w manual de diagnostico y tratamiento en oftalmologia

1. Edicin: MSc. Frank W. Castro Lpez Lic. Mara Emilia Remedios Hernndez Diseo: DI. Jos Manuel Oubia Gonzlez Colectivo de autores, 2009 Sobre la presente edicin Editorial Ciencias Mdicas, 2009 ISBN 978-959-212-438-7 Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle 23 # 177 entre N y O (Edificio Soto). Piso 2. Vedado, Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. Cdigo postal 10400. Correo electrnico: [email protected] Telfonos: 838 3375 y 832 5338 Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas EguaMartnez,Frank Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa / Frank Egua Martnez, Marcelino Ro Torres,Armando Capote Cabrera [et al]. La Habana:ECIMED, 2009. 745 p. : grf., il., tab. WW 141 Oftalmopatas/diagnstico,Oftalmopatas/quimioterapia,Oftalmopatas/ terapia,Visin, Ojo/ciruga,Cristalino,

2. PRLOGO Ha sido un arduo trabajo de meses, y por que no decirlo de aos, enri- quecido mediante reuniones nacionales de la especialidad en distintas secciones, se ha revisado todo trabajo similar de las ms importantes instituciones oftalmolgicas de Cuba y del mundo, y mediante una rigu- rosa labor se ha procedido a la publicacin de un nuevo libro de la oftalmologa en Cuba. Se ha participado desde tiempos atrs en proyectos similares, en la dcada de los 80 se intent y se redact en distintos formatos pero no prosper, ya que al final no se convirti en herramienta til del trabajo diario, que es lo que persigue un libro con estas caractersticas. Con esta obra "Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa" se pre- tende unificar criterios, de modo que se d un paso trascendental en la creacin de una Escuela Cubana de Oftalmologa, con libertad de deci- siones dentro de un marco cientfico que proteja lo que al alcance de nuestras fuerzas constituya el cuidado en la salud visual de nuestra poblacin. Consideramos que este libro rene las condiciones para convertirse en una pieza clave en el actuar cientfico, docente y asistencial de los oftalmlogos a lo largo de toda la isla, y que en l se sientan reflejados todos los encargados de la atencin visual, lo que redundar en mejores resultados para nuestros pacientes. Es un trabajo contundente que sentar pautas en la confeccin de do- cumentos similares en el futuro. Pero solo con que alcancemos la exce- lencia en la conducta a seguir ante cualquier afeccin oftalmolgica, entonces este libro hecho con todo el amor del mundo habr logrado su propsito. Dr. Marcelino Ro Torres Presidente de la Sociedad Cubana de Oftalmologa Director del Instituto Cubano de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer

3. PREFACIO La obra "Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa" constituye un texto de Oftalmologa General que ha sido redactado en un formato uniforme, escueto, estructurado y sencillo, con vistas a delinear en las posibles conductas a seguir cuando nos enfrentamos a pacientes con enfermedades oculares y problemas visuales. Los autores han seleccionado un grupo de lo ms heterogneo y representativo de las enfermedades y condiciones oculovisuales ms frecuentes, y han desa- rrollado protocolos de diagnsticos, tratamiento y seguimiento para cada una de las afecciones. Esto ha sido elaborado basndose en las mejores y ms confiables evidencias mdicas contemporneas, as como empleando los ltimos recursos disponibles en las instituciones y se ha tenido como premisa el tratar de repro- ducirlas en la prctica diaria y aplicarlas, lo ms posible, en los diferentes nive- les de atencin oftalmolgica del pas. Tambin, en secciones dedicadas a subespecialidades en particular, se discuten circunstancias relativas al uso e indicaciones de los medios diagnsticos y sus protocolos de trabajo, as como los lineamientos de conductas generales y co- munes a grupos de afecciones afines. En una seccin separada se caracterizan en especial los procedimientos en las afecciones ms frecuentes en los Servi- cios de Urgencia. Este es un texto fundamentalmente orientado al personal en formacin y entre- namiento de residencia en Oftalmologa, y al oftalmlogo subespecialista que precise de una referencia rpida a otra de las ramas de su especialidad ajenas a su perfil. Aunque disponga de un elevado grado de actualizacin, esta obra debe ser consultada como base de orientacin en el diagnstico y procedimientos elementales de las afecciones discutidas, y no como texto de referencia especializada o explicita. Su objetivo principal es constituir una gua de primera mano en nuestra prctica diaria, y una ayuda para la protocolizacin de los procedimientos en los Servicios de Oftalmologa. Esperamos que sea provechoso su uso y que esta obra constituya una herramienta til y aliada en este tan duro y largo camino de los soldados de la luz y la visin. Los autores

4. AUTORES Dr. Frank Egua Martnez Especialista de I grado en Oftalmologa. Instructor. Dr. Marcelino Ri Torres Especialista de II Grado en Oftalmologa. Profesor Titular. Presidente de la Sociedad Cubana de Oftalmologa. Director del ICO Pando Ferrer. Dr. Armando Capote Cabrera Especialista de I grado en Oftalmologa. Profesor Asistente. Dr. Reynaldo Ros Caso Especialista de II Grado en Oftalmologa. ProfesorAuxiliar. Vicedirector Primero ICO Pando Ferrer. Miembro de la Junta de Gobierno de la Sociedad Cubana de Oftalmologa. Dr. Juan Ral Hernndez Silva Especialista de II grado de Oftalmologa. Profesor asistente. Dra. Clara G. Gmez Cabrera Especialista de II Grado en Oftalmologa. Profesor Asistente. Dra. Lzara Kenia Ramrez Garca Especialista de I Grado en Oftalmologa. Instructora. Dra. Maritza Daz Azze Especialista de I Grado en Oftalmologa. Dr. Pedro Pacheco Ledesma Especialista de I Grado en Oftalmologa.

5. Dra. Ileana C. Agramonte Centelles Especialista de II Grado en Oftalmologa. Profesor Asistente. Dra. Zulema Gmez Castillo Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Keyly Fernndez Garca Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Madeln Jareo Ochoa Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Judith Cuevas Ruiz Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Alexeide de la Caridad Castillo Prez Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Instructor. Dra. Silvia Lpez Hernndez Especialista de II grado en Oftalmologa. ProfesorAuxiliar. Dr. Urbano Rodrguez de Paz Especialista de II grado en Oftalmologa. Profesor Titular. Profesor Consultante. Dra. Belkis Vega Quiroga Especialista de II grado en Oftalmologa. Instructor. Dra. Elizabeth Escalona Leyva Especialista de II grado en Oftalmologa. Profesor Asistente. Dra. Zaadia Prez Parra Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Instructora. Dra. Susana Mrquez Villaln Especialista de I grado en Oftalmologa. Instructora.

6. Dr. Alejandro Arias Daz Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Rosa Mara Naranjo Fernndez Especialista de II grado en Oftalmologa. Profesor Asistente. Dra. Teresita de J. Mndez Snchez Especialista de II grado en Oftalmologa. Instructora. Dra. Lucy Pons Castro Especialista de I grado en Oftalmologa. Instructora. Dra. Alina Pedroso Llanes Especialista de I grado en Oftalmologa. Instructora. Dra. Mavis Soto Garca Especialista de I grado en Oftalmologa. Instructora. Dr. Ibran Piloto Daz Especialista de primer grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Instructor. Dra. Bertila Prez Tamayo Especialista de I grado en Oftalmologa. Profesor Asistente. Dr. Jos Guillermo Martnez Urbay Especialista de I en Oftalmologa y Medicina General Integral. Instructor. Dr. Pedro Daniel Castro Prez Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Yanileidy Gonzlez Blanco Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Lourdes Rita Hernndez Santos Especialista de II grado en Oftalmologa.

7. Dra. Marerneda Domnguez Randulfe Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Liamet Fernndez Aragones Especialista de I grado en Oftalmologa Dra. Maritza Miqueli Rodrguez Especialista de II grado en Oftalmologa. Profesor Asistente. Dra. Iliana Gonzlez Silverio Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Viviana Surez Garca Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Mayra Luisa Mier Armas Especialista de II grado en Oftalmologa. ProfesorAuxiliar. Dra. Violeta R. Rodrguez Rodrguez Especialista de II grado en Oftalmologa. Profesor Asistente Dra. Ileana Vila Dopico Especialista de II grado en Oftalmologa. Instructora. Dra. Meysi Ramos Lpez Especialista de II grado en Oftalmologa. Profesor Asistente. Dra. Beatriz Natividad Rodrguez Rodrguez Especialista de I grado en Oftalmologa. Instructor. Dra. Maria del Carmen Rivas Canino Especialista de I grado en Oftalmologa. Instructora. Dra. Caridad Chiang Rodrguez Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Instructora.

8. Dra. Laine Garca Ferrer Especialista de I grado en Oftalmologa. Instructora. Dra. Xiomara Gracial Baral Especialista de I grado en Oftalmologa. Instructora. Dra. Ailen Garcs Fernndez Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Eva Rossana Santana Alas Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Kenia Galindo Raymond Especialista de I grado en Oftalmologa. Dra. Yolanda Velsquez Villares Especialista de I grado en Oftalmologa. Instructora. Dra. Danaides Arencibia Gonzlez Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dr. Rafael Ernesto Gonzlez Daz Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Instructor. Dr. Carlos E. Mendoza Santiesteban Especialista de I grado en Neurofisiologa. Especialista de II grado en Oftalmologa. Profesor Asistente. Dr. Ernesto Alemany Rubio Especialista de I grado en Oftalmologa. Dr. Sergio Vidal Casali Especialista de I grado en Oftalmologa. ProfesorAuxiliar. Dr. Rolando Lpez Cardet Especialista de II grado en Oftalmologa. Profesor Titular.

9. Dr. Eddy Mesa Hernndez Especialista de II grado en Oftalmologa. Profesor Asistente. Dr. Ral Barroso Lorenzo Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Aspirante a Investigador. Dra. Lilia Fernndez Cherksova Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Rosaralis Santiesteban Freixas Investigadora de Mrito. Profesora Titular. Dr. Alberto O. Gonzlez Garca Especialista de I grado Oftalmologa y Medicina General Integral. Profesor Asistente. Dr. Reinaldo Rivero Reyes Especialista de I grado en Oftalmologa. Profesor Asistente. Dr. Daniel Lpez Felipe Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dr. Gustavo R. Aguilera Palacios Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Yannara E. Columbie Garbey Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Mster en Enfermedades Infecciosas. Dra. Yaimara Hernndez Silva Especialista de I grado en Oftalmologa. Dra. Susana Rodrguez Mas Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Instructor. Dra. Isabel Lantigua Maldonado Especialista de I grado de Anestesiologa y Reanimacin. Especialista de I grado en Oftalmologa.

10. Dra. Annelice Rosell Leyva Especialista en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Deysi Vilches Lescaille Especialista de II grado en Oftalmologa. Dra. Irene Rojas Rondn Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dr. Enrique Jos Machado Fernndez Especialista de II grado. Profesor Asistente. Dra. Thelma M. Betancourt Molina Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Yamile Gonzlez Duque Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Loreley Ortega Daz Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Sorania Rodrguez Snchez Especialista de I grado en Oftalmologa Dr. Eric Montero Daz Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Iramis Miranda Hernndez Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Aspirante a Investigador. Dra. Zucell Veita Robirosa Especialista de I grado de Oftalmologa ProfesoraAuxiliar. Dr. Liev Cepero Hernndez Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Aspirante a Investigador. Dr. Gilberto Fernndez Vzquez Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Instructor.

11. Dr. Ivn Hernndez Lpez Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Imalvet Santiesteban Garca Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Yanele Ruiz Rodrguez Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Aspirante a Investigador. Dra. Nelly Tejera Ferriol Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Yanay Ramos Pereira Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Dra. Eneida de la Caridad Prez Candelaria Especialista de II grado de Oftalmologa. Profesora Asistente. Dra. Belkis Rodrguez Surez Especialista de II grado de Oftalmologa Dr. Lus Curbelo Cunil Especialista de II grado de Oftalmologa. Instructor. Dra. Katia Trujillo Fonseca Especialista de I grado de Oftalmologa. Dra. Yadira Castro Gonzlez Especialista de I grado de Oftalmologa. Dra. Zucell Ana Veita Rovirosa Especialista de I grado en Oftalmologa . ProfesorAuxiliar. Dra. Ana M. Mndez Duque de Estrada Especialista de I grado de Oftalmologa. Dra. Patricia Andujar Coba Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral. Aspirante a Investigador.

12. Dr. Francisco Nez Ordez Especialista de I grado de Oftalmologa. Dra. Mireya Bentez Cartaya Especialista de I grado en Oftalmologa y Medicina General Integral.

13. CONTENIDO TEMA 1. BLEFARITIS / 1 Blefaritis anterior/ 1 Seborreica/ 1 Estafilocccica/ 2 Blefaritis posterior / 2 Seborrea de Meibomio/ 2 Meibomitis/ 3 TEMA 2. CHALAZIN Y ORZUELO / 6 Chalazin/ 6 Orzuelo interno y externo/ 7 TEMA 3. ECTROPIN / 10 TEMA 4. ENTROPIN/ 14 TEMA 5. TRIQUIASIS / 18 TEMA 6. PTOSIS PALPEBRAL/ 20 TEMA 7. TRAUMATISMO PALPEBRAL/ 24 Heridas palpebrales/ 25 Herida sin seccin canalicular/ 25 Herida con seccin canalicular/ 25 Herida sin afectacin de borde libre/ 25 Herida con afectacin del borde libre/ 26 TEMA 8. TUMORES PALPEBRALES / 28 Tumores benignos/ 28 OCULOPLASTIA

14. Tumores premalignos/ 29 Tumnores malignos/ 29 TEMA 9.CANALICULITIS/ 33 Canaliculopata estenosante/ 34 TEMA 10. DACRIOADENITIS/ 38 Dacrioadenitis aguda/ 38 Dacrioadenitis crnica/ 40 TEMA 11. DACRIOCISTITIS/ 43 Dacriocistitis congnita/ 43 Dacriocistitis aguda/ 45 Dacriocistitis crnica/ 46 TEMA 12.CONJUNTIVITIS HEMORRGICA EPIDMICA/ 49 TEMA 13. QUERATOCONJUNTIVITIS SECA/ 52 TEMA 14. TUMORES DE LA CONJUNTIVA/ 59 Tumores epiteliales benignos/ 60 Papiloma/ 60 Quistes de inclusin epitelial/ 60 Tumores precancerosos/ 60 Tumores malignos/ 60 Tumores del sistema melangeno/ 60 Hamartomas y coristomas/ 61 TEMA 15.CELULITIS ORBITARIA/ 64 Celulitis preseptal/ 64 Celulitis orbitaria/ 64 TEMA 16.ANOMALAS CONGNITAS DE LA CRNEA/ 71 Alteraciones del tamao/ 71 CRNEA Y CIRUGA REFRACTIVA

15. Megalocrnea/ 71 Microcrnea/ 72 Alteraciones de la curvatura/ 73 Crnea plana/ 73 Queractectasia/ 74 Estafiloma anterior congnito/ 75 Queratocono posterior/ 75 Alteraciones de la estructura/ 76 Disgenesias del segmento anterior/ 76 Embriotoxn posterior/ 76 Anomala de Axenfeld/ 77 Anomala de Rieger/ 78 Anomala de Peters/ 79 Alteraciones de la transparencia/ 80 Esclerocrnea/ 80 Distrofia endotelial hereditaria congnita/ 80 Distrofia estromal hereditaria congnita/ 81 Distrofia polimorfa posterior. / 82 TEMA 17. DEGENERACIONES CORNEALES/ 83 Arco senil/ 84 Halo lmbico blanco de Vogt/ 84 Queratopata en banda clcica/ 84 Degeneracin esferoidal/ 85 Degeneracin nodular de Salzmann/ 86 Degeneracin lipdica/ 86 Degeneracin marginal de Terrien/ 87 Degeneracin en surco (degeneracin de Furrow)/ 88 Cuerpos de Hassall-Henle/ 88 Degeneracin amiloidea polimorfa/ 88 TEMA 18. PTERIGIN/ 89 TEMA 19. DISTROFIAS CORNEALES/ 94 Distrofias anteriores/ 94 Distrofia microqustica de Cogan/ 94 Sndrome de erosin corneal recurrente/ 95 Distrofia de Reis-Bklers/ 95 Distrofia de Meesmann/ 95 Distrofias estromales/ 96 Reticular/ 96 Granular/ 97 Macular/ 97

16. Distrofias posteriores/ 98 Crnea guttata/ 98 Distrofia endotelial de Fuchs/ 99 Distrofia polimorfa posterior. / 100 Distrofia endotelial hereditaria congnita/ 101 TEMA 20. ECTASIAS CORNEALES/ 101 Queratocono/ 101 Queratoglobo/ 104 Degeneracin marginal pelcida/ 105 TEMA 21. QUERATOPATAS NO INFECCIOSAS/ 109 Queratitis neurotrfica/ 109 Queratitis por exposicin/ 111 Queratitis filamentosa/ 113 Queratitis txica / 114 Queratopata por luz ultravioleta/trmica/ 115 Conjuntivitis alrgicas/ 116 Fiebre del heno/ 116 Conjuntivitis primaveral/atpica. / 117 Queratoconjuntivitis vernal. / 118 TEMA 22. QUERATITIS PUNTEADA SUPERFICIAL/ 122 TEMA 23. EROSIN CORNEAL RECURRENTE/ 127 TEMA 24. LCERAS CORNEALES BACTERIANAS Y MICTICAS/ 129 lceras bacterianas/ 129 lceras micticas/ 135 Queratitis por Acanthamoeba/ 138 TEMA 25. QUERATITIS VIRALES/ 142 Virus del herpes simple/ 142 Herpes zoster oftlmico/ 145 Queratitis por adenovirus/ 147 TEMA 26. CONJUNTIVITIS GONOCCCICA/ 153 Oftalma neonatorum / 154 TEMA 27. TRAUMATISMOS CORNEALES/ 160 Trauma ocular cerrado/ 160

17. Abrasin/ 160 Cuerpos extraos corneales/ 161 Laceracin lamelar corneal/ 163 Trauma ocular abierto/ 164 Herida penetrante corneal/ 164 TEMA 28. QUEMADURAS CORNEALES/ 167 TEMA 29 . QUERATOPATA BULLOSA/ 173 TEMA 30. QUERATOPLASTIA/ 179 Queratoplastia ptica/ 179 Queratoplastia teraputica/ 181 Queratoplastias lamelares/ 182 Endoqueratoplastia/ 183 TEMA 31. RECHAZO AL INJERTO/ 184 Rechazo de clulas epiteliales/ 185 Rechazo subepitelial/ 185 Rechazo estromal/ 185 Rechazo endotelial/ 185 TEMA 32. LENTES DE CONTACTO/ 187 Complicaciones mecnicas/ 190 Hipoxia corneal aguda/ 190 Sndrome de 3 y 9 h/ 191 Coloracin superficial de la crnea/ 191 Queratopata punteada superficial/ 192 Complicaciones txicas y alrgicas/ 192 Queratitis subepitelial/ 192 Conjuntivitis papilar gigante/ 193 Complicaciones infecciosas / 193 lcera corneal/ 193 Infiltrado corneales/ 193 TEMA 33. MEDIOS DIAGNSTICOS EN CRNEA/ 195 Pasos a seguir en el examen corneal/ 195 Biomicroscopia ocular/ 195 Agudeza visual y refraccin/ 195 Tensin ocular/ 196 Estudio de la lgrima/ 196

18. Prueba de secrecin lagrimal/ 196 Prueba de escrecin lagrimal/ 197 Estesiometra/ 197 Tincin corneal/ 197 Queratometra/ 197 Paquimetra/ 198 Topografa corneal/ 198 Microscopia endotelial/ 198 Microscopia confocal / 198 Pentacam/ 199 Tomografa ptica de coherencia del segmento anterior/ 199 Microscopia ultrasnica/ 200 Pupilometra/ 200 Estudio bacteriolgico/ 200 Tinciones/ 200 Medios de cultivos/ 200 Estudio citolgico/ 200 TEMA 34. CIRUGA REFRACTIVA/ 201 Defectos refractivos o ametropas / 201 Miopa/ 201 Hipermetropa/ 201 Astigmatismo/ 202 Presbicia/ 202 Examen oftalmolgico general/ 202 Exmenes preoperatorios/ 202 Criterios de seleccin/ 203 Tcnicas quirrgicas/ 205 LASIK/ 206 LASEK y PRK/ 206 Complicaciones de la ciruga refractiva/ 207 Complicaciones intraoperatorias/ 207 Complicaciones posoperatorias/ 207 TEMA 35. PREOPERATORIO EN LA CIRUGA DE CATARATA/ 211 Pacientes tributarios de inclusin en el protocolo de lnea preoperatoria de cataratas/ 211 CRISTALINO

19. Pasos secuenciales en la lnea preoperatorio/ 211 Confeccin de historia clnica/ 211 Mtodos de investigacin/ 212 Da de la ciruga/ 214 TEMA 36. HIPERTENSIN OCULAR FACOGNICA/ 216 Hipertensin ocular facohdrica/ 216 Hipertensin ocular facoltica/ 218 Hipertensin ocular facouvetica/ 219 Hipertensin ocular facotpica y facomrfica/ 221 TEMA 37. CRISTALINO LUXADO O SUBLUXADO Y DESPLAZAMIENTO DEL LENTE INTRAOCULAR/ 225 Lente intraocular luxado o subluxado/ 228 TEMA 38. SNDROME TXICO DEL SEGMENTO ANTERIOR/ 232 TEMA 39. COMPLICACIONES CORNEALES DE LA CIRUGA DE CATARATA/ 235 Complicaciones relacionadas con la incisin/ 235 Herida filtrante/ 235 Infiltrados relacionados con la existencia de sutura de nylon/ 236 Infiltrado sptico en el rea de la incisin/ 236 Quemadura de la incisin/ 237 Astigmatismo posquirrgico/ 238 Complicaciones epiteliales/ 239 Queratitis punteada superficial/ 239 Queratitis filamentosa/ 239 Dellen corneal/ 240 Desepitelizacin corneal / 241 Complicaciones endotelio-estromales/ 241 Desprendimiento de la membrana de Descemet / 241 Queratopata estriada transitoria/ 243 Edema corneal transitorio y persistente/ 243 Dao endotelial producido durante la ciruga/ 244 Otras complicaciones corneales menos frecuentes/ 245 TEMA 40. SORPRESA REFRACTIVA POSCIRUGA DEL CRISTALINO/ 247 Causas ms frecuentes en el preoperatorio/ 247 Clculo del lente intraocular/ 247 Clculo de la longitud axial/ 247 Queratometra/ 248

20. Frmulas inadecuadas/ 249 Clculo del lente intraocular en situaciones especiales/ 249 Causas ms frecuentes en el transoperatorio/ 250 TEMA 41. OPACIDAD DE LA CPSULA POSTERIOR / 251 OFTALMOLOGA PEDITRICA TEMA 42.AMBLIOPA/ 257 TEMA 43. CATARATA PEDITRICA/ 260 TEMA 44. CONDUCTA ANTE EL PACIENTE CON ESTRABISMO/ 266 TEMA 45. MANEJO DE LOS ESTRABISMOS VERTICALES/ 268 Desviacin vertical disociada/ 268 Hiperfuncin de oblicuos inferiores/ 270 Hiperfuncin del oblicuo superior/ 270 Desviacin con patrones en A y en V/ 271 Patrn en A/ 271 Patrn en B/ 272 TEMA 46. ESODESVIACIONES EN LA INFANCIA/ 275 Esotropa congnita/ 275 Esotropa congnita monocular/ 276 Esotropa congnita en nios con dao neurolgico/ 277 Esotropa acomodativa refractiva/ 278 Esotropa acomodativa no refractiva o con ngulo aumentado de ndice de acomodacin convergencia acomodacin / 279 Esotropa parcialmente acomodativa o descompensada/ 279 Esotropa comitante adquirida/ 280 Esotropa sensorial/ 280 Esotropa cclica/ 281 Microtropa/ 281 Esotropa con miopa moderada/ 282 Esotropa con miopa elevada/ 282 Esotropa por miopas elevadas/ 283 Esotropa comitante aguda/ 283

21. Tipo Swan/ 283 Tipo Franceschetti/ 284 Tipo Bielschowsky/ 284 TEMA 47. EXODESVIACIONES / 288 TEMA 48.PARESIAS Y PARLISIS OCULOMOTORAS/ 293 Paresias y parlisis del oblicuo superior/ 293 Paresias del oblicuo superior/ 293 Paresia unilateral del oblicuo superior/ 293 Paresias bilaterales simtricas del oblicuo superior/ 294 Paresias bilaterales asimtricas del oblicuo superior/ 294 Paresias y parlisis del VI nervio/ 295 Paresias y parlisis del III nervio/ 297 Sndrome de regeneracin aberrante/ 298 Doble parlisis de los elevadores/ 299 TEMA 49. NISTAGMO/ 302 GLAUCOMA TEMA 50. HIPERTENSIN OCULAR/ 307 Hipertenso ocular de alto riesgo/ 308 TEMA 51. GLAUCOMA CONGNITO PRIMARIO/ 311 TEMA 52. GLAUCOMA PRIMARIO NGULO ABIERTO/ 315 TEMA 53. CIERRE ANGULAR PRIMARIO AGUDO / 319 TEMA 54. GLAUCOMAS FACOGNICOS/ 324 TEMA 55. SNDROME DE SEUDOEXFOLIACIN DEL CRISTALINO. GLAUCOMA SEUDOEXFOLIATIVO/ 330 TEMA 56. SNDROME DE DISPERSIN PIGMENTARIA. GLAUCOMA PIGMENTARIO/ 334 TEMA 57. HIPERTENSIN SECUNDARIA A PROCESO INFLAMATORIO INTRAOCULAR/ 338

22. TEMA 58. GLAUCOMA NEOVASCULAR/ 341 TEMA 59. GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMA OCULAR CONTUSO A GLOBO CERRADO/ 347 Glaucoma traumtico agudo/ 347 Inflamatorio/ 347 Glaucoma traumtico intermedio/ 348 Asociado a recesin angular/ 348 Glaucoma traumtico tardo/ 349 Glaucoma de clulas fantasmas/ 349 TEMA 60. HIPEMA TRAUMTICO/ 352 TEMA 61.ATALAMIA/ 358 Bloqueo pupilar/ 358 Bloqueo pupilar completo en seudofaquia con lente intraocular de cmara anterior/ 358 Por implante de lente intraocular de cmara posterior / 359 Bloqueo ciliar/ 360 Desprendimiento coroideo anular ciliar/ 360 Glaucoma maligno/ 361 Mecanismo mixto o combinado/ 361 Va veo escleral activa/ 362 Exceso de filtracin/ 363 Salida de humor acuoso al exterior/ 363 RETINA Y VTREO TEMA 62. AGUJERO MACULAR IDIOPTICO/ 367 TEMA 63. CORIORRETINOPATA SEROSA CENTRAL/ 371 TEMA 64. EDEMA QUSTICO MACULAR POSQUIRRGICO/ 376 TEMA 65. MEMBRANAS EPIRRETINALES MACULARES/ 381 TEMA 66. DEGENERACIN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD / 386 Maculopata relacionada con la edad/ 386 DMAE seca/ 388 DMAE hmeda/ 389

23. Proliferacin angiomatosa retinal/ 394 Vasculopata polipoidea coroidea/ 398 TEMA 67.PRECURSORES DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATGENO /403 Desprendimiento del vtreo posterior/ 403 Desgarros de retina/ 406 Degeneraciones perifricas predisponentes al desprendimiento de retina regmatgeno/ 410 Degeneracin reticular, empalizada o lattice/ 410 Tufts o penachos retinianos/ 410 Pliegues meridionales/ 411 TEMA 68. DESPRENDIMIENTO DE RETINA / 415 Desprendimiento de retina regmatgeno / 415 Desprendimiento de retina exudativo / 421 Desprendimiento de retina traccional / 423 TEMA 69.OCLUSIONES ARTERIALES/ 430 Oclusin de la arteria central de la retina/ 430 Oclusin de rama arterial retinal/ 434 TEMA 70. OCLUSIONES VENOSAS/ 441 Obstruccin de la vena central de la retina / 441 Oclusin venosa de rama retinal / 446 TEMA 71. RETINOPATA DE LA PREMATURIDAD/ 454 TEMA 72. RETINOPATA DIABTICA/ 462 TEMA 73. HEMORRAGIA VTREA/ 479 TEMA 74. CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR / 486 TEMA 75. ENDOFTALMITIS/ 491 Endoftalmitis aguda posquirrgica/ 491 Endoftalmitis crnica posoperatoria/ 497 Endoftalmitis postraumtica/ 499 TEMA 76. LUXACIN DE LENTES INTRAOCULARES A LA CAVIDAD VTREA/ 503 TEMA 77. LUXACIN DEL CRISTALINO A VTREO/ 508

24. TEMA 78. TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS DEL SEGMENTO POSTERIOR / 513 Retinoblastoma/ 517 VEA TEMA 79. UVETIS/ 529 Uvetis anterior/ 529 TEMA 80.UVETIS INTERMEDIA/536 TEMA 81. UVETIS POSTERIOR/ 541 Toxoplasmosis/ 543 Toxoplasmosis en pacientes con SIDA/ 547 Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada/ 548 Sndrome de necrosis retinal aguda/ 552 Sarcoidosis/ 555 Enfermedad de Behcet/ 557 Uvetis simptica/ 560 Sndrome de los puntos blancos/ 562 Epiteliopata pigmentaria placoide posterior multifocal aguda/ 563 Corioretinopata de Birdshot/ 564 Coroidopata serpiginosa/ 566 Compromiso ocular y uvetis en pacientes con SIDA/ 568 Retinopata asociada al VIH/ 569 Retinitis por Citomegalovirus/ 570 Consideraciones sobre ciruga de catarata en pacientes con uvetis/ 572 Consideraciones sobre ciruga de glaucoma en pacientes con uvetis/ 573 Consideraciones sobre vitrectoma va pars plana en pacientes con uvetis/ 574 NEUROFTALMOLOGA TEMA 82. HISTORIA CLNICA Y MEDIOS DIAGNSTICOS EN NEUROOFTALMOLOGA/ 575

25. Pruebas psicofsicas visuales/ 575 Estudio de la agudeza visual/ 575 Estudio de la sensibilidad al contraste/ 576 Estudio de la visin de colores/ 576 Estudio del campo visual por confrontacin/ 576 Examen fsico neuroftalmolgico/ 576 Estudio de la motilidad ocular/ 576 Reflectividad pupilar/ 576 Tensin ocular/ 576 Exoftalmometra/ 577 Examen oftalmolgico general/ 577 Estudio del fondo de ojo/ 577 Medios diagnsticos en neuroftalmologa/ 577 Protocolo de imagenologa digital del fondo de ojo/ 577 Fotografa de fondo de ojo/ 577 Angiografa retinal/ 577 Angiografa fluorescenica/ 577 Angiografa con verde indocianina/ 578 Protocolos de tomografa del fondo de ojo/ 578 Tomografa de coherencia ptica/ 578 Glaucoma/ 579 Protocolos de estudio del campo visual/ 579 Perimetra automatizada/ 579 Microperimetra/ 580 Perimetra cintica/ 580 Protocolo de estudios electrofisiolgicos/ 580 Protocolo de estudios hemoqumicos/ 580 Protocolo de estudios de neuroimgenes/ 581 Tomografa axial computarizada/ 581 Resonancia magntica nuclear/ 581 Ultrasonido ocular/ 581 TEMA 83. PAPILEDEMA/ 582 TEMA 84. NEURITIS PTICA/ 589 TEMA 85. NEUROPATA PTICA ISQUMICA/ 599 TEMA 86. NEUROPATA PTICA TRAUMTICA/ 606 TEMA 87. NEUROPATAS PTICAS HEREDITARIAS/ 607 TEMA 88. NEUROPATAS PTICAS TXICO NUTRICIONALES/ 618 TEMA 89. SNDROME COMPRESIVO DE LA VA VISUAL ANTERIOR/ 623

26. TEMA 90. ANISOCORIA/ 628 TEMA 91. DISTROFIAS VITREORRETINALES / 630 Criterios diagnsticos de las distrofias retinianas/ 640 TEMA 92. ORBITOPATA ASOCIADA AL TIROIDES/ 658 TEMA 93. PARLISIS DE PARES CRANEALES AISLADAS/ 666 Parlisis aisladas del III par craneal/ 666 Parlisis aisladas del IV par craneal/ 667 Parlisis aisladas del VI par craneal/ 669 TEMA 94. PARLISIS MLTIPLES DE NERVIOS MOTORES OCULARES, SNDRO- ME DE SENO CAVERNOSO O FISURA ORBITARIA SUPERIOR/ 675 TEMA 95. MIASTENIA GRAVIS/ 682 TEMA 96. INSUFICIENCIA DE LA ARTERIA VERTEBROBASILAR/ 687 BAJA VISIN TEMA 97. GENERALIDADES DE BAJA VISIN/ 693 Grupos funcionales segn tipo de afeccin visual/ 696 Grupo I (afectacin central de la visin)/ 696 Grupo II (afectacin perifrica de la visin)/ 697 Grupo III (hemianopsias)/ 698 Grupo IV (alteraciones no exclusivas del campo)/ 698 URGENCIAS OFTALMOLGICAS/ 697 TEMA 98. LASIFICACIN ESTANDARIZADA DEL TRAUMA OCULAR/ 701 Elementos de evaluacin en el trauma ocular/ 701

27. TEMA 99.CATARATA TRAUMTICA/ 704 TEMA 100. CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR/ 706 TEMA 101. CELULITIS ORBITARIA/ 708 TEMA 102. URGENCIA POR CIERRE ANGULAR PRIMARIO AGUDO/ 710 TEMA 103. CONJUNTIVITIS BLENORRGICA/ 711 Oftalma neonatorum / 712 TEMA 104. CONJUNTIVITIS HEMORRGICA EPIDMICA/ 714 TEMA 105. CUIDADOS DEL CRISTALINO LUXADO O SUBLUXADO/ 716 TEMA 106. DESPRENDIMIENTO DE RETINA/ 717 Desprendimiento de retina regmatgeno/ 717 TEMA 107. ENDOFTALMITIS/ 719 Endoftalmitis aguda posquirrgica/ 719 Endoftalmitis postraumtica/ 721 TEMA 108. HIFEMA/ 719 TEMA 109. HIPERTENSIN OCULAR FACOHDRICA/ 725 Hipertensin ocular facoltica/ 725 Hipertensin ocular facouvetica/ 726 Hipertensin ocular facotpica y facomrfica/ 727 TEMA 110. OCLUSIN DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA/ 728 TEMA 111. QUEMADURAS CORNEALES/ 730 TEMA 112. SNDROME TXICO DEL SEGMENTO ANTERIOR/ 732 TEMA 113. TRAUMATISMO PALPEBRAL/ 730 TEMA 114. ULCERAS CORNEALES/ 736 lceras bacterianas/ 736 lceras micticas/ 738 Queratitis por Acanthamoeba/ 739 TEMA 115. LCERAS CORNEALES VIRALES/ 740

28. OCULOPLASTIA BLEFARITIS Definicin Estado inflamatorio crnico de los bordes libres palpebrales que generalmente evoluciona por crisis de exacerbaciones y remisiones. Clasificacin - Anterior: seborreica, estafiloccica y mixta. - Posterior: seborrea de Meibomio y meibomitis. - Mixta: anterior y posterior. Blefaritis anterior A. Seborreica Factores de riesgo - Falta de higiene. - Dermatitis seborreica de la cara o del cuero cabelludo. Sntomas Cuadro variable que puede ser asintomtico. Por lo general los sntomas son ms fuertes por la maana, caracterizados por remisiones y exacerbaciones, los principales sntomas son: - Molestia. - Ligera fotofobia. - Irritacin. - Prurito. - Lagrimeo. - Sensacin de cuerpo extrao.

29. 2 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa Signos crticos - Presencia de escamas blanco-grisceas y oleosas en las pestaas. - Hiperemia de los bordes libres del prpado. Otros signos - Inyeccin conjuntival. - Edema palpebral. - Secrecin purulenta escasa. B. Estafilocccica Factores de riesgo - Falta de higiene. - Diabetes mellitus. - Estados de inmunodepresin. Sntomas Cuadro variable desde asintomtico hasta muy florido, los principales son: - Quemazn e irritacin, sobre todo en la maana. -Ardor y prurito localizado. - Sensacin de cuerpo extrao. - Fotofobia. Signos crticos - Hiperemia. - Telangiectasia. - Engrosamiento del borde libre palpebral. - Costras amarillentas que se adhieren a la base de las pestaas. - lceras acompaadas de grietas y excoriaciones de la piel. Otros signos - Conjuntivitis en mayor o menor grado. - Queratitis generalmente en porcin inferior de crnea. - Poliosis. - Madarosis. - Pestaas desviadas, quebradas o irregulares. Blefaritis posterior A. Seborrea de Meibomio Sntomas - Generalmente es asintomtica. - Molestias oculares.

30. Seccin I. Oculoplastia 3 Signos crticos - Orificios glandulares coronados por glbulos de aceite. - Pelcula lagrimal aceitosa y espumosa (espuma de Meibomio). B. Meibomitis Sntomas - Ardor ocular. - Molestias oculares. - Sensacin de cuerpo extrao. Signos crticos - Hiperemia, telangiectasia y obstruccin de los orificios de las glndulas de Meibomio. - Dilatacin qustica de los conductos de Meibomio con engrosamiento y muescas en los bordes libres palpebrales. - Secreciones turbias y espesas a la expresin de estas glndulas. Otros signos - Hiperemia conjuntival. - Queratitis punteada superficial. Protocolo de diagnstico 1. Anamnesis. 2. Examen biomicroscpico. 3. Exudado del borde libre (a criterio mdico). 4. Biopsia incisional: se recomienda en casos que no exista mejora evolu- tiva y se sospeche proceso tumoral infiltrativo Protocolo de tratamiento 1. Dirigido a eliminar el agente causal. 2. Higienedelbordelibrepalpebralconaplicador,seutilizaaguahervida3veces al da o champ de pH neutro diluido, y limpieza mecnica de las pestaas. 3. Compresas tibias 3 veces al da. 4. Ungento antibitico tpico ms esteroide 3 veces al da (ej. tobradex). 5. Ungento antibitico tpico 3 veces al da (ej. tetraciclina o eritromicina). 6. Esteroides tpicos suaves (fluorometalona), administrar 1 gota 3 4 veces al da. 7.Antibiticos orales: - Tetraciclina (250 mg) 4 veces al da durante 2 semanas, mantener (250 mg) 2 veces al da por 1 semana o (250 mg) diarios por 3 meses en casos severos.

31. 4 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa - Doxiciclina (100 mg) 2 veces al da durante 1 semana o 100 mg diarios por 3 meses. - Eritromicina o azitromicina, si se contraindica tetraciclina (en los casos de embarazadas, perodo de lactancia o nios menores de 8 aos). 8. Si meibomitis: expresin mecnica de la glndula. 9. Interconsulta con dermatologa. Seguimiento - Seguimiento por consulta mensual, a los 3, 6, 12 meses, hasta lograr remisin. Bibliografa 1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Lippincot: Williams & Wilkins.1999. 2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009.

32. Seccin I. Oculoplastia 5

33. 6 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa Chalazin Definicin Inflamacin lipogranulomatosa crnica de las glndulas de meibomio. Pue- de asociarse a enfermedades generales como acn roscea y dermatitis seborreica. Cuando son pequeos pueden desaparecer espontneamente. Sntomas - Aumento de volumen a nivel palpebral. - Hipersensibilidad localizada. Signos crticos - Tumefaccin indolora en el espesor del prpado bien definida, visible o palpable, de tamao variable, dura al tacto, adherida al tarso y de coloracin rojiza que se torna gris con el tiempo. Otros signos - Obstruccin del orificio de la glndula de meibomio. - Eritema palpebral. - Hipersensibilidad localizada. - Puede haber trastornos refractivos por modificacin de la curvatura corneal si son de gran tamao. - Blefaritis seborreica. - Acn roscea. Protocolo de diagnstico 1. Historia: valorar antecedentes patolgicos personales, ciruga previa de chalazin y tiempo de evolucin. 2. Examen del prpado afectado, valorar aumento de volumen y precisar las caractersticas de la lesin. 3. Biomicroscopia: evaluar las glndulas de meibomio y evertir el prpado para precisar la tumefaccin en el espesor palpebral. Protocolo de tratamiento Tratamiento mdico 1. Ungento antibitico ms esteroide 3 veces al da (ej. tobradex). 2. Ungento antibitico: 3 veces al da (ej. tetraciclina o cloranfenicol). CHALAZIN Y ORZUELO

34. Seccin I. Oculoplastia 7 3. Masajes suaves sobre la lesin 3 veces al da. 4. Si no desaparece en un perodo de 3 a 4 semanas se administra esteroides intralesionales: - Triamcinolona o betametasona, 0,1-0,2 cc hasta 3 inyecciones (tener siempre presente la precaucin que este tipo de medicamento puede producir despigmentacin permanente de la piel en el sitio de la inyeccin). Tratamientoquirrgico 1. Crioterapia (segn criterio mdico). 2. Incisin y drenaje con extirpacin de la cpsula. Orzuelo interno y externo Definicin El orzuelo interno es un pequeo absceso causado por una infeccin estafilocccica de las glndulas de meibomio. Este absceso puede abrir por piel o por conjuntiva tarsal. El orzuelo externo es un pequeo absceso del borde libre palpebral causado, por lo general por una infeccin estafilocccica de las glndulas de Zeiss o de Moll. Se asocia a blefaritis por estafilococo, puede observarse ms de una lesin y en ocasiones se afecta todo el borde libre palpebral. Sntomas - Aumento de volumen a nivel palpebral y del borde libre palpebral. - Dolor en la zona del absceso. Signos crticos -Absceso doloroso en el borde libre o espesor palpebral, visible o palpable, de tamao variable. Otros signos - Obstruccin del orificio de la glndula de meibomio. - Eritema palpebral. - Hipersensibilidad localizada. - Puede evolucionar hacia una celulitis preseptal. Protocolo de diagnstico 1. Historia: valorar antecedentes patolgicos personales, ciruga previa de chalazin y tiempo de evolucin. 2. Examen del borde libre y espesor palpebral, precisar las caractersticas de la lesin.

35. 8 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa 3. Biomicroscopia: evaluar las glndulas de meibomio, observar grado de tumefaccin del borde libre, as como la presencia de lesiones escamoulcerosas a ese nivel. Protocolo de tratamiento Tratamiento mdico 1. Si existe un marcado proceso inflamatorio, se recomienda aplicar fomentos frescos por 10 min cada 6 h durante las primeras 48 h, posterior- mente comenzar con fomentos tibios en igual frecuencia. 2. Ungento antibitico de tetraciclina o cloranfenicol 3 4 veces al da. 3. Antinflamatorios no esteroideos: ibuprofeno (400mg) administrar 1 tableta cada 8 h por 5 a 7 das. Tratamientoquirrgico 1. Incisin y drenaje si no resuelve espontneamente, antibitico oral o sistmico si se acompaa de celulitis o si son recidivantes. 2. Si se acompaa de celulitis preseptal leve, administrar: - Tetraciclina (250 mg) 1 tableta cada 6 horas por 7-14 das. - Eritromicina (250 mg) 1 tableta cada 6 horas por 7-14 das. - Ciprofloxacina (250 mg) 2 tabletas cada 12 h. - Azitromicina (500 mg) 1 tableta al da por 3 das. 3. Si la celulitis es moderada se utiliza antibiticos por va i.m o e.v (ver Tema de Celulitis Preseptal). Seguimiento - Si persiste de 3 a 4 semanas, y se le realiza tratamiento quirrgico se cita a las 24 h y a los 7 das para valorar alta definitiva. Bibliografa 1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Lippincot: Williams & Wilkins.1999. 2. Cantor LB. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009. 3. GargA. Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology Oculoplasty and Reconstructive Surgery. New Delhi: Jaypee Brothers; 2009.

37. 10 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa Definicin Es la eversin del prpado con exposicin de una porcin ms o menos extensa de la superficie conjuntival. Clasificacin etiolgica - Senil o involutivo. - Cicatrizal. - Mecnico. - Paraltico. - Congnito. Clasificacin segn grado de afectacin - Grado 1: ligera separacin del borde libre y punto lagrimal evertido. - Grado 2: exposicin conjuntival. - Grado 3: donde la eversin y la exposicin conjuntival tarsal son totales. Sntomas - Variables, desde asintomtico hasta muy florido. - Fotofobia. - Sensacin de cuerpo extrao. - Secrecin mucosa. - Dolor. - Lagrimeo. Signo crtico - Eversin del borde libre palpebral. Otros signos - Hiperemia de la conjuntiva tarsal. - Hipertrofia conjuntival. - Queratitis punteada superficial. - Inyeccin conjuntival. - Queratinizacin conjuntival. Protocolo de diagnstico 1. Historia: antecedentes patolgicos personales de ciruga previa de tumor palpebral, traumatismo, quemadura qumica o parlisis del VII par craneal. ECTROPIN

38. Seccin I. Oculoplastia 11 2. Exploracin palpebral: precisar eversin del borde libre palpebral, descartar tumor palpebral y cicatriz. - Exploracin de los tendones cantales: Normal: la hendidura palpebral tiene forma de almendra formando un ngulo de 60 en el canto externo. En el ectropin hay prdida de tensin cantal, se pierde este ngulo con tendencia al redondeamiento de este. Exploracin de la posicin del prpado inferior con respecto al limbo inferior. El prpado inferior debe estar a nivel del limbo corneal inferior o lo cubre en posicin primaria de la mirada. - Prueba de la traccin: consiste en traccionar el prpado inferior hacia abajo con un dedo y pedir al paciente que no parpadee al momento de soltarlo. Observaren lmparadehendidurasiexisteseparacinentrebordepalpebral y globo ocular que en casos leves se corregir al primer parpadeo. - En el ectropin se encuentra separacin del prpado del globo ocular ms de 6 mm y parpadeo reiterado para recuperar la posicin normal. 3. Biomicroscopia: hiperemia conjuntival, hipertrofia conjuntival, queratitis punteada superficial por exposicin y queratinizacin conjuntival. Protocolo de tratamiento Ectropin involutivo o senil 1. Tratamiento mdico: - Lgrimas artificiales a libre demanda. - Ungentoantibitico:cloranfenicol,tetraciclina,administrar3vecesalda. 2. Tratamiento quirrgico: - En la porcin medial. Puntos de cauterizacin de Ziegler. Lazy T. Conjuntivoplastia. - En la porcin lateral o en caso de ectropion total (prpado totalmente evertido): Fijacin cantal lateral o tarsal strip. Conjuntivoplastia. Khunt Zymanowski. Reinsercin de retractores. Ectropinparaltico 1. Tratamiento mdico: sintomtico (ver Tema de Ectropin involutivo): - Conducta expectante durante 6 meses. 2. Tratamiento quirrgico si no resuelve de forma espontnea: - Tarsorrafia temporal o permanente. - Correccindelectropin(fijacincantalexterna,pentgonosocombinadas).

39. 12 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa Entropincicatrizal 1. Tratamiento mdico: sintomtico (ver Tema de Ectropin involutivo): - Conducta expectante de 6 meses a 1 ao (no debe ser corregido hasta que no se hayan estabilizado los tejidos). 2. Tratamiento quirrgico: - Injertos cutneos. - Z plastias. Entropinmecnico Tratamiento mdico: sintomtico (ver Tema de Ectropin involutivo): - Tratamiento dirigido a eliminar la causa. Entropincongnito Tratamiento mdico: sintomtico (ver Tema de Ectropin involutivo): - Tratamiento en relacin con la malformacin asociada: Proteccin de la crnea. Correccin de la epfora. Mejorar la esttica. Seguimiento - Despus de la ciruga: seguimiento del paciente a las 24 h, 7 das, al 1, 3, 6 y 12 meses hasta el alta. Bibliografa 1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Lippincot, Williams & Wilkins. 1999. 2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009.

41. 14 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa Definicin Es una inversin del borde libre palpebral que arrastra a las pestaas produ- ciendo irritacin mecnica de la conjuntiva y de la crnea. Clasificacin etiolgica - Congnito. - Espasmdico: debido a traumatismo quirrgico, irritacin ocular o blefaroespasmo. - Cicatrizal: debido a cicatriz conjuntival, penfigoide ocular, sndrome de Stevens Johson, quemaduras qumicas, traumatismos y tracoma. - Involutivo o senil. Sntomas - Irritacin ocular. - Sensacin de cuerpo extrao. - Lagrimeo. - Ojo rojo. Signo crtico - Inversin del borde libre palpebral. Otros signos - Hiperemia cilioconjuntival variable. - Queratitis en sector inferior. - En casos graves lceras, opacidades corneales y vascularizacin. - En los casos de entropin senil se observa: lnea blanca subconjuntival en el frnix inferior, mayor profundidad del frnix, ptosis del prpado inferior y ausencia o leve movimiento inferior del prpado inferior en mirada hacia abajo. Protocolo de diagnstico 1. Historia: antecedentes de penfigoide cicatrizal, quemaduras, trauma quirrgico o accidental, blefaritis recurrente, sndrome de Stevens Johnson, tracoma, estados inflamatorios crnicos, ciruga de segmento anterior, posterior y oclusiones prolongadas. 2. Exploracin palpebral: - Precisar inversin del borde libre palpebral. - Realizar exploracin de los tendones cantales: ENTROPIN

42. Seccin I. Oculoplastia 15 Normal: la hendidura palpebral tiene forma de almendra formando un ngulo de 60 en el canto externo. En el entropin hay prdida de tensin cantal, se pierde este ngulo con tendencia a redondear la lesin. -Valorar la posicin del prpado inferior en relacin con el limbo inferior: Normal: el prpado inferior debe estar a nivel del limbo corneal inferior, o lo cubre en posicin primaria de la mirada. - Prueba de la traccin: consiste en traccionar el prpado inferior hacia abajo con un dedo y pedir al paciente que no parpadee en el momento de soltarlo. Observar en lmpara de hendidura si existe separacin entre el borde palpebral y el globo ocular, que en casos leves se corregir al primer parpadeo. - Exploracin de la laxitud horizontal: Prueba del pellizco (snap test): consiste en traccionar suavemente con 2 dedos el prpado inferior separndolo del globo ocular. Cuando se tiene una adecuada tensin esta separacin ser menor de 6 mm (entre el prpado del globo ocular), y al soltar la tensin del prpado regresar de forma inmediata a tener contacto con el ojo. 3. Biomicroscopia con lmpara de hendidura: hiperemia cilioconjuntival variable, queratitis en sector inferior, lceras, opacidades corneales y vascularizacin. Se observa en los seniles, la presencia de lneas blancas subconjuntivales en el frnix inferior y con mayor profundidad. Protocolo de tratamiento Entropincongnito 1. Tratamiento mdico. Conducta expectante hasta el ao de edad. - Lgrimas artificiales a libre demanda. - Ungento antibitico de cloranfenicol, administrar 3 veces al da y antes de acostarse. 2. Tratamiento quirrgico. Posterior al ao, con anestesia general. - Acortamiento de la lamela anterior. - Reinsercin de los retractores. Entropin espstico 1. Tratamiento mdico: - Ungentoantibitico:cloranfenicol,tetraciclina,administrar3vecesalda. - Lgrimas artificiales a libre demanda. - Como medida temporal se puede revertir el borde palpebral para alejarlo del globo ocular y fijarlo en su posicin normal con un esparadrapo. - Lentes de contacto blandos teraputicos. - Toxina botulnica (0,2- 0,3 dcimas subcutneas en canto externo, prpado inferior lejos de la proximidad de msculos rectos y oblicuos).

43. 16 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa 2.Tratamiento quirrgico: si no resuelve con tratamiento mdico. Se realiza procedimientos ambulatorios, con anestesia local: - Suturas eversoras de Quickert. - Cantotoma. - Cantoplastia. - Entrecruzamiento del orbicular. Entropincicatrizal El tratamiento depende primariamente de la causa y severidad, cuando la causa es autoinmune o inflamatoria, el pronstico es muy reservado por la tendencia a la progresin. 1.Tratamiento mdico (ver Tema de Entropin espstico). 2.Tratamiento quirrgico: - Depende del grado de retraccin cicatrizal conjuntival. Son procedimientos ambulatorios con anestesia local: Fractura del tarso: indicado en los casos leve a moderado, puede asociarse a suturas eversoras. Injertos. Sustitutos del tarso: en los casos severos que involucren tarso y sea necesario sustitucin tarsal, puede ser autolgo o esclera preservada o de paladar duro. Entropionsenil 1. Tratamiento mdico - Ungentoantibitico:cloranfenicol,tetraciclina,administrar3vecesalda. - Lgrimas artificiales a libre demanda. - Lentes de contacto blandas teraputicas. - Medidas temporales: No quirrgico: tiras adhesivas. Se puede evertir el borde palpebral para alejarlo del globo ocular y fijarlo en su posicin normal con un esparadrapo. Quirrgico: suturas eversoras de Quickert. El tratamiento quirrgico consiste en ciruga ambulatoria con anestesia local: - Reinsercin de los retractores. - Entrecruzamiento de las fibras del orbicular. - Acortamiento horizontal (tarsal strip). Seguimiento - Entropin congnito: seguimiento cada 3 meses hasta el ao, si persiste se aplica ciruga. - Despus de la ciruga: seguimiento del paciente a las 24 h, 7 das, al 1, 3, 6 y 12 meses hasta el alta.

44. Seccin I. Oculoplastia 17 Bibliografa 1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Lippincot, Williams & Wilkins. 1999. 2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009. 4. Stewart W.B. Surgery of the Eyelids, Orbit and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 1995.

45. 18 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa Definicin Inversin de un nmero variable de pestaas que rozan la superficie ocular sin que exista alteracin en la posicin del borde libre. Etiologa - Idioptica. - Blefaritis. - Retraccin cicatrizal de la conjuntiva (tracoma, pnfigo, Stevens Jonson). - Quemaduras. - Radiaciones. - Operaciones Sntomas - Lagrimeo. - Sensacin de cuerpo extrao. - Irritacin ocular. - Ojo rojo. Signo crtico - Visualizacin de pestaas invertidas que rozan el globo ocular. Otros signos - Conjuntivitis traumtica. - Queratitis punteada superficial. Protocolo de diagnstico 1. Historia: antecedentes patolgicos personales y episodios recurrentes. 2. Biomicroscopia con lmpara de hendidura: examinar los prpados, revi- sar la conjuntiva palpebral, tincin con fluorescena y evaluar superficie corneal (queratitis punteada superficial). Protocolo de tratamiento Tratamiento mdico 1. Tratamiento de la causa (ver Tema de Blefaritis y Entropin cicatrizal). 2. Tratar la queratopata punteada superficial con ungento antibitico de cloranfenicol o tetraciclina, aplicar 3 veces al da por 7 das. TRIQUIASIS

46. Seccin I. Oculoplastia 19 Tratamientoquirrgico 1. Depilacin manual en los casos de pocas pestaas desviadas. 2. Si hay recurrencia o triquiasis difusa, requiere de tratamiento definitivo: - Electrlisis. - Crioterapia. - Lser de Argn. - Ciruga (reseccin pentagonal, injerto de mucosa). Seguimiento - Despus de la ciruga: seguimiento del paciente a las 24 h, 7 das, al 1 y 3 meses hasta el alta. Bibliografa 1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Lippincot, Williams & Wilkins. 1999. 2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009. 3. GargA. Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology Oculoplasty and Reconstructive Surgery. New Delhi: Jaypee Brothers; 2009. 4. Stewart W.B. Surgery of the Eyelids, Orbit and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 1995.

47. 20 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa Definicin Cada del borde palpebral superior mayor de 2 mm hacia abajo del limbo esclerocorneal en su zona superior, y hendidura palpebral menor de 9 mm en posicin primaria de la mirada. Clasificacin etiolgica - Miognicas: congnita simple, asociada a alteraciones del recto superior, sndrome de blefarofmosis, distrofia miotnica, miastenia graves, sndrome oculofarngeo, parlisis ocular externa crnica progresiva, distrofia muscular progresiva, fibrosis congnita de los msculos extraoculares. - Neurognicas: sndrome de Marcus-Gunn, parlisis del III par craneal, regeneracin anmala del III par craneal, sndrome de Duane, sndrome de Horner, esclerosis mltiple y sndrome de Guillan-Barr. - Aponeurtica: involutiva o senil, hereditaria tardamente adquirida, blefarochlasis, asociada a orbitopata distiroidea y embarazo, y por estiramiento de la aponeurosis. - Mecnicas. - Traumticas. - Pseudoptosis. Protocolo de diagnstico 1. Historia: antecedentes patolgicos personales, familiares, aparicin, evolucin, sntomas asociados y factores agravantes. 2. Examen oftalmolgico completo: - Examen palpebral: cada del borde palpebral superior mayor de 2 mm hacia abajo del limbo esclerocorneal en su zona superior, y hendidura palpebral menor de 9 mm en posicin primaria de la mirada. - Descartar pseudoptosis. - Precisar hendidura palpebral, funcin del msculo elevador, altura del surco palpebral, ojo dominante, distancia mrgen reflejo, fenmeno de Bell, problemas de cierre palpebral. Evaluar posicin del prpado inferior, cantos y produccin de lgrimas. - Estudiar motilidad de los msculos extraoculares. - Descartar alteraciones de la piel, del tejido celular subcutneo y sensibilidad corneal. PTOSIS PALPEBRAL

48. Seccin I. Oculoplastia 21 3. Estudio clnico de la funcin palpebral (mensuraciones): - Hendidura palpebral: distancia entre ambos bordes libres palpebrales: Normal: de 9 a 11 mm en posicin primaria de la mirada. - Altura del surco palpebral: Normal: mujer de 7 a 8 mm por encima de la lnea de las pestaas. Hombre: de 5 a 6 mm por encima de la lnea de las pestaas. - Funcin del msculo elevador: 0-4 mm: mala. 5-7 mm: regular. 8-12 mm: buena. 13 mm y ms: excelente. - Distancia mrgen reflejo: es la distancia comprendida entre el borde libre del prpado superior y la primera imagen de Purkinge. Normal: cuando el borde libre del parpado superior se encuentra a una distancia de 4 mm de la primera imagen (+ 4). Si ausencia de fenmeno de Bell, valorar riesgo/beneficio de la ciruga. Protocolo de tratamiento Tratamientonoquirrgico 1. Expectante en los nios si tienen libre el rea pupilar y no interfiere con el eje visual. 2. Ptosis miognica o neurognica: interconsulta con neuroftalmologa. Tratamientoquirrgico 1. Ptosis congnita: tratamiento quirrgico. 2. Ptosis involutiva: tratamiento quirrgico. 3. Ptosis traumtica: conducta expectante de 6 meses a 1 ao, si no resuelve tratamiento quirrgico en dependencia de la funcin del msculo elevador. 4. Ptosis mecnica: eliminar la causa. El tratamiento de la ptosis es quirrgico, pero no todos los pacientes con ptosis son tributarios de ciruga. La ciruga es esttica excepto en nios para prevencin de ambliopa. La ciryga depende de la funcin del msculo elevador, como son: - Nula o pobre: puede ser reseccin mxima o supramxima de la aponeurosis del elevador, o suspensin frontal. - Regular: reseccin del elevador va cutnea o conjuntival. - Buena o excelente: reseccin o reforzamiento de la aponeurosis del elevador (va cutnea o conjuntival). En los casos de ptosis pequeas (1-2 mm) se recomienda la tcnica de Fasanella- Servat modificada.

49. 22 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa Seguimiento - Despus de la ciruga: seguimiento del paciente a las 24 h, 7 das, al 1, 3, 6 y 12 meses hasta el alta. Bibliografa 1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Lippincot, Williams & Wilkins. 1999. 2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009. 3. Wladis, Edward J. M.D, Gausas, Roberta E. M.D. Transient Descent of the Contralateral Eyelid in Unilateral Ptosis Surgery. The American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, 2008; 24(5): 348-351 4. GargA. Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology Oculoplasty and Reconstructive Surgery. New Delhi: Jaypee Brothers; 2009. 5. Stewart W.B. Surgery of the Eyelids, Orbit and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 1995.

51. 24 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa Definicin Es la afeccin producida por la accin de un agente externo en rea palpebral. Clasificacin de las afecciones traumticas palpebrales - Quemaduras: Primer grado: eritema. Segundo grado: eritema, dolor y bulas superficiales. Tercer grado: destruccin irreversible de la epidermis y dermis. - Contusiones: hematomas y equimosis. - Erosiones. - Heridas: Sin afectacin del borde libre. Con afectacin del borde libre. Con seccin de canalculo. Sin seccin de canalculo. Protocolo de diagnstico 1. Historia: precisar antecedentes personales, causa del trauma y tiempo de evolucin. 2. Examen oftalmolgico: - Evaluar y registrar agudeza visual. Examen ocular completo. - Exploracin de la quemadura, contusin, erosin o herida. 3. Rayos X de rbita en posicin anteroposterior y lateral, para descartar cuerpo extrao intraocular o intraorbitario. 4. Tomografa axial computarizada de rbita: descartar otras alteraciones anatmicas, as como cuerpo extrao intraocular o intraorbitario. Protocolo de tratamiento Quemadurapalpebral 1. Lavado profuso con solucin salina 0,9 %. - Primer grado: ungento antibitico: tetraciclina o cloranfenicol, administrar 3 veces al da. - Segundo grado: compresas frescas de agua hervida, ungento antibitico como tetraciclina o cloranfenicol, 3 veces al da y profilaxis TRAUMATISMO PALPEBRAL

52. Seccin I. Oculoplastia 25 antibitica por va oral: ciprofloxacina (250 mg) 2 tabletas cada 12 h por7das,tetraciclina(250mg)2tabletascada6hpor7das,azitromicina (250 mg) 1 capsula diaria por 6 das. - Tercer grado: atencin en servicio especializado de quemados. 2. Reactivacin del toxoide tetnico. Erosiones palpebrales 1. Lavado del rea lesionada con solucin salina 0,9 %. 2. Aplicacin de ungentos antibiticos tetraciclina o cloranfenicol 3 veces por da. Heridas palpebrales A. Herida sin seccin canalicular 1.Lavado con solucin salina 0,9 % y exploracin de la zona afectada. 2. Cierre de la herida por planos. 3. Material de sutura para piel: - Suturas no reabsorbibles (5-0, 6-0, 7-0). - Sutura reabsorbible (4-0, 5-0, 6-0). - En planos profundos: suturas reabsorbibles (4-0, 5-0). B. Herida con seccin canalicular 1. Lavado con solucin salina 0,9 % y exploracin de la zona afectada. 2. Reconstruccin del canalculo lagrimal con sonda de Worst (cola de co- chino) y dejar sonda de silicona o material de sutura no reabsorbible (seda, poliester 4-0) en el canalculo reconstruido. 3. Cierre de la herida, comenzar afrontando el borde libre. 4. Material de sutura para piel: - Suturas no reabsorbibles (5-0, 6-0, 7-0). - Sutura reabsorbible (4-0, 5-0, 6-0). - Planos profundos: suturas reabsorbibles (4-0, 5-0). - Borde libre: sutura reabsorbibles 6-0. 5. Colirios antibiticos: cloranfenicol, gentamicina, tobramicina, ciprofloxacina, colirios fortificados (amikacina, ceftazidima, vancomicina, cefazolina), administrar 1 gota cada 4 h por 7 a 14 das. 6. Reactivacin del toxoide tetnico. C. Herida sin afectacin de borde libre 1. Lavado del rea afectada con solucin salina 0,9 %. 2. Eliminacin de cuerpos extraos. 3. Sutura de la herida por planos: - Suturas no reabsorbibles (5-0, 6-0, 7-0). - Sutura reabsorbible (4-0, 5-0, 6-0). - Planos profundos: suturas reabsorbibles (4-0, 5-0). 4. Reactivacin del toxoide tetnico.

53. 26 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa D. Herida con afectacin del borde libre 1. Limpieza de la zona con solucin salina 0,9 %. 2. Sutura del borde libre, primer punto a nivel de la lnea gris, los otros 2 puntos se sitan sobre el labio posterior y en la lnea de las pestaas. 3. Sutura por planos: - Suturas no reabsorbibles (5-0, 6-0, 7-0). - Sutura reabsorbible (4-0, 5-0,6-0). - Planos profundos: suturas reabsorbibles (4-0, 5-0). - Borde libre: sutura reabsorbibles 6-0. 4. Colirios antibiticos: cloranfenicol, gentamicina, tobramicina, ciprofloxacinoocoliriosfortificados(amikacina,ceftazidima,vancomicina, cefazolina) administrar 1 gota cada 4 h por 7 a 14 das. 5. Reactivacin del toxoide tetnico. Todas las suturas de prpado se recomienda realizarlas con anestesia local, excepto en nios o grandes politraumas que requieran anestesia general y siempre con un equipo multidisciplinario. Seguimiento - Seguimiento por mdico de asistencia. - Consulta al da siguiente, despus a los 7, 14 y 30 das. - Retirar sutura de borde libre a los 14 das. Bibliografa 1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Lippincot: Williams & Wilkins. 1999. 2. Cantor LB. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009.

55. 28 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa Definicin En los prpados pueden desarrollarse tumores benignos, premalignos y malignos que son semejantes a los de la piel de la cara. Su incidencia vara en las distintas partes del mundo y en las diferentes razas, por lo general, su frecuencia aumenta con la edad y en su aparicin influyen factores ambientales, genticos y virales. En general, se clasifican de acuerdo con el tejido que lo origina. Clasificacin segn la Organizacin Mundial de la Salud - Tumores epiteliales: Epidrmicos. Glndulas sudorparas. Glndulas sebceas. Folculo piloso. Qusticos. - Tumores del sistema melangeno: Nevus. Melanosis pitelial. Melanoma. - Tumores de los tejidos blandos: Fibrosos. Xantomatosos. Adiposos. Musculares. Vasculares. Neurales. - Hamartomas y coristomas. - Tumores hematolinfopoyticos. - Tumores secundarios. - Lesiones pseudotumorales e inflamatorias. Se discutirn a continuacin las condiciones tumorales de mayor frecuencia en la consulta de ciruga oculoplstica. Tumores benignos Quiste de inclusin epidrmico: muy frecuentes en Cuba. Son lesiones qusticas subepiteliales, firmes lentamente progresivas y de tamao variable entre 2-5 mm. Puede ser nico o mltiple. TUMORES PALPEBRALES

56. Seccin I. Oculoplastia 29 Papiloma: tumor epidrmico benigno, de etiologa viral de color carne o pardo con aspecto polipoide, pueden ser ssil en el borde libre o pediculados en la piel. Recurrencia frecuente si su exresis es incompleta o la manipulacin es inadecuada. Queratosis seborreica: tumor epidrmico benigno muy frecuente, que aparece como una excrescencia de color variable desde amarillo hasta negro, son bien circunscritos y ligeramente elevados. Queratoacantoma: tumor epidrmico benigno de etiologa viral, de creci- miento rpido, pero puede experimentar regresin espontnea. Es un ndulo cutneo nico con un crter o ulceracin central lleno de queratina, puede ser confundido con un carcinoma epidermoide, incluso en la histologa. Molusco contagioso: tumor epidrmico benigno frecuente en nios de etiologa viral que puede ser nico o mltiple y se caracteriza por ser ppulas de superficie lisa y umbilicacin central. Se asocia con conjuntivitis folicular y queratitis que no desaparecen hasta tanto no se trate el tumor. Xantelasma: son placas amarillentas debajo de la epidermis con predileccin por el canto interno, tienden a ser bilaterales y simtricas, muy frecuentes en la mediana edad y tienden a ser un problema cosmtico. Algunos pacientes con xantelasmas tienen hipercolesterolemia, pero la mayora son idiopticos. Nevus: son tumores congnitos, por lo general inaparentes al nacer. Consis- ten en nidos de melanocitos modificados de pigmentacin variable, aunque pueden ser amelnicos. Los nevus se clasifican en 3 grandes grupos: de unin, compuestos e intradrmico, este ltimo es un nevus maduro que a diferencia de los anteriores no es susceptible de sufrir transformacin maligna. Tumores premalignos Queratosis actnica: puede desarrollar un carcinoma epidermoide en su evolucin.Aparece como una lesin eritematosa, escamosa ligeramente elevada en pacientes con exposicin a las radiaciones ultravioletas del sol. Puede presentarse en forma de cuerno cutneo. Tumores malignos Carcinoma basocelular: tumor maligno, muy frecuente en los prpados, constituyen entre el 88 y 96 % de los tumores malignos. Usualmente aparece en pacientes blancos a partir de la quinta dcada de vida, aunque puede aparecer en jvenes y tiene predileccin por el prpado inferior. Existe una fuerte relacin entre la aparicin de este tumor y las radiaciones ultravioletas del sol. Se clasifica en nodular (ndulo-ulcerativo) o morfeiforme (esclerosante). Carcinoma epidermoide: menos frecuente que el carcinoma basal, pero ms agresivo. Puede surgir a partir de una queratosis actnica. Usualmente aparece en pacientes blancos a partir de la quinta dcada de vida, aunque puede aparecer en jvenes y tiene predileccin por el prpado superior. Existe una fuerte relacin entre la aparicin de este tumor y las radiaciones ultravioletas del sol.

57. 30 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa Protocolo de diagnstico 1. Historia: antecedentes patolgicos personales como historia de cncer de piel, exposicin excesiva al sol, terapia con radiaciones, fumadores, tiempo de la lesin y descartar lesin cutnea maligna previa. 2. Examen fsico general: palpar los ganglios preauriculares y submaxilares en busca de metstasis. 3. Biomicroscopia con lmpara de hendidura: buscar signos que sugieran malignidad como aumento de tamao, ulceracin, cambios de coloracin, destruccin de la anatoma palpebral, prdida de las pestaas, telangiectasias, entre otras. 4. Biopsia y estudio anatomopatolgico: se realiza a todas las lesiones ex- tirpadas, de estricta obligacin cuando se sospeche tumores malignos. Protocolo de tratamiento Tumores benignos A. Quiste de inclusin epidrmico (tratamiento quirrgico). - Electrofulguracin. - Exresis y biopsia. B.Papiloma(tratamientoquirrgico): - Crioterapia. - Exresis y biopsia. C. Queratosis seborreica (tratamiento quirrgico): - Exresis y biopsia - Scanner con lser de dixido de carbono. D. Queratoacantoma - Observacin. - Tratamiento quirrgico: exresis y biopsia, si no hay regresin espontnea. E. Molusco contagioso (tratamiento quirrgico): - Crioterapia. - Exresis y biopsia. F.Xantelasma(Tratamientoquirrgico): - Exresis y biopsia. - Scanner con lser de dixido de carbono. E. Nevus - Observacin. - Tratamientoquirrgico:exresisybiopsia,sicrecimientoocambiode color.

58. Seccin I. Oculoplastia 31 Tumores premalignos A. Queratosis actnica (tratamiento quirrgico). - Exresis y biopsia. Tumores malignos A. Carcinoma basocelular Depende de la extensin de la lesin y su localizacin: - Crioterapia: tumores menores de 5 mm. - Exresis y biopsia con cierre primario. - Exresis y biopsia con colgajo o injerto de piel. - Biopsia incisional y radioterapia. - Radioterapia en casos recurrentes o en la exresis incompleta. - Exenteracin en tumores invasivos profundos. B. Carcinoma epidermoide Depende de la extensin de la lesin y su localizacin. - Crioterapia: tumores menores de 5 mm. - Exresis y biopsia con cierre primario. - Exresis y biopsia con colgajo o injerto de piel. - Biopsia incisional y radioterapia. - Radioterapia en casos recurrentes o en la exresis incompleta. - Exenteracin en tumores invasivos profundos. La biopsia de la lesin debe hacerse con amplios mrgenes quirrgicos (3 mm). Seguimiento Tumores benignos - Seguimiento del paciente al da siguiente de operado, a 7, 14 y 30 das. - No dar alta hasta no tener resultado de la biopsia. Tumores premalignos y malignos - Seguimiento del paciente al da siguiente de operado, a los 7, 14 y 30 das. - Seguimiento de por vida: cada 1 mes por 3 meses, cada 3 meses por 1 ao y cada 1 ao. Bibliografa 1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Lippincot: Williams & Wilkins. 1999. 2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009. 3. ScrivenerY, Grosshans E, Cribier B. Variations of basal cell carcinomas according to gender, age, location and histopatological subtype. Br J Dermatol.2006; 147(1):41-47. 4. GargA. Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology Oculoplasty and Reconstructive Surgery. New Delhi: Jaypee Brothers; 2009.

59. 32 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa

60. Seccin I. Oculoplastia 33 Definicin Es la inflamacin del canalculo que puede ser unilateral o bilateral. Clasificacin - Segn evolucin: Agudas. Crnicas. - Segn etiologa: Infecciosas. Alrgicas: conjuntivitis alrgica, sndrome oculo-cutneo-bulloso. Iatrognicas: agentes qumicos usados como profilaxis (nitrato de plata, algunos medicamentos tpicos (mitico, epinefrina, IDU), exploraciones con tcnica inadecuada, crioterapia y radioterapia. Traumticas: heridas canaliculares y quemaduras. Tumoral. Idiopticas. - Segn formas clnicas: Canaliculitis supurada: estafilococo, neumococo, estreptococo. Canaliculitis con concreciones: Actinomyces israelii (es el ms fre- cuentebastngrampositivoconramificacionesfilamentosasbajotincin de Gram), Candida albicans, Fusarium, Aspergillus. Canaliculitis estenosante: herpes simple y varicela zoster. Canaliculitis supurada y con concreciones. Sntomas - Sensacin de ojo mojado. - Dolorlocaldiscretolocalizadoenreanasaldelprpadosuperioroinferior. - Mayor sensibilidad en ngulo interno. - Sensacin de arenilla. - Disconfort. - Episodios recurrentes de secrecin purulenta. Signos crticos - Aumento de volumen que se corresponde con el rea del canalculo. - Eritema de la piel en los sectores nasales superior o inferior palpebral. - Punto lagrimal dilatado. - Secrecin mucopurulenta y concreciones al comprimir el canalculo. CANALICULITIS

61. 34 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa Otros signos - Conjuntivitis recurrente. Protocolo de diagnstico 1. Historia: antecedentes patolgicos personales de traumas previos, radiaciones, uso de medicamentos y tiempo de evolucin. 2. Aplicar presin ligera sobre el canalculo afectado y observar si existe salida de secrecin o concreciones por el punto lagrimal. 3. Estudio microbiolgico: - Frotis y cultivos del material obtenido: tincin de Gram y de Giemsa, cultivos en tioglicolato y sabouraud, frotis de KOH de ser posible (se prepara una gota de KOH al 10 20 % sobre un portaobjeto, se le agrega el material infectante y se le tapa con un cubreobjeto, con el microscopio se busca la hifa en forma de bastn). 4. Dacriocistografa: muestra enorme dilatacin canalicular y confirma la normalidad del flujo en el sistema excretor bajo. 5. Ultrasonido de vas lagrimales para corroborar diagnstico y descartar patologa tumoral. 6. Endoscopia de vas lagrimales: para visualizar resto del sistema excretor. 7. Estudio anatomopatolgico de los dacriolitos. Protocolo de tratamiento Tratamiento mdico 1. Remover concreciones. 2. Compresas tibias 4 veces al da en el rea canalicular. 3. Irrigar el canalculo con penicilina cristalina 100,000 U/ml o solucin yodada 1 % (paciente sentado). 4. Nistatina 1:20,000 gotas 3 veces al da y en solucin, irrigar 3-4 veces a la semana si se detecta la presencia de hongos mediante la prueba de frotis y el cultivo. Tratamientoquirrgico 1. Canaliculotoma (tratamiento definitivo) con estudio anatomopatolgico de los dacriolitos. Canaliculopata estenosante Definicin Retraccin cicatrizal de la luz canalicular.

62. Seccin I. Oculoplastia 35 Etiologa - Infecciosas: Virosis canalicular de baja virulencia. Infeccin viral corneoconjuntival (herpes simple, herpes zoster). Dacriocistitis. Tracoma. - No infecciosas: Agentes qumicos usados como profilaxis: nitrato de plata. Algunos medicamentos tpicos: mitico, epinefrina, IDU. Exploraciones con tcnica inadecuada. Heridas canaliculares. Quemaduras, crioterapia o radioterapia. Enfermedades mucosinequiantes. Enfermedades alrgicas. Tumor. Sntoma - Epfora. Signos crticos -Ausencia del punto o un punto lagrimal fimtico. - Obstruccin canalicular parcial o total. Otros signos - Conjuntivitis recurrente. Protocolo de diagnstico 1. Historia: antecedentes patolgicos personales de cuadros virales, traumatismosconlesionescanaliculares,radiacionesy tiempodeevolucin. 2. Si la estenosis es de un solo canalculo (superior o inferior) se diagnostica: - Imposibilidad para la realizacin de la exploracin por estenosis del punto y de la luz canalicular. Se puede explorar el opuesto y descartar obstrucciones del resto de la va lagrimal excretora. 3. Si la estenosis es de ambos canalculos se diagnostica: - Dificultad en el avance de la cnula e imposibilidad de irrigar por ambos canalculos. 4. Si la estenosis es del canalculo comn se diagnostica de 3 maneras: - Se irriga a travs de un punto y se observa el reflujo a travs del punto opuesto sin que el irrigante llegue a la nariz. - Mediante el sondaje se comprueba que la sonda no entra en el saco lagrimal. - Dacriocistografa para visualizar el canalculo y comprobar que no existen alteraciones otras alteraciones.

63. 36 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa 5. Ultrasonido de vas lagrimales para corroborar diagnstico y descartar patologa tumoral. 6. Exploracin endoscpica de vas lagrimales. Protocolo de tratamiento Tratamiento mdico 1. Trifluorotimidina (1 %), administrar 1 gota 5 veces al da por varias semanas, se tiene en cuenta la evolucin del paciente si se detecta virus en los frotis. Tratamientoquirrgico 1. Si fallo de tratamiento mdico. 2. Obstrucciones parciales (dilataciones progresivas con varilla de Veirs y se deja en el canalculo durante 40 a 60 das). 3. Cierre incompleto: dilatador canalicular (sondas de 1 mm de Silastic de Quickert-Dryden) durante un perodo de 3 meses. 4. Totalmente estenosado: si no se puede establecer por las vas anteriores una comunicacin entre el punto y el saco lagrimal, se recomienda una conjuntivodacriocistorinostoma, se utiliza el tubo de vidrio de Pyrex, de Jones o el tubo moldeado de silicona por un perodo de 3 a 6 meses. Seguimiento - Despus de la ciruga: seguimiento del paciente a las 24 h, 7 das, al 1, 3, 6 y 12 meses hasta el alta. Bibliografa 1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Lippincot: Williams & Wilkins. 1999. 2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009. 3. GargA. Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology Oculoplasty and Reconstructive Surgery. New Delhi: Jaypee Brothers; 2009. 4. Stewart W.B. Surgery of the Eyelids, Orbit and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 1995.

65. 38 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa Definicin Toda infiltracin no maligna de la glndula lagrimal, incluso procesos infecciosos, no infecciosos, inflamaciones aisladas o enfermedades sistmicas. Clasificacin - Segn evolucin: Aguda. Crnica (sarcoidosis, tuberculosis, sfilis, tracoma, sndrome de Sjgren, sndrome de Mikulicz, linfoma) - Segn etiologa: Bacteriana (Staphylococus aureus, Neisseria gonorrheae, estrep- tococos). Viral (parotiditis, mononucleosis infecciosa, Influenza, herpes zoster). - Segn la afectacin de una o ambas glndulas: Unilateral. Bilateral. Dacrioadenitis aguda Sntomas - Aumento de volumen en regin superior y externa palpebral, habitual- mente unilateral. - Dolor de ligera a moderada intensidad. - Si est comprometido el lbulo orbitario, existen sntomas similares a celulitis con proptosis, limitacin de la motilidad y diplopa. Signos crticos - Dolor a la compresin del tercio externo del prpado superior. - Eritema, edema inflamatorio e hipersensibilidad a nivel del tercio externo del prpado superior. - Puede acompaarse de hiperemia del lbulo palpebral de la glndula lagrimal. Otros signos - Linfadenopata preauricular ipsolateral. - Qumosis temporal ipsolateral en la conjuntiva bulbar. - Fiebre. DACRIOADENITIS

66. Seccin I. Oculoplastia 39 - Pseudoptosis (por la tumefaccin de la mitad externa del prpado superior con la tpica curva en S). - Puede acompaarse de secrecin mucoide o mucopurulenta en el saco conjuntival. Protocolo de diagnstico 1. Historia: valorar la presencia de infeccin sistmica, fiebre, secrecin y tiempo de evolucin del cuadro inflamatorio. 2. Examen fsico general: glndulas partidas (aumentadas de tamao en sarcoidosis, parotiditis, tuberculosis, linfoma y sfilis). 3. Examen oftalmolgico completo: palpacin del prpado a todo lo largo del reborde orbitario superior en busca de una masa en el tercio externo palpebral, explorar motilidad ocular y descartar proptosis. 4. Complementarios: - Hemograma completo: leucocitosis. - Eritrosedimentacin: acelerada. - Hemocultivos (en pico febril). 5. Estudio microbiolgico: frotis y cultivos para bacterias de la secrecin. 6. Rayos X de rbita anteroposterior y lateral. 7. Ultrasonido de glndula lagrimal: precisar caractersticas de la glndula lagrimal (volumen, densidad y otras caractersticas) 8. Tomografa axial computarizada: aumento de la glndula lagrimal con bordes difusos y sin compromiso seo. Protocolo de tratamiento Formas virales El tratamiento sintomtico consiste en: 1. Compresas frescas de agua hervida sobre la zona afectada 3 veces al da en dependencia de la magnitud del proceso inflamatorio. 2. Antiinflamatorios no esteroideo: ibuprofeno (400 mg) 1 tableta cada 8 h. 3. Analgsicos: paracetamol 250 mg por va oral 1 tableta cada 6 h. Formas bacterianas El tratamiento sintomtico consiste en: 1. Tratamiento mdico: -Antibiticos locales y sistmicos segn cultivo y magnitud del cuadro. - Casos leves: amoxicilina/ cido clavulnico: Adultos 250-500 mg, administrar cada 8 h por va oral. Nios 20-40 mg/kg/da por va oral en 3 dosis al da. 2. Tratamiento alternativo: - Cefalexina: Adultos 250-500 mg cada 6 h por va oral.

67. 40 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa Nios 20-40 mg/kg/da por va oral en 3 dosis al da. Casos moderados o severos se hospitaliza. Se administra antibitico por va parenteral. - Cefazolina: Adultos 500 mg a 1 g por va e.v cada 8 h. Nios 50-100 mg/kg/da por va e.v en 3 a 4 dosis al da de 10 a 14 das. El tratamiento antibitico debe ajustarse segn la respuesta clnica, los resultados de cultivos y antibiograma. Se procede a pasar a la va oral si existe disminucin de la tumefaccin dolorosa. La dosis en adultos es 250-500 mg cada 8 h por va oral, nios de 20-40 mg/kg/da por va oral en 3 dosis al da. Se debe mantener esta va por 7 das. 3. Tratamiento quirrgico, en caso de formacin de absceso se realiza incisin y drenaje. Dacrioadenitis crnica Sntomas - Resequedad ocular. - Aumento de volumen en ambos prpados superiores en tercio externo del prpado superior. - Puede o no haber dolor. - Visin doble. Signos crticos - Edema palpebral crnico. - Eritema en tercio externo del prpado superior. - Desplazamiento del globo ocular hacia abajo y hacia adentro. Otros signos - Masa palpable en tercio externo en prpado superior y limitacin de la motilidad ocular. -Aumento simtrico de ambas glndulas lagrimales. - Ptosis sectorial. Protocolo de diagnstico 1. Historia: antecedentes patolgicos personales de sarcoidosis, pseudotumor inflamatorio de rbita, tumor epitelial mixto benigno, maligno, quiste de la glndula, as como descartar tuberculosis, leucemia, sfilis o parotiditis. 2. Examen oftalmolgico completo: precisar precipitados querticos, ndulos en iris, sinequias posteriores y periflebitis retiniana antigua por sarcoidosis. 3. Complementarios: - Hemograma completo, eritrosedimentacin, enzima convertidora de angiotensina.

68. Seccin I. Oculoplastia 41 - Rayos X de trax anteroposterior y lateral para descartar sarcoidosis y tuberculosis. 4. Ultrasonido de glndula lagrimal: precisar caractersticas de la glndula lagrimal (volumen, densidad y otras caractersticas). 5. Tomografa axial computarizada. 6. Resonancia magntica nuclear. 7. Biopsia por aspiracin con aguja fina de glndula lagrimal si se sospecha tumor maligno o si el diagnstico es dudoso, pero se sospecha causa tumoral o inflamatoria. 8. Interconsulta con onclogo e internista Protocolo de tratamiento El tratamiento est dirigido a la enfermedad de base. 1. En ambos casos si el cuadro no cede con tratamiento habitual: - Pseudotumor orbitario: tratamiento esteroideo. - Prednisona 80-100 mg/da por 8 a 10 das, se disminuye la dosis hasta llegar a la de mantenimiento 10-15 mg/da por 6-12 semanas (evitar recurrencia). - Ciclosporina: puede asociarse a esteroides 3-4 mg/kg/da hasta mejora de sntomas y luego dosis de mantenimiento 2-3 mg/kg/da por 3 meses. - Tumor epitelial benigno mixto y en el quiste dermoide: se recomienda reseccin quirrgica completa y toma de muestra para biopsia. - Carcinoma adenoideo qustico y tumor epitelial mixto maligno: se recomienda exenteracin de la rbita con radiaciones. 2. Biopsia: se realiza en casos atpicos, diagnsticos inciertos, historia de cncer del paciente o sin respuesta a los esteroides en formas agudas, para descartar neoplasias. 3. Radioterapia a bajas dosis cuando no hay respuesta a esteroides sistmicos, en recurrencias o en casos donde los esteroides constituyen un riesgo para el paciente. Seguimiento - Seguimiento por consulta mensual hasta los 3 meses, 6 y al ao. Despus anualdurante 5aoshastaelaltadefinitivaendependenciadelaevolucin. Bibliografa 1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Lippincot: Williams & Wilkins. 1999. 2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009. 3. GargA. Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology Oculoplasty and Reconstructive Surgery. New Delhi: Jaypee Brothers; 2009. 4. Stewart W.B. Surgery of the Eyelids, Orbit and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 1995

69. 42 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa

70. Seccin I. Oculoplastia 43 Definicin Inflamacindelsacoyconductolagrimaldebidoaunaobstruccinaestenivel. Clasificacin - Segn evolucin: Agudas. Crnicas. - Segn etiologa: Congnita. Traumticas: fractura Le Fort II. Enfermedades nasales: rinitis, plipos, tabique desviado, tumores e hipertrofia del cornete inferior. Enfermedades de los senos perinasales: sinusitis y tumores de los senos. Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, sfilis, tuberculosis, lepra y tracoma. Infecciosas: conjuntivitis crnica, canaliculitis y parsitos (scaris). Iatrognica: reduccin cerrada de fracturas del macizo facial, septoplastias, operaciones senos perinasales y migracin del tapn de silicona. Estenosis involutiva del conducto nasolagrimal. Dacriocistitis congnita Sntomas - Lagrimeo. - Secrecin mucopurulenta. Signos crticos -Aumento del menisco lagrimal. - Regurgitacin mucosa o mucopurulenta a la presin sobre el saco lagrimal. Otros signos - Irritacin de la piel adyacente. - Mucocele. DACRIOCISTITIS

71. 44 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa Protocolo de diagnstico 1. Historia: antecedentes del parto y momento de aparicin. 2. Palpar el saco lagrimal y observar la aparicin de secrecin por puntos lagrimales. 3. Test diagnsticos: - Test de desaparicin del contraste: se instila fluorescena en el saco conjuntival, se espera 5 min y se corrobora la no eliminacin de este (se considera el sistema excretor normal cuando se recupera el colorante por la nariz al cabo de los 5 min). -Test de Jones I: negativo (no pasa el colorante, se explora con un aplicador o hisopo en el meato nasal inferior). Protocolo de tratamiento Tratamiento mdico 1. Lavados oculares con agua hervida cada 4 h. 2. Compresiones del saco lagrimal: se deben realizar por el mdico, en nmero de 3. 3. No est indicado la utilizacin de antibiticos tpicos. Tratamientoquirrgico Solo se implementa si no hay mejora o solucin del cuadro al ao. 1. Exploracin y sondaje de vas lagrimales, se indica cuando: - Persistencia de signos tras tratamiento mdico, a partir del ao de edad y hasta los 5 aos. - Laceracin del punto y canalculo lagrimal. - Dao a la mucosa del canalculo (estenosis y cicatrizaciones). - Falsa va. 2. Intubacin cerrada: - Nios con epifora recurrente, en los que el sondaje no fue exitoso, revel estenosis o cicatriz - tilenanomalascongnitas:estenosisdecanalculos,agenesiadepuntos. - Dacriocistorinostoma externa o por va endoscpica. 3. Dacriocistorinostoma en nios: - Epfora persistente despus de sondajes repetidos o intubacin con silicona. - Bloqueo funcional del conducto lacrimonasal. - Anomalas extensas del sistema lagrimal. - Ectasia del saco lagrimal. - Brotes recurrentes de dacrocistitis agudas.

72. Seccin I. Oculoplastia 45 - Necesidad de eliminar el foco infeccioso antes de tratar otra malformacin asociada. - Realizar a partir de los 5 aos de edad. Dacriocistitis aguda Sntomas - Dolor en la zona del saco lagrimal. - Epfora. - Secresin mucopurulenta. Signos crticos -Edema doloroso y eritematoso localizado en rea del saco lagrimal que puede extenderse hasta la hemicara. - Secrecin mucopurulenta. Otros signos - Qumosis conjuntival. - Inyeccin conjuntival - Induracin del canto interno. - Fstula externa por debajo del tendn cantal interno. Protocolo de diagnstico 1. Historia: episodios previos e infecciones de senos perinasales. 2. Examen oftalmolgico completo: realizar inspeccin y palpacin de las vas lagrimales. Explorar la motilidad extraocular y presencia de proptosis (se usa las mediciones con el exoftalmmetro de Hertel). 3. Contraindicada la exploracin de la vas lagrimales. 4. Estudio microbiolgico: cultivos en agar sangre y agar chocolate, en casos severos que no evolucionen de forma favorable. 5. Tomografa axial computarizada (vista axial y coronal) de rbita y senos perinasales: en casos atpicos o graves que no responden favorablemen- te al tratamiento. Protocolo de tratamiento Tratamiento mdico En dependencia de la severidad del cuadro clnico. 1. Compresas frescas de agua hervida o solucin salina 0,9 % cada 2 h. 2. Colirios antibiticos (de preferencia fortificados o cloranfenicol, gentamicina, tobramicina) 1 gota cada 2 h por 7 a 10 das. 3.Antibioticoterapia.

73. 46 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa - En nios con buen estado general: Amoxilina 20-40 mg/kg/da en 3 dosis, o cefaclor 20 - 40mg/kg/da por va oral en 3 dosis. - Con toma del estado general: Ingreso hospitalario. Cefuroxima 50 -100 mg/kg/dia por va e.v en 3 dosis. Ceftriaxona 20-50 mg/kg diarios por 7 das en nios menores de 50 kg. - Adultos con buen estado general: Cefalexina 500 mg cada 6 h o amoxicilina 500 mg cada 8 h por va oral de 7 a 10 das. Tratamiento alternativo: amoxilina 500 mg, administrar 1 cpsula cada 8 h de 7 a 10 das. - Si existe toma del estado general: Hospitalizar. Cefazolina 1 g por va e.v cada 8 h de 10 a 14 das. Ceftrixona 1 g por va i.m cada 12 h de 10 a 14 das. Antiinflamatorios no esteroideos: ibuprofeno 400 mg, administrar 1 tableta cada 8 h. El tratamiento antibitico se ajusta segn la respuesta clnica y los resultados de cultivos y el antibiograma. Los antibiticos que se administran por va e.v pueden pasar a va oral si existe mejora de los signos inflamatorios y el estado general del paciente. Tratamientoquirrgico Al concluir la fase aguda: - Dacriocistorinostomia externa o endoscpica. - En ancianos realizar dacriocistectoma. Dacriocistitis crnica Sntomas - Epfora. - Secrecin mucosa, mucopurulenta o purulenta. Signos crticos -Aumento del menisco lagrimal. - Saco conjuntival lleno de lgrimas. - Salida de secrecin mucosa, mucopurulenta o purulenta al hacer compresin del saco lagrimal. Otros signos - Dilatacin del saco (mucocele).

74. Seccin I. Oculoplastia 47 - Fstula en piel en zona del saco lagrimal. - Conjuntivitis crnica. Protocolo de diagnstico 1. Anamnesis: antecedentes patolgicos personales de episodios agudos de dacriocistitis y traumas previos. 2. Estudio de las vas excretoras: - Test de desaparicin del contraste. - Test de Jones I y II. - Exploracin de las vas lagrimales (tabla 1.1). 3. Interconsulta con otorrinolaringologa (para descartar infecciones de los senos perinasales y alteraciones de las fosas nasales que contraindiquen la ciruga). 4. Dacriocistografa. 5. Gammagrafa (Tecnecio 99m). 6. Ultrasonido de vas lagrimales. 7. Tomografa axial computarizada. 8. Resonancia magntica nuclear. 9. Biopsia por aspiracin con aguja fina. Tabla 1.1. Resultados de la exploracin de las vas lagrimales. Resultados Interpretacin anatmica Dificultad en el avance de la cnula, refluye Completa obstruccin canalicular. suero claro por el canalculo. Dificultad en el avance de la cnula, refluye Obstruccin del conducto comn. suero claro por el canalculo. La cnula pasa fcil, refluye solucin mucoide Obstruccindelconductolacrimonasal. por el sistema canalicular. La cnula pasa fcil, irrigacin hay distensin Completa obstruccin conducto del saco lagrimal, no pasa lquido a nariz. nasolagrimal. La cnula pasa fcil pero refluye y pasa la Estenosis parcial u obstruccin nariz. funcional. La cnula pasa fcil y pasa a la nariz la Permeable conducto lacrimonasal. irrigacin. La tomografa axial computarizada, la resonancia magntica nuclear y la biopsia por aspiracin con aguja fina se indican en casos atpicos donde se sospeche la presencia de afeccin tumoral de vas lagrimales. Protocolo de tratamiento Tratamientoquirrgico 1. Depende de la localizacin de la obstruccin: - Si obstruccin canalicular se realiza conjuntivodacriocistorinostomia.

75. 48 Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa - Si obstruccin del conducto comn se realiza dacriocistorinostomia con tutor de silicona que se debe retirar a los 6 meses. - Si obstruccin del conducto lacrimonasal se realiza dacriocistorinostoma externa o interna. 2. Dacriocistectoma: fundamentalmente se indica en pacientes ancianos. Seguimiento - Despus de la ciruga seguimiento a las 24 h, 7, 14 y 30 das. Despus cada 3 meses hasta el ao y alta definitiva. Bibliografa 1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Lippincot: Williams & Wilkins. 1999. 2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009. 3. GargA. Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology Oculoplasty and Reconstructive Surgery. New Delhi: Jaypee Brothers; 2009. 4. Stewart W.B. Surgery of the Eyelids, Orbit and Lac

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