CONTRIBUTIONS OF THE BRAZILIAN FIELD EPIDEMIOLOGY TRAINING

PROGRAM IN RESPONSE TO ZIKA VIRUS, NEUROLOGICAL SYNDROME AND

MICROCEPHALY IN BRAZIL

Wanderson Kleber de OliveiraGeneral coordinator for surveillance and response to public health emergencies

Department of Communicable Disease SurveillanceSecretariat of Health Surveillance

FACTS ABOUT BRAZIL

Brazil - country

Population: 202,000,000

Capital: Brasília

Public Health system: Decentralized with three level: federal, state (27) and municipalities (5,570)

Bordering countries: 10

TEPHINET

Modos de transmissão e consequências da infecção pelo vírus Zika

3Fonte: CDC/EUA

SGB e outras complicações neurológicas

Síndrome Congênita

2nd

Semester2014

JAN15

FEB15

MAR15

APR15

MAY15

JUN15

JUL15

AUG15

SEP15

Rio Grande do Norte: Rumors of unknown exanthematic Diseases

1st report to MoH of an exanthematic outbreak of unknown etiology

Northeast region

Pernambuco: Increased prevalence of microcephaly observed

Timeline for major events in Brazil related to the Zika virus outbreak and public health response, from 2014 to 2016

4

Bahia*: Circulating Zika virus identified

São Paulo: Zika virus

identified in

transplanted patient

Bahia: First

cases of Guillain

Barre

RN, PB and MA: First field investigation

Bahia*: 1st laboratory RT-qPCR confirmed case published

OCT15

NOV15

DEC15

JAN16

FEB16

MAR16

APR16

MAY16

NOV16

DEC16

Pernambuco: Increased prevalence of microcephaly reported

Brazil: Public Health Emergency of National Concern declared - 11 November

Ceará and Paraíba: Zika virus isolated in newborn and in amniotic fluid

National plan for fighting the Aedes aegypti and microcephaly · Emergency Operation Centers· Epidemiological bulletins· Risk communication· International cooperations - Goarn· Research funding · Vector-borne control· Protocols and guidelines· Reporting system - case definitions:- 19/11: microcephaly (≤ 33 cm of hc*)- 12/12: microcephaly (≤ 32 cm of hc*), fetuses and stillbirths

Rio Grande do Norte: Zika virus isolated in placental tissues

WHO: Public Health Emergency of International Concern (PHEIC) declared01 February

Microcephaly definition: head circumference ≤ 2 sd for age and sex

Timeline for major events in Brazil related to the Zika virus outbreak and public health response, from 2014 to 2016

5

WHO: End of PHEIC – 18/11

09/12 –new protocol

Possible relation between microcephaly and Zika virus

6

An increase of exanthematous syndrome before microcephaly occurrence inNortheast of Brazil

Epidemiological pattern of vector borne disease

Rash reported in mothers of Microcephaly cases during pregnancy

US and CT image pattern similar to know infectious causes of malformation(STORCH)

Positive zikavirus in amniotic fluid, tissues and blood sample (Performed byreference labs - RT-PCR and IHC)

Epidemics

• Present risk of national dissemination• Produced by infectious agents unexpected• Represent the reintroduction of eradicated

disease• High severity• Extrapolate the responsiveness of state

management of SUS

Public Health Emergency of National ImportanceFederal Decree - November, 2011

Enhanced information sharing

and cooperation

Field Epidemiology Training Program - EPISUS

• Stablished – 2000• Graduated – 124 + 3• Outbreak investigated - 294• Assistance/support to other • countries – South America, Africa• Field investigations: 17 (related Zika,

Microcephaly and GBS)

Rapid Response Team to public health emergencies

9

Summary of response to Zika virus, neurological syndrome and microcephaly, Brazil, 2015 -2016

Variable Zika virus Neurological syndrome Microcephaly

Suspected Exanthematic disease Neurological syndrome Congenital malformation

Confirmed Zika virus Guillain-Barre SyndromeMicrocephaly post infection of Zika virus

Investigations 3 3 11

Period April to May, 2015 July, 2015 to January, 2016October, 2015 to February, 2016

Staf 7 10 40

Duration103 (media: 31 days/investigation)

102 (media 34 days/ investigation)

224 (media 20,3 days/ investigation)

States (3) PB, MA, RN (2) BA, PE (6) CE, PB, PE, PI, RN, SE

Saúde Brasil 2015

Taxa de prevalência de anomalias congênitas no Brasil de 2015 a 2016

Monthly incidence of possible Zika virus infection (/10.000 pregnant women) and incidence of confirmed infection-related microcephaly (/10.000 newborns). Brazil, 2015 and 2016

Nº (%) em investigação confirmados descartados

Brasil 10.342 100 3.121 2.211 5.010

NORDESTE 6781 65,6 1.669 1.703 3.409

SUDESTE 2114 20,4 950 274 890

CENTRO-OESTE 685 6,6 217 126 342

NORTE 531 5,1 244 81 206

SUL 231 2,2 41 27 163

REGIÕES 2015-2016

Casos notificados de Microcefalia e/ou malformações do Sistema Nervoso Central, Brasil e Regiões, até SE 47/2016.

Fonte: Secretarias de Saúde dos Estados e Distrito Federal (dados atualizados até26/11/2016)

Casos notificados de Microcefalia e/ou malformações do Sistema Nervoso Central, por mês de notificação. Brasil, 2015 -2016.Até SE 47/2016.

N= 10.342

Fonte: RESP SE 47/2016

Fonte: RESP_SE 47/2016

Casos notificados de Microcefalia e/ou malformações do Sistema Nervoso Central, Segundo classificação final, por Mês de notificação. 2015-2016.

N=10.342

0

100

200

300

400

500

600

700

800

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

2015 2016

Cas

os

no

tifi

cad

os

(n)

Semana Epidemiológica de Notificação

CASES OF MICROCEPHALY IN LIVE BORN INFANTS BY CASE DEFINITIONS TO HEAD

CIRCUMFERENCE, BRAZIL BY EW (N=7.749)

Fonte: RESP (CGVR/SVS) até o dia 25/06/2016 (SE 25/2016).

HC ≤ 33cm HC ≤ 32cm HC ≤ -2 DP

19

Resultados CARACTERÍSTICAS DAS MÃES E NASCIDOS VIVOS SUSPEITOS DE SÍNDROME CONGÊNITA ASSOCIADA À INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA

NOTIFICADOS NO RESP-MICROCEFALIA E NO SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS (SINASC), BRASIL, DE 4 DE

JANEIRO DE 2015 A 27 DE FEVEREIRO DE 2016 (SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS 1/2015 A 8/2016) (N=5.194)

Variáveis n %

Idade da mãe (anos)

Menos de 15 219 4,2

15 a 19 1.173 22,6

20 a 24 1.412 27,1

25 a 29 1.120 21,6

30 a 34 751 14,5

35 a 39 397 7,6

40 e mais 122 2,4

Escolaridade da mãe (anos)

0 a 3 242 4,8

4 a 7 1.254 24,6

8 a 11 3.163 62,1

12 ou mais 431 8,5

15-29 anos71,3%

8 anos ou +70,6%

20

Resultados

CARACTERÍSTICAS DAS MÃES E NASCIDOS VIVOS SUSPEITOS DE SÍNDROME CONGÊNITA ASSOCIADA À INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA

NOTIFICADOS NO RESP-MICROCEFALIA E NO SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS (SINASC), BRASIL, DE 4 DE

JANEIRO DE 2015 A 27 DE FEVEREIRO DE 2016 (SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS 1/2015 A 8/2016) (N=5.194)

Variáveis n %

Situação conjugal da mãe

Solteira 2.497 48,7

União estável 1.461 28,4

Casada 1.143 22,2

Separada judicialmente/divorciada 33 0,6

Viúva 5 0,1

Raça/cor da mãe

Parda 3.795 76,6

Branca 744 15,0

Preta 386 7,8

Indígena 22 0,4

Amarela 12 0,2

1º Encontro da Rede Nacional de Especialistas em Zika e Doenças Correlatas

21

Resultados

CARACTERÍSTICAS DAS MÃES E NASCIDOS VIVOS SUSPEITOS DE SÍNDROME CONGÊNITA ASSOCIADA À INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA

NOTIFICADOS NO RESP-MICROCEFALIA E NO SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS (SINASC), BRASIL, DE 4 DE

JANEIRO DE 2015 A 27 DE FEVEREIRO DE 2016 (SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS 1/2015 A 8/2016) (N=5.194)

Variáveis n %

Número de consultas pré-natais

Nenhuma 165 3,2

1 a 3 453 8,8

4 a 6 1.660 32,2

7 e mais 2.873 55,8

Tipo de parto

Vaginal 3.322 64,1

Cesário 1.858 35,9

Semana gestacional no nascimento

Menos de 37 semanas 761 15,1

37 a 41 semanas 4.111 81,5

42 semanas e mais 172 3,4

39

61

Sexo do recém-nascido

Masculino Feminino

30

70

Peso ao nascer

Menos de 2.500g 2.500g ou mais

CARACTERÍSTICAS DOS NASCIDOS VIVOS SUSPEITOS DE SÍNDROME CONGÊNITA ASSOCIADA À INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA

NOTIFICADOS NO RESP-MICROCEFALIA E NO SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS (SINASC), BRASIL, DE 4 DE

JANEIRO DE 2015 A 27 DE FEVEREIRO DE 2016 (SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS 1/2015 A 8/2016) (N=5.194)

Resultados

DISTRIBUIÇÃO (%) DOS CASOS SUSPEITOS DE SÍNDROME CONGÊNITA ASSOCIADA À INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA EM NASCIDOS

VIVOS,* QUANTO AO PC E ALTERAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL, BRASIL, DE 4 DE JANEIRO DE 2015 A 27 DE FEVEREIRO DE

2016 (SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS 1/2015 A 8/2016) (N=1.045)

Resultados

55

8192

16

8

5

14

5

115

6 2

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

≤-3DP >-3DP e ≤-2DP >-2DP

Normal Calcificação Ventriculomegalia Calcificação e ventriculomegalia

19% DAS CRIANÇAS

COM ALTERAÇÕES

DO SNC NÃO

APRESENTAVAM

MICROCEFALIA

8%

Novas orientações www.saude.gov.br/svs

O Que tem de NOVO?

• Único documento focado nas Infecções Congênitas

• Novas definições: inconclusivo e excluido

• Revisão dos critérios de notificação, investigação e classificação dos casos:

o Notificação de Casos

Crianças com até 48 horas de vida (InteGrowth)

Crianças com mais de 48 horas de vida (InteGrowth OU OMS)

Feto

o Notificação de Óbitos

Óbito Neonatal Precoce

Natimorto ou óbito fetal

Aborto

O Que tem de NOVO?

• Inclusão de novos critérios e procedimentos para definição das ações de vigilância e de atenção às crianças

suspeitas de síndrome congênita associada à infecção pelo vírus Zika:

• Perímetro cefálico

• Sinais e Sintomas

• Notificação tardia

• Teste Rápido de Zika

• 2º USG Obstétrico

• Transmissão sexual e sanguínea

• Orientações sobre o registro no RESP, SINASC, SIM, SINAN

• Orientações sobre o acompanhamento dos casos: encaminhamento assistencial e registro dos dados

• Revisão das orientações relativas ao cuidado com integração dos fluxos e procedimentos de investigação

• Recomendações sobre sistemas de informação, educação, comunicação, aspectos éticos e

intersetorialidade

Teste rápido para Zika vírus (IgM e IgG)

Revisão dos Critérios de Classificação Final

Confirmado

Provável

Inconclusivo

Descartado

Excluido

Síndrome Congênitas associada à infecção sem etiologia conhecida

• Confirmado

• Provável

Síndrome Congênita associada à infecção com etiologia conhecida

• Confirmado STORCH+Zika

• Provável STORCH+Zika

Alterações mais comuns identificadas durante o pré-natal

Alterações neurológicas em exame de imagem

Dismorfias Faciais

Músculo-articulares Outros

Microcefalia (tabelas

definidoras US já existem,

incluindo Intergrowth)

Microencefalia

Alterações de fossa posterior:

dimorfismo de vermis

cerebelar

Ventriculomegalia (leve,

moderado e grave – ex vacum),

hidrocefalia

Calcificações cerebrais -

disseminadas

Sinéquias

Disgenesia de corpo caloso

Esquizencefalia / porencefalia

Afilamento do córtex

Occipital proeminente

Desproporção

craniofacial:

Face plana

Microftalmia

Retrognatia

Hipotelorismo

Redundância de pele

no couro cabeludo

Posição viciosa das mãos

e dos pés (proxy de

artrogripose)

Alteração do volume

amniótico

(polidrâmnio)

Fonte: Consenso da Reunião com especialistas realizada em Recife/Pernambuco pela Organização Pan-Americana da Saúde. Gentilmente fornecido

pela OPAS/Brasil

Alterações mais comuns identificadas no primeiro mês de vida

Alterações em exame de imagem

Alterações na visão ou audição

Alterações neurossensoriais

Achados clínicos

dismorfológicos Calcificações cerebrais

Distúrbio do

desenvolvimento cortical

cerebral

Predomínio fronto

parietais do espessamento

cortical

Polimicrogiria

Simplificação do padrão

de giração / sulcação

cerebral

Ventriculomegalia /

Dilatação ventricular

Alteração do padrão de

fossa posterior

Hipoplasia de tronco

cerebral, cerebelo, corpo

caloso

Alterações no mapeamento de

retina

Lesão do epitélio retiniano,

pigmentary findings

Lesões circulares atróficas da

retina

Alterações de Nervo Óptico

(hipoplasia, atrofia parcial ou

completa, aumento da

escavação papilar)

Alteração da função visual

Avaliação da Função Auditiva

Emissões Otoacústicas

BERA

Alterações do tônus

muscular

Alteração de postura

Exagero dos reflexos

primitivos

Hiperexcitabilidade

Hiperirritabilidade

Crises epilépticas

Dificuldade de sucção e

deglutição

Disfagia

Alterações de

Fundoscopia (retina e

nervo óptico)

Movimentos oculares

anormais

Microcefalia (-2

dp)

Desproporção

craniofacial

Deformidade

articulares e de

membros

Fonte: Consenso da Reunião com especialistas realizada em Recife/Pernambuco pela Organização Pan-Americana da Saúde. Gentilmente fornecido

pela OPAS/Brasil

Alterações mais comuns identificadas após o primeiro mês de vida

Alterações físicas Alterações funcionais Alterações neurossensoriais Mais frequente

Desproporção craniofacial

Alteração de PC/hidrocefalia

pela expansão da fontanela

anterior

Visuais (desatenção visual/

estrabismo

manifestos/nistagmo)

Hipertonia

Luxação congênita de quadril

Frequente

Alterações auditivas (perda

auditiva sensório-neural uni ou

bilateral)

Raramente

Microftalmia

Alteração em genitália -

criptorquidia / hipospadia

Mais frequente

RGE/disfagia

Epilepsia/espasmos

Irritabilidade

Alterações visuais

Hipertonia/persistência dos reflexos

arcaicos (RTCA)

Frequente

Alterações auditivas (perda auditiva

sensório-neural uni ou bilateral)

Mais frequente

Alterações estruturais do SNC

(calcificação, dismorfias do

corpo caloso e

ventriculomegalia)

Alterações do BERA/ EOA (tira

da lista de alteração muito

comum, necessidade de fazer

o BERA)

Alterações no mapeamento de

Retina/ reflexo olho vermelho

/ Foto documentação digital da

retina (RetCam)

Raramente

Catarata

Glaucoma

Microftalmia

Coloboma

Fonte: Consenso da Reunião com especialistas realizada em Recife/Pernambuco pela Organização Pan-Americana da Saúde. Gentilmente fornecido

pela OPAS/Brasil

Cadeia de transmissão e outras questões

Modelos animais podem ajudar, mas evidências robustas sobre a gestação humana são mais fortes.

Técnicas de bioinformática e achados sobre danos do SNC ocasionado por doenças similares podem lançar luz sobre a escolha de um modelo animal apropriado, que será melhor do que os camundongos.

Comparação com estudos sobre outros vírus semelhantes fornecerão experiência e lições.

Pontos para reflexão

Devemos excluir possíveis fatores de confusão que possam causar microcefalia.

Outras infecções relacionadas à microcefalia devem ser detectadas.

Estudos observacionais devem ser estimulados.

Devemos buscar os achados clínicos patognomônicos para a Síndrome Congênita

Investigar o fato de não observamos taxas de microcefalia similares às do Nordeste em outras regiões e países, no segundo semestre de 2016

Investigar o papel da transmissão sexual em período epidêmico e interepidêmico

Descrever quais fatores de risco modulam o espectro do Zika

Monitoramento Integrado das Alterações Congênitas Relacionadas às infecções

na gestação

CAUSAS INFECCIOSAS

Síndrome Congênita Zika

Síndrome Congênita por Sífilis, CMV e Herpes

Simplex

Toxoplasmose, Rubéola e Sarampo

CAUSAS NÃO INFECCIOSAS

Genéticas

Químicas

Físicas

34

RN E CRIANÇAS ATÉ 5 ANOS COM

DNPM (800 MIL)

CAUSAS NÃO INFECCIOSAS

CAUSAS INFECCIOSAS

Estimativa de Distúrbio neuropsicomotor (DNPM): 4,5% até 5 anos de idadePopulação 2015 - 0 a 5 anos: 17.803.562 DNPM: 801.160

FETO ABORTONACIDOMORTODesafios

Obrigado!

www.saude.gov.br/svsDisque Saúde - 136

Disque Notifica0800-644-6645

notifica@saude.gov.brmicrocefalia@saude.gov.br

www.saude.gov.br/combateaedes