vza werkgroep medicatieveiligheid van de ziekenhuisapotheker... · bespreking casus 1: analyse en...
TRANSCRIPT
VZA werkgroep medicatieveiligheid
Workshop:
‘Omgaan met Medicatiefouten’Februari 2010
Annemie Somers, UZGentKaty Verhelle, AZ Groeninge Kortrijk
Frank Van Beek, ZNA Antwerpen
2VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Inhoud van deze workshop (14h-16h30)
inleiding: analyse van medicatiefoutenbespreking casus 1: analyse en preventie zonder sjabloontaxonomie voor analyse van medicatiefoutenbespreking casus 2: analyse en preventie a.d.h.v. sjabloonmelden, analyseren, acties: hoe beginnen
3VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Geneesmiddelgerelateerd probleem … versus medicatiefout
ADR Adverse Drug Reactiongeneesmiddelenbijwerking ongewenst geneesmiddeleneffect
ADE Adverse Drug Eventongewenst effect tijdens geneesmiddelentherapie
ME Medication Error medicatiefout: vermijdbaar
DRP Drug Related Problem geneesmiddelgerelateerd probleem
MEADEADE
DRP
ADRADR
LATENTE RISICO’Sonvoldoende inzicht in en organisatie van hetproces
technologie continue opleiding
personeelsbezetting
FOUT-TRIGGERSgewoontes, werkdruk, gebrek aan middelen, complexe patiënten,…
controleprocedures
verantwoordelijkheid& motivatie
INCIDENT
zelfdetectieen herstel
PREVENTIE VERZACHTEN HERSTELLEN
INTERCEPTIE
barrières
ACTIEVE VERGISSINGENdoor personeel:- fouten- overtreden van regels
Hoe komt het tot een incident? Reason J. Human Error.1990
5VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Systeemfalen: latente risico’s
Onvoldoende geneesmiddelkennisGebrekkige controle van dosis & vorm
Onvoldoende informatie over de patiënt
Foutieve transcriptieOnvoldoende standaardisatie van het proces & procedures
Onvoldoende allergie defensies
Materiaalfalen (infuuspompen)Onvoldoende transmurale communicatie
Onvoldoende communicatie tussen afdelingen
Onvoldoende informatie over het verloop van medicatie-opdrachtenGeringe motivatie om goed voor te schrijven
Laag bewustzijn over de risico’s
…
6VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Leape L, JAMA 1995;274:35-43
7VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Fout-triggers
WerkomgevingOnvoldoende materiaalOnvoldoende getraind personeelHoge werkdruk
TeamOnvoldoende mondelinge communicatieOnvoldoende schriftelijke communicatieOnvoldoende supervisie
IndividuSlechte fysische & psychische toestandOnvoldoende motivatieOnvoldoende kennis en vaardigheden
TaakTe weinig proceduresOnvoldoende routineVeel wijzigingen
PatiëntComplexe ziektetoestandTaalproblematiekMoeilijke psychische en sociale achtergrond
GeneesmiddelOp elkaar lijkende namenOp elkaar lijkende verpakkingenNauwe therapeutisch –toxische marge
8VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Dean B, Lancet 2002;359:1373-78
9VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
ONVEILIGEACTIES
BEDOELD
NIETBEDOELD
OVERTREDING
VERGISSING
VERZUIM
ONOPLETTENDHEID
AANDACHTOnoplettenheidOveroplettendheid
GEHEUGENIntenties vergetenGeplande zakenniet uitvoeren
REGELSfout toepassen goede regelstoepassen verkeerde regelsKENNIS(verschillende soorten)
Routine overtredingUitzonderlijke overtredingSabotage
10VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Analyse van medicatiefouten
Prospectief (zonder voorafgaand incident)Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
Bow Tie model
Retrospectief (op basis van een gebeurd incident)Root Cause AnalysisPRISMA
Taxonomie
11VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Root cause analysis (1)
~ SIRE: Systematische Incident Reconstructie & Evaluatie
Retrospectief
Zoeken naar de bron van het probleem (‘root cause’)‘Root cause = what needs to be changed to prevent the problemfrom reoccuring’Vb: The Five-Why Root Cause Analysis Process
12VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
RCA voorbeeld:
13VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
PRISMA (1)
~ Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis
Ontwikkeld door de Veiligheidsmanagement Groep van de TechnischeUniversiteit Eindhoven (dr. T. van der Schaaf)Oorspronkelijk toegepast in de chemische industrieMedische versie werd ontwikkeld (10 jaar PRISMA-medisch)
Retrospectief, actieve betrokkenheid van medewerkersZoeken naar basisoorzaken:
Technisch (T)
Organisatorisch (O)Menselijk (H)
Database�dominant latent probleem (conclusies trekken uit een verzameling van incidenten
Advies en evaluatie optimale maatregel
14VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
PRISMA (2)
BIJNA verkeerdetoediening medicatie
Lijnen op dezelfde plek
Verpleging nietingelicht
Dezelfde lijnen(qua soort en
kleur)
Connectiemogelijk
Controle nietafdoende
Patiënt had twijfels
Katheters nietverwijderd
Geen protocol
Geen codering
O
O
T
T H NP-PRF
FAALKANT HERSTELKANT
15VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
PRISMA (3)
MaterialenTM
NIET TE CLASSIFICERENX
PATIËNT GERELATEERDPRF
Fijne motoriek, Grove motoriekSkill-basedHS (S / T)
Kwalificaties, Coördinatie, Verificatie, Interventie, Bewaken
Rule-basedHR (Q / C / V / I / M)
RedenerenKnowledge-basedHKK
ExternMENSELIJKH-EX
CultuurOC
Management prioriteitenOM
ProtocollenOP
KennisoverdrachtOK
ExternORGANISATORISCHO-EX
ConstructieTC
OntwerpTD
ExternTECHNISCHT-EX
Beschrijving basisoorzaakCode basisoorzaak
Classificatie faaloorzaken: database
16VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
0
5
10
15
20
25P
erce
ntag
e (%
)
T-E
X
TD
TC
TM
O-E
XO
K
OP
OM
OC
H-E
XH
KK
HR
QH
RC
HR
V
HR
IH
RM
HS
SH
ST
PR
F X
PRISMA categorie
17VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Voorbeeld (1)
Je bent vandaag verantwoordelijke apotheker voor de chemobereidingenTeam:
Apotheekassistente doet administratie (inkomende voorschriften, welke flacon gebruiken, berekening dosis naar ml, etiket schrijven,…)
Apotheker kijkt na en legt chemo in de LAF-kast
Tweede apotheekassistente maakt chemo in de LAF-kast
Papieren systeem, protocols, restfracties worden gebruikt
18VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Voorbeeld (2)
Het is ongeveer 10h30, er werden reeds ongeveer 40 chemozakken bereidEen half uur geleden was er een Holoxan bereiding, nu is er een tweede
flacons van 1000 mg
1e bereiding was ongeveer 470 mg2e bereiding is 390 mg
de apotheekassistente vraagt nog een flacon Holoxan, ze komt niet meer toe met de restfractie
19VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Wat doe je? Wat is er gebeurd?
Time out!!!Wat is er met de eerste zak gebeurd?
Berekening controleren eerste voorschriftEventueel zak terughalen / opnieuw bereiden
Berekening foutief gemaakt de eerste keer?Teveel opgetrokken de eerste keer?Restfractie ergens anders ingespoten?Met te volume oplosmiddel de flacon opgelost?
20VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Acties voor preventie?Controle opgelost volume
Controle van de spuitSpuit terugtrekken tot volume dat opgetrokken werdAanduiden met stift
Controle restfractie (visueel)Apotheker staat continu bij de bereiding Wegen van de zakken
Feedback binnen apotheek: alert
Algemeen voor cytostatica:Protocollen voor doseringen, voor oplossen en verdunnenElektronisch voorschrift met automatische print bereidingsblad (geen manuele berekening meer nodig)
21VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Casus 1
Incident:Kind (1,5 jaar) opgenomen op IZ na levertxPlots hoge Na+ waardenMedicatie:
Fys 500 mlMgSO4KClCalciumgluconaat….
I.p.v. Fys 500 ml blijkt NaCl 3% 500 ml toegediend te zijn
22VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Casus 1: analyseWaarom is de verwisseling gebeurd?- Actieve onveilige actie(s):
- onvoldoende gecontroleerd door verpleegkundige- verkeerd aangevuld door apotheek?- verkeerd geretourneerd door vorige verpleegkundige?- foutief of onduidelijk voorschrift?
- Fouttriggers:- op elkaar lijkende zakken!!- werkdruk?
- Systeemfalen- procedure voor controle bij toediening?- onvoldoende controle en opvolging van stockeringsplaats?- kennis verpleegkundigen?
23VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Casus 1: preventie
Informatie over verschil NaCl 0,9% en NaCl 3%Stockeringsplaats? NaCl 3% nog nodig? Ver van NaCl 0,9%?Andere firma voor de NaCl 0,9%Vragen aan firma voor wijziging verpakkingSticker plakken op de NaCl 3%
Wie? Apotheek? Tijdsinvestering?Er zijn veel op elkaar lijkende verpakkingen; vanaf wanneer stickeren?Wat als er niet gestickerd wordt?
Procedure controle toedieningUltieme oplossing: barcodering, scannen
Feedback binnen de dienst: alert
24VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Analyse van medicatiefouten: “Taxonomie”WHO: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/ (2009)
Uitgebreid, vrij algemeen document
Weinig toegespitst op medicatie
Wordt aanbevolen door FOD
NCCMERP (VS): http://www.nccmerp.org/ (1999)
Zeer bruikbaar overzicht, ‘gouden standaard’
Taxonomie + aanbevelingen
REMED (Fr): http://www.adiph.org/sfpc/erreurmedicamenteuse (2009)
“Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés”
Ontwikkeld door SFPC / contact: E. Dufay (Lunéville, Fr)Etude MERVEIL: Etude pour l’Evaluation de la ReVue des Erreurs et leur Iatrogénie Liées aux médicaments (incl. 10 Belgische zh)
Zeer uitgebreide oorzakenlijst
Ponderatie van oorzaken
25VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Onderdelen van de taxonomie
RapporteringAnalyseActies
26VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Onderdelen rapporteringPatiënt: ANONIEM, leeftijd, geslacht, ambulant / hospitalisatieMelder: anoniem / niet anoniem
pro = bijkomende vraagstelling en feedback mogelijkcontra = juridische gevolgen
Geneesmiddel(en) (medisch materiaal)Fase van het geneesmiddelenprocesWanneer voorgedaan / wanneer ontdekt?Wat is er gebeurd?Wat zijn de gevolgen voor de patiënt?
Waarom is dit kunnen gebeuren?Wat zijn volgens u verbetermaatregelen?
27VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Onderdelen analyseFase van het geneesmiddelenprocesSoort vergissingErnst vergissing
indien patiënt bereikt: reële gevolgen?indien patiënt niet bereikt: potentiële gevolgen?
HerhalingsfrequentieOorzaken
actieve onveilige acties triggerslatente condities
OorzakenboomFaalzijdeHerstelzijde
28VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Onderdelen actiesonmiddellijke actie(s) voor de betrokken patiëntpreventieve acties
Per actie:OmschrijvingFase van het geneesmiddelenprocesVerantwoordelijke persoonActienemende dienstDeadline
Meerdere acties overwegen, w.o. ook:Feedback naar medewerkers (sensibilisatie)Opleiding / heropleiding
Korte termijn / lange termijn actiesKorte termijn: procedure, dubbelcheck, labeling, verpakking, stockering, protocollering, checklijsten,…Lange termijn: informatisering, automatisatie, meer personeel,…
Al of niet ICT gerelateerd
29VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Casus 2 Pediatrie: Ambisome onderdoseringArts schrijft voor aan 1mg/kg (Fungizone) i.p.v. 3-5mg/kg
AnalyseActieve onveilige acties:
Foutieve dosering: arts verwisselt de twee schema’s
Geen controle van dagdosis in apotheek (gegevens beschikbaar!)
Latente conditiesPapieren voorschrift zonder standaard
Manuele berekening van dosisOnvoldoende geneesmiddelenkennis
Onvoldoende geneesmiddeleninformatie
FouttriggersComplex doseringsschema (≠ voor diverse amfoB preparaten)
Werkdruk
30VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
PreventieGeneesmiddeleninformatie: doseringsschema’s (zowel voor arts als binnen apotheek)In apotheek zicht hebben op het gewicht van de patiëntElektronisch voorschrijfsysteem
Kunnen werken met standaardenDosis berekenen volgens mg/kggewichtsregistratie
Feedback binnen apotheek: alertFeedback binnen de dienst: alert
31VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Casus 3 IZ: verwisseling spuiten (fys + insuline) – fysPatiënt met hypoglycemie en patiënt met hyperglycemie
AnalyseActieve onveilige actie:
Verwisseling in etikettering: onvoldoende controle door verpleegkundige
Latente conditiesGeen procedure voor [voor toediening gereed maken] (VTGM)
FouttriggersHAM medicatie (High Alert Medication)
Werkdruk?
Veelvuldig gestoord
32VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
PreventieStockering op afdelingen nodig?Extra waarschuwingsetiket ‘HAM’Procedure VTGM van infuzen / spuiten (+ etikettering)
ziekenhuisbreed: moeilijk (opsplitsen IZ / pediatrie / andere?)insteek apotheek nuttig
Bereiding van standaard (spuit 50IE ins / 50cc fys) in apotheek?Etiketten via elektronisch voorschriftsysteemBarcodering, scannen
Feedback binnen de dienst: alert
33VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
MeldsysteemOndersteuning door ziekenhuisdirectie
Indien niet: meldsysteem binnen apotheek – feedback naar apotheekmedewerkers – feedback naar MFC – multidisciplinaire werkgroep medicatie - incidenten
Incidenten met medicatie: onderdeel van ziekenhuisbreed incidentmeldingssysteem – tabblad per type incidentWelke medicatie incidenten melden?patiënt bereikt + potential ADEsfoutieve afleveringen / bereidingen vanuit apotheekIntern apotheek:
Alles qua steriele bereidingenSpecialiteiten: nuttig voor interne feedback
Elektronisch meldsysteemVoorafgaande bespreking van de flow
Wie heeft zicht op welke melding?Wie analyseert meldingen?Wie stelt actiepunten op?Hoe gebeurt rapportage?
Voorafgaande bespreking van rapporteringsformulier en taxonomieMogelijkheid tot anonieme rapporteringMogelijkheid tot data-extractie
34VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Meldsysteem - aanbevelingen FOD Volksgezondheid
Mogelijkheid anonieme rapportering + anonimisering + geen traceerbaarheidWHO taxonomie (uniform)Export van data
35VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
WHO taxonomie
10 high level classesIncident typePatient outcomesPatient characteristicsIncident characteristicsOrganizational outcomesContributing factors / hazards (versterkende factoren / gevaren)
DetectionMitigating factors (verzachtende omstandigheden)
Ameliorating actions (corrigerende acties)
Actions taken to reduce risks
a Incident Type
aa Clinical Administration
ab Clinical Process/Procedure
ac Documentation
ae Medication/Fluids
af Blood/Blood Products
ag Nutrition
ah Oxygen/Gas/Vapour
ai Medical Device/Equipment
aj Behavior
ak Patient Accidents
al Infrastructure/Building/Fixtures
am Resources/Organizational/Management
a Incident Type
aa Clinical Administration
aaa Process
aab Problem
a Incident Type
aa Clinical Administration
aaa Process
aaaa Handover
aaab Appointment
aaac Waiting List
aaae Admission
aaah Patient Identification
aaai Informed Consent
aaaj Task Allocation
aaak Response To Emergency
aaap Discharge
aaas Refferal / Consultation
aaat Transfer Of Care
a Incident Type
b Patient Outcomes
c
d
39VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent
Acties voor medicatieveiligheid: 10 domeinen
1. Informatie over patiënten2. Informatie over medicatie3. Communicatie over medicatie (o.a. voorschriften)4. Geneesmiddelnamen, verpakkingen, etikettering5. Standaardisering, bewaring, en distributie van medicatie6. Veilige medicatietoedieningssystemen7. Omgevingsfactoren8. Competentie en opleiding van medewerkers9. Geneesmiddeleninformatie aan patiënten10. Veiligheidscultuur
APhA. Medication Errors. M. Cohen 2nd edition 2007