrusão do material. Os espécimes selados com MTA + resina composta com presença ou não de condicionamento ácido apresentaram 20% de extrusão em cada grupo.

Pontos Detalhes0 Ausência de infiltração

1 Infiltração estendida até 1/4 do material

2 Infiltração estendida até 1//2 do material

3 Infiltração estendida até 3/4 do material

4 Infiltração acima de 3/4 do material

Tabela 1 – Escala de variação da infiltração

reSultAdoSFoi observada total infiltração do corante através da

perfuração e da cavidade coronária no controle positivo. Já o controle negativo não apresentou infiltração.

Os resultados da infiltração podem ser observados na Figura 1.

2,3

1,4

0,7

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1 2 3

G3G2G1

Figura 1 – Médias de infiltração

As perfurações de furca que foram seladas com MTA isoladamente apresentaram maior infiltração do que a associação entre MTA e resina composta. As perfurações seladas com MTA associado à resina composta sem o condicionamento com ácido fosfórico determinaram um melhor desempenho quando comparado ao outro

60%

20% 20% MTA

MTA + resina composta

MTA + resina compostasem condicionamento

Figura 2 – Porcentagem de extrusão dos materiais

diSCuSSÃoApós a Revisão da Literatura, ficou bem esclareci-

do que as perfurações devem ser seladas imediatamente após o acidente para apresentarem um bom prognóstico, segundo muitos autores (Arens e Torabinejad3, 1996; Germain5, 1999; Lee10, 2000; Salles et al.13, 2000)

A dificuldade encontrada nos trabalhos que avaliam a infiltração marginal em perfurações de furca consiste, em primeiro lugar, na difícil inserção do material na cavida-de; esse fato, porém, pode ser remediado, aplicando-se uma adequada técnica de inserção e correta manipulação do material (Daoudi e Sanders4, 2002; Lee et al.9, 1993; Salles et al.13, 2000). Essas observações estão de acordo com os achados de Lee10 (2000) que descreveu uma nova técnica para inserção do MTA para minimizar sua difi-culdade de inserção.

Os resultados mostraram que o selamento marginal obtido no grupo com MTA isoladamente carece de sua propriedade selante e apresenta grande quantidade de extrusão diante da pressão exercida no momento de sua


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condensação na cavidade, isso porque o MTA requer de 3-4h para obter o total tempo de presa e selamento satisfatório (Lee et al.9, 1993; Weldon et al.19, 2002),. Esses resultados estão de acordo com a pesquisa desen-volvida por Weldon et al.19 (2002), na qual a combina-ção de MTA e superEBA proporciona maior rapidez de selamento quando comparado ao grupo somente com MTA. A taxa de microinfiltração do MTA isolado ou combinado com outros materiais começa a diminuir após 24h.

No que se refere à associação de MTA com resina composta, o resultado foi significantemente melhor que a utilização do MTA isolado; assim como em outros es-tudos onde a associação do MTA com outros materiais permitiu diminuir a infiltração marginal (Weldon et al. 19, 2002). Porém, o grupo onde não foi realizado o con-dicionamento ácido demonstrou se superar no requisito infiltração, aumentando a propriedade selante. Esse re-sultado é interessante, pois o MTA apresenta excelentes propriedades seladoras (Daoudi e Sanders4, 2002; Lee et al.9, 1993; Nakata et al.12, 1998; Torabinejad et al.16, 1995; Torabinejad et al.18, 1993). Porém, neste caso, com a aplicação do condicionamento ácido sobre o MTA houve aumento da permeabilidade dentinária na região da perfuração e presença de umidade após a lavagem do ácido, provocando aumento da infiltração e alterações no comportamento do material, afetando sua adaptação marginal (Araújo et al.2, 1990).

Observou-se que, quando o MTA foi utilizado como barreira, os Grupos 2 e 3 apresentaram comportamento semelhante com mínima extrusão do material. Isso por-que o MTA ocupou apenas um terço do comprimento da perfuração, não necessitando condensar outras vezes o material, como ocorreu no Grupo 1.

Segundo Gondim et al.6 (1999) a resina composta é um excelente material selador que pode ser utilizado em associações de materiais por promover a adesão às estruturas dentárias, mas quando associada ao MTA ou hidróxido de cálcio pode provocar o enfraquecimento

destes perante ao condicionamento ácido. As proprie-dades físicas e químicas do MTA podem ser diminuídas, assim como pode ocorrer dissolução do hidróxido de cál-cio (Araújo et al.2, 1990)

De acordo com as últimas pesquisas, o MTA vem sendo utilizado isoladamente, comparado a outros ma-teriais, como superEBA, IRM, amálgama e cimentos obturadores; e tem demonstrado resultados satisfatórios quanto à infiltração marginal ( Andelin et al.1, 2002; Da-oudi e Sanders4, 2002; Marcucci et al.11, 2000; Torabi-nejad et al.17, 1995) infiltração apical, resposta tecidual (Holland et al.7, 1999; Torabinejad et al.16, 1995) citoto-xicidade, entre outros. Porém, os resultados deste estudo e de Weldon et al.19 (2002) demonstraram deficiência quando o MTA é aplicado isoladamente. Somente com-binado com outros materiais como superEBA ou resina composta apresentou resultados satisfatórios.

Este estudo de maneira alguma inviabiliza o uso do condicionamento ácido, pois o MTA não apresenta ca-racterísticas semelhantes dos cimentos rotineiramente utilizados na clínica odontológica. Assim, torna-se im-prescindível o conhecimento dos diferentes materiais e técnicas que podem ser utilizadas, observando-se suas necessidades físicas e biológicas a fim de atingir o sucesso da terapia endodôntica.

ConCluSÕeSDe acordo com a metodologia empregada e com os

resultados obtidos, pode-se concluir que:1. As menores áreas de penetração de corante foram

observadas no Grupo 3 (MTA associado a resina com-posta). Porém, não houve diferença significativa compa-rado ao Grupo 2 (MTA associado a resina composta sem condicionamento).

2. Os Grupos 2 e 3 apresentaram extrusão de ma-terial selador de apenas 20% dos casos contra 60% nos casos de MTA isoladamente.

3. O MTA isoladamente não demonstrou um resul-tado satisfatório.

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reFerÊnCiAS

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AvAliAÇÃo IN VITRO dAS AlterAÇÕeS dimenSionAiS de modeloS de geSSo em FunÇÃo do AFAStAmento gengivAl e dA loCAliZAÇÃo dA mArgem CerviCAl do prepAro protÉtiCo

IN VITRO EVALUATION OF DIMENSIONAL CHANGES IN STONE DIES DEPENDING ON GINGIVAL RETRACTION AND SUBGINGIVAL MARGIN LOCATION OF PROSTHETIC PREPARATION

Elizeu insaurralde *José Eduardo Chorres Rodríguez **

Jose Antonio Lupi da Veiga ***ivo Contin ***

Maria Luiza Moreira Arantes Frigerio ***Tomie nakakuki de Campos ****

**** Professor Adjunto da Disciplina de Prótese Fixa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul**** Professor Adjunto da Disciplina de Prótese Total do Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe**** Professores Doutores do Departamento de Prótese da FOUSP.**** Professora Associada do Departamento de Prótese da FOUSP.

reSumoIntrodução: Este estudo objetiva pesquisar a influência do afastamento gengival, da localização da margem cervical do preparo protético e do material de moldagem nas alterações dimensionais de troquéis de gesso. Métodos: Em modelos metálicos foram executados desgastes simulando sulcos gengivais com 1,5 mm de profundidade e varias larguras de afastamentos (0.3, 0.5 e 0.8mm) e margem cervical do preparo dental com 0.5 e 1.0mm de profundidade intra-sulcular. Esses modelos foram moldados com silicones de adição e de condensação. Foram obtidas 5 réplicas de cada condição experimental, totalizando 60 corpos de prova, que foram avaliados através de um microscópio comparador. Resultados e Conclusões: Os afastamentos gen-givais propostos não resultaram em alterações dimensionais estatisticamente significantes. No entanto, a localização intra-sulcular do preparo, apresentou-se estatisticamente significante, com o preparo de 1.0mm de profundidade, mostrando menor alteração do que o preparo de 0.5mm. Os materiais de moldagem mos-traram diferenças estatisticamente significantes entre si. O silicone de adição apresentou menor alteração dimensional do que a de condensação.deSCritoreS: Prótese dentária – Elastômeros de silicone – Gengiva

ABStrACtIntroduction: The aim of this study is to investigate the influence of gingival retraction and subgingival prosthetic border as well as the influence of impression materials over dimensional changes in stone dies. Methods: six metallic models were submitted to wear simulating gingival sulci 1,5 mm depth with width varying among 0.3, 0.5 and 0.8 mm; subgingival margins preparation were 0.5 and 1.0 mm depth. These models were impressed by addition and condensation silicone. Five specimens of each experimental condi-tion were obtained, completing 60 specimens, evaluated by a traveling microscope. Results and conclusion: The proposed gingival retraction widths have not caused any statistically significant change. The influence of the subgingival margins location was statistically significant at 1.0 mm depth, presenting a smaller dimensional change when compared to the 0.5 mm depth. Impression materials presented statistically significant differences between them. The addition silicone presented a smaller dimensional change than the condensation silicone. deSCriptorS: Dental prosthesis – Silicone elastomers – Gingiva

Insaurralde E, Rodríguez JEC, Veiga JAL, Contin I, Frigerio MLMA, Campos TN. Avaliação in vitro das alterações dimensionais de modelos de gesso em função do afastamento gengival e da localização da margem cervical do preparo protético. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 set-dez; 19(3):257-62

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introduÇÃoUm dos principais objetivos da prótese fixa é a exe-

cução de restaurações bem adaptadas ao preparo dental, principalmente na região cervical, evitando-se a infiltra-ção marginal e prolongando-se a longevidade da próte-se.

Essa adaptação cervical depende de vários procedi-mentos clínicos e laboratoriais, dentre os quais a obten-ção de modelos de trabalho com alto grau de fidelidade. Os materiais de moldagem elastoméricos necessitam de afastamento gengival para que possam copiar completa-mente o preparo dental. Além disso, devem ter espessura adequada para não se deformarem ou romperem durante a remoção do molde da boca do paciente e devem ter rigidez suficiente para não sofrerem distorção durante o processo de preenchimento do molde para confecção do modelo (Reiman15, 1976).

Simulações de afastamentos gengivais foram realiza-das por Laufer et al9,10 (1994 e 1996), que mostraram que os afastamentos menores que 0,2mm de largura apresentaram rasgamento e distorções e que as larguras maiores não apresentaram esses problemas, mesmo com a utilização de diferentes tipos de materiais de molda-gem.

Além da largura do afastamento gengival, outro fator a ser considerado é a localização da linha de terminação do preparo dental. Fatores estéticos, cárie intra-sulcular, abrasão, fratura, preparo coronário com pouca retenção requerem, freqüentemente, a extensão intra-sulcular da terminação cervical do preparo dental.

Muitos autores afirmam categoricamente que a mar-gem cervical dos preparos para coroas totais não deve ex-ceder 0,5mm intra-sulcular. Contudo, há casos em que o sulco gengival permite uma penetração intra-sulcular maior que 0,5mm, sem invadir o espaço biológico, asse-gurando um resultado estético duradouro, sem prejuízo da adaptação e do perfil de emergência.

O objetivo deste trabalho é verificar a influência da largura do afastamento gengival e da localização intra-sulcular, da margem cervical do preparo dental, simula-dos em modelos metálicos, na alteração dimensional dos modelos de gesso, utilizando, como material de molda-gem, silicones de adição e a de condensação.

mÉtodoSPara a simulação dos afastamentos gengivais e das lo-

calizações da margem cervical do preparo dental, foram

confeccionados seis padrões metálicos usinados em la-tão, representando um preparo para coroa total com a si-mulação de sulco gengival com 1.5mm de profundidade para todas as peças. Para atender aos objetivos propostos, três padrões metálicos receberam simulação de preparo cervical com 0.5mm intra-sulcular e afastamentos gen-givais com 0.3, 0.5 e 0.8mm de largura respectivamente. Os outros três padrões metálicos foram usinados da mes-ma forma, sendo que a margem cervical foi colocada a 1.0mm intra-sulcularmente. (Figura 1 )

Para realização das moldagens foram confeccio-nadas moldeiras especiais, usinadas em alumínio e,

Figura 1 – esquemas dos padrões metálicos com as dimensões do pre-paro, profundidade do sulco gengival, variações na largura da simulação de afastamento gengival e localização da linha de terminação cervical do preparo a 0,5mm (a) e a 1mm (b) da margem gengival

a

b


259

para equalizar a espessura do alívio (Eduardo et al.5, 1988), foram preparados casquetes em resina acrílica (Duralay®,Reliance Dental MFG Co., USA), com espes-sura uniforme de 1.0mm, sobre os respectivos modelos padrões metálicos.

A técnica de moldagem utilizada foi a da dupla mol-dagem, e foram utilizados silicones tipo condensação (Optosil-Xantopren®, Kulzer, ), e silicone tipo adição (Express®, 3M), com procedimentos de acordo com as especificações dos fabricantes.

Para a obtenção dos troquéis utilizou-se gesso tipo IV – (Durone®, Dentisply, Petrópolis, RJ, Brazil)), que foi proporcionado e manipulado de acordo com as especifi-cações dos fabricantes, com a utilização de espatulador a vácuo (Whip Mix, USA). Após a manipulação, o gesso foi inserido no molde sob vibração elétrica (vibrador Ge-neral Electric).

De cada padrão metálico com a condição experimen-tal proposta foram obtidos cinco réplicas, resultando em sessenta corpos de prova, sendo trinta a partir das moldagens com silicones de condensação e trinta com silicones de adição.

Utilizando-se um microscópio comparador (Mitu-toyo, Japan), inicialmente, foram realizadas as medições dos padrões metálicos, tomando-se as dimensões de cer-vical a cervical, nas coordenadas x e y, tomando-se como referência marcações em 90º inseridas na porção oclusal do padrão metálico (grupo controle). Da mesma forma, foram realizadas as medições dos troquéis de gesso, 24 horas após a reação de presa do gesso. Na Figura 2, pode-se ver os locais de medição no corpo de prova.

Fonte de variação gl soma dos quadrados quadrados médios (f)Mat. Moldagem (m) 1 0.0010 0.0010 5.05 *Loc. Marg. Cerv. (L) 1 0.0091 0.0091 48.04**Afast. Gengival (a) 2 0.0010 0.0005 2.71 NS

Interação MxL 1 0.0002 0.0002 1.26 NSInteração LxA 2 0.0004 0.0002 1.17 NSInteração MxA 2 0.0002 0.0001 0.50 NS

Interação MxLxA 2 0.0000 0.0000 0.08 NSResíduo 48 0.0091 0.0002 -

Total 59 0.0211 - -

Tabela 1 - Análise de variância dos dados obtidos em mm, nos corpos de prova, simulando Afastamento Gengival e Localização de Margem Cervical com dois tipos de elastômeros

* - significante ao nível de 1% ** - significante ao nível de 0,1 % NS - não significante

reSultAdoS A Tabela 1 mostra a análise de variância dos dados da

mensuração dos corpos de prova, mostrando diferença estatisticamente significante ao nível de 0,1% no fator principal Localização de Margem Cervical (L) e de 1% no de Material de Moldagem (M). É possível observar também que o fator Afastamento Gengival e as intera-ções entre os demais fatores não apresentaram diferença estatisticamente significante.

A Tabela 2 analisa as médias em mm, segundo o Teste de Tuckey, comparando o desempenho dos dois tipos de material de moldagem com as duas localizações de mar-gem cervical, verificando-se a diferença estatisticamente significante ao nível de 5%, quando comparados as duas


260

localizações cervicais entre si, e os dois tipos de material de moldagem, ficando evidente que em dente com sulco gengival de 1,5mm de profundidade, a margem cervical com 1.0mm intra-sulcular apresentou menor alteração dimensional do que o de 0.5mm. É possível observar também que entre os dois materiais de moldagens uti-lizados, o silicone de adição apresentou-se com maior fidelidade, principalmente no preparo mais profundo.

até 0,4mm, não encontraram diferenças estatisticamente significantes. Como aplicação clínica, os autores sugerem a utilização de materiais mais viscosos, com maior poder de penetração, em sulcos estreitos, e mais resistentes para evitar deformações e rasgamento, durante a remoção da boca. Baharav et al.3 (2004) avaliando a influência da lar-gura sulcular sobre a alteração dimensional de troquéis de gesso, utilizando vários materiais de moldagem (po-livinil siloxano, polissulfeto e polieter), afirmaram que moldes precisos podem ser obtidos a partir de 0,15mm de largura.

A Tabela 1 mostra que os fatores Material de molda-gem (M) e a Localização da margem cervical (L) apre-sentaram diferenças estatisticamente significantes, ao nível de 0,1% e 1% respectivamente.

A grande maioria dos autores, visando proteger o complexo periodontal, preconizam preparos supra-gengivais, somente indicando os intra-sulculares, por imperativos estéticos, erosões cervicais, cáries e fraturas ou ainda por necessidades mecânicas. Afirmam também que o preparo intra-sulcular não deve exceder 0,5mm de profundidade (Block4, 1987; Porter e Murray14, 1990; Lacaz Neto et al.111992; Ferrari et al.6, 1996; Saito16, 1999).

Entretanto, há autores que afirmam categoricamen-te que, se a adaptação da prótese for realizada de forma criteriosa e competente e sendo o paciente devidamente motivado para realizar sua higiene bucal de forma ade-quada, a localização intra-sulcular da margem do prepa-ro não será a responsável pela ocorrência de inflamações gengivais, e sim a presença de sobre-contorno, desrespei-tando o perfil de emergência e interferindo na qualidade da higiene bucal. (Anderson1, 1976; Koth7, 1982; Mar-tignone11, 1998).

Autores como Pegoraro et al.13 (1998) também afir-maram que os preparos dentais do tipo coroa total preci-sam respeitar os princípios biológicos, visando à preser-vação do órgão pulpar e da saúde periodontal, realizando desgastes adequados quanto à forma e ao contorno, e na hipótese da localização intra-sulcular da margem cer-vical, que seja dentro de níveis convencionais de 0.5 a 1.0mm, medidas estas que não causam problemas às es-truturas periodontais, desde que a adaptação, a forma, o contorno e o polimento sejam satisfatórios, e o paciente devidamente motivado para realizar uma higienização bucal adequada.

Para a localização correta da margem cervical intra-

Material de mol-dagem

Local. Margem cervicalTuckey 5%

0,5 Mm 1,0 Mm

Condensação 0,039 0,011 0,0168

Adição 0,027 0,007

Tabela 2 – médias das alterações em (mm) correspondentes à com-paração entre o desempenho do Material de Moldagem e a Localização de Margem Cervical, e valor crítico para contraste

diSCuSSÃoAs principais características na avaliação clínica do

molde de um preparo dental são nitidez, fidelidade, au-sência de imperfeições como o aprisionamento de bolhas de ar e, além disso, o molde deve ser completo, isto é , copiar toda a linha de terminação.

Uma vez que os materiais elastoméricos de moldagem são incapazes de afastar os tecidos gengivais, o afastamen-to gengival (mecânico, químico ou cirúrgico) assume grande importância. Este deve ser realizado no sentido horizontal e vertical, sendo responsável pela quantidade de material de moldagem na área mais crítica do preparo dental, a região cervical. O molde, principalmente nessa região, deve apresentar um volume suficiente para não se deformar ou rasgar, durante sua remoção da boca e deve possuir rigidez para não sofrer deslocamento durante o preenchimento do molde com material para troquel.

Pela Tabela 1, verifica-se que o fator Afastamento Gengival (0,3 - 0,5 - 0,8mm) e as interações com os de-mais fatores não apresentaram diferenças estatisticamen-te significantes.

Esses resultados concordam com os achados de Lau-fer et al.9,10 (1994 e 1996), que estudaram in vitro a alteração dimensional de moldes de diversos materiais de moldagem elastoméricos, variando a largura de sul-cos que simulavam afastamentos gengivais. Concluíram que os moldes foram mais precisos a partir de 0,2mm de largura de sulco, e acima desses valores, pesquisando


261

sulcular, deve-se levar em consideração a profundidade do sulco, que é um assunto muito discutido na literatura odontológica, porque o sulco saudável varia de indivíduo para indivíduo, de dente para dente e até num mesmo dente pode variar, dependendo da superfície observada, podendo ocorrer variações de 0,5 a 3mm (Page e Schro-eder12, 1981).

A Tabela 2 mostra que, quando o término do prepa-ro situa-se a 0,5mm da margem gengival, as alterações dimensionais no troquel foram maiores do que quando localizado a 1mm da margem gengival. Esse resultado pode ser explicado pelo fato de o preparo, a 0,5mm da margem gengival, possibilitar um afastamento gengival mais profundo, uma vez que, na presente pesquisa, o sulco gengival foi fixado em 1,5mm de profundidade em todos os modelos metálicos padrão. Isso gerou no molde uma película mais alta, na região cervical afastada. Assim, quanto maior a quantidade de material de mol-dagem além da linha de terminação do preparo, maior a dificuldade de remoção do molde, induzindo maior tensão. Além disso, o peso e o grau de expansão do gesso, assim como a contração dos silicones poderiam ter pro-vocado maior alteração dimensional.

Vale lembrar que a moldagem da região abaixo da margem cervical do preparo é importante para visualizar melhor a linha de terminação do preparo e para esculpir o perfil de emergência da coroa protética.

Pela Tabela 2 nota-se que houve diferenças estatisti-camente significantes entre as médias do silicone de con-densação e entre as médias do silicone de adição (a 0,5 e a 1mm da margem gengival). Também pôde-se verificar que o silicone de condensação a 0,5mm causou maior alteração dimensional do troquel em relação ao silicone

de adição a 1mm, sendo essa diferença estatisticamente significante. Esses resultados corroboram os achados de outros pesquisadores que concluíram que o silicone de adição apresenta melhor desempenho em relação ao si-licone de condensação (Wilson17, 1989; Antunes et al.2, 1997).

Uma das possíveis implicações clínicas do presente estudo relaciona-se com a localização intra-sulcular da margem cervical do preparo dental. Assim, em pacien-tes com sulco gengival mais profundo, sugere-se que o preparo dental de finalidade protética deva ser estendido intra-sulcularmente até 1mm, respeitando-se o espaço biológico. Nos casos em que se opta por um preparo de 0,5mm intra-sulcular, e o sulco gengival sendo profun-do, deve-se evitar um afastamento gengival excessivo no sentido apical, pois, quanto maior a quantidade de sili-cone abaixo da linha de terminação do preparo, maior a distorção.

ConCluSÕeSDe acordo com a metodologia empregada nesta pes-

quisa, é lícito concluir que:1. Os afastamentos gengivais de 0.3, 0.5, 0.8mm de

largura não apresentaram alterações dimensionais esta-tisticamente significantes.

2. A influência da localização da margem cervical do preparo foi estatisticamente significante, sendo que, para uma mesma profundidade de sulco gengival, os preparos de 1.0mm intra-sulcular apresentaram menor alteração dimensional do que os de 0.5mm.

3. A influência do material de moldagem foi estatis-ticamente significante, sendo que o silicone de adição apresentou menor alteração dimensional do que o silico-ne de condensação.


262

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reFerÊnCiAS

263


ACidenteS Com mAteriAl BiolÓgiCo entre eStudAnteS de grAduAÇÃo em odontologiA*

ACCIDENTS wITH BIOLOGICAL MATERIAL AMONG DENTISTRy STUDENTS

Patrícia Helena Vivan Ribeiro **Miyeko Hayashida ***

Tokico Murakawa Moriya ****

**** Parte da Dissertação de Mestrado apresentado à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP, 2005;**** Enfermeira Coordenadora da Comissão de Controle de Infecção Odontológica do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina **** Enfermeira, Doutora em Enfermagem Fundamental.**** Orientadora Professora Titular: Escola de Enfermagem Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento

da pesquisa em enfermagem.

reSumoIntrodução: Realizou-se esta investigação, com o objetivo de analisar a ocorrência de acidentes com mate-rial biológico entre estudantes de um curso de Odontologia. Métodos: Para a coleta de dados, aplicou-se um questionário contendo itens de caracterização dos sujeitos e dos acidentes acontecidos. Dos 172 alunos que responderam ao questionário, 122 (70,9%) alegaram ter sofrido exposição acidental com material biológico. Destes, a maioria é do quinto ano de graduação (42,6%), do sexo feminino (60,7%) e com idade entre 20 e 22 anos (69,7%). Resultados: As regiões do corpo mais atingidas foram as mãos e os olhos. As situações mais freqüentes de ocorrência dos acidentes foram: utilizando normalmente um instrumento (67,2%) e realizando limpeza dos instrumentais (41%). As agulhas (42,6%) e os instrumentos restauradores (50%) foram os objetos responsáveis pela maioria dos acidentes. Conclusão: Concluiu-se que os alunos de odontologia estão muito expostos aos acidentes com presença de material biológico em sua prática clínica acadêmica. deSCritoreS: Estudantes de Odontologia - Acidentes de trabalho - Riscos ocupacionais - Exposição a

agentes biológicos.

ABStrACtIntroduction: This investigation has the objective of analyzing the occurrence of accidents with biological material and the risk situations among dentistry students. Methods: For the data collection, a questionnaire was applied containing items of the subjects and the accidents characterization. From the 172 students that answered the questionnaire, 122 (70,9%) alleged to have suffered accidental exposition with biological material. From those 122, most of them were from the fifth year (42,6%), were females (60,7%) and aged between 20 and 22 (69,7%). The most affected parts were hands and eyes. Most of the accidents happe-ned when they ordinarily used an instrument (67,2%) and when accomplishing the instruments cleaning (41%). Needles (42,6%) and restoring instruments (50%) were the responsible objects for most of the acci-dents. Conclusion: It was concluded that dentistry students are quite exposed to accidents with the presence of biological material in their practice.deSCriptorS: Students, dental - Accidents, occupational - Occupational risks - Exposure biological

agents.

264

Ribeiro PHV, Hayashida M, Moriya TM. Acidentes com material biológico entre estudantes de graduação em odontologia. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 set-dez; 19(3):263-8

introduÇÃoEmbora a aderência às precauções-padrão e o uso

rotineiro de barreiras apropriadas assegurem maior pro-teção contra a maioria dos microrganismos, os profissio-nais que atuam na área da saúde estão expostos a riscos de acidentes envolvendo sangue e outros fluidos corpó-reos potencialmente contaminados durante o exercício de sua profissão (Bellíssimo-Rodrigues1, 2003).

O cirurgião-dentista, como profissional da área de saúde, não foge à regra. A cavidade bucal, o principal local de atuação do cirurgião-dentista, abriga mais de 20 diferentes gêneros de microrganismos, com cerca de 400 espécies de bactérias já identificadas em um mesmo sítio. Outro aspecto que contribui para a exposição aci-dental a material biológico potencialmente contamina-do deve-se às características peculiares da profissão, tais como o pequeno campo de visualização em que atua, os procedimentos invasivos que realiza, a utilização de instrumentos pontiagudos e cortantes, de alta rotação e ultra-sônicos que favorecem a formação de aerossóis e respingos, a grande proximidade física com o paciente ou ainda a movimentação do paciente em momentos inesperados (Brasil2,3, 2000).

Entre as doenças que podem ser transmitidas do ci-rurgião-dentista para o cliente e vice-versa, pode-se citar gripes e resfriados, tuberculose, laringite aguda ou crô-nica, faringite aguda, parotidites, rubéola, sarampo, va-ricela, hepatites e aids, entre outras (Center for Disease Conrol and Prevention4, 2003; Garner6, 1996).

Durante as duas últimas décadas, publicações têm alertado os cirurgiões-dentistas para o potencial risco de contrair doenças durante exposições acidentais a mate-rial biológico, podendo ocorrer através de acidentes per-cutâneos ou mesmo de exposição da pele ou de membra-na mucosa (Center for Disease Conrol and Prevention4, 2003; Loefshe7, 1994).

O risco de soro conversão do vírus da imunodefi-ciência humana (HIV) após um acidente ocupacional com material biológico é estimado em 0,2 a 0,3% em exposição percutânea e de 0,1% ou menos por exposição em mucosa. Já o risco de se adquirir hepatite B numa exposição percutânea a sangue é estimado em 2% para HBsAg negativo e 30% para HBsAg positivo (Martins e Barreto8, 2003).

Estudos epidemiológicos realizados nos Estados Uni-dos indicam que os dentistas têm um risco de exposição à hepatite B três vezes maior ao da população em geral,

enquanto que os que realizam cirurgias excedem em seis os índices encontrados na comunidade (Brasil3, 2000).

Da mesma maneira que os dentistas, os estudantes de Odontologia estão sujeitos à exposição acidental envol-vendo material biológico humano potencialmente con-taminado, especialmente durante as atividades clínicas, momento em que presta assistência direta ao paciente ao realizar procedimentos inerentes ao conteúdo das disci-plinas específicas do curso.

Diante do exposto, os autores propuseram realizar este estudo, tendo como objetivos: identificar e analisar a ocorrência de acidentes com material biológico poten-cialmente contaminado e as situações de risco envolvidas entre os alunos de graduação em Odontologia.

metodologiAPara o desenvolvimento desta pesquisa, realizou-se

um estudo de caráter descritivo. Os sujeitos do estudo foram compostos pelos alunos que estavam cursando o terceiro, quarto e quinto anos do curso de Odontologia de uma Universidade do norte do estado do Paraná, em junho de 2004.

Na coleta de dados, utilizou-se um questionário es-truturado, composto de questões abertas e fechadas, contemplando itens de caracterização dos alunos quanto ao ano que estão cursando, sexo e idade; além dos espe-cíficos para identificação e análise dos acidentes aconte-cidos: tipo de acidente, região do corpo afetada, objetos causadores, circunstância em que ocorreu a exposição acidental, uso de equipamento de proteção individual, severidade da exposição, conduta adotada após o aciden-te, fatores que favoreceram a ocorrência de acidentes e estado atual de vacinação para hepatite B.

O projeto mereceu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição em análise e os alunos envolvidos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclareci-do, após terem recebido informações sobre os objetivos do estudo, a garantia do anonimato e o caráter voluntá-rio de sua participação.

Os dados das questões foram codificados e inseridos em planilha no formato Excel e posteriormente analisa-dos no programa Epi-Info versão 6.04d. As características dos alunos de graduação em Odontologia e dos acidentes são apresentados com valores de freqüência e percenta-gem calculada com base no número de sujeitos (n=122) que informaram terem sofrido exposição acidental a ma-terial biológico potencialmente contaminado.

265


reSultAdoS e diSCuSSÃoCaracterização dos sujeitosDos 180 alunos que freqüentaram regularmente do

terceiro ao quinto ano do curso de Odontologia, 172 (95,5%) participaram do estudo. Destes, 122 (70,9%) mencionaram ter sofrido exposição acidental a material biológico em suas atividades clínicas. As características dos 122 alunos que sofreram as exposições acidentais, quanto ao ano que estavam cursando, sexo e idade no momento da coleta de dados, encontram-se na Tabela 1.

o recém-ingressante tenha conhecimento específico das competências profissionais da área em questão, consti-tuindo-se este o momento propício para o ensino de me-didas de prevenção e controle de infecção(Panagakos e Silverstein9, 1997), que pode ser resultante de exposições acidentais com material biológico.

Caracterização dos acidentesAs características dos acidentes quanto ao tipo de ex-

posição, as regiões do corpo afetadas, os objetos causado-res e o uso de equipamento de proteção individual estão apresentadas na Tabela 2.

Características dos acidentados f %Ano do curso

Terceiro 27 22,1Quarto 43 35,3Quinto 52 42,6Sexo

Masculino 48 39,3Feminino 74 60,7

Idade<20 11 9,0

20 A 22 85 69,723 A 25 20 16,4

≥ 26 06 4,9

Tabela 1 – Caracterização dos alunos de graduação em Odontologia (n=122) que sofreram exposição acidental a material biológico, Londrina-pR, 2004

A maioria dos alunos que informaram terem sofrido algum tipo de exposição acidental a material biológico é do sexo feminino (60,7%) com idade entre 20 e 22 anos (69,7%). Observa-se que a freqüência dos acidentes é maior entre os alunos mais graduados, uma vez que 22,1% dos acidentados estavam no terceiro ano e 42,6% no quinto ano. Essa distribuição se justifica pelo fato de que os alunos do quinto ano passam mais tempo em atendimento clínico.

Embora o tempo de atendimento clínico seja um fator importante na freqüência de acidentes com mate-rial biológico, devido à maior exposição ao risco, não se pode negar a importância do fator experiência na prática clínica que contribui para a redução de acidentes em de-corrência do maior domínio das técnicas e habilidades.

Por outro lado, é preciso ressaltar que quanto mais recente for o ingresso do aluno, maior a responsabilidade dos agentes formadores, uma vez que não se espera que

Características do acidente f %

Tipo de exposiçãoPele íntegra 94 77,0Mucosa 44 36,0Percutânea 30 24,6Pele não íntegra 06 4,9

Região afetadaOlhos 65 53,3Mãos 63 51,6Dedos 56 45,9Nariz 06 4,9Boca 06 4,9Outras 40 32,8

Objeto causadorInstrumentos restauradores 61 50,0Agulha 52 42,6Instrumentos periodontais 51 41,8Instrumentos cirúrgicos 11 9,0Instrumentos endodônticos 08 6,6Uso de equipamento de proteção individualLuvas de procedimento 104 85,2Jaleco 98 80,3Gorro 97 79,5Máscara 93 76,2Óculos de proteção 76 62,3Luvas grossas de borracha 28 22,9Luvas cirúrgicas 19 15,6

Tabela 2 – Freqüência e percentagem de alunos de graduação em Odontologia (n=122) que sofreram exposição acidental a material biológico, segundo as características do acidente, Londrina-pR, 2004

266


Ao examinar o tipo de exposição, a de pele íntegra (77%) foi a mais freqüente, seguida da exposição em mucosa (36%). Embora não tenha sido a mais freqüente (24,6%), a exposição percutânea obteve a média de 0,24 de acidentes por aluno, quando considerado o total de 122 acidentados. Apesar dos envolvidos terem vivencia-do as experiências em situações acadêmicas, a média en-contrada pode ser considerada baixa quando comparada com a obtida em outros estudos com médias de 3,0 (Te-rezhalmy10, 1996) e 2,0 (Tripple et al.11, 2003) acidentes percutâneos por cirurgião-dentista.

Analisando a região do corpo afetada por essas expo-sições, as mais referidas foram os olhos (53,3%), mãos (51,6%) e dedos (45,9%), facilmente justificadas pelo tipo de atividades desenvolvidas na prática odontológi-ca. Boca e nariz foram às regiões menos atingidas, pos-sivelmente pelo uso mais sistemático de máscaras, o que não ocorre com o uso de óculos de proteção, uma práti-ca ainda pouco incorporada nas atividades rotineiras em Odontologia.

Quanto ao tipo do objeto causador do acidente, os instrumentos restauradores foram responsáveis por maior número (50%) de acidentes seguidos das agulhas (42,6%) e instrumentos periodontais (41,8%). Foram considera-dos como instrumentos restauradores as brocas e matriz; como instrumentos periodontais: cureta, sonda, foice, enxada e cizel; e como agulhas as de anestesia, irrigação e sutura. Isoladamente, a broca foi o tipo de objeto que mais causou acidente, responsável por 56 (45,9%) expo-sições, seguida pela agulha de anestesia com 28 (22,9%), cureta com 24 (19,7%) e sonda com 22 (18%).

Diferentemente dos demais profissionais da área da saúde, as atividades realizadas pelos dentistas estão con-centradas especificamente na boca, local que proporcio-na uma pequena área de trabalho. Além disso, os espaços periodontais são estreitos e os dentes possuem várias re-entrâncias e saliências, dificultando os procedimentos ali executados. É sabido também que a boca é extremamen-te sensível, sendo o uso de anestesia local grandemente utilizada. Essas características criaram a necessidade do odontólogo utilizar instrumentos longos, pontiagudos e cortantes, além de um contato freqüente com agulhas de anestesia.

A combinação desses fatores, que faz com que o den-tista manipule constantemente materiais pontiagudos em uma pequena área, pode justificar o alto índice de acidentes com materiais perfurocortantes.

Quanto ao uso de Equipamento de Proteção Indivi-

dual (EPI) observa-se que os alunos estavam utilizando principalmente luvas de procedimento em 85,2% das exposições, jaleco em 80,3%, gorro em 79,5% e máscara em 76,2% no momento da exposição. Mas se conside-rarmos que a maioria das exposições ocorreu durante o atendimento ao paciente, e que neste momento é orien-tado o uso de EPI, verificamos que os alunos nem sem-pre estavam utilizando os EPI, principalmente óculos de proteção, que foi indicado como sendo utilizado em apenas 62,3% das exposições.

O uso de EPI é fundamental para uma prática segura em instituições de saúde. Entretanto, esta segurança se efetivará não apenas pela adoção destes equipamentos, mas pela forma como são utilizados (Tiplle12, 2000).

Ocorrência dos acidentesDos acidentes que ocorreram durante o atendimen-

to ao paciente, a maioria foi no momento em que se utilizava normalmente um instrumento, referido por 82 (67,2%) alunos, seguido de outras duas situações cita-das igualmente por 24 (19,7%) alunos cuja exposição ocorreu quando se utilizava um instrumento com força e ao transferir de um instrumento para o outro; além de 16 (13,1%) que se acidentaram ao inserir a agulha no tecido e outros quatro (3,3%) ao remover a agulha. Es-ses acidentes são mais freqüentes possivelmente porque os alunos ainda estão em processo de aprendizagem, e conseqüentemente possuem pouca destreza e habilidade no manuseio dos materiais.

Também foram igualmente apontadas por 13 (10,6%) alunos as situações em que o acidente ocorreu ao colidir com outra pessoa ou instrumento e quando o paciente se moveu. Este é um dado que merece destaque, pois em geral os movimentos do paciente são imprevisíveis, e ocorrem justamente durante os procedimentos como reflexo à dor ou ao desconforto decorrente da posição exigida para o procedimento.

Após o atendimento do paciente, grande parte dos acidentes ocorreu no momento em que realizava a lim-peza do instrumental, situação registrada por 50 (41%) alunos. Foram ainda apontadas por 14 (11,5%) alunos, como circunstância do acidente, o momento em que des-montava materiais como bisturi e caneta de alta rotação (equipamento para corte de dentina). As demais circuns-tâncias investigadas foram assinaladas por um número bem menor: nove (7,4%) enquanto carregavam materiais nas mãos; cinco (4,1%) ao reencapar agulha e igualmente indicadas por quatro (3,3%) alunos ao retirar a agulha da seringa carpule (seringa para anestesia odontológica) e ao

267


colidir com outra pessoa ou instrumento.A limpeza dos instrumentais odontológicos quando

realizada manualmente é uma atividade de alto risco de acidente. Por isso, é recomendável a adoção de equipa-mentos, hoje disponíveis no mercado, que realizam esse procedimento com eficácia comprovada, evitando assim um risco desnecessário de acidente e de transmissão de agentes infecciosos no manuseio.

Quanto às disciplinas que estavam cursando no mo-mento em que ocorreu o acidente, 41 (33,6%) alunos citaram a Periodontia e a Dentística. Foram muito refe-ridas outras quatro disciplinas: 35 (28,7%) Clínica In-tegrada, 29 (23,8%) Prótese, 28 (22,9%) Cirurgia e 26 (21,3%) Endodontia. Houve, ainda, alunos que infor-maram ter sofrido acidente na disciplina de Estomato-logia 14 (11,5%) e 13 (10,6%) na de Odontopediatria. As que obtiveram menor número de acidentes foram as dos atendimentos de Pronto Socorro, citadas por cinco (4,1%) alunos e a de Ortodontia por três (2,4%).

Estado de vacinação contra hepatite BQuanto à vacina contra hepatite B, dos 122 alunos

que sofreram exposição acidental com materiais biológi-cos, oito (6,6%) encontravam-se sem cobertura vacinal. Quanto ao número de doses, 101 (88,6%) estavam em situação regular, já tendo sido vacinados com três doses, como é o recomendado. Por ser esta uma doença imuno-previnível e pelo fato dessa vacina ser oferecida a todo estudante e profissional de área da saúde gratuitamente pelo Ministério da Saúde, não é aceitável o fato de alu-nos não estarem imunizados ou com esquema incomple-to de vacinação.

A vacina contra o HBV é amplamente recomendada entre os profissionais da área da saúde. Inquéritos rea-lizados em diversos países demonstram, quase que in-variavelmente, uma maior prevalência da infecção pelo HBV em dentistas do que na população em geral (Yo-nai13, 2001).

Assim, pode-se considerar como alto o risco de expo-sição ocupacional a material biológico entre alunos do curso de Odontologia, apontando para a necessidade de conscientização institucional a fim de se buscarem alter-nativas que possam minimizar esse risco.

ConCluSÕeSDos 172 alunos que participaram do estudo, 122

(70,9%) sofreram algum tipo de exposição acidental com material biológico potencialmente contaminado

durante a graduação. A maioria dos acidentados foi do sexo feminino

(60,7%) na faixa etária entre 20 e 22 anos de idade (69,7%).

Quanto ao tipo de exposição, a de pele íntegra (77%) foi a mais freqüente, seguida da exposição em mucosa (36%) e percutânea (24,6%), com média 0,24 acidentes percutâneos por aluno.

Os olhos (53,3%), as mãos (51,6%) e dedos (45,9%) foram as regiões mais atingidas pelas exposições, e as disciplinas de Dentística (33,6%), Periodontia (33,6%), Clínica Integrada (28,7%) e Prótese (23,8%) foram as de maior freqüência de acidentes.

As circunstâncias nas quais ocorreu a maioria dos acidentes relatados foram durante o atendimento ao pa-ciente, principalmente quando se utilizava normalmen-te um instrumento (67,2%). Após o atendimento do paciente, o momento de realizar a limpeza do material (41%) também ocasionou um número importante de acidentes biológicos.

Em relação aos objetos causadores do acidente, as brocas (45,9%), agulhas de anestesia (22,9%), curetas (19,7%) e sonda (18%) foram os instrumentos respon-sáveis pela maioria dos acidentes relatados pelos alunos.

Quanto à imunização contra hepatite B, 88,6% dos alunos tomaram as três doses recomendadas (Brasil3, 2000).

ConSiderAÇÕeS FinAiSFicou visível a vulnerabilidade dos alunos de gradu-

ação em Odontologia, quanto à exposição aos materiais biológicos potencialmente contaminados no desempe-nho de suas atividades acadêmicas. Assim, torna-se ne-cessário o estabelecimento de um plano de ação, baseado nos dados apresentados, com o intuito de promover a se-gurança e minimizar os riscos a que estão expostos esses alunos. Não se pretender esgotar a questão, mas apontar o quadro de ocorrência dos eventos como ponto de par-tida para se estabelecerem ações de controle e preven-ção de acidentes com material biológico potencialmente contaminado. Percebe-se, ainda, que esta questão está distante da saturação. Ao contrário, os dados apresen-tados abrem novos questionamentos e apontam para a necessidade de outros estudos sobre o tema, bem como uma revisão dos currículos de graduação em Odontolo-gia, acrescentando-se normas de segurança e saúde do trabalhador/aluno em sua prática clínica.

268


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reFerÊnCiAS

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relAÇÃo dA ClASSe eConÔmiCA e QuAlidAde do Sono nA oCorrÊnCiA dA diSFunÇÃo temporomAndiBulAr

THE RELATIONSHIP BETwEEN ECONOMIC CLASS AND QUALITy OF SLEEP ON THE OCCURRENCE OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISFUNCTION

Ronald Jefferson Martins *Alício Rosalino Garcia **

Cléa Adas Saliba Garbin ***Maria Lúcia Marçal Mazza Sundefeld **

*** Doutor em Odontologia Preventiva e Social pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba- Universidade Estadual Paulista.*** Professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Araçatuba- Universidade Estadual Paulista. *** Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Araçatuba- Universidade Estadual

Paulista.

reSumo

Introdução: Objetiva-se neste estudo, verificar a relação da classe econômica e a qualidade do sono na ocor-rência da disfunção temporomandibular (dTM). Métodos: A população constituiu-se por uma amostra estatisticamente significativa de indivíduos pertencentes as diferentes classes econômicas do município de Piacatu, São Paulo, Brasil. Utilizou-se o Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB) para a estratificação econômica da população. Retirou-se uma amostra de cada estrato, na qual aplicou-se o Questionário de Fonseca para se verificar o grau de dTM e o Pittsburg Sleep Quality index (PSQi) para se verificar a qualidade do sono. Os dados coletados foram tabulados através do programa Epi info 2000, versão 3.2 e analisados estatisticamente através do Teste Qui-Quadrado, com nível de significância de 5%. no total participaram da pesquisa 354 famílias, sendo 4 pertencentes à “Classe A2”, 14 à “Classe B1”, 25 à “Classe B2”, 112 à “Classe C”, 174 à “Classe d” e 25 à “Classe E”. Conclusão: não houve relação estatisticamente significativa entre classe econômica e dTM. Existiu relação direta entre distúrbio do sono e dTM (p = 0). Conclui-se que a qualidade do sono influencia na ocorrência da dTM. deSCritoreS: Articulação temporomandibular - Classe social - Transtornos do sono

ABStrACt

Introduction: The objective of this study was to determine the relationship between economic class and the quality of sleep in dental patients who presented temporomandibular disfunction (dTM). Metho-ds: The study population consisted of a cross sample of economic classes as defined by the Criteria of Economic Classification Brazil (CCEB) all of whom were residents of the municipality of Piacatu, São Paulo, Brasil. Fonseca’s Questionnaire was used to measure the degree of dTM, and the Pittsburg Sleep Quality index (PSQi) was used to measure the quality of Sleep. Epi-info 2000, version 3.2 was used to analyze the collected data by the chi-square with 5% level of significance. A total of 354 families partici-pated in this study. in this group, 4 were in “Class A2”, 14 in “Class B1”, 25 in “Class B2”, 112 in “Class C”, 174 in “Class d”, and 25 in “Class E”. Conclusion: There was no statically significant relationship between economic class and the occurrence of dTM. However, there is a direct correlation between quality of sleep and dTM (p=0). it is concluded that quality of sleep directly influences the occurrence of dTM.deSCriptorS: Temporomandibular joint - Social class - Sleep disorders

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Martins RJ, Garcia AR, Garbin CAS, Sundefeld MLMM. Relação da classe econômica e qualidade do sono na ocorrência da disfunção temporomandibular. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 set-dez; 19(3):269-75

introduÇÃo e reviSÃo dA literAturAAs disfunções temporomandibulares (DTMs) são

doenças que consistem de uma série de sinais e sintomas clínicos, que envolvem a ATM e/ou a musculatura mas-tigatória. Raramente ocorrem separadamente, mas sim como múltiplos problemas com sintomas complexos (Mcneill13, 1997).

Os sintomas mais freqüentes, segundo Laskin9

(1969), são: dor lateral, limitação da função, ruídos ar-ticulares e sensibilidade muscular, sendo que deve estar presente uma associação entre eles para que o indivíduo seja considerado com disfunção.

A integridade morfológica do sistema mastigador depende do equilíbrio entre tolerância fisiológica, repre-sentada pelo grau de capacidade de absorção ao estresse emocional, e tolerância estrutural. Qualquer fator, en-tre eles oclusais, traumáticos, alterações esqueléticas e musculares, hábitos parafuncionais (bruxismo) e estresse emocional e físico, podem diminuir a capacidade adap-tativa do aparelho estomatognático e levar à ocorrência da disfunção temporomandibular (Okeson14, 2000).

No entanto, não se pode afirmar até que ponto es-tes fatores podem ser considerados predisponentes, per-petuantes ou apenas coincidentes. Parece ser consenso atualmente a multifatoriedade do problema (Okeson14, 2000).

A situação sócio-econômica está associada com mor-bidade e mortalidade no mundo todo, tanto nas doen-ças infecciosas, como nas crônico-degenerativas (Syme e Berkman18, 1976). Essa associação não pode ser explica-da apenas pela falta de condições materiais usualmente associadas com a pobreza. Os efeitos da estrutura social na saúde são por meio de atitudes e comportamentos. As crenças e os sentimentos de um grupo social determinam comportamentos cotidianos, tais como: dieta, exercício, sono e tabagismo, que contribuem não só para as doenças crônicas, mas também para as agudas (Paine15, 2001).

Barros e Nahas4 (2001) realizaram um estudo com o objetivo de identificar a prevalência e analisar a associa-ção entre comportamentos de risco à saúde, percepção de estresse e auto-avaliação de saúde em uma amostra representativa da população de trabalhadores da indús-tria de Santa Catarina. Os resultados mostraram que a proporção de trabalhadores com percepção negativa de saúde (aqueles que consideram sua saúde atual como re-gular ou ruim) foi maior entre os mais idosos (acima de 29 anos), casados, com filhos, menos instruídos, de pior nível econômico e entre os que percebem estarem expos-

tos a níveis elevados de estresse, independente do sexo. Por sua vez, a prevalência de comportamentos de risco é maior entre sujeitos com percepção negativa de saúde. A associação observada entre sexo e comportamento de ris-co definiu um perfil bidimensional: nos homens os com-portamentos de risco mais prevalentes estavam ligados ao risco direto/ativo (fumar, abuso de bebidas alcoólicas) e nas mulheres ao risco indireto/passivo (inatividade física, estresse).

Paine15 (2001) num estudo com o objetivo de investi-gar a associação entre atitudes e auto-avaliação de saúde, analisou uma amostra composta por 372 mulheres entre 25 e 45 anos de idade, sendo 142 da classe média, 95 empregadas domésticas e 135 donas de casa residentes em invasões de terra. Verificou que as mulheres da classe média praticavam mais comportamentos que promovem a saúde; entre eles, menos fumo e bebidas e avaliavam a sua saúde como melhor, quando comparadas as mulheres dos dois grupos de classe sócio-econômica mais baixa.

O sono é um estado fisiológico que influencia as condições físicas, psicológicas e sociais do indivíduo. Os animais racionais ou irracionais que venham a sofrer pri-vação do sono correm o risco de apresentar problemas cardiovasculares, doenças mentais ou queixas relaciona-das à dor (Lavigne et al.10, 1999).

Os distúrbios do sono podem refletir um estado de vigília durante a noite, resultando em uma sensação de sono não restaurador, estresse psicológico e fadiga crô-nica (Almeida e Lopes2, 2004). Na população, as prin-cipais reclamações relacionadas ao sono são a ansiedade e o estresse (Albertini e Siqueira1, 2001) considerados fatores causais das DTMs (Okeson14, 2000).

Observada a relação entre estrato social e saúde, es-tudos procuraram relacioná-lo com a DTM. Portnoi16 (1992) realizou um estudo com o objetivo de avaliar a relação entre variáveis psicossociais do estresse e a ma-nifestação e intensidade dos sintomas da disfunção do-lorosa da ATM. A amostra foi constituída por 90 indi-víduos do sexo feminino com escolaridade mínima de quarta série do primeiro grau, distribuída em 3 grupos de 30 sujeitos. Um grupo era composto por portadores da disfunção com sintomas intensos; um por portadores de sintomas moderados e outro por sujeitos sem sinto-mas da disfunção (grupo-controle). Não ocorreram di-ferenças significantes entre os grupos no que se refere às classes sociais e idade. Entretanto, o conjunto dos grupos experimentais diferiu do grupo-controle, mas não entre si, quanto à escolaridade (o grupo-controle apresentou

271


maior escolaridade).Kliemann et al.8 (1998) num estudo com 100 pa-

cientes queixosos e 100 não queixosos de sintomas re-lacionados a DTM, procuraram verificar a relação entre renda familiar, escolaridade, insônia, faixa etária, sexo e estresse por meio de questionário. Não encontraram sig-nificância estatística com nenhum desses fatores, exceto para o sexo feminino que se mostrou mais prevalente e o estresse que ocorreu em maior porcentagem no grupo de pacientes com queixas de alguns sinais e sintomas de DTM.

Os distúrbios do sono apresentam alta prevalência na população. Rocha et al.17 (2000) realizaram uma revisão sobre epidemiologia e impacto dos distúrbios do sono e verificaram que diversos estudos indicam uma grande ocorrência na população em geral. Entretanto, as estima-tivas são variáveis devido às diferenças metodológicas. A prevalência varia conforme o distúrbio analisado, aco-metendo até 40 % da população, como no caso do ronco e sonolência e 50% no caso da insônia. As repercussões são significativas para o indivíduo, família e sociedade e podem ainda ser fatores de risco para doenças clínicas e psiquiátricas.

Estudos relacionaram os distúrbios do sono com a DTM. Yatani et al.19 (2002) procuraram relacionar qua-lidade do sono, dor e estresse psicológico em pacientes com DTM. Participaram do estudo 137 pacientes que procuraram o Centro de Dor Orofacial da Universidade de Kentucky, nos Estados Unidos, para tratamento de DTM. Estes completaram questionários em sua primei-ra visita clínica para avaliar os três fatores estudados. Para verificar a qualidade do sono foi utilizado o Índice da Qualidade de Sono de Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Qua-lity Index – PSQI). Nesse estudo os autores utilizaram a média de corte (Escore total do PSQI) “10”, dividindo os pacientes em dois grupos: 67 com qualidade de sono ruim e 70 com qualidade boa. O resultado desse estudo apóia a freqüente relação entre dor severa, estresse psico-lógico e distúrbio do sono em pacientes com DTM.

Lindroth et al.12 (2002) procuraram identificar dife-renças entre dois grupos de pacientes com DTM; um com dor nos músculos da mastigação e outro com dor articular. Participaram do estudo 435 pacientes com dor muscular e 139 com dor articular. Aproximadamente 88% pertenciam ao sexo feminino e a média de idade era de 36,1 anos. Os autores utilizaram o PSQI para de-terminar se havia diferença significante na qualidade do sono entre os dois grupos. A análise de variância revelou

que os pacientes com dor muscular apresentavam uma significativa pior qualidade do sono em comparação ao outro grupo e relataram ter sofrido mais eventos estres-sores que o grupo com dor articular.

Leeuw et al.11 (2005) realizaram um estudo em um grupo de 55 pacientes (53 mulheres e 2 homens) com diagnóstico primário de dor crônica nos músculos da mastigação ou na articulação temporomandibular e em 55 voluntários de mesma idade, sexo e educação, sem condição dolorosa crônica, com o propósito de inves-tigar a presença e magnitude da fadiga e seus sintomas. Os participantes completaram uma bateria de testes so-bre fadiga, severidade da dor, atividades sociais e físicas, estresse emocional e qualidade do sono. Os distúrbios do sono foram significativamente mais reportados pelos pacientes com dor crônica do que no grupo-controle e também ocorreu significante correlação com subescalas de fadiga. Os autores concluíram que a fadiga e seus sin-tomas devem ser oriundos da somatização e depressão nos pacientes com DTM crônica.

Em vista do relato na literatura de diferentes fatores envolvidos na ocorrência da DTM e da relação dos dis-túrbios do sono com a dor, propõe-se neste trabalho ve-rificar a relação da classe econômica e qualidade do sono na ocorrência da disfunção temporomandibular.

mAteriAl e mÉtodoSA população estudada foi constituída por uma amos-

tra estatisticamente significativa de indivíduos de ambos os sexos, pertencentes a diferentes classes econômicas da zona urbana do município de Piacatu, São Paulo, Brasil.

Dez agentes comunitárias de saúde, cada uma res-ponsável por uma micro-área do município, foram devi-damente treinadas pelo pesquisador para a aplicação dos questionários. Realizou-se inicialmente o levantamento da condição econômica de todas as famílias da zona ur-bana do município por meio de questionário, tendo-se como base os responsáveis pelo sustento das famílias. Utilizou-se o Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB), proposto pela Associação Brasileira de Empre-sas de Pesquisa (ABEP3, 2005). Nessa escala, a escolari-dade do chefe da família vale de 0 a 5 pontos; os demais pontos são fornecidos pela quantidade de bens de con-sumo duráveis que a família possui (automóvel, televi-são em cores, rádio, geladeira, freezer, máquina de lavar roupa, etc.), pela quantidade de cômodos da casa, com ênfase nos banheiros e pela quantidade de empregadas domésticas mensalistas que trabalham na casa. A soma

272


desses indicadores classifica as populações em classes, sendo a “Classe A1 (de 30 a 34 pontos)” a mais favoreci-da e a “Classe E (de 0 a 5 pontos)” a menos favorecida.

Calculou-se o tamanho da amostra necessário por meio da “Probabilidade Proporcional ao Tamanho” (Método PPT). Neste estudo, a classe econômica foi o fator utilizado para a estratificação da população, onde a representação de cada estrato correspondeu no mínimo a 22,7%.

A esses indivíduos foi explicitada a finalidade da pes-quisa e posterior uso dos dados coletados, a fim de se obter o consentimento livre e esclarecido dos mesmos. Substituíram-se os sorteados que não aceitaram par-ticipar da pesquisa ou não foram localizados, a fim de manter-se o número mínimo necessário.

O número estimado inicialmente para compor a amostra foi de 298 indivíduos, tendo sido acrescentados 20% a esse valor devido a possíveis desistências. No fi-nal aplicaram-se os questionários a 354 responsáveis pelo sustento da família os seguintes índices anamnésicos:

a) “Questionário de Fonseca et al.6 (1994)”, para ve-rificar o grau de disfunção temporomandibular. Consiste em uma ficha clínica específica com 10 perguntas en-globando anamnese e exame físico. A cada pergunta são possíveis as respostas “sim”, “às vezes” e “não”, às quais são atribuídos os valores “10”, “5” e “0”, respectivamen-te. Para a análise do questionário foram somadas as res-postas “sim”, “às vezes” e “não”. O indivíduo foi classifi-cado conforme o valor encontrado em “sem disfunção”, “com disfunção leve”, “com disfunção moderada” e “com disfunção severa” (faixas de “0 a 15”, “20 a 40”, “45 a 65” e “70 a 100”, respectivamente).

b) “Índice da Qualidade do Sono de Pittsburg” (Pit-tsburg Sleep Quality Index – PSQI)5, para verificar a qualidade e distúrbios do sono no intervalo de um mês. Contém 19 perguntas de auto-avaliação, que englobam sete fatores de escores: qualidade, latência, duração, efici-ência habitual, distúrbios, uso de medicação para dormir e disfunções diárias. Também 5 perguntas de avaliação pelo parceiro de cama ou companheiro de quarto (caso houver). São incluídas na pontuação apenas as questões de auto-avaliação. Essas questões são combinadas a sete pontuações “componentes”, e cada uma delas apresenta variação de 0 a 3 pontos. Em todos os casos, a pontuação “0” indica sem dificuldades, enquanto que a pontuação “3” indica grande dificuldade. Esses sete componentes de pontuação serão somados para que se obtenha uma pontuação “global”, com uma variação de 0 a 21 pontos,

sendo “0” indicador de nenhuma dificuldade e “21” in-dicador de grandes dificuldades em todas as áreas. Uma pontuação global do PSQI > 5 mostra grande sensibili-dade (89,6%) e especificidade (86,5%) diagnóstica na distinção de pessoas com e sem problemas de sono.

Os dados coletados foram tabulados através do pro-grama Epi Info 2000, versão 3.2 e analisados estatisti-camente através do Teste Qui-Quadrado com nível de significância de 5% e apresentados em freqüências abso-lutas e percentuais.

Fonseca número porcentagem

Sem disfunção 174 49,2

Disfunção leve 117 33,0

Disfunção moderada 44 12,4

Disfunção severa 19 5,4

Total 354 100,0

Tabela 1 – Número e porcentagem dos pesquisados conforme o grau de disfunção temporomandibular, Piacatu, São Paulo, Brasil, 2006.

Pittisburg Número Porcentagem0 8 2,31 37 10,52 42 11,93 45 12,74 55 15,55 35 9,96 34 9,67 20 5,68 22 6,29 13 3,710 12 3,411 8 2,212 8 2,213 7 2,014 4 1,117 2 0,618 1 0,319 1 0,3

Total 354 100,0

Tabela 2 – Número e porcentagem dos pesquisados conforme o grau de distúrbio do sono, Piacatu, São Paulo, Brasil, 2006.

273


Classes econômicas Com disfunção Sem disfunção TotalClasse A2 1 3 4Classe B1 9 5 14Classe B2 13 12 25Classe C 55 57 112Classe D 87 87 174Classe E 15 10 25

Total 180 174 354

Tabela 3 – Relação entre a classe econômica dos pesquisados e a ocorrência de disfunção temporomandibular, Piacatu, São Paulo, Brasil, 2006.

*Qui-quadrado: p = 0,6818 (ns)

Pittisburg Com desordem

Sem desordem Total

0 1 7 81 6 31 372 14 28 423 21 24 454 24 31 555 18 17 356* 24 10 347* 15 5 208* 13 9 229* 10 3 1310* 8 4 1211* 6 2 812* 7 1 813* 5 2 714* 4 0 417* 2 0 218* 1 0 119* 1 0 1

Total 180 174 354*Qui-quadrado: p = 0

Tabela 4 – Relação entre o grau de distúrbio do sono dos pesquisados e a ocorrência de disfunção temporomandibular, Piacatu, São Paulo, Brasil, 2006.

reSultAdoSNo período pesquisado o município apresentava no

total 1313 famílias, sendo 5 (0,4%) pertencentes à “Clas-se A2”, 42 (3,2%) à “Classe B1”, 94 (7,2%) à “Classe B2”, 439 (33,4%) à “Classe C”, 662 (50,4%) à “Classe D” e 71 (5,4%) à “Classe E”. Não foram encontradas famílias pertencentes à “Classe A1”.

No total participaram da pesquisa 354 famílias, as-sim distribuídas: 4 (1,1%) famílias pertencentes à “Clas-se A2”, 14 (3,9%) à “Classe B1”, 25 (7,1%) à “Classe B2”, 112 (31,6%) à “Classe C”, 174 (49,2%) à “Classe D” e 25 (7,1%) à “Classe E” .

Através do “Questionário de Fonseca” verificou-se que aproximadamente a metade dos pesquisados (50,8%) apresentavam algum grau de disfunção tempo-romandibular. (Tabela 1)

Uma pontuação global de PSQI > 5 foi verificada em 132 (37,2%) dos pesquisados. (Tabela 2)

Através do Teste Qui-quadrado verificou-se que não houve relação estatisticamente significativa entre classe econômica e disfunção temporomandibular, com qui-quad = 3,12 e p valor = 0,6818. (Tabela 3)

Ao relacionarmos a qualidade do sono dos pesqui-sados e a ocorrência de disfunção temporomandibular, verificamos haver relação direta, com qui-quad = 40,32 e p valor = 0. (Tabela 4)

diSCuSSÃoA avaliação da presença de DTM por meio de ques-

tionários é um método simples, eficiente e possui um alto índice de sensibilidade e confiabilidade (Buysse et al.5, 1989; Fonseca et al.6, 1994). Por outro lado, no pro-cesso de diagnóstico dos distúrbios do sono a percepção dos sintomas pelo paciente é o aspecto mais relevante. Uma forma de avaliar o sono são questionários nos quais se capta a impressão subjetiva da pessoa. Esse instrumen-to de diagnóstico serve para avaliar as estimativas que o próprio paciente faz sobre os seus parâmetros de sono, respondendo de forma genérica sobre o que lhe é ha-bitual e atual. Em estudos epidemiológicos de hábitos “normais” de sono e qualidade do sono têm-se empre-gado os chamados “questionários de sono habitual para

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estudos de população”. Esses questionários apresentam perguntas de âmbito geral e não numerosas, que enfo-cam a duração do sono, presença de insônia e uso de medicamentos para dormir (Buysse et al.5, 1989).

Esse método ainda permanece como o único viável para estudos de grande número de pessoas, pois a avalia-ção objetiva dos padrões do sono normal ou patológico, a polissonografia, possui alto custo e é de difícil realiza-ção (Buysse et al.5, 1989).

Verificou-se, através do CCEB, que a maioria das famílias pesquisadas pertence à classificação econômica “D” (49,2%) e “C” (31,6%), o que corrobora a porcen-tagem nacional segundo pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística em 2000 (IB-GE7, 2005), onde a maior parte é da classe “C” (36,0%) e “D” (31,0%).

Por meio do “Questionário de Fonseca et al.6, 1994” verificou-se que aproximadamente a metade dos pes-quisados (50,8%) apresentava algum grau de disfunção temporomandibular (leve, moderada ou severa), sendo que 17,8% necessitavam de tratamento (graus severo e moderado). Das pessoas que necessitavam de tratamen-to, 72,4% relataram estar sob estresse emocional, o que mostra a importância desse fator no desenvolvimento da DTM (Tabela 12) (Okeson14, 2000).

Pesquisas epidemiológicas indicam que alta porcen-tagem de indivíduos na população adulta reclamam de freqüentes distúrbios relacionados com o sono, tais como dificuldade de iniciá-lo ou mantê-lo (Buysse et al.5, 1989; Rocha et al17, 2000; Albertini e Siqueira1, 2001; Almeida e Lopes2, 2004). Neste trabalho verificou-se que 37,2% dos pesquisados apresentavam uma pontuação “global” PSQI maior que 5, indicando pior qualidade do sono.

Um dos fatores analisados em relação à DTM foi a “classe econômica”, devido à sua associação com a mor-bidade e mortalidade (Syme e Berkman18, 1976; Barros e Nahas4, 2001; Paine15, 2001). Por meio do Teste Qui-quadrado verificou-se que não houve relação estatistica-mente significativa. Esse achado vem de encontro a ou-

tros estudos (Portnoi16, 1992; Kliemann8, 1998). Uma possível explicação é o fato de todos os estratos serem acometidos por problemas que, apesar de diferentes, le-vam à ocorrência de estresse emocional, um possível fa-tor causal das DTMs. Provavelmente a preocupação dos mais pobres com o sustento da família e dos mais ricos com os negócios e a violência, sejam causas de tensão que dificultam a diferenciação entre as classes em relação à DTM.

Os distúrbios do sono estão freqüentemente associa-dos à fadiga e dor muscular severa em pacientes com DTM (Lindroth et al.12, 2002; Yatani et al.19, 2002; Leeuw et al.11, 2005). Neste estudo verificou-se que 71,4% dos pacientes que relataram fadiga apresentavam disfunção severa.

Entretanto não se sabe se a condição de dor crônica produz distúrbio do sono ou se um distúrbio do sono é um fator significativo para o início da dor crônica (Oke-son14, 2000). Neste estudo foi verificada relação direta entre a qualidade do sono dos pesquisados e a ocorrên-cia de disfunção temporomandibular, o que corrobora a quase totalidade dos estudos analisados (Lindroth et al.12, 2002; Yatani et al.19, 2002; Leeuw et al.11, 2005) e discorda de um (Kliemann et al.8, 1998). (Tabela 4).

ConCluSÃoBaseando-se na metodologia empregada, pode-se

concluir que:• Não há relação estatisticamente significativa entre

classe econômica e disfunção temporomandibular.• Existe relação direta entre distúrbio do sono e a

ocorrência de disfunção temporomandibular.

AgrAdeCimentoSAo secretário de saúde do município de Piacatu-SP,

que possibilitou a realização da pesquisa, às agentes co-munitárias de saúde pela ajuda na coleta dos dados e às famílias que aceitaram participar da pesquisa

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reFerÊnCiAS

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Fernando Branco Barletta *Gláucia Helena Faraco de Medeiros **

Maria Carminati Lima ***

AvAliAÇÃo QuímiCA doS pArÂmetroS FíSiCo-QuímiCoS do edtA utiliZAdoS nA terApiA endodÔntiCA.

CHEMICAL EVALUATION OF EDTA PHySICO –CHEMICAL PARAMETERS USED ON ENDODNTIC THERAPy

*** Doutor em Endodontia – Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FO- USP.) Prof. do Programa de Pós- Graduação da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA).

*** Mestre em Endodontia – Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) . Prof.a. do Curso de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNI-SUL).

*** Doutora em Quimica -Espanha. Profa. do Curso de Engenharia Quimica da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL).

reSumoIntrodução: Foram realizadas análise química de 13 amostras de soluções de sal de EDTA nas concen-trações de 17 e 24%, nas fórmulas líquida e gel, empregadas durante a terapia endodôntica e disponíveis em casas de materiais odontológicos e farmácias de manipulação de Porto Alegre – RS e Tubarão – SC, a fim de se averiguar sua especificação segundo os parâmetros físico-químicos: teor de sal e pH, através da Volumetria de complexação e pH-metro. Método: O método utilizado foi o preconizado de Adad1 (1982), adaptado para essas análises. Resultados e Conclusão: Os resultados encontrados evidenciaram que apenas 1 amostra apresentava teor de sal de EDTA dentro dos limites de especificação e em 6 amostras o pH estava dentro desse limite, evidenciando que não há um controle de qualidade no que se refere à concentração especificada no rótulo.deSCritoreS: Ácido edético - Análise química - Concentração de íons de hidrogênio.

ABStrAC:

Introduction: Thirteen (13) slat solution samples were analyzed chemically at concentrations 17 and 24%, liquid and gel formulas, and used during endodntic therapy. They are available at odontological equipment stores and manipulation pharmacies of Porto Alegre –RS and Tubarão – SC. The purpouse of the analysis was to check its specification according to the physico-chemical parameters: salt content and pH through Complexation Volumetry e pH-metry. Methods: Adad1 (1992) was the method used, adapted to this analy-sis. Results and conclusion: The results found proved that only 1 ( one) sample showed EDTA salt content within the specification limitis and 6 ( six) other samples showed pH within this limit, giving proof that there is no quality control as to the concentration specified in the label.deSCriptorS: Edetic acid - Chemical analysis - Hidrogen-ion concentration.

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Barletta FB, Medeiros GHF, Lima MC. Avaliação química dos parâmetros físico-químicos do EDTA utilizados na terapia endodôntica. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 19(3):276-82

introduÇÃoA terapia endodôntica através de suas fases distintas:

abertura, preparo químico-mecânico e obturação, tem como objetivo permitir o máximo selamento do canal radicular, respeitando os princípios biológicos e mecâni-cos e restabelecer a normalidade dos tecidos periapicais.

Durante o preparo quimico–mecânico do canal radi-cular, em função da união das raspas de dentina e da so-lução irrigante, forma-se uma massa amorfa denominda camada de esfregaço que bloqueia os túbulos dentinários impedindo uma correta ação das substâncias químicas auxiliares, da medicação intracanal e de uma perfeita adesividade do material obturador nas paredes do canal radicular.

Soluções de hipoclorito de sódio, embora dissolvam matéria orgânica e tenham uma boa penetração nos tú-bulos dentinários, não são capazes de remover a camada de esfregaço completamente, tampouco de permitir uma perfeita penetração das limas endodônticas nos canais radiculares atrésicos e/ou calcificados (Paiva e Antonia-zzi10, 1993, 1993; Soares e Goldberg17, 2001; Zingg et al.21 1995;). Desde o início do século XIX pesquisadores se esforçam para encontrar uma solução irrigante mais específica para esse fim, ou seja, uma solução com pro-priedades físico-químicas capazes de descalcificar a den-tina sem agredir os tecidos periapicais.

É importante ressaltar que a utilização de substân-cias químicas auxiliares precisam, necessariamente, estar dentro do prazo de validade, porquanto a diminuição ou aumento do teor do princípio ativo de uma preparação não deverá exceder 10% possibilitando a manutenção de sua estabilidade química (British Pharmacopeia (1973) apud Siqueira et al.15, 2002).

Formas, locais, temperatura e tempo de armazena-mento de substâncias químicas auxiliares podem causar alterações em seu princípio ativo comprometendo sua função e por conseguinte o sucesso da terapia endodôn-tica a ser instituída.

Supõe-se que os fabricantes produzam e entreguem os produtos dentro das especificações, entretanto, con-dições indevidas de armazenamento por casas especiali-zadas e/ou até por cirurgiões dentistas, acarretam perda da estabilidade química das soluções, tornando-as inefi-cazes.

Considerando a variedade de substâncias químicas auxiliares empregadas na terapia endodôntica e dispo-níveis no mercado especializado, torna-se imprescindí-

vel analisá-las se, em suas especificações, são capazes de cumprir com suas funções dentro de princípios biológi-cos e mecânicos, promovendo o saneamento do interior do canal radicular e, por conseguinte, elevando o índice de sucesso do tratamento endodôntico.

reviSÃo de literAturA:Os estudos sobre o EDTA (acido etileno diamino

tetracético) começaram em 1953. Um pó branco, cris-talino, insolúvel e inodoro que possui 4 grupos acéticos ligados ao etilenodiamino. Devido a sua baixa insolubili-dade em água, a quantidade de íons que libera é mínima e por isso tem sido convertido em sais dissódicos, trissó-dicos ou tetrassódicos, através do acréscimo de hidróxido se sódio à sua fórmula. Quanto maior a quantidade de átomos de sódio em substituição ao átomo de hidrogê-nio, maior a solubilidade do composto, maior o poder de descalcificação e, por conseguinte menor o caráter ácido da molécula (Souza et al.18, 1999; Vogel20, 1992).

Em 1957 a solução de sal de EDTA começou a ser utilizada na terapia endodôntica, inicialmente emprega-da na formula líquida na concentração de 15 a 17%, adicionando-se hidróxido de sódio 5N até que a solução adquira um pH em torno de 7 e 8, resultando em sal EDTA trissódico. Nessas condições, a substância conse-gue descalcificar a dentina sem agredir os tecidos peria-picais. Atualmente o sal EDTA trissódico pode ser en-contrado também na forma gel na concentração de 24% no mesmo pH da fórmula líquida (Soares e Goldberg17, 2001; Vale et al.19 2003; Vogel20, 1992).

A reação do sal EDTA com o íon cálcio da denti-na, resulta num complexo EDTA-Ca estável, responsá-vel por desmineralizar a dentina e remover a camada de esfregaço das paredes do canal radicular (Cruz Filho3, 1998) Essa reação ocorre numa proporção de 1:1, ou seja, uma molécula de EDTA para um molécula de cál-cio, conferindo uma ação auto-limitante do sal EDTA independente da quantidade da solução utilizada (Dow5, 1984; Seidberg e Schilder13, 1974).

À medida que o processo de descalcificação ocorre, o pH do sal de EDTA diminui. Sabe-se que é necessário um certo pH para que a reação de complexação ocorra. Segundo Holland et al.8 (1973) o pH próximo ao 7,0 permite maior efeito desmineralizador da solução tendo em vista que, abaixo desse valor, a capacidade de quela-ção decresce. Todavia, Cury et al.4 (1981)dizem que a maior capacidade desmineralizadora da solução ocorre

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quando o pH desta encontra-se entre 5,0 e 6,0. Se o pH da solução é inferior a 5,0, denominado pH ácido, a reação cessa porque o sal EDTA não consegue mais seqüestrar íons cálcio da dentina.

Silveira et al.14 (1994) avaliaram o poder irritativo do sal EDTA e do EDTA.C, sobre tecido conjuntivo de ratos. Os resultados encontrados não permitiram uma conclusão relativa ao uso clínico das duas soluções. En-tretanto, os autores salientam o cuidado que se deve ter ao utilizá-los tendo-se em vista que o contato íntimo com os tecidos periapicais pode causar danos a estes. To-davia, Segura et al.12 (1996)demonstraram que soluções de sal EDTA e EDTA.C a 17% apresentam sério poten-cial irritativo e que a extrusão apical do sal EDTA pode inibir ou diminuir a função fagocitária.

Embora quele os íons cálcio da dentina desminera-lizando-a, o sal EDTA não dissolve matéria orgânica. Autores como Paiva e Antoniazzi10 (1973) elucidam que a ação quelante do sal EDTA é anulada quando este é associado ao hipoclorito de sódio. Saquy et al.11 (1994) investigando o efeito quelante do sal EDTA associado ou não ao líquido de Dakin, evidenciaram que o sal EDTA associado é capaz de quelar íons cálcio e diminuir a mi-crodureza da dentina, colocando por terra a afirmação de Paiva e Antoniazzi10 (1973).

A ação do sal EDTA no interior do canal radicular não depende da sua utilização na forma líquida ou gel, mas de suas características físico-quimicas que podem va-riar em função da própria estrutura do sal EDTA, do íon metálico ao qual se liga e do pH. Solução de sal EDTA tem seu pH alterado durante a desmineralização den-tinária. A medida que o pH diminui, regride também o grau de desmineralização, conseqüentemente menor quantidade de dentina é dissolvida (Souza et al.18 1999; Vale et al.19 2003).

Diante desses fatos, Só et al.16 (2002) avaliaram a concentração e o pH de cinco marcas de sal EDTA. Veri-ficaram que duas amostras possuíam concentração seme-lhante àquela indicada no rótulo. O mesmo não ocorreu com relação ao seu pH. Os autores, todavia, salientam a importância de se verificarem as propriedades, tendo-se em vista que estão diretamente relacionadas à biocompa-tibilidade e ao efeito desmineralizador do sal EDTA.

O método químico empregado para a verificação da concentração do sal EDTA nas suas soluções é a Volu-metria de Complexação (Harris7, 2001). Já o valor do pH é determinado por um equipamento chamado pH-metro que, depois de calibrado adequadamente, suporta

a amostra da solução, onde será feita a leitura do pH.Diante do exposto, é objetivo deste estudo realizar

análise química de diferentes marcas de EDTA, utili-zados na terapia endodôntica, segundo os parâmetros físico-químicos da concentração do etileno diamino te-tracético sal trissódico e do pH, avaliando-se, assim, a qualidade dessas substâncias quanto à concentração es-pecificada em seu rótulo.

mAteriAl e mÉtodo:A fase experimental desta pesquisa foi realizada no

Laboratório Industrial Químico do Centro Tecnológico - CENTEC da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL. Foram analisadas 13 (treze) amostras obti-das de casas de material odontológico em Porto Alegre – RS, e de farmácias de manipulação de Porto Alegre e Tubarão-SC. Todas as amostras estavam dentro do prazo de validade. A Tabela 1 identifica estas amostras.

As análises foram feitas em triplicatas de acordo com Adad1 (1982) e Baccan et al.2 (1990) e o resultado final de cada amostra foi a média aritmética simples do valor encontrado nas três análises.

A análise da concentração, do etileno, diamino te-tracético sal dissódico, nas formulas liquidas e gel, foi realizada pelo método da volumetria de complexação, sendo necessário diluir a amostra inicial em 50 vezes com água deionizada, obtendo-se uma concentração de 0,02moles/L.

A determinação do pH do sal EDTA foi realizada através do aparelho pH-metro, marca Quimis – Q – 400M2, no. de série *224*, agosto de 2002, Diadema, São Paulo. As amostras na fórmula gel foram diluídas em água destilada, possibilitando mergulhar o eletrodo do equipamento completamente na solução.

reSultAdoS :A Tabela 2 descreve os resultados encontrados para

a concentração de sal e o pH das amostras sal EDTA analisadas.

diSCuSSÃo: É consenso, entre os profissionais da especialidade,

que o sucesso da terapia endodôntica ocorre com a per-feita condução do tratamento, alicerçada na habilidade do operador, do emprego de substâncias químicas auxi-liares dentro da especificação, conforme a British Phar-macopeia (1973) citada por Siqueira et al.15 (2002) e American Dental Association (ADA) (1966) citada por

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Cury et al.4 (1981), em parte do sistema endodôntico, com vistas a devolver a normalidade do elemento dental no sistema estomatognático.

A aplicação do sal EDTA como substância química auxiliar vem desde os estudos de Ostby em 1957. En-tretanto, algumas de suas propriedades físico-quimicas, como a capacidade quelante, o potencial irritativo e a capacidade de remover matéria orgânica, ainda geram controvérsia, conforme verificado na literatura corres-pondente.

Embora o sal EDTA preconizado para a utilização na terapia endodôntica seja o sal EDTA trissódico, ob-servando-se os rótulos e/ou bulas das embalagens ana-lisadas, apenas o produto da Bidoninâmica na sua for-mulação líquida ou gel utilizou tal solução. A amostra da Odcham utilizou o sal EDTA trissódico. As demais amostras não informaram ou então utilizaram a fórmula dissódica. Nenhum fabricante informou o valor do pH da amosrta no rótulo e/ou bula das embalgens.

ADA (1966), citada por Cury et al.4 (1981) reco-menda o uso do sal EDTA numa concentração entre 10 a 15% em pH alcalino (11,05). De acordo com Vogel20

(1992) uma maior estabilidade do complexo EDTA-Ca é adquirida em soluções alcalinas, com pH entre 8-10, sendo, porém, mantida essa estabilidade até um pH fracamente ácido, 4,0 – 6,6. Dessa forma é que auto-res como Cury et al.4 (1981) recomendam o uso do sal EDTA em pH entre 5 e 6. Como explicar o paradoxo

na literatura analisada? Nessa condição, ocorre maior li-beração de fósforo e cálcio da molécula de hidroxipatita permitindo que o íon cálcio se una ao EDTA formando um complexo estável EDTA-Ca.

Enquanto a maioria dos autores recomendam o uso do sal EDTA líquido entre 15 e 17% e o gel em 24%, devido à menor solubilidade deste, a ADA (1966) citada por Cury et al.4 (1981), recomenda a concentração de sal EDTA entre 10 e 15%, evidenciando uma controvérsia na literatura em relação à concentração ideal a ser utili-zada. Concorda-se com os autores Soares e Goldberg17, 2001; Vale et al.19 (2003) que a concentração ideal seja de 15 a 17% num pH próximo ao neutro. Essa con-centração parece ser a que mais se aproxima da quan-tidade necessária de sal EDTA, obedecendo à relação estequiométrica 1:1. Essas condições possibilitam o uso equilibrado da quantidade de sal EDTA (Siqueira et al.15 2002, Vogel20, 1992).

A análise de volumetria de complexação, método químico consagrado por Harris7, 2001, foi utilizado por Só et al.16 (2002) e igualmente neste experimento. Entretanto, cabe informar que as soluções na forma gel não foram analisadas pois não se conseguiu dissolvê-las sem que houvesse comprometimento de seu princípio ativo. Apenas a amostra da Biodinâmica, encontrava-se dentro dos valores preconizados por Soares e Goldberg17, (2001). As amostras Inodon, Equilibrium Farmácia de Manipulação e Alquimia Farmácia de Manipulação

Tabela 1: Identificação das amostras de sal EDTA.

Marca Fabricação Validade Lote [ ] sal EDTA indicado %

Iodontec 10/2003 10/2005 063 10Equilibrium Farm. Manip. Liq. 03/02/2004 03/06/2004 ___ 17

Odontopharma 29/10/2003 29/10/2005 130 Não inform.Inodon 08/2003 08/2005 0603 16

Biodinâmica 11/2003 11/2005 927/03 Não inform.Odahcam 07/2003 07/2006 47981 Não inform.

Alquimia Farm. Manip. Liq. 01/2004 04/2004 6240104 17Seiva Vital Farm. Manip. Liq. 03/02/04 02/06/04 043548 17Maria Rocha Homeopatia Liq. 05/03/2004 05/07/2004 244264 17Maria Rocha Homeopatia Gel 05/03/04 05/07/04 244263 24Equilibrium Farm. Manip. Gel 03/02/2004 03/06/2004 _____ 24Seiva Vital Farm. Manip. Gel 03/02/04 02/06/04 043548-1 24

Biodinâmica 10/2003 10/2005 884/03 24

[ ] sal EDTA – concentração do sal do ácido etileno diamino tetracético. % - porcentagem.

280


encontravam-se dentro dos valores preconizados pela ADA. Como justificar tais resultados? Diante da con-trovérsia demonstrada, pode-se creditar esses valores tão diferentes ao fato de não existir um consenso sobre qual concentração de sal se deve utilizar nas soluções de sal EDTA.

Controvérsia também se estabeleceu quanto ao pH ideal para que ocorra a reação EDTA-Ca. Enquanto

Holland et al.8 (1973) creditam num pH próximo ao neutro, aquele no qual a reação melhor ocorre, concor-dando com o que preconizou Ostby em 1957; autores como Cury et al.4 (1981) dizem que a capacidade desmi-neralizadora ocorre melhor em pH ácido. Se for levada em consideração apenas a questão química da reação, esta, deve ocorrer em pH alcalino ou em pH levemen-te ácido para que haja seqüestro de íons cálcio pelo sal EDTA (Vogel20, 1992). Esta pesquisa concorda com a maioria dos autores que recomendam a utilização da so-lução de sal EDTA em pH próximo ao neutro. Um pH próximo ao neutro é o que estará entre 6,7 e 7,5 (Farma-copéia Brasileira6, 1988) .

Segundo a British Pharmacopeia (1973), conforme Siqueira et al.15 (2002), uma amostra mantém seu prin-cipio ativo quando a redução ou aumento deste não for maior que 10%. Apenas 6 amostras: Inodon, Biodinâ-mica (liquido), Odacham, Alquimia Farmácia Manipu-lação, Maria Rocha Homeopatia (líquido) e Equilibrium Farmácia Manipulação (gel) apresentavam pH dentro

dessa recomendação, permitindo uma correta quelação com biocompatibilidade.

Com relação ao tipo de armazenamento das substân-cias, a literatura analisada salienta o cuidado inexorável em não se utilizarem frascos de vidro (Souza et al.18, 1999), principalmente se a solução estiver com caráter alcalino; todavia, nesta condição ocorre o favorecimento da reação do reagente com a sílicia presente na compo-sição do vidro, diminuindo a concentração da solução (Lee9, 1971), comprometendo o produto.

Considerando-se, do ponto de vista químico, a con-centração do sal e o valor do pH, apenas a amostra da Biodinâmica encontrava-se dentro da especificação.

Como explicar por que a maioria das amostras tem apresentado teor de sal abaixo do especificado? A res-posta é conflitante e questionável. A discordância ave-riguada entre a ADA e os demais autores possivelmente justifique a discrepância entre os resultados encontrados. Entretanto, uma vez considerada a determinação da ADA, as amostras Idontec, Odontopharma, Odahcam, Seiva Vital Farmácia de Manipulação e Maria Rocha Homeopatia apresentavam-se com a concentração de sal de EDTA fora da especificação, podendo-se deduzir que ocorre falha na manipulação e, conseqüentemente au-sência de controle de qualidade.

Os resultados encontrados nesta pesquisa, apontam uma preocupação, permitindo observar a qualidade das substâncias químicas auxiliares quanto às concentrações

Marca [ ] sal EDTA indicado (%)

[ ] sal EDTA encontrado (%) pH encontrado Data da análise

Iodontec 10 6,90 10,82 06/05/04Equilibrium Farm. Manip. Liq. 17 11,70 8,50 08/03/04Odontopharma Não inform. 7,30 4,69 08/03/04Inodon 16 12,40 7,92 08/03/04Biodinâmica Liq. Não inform. 17,70 8,01 08/03/04Odahcam Não inform. 19,90 8,01 08/03/04Alquimia Farm. Manip. Liq. 17 11,80 6,61 08/03/04Seiva Vital Farm. Manip. Liq. 17 9,40 4,74 08/03/04Maria Rocha Homeopatia Liq. 17 7,20 6,52 16/03/04Maria Rocha Homeopatia Gel 24 Não realizado 5,58 16/03/04Equilibrium Farm. Manip. Gel 24 Não realizado 6,05 08/03/04Seiva Vital Farm. Manip. Gel 24 Não realizado 5,02 08/03/04Biodinâmica Gel 24 Não realizado 10,04 08/03/04

[ ] sal EDTA – concentração do sal do ácido etileno diamino tetracético. % - porcentagem. pH – concentração de íons hidrogênio.

Tabela 2: Valores encontrados para o sal eDTA e pH.

281


especificadas nos rótulos.A literatura não salienta qualquer justificativa para

que a concentração de sal de EDTA se apresente numa faixa de 15 a 17%. Do ponto de vista químico, a justi-ficativa para essa concentração está na necessidade de se manter a relação estequiométrica da reação do complexa-ção EDTA-Ca. Tal concentração se revela com a melhor taxa de complexação e maior biocompatibilidade. Os re-sultados evidenciaram que só 11,11% das amostras ana-lisadas possuíam essa concentração, podendo-se concluir que a maioria das amostras disponíveis no mercado não são capazes de remover a camada de esfregaço podendo ser a responsável pelo fracasso da terapia endodôntica.

Outro fato relevante e discutido na literatura é a questão do pH. O pH em que a relação quelação-bio-compatibilidade melhor ocorre é aquele considerado neutro (6,7 a 7, 5). Neste experimento, considerando-se a margem de diminuição ou acréscimo de 10% do seu principio ativo, 46,1% das amostras encontravam-se dentro da especificação.

É sabido que nenhuma substância química auxiliar, bem como os instrumentos e materiais empregados, atendem, sozinhos, a todos os requisitos e propriedades ideais para que o tratamento endodôntico tenha 100% de sucesso, provavelmente em função da camada de bio-filme onde as bactérias se arranjam de tal maneira que

somente a ação mecânica as remove. E importante que ocorra uma interação entre substância química, instru-mentos e material para que a terapia seja instituída da melhor forma respeitando-se os princípios biológicos e físicos que regem o sistema endodôntico.

Não se deseja com isso mudar os conceitos e prin-cípios da terapia endodôntica, mas alertar sobre os cui-dados que devem ser resguardados aos profissionais da especialidade quando do emprego dos meios químicos auxiliares.

Porém, enquanto essas novas linhas de pesquisa não surgem, é importante que se criem metodologias simples que permitam ao cirurgião-dentista realizar um controle de qualidade daquilo que está utilizando, ali no seu con-sultório, antes de atender a um paciente.

ConCluSÃo:Com base nas metodologias empregadas e diante dos

resultados obtidos conclui-se que: 1. A concentração do sal de EDTA foi encontrada

dentro da especificação em apenas uma das 9 amostras. 2. Com relação ao pH, 6 amostras de sal EDTA pos-

suíam valor dentro da especificação;3. As amostras disponíveis não possuem um controle

de qualidade no que se refere à concentração especificada no rótulo.

282


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283

reSiStÊnCiA AdeSivA à dentinA: inFluÊnCiA dA ApliCAÇÃo doS lASerS de er:YAg e nd:YAg ASSoCiAdA Ao CondiCionAmento áCido

DENTIN BOND STRENGHT: ER:yAG AND ND:yAG APPLICATION INFLUENCE ASSOCIATED TO ETCHING

Fabiana Ballet de Cara Araújo *Karen Cristina Kazue Yui *

Márcia Maciel Menezes *diego Klee de Vasconcelos *

Sérgio Eduardo de Paiva Gonçalves **Carlos Rocha Gomes Torres **

** Alunos de Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, UNESP** Professor Doutor do Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, UNESP

reSumoIntrodução: Os procedimentos adesivos têm-se desenvolvido intensamente, oferecendo alta força de resis-tência adesiva aos compósitos dentais. No entanto, outras tecnologias como os lasers têm mostrado eficácia no preparo e/ou modificação da superfície dental, previamente à aplicação de sistemas adesivos. A proposta deste estudo é avaliar a influência do tratamento da dentina com lasers de Er:YAG e Nd:YAG associado ao condicionamento ácido desta. Métodos: Foram utilizados 20 dentes bovinos embutidos em resina acrílica com exposição da dentina da região amelo-cementária vestibular, apresentando 2mm de espessura. O Gru-po 1 (controle) foi submetido ao condicionamento químico com ácido fosfórico 37% seguido de lavagem, secagem, aplicação do adesivo Single Bond e fotopolimerização. O Grupo 2 (teste) foi tratado com laser de Er:YAG seguido do condicionamento com ácido fosfórico 37%, lavagem, secagem, aplicação do adesivo Single Bond e tratamento da dentina com laser de Nd:YAG, após o qual, realizou-se a fotopolimerização. Após o tratamento da superfície dentinária, todos os espécimes receberam cilindros de resina composta, que foram confeccionados em matriz metálica sobre a área preparada. Os espécimes foram submetidos ao teste de cisalhamento e os dados avaliados utilizando-se o teste t de Student (α=5%). Resultados: O Gru-po 1 (controle) apresentou média de resistência adesiva estatisticamente superior ao Grupo 2 (teste), 6,09 MPa e 4,06 MPa, respectivamente (p<0,05). Conclusão: O condicionamento isolado da dentina com ácido fosfórico a 37% proporcionou maior valor de resistência adesiva quando comparado ao condicionamento térmico da dentina.deSCritoreS: Lasers - Ataque ácido dentário - Dentina

ABStrACtIntroduction: Adhesive procedures have intensely been developed, offering high values of adhesive strength to dental composites. However, other technologies, as the lasers, have been showing effectiveness in the preparation and/or modification of the dental surface, previously to the application of adhesive systems. The purpose of this study is to evaluate the influence of dentin treatment with Er:YAG and Nd:YAG la-sers associated to acid etching. Methods: 20 bovine teeth embedded in acrylic resin were used exhibiting enamel-dentin area of buccal surface with 2mm of thickness. Group 1 (control group) was submitted to the chemical conditioning with 37% phosphoric acid followed by rinsing, drying, application of Single Bond adhesive and light polymerization. Group 2 was previously treated with Er:YAG laser followed by acid conditioning, rinsing, drying, application of Single Bond adhesive, treatment of the dentine with Nd:YAG laser and light polymerization. After dentine treatment, a resin composite cone was built into the delimited area. The shear bond strength test was accomplished and data were submitted to Student’s test (α=5%). Results: Group 1 presented averages of adhesive strength statistically higher than Group 2 (6.09 MPa and 4.06 MPa, respectively), p<0,05. Conclusion: Dentine etching conditioning with 37% phosphoric acid promoted larger medium values of adhesive strength when compared to the thermal conditioning of the dentine.deSCriptorS: Lasers - Acid etching, dental - Dentin


284

Cara Araújo FB, Yui KCZ, Menezes MM, Vasconcelos DK, Gonçalves SEP, Torres CRG. Resistência adesiva à dentina: influência da aplicação dos lasers de Er:YAG e Nd:YAG associada ao condicionamento ácido. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 set-dez; 19(3):283-7

INTRODUÇÃODesde que Buonocore introduziu a técnica de ataque

ácido das estruturas dentais, os procedimentos adesivos têm se desenvolvido intensamente, oferecendo alta força de resistência adesiva aos compósitos dentais (Gonçalves et al.3,1999).

O ácido mais utilizado nesses procedimentos é o fos-fórico a 37%, aplicado por 15 segundos no esmalte e 5 segundos na dentina (Van Meerbeek et al.14, 1994). O condicionamento ácido promove erosão seletiva das formações de hidroxiapatita e facilita a formação e pe-netração de tags de resina com comprimento variando entre 6 e 12µm. Na dentina, a adesão é dada pelo esta-belecimento de uma camada de 4 a 5µm de espessura, dita camada híbrida, formada entre a resina e a matriz dentinária intertubular parcialmente desmineralizada, além da penetração da resina nos túbulos dentinários (Martinez-Insua et al.5, 2000). Assim, o condicionamen-to ácido é considerado um método efetivo quando do emprego de sistemas adesivos.

No entanto, outras tecnologias como lasers têm mos-trado eficácia no preparo e/ou modificação da superfície dental, previamente à aplicação de sistemas adesivos (Vi-suri et al.15, 1996).

O Laser de Rubi foi desenvolvido em 1960 por Mai-man, e muitas pesquisas têm investigado o poder de apli-cação do laser em Odontologia. Nos últimos anos, vários tipos de lasers foram desenvolvidos para o uso odonto-lógico como de Argônio, CO2, Er:YAG e Nd:YAG (Ot-suki et al.10, 2002).

O Laser de Er:YAG, utilizado pela primeira vez na Odontologia em 1988 por Hibst, tem atualmente seu emprego na Periodontia, Endodontia, Cirurgia e Den-tística Operatória (Martinez-Insua et al.5, 2000). Esse la-ser age sobre esmalte e dentina promovendo superfícies típicas de embricamento mecânico (De Munck et al.2, 2002; Martinez-Insua et al.5, 2000), pois causa ablação termodinâmica, que ocorre devido à rápida ebulição da água existente no interior dos tecidos, o que ocasiona microexplosões teciduais (Oda et al.9, 2001; Martinez-Insua et al.5, 2000). Assim, como sua ação não gera a formação da smear layer e a superfície torna-se irregular, proporcionaria uma superfície ideal para os procedimen-tos adesivos.

Por outro lado, o laser de Nd:YAG tem sido proposto para tratamento de hipersensibilidade dentinária, remo-ção de cáries, preparos cavitários, além de condiciona-

mento dental. Estudos que avaliaram a dentina irradiada com Nd:YAG observaram a fusão da dentina intertubu-lar e variação do diâmetro dos túbulos dentinários, com diminuição dos mesmos (Moritz et al.8, 1998; Yonaga et al.16, 1999; Oda et al.9, 2001). Além disso, Matsumo-to7, 2001, mostra que a dentina irradiada com Nd:YAG torna-se irregular, amorfa e ressolidificada ou fusionada. A microscopia revela 3 zonas de dentina após o trata-mento com Nd:YAG levemente fundida, zona ressolidi-ficada ou de fusão e zona normal. Logo, o uso do laser de Nd:YAG previamente ao sistema adesivo tende a ge-rar uma superfície menos receptiva aos procedimentos adesivos pela fusão da dentina, apenas proporcionando irregularidades superficiais.

No entanto, Gonçalves et al.3, 1999, observaram um aumento da resistência adesiva quando um laser de Nd:YAG foi usado após o condicionamento químico com ácido fosfórico 37% e aplicação do sistema adesi-vo, porém, antes da sua fotopolimerização. Os autores sugeriram a formação de um substrato fundido na pre-sença do adesivo, ou seja, quimicamente mais receptivo à adesão.

Assim, com base na revisão de literatura, propõe-se avaliar a influência do tratamento da dentina com lasers de Er:YAG e Nd:YAG associado ao condicionamento ácido desta.

mÉtodoSNeste trabalho, foram utilizados 20 dentes bovinos,

que após extraídos foram limpos e armazenados em água destilada em freezer a -18°C por 7 dias.

Os dentes foram embutidos em resina acrílica com auxílio de uma matriz de silicona de modo a deixar a face vestibular paralela ao plano horizontal. A face ves-tibular de todas as amostras foram desgastadas, com um recortador de gesso, até a remoção total do esmalte, na região de junção esmalte-cemento. As superfícies den-tinárias foram expostas por lixas d’água de granulação crescente de 400 a 800, em politriz até que a dentina remanescente apresentasse espessura de 2mm conferidas com espessímetro.

Padronizou-se a área de trabalho em dentina fixando-se uma fita seladora perfurada com diâmetro de 3mm. As amostras foram divididas aleatoriamente em 2 gru-pos com 10 dentes cada: Grupo 1 (controle) e Grupo 2 (teste), que recebeu tratamento com lasers de Er: YAG e Nd:YAG.

285


Os espécimes do Grupo 1 (controle) foram subme-tidos ao condicionamento químico com ácido fosfórico a 37% por 15 segundos, lavagem, secagem com bolinha de algodão e aplicação de duas camadas do sistema ade-sivo Single Bond-3M, aplicação de jato de ar e fotopoli-merização por 15 segundos.

As amostras do Grupo 2 receberam condicionamen-to térmico com laser de Er: YAG (Kavo Key), com parâ-metros estipulados em 140mJ, 4 Hz, sem contato, a uma distância aproximada de 2mm, varrendo a superfície por 12 segundos e sob refrigeração com água destilada (Ar-mengol et al.1, 2003). A seguir, os dentes foram subme-tidos ao condicionamento químico com ácido fosfórico a 37% por 15 segundos, lavagem, secagem com boli-nha de algodão e aplicação de duas camadas do sistema adesivo Single Bond-3M, seguida de jato de ar. Antes da fotopolimerização, a dentina coberta pelo adesivo foi irradiada com laser de Nd: YAG, com parâmetros esti-pulados em 140mJ, 15 Hz, sem contato, a uma distância de 1mm, varrendo a superfície por 30 segundos, seguido pela fotopolimerização por 30 segundos (Ribeiro et al.13, 2005).

Após o tratamento da superfície dentinária, todos os espécimes receberam cilindros de resina composta híbri-da Z-100 (3M), que foram confeccionados em matriz metálica sobre a área preparada, com 3mm de diâmetro e 5mm de altura utilizando-se a técnica incremental em duas camadas, acompanhadas de fotopolimerização de 40 segundos cada.

O teste de cisalhamento foi executado com uma má-quina de ensaio universal EMIC, a uma velocidade de

1mm/min e célula de carga de 100Kgf. Os dados obtidos foram avaliados pelo teste t de Stu-

dent para amostras independentes (α=5%) utilizando-se o programa STATISTIX 8.0.

AmostrasG1 -

Condicionamento ácido (Controle)

G2 - Er:YAG + Condicionamento ácido +

Nd:YAG (Teste)

1 5,51 2,522 7,49 5,093 5,08 6,374 5,79 7,635 3,87 2,756 5,48 3,437 5,65 2,868 5,51 3,079 10,44 2,6910 6,08 4,28

Tabela 1 - Dados de resistência adesiva ao cisalhamento (mpa)

Tabela 2 - Médias e Desvio-padrão encontrados

Variável Médias Desvio-padrãoG1 6,090 1,768G2 4,069 1,762

Diferença 2,021

reSultAdoSOs dados obtidos, quanto à resistência adesiva ao tes-

te de cisalhamento, podem ser observados na Tabela 1.A estatística descritiva dos dados é apresentada na

Tabela 2.O valor de p encontrado foi de 0,019, o que demons-

tra que a resistência adesiva ao teste de cisalhamento ob-tida pelo Grupo 1 (controle) foi estatisticamente maior que a obtida pelo Grupo 2 (teste).

DISCUSSÃOA utilização dos lasers de Er:YAG e Nd:YAG, no tra-

tamento de superfície de esmalte e dentina, vem apre-sentando resultados diversos, de modo que mais estudos são necessários na busca de parâmetros que levem a uma união ideal (Gonçalves et al.3, 1999; Oda et al.9,2001; Ribeiro et al.13, 2005).

Alguns trabalhos têm mostrado aumento da resistên-cia adesiva na interface dente restauração associado ao tratamento dos tecidos dentais com lasers de Er:YAG e Nd:YAG (Gonçalves et al.3, 1999; Martinez-Insua et al.5, 2000; Visuri et al.15, 1996; De Munck et al.2, 2002).

No entanto, outras pesquisas mostraram haver dimi-nuição ou não interferência na resistência adesiva quan-do da aplicação de lasers de Er:YAG e Nd:YAG (Gonçal-ves et al.4, 2003; Ribeiro12, 2003).

Este estudo avaliou a influência do tratamento tér-mico da dentina com laser de Er:YAG previamente ao condicionamento ácido e aplicação de laser de Nd:YAG antes da fotopolimerização do sistema adesivo. Para tan-to, padronizou-se a espessura de dentina em região de junção esmalte cemento em 2mm, uma vez que a resis-tência de união do sistema adesivo à dentina é influen-ciada pela localização e profundidade desta (Van Meer-beeck et al.14, 1994).

286


Observamos uma diminuição estatisticamente signi-ficativa da resistência adesiva quando do tratamento da dentina com lasers de Er:YAG e Nd:YAG em compa-ração ao condicionamento ácido isolado desta, discor-dando com De Munck et al.2 (2002) que afirmou que o tratamento da dentina com laser de Er:YAG associado ao ataque ácido promove resistência adesiva maior do que o ataque ácido empregado isoladamente. Para Visuri et al.15 (1996) o preparo cavitário realizado com Er:YAG seguido dos procedimentos adesivos, com aplicação de ácido, adesivo e resina gera uma resitência adesiva maior do que quando o preparo cavitário foi realizado com ins-trumentos rotatórios.

No entanto, esta pesquisa concordou com Gonçalves et al.4 (2003) que observaram que o condicionamento da dentina com Er:YAG previamente ao ataque ácido não aumenta a resistência adesiva das resinas a esta superfí-cie. Tal resultado pode ter sido influenciado por alguns fatores:

• O condicionamento térmico da dentina com laser de Er:YAG promove sua ablação associada à vaporização da água presente no seu interior, o que dificulta a difusão dos monômeros hidrofílicos através da dentina devido à desidratação excessiva, diminuindo a força de união en-tre dentina e resina composta (De Munck et al.2, 2002).

• O Single Bond é um sistema adesivo que requer umidade da dentina.

• O parâmetro 140mJ (Er:YAG) utilizado para a dentina pode ter sido muito elevado.

• A aplicação do laser de Er:YAG sobre a dentina pro-move desnaturação de material orgânico, o que compro-mete as fibras colágenas, impossibilitando a penetração

do monômero resinoso através dos túbulos dentinários (Ramos et al.11, 2002).

Realizou-se a aplicação do laser de Nd:YAG previa-mente à fotopolimerização do sistema adesivo concor-dando com trabalhos de Matos et al.6, 2000 que obser-varam a influência da aplicação do laser Nd:YAG antes e depois da aplicação do sistema adesivo e constataram que as superfícies tratadas somente com ácido antes do emprego do sistema adesivo ou que sofreram aplicação do laser após o emprego do sistema adesivo apresenta-ram resistência adesiva semelhante e estatisticamente maior do que quando a aplicação do laser de Nd:YAG ocorreu previamente ao sistema adesivo.

Desse modo, parece que a resistência adesiva foi pre-judicada pela influência do laser de Er:YAG e não pelo emprego associado do laser de Nd:YAG. No entanto, são necessários novos trabalhos, incluindo os de microsco-pia, para avaliar o comportamento da dentina diante do tratamento térmico com laser de Er:YAG, condiciona-mento ácido e aplicação do sistema adesivo. Do mesmo modo, a situação do tecido dentinário após o tratamento com laser de Er:YAG, seguida do condicionamento áci-do, aplicação do sistema adesivo e tratamento com laser de Nd:YAG previamente à fotopolimerização, deve ser investigada.

ConCluSÃoO condicionamento isolado da dentina com ácido

fosfórico a 37% proporcionou maior valor médio de re-sistência adesiva quando comparado ao condicionamen-to térmico da dentina com laser de Er:YAG seguido pelo condicionamento ácido e aplicação de laser de Nd:YAG, previamente à fotopolimerização do sistema adesivo.

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reFerÊnCiAS

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produÇÃo de eXoenZimAS por AmoStrAS de CaNdIda albICaNs iSolAdAS de pACienteS Com periodontite CrÔniCA e indivíduoS-Controle

EXOENZyMES PRODUCTION By CANDIDA ALBICANS ISOLATES FROM PATIENTS wITH CHRONIC PERIODONTITIS AND CONTROL INDIVIDUALS

Edson Yukio Komiyama *Silvana Soléo Ferreira dos Santos **

Antonio Olavo Cardoso Jorge ***Clélia Aparecida de Paiva Martins ****

Cristiane Yumi Koga-ito *****

***** Mestrando em Biopatologia Bucal, Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - UNESP***** Professora Assistente Doutora, Departamento de Odontologia, Universidade de Taubaté - UNITAU***** Professor Titular, Disciplina de Microbiologia e Imunologia, Departamento de Biociências e Diagnóstico Bucal, Faculdade de Odontologia de São José dos

Campos/UNESP***** Mestre em Biopatologia Bucal, Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - UNESP***** Professora Assistente Doutora, Disciplina de Microbiologia e Imunologia, Departamento de Biociências e Diagnóstico Bucal, Faculdade de Odontologia

de São José dos Campos/UNESP

reSumoIntrodução: A produção de enzimas representa importante mecanismo de patogenicidade de Candida al-bicans, possivelmente por facilitar sua penetração nos tecidos. O objetivo do presente trabalho é analisar a produção das exoenzimas fosfolipase e proteinase por amostras de C. albicans isoladas de pacientes com periodontite crônica e indivíduos-controle. Método: Foram testados 50 isolados de indivíduos-controle e 50 de pacientes com periodontite. A determinação da produção de enzimas foi realizada de acordo com Polak14 (1992) e Aoki et al.1 (1990), e os resultados expressos com valores de Pz. Os dados foram analisados estatisticamente pelo teste de Mann-Whitney (5%). Resultados: Não foi observada diferença estatistica-mente significante entre os valores médios de Pz para a produção de proteinase obtidos para os grupos periodontite e controle (Pz = 0,55 ± 0,29 e 0,58 ± 0,31, respectivamente). O valor médio de Pz obtido para a produção de fosfolipase foi maior e estatísticamente significativo no grupo periodontite em relação ao controle (Pz = 0,59 ± 0,29 e 0,71 ± 0,28, respectivamente). Conclusão: Conclui-se que as amostras de C. albicans isoladas de pacientes com periodontite apresentaram maior produção de fosfolipase em relação aos controles, o que pode estar relacionado com maior virulência destas amostras.deSCritoreS: Candida albicans - Boca - Enzimas - Periodontite

ABStrACtIntroduction: Exoenzymes production represents an important mechanism of pathogenicity in Candida albicans, possibly favoring the penetration into tissues. The aim of this study is to analyze the production of the exoenzymes phospholipase and proteinase by C. albicans isolates from patients with chronic perio-dontitis and control individuals. Methods: Fifty isolates from control individuals and 50 from periodontitis patients were tested. The determination of enzymes production was carried out according to Polak14 (1992) and Aoki et al.1 (1990), and the results were expressed as values of Pz. Data were analyzed statistically by Mann-Whitney test (5%). Results: No statistically significant difference between the mean values of Pz for proteinase production was observed for periodontitis and control groups (Pz = 0.55 ± 0.29 and 0.58 ± 0.31, respectively). Mean value of Pz obtained for phospholipase production was higher and statistically signi-ficant in periodontitis group in relation to control group (Pz = 0.59 ± 0.29 and 0.71 ± 0.28, respectively). Conclusion: It could be concluded, that C. albicans isolates from periodontits patients produced more phospholipase in relation to those from control individuals, and this result may be correlated with higher virulence of these strains.deSCriptorS: Candida albicans - Mouth - Enzymes - Periodontitis

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Komiyama EY, Santos SSF, Jorge AOC, Martins CAP, Koga-Ito CY. Produção de exoenzimas por amostras de Candida albicans isoladas de pacientes com periodontite crônica e indivíduos-controle. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 set-dez; 19(3):288-92

introduÇÃoLeveduras do gênero Candida estão amplamente dis-

tribuídas na natureza e são saprófitas ou parasitas quer no homem como em outros animais homeotérmicos. São encontradas normalmente na orofaringe, dobras, da pele, secreções, brônquicas, trato urogenital e gastroin-testinal (Ellepola e Samaranayake5, 2000; Samaranayake e Mac Farlane19, 1990).

Variabilidade fenotípica, aderência aos tecidos do hospedeiro, produção de hifas, toxinas e enzimas são im-portantes fatores de virulência de leveduras do gênero Candida. Algumas cepas patogênicas secretam enzimas como proteinases, lipases e fosfolipases as quais podem contribuir para sua proliferação e invasão, causando da-nos para as células do hospedeiro (Ghannoum e Abu-Elteen6, 1990; Tsboi et al.22, 1994). C. albicans secreta várias enzimas, entre as quais estão fosfolipase, lípase, fosfomonoesterases e proteinases (Samaranayake e Mac Farlane19, 1990).

A proteinase é produzida principalmente pelas espé-cies mais patogênicas, como C. albicans, C. dubliniensis, C. tropicalis e C. parapsilosis, o que suporta a idéia de que essas enzimas são relacionadas com virulência (Hube e Nagliak8, 2001; Naglik et al.10, 2003; Naglik et al. 11, 2004). Samaranayake et al.18 (2002) relataram que isola-dos de C. albicans provenientes de pacientes HIV posi-tivos apresentaram maior atividade proteinásica e maior patogenicidade para ratos do que isolados de pacientes HIV negativos. Por outro lado, Costa et al.4 (2003) não relataram diferenças significativas entre a produção de proteinase por isolados de C. albicans provenientes de pacientes HIV positivos e negativos.

Também tem sido relatada a produção de fosfolipase por algumas espécies de Candida (Banno et al.2, 1985; Barret-Bee et al.3, 1985; Price et al.15, 1982). Essas en-zimas agem clivando os fosfolipídeos, prejudicando a estabilidade da membrana e ocasionando lise celular. A produção de fosfolipases concentra-se nas pontas das hi-fas e a atividade de produção é maior quando a hifa está em contato direto com a membrana, o que sugere que essas enzimas são importantes na invasão tecidual por C. albicans (Ghannoum e Abu-Elteen6, 1990; Niewerth e Korting12, 2001).

Analisando amostra do sulco gengival de indivíduos sadios e portadores de periodontite crônica do adulto, Jorge9 (1995) verificou também a produção de hialu-ronidase e condroitin-sulfatase em menor porcentagem

nos controles do que na presença de periodontite. A produção de exoenzimas, como fosfolipase e pro-

teinase parece exercer papel importante na invasão da célula do hospedeiro (Barret-Bee et al.3, 1985; Polak14, 1992) porém a produção destas por isolados prove-nientes de pacientes com periodontite crônica não foi anteriormente pesquisada. Dessa forma, o objetivo do presente trabalho é analisar a produção das exoenzimas fosfolipase e proteinase por amostras de C. albicans iso-ladas de pacientes com periodontite crônica e indivíduos controle.

mAteriAl mÉtodoSForam incluídos no presente estudo 50 isolados de

C. albicans provenientes de pacientes com periodontite e 50 de indivíduos-controle. Esse projeto foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Local (Pro-cesso 72/99-PH/CEP). Essas cepas foram previamente isoladas a partir de enxágües bucais obtidos de indivídu-os com as características abaixo descritas e pertencentes à coleção de amostras do laboratório de Microbiologia da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos:

a) Grupo-controle: 68 indivíduos com idade entre 25 a 55 anos (média 34,45 ± 7,93), atendidos na clínica da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – UNESP, os quais não apresentavam quadro clínico de doença periodontal;

b) Grupo periodontite crônica: foram selecionados 88 indivíduos com idade entre 25 a 62 anos (média 41,33 ± 5,54), atendidos na clínica de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Tauba-té UNITAU, os quais possuíam no mínimo dois sítios com profundidade de sondagem maior ou igual a 5mm e diagnosticados clinicamente como portadores de pe-riodontite crônica.

As amostras foram semeadas em ágar Sabouraud dextrose acrescido de cloranfenicol e os isolados obti-dos foram identificados fenotipicamente (prova do tubo germinativo, microcultivo em ágar fubá, fermentação e assimilação de carboidratos). Os isolados identificados com C. albicans foram incluídos no presente estudo (n total = 100).

Análise da produção de fosfolipaseA produção de fosfolipase foi avaliada de acordo com

metodologia proposta por Polak, com modificações. O meio base foi preparado utilizando-se 20g dextrose, 10g

290


de peptona, 5g de extrato de levedura, 58,5g de cloreto de sódio, 0,55g de cloreto de cálcio e 20 g de ágar em 840 ml de água destilada. A solução foi autoclavada e 160 ml de emulsão de gema de ovo a 50% foram adicio-nados. A suspensão da amostra a ser testada foi ajustada por espectrofotometria a 106 células por mililitro e o inóculo consistiu em 10µl da suspensão. Cada isolado foi testado em duplicada. As placas foram incubadas a 37°C por 4 dias. Os halos de precipitação foram mensu-rados. A atividade fosfolipásica foi expressa como valo-res de Pz medida pela razão entre o diâmetro da colônia pelo diâmetro da colônia mais a zona de precipitação formada.

Análise da produção de proteinaseA produção de proteinase foi avaliada de acordo

com Aoki et al.1 (1990). O meio teste consistiu em ágar contendo soro albumina bovina (BSA). Uma solução contendo 0,04g de MgSO4 0,5g K2HPO4, 1g NaCl, 0,2g de extrato de levedura, 4g de glicose e 0,5g de BSA (bovine serum albumine - Fração V, Sigma, St. Louis, USA) foi preparada e o pH ajustado a 3,5 com 1 N HCl. Essa solução foi esterilizada por filtração e 60ml foram adicionados a 140ml de ágar. O inóculo foi preparado como descrito anteriormente para o teste de produção de fosfolipase. Todas as cepas foram inoculadas em tri-plicata em as placas foram incubadas a 37°C por 7 dias. A produção de proteinase foi medida de acordo com o descrito anteriormente para a produção de fosfolipase.

reSultAdoSOs resultados, expressos como valores de Pz médio

para cada grupo, foram analisados pelo teste estatístico de Mann-Writney, em nível de significância de 5%.

Os resultados obtidos estão apresentados na Tabela 1. Não foi observada diferença estatisticamente significati-va entre os valores médios de Pz para produção de pro-

teinase obtidos para os grupos controle e periodontite crônica. O valor médio de Pz obtido para a produção de fosfolipase foi maior e estatísticamente significativo para o grupo periodontite em relação ao grupo-controle.

diSCuSSÃoA forma mais comum de doença periodontal destru-

tiva em adultos é a periodontite crônica que se carac-teriza por perda clínica de inserção em decorrência da destruição do ligamento periodontal e perda de osso de suporte (American Academy of Periodontology13 2000). Em alguns casos, essa perda de inserção pode progredir a despeito de um extensivo tratamento, caracterizando a periodontite refratária, que pode ocorrer em situações onde a terapia convencional tem falhado em eliminar reservatórios de microrganismos infecciosos, ou resultar do aparecimento de patógenos oportunistas superinfec-tantes (American Academy of Periodontology13 2000).

De acordo com Jorge9 (1995) há um aumento no isolamento de Candida no sulco gengival de pacientes com doença periodontal. Espécies de Candida têm sido isoladas na microbiota subgengival de tecidos gengivais de pacientes com abscessos periodontais (Helovuo et al.7 1993), de periodontite avançada (Slots e Listgartem20 1998); em pacientes com AIDS (Rans et al.16 1991) e em pacientes com periodontite crônica tratados com antibi-óticos (Helovuo7,1993). C. albicans possui fatores de pa-togenicidade que possibilitam o agravamento da doença periodontal como a capacidade de invadir o epitélio do sulco, inibir a função dos polimorfonucleares, lisar mo-nócitos, presença de endotoxinas e produzir enzimas. No entanto, o papel dessas leveduras na doença periodontal não está completamente elucidado.

A determinação da produção enzimática de amostras de C. albicans e outras espécies, isoladas de diversas con-dições e de diferentes sítios anatômicos, foi observada por vários autores (Ruchel et al.17 1982, Samaranayake et al.18 2002) que apontaram variações de atividade enzi-mática entre 60% a 100% para proteinase e 50 a 100% para fosfolipase. A produção de exoenzimas, como fosfo-lipase e a proteinase parece exercer papel importante na invasão da célula do hospedeiro (Barret-Bee et al.3 1985, Polak14 1992), porém a produção destas por isolados provenientes de pacientes com periodontite crônica não foi anteriormente pesquisada.

Os resultados desse trabalho indicaram maior produ-ção de fosfolipase por cepas de C. albicans provenientes

Tabela 1 – Valores de Pz obtidos nos testes de produção de proteinase e fosfolipase pelo isolados provenientes dos grupos peridon-tite e controle

Número de isolados C. albicans testados

Produção de enzimas (Pz)

Proteinase FosfolipasePeriodontite (n=50) 0,58 ± 0,31 0,59 ± 0,29

Controle (n=50) 0,55 ± 0,29 0,71 ± 0,28*

* Diferença estatisticamente significativa

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de pacientes com periodontite crônica. Considerando-se que tais enzimas são consideradas importantes na invasão tecidual (Ghannoum e Abu-Elteen6 1990, Niewerth e Korting12 2001), este pode ser um dado importante para o entendimento do papel das leveduras do gênero Can-dida na patogênese das doenças periodontais. Importan-te salientar que a identificação de causas de virulência, tais como a produção de enzimas por microrganismos presentes no sulco gengival é um dos fatores observados para considerar um microrganismo como possivelmente envolvido na doença periodontal (Sociansky e Haffajee21

1991). Acredita-se que estudos futuros sobre os fatores de virulência de isolados de Candida provenientes de ou-tros quadros de doença periodontal sejam importantes para a compreensão mais aprofundada dos mecanismos de patogenicidade desses microrganismos envolvidos nessas doenças.

ConCluSÃoConclui-se que isolados de C. albicans provenientes

de pacientes com periodontite crônica produziram mais fosfolipase em relação aos isolados de indivíduos-con-trole.

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reFerÊnCiAS

292


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Recebido em: 10/09/2007 Aceito em 17/10/2007

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reSumo

Introdução: A fluoretação das águas de abastecimento público é considerada a medida mais eficaz na pre-venção da cárie dentária. Este estudo objetiva conhecer o processo de fluoretação dos 40 municípios do noroeste paulista que compõem a Diretoria Regional de Saúde VI. Metodos: Um questionário, com per-guntas abertas e fechadas, abordando questões referentes à captação da água, adição de flúor, data de início da fluoretação, sal utilizado e interrupções do processo, foi enviado ao responsável coordenador de saúde bucal de cada município. As respostas foram processadas utilizando-se o programa Epi-info.VI. 6.04. Dos 40 questionários enviados, 75% (30) retornaram. Em 74% (22) desses municípios, a água utilizada é prove-niente de poços; em 83% (25) o flúor é adicionado e o composto utilizado é o ácido fluossilícico. O processo de fluoretação iniciou-se no período de 1981 a 1989 em 54% (14) dos municípios, tendo sido paralisado em apenas 17% (5). Conclusão: Pode-se concluir que a maioria dos municípios pesquisados afirmou realizar o processo de fluoretação, tendo sido iniciado na década de 1980, todos utilizam o acido fluossilícico, e o processo foi interrompido em poucos municípios até o presente momento.

deSCritoreS: Flúor - Fluoretação - Vigilância sanitária.

ABStrACtIntroduction: Fluoridation of public water supplies is considered the most efficient measure for dental caries prevention. This study aims to know the fluoridation process in the 40 cities of the northwestern region of the São Paulo state included in the Regional Direction of Health VI. Methods: A questionnaire, with open and closed questions, approaching questions related to the water captation, fluoride addition, date of the beginning of the fluoridation, fluoride salt added and interruptions of the process, was sent to the authorities who are responsible for the water supply of the cities. The answers were processed using the Epi-info-6.04 program. From the 40 questionnaires sent, 75% (30) had returned. In 74% (22) of these cities, the water is capted from wells; in 83% (25) the fluoride is added with the fluossilicic acid. The fluo-ridation process initiated in the period of 1981 to 1989 in 54% (14) of the cities, having been paralyzed in only 17% (5). Conclusion: It can be concluded that the majority of those cities affirmed to add fluoride to their water supplies and initiated the process in the 1980 decade, all of them use the fluossilicic acid, and the process was interrupted in few cities until the present moment.deSCriptorS: Fluorire - Fluoridation - Health surveillance

**** Profª Titular da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – FOA/Universidade Estadual Paulista - UNESP**** Profª Adjunta da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – FOA/Universidade Estadual Paulista - UNESP**** Aluna do Curso de Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – FOA/Universidade Estadual Paulista - UNESP**** Doutorando do Programa de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – FOA/Universidade Estadual

Paulista - UNESP

nemre Adas Saliba *Suzely Adas Saliba Moimaz **Tatiana de Freitas Barbosa ***

Cezar Augusto Casotti ****

AnáliSe do proCeSSo de FluoretAÇÃo no noroeSte pAuliStA SoB A ÓtiCA do CoordenAdor de SAÚde BuCAl.

ANALySIS OF THE FLUORIDATION PROCESS IN THE NORTHwEST REGION OF SÃO PAULO STATE IN THE ORAL HEALTH COORDINATOR OPTICS.

294

Saliba NA, Moimaz SAS, Barbosa TF, Casotti CA. Analise do processo de fluoretação no noroeste paulista sob a ótica do coordenador de saúde bucal. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 set-dez; 19(3):293-9

introduÇÃoA Organização Mundial de Saúde (OMS) dispõe de

dados que configuram um panorama mundial de queda nos níveis de prevalência e severidade de cárie dentária em diversos países (Pereira e Meneghin16 1995, Lima e Jung9 2004), como também no Brasil (Narvai e Frazão14

1999, Traebert e Peres23 2001). Essa redução é atribu-ída em grande parte à fluoretação da água de abasteci-mento (Moimaz e Saliba11 1995, Arcieri e Saliba1 1998, Narvai12 2000,Peres17 2001,Saliba e Moimaz19 2004 e à adição de flúor aos dentifrícios (Narvai12 2000, Peres17 2001). Nas últimas décadas, tem-se observado um de-clínio na prevalência de cárie dentária, não só nos países industrializados, como também em alguns em desen-volvimento (Narvai13 2001). Isto pode ser atribuído à introdução do uso de compostos fluoretados, os quais sem dúvida alguma podem ser considerados como maio-res responsáveis pelo declínio da prevalência de cárie no Brasil e no mundo, tornando-se, assim, um importante marco na Odontologia.

A fluoretação dos sistemas públicos de abastecimen-to é considerada a medida de saúde mais eficaz na pre-venção da doença cárie, por apresentar grande alcance populacional, ser considerada segura, benéfica à saúde bucal, isenta de efeito colateral e não exige esforço dos indivíduos (Ministério da Saúde10 2006, Chaves6 1986, Saliba e Moimaz19 2004), sendo benéfica a população como um todo, independente de classe social.

No entanto, a ingestão excessiva de flúor no período de formação do esmalte dentário pode causar a fluoro-se dentária, a qual se caracteriza pela detecção de estrias esbranquiçadas, em geral horizontais e translúcidas no esmalte (Pinto18 2000). Esse fato evidencia a necessidade de se ter um controle efetivo sobre a quantidade de flúor, à qual está exposta a população, para que o benefício máximo em relação à presença de cárie dentária seja al-cançado e não haja prejuízos causados pelo excesso. A adição de flúor às águas de abastecimento público, como estratégia de saúde pública para prevenir a cárie dentá-ria, teve início com três estudos-pilotos em 1945 nos Estados Unidos (Grand Rapids, Michigan; e Newurgh, Estado de Nova York) e no Canadá (Brantford, Ontá-rio). Tais investigações foram ampla e profundamente monitoradas em seus aspectos médicos e de engenharia tendo ficado exaustivamente demonstrado, nos anos 50, a eficácia e segurança sanitária da medida. O flúor tem sido, desde então, objeto de milhares de pesquisas em todo o mundo (World Health Organization24 1984). No

Brasil, a primeira cidade a implantar a fluoretação das águas em seu sistema de abastecimento foi a cidade de Baixo Guandu, no Estado do Espírito Santo, no final do ano de 1953 (Chaves6 1986, Saliba e Moimaz19 2004). Na década de 1980 o governo passou a subsidiar o pro-cesso de adição de flúor e muitos municípios aderiram à medida (Narvai12 2000). Este fato ressalta a importância de um maior comprometimento com a sociedade quan-to à fiscalização do processo de controle da fluoretação das águas de abastecimento publico, garantindo, assim, melhor qualidade e efetividade do método proposto. Vá-rios municípios ainda não realizam a fluoretação das suas águas de abastecimento público, apesar do processo ser obrigatório no Brasil desde a promulgação da Lei Federal nº 6.050, de 24 de maio de 1974, regulamentada pelo decreto nº 76.872 de 22 de dezembro de 1975 (Narvai e Frazão14 1999). Todas as normas de potabilidade no Bra-sil seguem basicamente os padrões recomendados pela OMS no Guidelines for Drinking-Water Quality (World Health Organization24 1984). As normas de potabilida-de têm-se apresentado como um instrumento técnico-jurídico elaborado pelas autoridades sanitárias, com o apoio de instituições técnico-científicas, a serem cumpri-das pelos órgãos de fiscalização e vigilância do setor saú-de e pelas empresas públicas e privadas de abastecimento de água. Essas normas constituem-se como referências técnicas que imprimem um padrão de qualidade ao “produto” água, seja ele obtido diretamente da natureza (sem tratamento ou água bruta) ou por meio de proces-sos químicos em plantas de tratamento. Entretanto, a simples existência de normas reguladoras não assegura a certificação e a manutenção de padrões de qualidade para os domínios sanitário e econômico. Esse conjunto de valores normativos e/ou seu cumprimento como lei precisam ser continuamente discutidos por toda a socie-dade civil, pelos gestores públicos e o meio científico, a fim de que se assegure uma maior amplitude e legitimi-dade do processo (Freita e Freitas7 2005).

A Diretoria Regional de Saúde VI (DIR VI) localiza-se na região Noroeste do estado de São Paulo, apresenta sua sede administrativa no município de Araçatuba e é responsável por coordenar e articular o planejamento e as ações de saúde desenvolvidas por Secretarias Munici-pais de Saúde dos 40 municípios da região (São Paulo21 2006).

Neste estudo, o propósito foi verificar o processo de fluoretação das águas de abastecimento dos municípios que compõem a DIR VI.

295


mAteriAl e mÉtodoFoi obtida a listagem dos municípios pertencentes à

DIR-VI e posteriormente, em cada município, foram feitos contatos com o responsável pelo serviço de tra-tamento de água. Foram elaborados questionários com perguntas abertas e fechadas, os quais foram enviados aos coordenadores de saúde bucal de cada um dos 40 municípios no ano de 2005, sendo eles: Alto Alegre, An-dradina, Araçatuba, Auriflama, Avanhandava, Barbosa, Bento de Abreu, Bilac, Birigui, Braúna, Brejo Alegre, Buritama, Castilho, Clementina, Coroados, Gabriel Monteiro, Glicério, Guaraçaí, Guararapes, Guzolân-dia, Ilha Solteira, Itapura, Lavínia, Lourdes, Luiziânia, Mirandópolis, Murutinga do Sul, Nova Castilho, Nova Independência, Nova Luzitânia, Penápolis, Pereira Bar-reto, Piacatu, Rubiácea, Santópolis do Aguapeí, Santo Antônio do Aracanguá, Sud Mennucci, Suzanápolis, Tu-riúba e Valparaíso.

As questões abordaram pontos como: fontes de cap-tação de água para abastecimento público, a presença de flúor natural na água, a implantação de fluoretos à água de abastecimento público, o ano de início da fluoretação, o sal utilizado no processo, associação de paralisação no processo de fluoretação e, em caso positivo, quais foram as razões.

Os questionários foram enviados para cada um dos municípios por intermédio da DIR VI, através dos servi-ços de Protocolo (via malote). Ao retornarem respondi-dos, os resultados foram processados no programa Epi-infoV. 6.04.

reSultAdoSDos 40 questionários enviados aos municípios que

pertencem à Diretoria Regional de Saúde VI, retorna-

ram 75% (n=30). Os resultados expressos nos gráficos e tabelas referem-se portanto a esses 30 municípios.

Em todos os municípios (n=30) que responderam ao questionário, existe um sistema público de abastecimen-to de água.

O Gráfico 1 apresenta a fonte de captação de água destinada ao abastecimento público dos 30 municípios participantes.

A fonte de captação de água destinada ao abasteci-mento público na maioria dos municípios 74% (22) é feita por poços, em 3% (1) dos municípios, a captação é feita através de rio, e em 23% (7) é feita uma mistura com água de poços e de rio

O Gráfico 2 apresenta os resultados dos municípios que possuem apenas flúor natural na água de abasteci-mento público

74%

3% 23%

poçorio poço e rio

Gráfico 1: Distribuição percentual dos municípios, de acordo com a fonte de captação da água de abastecimento público. Araçatuba, 2005.

17%

83% simnão

Gráfico 2: Distribuição percentual dos municípios que possuem apenas flúor natural na água de abastecimento público. Araçatuba, 2005.

Nota-se no gráfico que o flúor é encontrado natural-mente na água em 17% (5) e na maioria dos municípios pesquisados 83% (25) o flúor é adicionado.

8%

56%

4%

32%

1972 a 19761980 a 198919942001 a 2005

Gráfico 3: Distribuição percentual dos 25 municípios que adicionam flúor, segundo o ano de início da fluoretação. Araçatuba, 2005.

296


O Gráfico 3 apresenta os resultados sobre o ínicio da implantação do método de fluoretação da água.

A fluoretação iniciou entre 1972 e 1976 em 8% (n=2) dos municípios. Na década de 1980 a fluoretação iniciou-se na maioria dos municípios 56% (14). Em 4% (1) dos municípios começou em 1994. Pode-se perceber um aumento do número de municípios que estão ini-ciando sua fluoretação recentemente, nos últimos qua-tro anos, em 32% (8) deles. O município de Araçatuba apresentou o maior tempo de fluoretação, com 33 anos.

O Gráfico 4 apresenta os resultados referentes aos ór-gãos responsáveis pelo abastecimento público.

mais de 150 organizações de ciência e saúde, incluindo-se a Federação Dentária Internacional (FDI), a Associação Internacional de Pesquisa em Odontologia (IADR), a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) (Ministério da Saú-de10 2006). Dessa forma, trata-se, sem dúvida alguma, de uma das mais importantes medidas de Saúde Pública, pois se trata de um método seguro e de baixo custo, ca-paz de abranger a população como um todo, seguro, pre-venindo a população quanto aos riscos da doença cárie quando empregado de forma correta (Pinto18 2000). No entanto, para que se atinja a eficácia esperada, é necessá-rio que se tenha um maior controle dos métodos utili-zados, além da necessidade de se abranger os municípios que ainda não realizam a fluoretação de suas águas de abastecimento público. A adição de flúor ao tratamento de água é a medida com a qual se obtém a melhor rela-ção custo-benefício dentre todas as atividades específicas da prática odontológica. Manter um indivíduo benefi-ciado pela fluoretação da água ao longo de toda a sua vida custa o equivalente e uma única restauração den-tária (Narvai12 2000), e sua eficiência é comprovada na redução da incidência da doença cárie (Arcieri e Saliba1 1998, Basting e Pereira2 1997, Moimaz e Saliba11 1995). A portaria 518 de 24 de março de 2004, que contém os procedimentos e responsabilidades relativos ao con-trole e vigilância da qualidade de água para consumo humano, determina que o controle dos níveis de flúor na água, deve ser realizado diariamente (Brasil4 2004). A concentração ideal depende da média da temperatura máxima diária do ar anual da região, os valores sugeridos por Schneider Filho e Prado22 (1992), determinam que a concentração ótima de flúor na água dos municípios do estado de São Paulo, por exemplo, deveria ser em média de 0,7 mg/L (0,6mg/L F – 0,8 mg/L F) para que se possa obter o máximo de efeito preventivo, sem preocupações com os riscos de fluorose dental.

A necessidade de desenvolver o controle da fluoreta-ção através de entidades distintas daquelas que realizam a medida, fez surgir o conceito de heterocontrole, ou vi-gilância do processo.

Segundo os dados obtidos, pode-se notar a preva-lência de poços superficiais como fonte de captação na maioria dos municípios, e o fluoreto utilizado em todos os municípios foi o ácido fluossilícico. Calvo5 (1996) mostrou que 97,3% dos municípios elegem o ácido flu-ossilícico como fluoreto, principalmente por ser de mais barata obtenção. Os compostos químicos que podem

40%

53%

7%

SABESPPREFEITURANÃO RESPONDEU

Gráfico 4: Distribuição percentual dos municípios segundo o órgão responsável pelo tratamento da água de abastecimento público. Araçatuba, 2005.

Pode-se notar no gráfico que, em 53% (16) dos mu-nicípios, a prefeitura é responsável pelo controle opera-cional; em 40% (12) dos municípios a Sabesp é o órgão responsável por esse controle na água de abastecimento público. Em 7% (2) essa questão não foi respondida.

O composto utilizado para a fluoretação em todos os municípios é o ácido fluossilícico.

Observa-se paralisação por 17% (5) dos municípios. Em três desses municípios os motivos foram por proble-mas nas bombas dosadoras, sendo que o tempo de parali-sação foi de onze anos, quatro anos e vinte dias, respecti-vamente. Num município o motivo citado da paralisação foi por contenção de despesas, que durou cinco meses.

Um município citou a mudança no processo de flu-oretação em 2002, tendo substituída a adição artificial e adotado um sistema com aproveitamento do flúor na-tural, proveniente de poços profundos, não ocorrendo a interrupção do benefício.

diSCuSSÃoA fluoretação da água de abastecimento público é um

método de prevenção da doença cárie recomendado por

297


ser empregados para a fluoretação seriam o fluoreto de cálcio (pó), o fluossilicato de sódio (pó ou cristal fino), fluoreto de sódio (pó ou cristal) e o ácido fluossilícico (líquido), (Nunes e Oliveira15 2004).

Pode-se observar, também, as diferentes épocas em que se deram os inícios da fluoretação em cada um dos municípios. Tal fator pode ser resultado dos diferentes períodos nos quais os municípios receberam incentivos do governo para tais investimentos. Apesar disso, várias grandes cidades brasileiras não fluoretam suas águas, en-tre as quais várias capitais estaduais. Ou interrompem o processo sob pressões orçamentárias. No entanto, con-forme os resultados obtidos com relação à paralisação na fluoretação das águas de abastecimento público,verifica-se que o município de Guararapes interrompeu o pro-cesso por 11 anos, um tempo suficientemente grande, capaz de expor toda a população do município a situação de maior prevalência de cárie dentária.

Atualmente cerca de 52,9% dos distritos brasileiros com água tratada realizam a fluoretação (IBGE8 2005). Segundo o Governo do Estado de São Paulo20 cento e dezessete municípios do interior do Estado de São Paulo vão contar com fluoretação na água; a parceria é firmada entre o Governo do Estado e as prefeituras, e tem como

objetivo reduzir e prevenir a cárie dentária. Com essa me-dida, os 645 municípios do Estado passariam a ter água fluoretada. O projeto atende cidades sem flúor em sua rede de abastecimento ou com flúor para uma pequena parcela da população. Serão beneficiados 1,7 milhão de habitantes. Para tanto, por meio da Secretaria da Saúde, serão repassados R$ 2,3 milhões para a implantação de fluoretação de água nos 117 municípios. O Núcleo de Pesquisa em Saúde Coletiva (NEPESCO) do Programa de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia – Universidade Estadual Pau-lista, Campus de Araçatuba em parceria com a DIR e os municípios, está desenvolvendo um projeto com apoio da CNPq e FAPESP, para o monitoramento do teor de flúor dos municípios da DIR VI.

Observando os resultados obtidos pela leitura mensal de amostras de água encaminhada pelos municípios da DIR VI, conforme o quadro 1 apresenta, identificou-se que, dos municípios que não responderam ao questio-nário, uma parcela deles não adiciona flúor à água de abastecimento público.

Ao se analisarem as concentrações do teor de flúor nos municípios observou-se que em 47,5% dos muni-cípios a média dos teores de flúor encontra-se dentro de

CidadeTeor flúor

CidadeTeor flúor

NA NF NA NF

<0.6 >0.8 <0.6 >0.8Alto Alegre x Ilha Solteira xAndradina x Itapura xAraçatuba x Lavínia xAuriflama x Lourdes xAvanhandava x Luiziânia xBarbosa x Mirandópolis xBento de Abreu x Murutinga do Sul xBilac x Nova Castilho xBirigui x Nova Independência xBraúna x Nova Luzitânia xBrejo Alegre x Penápolis xBuritama x Pereira Barreto xCastilho x Piacatu xClementina x Rubiácea xCoroados x Santo Ant. Aracanguá xGabriel Monteiro x Santópolis do Aguapeí xGlicério x Sud Mennucci xGuaraçaí x Suzanápolis xGuararapes x Turiúba xGuzolândia x Valparaíso x

Quadro 1 - Níveis de adequação dos teores de Flúor nas águas de Abastecimento Público dos municípios pertencentes à DIR VI – março de 2005.

NA: Níveis dentro dos valores adequados de flúor (0.6 a 0.8 ppm F) NF: Níveis fora dos valores adequados (< 0.6 ppm F e > 0.8 ppm F)

298


1. Arcieri RM, Saliba CA, Saliba NA, Moimaz SCS, Sundefeld MLMM.Redução da cárie dental em es-colares de Araçatuba, após 21 anos de fluoretação da água de abastecimento. Rev Flum saúde Colet 1998 jun; (3): 41-8.

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níveis adequados e 52,5% dos municípios com a média dos teores de flúor inadequada.

Os municípios de Avanhandava, Barbosa, Bento de Abreu, Braúna, Buritama, Clementina, Glicério, Ita-pura, Nova Luzitânia e Santo Antônio do Aracanguá não enviaram o questionário respondido ao NEPES-CO. Dentre eles, a média do teor de flúor na água no mês de março de 2005 foi adequado nos municípios de Avanhandava, Bento de Abreu e Nova Luzitânia. Nos demais, a média dos teores de flúor adicionado à água encontrava-se inadequada.

ConCluSÃoA maioria dos municípios que responderam ao ques-

tionário realiza o processo de fluoretação das águas de abastecimento público e a captação de água é de poços superficiais.

Em 5 municípios a adição do flúor à água de abas-tecimento não se faz necessária uma vez que a fonte utilizada para a captação apresenta naturalmente teores adequados.

Nas localidades onde foi mencionada a interrupção do processo de fluoretação o motivo mais citado foi pro-blemas na bomba dosadora, fato este que contribui para uma menor eficácia do método.

O início da fluoretação da maioria dos municípios ocorreu entre 1980 e 1989.

Dos municípios pesquisados que responderam ao questionário, em 53% o órgão responsável pelo processo de abastecimento de água é municipal.

Conhecer como ocorre o processo de fluoretação a nível municipal é importante para a elaboração de um projeto de heterocontrole dos teores de flúor na água de abastecimento público.

reFerÊnCiAS

299


12. Narvai PC. Cárie dentária e flúor: uma relação do século XX. Ciênc saúde Coletiva 2000 5(2): 381-92.

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24. World Health Organization. Fluorine and fluorides.Geneva: WHO publications, 1984 (1); 77.


300


reSiStÊnCiA à FAdigA CíCliCA FleXurAl de inStrumentoS rotAtÓrioS de ni-ti em rAZÃo do uSo e do torQue*.

FLEXURAL CyCLIC FATIGUE RESISTANCE OF NI-TI ROTARy INSTRUMENTS DUE TO NUMBER OF USES AND TORQUE.

*** Resumo da Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) para obtenção do título de Mestre em Endodontia.*** Mestranda em Endodontia pelo Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP).*** Professor Livre Docente da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP), Professor Titular da Faculdade de Odontologia Universidade

Santa Cecília (UNISANTA).

dirce Akemi Sacaguti Kawakami**Giulio Gavini***

reSumoIntrodução: O objetivo deste estudo é avaliar a resistência à fadiga cíclica flexural de instrumentos rotatórios de níquel-titânio #25/0,04 de 25mm (K3, SybronEndo), submetidos a variados torques de acionamento e repetidos ciclos de usos. Métodos: Determinou-se, além do fator de variação número de uso, se há influência relacionada com o torque e, ainda, a possibilidade de interação entre número de uso e torque. Valendo-se de motor elétrico (300 rpm), foram instrumentados 320 canais simulados, utilizado-se 80 instrumentos divididos em 4 grupos com 20 espécimes cada, de acordo com os torques (0,5 Ncm, 1,0 Ncm, 2,0 Ncm e 6,0 Ncm) a que seriam submetidos. Cada grupo foi subdividido em 4 subgrupos com 5 espécimes, de acordo com o número de usos (1, 3, 5 e 7 ciclos de usos). Todos os instrumentos foram submetidos a ensaio dinâmico de fadiga cíclica flexural num dispositivo desenvolvido para tal. A fratura do instrumento era facilmente detectada pelo sensor, e nesse momento o contador e o temporizador paravam imediatamente. Resultados e Conclusões: No que diz respeito ao fator de variação número de uso, não houve diferença es-tatística significante, enquanto as comparações feitas com o torque de 6,0 Ncm apresentaram valores de t calculado altamente significativo, com p < 0,01. Também não ocorreu interação significante entre os fato-res de variação número de usos e torque. Pode-se concluir que o torque afetou a resistência à fadiga cíclica flexural dos instrumentos rotatórios de NiTi, sendo menor naqueles submetidos a torque elevado, enquanto o número de usos em até 7 vezes não foi afetado.deSCritoreS: Instrumentos odontológicos – Torque – Níquel-titânio – Dentística operatória

ABStrACtIntroduction: The aim of this study was to evaluate the flexural cyclic fatigue resistance of nickel-titanium rotary instruments #25/0,04, of 25mm (K3, SybronEndo), when submitted to several torque values and number of uses. Methods: It was to detect whether, in addition to the factor number of uses, there would be an influence related to torque, or even the possibility of an interaction between number of uses and tor-que. Driven by an electrical motor (300 rpm), were prepared 320 simulated canals, using 80 instruments divided in 4 groups of 20 sample each, based on torque values (0,5 Ncm, 1,0 Ncm, 2,0 Ncm e 6,0 Ncm). Each group was randomly divided in 4 subgroups of 5 samples each, according to the number of uses (1, 3, 5 and 7 cycles). All files were submitted to flexural cyclic fatigue test realized in a device that was developed for it. The fracture of the instrument was easily detected at moment which the counter and the timer were immediately stopped. Results and Conclusion: In regards to the number of uses factor, there was not a sta-tistically significant difference, while comparisons made with torque value set at 6,0 Ncm showed t values significantly high, with p<0.01. It was not seen any interaction between both variables, number of uses and torque. It can be concluded that torque affected the resistance to flexural cyclic fatigue of nickel-titanium rotary instruments, being low on those tested at high torque value; while the factor number of uses up to 7 times did not affect the results. deSCriptorS: Dental instruments – Torque - Nickel-Titanium – Dentistry operative

301

Kawakami DAS, Gavini G. Resistência à fadiga cíclica flexural de instrumentos rotatórios de Ni-Ti em razão do uso e do torque. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 set-dez; 19(3):300-11

introduÇÃo e reviSÃo de literAturAA aplicação do níquel-titânio (NiTi) na instrumen-

tação rotatória endodôntica foi sugerida primeiro por Civjan et al.20 em 1975. Mas somente em 1988, Walia et al.86 (1988) viabilizaram a produção de limas endodôn-ticas em NiTi. Esses novos instrumentos manuais exi-biram um aumento significante na elasticidade e maior resistência à fratura por torção quando comparados com os de aço inoxidável (Walia et al.86 1988). Desde então, após contínuas pesquisas foram desenvolvidas limas de níquel-titânio acionadas a motores elétricos ou pneumá-ticos. Devido às características de superelasticidade e de efeito memória de forma da liga de níquel-titânio, es-sas limas de níquel-titânio rotatórias prometem melhor desempenho na modelagem de canais com curvaturas acentuadas que as limas de aço inoxidável, além de pos-sibilitar ao clínico criar um preparo mais cônico, mais eficiente e mais previsível. Cada vez mais, novos sistemas de limas vêm surgindo no mercado, com variações na conicidade, na secção transversal, no tipo de ponta, no desenho da parte ativa e até no tipo de acionamento.

Apesar da maior flexibilidade e resistência à torção, a fratura ainda é um fator preocupante nos instrumen-tos de NiTi, especialmente após uso prolongado (Yared92 2004). Infelizmente, a maioria dessas fraturas ocorre inesperadamente, sem apresentar qualquer sinal de de-formação permanente. Fadiga cíclica flexural e fadiga torcional são as causas de fraturas mais comuns nos ins-trumentos rotatórios de NiTi (Pruett55 1997). Fadiga cíclica ocorre quando um instrumento é submetido a sucessivas cargas de compressão e tensão no mesmo pon-to, como ocorre na instrumentação rotatória na região da curvatura. Quando o instrumento é flexionado, no ponto de flexão, o metal sofre tensão na porção exter-na, e compressão na porção interna simultaneamente. A fratura torcional ocorre quando a ponta do instrumento ou qualquer outra parte dela trava na parede do canal radicular enquanto a haste continua sendo rotacionada. A continuidade da carga leva a exceder o limite de resis-tência à fratura do instrumento.

Dentre os fatores que mais podem influenciar na fratura do instrumento endodôntico estão as condições anatômicas como raios e ângulos de curvatura do canal radicular, o número de usos do instrumento, o torque utilizado e a experiência do operador (Maendel et al.41 1999, Baumann e Roth8 1999 Mesgouez45 2003, , Ya-red et al.97 2002, Yared et al.96 2001). Além do sistema de NiTi utilizado, a velocidade de rotação do motor, o

tipo de substância irrigante e o método de esterilização (Borges et al.12 2001, Melo et al.44 2002) também podem influenciar na fadiga cíclica flexural dos instrumentos de NiTi.

O raio de curvatura é um dos fatores mais importan-tes para a fadiga cíclica, pois quanto menor o raio, maior é o risco de fratura (Pruett et al.55 1997,Haikel et al.33 1999). Outros fatores significantes incluem diâmetro e conicidade do instrumento, assim como o grau de cur-vatura. Instrumentos com grande conicidade e diâmetro de ponta elevado, quando utilizados em canais curvos, fraturam após poucas rotações. Sattapan et al.60 (2000), observaram que os instrumentos que sofrem fadiga tor-cional tendem a mostrar sinais de deformação perma-nente adjacente ao ponto de fratura, enquanto os que falham por fadiga cíclica geralmente não demonstram nenhum sinal de deformação plástica ao redor do pon-to de fratura. Depósitos dentinários nas superfícies dos instrumentos mostram-se fundamentais nas fraturas dos instrumentos no uso clínico (Alapati et al.3, 2004). A avaliação das superfícies de fratura sob microscopia ele-trônica de varredura confirma a predominância da fra-tura do tipo dúctil, refletida pelas inúmeras microbolhas na superfície de fratura. Tem sido proposto que partícu-las de óxido geradas durante o processo de manufatura podem servir de sítios para essas microbolhas (Alapati et al.2, 2005).

Outros estudos sobre fadiga cíclica têm sido condu-zidos utilizando dispositivos dinâmicos (Haikel et al.33

1999, Li Um et al.39 2002), por simularem o meio clíni-co. Este trabalho tem o propósito de avaliar a resistência à fadiga cíclica flexural de instrumentos rotatórios de níquel-titânio #25, conicidade 0,04 e 25mm de compri-mento (K3, SybronEndo), submetidos a variados torques de acionamento e números de usos em canais simula-dos, valendo-se de dispositivo apropriado para ensaios dinâmicos. Procurou-se determinar se, além do fator de variação número de uso, haveria influência relacionada com o torque e, ainda, a possibilidade de interação entre número de uso e torque.

mAteriAiS e mÉtodoSPara o presente estudo, foram instrumentados 320 ca-

nais simulados, utilizando 80 instrumentos rotatórios de níquel-titânio do sistema K3 Endo (SybronEndo,USA) de 25mm de comprimento, calibre #25 e conicidade 0,04 num motor elétrico acionado à velocidade de 300 rpm.

302


Os instrumentos foram divididos em 4 grupos de 20 espécimes cada, baseados nos torques a que seriam sub-metidos. Cada grupo foi subdividido em 4 subgrupos de 5 espécimes, de acordo com o número de usos (Quadro 1).

velocidade de 300 rpm e torque idêntico ao empregado durante a fase de preparo dos canais simulados. A fratura do instrumento era facilmente detectada pelo sensor, e nesse momento o contador e o temporizador paravam imediatamente. Os dados registrados no contador e no temporizador foram transformados em segundos.

De posse de todas as informações acima relacionadas, foram realizados os testes estatísticos, inicialmente a aná-lise de variância (Fatorial a x b) e depois o teste de t de Student, para verificar se existia diferença estatisticamen-te significante entre as amostras testadas, utilizando-se o grau de significância de 5%.

reSultAdoSSendo as amostras independentes, a distribuição

amostral normal e as variâncias iguais, empregou-se aná-lise de variância (Fatorial a x b) para verificar se existia diferença estatisticamente significante entre as amostras

Torque

Nº de usos 0,5 Ncm 1,0 Ncm 2,0 Ncm 6,0 Ncm

1 5 5 5 53 5 5 5 55 5 5 5 57 5 5 5 5

Total de espécimes 20 20 20 20

Quadro 1- Distribuição dos espécimes

Inicialmente, todos os grupos foram submetidos ao processo de esterilização, e também após cada seqüência de uso. Todas as limas foram submetidas a ensaios de fadiga cíclica flexural por meio de um dispositivo que permitia ao instrumento girar livremente, reproduzindo a instrumentação rotatória num canal curvo (40º e raio de curvatura de 5mm), simulando o movimento de pe-cking, onde a lima deslizava pelo sulco criado no anel de aço temperado. Foi utilizada peça de mão com contra-ângulo redutor de 16:1, acionado por motor elétrico na

Figura 1 - Dispositivo experimental para ensaio de fadiga cíclica

Figura 2 - Vista superior do dispositivo experimental

Figura 3 - Valores originais da média, expressos em segundos, para os diferentes grupos.

020406080

100120140160180

1º. Uso 3º. Uso 5º. Uso 7º. Uso

0,5 Ncm1,0 Ncm2,0 Ncm6,0 Ncm

303


testadas, procurou-se determinar se, além do fator de variação número de uso, haveria influência relacionada com o torque e, ainda, a possibilidade de interação entre eles (p < 0,01).

No que diz respeito ao fator de variação número de uso, pelo resultado do respectivo valor de F, conclui-se que as diferenças não são estatisticamente significativas, aceitando-se a hipótese de nulidade.

O F-teste do fator de variação torque foi elevado, (p=0,0002), indicando que o efeito do torque sobre a fadiga cíclica flexural é muito significativo, rejeitando-se sob esse aspecto a hipótese de nulidade e aceitando-se a hipótese alternativa.

O valor de F para a interação número de uso e torque permite inferir que não ocorreu interação significante entre os fatores de variação independentes, aceitando-se a hipótese de nulidade.

Todas as comparações feitas com o torque de 6,0 N.cm apresentaram valores de t calculado altamente sig-nificativo, com p < 0,01. Rejeita-se assim H0 e se aceita a Hipótese experimental: o torque afeta a resistência à fadiga cíclica flexural das populações investigadas, sen-do em média menor nos instrumentos rotatórios de ní-quel-titânio de número 25, conicidade 0,04 e 25mm de comprimento (K3, Sybron Endo), submetidos a torque elevado.

diSCuSSÃoA introdução da liga de níquel-titânio trouxe grande

avanço à Endodontia (Camps e Pertot16 1994, Camps e Pertot17 1995, Canalda-Sahli et al.18 1996). As proprie-dades mecânicas particulares dessa liga têm permitido o surgimento de novos instrumentos acionados por dis-positivos elétricos ou pneumáticos (Serene et al.69 1995, Duerig et al.24 1999, Civjan et al.20 1975,Walia et al.86

1988).Muitos estudos têm demonstrado que a instrumenta-

ção rotatória com limas de níquel-titânio pode ser mais rápida, eficiente (Schäfer e Florek65 2003, Schäler e Er-ler63 2006, Schäfer et al.62 2006,Guelzow et al.31 2005), promovendo preparo mais cônico, minimizando a cria-ção de degraus, zips e transportes foraminais (Thomp-son e Dummer79 1998, Thompson e Dummer80 1998, Calberson et al.14 2004, Calberson et al.15 2002, Shäfer e Florek65 2003, Shäfer e Erler63 2006, Shäfer e Erler62 2006, Shäfer e Schulz66 2004, Rangel et al.56 2005, Pa-qué e Musch48 2005, Guelzow et al.31 2005, Kaptan et al.34 2005, Tasdemir78 2005, Perez et al.51 2005, Schirr-

meister et al.68 2006), além de resultar em ganho de pro-dutividade e maior conforto, tanto para o profissional quanto para o paciente.

Pouco se sabe a respeito dos limites de sua aplicação, dos riscos da utilização da instrumentação rotatória e dos meios mais eficientes para o uso dessa nova tecnologia (Gambarini28 2001). Deve-se sempre ter em mente que características como ângulo de corte, número de lâmi-nas, desenho da ponta, conicidade e secção transversal podem influenciar na flexibilidade, na eficiência de cor-te, e na resistência à torção dos instrumentos.

Apesar dos instrumentos de níquel-titânio serem considerados, por alguns autores, mais resistentes que os de aço inoxidável em relação ao desgaste, flexibilidade e deflexão angular 46, 24, 86, 16, 17, 18, 11, 47, 35, 100, outros rela-tam a sua maior fragilidade quanto à fratura por torção (Canalda et al.18 1995, Rowan et al.58 1996, Kazemi et al.35 2000, Marsicovetere et al.42 1996, Schäfer et al.65 2003).

Apesar da maior resistência torcional e flexibilidade, a fratura ainda é um fator preocupante nos instrumen-tos de NiTi, especialmente após uso prolongado (Yared92 2004). Infelizmente, a maioria dessas fraturas ocorre inesperadamente, sem apresentar qualquer sinal de de-formação permanente. Fadiga cíclica flexural e fadiga torcional são as causas de fraturas mais comuns nos ins-trumentos rotatórios de NiTi (Pruet55 1997, ).

Dentre os fatores que mais podem influenciar na fratura do instrumento endodôntico estão: as condições anatômicas como raios (Haïkel et al.33 1999, Borges et al.12 2001) e ângulos de curvatura do canal radicular (Pa-tiño et al.49 2005, Zelada et al.99 2002, Martin et al.43 2003), tratamentos de superfície dos instrumentos 38, 57,

8, 82, 21, 59, 67, 36, 30, número de usos do instrumento 75, 27,

84, 5, 2, 89, 90, 92, torque utilizado 27, 28, 10, 64, 98, 61, 54, 74, o adestramento do operador (Maendel et al.41 1999, Baumann e Roth8 1999, Mesgouez45 2003, , Ya-red e Sheiman91 2002, Yared et al.96 2001,), o sistema de NiTi utilizado (Xu et al.87 2006, Yao et al.88 2006), a velocidade de rotação do motor (Gabel et al.26 1999, Dietz et al.23 2000, Yared et al.96 2001, Daugherty e Gound22 2001, Li e Lee39 2002, Martin et al.43 2003), o tipo de substância irrigante (Busslinger13 1998, Stokes et al.73 1999), e o método de esterilização (Borges12 1998, Melo et al.44 2002).

O diâmetro e a conicidade 71, 85, 7, 32, 76, 33, 89, 90, 12, tam-bém exercem influência sobre a fadiga cíclica dos ins-trumentos com grande conicidade e diâmetro de ponta

304


elevado, quando utilizados em canais curvos, pois fratu-ram após poucas rotações. Sattapan et al.60 (2000) obser-varam que os instrumentos que sofrem fadiga torcional tendem a mostrar sinais de deformação permanente ad-jacente ao ponto de fratura, enquanto os que falham por fadiga cíclica geralmente não demonstram nenhum sinal de deformação plástica ao redor do ponto de fratura. Depósitos dentinários nas superfícies dos instrumentos mostram-se fundamentais nas fraturas dos instrumentos no uso clínico (Alapadi et al.3 2004). A avaliação das su-perfícies de fratura sob microscopia eletrônica de varre-dura confirma a predominância da fratura do tipo dúctil (Haïkel et al.33 1999, Kazemi e Stenman35 2000, Li e Lee39 2002, Alapati et al.2 2005), refletido pelas inúme-ras microbolhas na superfície de fratura.

Sattapan et al.60 (2000) constataram que a fratura fle-xural ocorre quase na mesma freqüência da fratura por torção, existindo dúvidas no que se refere aos principais fatores relacionados com essa ocorrência.

Nesse contexto, autores como Mello et al.44 2002; Haïkel et al.33 1999; Kuhn e Jordan37 2002; Pruett et al.55 1997; Zelada et al.99 2002, afirmam categorica-mente que as condições anatômicas do canal radicular desempenham importante papel no risco de fratura por fadiga cíclica, não permitindo que o instrumento seja reutilizado inúmeras vezes.

A fratura flexural pode, então, ocorrer devido a um mínimo defeito na superfície do instrumento (Eggert e Petters25 1999), ou após uma aplicação cíclica de tensão quando rotacionado em canais curvos. Clinicamente, pode ser considerada a mais preocupante, pois o instru-mento pode fraturar mesmo dentro do seu limite elásti-co e sem qualquer deformação permanente aparente 50,

60, 72, 19, 5, 40, 27, 70. O estresse mecânico dos instrumentos rotatórios de

níquel-titânio está fortemente ligado à curvatura do ca-nal e à dureza da dentina (complicações anatômicas), mas é também proporcional ao torque do motor (Pruet55 1997, Haïkel et al.33 1999), portanto a resistência à fadi-ga cíclica do instrumento deve diminuir com o seu uso clínico prolongado 75, 27, 28, 84, 52, 4, 89, 90, 6, 33 . Porém não se observa unanimidade a respeito 93, 94, 81, 76, 77, 53, 1.

Sattapan et al.61 (2000) acreditam que as deforma-ções observadas nos instrumentos rotatórios de NiTi, estão associadas muito mais ao modo como as limas são utilizadas ao número de vezes a que são submetidas à instrumentação de canais radiculares.

Apesar de muitos estudos prévios terem avaliado fa-

diga cíclica e dinâmica dos instrumentos rotatórios de níquel-titânio (Pruet55 1997, Haïkel et al.33 1999, Yared et al.93 1999), a relação da força exercida durante o pre-paro do canal radicular e o risco clínico da distorção e/ou fratura do instrumento ainda não foi adequadamente estudado, o que estimulou a realização deste estudo.

No que diz respeito ao fator de variação número de uso, pelo resultado do respectivo valor de F, conclui-se que as diferenças não são estatisticamente significativas, aceitando-se a hipótese de que o número de uso não afe-tou a resistência à fadiga cíclica flexural.

O F-teste do fator de variação torque foi elevado, (p=0,0002), indicando que o efeito do torque sobre a fadiga cíclica flexural é muito significativo. O torque afe-ta a resistência à fadiga cíclica flexural das populações investigadas, sendo em média menor nos instrumentos rotatórios de níquel-titânio de número 25, conicidade 0,04 e 25mm de comprimento (K3, SybronEndo), sub-metidos a torque elevado.

O valor de F para a interação número de uso e torque permite inferir que não ocorreu interação significante entre o torque e o número de uso.

Os resultados deste estudo diferem dos resultados ob-tidos por Pessoa52 (2003), pois o seu estudo foi realizado em um ensaio de fadiga cíclica parcialmente dinâmico, onde o instrumento era acomodado dentro de um sul-co-guia confeccionado em aço temperado, com apenas a ponta livre, sem que houvesse deslocamento do mes-mo e então, rotacionado até o momento da sua fratura. Neste estudo, ao aparelho utilizado por Pessoa52 (2003), foi acrescido um cilindro pneumático controlado por uma válvula direcional de fluxo, que controla o fluxo de ar, e dois sensores eletromagnéticos, que determinam o avanço horizontal da lima. Os impulsos e velocidades puderam ser controlados, permitindo ao conjunto mi-cromotor/contra-ângulo desenvolver movimento de penetração e retirada, enquanto o instrumento era ro-tacionado a 300 rpm e torque idêntico ao empregado durante a fase de preparo dos canais simulados. Apesar do ensaio de Pessoa52 (2003) ser parcialmente dinâmico, a deflexão ocorria sempre no mesmo ponto, enquanto que no presente trabalho, a distribuição da carga numa área maior do instrumento aumentou sua vida útil. O resultado mostra que até sete usos não há diminuição da resistência à fadiga cíclica.

Deve-se considerar também que Pessoa52 (2003) utilizou instrumentos do sistema RaCe (FKG), de sec-ção transversal triangular e com menor massa metálica,

305


quando comparados aos instrumentos do sistema K3 (SybronEndo) empregados neste experimento. Tal fato também pode explicar a diferença de resultados observa-dos entre os dois estudos.

Segundo observações de Yao et al.88 (2006), o instru-mento K3 0,04 #25 foi significantemente mais resisten-te à fadiga cíclica quando comparado com os sistemas ProFile e RaCe, provavelmente devido à área de secção transversal da RaCe ser menor que a da K3 e da ProFile. De acordo com o fabricante, as espiras da K3 tornam-se mais profundas à medida que caminha do D0 para o D16. Devido ao diâmetro do corpo metálico não aumen-tar na mesma proporção que a conicidade da superfície externa, a flexibilidade ao longo de toda a extensão do instrumento é realçada. E por outro lado, a espessura do corpo metálico não diminui drasticamente na ponta do instrumento, portanto, não compromete a resistência torcional da lima. Ainda, a conicidade da RaCe aumenta somente a 8mm da ponta do instrumento, enquanto a da K3 tem isso distribuído nos 16mm totais da sua parte ativa, suportando a idéia de que a área da secção trans-versal da parte ativa pode ter um papel fundamental na resistência à fadiga cíclica.

Se por um lado o número de usos não alterou a resis-tência à fadiga cíclica flexural da população investigada, o torque afetou, sendo em média menor nos instrumen-tos rotatórios de níquel-titânio de número 25, conici-dade 0,04 e 25mm de comprimento (K3, SybronEndo), submetidos a torque elevado, o que vai ao encontro dos achados de Gambanini28 (2000), Gambanini27 (2001), Yared e Kulkarni98 (2004).

Uma possível explicação para esse resultado é que o estresse mecânico do instrumento rotatório de NiTi é também proporcional ao torque do motor. Se um motor de alto torque é utilizado, o limite de torque máximo do instrumento é excedido freqüentemente, aumentando o estresse mecânico e o risco de deformação plástica ou fra-tura do instrumento. Discordando dos achados de Peters e Barbakow53 (2005), que fala da necessidade de um alto torque durante a instrumentação em canais simulados de resina, explicando a alta incidência de deformações e fraturas no estudo.

Contrariando, portanto, os resultados de (Yared et al.93 (1999), Yared et al.94 (2000); Bonetti et al.10 (1998) e Peters e Barbakow53 (2005), onde bons resultados fo-ram obtidos com torques altos e Yared et al.95 (2001) e Yared e Sheiman91 (2002) ainda salientam que o torque não afeta a fadiga cíclica dos instrumentos rotatórios de

níquel-titânio, desde que o operador seja experiente.Sattapan et al.61 (2000) mostraram que o torque na

fratura foi significantemente maior que o torque durante a instrumentação. No presente estudo, nenhum instru-mento mostrou travamento, deformação ou fratura du-rante a instrumentação, quando os instrumentos foram usados com uma leve pressão apical como no estudo de Sattapan et al.61 (2000), por um operador experiente, confirmando que a técnica de instrumentação e o ades-tramento do usuário influenciam nas falhas dos instru-mentos (Thompson e Dummer79 1998).

Este estudo foi realizado em canais simulados para reduzir a variação na técnica de instrumentação e limi-tar a variabilidade dos parâmetros como comprimento, largura, anatomia, raio e ângulo de curvatura do canal. A pressão exercida no contra-ângulo durante a instru-mentação foi bem leve, nunca sendo forçado no sentido apical.

Com relação ao ângulo e ao raio de curvatura, a op-ção por 40º e 5mm respectivamente recaiu em razão de representar melhor as condições clínicas de um canal com curvatura gradual. Portanto, os resultados aqui ob-tidos não podem ser transferidos para aquelas situações de curvaturas terminais e abruptas, onde parece dimi-nuir a resistência à fadiga cíclica flexural.

No que se refere ao instrumento selecionado para o presente trabalho, foram utilizadas limas K3 (SybronEn-do) de número 25, conicidade 0,04 e 25mm de compri-mento. A escolha desse sistema recaiu no fato de ser o mais facilmente encontrado no mercado nacional.

Na seleção do calibre e da conicidade, buscou-se um instrumento que apresentasse conicidade diferente do padrão ISO e diâmetro de ponta compatível com o tra-balho no terço apical, ou seja, uma lima que pode ser classificada como crítica no processo da fadiga cíclica.

Segundo o fabricante, a lima K3 (SybronEndo) possui secção transversal em tripla hélice assimétrica, com guias radiais amplas e áreas de alívio, projetada para diminuir o atrito e controlar a profundidade de corte, prevenindo o efeito de rosca durante a sua utilização.

Autores como Haïkel et al.33 (1999); Gambarini et al.27 (2001); Pruet55, (1997); Yared et al.94 (2000) e Ze-lada et al.99 (2002), corroboram que metodologias com essas características são as mais adequadas para estudar se a resistência à fadiga cíclica de instrumentos rotató-rios de NiTi, pois ensaios estáticos não refletem a real condição clínica, já que os sistemas automatizados foram idealizados para adentrar no canal radicular em movi-

306


mento, com avanço gradual de mm em mm, com valores de torque e velocidade previamente determinados para seu acionamento.

A velocidade de acionamento utilizada neste estudo foi fixada em 300 rpm, por ser recomendada pelo fabri-cante.

Portanto, uma análise conjunta dos experimentos que pesquisam a influência do torque e do número de uso dos instrumentos rotatórios de NiTi, leva a crer que um dos meios de prevenir as fraturas é descartando os instrumentos regularmente após alguns usos, ou usando motores de baixo torque, que operem abaixo do limite de torque permitido para cada instrumento rotatório de NiTi.

Apesar de ainda não haver consenso no meio cien-tífico de quanto seria essa quantidade de usos e nem o torque máximo permitido para cada sistema de limas, pode-se afirmar, a partir dos resultados deste estudo, que em relação aos instrumentos rotatórios de níquel-titânio de número 25, conicidade 0,04 e 25mm de comprimen-to (K3, SybronEndo), a utilização até sete vezes, num torque máximo de 2 Ncm, não afetou a resistência à fa-diga cíclica flexural dos mesmos.

É necessária a utilização do senso crítico ao interpre-tar, extrapolar e correlacionar os resultados deste estudo “in vitro” com a prática clínica, pois foi avaliada neste es-

tudo apenas uma das variáveis dentre as muitas possíveis que ocorrem durante o preparo químico-cirúrgico do canal radicular, onde há uma inter-relação de múltiplos tipos de estresses resultantes de diferentes mecanismos, que podem influenciar na vida útil do instrumento ro-tatório de NiTi.

Fica evidente a dificuldade em estabelecer regras para o descarte dos instrumentos rotatórios de NiTi, em fun-ção da grande quantidade de variáveis que norteiam essa técnica.

Cabem, portanto, algumas medidas que orientem a prevenção de acidentes que podem ocorrer durante a fase do preparo químico-cirúrgico, realizando outros estudos com variações de torque entre 2 e 6 Ncm, ou até mesmo com número de usos acima de sete vezes.

ConCluSÕeSA análise dos resultados obtidos pela metodologia

aplicada no presente estudo permite concluir que o tor-que afetou a resistência à fadiga cíclica flexural dos ins-trumentos utilizados.

Por outro lado, o número de usos de 1, 3, 5 e 7 ve-zes não alterou a resistência à fadiga cíclica flexural dos instrumentos.

Quanto à interação número de uso e torque, pode-se inferir que não ocorreu interação significante entre os fatores de variação.

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*Especialista em Periodontia pela Universidade Paulista (UNIP), Mestre em Periodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) ** Professor Doutor da Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) ***Mestre e Doutora em Periodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP)

reSumoEste artigo tem por finalidade avaliar, através de uma revisão de literatura, as vantagens, desvantagens e indicações do laser de diodo de alta intensidade em periodontia e implantodontia. A literatura sugere que esse laser pode ser utilizado em cirurgias periodontais de tecido mole como gengivectomias, gengivoplas-tias, frenotomias, “curetagem subgengival a laser” e também, na redução bacteriana, como coadjuvante no tratamento das periodontites e periimplantites. As vantagens da utilização desse laser são: baixo custo em relação aos outros lasers de alta intensidade, aparelho portátil, promoção de hemostasia tecidual, redução do tempo operatório, menor formação de cicatriz e redução bacteriana. Conclui-se que o laser de diodo de alta intensidade é indicado para utilização em alguns procedimentos periodontais, porém mais estudos ainda são necessários para definir sua utilização como procedimento de rotina.deSCritoreS: Lasers - Periodontia - Doenças periodontais - Implante dentário.

ABStrACtThis article has for purpose to evaluate, through a literature review, the advantages, disadvantages and in-dications of high Power diode laser in periodontology and implantodontology. Literatura suggests that this laser can be used in soft tissues periodontal surgeries such as: gingivectomies, gingivoplasties, frenectomies, laser subgingival curettage and also, in bacterial reduction, and adjuvant periodontitis and perimplantiris treatment. The advantages of the diode laser use are: low financial cost in relation to others high power lasers, portable device, tissue hemostasis, reduced surgical time, less scar tissue formation and bacterial re-duction. It was concluded that high power diode laser is indicated for use in some periodontal procedures, however further clinical research is necessary to define its use as a routine procedure.deSCriptorS: Lasers - Periodontics - Periodontal diseases – Dental implantation

Ana Karina Pinto de Andrade*Giorgio de Micheli**ilíria Salomão Feist***

utiliZAÇÃo do lASer de diodo de AltA potÊnCiA em periodontiA e implAntodontiA: reviSÃo de literAturA.

CLINICAL APPLICATIONS OF THE HIGH-POwER DIODE LASER IN PERIODONTOLOGy AND IMPLANTOLOGy: A LITERATURE REVIEw

Andrade AKP, De Michele G, Feist IS. Utilização do laser de diodo de alta potência em periodontia e implantodontia: revisão de liter-atura. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 set-dez; 19(3):312-9

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introduÇÃo O laser de diodo emitido no infravermelho próximo

está sendo bastante estudado atualmente com o intuito de avaliar suas indicações na Periodontia e Implanto-dontia. É semelhante ao laser de Nd: YAG, tendo como principal diferença o mecanismo de como a luz é gerada, o que torna esse laser de um custo muito mais baixo e menor tamanho que o Neodímio.

Apresenta como meio ativo um sólido semicondutor associado ao alumínio, gálio e arseneto. A energia elétri-ca gerada é transformada no feixe da luz laser.

Os comprimentos de onda utilizados vão desde 805 a 980nrn, podendo ser emitidos no modo pulsado ou contínuo, e na forma de contato ou não, dependendo da sua indicação clínica.

O sistema de liberação desse laser ocorre através de uma fibra óptica, geralmente utilizada em contato com os tecidos. A ponta da fibra deve ser previamente ativada numa folha de carbono ou material escuro, e deve ser clivada e limpa durante o procedimento, principalmente nos mais longos para que sua efetividade não seja alte-rada.

O laser de diodo de alta intensidade, assim como o Neodímio, apresentam grande afinidade por tecidos pig-mentados e hemoglobina, porém são fracamente absor-vidos pela água, assim são indicados para serem utiliza-dos em tecidos moles.

Esses lasers são pouco absorvidos pelos tecidos du-ros, não havendo dano térmico nos mesmos, desde que energias adequadas sejam utilizadas. Portanto, podem ser utilizados em cirurgias de tecido mole próximo ao esmalte, dentina e cemento dentários, desde que se utili-zem parâmetros seguros.

revisão de literaturaPeriodontiaMoritz et al.13 (1997) avaliaram o efeito imediato

do laser de diodo de alta intensidade, o Índice de Ne-cessidade de Tratamento Periodontal na Comunidade (INTPC), Índice de Sangramento Papilar(ISP). Como parâmetros microbiológicos foram avaliados os níveis de Actinobacillus actinomycetencomitans (Aa), Prevo-tella intermédia (Pi) e Porphyromonas gingivalis (Pg) e o número total de bactérias presentes nas amostras. Os pacientes foram subdivididos em 2 grupos: G1 – teste (Laser + Raspagem) com 37 pacientes e G2 – (Raspa-gem) com 13 pacientes. O laser foi aplicado paralelo

nos seguintes parâmetros: 2,5W, 50Hz, 1 segundo por mm de profundidade de bolsa, 10ms/pulso. Houve uma redução de 71,2% no nº total de bactérias, 57,7% nos níveis de Aa, 55,9% nos de Pg e 62,2% nos de Pi, para o grupo tratado com laser, contra uma redução de 25%, 0%, 42% e 17%, respectivamente, para os microrganis-mos do grupo-controle.

Moritz et al.14 (1998), avaliaram o efeito da aplicação do laser de diodo de alta intensidade (805 nm) associa-do à raspagem. Utilizaram como parâmetros clínicos o Índice de Sangramento Papilar (ISP), Índice de Placa (IP) e Profundidade Clínica de Sondagem (PCS) e como parâmetros microbiológicos o número total de bactérias presentes e a quantidade de A. actinomycetencomitans. P. intermédia e P. gingivalis. Foram examinados 50 pa-cientes subdivididos em 2 grupos: G1 – teste (raspagem + laser) com 37 indivíduos e G2 – controle (raspagem + bochecho com H2O2) com 13 indivíduos.

Os pacientes deveriam ter pelo menos um sítio no quadrante com bolsa de 4mm e foram feitas 3 coletas microbiológicas. Os índices clínicos foram colhidos pelo mesmo examinador, foi dada instrução de higiene oral e realizada raspagem de todos os dentes. No G1 o laser foi aplicado com os seguintes parâmetros: 2,5W, 50Hz, 1 segundo por mm de profundidade de bolsa, 10ms/pulso, paralelo ao longo eixo do dente de apical para coronário. No G2 foi realizado bochecho com H2O2. Os resulta-dos mostraram uma redução do número de bactérias de 100% nos sítios experimentais do grupo G1, porém, no grupo G2 houve uma redução bacteriana de 58,4%, au-mento do número de bactérias em 8,3% e 33,3% não sofreram alteração. Em relação à porcentagem de A. actinomycetencomitans, P. intermédia e P. gingivalis, e a PCS e ISP o G1 mostrou resultados melhores que o G2.

Romanos, Karman e Nentwig20 (1998) relataram sua experiência clínica obtida utilizando o laser de diodo de alta intensidade (Ga-Al-As, 980nm) em procedimentos cirúrgicos. Foram realizadas frenotomias, remoção de hiperplasias gengivais e periimplantares. A maioria dos procedimentos foi realizada apenas com anestesia tópica. A qualidade da incisão e as propriedades de coagulação foram muito eficientes e a duração do procedimento cirúrgico foi reduzida quando a potência utilizada foi maior que 10W. A potência de 12W no modo pulsado foi apropriada para essas pequenas cirurgias. Os achados clínicos demonstraram uma cicatrização sem complica-

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ções pós-operatórias, como edema, sangramento, dor ou formação de cicatriz. Os autores concluíram que o laser de diodo pode ser utilizado em procedimentos cirúrgicos com efeitos benéficos.

Romanos e Nentwig21 (1999) avaliaram a utilização do laser de diodo de alta intensidade (Ga-Al-As, 980nm) em 22 pacientes, para procedimentos cirúrgicos de teci-do mole para demonstrar as características da cicatriza-ção da ferida cirúrgica. Foram realizadas gengivectomias, frenotomias, remoção de tecido mole periimplantar e o laser foi utilizado tanto no modo pulsado como contí-nuo, em contato ou não com potência máxima de 15W. Os procedimentos foram realizados com anestesia tópica ou infiltrativa e acompanhados nos primeiros três dias, uma, duas e 4 semanas após a cirurgia. Os resultados demonstraram que não houve complicações no pós-ope-ratório como dor, sangramento, edema e apenas um pa-ciente utilizou analgésico. Ao final do estudo, os autores concluíram que a aplicação clínica desse novo laser em cirurgia de tecido mole apresentou um efeito benéfico na pratica diária.

Kreisler et al.7 (2002), avaliaram em seu estudo as possíveis alterações que ocorreriam na superfície radi-cular após a irradiação com laser de diodo de alta in-tensidade (Ga-Al-As, 809nm), no modo contínuo, com fibra óptica de 600 um sob condições padronizadas in vitro. Seiscentos espécimes foram obtidos de 167 den-tes extraídos por motivo de doença periodontal. Esses dentes foram raspados e alisados com curetas e recebe-ram uma aplicação de jato abrasivo antes da aplicação do laser. Desses espécimes, 150 foram umedecidos com solução salina, 300 com sangue humano heparinizado e 150 não foram umedecidos. A peça de mão do laser foi fixada para realizar movimentos padronizados. A fibra óptica foi utilizada em 2 posições 10° e 90° em relação à superfície radicular. Os parâmetros utilizados foram: potência de 0.5, 1.0, 1.5, 2.0 e 2.5 W. tempo de 10, 20 ou 30s, densidade de potência de 76.9 e 884.6 W/cm2. As amostras foram avaliadas a um aumento de 60x ao microscópio óptico e algumas também ao MEV. Os resultados mostraram alterações na superfície radicular apenas nos espécimes cobertos com sangue, e nas potên-cias acima de 1.0W causaram dano severo à superfície radicular, variando de acordo com o tempo e o ângulo de aplicação, sugerindo a necessidade de mais investigações, para recomendar um parâmetro ideal para descontami-nação da bolsa periodontal.

Polenik17 (2003), utilizou o laser de diodo de alta in-tensidade (980nm) para o tratamento de 15 pacientes com periodontite, com potência de 3W no modo pulsa-do, com movimentos contínuos ao redor do dente por 10 segundos. Antes do tratamento foi realizado o exame clínico no qual foram avaliadas a PCS e ISP e exame microbiológico que consistiu na utilização de sondas de DNA para a identificação de Aa, Pg. Pi, Bf e Td. Após 4 semanas, os mesmos exames foram repetidos e observou-se uma redução na PCS média de 6,4mm para 3,6mm e no ISP de 2,8 para 1,2. Houve uma redução significan-te dos patógenos periodontais, porém observou-se com freqüência falha na detecção desses patógenos. Após o término do estudo o autor concluiu que os resultados obtidos foram suficientes para obtenção de um trata-mento de sucesso.

A comparação dos efeitos do laser Er:YAG (LER), do laser diodo (LD) raspagem e aplanamento radicular (RACR) foi avaliada in vivo e in vitro por Schwarz et al.25 (2003). Vinte e quatro dentes unirradiculares, con-denados por doença periodontal foram selecionados e, previamente à extração, as superfícies mesiais foram de-finidas e divididas aleatoriamente em três grupos para tratamento: (1) LER com um sistema de detecção de cál-culo (160 mJ/pulso e 10 pulsos/segundo); (2) LD (1,8 W e interrompido 10Hz); (3) RACR com instrumentos manuais. Imediatamente após a extração, todas as super-fícies radiculares distais receberam o mesmo tratamen-to. Parâmetros como remanescentes do desbridamento, morfologia da superfície radicular e efeitos térmicos ad-versos foram analisados através de microscopia óptica. Esse estudo demonstrou que o LER, combinado com o sistema fluorescente de detecção de cálculo, promove uma seletiva remoção de cálculo subgengival e equiva-lente à RACR e ao LD.

A remoção do epitélio de bolsas periodontais com o laser diodo (980 nm), foi avaliada em animais por Ro-manos et al.23 (2004). Dez porcos adultos com inflama-ção e bolsa periodontal de 60 dentes posteriores tiveram as faces vestibulares raspadas com curetas convencionais (Grupo-controle). As bolsas linguais foram tratadas com curetagem subgengival com o laser diodo (Grupo-teste). O laser diodo (980 nm) foi usado no modo contínuo com duas diferentes potências (2W e 4 W), durante 15 segundos. Os dentes foram divididos, para tratamento, entre três indivíduos com experiências clínicas diferen-tes. Imediatamente após os procedimentos foi realizada


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biópsia dos sítios vestibular e lingual. A avaliação his-tológica demonstrou que a instrumentação radicular associada ao laser diodo permitiu a completa remoção epitelial em comparação ao tratamento convencional, independente da experiência dos indivíduos.

Borrajo et al.4 (2004) avaliaram a eficácia clínica do laser diodo (980 nm e 2W) associado ao tratamento pe-riodontal convencional. Trinta pacientes com doença periodontal moderada foram selecionados e divididos aleatoriamente em dois grupos: raspagem e aplanamento radicular (RACR) (Grupo 1) e raspagem e aplanamen-to radicular combinado com laser de diodo (Grupo 2). Todos os pacientes receberam instrução de higiene bucal (IHB). Os parâmetros clínicos avaliados foram: índice de sangramento papilar (ISP), sangramento à sondagem (SS), nível clínico de inserção (NCI), retração gengival (RG) e profundidade clínica de sondagem (PCS). Na primeira sessão foi realizada a remoção de cálculo supra-gengival com ultra-som em ambos os grupos. Na sessão seguinte foi realizada RACR no Grupo 1 e RACR + laser no Grupo 2. Após 6 semanas os pacientes foram avalia-dos. A média (ISP) no G 1 foi de 0,24 em relação a 0,43 do G2. O G1 teve uma redução de 19,55% menor no SS do que o G2. Entretanto as diferenças no NCI não foram consideradas significantes entre os grupos.

ImplantodontiaBach et al.2 (2000) avaliaram a eficiência e a qualida-

de da descontaminação promovida pelo laser de diodo de alta intensidade (810 nm) versus a terapia convencio-nal isolada em 30 pacientes com periimplantite durante um período de 5 anos. Os pacientes foram subdivididos em 2 grupos: G1, com 15 pacientes submetidos ao tra-tamento convencional com rechamadas 1,6,12,24,36,48 e 60 meses, e um programa de controle de higiene se-mestral; G2, com 15 pacientes, que receberam aplica-ção do laser de diodo (1W, 20seg, contínuo) durante o tratamento convencional e as rechamadas. Foi realizado o exame clínico que consistia na PCS, IP, SS e perda do implante. No exame radiográfico foram realizadas radio-grafias periapicais e panorâmicas, e no exame microbio-lógico foi avaliada a presença de Pi, Pg e Fusobacterium, através de suas detecções por meio de sondas de DNA-RNA hibridizadas. Os resultados demonstraram que a taxa de perda do implante e o número de pacientes que permaneceram sem inflamação foram menores no gru-po G2. Já em relação aos parâmetros microbiológicos no

G1 aos 24 meses foram detectados microrganismos em 8 pacientes em níveis de moderado a alto; já no G2 aos 36 meses foi identificado em 2 pacientes e aos 60 meses em 5 pacientes em níveis de baixo a moderado. Ao final do estudo, os autores concluíram que o laser promove um efeito fototérmico letal nos microrganismos estudados sem causar dano aos tecidos perimplantares e à super-fície do implante, podendo ser integrado ao tratamento convencional.

Maiorana, Salina e Santoro12 (2002), avaliaram em 23 implantes, a eficiência do laser de diodo de alta (GaAlAs 810nm) no tratamento da periimplantite. Previamente à realização do estudo, os pacientes receberam orientação de higiene oral e foram instruídos a realizarem bochechos com clorexidina a 0.12% por 30 segundos duas vezes ao dia. Foram realizados os exames clínicos e radiográficos dos implantes e a coleta dos Índices de “perio - peri - im-plantites”: índice de placa (IP), índice de sangramento à sondagem (ISS), e perda de inserção (PI). Na primeira seção do tratamento foi realizada raspagem da superfície dos implantes com curetas plásticas e com pontas de te-flon para ultra-som, em seguida da aplicação do laser em contato, com potência de 1 W durante 20 segundos, no modo contínuo, sob refrigeração ar/água. Sete dias após foi realizada uma nova coleta dos dados de IP, ISS e PI. A segunda parte do tratamento consistia num retalho de espessura total para visualização e limpeza dos defeitos, uma nova aplicação do laser com os mesmos parâme-tros, mais regeneração óssea guiada, sob antibioticotera-pia profilática. Os controles pós-operatórios dos índices coletados e radiografias foram realizados após 30, 60, 90 dias, 6 meses e 1 ano. Como resultados, após 12 meses 5 implantes foram perdidos. Os autores concluíram que a terapia a laser reduz contaminação bacteriana e inflama-ção. Como os resultados desse estudo são preliminares, seria prematuro considerar esse método eletivo para tra-tar a periimplantite.

Salina et al.24 (2003) avaliaram as vantagens ofere-cidas pelo laser de diodo de alta (GaAlAs, 810nm) no tratamento das periimplantites. Foi selecionado um grupo de pacientes com 21 implantes com defeitos ós-seos homogêneos devido à periimplantite. Após duas sessões de higiene e diagnóstico (índices de periimplan-tite, exame radiográfico), os indivíduos receberam um primeiro tratamento de raspagem com curetas plásticas e aplicação do laser com 1W por 20 segundos, no modo contínuo, sob refrigeração ar/água e em contato com a

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superfície do implante, tanto dentro como fora do de-feito perimplantar. Uma semana após, os pacientes re-ceberam tratamento cirúrgico, com a realização de um retalho de espessura total para visualização e limpeza do defeito associado à aplicação do laser em contato com a superfície do implante e a técnica da regeneração óssea guiada. Após um ano, apenas 5 implantes foram per-didos, e todos os outros casos mostraram resolução do quadro inflamatório e um ganho ósseo médio de 60% nos defeitos ósseos. Os autores concluíram que a terapia a laser parece ser eficiente na redução da contaminação bacteriana e da inflamação.

diSCuSSÃoO uso do laser como coadjuvante no tratamento da

doença periodontal inflamatória vem sendo muito estu-dado, principalmente devido ao seu efeito foto-térmico que contribui para a eliminação de alguns microrganis-mos importantes na etiopatogenia da doença periodon-tal (Lin et al.9,1992; Cobb et al.5, 1992).

Alguns estudos in vitro demonstraram que, se cer-tos níveis de energias fossem excedidos, haveria dano à superfície radicular e inibição de adesão celular (Radvar et al.18, 1995, Wilder-Smith et al.28, 1995 e Trilovich et al.27,1992).

Além dos parâmetros variáveis do laser como tempo, potência, energia, duração do pulso, modo de emissão, densidade de energia, densidade de potência, o compri-mento de onda do laser é fundamental para seu efeito biológico, visto que esse comprimento determina a ab-sorção e interação com o tecido alvo (Zezell29, 2002).

Kreisler et al.7 (2002) em seu estudo demonstraram que não é apenas a potência inadequada que pode levar dano à superfície radicular, mas também o ângulo de trabalho e o tempo de exposição. Eles recomendaram a utilização do laser de diodo para a descontaminação da superfície radicular com potência de 1W, a fibra paralela ao longo eixo do dente, embora não tivessem certeza de que essa potência propicie o efeito antibacteriano sufi-ciente. Esses autores também relataram que a presença de sangue potencializa o efeito térmico gerado pelo la-ser, devendo-se ter muito cuidado ao utilizar esse tipo de laser quando da sua presença a fim de evitar danos aos tecidos duros adjacentes. Por fim eles também sugeriram que a raspagem e a aplicação do laser sejam feitas em ses-sões diferentes, visto que é bastante comum, após a ras-pagem, que o interior da bolsa encontre-se preenchido

de sangue, e nos casos de redução bacteriana em cirurgia, os remanescentes de sangue devem ser removidos da raiz antes da aplicação da luz.

As potências utilizadas para tratamento das periim-plantites e periodontites variam nos estudos desde 1W no modo continuo a 2.5W no modo pulsado, e o tempo variou de acordo com a profundidade clínica de sonda-gem (Moritz et al.14, 1998 e Bach et al.2, 2000).

Dentre as vantagens do uso do laser de diodo de alta potência em cirurgias de tecidos moles pode-se desta-car a excelente coagulação tecidual, dispensando o uso de suturas, redução do tempo cirúrgico e diminuição do risco de infecções pós-operatórias devido à redução bacteriana local promovida (Romanos et al.21, 1999). Se-gundo observações clinicas desse mesmo autor, o laser de diodo tem borda da incisão mais precisa quando com-parado aos outros lasers, o efeito de corte é semelhante ao do CO2 e capacidade de coagulação semelhante ao Nd: YAG, sendo este último, também confirmado por Rastegar et al.19, (1992).

Embora a utilização de diferentes tipos de lasers ve-nha crescendo tanto na Medicina como na Odontolo-gia, os procedimentos de segurança para a prevenção de acidentes ainda são desconhecidos por muitos, por isso é importante salientar alguns cuidados imprescindíveis para o uso do laser. O uso de óculos de proteção com densidade óptica específica para o operador, paciente e auxiliar; evitar a utilização de objetos reflexivos, preferir os foscos ou pretos a fim de evitar reflexão do feixe para áreas indesejadas, manter aspiração constante próximo a área de incidência da luz, com o intuito de evitar aspira-ção dos produtos provenientes dos tecidos onde o laser está atuando; utilizar sinais de advertência do lado de fora da sala especificando o tipo de laser e sua classifica-ção, e seguir os protocolos específicos para cada tipo de procedimento realizado (Lopes10, 2000).

Devido à padronização dos procedimentos cirúrgi-cos, qualidade dos materiais e novos modelos e superfí-cies dos implantes, a qualidade e velocidade do processo de osteointegração melhoraram, levando a um melhor prognóstico a longo prazo dos implantes nos últimos 10 a 20 anos (Adell et al.1, 1981 e Maiorana et al.11, 2001), mesmo assim, falhas na colocação dos implantes ainda ocorrem e são baseadas em aspectos cronológicos (pre-coce ou tardia), e aspectos etiológicos ( Esposito et al.6, 1998).

As falhas tardias mais comuns são associadas a pe-


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riimplantite que é definida como uma perda óssea pro-gressiva ao redor do implante, excedendo os limites para a reabsorção óssea tolerável para uma osteointegração de sucesso. A etiologia da periimplantite é de origem bacte-riana e/ou sobrecarga oclusal (Esposito et al.6, 1998), e diversos estudos na literatura demonstraram que a reco-lonização dos sulcos perimplantares era muito semelhan-te aos microrganismos das bolsas periodontais de pacien-tes parcialmente edentados. (Lindhe et al.8, 1992).

Em implantodontia, o entendimento das interações entre a superfície do implante e o feixe do laser é fun-damental, assim como a determinação se essa radiação pode causar danos aos tecidos periimplantares, especial-mente ao tecido ósseo (Romanos et al.22, 2000).

O laser de diodo (810nm a 980 nm) não causa da-nos à superfície do implante (Romanos et al.22, 2000 e Bach et al.2, 2000), porém è prudente utilizar refrige-ração para evitar excessiva transmissão de calor para o osso, evitando-se assim necrose na região adjacente ao implante (Kreisler et al.7, 2002).

Bach et al.22 (2000), demonstraram que o laser de diodo de alta intensidade é eficiente no tratamento das

periimplantites, já outros como Maiorana, Salina e San-toro12 (2002) concluíram que a terapia a laser reduz a contaminação bacteriana e inflamação, porém os resulta-dos desse estudo são preliminares e seria prematuro con-siderar o método por eles estudado como eletivo para tratar a periimplantite.

Apesar de ser bastante eficiente na redução bacteria-na, o laser de Nd: YAG traz alteração como no laser de CO2 à superfície do implante, não sendo recomendado seu uso no tratamento das periimplantites. (Mouhyi et al.15, 1999; Oyset et al.16, 1995).

ConCluSÕeS1) O laser de diodo de alta intensidade pode ser uti-

lizado nos procedimentos de laser curetagem, gengivec-tomias, gengivoplastias, frenotomias, coadjuvante no tratamento das periodontites e periimplantites devido a propriedade de redução bacteriana.

2) A literatura sugere novas investigações, especial-mente em relação aos efeitos do diodo na estrutura celu-lar e bactérias periodontalmente relevantes, e recomenda um parâmetro ideal de descontaminação da bolsa perio-dontal e no tratamento da periimplantite.

reFerÊnCiAS

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29. Zezll DM. Curso clínico de laser em Odontologia. (Apostila) São Paulo: FUNDCTO-USP, 2002


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peritoS e períCiAS em odontologiA

EXPERT AND EXPERTISE IN DENTISTRy

Arsênio Sales Peres *Sílvia Helena de Carvalho Sales Peres **

Cintia Lumi nishida ***dayane Kemp Grandizoli ***

ingrid Webb Josephson Ribeiro ***Luciana Garcia Gobbo ***Marcelo Lupion Poleti ***

*** Professor Doutor do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva, Faculdade de Odontologia de Bauru-FOB – Universidade de São Paulo USP.

*** Professora Assistente do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva, Faculdade de Odontologia de Bauru-FOB – Universidade de São Paulo USP.

*** Aluno de graduação do curso de Odontologia, Faculdade de Odontologia de Bauru-FOB – Universidade de São Paulo USP.

reSumoA Odontologia Legal se preocupa em levar conhecimentos da ciência odontológica a serviço da justiça. A atuação do cirurgião-dentista que se dedica a esta área, é regulamentada pela lei 5.081/66 no território nacional, lei esta que estabelece que é de competência do cirurgião-dentista proceder à perícia odontolegal em Foro Civil, Criminal, Trabalhista, realizando perícias como as de identificação, lesões corporais, res-ponsabilidade profissional e acidentes de trabalho; bem como poderá realizar as chamadas perícias em Sede Administrativa ou de Convênios, quando atuará como avaliador ou auditor. deSCritoreS: Prova Pericial - Odontologia legal - Teoria ética.

ABStrACtLegal Dentistry is concerned with taking knowledge from the dental science to the service of justice. The performance of the dental surgeon who is devoted to this area is supported by law 5.081/66 which governs the dental practice nationwide, establishing that it is up to the dental surgeon to perform legal dentistry investigations in the court of civil law, crime court and labor court, carrying out tasks related to identifica-tion, body lesions, professional responsibility and labor accidents; as well as providing his/her expertise to Administrative Seats or Health Care Providers, acting as an evaluator or auditor. deSCriptorS: Expert testimony - Forensic dentistry - Ethical theory

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Peres AS, Peres SHCS, Nishida CL, Grandizoli DK, Ribeiro IWJ, Gobbo LG, Poleti ML. Peritos e perícias em Odontologia. Revista de Odon-tologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 set-dez; 19(3):320-4

introduÇÃo No início da organização dos Estados, a justiça cabia

ao próprio indivíduo e vigoravam a justiça privada e a autotutela de direitos. Conseqüentemente, a justiça era imperfeita e incapaz de realizar seu objetivo principal, que é a pacificação social. A busca da verdade é uma pre-ocupação nata do ser humano, nada mais lógico também as auditorias realizadas por convênios, ficando formal o termo “perícias de convênios” (Cintia5, 1993; Dallari7, 1993).

Posteriormente, verificou-se que a mediação do con-flito realizada por um terceiro, desinteressado (árbitro), poderia solucionar a lide de forma mais equânime. Essa medição ainda hoje é utilizada em muitos países, inclu-sive no Brasil, através do Tribunal Especial de Pequenas Causas (Dallari7, 1993).

Com a instituição dos Estados Modernos ou Estados de Direito, a justiça privada foi substituída pela justiça Pública ou Oficial, assumindo o Estado o encargo e o monopólio de definir e realizar o direito aplicável diante do litígio (Cintia5, 1993).

Assim, a autoridade judicial, tendo de decidir causas dentre as mais diversas e complexas, precisaria conhecer todas as especialidades do saber humano. Por isso, há a necessidade de a Justiça recorrer a peritos, especialistas nas diferentes áreas de conhecimento (Grecco Filho10, 1994).

Em tese, qualquer setor da atividade humana, pro-fissional ou não, está em condições de oferecer subsí-dio dessa natureza e com essa finalidade. Dessa forma a Odontologia pode contribuir de maneira importante no esclarecimento de fatos de interesse jurídico (Gonçalves et al.9, 1999).

A Odontologia Legal é a especialidade que tem como objetivo a pesquisa de fenômenos psíquicos, físicos, quí-micos e biológicos que podem atingir ou ter atingido o homem, vivo, morto ou ossada, e mesmo fragmentos ou vestígios, resultando lesões parciais ou totais reversíveis ou irreversíveis (Res. do CFO-185) (Silva15, 1997; Van-rell16, 2002).

A atuação da Odontologia Legal restringe-se a aná-lise, perícia e avaliação de eventos relacionados com a área de competência do cirurgião-dentista podendo, se as circunstâncias o exigirem, estender-se a outras áreas, se disso depender a busca da verdade, no estrito interesse da justiça e da administração (Silva15, 1997).

As áreas de competência para a atuação do especialista em Odontologia Legal incluem: identificação humana;

perícia em foro civil, criminal e trabalhista; perícia em área administrativa; perícia, avaliação e planejamento em infortunística; tanatologia forense; elaboração de autos, laudos e pareceres, relatórios e atestados; traumatologia odontolegal; balística forense; perícia logística no vivo, no morto, íntegro ou em suas partes em fragmentos; perícias em vestígios correlatos, inclusive de manchas ou líquidos oriundos da cavidade bucal ou nela presen-tes; exames por imagem para fins periciais; deontologia odontológica; orientação odontolegal para o exercício profissional e exames por imagens para fins odontolegais (Res. do CFO-185) (Sales e Silva14, 2004; Silva15, 1997; Vanrell16, 2002).

Para esclarecer à justiça problemas que lhe são per-tinentes, a perícia utiliza um conjunto de indagações realizadas em pessoas, em cadáveres, em animais e em coisas.

De acordo com Mirabete13 (2003) a perícia não é um simples meio de prova, mas sim um elemento sub-sidiário, emanado de um órgão auxiliar da justiça para a valoração da prova ou solução da prova destinada à descoberta da verdade.

PeritosPeritos são “experts” em determinados assuntos, in-

cumbidos por autoridades competentes de os esclarece-rem num processo. Outra definição é a de que um perito é todo técnico que, por sua especial aptidão, solicitado por autoridades competentes, esclarecem a justiça ou a polícia acerca de fatos, pessoas ou coisas, a seu juízo, como início de prova. Dessa forma, aduz-se que todo profissional pode ser perito (Croce e Croce Júnior6, 1998).

Todos os peritos, não somente os odontolegistas, de-vem possuir, além dos conhecimentos biológicos, noções do pensamento jurídico, já que estes auxiliam em uma decisão judicial e seu laudo pode determinar a resolução do caso. Dessa forma, se o perito não avaliou correta-mente o caso, um inocente poderá ser condenado ou um culpado absolvido.

A atuação de um perito é limitada, pois ele não julga, não defende e não acusa. Compete ao perito examinar e relatar fatos de natureza específica e caráter permanen-te de esclarecimento necessário num processo (Bastos et al.1, 1998)

A escolha do perito é de alçada do juiz, o qual deve nomeá-lo dentre os “experts” oficiais. Além destes, exis-tem também os peritos não oficiais, os louvados ou no-

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meados e os assistentes técnicos. Os oficiais são os que exercem a função por atribuição de cargo público, os não oficiais são os designados pela autoridade para suprir a falta de peritos oficiais ou para substituí-los. Já os louva-dos ou nomeados são os peritos “ad hoc”, todos exper-tos em determinado assunto e que podem ser nomeados pelo juiz independente da presença de um perito oficial na região onde a perícia esta sendo realizada. Quando existem partes , como ocorrem no Civil, fica-lhes assegu-rado o direito de indicar profissionais de sua confiança, para acompanhar os exames realizados pelo perito do juiz. Estes são os chamados assistentes técnicos, e não participam do Foro Criminal (Croce e Croce Júnior6, 1998; Eça8, 2003; Medeiros et al.12, 1971; Sales e Silva14, 2004).

O número de peritos varia de acordo com o tipo do processo. Para o Penal o juiz nomeará dois peritos e para o Civil um, facultando-se às partes indicar assistentes técnicos, cujos nomes serão submetidos à apreciação do magistrado (Sales e Silva14, 2004; Silva15, 1997).

A aceitação da perícia pelo perito no Foro Criminal é obrigatória, incorrendo em multa caso o perito deixar de acudir a intimação, não comparecer no dia e local desig-nados para o exame ou ainda, não der o laudo nos prazos estabelecidos. No Foro Civil a aceitação é optativa, po-dendo escusar-se do encargo alegando motivo legítimo (Bastos et al.1, 1998; Sales e Silva14, 2004.

Além disso, o perito pode ser impedido legalmente de realizar perícias por indignidade, quando agiu in-dignamente em outro processo; por incompatibilidade, quando, por exemplo, o convocado já está envolvido no processo; por incapacidade, quando não for capaz de enfrentar um processo; ou ainda por suspeição, quando tem algum envolvimento com uma das partes ou quan-do há motivos de crer que o perito vá agir de forma in-digna (Sales e Silva14, 2004).

Tratando-se de informe técnico, usualmente fora do campo de formação específica do jurista, a perícia pode adquirir caráter absoluto. Se assim fosse, a missão do le-gista passaria a ser de um julgador improvisado. Nesse caso o poder judiciante sairia das mãos do magistra-do versado em leis e ficaria na pendência exclusiva da convicção do perito, que por vezes se limita aos estrei-tos limites da perícia. Para evitar inconvenientes dessa situação a legislação estabelece limites definidos para a ação pericial: o artigo 182 do Código de Processo Penal (CPP) (Brasil3, 1997) define que o juiz não ficará ads-

trito ao laudo, podendo aceitá-lo ou rejeitá-lo, no todo ou em parte; no artigo 436 do Código de Processo Civil (CPC) (Brasil2, 1997) está definido que o juiz não está adstrito ao laudo, podendo formar a sua convicção com outros elementos ou fatos provados nos autos; e o artigo 437 do CPC (Brasil2, 1997) cita que o juiz poderá deter-minar, de oficio ou a requerimento da parte, a realização de nova perícia, quando a matéria não lhe parecer sufi-cientemente esclarecida.

PeríciasA perícia é a busca de provas de que a justiça precisa

para esclarecer pontos que envolvem o acontecimento. Pode ser classificada de acordo com a matéria a ser es-clarecida (agrária, contábil, odontológica, médica etc.) (Maranhão11, 2000) e primordialmente em função da relação que existe entre o perito e o examinando (direta ou indireta). As perícias diretas são aquelas nas quais o perito examina a pessoa em questão e emite um relatório (laudo), e as indiretas são baseadas em registros, relató-rios, peças processuais, ou prontuários de atendimento em outros serviços, sendo emitido um relatório (parecer) sobre o caso em questão (Croce e Croce Júnior6, 1998; Xavier Filho17, 1996).

Para a realização da perícia os peritos contam com o exame médico-legal, que é realizado sobre os vivos; exame de necroscopia, feita sobre cadáveres; exame de exumação, realizado mediante a retirada do cadáver da sepultura; e exame laboratorial, para verificar toxicologia e identificação de DNA (Sales e Silva14, 2004).

A perícia odontolegal poderá ser realizada em Foro Civil, Criminal, Trabalhista e Sede Administrativa (Sales e Silva14, 2004; Silva15, 1997).

Na área Civil os tipos de perícias onde o odontolegis-ta pode atuar são: ressarcimento de danos, arbitramento judicial de honorários profissionais, exclusão de paterni-dade, estimativa da idade, e avaliação de equipamentos odontológicos (Sales e Silva14, 2004; Silva15, 1997).

Na área Criminal pode-se atuar na identificação no vivo, no cadáver e em perícias antropológicas (no crâ-nio esqueletizado). Atua também em perícias de lesões corporais, determinação da idade, perícias de manchas, determinação da embriaguez alcoólica e outros exames periciais (Sales e Silva14, 2004; Silva15, 1997).

Em questões Trabalhistas o odontolegista realiza perí-cias quando o acidente atinge a face e a boca ou quando existem doenças profissionais com manifestação bucal

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(Sales e Silva14, 2004; Silva15, 1997).O perito que atua em Sede Administrativa efetua pe-

rícias de convênio e aquelas em demandas internas em instituições públicas ou privadas. O termo perícia neste caso não está bem empregado já que a palavra remete ao âmbito jurídico, cuja realização somente pode ser deter-minada por autoridade judicial. Em se tratando de con-vênios as palavras mais adequadas seriam “avaliação” ou “auditoria” (Croce e Croce Júnior6, 1998) .

A falsa perícia, de acordo com o artigo 342 do Có-digo Penal (Brasil4, 1997), consiste em fazer afirmação falsa, negar ou calar a verdade, como testemunha, perito, tradutor ou intérprete em processo judicial, policial ou administrativo, ou em juízo arbitral. O perito que, por dolo ou culpa prestar informações inverídicas, responde-rá pelos prejuízos que causar à parte, ficará inabilitado, por dois anos a funcionar em outras perícias e incorrerá na sanção que a lei penal estabelecer.

Se antes da prolação da sentença, no processo em que foi o crime de falsa perícia cometido, o próprio perito se retrata ou declara a verdade, o fato deixa de ser punido. Se a reparação do dano é feita posteriormente, mesmo que a decisão ainda seja passível de recurso, a retratação ou a declaração da verdade só terá efeito atenuante. Caso a falsa perícia seja feita mediante suborno, as penas au-mentam de um terço (Croce e Croce Júnior6, 1998; Sales e Silva14, 2004.

De acordo com o artigo 180 do CPP3 (Brasil3, 1997), se houver divergências entre os peritos, perícia contra-ditória, serão consignadas no auto do exame as declara-ções e respostas de um e de outro, ou cada um redigirá separadamente o seu laudo, e a autoridade nomeará um terceiro; se este divergir de ambos, a autoridade poderá mandar proceder um novo exame por outros peritos.

O pagamento dos honorários dos peritos oficiais é feito pelo Estado. Caso seja nomeado perito não oficial, este apresenta honorários ao juiz, que pode também ar-bitrá-los. Na perícia civil, o contrato dos honorários é sempre feito por intermédio do juiz, não sendo lícito ao perito fazê-lo diretamente com as partes. Os assistentes técnicos receberão seus honorários das partes indicado-ras, e o perito do juízo (civil) os perceberá da parte que houver requerido o exame, ou do autor, quando solicita-do por ambas as partes ou de quem o Magistrado deter-minar (art. 33 do CPC) (Brasil2, 1997).

Quando a infração deixar vestígios, será indispensá-vel o exame de corpo de delito, direto ou indireto, não podendo supri-lo a confissão do acusado, de acordo com

o artigo 158 do CPP (Brasil3, 1997). Contudo, se tiver desaparecido os vestígios, a prova testemunhal poderá suprir a falta de tal exame (art. 167 do CPP) (Brasil3, 1997).

A lei autoriza que o exame de corpo de delito se pro-ceda em qualquer dia, em qualquer lugar que não seja Delegacia de Polícia, a qualquer hora e quando possível na presença de um auxiliar ou de um familiar, sempre com o cuidado de que o sigilo, a privacidade, a moral etc. da vítima possam ser preservados. Se a vítima se recusar, deve-se anotar e pedir assinatura ou reunir testemunhas, já que ninguém pode obrigá-la a fazer um exame de cor-po de delito (Bastos et al.1, 1998).

De acordo com o artigo 184 do CPP (Brasil3, 1997), o juiz ou autoridade policial poderá negar a perícia re-querida pelas partes, quando não for necessária ao escla-recimento da verdade, salvo o caso de exame de corpo de delito.

Relatório pericial é o registro escriturado minudente de todos os fatos de natureza específica e caráter perma-nente pertinentes a uma perícia.

Se o relatório é ditado diretamente ao escrivão, na presença de testemunhas, chamar-se-á auto, e, se redi-gido posteriormente pelos peritos, ou seja, após suas in-vestigações e consultas ou não a tratados especializados, recebe o nome de laudo.

O relatório pericial consta de sete partes: Preâmbulo, que é a parte onde os peritos declaram suas identifica-ções, títulos, qualificam a autoridade que requereu e a autoridade que determinou a perícia, e o examinando, o local, hora e data da perícia e sua finalidade; Quesitos, parte do relatório onde as questões sobre as quais se pede esclarecimento ao perito devem ser formuladas, cabendo ao juiz decidir quais são as pertinentes ao caso; Come-morativa, é o histórico de todas as informações colhidas do interessado ou de terceiros, vinculados ao caso, e sob responsabilidade dos declarantes, a respeito de detalhes e circunstâncias capazes de esclarecer a perícia; Descrição contendo o “visum et repertum”, reprodução fiel, metó-dica e objetiva, com exposição minuciosa dos exames e técnicas empregadas e de tudo que foi observado pelos peritos; Discussão, é a fase onde os peritos externarão suas opiniões, objetivando um diagnóstico lógico, fluido de justificativas racionais; Conclusões, é a parte onde os peritos sintetizarão com clareza o diagnóstico da perícia, deduzido pela descrição e pela discussão; Respostas aos quesitos, é a parte onde os peritos respondem a todos

324


os quesitos. As respostas devem ser claras, sucintas, con-vincentes, esclarecedoras e fundamentadas, e com menor número possível de termos técnicos (Croce e Croce Jú-nior6, 1998).

O relatório pericial deve ser datado e assinado por todos os que participaram da atividade pericial.

A prova pericial consiste em exame, vistoria ou ava-liação. Segundo o artigo 420 do CPC (Brasil2, 1997) o juiz indeferirá a perícia quando: a prova do fato não depender do conhecimento especial de técnico; for des-necessária em vista de outras provas produzidas; a verifi-cação for impraticável.

O juiz poderá dispensar a prova pericial, haja vista que é uma prova como qualquer outra, de acordo com o artigo 427 do CPC (Brasil2, 1997), quando as partes, na

inicial e na contestação, apresentarem sobre as questões de fato pareceres técnicos ou documentos elucidativos que considerar suficientes.

ConCluSÃoComo já foi visto, a lei 5.081/66 confere ao cirur-

gião-dentista a capacidade de atuar como perito. Sendo a Odontologia Legal uma especialidade odontológica, o conhecimento dessa área é importante tanto para o clí-nico como para o aluno de graduação, já que qualquer cirurgião-dentista poderá ser solicitado a atuar como pe-rito. Torna-se vantajosa essa prática, pois configura mais uma possibilidade de atuação dentro da prática odonto-lógica.

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325

Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo2007 set-dez; 19(3)325-30

inFluÊnCiA dA rugoSidAde SuperFiCiAl doS mAteriAiS odontolÓgiCoS nA AdeSÃo BACteriAnA: reviSÃo dA literAturA

INFLUENCE OF THE SURFACE ROUGHNESS OF THE DENTAL MATERIAL IN THE BACTERIAL ADHESION: A LITERATURE REVIEw

Karla Zanini Kantorski*Clóvis Pagani**

** Doutoranda em Biopatologia Bucal na Universidade Estadual Paulista – UNESP – Campus de São José dos Campos** Professor Adjunto do Departamento de Odontologia Restauradora da Universidade Estadual Paulista – UNESP – Campus de São José dos Campos

reSumoA adesão de bactérias bucais aos dentes ou materiais restauradores desempenha papel fundamental na etiologia de doenças bucais como cárie e doença periodontal. Este estudo relata como a literatura avalia-da explica os mecanismos de adesão bacteriana às superfícies sólidas no ambiente bucal, de que forma as propriedades dessas superfícies, como sua rugosidade, podem influenciar nesse processo de adesão e quais procedimentos clínicos podem ser utilizados para reduzir a rugosidade superficial dos principais materiais restauradores. deSCritoreS: Adesinas bacterianas - Placa dentária - Resinas compostas.

ABStrACtThe adhesion of oral bacteria to the teeth or restorative materials plays fundamental role in the pathoge-nesis of oral diseases as caries and periodontal disease. This study reviews as the literature explains the mechanisms of bacterial adhesion to the solid surfaces in the oral environment, how the properties of these surfaces, as their roughness, can influence in this adhesion process, and which clinical procedures can be used to reduce the surface roughness of the main restorative materials. deSCriptorS: Adhesins bacterial - Dental plaque - Composite resins.

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Kantorski KZ, Pagani C. Influência da rugosidade superficial dos materiais odontológicos na adesão bacteriana: revisão da literatura. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 set-dez; 19(3):325-30

introduÇÃo e reviSÃo dA literAturAA colonização bacteriana nas estruturas dentárias ou

materiais restauradores é considerada fundamental para o desenvolvimento de lesões de cárie, gengivite e doen-ça periodontal (Löe et al.27 1965; Gibbons16 1989; Van Houte42, 1980).

O processo de adesão bacteriana parece ocorrer, ini-cialmente, de forma inespecífica, sendo mediado pela ação das forças de Van der Waals, forças eletrostáticas, e interações hidrofóbicas (Gibbons16, 1989; Quirynen e Bollen34, 1995). Contudo, essa adesão inicial é fraca, os microrganismos podem ser facilmente removidos pelos mecanismos de controle e regulação da microbiota bucal não permitindo a colonização bacteriana na superfície sólida. Assim, para aumentar a adesão inicial, as bacté-rias expressam adesinas na sua membrana celular que se ligam a sítios complementares específicos sobre as su-perfícies (Gibbons16, 1989; Quirynen e Bollen34, 1995; Busscher e Van Der Mei8, 1997; Curtiss12, 1986; Nassar et al.28, 1995). Esses sítios complementares são proteínas salivares que adsorvem as superfícies sólidas no ambiente bucal formando a chamada película adquirida (Dawe et al.13, 1963).

Algumas bactérias podem ainda sintetizar glicanos a partir de carboidratos da dieta. Esses glicanos permitem firme adesão, promovendo condições favoráveis para a colonização de outros microrganismos que não têm a ca-pacidade de se ligarem diretamente às superfícies (Cur-tiss12, 1986).

A adsorção da película adquirida e a formação do biofilme dentário podem ocorrer sobre todas as super-fícies sólidas expostas ao ambiente bucal, independente de serem superfícies naturais, como esmalte e cemento, ou artificiais, como materiais restauradores (Chan e We-ber11, 1986; Nyvad e Killian31, 1987).

Estudos in vivo, usando variadas metodologias, têm demonstrado diferenças no biofilme dentário forma-do sobre diferentes materiais (Wise e Dykema45, 1975; Adamczyk e Spiechowicz1, 1990; Hahn et al.18, 1993; Auschill et al.2, 2001; Auschill et al.3, 2002; Konishi et al.23, 2003), o que parece resultar do efeito das diferentes propriedades dos materiais.

A energia livre superficial (ELS), por exemplo, pode influenciar nas características da película adquirida ad-sorvida e conseqüentemente, as composições da película e do biofilme dentário podem ser diferentes dependendo do tipo de material (Jendresen e Glantz20, 1981; Quiry-

nen e Bollen34, 1995; Nassar et al28., 1995). A rugosidade superficial dos materiais é outra pro-

priedade importante, pois foi observado que o biofilme dentário forma-se em maior quantidade e mais rapida-mente sobre superfícies rugosas (Quirynen et al.35, 1990; Quirynen et al.36, 1993; Gatewood et al.15, 1993; Qui-rynen e Bollen34, 1995). Além disso, foi verificado que a influência da rugosidade superficial sobre o acúmulo e composição da placa é mais importante do que a in-fluência da energia livre superficial (Quirynen et al.35, 1990).

Rugosidade Superficial dos Materiais X Adesão e Colo-nização Bacteriana

Estudos com microscopia eletrônica de varredura revelaram que a adesão inicial de microrganismos, evi-dentemente, começa sobre irregularidades e subseqüen-temente expande-se por toda a superfície (Lie26, 1977; Lie25, 1979; Nyvad e Fejerskov30, 1987).

Essas irregularidades promovem a formação do bio-filme dentário porque aumentam a área disponível para a adesão e principalmente, porque protegem as bactérias dos mecanismos de controle e regulação da microbiota bucal, como fluxo salivar, mastigação, deglutição (New-man29, 1974) e procedimentos de higiene bucal (Quiry-nen et al.35, 1990).

Associação entre quantidade de biofilme dentário e rugosidade superficial foi verificada sobre diferentes ma-teriais odontológicos como cerâmicas, titânio e resinas acrílicas (Yamauchi et al.46, 1990; Rimondini et al.37, 1997; Kawai et al.22, 2000).

Como a adesão bacteriana supostamente passa de uma fase inicial reversível para uma fase de adesão mais forte, considerada irreversível (Curtiss12, 1986), parece sensato que essa mudança ocorra preferencialmente nas irregularidades onde os microrganismos estão protegidos dos mecanismos de controle e regulação da microbiota (Quirynen et al.35, 1990; Quirynen et al.36, 1993; Ga-tewood et al.15, 1993; Quirynen e Bollen34, 1995).

Essa maturação mais rápida do biofilme nas irregu-laridades foi observada por Rimondini et al.37 (1997). Esses autores avaliaram a colonização bacteriana sobre amostras de titânio polidas com diferentes técnicas. Nas amostras lisas houve menor acúmulo de bactérias, sendo que somente cocos foram verificados. Nas amostras com rugosidade intermediária com presença de ranhuras, fo-ram encontrados curtos e longos bastonetes. Nas amos-


327

tras rugosas, caracterizadas pela presença de ranhuras e depressões, foram observados longos bastonetes agrega-dos ou em camadas. Assim, como cocos são considera-dos espécies pioneiras e bastonetes espécies subseqüentes na colonização, a presença de longos bastonetes pode ser considerada um avanço no estágio de maturação da placa sobre as superfícies mais rugosas. Observações similares também foram encontradas por outros autores (Nyvad e Fejerskov30, 1987; Carrassi et al.36, 1989; Quirynen et al.36, 1993).

A maturação mais rápida do biofilme dentário sobre áreas rugosas apresenta implicações clínicas, pois em bio-filme mais “maduro” é maior a presença de microrganis-mos patogênicos.

Procedimentos Clínicos para Reduzir a Rugosidade Su-perficial dos Materiais

Inúmeros materiais odontológicos estão disponíveis com as mais variadas indicações clínicas. Contudo, seja qual for a aplicação clínica de um material, a rugosidade superficial deve sempre ser considerada.

Durante o tratamento protético, faz-se necessário o uso de restaurações provisórias que não devem ser vistas apenas como substitutos do tecido dentário desgastado ou perdido, mas devem ser utilizadas para dirimir todas as dúvidas em relação à prótese final, como a determi-nação da forma, do contorno, da oclusão e da estética (Pegoraro et al.33, 1998). Além disso, as restaurações pro-visórias devem manter a saúde gengival, e assim, a textu-ra superficial do material deve ser considerada (Larato24, 1972; Hergott et al.19, 1989; Berastegui et al.5, 1992; Kaplan et al.21, 1996) para evitar sangramento durante a moldagem ou cimentação (Shillingburg Jr39, 1998).

Para materiais permanentes, existem inúmeros es-tudos na literatura avaliando diferentes procedimentos de acabamento e polimento com o objetivo de alcançar uma superfície mais lisa.

Em relação ao amálgama, estudos observaram que quando se obtém, inicialmente, uma superfície lisa (0,05 µm), o uso de pastas para polimento pode não alterar ou, na maioria dos casos, tornar a superfície mais rugosa (Roulet e Roulet-Mehrens38, 1982). Em contrapartida, quando se obtém, inicialmente, uma superfície rugosa, os procedimentos de acabamento e polimento tornam-se fundamentais para atingir rugosidade superficial adequa-da (Eide e Tveit14, 1987). Segundo revisão da literatura realizada por Bollen et al.6 (1997), superfície mais lisa de amálgama é obtida quando polida com pedra-pomes

e SnO2.Para cerâmicas odontológicas parece estar estabele-

cido que o material deve ser adequadamente glazeado antes de sua aplicação na cavidade bucal (Barghi et al.4, 1976; Goldstein et al.17, 1991) uma vez que cerâmicas não glazeadas têm causado efeitos indesejáveis no tecido periodontal adjacente e são mais suscetíveis à adesão bac-teriana (Swartz e Phillips41, 1957; Caputo9, 1980)

Entretanto, em muitas situações é necessário ajus-tar o material na boca, mesmo com o conhecimento de que um novo glaze não será possível. Nessas situações, a rugosidade superficial deve ser minimizada pelo uso de sistemas de polimento intra-oral. Segundo Bottino et al.7 (2006), o uso de brocas diamantadas sobre superfícies cerâmicas deve ser seguido por polimento com pontas de borracha abrasiva, e discos de feltro com pasta dia-mantada.

Para resinas compostas parece haver consenso de que uma superfície mais lisa é obtida quando o material é polimerizado contra uma matriz plástica lisa (Weitman e Eames43, 1975; Wet e Ferreira44, 1980; Smales40, 1981). Entretanto, quando há necessidade de ajuste, o polimen-to intra-oral resulta em superfície mais rugosa quando comparada à superfície inicial polimerizada contra a ma-triz plástica (Roulet e Roulet-Mehrens38, 1982). O’Brien et al.32 (1984) verificou que o uso de pontas de borracha e discos de alumina parecem ser os métodos de poli-mento e acabamento que alcançam melhores resultados quanto à rugosidade, tanto para resinas convencionais quanto para micro-particuladas.

Contudo, com o tempo, independente do procedi-mento de acabamento e polimento utilizado, a ação da mastigação e escovação provoca abrasão que resulta em exposição das partículas inorgânicas produzindo uma superfície mais rugosa (Wet e Ferreira44, 1980). Nesse contexto, a indústria de materiais odontológicos vem se preocupando no desenvolvimento de compósitos cons-tituídos por partículas menores e mais regulares. Na lite-ratura existe grande variabilidade nos resultados quanto à rugosidade superficial de resinas compostas submetidas a diferentes procedimentos de acabamento e polimento. Essas variações podem ocorrer pelos diferentes equipa-mentos usados para avaliar as medidas de rugosidade su-perficial (Bollen et al.6, 1997).

Clinicamente, no momento da indicação de determi-nado material restaurador, várias considerações se fazem necessárias, como custo, estética, resistência e longevida-de. Quando a estética é fator fundamental, pode-se optar

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por cerâmicas ou resinas compostas. Nesse caso, em ter-mos de rugosidade superficial, os dois materiais podem apresentar valores de rugosidade adequados. Contudo, a longo prazo, após desgastes relacionados com escovação, mastigação, entre outros, as cerâmicas parecem ser mais estáveis quanto às suas características superficiais (Wet e Ferreira44, 1980).

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ASpeCtoS legAiS dA promoÇÃo de SAÚde BuCAl em inStituiÇÕeS de CuidAdo Ao idoSo

LEGAL ASPECTS TO ORAL HEALTH PROMOTION IN ELDERLy CARE INSTITUTIONS

Cathleen Kojo Rodrigues * Rafael Gomes ditterich **

Eduardo Hebling ***

reSumo: O aumento da expectativa de vida da população e a diminuição das taxas de natalidade proporcionaram o aumento do número de idosos. O Estatuto do Idoso foi elaborado para garantir os direitos das pessoas com mais de 60 anos no Brasil. O objetivo deste trabalho é descrever os direitos estabelecidos por essa lei relacionados à saúde bucal de idosos institucionalizados. As instituições de cuidados para idosos devem se adequar à nova legislação, visando a promoção de saúde bucal e geral dos idosos.deSCritoreS: Saúde do idoso institucionalizado - Serviços de saúde para idosos - Saúde bucal

ABStrACt:

An increase in life expectancy has resulted in a large number of elderly people. The Elderly Statute was elaborated for assure the directs of people aging 60 years old or more in Brazil. The aim of this study was described the established directs by this law for oral health in institutionalize elderly. Elderly care institu-tions have been suitable to this new legislation for general and oral health promotion in elderly.deSCriptorS: Health of institutionalized elderly - Health services for the aged - Oral health

*** Mestranda em Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Universidade Estadual de Campinas –UNICAMP*** Mestrando em Clínica Integrada da Universidade Estadual de Ponta Grossa-PR*** Professor Associado do Departamento de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Universidade Estadual de Campinas – UNI-

CAMP

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Rodrigues CK, Ditterich RG, Hebling E. Aspectos legais da promoção de saúde bucal em instituições de cuidado ao idoso. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 set-dez; 19(3):331-5

introduÇÃoA distribuição etária no Brasil tem sofrido alterações

significantes nos últimos censos demográficos. O proces-so de envelhecimento é considerado irreversível e de ace-lerada evolução, refletindo a rapidez com que declinam as taxas de fecundidade e aumentam as de estimativa de vida de nossa população nas últimas décadas. Estima-se que, em 2025, serão mais de 33 milhões de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, compondo a sexta maior po-pulação idosa do mundo e representando quase 15% dos brasileiros (Kalache et al.9, 1987; WHO 17, 2001).

Esse processo é também observado em todo o mundo e resulta de dois fatores principais: o aumento da quali-dade de vida dos idosos e a diminuição da mortalidade infantil. O primeiro fator deve-se a diversas ocorrências interligadas como o aumento da renda média, melhoria nas condições de educação, avanços no saneamento das águas de abastecimento público, progressos na Medici-na, filosofia de prevenção de doenças e estilo de vida mais saudável. O segundo fator, a diminuição da mortalidade infantil, influencia nesse fenômeno porque a expectativa de vida de uma população é calculada por meio de mé-dias sobre toda a população, de forma que uma alta taxa de mortalidade infantil pode fazer com que o índice de expectativa de vida seja baixo, podendo gerar distorções. Os cuidados pré-natais, a implantação de unidades de terapia intensiva (UTI) infantis, as campanhas de vaci-nação, de aleitamento materno, de alimentação infantil, entre outras proporcionaram a diminuição da mortali-dade infantil nos países (Kalache et al.9, 1987; Veras 15, 2002; WHO 18, 2002).

O controle da natalidade, com diminuição do nú-mero de filhos entre os casais, também faz com que se observe um aumento sensível na quantidade de idosos na população mundial (Veras 15, 2002; WHO 18, 2002). Em 2000, a população mundial de idosos era de 418 milhões de pessoas. Estimativas da Organização das Na-ções Unidas projetam, para o ano 2025, 816 milhões de idosos no mundo e, para o ano 2050, 1,46 bilhão (Who

17, 2001).A média da população mundial com mais de 60 anos

aumentou de 5,2% em 1950 para 6,9% em 2000, cor-respondendo a um aumento de 33%. Nos países desen-volvidos esse fenômeno é mais evidente, com aumento de 81%, ou seja de 7,9% em 1950 para 14,3% em 2000, em média. Nos países em desenvolvimento, o aumento médio foi de 31%, de 3,9% em 1950 para 5,1% em 2000. No Brasil, observa-se um aumento similar aos dos

países desenvolvidos, sendo que a proporção de idosos aumentou em 70% de 1950 para 2000, correspondendo de 5,1% para 8,6 % da população geral (IBGE8, 2002; WHO 17, 2001).

O aumento no número de idosos e sua maior partici-pação na sociedade fizeram com que os governantes pas-sassem a enfrentar de maneira mais efetiva os problemas da velhice. A publicação do Estatuto do Idoso (Brasil3, 2003) representou um marco fundamental na supera-ção do liberalismo econômico e social dessa população. Por meio deste, ampliou-se significativamente a rede de proteção e de reconhecimento dos direitos dos cidadãos idosos, por parte do Estado e da sociedade, não os dei-xando à própria sorte naqueles momentos mais cruciais e delicados de suas vidas, de modo especial na velhice (Marson11, 2004).

O Estatuto, além de reafirmar que os idosos possuem todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa huma-na, destacou o direito à saúde como um dever do Estado e da sociedade, sendo a saúde bucal também enfocada (Franco6, 2005; Sampaio 14, 2004).

Do total de cerca de 14,5 milhões de pessoas com 60 anos ou mais estabelecido no último censo demográfico, 18,36% viviam em domicílio na zona rural e 81,64% em domicílio na zona urbana Destes, estima-se que cer-ca de 1,5% vivem em instituições de cuidado ao idoso (IBGE8, 2002).

O propósito do presente trabalho é descrever os di-reitos estabelecidos pelo Estatuto do Idoso relacionados à saúde bucal dos idosos institucionalizados.

O direito do idosoO Estatuto do Idoso (Brasil3, 2003) vem sendo discu-

tido desde 1997, sendo transformado em lei nº 10.741, em 1º de outubro de 2003. Ele regulamenta os direitos das pessoas com idade igual ou superior a 60 anos. Es-ses direitos representam uma compensação de perdas e limitações pelas quais passam as pessoas ao envelhecer. Assim, o Estatuto estabelece os direitos do idoso, assegu-rando-os como dever não só da família, mas também da sociedade e do poder público, com a absoluta prioridade de que as pessoas idosas sejam compreendidas, desfru-tem de vida plena e saudável, segura e satisfatória, em condições de liberdade e dignidade de viver, junto de sua família e em sua comunidade (Pitcheth12, 2004).

O Estatuto, além de reafirmar que os idosos possuem todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa huma-na, destacou o direito à saúde como um deles. No seu


333

Título II, Capítulo IV, Artigo 15, estabelece que: “é asse-gurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermé-dio do Sistema Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promo-ção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os ido-sos” (Brasil3, 2003). Esse preceito está em concordância com o Artigo 196 da Constituição Federal de 1988 que diz: “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garan-tindo, mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação” (Brasil2, 2004).

Ora, quanto mais longa a vida média da população, mais importante se torna o conceito de qualidade de vida e a saúde bucal tem um papel relevante na qualida-de de vida do idoso. A saúde bucal comprometida pode afetar a nutrição, o bem-estar físico e mental, e diminuir o prazer de uma vida social ativa (Werner16, 1998). Des-sa forma, a atenção em saúde bucal também é garantida pelo Estatuto do Idoso.

Deveres das entidades de assistência ao idosoPara as entidades de assistência ao idoso, o Artigo

50 do Capítulo II do Estatuto institui obrigações, tais como: proporcionar cuidados à saúde, conforme a neces-sidade do idoso, e manter no quadro de pessoal profis-sionais com formação específica (Brasil3, 2003). Assim, fica determinado o dever de instituições que cuidam de pessoas idosas de oferecer meios de manutenção da saúde de seus internos, bem como realizar atividades de prevenção. Pode-se entender que, sendo a saúde bucal um dos componentes da saúde geral do indivíduo, esta também é de responsabilidade das instituições de cuida-do aos idosos.

Profissionais com conhecimentos específicos de Odontogeriatria, a nova modalidade de especialidade criada pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO) destinada à promoção e manutenção da saúde bucal dos idosos, devem ser incluídos como integrantes das equipes de atenção à saúde dos idosos nessas instituições (CFO4, 2002). O cuidado odontogeriátrico inclui, pelo menos, o diagnóstico, prevenção e tratamento da cárie, doenças periodontais e da mucosa, dores de cabeça e pescoço, disfunções salivares, problemas com próteses e compro-metimento das funções de mastigação, deglutição e pa-ladar (Ettinger e Mulligan5, 1999).

Quanto a isso, Bastian1 (1979), realizou um estudo em instituições geriátricas de Porto Alegre e constatou que apenas 31,8% das instituições contavam com servi-ços odontológicos. Rodrigues et al.13, em 2003, em um estudo em cinco casas de repouso de Curitiba, em amos-tra de 100 idosos, constataram que estes não possuíam atendimento odontológico periódico, procuravam aten-dimento somente quando havia dor e em apenas uma das instituições havia atendimento odontológico no lo-cal de moradia. Em outros países esse quadro também é observado. Knabe e Kram10 (1997), em Berlim, ava-liaram 09 casas geriátricas e constataram que os idosos institucionalizados não são submetidos a exames bucais periódicos, recorrendo aos cuidados odontológicos so-mente em momentos de dor e desconforto ou quando o tratamento era considerado necessário pelos funcioná-rios das instituições.

Dessa forma, a atuação em programas de preven-ção e efetivo tratamento de idosos institucionalizados como parte de uma equipe multiprofissional de saúde constitui-se em novo campo de atuação para o cirurgião-dentista.

O Artigo 50 Inciso XII do Estatuto destaca também a obrigação das instituições de “comunicar à autoridade competente de saúde toda ocorrência de idoso portador de doenças infecto-contagiosas” (Brasil3, 2003). Ou seja, tais entidades devem colaborar com Vigilância Sanitária para o controle compulsório de doenças.

O direito à alimentaçãoA família delega a tutela do idoso à instituição, que

tem o dever de lhe prover a alimentação (Brasil3, 2003). Nesse aspecto, o cirurgião-dentista integrante da equipe de atenção à saúde da instituição poderá atuar em con-junto com nutricionista quando da escolha da alimen-tação. Poderá ser desenvolvida em conjunto uma dieta não cariogênica e rica em nutrientes para essa faixa etária que, em geral, apresenta certa debilidade imunológica inerente ao envelhecimento, uma vez que consta como obrigação das instituições que abrigam idosos, no Artigo 50 Inciso III, “fornecer alimentação suficiente” (Brasil3, 2003). Por vezes, os cirurgiões-dentistas se esquecem que uma das principais funções dos dentes é prover a alimentação. A falta total ou em parte destes pode cau-sar prejuízos à saúde sistêmica do paciente. É comum a observação de processos anêmicos ou baixos índices de massa corpórea em idosos que apresentam perdas dentá-rias (Hebling7, 2003).

334


O controle dos maus-tratos ao idosoO Estatuto também destaca a importância do profis-

sional de saúde no combate às agressões aos idosos. Em seu Artigo 57, caracteriza como infração administrativa “deixar o profissional de saúde ou o responsável por es-tabelecimento de saúde ou instituição de longa perma-nência de comunicar à autoridade competente os casos de crimes contra o idoso de que tiver conhecimento” (Brasil3, 2003). Esses profissionais, aos quais o legisla-dor se refere, médicos, dentistas, enfermeiros e outros que exercerem atividades junto aos idosos, ou daqueles que dirigirem estabelecimento de saúde ou instituição de longa permanência para idosos possuem dupla res-ponsabilidade. Além de responder civil e criminalmente pelos atos que praticarem em detrimento do idoso, ain-da terão a obrigatoriedade de levarem ao conhecimento da autoridade competente os casos de crimes cometidos em desfavor do idoso de que tiverem conhecimento, sem prejuízo de suas funções (Sampaio14, 2004).

Fiscalização das EntidadesA fiscalização das entidades de atendimento ao idoso

governamentais e não-governamentais será realizada pe-los Conselhos do Idoso, Ministério Público, Vigilância

Sanitária e outros previstos em lei (Brasil3, 2003).O dirigente de instituição prestadora de atendimento

ao idoso responderá civil e criminalmente pelos atos que praticar em detrimento do idoso, sem prejuízo das san-ções administrativas (Brasil3, 2003).

As penalidades que as entidades podem sofrer variam de acordo com o a sua condição de ente público ou pri-vado. As entidades governamentais podem sofrer pena de: advertência; afastamento provisório de seus dirigen-tes; afastamento definitivo de seus dirigentes; fechamen-to da unidade ou interdição de programa. Já as entidades não governamentais podem sofrer as seguintes sanções: advertência; multa; suspensão parcial ou total do repasse de verbas públicas; interdição de unidade ou suspensão de programa; proibição de atendimento a idosos a bem do interesse público (Brasil3, 2003).

ConCluSÃoAs instituições de cuidados para idosos devem se

adequar à nova legislação, visando a promoção de saú-de bucal e geral dos idosos. O cirurgião-dentista, como membro de uma equipe de atendimento multidiscipli-nar ao idoso, deve ser conhecedor dessa nova legislação, respondendo legalmente pelos seus atos ou omissões.

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336


AdenomA pleomÓrFiCo: relAto de CASo ClíniCo

PLEOMORPHIC ADENOMA: A CASE REPORT

Melaine de Almeida Lawall *

Luciana Estevam Simonato **

Ana Carolina Prado Ribeiro ***

Marcelo Macedo Crivelini ****

norberto Perri de Moraes ****

**** Doutoranda em Patologia Bucal na Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo – USP. **** Mestranda em Estomatologia na Faculdade de Odontologia de Araçatuba - Universidade Estadual Paulista UNESP.**** Aluna da Graduação da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – Universidade Estadual Paulista UNESP.**** Professores do Departamento de Patologia e Propedêutica Clínica da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – Universidade Estadual Paulista UNESP.

reSumoO adenoma pleomórfico ou tumor misto é o mais freqüente dos tumores benignos das glândulas salivares, acometendo tanto glândulas salivares menores quanto maiores. Dentre todas as glândulas salivares, a pa-rótida é a mais acometida. Quando essa lesão afeta glândulas salivares menores, o local de acometimento mais freqüente é a região de palato duro. Seu diagnóstico é bastante complexo, sendo de extrema impor-tância a realização do exame histopatológico. O diagnóstico precoce dessa lesão resulta na maioria dos casos em tratamentos mais conservadores e melhor prognóstico para o paciente. Neste trabalho, relata-se um caso clínico de adenoma pleomórfico com 15 anos de evolução, além de se descreverem os aspectos mais importantes dessa patologia.deSCritoreS: Adenoma pleomórfo - Glândulas salivares – Neoplasias das glândulas salivares.

ABStrACtPleomorfic adenoma or mixed tumor is the most common benign salivary gland neoplasms. It occours in parotid gland and also in minor salivary glands. The parotid gland is the most prevalent site followed by minor salivary glands of the palate. Its diagnosis is complex, and the histopathological analysis is very im-portant. The precoce diagnosis results in less invasive treatments and a better prognosis for the patient. The purpose of this work was to describe a clinical case of pleomorphic adenoma with fifteen years of evolution, and elucidate the most relevant aspects of this pathology.deSCriptorS: Adenoma, pleomorphic – Salivary glands – Salivary gland neoplasms

Lawall MA, Simonato LE, Ribeiro ACP, Crivelini MM, Moraes NP. Adenoma pleomórfico: relato de caso clínico. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 set-dez; 19(3):336-40

337

introduÇÃoOs tumores de glândula salivar constituem um im-

portante grupo de lesões dentro do universo da patologia bucal, destacando-se entre as neoplasias que acometem a região de cabeça e pescoço, não só pela diversidade mor-fológica apresentada, que usualmente suscita dificulda-des de diagnóstico e classificação, como também pela variedade do comportamento biológico, além do seu razoável grau de freqüência (Figueiredo et al.3, 2000).

O adenoma pleomórfico ou tumor misto é o mais freqüente dos tumores benignos das glândulas salivares (Figueiredo et al.3, 2000; Gnepp et al.5, 2001; Louro et al.6, 2002; Nogueira et al.10, 2001; Spiro14, 1986; Wal-dron et al.17, 1988) acometendo tanto glândulas salivares menores quanto maiores (Ribeiro-Rota et al.11, 2003). Dentre todas as glândulas salivares, a parótida é a mais acometida (Nevile et al.9, 2004; Spiro14, 1986). Quando essa lesão afeta glândulas salivares menores, o local de acometimento mais freqüente é a região de palato duro, seguida do lábio superior, língua, assoalho de boca e re-gião retromolar (Louro et al.6, 2002; Varghese et al.16, 2003). Em palato duro pode perfurar o osso e se esten-der para o seio maxilar (Silva et al.13, 1997).

A maioria das lesões diagnosticadas acomete pacien-tes com idade entre 30 a 60 anos, mas podem se desen-volver em qualquer idade, inclusive em crianças recém-nascidas (Shafer12, 1987). Clinicamente, apresentam-se como lesões solitárias, ovóides, de margens bem delimi-tadas. A lesão é móvel, exceto quando ocorre no palato, apresentando crescimento lento e assintomático, suas dimensões podem variar de poucos milímetros a vários centímetros, com ligeira predominância no gênero fe-minino (Nogueira et al.10, 2001; Ribeiro-Rota et al.11, 2003; Waldron et al.17, 1988).

O diagnóstico diferencial de adenoma pleomórfico inclui o adenoma monomórfico, adenoma oxifítico, cisto adenoma linfomatoso papilar, mucocele, fibroma, lipoma, além de neoplasias malignas como o carcinoma mucoepidermóide, adenocarcinoma, carcinoma adeno-matóide cístico e carcinoma de células acinosas (Cohen2, 1986).

Inúmeras teorias surgiram visando explicar a histo-gênese desse tumor, sendo que atualmente estão centra-lizadas na célula mioepitelial e na célula de reserva do ducto intercalado (Marcari-Filho et al.7, 2004). As carac-terísticas histológicas mostram a grande heterogeneidade desse tumor, com proliferação celular de número variá-vel, apresentando características mioepiteliais, estruturas

ductiformes e um estroma de tecido condróide, mixóide, hialino, adiposo e/ou ósseo, possuindo cápsula conjunti-va fibrosa de espessura e integridade variáveis (Nogueira et al.10, 2001; Ribeiro-Rota et al.11, 2003).

A conduta inicial como em qualquer lesão com in-definição clínica é a realização de uma biópsia, que de-pendendo da localização do tumor será incisional ou excisional (Medeiros et al.8, 1990; Tiago et al.15, 2003).

A punção aspirativa de agulha fina também pode ser rea-lizada como conduta inicial (Tiago et al.15, 2003).

Para auxiliar no diagnóstico recomenda-se a utilização da tomografia computadorizada e da ultra-sonografia e, eventualmente, da ressonância magnética. No caso de localizações palatinas, afirma-se que o exame radiográfi-co de pouco auxiliará no diagnóstico (Boraks1, 1996).

O tratamento de eleição é a excisão cirúrgica, sendo a recidiva freqüente e variável de acordo com a localização da lesão e técnica cirúrgica empregada (Nogueira et al.10, 2001). Menos de 5% desses tumores sofrem transforma-ção maligna (Nevile et al.9, 2004), sendo as mais comuns nos casos de múltiplas recidivas, e quando isso ocorre passará a ser denominado de carcinoma ex-adenoma ple-omórfico (Louro et al.6, 2002).

Neste trabalho, relata-se um caso clínico de adenoma pleomórfico com quinze anos de evolução, além de des-crever os aspectos mais importantes dessa patologia.

CASo ClíniCoPaciente N.S.A., sexo feminino, melanoderma, 33

anos de idade, compareceu à clínica de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, queixando-se de um aumento no céu da boca. Na ana-mnese a paciente relatou a presença da lesão ha cerca de quinze anos, não sendo realizada, até então, nenhuma forma de tratamento.

Ao exame físico extrabucal nenhuma alteração rele-vante foi observada. Durante o exame físico intrabucal observou-se uma prótese removível em condições pre-cárias, além da presença de um aumento volumétrico, caracterizado como um nódulo séssil, unilocular, consis-tente à palpação, localizado no limite entre palato duro e mole, lado esquerdo, com aproximadamente 2cm de extensão no seu maior diâmetro, superfície íntegra, nor-mocrômica e indolor. (Figura 1)

A punção aspirativa com agulha fina foi negativa e não foram observadas quaisquer alterações ósseas signi-ficativas nas radiografias panorâmica e oclusal. Diante dos achados clínicos e radiográficos as hipóteses diag-

338


Figura 1 – Aumento volumétrico localizado na região posterior esquerda de palato limite entre palato duro e mole

Figura 2 – peça cirúrgica removida por biópsia excisional Figura 3 – Aspecto microscópico típico do adenoma pleomórfico, exibindo estruturas ductiformes e estroma hialino (H.e. 400x)nósticas foram de adenoma pleomórfico, adenocarcino-

ma e mucocele. Com o diagnóstico clínico de adenoma pleomórfico foi realizada a biópsia excisional da lesão e o material foi encaminhado para análise histopatológica (Figura 2).

Os achados microscópicos da biópsia confirmaram o

diagnóstico clínico de adenoma pleomórfico, no qual as células epiteliais formavam lençóis sólidos ou estruturas ductiformes em dupla camada, contendo em seu interior material eosinófilo. O estroma da lesão apresentava-se geralmente hialino eosinófilo (Figura 3).


339

O pós-operatório evoluiu satisfatoriamente e após quatorze dias pôde-se constatar a cicatrização completa da área cirúrgica. A paciente encontra-se em acompa-nhamento clínico há três anos e não se observou recidiva da lesão.

diSCuSSÃoDe acordo com Boraks1 (1996), no caso de locali-

zações palatinas, o exame radiográfico pouco auxilia no diagnóstico, pois a lesão está localizada em área de mui-tas sobreposições e, em geral não compromete o osso pa-latino. No entanto, nesse caso, optou-se pela realização das radiografias panorâmica e periapical, que mostraram não haver comprometimento ósseo.

Um dos aspectos mais característico desse neoplasma é a diversidade no que se refere ao padrão histológico (Nevile et al.9, 2004). No caso dessa paciente, observou-se uma variedade na disposição das células epiteliais, que se apresentavam tanto na forma de estruturas ductais quanto em lençóis, sempre entremeadas por estroma hialino.

O tratamento mais utilizado para o adenoma pleo-mórfico consiste na excisão cirúrgica com margem de segurança (Nogueira et al.10, 2001; Varghese et al.16, 2003), uma vez que a recidiva pode ocorrer devido à per-manência de resíduos da cápsula ou mesmo da própria lesão. No presente caso, foi realizada a remoção cirúrgica convencional sob anestesia local, pelas características fa-voráveis apresentadas pela lesão, já que é a terapia mais indicada quando a lesão se situa nas glândulas salivares menores.

As lesões do palato devem ser excisadas com a mucosa

suprajacente, enquanto que as da mucosa de revestimen-to, como as dos lábios e da mucosa jugal, muitas vezes, podem ser tratadas com êxito pela enucleação ou excisão extracapsular (Garcia et al.4, 1993). É de responsabilida-de do cirurgião-dentista o correto tratamento desse tipo de neoplasias, no intuito de se evitar recidiva da lesão.

O fator determinante para a recidiva não é o período de evolução da lesão em que o tratamento cirúrgico é realizado (Garcia et al.4, 1993), a taxa de recorrência do tumor varia de acordo com a técnica cirúrgica utiliza-da (Nogueira et al.10, 2001; Varghese et al.16, 2003). O prognóstico é considerado excelente quando a cirurgia é feita de maneira adequada, com um índice de cura de aproximadamente 95% (Nevile et al.9, 2004).

O acompanhamento dos casos de adenoma pleo-mórfico é de grande valia, e o controle pós-operatório deve ser de cinco anos (Medeiros et al.8, 1990). Nossa paciente apresenta-se sob acompanhamento há cerca de três anos e não foram observadas quaisquer alterações relacionadas a uma possível recidiva.

CONCLUSÃOEmbora o adenoma pleomórfico seja um tumor be-

nigno de glândula salivar, a realização do exame histo-patológico é de extrema importância, uma vez que as características clínicas dessa lesão podem ser semelhantes às presentes em tumores malignos.

As alterações patológicas das glândulas salivares assim como o seu tratamento devem ser de conhecimento do cirurgião-dentista, pois diagnósticos precoces resultam na maioria dos casos em tratamentos mais conservadores e melhor prognóstico para o paciente.

340


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341


trAtAmento de ABSCeSSo dentoAlveolAr em pACiente Com AlCooliSmo

TREATMENT OF DENTOALVEOLAR ABSCESS IN PATIENT wITH ALCOHOLISM

Ronaldo Célio Mariano *Willian Morais de Melo **

Lúcia de Carvalho Freire Mariano ***Leonardo Rodrigues Magnago ****

reSumo:Atualmente a infecção odontogênica tem sido considerada um dos problemas de difícil solução. Trata-se de uma patologia de urgência que requer a intervenção imediata, com objetivo de evitar comprometimen-tos sistêmicos, mas a condição sistêmica do paciente pode dificultar o tratamento dessas infecções. Os autores descrevem o comprometimento sistêmico do paciente em função do abuso de bebida alcoólica. O tratamento do abscesso se deu a partir da incisão, drenagem e antibioticoterapia empírica, necessitando de abordagens extra-bucais e associação de antimicrobianos para o controle eficaz da infecção odontogênica. deSCritoreS: Cárie dentária - Infecção focal dentária - Infecção - Controle de infecções dentárias -

Drenagem.

ABStrACt:Currently the odontogenic infection has been considered one of the problems of difficult solution. It is a pathology of urgency that requires the immediate intervention, with the aim to prevent sistemic disease, but the sistemic condition of the patient can make it difficult the treatment of these infections. The authors describe the sistemic disease of the patient in function of the alcoholic beverage abuse. The treatment of the abscess started with of the incision, draining and empirical antibioticotherapy, needing extra-buccal boardings and antimicrobials association for the efficient control of the odontogenic infection.deSCriptorS: Dental caries - Focal infection, dental - Infection - Infection control, dental - Drainage.

**** Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Universidade Federal de Alfenas - Unifal-MG.**** Cirurgião-dentista e estagiário na Disciplina de Cirurgia da Universidade Federal de Alfenas - Unifal-MG.**** Cirurgiã-dentista e Mestre em Educação pela Universidade Federal de Alfenas - Unifenas.**** Acadêmico e monitor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Universidade Federal de Alfenas - Unifal-MG.

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Mariano RC, Melo WM, Mariano LCF, Magnago LR. Tratamento de abscesso dentoalveolar em paciente com alcoolismo. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 set-dez; 19(3):341-6

introduÇÃoAs infecções odontogênicas constituem um dos pro-

blemas mais difíceis de tratar em Odontologia. Podem variar desde infecções bem localizadas, de baixa inten-sidade, que exigem apenas tratamento mínimo, a infec-ções graves nos espaços fasciais que causam risco de vida (Peterson et al.10, 2000).

Na Medicina e na Odontologia, a resposta imune tem papel fundamental na defesa contra agentes infecciosos e se constitui no principal impedimento para a ocorrência de infecções disseminadas, habitualmente associadas ao alto índice de mortalidade (Janeway4, 2001).

Na Odontologia, as infecções são principalmente causadas por bactérias extracelulares e nesses casos os me-canismos de defesa estão relacionados primordialmente com às barreiras naturais do hospedeiro, à resposta imu-ne e à produção de anticorpos (Topazian e Goldberg14, 1981).

As infecções odontogênicas possuem duas origens principais: a periapical, em conseqüência da necrose pulpar e invasão bacteriana subseqüente do tecido peria-pical, e periodontal, resultante de uma bolsa periodontal profunda, que possibilita a inoculação das bactérias nos tecidos subjacentes (Peterson et al.10, 2000).

Os abscessos agudos representam um tipo de infec-ção odontogênica e na clínica odontológica geralmente apresentam-se como patologia de urgência, requerendo a intervenção imediata por parte do cirurgião-dentista (Carvalho et al.3, 1988). O tratamento primordial dessas lesões é a realização da drenagem e, quando necessária, a instituição da antibioticoterapia, com o objetivo de prevenir uma maior disseminação da coleção purulenta e propiciar ao organismo melhores condições de reparo tecidual (Carvalho et al.3, 1988).

Levando-se em consideração a condição sistêmica de-bilitada do paciente e os riscos de dificuldade de controle da infecção odontogênica, torna-se oportuna a descrição do presente caso, uma vez que se objetiva discutir o mé-todo de controle do problema especificamente aplicado ao paciente debilitado pelo alcoolismo crônico.

relAto do CASoO paciente E. S. C., leucoderma do sexo masculino,

com 28 anos de idade, histórico de alcoolismo crôni-co, apresentou-se à Clínica de Cirurgia da Universida-de Federal de Alfenas – Minas Gerais, para avaliação e tratamento. O paciente queixava-se de “dor de forte in-tensidade” na hemi-mandíbula esquerda. Na anamnese,

durante a avaliação dos sinais vitais, foram constatadas pressão arterial de 150x100 mm Hg, freqüência cardíaca de 95 batimentos/minuto, 25 respirações/minuto e tem-peratura axilar de 38 ºC. Relatou ser fumante e usuário contínuo de bebida alcoólica. Seu aspecto físico era de aparência debilitada e descuidada. Na avaliação extra-bucal observou-se ligeira assimetria facial, com maior alteração volumétrica na região submandibular do lado esquerdo. Clinicamente, o paciente se apresentava com quase todos os dentes irrompidos na cavidade bucal, ex-ceto ausência do dente 15 extraído por lesão cariosa. Foi constatada doença periodontal generalizada e existência de cárie profunda no primeiro molar permanente infe-rior esquerdo. A mucosa alveolar na área do dente 36 se apresentava edemaciada, caracterizando um aumento de volume flutuante (Figura 1). Realizou-se a palpação nes-sa região que se mostrou dolorida e permitiu identificar extravasamento de coleção purulenta pelo sulco gengival do dente em questão. Na avaliação radiográfica (Figura 2) foi observada lesão de cárie que envolvia o assoalho da câmara pulpar, com área radiolúcida na região de furca e no periápice do dente 36. O diagnóstico foi de absces-so dentoalveolar envolvendo o dente 36. A princípio foi proposta a realização da incisão e drenagem do abscesso, e num segundo momento cirúrgico, após a regressão do abscesso, a realização da exodontia do 36.

Procedimento cirúrgicoComo medicação pré-operatória, foram adminis-

trados 01 hora antes da cirurgia, 1g de amoxicilina (Amoxil®) e 500mg de dipirona sódica (Anador®). Após anti-sepsia intra e extra-bucal com polivinilpirrolidona-iodo (PVPI) a 10% com 1% de iodo ativo, foi realizada anestesia por bloqueio do nervo alveolar inferior e bucal com lidocaína a 2% e adrenalina 1: 100.000 no fórnix vestibular na região do primeiro molar inferior esquerdo. Executou-se uma incisão de aproximadamente 1cm de comprimento no sentido póstero-anterior na mucosa al-veolar, interessando a vestibular do dente 36. Com pinça hemostática curva do tipo Halstead, fez-se a divulsão dos tecidos moles seguida da ordenha do local para extravasa-mento de pus. Após isso, procedeu-se à inspeção da cor-tical óssea alveolar com o uso de uma cureta tipo Lucas e foi possível identificar perfuração já existente da cortical óssea vestibular do 36. Com o uso da pinça hemostática, foi colocado um dreno flexível de borracha dentro dos tecidos moles e fixado com sutura na mucosa alveolar por pontos interrompidos simples com fio de seda 3-0


343

(Figura 3). Foram prescritos para o paciente 500mg de amoxicilina (Amoxil®) de 8 em 8 horas, durante 7 dias, e 500mg de dipirona sódica (Anador®) de 4 em 4 horas, durante 2 dias e bochechos suaves, 3 vezes ao dia com digluconato de clorexidina a 0,12% durante 7 dias. No primeiro dia, após a cirurgia de drenagem, o pacien-te relatou febre e ainda escorria pelo dreno flexível de borracha. No segundo dia após a cirurgia, foi realizada irrigação com soro fisiológico estéril e com solução de digluconato de clorexidina à 0,12%.

No terceiro dia após a cirurgia, o paciente apresen-tava-se com remissão dos sinais e sintomas do abscesso. Após anti-sepsia intra e extra-bucal com solução de PVPI a 10% e anestesia dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal com lidocaína a 2% e adrenalina 1: 100.000, foi realizada a remoção do dreno e a exodontia do dente 36. O paciente foi medicado com 500mg de dipirona sódi-

ca potencializada (Lisador®) de 6 em 6 horas, durante 3 dias e orientado para fazer, 3 vezes ao dia, bochechos suaves com digluconato de clorexidina a 0,12%. Após 7 dias da exodontia, os pontos de sutura foram remo-vidos. Nesse período o paciente não apresentou queixas de dor e não foi observado inchaço na região da exo-dontia (Figura 4). Após 22 dias da exodontia do 36, o paciente retornou à Clínica de Cirurgia da Universidade Federal de Alfenas-Minas Gerais, queixando-se de dor e inchaço na bochecha no ângulo mandibular e região submandibular esquerda (Figura 5). À palpação, a região apresentava-se de consistência fluida, e com coloração avermelhada. Nesse momento, foi prescrito ao paciente, 1g de amoxicilina (Amoxil®) como dose de ataque e a manutenção de 500mg de amoxicilina (Amoxil®) de 8 em 8 horas; 400mg de metronidazol de 8 em 8 horas,

Fig. 1 - Alteração de volume na região do 36. Fig. 2 - Radiografia periapical. Lesão de furca e destruição extensa por cárie.

Fig. 3 - Dreno fixado durante acesso intra-bucal. Fig. 4 - Aspecto pós-operatório de involução da infecção.

344


500mg de dipirona sódica potencializada (Lisador®) de 6 em 6 horas, por 5 dias e bochechos com digluconato de clorexidina a 0,12%, 3 vezes ao dia. Em seguida foi rea-lizada anti-sepsia extra-bucal com PVPI a 10%, incisão e drenagem extra-bucal que permitiu extravasamento de considerável quantidade de material purulento (Figura 6). Após o primeiro dia, foi feita troca do curativo oclu-sivo. O paciente relatou ausência de sintomatologia do-lorosa e a ferida cirúrgica drenava pouca quantidade de pus. No segundo dia após, ainda se observava drenagem de pequena quantidade de pus e o paciente não apresen-tava febre e nem dor. No terceiro dia, após anti-sepsia extra-bucal com PVPI a 10%, o dreno extra-bucal foi removido e o paciente entrou em esquema de proserva-ção clínica (Figura 7). Continuou por mais 72 horas a utilização dos antimicrobianos.

diSCuSSÃoAs infecções odontogênicas podem necessitar apenas

da administração de um antibiótico, ser mais comple-xas e requerer incisão e drenagem, ou, ainda, ser muito complicadas e exigir internação do paciente em hospital (Peterson et al.10, 2000). Mas essas infecções podem se tornar de difícil tratamento quando estiverem associa-das com alguma alteração sistêmica que permita menor eficácia das células de defesa do paciente (Tonnesen e Kehlet13, 1999).

Uma vez identificado o dente com abscesso dentoal-veolar, deve-se tentar a sua conservação, promovendo-se a eliminação da polpa contaminada pelo tratamento endodôntico e/ou raspagem periodontal profunda, e em último caso a extração dental (Topazian e Goldberg14, 1981). No presente caso, a condição dentária levou à exodontia numa segunda sessão de abordagem em razão da drenagem inicial permitir, primeiramente, o contro-le inicial do local através da eliminação da coleção pu-rulenta. Para Kruger7 (1984), a eliminação da causa da infecção, mediante exodontia, realizada precocemente permite o desaparecimento mais rápido dos sintomas do abscesso além de ser considerada o melhor tratamento da infecção odontogênica (Wang et al.15, 2005).

Topazian e Goldberg14 (1981) afirmam que os abs-cessos dentoalveolares devem ser drenados simultanea-mente à exodontia. Contudo, no presente caso, a exo-dontia realizada num segundo tempo cirúrgico quando já houvesse regressão do abscesso, pareceu uma conduta mais racional, pois estaria evitando bacteremias signifi-Fig. 7 - Aspecto clínico depois de debelada a infecção.

Fig. 5 - Abscesso persistente e disseminado para região submandibu-lar.

Fig. 6 - Drenagem extra-bucal.


345

cativas, principalmente considerando-se o paciente de maior risco de complicações em função de sua debilida-de. Schreiber12 (2001) afirma ser necessário evitar disse-minação de risco.

No presente caso, foi constatada na anamnese que o paciente fazia uso freqüente de bebida alcoólica. Sabe-se que essa condição médica pode resultar em redução das defesas do hospedeiro. Dessa forma essas condições permitem maior ingresso de bactérias nos tecidos ou as tornam mais ativas. Doenças metabólicas graves não controladas, como o alcoolismo crônico, podem resul-tar na redução da função dos leucócitos, incluindo-se diminuição da quimiotaxia, fagocitose e destruição bac-teriana (Peterson et al.10, 2000). Dessa forma, pacientes acometidos por essas doenças são susceptíveis a infecção causada por uma grande variedade de microrganismos gram-positivos e gram-negativos (Topazian e Gold-berg14, 1981). Almeida e Mattos1 (1997) explicam que essa maior susceptibilidade à infecção no grupo de pa-cientes alcoolistas está intimamente relacionada com a capacidade diminuída do fígado debilitado em remover as endotoxinas e bactérias, em decorrência da circulação colateral existente e da diminuição da atividade do siste-ma retículo endotelial, progredindo ao estado de imuno-depressão sistêmica e local representado pelas alterações de complemento, imunoglobulinas e atividade opsônica plasmática e do líquido de ascite. Acredita-se que a per-sistência da infecção após a drenagem intra-bucal tenha ocorrido principalmente em função das condições sis-têmicas debilitadas do paciente. A disseminação se deu, então, para o espaço submandibular, exigindo a drena-gem extra-bucal a partir da incisão em pele.

Na clínica odontológica, os abscessos dentoalveo-lares geralmente apresentam-se como patologia de ur-gência, requerendo a intervenção imediata por parte do cirurgião-dentista (Carvalho et al.3, 1988). Sabe-se que o emprego precoce de antibioticoterapia apropriada, em dosagens adequadas, pode ser extremamente importante numa infecção grave (Kruger7, 1984).

Em infecções intraorais as bactérias aeróbias gram-positivas como o Streptococcus e bactérias anaeróbias têm sido detectadas. Sasaki et al.11 (1997) observaram 40,4% de Streptococcus das 1145 culturas de bactérias provenien-tes de infecções odontogênicas. Infecções mistas também têm sido relatadas (Yoshii et al.16, 2001), demonstrando que o Streptococcus viridans, Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas e Fusobacterium são comumente isolados nas infecções odontogênicas (Kulekci et al.5, 1996; Ku-

riyama et al.6, 2000). Kuriyama et al.6 (2000) constata-ram em seus estudos que o antibiótico de eleição ainda continua sendo a penicilina, uma vez que é capaz de eli-minar um grande espectro de bactérias encontradas em abscessos dentoalveolares. Limeres et al.8 (2005) corro-boram Kuriyama et al.6 (2000), complementando que o antibiótico eleito para o tratamento de infecção odon-togênica deve ter ação em Streptococcus e em anaeróbios, e a amoxicilina deve ser o antibiótico selecionado, pois possui efeito bactericida em quase 96% dos Streptococcus e boa ação em anaeróbios. Por isso no presente caso, o antibiótico usado foi a amoxicilina associada ao metro-nidazol, pois de acordo com Limeres et al.8 (2005), a amoxicilina possui efeito bactericida em quase 96% dos Streptococcus e o metronidazol, bactericida contra pra-ticamente todos os bacilos anaeróbios gram-negativos (Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterium, Peptostrepto-coccus e Peptococcus) e é muito bem absorvido oralmen-te, atravessando as barreiras teciduais rapidamente e em grandes concentrações (Andrade2, 2000).

Para Andrade2 (2000), o uso de antibióticos por via sistêmica somente é recomendado nos casos dos absces-sos dentoalveolares agudos que apresentam sinais locais de disseminação do processo infeccioso (linfadenite, ce-lulite, trismo), ou sinais e sintomas de ordem sistêmica (febre, taquicardia, falta de apetite, mal-estar geral). Por outro lado, Martin et al.9 (1997) sugerem que os absces-sos dentoalveolares agudos podem ser satisfatoriamente tratados com antibioticoterapia, após estabelecimento da via de drenagem, por um período de 2 a 3 dias. Con-tudo, no presente caso foi realizada antibioticoterapia até um período de 72 horas após a remissão dos sinais e sintomas da infecção, como recomendado por Peterson et al.10 (2000).

No presente caso, provavelmente em função do pa-ciente fazer uso freqüente de bebida alcoólica, observou-se difícil controle da infecção que mesmo após a elimi-nação da causa através da extração do 36, o paciente retornou apresentando-se com uma infecção dissemina-da para o espaço submandibular, necessitando de asso-ciação de antimicrobianos com drenagem extra-bucal. Foi pedido ao paciente que não fizesse uso de bebida alcoólica no pré e nem no pós-operatório, entrando num período curto de abstinência. Sabe-se que esse período de abstinência pode aumentar o metabolismo hepático de algumas drogas favorecendo em um menor nível san-guíneo satisfatório para a eficácia da droga empregada (Schreiber12, 2001). O difícil controle do abscesso den-

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toalveolar provavelmente se deu em função da debilidade sistêmica apresentada pelo paciente que provoca estados de imunodepressão, aumento do metabolismo do anti-biótico empregado e retardo do processo de reparação te-cidual (Schreiber12, 2001). Nesses pacientes, Schreiber12 (2001) recomenda o prévio conhecimento da contagem completa das células do sangue, entretanto, no presen-te caso, não foram realizados essas contagens, uma vez que o tratamento de abscesso dentoalveolar é um pato-logia de urgência, requerendo a intervenção imediata do cirurgião-dentista (Carvalho et al.3, 1988), então neces-sitando do método clássico de tratamento dessas enfer-

midades que atualmente tem sido considerado a melhor conduta de tratamento (Wang et al.15, 2005), que é a da incisão, drenagem, antibioticoterapia e remoção da causa, por tratamento endodôntico convencional, raspa-gem periodontal ou a exodontia (Topazian e Goldberg14, 1981).

ConCluSÃoO estabelecimento de vias de drenagem para absces-

sos odontogênicos, associado a antimicrobianos eficazes possibilita o controle de infecções principalmente em pacientes debilitados, como os alcoolistas crônicos.

reFerÊnCiAS

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Recebido em: 07/12/2005 Aceito em 21/10/2006

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utiliZAÇÃo do AgregAdo de triÓXido minerAl (mtA) no trAtAmento dAS perFurAÇÕeS rAdiCulAreS: relAto CASo ClíniCo

THE USE OF MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE (MTA) IN RADICULAR PERFORATION: A CASE REPORT

douglas Fukunaga * Alexandre F. Barberini **

danilo Minor Shimabuko *** Chaísa Morilhas ****

Beatriz Belardinelli **** Cynthia Eiko Akabane ****

reSumoIntrodução: O presente trabalho apresenta um caso clínico de perfuração radicular no qual se utilizou do Agregado de Trióxido Mineral (MTA), sabendo-se de suas propriedades biológicas apreciáveis. Método: Após revisar a literatura acerca do MTA, indicou-se seu uso no selamento de uma perfuração radicular após a realização de tratamento endodôntico convencional. Resultados: Os dados clínicos e radiográfi-cos apresentaram-se satisfatórios, ocorrendo reparação da perfuração sem presença de sinais e sintomas relatados pelo paciente. Conclusão: Após a revisão da literatura e aplicação clínica do material no caso apresentado, foi possível concluir que o MTA apresenta características apreciáveis, por ser um material biocompatível, proporcionar selamento ideal das perfurações, prevenir infiltrações, efeito antimicrobiano e possuir um bom tempo de trabalho e manuseio. deSCritoreS: Materiais restauradores do canal radicular – Materiais dentários

ABStrACtIntroduction: The present work presents a clinical case of perforation radicular in which was used of the Aggregate of Trióxido Mineral (MTA), knowing itself of its appreciable biological properties. Method: After to revise literature concerning the MTA indicated its use in the seal of a perforation radicular after the accomplishment of the conventional endodontic treatment. Results: the clinical and radiographic data had been presented satisfactory, occurring repairing of the perforation without presence of signals and symptoms told by patient. Conclusion: After the revision of the literature and clinical application of the material in the presented case, was possible to conclude that the MTA presents appreciable characteristics, for be a biocompatible material, provides to air-tight seal of the perforations preventing infiltrations, effect antimicrobials and possess a good time of work and manuscript.deSCriptorS: Root canal filling materials – Dental materials

**** Aluno do Curso de Pós-Graduação – Área de concentração em Odontologia – Endodontia (nível Especialização) da UNICID.**** Mestre em Endodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo - USP**** Professor Titular da Disciplina de Endodontia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID.**** Estagiária da Disciplina de Endodontia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID.

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Fukunaga D, Barberini AF, Shimabuko DM, Morilhas C, Belardinelli B, Akabane CE. Utilização do agregado de trióxido mineral (MTA) no tratamento das perfurações radiculares: relato caso clínico. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2007 set-dez; 19(3):347-53

introduÇÃoCom os recursos de que a Odontologia moderna

dispõe, o tratamento endodôntico apresenta índice de sucesso próximo a 95%, afirma Grossman5 (1983); In-gle9 (1961). Porém, a possibilidade de insucesso existe quando não se tem um conhecimento correto da ana-tomia dental e suas variações, das técnicas operatórias, instrumentos e materiais utilizados, e não se realiza um diagnóstico correto, ocasionando erros e acidentes du-rante sua realização.

A instalação de comunicações da cavidade pulpar com os tecidos periodontais decorre de processos pato-lógicos como lesões cariosas de grande extensão ou por mecanismos iatrogênicos durante as manobras da terapia endodôntica (incorreta direção de trepanação, desgaste dentinário excessivo, uso inadvertido de instrumentos rotatórios) ou também nos procedimentos restauradores pós-endodontia (confecção de retentores intra-radicu-lar). (Páttaro et al.15 2004)

Quanto a esses, o profissional consegue minimizá-los utilizando técnicas acuradas, instrumentos mais seguros e de fácil manuseio, conhecimento adquirido por meio de leitura, pesquisa e prática clínica.

Podemos minimizar as conseqüências desses erros e acidentes com o uso de materiais retroobturadores que sejam reparador, selador, inerte, biocompatível, radiopa-co, e tenham boa aderência à dentina.

Esses materiais podem ser amálgama, hidróxido de cálcio, ionômero de vidro, resina composta e o MTA (Agregado de Trióxido Mineral), entre outros. Por ser um material relativamente novo no mercado, o MTA tem sido alvo de grande número de pesquisas a respeito de suas características, seu comportamento e indicações, inclusive comparando-o aos materiais comumente utili-zados atualmente. (Ruiz et al.17 2003).

O MTA foi desenvolvido por Mahmoud Torabine-jad, professor e pesquisador da Universidade de Loma Linda, Califórnia (EUA), tendo como suas indicações clínicas o capeamento pulpar, pulpotomia (em dentes com ápice radiculares não formados), polpas necrosadas (na forma de “plug” apical), reparação de perfurações radiculares, reabsorção interna, intracanal ou por meio de intervenção cirúrgica, como material retro-obturador, além de estimular a deposição de cemento radicular (To-rabinejad e Chivian19,1999; Ruiz et al.17 2003). Este vem sendo estudado quanto ao seu potencial de selamento entre o sistema radicular e a superfície externa do dente.

Realizando estudo em cães, Ford et al.4 (1995) obser-

varam a utilização do MTA, comparado-o ao amálgama, no tratamento de perfurações de furca. Os pesquisadores efetuaram perfurações do assoalho das cavidades pulpa-res dos dentes, onde metade dos mesmos foram restau-radas imediatamente com amálgama e MTA, e a outra metade foi tratada, após uma exposição ao meio bucal de seis semanas. Os resultados foram colhidos após qua-tro meses, mostrando que houve formação de cemento sobre o MTA em 83,33%, sem presença bacteriana, au-sência de proliferação epitelial, e inflamação moderada em 16,66% dos casos, quando do tratamento imediato. No grupo onde as perfurações ficaram expostas ao meio bucal, obteve-se formação de cemento sobre o MTA em 28,57%, sem presença bacteriana, proliferação epitelial em 42,85% e graus de inflamação moderada em 28,57% e severa em 28,57% dos casos. O MTA mostrou-se supe-rior ao amálgama em todos os quesitos descritos.

Nakata et al.13 (1998) tiveram também como resul-tados, em seus estudos, a ausência de penetração bac-teriana (Fusobacterium nucleatum) em todos os dentes nos quais a perfuração foi selada com o MTA. O mesmo ocorreu no estudo in vitro realizado por Torabinejad et al.20,21 (1995) quanto ao poder de penetração bacteriana do Staphylococcus epidermidis, no qual os resultados mos-traram que o MTA não permitiu proliferação bacteriana, durante o período do experimento (noventa dias).

Estrela et al.2 (2000) investigaram a ação antimi-crobiana do MTA, cimento tipo Portland, da pasta de hidróxido de cálcio, Sealapex® e Dycal®. As amostras de materiais foram expostas a meios de cultura contendo Staphlococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus sbtilis e Candida albicans. Os resul-tados mostraram que o hidróxido de cálcio foi superior na inibição bacteriana, em relação aos outros materiais testados. Os autores mostraram ainda que o MTA e o ci-mento tipo Portland apresentaram os mesmos elementos químicos, com exceção do bismuto, presente somente no MTA.

Além disso, Torabinejad et al.20,21 (1995) suportam que o MTA é capaz de ativar os cementoblastos a produ-zirem matriz para formação de cemento, quando utiliza-do como material de obturações retrógradas.

Torabinejad et al.22 (1998) examinaram a reação tecidual, pela implantação de MTA, amálgama, IRM e Super-EBA em tíbias e mandíbulas de vinte cobaias (porcos-da-índia). Após oitenta dias os animais foram sacrificados e os cortes histológicos foram obtidos. Os resultados mostraram ausência de inflamação quanto


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aos implantes de MTA, em ambas as áreas, formação de tecido duro adjacente em 5 de 11 casos na tíbia e 1 de 10 casos na mandíbula das cobaias, sendo superiores aos materiais comparados no estudo. Os autores acreditam na biocompatibilidade do material.

Em comparação com o Hidróxido de cálcio, Holland et al.7,8 (1999) realizaram um estudo sobre a reação do tecido conjuntivo de ratos perante implantação de tú-bulos dentinários preenchidos de MTA e túbulos preen-chidos com hidróxido de cálcio. Os autores observaram a deposição de cristais e de um tecido calcificado seme-lhantes a uma barreira, na abertura dos canais e sugerem que o MTA, assim como o hidróxido de cálcio em seus resultados, age sobre a dentina da mesma forma que age sobre a polpa depositando cristais.

Em relação ao potencial mutagênico do MTA, em comparação ao IRM e ao cimento Super-EBA, Kettering e Torabinejad11 (1995) conseguiram como resultados em seus estudos que nenhum dos três materiais demonstrou ser mutagênico, direta ou indiretamente.

Keiser et al.10 (2000) utilizando-se de fibroblastos provenientes do ligamento periodontal humano, obtidos de raízes de terceiros molares impactados extraídos, in-vestigaram a citotoxidade do MTA, quando comparado ao Super-EBA e ao amálgama. Os autores observaram que o MTA possui menor citotoxidade em relação aos outros dois materiais em questão, dando base ao seu uso em casos de envolvimento periapical.

Aqrabawi et al.1 (2000) comparou a efetividade do MTA no selamento apical do canal radicular, quando comparado ao amálgama e ao Super-EBA em 79 den-tes extraídos. O autor concluiu que o MTA permite um melhor selamento, quando comparado aos outros dois materiais. Zhu et al.23 (2000) observaram a adesão de os-teoblastos humanos sobre o IRM, MTA, resina e amál-gama, quando de sua utilização em obturações retrógra-das do canal radicular. Os resultados indicaram que os osteoblastos mostraram melhor adaptação sobre a super-fície do MTA e da resina composta, quando comparada aos outros dois materiais.

O MTA é o material de melhor resposta tecidual uti-lizado no selamento, e nas obturações retrógradas dos canais radiculares, sendo este material considerado não citotóxico. Osório et al.14 (1998).

Os resultados de Sluyk et al.18 (1998) mostram que a umidade presente nos tecidos periodontais pode pro-ver o meio necessário para que aconteça a adaptação do

MTA sobre as paredes da perfuração.Magini et al.12 (1999) em um caso clínico de reim-

plante intencional dentário e para tratamento de perfu-ração radicular, com a utilização do MTA, analisaram os parâmetros clínicos de profundidade de sondagem, nível de inserção, mobilidade, teste de percussão e exames ra-diográficos durante dois anos, observando o sucesso do procedimento, ausência de sintomatologia clínica, nor-malidade apical e periodontal, na área de perfuração.

Holland et al.6 (2001) analisaram o comportamento da polpa dentária de dentes de cão após a pulpotomia e proteção direta com MTA e cimento tipo Portland, dada sua semelhança na composição química. Os resultados entre os dois materiais foram semelhantes, sendo que ambos apresentam a formação de ponte de dentina.

O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão da literatura sobre o MTA, abordando suas proprieda-des físicas, químicas e biológicas, além de apresentar um caso clínico demonstrando uma de suas indicações, selamento de perfuração radicular, no intuito de infor-mar aos cirurgiões-dentistas a aplicabilidade clínica desse material.

CASo ClíniCoPaciente M.A., do sexo feminino, leucoderma, 60

anos, procurou a Disciplina de Endodontia da Univer-sidade Cidade de São Paulo (UNICID) com queixa de “dor de dente e presença de uma bolinha na gengiva” na região do dente 22. No exame clínico, observou-se a presença de um provisório de acrílico, a paciente relatou que este permanece desde a realização do tratamento há 7 anos, quando procurou um profissional devido à que-da do provisório e para confecção de uma prótese parcial fixa há 10 meses. No exame físico intrabucal verificou-se a presença de uma fístula (Figura 1) e no exame radiográ-fico observou-se a presença de uma perfuração radicular lateral na mesial do elemento (Figura 2). Indicou-se o retratamento endodôntico e posteriormente o selamento da perfuração cirurgicamente com o MTA.

Assim, depois de refeito o tratamento endodôntico, procedeu-se preparo do campo operatório e anestesia da região, realizou-se a incisão sulcular mantendo as papilas relativamente completas e duas relaxantes, deslocamento do retalho para exposição cirúrgica da perfuração radi-cular do dente 22 (Figura 3). Realizou-se a osteoplastia, preparo e limpeza da loja cirúrgica previamente à inser-ção do MTA (Figura 4), inserido com um porta MTA e

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Fig. 1 - Aspecto clínico inicial, dente 22 com grande destruição coroná-ria, presença de fístula e sintomatologia.

Fig. 2 - Rx inicial, imagem

radiográfica sugestiva de perfuração.

Fig. 3 - Exposição cirúrgica da perfuração radicular do dente 22

Fig. 4 - inserção do MTA

Fig. 5 - Figura VI = sutura ponto a ponto

Fig. 6 - Rx após uma semana


351

mero de vidro, o MTA mostrou um melhor selamento (Torabinejad et al.20,211995; Kettering e Torabinejad11, 1995; Aqrabawi1, 2000), sendo essa condição acentua-da em meio onde o pH é baixo (Roy et al.16 2001). Es-sas mesmas características de selamento também foram observadas em tratamentos de perfurações de furca em comparação a outros materiais (Nakata et al.13 1998). O MTA só não foi superior quando comparado ao cimento de hidróxido de cálcio na inibição bacteriana (Estrela et al.2 2000).

Analisando suas propriedades físicas e químicas e comparando-as com as de outros materiais retroobtu-radores, Torabinejad et al.20,21 (1995) observaram que o MTA é composto basicamente por silicato tricálcico, silicato dicálcico, aluminato tricálcico, alumínio ferrítico tetracálcico, sulfato de cálcio diidratado e óxido de bis-muto (radiopacificador), além de pequenas quantidades de outros óxidos e íons minerais. O seu pH inicial é de 10.2, aumentando para 12.5, 3 horas após a manipula-ção.

Outro fato observado é a boa aceitação do material pelos tecidos periodontais, ou seja, apresenta biocompa-tibilidade (Ford et al.4 1995; Torabinejad et al.22 1998; Torabinejad e Chivian19, 1999), dado este confirmado em estudos que avaliaram a sua citotoxidade (Kettering e Torabinejad,11 1995; Osório et al.14 1998; Keiser et al.10 2000) e a resposta inflamatória tecidual (Ford et al.4 1995; Holland et al.7,8 1999).

O MTA ao contrário de outros materiais restaura-dores necessita de umidade para uma melhor adaptação sobre as superfícies a serem tratadas, deste modo, não sofrendo desse modo, alterações físico-químicas em sua estrutura as quais poderiam provocar falha no tratamen-to (Sluyk et al.18 1998). Por ser um material hidrofílico, a umidade freqüentemente presente nas manobras cirúr-gicas não afeta suas propriedades, além disso, a ligeira ex-pansão na presença de umidade apresenta grande vanta-gem sobre os demais materiais (Amálgama, Super-EBA e IRM), comumente utilizados como retroobturadores (Torabinejad et al.20,21 1995; Fisher et al.3 1998; Tora-binejad e Chivian19, 1999; Ruiz et al.17 2003; Páttaro et al.15 2004). Suas aplicações também têm sido evidencia-das por meio de achados histológicos nos quais a depo-sição de cemento radicular e baixa proliferação epitelial foram verificadas em áreas que não estavam em contato direto com a cavidade oral (Ford et al.4 1995). Formação de periósteo, osso e deposição de cemento, provocando

compactado com um calcador de amálgama. Utilizou-se um brunidor de amálgama para melhorar o selamento externo.

A sutura foi realizada ponto a ponto (Figura 5) e a proservação foi acompanhada clinica e radiograficamen-te após uma semana (Figura 6), quando observou o de-saparecimento da fístula (Figura 7)

diSCuSSÃoO sucesso de procedimentos não cirúrgicos está di-

retamente relacionado com a severidade do dano inicial causado no tecido periodontal, do tamanho e localização da perfuração, da capacidade de selamento e da biocom-patibilidade do material de preenchimento, bem como da presença ou não de contaminação bacteriana (Páttaro et al.15 2004).

A ocorrência de perfurações e suas repercussões tanto nas estruturas dentárias como nas estruturas de supor-te têm demonstrado grande preocupação por parte dos pesquisadores, pois representam uma das principais cau-sas de fracassos endodônticos (Páttaro et al.15 2004).

Dentro dos diversos estudos realizados tanto in vivo quanto in vitro são nítidas as vantagens apresentadas pelo MTA quando comparado a outros materiais. Em relação ao selamento apical em casos de obturações re-trógradas do canal radicular quando comparadas a ma-teriais restauradores como o amálgama, cimentos à base de óxido de zinco e eugenol e cimentos à base de ionô-

Fig. 7 - Aspecto final do dente 22 após uma semana sem presença de fistula e sintomatologia

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um estímulo regenerador nas regiões periapicais foram observadas (Torabinejad et al.20,21 1995), provavelmente devido à boa adaptação de osteoblastos sobre o MTA (Zhu et al.23 2000) e pela deposição de cristais nas áreas em contato com o tecido conjuntivo (Holland et al.7,8

1999).Diante do aspecto clínico e radiográfico, e do curto

prazo, satisfatório do caso clínico apresentado, fica evi-dente que o expressivo avanço científico e o advento de novas técnicas e materiais têm provocado uma verdadeira revolução dentro da Odontologia, contribuindo e obje-tivando o restabelecimento e a manutenção do elemento

dentário em casos de perfurações radiculares.

ConCluSÃoApós a revisão da literatura e aplicação clínica do

material no caso apresentado, foi possível concluir que o MTA apresenta características apreciáveis, por ser um material biocompatível, proporcionar selamento “her-mético” das perfurações, prevenir infiltrações, ter efeito antimicrobiano e possuir um bom tempo de trabalho e manuseio. O MTA demonstrou ser eficiente no trata-mento das perfurações radiculares, por promover a rege-neração dos tecidos originais endo-periodontais.

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índiCe de AutoreS/auTHOR INdex vol 19

Alberto Noriyuki Kojima ........................................................................................................................................................................... 108Alessandra Buhler Borges .......................................................................................................................................................................... 153Alexandra Mussolino de Queiroz ....................................................................................................................................................... 181, 222Alexandre F. Barberini ................................................................................................................................................................................ 347Alexandre Gomes Bezerra .......................................................................................................................................................................... 209Alício Rosalino Garcia ................................................................................................................................................................................ 269Ana Carla Raphaelli Nahás ........................................................................................................................................................................... 47Ana Carolina Costa ...................................................................................................................................................................................... 47Ana Carolina Prado Ribeiro ....................................................................................................................................................................... 336Ana Cristina Perasso Guariglia ...................................................................................................................................................................... 53Ana Cristina Posch Machado ..................................................................................................................................................................... 165Ana Karina Pinto de Andrade ..................................................................................................................................................................... 312Ana Lia Anbinder ...................................................................................................................................................................................... 165Ana Paula Martins Gomes ......................................................................................................................................................................... 173Andréa Soares de Oliveira Ortolan ............................................................................................................................................................ 222Angela Toshie Araki ................................................................................................................................................................................... 160Antonio Alberto de Cara .............................................................................................................................................................................. 13Antonio Carlos Pereira ................................................................................................................................................................................. 77Antonio Muench ....................................................................................................................................................................................... 108Antonio Olavo Cardoso Jorge..................................................................................................................................................................... 288Arlene Tachibana .......................................................................................................................................................................................... 13Arsênio Sales Peres ...................................................................................................................................................................................... 320Beatriz Belardinelli ............................................................................................................................................................................. 250, 347Bruno Faria Carneiro ................................................................................................................................................................................ 173Bruno Nifossi Prado ....................................................................................................................................................................................... 6Carlos de Paula Eduardo ........................................................................................................................................................................... 122Carlos Eduardo Vergani ................................................................................................................................................................................ 84Carlos Rocha Gomes Torres .............................................................................................................................................................. 153, 283Carola Gomez Ágreda .................................................................................................................................................................................. 28Carolina Baptista Miranda ........................................................................................................................................................................... 68Carolina Cardoso Guedes .......................................................................................................................................................................... 102Carolina Ferraz Ribeiro ................................................................................................................................................................................ 68Carolina Paes Torres Mantovani ................................................................................................................................................................ 222Cássia Utiyama Takahashi ......................................................................................................................................................................... 160Cássio Volponi Carvalho ........................................................................................................................................................................... 201Cathleen Kojo Rodrigues ........................................................................................................................................................................... 331Célia Mara Garcia de Lima ........................................................................................................................................................................ 229Celso Luiz Caldeira ........................................................................................................................................................................... 115, 209Cezar Augusto Casotti ................................................................................................................................................................................ 293Chaísa Morilhas ......................................................................................................................................................................................... 347Cintia Lumi Nishida .................................................................................................................................................................................. 320Claudia Inês Capp ........................................................................................................................................................................................ 13Claudio Fróes de Freitas ............................................................................................................................................................................ 188Cláudio Hideki Kubo ................................................................................................................................................................................ 173Cléa Adas Saliba Garbin ....................................................................................................................................................................... 39, 269Clélia Aparecida de Paiva Martins ............................................................................................................................................................. 288Clóvis Gallina ............................................................................................................................................................................................... 61Clovis Pagani ........................................................................................................................................................................................ 68, 325Cristiane Yumi Koga-Ito ............................................................................................................................................................................. 288Cristina de Jesus Reiss-Araujo .................................................................................................................................................................... 137Cynthia Eiko Akabane ....................................................................................................................................................................... 115, 347Daniel Gomes Duarte ............................................................................................................................................................................... 153Daniela Gamba Garib .................................................................................................................................................................................. 47Danilo Minor Shimabuko ......................................................................................................................................................... 115, 250, 347Dayane Kemp Grandizoli ........................................................................................................................................................................... 320Dayane Machado Ribeiro .......................................................................................................................................................................... 217Diana Santana de Albuquerque ............................................................................................................................................................ 33, 137Diego Angelo Barreto Silva de Andrade ..................................................................................................................................................... 153Diego Klee de Vasconcelos ......................................................................................................................................................................... 283

Dirce Akemi Sacaguti Kawakami ................................................................................................................................................................ 300Douglas Fukunaga ............................................................................................................................................................................. 115, 347Edson Yukio Komiyama ............................................................................................................................................................................. 288Eduardo Galera da Silva ............................................................................................................................................................................ 173Eduardo Hebling .................................................................................................................................................................................. 77, 331Elaine Marcílio dos Santos ........................................................................................................................................................................ 102Elcio Yamamoto ........................................................................................................................................................................................ 160Elizeu Insaurralde ...................................................................................................................................................................................... 257Érica Alves Gomes ....................................................................................................................................................................................... 84Érico de Mello Lemos ....................................................................................................................................................................... 115, 250Erika Mantelli Machado ............................................................................................................................................................................ 201Fabiana Ballet de Cora Araújo .................................................................................................................................................................... 263Fabrício Coelho Nakanishi ........................................................................................................................................................................ 165Fernanda Pagliai de Rezende ...................................................................................................................................................................... 165Fernando Branco Barletta ........................................................................................................................................................................... 276Francisco Antônio Delgado Grieco ............................................................................................................................................................... 47Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva .............................................................................................................................................. 181Gessé Eduardo Calvo Nogueira ................................................................................................................................................................. 122Giorgio De Micheli ........................................................................................................................................................................... 201, 312Gisela Muassab Castanho ............................................................................................................................................................................. 13Giulio Gavini .................................................................................................................................................................................... 209, 300Giuseppe Alexandre Romito ...................................................................................................................................................................... 201Gláucia Helena Faraco de Medeiros ............................................................................................................................................................ 276Glauco dos Santos Ferreira ........................................................................................................................................................................... 33Helio Scavone-Junior ..................................................................................................................................................................................... 6Henrique Tavares ....................................................................................................................................................................................... 188Hideki Yoshida ............................................................................................................................................................................................. 21Ilíria Salomão Feist .................................................................................................................................................................................... 312Ingrid Webb Josephson Ribeiro .................................................................................................................................................................. 320Ivana Karina Cavalcante de Oliveira ............................................................................................................................................................. 33Ivo Contin ........................................................................................................................................................................................ 160, 257Jose Antonio Lupi da Veiga ............................................................................................................................................................... 160, 257José Eduardo Chorres Rodríguez ............................................................................................................................................................... 257José Roberto Vanny ................................................................................................................................................................................... 137José Virgílio de Paula Eduardo ...................................................................................................................................................................... 53Karen Cristina Kazue Yui ........................................................................................................................................................................... 283Karla Zanini Kantorski ............................................................................................................................................................................... 325Kércya da Silva Paim ................................................................................................................................................................................. 137Kranya Victoria Díaz-Serrano .................................................................................................................................................................... 222Lara Jansiski Motta .................................................................................................................................................................................... 102Lawrenne Ide Kohatsu .................................................................................................................................................................................. 28Lecy Schwantes Iório ................................................................................................................................................................................. 173Leonardo Rodrigues Magnago .................................................................................................................................................................... 341Lia Alves da Cunha ...................................................................................................................................................................................... 68Lisandra de Almeida Giannotti ..................................................................................................................................................................... 53Luana Marotta Reis de Vasconcellos .......................................................................................................................................................... 108Lúcia de Carvalho Freire Mariano .............................................................................................................................................................. 341Luciana Estevam Simonato......................................................................................................................................................................... 336Luciana Garcia Gobbo ............................................................................................................................................................................... 320Luciane Miranda Guerra .............................................................................................................................................................................. 77Luis Gustavo Oliveira de Vasconcellos ....................................................................................................................................................... 108Luiz Cesar de Moraes ................................................................................................................................................................................... 28Luiza do Nascimento Cesar Magalhães ........................................................................................................................................................... 6Marcelo de Azevedo Rios ........................................................................................................................................................................... 137Marcelo de Castro Meneghim ...................................................................................................................................................................... 77Marcelo Lupion Poleti ............................................................................................................................................................................... 320Marcelo Macedo Crivelini .......................................................................................................................................................................... 336Márcia Maciel Menezes .............................................................................................................................................................................. 283Mari Eli Leonelli de Moraes ......................................................................................................................................................................... 28Maria Carminati Lima ............................................................................................................................................................................... 276Maria Cristina Borsatto ..................................................................................................................................................................... 181, 222Maria da Luz do Rosário de Sousa ..................................................................................................................................................... 131, 246

Maria Filomena Rocha Lima Huhtala ........................................................................................................................................................ 153Maria Lúcia Marçal Mazza Sundefeld ......................................................................................................................................................... 269Maria Luiza Moreira Arantes Frigerio ......................................................................................................................................................... 257Maria Paula Maciel Rando Meirelles .......................................................................................................................................................... 246Maria Rozeli de Souza Quirino .................................................................................................................................................................. 165Marina Clemente Conde ........................................................................................................................................................................... 201Maristela Dutra-Corrêa ................................................................................................................................................................................ 68Marta Lenise do Prado .............................................................................................................................................................................. 217Melaine de Almeida Lawall......................................................................................................................................................................... 336Michelle Soares Rauen ............................................................................................................................................................................... 217Miyeko Hayashida...................................................................................................................................................................................... 263Mônica Rosa Araújo de Devries ................................................................................................................................................................. 147Najara Barbosa Rocha .................................................................................................................................................................................. 39Nemre Adas Saliba ..................................................................................................................................................................................... 293Norberto Perri de Moraes ........................................................................................................................................................................... 336Orlando Saliba ............................................................................................................................................................................................. 39Patrícia Helena Vivan Ribeiro..................................................................................................................................................................... 263Patrícia Itocazo Rocha .................................................................................................................................................................................. 68Paulo Eduardo Guedes Carvalho .................................................................................................................................................................. 47Paulo Henrique dos Santos ........................................................................................................................................................................... 84Paulo Nelson-Filho .................................................................................................................................................................................... 181Rafael Gomes Ditterich .............................................................................................................................................................................. 331Regiane Cristina do Amaral ....................................................................................................................................................................... 131Renata Machado Gonçalves ....................................................................................................................................................................... 147Renato Sussumu Nishioka ......................................................................................................................................................................... 108Rhallysson Gladstone Ferrer Carneiro ....................................................................................................................................................... 173Rívea Inês Ferreira .......................................................................................................................................................................................... 6Roberta Xella de Barros ................................................................................................................................................................................ 13Roberto Fraga Moreira Lotufo ................................................................................................................................................................... 201Rogério Ribas da Costa ................................................................................................................................................................................ 53Ronald Jefferson Martins ............................................................................................................................................................................ 269Ronaldo Célio Mariano .............................................................................................................................................................................. 341Rosana Helena Schlittler Hoffmann ........................................................................................................................................................... 246Rosana Maria Coelho Travassos .................................................................................................................................................................... 33Rosely Cordon .......................................................................................................................................................................................... 122Rui Carlos Gomes de Azevedo ...................................................................................................................................................................... 47Sabrina Pavan ............................................................................................................................................................................................... 84Salua Haidar Reda ..................................................................................................................................................................................... 102Sandra Kalil Bussadori ............................................................................................................................................................................... 102Senda Charone .......................................................................................................................................................................................... 147Sérgio Eduardo de Paiva Gonçalves ................................................................................................................................................... 153, 283Silvana Soléo Ferreira dos Santos ................................................................................................................................................................ 288Sílvia Helena de Carvalho Sales Peres ......................................................................................................................................................... 320Sônia Groisman ......................................................................................................................................................................................... 147Suzely Adas Saliba Moimaz .................................................................................................................................................................. 39, 293Taísa Baratella ........................................................................................................................................................................................... 115Tatiana de Freitas Barbosa .......................................................................................................................................................................... 293Tatiana Rocha de Oliveira ......................................................................................................................................................................... 153Tetsuo Saito .................................................................................................................................................................................................. 21Tokico Murakawa Moriya .......................................................................................................................................................................... 263Tomie Nakakuki de Campos ........................................................................................................................................................ 21, 160, 257Vasconcelos Diego Klee de Gonçalves ......................................................................................................................................................... 283Vinicius Nery Viegas .................................................................................................................................................................................... 61Willian Morais de Melo .............................................................................................................................................................................. 341

Abastecimento de água.........................................................................................................................................................................................................131Acidentes de trabalho ...........................................................................................................................................................................................................263Ácido edético .........................................................................................................................................................................................................................276Adenoma pleomórfo ............................................................................................................................................................................................................336Adesinas bacterianas .............................................................................................................................................................................................................325Adesivos dentários .................................................................................................................................................................................................................. 68Aids ........................................................................................................................................................................................................................................... 77Alongamento ósseo ..............................................................................................................................................................................................................188Análise química ......................................................................................................................................................................................................................276Anodontia ................................................................................................................................................................................................................................. 47Articulação temporomandibular .........................................................................................................................................................................................269Articuladores dentários .......................................................................................................................................................................................................... 53Assistência odontológica ........................................................................................................................................................................................................ 39Ataque ácido dentário ...........................................................................................................................................................................................................283Avaliação .................................................................................................................................................................................................................................173Avulsão dentária ....................................................................................................................................................................................................................209Boca .................................................................................................................................................................................................................................181, 288Bruxismo ................................................................................................................................................................................................................................201Calor ........................................................................................................................................................................................................................................160Candida albicans ....................................................................................................................................................................................................................288Cárie dentária ........................................................................................................................................................................................................222, 246, 341Cimento de ionômero de vidro ...........................................................................................................................................................................................102Cimentos dentários ...............................................................................................................................................................................................................137Clareamento de dente ...................................................................................................................................................................................................115, 153Classe social............................................................................................................................................................................................................................269Concentração de íons de hidrogênio..................................................................................................................................................................................276Controle de infecções dentárias ..........................................................................................................................................................................................341Crianças ..................................................................................................................................................................................................................................181Defeitos da furca ...................................................................................................................................................................................................................250Densidade óssea ...................................................................................................................................................................................................................... 28Dentição decídua ....................................................................................................................................................................................................................... 6Dentifrício ..............................................................................................................................................................................................................................229Dentina ...................................................................................................................................................................................................................................283Dentística operatória ............................................................................................................................................................................................................300Dispositivos de proteção aos olhos ....................................................................................................................................................................................122Doenças perodontais ............................................................................................................................................................................................................312Dor ............................................................................................................................................................................................................................................ 33Drenagem ...............................................................................................................................................................................................................................341Educação em odontologia ...........................................................................................................................................................................................165, 217Educação em saúde.......................................................................................................................................................................................................147, 217Elasticidade ............................................................................................................................................................................................................................108Elastômeros de silicone ................................................................................................................................................................................................108, 257Endodontia .............................................................................................................................................................................................................33, 115, 173Enzimas ..................................................................................................................................................................................................................................288Epidemiologia ........................................................................................................................................................................................................................246Equipamentos de proteção ..................................................................................................................................................................................................122Estética dentária ....................................................................................................................................................................................................................115Estresse ..................................................................................................................................................................................................................................... 28Estudantes de odontologia ..................................................................................................................................................................................................263

índiCe de ASSuntoSvol 19

Estudo comparativo..............................................................................................................................................................................................................137Exposição a agentes biológicos ..........................................................................................................................................................................................263Flúor ................................................................................................................................................................................................................................131, 293Fluoração ................................................................................................................................................................................................................................131Fluoretação .............................................................................................................................................................................................................................293Fluorose dentária ...................................................................................................................................................................................................................229Gengiva ...................................................................................................................................................................................................................................257Glândulas salivares ................................................................................................................................................................................................................336Gravidez ...........................................................................................................................................................................................................................39, 147Implante dentário ............................................................................................................................................................................................................61, 312Infecção focal dentária .........................................................................................................................................................................................................341Infecção ..................................................................................................................................................................................................................................341Infiltração dentária ...............................................................................................................................................................................................137, 173, 250Instrumentação ........................................................................................................................................................................................................................ 33Instrumentos odontológicos ...............................................................................................................................................................................................300Lasers ............................................................................................................................................................................................................ 115, 153, 283, 312Ligas de cromo ........................................................................................................................................................................................................................ 21Ligas dentárias .......................................................................................................................................................................................................................160Manifestações bucais .............................................................................................................................................................................................................. 77Materiais dentários ...............................................................................................................................................................................................102, 173, 347Materiais para moldagem odontológica .............................................................................................................................................................................108Materiais restauradores do canal radicular ........................................................................................................................................................................347Maxila ........................................................................................................................................................................................................................................ 61Microinfiltração .....................................................................................................................................................................................................................102Microondas .............................................................................................................................................................................................................................. 84Molar ........................................................................................................................................................................................................................................... 6Movimentação dentária ........................................................................................................................................................................................................209Neoplasias das glândulas salivares ......................................................................................................................................................................................336Níquel-titânio .........................................................................................................................................................................................................................300Normas técnicas ....................................................................................................................................................................................................................115Oclusão dentária ........................................................................................................................................................................................................................ 6Odontologia legal ..................................................................................................................................................................................................................320Odontopediatria ...................................................................................................................................................................................................................... 77Ortodontia................................................................................................................................................................................................................................ 47Osso hióide ............................................................................................................................................................................................................................188Osso temporal .......................................................................................................................................................................................................................188Periodontia .............................................................................................................................................................................................................................312Periodontite ............................................................................................................................................................................................................................288Periodonto ..............................................................................................................................................................................................................................201Peróxido de hidrogênio ........................................................................................................................................................................................................153Pinos dentários ................................................................................................................................................................................................................13, 160Placa dentária .........................................................................................................................................................................................................................325Placas oclusais ........................................................................................................................................................................................................................201Profissional de saúde ............................................................................................................................................................................................................217Proteção Radiológica ............................................................................................................................................................................................................122Prótese dentária .....................................................................................................................................................................................................................257Prótese total .......................................................................................................................................................................................................................53, 84Próteses e implantes ............................................................................................................................................................................................................... 61Prova Pericial .........................................................................................................................................................................................................................320Pulpotomia .............................................................................................................................................................................................................................137Radiação ionizante .................................................................................................................................................................................................................. 28

Radiografia ............................................................................................................................................................................................................................... 28Radiografia panorâmica ........................................................................................................................................................................................................188Reabilitação bucal .................................................................................................................................................................................................................... 61Reabsorção da raiz ................................................................................................................................................................................................................209Recursos humanos em Odontologia ..................................................................................................................................................................................165Regeneração óssea ................................................................................................................................................................................................................... 28Resinas acrílicas ....................................................................................................................................................................................................................... 84Resinas compostas .................................................................................................................................................................................................68, 250, 325Restaurações adesivas ............................................................................................................................................................................................................. 68Riscos ocupacionais ..............................................................................................................................................................................................................263Saúde bucal ..............................................................................................................................................................................................................39, 147, 331Saúde do idoso institucionalizado ......................................................................................................................................................................................331Sensibilidade da dentina ......................................................................................................................................................................................................... 68Serviços de saúde bucal ........................................................................................................................................................................................................246Serviços de saúde para idosos .............................................................................................................................................................................................331Síndrome de Lowe ................................................................................................................................................................................................................222Sintomalogia dolorosa ............................................................................................................................................................................................................ 33Soldagem em odontologia ..................................................................................................................................................................................................... 21Técnica de moldagem odontológica .................................................................................................................................................................................... 53Técnica para retentor intra-radicular ............................................................................................................................................................................13, 160Teoria Ética ............................................................................................................................................................................................................................320Terceiro molar ......................................................................................................................................................................................................................... 47Torque .....................................................................................................................................................................................................................................300Transtornos do sono ............................................................................................................................................................................................................269Tratamento .............................................................................................................................................................................................................................209Tratamento do canal radicular, instrumentação ................................................................................................................................................................. 33Traumatismos dentários .......................................................................................................................................................................................................209Tumores odontogênicos ......................................................................................................................................................................................................181Ultra-som ................................................................................................................................................................................................................................160Vigilância sanitária .................................................................................................................................................................................................................293

SuBjeCt heAdingSvol 19

Accidents occupational ........................................................................................................................................................................................................263Acid etching, dental ..............................................................................................................................................................................................................283Acquired immunodeficiency Syndrome .............................................................................................................................................................................. 77Acrylic resins ............................................................................................................................................................................................................................ 84Adenoma, Pleomorphic .......................................................................................................................................................................................................336Adhesins bacterial .................................................................................................................................................................................................................325Adhesive restorations ............................................................................................................................................................................................................. 68Anodontia ................................................................................................................................................................................................................................. 47Bone density ............................................................................................................................................................................................................................. 28Bone tengthening ..................................................................................................................................................................................................................188Bone regeneration ................................................................................................................................................................................................................... 28Bruxism ..................................................................................................................................................................................................................................201Candida albicans ....................................................................................................................................................................................................................283Chemical analysis...................................................................................................................................................................................................................276Children ..................................................................................................................................................................................................................................181Chromium alloys ..................................................................................................................................................................................................................... 21Comparative study ................................................................................................................................................................................................................137Composite resins ..................................................................................................................................................................................................................... 68Composite resins ...........................................................................................................................................................................................................250, 325Dental alloys ...........................................................................................................................................................................................................................160Dental articulators ................................................................................................................................................................................................................... 53Dental care ............................................................................................................................................................................................................................... 39Dental caries..........................................................................................................................................................................................................222, 246, 341Dental cements ......................................................................................................................................................................................................................137Dental health services...........................................................................................................................................................................................................246Dental implantation ..............................................................................................................................................................................................................312Dental implants ....................................................................................................................................................................................................................... 61Dental impression materials ................................................................................................................................................................................................108Dental impression technique ................................................................................................................................................................................................. 53Dental instruments ...............................................................................................................................................................................................................300Dental leakage .......................................................................................................................................................................................................137, 173, 250Dental materials ....................................................................................................................................................................................................102, 173, 347Dental occlusion ........................................................................................................................................................................................................................ 6Dental pins ............................................................................................................................................................................................................................... 13Dental plaque .........................................................................................................................................................................................................................325Dental prosthesis ...................................................................................................................................................................................................................257Dental pulp cavity .................................................................................................................................................................................................................250Dental soldering ...................................................................................................................................................................................................................... 21Dental staff ............................................................................................................................................................................................................................165Dentifrices ..............................................................................................................................................................................................................................229Dentin .....................................................................................................................................................................................................................................283Dentin sensitivity ..................................................................................................................................................................................................................... 68Dentin-bonding agents ........................................................................................................................................................................................................... 68Dentistry, operative ...............................................................................................................................................................................................................300Dentition, primary .................................................................................................................................................................................................................... 6Denture, complete ............................................................................................................................................................................................................53, 84Drainage .................................................................................................................................................................................................................................341Edetic acid ..............................................................................................................................................................................................................................276Education, dental ..........................................................................................................................................................................................................165, 217

Elasticity .................................................................................................................................................................................................................................108Eltrical theory ........................................................................................................................................................................................................................320Endodontics ............................................................................................................................................................................................................33, 115, 173Enzymes .................................................................................................................................................................................................................................288Epidemiology .........................................................................................................................................................................................................................246Esthetics, dental .....................................................................................................................................................................................................................115Ethical theory ........................................................................................................................................................................................................................320Evaluation ..............................................................................................................................................................................................................................173Expert testimony ...................................................................................................................................................................................................................320Exposure biological agents ..................................................................................................................................................................................................263Eye protective devices ..........................................................................................................................................................................................................122Fluoridation ....................................................................................................................................................................................................................131, 293Fluorine ..................................................................................................................................................................................................................131, 229, 293Fluorosis, dental ....................................................................................................................................................................................................................229Focal infection, dental ..........................................................................................................................................................................................................341Forensic dentistry ..................................................................................................................................................................................................................320Gingiva ....................................................................................................................................................................................................................................257Glass-ionomer cement .........................................................................................................................................................................................................102Health education ...........................................................................................................................................................................................................147, 217Health of institutionalized elderly ......................................................................................................................................................................................325Health personnel ...................................................................................................................................................................................................................217Health services for the aged ................................................................................................................................................................................................331Health surveillance ................................................................................................................................................................................................................293Heat .........................................................................................................................................................................................................................................160Hidrogen-ion concentration ................................................................................................................................................................................................276Hydrogen peroxide ...............................................................................................................................................................................................................153Hyoide bone ...........................................................................................................................................................................................................................188Infection .................................................................................................................................................................................................................................341Infection control dental .......................................................................................................................................................................................................341Lasers ............................................................................................................................................................................................................ 122, 153, 312, 283Lowe’s syndrome ...................................................................................................................................................................................................................222Maxilla ....................................................................................................................................................................................................................................... 61Microleakage ..........................................................................................................................................................................................................................102Microwaves ............................................................................................................................................................................................................................... 84Molar ........................................................................................................................................................................................................................................... 6Mouth..............................................................................................................................................................................................................................181, 283Mouth rehabilitation ............................................................................................................................................................................................................... 61Nickel-Titanium ....................................................................................................................................................................................................................300Occlusal splints ......................................................................................................................................................................................................................201Occupational ..........................................................................................................................................................................................................................263Occupational risks .................................................................................................................................................................................................................263Odontogenic tumors ...........................................................................................................................................................................................................181Oral health ........................................................................................................................................................................................................................39, 147Oral manifestations ................................................................................................................................................................................................................. 77Orthodontics ........................................................................................................................................................................................................................... 47Pain ............................................................................................................................................................................................................................................ 33Pediatric dentistry .................................................................................................................................................................................................................... 77Periodontal diseases ..............................................................................................................................................................................................................312Periodontics ...........................................................................................................................................................................................................................312

Periodontitis ...........................................................................................................................................................................................................................288Periodontium .........................................................................................................................................................................................................................201Post and core technique .................................................................................................................................................................................................13, 160Pregnancy .........................................................................................................................................................................................................................39, 147Prostheses and implants ......................................................................................................................................................................................................... 61Protective devices ..................................................................................................................................................................................................................122Pulpotomy ..............................................................................................................................................................................................................................137Radiation, ionizing .................................................................................................................................................................................................................. 28Radiation Protection .............................................................................................................................................................................................................122Radiography ............................................................................................................................................................................................................................. 28Root canal filling materials ...................................................................................................................................................................................................347Root canal therapy, instrumentation .................................................................................................................................................................................... 33Root resorption .....................................................................................................................................................................................................................209Salivary gland neoplasms .....................................................................................................................................................................................................336Salivary glands ........................................................................................................................................................................................................................336Silicone elastomers ........................................................................................................................................................................................................108, 257Sleep disorders .......................................................................................................................................................................................................................269Social class ..............................................................................................................................................................................................................................269Stress ......................................................................................................................................................................................................................................... 28Students, dental......................................................................................................................................................................................................................263Techinical Standards .............................................................................................................................................................................................................122Temporal bone ......................................................................................................................................................................................................................188Temporomandibular joint ....................................................................................................................................................................................................269Third Molar .............................................................................................................................................................................................................................. 47Tooth avulsion .......................................................................................................................................................................................................................209Tooth Bleaching ............................................................................................................................................................................................................115, 153Tooth injuries .........................................................................................................................................................................................................................209Tooth movement ...................................................................................................................................................................................................................209Torque .....................................................................................................................................................................................................................................300Treatment ...............................................................................................................................................................................................................................209Ultrasonics ..............................................................................................................................................................................................................................160Water supply ...........................................................................................................................................................................................................................131

A Revista de Odontologia da UNICID é uma publicação da Universidade Cidade de São Paulo dirigida à classe odontológica e aberta à comunidade científica em nível nacional e internacional. São publicados artigos originais, artigos de revisão, artigos de atualização, artigos de divulgação e relatos de casos ou técnicas. Essas instruções baseiam-se nos “Requisitos Uniformes para manuscritos Apresentados a periódicos Biomédicos*.” (estilo Vancouver) elaborados pelo International Committee of Medical Journal Editors - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biological Journals**...

Normas gerais

• Os trabalhos serão submetidos à apreciação do Corpo Editorial e serão devolvidos aos autores quando se fizerem necessárias correções ou modificações de ordem temática. A Revista se reserva o direito de proceder a alterações no texto de caráter formal, ortográfico ou gramatical antes de encaminhá-lo para publicação.

• É permitida a reprodução no todo ou em parte de artigos publicados na Revista de Odontologia da UNICID, desde que sejam mencionados o nome do autor e a origem, em conformidade com a legislação sobre Direitos Autorais.

• Os trabalhos poderão ser redigidos em português, inglês ou espanhol.

• Os conceitos emitidos no texto são de inteira responsabilidade dos autores, não refletindo, necessariamente, a opinião do Corpo Editorial.

• Todo trabalho deve ser assinado pelo(s) autor(es) e conter o endereço, telefone e e-mail do(s) mesmo(s). Recomenda-se aos autores que mantenham uma cópia do texto original, bem como das ilustrações.

• Artigos de pesquisa que envolvam seres humanos devem ser submetidos junto com uma cópia de autorização pelo Comitê de Ética da instituição na qual o trabalho foi realizado.

• Serão fornecidas aos autores dez separatas por trabalho. Separatas adicionais poderão ser adquiridas ao preço estipulado por ocasião da entrega dos originais.

• As datas de recebimento e aceitação do original constarão no final do mesmo, quando de sua publicação.

Forma dos manuscritos

Texto Os trabalhos devem ser digitados utilizando-se a fonte Times New Roman, tamanho 12, espaço duplo e margens de 3 cm em cada um dos lados do texto. Devem ter, no máximo, 20 laudas. Provas impressas, em duas vias, devem vir acompanhadas de um CD Rom contendo o arquivo gerado em processador de texto Word for Windows (Microsoft). Para a redação, deve-se dar preferência ao uso da 3” pessoa do singular com a partícula “se”.

Ilustrações As ilustrações (gráficos, quadros, desenhos e fotografias) devem ser apresentadas em folhas separadas e numeradas, consecutivamente, em algarismos arábicos, com suas legendas em folhas separadas e numeração correspondente. No texto, devem ser indicados os locais para a inserção das ilustrações. Quando gerados em computador, os gráficos e desenhos devem ser impressos juntamente com o texto e estar gravados no mesmo disquete. As fotografias devem ser em preto-e-branco, dando-se preferência para o envio das ampliações em papel acompanhadas dos respectivos negativos. O limite de ilustrações não deve exceder o total de oito por artigo. No caso de absoluta necessidade de as fotos serem coloridas, a despesa ficará por conta do(s) autor(es), dando-se preferência para o envio dos negativos ou cromos. Gráficos, desenhos, mapas etc. deverão ser designados no texto como Figuras.

Tabelas O número de tabelas deve limitar-se ao estritamente necessário para permitir a compreensão do texto. Devem ser numeradas, consecutivamente, em algarismos arábicos e encabeçadas pelo respectivo título, que deve indicar claramente o seu conteúdo. No texto, a referência a elas deverá ser feita por algarismos arábicos. Os dados apresentados em tabela não devem ser repetidos em gráficos, a não ser em casos especiais. Não traçar linhas internas horizontais ou verticais. Colocar em notas de rodapé de cada tabela as abreviaturas não padronizadas. Na montagem das tabelas seguir as “Normas de apresentação tabular e gráfica”, estabelecidas pelo Departamento Estadual de Estatística da Secretaria de Planejamento do Estado, Paraná, 1983.

Abreviaturas Para unidades de medida devem ser usadas somente as unidades legais do Sistema Internacional de Unidades (SI). Quanto a abreviaturas e símbolos, utilizar somente abreviaturas padrão, evitando incluí-Ias no título e no resumo. O termo completo deve preceder a abreviatura quando ela for empregada pela primeira vez, salvo no caso de unidades comuns de medida.

Notas de rodapé As notas de rodapé serão indicadas por asterisco e restritas ao mínimo necessário.

inStruÇÕeS AoS AutoreS

* International Committee of Medical Journal Editors. Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos. Rev Saúde Pública [periódico on-line] 1999; 33(1):6-15. Disponível em: http://www.fsp.usp.br/rsp.

** International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. New Engl J Med [serial online] 1997; 336:309-15. Available from: http://www.acponline.org.

• Imagens fotográficas devem ser submetidas na forma de slides (cromos) ou negativos, estes últimos sempre acompanhados de fotografias em papel.

• Câmaras digitais caseiras ou semiprofissionais (“Mavica” etc.) não são recomendáveis para produzir imagens visando à reprodução em gráfica, devendo-se dar preferência a máquinas fotográficas convencionais (que utilizam filme: cromo ou negativo).

• Não serão aceitas imagens inseridas em aplicativos de texto (Word for Windows etc.) ou de apresentação (Power Point etc.). Imagens em Power Point podem ser enviadas apenas para servir de indicação para o posicionamento de sobreposições (setas, asteriscos, letras, etc.), desde que sempre acompanhadas das imagens originais inalteradas, em slide ou negativo/foto em papel.

• Na impossibilidade de apresentar imagens na forma de slides ou negativos, somente serão aceitas imagens em arquivo digital se estiverem em formato TIFF e tiverem a dimensão mínima de 10 x 15 cm e resolução de 300 dpi.

• Não serão aceitas imagens fora de foco.• Montagens e aplicação de setas, asteriscos e letras, cortes, etc. não

devem ser realizadas pelos próprios autores. Devem ser solicitadas por meio de esquema indicativo para que a produção da Revista possa executá-las usando as imagens originais inalteradas.

• Todos os tipos de imagens devem estar devidamente identificados e numerados, seguindo-se sua ordem de citação no texto.

Atenção, autores: vejam como submeter imagens!Do encaminhamento dos originais

Deverão ser encaminhadas duas cópias em papel e uma versão em CD Rom à Revista de Odontologia da UNICID Comissão de PublicaçãoAt. Mary Arlete Payão Pela - Biblioteca, Rua Cesário Galeno, 432/448Tel. (0**11) 2178-1219CEP 03071-000 - São Paulo - Brasil E-mail: [email protected]

a) Título em português e inglês.b) Autor(es): nome e sobrenome. Recomenda-se ao(s) autor(es) escrever seu(s) nome(s) em formato constante, para fins de indexação.c) Rodapé: nome da instituição em que foi feito o estudo, título universitário, cargo do(s) autor(es) e e-mail do(s) autores.

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Preparo dos manuscritos

Resumo Artigos originais: com até 250 palavras contendo informação estruturada, constituída de Introdução (propósitos do estudo ou investigação), métodos (material e métodos empregados), Resultados (principais resultados com dados específicos) e Conclusões (as mais importantes).Para outras categorias de artigos o formato dos resumos deve ser o narrativo com até 250 palavras. Dar preferência ao uso da terceira pessoa do singular e do verbo na voz ativa.

Descritores São palavras-chave que identificam o conteúdo do trabalho. Para a escolha dos descritores, consultar, em português, os Descritores em Ciências da saúde (DeCS/BIREME, disponível em www.bireme.br/decs) e, em inglês, medical subject Headings (MeSH/IM). Caso não forem encontrados descritores disponíveis para cobrir a temática do manuscrito, poderão ser indi-cados termos ou expressões de uso conhecido.

estrutura dos artigos

Os artigos científicos devem ser constituídos de INTRODUÇÃO, MÉTODOS, RESULTADOS, DISCUSSÃO, CON-CLUSõES e AGRADECIMENTOS (quando houver). Os casos clínicos devem apresentar introdução breve, descrição e discussão do caso clínico ou técnica e conclusões.

Referências As referências bibliográficas devem ser ordenadas alfabeticamente, numeradas em ordem seqüencial crescente e normali-zadas no estilo Vancouver. Os títulos de periódicos devem ser grifados e abreviados de acordo com o Index medicus (List of Journals Indexed in Index medicus, disponível em http://www.nlm.nih.gov). Listar todos os autores quando até seis; quando forem sete ou mais, listar os seis primeiros, seguidos de et al.. As referências são de responsabilidade dos autores e devem estar de acordo com os originais.

exemplos de referências

Vellini-Ferreira F. Ortodontia - diagnóstico e planejamento clínico. 3ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 1999. Kane AB, Kumar V. Patologia ambiental e nutricional. In: Cotran RS. Robbins - patologia estrutural e funcional. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.

Ong JL, Hoppe CA, Cardenas HL, Cavin R, Carnes DL, Sogal A, et al. Osteoblast precursor cell activity on HA surfaces of different treatments. J Biomed mater Res 1998 Feb; 39(2):176-83.

World Health Organization. Oral health survey: basic methods. 4th ed. Geneve: ORH EPID: 1997.

Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer.. Imunoterapia. Disponível em: http://inca.gov.br/tratamento/imunoterapia.htm (11 mar. 2002).

Mutarelli OS. estudo in vitro da deformação e fadiga de grampos circunferenciais de prótese parcial removível, fundidos em liga de cobalto-cromo e em titânio comercialmente puro. [tese de doutorado] São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; 2000.Ribeiro A, Thylstrup A, Souza IP, Vianna R. Biofilme e atividade de cárie: sua correlação em crianças HIV+. In: 16ª Reunião Anual da sociedade Brasileira de pesquisa Odontológica; 1999; set 8; Águas de São Pedro. São Paulo: SBPqO; 1999.

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

The Revista de Odontologia da UNIClD is published by the Universidade Cidade de São Paulo. It is aimed at the dental profession and open to the national and international scientific community. It contains original articles, reviewed articles, updated articles, preprint articles and technical or clinical case reports. The present instructions are based on the “Uniform Requirements for manuscripts submitted to Biomedical Journals” (Vancouver Style) established by the International Committee of Medical Journal editors*.

General instructions

• The manuscripts shall be evaluated by the Editorial Committee and will be returned to the author when thematic corrections or other changes are required. The Revista is entitled to make formatting, spelling and grammar changes in the text, before sending it for publication.

• Reproduction of any part of the articles published in the Revista de Odontologia da UNICID is authorized, provided that the origin of the article and the name(s) of the author(s) are mentioned, pursuant to Copyright legislation.

• Articles may be written in Portuguese, English or Spanish.

• Concepts included in the texts are authors’ of full responsibility and do not necessarily reflect the Editorial Committee’s opinion..

• Articles must be signed by the author(s) and must include their address, telephone number and e-mail. It is recommended that the author(s) keep a copy of the originals, including illustrations.

• Research articles involving humans must be accompanied by a copy of the authorization from the Ethics Committee of the institution where the study was carried out.

• Authors will receive ten reprints. Additional reprints may be obtained at a price agreed upon when the original is handed in.

• Submittance and acceptance dates of the original will be included at the end of the text, upon publication.

Manuscript format

Text Manuscripts should be typed using Times New Roman font, size 12, should be double-spaced and with a 3 cm margin on each side of the text. They must be 20 pages long at the most. The printed pages must be in two copies and accompanied by a CD Rom containing a Word for Windows (Microsoft) file. When writing, use the passive voice, do not use the first person (I, we, us, our etc.). “We conducted the study” can be changed easily to “The study was conducted”.

Illustrations Illustrations (graphs, tables, drawings and photos) must be set in separate sheets, and sequentially numbered using Arabic numerals. Captions should appear in separate sheets, with their corresponding numbers. The insertion points of the illustrations should be indicated in the text. When computer generated, graphs and drawings should be printed along with the original text and saved in the same floppy disk. Photos should be black-and-white. Paper copies should preferably be accompanied by their respective negatives. Each article should have no more than eight illustrations. Whenever color reproduction of photos is deemed strictly necessary by the author(s), he/she/they will be charged for the expenses, and negatives or chromes will be required. Graphs, drawings, maps etc. are to be named as “Figures” in the text.

Tables The quantity of tables should be limited to the strictly necessary for text comprehension. Tables should be numbered sequentially in Arabic numerals, and their headings must clearly indicate their content. Reference to tables should be made in the text using Arabic numerals. Information given in tables should not be repeated in graph, except in special cases. Do not draw horizontal or vertical lines within the tables. Non standardized abbreviations should be positioned in footnotes of each table. Refer to a copy of the last edition of the Revista for information on table arrangement and display.

Abbreviations Only legal units of measurement of the International System of Units (SI) are to be used. For abbreviations and symbols, use only standard abbreviations. Abbreviations should be avoided in headings and in the abstract. The full term must precede the abbreviation when it appears for the first time, except if they are common units of measurement.

Footnotes Footnotes, limited to the strictly necessary, should be indicated by asterisks.

* International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. New Engl J Med [serial online] 1997; 336:309-15. Available from: http://www.acponline.org.

Preparation of manuscripts

a) Title in Portuguese and English.b) Name and surname of author(s). The author(s) is/are urged to spell his/her/their names in a constant formatting, for the sake of indexing.c) Footnotes should indicate the institution where the study was carried out as well as the academic title, office held and e-mail of the author(s).

Title page

Abstract The abstract should be presented in English and Portuguese. If the article is written in Spanish, it should be presented both in Spanish and English. For original articles, up to 250 words and containing structured information consisting of Introduction (purpose of the study or research), methods (material and employed methods), Results (main results with specific data), and Conclusions (the most important ones).For articles of other types, the abstract should have be in narrative form, with up to 250 words. Prefer verbs in the third person singular, and in the active voice.

Descriptors Key-words that identify the content of the study. When selecting descriptors, refer to the Descritores em Ciências da saúde (DeCs BIReme, available at www.bireme.br/decs), for Portuguese, or to the medical subject Headings (mesH/Im), for English. If established descriptors that reflect the content of the manuscript are not available, common terms or expressions may be used instead.

structure of the articles

Scientific articles must contain INTRODUCTION, METHODS, RESULTS, DISCUSSION, CONCLUSIONS and ACKNOWLEDGMENTS (when applicable). Clinical case reports must include a brief introduction, a description and discussion of the case or technique, and conclusions.

References The bibliographic references should be presented in alphabetical order, numbered sequentially, and presented according to the Vancouver style. Titles of periodicals should be italicized and abbreviated in accordance with the Index Medicus (List of Journals Indexed in Index medicus, available at http://www.nlm.nih.gov). All authors up to six should be listed; if more than six, the first six should be listed and followed by the expression et al. References are of the authors’ responsibility and must be in accordance with the original.

Reference examples

Mailing of manuscripts

The author can send two copies on paper and one in CD Rom to: Revista de Odontologia da UNICID Comissão de PublicaçãoA/c Mary Arlete Payão Pela - Biblioteca. Rua Cesário Galeno, 432/448Tel. (0**11) 2178-1219CEP 03071-000São Paulo - Brasil E-mail: [email protected]

Vellini-Ferreira F. Ortodontia - diagnóstico e planejamento clínico. 3ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 1998. Kane AB, Kumar V. Patologia ambiental e nutricional. In: Cotran RS. Robbins - patologia estrutural e funcional. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.

Ong JL, Hoppe CA, Cardenas HL, Cavin R, Carnes DL Sogal A et al. Osteoblast precursor cell activity on HA surfaces of different treatrnents. J Biomed mater Res 1998; 39(2): 176-83.

World Health Organization. Oral health survey: basic methods. 4th ed. Geneve: ORH EPID: 1997.

Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. lmunoterapia. Disponível em: http://inca.gov.br/tratamento/imunoterapia.htm (lI mar. 2002).

Mutarelli OS. estudo in vitro da deformação e fadiga de grampos circunferenciais de prótese parcial removível, fundidos em liga de cobalto-cromo e em titânio comercialmente puro. [tese de doutorado] São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; 2000.

Ribeiro A, Thylstrup A, Souza IP, Vianna R. Biofilme e atividade de cárie, sua correlação em crianças HIV+. ln: 16ª Reunião Anual da sociedade Brasileira de pesquisa Odontológica; 1999; set 8; Águas de São Pedro. São Paulo: SBPqO; 1999.

A Note to Authors on how to submit images

• Photographic illustrations must be submitted as slides or negatives, the latter accompanied by photo prints.

• Amateur or semi-professional digital cameras (“Movie” etc.) are not recommended to produce images for reproduction by the printing press. Conventional cameras (that use film) are preferred.

• Illustrations inserted in text or presentation applications (Word for Windows, Power Point etc.) will not be accepted. Images in Power Point may be submitted only as a guide for the application of overplayed (arrows, asterisks, letters etc.), provided that unaltered original Images(slides or negatives/photo prints) are also submitted.

• Whenever slides or negatives can not be submitted, image digital files will only be accepted, provided they are in TIFF format in 1 Ox 15 cm minimum size and 300 dpi minimum resolution.

• Out of focus images will not be accepted.• Photo montages or the application of arrows, asterisks, letters etc. must never

be performed by the authors themselves. They should be ordered through the submission of an indicative draft, so that the journal’s art production may execute them inn the unaltered originals.

• All illustrations must be duly identified and numbered consecutively loll owing their sequential citation in the text.

volume 19 - número 3 set/dez...

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