Vom Zwischenfall zur Sicherheit:„Von Fehlern und was ein Team daraus

Lernen kann"

Marcus Rall

TüPASSTübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum

Klinik für Anaesthesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinikum Tübingen

TüPASS seit > 10 Jahren:TüPASS seit > 10 Jahren:

Training und interdisziplinäre Forschung zu:Training und interdisziplinäre Forschung zu:

Fehlerentstehung und VermeidungFehlerentstehung und Vermeidung

Human Factors (CRM)Human Factors (CRM)

Simulatortraining Simulatortraining „Train together who work together“ „Train together who work together“ Team-Training Team-Training

„„Train where you work“ Train where you work“ mobiles „in-situ“ Training mobiles „in-situ“ Training

Simulator InstruktorenkurseSimulator Instruktorenkurse

Incident Reporting & Analyse (PaSIS / PaSOS)Incident Reporting & Analyse (PaSIS / PaSOS)

TüPASSTübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-ZentrumTübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum

Universitätsklinik für Anaesthesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin

Universitätsklinikum TübingenUniversitätsklinikum Tübingen

Wie wirdWie wirdPatientensicherhePatientensicherhe

it erreicht ?it erreicht ?

Wie wird Wie wird PatientensicherheiPatientensicherhei

t gefährdet ?t gefährdet ?M. Rall, TüPASS

Human Human FactorsFactors

System-System-versagenversagen

InadäquatInadäquates Traininges Training

• 70% der Fehlerursachen70% der Fehlerursachen• Nicht abgedeckt in medizinischer Nicht abgedeckt in medizinischer

Ausbildung, Weiterbildung oder Ausbildung, Weiterbildung oder TrainingTraining

• Es ist nicht der „schlechte Arzt“Es ist nicht der „schlechte Arzt“• Komplex, verknüpft, kybernetischKomplex, verknüpft, kybernetisch• Latente „Fehler“Latente „Fehler“• „„unvorhersehbar“ aber zu unvorhersehbar“ aber zu

erwartenerwarten

• Aktuelle Trainingsprogramme Aktuelle Trainingsprogramme reflektieren nicht die Probleme der reflektieren nicht die Probleme der nicht-idealen Realität im nicht-idealen Realität im KrankenhausKrankenhaus

M. Rall, TüPASS

Der Fall Der Fall Elaine Elaine

BromileyBromiley

37 Jahre37 Jahre

Mutter von 2 Mutter von 2 Kindern 4 Jahre Kindern 4 Jahre und 6 Monateund 6 Monate

• Elektive Nasennebenhöhlen-OPElektive Nasennebenhöhlen-OP• Keine relevanten Keine relevanten

VorerkrankungenVorerkrankungen

• 8:35 Narkoseeinleitung (LaMa)8:35 Narkoseeinleitung (LaMa)• 1. LaMa geht nicht,1. LaMa geht nicht,

2. auch nicht2. auch nicht• Lagerungsoptimierung, Lagerungsoptimierung,

Vertiefung NarkoseVertiefung Narkose

• Nach 2 Min.:Nach 2 Min.:SpO2 75% fallend, ZyanoseSpO2 75% fallend, Zyanose

• Maskenbeatmung geht nichtMaskenbeatmung geht nicht

M. Rall, TüPASS

Der Fall Der Fall Elaine Elaine

BromileyBromiley

37 Jahre37 Jahre

Mutter von 2 Mutter von 2 Kindern 4 Jahre Kindern 4 Jahre und 6 Monateund 6 Monate

• Intubationsversuche, Intubationsversuche, jetzt 3 FA anwesendjetzt 3 FA anwesend

• Nach 4 Min.:Nach 4 Min.:SpO2 40% (oder tiefer)SpO2 40% (oder tiefer)Herzfrequenz fallendHerzfrequenz fallend

• Nach 6-8 Min.:Nach 6-8 Min.:SpO2 40 % (oder tiefer)SpO2 40 % (oder tiefer)Herzfrequenz ~ 40, ZyanoseHerzfrequenz ~ 40, ZyanoseHNO-Chirurg anwesendHNO-Chirurg anwesend

• Nach 25 Min.:Nach 25 Min.:SpO2 < 40% für > 20 minSpO2 < 40% für > 20 min

M. Rall, TüPASS

Der Fall Der Fall Elaine Elaine

BromileyBromiley

37 Jahre37 Jahre

Mutter von 2 Mutter von 2 Kindern 4 Jahre Kindern 4 Jahre und 6 Monateund 6 Monate

• Jetzt mit ITN-LaMa SpO2 90%Jetzt mit ITN-LaMa SpO2 90%• Wieder ITN-Versuche mit SpO2< Wieder ITN-Versuche mit SpO2<

8080

• Transfer in AufwachraumTransfer in Aufwachraum• SpontanatmendSpontanatmend• FA macht nächste Narkose auf OP- FA macht nächste Narkose auf OP-

Plan, kann nicht in AWR kommenPlan, kann nicht in AWR kommen

• Nach 2 Stunden Verlegung in Nach 2 Stunden Verlegung in Spontanatmung in anderes KHSpontanatmung in anderes KH

• Dort ITN, Beatmung, CTDort ITN, Beatmung, CT• Schwere HirnschädigungSchwere Hirnschädigung• Elaine stirbt 13 Tage nach der Elaine stirbt 13 Tage nach der

NarkoseNarkose

Der Fall Der Fall Elaine Elaine

BromileyBromiley

37 Jahre37 Jahre

Mutter von 2 Mutter von 2 Kindern 4 Jahre Kindern 4 Jahre und 6 Monateund 6 Monate

• 1. Anästh 16 J. im Beruf1. Anästh 16 J. im Beruf- gilt als gut- gilt als gut

• 2. Anästh: spezielles Diff-AW-2. Anästh: spezielles Diff-AW-TrainingTraining

• HNO-Chirurg 30 Jahre im BerufHNO-Chirurg 30 Jahre im Beruf

• Pflegekräfte (!)Pflegekräfte (!)– 2 Quicktrach in Einleitung 2 Quicktrach in Einleitung

gebrachtgebracht– ITS-Bett bestellt, wieder abbestelltITS-Bett bestellt, wieder abbestellt– AWR: mehrfach vergeblich 1. AWR: mehrfach vergeblich 1.

Anästh angefordert wegen Anästh angefordert wegen schlechtem Zustandschlechtem Zustand

M. Rall, TüPASS

Der Fall Der Fall Elaine Elaine

BromileyBromiley

37 Jahre37 Jahre

Mutter von 2 Mutter von 2 Kindern 4 Jahre Kindern 4 Jahre und 6 Monateund 6 Monate

• Ehemann Martin BromileyEhemann Martin Bromiley• BerufspilotBerufspilot

• Fragen:Fragen:

– Wann findet Unfallanalyse Wann findet Unfallanalyse statt ?statt ?

– Wer macht Bericht anWer macht Bericht an„clinical human factor group“„clinical human factor group“

– Was ändert sich durch den TodWas ändert sich durch den Todmeiner Frau ?meiner Frau ?

M. Rall, TüPASS

Der Fall Der Fall Elaine Elaine

BromileyBromiley

37 Jahre37 Jahre

Mutter von 2 Mutter von 2 Kindern 4 Jahre Kindern 4 Jahre und 6 Monateund 6 Monate

Martin Bromiley:Martin Bromiley:• Veranlasst Untersuchung durch Veranlasst Untersuchung durch

unabhängige Kommissionunabhängige Kommission• Will dass Betroffene Will dass Betroffene

weiterarbeitenweiterarbeiten• Gründet die erste Gründet die erste

„clinical human factor group“ in „clinical human factor group“ in EnglandEnglandwww.chfg.orgwww.chfg.org

M. Rall, TüPASS

CRM-Team-TrainingCRM-Team-Training im Simulator im Simulator

M. Rall, TüPASS

Ziel: PatientensicherheitZiel: Patientensicherheit

• Erkennen der HauptfehlerursachenErkennen der Hauptfehlerursachen– Human Factors !Human Factors !

• Lernen & Anwenden von Lernen & Anwenden von Crisis Resource Management (CRM)Crisis Resource Management (CRM)

• Intensives Nutzen von Intensives Nutzen von Incident Reporting SystemenIncident Reporting Systemen

• Simulatortraining (initial & regelmäßig)Simulatortraining (initial & regelmäßig) Proaktive SicherheitskulturProaktive Sicherheitskultur

TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum

M. Rall, TüPASS

Fehler sind Fehler sind nicht die Ursachenicht die Ursache

von Zwischenfällen !von Zwischenfällen !Reason/Maurino

F

U1

U2

U3

F

B2

B1

M. Rall, TüPASS

„„The current system The current system cannot do the job. cannot do the job.

Trying harder Trying harder will not work“will not work“

Neue Sichtweise für Patienten-Neue Sichtweise für Patienten-sicherheit: Holistischer Ansatzsicherheit: Holistischer Ansatz

BB

AADie Glühbirne ist Die Glühbirne ist nichtnicht

eine eine kontinuierliche kontinuierliche Verbesserung Verbesserung der Kerze!der Kerze!

M. Rall, TüPASS

HRO – Prinzip zuHRO – Prinzip zuPatientensicherheitPatientensicherheit

Systeme solltenSysteme solltenFehler-robust („resilient“) Fehler-robust („resilient“)

sein,sein,

nicht Fehler-frei .nicht Fehler-frei .

M. Rall, TüPASS

Mangelnde Erhöhung der Sicherheit Mangelnde Erhöhung der Sicherheit durch zu stark vereinfachte durch zu stark vereinfachte Unfall-UrsachenmodelleUnfall-Ursachenmodelle

Sicherheit ist nicht Sicherheit ist nicht etwas, was ein System etwas, was ein System

„hat“„hat“

Sicherheit ist etwas, Sicherheit ist etwas, was ein System „tut“ !was ein System „tut“ !

The firstEuropean Patient Safety

CourseOrganised with the help of ESA Subcommittee „Patient Safety“

and with support of the ESA

Copenhagen May 2008

M. Rall, TüPASS

• Die Diagnose „Fehler in der Medizin“ ist unter den 10 häufigsten Todesursachen

• Es gibt viele bewährte Verfahren & Methoden, diese Zahl dramatische Zahl, dramatisch zu reduzieren

• Einige Methoden werden bereits angewandt...– aber leider oft uneffektiv oder falsch...

M. Rall, TüPASS

Die Bedeutung der Human Die Bedeutung der Human FactorsFactors

TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum

M. Rall, TüPASS

Unbemerkte schwere Hypotension auf ITSUnbemerkte schwere Hypotension auf ITSFall aus PaSOS (www.pasos-ains):Fall aus PaSOS (www.pasos-ains):

• Patient mit schwerer Erkrankung und schlechtem Patient mit schwerer Erkrankung und schlechtem AllgemeinzustandAllgemeinzustand• AdrenalinperfusorAdrenalinperfusor• Art. Blutdruck um 130 mmHgArt. Blutdruck um 130 mmHg• Über 20 min nach Schichtwechsel wird entdeckt,Über 20 min nach Schichtwechsel wird entdeckt,

daß der arterielle Druckaufnehmer abgefallen daß der arterielle Druckaufnehmer abgefallen und hinter dem Kopfteil am Boden lagund hinter dem Kopfteil am Boden lag• Nach Anbringen in richtiger Höhe RR sys ~ 50 mmHgNach Anbringen in richtiger Höhe RR sys ~ 50 mmHg• Massiver KatecholaminbedarfMassiver Katecholaminbedarf

……

Berufserfahrung: über 5 JahreBerufserfahrung: über 5 Jahre

M. Rall, TüPASS

Die Tendenz, das Verhalten ohne Berücksichtigung der Die Tendenz, das Verhalten ohne Berücksichtigung der Umgebungsbedingungen zu erklären, bezeichnet man Umgebungsbedingungen zu erklären, bezeichnet man

als „fundamentalen Attributionsfehler“als „fundamentalen Attributionsfehler“

Verhalten ist nichtVerhalten ist nichtdas Spiegelbild einer festen Eigenschaft,das Spiegelbild einer festen Eigenschaft,

sondern eine adaptive Reaktionsondern eine adaptive Reaktionauf die Umgebung.auf die Umgebung.

G. Gigerenzer, 2007

Fehler der „Culture of Blame“Fehler der „Culture of Blame“

M. Rall, TüPASS

Definition

„Die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden muss, auch unter den ungünstigen

und unübersichtlichen Bedingungen der Realität eines medizinischen Notfalls in

effektive Maßnahmen im Team umzusetzen“

Nach David Gaba, Stanford

CRM und CRM und

„„Non-technical Skills“ (ANTS)Non-technical Skills“ (ANTS)

M. Rall, TüPASS

Komponenten von CRMKomponenten von CRM

Individuelle, kognitive Elemente

• Limitationen des Human Factors (Kein Multitasking, “Allocation of Attention”, Gedächtnisstützen, Checklisten)

• Dynamic Decision Making

• Planung & Antizipation

• Ausnutzen aller verfügbaren Informationen

• Fixierungsfehler

Team Management

und Kommunikation

• Leadership & followership• “Assertiveness”• Effektive Kommunikation (!)• Verteilung der Arbeitsbelastung• Frühzeitiges Hilfe holen• Ausnutzung aller verfügbarer

Ressourcen

M. Rall, TüPASS

CRM MerksätzeCRM MerksätzeDie 15 Kernaussagen des CRMDie 15 Kernaussagen des CRM

Nach Rall, Gaba

in: Miller, Anesthesia

6th Edition (2005)

9.9. Verhindere und erkenne Verhindere und erkenne FixierungsfehlerFixierungsfehler

10.10. Habe Zweifel und überprüfe Habe Zweifel und überprüfe genaugenau

11.11. Verwende Merkhilfen und Verwende Merkhilfen und schlage nachschlage nach

12.12. Re-evaluiere die Situation Re-evaluiere die Situation immer wiederimmer wieder

13.13. Achte auf gute TeamarbeitAchte auf gute Teamarbeit

14.14. Lenke Deine Aufmerksamkeit Lenke Deine Aufmerksamkeit bewußtbewußt

15.15. Setze Prioritäten dynamisch Setze Prioritäten dynamisch

1.1. Kenne Deine Arbeitsumgebung Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)(Technik und Organisation)

2.2. Antizipiere und plane vorausAntizipiere und plane voraus

3.3. Fordere Hilfe an (lieber früh als Fordere Hilfe an (lieber früh als spät)spät)

4.4. Übernimm die Führungsrolle Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitgliedoder sei ein gutes Teammitglied

5.5. Verteile die ArbeitsbelastungVerteile die Arbeitsbelastung

6.6. Mobilisiere alle verfügbaren Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Ressourcen (Personen und Technik)Technik)

7.7. Kommuniziere sicher und Kommuniziere sicher und effektiveffektiv

8.8. Beachte und verwende alle Beachte und verwende alle vorhandenen Informationenvorhandenen Informationen

Team – Team – TeamTeam – Team – Team

Dream Teams Dream Teams are made, are made, not born!not born!

M. Rall, TüPASS

Simulation – ein Element zur Erhöhung Simulation – ein Element zur Erhöhung der Patientensicherheitder Patientensicherheit

Mensch

Technik Organisation

Optimierung

der Interaktionen

SimulationSimulation

Debriefing& Video

Human FactorsCRM

M. Rall, TüPASS

„„Train together who work together“Train together who work together“ Simulator-Team-Training Simulator-Team-Training

„Train where you work“„Train where you work“ mobiles „in-situ“ Simulator- mobiles „in-situ“ Simulator-TrainingTraining

TüPASS

M. Rall, TüPASS

Der „Gelbes Kabel“-TestSir Liam Donaldson

WHO World Alliance for Patient Safety (2005):

Stellen Sie sich ein Linienflugzeug vor, in welchem sich ein für die Sicherheit wichtiges gelbes Kabel befindet. Nun entdeckt irgendwo auf der Welt ein Sicherheitsingenieur bei einer Prüfung, dass das Kabel Fertigungsbedingt kritische Schwachstellen aufweist. Was würde als nächstes passieren ? Ich denke wir kennen die Antwort:Es ist sehr wahrscheinlich, dass fast alle Flugzeuge dieses Typs weltweit - innerhalb weniger Tage - einer Inspektion des gelben Kabels unterzogen würden und das Kabel, falls es den Defekt aufweist, ausgetauscht würde.

Wann wird das Gesundheitssystem den „Gelbes Kabel“-Test bestehen ?

Incident Reporting soll Fenster in das System öffnen („window to the system“)

... damit man Dinge sieht, die man sonst nicht gesehen hätte...

Incident Reporting soll Fenster in das System öffnen („window to the system“)

... damit man Dinge sieht, die man sonst nicht gesehen hätte...

Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System

für Anästhesie, Intensivtherapie, Notfallmedizin und Schmerztherapie

www.PaSOS-ains.de

IRS

PaSOS

Klinik /Institution

Melder

Analyseteam /Experten

Anonymisierer /Deidentifizierer

Analyse

PaSOS mit externer Anonymisierung und AnalysePaSOS mit externer Anonymisierung und Analyse

anonymisieren

Meldung eingeben

aktiver Leser

M. Rall, TüPASS

TodesfälleTodesfälle

SchwereSchwereZwischenfälleZwischenfälle

Leichte ZwischenfälleLeichte Zwischenfälle

und Komplikationenund Komplikationen

Beinahe-ZwischenfälleBeinahe-Zwischenfälleund Probleme ohne direkte Folgenund Probleme ohne direkte Folgen

Sicherheitsrelevante Ereignisse in IRS

Aus guten Erfahrungen lernt man lieber und man kann ohne Gefahr jurist. Konsequenzen darüber sprechen.

Lerntheorie: positive Verstärker besser als negative Sanktionen

Routine- oder Normalbetrieb ohne relevante StörungenRoutine- oder Normalbetrieb ohne relevante Störungen

Besonders Besonders gute Lösungengute Lösungen

GelungeneGelungene

RettungsaktionenRettungsaktionen

Tips und TricksTips und Tricks

Neu !

M. Rall, TüPASS nach Dieckmann

PaSOSPaSOS

PaSOS Version4 Informationen für die BenutzerPaSOS Version4 Informationen für die Benutzer

PaSOS KlinikenPaSOS Kliniken

46 Kliniken46 Kliniken

* PaSOS in A* PaSOS in A

Feedback „Fälle lesen“ um Feedback „Fälle lesen“ um Gefahren zu erkennen, bevor Gefahren zu erkennen, bevor

etwas passiertetwas passiert

Sensibilisierung (!)Sensibilisierung (!)aller Mitarbeiteraller Mitarbeiter

durch Fälle lesen durch Fälle lesen (> 75.000 mal)(> 75.000 mal)

Fallberichte in PaSOS Fallberichte in PaSOS …… Kernfrage:Kernfrage:

„„Warum kann das bei uns Warum kann das bei uns nicht passieren?nicht passieren?(Prof. Wehner, ETH Zürich)(Prof. Wehner, ETH Zürich)

n=750

M. Rall, TüPASS

Wir haben keine Zeit …Wir haben keine Zeit …

M. Rall, TüPASS

Kontakt-Info

Dr. med. Marcus Rall

Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TüPASS

marcus.rall @ med.uni-tuebingen.de

www.tupass.de

Hoppe-Seyler-Str. 3, D-72076 Tübingen

Tel.: +49 (0)7071 / 29 86733

Fax: +49 (0)7071 / 29 4943