waarom mensen geen risico's kunnen inschatten
TRANSCRIPT
![Page 1: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/1.jpg)
ProcesveiligheidDe juiste inzet van de menselijk gedrag op veiligheid
29 januari 2015
Ido Pat-EL
Guus Koomen
Waarom mensen geen risico’s
kunnen inschatten
![Page 2: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/2.jpg)
Inhoud
� Invloed van menselijk handelen op het inschatten van risico’s (individu en groep)
� Hoe anticipeer ik op het menselijk handelen bij het inschatten van risico’s?
� Modellering procesveiligheid om de menselijke bias zoveel mogelijk uit te sluiten
� … en de mens als sterkste schakel bij operationele veiligheid
2
![Page 3: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/3.jpg)
Het inschatten van risico’s
1
1
![Page 4: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/4.jpg)
Het inschatten van risico’s
SYSTEEM 1snel
associatiefonbewust
(super computer)
SYSTEEM 2
langzaam
rationeel
analytisch
bewust
(intellectueel)
alertheid >
rationaliseren
ijken, aanpassen
interne risicomodel
(vangnet)
Modellering van gedrag
![Page 5: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/5.jpg)
Het inschatten van risico’s
� De invloed van de groep op het individu
2
![Page 6: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/6.jpg)
Waarom is het inschatten van effectenbelangrijk?�
6
![Page 7: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/7.jpg)
Wat bedoelen we met effecten?
7
Images:
1) The Buncefield Incident, The final report of the Major Incident Investigation Board, 11 Dec 2005
2) Tyrone Turner/Photo courtesy of National Geographic, From: Deepwater, The Gulf Oil Disaster and the future of offshore drilling , Jan 2011
3) http://www.bbc.com/news/uk-scotland-22840445
4) Giugno 1977
1
2
1
3
4
![Page 8: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/8.jpg)
De grote effectenquiz
8
![Page 9: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/9.jpg)
Vraag 1: Lekkage gasleiding
� Leiding: Gevuld met methaan (CH4) gas
� Druk: 80 bar
� Lekdiameter: 10 mm
� Orientatie lekkage: Horizontaal
� Hoe lang wordt de gasvlam bij ontsteking aan het
begin van de lekkage?
� A) <5 meter (Rood)
� B) tussen 5 en 10 meter (Groen)
� C) tussen 10 en 20 meter (Geel)
9
![Page 10: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/10.jpg)
Vraag 2: Explosie op een offshore platform
10
Blast wallsFirewater pump
E&I Room
Gas Cloud
Methane
Ignition Point
![Page 11: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/11.jpg)
Vraag 2: Explosie op een offshore platform
� Kan ik schade verwachten bij de Bluswaterpomp?
� A) Nee, de bluswaterpomp ondervindt geen
schade. (Rood)
� B) Ja, maar schade zal licht zijn. (Groen)
� C) Ja, de pomp zal kapot gaan. (Geel)
11
![Page 12: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/12.jpg)
Vraag 2: Explosie op een offshore platform
12
![Page 13: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/13.jpg)
Vraag 3: Dispersie van hete gassen
� Twee uitlaten staan in de buurt van een helicopter
deck. De uitlaattemperatuur van het rookgas is
~400 °C bij beide uitlaten.
� Bij welke windsnelheid zal de helikopterpiloot het
meeste rekening moeten houden met deze
uitlaten?
� A) Bij windkracht 2 (Rood)
� B) Bij windkracht 7 (Groen)
� C) Bij geen van beide, het maakt nauwelijks
verschil (Geel)
13
![Page 14: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/14.jpg)
Vraag 3: Dispersie van hete gassen
14
Windkracht 2 Windkracht 7
![Page 15: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/15.jpg)
Operationele veiligheid
� De mens - als sterkste schakel-
Gebruik maken van High Reliable Organizations principes (HRO)
15
![Page 16: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/16.jpg)
Wat is High Reliability Organization(HRO)?
Voorbeeld
‘Dit is waar je als voetganger veilig over kunt steken’, maar je
moet tegelijkertijd alert blijven want er kan altijd iets gebeuren
en het is een goedkope, praktische oplossing.
![Page 17: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/17.jpg)
HRO versus de traditionele veiligheidsopvatting
Traditionele benadering veiligheid Veerkrachtige benadering
veiligheid (HRO)
Storingen zijn afwijkingen van de
normale prestaties
Variaties zijn normaal
Ongelukken komen voort uit een
lineaire opeenvolging van oorzaak
en gevolg
Ongelukken komen voort uit
afhankelijkheden in een complex
systeem
Barrières zijn essentieel om
ongelukken te voorkomen
Preventie gericht op onverwachte
gebeurtenissen en beheersing
Expert planning van veiligheid;
improviseren is gevaarlijk
Improviseren is essentieel voor
veiligheid; expertise is lokaal
Focus op storingen en fouten Focus op expertise en goed
geïnformeerde acties
De traditionele benadering van veiligheid gelooft in het bereiken van grote voorspelbaarheid. De HRO-
benadering gelooft in het organiseren van het intelligent omgaan met onvoorspelbaarheid
![Page 18: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/18.jpg)
Samenvatting
� In de analyse fase is het van belang de beperkingen van mensen te kennen bij het
inschatten van kansen en effecten
� Het juist samenstellen van groepen/teams is van groot belang voor de analyse fase
(juiste disciplines, beperken van andere belangen dan veiligheid).
� Modelleren kan helpen bij het inschatten van effecten die de menselijke verbeelding te
boven gaan.
� Maar vooral ook gebruik maken van sterke kant van mensen (HRO principes) bij de
operationele veiligheid (leiderschap- & team-ontwikkeling)
18
Versus :
Alertheid,
Inventiviteit,
Gut feeling,
Ervaring &
Kennis
![Page 19: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/19.jpg)
Meer interesse?
Safety game
Ongeschreven regels
veiligheidscultuur
SHE auditveranderaanpak Nulmeting
Proces veiligheid
Elkaar aanspreken
MT workshop visie / ambitie
Leiderschapstraining ploegleidersHearts and Minds
Rollenspel
Safety leadership development program
Effect Modelleren
HAZOP / HAZID
SIL Assessments
![Page 20: Waarom mensen geen risico's kunnen inschatten](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013115/55c59620bb61ebe40d8b45ea/html5/thumbnails/20.jpg)
Concactgegevens:
Guus Koomen, senior consultant
[email protected] , +31 6 27 18 9010
Ido Pat-EL, Technisch Veiligheidsspecialist
[email protected], +31 6 50 80 90 39