värttinäluun alaosan murtuma (rannemurtuma) · 2016. 6. 15. · nivelet eli distaalinen (druj,...

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistys ry:n, Suomen Käsikirurgiyhdistys ry:n ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n

asettama työryhmä

Värttinäluun alaosan murtuma (rannemurtuma)

24.5.2016

PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa.

Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi

VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

2

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

Keskeinen sisältö– Värttinäluun alaosan murtuma on tavallisin yläraajamurtuma.– Murtuma syntyy tavallisesti ojennetun yläraajan varaan kaatumisen seurauksena.– Värttinäluun alaosan murtuman esiintyvyys kasvaa selvästi iän myötä. Jakauma on

kaksihuippuinen; eniten murtumia on kasvuikäisillä pojilla ja vaihdevuosi-iän ohittaneilla naisilla.

– Värttinäluun alaosan tyyppimurtuma (Collesin murtuma) on tavallisin murtumatyyppi.– Murtuman diagnostiikka perustuu esitietoihin ja huolelliseen kliiniseen tutkimukseen.

Natiiviröntgenkuvaus kuuluu perusdiagnostiikkaan potilailla, joilla epäillään murtumaa.– Värttinäluun alaosan tyyppimurtumat voidaan hoitaa konservatiivisesti sulkeisella

paikalleen asetuksella ja kipsauksella. Ensisijainen hoitopaikka on perusterveydenhuollon tai työterveyshuollon yksikkö tai yksityinen hoitolaitos, jossa diagnostiikka- ja hoitoresurssit ovat riittävät.

– Kipsihoito voidaan toteuttaa funktioasentoisella kipsilastalla tai kipsaamalla ranne tavalliseen tapaan kevyeen koukistukseen ja taivutukseen kyynärluun puoleiselle sivulle. Kipsausta, jossa ranne kipsataan voimakkaaseen koukistukseen, sisäkiertoon ja taivutukseen kyynärluun puoleiselle sivulle, ei suositella.

– Kirurgista hoitoa tulee harkita etenkin työikäisillä potilailla, joilla murtumaa ei saada sulkeisesti hyväksyttävään asentoon, asento pettää 1–2 viikon seurantakuvissa tai joilla murtuman ominaisuudet ilman leikkaushoitoa ennustavat huonoa toiminnallista lopputulosta.

– Värttinäluun alaosan tyyppimurtumissa kirurgisesta hoidosta ei yli 65-vuotiailla kuitenkaan todennäköisesti ole hyötyä, vaikka murtuman asento ei olisi hyväksyttävä tai se heikkenisi kipsihoidon aikana hyväksyttävien raja-arvojen ulkopuolelle.

– Kirurgista hoitoa voidaan harkita myös aktiivisilla ikääntyvillä, joilla on suuret vaatimukset yläraajan toimintakykyä kohtaan. Kirurgisen hoidon tarve tulee harkita näillä potilailla huolellisesti ja tapauskohtaisesti.

– Hoito- ja seurantalinja valitaan yhteisymmärryksessä potilaan kanssa.– Hoitomuotoihin liittyvistä riskeistä ja ennusteesta tulee informoida potilasta asianmukaisesti.– Värttinäluun alaosan murtumasta toipuminen kestää 6–12 kuukautta. Hoitomuodosta tai

murtuman asennosta riippumatta osalle potilaista jää ranteeseen toiminnallista haittaa. Haittaa voi tulla myös ikääntyneelle, mutta sen riski kuitenkin pienenee selvästi iän myötä. Kivun ja jäykkyyden pitkittyessä lähetettä erikoissairaanhoitoon tulee harkita.

– Katso video Värttinäluun alaosan murtuma (rannemurtuma) -suosituksen keskeisestä sisällöstä suosituksen verkkoversiosta osoitteesta www.käypähoito.fi.


3


Suosituksen tavoitteet ja rajaukset– Suosituksen tavoitteena on

• yhdenmukaistaa värttinäluun alaosan murtuman diagnostiikkaa ja käsitteitä

• yhdenmukaistaa konservatiivisia ja ki-rurgisia hoitolinjoja

• yhdenmukaistaa murtumien seurantaan liittyviä periaatteita

• vähentää tavallisiin murtumatyyppeihin liittyviä vaikuttamattomia hoitoja

• vähentää värttinäluun alaosan murtumis-ta ja niiden jälkitiloista aiheutuvaa hait-taa ja työkyvyttömyyttä.

– Suositus käsittelee värttinäluun alaosan murtumia aikuisilla (yli 17-vuotiailla). Li-säksi suositus sivuaa värttinäluun alaosan murtumiin liittyviä liitännäisvaurioita, erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ja murtu-mien jälkitiloja, mutta niitä ei varsinaisesti käsitellä. Näihin asioihin kuuluvat murtu-man virheellinen luutuminen, murtuman jälkeinen nivelrikko, ranteen luiden liitän-näismurtumat sekä ranteen ja kyynärvarren nivelsidevauriot.

Kohderyhmät

– Suosituksen kohderyhmänä ovat värtti-näluun alaosan murtumia ja niiden jälki-tiloja hoitavat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työntekijät, mukaan lukien työterveyshuolto ja yksityiset hoito-laitokset.

Värttinä- ja kyynärluun anatomia

– Värttinä- ja kyynärluu muodostavat kyy-närvarren luisen rungon. Niiden väliset nivelet eli distaalinen (DRUJ, alaosa) ja proksimaalinen (PRUJ, yläosa) värttinä- ja kyynärluun välinen nivel mahdollistavat kyynärvarren kiertoliikkeen.

– Sisä- ja ulkokierto tapahtuvat värttinäluun koveran nivelpinnan (sigmoid notch) kier-tyessä kyynärluun kartion muotoisen pään ympäri.

– Ranneluiden proksimaalisen rivin vene- ja puolikuuluiden kuperat nivelpinnat ni-veltyvät värttinäluun koveria (facies scap-

hoidei ja facies lunati) nivelpintoja vasten muodostaen nivelen, joka liikkuu kahdessa tasossa: ojennus-koukistussuunnassa sekä värttinä- ja kyynärluun puoleisille sivuille taivutuksissa. Proksimaalisen rivin kolmas luu, kolmioluu liukuu värttinä- ja kyynär-luun puikkolisäkkeen kärkeen ja tyveen kiinnittyvää kolmiorustoa (triangular fibro-cartilage, TFC) vasten.

– Värttinäluun alaosan nivelpinta on sivus-ta katsottuna kallistunut keskimäärin noin 10° (vaihteluväli 1–21°) volaarisuuntaan ja ap-suunnasta katsottuna 25° (vaihteluväli 13–30°) kyynärluun pituusakselin suun-taan (ns. radioulnaarinen inklinaatio).

– Kyynärluu on värttinä ja kyynärluun välisen nivelen distaalireunan tasolla keskimäärin 0,5 mm lyhyempi kuin värttinäluu, mutta yksilöllistä vaihtelua kumpaankin suuntaan esiintyy 1–5 mm (ns. ulnavarianssi).

– Tärkein tuki kaikille nivelille on niiden ehjä luinen rakenne. Olennaiset värttinäluun alaosan ja proksimaalisen ranneluurivin välistä niveltä tukevat nivelsiteet ovat vo-laariset (ligamentum radioscaphocapita-tum, ligamentum radiolunatum), radioul-naariset sekä dorsaaliset (ligamentum radiotriquetrum) nivelsiteet. Värttinäluun ja kyynärluun välisen nivelen tärkeimmät tukirakenteet ovat volaariset ja dorsaaliset radioulnaariset nivelsiteet ja kolmiorusto-kompleksi (triangular fibrocartilage comp-lex, TFCC) [1–3].

– Ks. VÄRTTINÄLUUN ALAOSAN ANATOMIAKU-VAT 1, 2 ja 3.

Värttinäluun alaosan murtumien esiintyvyys

– Värttinäluun alaosan murtuma on tavallisin yläraaja murtuma [4].

– Yli 65-vuotiailla lähes 18 % kaikista mur-tumista on värttinäluun alaosan murtumia [5].

– Pohjoiseurooppalaisessa väestössä värtti-näluun alaosan murtumien ilmaantuvuus on todettu olevan aikuisilla noin 250–270/100 000 henkilövuotta: naisilla 360–370/100 000 ja miehillä 140–170/100 000

4



henkilövuotta [6–8].– Suomessa tämä tarkoittaa noin 12 000 värt-

tinäluun alaosan murtumaa vuodessa.– Murtumien ilmaantuvuuden on todettu

kasvavan iän myötä [7, 8].

– Keskimääräinen murtumapotilaan ikä on naisilla noin 60 ja miehillä noin 50 vuotta [8].

– 1950–1990-luvuilla murtumien kokonaisil-maantuvuus kasvoi, mutta sittemmin se on

Listerin kyhmy

puikkolisäkeveneluuta vastaavanivelpinta

puolikuuluutavastaava nivelpintavärttinä- ja kyynärluun

alaosan välinen nivel

kyynärluuta vastaava nivelpinta

puolikuuluuta vastaava nivelpinta

veneluuta vastaava nivelpinta

Veneluu

Puolikuuluu

Värttinäluu

Listerin kyhmy

Värttinä- ja kyynärluunalaosan välinen nivel (DRUJ)

Kolmioluu

Kyynärluu

Kolmioluu

Puolikuuluu

Värttinäluu

Kyynärluu Värttinä- ja kyynärluun alaosan välinen nivel (DRUJ)

Kolmiorustokompleksi, TFCC

KUVA 1. Värttinäluun alaosan anatomiakuva.

KUVA 2. Värttinäluun alaosan anatomiakuva. Värttinä- ja kyynärluun alaosan välinen nivel (DRUJ) mahdollistaa kyynärvarren kiertoliikkeen. Sisä- ja ulkokierto tapahtuvat värttinäluun koveran nivelpinnan (sigmoid notch) kiertyes-sä kyynärluun kartion muotoisen pään ympäri.

KUVA 3. Värttinäluun alaosan anatomiakuva.

5


tasaantunut. Vaihdevuosi-iän ohittaneilla naisilla sen sijaan värttinäluun alaosan mur-tumien ilmaantuvuus näyttää pienentyneen viimeisten vuosikymmenien aikana [6, 7, 9–11].

Etiologia ja altistavat tekijät

– Värttinäluun alaosan murtumien aiheutta-jat vaihtelevat ikäryhmän, sukupuolen ja asuinalueen mukaan [12–14].

– Suurin osa (54–77 %) aikuisten värtti-näluun alaosan murtumista syntyy pieni-energiaisissa kaatumistapaturmissa kaadut-taessa ojennetun yläraajan varaan. Talvi-aikainen kävelypintojen liukkaus on selvä murtumille altistava tekijä [8].

– Nuorilla aikuisilla – varsinkin miehillä – suurienergiaisten urheilu-, putoamis- ja lii-kennetapaturmien osuus murtumien aihe-uttajina on huomattava [8, 15].

– Muita riskitekijöitä ovat pieni paino-pituus-suhde (BMI), naissukupuoli, korkea ikä ja kaatumisalttius [16–18].

Taudinkuva ja luonnollinen kulku

Luun paraneminen

– Paranemisprosessi on konservatiivisessa ja kirurgisessa hoidossa pääpiirteissään sa-manlainen.

– Hoitomenetelmän mukaan luutuminen ta-pahtuu suoraan murtumakappaleiden välil-lä tai uudisluun (kalluksen) muodostumi-sen myötä.

– Tulehdus (1–7 päivää): • Välittömästi murtuman jälkeen murtu-

ma-alueella muodostuu verenpurkau-maa.

• Tässä vaiheessa murtuman osat ovat va-paasti liikkuvia.

• Murtuma-alueella, kädessä ja kyynärvar-ren alueella on turvotusta.

– Pehmeä uudisluu (3–6 viikkoa): • Murtuma-alueelle muodostuu pehmeää

uudisluuta, joka sitoo murtumakappalei-ta.

• Tässä vaiheessa murtuma-alue on riit-

tävän tukeva vaikeiden virheasentojen estämiseen mutta lyhentymistä ja kallis-tumista voi edelleen tapahtua [19].

– Kova uudisluu (3–4 kuukautta):• Murtuma-alue mineralisoituu ja muut-

tuu tukevaksi.• Remodellaatiota tapahtuu alkuvaiheesta

vuosia eteenpäin [20].

Pehmytkudosten paraneminen– Tulehdusvaihe aiheuttaa turvotusta käden

ja kyynärvarren alaosan alueelle, jolloin ni-velkapselirakenteet ja nivelsiteet turpoavat ja paksuuntuvat, mikä jäykistää niveliä.

– Sormien liike vaikeutuu turvotuksen vä-hentäessä ojentaja- ja koukistajajänteiden liukumista.

– Ranteen ja käden alueella tarvitaan useim-pien kudosten välillä terveet liukupinnat nivelten suurten liikelaajuuksien takia [20].

– Kiinnikkeet eli kahden eri kudoksen väli-nen yhteen arpeutuminen estää kudoksen normaalin liikkeen. Kiinnikkeitä voi syntyä jänteiden, hermojen, verisuonten, lihasten sekä nivelten ja niitä ympäröivien kudosten välille.

– Liian vähäinen liikeharjoittelu voi johtaa kiinnikkeisiin liukuvien pintojen välillä.

– Murtumaan liittyvä verenpurkauma voi las-keutua painovoiman vaikutuksesta, jolloin sormet voivat olla sinertävät ja turvoksissa. Tätä voidaan ehkäistä kohoasennolla.

Kipu– Murtuma aiheuttaa paikallisen kudosvauri-

on, joka käynnistää tulehdusreaktion. Täl-löin kipua aistivat hermopäätteet aktivoitu-vat ja herkkyys ärsykkeille lisääntyy.

– Kipu lievenee tavallisesti vaurion paranemi-sen myötä.

– Akuutti kipu helpottuu parissa viikossa häi-ritsemättä nukkumista tai päivittäisiä toi-mintoja [21].

– Kivun jatkuminen voimakkaana tai voimis-tuminen asianmukaisesta kipulääkityksestä huolimatta, turvotuksen lisääntyminen, kipu-aistimuksen muuttuminen tai sympaattisen hermoston aktivaatio ovat merkkejä mahdol-lisista hoidon komplikaatioista [22, 23].

6



– Kivun pahenemisen syiden selvittely on tehtävä viiveettä.

– Suurin osa potilaista toipuu ongelmitta [24]. Värttinäluun alaosan murtuman jäl-keen voi kuitenkin esiintyä lievää kipua kuukausista vuosiin.

Paranemisen arvioiminen– Värttinäluun alaosan murtumien parane-

mista voidaan arvioida erilaisilla mittareilla, jotka mittaavat ja pisteyttävät käden ja ylä-raajan toimintakykyä ja arvioivat potilaan kokemaa kipua (esim. Visual Analogic Sca-le, VAS).

– Testien tulosten perusteella voidaan seurata käden kuntoutumista ja asettaa tavoitteita.

– Puristusvoima, avainotteen voima ja ran-

teen liikkuvuus ovat yleisimmin käytössä olevia mittareita, joilla arvioidaan värtti-näluun alaosan murtumien hoidon vaiku-tusta.

– DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), PRWE (Patient Rated Wrist Evaluation) ja Gartland–Werleyn pistey-tys ovat yläraajan ja ranteen toimintakykyä kuvaavia kansainvälisesti käytettyjä testejä. Näistä käytetyimpiä ovat DASH ja PRWE [25, 26].

– Ks. TAULUKKO 1.

Luokitukset ja murtumatyypit– Murtumaluokitusten tarkoituksena on luo-

kitella murtuman vakavuusaste, helpottaa hoitovalintoja ja antaa ennusteellista tietoa.

TAULUKKO 1. Värttinäluun alaosan murtuman paranemisen arviointiin käytetyt tavallisimmat mittarit.

Mittari Mitä arvioi tai mittaa?

Anatominen alue

Testin suorittaja

Testin kulku Pisteytys MCID1)

DASH oireet, toimintakyky

yläraaja potilas Kaksi osiota: haittaa ja oireita mittaavat kysymykset (30 kohtaa) ja valinnaiset urheilu/musiikki- ja työosio (4 kohtaa)

0–100 0 = ei vammaa 100 = merkittävä vamma Suuri tulos = suuri haitta

11 [27]

Quick-DASH

oireet, toimintakyky

yläraaja potilas Kaksi osiota: haittaa ja oireita mittaavat kysymykset (11 kohtaa) ja valinnaiset urheilu/musiikki- ja työosio (4 kohtaa)


16 [27]

PRWE oireet, toimintakyky

ranne potilas Kaksi osiota: kipua käsittelevät kysymykset (5 kohtaa) ja toimintakykyä käsittelevä osio (päivittäiset toimet 4 kohtaa ja spesifiset toimet 6 kohtaa)


12 [28]

Gartland–Werley

toimintakyky ranne, käsi lääkäri Viisi osiota: subjektiivinen arviointi, objektiivinen arviointi, jälkitilan deformiteetti ja komplikaatiot

0–2 = erinomainen 3–8 = hyvä 9–20 = välttävä 21– = huono

ei jul-kaistu

1) MCID, Minimal Clinically Important Difference = pienin muutos testin arvoissa (hoidon tuloksessa), jonka potilas tunnistaa merkittäväksi

7


– Värttinäluun alaosan murtumalle on useita luokituksia. Kuvantamislöydökset ilmoite-taan mitattuina virhekulmina tai etäisyyk-sinä, ja murtumatyyppiä voidaan kuvailla epo- tai pseudonyymeillä. Ks. TAULUKKO 2.

– Luokituksia on julkaistu yli 20 erilaista. Ny-kyään käytössä olevista luokituksista taval-lisimmat ovat AO-, Fernandezin ja Frykma-nin luokitukset. Ks. TAULUKKO 3.

– Mikään luokitus ei ole vakiintunut yleises-ti hyväksytyksi kliiniseen käyttöön, koska niiden toistettavuus tai ennustavuus ei ole osoittautunut erityisen hyväksi [29, 30].

– Röntgenkuvaukseen verrattuna tietokone-tomografia voi helpottaa nivelpinnan, mur-tumalinjojen ja murtuman pirstaleisuuden arviointia mutta sen käyttö ei välttämättä paranna luokitusten toistettavuutta [31].

– Yksilöllinen hoitopäätös perustuukin luo-kitusten käyttöä useammin yksinkertaisiin radiologisiin mittauksiin, nivelpinnan py-kälien suuruuteen, murtuman stabiliteetin arviointiin ja muihin potilaaseen liittyviin tekijöihin.

Diagnostiikka

Kliininen tutkiminen

– Värttinäluun alaosan murtumaan voi liit-tyä nivelside-, hermo-, jänne-, verisuoni- ja ihovaurioita. Kaikkien rakenteiden alkuvai-heen huolellisella kliinisellä tutkimuksella on merkittävä rooli diagnostiikassa [43].

– Esitiedot: • Potilaasta ja murtumasta selvitettäviä

tietoja ovat ikä, perussairaudet, lääkityk-set, tupakointi, mahdolliset aikaisemmat ranteen alueen sairaudet ja murtumat ja niihin liittyneet hoidot. Lisäksi mur-tumapotilaalta tulee selvittää, kumpi yläraaja on hallitseva, millainen hänen yleinen toimintakykynsä on ja millaisia vaatimuksia hänellä on yläraajan käyttöä kohtaan. Nämä tekijät voivat vaikuttaa hoidon valintaan [43], ja ne tulisi kirjata sairauskertomukseen.

• Vammamekanismin ja energian selvittä-minen auttaa arvioimaan mahdollisten

liitännäisvaurioiden ja komplisoituneen murtuman riskiä [44].

– Tutkimushavainnot: • Ulkoinen virheasento, ihon kunto, mer-

kit avomurtumista, ihon väri, turvotus, verenkierron tila, käden alueen tunto ja jännetoiminnot arvioidaan järjestelmäl-lisesti [45].

– Luu: • Värttinäluun alaosan murtuman oireet

ja löydökset ovat kyynärvarren alaosan, ranteen tai kämmenen alueen turvotus ja kipu. Murtuman dislokaatio voi aiheut-taa silminnähden havaittavan virheasen-non (tyyppimurtumassa ranteen dor-saalinen kallistuminen ja kääntyminen värttinäluun suuntaan).

– Pehmytkudosvauriot: • Värttinäluun alaosan murtumaan liit-

tyvät pehmytkudosvauriot ovat yleisiä; niitä on raportoitu jopa 31 %:lla [46]. Nämä vammat voivat vaikuttaa hoitolin-jan valintaan, ja ne voivat aiheuttaa py-syvää kipua tai toimintakykyä alentavaa oireilua luun paranemisesta huolimatta [43].

– Hermot: • Hermojen tutkimisella pyritään selvit-

tämään, onko jokin käden alueelle tule-vista perifeerisistä päähermorungoista (keskihermo, kyynärhermo ja värtti-nähermon pinnallinen ihohermohaara) vaurioitunut [43].

• Kaikkien hermoalueiden osalta ihotunto voidaan testata käymällä läpi kosketus- ja teräväkosketustunto sekä 2 pisteen erotuskyky (2-PD). Voimakas kipu, puutuminen tai puutos edellä mainituis-sa tutkimuksissa voivat viitata hermon akuuttiin vaurioon murtuman tai hoidon seurauksena. Lisäksi keski- ja kyynärher-mon motoriset toiminnot tulee testata.

• Hermojen toiminta tutkitaan ennen puudutusaineiden käyttöä.

• Värttinähermoon liittyvä oireilu on usein yhteydessä kipsihoitoon, jolloin sulkei-sen paikalleen asetuksen jälkeen laitettu kipsi painaa värttinäluun puikkolisäk-keen tai peukalon tyven alueella.

8



TAULUKKO 2. Tavalliset värttinäluun alaosan murtumatyypit ja niiden kuvaus, ks. interaktiiviset kuvat suosituksen verkkoversiosta osoitteessa www.käypähoito.fi.

Murtumatyyppi Kirjallisuudessa käytetty eponyymi / pseudonyymi

Kuvaus

Värttinäluun alaosan tyyppimurtuma (kuva 1)

Collesin murtuma [32]

Luu murtuu tavallisesti metafyysialueelta ja taipuu tai siirtyy dorsaalisuuntaan. Murtumaan voi liittyä nivelpintaan ulottuvia halkeamia, ja luun pinnalla voi olla dorsaalista pirstaleisuutta.

Värttinäluun alaosan volaarisesti kallistunut tai siirtynyt murtuma (kuva 2)

Smithin murtuma [33]

Luu murtuu metafyysialueelta ja taipuu tai siirtyy volaarisuuntaan. Murtumaan voi liittyä nivelpintaan ulottuvia halkeamia ja volaarisella korteksilla voi olla pirstaleisuutta.

Värttinäluun alaosan volaarisen nivelpinnan halkaiseva murtuma (kuva 3)

Bartonin murtuma, volaarinen [34], [35]

Volaarisesta nivelpinnasta lohkeaa kappale, joka voi siirtyä volaari- ja proksimaalisuuntaan. Proksimaalinen ranneluurivi ja käsi seuraavat murtumakappaleen mukana. Vastinpuolella (dorsaalisesti) voi olla nivelsidevammoja.

Värttinäluun alaosan dorsaalisen nivelpinnan halkaiseva murtuma (kuva 4)

Bartonin murtuma, dorsaalinen [34], [35]

Dorsaalisesta nivelpinnasta lohkeaa kappale, joka voi siirtyä dorsaali- ja proksimaalisuuntaan, proksimaalinen ranneluurivistö ja käsi seuraavat murtumakappaleen mukana. Vastinpuolella (volaarisesti) voi olla nivelsidevammoja.

Värttinäluun alaosan puikkolisäkkeen halkaiseva murtuma (kuva 5)

Hutchinsonin murtuma [36] (Chauffeur, Crank Handle, Backfire)

Värttinäluun puikkolisäkettä tai veneluuta vastaavaan nivelpintaan syntyy murtumalinja ja murtumakappale painuu tai liukuu proksimaalisuuntaan. Murtumatyyppiin voi liittyä ranteen nivelside-, ja etenkin skafolunaarinivelsiteiden liitännäisvaurioita [37].

Värttinäluun alaosan puolikuuluuta vastaavan nivelpinnan kasaanpainuma (kuva 6)

Die punch -murtuma [38]

Puolikuuluuta (lunatum) vastaava nivelpinta murtuu ja painuu proksimaalisuuntaan. Alatyyppejä ovat dorsaalinen ja volaarinen murtuma. Siirtynyt murtumakappale muuttaa värttinäluun ja kyynärluun välisen nivelpinnan (DRUJ) rakennetta ja voi vaikuttaa kyynärvarren ulko- ja sisäkiertoon.

Värttinäluun alaosan niveleen ulottuva pirstaleinen murtuma (kuva 7)

Murtumatyyppiin voi liittyä yhdistelmiä edellisistä murtumista. Murtuma on usein seurausta suurienergiaisesta vammasta.

Värttinäluun alaosan tai varren murtuma ja värttinäluun ja kyynärluun välisen nivelen sijoiltaanmeno (kuva 8)

Galeazzin murtuma [39]

Värttinäluun varsi tai metafyysialue murtuu ja värttinäluun ja kyynärluun välinen nivel menee pois paikoiltaan. Tavallisesti värttinäluu siirtyy pois paikaltaan volaarisuuntaan suhteessa kyynärluuhun, mutta myös dorsaalisuuntaan tapahtuvia sijoiltaanmenoja tavataan. Murtumaan liittyy yleensä merkittäviä nivelsidevauriota värttinäluun ja kyynärluun välillä.

9


Tällöin kämmenselän puolella oleva peu-kalon hanka ja peukalon ja etusormen kämmenselän puolella oleva alue ovat ki-vuliaita tai tunnottomia [45].

– Iho: • Ihoa tutkittaessa ihon väri, verenpurkau-

mat ja poikkeava poimuuntuminen huo-mioidaan. Pienet pistoreiät voivat olla merkki avomurtumasta.

• Ikääntyneillä ihovauriot ovat tavallisem-pia. Ihovauriot voivat liittyä joko mur-tumaan, murtuman manipulaatioon tai kipsihoitoon [47]. Myös tulehduksellisia nivelsairauksia sairastavilla tai systeemis-tä kortikosteroidi- tai immunosuppres-siivista lääkitystä käyttävillä voi olla suu-rentunut riski saada murtumaan liittyvä ihovaurio [43].

• Värttinäluun alaosan avomurtumat ovat harvinaisia. Tavallisimmin avomurtuma liittyy kyynärvarren alaosan murtumien yhteydessä tulevaan kyynärluun murtu-maan [48].

– Jänteet: • Jännevaurioita voi liittyä värttinäluun

alaosan murtumaan tai sen hoitoon.• Primaari jännevamma syntyy murtuman

yhteydessä terävän murtumakappaleen aiheuttamana tai jänteen murtumara-koon puristumisen seurauksena.

• Jänteitä tutkittaessa käydään järjestel-mällisesti läpi jokaisen sormen ojennus ja koukistus.

– Verenkierto: • Verenkierron osalta on tärkeä arvioida

koko käden alueen verenkierto. Sekä värttinä- että kyynärvaltimon toiminta tulee tarkastaa ja myös sormien veren-kierto tutkia.

– Aitiopaineoireyhtymä: • Värttinäluun alaosan murtumaan liittyvä

kyynärvarren tai käden aitiopaineoireyh-tymä on harvinainen.

• Aitiopaineoireyhtymää epäiltäessä tai suurienergiaisen vamman yhteydessä lihasaitiot pitäisi tutkia yksi kerrallaan [43].

• Oireina ja löydöksinä ovat suhteettoman kovat tavanomaisiin kipulääkkeisiin rea-goimattomat kivut. Lihasaitiot voivat olla turvonneet, kipeät ja kovat. Passiivi-nen venytys (sormien passiivinen ojen-nus) voi aiheuttaa kovaa kipua aitioiden alueella. Lisäksi voi kehittyä neurologisia puutosoireita, ja paikallinen verenkierto voi heikentyä [43, 49–52].

• Akuuttia aitiopaineoireyhtymää epäil-täessä on suositeltavaa purkaa kaikki puristavat sidokset ja lastat. Ellei oireilu helpota pian, tulee harkita lihasaitioiden

TAULUKKO 3. Värttinäluun alaosan murtuman tavallisimmat luokitukset.

Luokitus Periaate Luokat

AO-luokitus [40]

Murtuman ja nivelvaurion vakavuus Kuvailee murtumalinjojen sijaintia suhteessa nivelpintaan

A = nivelen ulkopuolinen murtuma B = viisto niveleen yltävä murtuma C = metafyysialueen värttinäluun alosan murtuma, jossa on ainakin yksi niveleen yltävä murtumalinja

Fernandez [41]

Vammamekanismi 1 = taipumamurtuma 2 = leikkaava, ns. shearing murtuma 3 = kompressiomurtuma 4 = avulsiomurtuma 5 = edellisten yhdistelmä

Frykman [42]

AP-röngenkuvalöydös I = poikittainen metafyysialueen murtuma III = värttinäluun alaosan ja proksimaalisen ranneluurivin väliseen nivelpintaan yltävä murtuma V = distaaliseen värttinä- ja kyynärluun väliseen nivelee yltävä poikittainen murtuma VII = pirstaleinen värttinäluun alaosan ja proksimaalisen ranneluurivin väliseen sekä värttinä- ja kyynärluun väliseen nivelpintaan yltävä murtuma Tyypit II, IV, VI ja VIII = edeltävä luokka ja kyynärluun puikkolisäkkeen murtuma

10



kirurgista avausta.• Aitiopaineoireyhtymää epäiltäessä voi-

daan suorittaa aitiopainemittaus.

Kuvantaminen– Värttinäluun alaosan murtumaa epäiltäessä

ensisijainen kuvantamistutkimus on ran-teen natiiviröntgenkuva. Tutkimus sisältää vähintään kaksi projektiota: posteroanteri-orinen (PA) ja sivuprojektio.

– Ks. KUVA 4.– Lisäprojektiot voivat helpottaa murtumi-

en havaitsemista ja murtumakappaleiden sijainnin arvioimista. Epäselvissä tapauk-sissa ylimääräinen viistoprojektio muut-taa tulkintaa noin 5 %:ssa tapauksista. Se vaikuttaa kuitenkin harvoin hoitolinjaan. Pirstaleisen nivelpintaan yltävän murtuman arvioinnissa tietokonetomografia on paras menetelmä [53].

– Normaalin ranteen röntgenkuvista mitattu-na kyynärluu on keskimäärin noin 0,5 mm

värttinäluuta lyhempi mutta yksilöiden vä-linen vaihtelu on suurta (keskihajonta noin 2mm). Värttinäluun alaosan nivelpinnan kallistus kyynärluun suuntaan (ns. radioul-naarinen inklinaatio) on keskimäärin noin 25° (keskihajonta noin 3 astetta) ja värtti-näluun volaarinen kallistus noin 10° (keski-hajonta noin 4 astetta) [1, 3, 54–58] A.

– Ks. KUVAT 5, 6 ja 7.– Värttinä- ja kyynärluun välisen pituuseron

(ulnaarinen varianssi), värttinäluun alaosan nivelpinnan kallistuksen kyynärluun suun-taan (ns. radiaalinen inklinaatio) ja volaa-risen kallistuksen osalta röntgenanatomian mittaus on luotettavaa ja hyvin toistettavaa eri mittaajien välillä. Kuvausprojektion suo-ruus vaikuttaa merkittävästi volaarisen kal-listuksen mittaustuloksiin [1, 54, 59–62] A.

– Etenkin murtuman jälkeen otettavien seu-rantakuvien suoruus on tärkeää, jotta ana-tomiset mittaukset ovat vertailukelpoisia.

– Ranteen röntgenkuva otetaan ranne suo-

KUVA 4. Suora rannekuva ja sivukuva, luut. 1 = iso monikulmaluu (os trapezium); 2 = pieni monikulmaluu (os trapetzoideum); 3 = iso ranneluu (os capitatum); 4 = hakaluu (os hamatum) * = hakaluun haka (hamulus ossi hamati); 5 = kolmioluu (os triquetrum); 6 = herneluu (os pisiforme); 7 = puolikuuluu (os lunatum); 8 = veneluu (os scaphoideum)

11


KUVA 5. Ranteen röntgenkuvan asettelu. Ranteen röntgenkuva: Otetaan ranne suorana, kyynärvarsi neutraaliasennossa ja kyynärpää 90 °:n kulmassa. PA-kuva (vasemmalla): Otetaan olkavarsi abduktiossa ranne olkapään tasolla Sivukuva (oikealla): Otetaan olkavarsi vartalon vierellä.

KUVA 6. Hyvän kuvan kriteerit. PA-kuva: • III-metakarpaali ja kyynärvarren luut linjassa (katkoviiva) • Ranteen nivelraot auki • Extensor carpi ulnaris -jänteen sulcus ei erotu lainkaan, näkyy styloideumin radiaalilaidalla tai sitä radiaalisemmin

(paksu nuoli)

Sivukuva: • Capitatum ja kyynärvarren luut linjassa (katkoviiva) • Radiuksen dorsaalinen reuna korkeintaan 1–2 mm ulompana kuin ulnan dorsaalinen reuna (ohut nuoli) • Pisiformen (*) kämmenenpuoleinen reuna scaphoideumin ja capitatumin vastaavien reunojen (pisteviivat) välissä

12



rana tai kipsatussa asennossa, kyynärvarsi neutraaliasennossa ja kyynärpää 90°:n kul-massa.

– PA-kuva otetaan olkavarsi loitonnuksessa ranne olkapään tasolla ja sivukuva olkavar-si vartalon vierellä. Suorassa PA-kuvassa kolmas kämmenluu on saman suuntainen värttinäluun kanssa ja suorassa sivukuvassa värttinä- ja kyynärluu kuvautuvat päällek-käin tai värttinäluun dorsaalireuna on kor-keintaan 1–2 mm ylempänä kuin kyynär-luun dorsaalireuna.

– Ranteen sivuprojektion suoruuden arvioin-nissa voidaan käyttää hyväksi myös ranne-luiden kuvautumista. Herneluun kämme-nen puoleisen reunan tulisi näkyä veneluun ja ison ranneluun kämmenenpuoleisten reunojen välissä.

– Murtuman pirstaleisuuden, virheasentoon siirtymisen ja nivelpinnalle ulottuvien mur-tumalinjojen lisääntyessä TT antaa röntgen-kuvaa tarkemman käsityksen esimerkiksi

tapaturman jälkeistä nivelrikkoa ennustavi-en murtumarakojen leveyden tai nivelpin-nan pykälien arvioinnissa [63, 64].

– Ranteen tietokonetomografian (TT) säde-rasitus on vähäinen. Se on ranteen röntgen-kuvaa suurempi mutta esimerkiksi keuhko-jen röntgenkuvausta pienempi [65].

– Kartiokeilatietokonetomografian sädean-nos on tavanomaista TT:tä pienempi [66].

– Leikkaushoitoa suuniteltaessa 3D-reforma-toidut tietokonetomografiakuvat voivat olla hyödyllisiä.

– Magneettikuvauksen merkitys on ensivai-heen tutkimuksissa vähäinen.

Erotusdiagnostiikka ja liitännäisvammat

Erotusdiagnostiikka

– Värttinäluun alaosan murtuman erotusdiag-nostisia ongelmia voivat aiheuttaa ranteen

KUVA 7. Mittaukset. PA-kuva: • Radiaalinen inklinaatio (1), normaalisti noin 25 astetta, keskihajonta noin 3 astetta • Ulnaarinen varianssi (2). Arvo on positiivinen, jos ulna on radiusta pidempi. Arvo on keskimäärin noin -0,5 mm,

mutta yksilöiden välinen vaihtelu on suurta (keskihajonta noin 2 mm). Sivukuva: • Radiuksen palmaarinen kallistus (3) on keskimäärin noin 10 astetta (keskihajonta noin 4 astetta).

13


alueen nivelsidevammat tai veneluunmur-tuma, joka on tavallisin ranneluumurtuma.

– Jos vamman jälkeen otetuissa röntgenkuvis-sa ei näy värttinäluun alaosan murtumaa ja potilas aristaa rannetta värttinäluun puikko-lisäkkeen tai veneluun seudusta, veneluun murtuma on suljettava pois. Jos tavanomai-sissa etu- ja sivusuunnassa otetuissa rönt-genkuvissa veneluussa ei näy murtumaa, on syytä ottaa veneluuhun kohdistetut eri-tyiskuvat, niin sanotut veneluukuvat. Tar-vittaessa diagnostiikkaa voidaan täydentää magneetti- tai TT-kuvin.

– Nivelsidevammojen diagnostiikka perustuu ranteen huolelliseen kliiniseen tutkimuk-seen ja tarvittaessa magneettikuviin.

Liitännäisvammat– Tavallisin liitännäisvamma on kyynärluun

puikkolisäkkeen (processus styloideus ul-nae) murtuma. Se tavataan 44–65 %:ssa tapauksista [67].

– Puikkolisäkkeen murtumaan voi liittyä myös kolmioruston vaurio [68–71] D, [72].

– Värttinäluun alaosan murtumiin liittyy noin 7 %:ssa tapauksista ranneluun murtuma, ta-vallisimmin veneluun murtuma. Vaikeam-piin kirurgisesti hoidettaviin tapauksiin ranneluun murtuma liittyy jopa 20 %:ssa (tavallisimmat ovat kolmioluu noin 10 %, puolikuuluu 7 % ja veneluu 5 %) [68–71] D, [73].

– Niveleen ulottuvissa värttinäluun alaosan murtumissa voi esiintyä veneluun ja puoli-kuuluun välisen nivelsiteen (SL-nivelside) ja kolmiorustokompleksin (TFCC) vauri-oita. Vene- ja puolikuuluun välisen nivel-siteen vaurioita on raportoitu esiintyneen 7–54 %:ssa ja kolmiorustokompleksin vaurioita 35–78 %:ssa nivelen ulkopuoli-sista ja sisäisistä murtumista. Puolikuu- ja kolmioluun välisiä nivelsiteen vaurioita on raportoitu esiintyvän 7–15 %:lla [68–71] D, [74–77].

– Keskihermon vaurio on raportoitu liittyvän 0–17 %:iin värttinäluun alaosan murtumis-ta [78]. Keskihermon akuutin ohimenevän puristustilan (= rannekanavaoireyhtymä)

esiintyvyydeksi taas on arvioitu 4 % ja ki-rurgisen hoidon jälkeisen pinnetilan esiin-tyvyydeksi 5,4 % [79]. Kyynärhermon vauriot ja pinteet ovat huomattavasti har-vinaisempia. Niitä on raportoitu liittyneen suurienergisiin vammoihin ja alkuvaiheen suuriin virheasentoihin [80, 81].

– Värttinäluun pinnalla ahtaassa kanavassa kulkeva peukalon pitkä ojentajajänne voi katketa murtuman reunan aiheuttaman hankauksen ja tulehdusrektion seuraukse-na. Katkeamista esiintyy raporttien mukaan 0,07–0,88 %:lla potilaista [44]. Vaurio il-maantuu useimmiten kipsihoidon aikana tai hieman kipsin poiston jälkeen. Muiden ojentaja- tai koukistajajänteiden vauriot ovat harvinaisia.

Lopputulosta ennustavat tekijät

– Hoidon tavoitteena on hyvin toimiva ja kivuton yläraaja. Radiologiset muuttujat (virheasento, pirstaleisuus) voivat ennustaa asennon heikkenemistä, mutta ne eivät au-tomaattisesti ennusta huonoa toiminnallis-ta lopputulosta.

– Potilaskohtaisilla tekijöillä voi olla suuri vaikutus hoidon lopputulokseen.

– Moninaiset psykososiaaliset tekijät, kuten pelkovälttämiskäyttäytyminen, katastrofi-ajatukset, toimintarajoitusten ja oireiden liiallinen huomiointi (hypervigilanssi) ja omat pystyvyyskäsitykset (self-efficiency), taloudelliset ja diagnostiset tekijät, tunne-peräiset sekä perheeseen ja työhön liittyvät tekijät, ovat vamman etiologiasta riippu-matta merkittävä syy toipumisen hidastu-miseen ja kivun pitkittymiseen [82].

– Värttinäluun alaosan tyyppimurtuman asennon heikentyminen ikääntyneillä kon-servatiivisen hoidon aikana on luonnolli-nen murtumaan liittyvä ilmiö.

– Värttinäluun alaosan murtuman loppu-tulosta pyritään ennustamaan murtuman (pirstaleisuus, virhekulmat, lyhentymä) ja potilaan ominaisuuksiin (ikä, vaatimukset, sairaudet) liittyvien muuttujien avulla.

14



Radiologista lopputulosta ennustavat tekijät– Murtumat voidaan jakaa stabiileihin (säilyt-

tää asentonsa kipsihoidon aikana) ja insta-biileihin (ei säilytä asentoaan kipsihoidon aikana).

– Instabiliteetin käsite ei ole kirjallisuuden perusteella täysin selvä, mutta tavallisimmin sillä tarkoitetaan murtumaa, joka röntgen-kuvista mitattavien parametrien perusteella heikkenee ennalta sovittujen raja-arvojen ulkopuolelle kipsihoidon aikana.

– Ennalta sovitut hyväksyttävät raja-arvot ovat vaihdelleet vuosikymmenten aikana [83–85].

– Radiologisen instabiliteetin ennusteteki-jöitä selvittävissä tutkimuksissa on nivel-pinnan asennon osalta yleensä käytetty seuraavia hyväksyttävän asennon kriteerei-tä: ≤ 10–15°:n dorsaalinen kallistuskulma, ≤ 20°:n volaarinen kallistuskulma, ≤ 2–4 mm:n värttinäluun lyhentymä, ≥ 15°:n ra-dioulnaarinen inklinaatiokulma ja < 1–2 mm:n rako tai pykälä nivelpinnassa [19, 85–89].

– Radiologinen instabiliteetti ja murtuman luutuminen niin sanottuun virheasentoon ei kuitenkaan tarkoita automaattisesti huo-noa lopputulosta (esim. yli 65-vuotiaiden värttinäluun alaosan tyyppimurtumat) iäk-käiden kohdalla [90–104] A tai toiminnal-lisessa tuloksessa (värttinäluun lyhentymän vaikutus [90, 91, 105–110] B, värttinäluun nivelpinnan epätasaisuuden vaikutus [106, 108, 109, 111–113] C).

– Instabiliteetti voidaan jakaa • a) välittömään, jossa murtuma ei ole sul-

keisesti paikalleen asetettavissa tai asen-to pettää heti

• b) varhaiseen (asennon pettäminen 1–2 viikon kohdalla kipsihoidon aloitukses-ta)

• c) myöhäiseen (asennon pettäminen 3–6 viikon kohdalla) [19, 89, 114, 115].

– Potilaan ikä, nivelpinnan dorsaalinen kal-listuskulma, värttinä- ja kyynärluun välinen pituusero ja värttinäluun metafyysialu-een pirstaleisuus saattavat ennustaa värt-tinäluun murtuman asennon pettämistä

(instabiliteettia) kipsihoidon aikana [19, 85] B.

– Näistä ikä on tärkein useimmissa tutki-muksissa tilastollisesti merkittäväksi todet-tu ennusteellinen muuttuja instabiliteetin suhteen [19, 85] B, [84, 86–89, 116] eli iäkkäällä potilaalla murtuma on suurella to-dennäköisyydellä radiologisin parametrein arvioituna instabiili riippumatta murtuman muista ominaisuuksista.

– Murtumissa, joissa todetaan volaarisen me-tafyysialueen pirstaleisuus alle 75-vuotiail-la, on suuri varhaisen (96 %) ja myöhäisen (100 %) instabiliteetin riski [19].

– Erilaisia kliinisiä ennustuskaavoja instabili-teetin arviointiin on kuvattu [85, 117, 118], mutta mitään niistä ei ole validoitu.

Toiminnallista lopputulosta ennustavat radiologiset tekijät– Hoitomenetelmästä riippumatta ei värt-

tinäluun alaosan murtuman virheasentoa aina saada korjatuksi täydellisesti tai saavu-tettu asento ei pysy luutumiseen asti. Osal-la potilaista toiminnallinen lopputulos jää huonoksi, ellei radiologisesti saavuteta riit-tävän hyvää asentoa.

– Näin ei kuitenkaan käy aina. Kipsihoito tuottaa ilmeisesti ulkoista kiinnitystä vas-taavan toiminnallisen tuloksen dorsaalises-ti dislosoituneen instabiilin värttinäluun alaosan murtuman hoidossa, vaikka luinen anatomia onnistutaan säilyttämään merkit-tävästi paremmin ulkoisesti kiinnitetyissä murtumissa kuin kipsatuissa [119] B.

– Värttinäluun lyhentymä [90, 91, 105–110] B, nivelpinnan pykälä [106, 108, 109, 111–113] C ja rako ovat merkittävimmät huonon toiminnallisen lopputuloksen en-nustajat [106, 108, 109, 111–113] C.

– Värttinäluun alaosan murtuman jälkeinen yli 3 mm:n lyhentymä saattaa huonontaa toiminnallista tulosta aiheuttamalla pitkit-tynyttä kipua, alentamalla ranteen liikelaa-juutta ja käden puristusvoimaa nuoremmil-la ihmisillä, mutta yli 65-vuotiailla lyhenty-mällä ei ole selvää vaikutusta lopputulok-seen [90, 91, 105–110] B.

– Nivelpinnalle jäänyt yli 1 mm:n epätasai-

15


suus lisää huomattavasti nivelrikon riskiä ja voi aiheuttaa pitkittynyttä kipua ja liike-rajoitusta nuorehkossa potilasmateriaalissa. Yli 2 mm epätasaisuus iäkkäämmillä poti-lailla voi aiheuttaa huonon toiminnallisen tuloksen [106, 108, 111–113] C.

– Murtuman aiheuttamalla nivelpinnan dor-saalisella kallistuksella on todettu olevan vaikutusta hoidon lopputulokseen, mutta sen vaikutus on todennäköisesti vähäisem-pi kuin lyhentymällä [94, 99, 105, 108, 112, 120–123] B.

– Kun dorsaalinen kallistus jää yli 10–15 asteeseen, radiaalinen inklinaatio alle 15 asteeseen tai värttinäluun lyhentymä yli 2–3 mm:iin, DASH:lla, PRWE:llä ja VAS-asteikolla mitatun toiminnallisen tuloksen on todettu jäävän sekä tilastollisesti että kliinisesti merkitsevästi huonommaksi kuin hyväksyttävään asentoon luutuneissa mur-tumissa alle 65-vuotiailla [107].

– Leikkaushoito tuottaa kipsihoitoa vastaavan toiminnallisen mutta paremman röntgeno-logisen lopputuloksen iäkkäillä potilailla ja silloin, kun kyseessä ei ole suurienergiainen vamma [90–104] A.

– Volaarisesti kallistuneiden tai dislokoitu-neiden murtumien hoidosta ei ole olemassa vertailevia tutkimuksia. Yleisten kliinisten hoitokäytäntöjen mukaan hyväksyttävänä volaarisen kallistuskulman raja-arvona on pidetty 20°:ta.

– Ks. TAULUKKO 4 ja interaktiiviset kuvat Värttinäluun alaosan murtuman virheasen-not suosituksen verkkoversiosta.

Muut hoidon lopputulosta ennustavat tekijät– Parantunut värttinäluun alaosan murtuma

ja käden hyvä toimintakyky eivät aina kor-reloi keskenään.

– Noin 20 % värttinäluun alaosan murtuman kärsineistä raportoi oireita vielä vuosien ku-luttua [24].

– Potilailla voi esiintyä katastrofiajattelua ja yläraajan käyttöön liittyvän pelon ja vajaa-käytön seurauksena voimistunutta kipua ja yläraajan lihasvoiman heikkoutta [124].

– Murtumapotilailla akuutin kivun voimak-kuus, katastrofiajattelu ja vamman jälkeinen ahdistus ovat tärkeimpiä toipumisen pitkit-tymistä ennustavia tekijöitä [125].

– Masennus, kivun voimakkuus ja potilaan motivaatio harjoitteluun vaikuttavat huo-mattavasti puristusvoimaan kehittymiseen etenkin ikääntyneillä. Värttinäluun alaosan murtumien yhteydessä edellä mainittujen tekijöiden vaikutusta puristusvoimaan tai toimintakykyyn ei ole kuitenkaan tutkittu luotettavasti [126–129].

– Puristusvoiman heikentymisen on puoles-taan todettu määrittelevän 43 % vaihtelus-ta PRWE-tuloksessa 2 vuotta värttinäluun alaosan tyyppimurtuman jälkeen. Ranteen liikkuvuuden ei samoilla potilailla todettu heikentyneen [130].

– Myös voimakkaat kivut, psykososiaalinen kuormittuneisuus ja heikentynyt työilma-piiri saattavat hidastaa yleistä toipumista [131–133].

– Potilastyytyväisyys saattaakin edellyttää

TAULUKKO 4. Värttinäluun alaosan tyyppimurtuman hyväksyttävän asennon kriteerit alle 65-vuotiaalla.

Röntgenparametri Hyväksyttävän asennon raja-arvo

Näytön aste

Dorsaalinen kallistuskulma ≤ 15° [94, 99, 105, 108, 112, 120–123] B

Volaarinen kallistuskulma ≤ 20° Ei näyttöä

Värttinäluun lyhentymä ≤ 3 mm [90, 91, 105–110] B

Pykälä nivelpinnassa ≤ 1 mm [106, 108, 109, 111–113] C

Rako nivelpinnassa ≤ 1 mm [106, 108, 109, 111–113] C

Radioulnaarinen kallistuskulma (ns. inklinaatiokulma)

≥ 15° [94, 99, 105, 108, 112, 120–123] B

16



parempaa ranteen liikettä, puristusvoimaa ja avainotetta kuin toimintakyvyn kannalta tarvittaisiin. Puristusvoiman palautuminen 65 % kuitenkin ennustaa jo hyvää potilas-tyytyväisyyttä [134].

– Potilaan tapaturmavakuutus saattaa olla yh-teydessä huonompaan toipumiseen värtti-näluun alaosan murtuman jälkeen [135] C.

Hoito

Hoidon tavoite ja periaatteet

– Hoidon tavoitteena on ranteen kivutto-muus ja toimintakyvyn palauttaminen mah-dollisimman lähelle vammaa edeltänyttä ta-soa.

– Hoidossa käytettävien menetelmien tulisi olla vaikuttavia ja turvallisia.

– Hoitolinjan valintaan vaikuttavat sekä poti-laaseen että vammaan liittyvät seikat.

– Potilaaseen liittyvistä hoitolinjan valintaan vaikuttavista tekijöistä tärkeimmät ovat aktiivisuus, fysiologinen ikä, käden toimin-nalliset tarpeet, muu sairastavuus ja hoito-myöntyvyys.

– Vammaan liittyvistä tekijöistä hoitolinjaan vaikuttavat murtuman tyyppi, virheasen-non määrä, murtuman stabiilius ja liitän-näisvammat.

– Hoidetaanpa murtuma millä tavalla tahan-sa, osalle potilaista voi jäädä hoidon jälkeen ranteeseen rasituksesta riippuvaa kipua ja heikentynyt toimintakyky.

– Akuutin kivun hyvällä hoidolla, riskiteki-jöiden varhaisella tunnistamisella ja niihin suunnatulla hoidolla voidaan ehkäistä ki-vun kroonistumista.

– Iäkkäillä potilailla lopullisen paranemis-asennon ja ranteen kliinisen toipumisen välillä ei ole selkeää yhteyttä.

– Lopullinen paraneminen voi viedä 6–12 kuukautta.

Konservatiivinen hoito– Värttinäluun alaosan murtuman konserva-

tiivisessa hoidossa murtuma asetetaan pai-kallispuudutuksessa paikalleen sulkeisella vedolla ja painamalla murtumakappaletta

tarvittavaan suuntaan.– Kipsi asetetaan värttinäluun alaosan tyyp-

pimurtumassa ranteen dorsaalipuolelle rystysistä kyynärvarren yläkolmanneksen alueelle ulottuen.

– Värttinäluun alaosan murtuma kannattanee kipsata funktioasentoon (kämmenluiden linja poikkeaa 0–20 astetta ojennussuun-taan värttinäluun linjasta) [136–140] C.

– Värttinäluun alaosan tyyppimurtuman kip-saamisesta ranteen koukistusasentoon ja ulnaarideviaatioon ei vaikuta olevan hyötyä murtuman paranemisessa [136–140] C.

– Lievään koukistus- ja ulnaarideviaatio-asentoon kipsaamisesta ei liene haittaa. Jyrkkään ranteen koukistukseen, voimak-kaaseen ulnaarideviaatioon ja pronaatioon kipsaamista tulee välttää.

– Murtuman kipsausasento saattaa vaikuttaa keskihermon puristustilan kehittymiseen. Ranteen voimakas fleksio ja ulnaarideviaa-tio (ns. Cotton–Loder-asento) voivat lisätä rannekanavan painetta [141].

– Suositeltu kokonaiskipsausaika on 4–5 viik-koa.

– Hyväksyttävässä asennossa oleva murtu-man asentoa seurataan röntgenkuvin 1, 2 ja 5 viikon kohdalla.

– Jos asento seurannassa pettää hyväksyttä-vän asennon ulkopuolelle, suositellaan päi-vystyslähetettä leikkausarvioon.

– Värttinäluun alaosan sulkeisesta paikalleen asetuksesta uudelleen ei välttämättä ole hyötyä, jos asento pettää kipsaushoidon aikana ikäihmisellä, mutta luotettava tutki-musnäyttö tästä puuttuu [94, 142] D.

– Kipsaushoidon aikana pettävän värtti-näluun alaosan murtuman leikkaushoidos-ta (ulkoinen kiinnityslaite) ikääntyneellä ei liene hyötyä [94, 96] C.

– Ks. kuvasarja Värttinäluun alaosan murtu-man (rannemurtuman) repositio ja kipsaus suosituksen verkkoversiosta.

Kirurginen hoito– Kirurgisen hoidon tavoitteena on palauttaa

värttinäluun alaosan alueen anatomia kor-jaamalla murtuman aiheuttama lyhentymä, dorsaalinen tai volaarinen kallistuma, pie-

17


nentynyt inklinaatiokulma tai nivelpinnan pykälä tai rako hyväksyttyjen kriteereiden tasolle. Ks. TAULUKKO 4.

– Leikkaushoidolla saavutetaan parempi röntgenologinen lopputulos, mutta ikään-tyneillä se ei näytä olevan selkeässä yhtey-dessä kliiniseen paranemiseen kivun ja toi-mintakyvyn osalta [90–104] A.

– Nuorten ja keski-ikäisten pirstaleisissa mur-tumissa leikkaushoito metallipiikeillä tai ulkoisella kiinnityslaitteella vaikuttaa tuot-tavan kipsihoitoa paremman toiminnallisen ja röntgenologisen lopputuloksen [143, 144] B.

– Yli 65-vuotiaiden potilaiden värttinäluun alaosan murtumien hoidossa kannattaa il-meisesti suosia konservatiivista hoitolinjaa [90, 92] B.

– IIkääntyneillä potilailla ranteen lopullisen virheasennon ja ranteen kliinisen parane-misen (koetut oireet ja mitattu toiminta-kyky) välillä ei ole todettu selkeää yhteyttä. Heidän osaltaan tuleekin käyttää erityistä harkintaa, kun suunnitellaan virheasentoon luutuneen murtuman leikkaushoitoa asen-non korjaamiseksi.

– Kirurgisia murtuman kiinnitysmenetelmiä on useita: volaariset ja dorsaaliset levyt, kappalekohtaiseen kiinnitykseen tarkoite-tut levyt, erilaiset ulkoiset kiinnityslaitteet (eksterni fiksaatio) sekä metallipiikit ja ruu-vit.

– Rannenivelten tähystystä (artroskopia) voidaan käyttää apuna nivelpinnan ja lii-tännäisvaurioiden arvioinnissa sekä kor-jauksessa leikkauksen yhteydessä. Sen hyö-ty kirjallisuuden perusteella on epäselvä.

– Suurimman suosion ovat saavuttaneet eri-tyyppiset volaariset lukkoruuvilevyt, joiden avulla arvioidaan pystyttävän kiinnittämään pieniä nivelpintaan ulottuvia murtumakap-paleita toisiinsa erityisesti osteoporoottises-sa luussa tai pirstaleisissa murtumissa.

– Kirjallisuuden mukaan kirurginen hoito ulkoisella kiinnityslaitteella ja levyllä tuot-taa kuitenkin samanlaisen lopputuloksen värttinäluun alaosan murtuman hoidossa [145–148] A, mutta murtuman sisäinen kiinnitys volaarisella lukkoruuvilevyllä

tuottaa hoidon alkuvaiheessa (3 kuukautta) paremman toiminnallisen lopputuloksen kuin ulkoinen kiinnitys, kun lopputulosta arvioitaan DASH-kyselylomakkeella [145, 148].

– Leikkausmenetelmien välisen DASH-pis-teiden eron ei ole todettu olevan merkittävä enää 12 kuukauden kohdalla [145, 149].

– Sisäisellä kiinnityksellä saavutetaan mah-dollisesti parempi radiologinen lopputulos kuin ulkoisella kiinnityksellä värttinäluun lyhentymän osalta, mutta sillä ei näytä ole-van merkitystä ranteen toiminnallista lop-putulosta arvioitaessa [145].

– Murtuman kiinnitys metallipiikein (Kir-schnerin piikein) tuottaa mahdollisesti huonomman radiologisen lopputuloksen kuin kiinnitys volaarisella lukkoruuvilevyllä mutta pitkäaikaisseurannassa toiminnalli-nen lopputulos on kuitenkin todennäköi-sesti yhtä hyvä [150, 151] B.

– Lukkoruuvilevy- tai metallipiikkikiinnityk-sen välillä ei ole todettu merkitsevää eroa PRWE:n, DASH:n, elämänlaatumittauksen tai komplikaatioiden osalta ei-pirstaleisten värttinäluun alaosan tyyppimurtumien hoi-dossa [152].

– Kiinnitys metallipiikein on halvempi leik-kausmenetelmä kuin levykiinnitys [152].

– Merkittävät liitännäisvammat, kuten vene- ja puolikuuluun välisen nivelsiteen täydel-linen repeämä tai kyynärluun pään pois paikaltaan meno tai muut ranteen alueen merkittävät vammat, tulee myös korjata sa-manaikaisesti.

Lääkehoito– Kivun lääkehoidon tavoitteena on lievittää

ranteen kipua ja helpottaa työ- ja toiminta-kyvyn palautumista.

– Akuutin kivun hyvällä hoidolla pyritään es-tämään kivun kroonistuminen [153].

– Akuutin kudosvauriokivun hoidossa käyte-tään parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai näiden yhdistelmää. Tulehduskipulääk-keiden jatkuvaa käyttöä ei suositella. Jos muiden lääkkeiden teho on riittämätön, hoitoon voidaan yhdistää mieto opioidi [153, 154].

18



– Neuropaattisen kivun hoidossa (esim. her-movauriot) voidaan käyttää ensisijaisesti trisyklisiä masennuslääkkeitä, gabapenti-noideja, SNRI-ryhmän masennuslääkkeitä tai lidokaiinivoidetta. Ks. Käypä hoito -suo-situs Kipu.

– Tulehduskipulääkkeiden valinnassa huo-mioitavista vasta-aiheista, ks. Käypä hoito -suositus Kipu ja sen interaktiivinen kaavio Kipulääkkeen valinta.

– Tulehduskipulääkkeiden on todettu hidas-tavan murtumien paranemista rotilla. Vas-taavaa ei ole osoitettu etenevissä kontrol-loiduissa tutkimuksissa ihmisillä [155].

– C-vitamiinilisä saattaa ehkäistä värttinäluun alaosan murtuman jälkeistä CRPS-oiretta, mutta toimintakykyä se ei parantane [156, 157] C.

– Osteoporoosilääke alendronaatin käytön aloittaminen heti leikkaushoidon jälkeen ei näytä hidastavan luutumista [158]. • Alendronaattihoidolla on voitu ehkäistä

murtumaraajan luuntiheyden pienene-mistä paranemisvaiheessa, eikä lääkehoi-to ole vaikuttanut haitallisesti luun para-nemiseen [159].

– Teriparatidi ei vaikuta selkeästi värttinäluun alaosan murtuman paranemiseen osteopo-roosin hoitoannoksella [159].

– Nykyisin ei ole näyttöä siitä, että millään lääkehoidolla voitaisiin nopeuttaa murtu-man luutumista.

Liitännäisvammojen hoito– Murtuman leikkauksen ja kipsauksen jäl-

keen voi vammautuneen raajan sormiin ilmaantua puutumista, jonka pitäisi hävitä 24–48 tunnissa pitämällä kättä kohoasen-nossa ja sormien liikeharjoittelulla. Jos puu-tuminen pahenee tai se ei parane lainkaan, suositellaan ensin kipsin ja kiristävien si-dosten löysyttämistä. Ellei tämä auta, tulee harkita hermon vapautusta.

– Värttinäluun alaosan murtumaan liittyvissä keskihermon akuuteissa vaurioissa hermo kannattaa tutkia avoimesti murtuman leik-kaushoidon yhteydessä ja samalla korjata tai vapauttaa hermo rannekanavassa sekä siitä 3–4 cm proksimaalisuuntaan varoen

vaurioittamasta keskihermon kämmenhaa-raa.

– Kipsihoidon jälkeen esiintyvät sormien puutumisoireet tulisi kliinisen tutkimuksen lisäksi tutkia hermoratatutkimuksella en-nen hoitopäätöstä.

– Värttinäluun kämmenselän puolella ahtaas-sa kanavassa kulkeva peukalon pitkä ojen-tajajänne voi katketa murtuman reunan ai-heuttaman hankauksen ja tulehdusrektion seurauksena. Vaurio ilmaantuu useimmiten kipsihoidon aikana tai hieman kipsin pois-ton jälkeen. Jänteen suora ompelu onnistuu harvoin, joten useimmiten jänne korjataan siirtämällä etusormen toinen ojentajajänne (extensor indicis proprius) peukalon pitkän ojentajan tilalle.

– Täydelliset vene- ja puolikuuluun väliset nivelsiteen repeämät voivat johtaa muuta-massa vuodessa värttinä- ja veneluun väli-sen nivelen nivelrikkoon, ja ne suositetaan korjattavaksi. Osarepeämät sen sijaan eivät yleensä johda nivelrikkoon eikä niitä tarvit-se korjata. Kontrolloituja vertailevia tutki-muksia asiasta ei kuitenkaan ole [68].

– Kolmiorustokompleksin repeämä värtti-näluun alaosan murtuman yhteydessä joh-taa harvoin värttinä- ja kyynärluun välisen nivelen (DRUJ) instabiliteettiin, eikä nii-den korjaamista akuuttivaiheessa suositella [69].

– Kyynärluun puikkolisäkkeen murtumien kiinnittämistä värttinäluun murtumien yhteydessä ei suositella, ellei vammaan lii-ty värttinä- ja kyynärluun välisen nivelen (DRUJ) instabiliteetti [160, 161]. Näissä tapauksissa irtokappale voidaan kiinnittää harkinnan mukaan kyynärluuhun vaijerisi-doksella tai ruuvilla.

– Veneluun murtuma värttinäluun alaosan murtuman yhteydessä hoidetaan tavallisesti samoja periaatteita noudattaen kuin ilman värttinäluun murtumaa, varsinkin jos värt-tinäluun murtumaa päädytään hoitamaan ilman leikkausta. Hyväasentoiset murtumat hoidetaan 6 viikon kipsihoidolla ja paikoil-taan menneet ja proksimaaliset hyväasen-toiset murtumat ruuvikiinnityksellä.

– Jos värttinäluun murtuma hoidetaan leik-

19


kauksella, ranteen varhainen (2–4 viikon) liikehoidon aloitus edellyttää myös vene-luumurtuman korjausta.

– Jos värttinäluun murtuman yhteydessä todetaan vanha luutumaton veneluumur-tuma, sen hoito kannattaa jättää myöhem-mäksi.

Kuntoutus

– Värttinäluun alaosan murtuman jälkeisen kuntoutuksen tavoitteena on vamman aihe-uttaman toiminnanrajoituksen minimoimi-nen. Päämääränä ovat mahdollisimman kivuton ranne, nivelten täysi liikkuvuus ja käden hyvä puristusvoima.

– Tieteellisesti hyväksyttyjä kontrolloituja hoitotutkimuksia aiheesta on vähän, ja suo-situkset perustuvat pitkälti asiantuntijoiden kokemuksiin [162].

– Valtaosalla vamma ei aiheuta pysyvää hait-taa päivittäisiin toimintoihin.

– Omatoiminen ohjeistettu kotiharjoittelu lienee riittävä ongelmitta paranevassa värt-tinäluun alaosan murtumassa [163] C.

– Harjoittelu voidaan toteuttaa hoitavan lää-kärin tai fysioterapeutin ohjeiden perus-teella.

– Tehostetun fysioterapian tarpeen merkkejä ovat pitkittynyt immobilisaatio, voimakas turvotus, komplisoitunut murtuma, suh-teeton kipu, sormien ja peukalon jäykkyys, sympaattisen hermoston aktivoitumisen lisääntyminen, hermokivut, käden käytön pelko ja tehoton kotiharjoittelu [162].

– Murtuman jälkeen on tärkeää huolehtia turvotuksen ja kivun hoidosta sekä vapaana olevien terveiden nivelten (kyynär-, olka-pään ja erityisesti sormien) liikeharjoitteis-ta.

– Immobilisaation aikana kiinnikemuodos-tusta voidaan ehkäistä huolehtimalla tur-votuksen hoidosta raajan kohoasennolla ja liikehoidoilla. Erityisesti aktiiviset ja passii-viset liikeharjoitteet vähentävät turvotusta ja sormien jäykistymistä.

– Liian voimakas passiivinen hoito kuitenkin aiheuttaa ärsytystä ja lisää turvotusta.

– Kipsaamalla tai leikkaamalla hoidetun

murtuman kuntoutusohjelma on sovitun immobilisaatioajan jälkeen pääpiirteittäin yhteneväinen.

– Leikkauksen jälkeinen immobilisaatio mää-räytyy vamman tyypin ja kiinnitystekniikan mukaan. Jos kiinnitys on tukeva, terveiden nivelten liikeharjoitteiden lisäksi voidaan aloittaa kevyet, aktiiviset ranteen ja kyynär-varren liikeharjoitteet (ulko- ja sisäkierto) keskimäärin 2–4 viikon jälkeen leikkauk-sesta. (Ks. kuvasarja Ranteen liikeharjoi-tukset suosituksen verkkoversiosta; www.käypähoito.fi).

– Ranteen varhainen mobilisaatio volaarisen levytyksen jälkeen nopeuttaa jonkin verran kuntoutumista värttinäluun alaosan murtu-missa ensimmäisten viikkojen aikana, mut-ta ero häviää 3 kuukauden kohdalla [164, 165] A.

– Kipsilastalla hoidetussa murtumassa luu-tumisen edistyessä kipsin poiston jälkeen aloitetaan ranteen aktiiviset liikeharjoitteet keskimäärin 4–6 viikon kohdalla murtu-masta.

– Tarvittaessa aloitetaan käden turvotushoi-dot painehanskalla tai elastisella sidoksella [166]. Lisäksi kirurgisesti hoidetuissa mur-tumissa arpihoito aloitetaan kiristävien ar-pien pehmentämiseksi.

– Sormien kevyt aktiivinen käyttö arkipäivän askareissa edistää liikkeiden palautumista ja ylläpitämistä.

– Avattavaa rannelastaa voidaan tarvittaessa käyttää liikeharjoitusten välissä. Luutumi-sen edistymisen myötä luovutaan ranteen ulkoisesta tuesta, lisätään asteittain vahvis-tavia ja venyttäviä harjoitteita ja kuormitus-ta.

– Murtuman luutumisen jälkeen pehmytku-doskontraktuurasta johtuvaa huomattavaa jäykkyyttä voidaan hoitaa venytysremmeil-lä, dynaamisilla tai staattisilla progressiivi-silla lastoilla.

Terapiamuotojen arviointi– Fysioterapeutin tärkein tehtävä on motivoi-

da potilas harjoittelemaan annettujen ohjei-den mukaisesti ja rohkaista oikea-aikaisesti käden käyttöön päivittäisissä toiminnoissa.

20



– Eri fysioterapiamenetelmien vaikuttavuu-desta ei ole luotettavaa näyttöä aikuisten värttinäluun alaosan murtuman kuntoutuk-sessa [167] D.

– Fysioterapiamenetelmiin kuuluvat aktii-vinen tai passiivinen liikehoito, toiminta-terapian keinot, ultraääni, lämpö, kylmä, imunestekiertoon vaikuttavat hoidot ja säh-köhoito.

– Erilaisten terapeuttisten hoitomuotojen arviointia vaikeuttavat tutkimusraporttien potilasaineiston ja käytettyjen terapiame-netelmien vaihtelevuus sekä tulosten rapor-toinnin epätäsmällisyys.

– Ultraäänihoitoa ei ole todettu lumehoitoa tehokkaammaksi ranteen liikealojen tai toi-mintakyvyn parantumisessa [168].

– Kylmähoidolla voi olla kipua vähentävä vaikutus värttinäluun alaosan murtumissa, mutta kattava näyttö kylmähoidon tehosta kuitenkin puuttuu [169].

– Lämpöhoitoa on käytetty rannenivelen liikeratojen parantamiseksi pehmytku-doskontraktuurasta johtuvan jäykkyyden hoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö lämpöhoidon tehosta puuttuu.

– Kinesioteippauksesta on tutkimusnäyttöä yläraajan turvotuksen hoidossa, mutta värt-tinäluun alaosan murtumista aiheutuvan turvotuksen hoidon osalta tutkimusnäyttö puuttuu [170].

Hoidon komplikaatiot

– Komplikaatiot kipsaushoidon aikana tai sen jälkeen voivat johtua joko vammasta tai hoidosta. Ks. myös kappale Erotusdiagnos-tiikka ja Liitännäisvammat.

– Vaikka konservatiivisella hoidolla radiologi-nen lopputulos on selvästi kirurgisesti hoi-dettujen potilaiden tulosta huonompi, sillä ei näytä olevan vaikutusta komplikaatioi-den määrään ja varsinkaan toiminnalliseen lopputulokseen yli 65-vuotiailla radiusmur-tumapotilailla [90, 96, 171, 172] A.

– Oireilevan nivelrikon kehittyminen nivel-pintaan ylettyvissä värttinäluun alaosan murtumissa näyttää olevan harvinaista vä-hän käsiään kuormittavilla ikääntyneillä,

vaikkei murtuma-asentoa korjattaisi opti-maaliseksi [113, 171] B.

– Keskihermo voi vaurioitua venytyksen tai puristuksen seurauksena (verenpurkauma tai murtumakappale voi ahtauttaa ranneka-navaa). Lievät rannekanavaoireet ovat ylei-siä.

– Sormien ahtauttavaa jännetuppitulehdusta ja peukalon pitkän ojentajajänteen katkea-misia on raportoitu [90, 96, 171, 172] A.

– CRPS aiheuttaa vammaan nähden poik-keuksellisen voimakasta kipua. Tyypillisiä ovat myös tunnon ja motoriikan muutokset sekä autonomisen hermoston toiminnan häiriöt. Ks. Käypä hoito -suositus Kipu ja Facultas-tietokannan artikkeli Krooninen kipu (www.tela.fi).

– Murtuman asennon ja CRPS:n kehittymi-sen välillä ei ole todettu korrelaatiota eikä myöskään luutumisasennon ja rannekana-vaoireen välillä [90, 96, 171, 172] A.

– Leikkaushoitoon liittyy komplikaatioita, jotka voivat riippua käytetystä leikkausme-netelmästä [90, 96, 171, 172] A, [173].

– Volaaristen lukkoruuvilevyjen käyttöön voi liittyä hermo- ja jännevammoja, rannekana-vaoireyhtymä [173].

– Volaaristen ja dorsaalisten levyjen käytön välillä ei ole todettu eroa komplikaatioiden määrän osalta. Volaarisen levyn käyttöön liittyy todennäköisesti enemmän hermo-vammoja ja rannekanavaoireyhtymiä, mut-ta vähemmän jänneongelmia [152].

– Levyn ja ulkoisen kiinnityslaitteen käytön välillä ei ole pystytty osoittamaan eroa ni-velrikon, uusintaleikkausten, virheasentoon luutumisen, CRPS:n, rannekanavaoireyh-tymän, jännerepeämien tai jänneärsytyksen osalta. Ulkoiseen kiinnityslaitteen ja piikki-en käyttöön liittyy infektioita, jotka voivat vaatia sairaalahoitoa [145].

Hoidon periaatteet ja porrastus

– Periaatteet: • Kaikkien murtumien ja murtumaepäi-

lyjen ensivaiheen diagnostiikkaan kuu-luvat natiiviröntgenkuvantaminen ja tarvittaessa sulkeinen paikalleen asetus

21


ja kipsaus ensimmäisessä hoitavassa yk-sikössä, jos se on mahdollista.

• Hyväksyttävään asentoon sulkeisesti paikalleen asetettuja ja kipsattuja värtti-näluun alaosan tyyppimurtumia voidaan seurata avoterveydenhuollossa, työter-veyshuollossa tai yksityissektorilla 1, 2 ja 5 viikon kohdalla otetuin natiiviröntgen-kuvin.

• Suositeltu kokonaiskipsausaika on 4–5 viikkoa.

• Ikääntyneillä värttinäluun alaosan tyyp-pimurtumien rutiininomaisesta seuran-nasta natiiviröntgenkuvin ei kuitenkaan liene hyötyä: * Huolimatta leikkaushoidolla saavute-

tusta paremmasta röntgenologisesta lopputuloksesta iäkkäillä ihmisillä se ei näytä olevan selkeässä yhteydessä kliiniseen paranemiseen kivun ja toi-mintakyvyn osalta [90–104] A.

* Värttinäluun alaosan sulkeisesta pai-kalleen asetuksesta uudelleen ei vält-tämättä ole hyötyä, jos asento pettää kipsaushoidon aikana. Luotettava tut-kimusnäyttö asiasta kuitenkin puut-tuu [94, 142] D.

* Kipsaushoidon aikana pettävän värt-tinäluun alaosan murtuman leikkaus-hoidosta ei liene hyötyä ikääntyneillä [94, 96] C.

* Hoitomuodosta tai murtuman asen-nosta riippumatta osalle potilaista jää ranteeseen toiminallista haittaa. Hait-taa voi tulla myös ikääntyneille, mutta sen riski kuitenkin pienenee selvästi iän myötä [105].

• Aktiivista seurantalinjaa röntgenkuvin värttinäluun alaosan tyyppimurtumissa voidaan harkita myös aktiivisilla ikään-tyneillä, joilla on suuret vaatimukset ylä-raajan toimintakykyä kohtaan.

• Seurannan tarve harkitaan tapauskohtai-sesti, ja seuranta tulee toteuttaa yhteis-ymmärryksessä potilaan kanssa.

• Jos murtumaa ei seurata röntgenkuvin, myöskään mahdollisen kipsin vaihdon yhteydessä ei ole tarvetta ottaa seuranta-kuvia rutiininomaisesti.

• Vaikkei rutiininomaiseen röntgenseu-rantaan päädyttäisi, potilaan hoito tulee järjestää asianmukaisesti: murtuman sul-keinen paikalleen asetus, kipsaus ja ki-vunhoito sekä tarvittaessa kipsin vaihto ja mahdollisiin hoidonaikaisiin kompli-kaatioihin puuttuminen toteutetaan kai-killa potilailla samoja periaatteita nou-dattaen.

• Asianmukaiseen potilasinformaation an-tamiseen ennusteesta ja hoitoihin liitty-vistä riskeistä tulee kiinnittää huomiota hoidon alkuvaiheessa.

• Alle 65-vuotiaiden ja aktiivisten ikään-tyneiden murtumat, joissa ei saavuteta hyväksyttävää asentoa (ks. TAULUKKO 4), kuuluvat erikoissairaanhoidon arvioon. Tarvittaessa on harkittava kirurgista hoi-toa.

– Kuvantamistutkimukset: • Natiiviröntgenkuvaus tulee hoitavassa

yksikössä tehdä kaikissa murtumaepäily-tapauksissa.

• Diagnostiikkaa voidaan täydentää ta-pauskohtaisesti TT- ja magneettikuvin.

– Fysioterapialähetettä tulee harkita tapauk-sissa, joissa todetaan tehostetun fysiotera-pian tarve. Ks. kappale Kuntoutus.

– Päivystyslähete erikoissairaanhoitoon: • Potilaat, joilla on suuret vaatimukset

yläraajan toimintakykyä kohtaan ja joilla murtumaa ei saada hyväksyttävään asen-toon tai joilla asento pettää seurannan aikana, kuuluvat erikoissairaanhoidon arvioon, ja heillä on harkittava leikkaus-hoitoa. Ks. TAULUKKO 4.

• Murtumat, joihin liittyy suuri huonon toiminnallisen lopputuloksen ja asennon pettämisen riski (työikäisten pirstalei-set niveleen yltävät murtumat, Smithin murtuma, Bartonin murtuma, die punch -murtumat), eivät pääsääntöisesti sovellu perus- tai työterveyshuollossa hoidetta-vaksi.

• Komplisoituneet murtumat kuuluvat päivystyksellisesti erikoissairaanhoidon arvioon. Komplisoituneita murtumia ovat avomurtumat ja murtumat, joissa epäillään hermo-, jänne-, verisuoni- tai

22



merkittäviä nivelsidevauriota sekä mur-tumat, joissa epäillään käden tai kyynär-varren alueen akuuttia aitiopaineoireyh-tymää.

• Murtumaan liittyy akuutti rannekana-vaoireyhtymä (voimakas kipulääkkeille reagoimaton kipu ja puutuminen).

• Potilaat, joilla on kirurgisesti hoidettu murtuma, jossa epäillään merkittävää leikkauksenjälkeistä komplikaatiota, ku-ten infektiota, tulee lähettää viivytykset-tä erikoissairaanhoidon arvioon.

– Kiireellinen lähete erikoissairaanhoitoon tehdään seuraavissa tapauksissa: • Jos epäillään, että potilaalla on hoidon

aikana kehittymässä varhaiskomplikaatio (akuutti hankalaoireinen hermopinne, jännevaurio), hänet tulee ohjata erikois-sairaanhoidon arvioon ensisijaisesti ki-rurgiseen yksikköön (ortopedia ja trau-malogia tai käsikirurgia).

• Jos potilaalla on vaikea normaali lääki-tyksiin reagoimaton kipu eikä hänellä todeta kirurgista hoitoa vaativaa komp-likaatiota tai jos epäillään kipuoireyhty-mä CRPS:ää, tehdään kiireellinen lähete joko fysiatrian poliklinikkaan tai kipupo-liklinikkaan, joissa on mahdollisuus mo-niammalliseen tehostettuun kivun hoi-toon ja lääkinnälliseen kuntoutukseen.

– Ei-kiireellinen lähete erikoissairaanhoitoon tehdään seuraavissa tapauksissa: Toipumi-nen hidastuu (6–12 kuukautta) asianmu-kaisesta hoidosta ja kuntoutuksesta huoli-matta. Ks. kappaleet Taudinkuva ja luon-nollinen kulku ja Kuntoutus.• Potilaalla on riittävän kuntoutukseen jäl-

keen oireilevaksi jäänyt virhe-asentoon luutunut murtuma.

• Työ- ja toimintakyky ovat merkittävästi uhattuna.

Toiminta- ja työkyky

Toimintakyvyn arviointi

– Toimintakyvyn lääketieteellinen arviointi perustuu potilaan omaan arvioon toimin-takyvystään, vastaanotolla tapahtuvaan klii-

nisen tutkimukseen ja tarvittaessa toiminta-kyvyn tarkempiin arviointeihin ja mittauk-siin.

– Vaikeissa toiminta- ja työkykyongelmissa toimintaterapeutti voi tehdä tarkemmat käden toimintakykymittaukset. Toiminta-kyvyn laaja-alaisessa arvioinnissa voidaan käyttää pohjana WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansain-välistä luokitusta (ICF). Luokitus huomioi toiminnallisen terveydentilan arvioinnissa paitsi ruumiin rakenteet ja kehon toimin-not, myös suoritukset ja osallistumisen sekä ympäristön olosuhteet [174].

– Ks. myös THL:n sivusto Toimintakyky www.thl.fi.

Työkyvyn ja sairausloman pituuden arviointi– Työkykyä arvioidaan jokaisella vastaanotto-

käynnillä.– Työkyvyn arviossa huomioidaan ammatti,

työn sisältö, sen muokkausmahdollisuudet ja jäljellä oleva työkyky.

– Hoitava lääkäri määrittelee sairauspois-saolon aikataulun tapauskohtaisesti lää-ketieteellisen perustein ja ohjaa potilaan mahdollisimman pian työterveyshuoltoon työhönpaluun suunnittelemista varten. Po-tilas voi olla työkykyinen, vaikka murtuman paraneminen olisi kesken. Työterveyshuol-lossa on paras tietämys potilaan työoloista ja mahdollisuus sopia työnantajan kanssa korvaavan tai osa-aikaisen työn mallista.

– Ranne- sekä värttinä- ja kyynärluun välinen nivel ovat pääosin palautuneet kuormitus-kyvyn ja liikeratojen osalta noin 3 kuukau-den kuluttua vammasta. Leikatuilla poti-lailla ulkoista kiinnityslaitetta käyttäessä ja pirstaleisissa ja vaikeissa murtumissa kun-toutuminen voi kuitenkin kestää kauemmin [175, 176].

– Lopullinen paraneminen voi viedä 6–12 kuukautta [177].

– Osalle potilaista jää hoidon jälkeen ran-teeseen rasituksesta riippuvaa kipua ja heikentynyt toimintakyky, hoidetaanpa värttinäluun alaosan murtuma millä tavalla tahansa.

23


– Sairauspoissaolo fyysisesti raskaasta työstä (sisältää nostelua, kantamista yms.) voi olla 2–3 kuukautta. Fyysisesti kevyempään työ-hön (toimistotyö tms.) voi olla mahdollis-ta palata jo 4–6 viikon kuluttua vammasta. Jos vaurioituneen käden paraneminen pys-tytään turvaamaan työssä ja työmatkalla, potilas voi palata työhönsä tai muokattuun työhönsä jopa heti kipsauksen tai leikkauk-sen jälkeen (mm. monet etätyöt ja johto-tehtävät).

– Jos murtumasta toipuminen pitkittyy, työ-kyky tulisi arvioida työterveyshuollon ja hoitavan lääkärin yhteistyönä. Tällöin teh-dään kuntoutussuunnitelma. • Ks. Terveysportista Työterveyshuollon

hyvät käytännöt ja artikkeli Työhön pa-luun tuki; www.terveysportti.fi.

– Työterveyshuollon yleisimmin käyttämät keinot sairauspoissaolojen pitkittymisen ehkäisemiseksi ja työhön paluun tukemi-seksi ovat • työterveysneuvottelu ja selvitys• työn mukauttamismahdollisuudet (työ-

järjestely, työaikajärjestelyt ja työkokei-lu)

• potilaan seuranta (ks. Kelan artikkeli Kun työntekijän työkyvyttömyys pitkit-tyy; www.kela.fi/kun-sairaus-pitkittyy).

Ammatillinen kuntoutus– Ammatillista kuntoutusta tarvitaan, jos

kuntoutuja ei toivu työkykyiseksi omaan työhönsä tai jos vamman arvioidaan aihe-uttavan lähivuosina työ- tai opiskelukyvyn olennaisen heikentymisen.

– Ammatillisen kuntoutuksen tavoitteena on työelämässä pysyminen, työelämään palaa-minen tai työelämään pääsyn mahdollista-minen.

– Ammatillista kuntoutusta järjestävät työ-eläkelaitokset, vakuutusyhtiöt, Kela ja ope-tustoimi. Vakuutuslaitokset vastaavat am-matillisesta kuntoutuksesta tapaturma- ja liikennevakuutuslain piiriin kuuluvilla. Näi-den ammatillinen kuntoutus on keskitetty Vakuutuskuntoutus VKK ry:hyn. Työelä-kelaitokset vastaavat työelämässä olevien ja pidempään (noin 5 vuotta) työskennellei-

den ammatillisesta kuntoutuksesta. Kelalla on järjestämisvelvollisuus, jos ammatillista kuntoutusta ei järjestetä tapaturma- ja työ-eläkelakien tai erityisopetusta koskevien säädösten mukaan.

– Ammatillisen kuntoutuksen selvittelyt tulee käynnistää riittävän varhain, jos havaitaan toipumisennustetta heikentäviä tekijöitä.

– Kuntoutumistuloksia arvioivissa tutkimuk-sissa on havaittu, että voimakkaat kivut, psykososiaalinen kuormittuneisuus ja hei-kentynyt työilmapiiri hidastavat toipumi-sennustetta [131–133].

– Työhön paluun suunnitelmaa voidaan val-mistella rinnakkain lääketieteellisen kun-toutuksen kanssa, jos näyttää siltä, että työ-hönpaluu viivästyy tai se ei ole mahdollista ilman erityistoimia.

– Ammatillisena kuntoutuksena voivat tulla kyseeseen kuntoutustutkimus, työkokeilu ja uudelleenkoulutus. Suunnittelussa huo-mioidaan kuntoutujan kokonaistilanne. Fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimin-takyky, ammatti, aikaisempi koulutus ja toi-minta, ikä ja elämäntilanne arvioidaan.

– Ammatillinen kuntoutussuunnitelma laadi-taan hoitavan tahon (työterveyshuolto, pe-rusterveydenhuolto tai erikoissairaanhoito) suositusten mukaan B- tai E-lausunnolla. Lausunnossa kuvataan jäljellä olevaa työ-kykyä ja rajoituksia työkyvyssä joko mää-räaikaisesti tai pysyvästi. Ennakkopäätös kuntoutuksesta tulisi hakea ennen kuin sairauspäivärahakauden ensisijaisuusaika päättyy tai silloin, kun suunnitelma työhön paluusta on valmiina. Yleensä suositel-laan työkokeilua entiseen työhön tai työn muokkauksen jälkeen, lisäkurssien tai -kou-lutuksen käymistä tai työhön valmennusta uuteen ammattiin.

Murtumien ehkäisy

– Värttinäluun alaosan murtumien ehkäisys-sä tulee kiinnittää huomiota ensisijaisesti kaatumisten ehkäisyyn. Ks. Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyn fysioterapia-suositus (www.suomenfysioterapeutit.fi) ja Käypä hoito -suositukset Lonkkamurtuma

24



ja Liikunta.– Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on julkais-

sut kotitapaturmien ehkäisyyn tarkoitettuja oppaita ja tarkistuslistoja (ks. www.thl.fi).

– Kaatumisten ehkäisyssä on tärkeää havaita tapaukset, joissa potilaalla on suuri kaatu-misvaara, ja kohdistaa heihin jatkotoimia. Sopivia jatkotoimia ovat ravitsemustilan arviointi ja ravitsemushoidon toteuttami-nen, oikeanlaisen liikunnan ohjaaminen, lääkehoidon tarkistus, kodin vaaratekijöi-den tarkistus ja tarvittavien muutostöiden toteuttaminen, näkökyvyn ja silmälasien sopivuuden tarkistaminen, apuvälineiden tarpeen arviointi ja niiden käytön ohjaus ja jalkineisiin asennettavien liukuesteiden käyttö [178].

– Lisäksi osteoporoosin ehkäisyllä voi olla merkitystä. Ks. Käypä hoito -suositus Os-teoporoosi.

– Käytännön työssä luun lujuuden karkea mittari on aiempi pienellä vammaenergialla syntynyt murtuma, joka on luun tiheydestä riippumaton uuden murtuman vaaratekijä.

– Aiemmin värttinäluun alaosan murtuman sairastaneilla on todettu olevan 2,58-kertai-nen uuden värttinäluun alaosan murtuman riski [18, 179].

– Väestötasolla luuntiheyden seulonta ei ole tarkoituksenmukaista. Ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoosi.

– Lääkkeistä alendronaatin käytön on todettu vähentävän jonkin verran värttinäluun ala-osan murtumien esiintyvyyttä postmeno-pausaalisilla luukatoa sairastavilla naisilla, joilla on vähintään yksi aiempi nikamamur-tuma [180] C. Hyödystä väestötasolla ei ole kuitenkaan näyttöä. • Estrogeenihoidon on todettu vähentävä

kyynärvarren murtumia menopaussin ohittaneilla naisilla (suhteellinen riski 0,24; 95 %:n luottamusväli 0,09–0,69). Ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoo-sin näytönastekatsaus [181, 182] A.

• D-vitamiinin osuutta luunmurtumien ehkäisyssä on tutkittu sekä ilman kal-siumia että liitettynä kalsiumhoitoon. Näyttää siltä, että yli 20 µg:n päivittäinen D-vitamiinilisä vaikuttaa jossain mää-rin suotuisasti lonkkaluunmurtumien ja muiden ei-vertebraalisten murtumien esiintyvyyden vähentymiseen.

• Kalsiumlisän vaikutus murtumien ehkäi-syssä ei ole selvä. Ks. Käypä hoito -suo-situs Osteoporoosin näytönastekatsaus [183–190] B.

25


SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN, SUOMEN FYSIATRIYHDISTYS RY:N, SUOMEN KÄSIKIRURGIYHDISTYS RY:N JA SUOMEN ORTOPEDIYHDISTYS RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄPuheenjohtaja:NINA LINDFORS, LT, dosentti, ortopedian ja traumatologian sekä käsikirurgian erikoislääkäri, ylilääkäri HYKS:n Töölön sairaala, käsikirurgiaKokoava kirjoittaja:TONI LUOKKALA, LL, käsikirurgian erikoislääkäri Keski-Suomen keskussairaala, käsikirurgiaJäsenet:VILLE MATTILA, LT, dosentti, vs. ortopedian ja traumatologian professori, ylilääkäri, ortopedi TAYS:n TULES-vastuualue, ortopedia, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (Käypä hoito -toimittaja) ja tekonivelsairaala CoxaJAAKKO NIINIMÄKI, LT, dosentti, vs. radiologian professori, radiologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri OYS, kuvantaminenMIKA PAAVOLA, LT, dosentti, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri HYKS:n Töölön sairaala, ortopediaKIA PELTO-VASENIUS, LT, fysiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti Lääkärikeskus Diacor, Omasairaala, fysiatriaJOHANNA RAUSTE, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri Kirkkonummen terveyskeskusMIRA SILLANPÄÄ, fysioterapeutti HUS, fysioterapiaJARKKO VASENIUS, LKT, dosentti, kirurgian ja käsikirurgian erikoislääkäri Omasairaala, käsikirurgia

NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA

KOODI NÄYTÖN ASTE SELITYS

A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset

B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia

C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus

D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia

1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

26



KIRJALLISUUTTA1. Feipel V ym. Surg Radiol Anat 1998;20:221-6 2. Friberg S ym. Acta Radiol Diagn (Stockh) 1976;17:869-76 3. Freedman DM ym. Clin Or-thop Relat Res 1998;354:153-8 4. Larsen CF ym. Int J Epidemiol 1993;22:911-6 5. Baron JA ym. Epidemiology 1996;7:612-8 6. Wilcke MK ym. Acta Orthop 2013;84:292-6 7. Sigurdardottir K ym. Acta Or-thop 2011;82:494-8 8. Flinkkilä T ym. Osteoporos Int 2011;22:2307-12 9. de Putter CE ym. Injury 2013;44:421-6 10. Jónsson B ym. Acta Orthop Scand 1999;70:129-32 11. Court-Brown CM ym. Scott Med J 2014;59:30-4 12. Brudvik C ym. J Pediatr Orthop 2003;23:629-34 13. Hedström EM ym. Acta Orthop 2010;81:148-53 14. de Putter CE ym.e2 15. Melton LJ 3rd ym. Osteoporos Int 1998;8:341-8 16. Oyen J ym. J Bone Joint Surg Am 2011;93:348-56 17. Lofthus CM ym. Os-teoporos Int 2008;19:781-6 18. Cameron ID ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD005465 19. Wadsten MÅ ym. Bone Joint J 2014;96-B:978-83 20. Slutsky DJ ym. Hand Clin 2005;21:455-68 21. Tiippana E. Suom Lääkäril 2015;1-2:48-53 22. MacDermid JC ym. BMC Musculoskelet Disord 2003;4:24 23. Josefsson PO ym. Springer Verlag 2014:265 24. Földhazy Z ym. J Hand Surg Am 2007;32:1374-84 25. Changulani M ym. Int Orthop 2008;32:1-6 26. Sandelin H ym. pii: 1457496915613649 27. Franchignoni F ym. J Orthop Sports Phys Ther 2014;44:30-9 28. Walenkamp MM ym. Clin Orthop Relat Res 2015;473:3235-41 29. Flinkkila T. Berlin: Springer Verlag 2014:83-91 30. Kural C ym. Orthopedics 2010;33:801 31. Arealis G ym. Injury 2014;45:1579-84 32. Colles A. Clin Orthop Relat Res 2006;445:5-7 33. Smith RW. A Treatise on Fractures in the Vicinity of Joints and on Certain Forms of Accidental and Congenital Dislocations. Dublin: Hodges and Smith 1847:6-164 34. Barton JR. Medical Examiner 1838;1:365-8 35. Hamilton FH. A Practical Treatise on Fractures and Dislocations. Philadelphia: Blanchard and Lea 1860 36. Hutchinson J. Medical Times Gazette 1866;30:683-4 37. Helm RH ym. J Hand Surg Br 1992;17:156-9 38. SCHECK M. J Bone Joint Surg Am 1962;44-A:337-51 39. Galeazzi R. Atti Mem Soc Lombardi Chir 1934;2:12-27 40. Müller ME. Berlin: Springer Verlag 106-15 41. Fernández DL. Instr Course Lect 1993;42:73-88 42. Frykman G. Acta Orthop Scand 1967:(Suppl 108):3+ 43. Leversedge FJ ym. Hand Clin 2012;28:225-33 44. Davis DI ym. Hand Clin 2010;26:229-35 45. Young D ym. Hand Clin 2010;26:21-36 46. Cooney WP 3rd ym. J Bone Joint Surg Am 1980;62:613-9 47. Falch JA. Acta Orthop Scand 1983;54:291-5 48. Rozental TD ym. J Hand Surg Am 2002;27:77-85 49. Leversedge FJ ym. J Hand Surg Am 2011;36:544-59; quiz 560 50. Kalyani BS ym. J Hand Surg Am 2011;36:535-43 51. Simpson NS ym. J Orthop Trauma 1995;9:411-8 52. Stockley I ym. Injury 1988;19:101-4 53. De Smet AA ym. AJR Am J Roentgenol 1999;172:1561-5 54. Hollevoet N ym. J Hand Surg Br 2000;25:431-3 55. Schuind FA ym. J Bone Joint Surg Am 1992;74:1418-29 56. Friberg S ym. Acta Radiol Diagn (Stockh) 1976;17:249-56 57. Jafari D ym. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2012;41:E145-6 58. Mann FA ym. J Hand Surg Br 1992;17:315-7 59. Johnson PG ym. Skeletal Ra-diol 1993;22:243-6 60. Zanetti M ym. Radiology 2001;220:594-600 61. Laino DK ym. J Hand Surg Am 2012;37:90-7 62. DiBenedetto MR ym. J Hand Surg Am 1991;16:399-400 63. Catalano LW 3rd ym. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1290-302 64. Pruitt DL ym. J Hand Surg Am 1994;19:720-7 65. Biswas D ym. J Bone Joint Surg Am 2009;91:1882-9 66. De Cock J ym. Skeletal Radiol 2012;41:93-6 67. Wijffels MM ym. Injury 2014;45:1889-95 68. Forward DP ym. J Bone Joint Surg Am 2007;89:2334-40 69. Mrkonjic A ym. J Hand Surg Am 2012;37:1555-60 70. Heo YM ym. Clin Orthop Surg 2012;4:83-90 71. Lindau T ym.) Springer 2014:201-9 72. Protopsaltis TS ym. J Hand Surg Am 2010;35:1251-5 73. Heo YM ym. Clin Orthop Surg 2013;5:98-104 74. Geissler WB ym. J Bone Joint Surg Am 1996;78:357-65 75. Lindau T ym. J Hand Surg Br 1997;22:638-43 76. Richards RS ym. J Hand Surg Am 1997;22:772-6 77. Hanker GJ. Clin Sports Med 2001;20:189-201 78. McKay SD ym. J Hand Surg Am 2001;26:916-22 79. Dyer G ym. J Hand Surg Am 2008;33:1309-13 80. Soong M ym. J Orthop Trauma 2007;21:113-6 81. Pazart F ym. Chir Main 1999;18:197-201 82. Linton SJ. Understanding pain for better clinical practice–a psychological perspective. London: Elsevier

2005 83. OLDER TM ym. J Trauma 1965;5:469-76 84. Abbaszade-gan H ym. Acta Orthop Scand 1989;60:646-50 85. Mackenney PJ ym. J Bone Joint Surg Am 2006;88:1944-51 86. Nesbitt KS ym. J Hand Surg Am 2004;29:1128-38 87. Makhni EC ym. J Hand Surg Am 2008;33:1301-8 88. Tahririan MA ym. J Res Med Sci 2013;18:892-6 89. Leone J ym. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124:38-41 90. Arora R ym. J Bone Joint Surg Am 2011;93:2146-53 91. Abbaszadegan H ym. Acta Orthop Scand 1990;61:528-30 92. Azzopardi T ym. J Bone Joint Surg Br 2005;87:837-40 93. Howard PW ym. J Bone Joint Surg Br 1989;71:68-73 94. McQueen MM ym. J Bone Joint Surg Br 1996;78:404-9 95. Moroni A ym. Scand J Surg 2004;93:64-7 96. Rou-men RM ym. J Bone Joint Surg Br 1991;73:307-11 97. Sanchez-Sotelo J ym. J Bone Joint Surg Br 2000;82:856-63 98. Stein H ym. Acta Orthop Scand 1990;61:453-6 99. Földhazy Z ym. Curr Orthope-adic Pract 2010;21:288-95 100. Kreder HJ ym. J Orthop Trauma 2006;20:115-21 101. Stoffelen DV ym. J Hand Surg Br 1999;24:89-91 102. Gupta R ym. Orthopedics 1999;22:680-2 103. Hegeman JH ym. Aktuelle Traumatol 2004;34:64-70 104. Horne JG ym. J Orthop Trau-ma 1990;4:30-4 105. Grewal R ym. J Hand Surg Am 2007;32:962-70 106. Karnezis IA ym. Injury 2005;36:1435-9 107. Wilcke MK ym. J Hand Ther 2007;20:290-8 108. Leung F ym. Asia-Pacific Fed Soc Surg Hand 2000;5:145-53 109. Knirk JL ym. J Bone Joint Surg Am 1986;68:647-59 110. Kelly AJ ym. Injury 1997;28:283-7 111. Nelson GN ym. J Orthop Trauma 2015;29:195-200 112. Trumble TE ym. J Hand Surg Am 1994;19:325-40 113. Young BT ym. J Hand Surg Am 2000;25:19-28 114. Wichlas F ym. Arch Orthop Trauma Surg 2013;133:1073-8 115. Altissimi M ym. Int Orthop 1994;18:61-5 116. Hove LM ym. J Hand Surg Br 1994;19:731-6 117. Adolphson P ym. Int Orthop 1993;17:13-5 118. Lafontaine M ym. Injury 1989;20:208-10 119. Handoll HH ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD006194 120. Batra S ym. Injury 2002;33:499-502 121. Warwick D ym. Clin Orthop Relat Res 1993;295:270-4 122. Baruah RK ym. J Clin Orthop Trauma 2015;6:167-72 123. Villar RN ym. J Bone Joint Surg Br 1987;69:635-8 124. Linton SJ ym. Scand J Pain 2010;1:38-42 125. Jelicic M ym. Injury 1999;30:323-5 126. van Milli-gen BA ym. J Affect Disord 2011;131:193-9 127. van Lier AM ym. Disabil Rehabil 2003;25:1181-6 128. Rantanen T ym. J Am Geriatr Soc 2000;48:613-7 129. Phillips HJ ym. J Orthop Sports Phys Ther 2011;41:149-54 130. Karnezis IA ym. J Bone Joint Surg Br 2002;84:967-70 131. Miranda H ym.pdf 132. Linton SJ ym. Eur J Pain 2011;15:416-22 133. Roh YH ym.e2 134. Chung KC ym. J Hand Ther 2009;22:302-7; quiz 308 135. MacDermid JC ym. J Clin Epidemiol 2002;55:849-54 136. Blatter G ym. Unfallchirurg 1994;97:534-40 137. Sarmiento A ym. Clin Orthop Relat Res 1980;146:175-83 138. Wahl-ström O. Acta Orthop Scand 1982;53:225-8 139. Wilson C ym. J R Coll Surg Edinb 1984;29:109-11 140. Handoll HH ym. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2003;(2):CD000314 141. Gelberman RH ym. J Trauma 1984;24:747-9 142. McQueen MM ym. J Bone Joint Surg Br 1986;68:232-3 143. Merchan EC ym. Orthop Rev 1992;21:1203-9 144. Rodríguez-Merchán EC. J Orthop Trauma 1997;11:212-7 145. Esposito J ym. Injury 2013;44:409-16 146. Wei DH ym. J Orthop Trauma 2012;26:386-94 147. Wang J ym. Orthop Traumatol Surg Res 2013;99:321-31 148. Walenkamp MM ym. Strategies Trauma Limb Reconstr 2013;8:67-75 149. Walenkamp MM ym. BMC Muscu-loskelet Disord 2014;15:90 150. Costa ML ym. BMJ 2014;349:g4807 151. McFadyen I ym. Injury 2011;42:162-6 152. Wei J ym. J Int Med Res 2013;41:265-75 153. Kelley BP ym.e1 154. Dahl JB ym. Acta Anaesthesiol Scand 2014;58:1165-81 155. Mathiesen O ym. Acta An-aesthesiol Scand 2014;58:1182-98 156. Meena S ym. Eur J Orthop Surg Traumatol 2015;25:637-41 157. Ekrol I ym. J Bone Joint Surg Am 2014;96:1451-9 158. Uchiyama S ym. Bone Joint J 2013;95-B:1544-50 159. Aspenberg P. Springer Verlag 2014:101-4 160. Souer JS ym. J Bone Joint Surg Am 2009;91:830-8 161. Adolfsson L ym. Springer Verlag 2014:225-31 162. Kopylov P ym. Acta Orthop Scand 1999;70:1-5 163. Valdes K ym. J Hand Ther 2014;27:165-73 164. Lo-zano-Calderón SA ym. J Bone Joint Surg Am 2008;90:1297-304 165. Brehmer JL ym. J Bone Joint Surg Am 2014;96:1621-30 166. Bento-hami A ym. BMC Musculoskelet Disord 2014;15:24 167. Handoll HH

27


ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD003324 168. Basso O ym. J Hand Surg Br 1998;23:136-9 169. Cheing GL ym. J Rehabil Med 2005;37:372-7 170. Chou YH ym. Am J Hosp Palliat Care 2013;30:503-6 171. Young CF ym. J Hand Surg Br 2003;28:422-6 172. Diaz-Garcia RJ ym.e2 173. Bentohami A ym. J Hand Surg Eur Vol 2014;39:745-54 174. Squitieri L ym.e1 175. Rozental TD ym. J Bone Joint Surg Am 2009;91:1837-46 176. Jupiter JB ym. J Bone Joint Surg Am 2009;91:55-65 177. Gabl M ym. Springer Verlag 2014:53-9 178. Gillespie LD ym. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000340 179. Honkanen RJ ym. Osteoporos Int

2000;11:265-70 180. Black DM ym. Lancet 1996;348:1535-41 181. Mosekilde L ym. Maturitas 2000;36:181-93 182. Cauley JA ym. JAMA 2003;290:1729-38 183. Avenell A ym. Cochrane Database Syst Rev 20

värttinäluun alaosan murtuma (rannemurtuma) · 2016. 6. 15. · nivelet eli distaalinen (druj,...

Documents