växjö 170329€¦ · 17-03-29 2 ibs – rome iv kriterier sahlgrenska akademin inst f medicin,...

17-03-29

1

SAHLGRENSKA AKADEMIN

FUNKTIONELL TARMSJUKDOM

HANS TÖRNBLOM, DOCENT ÖVERLÄKARE, MEDICINKLINIKEN, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET

INST F MEDICIN, AVD FÖR INVÄRTESMEDICIN OCH KLINISK NUTRITION


Jävsförhållanden

INST OF MEDICINE, DEPT OF INTERNAL MEDICINE AND CLINICAL NUTRITION

Allergan // Advisory board. Föreläsningsuppdrag Shire // Advisory board. Föreläsningsuppdrag Tillotts // Föreläsningsuppdrag. Obundet forskningsstöd


Irritable bowel syndrome IBS

Funktionell mag-tarmsjukdom

Funktionell förstoppning

SAHLGRENSKA AKADEMIN INST F MEDICIN, AVD FÖR INVÄRTESMEDICIN

OCH KLINISK NUTRITION

Hård avföring

Infrekvent tarmtömning

Lös avföring Frekvent tarmtömning

Buksmärta

Obehag

Känsla av uppblåsthet

Buksvullnad

Funktionell förstoppning

Funktionell diarré

IBS med förstoppning

Funktionell buksvullnad/uppblåsthet

OklassificerbarFBD Funktionell Buksmärta

IBS med diarré

MixedIBSOklassificerbarIBS


IBS-C vs. Funktionell förstoppning (FC)

Wong et al Am J Gastroenterol 2010

•  ↑ buksmärta/obehag •  ↑ förstoppningssymtom •  ↑ svårighet av förstoppning •  ↓ livskvalitet •  ↑ psykologiska symtom

≈ 1/3 bytt diagnos vid 12 månader


Andeldeltagaremedkroniskförstoppning*somrapporteratenskildasymtom

79%

74%

71%

62%

57%

57%

54%

48%

41%

35%

8%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100(%)

Funktionell förstoppning Multipla symtom

Johanson & Kralstein. Aliment Pharmacol Ther 2007

17-03-29

2

SAHLGRENSKA AKADEMIN IBS – Rome IV kriterier INST F MEDICIN, AVD FÖR INVÄRTESMEDICIN OCH KLINISK NUTRITION

Återkommande episoder med buksmärta, minst 1 dag/vecka de senaste 3 månaderna, associerat med minst 2 av följande:

1. Kopplad till tarmtömning 2. Associerad med ändrad avföringsfrekvens 3. Associerad med ändrad avföringskonsistens

Symtomdebut >6 månader innan diagnos

LacyetalGastroenterology2016

Det krävs en kombination av buksmärta/bukobehag och en avföringsrubbning som inte är av tillfällig

karaktär för att IBS skall övervägas.

Törnblom et al 2009

Eller enklare


FunkKonellförstoppning1.Tvåellerfleravföljandekriterierskallvarauppfylltvidminst25%avtarmtömningarna:

a. BehovavaOkrystahårtb. Hårdellerklumpformadavföringc. KänslaavinkompleOtarmtömningd. Känslaavanorektalblockering/obstrukTone. Behovavmanuelltömningshjälpf. Färreän3tarmtömningarpervecka

2.Lösavföringförekommersällanutanbrukavlaxerandeläkemedel

3.UppfyllerinteIBS-kriterier

Merän6månadersedandebutavproblemet

LacyetalGastroenterology2016


Symtom och vad de kan innebära

Förstoppningssymtom Antyder,menmåsteinteinnebära...

Uppblåsthetochobehag11 Allatyperavkroniskförstoppning

Långtmellanträngningar1,2 FunkTonellförstoppning(Slowtransit)

Hårdavföring3,4 FunkTonellförstoppning(Slowtransit)

Krystning1,2,5 BäckenboOendysfunkTon

Känslaavofullständigtarmtömning1,5 BäckenboOendysfunkTon

Manuellhjälprektalt1,2,5 BäckenboOendysfunkTon

Manuellhjälpvaginalt6–8 Rektocele/enterocele

Buksmärta9,10 IBS-C

1. Drost & Harris. JAAPA. 2006:19(11): 24-31; 2. Lembo & Camilleri. NEJM. 2003;349(14):1360-1368; 3. Lundin et al. Br J Surg. 2002;89:1270-1274; 4. Satish et al. Gastroenterol Clin N Am. 2003;32:659-683; 5. Rao. Gastroenterol Clin North Am 2008;37(3):569-586; 6..Lefevre & Davila. Clin Colon Rectal Surg 2008;21:129–137; 7. Berman et al. Yale J Biol & Med 2005;78:209-218; 8. Morandi et al. Pelviperineology 2007; 26:161-166; 9. Eoff & Lembo. JMPC 2008;14(9):S1-S17; 10. Agrawal. BMJ. 2006;332:280-283; 11. Spiller & Thompson. Am J Gastroenterol. 2010; 105:775–785.


IBS – Historiskt diagnosperspektiv


”The diagnosis of irritable colon should be made only by exclusion. In every instance various constitutional derangements of the CNS, the endocrinopathies, allergy, nutritional states and chronic infectious diseases must be excluded as the cause of the colonic disturbance.”

Bockus Gastro-Enterology, vol II. 1944

SAHLGRENSKA AKADEMIN DEPT OF GASTROENTEROLOGY & CLINICAL

NUTRITION, INST OF MEDICINE

KonsultaKon

IBS-diagnos

Diagnostisk strategi

Oro

Cancer? IBD? Celiaki?..


Diagnos är första behandlingen


EtablerapaTent-doktorrelaTon

Lyssnainsjukhistoria

BedömQoL,funkTonspåverkan

PsykosocialkompleOeringVälvaldatester&tryggdiagnos Förklara,lugna

Påbörjabehandling

17-03-29

3


Longstreth et al, Gastroenterology 2006

Entryggdoktorsomställerentydligdiagnos….

….förbäOrarbehandlingsresultatet!

Need for health-care utilization

Strength of physician-patient interaction

PosiTvdiagnosIngaalarmsymtom

Begränsatutredningsbehov

Owens et al. Ann Intern Med 1998




FörstakonsultaKonSymtombaseraddiagnosTk,RomeIVStatusLab:CRP,HbA.k.transglutaminasF-kalprotekTn(IBS-D,<50år)

IBSdiagnosklarInformaTon/utbildningEvbehandlingstyrdavdominerandesymtom

IBS-DKoloskopi+biopsier

IBS-CÖvervägkoloskopi

MisstankeomannandiagnosUndersökningstyrdavkliniskmisstanke

Alarmsymtom* Avvikande fynd i lab/status

*Alarmsymtom Rektal blödning Symtomdebut >50 års ålder Viktnedgång som inte kan kopplas till minskat matintag

Diagnostiska kriterier pos Normalt status Inga alarmsymtom


IBS är en benign diagnos DEPT OF GASTROENTEROLOGY & CLINICAL NUTRITION, INST OF MEDICINE

Owens et al Ann Intern Med 1995

..menIBSpaTenterdrabbasavövrigsjukdomprecissomandra



Positiv diagnostik vs. exklusionsstrategi

Begtrup et al Clin Gastroenterol Hepatol 2013

DLremissmisstänkt

IBS

Exklusionsstrategi(n=152)FBC,CRP,Ca,LFT,Alb,TSH,CD-screenLactasegenetest,f-parasites/ovax3

Sigmoidoscopy

PosiTvstrategi(n=150)FBC,CRP

Randomisering

Kartläggning (4 veckor + 1 år) HRQOL: SF-36 (physical comp summary)

Symtom: GSRS-IBS (7-point) Tillfredsställelse med handläggning: Likert scale score (5-point)

Diagnos efter 1 år


HRQOL

DEPT OF GASTROENTEROLOGY & CLINICAL NUTRITION, INST OF MEDICINE


Change from baseline to 1 year (pos strategy – exclusion strategy) SF-36 PCS

IngenskillnadiHRQOLmellanstrategierna



GI symtom


Baseline 4 veckor 1 år

IngaskillnadervidnågonTdpunktmellanstrategierna



17-03-29

4


Diagnos vid uppföljning efter 1 år


ExklusionsdiagnosTkIBS IBS

Lactose intolerance (n=1) GI parasitosis (n=1)

PosiTvediagnosTkIBS IBS

Ingen IBD, Ingen CRC




NUTRITION, INST OF MEDICINE Celiaki och IBS symtom

Sanders et al, Lancet 2001

IBSRomeII(n=300) Healthycontrols(n=300)

14cases(4.7%) 2cases(0.7%)

Ford et al, Arch Intern Med 2009


NUTRITION, INST OF MEDICINE Koloskopi

•  Positiva Rom/Manning, inga alarmsymtom –  4/306 fynd (inflammation/obstruction) som kan ha bidragit till

symtomen Hamm et al, AJG 1999

–  41/196 fynd (1 IBD, 1 CRC) Tolliver et al, AJG 1994

•  Mikroskopisk kolit hos 10% som remitterats till koloskopi för icke-blodig diarré (20% ålder >70 years)

Olesen et al, Gut 2004

•  Pooled OR för mikroskopisk kolit vid IBS-D symtom 0.68 (95% CI 0.44-1.04) jämfört med andra patienter med diarré.

Kamp et al, CGH 2015


OR(95%CI) PPV NPV

F-calprotecTn>10mg/l 27.8(17.6–43.7) 0.76 0.89

CRP>5mg/l 4.2(2.9–6.1) 0.67 0.68

ESR>10mm/h 3.2(2.2–4.6) 0.56 0.89


Biomarkörer för annan sjukdom än IBS

Tibble et al Gastroenterology 2002

Menees et al Am J Gastroenterol 2015


IBS Etiologi – Patogenes


Visceral hypersensitivitet

GI Motorikstörningar

GI Sekretionsstörning

Avvikande CNS

Avvikande ANS

Depression Oro Somatisering m.fl.

???

???

???

???

??? ???

???

Trötthet Gyn. besvär Urinvägsbesvär Muskelvärk m.fl.

Uppkördhet Svullnad Obehag Smärta Diarré Förstoppning m.fl.

Coping

IBS Patofysiologi

Luminala faktorer Kost, mikroboita

17-03-29

5


Överlappande symtom Intestinalt och extraintestinalt


Centrala nerv systemet (CNS)

Autonoma nerv- systemet (ANS) + ryggmärgens nervbanor (Gut–brain–gut axis)

Enteriska nerv systemet (ENS)

”Tarm-hjärna-tarm axeln”


Den känsliga tarmen

HansTörnblom 27

Allodyni

Hyperalgesi


AlmquistetalDDW2012

Den röriga tarmen Tarmtömningsfrekvens vid IBS

n=842


Den röriga tarmen Kolontransit vid IBS

Törnblometal,Am J Gastroenterol2012


IBS - interaktion mellan sensorik och motorik

Törnblom et al Gut 2014

Rektalt tonus-svar efter måltid Meal Meal

IBS Controls

IBS - Hypersensitivity IBS - Normosensitivity

17-03-29

6


”Mucosal crosstalk” - IBS

Öhman, Törnblom, Simrén 2015



Konceptuell modell Kronisk smärta - IBS

Faktorersomärpåverkbaraivarjestegavsmärtutveckling

Törnblom, Drossman NGM 2015


Svår

MåOlig

LäO•  Milda GI symtom •  FåkonsultaToner•  Fokuseradfråga

•  Svåra GI symtom •  FleraextraintesTnalasymtom•  Psykologisksamsjuklighet•  MångakonsultaToner

BehandlingsstrategiKliniskafynd

?


Behandling baserad på dominerande symtom

IdenKfieradominerandeIBSsymtom

Diarré Förstoppning Buksmärta Gaser-uppblåst

Denrörigatarmen Denkänsligatarmen


Den röriga tarmen

Diarré

LoperamidGallsaltsbindare


Loperamidminskarbesväravdiarré,trängningarochavföringsläckagehospaKentermedIBS-D

Cann et al, Dig Dis Sci 1984 Lavö et al, Scand J Gastroenterol Suppl 1987 Hovdenak et al, Scand J Gastroenterol 1987 Efskind et al, Scand J Gastroenterol 1996

UppKll25%avIBSpaKentermeddiarrékanhaöverprodukKonavgallsalterellerökadgallsaltshaltifeces

Wong et al, Clin Gastroenterol Hepatol. 2012

BehandlingmedkolesKpollindrarsymtomintensitetvidIBS

Bajor et al, Gut 2014

Menintebuksmärta


Ondansetron – IBS-D Avföringskonsistens

Ondansetron vs. Placebo: p<0.001 •  n=120IBS-D•  4mgondansteron•  DosTtreringTllåten•  5veckor;cross-over

Garsed et al Gut 2014

Kombinerad endpoint

17-03-29

7


Den röriga tarmen

Förstoppning


BulkmedelFiber

LaxaKva5-HT4agonister*

LinacloKd

FiberandosmoKskalaxaKväreffekKvavidbehandlingavförstoppning

Tramonte et al, J Gen Intern Med. 1997 Menintebuksmärta

Ruepert et al, Cochrane Database Syst Rev. 2011

UtebliveneffektavfiberKllskodkanindikeraunderliggandefaktoravbetydelseförförstoppningsbesvären

Opiatbruk? Bäckenbottendysfunktion?

Slow-transit?

Voderholzer et al, Am J Gastroenterol 1997

Mag-tarmfysiologiskundersökning

• Begränsad evidens vid IBS-C(prukaloprid)


SensiKvitet PosiKvtpredikKvtvärde

RektalpalpaTon 81% 99%

Ballongkrystning 49% 100%

JämförelseavolikaundersökningarseffekKvitetviddyssynergidiagnos

Urval:100pa<entermedmanometriskdyssynergidiagnosSensi<vitet=andelposi<vafallsomupptäcktesviametodenPosi<vtpredik<vtvärde=andelavdesomtestatsposi<vasomfak<sktärposi<va

Rao et al Am J Gastroenterology 2007

Dyssynergisk defekation - Förstoppning

BIOFEEDBACK


Den röriga tarmen

Rao et al, Am J Gastroenterol 2012

LinacloKdäreffekKvvidbehandlingavförstoppningvid

IBS

Förstoppning


BulkmedelFiber

LaxaKva5-HT4agonister*

LinacloKd

• Begränsad evidens vid IBS-C(prukaloprid)


Förstoppning Prukaloprid – 5HT4 agonist

≥ 3 SCBMs/week Ökning ≥ 1 SCBMs/week

Tack et al United European Gastroenterology Journal 2013

SCBM= Spontaneous Complete Bowel Movements


Effekt på kronisk förstoppning vid behandling med prukaloprid

Tack et al Neurogastroenterol Motil 2014


Gaser/uppbåst


KostrådProbioKkaRifaximin?


Gibson et al, Am J Gastroenterol 2012 Halmos et al, Gastroenterology 2013

Ätmönster–hurochnär?MindremålTderosareFiber-typandmängd

FeOredukTonValavdryck(kolsyrad?kaffe?alkohol?)

Laktos/mjölkprodukterFermenterbarakolhydrater

McKenzie et al, J Hum Nutr Diet. 2012

17-03-29

8


Buksvullnad / känsla av uppblåsthet - mekanismer

Accarino et al Gastroenterology 2009

FunkTonellbuksvullnad(IBSexv.) IntesTnaldysmoTlitet



Upplevd matintolerans - IBS

Böhn et al Am J Gastroenterol 2013

84% rapporterade GI symtom efter intag av minst

ett av födoämnena i undersökningen

Ff.a. efter inkomplett

absorberade kolhydrater och fett


FODMAPs – IBS

Simrén Gastroenterology 2014 Halmos et al Gastroenterology 2014


Låg FODMAPs diet vs. traditionella kostråd - IBS

Andel responders v.4 (IBS-SSS minskning >50) IBS-SSS

*** ***

Mellan grupper: p=0.7 Mellan grupper: p=0.64

Böhn et al UEG Week 2014 & DDW 2015




Pimentel et al, NEJM 2011

ProbioKkaärsäkraochkanvaraedbehandlingsalternaKvmotgaserochuppblåsthetvidIBS.

Wong et al, Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Gaser/uppbåst

KostrådProbioKkaRifaximin?



Buksmärta


LindrarbuksmärtavidIBS-C

LinacloKd

Rao et al, Am J Gastroenterol 2012

17-03-29

9



Buksmärta


AnKspasmodikaTricyklisktanKdepressiva

SNRI

Cimetropium/dicyclomin,pinaverium,trimebuTne,pepparmintolja

Intermittent buksmärta

Ruepert et al, Cochrane Database Syst Rev. 2011

Frekvent/kronisk buksmärta


Beh med antidepressiva l.m.

TCA SSRI SNRI

MöjlignyOa SmärlindringBehdepression

Behdepression,panik,ångest(Smärtlindring)

SmärtlindringBehdepression

Biverkningar Sedering,förstoppning,hypotension,muntorrhet,arytmi,viktökning,nedsaOsexlust

Sömnrubbning,agitaTon,diarré,naOligsveOning,huvudvärk,viktnedgång,nedsaOsexlust

Illamående,yrsel,agitaTon,sömnrubbning,energilöshet/tröOhet,leverpåverkan

Överdoseringsrisk MåOlig Liten Liten

Dosjustering Ja Varierar Varierar


Törnblom & Drossman Neurogastroenterol Motil 2015


Centralt verkande läkemedel vid IBS Valavläkemedel:Symtomprofil:

GIPsykiatriskKostnad

Tiderfarenhet

Resonera om en behandlingsplan Starta med en låg dos Titrera långsamt Uppföljning (bieffekter, följsamhet, effekt)

Dåligtsvar

OmvärderapaTentensoro/farhågorByteTllannanklass?

KombinaTon(”augmentaTontherapy”)PsykiatriskkonsultaTon?

TillfredsställandesvarFortsaObehandlingi6-12månLångTdsbehandling?NedtrappningföraOundvikautsäOningssymtom

Grover & Drossman Curr Opin Pharmacol 2008 Törnblom & Drossman Neurogastroenterol Motil 2015


Den komplexa tarmen

Psykologiskbehandling

Denkomplexatarmen”funkTonelltsomaTseringssyndrom”


KogniTvbeteendeterapi(KBT)

PsykodynamiskbehandlingHypnos

RelaxaTonsbehandling

KBTstudieruppvisarhögstevidensgradavdepsykologiskabehandlingsmetodernavidIBS

avseendeminskadeGIsymtomFord et al, Gut 2009

InternetbaseradKBT?Ljótsson et al, Am J Gastroenterol 2012

LokalTllgänglighetstyrvalet


Svår

MåOlig

LäO •  Positiv diagnos •  Förklara, lugna •  Kost,livssTlsråd

•  Uppföljningsbesök •  Stresshantering •  Läkemedelsbehandling

– dominant symtom

+

•  Multidisciplinär ansats •  Psykologisk behandling •  Förbättra funktionsnivå

+

Afferent excitation

Central dysfunktion

Stressfaktorer

Coping-svårigheter Livstrauma

Psykisk samsjuklighet

Infektion

Kost

•  Slow-transit •  Bäckenbottendysfunktion

•  Milda GI symtom •  FåkonsultaToner•  Fokuseradfråga

•  Svåra GI symtom •  FleraextraintesTnalasymtom•  Psykologisksamsjuklighet•  MångakonsultaToner

BehandlingsstrategiKliniskafynd

växjö 170329€¦ · 17-03-29 2 ibs – rome iv kriterier sahlgrenska akademin inst f medicin,...

Documents