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ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDADESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍAY PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL

ssaanneeddS A N I D A D E D I C I O N E S

VOLUMEN 57 SUPLEMENTO 2 NOVIEMBRE 2006

SUPLEMEN

TOS D

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ORL

SUPLEM

ENTO

2-NO

VIEMB

RE 2006

Suplementosde Actualizaciónen ORL

Manejo de los trastornosde degluciónManejo de los trastornosde deglución

Actividad acreditada con 2 créditos, equivalentesa 10 horas lectivas

EDITOR: GABRIEL JAUME BAUZÁ

65 Fisiopatología de la deglución y aspiraciónP. Epprecht González, F. Trobat Company, E. Novas Valiente

70 Videoendoscopia de la degluciónG. Jaume Bauzá, P. Epprecht González, F. Trobat Company

84 Esofagoscopia transnasalG. Jaume Bauzá, E. Novas Valiente, P. Epprecht González

88 Diagnóstico de la disfagia orofaríngea mediante videofluoroscopia y manometríafaringoesofágicaP. Clavé, M. J. Romea, V. Arreola

92 Otras pruebas funcionales para el estudio de la disfagiaG. Jaume Bauzá, M. Tomás Barberán, P. Sarría Echegaray

99 Rehabilitación de los trastornos de degluciónM. Casanovas Pagès

105 Tratamiento quirúrgico e instrumental de distintas patologías que producen disfagiaorofaríngea o aspiraciónM. Tomás Barberán

117 Test de evaluación

SUPLEMENTOS DE ACTUALIZACIÓN EN ORL

Órgano Oficial de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial.

Dirigido a:Especialistas en otorrinolaringología en general e igualmente a profesionales en foniatría, logopedia, audiología y en cirugía cérvico-facial.

Correspondencia científica:Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial.General Pardiñas, 45 - 1.º D.28001 MadridTel.: 91 575 93 93

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COMISIÓN DE CIRUGÍA PLÁSTICA FACIALPresidente

Manuel Tomás Barberán



Suplemento 2 NOVIEMBRE 2006

SUMARIOMANEJO DE LOS TRASTORNOS DE DEGLUCIÓN

65 Fisiopatología de la deglución y aspiraciónP. Epprecht González, F. Trobat Company, E. Novas Valiente

70 Videoendoscopia de la degluciónG. Jaume Bauzá, P. Epprecht González, F. Trobat Company

84 Esofagoscopia transnasalG. Jaume Bauzá, E. Novas Valiente, P. Epprecht González

88 Diagnóstico de la disfagia orofaríngea mediante videofluoroscopia y manometría faringoesofágicaP. Clavé, M. J. Romea, V. Arreola

92 Otras pruebas funcionales para el estudio de la disfagiaG. Jaume Bauzá, M. Tomás Barberán, P. Sarría Echegaray

99 Rehabilitación de los trastornos de degluciónM. Casanovas Pagès

105 Tratamiento quirúrgico e instrumental de distintas patologías que producen disfagia orofaríngea o aspiraciónM. Tomás Barberán

117 Test de evaluación



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Para poder evaluar los distintos trastornos de la deglu-ción, es necesario tener una idea del funcionamiento nor-mal de la deglución. Para sistematizar el estudio de la de-glución se divide el mecanismo de la deglución en tresetapas o fases (ver tabla 1):

• Fase oral.• Fase faríngea.• Fase esofágica.Estas tres fases, que se presentan de manera sucesiva,

tienen mecanismos o válvulas que sellan el compartimientoen el cual se desarrollan; así, cuando termina una etapa, seabren estos mecanismos permitiendo al bolo alimenticio pa-sar a la siguiente etapa (figura 1).

En un paciente disfágico pueden estar alterados distin-tos aspectos de la anatomía o el control neuromuscular encualquiera de estas etapas, lo que volverá lenta la ingestiónde los alimentos y líquidos, tendrán dificultad para deglu-tir, pérdida de peso, tos, complicaciones pulmonares o unacombinación de todos ellos (tabla 2).

La penetración es la entrada del alimento al vestíbulolaríngeo y la aspiración es el paso de residuos alimentarios

bajo el plano de la glotis, es decir, tráquea y bronquios. Unaserie de mecanismos evita estos fenómenos (comentadosmás adelante) y la tos permite, en algunos casos, limitar lacantidad de alimento que penetra en las vías respiratorias

Fisiopatología de la deglución y aspiración

P. Epprecht González, F. Trobat Company, E. Novas ValienteServicio de ORL. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Suplementos de Actualización en ORL 2006; 2: 65-69

Tabla 1: Mecanismos de deglución fisiológicos

Cavidad oral:

1. Fase preparatoria del boloDientesLenguaSurcos gingivomalaresFrenillo de la lengua

2. Fuerza muscular de la lengua3. Buen cierre de la cavidad oral

Labios. Anterior.Posterior a través del istmo de las fauces, delimitado por losarcos palatoglosos del velo del paladar y los arcos palatofaríngeos.

4. Buen control oralPaladar blandoBuena elevación de la lengua

Orofaringe:

1. Buena propulsión orofaríngeaPaladar blandoPared lateral faríngeaBase de lengua

2. Competencia velofaríngeaPaladar blandoParedes laterales y posteriores faríngeas

Hipofaringe:

1. Buena propulsión muscularConstrictores faríngeosSeno piriformeTono basal y con deglución del cricofaríngeo

2. LaringeEpiglotis, bandas ventriculares y cierre glóticoElevación laríngea y del hueso hioides

Esófago

1. Ondas peristálsicas primarias2. Ondas peristálsicas secundarias

Figura 1. Se presentan las distintas fases con sus respectivos sellos ocompuertas. Fase oral: labios, velo palatino y pilares amigdalinos. Fase faríngea:velo paladar, epiglotis, bandas y cuerdas vocales, esfínter esofágico superior(EES). Fase esofágica: esfínter esofágico superior e inferior (EEI).

Fase oral

Fase

faríngea

Fase

esofágica

velo y pilares

amigdalinos

Epiglotis

Bandas

Cuerdasvocales

EES

EEI

Labios

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superiores, aunque puede estar inhibida (por ejemplo unalesión en el nervio vago) y en estos casos se producirá unaaspiración silenciosa; por lo tanto la ausencia de tos no sig-nifica ausencia de falsa vía, ésta puede ser silenciosa y pa-sar desapercibida.

Puede ocurrir aspiración o penetración de los alimen-tos por la laringe e incluso a la tráquea al pasar los alimen-tos por la faringe durante la etapa bucal y faríngea de ladeglución, o también puede haber aspiración cuando reflu-ye material desde el esófago hacia la faringe y escurre hacialas vías respiratorias. Son muchas las posibles causas deambas clases de aspiración (tabla 3).

En la tabla 4 podemos ver los diferentes pares cranea-les afectos según las diferentes fases.

FASE ORAL DE LA DEGLUCIÓN

En esta fase se procesa el alimento para transformarloen bolo y es conducido hasta la faringe. Es en esta etapa depreparación bucal de los alimentos donde se disfruta el pla-cer de comer.

Preparar el bolo consiste en triturar los alimentos hastaque tengan la consistencia apropiada para la deglución ymezclarla con saliva, para lo que es fundamental la acciónde la lengua, que realiza los movimientos del alimento pri-mero dirigiendo el bolo hacia los lados para que ambas ar-cadas dentarias trituren el alimento y finalmente movimien-tos anteroposteriores de la lengua para dirigir el bolo haciala faringe.

Otro elemento fundamental en esta etapa es el cierre dela cavidad bucal mediante dos esfínteres o compuertas, pordelante el esfínter labial y por detrás el sello palatogloso; deesta manera el alimento permanece dentro de la boca hastaamalgamarse correctamente. Si falla el sello anterior podráhaber babeo característico de trastornos neurológicos y si fa-lla el posterior podrá presentar aspiración predeglución.

La propulsión del bolo hacia la faringe lo realiza lalengua presionando el bolo contra el paladar duro. Se iniciadetrás de los incisivos subiendo progresivamente haciaatrás; entonces el tercio posterior de la lengua va a tomar

forma de canal, favoreciendo el avance del bolo hacia el istmode las fauces y faringe. Se piensa que el contacto del bolo conlos pilares amigdalinos desencadenaría el reflejo de la de-glución, aunque también se dice que no sería el único estí-mulo necesario para desencadenar la deglución.

Esta fase es voluntaria, está controlada a nivel corticaly durante ella podremos respirar normalmente por la nariz(si no existe limitación a este nivel), intervienen el VII parcraneal activando la musculatura facial, el nervio hipogloso,IX par encargado de la motilidad lingual y el V par, nerviotrigémino controlando la musculatura masticadora (masete-ro, temporal y pterigoideos). El X par intervendría traccio-nando el paladar blando hacia delante por la acción delmúsculo palatogloso.

Durante esta fase podemos tener alteraciones en dis-tintos niveles:

• Defecto del cierre labial por una alteración estructu-ral o neurológica que producirá babeo o salida delos alimentos por la boca; si bien genera una defor-midad estética importante, no afectaría la fisiologíaglobal de la deglución.

Tabla 2: Síndromes pulmonares relacionados conaspiración

Distrés respiratorio del adultoNeumonía lipoideaNeumonía por aspiraciónNeumonía crónica

Tabla 4: Pares craneales implicados en las fases oral yfaríngea de la deglución

Estructura Aferente Eferente

Labios V2 (maxilar) VIIV3 (lingual)

Lengua V3 (lingual) XIIMandíbula V3 (mandibular) V (músculos masticación)

VIIPaladar V, IX, X IX, XRegión bucal, mejillas V (músculos masticación)

VIIBase de lengua IX XIIEpiglotis (cara lingual) IX XEpiglotis (cara laríngea) X (rama int. del X

n. laríngeo superiorSupraglotis y glotis X (rama int. del X

n. laríngeo superior)Subglotis X (recurrente) XTráquea superior X (recurrente) XFaringe (naso- y oro-) IX X (excepto el estilofaríngeo,

inervado por el IX)Faringe (hipo-) X (rama int. del X

n. laríngeo superior)

Tabla 3: Aspiración según el sistema valvular que falla

Aspiración predeglución Aspiración con deglución Aspiración postdegluciónFallo sello palatogloso Fallo esfínter laríngeo EES y EEI

FISIOPATOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN Y ASPIRACIÓN

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• Disminución del tono facial: tenderá a acumularsematerial en los surcos anterior o lateral durante lamasticación.

• Limitación de movimientos maxilar inferior: limitarála masticación para preparar el bolo.

• Limitación de los movimientos linguales: alterará lacapacidad para formar el bolo y propulsarlo.

• Limitación de la motilidad del paladar blando: esta-rá disminuida la capacidad para cerrar el esfínterposterior de la cavidad bucal, ya que no podrá sellarjunto con la base de la lengua el paso hacia la farin-ge mientras se produce la fase oral.

De los trastornos de la fase oral los más importantes,porque pueden causar aspiración, van a ser: el fallo delcontrol de la motilidad lingual y el fallo en el cierre palato-gloso, porque si falla la motilidad lingual, la lengua será in-capaz de controlar el bolo y el paciente pierde parte del ali-mento mientras mastica, que va a caer directamente haciala faringe y las vías respiratorias, que estarán abiertas (asíse encuentran durante la masticación). La vía aérea se ce-rrará durante la fase oral solamente si el individuo contienela respiración durante la masticación o cuando se desenca-dena la deglución faríngea.

En el fallo del cierre del velo faríngeo ocurrirá lo mis-mo, al no contener el alimento en la cavidad oral se escapa-rá a la faringe antes de que se desencadene el reflejo de de-glución, con lo que la vía aérea se encontrará desprotegida,abierta para el paso de alimentos hacia ella.

Un retraso en el desencadenamiento del reflejo de ladeglución también predispone a la aspiración y en generalse debe a un fallo en la motilidad lingual que tardará enbrindar el estímulo desencadenante de la deglución farín-gea, entonces el alimento se encontrará en la faringe antesque se estimule el reflejo de la deglución, con lo cual lasvías aéreas estarán abiertas y la región cricofaríngea cerra-da (ambos fenómenos se revierten al producirse el reflejode deglución, que en este caso no se ha producido) produ-ciéndose aspiración.

El reflejo faríngeo es distinto al reflejo de la deglución.El reflejo faríngeo, también llamado reflejo nauseoso, loque pretende es expulsar material extraño o nocivo de lafaringe; se desencadena como consecuencia de la aplica-ción de un estímulo nocivo o extraño en el fondo de la ca-vidad bucal o faringe. Este estímulo podría ser un depre-sor de lengua, un dedo o un espejo laríngeo, entonces elreflejo realiza un movimiento que expulse ese material ex-traño de la faringe. La reacción neuromuscular que caracte-riza el reflejo faríngeo es una contracción súbita y poderosade las paredes de la faringe, paladar blando y la laringepara comprimir y expulsar de la faringe el estímulo quedesencadenó el reflejo. El reflejo faríngeo no es protectorde la deglución, pero es orientativo de que algo falla.

FASE FARÍNGEA DE LA DEGLUCIÓN

En esta etapa el alimento pasa rápidamente hacia elesófago activando una serie de mecanismos que impiden

que el bolo vaya por una falsa vía: al árbol traqueo bron-quial, o refluya hacia la rinofaringe. Para esto existen selloso compuertas que favorecerán que el alimento se dirija porel camino correcto hacia el esófago. Esta fase es involunta-ria y se desencadena por el reflejo deglutorio; se realiza enapnea obligada, reanudándose la respiración una vez que elbolo se encuentra en el esófago.

Aunque no se sabe exactamente la naturaleza exactadel estímulo o estímulos que se requieren para que se des-encadene la deglución faríngea, sí se han identificado loscomponentes de esta acción:

• Cierre del velo faríngeo para impedir el reflujo haciala rinofaringe.

• Peristaltismo faríngeo para limpiar la faringe tras eldescenso del bolo.

• Cierre laríngeo para impedir el paso hacia la vía aé-rea.

• Elevación y desplazamiento de la laringe hacia de-lante para quedar bajo la base de la lengua y fueradel paso del bolo y con esto también ayuda a la:

• Apertura del esfínter esofágico superior.El cierre de la laringe es de los fenómenos más com-

plejos e importantes de esta fase, es de los reflejos más pri-mitivos que existen y se realiza a tres niveles, de abajo ha-cia arriba: a nivel de las cuerdas vocales verdaderas (lamás importante), las bandas ventriculares y la epiglotis. Ladivisión inferior del músculo tiroaritenoideo tensiona lascuerdas vocales firmemente volviéndolas hacia arriba; es lamás eficaz de las tres barreras de aspiración. Las bandasventriculares forman el techo del ventrículo laríngeo, cadapliegue tiene numerosos adipocitos y glándulas mucosas ya nivel lateral se encuentran fibras del músculo tiroarite-noideo que van medializar las bandas cerrando el paso aé-reo a cualquier material extraño a las vías respiratorias. Ypor último los pliegues ariepiglóticos, que contienen la di-visión más superior del músculo tiroaritenoideo, al con-traerse los pliegues ariepiglóticos se aproximan y la epiglo-tis cubre el estrecho superior de la laringe, favorecidoademás porque la laringe asciende y la base de la lenguadesciende y ocluye también la entrada al vestíbulo larín-geo.

Este cierre completo de la laringe junto a la apnea obli-gada contribuye a que exista una presión subglótica positi-va evitando también una falsa vía. Si todos estos mecanis-mos protectores fallan y hay aspiración, en un sujetonormal se desencadenará el reflejo de la tos.

La base de la lengua se desplaza en la fase faríngeahacia abajo y atrás hasta contactar con la pared posterior fa-ríngea; además el velo del paladar se eleva, contactando lasparedes laterales y posterior de la faringe, entonces se cie-rra el istmo faringonasal evitando que el bolo refluya haciala boca o la rinofaringe.

El peristaltismo faríngeo es una contracción muscularque ocurre desde arriba hacia abajo y que se inicia en lanasofaringe con el constrictor superior y progresa hacia lahipofaringe con el constrictor inferior. Gracias a la acciónde los distintos componentes de esta fase (la lengua y la la-

P. EPPRECHT ET AL.

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ringe) es que el bolo progresa, ya que se crean diferenciasde presiones que ayudan a que el alimento se dirija al esó-fago. La onda peristáltica generada por los constrictores si-gue al bolo para eliminar los residuos. Al retraerse la len-gua durante la deglución hace presión en la parte superiorde la faringe, al descender la laringe al final de la etapa dela deglución incrementa la presión en la hipofaringe.

Los nervios craneales que participan en la degluciónfaríngea son: trigémino, glosofaríngeo, vago y espinal. Cie-rre del velo del paladar (V, IX, X), sensibilidad arcos pala-dar (IX), peristaltismo faríngeo (X, IX), apertura cricofarín-gea (X), cierre laríngeo (X), elevación laríngea (XI),sensación faríngea (IX, X) y sensación laríngea (XI).

Las lesiones que pueden existir en los distintos nivelesson las siguientes:

• La alteración en el cierre del paladar predispondrá alreflujo de alimentos hacia la rinofaringe, sobre todoal comer grandes bocados o cambiar de posición(poner la cabeza hacia abajo, no muy habitual mien-tras se come).

• La lesión unilateral de peristaltismo faríngeo acumu-lará alimentos en el lado lesionado y, si es bilateral,tenderá a acumularse en las valéculas, senos pirifor-mes o por toda la faringe. Esto predispondrá a la as-piración porque al terminar la deglución quedaránrestos de comida en la faringe y al inspirar tenderána caer en la vía aérea.

• Si existe dificultad para la elevación de la laringe sedificultará el cierre epiglótico favoreciendo la entra-da de material residual al vestíbulo laríngeo y po-tencialmente a la vía aérea en la inhalación siguien-te.

• La reducción o imposibilidad del cierre de la laringeen sus distintos niveles predispondrá a la aspiraciónpor entrada directa de material alimentario.

• La disfunción de la apertura cricofaríngea de maneraaislada es rara; como la elevación de la laringe influ-ye directamente en la apertura cricofaríngea es máshabitual que se relacione con la dificultad de la mo-tilidad laríngea. Si hay disfunción cricofaríngea losresiduos acumulados a nivel del seno piriforme pue-den rebosar hacia las vías respiratorias después de ladeglución y aspirarse hacia ellas.

ETAPA ESOFÁGICA DE LA DEGLUCIÓN

Esta es una etapa de tránsito del bolo hasta llegar alestómago mediante peristaltismo activo o contracción se-cuencial desde arriba hacia abajo mediante dos tipos de on-das. En esta etapa también se producen sellos para evitarque el alimento se devuelva a la etapa anterior, el esfínteresofágico superior y el esfínter esofágico inferior.

Ésta es una fase involuntaria y controlada por el ner-vio vago.

En el esófago existe normalmente una presión negativaque succionará al bolo y una vez que éste alcanza al esófagose desencadenarán las ondas peristálticas para desplazarlo

caudalmente. A su vez se cerrará el esfínter esofágico supe-rior para evitar que el alimento refluya hacia la faringe.

Existen 3 tipos de ondas esofágicas: primarias, secun-darias y terciarias. Sólo las dos primeras serán propulsivasy la onda terciaria se desencadenará en el cuerpo esofágicoen presencia o ausencia del bolo, de forma patológica y aso-ciada a dolor.

El esfínter esofágico inferior es un esfínter funcionalque se abre por la presencia del bolo y el propio movimien-to peristáltico del esófago permitiendo la entrada al estóma-go tras el cual mantiene un tono, evitando el reflujo gastro-esofágico.

CONCLUSIÓN

Cada una de estas causas de aspiración tiene trata-miento diferente, por lo tanto es indispensable efectuar unavaloración concienzuda y precisa de la anatomía y la fisio-logía de la deglución en los distintos niveles, para así tratarde la manera más acertada posible.

En tablas 5, 6 y 7 podemos ver las múltiples etiologíasque pueden provocar disfagia.

Tabla 5: Causas de disfagia orofaríngea

A) ORGÁNICAS: Obstrucción de la luz esofágica

a) Intrínsecas:Anillos congénitos o adquiridosSíndrome Plummer-VinsonProcesos inflamatoriosNeoplasias orofaríngeasResecciones quirúrgicasDivertículo Zenker

b) Extrínsecas:Hipertrofia tiroideaHipertrofia paratiroideaAdenopatías cervicalesHipertrofia del timoHiperostosis columna cervical

B) FUNCIONALES: Alteración neuromuscular

a) Del sistema nervioso central:Accidentes cerebrovascularesParkinson, esclerosis múltipleEsclerosis lateral amiotrófica

b) De la placa motora:Miastenia gravis

c) Del sistema nervioso periférico:Poliomielitis bulbarNeuropatías: diabética y alcohólica

d) Del músculo esquelético:PolimiositisDermatomiositisDistrofias muscularesMiopatías metabólicas

FISIOPATOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN Y ASPIRACIÓN

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En la tabla 8 mostramos los síntomas orientativos dedisfagia y aspiración.

Referencias

1. Dogan, Ibrahim; Mittal, Ravinder K. Esophageal motor disorders:recent advances. Current Opinion in Gastroenterology2006;22(4):417-422.

2. Logemann J. Fisiología y fisiopatología de la deglución. ClínicasOtorrinolaringológicas de Norteamérica. Aspiración y trastornosde la deglución. Interamericana de España McGraw Hill, vol4/1988, 637-647.

3. Le Huche F, Allali A. Anatomía y fisiología de los órganos de lavoz y del habla. La voz. Tomo 1, Barcelona: Masson, 2000.

4. Lister R. Oropharyngeal dysphagia and nutritional management.Current Opinion in Gastroenterology 2006;22(4):341-346.

5. Sasaki C, Isaacson G. Anatomía funcional de la laringe. ClínicasOtorrinolaringológicas de Norteamérica. Aspiración y trastornosde la deglución. Interamericana de España McGraw Hill, vol4/1988, 617-635.

6. Yip H, Leonard R, Belafsky PC. Can a fluoroscopic estimation ofpharyngeal constriction predict aspiration?. Otolaryngology Head& Neck Surgery 2006;135(2):215-217.

Tabla 6: Causas de disfagia esofágica

A) ORGÁNICAS: Obstrucción mecánica

a) Intrínsecas:Inflamatorias: esofagitis péptica, por reflujo, cáusticaCuerpos extrañosAnillo de SchatzkiDivertículos esofágicosNeoplasias benignas y malignas

b) Extrínsecas:AdenopatíasCardiomegaliaAneurismas de aortaNeoplasias mediastínicas y broncopulmonares

B) FUNCIONALES: Alteración neuromuscular

a) Sistema nervioso central:Accidente cerebrovascularDegenerativa Desmielinizante

b) Neuropatía periférica:Diabética y alcohólica

c) Placa motora:Miastenia gravis

d) Miopatías: Músculo esquelético: polimiositis y dermatomiositisMúsculo liso: esclerodermia

e) Esofágica:AcalasiaEspasmo difusoEnfermedad de ChagasReflujo gastroesofágico

Tabla 7: Causas frecuentes de disfagia esofágica según la edad

De 10 a 45 años Más de 45 años

Esofagitis péptica CáncerAcalasia Esofagitis pépticaTumores benignos Anillo de SchatzkiCompresión extrínseca AcalasiaEsclerodemiaAnillo de Schatzki

Tabla 8: Síntomas orientativos de disfagia

Síntomas objetivados Posible causa

Babeo Parálisis facialFalta de propulsión del bolo Trastorno de las praxias lingualesEstornudos, regurgitación nasal, mal olor Insuficiencia velofaríngeaResiduos en boca después de deglución Trastorno de praxias lingualesSensación de cuerpo extraño, carraspera Reflujo extraesofágicoVómitos Falta de apertura EESMal aliento, regurgitación tardía de alimentos Divertículo faringoesofágicoCianosis y atragantamiento con deglución AspiraciónTos con deglución AspiraciónVoz húmeda Penetración laríngeaNeumonía por aspiración Aspiración

70

La videoendoscopia de la deglución consiste en in-troducir un nasofibroscopio por la nariz y visualizar la la-ringo-faringe dejando dicha punta del endoscopio justopor detrás de la úvula. Previamente anestesiaremos la na-riz, con una pomada anestésica; nos interesa que no seanestesie con líquido porque solo queremos que quedenanestesiadas las fosas nasales. Para tener mejor visión seintroducirá si es posible el endoscopio a través del meatomedio o si no por el suelo de las fosas (figuras 1 y 2).

La videoendoscopia de la deglución es una herra-mienta que nos permitirá responder cuál es la situaciónanatomofuncional de la deglución, saber si la degluciónoral es segura (sin riesgo de aspiración) y finalmente de-mostrar las maniobras facilitadoras de la deglución queserán necesarias para que la alimentación por la boca seasegura.

Consta de dos partes; la primera consistirá en obser-var cómo es la situación anatómica de la laringo-faringe ydespués procederemos a darle alimentación por boca yver qué ocurre.

PRIMERA PARTE: TOMA PANORÁMICA DE LALARINGO-FARINGE (Figuras 2 y 3)

A. Competencia velofaríngeaIntroducimos el nasofibroscopio a través de una fosa na-

sal hasta llegar a cavum; una vez allí nos detenemos para va-lorar la movilidad del paladar. Nos fijamos si hay una buenaascensión del mismo y si contacta con pared posterior de lanasofaringe de forma simétrica llegando a realizar un cierreadecuado de la nasofaringe; es muy importante el sellado deforma hermética de la nasofaringe. Pediremos al paciente quepronuncie de forma alterna sonidos orales y nasales, que pro-nuncie un “aaaa” pronunciado o cortas secuencias de “a-an”;veremos sobre todo la simetría y elevación del paladar duran-te estos sonidos. Para algunos autores es preferible tener elnasofibroscopio en una posición más elevada, introduciendoel endoscopio a través del meato medio.

Recordar que, durante el habla, el velo del paladar per-manece descendido para las vocales y las consonantes nasa-les (m, n, ñ) y se eleva para los demás sonidos.

A veces, para apreciar mejor la simetría del velo del pa-ladar, abrimos la boca del paciente y pedimos que diga “a”.

Pedimos al paciente que trague (sin alimentos) y vemosla simetría al ascender el velo de paladar (figuras 4 y 5).

B. Hipofaringe y laringeRealizaremos una toma panorámica de la laringofarin-

ge, dejando el endoscopio justo a nivel de la úvula. Inspec-

Videoendoscopia de la deglución

G. Jaume Bauzá, P. Epprecht González, F. Trobat CompanyServicio de ORL. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.



Figura 1. Representación esquemática de la vidoendoscopia de la deglución.Figura 2. Videoendoscopia de la deglución. Torre de endoscopia para visualizarla videoendoscopia.

VIDEOENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN

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cionaremos la simetría de la base de lengua, forma y posi-ción de la epiglotis, y finalmente la configuración de la paredposterior de la hipofaringe (normalmente de forma cóncava).Valoraremos la simetría del espacio de la valécula y los senospiriformes. Para apreciar mejor los senos piriformes solicita-remos al paciente que sople con la boca cerrada (figura 6).

Para apreciar la función de la base de lengua pediremosal paciente que repita sonidos postvocálicos /l/ como gol,

fútbol. Inspeccionaremos la fuerza de lengua, pidiendo queel paciente saque la lengua contra resistencia.

Es necesario una buena fuerza de base de lengua y demusculatura faríngea; hacer como gargarismos, sonidos repe-tidos de /rr/.

Para apreciar la función de los constrictores faríngeos ymúsculos longitudinales pediremos que el paciente hagafuerza, decir /ee/ chillada, hacer Valsalva, cantar el tono al-to, gruñir. Veremos la simetría de la contracción faríngea, có-mo se colapsan las paredes de la hipofaringe de forma simé-trica.

Después, cuando el paciente ya se encuentra cómodocon el endoscopio, acercaremos la punta del endoscopio ha-cia el vestíbulo laríngeo, para ver de cerca los aritenoides,

Figura 4. Paciente con insuficiencia velofaríngea derecha. Vemos que no cierracompletamente el paladar en el lado derecho.

Figura 6. Hipertrofia de base de lengua.

Figura 3. Toma panorámica de laringofaringe. Visualizamos la hipofaringe ylas cuervas vocales; es un paciente normal. Nota aclaratoria: todas las imágenesde videoendoscopia se posicionan de la siguiente manera: el margen inferior dela foto corresponde con la zona anterior del paciente, el margen superior de lafoto corresponde con la zona posterior del paciente, el margen derecho de la fotocorresponde con la derecha del paciente y finalmente el margen izquierdo de lafoto corresponde con la izquierda.

Figura 5. Paciente con insuficiencia velofaríngea bilateral.

G. JAUME, ET AL

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bandas ventriculares, cuerdas vocales, comisura anterior yposterior, así como subglotis. Anotando signos de traumatis-mo por intubación, laringitis por reflujo, edema, eritema oasimetría de los mismos. Es muy importante valorar la movi-lidad de las cuerdas vocales, anotar en qué posición se hallany ver qué movimientos son los que están limitados. Le pedi-remos al paciente que trague y apreciaremos si existe buenaelevación laríngea; también podemos palpar el cuello y com-probar cómo es esa elevación.

C. Manejo de secreciones y frecuencia de deglucionesNormalmente la mucosa de la hipofaringe presenta un

aspecto húmedo, con poca retención en valécula o senos piri-formes. Si está presente en otras localizaciones debemos ano-tarlo. También es importante ver cómo se defiende de estasretenciones, si mediante las degluciones secas es posible ma-nejarlas; se considera normal hasta 2 degluciones espontá-neas para manejar el bolo.

Clasificación del manejo de las secreciones 0: normal1: retención salivar por fuera del vestíbulo laríngeo du-

rante toda la observación.2: retención salivar de forma transitoria en vestíbulo la-

ríngeo, con caída ocasional hacia el introito laríngeo, peroque el paciente puede aclarar.

3: retención salivar de forma manifiesta en vestíbulo la-ríngeo, constantemente y además el paciente no se defiendebien frente a ellas (figura 7, tabla 1).

Se pedirá al paciente que degluta sin administrarle naday ver si lo puede hacer. Algunos pacientes no pueden tragaral decírselo porque tienen un déficit cognitivo que dificultael entendimiento de instrucciones, otros por tener una apra-xia de deglución y otros por tener un fallo en el centro de ladeglución.

Por la introducción del endoscopio es normal que se es-timule el flujo salivar y haya más degluciones espontáneas;debemos anotar si el paciente presenta o/no degluciones es-pontáneas durante esta parte de la videoendoscopia.

Hay pacientes en que es imposible que deglutan tal vezpor xerostomía o por sialorrea; debemos evaluar qué condi-ciones son las que le ocasionan dificultades y si mejora conlíquidos.

D. Base de lengua y función faríngeaDebemos observar la base de lengua, su simetría, su

movilidad y la presencia de hipertrofia de amígdala lingual.La movilidad de la base de lengua se aprecia mejor con pala-bras que finalicen en “l” como gol. Cuando dice estas pala-bras la base de lengua debe ir hacia atrás de forma simétrica.

Para valorar la integridad de los movimientos de la ba-se de lengua y de la musculatura faríngea se pide al pacienteque haga repeticiones de “rr”

Evaluaremos la fuerza de la lengua, manteniendo lalengua hacia fuera mientras el paciente intenta introducirlahacia adentro de la boca. Anotaremos si se produce el colap-so de las paredes posteriores de la faringe al deglutir o alrealizar inspiraciones fuertes o con maniobra de Valsalva (fi-gura 8).

También realizaremos la maniobra de constricción farín-gea, que consiste en pedir al paciente que aguante 3 segun-dos en tono alto “eeeeee”. Se visualizará la movilidad de lafaringe, ver la simetría en ambos lados con respecto a losmovimientos laterales y mediales. Cuando esta maniobra es-tá ausente la probabilidad de que haya déficit sensoriales la-ringofaríngeos es bastante alta, así como también la probabi-

Figura 7. Retención de saliva en zona 1, 2 y 3. Figura 8. Colapso de pared faríngea derecha.

Tabla 1: Clasificación de zonas de retención salivar

Zona I: retención en valécula.Zona II: lateral a repliegues aritenoepiglóticos.Zona III: secreciones en senos piriformes y zona retrocricoidea.


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lidad de presentar aspiración y/o penetración laríngea (figu-ra 8).

E. Evaluación de la laringeDebemos observar las funciones de la laringe: la respi-

ración, la fonación y la protección de la vía aérea. Las funcio-nes de protección frente a la deglución se describirán en lasegunda fase de la videoendoscopia de la deglución.

1. En cuanto a la respiración valoraremos la duración decada ciclo de respiración, la frecuencia de la respiración, sihay presencia de estridor y si éste es inspiratorio o espirato-rio o ambos. Le pediremos al paciente que esnife o que inha-le profundamente; de esta forma evaluamos la capacidadreal de abducir las cuerdas vocales, función del músculo cri-coaritenoideo posterior.

2. Fonación, es un estudio básico de la voz. Solicitamosal paciente que diga /eee/, que repita /hee-hee-hee/ 5 ó 7veces, que mantenga un tono alto y que varíe de un tono ba-jo a uno alto. Anotaremos la voz habitual del paciente. Si ve-mos un paciente con una voz húmeda nos sugerirá que elpaciente tiene secreciones en las cuerdas vocales, con posibleaspiración de las mismas. Una voz soplada nos indica que elpaciente no tiene un cierre adecuado de la glotis. Si la adduc-ción es correcta habrá un buen cierre glótico cuando diga/eee/. Podemos variar de tono gracias a que las cuerdas vo-cales se tensan, se eleva la laringe y la acción de los aritenoi-des (figuras 9 y 10).

3. Anotaremos si tiene una tos débil, fuerte o ausente.4. Veremos la protección de la vía aérea. En lo que se

denomina la competencia laríngea, pedimos al paciente queretenga el aire y ver si se produce un buen cierre glótico. So-licitaremos que realice una inspiración profunda y despuésque retenga el aire, y veremos los dos patrones que se pue-den presentar: adducción de cuerdas vocales o bien que cie-rra con bandas ventriculares junto con el movimiento ante-rior de aritenoides.

F. Test sensitivoSi el paciente se intenta defender de la aspiración to-

siendo podremos suponer que la sensibilidad está intacta. Apesar de eso debemos testar la sensibilidad.

Si un paciente tiene una sensibilidad adecuada, vehicu-lizada a través del nervio laríngeo superior, al estimular elrepliegue aritenoepiglótico se produce adducción de la cuer-da vocal de ese lado. Como estímulo sensitivo tenemos 3 po-sibilidades:

• Tocar con la punta del endoscopio el repliegue arite-noepiglótico y ver la medialización.

• Insuflar aire en el repliegue.• Inyectar agua.El gold estándar para la sensibilidad sería disponer de

una bomba de pulsos de aire, siendo normal que insuflandoaire a < 4 mmHg de presión sea suficiente para provocar elreflejo y habrá déficit sensitivo si debemos aumentar la pre-sión para inducir el reflejo, siendo déficit moderado presio-nes de 4-6 mmHg y severo cuando deben ser mayores de 6mmHg; anotaremos si el déficit es unilateral o bilateral.

También objetivaremos tocando con el endoscopio lasensibilidad de base de lengua (par craneal IX), las paredesfaríngeas (pares IX y X) y la epiglotis (IX y X).

SEGUNDA PARTE: DEGLUCIÓN ACTIVA(Figura 11)

El objetivo de esta técnica es decidir si la nutrición oralserá segura. Si la deglución por boca no es segura veremosqué tipo de técnicas facilitadoras de la deglución serán ade-cuadas para este paciente y qué tipo de consistencias y volú-menes puede tolerar y finalmente decidir si presenta criteriosque contraindican tolerancia oral.

El objetivo clínico será identificar la presencia de disfa-gia orofaríngea, valorar su severidad y describir el mecanis-mo fisiopatológico, realizar un pronóstico de su disfagia yplantear un programa de tratamiento individualizado.

Se deben administrar los alimentos de consistencia másFigura 9. Cuerda vocal derecha en abducción.

Figura 10. Cuerda vocal derecha en posición paramediana.

fácil a consistencia más difícil, siendo la escala de más fácil amás difícil como sigue:

- Semisólidos tipo flan.- Semisólidos tipo yogur.- Líquidos espesados, realizando consistencia néctar, co-

mo el zumo de melocotón, o bien consistencia miel.

Los líquidos se teñirán con azul de metileno para mejorvisualización (figura 12).

También administraremos dichas consistencias segúnvolúmenes de más fácil a más difícil. No podemos pasar deconsistencia más difícil y a mayor volumen si no consegui-mos que no haya aspiración (tabla 2).

Anotaremos la consistencia y volumen al que presentaaspiración y valoraremos qué técnicas facilitadoras de la de-glución son adecuadas para este paciente (tabla 3).

Observaremos la aspiración en qué tiempo de degluciónse produce:

- Aspiración predeglución.- Aspiración durante la deglución.- Aspiración postdeglución.Veremos si presenta residuo faríngeo de los alimentos, si

está en valécula, en senos piriformes o en zona retrocricoidea.Se anotará la zona de retención del alimento, según las zonascomentadas de retención de secreciones, siendo la zona I demenor riesgo y la III de mayor riesgo. Se denomina penetra-ción cuando las secreciones se quedan por encima de lascuerdas vocales y aspiración cuando ya discurre por debajo.

Cuando se produzca aspiración anotaremos si el pacien-te se defiende de ella mediante la tos. Una aspiración sin toses lo que se denomina aspiración silente (figura 13).

Describiremos la videoendoscopia de la deglución se-gún las diferentes fases de la deglución:

Fase oralEn primer lugar exploraremos la fase oral de la de-

glución. El paciente introduce el alimento en la boca y sele pide que lo mantenga en la boca hasta que ordenemosque degluta. Si tiene una fase oral alargada veremos a tra-vés del endoscopio que va masticando mediante los movi-mientos de la base de lengua, que son laterales y rotato-rios.

G. JAUME, ET AL

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Figura 11. Introducción de nasofibroscopio y le damos alimentación; en la fotoconsistencia flan. Figura 12. Diferentes consistencias. De derecha a izquierda, de más fácil

deglución a más difícil: flan, yogur, zumo de melocotón y agua.

Tabla 2: Mecanismo causante de la aspiración según el momento de aparición

Momento de aparición Mecanismo causante del problema

Aspiración predeglución Dispersión intrabucal, pérdida del control del bolo alimenticioReflejo de deglución retardado o ausente.Insuficiencia del esfínter bucal posterior.

Aspiración durante deglución Cierre incompleto.Retraso cierre de la laringe.

Aspiración postdeglución Peristaltismo faríngeo débil o ralentizado.Retenciones en hipofaringe.Apertura inadecuada esfínter esofágico superior

Tabla 3: Maniobras facilitadoras de deglución

Maniobra de Mendelson.Deglución supraglótica.Deglución supersupraglótica.Maniobra mentón esternón.Maniobra de hiperextensión.Maniobra de rotación hacia el lado afecto.Maniobra mentón-esternón con rotación de la cabeza.Maniobra cabeza colgante hacia un lado.

La videoendoscopia de la deglución sólo nos permiteobjetivar algunas características indirectas de la fase oral co-mo son:

• El tiempo de deglución.• La imposibilidad de retención del alimento en la boca.Si le damos de comer al paciente y miramos cómo de-

glute se considera normal los siguientes tiempos de deglu-ción para esta fase:

• Para líquidos de 0,5 a 2 segundos.• Semisólidos de 4 a 14 segundos.Estudios realizados: Palmer et al 1992, Dua et al 1997.Se administra el alimento por boca y se mira si caen los

líquidos o los semisólidos hacia valécula e incluso senos piri-formes y también el tiempo que mantiene los residuos sindisparar la deglución.

Se considera normal que las siguientes cantidades va-yan hacia la hipofaringe:

Valécula Seno piriforme LaringeLíquidos 37% 11% 12%Sólidos 40% 2% 34%

En cuanto el tiempo que se mantienen los residuos has-ta que se dispare la deglución:

Valécula Seno piriforme LaringeLíquidos 3,2 ± 0,5 1,4 ± 0,6 0,3 ± 0,04Sólidos 2,1 ± 0,3 1,5 ±0,7 0,4 ± 0,05

Estudios realizados por Dua et. al 1997. Como vemos sepodrá ver el alimento en valécula y que inmediatamente sedispara la deglución.

Cuando se dispara la deglución se producirá un buensello velofaríngeo, para que no haya regurgitación de ali-mentos hacia las fosas nasales.

Se denomina apraxia bucomotora a los movimientos nopropulsivos e incordinados de la base de lengua, así comoun alargamiento de la fase oral, necesita mucho tiempo paraun volumen y consistencia determinados.

En la primera parte de la videoendoscopia deberemoshaber objetivado previamente la fuerza y amplitud de la len-gua, así ya tendremos una orientación de esta fase.

Una vez el bolo alimenticio pasa los pilares amigdalinosanteriores se dispara la deglución, fase faríngea involuntariade la deglución.

Fase faríngeaEndoscópicamente el inicio de la deglución se define co-

mo la primera secuencia donde la epiglotis empieza a inver-tirse; si este movimiento no podemos apreciarlo se puede de-finir también como la primera secuencia de la fase blanca dedeglución. La fase blanca de la deglución se origina cuandose colapsa la faringe (por medialización de paredes hipofa-ringe y base de lengua movimiento posterior) y produce queel endoscopio también se ocluya no permitiendo la visión. Laduración será de 0,5 segundos, siendo corto con volúmenespequeños y un poco más para volúmenes grandes.

Tan pronto como desciende el hiodes se reabre la farin-ge y la visión endoscópica vuelve.

Lo que tendremos que valorar es:• Retraso en el inicio de la deglución.• Drenaje prematuro del bolo alimenticio hacia la hipo-

faringe.• Secuencia de acciones sincronizada.• Presencia de residuos.

1. Retraso en el inicio de la deglución:Veremos que antes que se inicie la deglución caen restos

del bolo hacia la hipofaringe; como vemos en la tabla 4 eltiempo es muy corto.

2. Drenaje prematuro:Antes que se inicie la deglución debemos ver qué di-

rección llevan los semisólidos o líquidos. Si hay aspiración,si presentan residuos que no desencadenan la deglución(tabla 5).


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Figura 13. Aspiración de la propia saliva.

Tabla 4: Duración del retardo faríngeo, medido en segundos

Bolo Retardo faríngeo

Adulto joven (20-40 años) Adulto mayor (> 60 años)

1 ml líquido 0,08 0,355 ml líquido 0,12 0,4010 ml líquido 0,12 0,3220 ml líquido 0,10 0,422 ml semisólido 0,10

3. Secuencia de fase faríngea:Secuencia de acciones según visión endoscópica de la

fase faríngea normal de la deglución:• Medialización de aritenoides, seguido por un movi-

miento anterior de aritenoides (figuras 14, 15 y 16). • Cierre nasofaríngeo (figuras 17, 18 y 19).• Hiodes asciende y va hacia delante, se produce retro-

flexión de epiglotis, se eleva la laringe.

• Esfínter esofágico superior se relaja.• Acortamiento faríngeo.• Fase blanca de la deglución (figuras 20 y 21).• Faringe se reabre (figura 22).• Epiglotis vuelve a su posición (figura 23).Normalmente cuando la laringe puede ser visualizada

las cuerdas vocales están reabiertas.Recordar que, durante la fase blanca de la deglución, las

cuerdas vocales se adducen activamente, los aritenoides to-can la epiglotis y el esfínter esofágico superior se abre y secierra.

En cuanto a la secuencia es importante no sólo que ha-ya alargamiento o acortamiento de una fase u otra sino quesean de forma secuencial. Por ejemplo, si visualizamos lamedialización de las paredes faríngeas antes de la fase blan-ca de la deglución sin que hayamos visto la retroflexión epi-glótica, sugiere que hay retraso de la retroflexión epiglótica yelevación del hiodes porque el aclaramiento faríngeo empe-zará justo después de la elevación laríngea.

Debemos recordar que si se produce retraso en una par-te, habrá retraso en toda las secuencias posteriores. Ejemploen pacientes neurológicos es el retraso faríngeo (definido co-

G. JAUME, ET AL

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Tabla 5: Escala de penetración-aspiración P/A (Rosenbek et al, 1996)

Bolo alimenticio no entra en hipofaringe P/A 1Penetración

Bolo alimenticio por encima de CV, el paciente intenta defenderse P/A 2Bolo alimenticio por encima de CV, el paciente no tose P/A 3Bolo alimenticio en las CV, el paciente intenta defenderse P/A 4Bolo alimenticio en las CV, el paciente no tose P/A 5

AspiraciónEl paciente intenta defenderse, con expectoración efectiva P/A 6El paciente intenta defenderse, sin lograr aclarar el bolo P/A 7El paciente no muestra ninguna señal de evitar la aspiración P/A 8

Figura 14, 15 y 16. Secuencia endoscópica de la deglución, medialización de cuerdas vocales y movimiento anterior de aritenoides.

mo retraso de la elevación laríngea). Debido a que se retrasala elevación laríngea, el cierre laríngeo y la apertura del EESse van a retrasar. Entonces, cuando el bolo cae hacia la larin-ge, llena los senos piriformes, y caerá hacia la vía aéreaabierta porque la laringe aún no se había cerrado y porque elEES aún no estaba abierto.

La base de lengua contacta con paredes faringe (media-lización paredes laterales de faringe), debido a la acción delconstrictor faríngeo y los músculos longitudinales de la farin-ge. Se producirá también un acortamiento de la faringe. Sien-do responsable la base de lengua de la propulsión de volú-menes grandes y los volúmenes pequeños sobre todo son


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Figura 17. Cierre nasofaríngeo. Figura 20. Fase blanca de la deglución.

Figura 18. Cierre nasofaríngeo. Figura 21. Fase blanca de la deglución.

Figura 19. Cierre nasofaríngeo. Figura 22. La laringe se reabre.

propulsados por la acción de los constrictores (Kahrilas,1993).

4. Residuos:Deberemos anotar dónde se acumulan los residuos, si

es en valécula, senos piriformes, o difusamente por toda lahipofaringe. Estos residuos son consecuencia de débil pro-pulsión del bolo alimenticio o fuerzas inefectivas de aclara-miento o disminuidos movimientos de estructuras a ese ni-vel (figuras 24 y 25).

Si hay residuos en la nasofaringe indicará un fallo delsello velofaríngeo.

Un residuo en la hipofaringe sugiere una dirección in-adecuada o incompleta del bolo o una fuerza de aclaramien-to disminuida. La lengua, los constrictores faríngeos y lamusculatura longitudinal faríngea son responsables de las

fuerzas primarias que mueven el bolo a través de la faringe.La elevación laríngea ayuda directamente a dirigir al bolo eindirectamente ayuda al aclaramiento del bolo por la trac-ción que ejerce sobre los músculos que se hallan insertadosen la misma, como son los constrictores superior, medio e in-ferior faríngeo insertados en hiodes y cartílagos tiroideo ycricoideo (figura 26).

Residuos en valécula son debidos a que el movimientode la epiglotis es ausente o reducido o bien por una fuerzade base de lengua posterior disminuida (figura 27).

G. JAUME, ET AL

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Figura 23. La epiglotis vualve a su posición.

Figura 25. Retención de yogur en valécula.

Figura 24. Retención de líquidos en seno piriforme derecho.Figura 26. Retención de yogur en hipofaringe dejando residuo circular,probable debilidad del constrictor.

Residuos en seno piriforme indican que el acortamientofaríngeo está disminuido o la apertura del EES está limitada.La apertura del EES también está facilitada de forma indirectapor la elevación laríngea y que tracciona el EES (figura 28).

Residuos tanto en seno piriforme como valécula así co-mo por toda la hipofaringe son consecuencia de debilidad ofuerzas reducidas en todas las estructuras y músculos impli-cados en la deglución. Algunos autores como Dejaegver et al(1997) y Olsson et al (1997) sugieren que los factores causan-tes primarios son el acortamiento faríngeo disminuido y laelevación laríngea (figuras 29 y 30).

Es importante no solamente apreciar si hay residuosdurante la deglución sino también después de la deglución.A veces existen los dos supuestos o solamente lo apreciamosdespués de la deglución. Si hay residuo en la cara laríngeade la epiglotis puede indicar que la epiglotis se invierte tar-

díamente o que nunca se invierte completamente. Residuosentre los aritenoides o en el espacio interaritenoideo sugiereque el contacto medial de los cartílagos corniculados es in-completo o tardío. Si el residuo está en los propios aritenoi-des, más fácil visualizarlo en cara anterosuperior, indica queel movimiento anterior para contactar con epiglotis no seproduce. También residuo en bandas ventriculares o cuerdasvocales sugiere que el movimiento de aritenoides anterior es-tá restringido. Finalmente si el residuo está por debajo de lascuerdas vocales o en subglotis anterior, orientará que la ad-ducción de las cuerdas vocales es incompleta o tardía.

Observación después de la deglución entredegluciones

Hay que ver si tras la deglución quedan restos. Se con-sidera normal que en personas jóvenes quede hasta un 2%


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Figura 27. Retención de yogur en valécula. Figura 29. Retención de yogur difusamente por toda la hipofaringe, en valéculay senos piriformes.

Figura 28. Retención de líquidos en seno piriforme. Figura 30. Consistencia flan que queda en hipofaringe y paredes laterales.

del bolo en la faringe; por el contrario, en personas mayoresse puede quedar hasta un 13%.

Anotaremos también el patrón de degluciones que pre-sente, si por cada bolo administrado realiza doble degluciónpara manejar ese volumen y consistencia. Hasta una dobledeglución se considera normal.

Visualizaremos si realizar degluciones múltiples es efec-tivo para llegar a aclarar todo el residuo que queda.

El número de degluciones que necesita para limpiar lahipofaringe es un buen indicador de la severidad de la disfa-gia así como del nivel de sensibilidad de la hipofaringe.

Reflujo en hipofaringe:Veremos si por vía retrógrada asciende material que lle-

ga a los senos piriformes o que llega a la laringe e incluso seproduce aspiración.

Apreciaremos cuándo ocurre. Si se produce justo des-pués de la deglución sugiere incoordinación del esófago pro-ximal o divertículo de Zenker. Se si se visualiza reflujo deforma aleatoria nos orienta a que haya relajación del EES deforma espontánea.

Se debe ver la respuesta del paciente frente a este reflu-jo. Qué hace el paciente: tose, deglute o lo aspira sin más.

CONCLUSIÓN

La disfagia orofaríngea según visión endoscópica sepuede explicar bajo 3 distintos modelos (tabla 6):

• Deglución inefectiva o débil, con aclaramiento in-completo. No tiene fuerza el paciente para realizar lafisiología normal de la deglución.

• Deglución por camino incorrecto, el paciente aspi-ra por incompetencia del sistema valvular de cie-rre.

• Deglución retardada, por incoordinación de la se-cuencia de la fisiología de la deglución.

G. JAUME, ET AL

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Tabla 6: Modelos de deglución y trastorno fisiopatológico implicado

Modelo deglución Mecanismo implicado

Deglución débil, aclaramiento incompleto Propulsión de base de lengua, contrictor faríngeo débil,inadecuada elevación hioidea, inadecuada elevación laríngea,apertura del EES inefectiva y alteraciones estructuralesanatómicas (como neo).

Deglución por vía inadecuada, aspiración Esfínter laríngeo, insuficiencia velofaríngeaDeglución incoordinada Déficit aferente o eferente sensitivo

Tabla 7: Factores que aumentan la duración de la apneadurante la deglución

Aumentar el volumen del bolo.Consistencia, líquidos menor duración y sólidos mayor tiempo

de apnea.Si la deglución se inicia durante la inspiración.A mayor edad mayor duración.

Tabla 8: Resumen de protocolo de videoendoscopiade la deglución

I. TOMA PANORÁMICA DE LARINGOFARINGEA. INSUFICIENCIA VELOFARINGEAPedir al paciente que pronuncie un “aaaa” pronunciado o cortassecuencias de “a-an”Deglución seca, sin alimentos.B. HIPOFARINGE Y LARINGE DE FORMA BASALVer la simetría de la base de lengua.Si las paredes de la hipofaringe llegan a mediatizar, si son simétricas.Anotar las alteraciones estructurales.C. RETENCIÓN DE SECRECIONES Y FRECUENCIA DE DEGLUCIÓNAnotar la presencia de secreciones y su localización.Aspiración/penetración basal.Observar la frecuencia de degluciones secas durante un período de2 minutos.Apuntar la no posibilidad de deglución del paciente.D. BASE DE LENGUA Y FUNCIÓN FARINGEABase de lengua, pedir al paciente que realice sonidos postvocálicos/l/ como gol, fútbol.Lengua y músculos faríngeos: sujetar la lengua del paciente y pedirque introduzca la lengua dentro la boca, ver si tiene fuerza y sipuede hacerlo.Constrictores faríngeos y musculatura longitudinal: decir “ii” dealto tono con fuerza, Valsalva, toser, gruñir, hacer gárgaras.E. FUNCIÓN LARINGEARespiración: ver los movimientos de cuerdas vocales con la respiración.Fonación, si hay parálisis de CV.Protección de vía aérea: cómo cierra la laringe tras retener larespiración tanto de forma suave como fuerte.Tos: efectiva, débil, ausente.F. TEST SENSORIALTocar con el endoscopio lengua, paredes faríngeas, epiglotis.Ver la medialización de cuerdas vocales tras estimulación replieguearitenoepiglótico, a través de agua, por contacto o insuflación de aire.

II. DEGLUCIÓN CON LÍQUIDOS/SEMISÓLIDOSAdministrar primero semisólidos e ir aumentando de volumen si elpaciente es capaz de manejarlo. Para finalizar se le dispensaránlíquidos también de menor a mayor volumen.Consistencia:Semisólidos tipo flan.Semisólidos tipo yogur.Líquidos espesados, realizando consistencia néctar, como el zumode melocotón, o bien consistencia miel.LíquidosEscala de volumen 2,5 ml, 5 ml, 10 ml, 15 ml, 20 ml.

DefinicionesDrenaje prematuro: el bolo alimenticio está presente en la

hipofaringe durante más de 1 segundo sin producirse la res-puesta de deglución.

Residuo faríngeo: persistencia de restos del bolo alimenti-cio en las paredes laterales faríngeos o dentro de los senospiriformes o en valécula.

Penetración laríngea: llega el bolo a la laringe pero sin so-brepasar las cuerdas vocales.

Aspiración laríngea: llega el bolo a la laringe sobrepasan-do las cuerdas vocales.

Reflujo: paso de material desde el esófago, por vía retró-grada hacia la laringofaringe, antes, durante o después de ladeglución.

Casos clínicos (figuras 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39 y40).


81

Tabla 9: Ficha del paciente a estudio en una unidad dedisfagia y aspiración

ESTUDIO VIDEOENDOSCÓPICO DE LA DEGLUCIÓN I:valoración predeglución de la anatomía y función de parte alta devías respiratorias y digestivas:

Motor (M) / Sensitivo (S)Lengua ---------------------------------------------------------------Paladar blando -----------------------------------------------------Dentición ------------------------------------------------------------Bucal------------------------------------------------------------------Mandíbula ----------------------------------------------------------Base de lengua -----------------------------------------------------Valécula --------------------------------------------------------------Pared faríngea lateral---------------------------------------------Pared faríngea posterior -----------------------------------------Seno piriforme -----------------------------------------------------Epiglotis -------------------------------------------------------------Repliegues aritenoepiglóticos ----------------------------------Bandas ventriculares ---------------------------------------------Ventrículo -----------------------------------------------------------Cuerdas vocales ---------------------------------------------------

Claves: 0 No déficit hipomotilidad1 déficit moderado a severo2 déficit severo

ESTUDIO VIDEOENDOSCÓPICO DE LA DEGLUCIÓN II:capacidades y limitaciones para la deglución:Se administran tres consistencias de alimentos: líquido, puding ysólidos (galletas de aceite), teñidos con el colorante azul demetileno. Se realiza una toma panorámica de la laringofaringeobservando:

Aspiración: antes – durante –despuésAcumulación de alimento líquido (L) /sólido (S) en: Valécula

Seno piriformeOtros

Aspiración de L/S:Tos efectiva:Maniobras compensadoras: Maniobras para la deglución:

CONCLUSIÓN:PLAN DE ESTRATEGIA:Restricción nutrición oral:

Volumen:Consistencia:Temperatura:

Maniobras facilitadoras de deglución:Maniobras de deglución:Ejercicios de competencia glótica:Otros ejercicios:

Figura 31. Consistencia flan que queda en valécula y pared posterior dehipofaringe.

Figura 32. Insuficiencia velofaríngea derecha.

G. JAUME, ET AL

82

Figura 33. Paresia de cuerda vocal derecha en abducción y colapso de paredfaríngea derecha, debilidad de musculatura longitudinal de hipofaringe.

Figura 34. Regurgitación de bolo alimenticio desde el esófago.

Figura 35. Al deglutir líquidos discurre por pared lateral derecha.

Figura 36. Retención de consistencia yogur por toda la hipofaringe.

Figura 37. Retención de líquidos en seno piriforme derecho y valécula.

Figura 38. Consistencia zumo de melocotón en valécula y restos de yogur portoda la hipofaringe.

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83

Figura 39. Restos de yogur en subglotis, signos evidentes de aspiración deyogur.

Figura 40. Aspiración de yogur a volumen 2,5 ml.

84

La esofagoscopia transnasal (TNE) es una nueva técni-ca diagnóstica que nos permite ver tanto alteraciones anató-micas del esófago como un estudio dinámico de la fisiolo-gía de la deglución en el esófago.

Introducimos el esofagoscopio por la fosa nasal, pasa-mos a través del meato inferior para llegar a cavum y pos-teriormente introducirnos en hipofaringe y finalmente aesófago. Se puede anestesiar previamente las fosas nasalescon lidocaína en pomada anestésica.

Es un procedimiento bien tolerado. Se cifran las com-plicaciones en inferiores a 3%, siendo la más frecuente el nopoder pasar por las fosas nasales por trastornos estructura-les, y también epistaxis y dolor nasal.

Postma en 2005 publicó una serie de 700 pacientes enlos cuales sólo presentaron reacción vasovagal en 2 pacien-tes y en 17 pacientes no pudieron pasar el esofagoscopiopor las fosas nasales por trastornos estructurales y encon-traron hallazgos en el 50% de pacientes.

TÉCNICA

El primer autor en publicar la esofagoscopia transnasalfue Shaker, un gastroenterólogo, en 1994. El primer otorri-nolaringólogo que publicó la TNE fue Aviv en 2001.

Hay disponibles 2 diferentes esofagoscopios transnasales:• Videoendoscopio, con un chip de video en el extre-

mo distal del endoscopio, tiene un canal de trabajo para in-suflar aire, agua o para aspiración y también dispone depinzas de biopsia.

• Endoscopio transnasal con una cámara que se inser-ta en el extremo de la visión ocular, pueden disponer de ca-nal de trabajo o no, habiendo en el mercado disponiblesfundas por si fuera necesario el canal de trabajo (figura 1).

Hay 2 maneras de pasar a través del cricofaringeo; ba-salmente el esfínter esofágico superior está cerrado. Se debeintroducir el extremo distal del endoscopio por encima delEES y luego:

• Una forma es pedir al paciente que eructe y así seabrirá el EES.

• Otra forma es pedir al paciente que degluta, bebaagua y así se producirá la abertura del EES (figura 2).

Para facilitar la entrada la EES se pedirá al pacienteque contacte el mentón con el esternón, que ayuda en laapertura del EES.

Durante la deglución se produce una inhibición sensi-tiva del extremo proximal esofágico, que es lo que aprove-charemos para ir pasando el endoscopio.

Una vez el esofagoscopio está en la región del esófagocervical, el examinador debe seguir las ondas peristálticasdistalmente así como la luz esofágica se va abriendo lenta-mente. El esófago está colapsado y se va abriendo pidiendoque el paciente vaya tragando agua o que vaya tragando;también la insuflación de aire nos permitirá abrir el esófagoa nuestro paso.

Anatomía del esófago:El esófago se extiende 18-26 cm en el mediastino pos-

terior.Conforme vamos descendiendo el endoscopio vemos

una serie de compresiones extrínsecas que debemos recono-cer, de superior a inferior:

• Bronquio principal izquierdo.• Pulsación aorta y atrium izquierdo.• Hiato esofágico, compresión extrínseca del diafrag-

ma. Se puede visualizar más pidiendo al paciente que esni-fe.

• Línea Z que está a 1 cm del hiato esofágico inferior-mente. La línea Z es una zona de epitelio transicional demucosa esofágica a estómago (figura 3).

Esofagoscopia transnasal

G. Jaume Bauzá, E. Novas Valiente, P. Epprecht GonzálezServicio de ORL. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca



Figura 1. Esofagoscopio sin canal de trabajo.

ESOFAGOSCOPIA TRANSNASAL (TNE)

85

INDICACIONES (Tablas 2 y 3)

Las indicaciones de la esofagoscopia transnasal se pue-den dividir en esofágicas y extraesofágicas. Dentro las eso-fágicas incluimos: disfagia, síntomas esofágicos a pesar deltratamiento con inhibidores de la bomba de protones, odi-nofagia, screening y seguimiento del esófago de Barrett, in-gestión cáustica y seguimiento del reflujo gastroesofágico.

Dentro las indicaciones extraesofágicas para la esofa-goscopia se incluye globo faríngeo, tos crónica, disfagia cer-vical, cáncer de cabeza y cuello, asma con mal control, y re-flujo laringofaríngeo.

También podemos estudiar funcionalmente el esófago;el esofagoscopio transnasal nos permite realizar la retrover-sión del endoscopio y visualizar el esfínter esofagico supe-

rior e inferior, desde una visión distal. Se pedirá al pacienteque trague, tanto agua, como semisólidos, como degluciónseca (sin alimentos). Se verá la funcionalidad de dichos es-fínteres: relajación inadecuada, hipertonía e hipotonía dedichos esfínteres.

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA (Tabla 4)

Si el endoscopio, por el mismo o a través de las fun-das, dispone de canal de trabajo nos permitirá realizar:biopsias, uso del láser, dilataciones esofágicas, punción tra-queoesofágica secundaria y gastrostomía percutánea.

DISCUSIÓN (Tablas 5 y 6)

La esofagoscopia transnasal nos permite tener unabuena herramienta para el screening de reflujo laringofarín-geo. La definición del esófago de Barret requiere una com-binación de hallazgos macroscópicos y microscópicos; por

Tabla 1: Algoritmo de exploraciones funcionales para elestudio del esófago según lo que busquemos.

Esófago

Estructurales Motores

Endoscopia rígidaEndoscopia flexible

ManometríaImpedanciometría

Figura 2. Le damos agua al paciente para poder pasar el nasofibroscopio.

Figura 3. Línea Z, zona de transición de mucosa esofágica a gástrica.

Tabla 3: Indicaciones extraesofágicas de TNE

Globo faríngeoTos crónicaDisfagia cervicalCáncer de cabeza y cuelloAsma con mal controlReflujo laringofaríngeo moderado y severo

Tabla 2: Indicaciones de esofagoscopia transnasal

Screening de cáncer de cabeza y cuelloScreening de reflujo extraesofágico y esofágicoDisfagia esofágicaOdinofagiaSeguimiento esófago de Barret

G. JAUME ET AL.

86

definición la histología veremos epitelio columnar lineal pe-ro no requiere áreas de metaplasia intestinal, y en cuanto alos hallazgos macroscópicos debemos ver mucosa ectópica(islotes de mucosa más rojizos). El esófago de Barrett se haclasificado según los hallazgos macroscópicos en corto (< 2cm longitud) o largo (> 2 cm), siendo la probabilidad de en-contrar un Barret histológico de solo un 38% si la longitudes corta, mientras si es largo la probabilidad de encontrarun Barret histológico aumenta al 75%. En nuestra experien-cia, lo más frecuente es encontrar mucosa ectópica en longi-tud inferior a 2 cm, y se debe objetivar la disminución deestas áreas tras el tratamiento con inhibidores de la bombade protones. En 2004, Reavis et al, en su publicación sugi-rieron que los pacientes con displasia del esófago así comoadenocarcinoma del esófago con más probabilidad presen-tarán clínica de tos crónica y otros síntomas atípicos de re-flujo extraesofágico, más que síntomas de pacientes con re-flujo esofágico. El screening ideal debería ser seguro ypropone que el seguimiento del esófago de Barret deberíaser con esofagoscopia transnasal sin sedación, ya que lamayoría de complicaciones de la esofagoscopia con seda-ción son debidas a la anestesia. Publicaciones recientes co-mo Blair Jobe et al, demostraron en un estudio a doble cie-go que la esofagoscopia transnasal sin sedación es igual oincluso superior a la esofagoscopia con sedación en el diag-nóstico del esófago de Barret. Podría ser que tras el uso dela esofagoscopia como screening del reflujo podríamos

diagnosticar de forma temprana tanto adenocarcinoma co-mo displasia, pudiendo mejorar el índice de supervivencia(figura 4).

Una pregunta que se plantean los endoscopistas es sila esofagoscopia sola es necesaria para los pacientes de unaconsulta de otorrinolaringología o es mejor realizar esofa-gogastroduodenoscopia. Un estudio de Wildi et al nos arro-ja luz sobre dicha cuestión; en este estudio realizaron 175esofagogastroduodenoscopias y los hallazgos los compara-ron con sus síntomas. Este estudio demostró que si no haypresente dolor abdominal diario, náuseas, o historia de úl-cera duodenal o gástrica no encontraremos hallazgos en elestómago o duodeno. Por tanto, en nuestros pacientes seráútil solamente la esofagoscopia.

El anillo de Schatzki es una membrana muscular circu-lar en el esófago distal. La etiología es incierta, se cree quees debida a una inflamación mantenida por el reflujo gas-troesofágico o bien a trastornos de desarrollo. Es curioso có-mo, a pesar de su etiología común, no suelen coincidir Ba-

Tabla 4: Procedimientos que se pueden realizarcon la TNE

BiopsiasLáser, pulse laser dye

Dilatación esofágicaPunción traqueoesofágica secundariaGastrostomía percutánea a través de transiluminaciónEmplazamiento de capsulas de pHmetría, como describe

Belafsky et al

Tabla 6: Resultados de esofagoscopia transnasal segúnotro estudio (Postma et al. Transnasal Esophagoscopy,

Laryngoscope 115)

Esofagitis: 17%Hernia hiatal: 8%Esófago de Barrett: 5%Candidiasis: 5%Estructuras: 4%Carcinoma: 4%Motilidad esofágica anormal: 3%Pólipos esofágicos: 2%Unión gastroesofágica patulosa: 1%Divertículo esofágico: 2%Web esofágico: 1%Cuerpo extraño: 1%

Tabla 5: Resultados encontrados de esofagoscopiatransnasal

El estudio de Andrus et al (Laryngoscope 2005) encuentra

hallazgos en un 43,3%:

Esófago de Barret: 6,7%Candidiasis esofágica: 6,7%Edema/eritema glótico posterior: 6,7%Masa postcricoidea: 6,7%Divertículo esofágico: 3,3%Dismotilidad esofágica: 3,3%Estructuras esofágicas: 3,3%Gastritis: 3,3%No encuentra hallazgos: 56,7%

Figura 4. Islotes de mucosa ectópica; son las áreas sonrosadas de la imagen.

rret y Schatzki; por tanto, puede haber un efecto protectivoy de hecho se cree que el anillo de Schatzki protegería fren-te al reflujo (como una barrera mecánica). También se hapostulado que según la idiosincrasia de la mucosa en algu-nos pacientes la irritación crónica produciría cambios histo-

lógicos (Barret) y en otros cambios estructurales (Schatzki)(figura 5).

En nuestra experiencia las alteraciones más vistas sontrastornos funcionales de los esfínteres superior e inferior,anillo de Schtazki y la presencia de mucosa ectópica.

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ESOFAGOSCOPIA TRANSNASAL (TNE)

87

Figura 5. Anillo de Schatzski.

88

INTRODUCCIÓN

La deglución orofaríngea es un acto neuromuscularcomplejo el que, en un período de tiempo inferior a 1 se-gundo, se producen 2 grandes grupos de acontecimientos.

A) Un primer grupo conduce a la reconfiguración dela orofaringe desde una vía respiratoria hasta una vía di-gestiva. Estos acontecimientos son:

• La apertura del sello entre la base de la lengua y elpaladar blando.

• La elevación del paladar blando con cierre de la na-sofaringe.

• La apertura del esfínter esofágico superior (EES).• El cierre del vestíbulo laríngeo.B) Un segundo grupo de acontecimientos origina el

movimiento del bolo; son:• La propulsión de la lengua (principal responsable

del movimiento del bolo).• El aclaramiento faríngeo como consecuencia de la

acción de los constrictores faríngeos.En condiciones fisiológicas, el objetivo de estos aconteci-

mientos es propulsar el bolo de forma eficiente (sin residuosen la cavidad oral o faríngea después de la deglución) y segu-ra (sin que se produzca paso del bolo a la vía respiratoria). Ladisfagia orofaríngea se debe a la alteración de la biomecánicade alguno de estos dos grupos de acontecimientos: por altera-ciones anatómicas en la faringe en el esófago cervical que vana impedir la reconfiguración de la vía respiratoria en una víadigestiva (disfagia estructural), o más frecuentemente anor-malidades en la propulsión o en la coordinación de estosacontecimientos (disfagia neurógena, disfagia asociada al en-vejecimiento). Además de la historia clínica, la exploración fí-sica y la exploración clínica de la deglución, el diagnóstico deestas alteraciones va a requerir dos métodos específicos: la vi-deofluoroscopia y la manometría faringoesofágica.

ESTUDIO VIDEOFLUOROSCÓPICO DE LA DEGLUCIÓN (EVD)

Los objetivos del EVD son: a) evaluar la seguridad y efi-cacia de la deglución, b) caracterizar las alteraciones de la de-glución en términos de signos videofluoroscópicos, c) cuanti-ficar la respuesta motora orofaríngea (reflejo deglutorio) y d)seleccionar estrategias de tratamiento y evaluar su utilidad.

La deglución consta de cuatro grandes fases: la faseoral preparatoria (en la que se forma el bolo), la fase oral enla que la protagonista es la lengua, la fase faríngea en laque el protagonista es el reflejo deglutorio y la fase esofági-ca protagonizada por la contracción peristáltica del cuerpoesofágico. El EVD permite sistematizar los síntomas quepueden observarse en dos de estas cuatro grandes fases deque consta la deglución y que son difícilmente accesibles ala exploración física y clínica: la fase oral y la fase faríngea.

Técnica del estudio videofluoroscópicoEn la actualidad utilizamos contraste hidrosoluble de

tres viscosidades diferentes (néctar -300 mPas.s-, líquido -20mPas,s y pudding 4000 mPas.s) y a volúmenes de 3, 5, 10, 15y 20 ml para cada consistencia en una proyección lateral yun bolo de visosidad néctar de 10 ml en la proyección AP. Laviscosidad líquida se obtiene mediante la mezcla 1:1 de aguamineral con el contraste hidrosoluble (Berlimed SA, Madrid),la viscosidad néctar se obtiene mediante la adición de 3,5 gdel espesante a la solución líquida, y la viscosidad puddingal añadir 8 g del espesante. Cada bolo es ofrecido al pacientemediante una jeringa con lo que es posible controlar perfec-tamente su volumen. Durante el EVD es muy importantemantener al paciente en una situación de mínimo riesgo deaspiraciones empezando el procedimiento con volúmenesbajos de la consistencia néctar e incrementando el volumen eintroduciendo la consistencia líquida según su tolerancia. Siel paciente presenta signos de aspiración en dos volúmenesconsecutivos de una determinada viscosidad se interrumpela serie y pasamos a una viscosidad más segura. Los requeri-mientos técnicos del estudio son una instalación de RX equi-pada con escopia y un vídeo de alta definición. Para su aná-lisis utilizamos un equipo (Swallowing Observer, Image &Physiology SL, Barcelona, Spain) que permite digitalizar lasimágenes y medir de forma muy precisa los parámetros tem-porales y espaciales de la respuesta motora orofaríngea.

SIGNOS VIDEOFLUOROSCOPICOS DE DISFAGIA OROFARÍNGEA. FASE ORAL

Apraxia deglutoriaLos pacientes con apraxia presentan una imposibilidad

o un retardo en el inicio de la fase oral y en la organizaciónde los movimientos de propulsión lingual después de reci-

Diagnóstico de la disfagia orofaríngea mediantevideofluoroscopia y manometría faringoesofágica

P. Clavé, M.J. Romea, V. ArreolaUnidad de Exploraciones Funcionales Digestivas. Hospital de Mataró.



DIAGNÓSTICO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA MEDIANTE VIDEOFLUOROSCOPIA Y MANOMETRÍA FARINGOESOFÁGICA

89

bir la indicación de que deglutan el bolo. Este signo tam-bién puede observarse en pacientes con alteraciones severasde la sensibilidad y percepción oral que no reconocen lapresencia del bolo en la boca.

Control y propulsión lingualEn una deglución normal la parte anterior y central de

la lengua mantiene el bolo contra el paladar duro, y la pro-pulsión de la lengua es la principal responsable del movi-miento del bolo. En los pacientes con alteraciones del con-trol se observa cómo el bolo se desparrama por toda lacavidad oral. En los pacientes con alteraciones de la propul-sión es posible identificar durante el EVD las anomalías enel movimiento lingual y un residuo oral postdeglutorio.

Deglución fraccionadaLa deglución fraccionada (piecemeal deglutititon) es un

signo oral que habitualmente indica un problema de seguri-dad en la fase faríngea o una insuficiente propulsión lin-gual. Muchos pacientes con este signo tienen miedo de de-glutir porque saben que si tragan el bolo de una sola vezvan a aspirar, y por tanto fraccionan el bolo, utilizan deglu-ciones múltiples y de volumen mínimo.

Insuficiencia del sello palatoglosoEn condiciones normales, el contacto entre el paladar

blando y la lengua forma un sello que mantiene el bolo (es-pecialmente si es líquido) en la parte anterior de la boca. Sieste sello falla, el bolo se desliza a la hipofaringe antes deldisparo del reflejo deglutorio, antes de que se hayan inicia-do los mecanismos de protección de la vía respiratoria, ypuede ser aspirado.

FASE FARÍNGEA

Residuo faríngeoLa presencia de un residuo posteglutorio homogéneo y

simétrico en ambos senos piriformes es un signo de unacontracción débil de los constrictores faríngeos con la consi-guiente disminución del aclaramiento faríngeo. Este es unsíntoma muy frecuente en los pacientes con enfermedadesneuromusculares que predispone a aspiraciones postdeglu-torias. El residuo unilateral se observa frecuentemente enpacientes que han presentado un AVC. El residuo en la va-llécula es un síntoma de disminución de la fuerza de pro-pulsión de la base de la lengua.

Mecanismos de apertura del esfínter esofágicosuperior (EES)

El EES se encuentra en un estado de contracción mus-cular tónica ocasionada por un tono neural de origen cen-tral. La relajación del EES durante la deglución se producepor la interrupción de este tono neural y por la relajaciónmuscular del esfínter, por la tracción anterior del hioides ypor la propia fuerza de propulsión del bolo. Las alteracio-nes de la apertura del EES se visualizan en el EVD comodefectos de repleción el la pared posterior de la faringe-

EES, y se han denominado "barras del cricofaríngeo". Estas"barras" traducen la escasa apertura del EES durante el pa-so del bolo y pueden ser debidas a anomalías estructuralesdel EES que impiden su relajación ("acalasia del cricofarín-geo") o defectos de apertura debida a la escasa fuerza depropulsión del bolo. El diagnóstico entre ambos tipos de al-teraciones requiere una manometría faringoesofágica. Lospacientes con alteraciones estructurales serán candidatos aprocedimientos intervencionistas con el objeto de disminuirla resistencia del EES (miotomía quirúrgica o endoscópica,inyección de toxina botulínica) y los pacientes con alteracio-nes de la propulsión a diferentes estrategias de rehabilita-ción, aunque es frecuente identificar en un mismo pacientesignos de ambos tipos de trastornos.

En condiciones normales la manometría permite obser-var la completa relajación del EES (incluso con bolos de 20ml) lo que traduce la mínima resistencia al paso del boloque ofrece el EES y como la relajación está coordinada conla onda de presión originada por la contracción de la mus-culatura faríngea, y el inicio de la peristalsis esofágica (Fi-gura 1). En los pacientes con una alteración estructural delEES, este esfínter no puede relajarse durante el paso delbolo. Como consecuencia aumenta la resistencia, aumentala presión residual del esfínter (6), se produce un intento decompensación mediante el aumento de la fuerza de la con-tracción lingual y faríngea, y agotado este mecanismo, elpaciente tiene que fraccionar el bolo para deglutirlo. Final-mente, en los pacientes con un patrón propulsivo, el EES vaa relajarse completamente pero la gran debilidad de la con-tracción lingual y faríngea va a originar que no exista ungradiente de presiones para que el bolo atraviese el EES.

Figura 1. Patrones de manometría faringoesofágica: a) Individuo sano, b)Patrón obstructivo en un paciente con divertículo de Zenker, contracciónfaríngea preservada, aumento de la presión residual y relajación incompleta delEES, c) patrón propulsivo en un paciente con una enfermedadneurodegenerativa, contracción faríngea débil, adecuada apertura y relajacióndel EES.

P. CLAVÉ, ET AL

90

Regurgitación nasofaríngeaLa regurgitación nasofaríngea se produce si el sello ve-

lofaríngeo es inadecuado o -más frecuentemente- si el bolono puede atravesar completamente el esfínter y es "rebota-do" hacia atrás.

Penetración/AspiraciónSe denomina penetración a la entrada de contraste en

el vestíbulo laríngeo sin rebasar las cuerdas vocales (Figura2A). Si se produce una aspiración el contraste atraviesa lascuerdas y pasa a la vía respiratoria (Figura 2B). Más del50% de pacientes en que se observa una aspiración duranteel EVD no presentan ningún síntoma clínico (tos), presen-tando una aspiración silente. En términos biomecánicos, lasaspiraciones pueden producirse antes (durante la fase oral),durante, o después del disparo del reflejo deglutorio.

Aspiración durante la fase faríngeaPuede deberse al retardo en el disparo del reflejo de-

glutorio (la causa más frecuente) o a una deficiente protec-

ción de la vía respiratoria por una alteración en el cierre delas cuerdas vocales (evaluable en proyección AP), en el cie-rre de la epiglotis (proyección lateral), o un insuficiente as-censo laríngeo (evaluable en proyección lateral por el ascen-so de la columna de aire traqueal y por el movimientoanterior y de ascenso hioideo). La identificación de cadauna de estas alteraciones requiere la instauración de estrate-gias rehabilitadoras específicas.

Aspiración posteglutoriaLa aspiración después de producido el reflejo degluto-

rio se debe a un insuficiente aclaramiento faríngeo, eviden-ciado por la presencia de residuo en los senos piriformes.La aspiración se produce en la siguiente aspiración despuésde la deglución.

ESTUDIO CUANTITATIVO DE LA RESPUESTAMOTORA OROAFRÍNGEA

La posibilidad de digitalización y análisis cuantitativode las imágenes de la videofuoroscopia permite en la actua-lidad una evaluación precisa y objetiva del patrón motor de-glutorio orofaríngeo (reflejo deglutorio). En voluntarios sa-nos hemos observado que la duración total de este reflejoaumenta con el volumen del bolo y se modifica poco por laviscosidad, siendo su duración muy breve, <1 segundo in-cluso en los volúmenes más elevados -20 ml. En este estudiotambién hemos observado que la adaptación del reflejo a loscambios del volumen se produce en la fase de mantenimien-to de la vía digestiva, ya que la rápida fase inicial de recon-figuración aerodigestiva (cierre del vestíbulo laríngeo yapertura del esfínter superior, <160 ms) no se modifica (10).Otros investigadores han observado en pacientes neurológi-cos que la velocidad del cierre del vestíbulo laríngeo y lalentitud en la apertura del esfínter esofágico superior sonlos parámetros más relacionados con la posibilidad de unaaspiración; cuando este intervalo es >240 ms la posibilidadde aspiración es muy elevada (11). Estas observaciones tam-bién han sido confirmadas por nuestro grupo al comparar elpatrón motor orofaríngeo en un grupo de pacientes con en-fermedades neurodegenerativas con las de un grupo de pa-cientes con daño cerebral no progresivo (AVC) y observar enambos grupos una severa alteración del reflejo deglutorioconsistente en un incremento de la duración total del reflejo>1 segundo principalmente debido a un retraso en el mo-mento del cierre del vestíbulo laríngeo y en el de la aperturadel esfínter superior (Figura 3). Diversas observaciones reali-zadas por nuestro grupo sugieren que en ancianos frágilesse observan similares alteraciones del reflejo deglutorio.Además, muchos de estos pacientes son tratados con fárma-cos (neurolépticos, sedantes, antidepresivos) que puedenagravar este enlentecimiento del reflejo deglutorio. Es nece-sario dirigir esfuerzos y recursos a la investigación de la fi-siopatología de la disfagia funcional en estos pacientes y a labúsqueda de estrategias farmacológicas y/o tratamientos re-habilitadores que mejoren la fuerza de propulsión lingual yaceleren la respuesta motora orofaríngea.

Figura 2A y 2B. Signos videofluoroscópicos de seguridad de la fase faríngea dela deglución: Figura 2A), penetración de contraste en el vestíbulo laríngeo sinsobrepasar las cuerdas vocales; Figura 2B), aspiración al árboltraqueobronquial.

A

B

DIAGNÓSTICO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA MEDIANTE VIDEOFLUOROSCOPIA Y MANOMETRÍA FARINGOESOFÁGICA

91

OBJETIVO DEL ESTUDIO FUNCIONAL DE LADISFAGIA

El análisis de los signos manométricos y videofluoros-cópicos junto a la información proporcionada por la explo-ración clínica permite clasificar a los pacientes con disfagiaen cinco grandes categorías terapéuticas:

1) Pacientes con una deglución eficiente y segura quepueden alimentarse sin restricciones por vía oral.

2) Pacientes con síntomas moderados que requierenestrategias de tratamiento fundamentadas en modificacio-nes del volumen y de la consistencia del bolo. Recientemen-te hemos demostrado que el incremento de la viscosidaddel bolo mediante espesantes ejerce un intenso efecto tera-péutico sobre los signos de seguridad de la deglución deestos pacientes.

3) Pacientes con síntomas propulsivos severos que re-quieren estrategias posturales, de incremento sensorial oral,y el aprendizaje de maniobras activas.

4) Pacientes con síntomas obstructivos severos que re-quieren procedimientos quirúrgicos para corregir las anor-

malidades estructurales (miotomía del cricofaríngeo, etc.).5) Pacientes con aspiraciones o alteraciones severas de

la eficacia de la deglución en los que es necesario indicaruna gastrostomía percutánea para evitar complicacionesrespiratorias y nutricionales.

CONCLUSIONES

La manometría faringoesofágica y la videofluoroscopiapermiten caracterizar las alteraciones biomecánicas respon-sables de la disfagia orofaríngea funcional. El objetivo esprolongar la alimentación oral de forma eficiente y segura yminimizar las complicaciones nutricionales y respiratoriasde los pacientes; o indicar de forma objetiva una alternativaa la alimentación oral o un procedimiento directo sobre elesfínter esofágico superior.

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Figura 3. Configuración temporal del patrón motor deglutorio faríngeo durantela ingesta de un bolo de 5 ml de viscosidad líquida en un paciente con disfagianeurógena asociada a ELA. Se observa un incremento en la duración total delpatrón motor deglutorio faríngeo y un retardo en el cierre del vestíbulo laríngeoy de la apertura del esfínter superior. El punto blanco indica el momento de lapenetración de contraste en el vestíbulo laríngeo y el punto rojo indica el paso alárbol traqueobronquial (aspiración). GPJ = sello glosopalatino, VPJ: sellovelopalatino, LV= vestíbulo laríngeo, UES = esfínter esofágico superior.

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En este capítulo describiremos lo que nos van a ofrecerlos diferentes test: manometría, impedanciometria intralu-minal y electromiografía.

1. MANOMETRÍA

La manometría es un test diagnóstico que mide la pre-sión intraluminal y evalúa la coordinación de los diferentesmúsculos implicados en la presión.

La manometría nos permitirá estudiar de forma inte-gral las 4 fases de la deglución, cómo son las fuerzas impli-cadas y la sincronización de los diferentes pasos de la fisio-logía de la deglución. Hay que recordar que la anatomíaesofágica es diferente según los diferentes segmentos; estáconformada por musculatura esquelética en tercio superior,mezcla de liso y esquelético en el tercio medio y musculatu-ra lisa en el tercio distal. En cuanto a los esfínteres, el esfín-ter esofágico superior (EES) está compuesto enteramente demusculatura esquelética y el inferior (EEI) de musculaturalisa. En cuanto a la musculatura del esófago presenta dispo-sición circular y longitudinal; la presión longitudinal se pre-senta inmediatamente antes de la circular. La manometríanos permite estudiar la acción de la musculatura circular.

A veces es difícil diferenciar disfagia esofágica de oro-faríngea. Normalmente cuando el paciente refiere un difi-cultad de paso del bolo en el cuello consideramos que esdisfagia orofaríngea. Si el paciente es capaz de identificar sies en cavidad oral o región faríngea probablemente se co-rresponda con la localización de la disfagia. Sin embargolas obstrucciones en esófago distal pueden dar lugar a sen-sación de retención en la zona retroesternal así como en laregión cervical. Por eso, el tener un stop en cuello tiene unabaja especificidad diagnóstica. Por tanto, será útil que lamanometría incluya el estudio del EES, del esófago y delEEI (figura 1).

Esfínter esofágico superior (EES)El término esfínter esofágico superior define una zona

de alta presión intraluminal que existe entre faringe y esófa-go. Esta zona de alta presión, definido por manometría tieneuna longitud de 2,5 a 4,5 cm. Está aceptado que el músculocricofaríngeo forma parte de esta zona de alta presión, perosu longitud es de 1 a 2 cm, por tanto, debe formar parte delmismo la hipofaringe, o el esófago o ambos.

El EES está cerrado de forma basal y se relaja momen-táneamente cuando se inicia la deglución. El EES tiene dosfunciones, una de protección y otra relacionada con la de-glución. En cuanto a la primera función consiste en evitar laentrada de aire en esófago y proteger la faringe de reflujoesofágico. La segunda se corresponde con la actividad coor-dinada de los músculos para permitir la transferencia delbolo alimenticio hacia el esófago y estómago.

El EES presenta una presión asimétrica de forma radialy axial. La presión anteroposterior es dos o tres veces ma-yor que la presión lateral. La presión anterior más alta seencuentra cerca de la faringe, mientras que la presión pos-terior más alta está localizada cerca del esófago.

La disfagia orofaríngea, o también denominada detransferencia, según criterios manométricos se caracterizarápor uno o más de los siguientes:

• Preparación de fase oral inadecuada.• Contracción faríngea débil.• Apertura del EES inadecuada (relajación del EES

anormal.• Incoordinación entre la contracción faríngea y la re-

lajación del EES.

Otras pruebas funcionales para el estudio de ladisfagiaG. Jaume Bauzá, M. Tomás Barberán, P. Sarría Echegaray Servicio de ORL. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.



Figura 1. Registro de manometría normal. El estudio del esfínter esofágicosuperior corresponde al de arriba. Vamos viendo cómo progresan las ondasperistálticas hacia el esfínter esofágico inferior.

OTRAS PRUEBAS FUNCIONALES PARA EL ESTUDIO DE LA DISFAGIA

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• Hipertonía del EES.• Hipotonía del EES.En un estudio de Xue et al. encontraron que en pacien-

tes con disfagia tienen una alta prevalencia de encontrar hi-perpresión de EES residual, débil contracción faríngea e in-coordinación faringe/EES. Por eso, la manometría sería untest diagnóstico útil en el estudio de disfagia.

La manometría será útil para el pronóstico del trata-miento con miotomía del cricofaríngeo o dilatación. Comofactores de buen pronóstico se consideran estos parámetrosmanométricos: fallo de relajación del EES, cierre prematurodel EES o presión intraluminal alta.

Se ha discutido la implicación de EES (hipertonía) enlos síntomas de globo faríngeo, siendo los resultados muydispares.

La hipotensión del EES se aprecia después de larin-guectomía o después de la miotomía del cricofaríngeo; tam-bién en algunos trastornos neuromusculares, incluyendo laesclerosis lateral amiotrófica, miastenia gravis, distrofiaoculofaríngea muscular y distrofia miotónica.

La hipertonía del EES se ha asociado a pacientes conesofagitis relacionado con hernia de hiato y reflujo.

Las anormalidades de la relajación del EES se puedencaracterizar por 3 ítems: relajación incompleta, relajación re-tardada y cierre prematuro.

La relajación incompleta del EES es la denominadaacalasia del cricofaríngeo. Se puede observar en accidentescerebrovasculares, poliomilelitis bulbar, miopatia tirotóxica,distrofia muscular oculofaríngea y en ocasiones tras larin-guectomía. También se presenta con mayor incidencia enpersonas mayores.

La relajación del EES retardada se aprecia en pacientescon disautonomia familiar (síndrome de Riley-Day).

El cierre prematuro del EES se ha relacionado con la fi-siopatogenia del divertículo de Zenker.

Algunos patrones de manometría son característicos:En Parkinson: relajación incompleta del EES y apertura

del EES reducida, ambos asociados con presión intrabolo alta.En distrofia muscular oculofaríngea se halla incoordi-

nación del EES y faringe, contracción faríngea prolongada,presión faríngea débil y baja contracción faríngea.

Esófago (figura 2)Los trastornos motores esofágicos se clasifican en pri-

marios y secundarios.

Dentro los primarios tendríamos: acalasia, trastornosatípicos de relajación del esfínter esofágico inferior, espas-mos esofágicos difusos, esófago en cascanueces, hipertoníadel esfínter esofágico inferior y motilidad esofágica inefecti-va.

Dentro de los secundarios: diabetes, trastornos del teji-do conectivo, dermatomiositis, esclerodermia, amiloidois,alcoholismo, enfermedad de Chagas y neoplasia de diferen-tes tipos (el más frecuente adenocarcinoma del estómago)(figura 4).

Los trastornos motores también se pueden clasificar enespásticos, que incluye el esófago en cascanueces, los espas-mos difusos y la acalasia. Se deben a pérdida de la inerva-ción inhibitoria.

La acalasia se caracteriza manométricamente por rela-jación del EEI inadecuada y pérdida de peristalsis. La acti-vidad muscular circular del esófago en acalasia está ausen-te, pero algunos pacientes pueden tener mantenida lacontracción longitudinal y con ello el acortamiento esofági-co. Con estos criterios el diagnóstico puede ser realizado enel 90% de pacientes. En el 10% restante la manometría no es

Figura 2. El estudio de manometría nos demuestra hipotonía del EEI conperistaltismo muy hipoquinético y EES normal.

Tabla 1: Clasificación de trastornos esofágicos (adaptado por Spechler y Castell)

Hallazgos manométricos Trastornos motores

Inadecuada relajación del EEI Acalasia clásicaTrastornos atípicos de la relajación del EEI

Contracción inadecuada Espasmos esofágicos difusosHipercontracción Esófago en cascanueces

Hipertonía del EEI aisladaHipocontracción Motilidad esofágica inefectiva

EEI: esfínter esofágico inferior.

G. JAUME BAUZÁ, ET AL

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diagnóstica, probablemente debido a posición de catéter in-adecuada por existir un gran dilatación esofágica o grantortuosidad. Alternativamente, puede haber contracionesrepetitivas de gran amplitud (> 60 mmHg), lo que se deno-mina acalasia (figura 5).

Los espasmos esofágicos difusos se caracterizan porcontracciones mayores del 30% al tomar agua, con la pre-sencia de peristalsis normal. Otros hallazgos manométricosincluyen contracciones repetitivas (> 2 picos), contraccionesalargadas (> 6 seg.), contracciones de gran amplitud (> 180mmHg), contracciones espontáneas, relajación del EEI in-completa y aumento de presión del EEI (> 40 mmHg).

En el EEI hipertensivo se constatan presiones del EEImayores de 40 mm Hg. Pueden tener otros trastornos demotilidad como la acalasia, trastornos no específicos de mo-tilidad, esófago en cascanueces y espasmo esofágico difuso.

Trastornos motores no específicos cuando hay anorma-lidades en la peristalsis pero sin llegar a cumplir criteriosdiagnósticos de otras entidades. Hallaremos con frecuenciaondas peristálticas no transmisivas en más de un 20% deltrazado, contracciones retrógradas, contracciones repetitivasmás de 2 picos, contracciones de baja amplitud (< 30

mmHg), contracciones alargadas (> 6 segundos), contraccio-nes de alta amplitud (>180 mmHg), contracciones espontá-neas y relajación del EEI incompleta (figuras 6, 7 y 8).

Esfínter esofágico inferior (EEI)El esófago se halla protegido por la acción de dos esfín-

teres: del EEI o también denominado esfínter intrínseco (m.lisa) y del músculo diafragmático o esfínter extrínseco (m.esquelética). La relajación del EEI es un proceso activo y de-pende de la presencia de circuito neuronal y neurotransmi-sores. También el EEI se abre por un proceso pasivo relacio-nado con las propiedades visco-elásticas del EEI, del esfínterdiafragmático, posiblemente del ligamento frenoesofágico yde las vísceras abdominales cercanas. La distensibilidad delEEI se ve incrementada cuando hay reflujo mantenido.

2. OTRAS TÉCNICAS DE ESTUDIO DE LOS TRAS-TORNOS MOTORES DE LA FUNCIÓN ESOFÁGICA

Las nuevas técnicas son manometría de alta resolu-ción, impedancia eléctrica y ecografía intraluminal de altafrecuencia.

Figura 3. Hipotonía del EEI severa, con peristaltismo muy hipoquinético. Figura 4. Esclerodermia. Se aprecia hipotonía del EEI y peristaltismo primariopresente pero muy hipoquinético.

Tabla 2: Trastornos motores esofágicos secundarios

Trastorno Hallazgos manométricos

Diabetes Contracciones de baja amplitud y con doble picoPseudoobstrucción crónica idiopática Contracciones repetidas, pérdida de peristalsis

en segmentos.Esclerodermia, trastornos de tejido Presión del EEI baja y de baja amplitud,

conectivo, artritis reumatoide, contracciones simultáneas en dos tercios distales,lupus esófago proximal puede tener contracciones normales.

Acalasia secundaria, enf. Chagas Trastornos sistémicos, cardiomiopatía, megacolon, megauréter.

Amiloidosis, alcoholismo, Contracciones en esófago distal de baja amplitud.mixedema y esclerosis múltiple


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Manometría de alta resoluciónMide la presión del esófago con catéteres localizados

muy cerca (lo más frecuente a cada centímetro hay un sen-sor). Nos dará más información del esófago.

Impedanciometría intraluminal eléctricaNos permite detectar la presencia de aire o líquido.

Nos permite también monitorizar con pHmetría, ver si hayreflujo ácido o alcalino. Es decir servirá para evaluar la fun-ción esofágica cuando deglutimos diferentes bolos. La fun-ción esofágica se analizará según los diferentes criterios, el

tiempo de tránsito del bolo, definido como el tiempo quetarda el bolo desde el extremo proximal al distal, y la velo-cidad de contracción como respuesta al bolo, definido comola velocidad (cm/seg) de la onda de contracción (el más al-to pico de impedancia tras el paso del bolo) desde más pro-ximal al segmento más distal.

Ecografía de alta frecuencia intraluminalSe introduce un catéter de diámetro pequeño (2 mm o

menos) para realizar la ecografía. Se puede identificar hi-pertrofia muscular del esófago en los trastornos espásticos

Figura 5. Acalasia. Se caracteriza por ausencia total de peristaltismo primario. Figura 6. Onda peristáltica simultánea o terciaria.

Tabla 3: Parámetros normales según manometría

Presión del EEI 10-45 mmHg Relajación del EEI con deglución < 8 mmHg por encima de la presión gástricaProgresión de la onda Progresión desde EES a EEI a 2-8 cmAmplitud de onda distal 30-180 mmHg

Figura 7. Onda peristática primaria hipertensa. Figura 8. Hipotonía del EEI. Peristaltismo de cuerpo esofágico hipoquinéticopero con ondas primarias.


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motores, ver la función de la musculatura longitudinal, yestudiar la coordinación entre musculatura circular y longi-tudinal. En el esófago en cascanueces hay incoordinaciónentre la musculatura longitudinal y circular. La contracciónmuscular prolongada puede ser evaluada si vemos de for-ma simultánea la presión y las imágenes ecográficas. Tam-bién veremos la distensión esofágica que ocurre cuando seproducen episodios de reflujo.

3. ESTACIÓN DE TRABAJO DE LA DISFAGIA(DIGITAL SWALLOWING WORKSTATION)

Estudia de forma sincronizada los siguientes paráme-tros:

• Respiración coordinada.• Presión de la lengua.• Electromiografía de superficie (figura 9).• Auscultación cervical (figura 10).• Sincronizados con videoendoscopia de la deglución

o bien con videofluoroscopia o bien con manometría.La electromiografía de superficie a nivel submandibu-

lar nos permitirá estudiar los diferentes músculos subman-dibulares:

- Digástrico.- Estilohioideo.- Milohioideo.

Será útil para monitorizar una adecuada rehabilitación,para interaccionar con el paciente al explicar la rehabilita-ción, ver la evolución del paciente, y ver cómo es la deglu-ción (si presenta degluciones con picos altos a la EMG o de-glución débil).

El estudio de la respiración ayuda a demostrar la coor-dinación entre deglución y respiración.

A través del estudio multicanal veremos la simetría dela contracción de la lengua y permite ejercitar la lengua conejercicios específicos.

Para la auscultación cervical debemos poner el sensorentre el cartílago tiroides y el cartílago cricoides o justo de-bajo de éste. Mediremos la duración de la señal (alrededorde 500 ms para un bolo líquido, frecuencia (el espectro sesitúa entre 400 y 1300 Hz) y la amplitud de las ondas.

Figura 9. Electrodos para la medición de electromiografía de superficie. Figura 10. Auscultación cervical a través de la estación de trabajo de disfagia.

Tabla 4: Indicaciones de la manometría esofágica

AcalasiaEspasmos esofágicos difusosTrastornos motores esofágicos asociados a enfermedades sistémicasPara localizar los sensores de pHmetríaPacientes subsidiarios de cirugía antirreflujo, en discusión

Tabla 5: Trastornos manométricos de alteraciones del EES

Hipertensión del EESHipotensión del EESRelajación anormal del EES

Relajación incompleta, acalasiaRelajación retardadaPrematuro cierre del EES

4. TRÁNSITO BARITADO ESOFAGOGÁSTRICO

Indicado en la búsqueda de la etiología de la disfagiacuando la exploración endoscópica es imposible o ha sidorechazada por el paciente.

Consiste en la ingestión oral de una papilla de contras-te baritado y realizar diferentes radiografías con el pacienteen diferentes posiciones. El estudio del esófago se hace enbipedestación y también en decúbito oblicuo. El enfermodebe acudir en ayunas 12 horas antes. Se prepara un vasode bario con 10 gotas de dimeticona para así evitar las bur-bujas en la papilla de bario.

El estudio baritado de la orofaringe y esófago durantela deglución es la prueba inicial de mayor utilidad; puedeser también útil en la detección de acalasia y espasmo eso-fágico difuso, si bien estas afecciones son diagnosticadas demanera más definitiva mediante manometría. El esofago-grama baritado destaca las irregularidades en la luz delesófago e identifica la mayoría de los casos de obstrucción,membranas y anillos. También puede servir incluir un com-primido de bario para identificar las estenosis sutiles. Ladeglución de un trago de bario puede ser útil también enlos pacientes disfágicos con una endoscopia negativa, si seagrega el comprimido. El tiempo normal de tránsito esofá-gico es inferior o igual a 15 segundos. Cualquier alteraciónesofágica (física o funcional) que se exprese con disfagia tie-ne varias técnicas diagnósticas para su valoración. La radio-logía con contraste baritado es muy sensible para detectaralteraciones anatómicas pero no para las disfunciones, lomismo ocurre con la endoscopia que además resulta invasi-va. El método más sensible para evaluar alteraciones mera-mente funcionales es la manometría, pero es muy laboriosae invasiva. Los estudios de Medicina Nuclear son pues unainteresante alternativa a las pruebas manométricas. Existen4 patrones de motilidad esofágica alterada:

- Incoordinación (se presentan varios picos de activi-dad en las tres curvas).

- Adinamia (una porción del bolo alimenticio no pro-gresa a través del tercio medio).

- Reflujo gástrico (aumento de la actividad esofágicajunto con disminución de la gástrica).

- Retención distal (persistencia de actividad en el terciodistal).

Es la prueba más sencilla y mejor tolerada por el pa-ciente y da una información anatómica adecuada de launión gastroesofágica. Es útil para: diagnosticar la existen-cia de esófago corto, delimitar el tamaño de una hernia dehiato asociada, localizar la unión gastroesofágica en rela-ción al hiato esofágico y valorar el peristaltismo esofágico ygástrico.

Permite observar defectos de replección, estenosis y al-teraciones del patrón mucoso. Este método ha sido paulati-namente relegado a un segundo lugar, desde la apariciónde la fibroendoscopia, que permite el diagnóstico de la le-sión, su correcta ubicación, e incluso el estudio anatomopa-tológico mediante la toma de biopsias.

La elección del producto de contraste se decidirá enfunción de la existencia o no de falsos trayectos (sulfato debario) o de sospecha de perforación esofágica (hidrosolu-ble). El contraste es introducido por vía oral para así recu-brir las paredes del esófago, estómago y duodeno. Existendiversas técnicas, cada una con sus ventajas e inconvenien-tes y la elección de las técnicas va a depender de las indica-ciones clínicas y las condiciones del paciente. Los mediosde contraste son: bario (indicado para demostrar la anato-mía y los detalles de la mucosa a cualquier nivel del tractogastrointestinal y en obstrucción parcial del intestino delga-do. Contraindicado en perforación y obstrucción del intesti-no grueso) y contrastes hidrosolubles (diatrizuato, nombretécnico Gastrografín) indicado en perforación importante,obstrucción completa del intestino delgado, diverticulitis,diferencia del ileon mecánico-dinámico y contraindicado enaspiración y sospecha de comunicación entre el tubo diges-tivo y pulmón.

En caso de sospecha de perforación de una úlcera seutiliza el contraste para ver la perforación y la fuga. Paraeste caso se usa el diatrizuato y está contraindicado el ba-rio, ya que el diatrizuato se reabsorbe rápidamente en casode fuga y no da tiempo a producir daño en la cavidad peri-toneal: el bario en cambio, permanece mucho tiempo y pro-duce la reacción del cuerpo (cuerpo extraño) y esto producela formación de glanulomas.

En caso de sospecha de aspiración está indicado comomedio de contraste el bario y contraindicado el diatrizuato,ya que éste es un contraste hiperomolar, esto hace atraer lí-quido; si el diatrizuato pasa al pulmón atrae líquido y pro-duce edema pulmonar.

En caso de perforación esofágica, inicialmente se bebíadiatrizuato y si no había fuga se veía con bario, pero actual-mente es con bario ya que éste no causa daño en el medias-tino.

5. PHMETRÍA DE 24 HORAS

Nos permitirá medir durante 24 horas si hay una dis-munución del ph intraluminal y durante cuánto tiempoestá presente. Se considera reflujo ácido cuando baja másde 4.


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Tabla 6: Clasificación de trastornos esofágicos segúnmanometría

Defectos de tránsito• Acalasia • Esclerodermia• Motilidad esofágica inefectiva• Espasmo esofágico distal

Trastornos de presión• Esófago en cascanueces• Esfínter esofágico inferior hipertensivo• Esfínter esofágico inferior hipotónico• Esfínter esofágico inferior con relajación ineficaz

Existen 2 tipos de estudios:• En la pHmetría de un solo canal, se coloca el electro-

do en el tercio distal del esófago. Está bien estanda-rizado que deberá situarse 5 cm por encima del es-finter esofágico inferior (figura 11).

• En la pHmetría de doble canal, un electrodo estaráen extremo distal y el otro no está del todo estanda-rizado. La gran mayoría lo sitúan por debajo del es-finter esofágico superior. Idealmente debería estar enla hipofaringe, pero está muy artefactado por las va-riaciones de esta zona. La última recomendación es 2cm por encima de lo que manométricamente vemoscomo esfínter esofágico superior (figura 12).

Como vemos será muy importante la colocación de loselectrodos; para ello lo más habitual es situarlos mediantela manometría. También nos podrá ser útil la endoscopia ola impedanciometría intraluminal.

Pediremos al paciente que anote a qué hora se produ-cen las siguientes secuencias:

• Hora de la comida.• Está acostado o de pie.• La siguiente sintomatología: ardor retroesternal, do-

lor torácico, regurgitación subjetiva, estridor o tos.Con toda esta información podremos establecer:• Porcentaje del total de tiempo que el reflujo ocurre.

Se considera fisiológico encontrar ph inferior a 4 du-rante un 4,4%-7% del total de tiempo en el extremodistal; en el proximal no está bien establecido, aun-que se cree que puede ser normal hasta un 1,1%.

• Porcentaje de tiempo en que hay reflujo en posiciónde pie.

• Porcentaje de tiempo en que hay reflujo en posiciónsupina.

• Número de episodios de reflujo presente durante másde 5 minutos. Nos indicará la severidad del problema.

• La mayor duración de tiempo de un episodio de re-flujo, medido en minutos.

• Número total de episodios de reflujo durante las 24horas.

• Puntuación DeMeester. Combina los parámetros an-

teriores. Para el extremo distal hay 6 criterios: % tiempo total en que pH<4; % tiempo en que pH<4en posición de pie; % tiempo que pH<4 en posiciónsupina; número de episodios donde el pH es inferiora 4; número de episodios > 5 minutos; duración deepisodio de reflujo más largo en minutos.

• Índice de síntomas. Ver si se corresponden las anota-ciones de sintomatología con descensos de pH.

El parámetro de mayor significado diagnóstico es elporcentaje del total de tiempo donde el pH sea menor de 4.

6. NUEVAS TECNOLOGÍAS PARA EL ESTUDIODEL REFLUJO

Impedanciometría intraluminal con pHNos permitirá no solo encontrar reflujo ácido sino al-

calino, también podremos ver si hay gas y finalmente nosdeterminará el tiempo de aclaramiento del reflujo. Comodispone de múltiples electrodos nos podrá localizar de for-ma más precisa el sitio de reflujo.

Pepsina en salivaDeterminar la pepsina mediante estudio en saliva. Ac-

tualmente en estudio.

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Figura 11. pHmetría de un solo canal claramente patológica sobre todo conepisodios nocturnos. Vemos la puntuación DeMeester en este paciente. Enamarillo cuando el paciente come y en verde cuando está en posición supina.

Figura 12. pHmetría de doble canal claramente patológica. Añadimos encoloración roja la sintomatología que presenta el paciente. Vemos cómo coincideel ardor retroesternal con episodios de pH<4 en extremo distal y justo antes dedescenso de pH en el proximal.

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Los trastornos de disfagia orofaríngea en su gran ma-yoría son susceptibles de mejorar o remitir a partir de unadecuado programa terapéutico.

Los principales objetivos del tratamiento son conse-guir una deglución segura y eficaz. Esto implica:

• Mantener al paciente en un buen estado de nutricióne hidratación.

• Asegurar la ausencia de broncoaspiraciones siguien-do dieta por vía oral.

• Orientar otras vías de alimentación no oral cuandosea necesario.

• Conseguir la máxima funcionalidad posible de la de-glución.

• Mejorar la calidad de vida del paciente.

A partir de los resultados de la evaluación, tanto clíni-ca como instrumental, se determinará el programa de tera-pia a seguir según variables individuales de cada paciente.

El programa de terapia se lleva a cabo con la combina-ción de estrategias de adaptación y compensación, manio-bras de deglución y ejercicios específicos de la musculaturay órganos implicados en el proceso de deglución.

Para la aplicación de dicho programa se deben teneren cuenta una serie de aspectos que pueden interferir en lacorrecta obtención de los objetivos de rehabilitación. De en-tre ellos destacan:

• Estado cognitivo del paciente.• Estado de alerta.• Aspectos conductuales y emotivos.• Grado de conciencia del trastorno de deglución.• Capacidad de aprendizaje.• Grado de motivación.• Grado de fatiga.• Soporte familiar y/o de los cuidadores.

Cuando estos aspectos no están suficientemente pre-servados pueden impedir que el programa de terapia serealice en óptimas condiciones y por lo tanto no puede ase-gurarse el éxito del mismo.

Cabe destacar que en todo momento dicho programadebe modificarse y adaptarse en función de la evolucióndel paciente y del propio trastorno de deglución. Ello impli-ca la necesidad de evaluaciones continuadas a lo largo delperíodo de rehabilitación.

PROGRAMA DE TERAPIA

Estrategias de adaptaciónSe caracterizan por requerir poco esfuerzo y fatiga por

parte del paciente y a menudo ni siquiera precisan de suparticipación. Asimismo permiten una mejora de los sínto-mas sin afectar al mecanismo fisiopatológico del trastornode deglución. Se consideran como principales estrategias deadaptación:

Modificaciones del entorno • Es necesario controlar que el entorno donde se reali-

za la comida facilite la concentración del paciente. Ello im-plica eliminar o reducir distractores visuales y sonoros co-mo televisión, radio, personas hablando, etc.

• Se deben proporcionar estrategias para disminuir elnivel de ansiedad que a menudo provocan los trastornos dedisfagia, como por ejemplo respetar el tiempo de comida,dar mensajes de confianza y mantener una persona que su-pervise el proceso de la comida.

• Se recomienda usar utensilios adaptados a los tras-tornos de deglución, como pueden ser: vasos con boquilla,jeringas, cubiertos con mangos gruesos, etc.

• Es importante adaptar el mobiliario para poder man-tener al paciente frente la comida con postura recta y equili-brada.

Consistencia y volumen del bolo alimenticioLa consistencia y el volumen del bolo debe adecuarse

al trastorno de disfagia de cada paciente. Para ello es im-prescindible una exploración que determine cuáles son lasconsistencias y volúmenes que permiten mayor seguridad yeficacia de la deglución. En general, es importante conse-guir la máxima homogeneidad de los alimentos para facili-tar su cohesión y transporte. Se deben evitar alimentos dedoble textura cuando hay poco control oral del bolo y cuan-do no hay buena protección de la vía aérea. A menudo pre-cisaremos aumentar la densidad de los líquidos para conse-guir mayor seguridad evitando las penetraciones y lasbroncoaspiraciones. Para ello será imprescindible el uso delespesante y otros productos que nos faciliten la textura ade-cuada para cada caso. Cuando está afectada la sensibilidadde la cavidad oral precisamos aumentar el volumen del bo-lo para estimular su propiocepción y facilitar la activación

Rehabilitación de los trastornos de deglución

M. Casanovas PagèsLogopeda. Servicio de Otorrinolaringología y Neurología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona



M. CASANOVAS

100

del reflejo de deglución. Por el contrario, en todos los tras-tornos de manipulación y propulsión del bolo será más efi-caz y seguro utilizar volúmenes medianos o pequeños.

Inicio del proceso de degluciónEn aquellos casos en los que hay un déficit en el inicio

de la deglución ésta puede estimularse a través de:• Presentación agradable de los alimentos.• Presionar el dorso de la lengua con el cubierto al co-

locar la comida en la boca. • Presionar con un dedo la base de la mandíbula para

facilitar la propulsión lingual.• Presionar con un dedo el hueso hioides para facilitar

el cierre glótico y la elevación laríngea (figura 1).

Dieta oral - dieta no oralLa determinación de seguir una dieta oral o no oral se

tomará principalmente en función del tiempo necesario pa-ra realizar cada comida, del riesgo y grado de aspiración,del estado nutricional y médico del paciente y de las posi-bilidades de rehabilitación. Cuando estos parámetros nopermiten una deglución segura y eficaz será necesario indi-car una dieta no oral. Asimismo, cuando los pacientes noson capaces de conseguir el grado de nutrición y/o hidra-tación suficiente por vía oral, puede ser necesario indicarun soporte nutricional enteral suplementario y combinare-mos dieta oral con dieta no oral.

PosturaLas estrategias posturales permiten cambiar las dimen-

siones del tracto faringolaríngeo y pueden modificar losefectos de gravedad sobre el bolo así como su recorrido.

• La flexión anterior de la cabeza facilita la elevacióny el cierre laríngeo y aumenta el espacio valecular forzandoel movimiento de base de lengua hacia la pared faríngea.Se recomienda cuando hay retraso en la activación del refle-jo deglutorio, cuando el movimiento de base lingual es re-ducido y cuando hay déficit en la elevación laríngea (figura2).

• La extensión de la cabeza hacia arriba facilita eltránsito oral y faríngeo así como el cierre nasofaríngeo. Asi-mismo evita la pérdida de comida por la boca y por la na-riz. Es útil cuando hay déficit de propulsión lingual, déficitde cierre labial y/o déficit de cierre nasofaríngeo. Requiereun buen control de la elevación y cierre laríngeo.

• La rotación de la cabeza hacia el lado afectado fa-vorece el cierre glótico del lado de la rotación y permite elpaso del bolo hacia la hemifaringe opuesta a la rotación.Esta postura puede combinarse con la flexión anterior dela cabeza para facilitar el cierre laríngeo. Es eficaz en to-dos los casos de asimetrías a nivel faríngeo y laríngeo (fi-gura 3).

• La inclinación de la cabeza a derecha o izquierdadirige el bolo hacia el lado de la inclinación en la cavidadoral y faringe. Normalmente se pide la inclinación hacia ellado sano. Es eficaz en los casos de déficit sensitivo a nivelde estructuras de la cavidad oral (lengua, mandíbula, etc.)(figura 4).

• La deglución en decúbito lateral o supino disminu-ye el efecto de la caída del bolo por gravedad hacia la farin-ge y evita la broncoaspiración de aquellos posibles restosde comida que queden a nivel faríngeo. Se recomiendacuando no hay un buen control de manipulación y traspasodel bolo a faringe.

Figura 1. Pedimos al paciente que toque el hueso hiodes. Figura 2. Flexión anterior del paciente.

REHABILITACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE DEGLUCIÓN

101

Maniobras de degluciónLas maniobras de deglución se llevan a cabo con comi-

da y para su ejecución se precisa la participación activa delpaciente el cual debe ser capaz de memorizarlas y automa-

tizarlas. Se pueden dividir en dos grupos según vayan en-caminadas a:

1.- Proteger la vía aérea y favorecer el cierre laríngeo o,2.- Facilitar el paso de la comida hacia esófago con ra-

pidez y evitar restos a lo largo del tracto deglutorio.

Para proteger la vía aérea y favorecer el cierre laríngeoestán indicadas:

Deglución supraglótica: pretende conseguir el cierrevoluntario de la vía aérea a nivel de cuerdas vocales antes ydurante la deglución. Se pide al paciente que haga una ap-nea voluntaria en el momento de tragar y que tosa inme-diatamente después para eliminar los restos del vestíbulolaríngeo o de la faringe.

Deglución supra-supraglótica: pretende conseguir elcierre voluntario de la vía aérea con cierre de bandas ven-triculares, movimiento anterior de aritenoides y aumentodel espacio valecular antes y durante la deglución. Se pideal paciente que haga una apnea voluntaria, trague ejercien-do fuerza al empujar la comida hacia esófago y tosa inme-diatamente después. Se puede utilizar un punto de apoyomuscular de contra resistencia, por ejemplo la frente paraaumentar el efecto de la fuerza a nivel de la musculaturalaríngea (figuras 5, 6, 7 y 8).

Para facilitar el paso de la comida hacia esófago conrapidez y evitar restos a lo largo del tracto deglutorio sepuede proponer:

Deglución forzada: favorece la propulsión del bolo yla contracción faríngea; asimismo asegura que no quedenrestos en valécula aumentando el movimiento posterior de

Figura 3. Rotación de la cabeza hacia la izquierda. Útil si presenta aspiraciónen un paciente con parálisis de cuerda vocal izquierda. Dirigirá el boloalimenticio hacia el lado contralateral.

Figura 4. Inclinación de la cabeza hacia la derecha. Dirigirá el bolo alimenticiohacia el mismo lado.

Figura 5. El paciente realiza una deglución super supraglótica con un punto deapoyo muscular, ejerce fuerza contra la mano apoyada en la frente.

M. CASANOVAS

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la base de la lengua. Se pide ejercer una fuerza muscularmuy fuerte en todos los músculos de la boca y el cuello conla intención de empujar la comida hacia esófago. Se puederepetir más de una vez hasta conseguir la propulsión com-pleta del bolo.

Maniobra de Mendelsohn: propicia una mayor dura-

ción de la apertura del esfínter esofágico superior al au-mentar la amplitud del ascenso laríngeo a partir de la ele-vación consciente y/o manual de la laringe. El paciente de-be sujetarse la laringe, elevarla, tragar concentrándose en elmovimiento de ascenso laríngeo y mantener unos segundosla posición de máximo ascenso después de haber tragado.

Maniobra de Masako: facilita el movimiento de basede lengua hacia orofaringe y el paso del bolo a esófago. Sepide al paciente que se muerda el ápice lingual y que tra-gue. Esta maniobra puede realizarse sin comida con el obje-tivo de reforzar el movimiento de base lingual.

Todas estas maniobras pueden combinarse con las dis-tintas posturas descritas anteriormente en función de lacompensación que precise cada paciente

Ejercicios específicos El programa de ejercicios específicos se practica sin co-

mida, requiere la participación del paciente y tiene comoobjetivo principal facilitar al máximo una deglución seguray eficaz. Comprende básicamente dos tipos de ejercicios:

1.- Ejercicios para la rehabilitación o la mejora del to-no y la fuerza de la musculatura implicada en la degluciónasí como de la coordinación, la amplitud y la velocidad delos movimientos del proceso de deglución y,

2.- Ejercicios para facilitar el inicio o la aceleración delproceso de deglución.

1.- La rehabilitación o la mejora del tono y la fuerzade la musculatura implicada en la deglución incluye:

1.1 Ejercicios de praxias bucofonatorias tanto activascomo pasivas para el trabajo de la fuerza muscular, la nor-malización del tono y la sensibilidad de labios, lengua,mandíbula y velo paladar. Por ejemplo, masajes o estimula-

Figura 6. Ejercicios de lateralización de la lengua.

Figura 8. El paciente intentará tocar con la punta de la lengua el mentón y lanariz.

Figura 7. Con una gasa traccionamos la lengua y el paciente intenta recoger lalengua.

REHABILITACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE DEGLUCIÓN

103

ciones táctiles y vibratorias en el grupo muscular afectado,movimientos específicos como elevar la punta y la parteposterior de la lengua alternativamente, lateralizar la len-gua hacia izquierda/derecha, aguantar con fuerza un de-presor con la punta y con los laterales de la lengua o masti-car objetos blandos y duros alternativamente.

1.2 Ejercicios para facilitar el cierre glótico y aumentarla fuerza de la musculatura extrínseca de la laringe comopor ejemplo empujando, levantando o estirando objetosjunto con la repetición de sonidos glóticos posteriores tipo/kik-kuk, ik-uk/.

1.3 Ejercicios para facilitar la apertura del esfínter eso-fágico superior, fortalecer los elevadores laríngeos y favore-cer el cierre glótico; para ello se aconseja practicar el ejerci-cio de Shaker. Para su realización el paciente debe tumbarseboca arriba y elevar la cabeza hasta verse los pies. Debemantener esta postura 15-20 segundos y repetir varias veces.

El trabajo motriz de los órganos bucofonatorios tam-bién puede practicarse con ejercicios de electroestimulacióny biofeedback.

2.- El inicio o la aceleración del proceso de degluciónpuede facilitarse a partir de:

2.1 Estimulación de la fase oral de la deglución au-mentando las informaciones propioceptivas y sensoriales dela cavidad oral a través del gusto, la textura, el volumen yla temperatura del bolo.

2.2 Control del bolo durante las fases preparatoria yoral con ejercicios de manipulación de material diverso tipogasas o espumas, primero sujetadas por el terapeuta fuerade la boca y luego controladas por el propio paciente.

2.3 Propulsión del bolo con gasas empapadas con lí-quidos de diversos gustos para que el paciente succione ellíquido repitiendo de manera consciente el movimiento lin-gual para el traslado del bolo a faringe.

2.4 Sensibilización y activación del reflejo de deglu-ción con estimulación térmica, por ejemplo con toques dehielo en la base de los pilares anteriores junto con deglucio-nes voluntarias de saliva, cambios de consistencias, uso dealimentos ácidos como el limón.

Todos los pacientes con disfagia deben ser atendidostanto en el proceso de evaluación y diagnóstico como en elde rehabilitación por profesionales especializados. Para elloes necesario un trabajo conjunto y coordinado de un equipointerdisciplinar que pueda desarrollar un abordaje comple-to a los distintos trastornos de disfagia. En dicho equipopueden participar por ejemplo médicos, enfermeras, dietis-tas, radiólogos, gastroenterólogos, logopedas, fisioterapeu-tas y terapeutas ocupacionales.

La intervención adecuada y coordinada de todos losprofesionales implicados permitirá que la deglución sea efi-caz y segura, evitará complicaciones médicas graves y favo-recerá una mayor calidad de vida para el paciente con dis-fagia orofaríngea.

Ver Resumen en tablas 1 y 2.

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Tabla 1: Ejercicios de rehabilitación de la disfagia

1. Terapia indirecta de la deglución

• Ejercicios labiales y de base lengua.• Ejercicios de elevación laríngea y cierre glótico.• Ejercicios térmicos.

2. Maniobras de aclaración de la vía alimenticia:

• Doble deglución.• Deglución alterna.• Deglución alterna térmica.

3. Maniobras facilitadoras de deglución:

• Maniobra de Mendelson.• Deglución supraglótica.• Deglución supersupraglótica.• Maniobra mentón esternón.• Maniobra de rotación hacia el lado afecto.• Maniobra mentón-rotación cabeza.• Maniobra de hiperextensión.

Tabla 2: Ejercicios para aumentar la movilidad lingual yde mandíbula

• Mantener la punta de la lengua en el paladar.• Mover la punta de la lengua desde los dientes hacia atrás.• Pronunciar los fonemas t/d porque realizan un contactorápido de la punta de la lengua con el arco alveolar.• El sonido “ch” también incrementa el contacto con el paladarblando.• Los fonemas k/g sirven para aumentar el contacto delpaladar blando.• Aumentar el rango de movimiento de la mandíbula a travésde masticar.• Ejercicios contra resistencia; el propio paciente intenta abrir laboca haciendo presión en contra con la mano en el mentón.• Ejercicios de succión. • Ejercicios de movimientos laterales de la lengua.

Tabla 3: Ejercicios de cierre vocal y de elevación laríngea

• Practicar la tos.• Aumentar el tono de voz.• Iniciar la voz con un golpe glótico.• Sostener la voz en diferentes tonos.• Intentar mantener el tono de voz durante un tiempo.

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M. CASANOVAS

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El tratamiento de la disfagia orofaríngea y de la aspi-ración es fundamentalmente no quirúrgico, basándose prin-cipalmente en maniobras facilitadoras y en cambios de ladieta, especialmente en volúmenes y consistencias. No obs-tante, existen múltiples casos en los que distintos procedi-mientos quirúrgicos o instrumentales pueden ser necesarioso pueden acelerar la recuperación de la normalidad porparte de estos pacientes. Se puede decir que existen técnicaspara corregir la disfagia o la aspiración existentes, y técni-cas que se deben realizar conjuntamente con distintos pro-cedimientos (cirugías parciales de laringe, resección de neu-rinomas del vago (figura 1), para evitar que tras ellos seproduzcan particularmente episodios de aspiración.

Hay pacientes a los que no podremos ofrecer la restau-ración de la deglución sin riesgo, en los que tendremos queoptar por impedir la nutrición por boca mediante sondasnasogástricas o gastrostomías, o excepcionalmente separarla vía aérea de la digestiva.

1. MEDIDAS ENCAMINADAS A IMPEDIR EL PASO DEL BOLO ALIMENTARIO POR LA ENCRUCIJADA FARINGOLARÍNGEA

Sondas nasogástricasSólo pueden indicarse como solución temporal, ya que

producen dos tipos de problemas. Por un lado, si el proble-

ma que queremos evitar es la aspiración, la instauración deuna sonda nasogástrica produce en un corto espacio detiempo la contaminación de las fosas nasales, cuando no eldesarrollo de una sinusitis bacteriana franca, como estábien documentado en el caso de la intubación nasotraquealen las Unidades de Cuidados Intensivos. La descarga poste-rior de estas secreciones sobre una laringe incompetente fa-vorecerá el desarrollo de neumonías por aspiración, que esel problema que queríamos evitar. Por otro lado, las sondasnasogástricas comportan un problema estético, que impidecon frecuencia de manera práctica la salida del paciente a lacalle, al verse señalado como “enfermo”. Este último pro-blema no es menor y afecta importantemente a la calidadde vida del paciente y de una forma negativa. Las sondasnasogástricas en cualquier caso deberán ser finas (no másgruesas de 3-3,5 mm), progresando hasta estómago paraevitar la aspiración por reflujo. Es importante recordar quela incorrecta disposición de una sonda intratraquealmente,lo que no es tan extraño en pacientes neurológicos, compro-mete seriamente la vida del paciente. Por este motivo, debeser el médico el que compruebe siempre la correcta disposi-ción de la misma, mediante radiografía, fibroscopia o almenos auscultación abdominal al inyectar aire a través dela misma.

GastrostomíasLa gastrostomía es la técnica de elección siempre que

se prevea una duración mayor a 3-4 semanas de la imposi-bilidad de utilización de la vía oral. Actualmente la gastros-tomía laparoscópica, con una morbilidad muy superior aotras técnicas disponibles, debe reservarse para casos ex-cepcionales. Las gastrostomías percutáneas (figura 2) sonclaramente menos agresivas y mejor toleradas por el pa-ciente, especialmente los terminales en botón (figura 3) quepermiten una comodidad destacada y particularmente enniños. Disponemos de dos posibilidades: gastrostomía auxi-liada por gastroscopia y gastrostomía percutánea auxiliadapor radiología.

Gastrostomía auxiliada por gastroscopia. La introduc-ción de un endoscopio en el estómago, que se dirige haciala pared anterior del mismo, permite señalar por transilu-minación y aún por la impronta del gastroscopio, el puntoen el que realizar la punción para la introducción de unaguía que, saliendo por la boca, permitirá la introducción de

Tratamiento quirúrgico e instrumental de distintaspatologías que producen disfagia orofaríngea o aspiración

M. Tomás BarberánServicio de ORL. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca



Figura 1. Imagen intraoperatoria de la resección de un schwanoma del vago.

M. TOMÁS

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los oportunos dilatadores y finalmente de una sonda espe-cífica. Permite visualizar la correcta disposición de la sonday la ausencia de una hemorragia significativa. Es una técni-ca incómoda para el paciente y que puede verse facilitadapor la realización de una sedación o tras la inducción anes-tésica y como paso previo al procedimiento quirúrgico, enaquellos pacientes que se prevea su necesidad.

Gastrostomía percutánea auxiliada por radiología. Median-te la insuflación de aire por la sonda nasogástrica que habi-tualmente portan estos pacientes, se localiza por escopia laubicación del estómago y del colon transverso, permitiendola punción de la cámara gástrica, así como comprobar conla introducción de contraste su correcta localización. Trasrealizar la pertinente dilatación se dispondrá la sonda espe-cífica. La utilización de ecografía para localizar el hígadopuede ser necesaria en ciertos casos. En nuestra experien-

cia, con más de 500 casos realizados en nuestro Hospital,ésta es la técnica de elección al requerir simplemente anes-tesia local en la pared abdominal, y al ser muy bien tolera-do por los pacientes, que simplemente permanecen unashoras en observación en previsión de complicaciones.

Separación de la vía aérea de la digestivaEn ciertos casos es necesaria la separación de la vía di-

gestiva de la respiratoria. Esto se puede realizar de maneratemporal en pacientes traqueotomizados, mediante la inser-ción de una prótesis de Eliachar (figura 4), que se disponeocupando la subglotis y sustentada inferiormente por lapropia cánula de traqueotomía. Nuestra experiencia con es-tos dispositivos es limitada y no especialmente buena, al se-guir penetrando saliva en el espacio existente entre paredsubglótico traqueal y la prótesis, ya que aunque existen endistintos tamaños, no siempre se han adaptado a nuestrospacientes.

La realización de una separación quirúrgica es obliga-damente definitiva, e implica la realización de un traqueos-toma. En contra de lo que pudiera parecer se necesita reali-zar en escasas circunstancias. Se puede realizar conanestesia local y no implica la resección de la laringe (figu-ra 5). Lo más fácil es desarrollar un colgajo de mucosa a ni-vel del cricoides, colapsando éste mediante la resección almenos del anillo anterior. Nosotros introducimos sobre eldefecto un colgajo de musculatura prelaríngea o del ester-nocleidomastoideo, aunque este último en pacientes mayo-res con la laringe muy descendida, puede no llegar. No esinfrecuente que se presente un cierre incompleto temporal-mente hasta que termina de cerrar.

2. TÉCNICAS ENCAMINADAS A LA REDUCCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE SALIVA

Diariamente se producen 1500 cc de saliva que debenser deglutidos o escupidos, si no queremos que sean aspira-dos. En casos con aspiración basal, aspiración que se pro-

Figura 3. Botón de una gastrostomía percutánea en un niño con lesiones poringesta de cáusticos y cirugía abdominal previa.

Figura 4. Prótesis de Eliachar.

Figura 2. Sonda gástrica tras gastrostomía percutánea.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO E INSTRUMENTAL DE DISTINTAS PATOLOGÍAS QUE PRODUCEN DISFAGIA OROFARÍNGEA O ASPIRACIÓN

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duce sin estar comiendo, el material aspirado es fundamen-talmente saliva o reflujo digestivo. La reducción de la salivapuede ser fundamental en el manejo de no pocos pacientes.La reducción de la misma mediante medicación (antihista-mínicos de primera generación) conlleva otros efectos late-rales no siempre deseables, como la sedación o la disminu-ción de secreciones a otros niveles que soncontraproducentes. Actualmente la utilización de toxina bo-tulínica (BotoxR) (figura 6) nos es de gran ayuda. La inocu-lación de 50 unidades en cada glándula submaxilar, reparti-do en tres localizaciones dentro de la glándula y bajocontrol ecográfico (figura 7), permite reducir la producciónde la saliva en algo más del 50%, suponiendo una ventaja

marcada para estos pacientes. Nuestra experiencia especial-mente con parálisis cerebrales ha sido muy buena. No obs-tante en algunos pacientes la disminución de saliva puedehacer más difícil la deglución del bolo alimenticio, al no en-contrarse convenientemente lubrificado.

3. TÉCNICAS ENCAMINADAS A MEJORAR ELTRÁNSITO DEL BOLO ALIMENTICIO A NIVELDEL ESÓFAGO CERVICAL

Son distintos los problemas que nos podemos encon-trar en este segmento, desde estenosis intrínsecas post ra-dioterapia o tras resecciones quirúrgicas en tumores de se-no piriforme a retracciones cicatriciales tras quemaduraspor cáusticos, así como estenosis por compresión extrínsecapor osteofitos o en la enfermedad de Rotes-Querol.

Estenosis intrínsecasEn los primeros casos podemos recurrir a las dilatacio-

nes tanto por sondas de diámetros crecientes, Sondas de Sa-vary, que pueden producir perforaciones con cierta facili-dad al requerir realizar fuerza de una manera no

Figura 6. Vial de 100 UI de BotoxR.

Figura 7. Infiltración de toxina botulínica en un niño con parálisis cerebral,bajo control ecográfico y sedación del mismo.Figura 5. Esquema de la separación laringotraqueal, preservando la laringe.

Figura 8. Bomba y sonda de dilatación hidráulica.

M. TOMÁS

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controlada. Las sondas hidráulicas (figura 8), que se hin-chan con suero fisiológico a una presión determinada, dan-do lugar a una dilatación concreta (existen sondas para dis-tintos diámetros, al tiempo que cada sonda con distintaspresiones se dilatan de manera distinta), aunque tampocoexentas de riesgo, son claramente superiores. Pueden utili-zarse con anestesia local, pero es preferible realizarlo conanestesia general o al menos sedación por resultar un pro-cedimiento doloroso. Requieren sesiones repetidas hasta ob-tener el resultado buscado, lo que no siempre tiene lugar.En casos recidivantes se pueden utilizar moldes expandi-bles de plástico recubiertos de silicona (figura 9), especial-mente diseñados para su utilización en esófago. Su disposi-ción en la proximidad del esfínter esofágico superior (figura10) que es lo que es habitual, es fuente de problemas, aldesplazarse tanto inferior como superiormente.

Compresiones extrínsecasTanto los osteofitos aislados como las placas de la en-

fermedad de Rotes-Querol (figura 11) son fuente de disfa-gia e incluso desnutrición, siendo fácil de diagnosticar me-diante la radiología simple y de tratar con unprocedimiento rápido, simple y habitualmente duradero.El abordaje cervical anterior, localizando el borde lateraldel cartílago tiroides y por detrás el esófago, nos permiteidentificar el crecimiento óseo (figura 12) y su fresado me-diante un motor de oído y fresas de corte, siendo un proce-dimiento muy resolutivo.

Divertículo de ZenkerEl divertículo de Zenker es una enfermedad producida

por la asinergia faringo esfinteriana del esfínter esofágicosuperior. Durante la progresión del bolo alimenticio, la con-tracción de los constrictores faríngeos no se ve seguida dela dilatación del esfínter esofágico superior. Esta situaciónprolongada en el tiempo lleva al desarrollo del divertículo(figura 13), que protruye habitualmente hacia atrás y a laizquierda. La clínica de estos pacientes puede incluir la pre-sencia de sensación de “stop” a nivel cérvico-torácico, la

presencia de regurgitación y episodios de aspiración quepueden llegar a comprometer la vida del paciente. La resec-ción por abordaje externo conlleva una cierta morbilidad,dada la proximidad de los nervios recurrentes (parálisis re-currenciales) o la posibilidad de presentar fístulas en el postoperatorio y estenosis esofágicas. Algo parecido, aunque enmenor escala, podemos decir de la disección y pexia delmismo (disponerlo hacia arriba) con lo que es más difícilque se llene de comida. En todos estos casos se deberá rea-lizar una mitomía del cricofaríngeo para evitar el nuevodesarrollo de otro divertículo. Desde hace tiempo se handescrito técnicas para realizar la miotomía endoscópicamanteniendo el divertículo, llegando a tener cierto predica-mento su realización mediante láser CO2. El problema de

Figura 9. Molde esofágico extraído tras haber permanecido 6 meses en esófagocervical.

Figura 11. Imagen intraoperatoria que muestra la placa de osificación en unaenfermedad de Rotes Querol.

Figura 10. Radiografía simple de molde esofágico sobre reconstrucciónfaringoesofágica tras resección laringoesofágica circular y reconstrucción concolgajo microvascularizado. .

esta técnica es la posibilidad de realizar una perforaciónesofágica y el posterior desarrollo de una mediastinitis. To-das estas complicaciones se hacen más trascendentes al tra-tarse en una mayoría de casos de pacientes mayores conmúltiples patologías. Hoy en día la técnica de elección es lamarsupialización endoscópica mediante grapado y secciónendoscópica del repliegue divertículo esofágico (figura 14).Para este fin se necesita un laringoscopio de palas ajusta-bles más largo que el utilizado en laringe (diverticulosco-pio), unas sondas de dilatación, ya que la comunicación conel esófago puede encontrarse muy estenosada, y unos dis-positivos de autosutura rectilínea (Endo ghia, figura 15) ha-bitualmente de 35 mm, que permite realizar un perfecto cie-rre de la zona mediante dos líneas de grapado a cada ladoantes de realizar el corte (figura 16). Con este mecanismolos pacientes pueden reiniciar la ingesta oral a las 6 horasde la intervención, siendo dados de alta al día siguiente.

Ocasionalmente el divertículo es muy pequeño, por lo quese deben disponer dos suturas a cada lado del “muro”, pa-ra traccionando de ellas permitir que éste entre en las fau-ces del dispositivo de autosutura.

Miotomía del cricofaríngeoEn ciertos pacientes la miotomía del cricofaríngeo pue-

de facilitar el tránsito del bolo alimenticio o de la saliva ha-cia el esófago. Puede estar indicado en ciertos casos neuro-lógicos en los que apreciamos un remansamiento de salivaen los senos piriformes. El procedimiento en quirófano esfácil, introduciendo un tubo grueso de intubación a travésde la boca en el esófago, que nos permite localizarlo perfec-tamente, para realizar la miotomía, tras realizar la cervico-tomía y exploración del esófago cervical. No obstante ac-tualmente es preferible la realización de miotomíasquímicas mediante toxina botulínica (BotoxR). Se puede rea-lizar con el paciente despierto transcervicalmente, infiltran-do 100 unidades repartidos en 4 puntos (al no identificarcon claridad la zona a infiltrar). Para realizar la infiltraciónde una manera más dirigida, es conveniente su realizacióncon control por fluoroscopia (figura 17) y electromiografía.


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Figura 12. Imagen radiológica de una enfermedad de Rotes Querol. Figura 14. Imagen intraoperatoria que muestra el muro divertículo esofágico.

Figura 13. Esofagograma que muestra un divertículo de Zenker.

Figura 15. Pinza de autosutura que permite la sutura con doble fila de grapas ysu posterior sección. En este caso la cabeza es basculante, lo que facilita sucorrecta disposición en el divertículo.

En este caso suele ser suficiente infiltrar entre 30 y 50 UI.También se puede realizar endoscópicamente mediante unendoscopio con canal y agujas específicas, especialmentecuando se trata de pacientes con senos piriformes dilatados.Esta dilatación se ve favorecida si pedimos al paciente que“hinche los mofletes”. En aquellos casos en los que exista laduda de la conveniencia o no de realizar el procedimiento,se puede realizar una prueba con un anestésico local, lido-caína por ejemplo, inoculada por una u otra vía, con lo queobtendremos un efecto que se mantendrá durante algo me-nos de una hora.

4. MEDIDAS ENCAMINADAS A MEJORAR OCONSEGUIR UN CIERRE GLÓTICO ADECUADO

Una de las causas más frecuentes de aspiración es laexistencia de una parálisis de una hemilaringe, sobre todo sila laringe se mantiene en abducción (abierta) especialmente

cuando se acompaña de un defecto de la sensibilidad de lamisma, lo que no es infrecuente en cuadros neurológicos. Lamedialización de la hemilaringe se puede conseguir de dis-tintas maneras y se conoce como tiroplastia I. La maneramás clásica es la realizada mediante la introducción de unfragmento de distintos materiales medialmente al cartílagotiroides, por medio del desarrollo de una pequeña ventanarectangular paralela al límite inferior del mismo. Se ha utili-zado silicona sólida, como prótesis tallada en el quirófano oproporcionada comercialmente, hidroxiapatita sólida comoprótesis de distintas tallas o miniplaca de titanio con distin-tas posibilidades de medialización. En general se obtieneuna buen medialización de la porción anterior, y algo peordel aritenoides. Previamente hace más de 100 años se hanutilizado distintos productos como la parafina o el paté dehueso y más recientemente el teflón líquido o la silicona lí-quida inyectada, pero cayeron más o menos en desuso porsus posibilidades de migración y de desarrollar granulomaspor reacción a cuerpo extraño. La grasa se ha mantenido encierta medida aunque más aplicada a problemas de voz quede disfagia. Hace unos años, la utilización de Gore TexR enforma de cinta o de hilo, ha facilitado el procedimiento alser mucho más fácil su introducción, sin tener que empleartanto tiempo en ajustar el bolsillo desarrollado y la prótesistallada. En cualquier caso todos estos procedimientos se de-ben realizar en quirófano con el paciente bajo anestesia localy monitorización de la miedialización obtenida medianteendoscopia laríngea (figura 18), lo que no siempre es cómo-do, ni adecuado para algunos pacientes que se encuentranen estado precario o muy precario. El desarrollo de materia-les inyectables como relleno especialmente en el campo dela plástica facial, nos ha permitido incorporar la hidroxiapa-tita cálcica, RadiesseR (figura 19), que se encuentra aprobadopara su utilización en la medialización laríngea tanto por laFDA como por la CE. Este producto nos permite realizarmedializaciones en la consulta, con el paciente sentado, trasrealizar una anestesia local en el espacio preepiglótico y enla glotis, mediante abordaje superior por la escotadura tiroi-

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Figura 16. Imagen intraoperatoria tras la marsupialización de un divertículo deZenker con dispositivo de autosutura.

Figura 17. Hipertonía del esfínter esofágico superior. La miotomía químicamediante BotoxR se ve facilitada si se realiza conjuntamente con escopia.

Figura 18. Disposición en quirófano de un paciente para la realización de unatiroplastia I. El fibroscopio permite valorar la corrección obtenida con elprocedimiento.

dea. Mediante una aguja de 20-25G, que perfora el pie de laepiglotis y nos permite elegir perfectamente la zona a infil-trar, preferiblemente en la profundidad de la cuerda paraevitar su salida por el mismo orificio por el que ha pasadola aguja, como para permitir una mejor voz al no afectartanto la posible reacción inflamatoria a la honda mucosa,controlando todo el procedimiento mediante videolaringos-copia. Se puede valorar inmediatamente el resultado obteni-do, tanto en la voz como en la deglución, no siendo necesa-rio sobrecorregir como es el caso con la grasa y el GelfoamR.Actualmente es nuestro procedimiento de elección, permi-tiéndonos obtener buenos resultados, mejor que con la tiro-plastia clásica y de manera muy poco agresiva, lo que nosha permitido ampliar su ámbito de utilización. El RadiesseR

es un producto que experimenta reabsorción parcial al cabode 2-3 años en la cara, viéndose parcialmente sustituido portejido de cicatrización, siendo claramente superior al Gelfo-amR que hemos utilizado previamente. En todo este tipo deintervenciones debemos prestar atención al estado de la coa-gulación del paciente, ya que una de las complicaciones másgraves es el desarrollo de un hematoma laríngeo que puedecomprometer la vida del paciente. Por este motivo, los pa-cientes anticoagulados que no pueden ser revertidos, debenpermanecer en observación durante al menos 24 horas.

5. MEDIDAS ENCAMINADAS A IMPEDIR LAPROGRESIÓN DE PRODUCTOS ASPIRADOSPOR LA TRÁQUEA

TraqueotomíaLa traqueotomía (figura 19) ha sido considerada du-

rante tiempo como una medida para el tratamiento de lospacientes con aspiración. Actualmente sabemos que en nopocas ocasiones es contraproducente, empeorando la situa-ción. Por un lado, incluso con cánulas de traqueotomía conbalón, la saliva sigue progresando en mayor o menor cuan-tía alcanzando los pulmones. Por otro lado, la traqueotomía

dificulta el ascenso laríngeo necesario para la deglución co-rrecta, y al permitir la salida de aire por la misma traqueo-tomía, impide el carácter protector de la tos. El paciente to-se pero el aire a alta velocidad sale por la cánula y no sirvepara limpiar la laringe de saliva o alimentos. Por todo ello,la indicación de una traqueotomía en un paciente que aspi-ra debe ser muy restrictiva.

6. MEDIDAS ENCAMINADAS A MEJORAR LAFASE ORAL DE LA DEGLUCIÓN

Incompetencia velofaríngeaLa incompetencia velofaríngea, tanto de causa neuro-

lógica como postquirúrgica (resección de tumores del pala-dar, figura 20), permite la progresión del bolo alimenticiohacia epifaringe durante la deglución (figura 21), al tiempoque se produce el ascenso laríngeo, para caer por gravedadcuando la laringe desciende y se abre la glotis, permitiendola aspiración. Con alguna frecuencia se puede controlar me-diante la utilización de espesantes, pero puede requerirseuna intervención similar a algunas de las que se realizan enla incompetencia velofaríngea en los pacientes con palada-res hendidos. En esencia se trata de realizar una sinequiaentre paladar blando y pared posterior de faringe, o de-sarrollar dos colgajos de la pared posterior que se cruzanen el centro para aportar cierto volumen e impedir el ascen-so del bolo hacia cavum. En casos menores parece atractivala posibilidad de infiltración de productos de relleno, perola experiencia existente es muy limitada.

En otros casos el tratamiento se debe realizar con pró-tesis dentales o mejor dicho prótesis que se fijan en las pie-zas dentarias y que permiten cerrar defectos del paladarduro o del blando, permitiendo el correcto cierre de la epi-faringe durante la deglución, al tiempo que se mejorará laproducción de la palabra (figura 22). Estas prótesis están es-pecialmente indicadas en resecciones tumorales que afectanal paladar blando o al paladar duro (maxilectomías) en pa-cientes en los que no se ha podido o no se ha querido reali-zar una reconstrucción. La separación oroantral es funda-


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Figura 19. Traqueotomía. Imagen intraoperatoria al final del procedimiento conla disposición de la cánula.

Figura 20. Tumor de paladar blando que exigirá una resección amplia quepuede conllevar una incompetencia velofaríngea.

mental y de manera precoz para permitir una mejora de ca-lidad de vida en estos pacientes. Debe preverse su utiliza-ción idealmente de manera preoperatoria, diseñando un ob-turador que cierre y rellene las cavidades que queden trasla resección, que permita la pronta recuperación de la de-glución, así como la correcta cicatrización y epitelización dela cavidad resultante (debe tener cierta altura si queremosque la prótesis sea estable, para lo que se necesitará de larealización de injertos cutáneos que limiten su contracción),

que permita la realización y la utilización cotidiana de unaprótesis adecuada tanto en su funcionalidad como en su co-modidad (que sea estable y no se caiga con facilidad, queno sea dolorosa y que en la medida de lo posible permitauna suficiente respiración nasal). La incorporación de im-plantes osteointegrados es una posibilidad, pero no siempreviable o libre de complicaciones dada la frecuente necesi-dad de radiar a estos pacientes, lo que complica la vitalidaddel hueso donde deben implantarse estos sistemas.

Aspiración tras glosectomías totalesLa glosectomía total no exige la realización de una la-

ringuectomía total por problemas funcionales, al menos enpacientes con un estado general aceptable y especialmentesi no se van a radiar, lo que no es tan frecuente. Para me-jorar la funcionalidad en este paciente debemos incorporarvolumen en la cavidad oral de manera que se disminuyael volumen de remanso de saliva que se podrá verter encualquier momento hacia una laringe no preparada. Laexistencia de volumen, que idealmente permita el contactocon el paladar duro, facilitará la rehabilitación de la de-glución y mejorar la inteligibilidad de la palabra. Para estefin es adecuada la reconstrucción con un colgajo volumi-noso como el pectoral mayor o en pacientes delgados opoco musculazos un colgajo microvascularizado de rectoabdominal. Cuando el volumen obtenido es escaso, debevalorarse la posibilidad de confeccionar una prótesis fijadaen las piezas dentarias existentes y que ocupe este volu-men ausente, lo que unido a medidas posturales, podráfacilitar la deglución. En cualquier caso y especialmentecuando se añade como tratamiento adyuvante la radiote-rapia, la disminución de la sensibilidad laríngea y la dis-función de la hipofaringe dificultan de manera importantela deglución.

7. MEDIDAS ENCAMINADAS A MEJORAR LAPOSICIÓN DE LA LARINGE DURANTE LADEGLUCIÓN

La laringe, durante la deglución, debe ascender parapermitir la horizontalización de la epiglotis que servirá de“tapadera” sobre la glotis. En distintas circunstancias comopodemos comprobar con la maniobra de Mendelsohn, al as-cender con nuestra mano la laringe, el ascenso y en menormedida la disposición anterior de la laringe, pueden mejo-rar las posibilidades de una deglución con seguridad. Estasituación se puede obtener de dos maneras, suspendiendoel cartílago tiroides y por tanto la laringe del hueso hioides,mediante suturas permanentes, o la suspensión del cartíla-go tiroides o de la unión del tiroides e hioides del mentón,mediante la realización de unos túneles por fresado sobrelos que se disponen las suturas. Estos procedimientos sonconocidos desde hace años, siendo aplicados en las recons-trucciones de las laringuectomías supraglóticas abiertas, es-pecialmente en los casos ampliados a base de lengua. Surendimiento en reintervenciones sobre pacientes ya interve-nidos o en pacientes neurológicos es variable.

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Figura 21. Escopia tras resección de tumor del paladar que muestraincompetencia velofaríngea con ascenso del contraste hasta la epifaringe.

Figura 22. Prótesis definitiva con alambres para el anclaje en piezas dentariascontralaterales para un paciente intervenido de una maxilectomía total conpreservación orbitaria.


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8. MEDIDAS A DISTANCIAEn ciertos casos asistimos a la aspiración de reflujo gastro-

esofágico que progresa por encima de las cuerdas, el conocidocomo reflujo extraesofágico. Para su estudio debemos tener un

cierto índice de sospecha y hacer uso de la impedanciometríaesofágica. La pHmetría es totalmente insuficiente, ya que solovaloraríamos los reflujos ácidos. En estos casos debemos valo-rar la posibilidad de una gastrostomía con sonda progresadahasta duodeno o yeyuno. En niños se deben intentar manio-bras posturales, haciéndoles dormir con la cama en posición deanti Trendelemburg y un arnés que le mantenga en la posiciónadecuada. Si a pesar de todo no fuera suficiente, deberemosvalorar la cirugía antireflujo, y especialmente las técnicas lapa-roscópicas por su menor agresividad.

En algunos tumores esofágicos, así como en estenosisesofágicas de índole benigno, al no permitir la progresiónde la saliva, ésta desbordará sobre la laringe provocando laaspiración. En estos casos la realización de un “pull up”gástrico (figura 23), así como la ocasional utilización de dis-tintos tipos de moldes esofágicos deberá ser consideradacomo una posibilidad (ver antes).

BIBLIOGRAFÍA

1. R Carrau y T Murry. Comprehensive Management of Swallowingdisorders. Singular Publishing Group, San Diego 1998.

Figura 23.

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