1

Voorbereiding stage intensieve zorgen

Beste studenten,

Jullie gaan binnenkort een stage aanvatten op de afdeling intensieve zorgen (IC). Veel studenten gaan met een klein hartje naar deze stage plaatsen. Toch geven dan ook weer veel studenten achteraf aan dat deze stages veel beter mee vallen dan verwacht.

Om jullie toch met een iets geruster hart op stage te sturen, hebben we deze korte introductiebundel gemaakt. Deze bundel bevat geen lesinhoud over de kritieke patiënt, maar geeft eerder een blik op de patiënt met al zijn toebehoren. We hopen dat jullie na het doornemen van deze bundel, al een zicht hebben op hoe het nakijken van een patiënt verloopt.

Indien jullie nog vragen hebben, mogen jullie deze altijd stellen via miek.hendrix@pxl.be

Veel succes!

2

Inhoud Voorbereiding stage intensieve zorgen ................................................................................................... 1

Klinische blik op de patiënt ................................................................................................................. 3

Identificatie van de patiënt ................................................................................................................. 3

Ijken en nullen van het druksysteem .................................................................................................. 3

Alarmgrenzen nakijken ........................................................................................................................ 7

Beademingsinstellingen nakijken ........................................................................................................ 8

Infusen nakijken ................................................................................................................................ 10

Katheters nakijken ............................................................................................................................. 11

Drains, redons of sondes nakijken .................................................................................................... 12

Parameters nakijken .......................................................................................................................... 13

Bloedgas afnemen ............................................................................................................................. 14

Medicatie toedienen ......................................................................................................................... 15

Hygiënische zorgen ........................................................................................................................... 15

Mobiliteit ........................................................................................................................................... 16

O&O lijsten ........................................................................................................................................ 16

3

Klinische blik op de patiënt

Als je de patiëntenkamer binnenkomt, werp je altijd eerst een blik op de patiënt. Ook al lijken zijn parameters normaal, en gaat er geen enkel alarm af, toch kan een patiënt er minder goed aan toe zijn. Het uitzicht van de patiënt is daarbij van groot belang. Let o.a. op de volgende zaken:

• Hoe is zijn huidskleur? • Moet hij een inspanning doen om te ademen? • Zweet de patiënt? • Lijkt hij comfortabel? • Heeft hij pijn? • Is hij adequaat?

Als de eerste aanblik van de patiënt in orde is, gaan we verder met het controleren van de volgende dingen.

Identificatie van de patiënt

Kijk het polsbandje van de patiënt na. Vraag aan wakkere patiënten om hun geboortedatum te herhalen.

Ijken en nullen van het druksysteem

De patiënten op de IC hebben een arteriële en/of een diepe veneuze katheter. Hier is een druksysteem op aangesloten. Dit druksysteem bestaat uit:

• 1 L NaCl 0,9% met 5000 E Heparine® • een drukleiding • een drukzak (moet opgeblazen zijn tot 300 mmHg) • een transducerplaatje

4

Dit druksysteem wordt aangesloten aan de monitor. Dit zorgt ervoor dat de arteriële druk en de centraal veneuze druk gemeten kunnen worden.

Ijken van het systeem

Het transducerplaatje moet op de juiste hoogte ingesteld worden. De hoek van Louis (5 cm onder sternum, ter hoogte van de 2de rib) is het nulpunt.

Span de drukleiding aan en houd deze op de borstkas van de patiënt, ter hoogte van de 2de rib. Zet het transducerplaatje hoger of lager, zodat de leiding perfect horizontaal loopt.

5

Nullen van het systeem

Nadat het systeem geijkt is, gaan we het nullen. We geven op deze manier aan de monitor aan, welk het nulpunt is. Sluit het kraantje naar de patiënt toe, druk op “nullen” op de monitor en wacht dat de monitor aangeeft “systeem genuld”. Zet dan het kraantje terug gesloten naar de buitenlucht.

6

7

Alarmgrenzen nakijken

We kijken per parameter na of de alarmgrenzen goed ingesteld zijn. Dit doen we door op het getal op het scherm te drukken. Dan verschijnen de alarmgrenzen. Zorg dat deze per patiënt correct ingesteld zijn. Gebruik hiervoor ook je redeneringsvermogen.

• Bv bij een patiënt met gekende hypertensie, mag de bovengrens van de bloeddruk hoger ingesteld zijn.

• Bv bij een COPD patiënt mag de ondergrens van het saturatie alarm 90% bedragen

8

Beademingsinstellingen nakijken

De meeste patiënten op IC hebben O2 of zijn zelfs beademd via een beademingsmachine.

Kijk na of de O2 correct ingesteld is via de neusbril, O2 masker of high flow neusbril. (op hoeveel liter O2/min).

Kijk de instellingen van het beademingstoestel na. En kijk ook hier de alarmgrenzen na.

Bekijk ook de beademingsparameters van de patiënt. (bv hoeveel keer per minuut ademt de patiënt zelf, hoe hoog zijn de drukken in de longen, …)

9

Kijk de cuff druk na van de endotracheale tube. (normaal: max 25 mmHg)

Kijk of de tube nog op de juiste diepte zit. (welke cm verdeling zie je ter hoogte van de tandenrij)

10

Infusen nakijken

De meeste patiënten op IC hebben infuustherapie via een diepe veneuze katheter (DVC). Kijk de reflux na op deze katheter. Zorg ervoor dat je nooit de reflux bepaalt op een lumen waar medicatie op loopt! Controleer de reflux op het CVD lumen.

Kijk alle infusen en drips na. Controleer of het juiste medicament er in zit en controleer de juiste inloopsnelheid.

11

Kijk de insteekopeningen van de perifere infusen en de diepe veneuze katheter na.

Katheters nakijken

Kijk de insteekopening van de arteriële katheter ook na. Langs een arteriële katheter mag nooit medicatie toegediend worden! Op deze katheter moet geen reflux bepaald worden.

12

Drains, redons of sondes nakijken

Kijk alle insteekopeningen na op infectietekens of bloeding.

Kijk de debieten na.

Thoraxdrainage

Kijk volgende zaken na:

• hoeveel debiet heeft de drain gedraineerd? • Welk aspect heeft het exsudaat? • Staat het suctieniveau correct? (meestal – 15 cmH2O) • Staat de eventuele suctie aangesloten?

Redons

Kijk volgende zaken na:

• Staat de redon nog in suctie? • Hoeveel debiet heeft de redon gedraineerd? • Welke aspect heeft het exsudaat?

13

Blaassonde

Kijk na hoeveel de patiënt plast. Om de 2 uur wordt dit genoteerd in het patiënten dossier. Kijk ook het aspect van de urine na.

Maagsonde

Kijk na of de maagsonde correct zit. Dit doen we door lucht in te blazen.

Aspireer op de maagsonde om te kijken of er nog gal, en dergelijke, in de maag zit.

Kijk na of de eventuele sondevoeding aan de correcte snelheid loopt.

Kijk na hoeveel debiet er in een eventueel maagsonde zakje zit.

Parameters nakijken

Als al de voorgaande stappen overlopen zijn, gaan we alle parameters van de patiënt nakijken. Belangrijk hierbij is dat je de normaalwaarden kent, zodat je kan inschatten wat normaal is en wat afwijkend.

Normaalwaarden meest voorkomende parameters:

• Arteriële bloeddruk (ABP): 120/80 mmHg • Centraal veneuze druk (CVD): 0-6 mmHg • Hartfrequentie (HF): 60 – 100 X/min • ECG ritme • Ademhalingsfrequentie (AHF): 12 – 20 X/min • Temperatuur: 37 °C

14

• Saturatie: 95 – 100%

Normaalwaarden eventuele bijkomende parameters:

• Cardiac output (CO): 5 l/min = hoeveel liter pompt ons hart per minuut?

• Intracraniële druk (ICP): < 20 cmHg = hoe hoog is de druk in de hersenen?

• Arteria pulmonalis druk (PAP): 0 – 8 mmHg = hoe hoog is de druk in de AP?

Wat kijken we na?

• Hemodynamisch: ABP, HF, ritme, … • Respiratoir: saturatie, AHF, oxygenatie, hoest, sputum, … • Renaal: urinedebiet, vochtbalans, … • Neurologisch: pupillen, Glasgow coma schaal, ICP, … • Gastro-intestinaal: maagresidu, sondevoeding, stoelgang, … • Wondzorg: de toestand van de huid en de wondes worden tijdens de hygiënische zorgen

bekeken • …

Bloedgas afnemen

Via de arteriële katheter wordt er een bloedgas afgenomen. Dit wordt gedaan om volgende zaken te bekijken:

• Zuur-base evenwicht o pH: 7,35 – 7,45 = zuurtegraad van het bloed o PaCO2: 35 – 45 mmHg = koolstofdioxide in het arteriële bloed o HCO3-: 20 – 26 mmEq/L = bicarbonaat o BE: -3 - +3: base excess

• Oxygenatie o PaO2: 80 – 100 mmHg = hoeveel opgeloste O2 in het bloed o SaO2: 95 – 100 % = hoeveel O2 gebonden aan hemoglobine

• Kalium: 3,5 – 4,5 mmol/l • Glycemie: 80 – 120 mg/dl • Lactaat: 0 = melkzuur (parameter voor het O2 tekort in de weefsels)

15

Medicatie toedienen

Vervolgens wordt de orale en intraveneuze medicatie toegediend.

De orale medicatie wordt geplet toegediend via de maagsonde. Bij patiënten die wel kunnen slikken, wordt de medicatie zo toegediend.

De IV medicatie wordt via de DVC toegediend. Ofwel via een driewegkraan langs het CVD lumen, ofwel langs het lumen waar het hoofdinfuus op loopt.

Hygiënische zorgen

Pas als dit allemaal gedaan is, wordt de patiënt gewassen. Patiënten op IC worden gewassen m.b.v. de wasdoekjes.

16

Mobiliteit

Na het wassen, worden de patiënten die mobiel zijn, in de zetel gezet. Andere patiënten krijgen om de 4 uur wisselhouding.

Hier onder vinden jullie de O&O lijsten van de 2 meest voorkomende technieken op IC.

O&O lijsten

Aspiratie

Voorbereiding

• Informeert zich over specifieke toestand patiënt. • Informeert de patiënt • Wast de HANDEN! • Zet de benodigdheden klaar:

o Handontsmetting o Aspiratietoestel met leiding en eventueel fingertip o Spoelvloeistof o Aspiratiesonden (maat sonde = maat tube X 2 - 2 ) o Steriele handschoen (speciale verpakking/één handschoen) o Kiemarme handschoenen

17

o Mondmasker o Veiligheidsbril o Vuilzakje

• Ontsmet de handen met alcogel • Doet kiemarme handschoenen aan • Gaat na of een patiënt met een cranio-cerebraal trauma voldoende gesedeerd en/of gecurariseerd

is • Hyperoxygeneert patiënt

Werkwijze

• Stelt zich rechts van de patiënt op (monitoring) • Doet een beschermbril en neus-mondmasker aan • Opent aspiratiesonde peel-o-pack bovenaan • Bevestigt aspiratiesonde stevig aan de connector • Legt sonde met verpakking op de buik van de patiënt • Fixeert leiding tussen het bed en eigen lichaam • Neemt steriele handschoen uit de buitenverpakking • Plaatst steriele binnenverpakking met handschoen onder de kin van de patiënt • Fixeert met de linkerduim de steriele handschoen onderaan terwijl student de handschoen

aan de rechterhand aandoet • Schuift de verpakking van de steriele handschoen onder de endotracheale tube • Verwijdert met de linkerhand de verpakking van de aspiratiesonde • Neemt tegelijkertijd de sonde over met de rechter steriele hand. • Koppelt met de linkerhand de swivel los of opent de swivel • Neemt met de linkerhand de leiding van het aspiratietoestel op,

kort bij de connectie (fingertip controle) met de aspiratiesonde Fixeert met de linkerhand eveneens de ET (tube fixeren tussen pink en ringvinger)

• Brengt de aspiratiesonde met de rechter steriele hand niet aspirerend in, tot weerstand voelbaar is.

• Doet dit op steriele wijze en voldoende vlot • Trekt de sonde 1 cm terug en begint dan te aspireren door met de vinger de finger tip dicht te

houden • Verwijdert voorzichtig de sonde aspirerend en licht draaiend • Controleert monitoring van de patiënt (HR, ABP,…) • Sluit swivel terug aan • Observeert geaspireerde secreties • Spoelt leiding door met voorziene spoelvloeistof • Trekt handschoen over de sonde en werpt deze weg • Controleert verder monitoring van de patiënt • (beademingsparameters, thoraxexpansie,…)

Nazorg

18

• Brengt pat. in een comfortabele houding • Ruimt materialen op • Wast de handen • Rapporteert in het verpleegdossier

Druksysteem klaarmaken en arteriële bloedname

Voorbereiding: De student: Informeert zich over de specifieke toestand pat. Informeert zich over de specifieke richtlijnen van de afdeling Wast de HANDEN! Zet de benodigdheden klaar: Klaarmaken drukleiding:

- 500ml NaCl 0,9% - Drukleiding voor arteriële drukmeting - Drukmanchet - 2500E Heparine - Kleefvignet - 2ml spuit,optreknaald, SC naald - Infuusstaander met houder voor druktransducers - Bloedname:

- KV compres met ontsmettingsalcohol - Kiemarme handschoenen - Luer-adaptor en houder - Bloedtubes met extra rode tube, eventueel bloedgasspuitje - KV afsluitdopje - Nierbekken

Werkwijze: Klaarmaken drukleiding

• 2500E Heparine optrekken en volledig purgeren!!! • Infuuszak openen en inspuitpunt vrijmaken • Heparine inspuiten via inspuitpunt en markeren op infuuszak • Spuit ontkoppelen en lucht uit infuuszak via naald verwijderen • Monitoringleiding uit verpakking nemen en rolklem sluiten • Alle verbindingen controleren • Insteekpunt leiding inbrengen in infuuszak, ophangen aan staander • Drukmanchet oppompen tot ± 150mmHg • Druktransducer bevestigen in houder op infuusstaander • Rolklem openen

19

• Druppelkamer volledig vullen • Kraantje 1 (t.h.v. druktransducer) sluiten naar de patiënt • Flushen • Kraantje 1 dicht zetten naar nul-punt • Kraantje 2 (bloedname) sluiten naar patiënt • Flushen • Kraantje 2 openen naar patiënt • Flushen • Drukmanchet verder oppompen tot 300mmHg • Transducerkabel verbinden met drukmodule monitor

Installeren bij patiënt

• Drukmonitoringleiding aansluiten op arteriële katheter • Kraantje 1 installeren ter hoogte van rechter atrium • Kraantje 1 sluiten in richting patiënt

o punt ijking uitvoeren op monitor • Transducer openen naar patiënt en sluiten naar de buitenlucht • Drukwaarde en drukcurve aflezen

Bloedname

• Kiemarme handschoenen aandoen • Compres met ontsmettingsstof onder driewegkraan houden • Adaptor-houdercombinatie aansluiten op driewegkraan • Rode tube in houder plaatsen • Driewegkraan openen in richting adaptor-houdercombinatie • Tube gedeeltelijk laten vullen met bloed • Verdere tubes plaatsen in juiste volgorde • Bij afname bloedgaswaarden ofwel spuitje in houder plaatsen en bloedafname uitvoeren;

ofwel houder verwijderen van driewegkraan en vervolgens bloedgasspuitje monteren en bloed nemen

• Steriele kompres onder driewegkraan houden • Driewegkraan dicht zetten naar patiënt en flushen • Driewegkraan dicht zetten naar buitenlucht • Afsluiten met KV dopje • Leiding naar patiënt doorflushen.

Nazorg: • Patiënt terug comfortabel installeren • Materiaal opruimen • Bloedbuisjes tekenen, samen met aanvraagformulier naar labo • Aandacht voor bloedgasspuitje! • Rapportage: mondeling, schriftelijk