wanneer een stoma? dr.speybrouck sabrina dr.t.tollens, dr.c.aelvoet en dr.jp vanrykel algemene en...
TRANSCRIPT
Wanneer een Wanneer een stoma?stoma?
Dr.Speybrouck SabrinaDr.Speybrouck SabrinaDr.T.Tollens, Dr.C.Aelvoet en dr.JP Dr.T.Tollens, Dr.C.Aelvoet en dr.JP
VanrykelVanrykelAlgemene en abdominale heelkundeAlgemene en abdominale heelkunde
AZ Imelda BonheidenAZ Imelda Bonheiden
ColostomieColostomie IleostomieIleostomie Urostomie (ileale conduit)Urostomie (ileale conduit)
OesophagostomieOesophagostomie GastrostomieGastrostomie Jejunostomie Jejunostomie CaecostomieCaecostomie
Wanneer een stoma?Wanneer een stoma?
Darmneo (perforatie)Darmneo (perforatie) Diverticulitis (perforatie)Diverticulitis (perforatie) Crohn/ colitis ulcerosaCrohn/ colitis ulcerosa Functionele aandoeningen Functionele aandoeningen
(incontinentie)(incontinentie) Trauma (empalement)Trauma (empalement) DecubitusDecubitus Fournier gangreenFournier gangreen
Tijdelijk stomaTijdelijk stoma
Definitief stomaDefinitief stoma
LokalisatieLokalisatie ConstructieConstructie
Colostoma - Colostoma - IleostomaIleostoma
‘spouted stoma’
Principe : Principe : wanneer een wanneer een stoma?stoma?
Tijdelijk colostoma :Tijdelijk colostoma :
Decompressie van een geobstrueerd colonDecompressie van een geobstrueerd colon Sparen van een gebied ter voorbereiding Sparen van een gebied ter voorbereiding
van een resectie van een inflammatoir, van een resectie van een inflammatoir, geperforeerd, geobstrueerd of geperforeerd, geobstrueerd of getraumatiseerd gebiedgetraumatiseerd gebied
Bescherming van een distale anastomoseBescherming van een distale anastomose
Definitief colostoma : APRADefinitief colostoma : APRA
Tijdelijk colostoma : Tijdelijk colostoma : decompressiedecompressie
Urgente decompressie ter Urgente decompressie ter voorkoming van een perforatievoorkoming van een perforatie
Constructie : loopcolostomaConstructie : loopcolostoma
Loop transversostomie of Loop transversostomie of caecostomiecaecostomie
Tijdelijk colostoma : Tijdelijk colostoma : diversie van stoelgang diversie van stoelgang
Stoma proximaal van een fistel, Stoma proximaal van een fistel, inflammatoir proces, distale inflammatoir proces, distale anastomoseanastomose
Standaard bij perforatie of trauma Standaard bij perforatie of trauma want primaire anastomose onveiligwant primaire anastomose onveilig
Recente studies : lagere morbiditeit en mortaliteit bij primaire anastomose
Bowley et al, Evolving concepts in management of colon injury, Injury 2001Demetriades et al, Penetrating colon injuries requiring resection: diversion or primary anastomosis, J Trauma 2001Gonzalez et al, Further evaluation of colostomy in penetrating colon injury, Am Surg 2000
Bovendien wordt een lagere mortaliteit gevonden bij loop ileostoma
Tijdelijk colostoma : Tijdelijk colostoma : diversie van stoelgangdiversie van stoelgang
Proximaal colostoma en distale Proximaal colostoma en distale muceuze fistelmuceuze fistel
Proximaal eindstandig colostoma en Proximaal eindstandig colostoma en distaal stuk overhecht en intra-distaal stuk overhecht en intra-abdominaal (Hartmann)abdominaal (Hartmann)
LoopconstructieLoopconstructie
Definitief colostomaDefinitief colostoma
Rectale tumor gelegen binnen 2 cm Rectale tumor gelegen binnen 2 cm van de aarsvan de aars
R/ APRA of abdominoperineale R/ APRA of abdominoperineale resectie : resectie voorbij de interne resectie : resectie voorbij de interne anale sfincteranale sfincter
1cm resectiemarge onder de tumor 1cm resectiemarge onder de tumor is voldoendeis voldoende
Vasilevsky et al, Fecal and urinary diversions, Surg Management 2004Rullier et al, Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter, Dis Colon Rectum 1999D’Hoore et al, Sphincter saving rectum resection is the standard procedure for low rectal cancer, Int J Colorectal Dis 2003
Principe : Principe : wanneer een wanneer een stoma?stoma?
Definitief ileostoma : Definitief ileostoma : panproctocolectomiepanproctocolectomie
Tijdelijk ileostoma : ileoanale, Tijdelijk ileostoma : ileoanale, coloanale of colonanastomose coloanale of colonanastomose sparensparen
Definitief ileostomaDefinitief ileostoma
Panproctocolectomie : geen Panproctocolectomie : geen anorectaal sfinctermechanismeanorectaal sfinctermechanisme
Standaard ileostomieStandaard ileostomie Continent ileaal reservoir Continent ileaal reservoir
Definitief ileostomaDefinitief ileostoma
Eindstandige ileostomie (Brooke ileostomie)Eindstandige ileostomie (Brooke ileostomie)
o Panproctocolectomie bij IBD of FAPPanproctocolectomie bij IBD of FAPo Eversie : preventie serositis en dus Eversie : preventie serositis en dus
strictuurstrictuur
o Sfinctersparende chirurgie : ileaal Sfinctersparende chirurgie : ileaal reservoir geanastomoseerd aan sfincter reservoir geanastomoseerd aan sfincter met tijdelijk ileostomamet tijdelijk ileostoma
Tijdelijk ileostomaTijdelijk ileostoma
Loop ileostoma Loop ileostoma
o Protectie van een anastomose Protectie van een anastomose o Sfinctersparende ingreep IBD en Sfinctersparende ingreep IBD en
FAPFAPRoutinematig ? Controversieel : morbiditeit van de diversie zelf plus Noodzaak tot heringreep bij herstel transit.Enkel bij hoog risico voor anastomoselek
Sugerman et al, Ileal pouch anal anastomosis without ileal diversion, Anal Surg 2000Bax et al, The value of diverting loop ileostomy on the high-risk colon and rectal anastomosis, Am J Surg 2007
Continent ileaal reservoir Continent ileaal reservoir (Nils Kock, Barnett)(Nils Kock, Barnett)
Ileo-anale pouchIleo-anale pouch
Procedures en pathologieProcedures en pathologie
Colon : tumor en diverticulitisColon : tumor en diverticulitis
perforatie en traumaperforatie en trauma
Rectum : APRA, anteriorresectie en Rectum : APRA, anteriorresectie en TMETME
HemicolectomieHemicolectomie
Linker hemi-colectomie
Reanasto-mose
Rechter hem-colectomie
Reanastomose Met dunne darm
Cave als Geen anasto-mose mogelijk
Tijdelijk stoma bij Hartmann procedures
HemicolectomieHemicolectomie
Acute diverticulitis : perforatie, Acute diverticulitis : perforatie, abces, fistel abces, fistel
Peritonitis maar geen fecale Peritonitis maar geen fecale peritonitis : resectie met primaire peritonitis : resectie met primaire anastomose en loop-ileostomaanastomose en loop-ileostoma
HemicolectomieHemicolectomie
Acute diverticulitis : perforatie, abces, fistel Acute diverticulitis : perforatie, abces, fistel
Peritonitis maar geen fecale peritonitis : Peritonitis maar geen fecale peritonitis : resectie met primaire anastomose en loop resectie met primaire anastomose en loop ileostomaileostoma
Perforatie : Perforatie : fecalefecale peritonitisperitonitis Hartmann procedure : resectie, eindstandig Hartmann procedure : resectie, eindstandig
colostoma en rectale stomp intra-colostoma en rectale stomp intra-abdominaalabdominaal
Hartman procedureHartman procedure
Urgentie!Urgentie! Geperforeerde Geperforeerde - DiverticulitisDiverticulitis- TumorTumor- TraumaTrauma
Eindstandigcolostoma
Geresecceerdcolon
Distaal sigmoïd-rectum ter plaatse
ColontumorenColontumoren
Electieve ingrepen : Electieve ingrepen : • (extended)rechter hemicolectomie(extended)rechter hemicolectomie• colon transversumresectiecolon transversumresectie• linker hemicolectomielinker hemicolectomie• SigmoidectomieSigmoidectomie• totale colectomie (simultane totale colectomie (simultane
tumoren rechter en linker tumoren rechter en linker hemicolon)hemicolon)
HemicolectomieHemicolectomie
Linker hemi-colectomie
Reanasto-mose
Rechter hem-colectomie
Reanastomose Met dunne darm
Cave als Geen anasto-mose mogelijk
Tijdelijk stoma bij Hartman procedures
SigmoïdectomieSigmoïdectomie
Reanastomose ofaanleg stoma
Resectie sigmoïd
Obstruerende Obstruerende colontumorencolontumoren
Resectie met primaire anastomose Resectie met primaire anastomose met of zonder protectief stomamet of zonder protectief stoma
Resectie zonder anastomose met Resectie zonder anastomose met eindstandig colostomaeindstandig colostoma
Loopcolostoma en resectie in tweede Loopcolostoma en resectie in tweede tijdtijd
Geen anastomose igv peritonitis of perforatie !
Obstruerende Obstruerende colontumorencolontumoren
Rechter colon en colon Rechter colon en colon transversum : laag gehalte aan transversum : laag gehalte aan bacteriën en vloeibare stoelgangbacteriën en vloeibare stoelgang
Linker colon : Linker colon : protectief stomaprotectief stoma
Hemicolectomie met primaire anastomose zonder proctectief stoma
Geperforeerde Geperforeerde colontumorencolontumoren
Geen primaire anastomose !Geen primaire anastomose !
En bloc resectie en eindstandig En bloc resectie en eindstandig stomastoma
Hartmann procedureHartmann procedure
Urgentie!Urgentie! Geperforeerde Geperforeerde - DiverticulitisDiverticulitis- TumorTumor- TraumaTrauma
Eindstandigcolostoma
Geresecceerdcolon
Distaal sigmoïd-rectum ter plaatse
Totale colectomieTotale colectomie
IBDIBD TumorTumor
Rectumstomp ter plaatseResectie
colonTijdelijk of Definitief ileostoma
Ileorectale anastomose : urgency, toegenomen frequentie, incontinentie,anale pijn en maceratie
PanproctocolectomiePanproctocolectomie
Colitis ulcerosaColitis ulcerosa FAPFAP Crohn Crohn
Het gehele colonalsook het rectumworden verwijderd
Definitief ileostoma
Alternatief : Ileoanale pouch ofRestoratieve proctocolectomie
IBD en urgentieIBD en urgentie
Toxic megacolon, bloeding, Toxic megacolon, bloeding, perforatie en obstructieperforatie en obstructie
Subtotale colectomie met ileostoma, Subtotale colectomie met ileostoma, rectumstomp waaroprectumstomp waarop
in tweede rijd ileoanale of ileorectale in tweede rijd ileoanale of ileorectale anastomoseanastomose
RectumRectum
Lokalisatie ! Anastomose : 2 cm Lokalisatie ! Anastomose : 2 cm distaal van de tumor is distaal van de tumor is aanvaardbaar en 5 cm proximaal aanvaardbaar en 5 cm proximaal
Tumor binnen 2 cm van de aars : Tumor binnen 2 cm van de aars : APRAAPRA
APRAAPRA
Neo 2cm van deNeo 2cm van de
aarsaars Distaal sigmoïd Distaal sigmoïd
+ rectum+ rectum
+ sfincter+ sfincter
Definitief colostoma
Resectie rectumen anus
AnteriorresectieAnteriorresectie
Distaal sigmoïd +Distaal sigmoïd +
proximaal rectumproximaal rectum 2 cm marge!2 cm marge!
Protectief loop-ileostoma
Resectie distaal sigmoïd en proximaal rectum
TMETME
Totale mesorectale excisie : Totale mesorectale excisie :
volledig mesenteriumvolledig mesenterium
van het rectum, van het rectum,
distaal van de tumor distaal van de tumor
incluis wordtincluis wordt
en bloc verwijderden bloc verwijderd
Rectum en stomaRectum en stoma
Resectie niet mogelijk : eindstandig Resectie niet mogelijk : eindstandig colostoma – tijdelijk of definitief colostoma – tijdelijk of definitief ( palliatief)( palliatief)
Obstructie : protectief stomaObstructie : protectief stoma
Perforatie : protectief of defintief Perforatie : protectief of defintief stomastoma
Fecale incontinentieFecale incontinentie
Medische behandeling : cellulose en Medische behandeling : cellulose en loperamide, amitriptyline, loperamide, amitriptyline, phenylephedrinephenylephedrine
Biofeedback : cognitieve training van Biofeedback : cognitieve training van de bekkenbodem en de bekkenbodem en buikwandmusculatuurbuikwandmusculatuur
Heelkunde : stoma Heelkunde : stoma
Gracilis neosfincterGracilis neosfincter
Fecale incontinentieFecale incontinentie Agenese van de sfinctersAgenese van de sfincters
Alternatief voor definitief stoma
UrostomaUrostoma
Beide ureters in een ileale lis Beide ureters in een ileale lis (bricker procedure)(bricker procedure)
DecubitusDecubitus
Fournier gangreenFournier gangreen
Herstel transitHerstel transit
Regel = 3 tot 6 maandRegel = 3 tot 6 maand
Anastomose : 3 tot 6 wekenAnastomose : 3 tot 6 weken