värdet av dt-buköversikt som primär undersökning vid akut ...1304503/...inom en...
TRANSCRIPT
Röntgenavdelning, Region Östergötland
Värdet av DT-buköversikt som primär undersökning vid akut buksmärta Kvalitetsarbete Radiologiska Vetenskaper
Författare: Senija Halilic, Nina Kämmerling 2016-04-01
Inledning DT (Datortomografi) introducerades i klinisk praktik 1972 och detta revolutionerade
bilddiagnostiken som gavs nya diagnostiska möjligheter. Samtidigt innebär tekniken
användning av joniserande strålning, vilket har bevisat carcinogen effekt. Medicinsk strålning
är numera den största strålningskällan till allmänheten [1, 2]. Enligt nuvarande litteratur är
den teoretiska risken för strålningsorsakad cancer från DT-undersökningar är inte försumbar
[3].
I arbetet med strålskydd används en modell som kallas linear no-threshold model (LNT) för
att beskriva risker vid exponering för joniserande strålning med ökande stråldosnivåer. Den
förutsätter att på lång sikt, att den biologiska skada som orsakas av joniserande strålning
direkt proportionell mot dosen. I modellen summeras doserna för all strålningsexponering
utan att ta hänsyn till dosnivåer [4]. Strålning förutsätts alltid vara skadlig utan
säkerhetströskel. Således förutsetts att summan av flera enskilda mycket små exponeringar
har samma effekt som en större exponering, med andra ord kumulativ dos. Det är dock inte
helt klarlagt om det finns gränser till stråldosnivåer, under vilken, det inte finns någon
väsentlig biologisk förändring eller under vilken skada som induceras effektivt kan hanteras
av normala cellulära processer, dvs ett tröskelvärde. De japanska data från Hiroshima kunde
inte utesluta en tröskel på 60 mSv [5, 6].
Antal DT-undersökningar som utförs har stadigt ökat från år till år och fortsätter att öka.
Enligt strålskyddsmyndighetens rapport från 2012 i Samlad strålsäkerhetsvärdering
av hälso- och sjukvården I Sverige genomförs det ca 5,4 miljoner röntgenundersökningar,
varav ca 15 % är DT-undersökningar. DT-undersökningar står dock för en stor del, ca 70 %,
av den totala stråldosen från alla röntgenundersökningar [7].
1
Det finns en uppenbar klinisk nytta med DT inom sjukvården, men forskningsrapporter visar
att mellan 20-25 % av de diagnostiska undersökningarna bedöms vara oberättigade, det vill
säga att de inte har någon positiv inverkan på patientens hälsa eller fortsatt vård [8, 9].
ICRP (International Commission on Radiological Protection) identifierar tre huvudprinciper
för strålskydd: berättigande, optimering och dosgränser.
Målet är att ha så låg stråldos som möjligt (As Low As Reasonably Achievable (ALARA)) för
att kunna besvara frågeställningen [10, 11] och att resultatet av undersökningen ska användas
till behandling och/eller fortsatt handläggning av patienten. Undersökningen anses berättigad
om man inte kan få efterfrågade resultat med andra tillgängliga metoder som innebär lägre
risk för patienten, t.ex. MRT (magnetresonanstomografi) eller USG (ultraljud).
SSM (Strålsäkerhetsmyndigheten) har i sin rapport om patientstråldoser vid röntgendiagnostik
från 2008 beskrivit vikten av att kontinuerligt arbeta med att optimera undersökningar för att
minska stråldosen till patienten [10].
Flera studier visar en trend med ett ökat antal DT-undersökningar och därmed ökad stråldos
till patienter, framför allt patienter med kroniska sjukdomar där man kan se ett ökat antal
upprepade undersökningar [1]. I en stor Australiensk studie, där man jämförde 680 000
patienter som genomgått Dt- undersökningar med drygt 10 millioner invånare som inte
genomgått någon DT undersökning, visades att cancer incidensen var högre med en ökning på
24 % i gruppen som genomgått DT-undersökningar. Den ökade risken var högre ju yngre
patienten var. Efter ca 9,5 års uppföljning efter exponering den absoluta ökade cancer
incidensen ”excess incidence ratio” (EIR) för alla cancrar var 9,38 per 100 000 person/ år.
Studieresultat stödjer ” Linear no-threshold theory” att det inte finns någon lägsta gräns under
vilken risken var ät lika med noll [11].
Användande av DT för bedömning av akut buksmärta har inte bara ökat betydligt i Sverige
utan i hela världen de senaste åren. Exempelvis i USA där antalet DT- undersökningar vid
2
buksmärta har ökat 141 % mellan åren 1996 och 2005 [12]. Det är därför av yttersta vikt att
generellt försöka reducera stråldosen och därmed minska risken för strålningsorsakad cancer
[13].
På de flesta kliniker är DT förstahandsmetod vid undersökning av patienter med akut
buksmärta, förutom vid misstanke om cholecystit, gallvidgning, hydronefros, avstängd pyelit
och ev. appendicit då USG är förstahandsundersökning [14].
Det finn även en del diagnoser som visualiseras bättre med andra undersökningstekniker än
CT, ex. gallsten som visualiseras bättre med USG. För att ställa visa diagnoser är kontrast
nödvändig bl.a. tarmischemi och hyperemi [15].
Medeldosen vid en DT-undersökning är i stor grad varierande beroende av teknik, såväl
maskinell som val av undersökningsprotokoll. Protokollen kan utformas med olika dosnivåer
och olika antal kontrastfaser. Medeldosen och bildkvalité varierar och är beroende på
patientens storlek, form och patientens centrering i gantryt [16].
DT-Buk undersökning ger en av de högsta stråldosnivåerna då de anatomiska strukturerna i
buken har små kontrastskillnader mellan de, vilket gör det svårare att sänka stråldoser. Den
genomsnittliga medeldosen vid en bukundersökning med standarddos ligger mellan 5,2 och
12,6 mSv och med lågdosprotokoll ligger den mellan 1,4 och 2,4 mSv [17, 18]. I Linköping
ligger genomsnittsstråldos till vuxen patient vid DT-buk + 8,7 mSv och DT-BÖS 2,9 mSv och
i Norrköping ligger doserna snarlikt vid DT-Buk + 8,1 mSv och DT-BÖS 3 mSv.
Med låg-dos-protokoll kan man signifikant reducera stråldosen till patienten. Flera studier har
visat ett det inte föreligger någon signifikant skillnad mellan lågdosprotokoll och
standardprotokoll när det gäller möjligheten att diagnostisera några av de vanligast
förekommande diagnoserna hos vuxna patienter på en akutmottagning, såsom appendicit [19,
20] [17, 21], divertikulit [22, 23] och urinvägskonkrement ≥ 2-3 mm [18, 24, 25].
3
Att man de senaste 10 åren har kunnat reducera stråldoser vid DT- undersökningar har
samband med modernare teknik vad gäller maskiner såsom effektivare detektorer och
möjlighet till varierande kV, samt införande av bildbearbetningsprogram med iterativa
rekonstruktioner t. ex. Sinogram Affirmed iterative reconstruction (SAFIRE), adaptive
statistical iterative reconstruction (ASIR) [26-29]. I Norrköping och Linköping bytte man
från FBP (filtrerad bakåtprojektion) till SAFIRE sommaren 2011. Initialt använde man
SAFIRE 1 men under tiden har man ökat till styrka 3 vilket innebär ytterligare brusreducering
och därmed stråldosminskning. Även införandet av lågdosprotokoll har bidragit till reducerad
stråldos.
Det föreligger stora skillnader mellan sjukhusen i Sverige vad gäller användningen av
lågdosprotokoll vid akuta bukundersökningar. Det finns även stora skillnader mellan sjukhus
inom samma sjukvårdsregion. Linköpings universitetssjukhus (US) och Vrinnevisjukhuset i
Norrköping (ViN) är geografiskt närliggande sjukhus, tillhörande samma sjukvårdsregion,
men med olika traditioner avseende användning av lågdosprotokoll.
Inom en tremånadersperiod (2013-01-01 – 2013-03-31) undersöktes på US 338 patienter med
DT p.g.a. akut påkomna symtom från buken. Av de 338 undersökningarna var 35 stycken (d v
s 10 %) DT-BÖS (DT buk med lågdosteknik). De vanligaste frågeställningar som ledde till
DT-BÖS på US var konkrement, fri gas, fri vätska i buken, obstipation, ventrikelretention,
hydronefros och ileus.
Inom samma period undersöktes på ViN 411 patienter med DT p.g.a. akut påkomna symtom
från buken. Av de 411 undersökningarna var 295 (d v s 72 %) DT-BÖS. Även i Norrköping
var de vanligaste frågeställningarna som ledde till DT-BÖS konkrement, fri gas, fri vätska i
buken, obstipation, ventrikelretention, hydronefros och ileus. Lågdosundersökning användes
dock även för frågeställningar såsom appendicit, divertikulit, pankreatit, abscess, pyelonefrit,
tarmischemi, mjältruptur, malignitet och metastaser.
4
Syfte Syftet med studien var att se hur stor andel av de patienter som genomgått DT-BÖS vid akut
påkomna buksymptom som behöver genomgå kompletterande undersökning, samt vilken
diagnos som ställdes vid den kompletterande undersökningen.
Vilka frågeställningar besvarar DT-BÖS vid akut påkommen buksmärta? Vilka
frågeställningar motiverar annan undersökning som förstahandsundersökning?
Metod och material Urval Retrospektiv studie av akuta bukundersökningar med remiss från akutmottagning gjorda på
Universitetssjukhus i Linköping respektive Vrinnevisjukhuset i Norrköping inom perioden
130101–130331, se figur 1.
5
Figur 1: Antal och typ av undersökningar utförda I Norrköping (ViN) och Linköping (US) under tidsperioden 130101–130331 remitterade via akutmottagningar vid respektive sjukhus.
Antal akuta DT-bukundersökningar med
remiss från akutmottagning
Norrköping (ViN)411
DT thorax/-buk 41 (10 %)
DT-buk med iv kontrast41 (10 %)
DT-buk utan iv kontrast34 (8 %)
DT-buköversikt295 (72 %)
Linköping (US)338
DT-thorax/buk86 (25,5 %)
DT-buk med iv kontrast140 (41,5 %)
DT-buk utan iv kontrast77 (23 %)
DT-buköversikt35 (10 %)
6
Norrköpingspatienter Av det totala antalet akuta bukundersökningar med remiss från akutmottagning i Norrköping
under den aktuella perioden var det 72 % av som gjordes med DT-BÖS och resterande delen
undersöktes med DT-standarddos med eller utan iv kontrast, se figur 1. I studiepopulationen
sträckte sig åldersspannet mellan 17 och 93 år. För inklusion- och exklusions-kriterier se figur
1:2.
Linköpingspatienter Av det totala antalet akuta bukundersökningar med remiss från akutmottagning i Linköping
under den aktuella perioden var det 10 % av som gjordes med DT-BÖS och resterande delen
undersöktes med DT-standarddos med eller utan iv kontrast, se figur 1:3. I studiepopulationen
sträckte sig åldersspannet mellan 17 och 83 år. För inklusion och exklusions-kriterier se figur
1:2.
Figur 1:2 Inklusions- och exklusions-kriterier för akuta undersökningar som gjordes på ViN och US inom perioden 130101–130331.
Undersökningsmetod Patienter var undersökta med DT: Somatom definition- SIEMENS AS 128-slice DT scanner i
Norrköping och Somatom Definition Edge - SIEMENS 128 slice DT scanner i Linköping
enligt följande protokoll, se Tabell 1.
Exlusionskriterier:- Remiss från annan instans än
akutmottagning-Undersökning med kontrast
- Undersökning med standarddosprotokoll
Inklusionskriterier:- Remiss från akutmottagning
- Datortomografi med lågdosteknik (DT-BÖS)
7
Tabell 1 Exponeringsparametrar DT-Buk standarddos och DT-Buköversikt
Etiska aspekter Någon etisk provning behövdes inte utan tillstånd har erhållits av röntgenklinikernas
verksamhetschefer att i Sectra RIS granska berörda patienters röntgenutlåtande. Det gjordes
endast granskning av definitivt signerade utlåtande och ingen granskning av bilderna.
Samtliga undersökningar var granskade av 2 oberoende radiologer av vilka minst en var
specialist eller överläkare. Någon granskning av patientensjournal gjordes inte utan de
aktuella diagnoserna utlästes från definitivt signerade svar från remissutlåtanden för de
aktuella undersökningarna. Som kompletterande undersökning räknades alla radiologiska
undersökningar av buken, USG, MRT, DT, Koloskopi men inte tunntarmspassage, inom 3
månader efter första undersökningstillfället. Som aktuell patologi räknades sjukdomstillstånd
eller diagnoser som kan vara orsak till akuta buksymtom.
Statistisk analys Deskriptiv statistisk analys med kommersiellt tillgänglig programvara har använts.
Resultat Patientgruppen från Norrköping utgjordes av 295 patienter i ålder 17 och 93 år (medianålder
58 år och medel 57 år), patientgruppen från Linköping bestod av 35 patienter i ålder 17–83 år
(median ålder 42 och medel 46 år) Tabell 2.
8
I Norrköpingsgruppen visade studien att 52 % av patienterna hade aktuell patologi i buken
som kan vara orsaken till akut buksmärta vid initial undersökning medan i Linköpingsgruppen
var det 69 % av patienter som hade aktuell patologi i buken som kan vara orsaken till akut
buksmärta vid initial undersökning, se Tabell 2.
Av Norrköpingspatienter som undersöktes med DT-BÖS var det 32 % som genomgick
kompletterande undersökning inom 3 månader och i av Linköpingspatienter var motsvarande
antal 27 %.
Tabell 2 Antal DT-buköversikt undersökningar utförda i Norrköping och Linköping genusfördelning av patologi, ingen påvisad patologi och ny undersökning inom 3 månader
De vanligast förekommande kompletterande undersökningar var i Norrköping DT- BÖS (43
%) och DT-colon (26 %) se Tabell 3.
Vid kompletterande undersökning var det 20 % av patienter som fick samma diagnos, 20 %
som fick annan diagnos och 60 % som inte hade någon påvisad aktuell patologi i buken
(Tabell 3).
Norrköping (ViN) N=295
Linköping(US) N=35
Män Kvinnor Män Kvinnor 149 146 19 16 Aktuell patologi 83 69 13 11 Ingen påvisad patologi 66 77 6 5
Ny undersökning inom 3 månader 95 10
9
Tabell 3 Antal kompletterande undersökningar utförda i Norrköping inom 3 månader efter initial undersökning DT-Buköversikt – fördelning enligt samma diagnos och annan diagnos samt ingen patologi påvisad
Även i Linköping vid kompletterande undersökning undersöktes patienter med olika protokoll
(Tabell 4).
10
Vid kompletterande undersökning var det 40 % av patienter som fick samma diagnos, 10 %
som fick annan diagnos och 50 % som inte hade någon påvisad aktuell patologi i buken
(Tabell 4)
Tabell 4 Antal kompletterande undersökningar utförda i Linköping inom 3 månader efter initial undersökning DT-Buköversikt – fördelning enligt samma diagnos och annan diagnos samt ingen patologi påvisad
Diskussion De vanligaste diagnoserna som förekom i båda grupperna var: urinvägskonkrement,
divertikulit, cholecystit, ileus, bråck och obstipation. I Norrköpingsgruppen gjordes DT-BÖS
även vid frågeställningar som appendicit, blödning, tumör, metastaser och parenkymskada.
Av de 35 patienter från US som undersöktes med DT-BÖS var det 69 % som hade påvisad
patologi medan av de 295 patienter från ViN som undersöktes med DT-Bös var det 52 % som
hade påvisad patologi vid initial undersökning. Att det var 13 % fler patienter i
Linköpingsgruppen som hade påvisad patologi jämfört med Norrköpingsgruppen kan bero på
DT-BÖS undersökningar utfördes på färre men mer specifikt inriktade frågeställningar än i
Norrköpingsgruppen där undersökningar utfördes med bredare spektrum av frågeställningar.
Det var inte någon påtaglig skillnad procentuellt mellan Norrköping (32 %) och Linköping
11
(29 %) i antalet patienter som fick genomgå ny undersökning av buken inom 3 månader efter
den initiala undersökningen.
I Norrköping av de patienter som gjorde ny undersökning var det 20 % som fick samma
diagnos som vid initial undersökning, 20 % som fick annan diagnos och 60 % som inte hade
någon påvisad patologi vid andra undersökningen.
Vanligaste kompletterande undersökning var DT-BÖS 32st. (43 %) och Dt-colon 25st. (26
%). De flesta patienter som genomgick ny DT-BÖS var patienter som hade konkrement och
behandlades för detta och undersökningen var kontroll efter genomgången behandling. Mer
än 50 % av de patienter som gjorde DT-colon var patienter som vid initiala undersökningen
diagnostiserades med divertikulit och uppföljande DT-colon ingår som standard.
Tredje vanligaste kompletterande undersökning var USG-buk 11 st. (12 %) där 8 av 11
patienter fick samma diagnos som vid DT-BÖS och endast 3 patienter fick annan diagnos (så
som gallblåsekonkrement) men denna diagnos är inte heller förväntad att kunna ställas med
DT utan visualiseras bäst med USG.
Sju patienter fick tumördiagnos, varav blåstumör (2st.), tumör i ovariet (1st.), lilla bäckenet
(1st.) och rektum (1st.) samt 2 patienter fick diagnos levermetastaser. Dessa patienter har jag
gått tillbaka till initial undersökning och granskat den en gång till för att se om det var en
tydlig missdiagnos pga. bildkvalité vid en DT Bös undersökning eller förändring av
sjukdomstillstånd mellan de två undersökningstillfällen. Jag har även granskat svaret igen för
att se om förändringarna var nämnda i svars texten utan att någon slutsats dragits om vad det
kan betingas av.
Hos de 2 patienter som fick diagnos tumör vid kompletterande undersökning noterades och
beskrevs förändringarna som mjukdelsökning men närmare bedömning gjordes inte då
undersökning var gjord utan kontrast. Bedömning av urinblåsan och diagnostisering av
blåscancer är svårt att göra med DT utan för adekvat bedömning krävs cystoskopi. Hos
12
patienten som fick diagnos ovarietumör redan vid initial undersökning beskrev man
mjukdelsexpansivitet på platsen för inregenitalier men kunde inte närmare specificera dess
ursprung med aktuell undersökning. Även hos patienten som fick diagnos tumör i bäckenet
beskrev man mjukdelsökning i bäckenregion och i ljumskar utan att närmare specificera
dessa. Avseende patienten som fick diagnos tumör i rektum vid kompletterande undersökning
vilket var DT-BÖS och vid granskning av initial undersökning hade tumören utvecklats under
de knappa tre månader mellan undersökningarna. PAD visade Lymfom, vilket kan ha snabb
tillväxt.
Levermetastaserna kunde man inte heller se vid eftergranskning av bilderna som är gjorda
utan kontrast men båda patienter hade kända maligniteter och gjorde undersökning pga. akuta
symtom med misstanke om ileus.
En del av de diagnoser som ställdes vid kompletterande undersökning kan även ses vid initial
undersökning men är inte nämnd i svaret, bl.a. aortaaneurysm och konkrement i njuren som
bifynd. Enstaka av de diagnoser som ställdes var av sådan art att de inte kan visualiseras med
DT- BÖS utan kräver andra undersökningsmetoder bl. a. gallblåsekonkrement är i många fall
ej röntgentäta och visualiseras bäst med USG. Detta gäller även Inflammatoriska
tarmsjukdomar där MR är överlägset bästa undersökningsmetoden, men i många fall görs DT-
BÖS för att utesluta akuta komplikationer till sjukdom som kräver akuta åtgärder.
En patient fick diagnos abscess i bukväggen vilket var nytillkommet mellan
undersökningstillfällena och inte således fanns vid initial undersökning. Två patienter fick
diagnos tunntarmsinflammation, en fick diagnos divertikulit respektive
hydronefros/urinretention och samtliga förändringar har tillkommit mellan de olika
undersökningarna och fanns således inte vid initial undersökning.
13
I Linköping av de patienter som genomgick kompletterande utredning av buken inom 3
månader var det 40 % (4st.) som fick samma diagnos som vid initial undersökning, 10 %
(1st.) som fick annan diagnos och 50 % (5st.) som inte som inte hade någon påvisad patologi.
Hos patienten som fick annan diagnos (njurtumör) vid kompletterande undersökning redan
vid initial undersökning beskrev man expansiv förändring i njuren och rekommenderade
kompletterande undersökning.
Enligt resultat från vår studie var flera av de diagnoser som ställdes vid kompletterande
undersökning bifynd eller nytillkomna förändringar som inte fanns vid den initiala
undersökningen eller som var av sådan art att adekvat bedömning av sådana diagnoser kan ej
göras med DT utan det krävs andra undersökningsmetoder (ex. gallblåsekonkrement,
inflammatorisk tarmsjukdom). Samtliga expansiviteter förutom levermetastaser beskrevs i
svarstexten. Levermetastaserna var små och kunde inte skiljas ifrån leveraparenkym vid
undersökning utan iv kontrast och troligen ej orsaken till akut buksmärta.
Enligt vår studie var det 2- respektive 3 % av totala antalet patienter som initialt undersöktes
med DT-BÖS och som fick malign diagnos vid kompletterande undersökning vilket är inte
försumbart men risken med strålning är inte heller försumbar. Trots att risken på individnivå
är låg, men då det är stort antal individer som exponeras årligen även små risker kan leda till
betydande antal framtida cancrar. Resultat från studien [30] (34) antyder att, om antalet DT-
undersökningar förblir densamma i USA som antal utförda 2007 eller ökar kan eventuellt
29 000 cancrar årligen var relaterade till tidigare genomgångna DT-undersökningar vilket
motsvarar ca 2 % av 1,4 millioner diagnostiserade cancrar årligen i USA [31] (30). Man ska
vara medveten om att incidensen av cancer i populationen är rätt hög 1:4 individer. Det
debatteras om även enstaka CT-Buk undersökningar kan bidra med liten ökad risk för cancer
utveckling [32, 33] (31,32).
14
Appendicit och divertikulit hör till de vanligaste frågeställningarna på remisser från
akutmottagningar på patienter med akut påkomna symtom från buken, vilket också var fallet i
vår studiepopulation. Det var också bland de två dominerande diagnoserna som ställdes vid
DT-BÖS. Det finns flertal andra studier som visar att DT-utan iv kontrast kan användas för
diagnostisering av appendicit och hade sensitivitet mellan 87 % -90 %, specificitet på 97 %,
noggrannhet 93 % -94 %. Positivt prediktivt värde var 94 % och negativt prediktivt värde var
93 %. De flesta falsk negativa undersökningar var på smala patienter som hade väldigt lite
intraabdominellt fett [18, 19]. Det finns även flertal andra studier som visar att inte förelåg
någon signifikant skillnad i noggrannhet mellan lågdos DT utan iv kontrast och standarddos
DT utan kontrast för diagnostisering av appendicit och divertikulit) [17, 21, 34, 35]. Vid
misstanke om appendicit hos ungdomar och unga vuxna bör man i första hand göra USG buk
av strålhygieniska skäl och om den är inkonklusiv kan kompletterande DT-med iv kontrast
göras [29]. Enligt en annan studie [35] om patienten är vuxen och stor ska man i första hand
välja DT- utan kontrast men om symtom har varat mer än 72 h ska man välja i första hand DT
med iv kontrast då det är ökad sannolikhet för perforation.
I enlighet med tidigare forskning har man noterat att divertikulit har krupit ner i åldrarna och
det finns ökad risk för återfall och även återkommande undersökningar vilket bidrar till ökad
ackumulerad strålning till patienter [23]. För att minimera risken för detta är dosreduktion
nödvändig. Flera olika studier visade att sensitivitet och specificitet och prediktiva värdet för
alla tecken till divertikulit inte påverkades signifikant av dossänkning. Dosreduktion
påverkade inte heller bedömning av svårighetsgraden och prognostiska utvärderingen av
patientens divertikulit [23].
Den tredje vanligaste frågeställningen som förekom i våra studiegrupper var konkrement. I
enlighet med tidigare rekommendationer är DT utan kontrast förstahandsmetoden vid
undersökning av patienter med misstanke om urinvägskonkrement. Njurstenspatienter är ofta
15
unga och många får recidiv är det viktigt att hålla dosen så lågt som möjligt utan att förlora
diagnostiska möjligheter. Ett antal studier har visat att det inte var någon skillnad mellan
standarddos DT och undersökningar med 50 respektive 25 % lägre dos för att upptäcka
urinvägskonkrement som var större än 3 mm. För konkrement mindre än 3 mm var
sensitiviteten reducerad för undersökning med 25 % av stråldosen men dessa konkrement
förväntas avgå spontant [24]. Andra studier har visat att lågdos DT i jämförelse med
standarddos DT har excellent sensitivitet på 97 % -99 % och specificitet på 93 % - 96 % och
noggrannhet 98 % för att diagnostisera urinvägskonkrement som var ≥ 2- 3 [18, 25, 30, 36] .
DT-lågdos var jämför med standard dos DT för diagnostisering av hydronefros och
ytterkonturer men perirenala retningen var något mindre framträdande vid lågdos DT jämfört
med standarddos DT [30, 36].
En annan vanlig frågeställning vid akuta buksymptom är ileus och DT BÖS är bra
undersökningsmetod dock är denna undermålig för att påvisa eller utesluta tarmischemi. För
adekvat diagnos av tarmischemi är iv kontrast nödvändig [15] [37].
Hos patienter i vår studie som fick malign diagnos vid kompletterande undersökning var
förändringarna i de flesta fall redan beskrivna vid initial undersökningen. I några fall
föreslogs kompletterande undersökning.
Det var storleksmässigt stor skillnad mellan Linköpings- och Norrköpings –grupperna som
gjorde DT-BÖS, vilket gör att de inte är riktigt jämförbara. Trots detta var det procentuella
antalet kompletterande undersökningar ungefär detsamma och de flesta patienter fick samma
diagnos som vid initial undersökning.
I vår studie var det inte många av de diagnoser som påvisades vid kompletterande
undersökning som missades vid initial undersökning. De var antigen nytillkomna eller
beskrivna i initiala svaret eller var av sådan art att DT-BÖS inte var adekvat för bedömning av
dessa diagnoser.
16
Att det är stora skillnader i användning av DT-BÖS mellan Norrköping och Linköping kan till
viss del bero på att Njurstensenheten ligger i Norrköping och patienter både inom och även
utanför regionen som är i behov av njurstensbehandling remitterades till Norrköping vilket
medförde att antalet patienter som behövde upprepade undersökningar var relativt stor och
många av de patienterna var unga. Man insåg risken med de upprepade DT-urografier vilka
ger relativt hög stråldos för patienten men inte var nödvändig för bedömning av konkrement
och dess läge, storlek och effekt av njurstensbehandling och därmed utvecklade DT-BÖS som
förstahandsmetod för undersökning av njurstenspatienter. Med tiden vande man sig vid DT-
BÖS undersökningar och kunde även se andra akuta tillstånd i buken så som divertikulit, fri
gas, ascites, appendicit, ileus och så småningom övergick man till DT-BÖS vid de flesta akuta
tillstånd i buken då det även kom flertal studier som visade att lågdos- DT var bra
undersökningsmetod för diagnostisering av flera akuta tillstånd i buken men inte alla. Frågan
är om man inte i vissa fall av gammal vana ordinerar DT-BÖS även i de fall där patienter
borde ha undersökts med kontrast och standarddos, bl. a. där frågeställning är abscess,
malignitet, leverblödning.
I beslut om vilken undersökning ska göras borde man kanske inte endast utgå utifrån
frågeställning utan också ta hänsyn till vad det är för patient som ska genomgå undersökning.
Om det rör sig om ung patient som har lägre sannolikhet att ha malignsjukdom och större
sannolikhet att få följder av strålning. Då man även redan efter 9,5 års uppföljning kunde se
ökad cancerrisk även äldre patienter vars förväntade livslängd är mer 10 år kan ha nytta av
lägre stråldos.
Slutsats Våra resultat tyder på att för akuta diagnoser såsom ileus, appendicit, divertikulit och
urinvägskonkrement är DT-BÖS en bra undersökningsmetod. Det finns bra evidens som
stödjer våra resultat att DT-BÖS är en bra undersökningsmetod för rätt grupp av patienter och
17
rätt frågeställning. Såväl radiologer som kliniker måste vara medvetna om vilka diagnoser
som inte går att bekräfta eller utesluta med lågdosundersökning.
Referenser
1. Coyle J, Kinsella S, McCarthy S et al. Cumulative ionizing radiation exposure in
patients with end stage kidney disease: a 6-year retrospective analysis. Abdom Imaging,
2012; 37:632-8.
2. Sources and effects of ionizing radiation. United Nations scientific committee on the
effects of atomic radiation, UNSCEAR 2008, United Nations, New York, 2010.
Available from:
https://www.unscear.org/docs/publications/2008/UNSCEAR_2008_Report_Vol.I.pdf
3. Nakayama Y, Awai K, Funama Y, Hatemura M, Imuta M, Nakaura T et al. Abdominal
CT with Low Tube Voltage: Preliminary Observations about Radiation Dose, Contrast
Enhancement, Image Quality, and Noise. Radiology, 2005; 237:945-51.
4. Radiation Standards. 2000, United States General Accounting Office. Available from:
https://www.gao.gov/assets/240/230435.pdf.
5. Jablon S, Hrubec Z, Boice JD Jr et al. Cancer in populations living near nuclear
facilities. Vol 2: Individual facilities: cancer before and after start-up. Washington, DC:
US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Cancer
Institute, 1990. (NIH publication no. 90-874-2).
6. Hole DJ, Lamont DW, Brogan RT, Gibson BE, Gray MM, Gillis CR. Concurrent
childhood and adult excesses of leukaemia in geographical areas. Lancet, 1994;
343:1939-40.
18
7. Frank A, Cederlund T, Grinaker H, Johansson CB, Odh R, Richter S et al. Samlad
säkerhetsutvärdering av hälso- och sjukvården. 2012, Strålskyddsmyndigheten:
Stockholm.
8. Almén A, Leitz W, Richter S. National survey on justification of CT examination in
Sweden. 2009, Strålskyddsmyndigheten.
9. Statement concerning the use of Computed Tomography in the Nordic countries. 2012,
The Nordic Radiation Protection Co-operation. Available from:
https://www.dsa.no/dav/db58f19fef.pdf
10. Leitz W, Almén A, Patientdoser från röntgenundersökningar i Sverige – utveckling från
2005 till 2008. www.stralskyddsmyndigheten.se 2010.
11. Mathew JD, Forsythe A, Brady Z, Butler MW, Goergen SK, Byrnes GB et al. Cancer
risk in 680000 people exposed to computed tomography scans in childhood or
adolescence: data linkage study of 11million Australians. BMJ, 2013;346: f2360.
12. Levin DC, Rao VM, Parker L, Frangos AJ and Sunshine JH. Ownership or leasing of
CT scanners by nonradiologist physicians: a rapidly growing trend that raises concern
about self-referral. J Am Coll Radiol., 2008. 5:1206-9.
13. Stein EG, Haranati L, Bellin E, Ashton L, Mitsopoulos G, Schoenfeld A et al. Radiation
exposure from medical imaging in patients with chronic and recurrent conditions. J Am
Coll Radiol, 2010. 7:351-9.
14. Stoker J, Van Randen A. Laméris W, Boermeester MA. Imaging patients with acute
abdominal pain. Radiology, 2009; 253:31-46.
15. Frager D, Baer JW, Medwid SW, Rothpearl A and Bossart P. Detection of intestinal
ischemia in patients with acute small-bowel obstruction due to adhesions or hernia:
efficacy of CT. AJR Am J Roentgenol, 1996; 166: 67-71.
19
16. Kataria B, S.M., Althén JN, Implications of patient centring on organ dose in Computed
Tomography. Radiat Prot Dosimetry. 2016; 169:130-5.
17. Keyzer C, Tack D, de Maertelaer V, Bohy P, Gevenois PA and Van Gansbeke D. Acute
appendicitis: comparison of low-dose and standard-dose unenhanced multi-detector row
CT. Radiology 2004; 232: 164-172.
18. Poletti PA, Platon A, Rutschmann OT, Schmidlin FR, Iselin CE and Becker CD. Low-
dose versus standard-dose CT protocol in patients with clinically suspected renal colic.
AJR Am J Roentgenol 2007; 188: 927-33.
19. Malone AJ, Wolf C, Malmed AS, Melliere BF. Diagnosis of acute appendicitis: value of
unenhanced CT. AJR Am J Roentgenol. 1993; 160: 763-6.
20. Lane MJ, Katz D, Ross BA, Clautice-Engle TL, Mindelzun RE and Jeffrey RB Jr.
Unenhanced helical CT for suspected acute appendicitis. AJR Am J Roentgenol 1997;
168: 405-9.
21. Kim K, Kim YS, Kim SY, Kim S, Lee YJ, Kim KP et al. Low-dose abdominal CT for
evaluating suspected appendicitis. N Engl J Med 2012; 366: 1596-605.
22. Wilkins T, Embry K and George R. Diagnosis and management of acute diverticulitis.
Am Fam Physician 2013; 87: 612-20.
23. Tack D, Bohy P, Perlot I, De Maertelaer V, Alkeilani O, Sourtzis S et al. Suspected
acute colon diverticulitis: imaging with low-dose unenhanced multi-detector row CT.
Radiology 2005; 237: 189-96.
24. Sung MK, Singh S and Kalra MK. Current status of low dose multi-detector CT in the
urinary tract. World J Radiol 2011; 28: 256-65.
25. Tack D, Sourtzis S, Delpierre I, de Maertelaer V and Gevenois PA. Low-dose
unenhanced multidetector CT of patients with suspected renal colic. AJR Am J
Roentgenol 2003;180: 305-11.
20
26. Kataria B and Smedby Ö. Patient dose and image quality in low-dose abdominal CT: a
comparison between iterative reconstruction and filtered back projection. Acta Radiol 2013;
54: 540-8.
27. Leipsic J, Nguyen G, Brown J, Sin D and Mayo JR. A prospective evaluation of dose
reduction and image quality in chest CT using adaptive statistical iterative
reconstruction. AJR Am J Roentgenol 2010; 195: 1095-9.
28. Moscariello A, Takx R, Schoepf UJ, Renker M, Zwerner PL, O'Brien TX et al.
Coronary CT angiography: image quality, diagnostic accuracy, and potential for
radiation dose reduction using a novel iterative image reconstruction technique-
comparison with traditional filtered back projection. Eur Radiol 2011; 21: 2130-8.
29. Sagara Y, Hara AK, Pavlicek W, Silva AC, Paden RG and Wu Q. Abdominal CT:
comparison of low-dose CT with adaptive statistical iterative reconstruction and
routine-dose CT with filtered back projection in 53 patients. AJR Am J Roentgenol
2010; 195: 713-9.
30. Kim BS, Hwang IK, Choi YW, Namkung S, Kim HC, Hwang WC et al. Low-dose and
standard-dose unenhanced helical computed tomography for the assessment of acute
renal colic: prospective comparative study. Acta Radiol 2005; 46:756-63.
31. Berrington de González A, Mahesh M, Kim KP, Bhargavan M, Lewis R, Mettler F et al.
Projected cancer risks from computed tomographic scans performed in the United States
in 2007. Arch Intern Med 2009; 169: 2071-7.
32. Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, Kim KP, Mahesh M, Gould R et al. Radiation
dose associated with common computed tomography examinations and the associated
lifetime attributable risk of cancer. Arch Intern Med 2009; 169: 2078-86.
33. Brenner DJ and Hall E. Computed tomography-an increasing source of radiation
exposure. N Engl J Med 2007; 29: 2277-84.
21
34. Keyzer C, Zalcman M, De Maertelaer V, Coppens E, Bali MA, Gevenois PA et al.
Comparison of US and unenhanced multi-detector row CT in patients suspected of
having acute appendicitis. Radiology 2005; 236: 527-34.
35. Keyzer C, Cullus P, Tack D, De Maertelaer V, Bohy P and Gevenois PA. MDCT for
suspected acute appendicitis in adults: impact of oral and IV contrast media at standard-
dose and simulated low-dose techniques. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: 1272-81.
36. Smith RC, Verga M, McCarthy S and Rosenfield AT. Diagnosis of acute flank pain:
value of unenhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 1996; 166: 97-101.
37. Wiesner W, Khurana B, Ji H and Ros PR. CT of acute bowel ischemia. Radiology 2003;
226: 635-50.
22