We understand the brains of an earthworm, at least most of it. Yet the

earthworm don't understand it itself, its brain is to simple.

If our brain was simple enough for us to understand it, we would be so

stupid we wouldn't be able to understand it after all.

Jostein Gaarder1

Annemarie van Daalen eindconcept Scriptie commandeursopleiding NIBRA Rotterdam, september 2000

1 Gaarder, J. (1996) Illustratie omslag: Han Hiddink, titel: Huizen.

3

Inhoudsopgave

1.INLEIDING 5

1.1 AANLEIDING VOOR HET ONDERZOEK 5 1.2 DE PROBLEEMSTELLING 6 1.3 DE ONDERZOEKSMETHODE 6 1.4 DE SCRIPTIE-INDELING 7

2. VAN DUIN, WAGENAAR EN ANDEREN: DE THEORIEËN 8

2.1 INLEIDING 8 2.2 DE SYNTHESE VAN WAGENAAR, TURNER EN PERROW. 8

2.2.1 De theorie 8

2.2.2 De analysemethode 9

2.2.3 Eerste en tweede dimensie-oorzaken 10

2.2.4 Het in beeld brengen van de beïnvloeding van fysieke veiligheidsrisico’s door bedrijfsspecifieke

factoren. 12 2.3 BEDRIJFSCULTUUR EN LEERBARRIÈRES, VERKLARINGEN VOOR ORGANISATIEGEDRAG? 13

2.3.1 Leerbarrières 13

2.3.2 Diagnose van bedrijfscultuur 14

2.3.3 Een verklaring voor leerbarrières met behulp van bedrijfscultuurkenmerken. 15

2.4 TEN SLOTTE 16

3. AARD VAN ZORGORGANISATIES, ALGEMENE EN BEDRIJFSSPECIFIEKE PROBLEMEN EN AANDACHTSPUNTEN 17

3.1 INLEIDING 17 3.2 AARD VAN DE ORGANISATIE 17

3.2.1 Besluitvorming en beleidsontwikkeling in zorginstellingen 17

3.2.2 De structuur van de decentrale organisatie 18

3.2.3 Het bedrijfshulpverleningsteam 19 3.3 ALGEMENE PROBLEMEN EN AANDACHTSPUNTEN 19 3.4 BEDRIJFSSPECIFIEKE AANDACHTSPUNTEN 20 3.5 RESUMÉ 21

4. DE ZORG VOOR VERSTANDELIJK GEHANDICAPTEN: CONSEQUENTIES VOOR 'FYSIEKE VEILIGHEID' 23

4.1 INLEIDING 23 4.2 DE INVLOED VAN DE ALGEMENE PROBLEMEN EN AANDACHTSPUNTEN OP VEILIGHEIDSRISICO’S VOOR

GEHANDICAPTEN EN PERSONEEL. 23 4.2.1 Tekort aan gekwalificeerd zorgpersoneel 24 4.2.2 Grootschalige reorganisatie 25

4.2.3 Organieke plaats van de bedrijfshulpverlening in de organisatiestructuur 26

4.3 DE INVLOED VAN DE BEDRIJFSSPECIFIEKE AANDACHTSPUNTEN OP HET FYSIEKE VEILIGHEIDSRISICO. 26 4.3.1 Invloed van bedrijfsspecifieke aandachtspunten op veiligheidsrisico’s m.b.t. de interne

organisatie 27 4.3.2 De invloed van de bedrijfsspecifieke aandachtspunten op de externe hulpverlening 29

4.4 DE INVLOED VAN DE ALGEMENE PROBLEMEN EN DE SPECIFIEKE AANDACHTSPUNTEN OP FYSIEKE

VEILIGHEID, EEN SCHEMATISCHE SAMENVATTING 30 4.5 IN HOEVERRE HOUDEN DE ZORGINSTELLING EN DE HULPVERLENINGSORGANISATIE(S) IN DE PRAKTIJK AL

REKENING MET DE INVLOED VAN DEZE PROBLEMEN EN AANDACHTSPUNTEN 32 4.5.1 Algemene problemen & aandachtspunten / voorbereiding op calamiteiten 32 4.5.2 Bedrijfsspecifieke aandachtspunten / voorbereiding op calamiteiten / interne organisatie 32 4.5.3 Bedrijfsspecifieke aandachtspunten / voorbereiding op calamiteiten / externe hulpverleners 33

4.6 RESUMÉ 33

4

5. PRIORITEITSTELLING TEN AANZIEN VAN FYSIEKE VEILIGHEID EN DE VERKLARENDE FACTOREN 35

5.1 INLEIDING 35 5.2 ZIJN LEERBARRIÈRES MOGELIJK VERKLARENDE FACTOREN VOOR DEZE OPSTELLING? 35 5.3 DE BEDRIJFSCULTUUR, EEN VERKLARING VOOR DE LEERBARRIÈRES? 36

Procesgericht - Resultaatgericht 37 Mensgericht - Werkgericht 38 Organisatiegebonden - Professioneel 39 Open - Gesloten 40 Strakke controle - Losse controle 41 Pragmatisch - Normatief 41

5.4 DE BEDRIJFSCULTUUR EN DE LEERBARRIÈRES 42 5.5 RESUMÉ 43

6. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 44

6.1. CONCLUSIES 44 6.1.1 Invloed van de algemene en bedrijfs(tak)specifieke aandachtspunten en problemen 44 6.1.2 Prioriteitstelling en verklarende factoren 45

6.2. AANBEVELINGEN 46 6.2.1 Het zorgnetwerk gebruiken voor het ontwikkelen van een beter veiligheidsbewustzijn 46

LITERATUURLIJST 48

LIJST MET GEÏNTERVIEWDEN 49

BIJLAGE 1 BEDRIJFSCULTUUR, DIMENSIES EN KENMERKEN 50

BIJLAGE 2 HET ZORGNETWERK 51

BIJLAGE 3. 53

3a. Organigram zorginstelling 53 3b. Centrale Cliëntenraad 54 3c. Ondernemingsraad 55

5

1.Inleiding

1.1 Aanleiding voor het onderzoek Gezondheidszorginstellingen zijn vaak niet voldoende voorbereid op grootschalige incidenten en rampen, zo vindt menig brandweerman (M/V) in Nederland. Dit zou blijken uit ervaringen die opgedaan zijn bij daadwerkelijke incidenten in zorginstellingen en ziekenhuizen en uit onderzoeken en bedrijfsoriëntaties2 die uitgevoerd zijn. Tijdens de bedrijfsoriëntatie die ik heb uitgevoerd in het kader van de commandeursopleiding heb ik een ziekenhuis voor psychiatrisch patiënten en een zorginstelling voor verstandelijk gehandicapten bezocht. Gezien door de bril van een brandweervrouw bleken hier de voorbereidingen op consequenties van grote incidenten inderdaad onvoldoende3. Dit riep bij mij de vraag op welke invloed bedrijfsspecifieke problemen eigenlijk hebben op veiligheidsrisico’s. In geval van brand in een studentenhuis bijvoorbeeld zullen de studenten uit eigen beweging het pand verlaten. Bij zorginstellingen is dit veelal niet het geval. Is de kans op een brand in een huis met verstandelijk gehandicapten even groot als in een studentenhuis? Waar moeten we verder rekening mee houden? Risico’s worden niet alleen veroorzaakt, maar ook beïnvloed. De invloed van de bedrijfs(tak)specifieke aandachtspunten op het fysieke veiligheidsrisico is relevant voor een goede voorbereiding op in- en externe incidenten. Vaak maken bedrijven gebruik van algemeen geldende checklists4 bij het opstellen van noodplannen en –procedures. Het verband tussen bedrijfsspecifieke aandachtspunten en de kans op een ongeval kan aanleiding geven tot het aanpassen van noodplannen en –procedures. De informatie verkregen uit een analyse van de bedrijfs(tak)specifieke zaken moet op deze algemeen geldende checklists een aanvulling zijn. Aan de hand van een analyse van problemen en aandachtspunten in de huidige wijze van zorg voor verstandelijk gehandicapten wil ik deze beïnvloeding in beeld brengen. Ik heb gekozen voor de verstandelijke gehandicaptenzorg omdat de problemen binnen deze bedrijfstak zeer verscheiden zijn. De bezochte instelling heeft net als veel vergelijkbare instellingen te maken met grote personeelstekorten. De verstandelijk gehandicaptenzorg is volop in beweging vanwege grote beleidswijzigingen, voorgesteld door het ministerie van VWS. Maar ook de gehandicapten van de

2 Zie: ‘De maatlat van Quarantelli’ Een onderzoek naar de uitvoering van crisisvoorbereiding en crisismanagement in Universiteit en Academisch Ziekenhuis Nijmegen, augustus 1999. Scriptie van G.W.M. Schijf in het kader van de Commandeursopleiding van het Nibra. ‘ Academisch Ziekenhuis Rotterdam \ Dijkzigt’ Januari 2000, Stageverslag van R.L. de Groot van de bedrijfsoriëntatie in het kader van de Commandeursopleiding Nibra. 3 Zie 'Een verkenning naar zorg voor fysieke veiligheid in de verstandelijke gehandicapten- & psychiatrische gezondheidszorg', stageverslag van A. van Daalen, januari 2000. 4 Checklists die zijn opgesteld door bijvoorbeeld de arbeidsinspectie.

6

zorginstelling zelf vragen om meer dan de gebruikelijke aandacht van zorg- en hulpverleners bij voorbereiding op en tijdens incidenten. De zorgsector voor verstandelijk gehandicapten staat een grootschalige reorganisatie te wachten. Deelaspecten en –uitkomsten van de analyse zullen voor een groot deel ook van toepassing zijn op de organisaties van straks. De te verwachten nieuwe zorginstellingstructuren zullen echter niet meegenomen worden in dit onderzoek. Wel kunnen de uitkomsten van dit onderzoek van toepassing zijn op andere zorginstellingen, zoals bijvoorbeeld geriatrische instellingen voor demente senioren of psychiatrische ziekenhuizen.

1.2 De probleemstelling “Welke specifieke problemen doen zich voor ten aanzien van het fysieke veiligheidsrisico bij instellingen voor verstandelijk gehandicapten. In hoeverre houden zorgverleners, maar ook de externe hulpverleners in de praktijk rekening met de invloed van deze specifieke problemen en aandachtspunten”. Om een antwoord te vinden op bovenstaande probleemstelling zijn de volgende deelvragen geformuleerd: 1. Wat is de aard van de onderzochte instelling; 2. Welke onderzochte problemen en aandachtspunten ten aanzien van fysieke veiligheid zijn te

onderscheiden en in hoeverre zijn deze specifiek; 3. Welke consequenties kunnen deze problemen en aandachtspunten hebben voor fysieke

veiligheidsrisico’s m.b.t. de interne organisatie van de zorginstellingen; 4. Welke consequenties kunnen deze problemen en aandachtspunten hebben voor de

hulpverleners; 5. In hoeverre houdt men in de praktijk rekening met de invloed van deze problemen en

aandachtspunten; 6. Hoe is de prioriteitstelling ten aanzien van fysieke veiligheid in dit soort inrichtingen en is dit

een juiste; 7. Welke verklarende factoren zijn er voor deze prioriteitstelling; 8. Hoe kunnen we een en ander verbeteren? Helpt de netwerkbenadering? Welke conclusies kunnen getrokken worden als het gaat om extra fysieke veiligheidsrisico’s binnen zorginstellingen voor minder zelfredzamen. Zijn er aanbevelingen te doen richting deze zorgsector en/of moeten met name de hulpverleningsdiensten hier meer aandacht voor hebben.

1.3 De onderzoeksmethode Een bedrijfsoriërentatie in januari van dit jaar bij een zorginstelling voor verstandelijk gehandicapten en een psychiatrisch ziekenhuis is een basis voor de analyse. Tijdens en na de bedrijfsoriëntatie zijn interviews gehouden en plannen en procedures bestudeerd5. Sectorspecifieke informatie is gehaald uit opgevraagde literatuur en van websites. Het theoretisch kader voor het onderzoek is gevonden in de literatuur en aantekeningen verkregen tijdens de leergang. Ook is literatuur geraadpleegd waarnaar in de leergang wordt verwezen.

5 informatie over geïnterviewden en plannen en procedures is terug te vinden in bijlage?

7

1.4 De scriptie-indeling In hoofdstuk 2 wordt aangegeven welke theorieën worden toegepast en waarom. Hoofdstuk 3 behandelt de deelvragen 1 en 2. De aard van de instelling en de problemen en aandachtspunten ten aanzien van fysieke veiligheid staan hierin centraal. Wat de consequenties/effecten van deze problemen en aandachtspunten kunnen zijn op algemeen geaccepteerde en/of geldende fysieke veiligheidsrisico voor gehandicapten van de zorginstelling, het personeel, maar ook de consequenties voor de reguliere hulpverlening wordt uiteengezet in hoofdstuk 4. In eerder behandelde theorie met betrekking tot oorzaken van rampen is hier de basis voor de beantwoording van de deelvragen 3 en 4. Aan het einde van dit hoofdstuk zal aan de hand van resultaten van de analyse een antwoord gegeven worden op deelvraag 5. In hoofdstuk 5 komen de deelvragen 6 en 7 aan de orde. De prioriteitstelling m.b.t. fysieke veiligheid en de mogelijke verklarende factoren voor deze prioriteitstelling worden belicht. Een onderbouwing hiervoor is mogelijk te vinden in het aspect ‘cultuur’ en een belichting van het leervermogen van de organisatie. M.J. van Duins korte verhandeling over leerbarrières6 en de diagnosemethode met betrekking tot bedrijfscultuuraspecten van G. Sanders en B. Neuijen7 zijn hier met name voor gebruikt. In hoofdstuk 6 zal aandacht besteed worden aan conclusies en aanbevelingen.

6 Van Duin M.J. (1992), pag. 278 7 Sanders G, Neuijen B. (1992), pag. 40

8

2. Van Duin, Wagenaar en anderen: de theorieën

2.1 Inleiding In dit rapport wordt de invloed van bepaalde factoren op fysieke veiligheidsrisico’s onderzocht. Vervolgens wordt er gezocht naar een verklaring voor de prioriteitstelling ten aanzien van deze fysieke veiligheid door de zorginstelling en de hulpverleners. Een basis voor de analyse moet gevonden worden in wetenschappelijke theorieën. Voor het onderzoek naar de invloed op veiligheidsrisico’s wordt getracht een verband te vinden met theorieën over rampoorzaken. Voor een verklaring met betrekking tot de opstelling van de organisatie aangaande prioriteitstelling van fysieke veiligheid wordt een verband gezocht met theorievorming over bedrijfscultuur en leerbarrières. In de volgende paragrafen wordt aandacht besteed aan de gebruikte theorieën. Er wordt uiteengezet met welk doel voor deze theorieën is gekozen en op welke wijze de analyse wordt uitgevoerd. Paragraaf 2.2 behandelt theorieën van W.A. Wagenaar, B.A. Turner en C. Perrow over analysemethodes om oorzaken van rampen te kunnen achterhalen. Vervolgens zal worden aangegeven op welke wijze deze theorieën worden toegepast in dit onderzoek. In paragraaf 2.3 wordt aandacht besteed aan theorievorming omtrent leerbarrières en bedrijfscultuur. Deze theorieën worden gebruikt bij de analyse van de verklarende factoren ten aanzien van de prioriteitstelling

2.2 De synthese van Wagenaar, Turner en Perrow. Hoe kan de invloed van specifieke, niet technische, zaken op veiligheidsrisico’s in beeld worden gebracht, waarbij de analyse uitgevoerd moet worden zonder dat er een incident aan ten grondslag ligt.

2.2.1 De theorie

M.J. van Duin behandelt in Van Rampen Leren8 de visies van drie wetenschappers. Visies op aard van de factoren die invloed hebben op de oorzaken van rampen. Daarbij gaat het om ‘technologische’ rampen, waarbij de analyse vanuit een sociaal-wetenschappelijke invalshoek wordt uitgevoerd. W.A. Wagenaar stelt op grond van eigen en internationaal onderzoek dat menselijk falen de belangrijkste factor is in het ontstaan van ongelukken. B.A.Turners visie is dat oorzaken van rampen volgen uit fouten die in een (organisatie)proces sluipen. Turner spreekt over een incubatietijd, een periode voor de ramp waarin factoren voorkomen die uiteindelijk leiden tot de ramp. C.Perrow tenslotte zoekt de oorzaken van rampen op organisationeel- en systeemniveau.

8 Duin M.J van, (1992), pag. 33

9

De drie wetenschappers zoeken dus de verklaring van rampen op drie verschillende niveaus. Het niveau waar een fout van het individu de oorzaak is, een tweede niveau waarbij organisatorische aspecten van een bedrijf uiteindelijk kunnen leiden tot het maken van fouten en daarmee het ontstaan van een ramp. Het derde niveau stijgt boven het individu en de individuele organisatie uit. De oorzaak moet, volgens Perrow gezocht worden in het systeem. Perrow geeft hiervoor als systeemvoorbeelden ‘kernenergie’ en ‘de scheepvaart’. De complexiteit van op elkaar inwerkende eenheden en subsystemen en de koppeling van delen die elkaar wel of niet direct beïnvloeden zijn een maat voor de risicogevoeligheid van het systeem. DNA/genetisch onderzoek is bijvoorbeeld een systeem waar sprake is van complexe interacties en strakke koppelingen. Voor een individuele medewerker, maar ook voor de onderzoeksinstelling is het moeilijk een volledig beeld te krijgen van alle gevaarsaspecten die verscholen gaan in dit systeem. Hoe bepaalde factoren invloed hebben op het genetische proces is vaak nog niet bekend. Een fout tijdens een bewerking in het onderzoek leidt tot een ander dan het gewenste resultaat. Dit betekent dat er een direct verband is tussen oorzaak en gevolg en daarmee een strakke koppeling. Het systeem ‘DNA/Genetisch onderzoek kan gekarakteriseerd worden als complex, interactief en strak gekoppeld. Menselijk falen, organisatorische gebreken en missers en fouten in systemen leiden niet alleen bij technologisch geavanceerde processen tot rampen. Grote productiedalingen door slecht beleid van organisaties of het nemen van verkeerde politieke keuzes kan ook leiden tot rampen. Deze laatste rampen zijn dan niet van technologische aard. Beïnvloeding van de kans op menselijk falen, op de kans op organisatie- en systeemfouten leidt volgens deze logica tot beïnvloeding van de kans op een ramp. Afhankelijk van een positieve of negatieve beïnvloeding wordt de kans op een ramp groter of kleiner.

2.2.2 De analysemethode

De theorieën van Wagenaar, Turner en Perrow zijn door Van Duin samengevoegd tot een analysemethode die faalfactoren beschrijft op de drie niveaus: micro-, meso- en macroniveau. Op microniveau wordt gebruik gemaakt van de vraag of het aandachtspunt of probleem invloed heeft op fouten die gemaakt kunnen worden door een individu. Wagenaar maakt hier het verschil tussen ‘skill-based', ‘rule-based’ en knowledge-based’ fouten. Het eerste type fouten wordt gemaakt bij het uitvoeren van routine handelingen. Het tweede type fout wordt veroorzaakt door het toepassen van een verkeerde procedure of aangeleerde regel en de derde fout wordt gemaakt door bijvoorbeeld handelen volgens een verkeerde redenatie. Op mesoniveau worden een verband gezocht tussen faalfactoren en � door de organisatie mogelijk fout geïnterpreteerde gebeurtenissen; � een structurele verslechtering van het naleven van regels omdat de regels niet relevant lijken te

zijn; � het negeren van signalen; Deze opsomming is niet volledig, maar geeft een indruk van organisatorische aspecten die een rol kunnen spelen bij het veroorzaken van een ramp. Op macroniveau wordt de oorzaak van een ramp binnen het systeem gezocht. Op dit niveau wordt het individu, de organisatie en de samenleving als één systeem beschouwd. In hoeverre is er sprake van complexe interacties en strakke koppelingen en op welke wijze heeft dit kunnen leiden tot een ramp.

10

Onderstaande tabel geeft een schematische weergave van deze analysemethode. M.J. van Duin past de methode toe om de oorzaak van rampen te analyseren. De drie niveaus belichten rampoorzaken vanuit verschillende invalshoeken. Hierdoor ontstaat een vollediger beeld van faalfactoren dan wanneer de ramp slechts vanuit één van de drie theorieën zou zijn belicht. In de tweede kolom van het schema zijn de ‘basispremissen’ bij elk onderzoeksniveau aangegeven. Dit zijn de uitgangspunten in de theorieën van W.A. Wagenaar, B.A. Turner en C.Perrow over rampoorzaken. In de kolom ‘Kenmerken’ zien we de te onderzoeken factoren die een mogelijke rol hebben gespeeld bij de oorzaak van de ramp. In de vierde kolom zijn per niveau de mogelijkheden op een rijtje gezet om een zelfde ramp te voorkomen.

Analyse van oorzaken van rampen9, eerste dimensie oorzaken Niveau Basispremisse Kenmerken Prescriptieve opties I. Microniveau � Aan vrijwel alle

ongevallen ligt menselijk falen ten grondslag

� Fouten op routineniveau (bij routinematige handelingen)

� Fouten op regelniveau (fouten bij diagnosticeren)

� Fouten op kennisniveau (fouten waar geen regels voorhanden zijn)

� Ontwikkelen van ‘support’ systemen (voor de drie niveaus)

� Handelingen op lager niveau brengen

� Ergonomie � Omgeving aanpassen � Trainingen/simulaties

II. Mesoniveau � Het negeren van signalen, gebrekkige communicatie en slordig management – kenmerkend voor de incubatietijd – liggen ten grondslag aan ongevallen en rampen

� Negeren van signalen � Slordigheid � Ambigue regels en

procedures � ‘sites’ en ‘strangers’ � old boys network � communicatiestoor-

nissen

� Ontwikkelen ‘early warning system’

� ‘don’t kill the messenger’

� bewustwording (o.a. management

� kwaliteitsmanagement � contingent-denken

III. Macroniveau � Complexe interactie en strakke koppeling liggen ten grondslag aan technologische rampen

� Complexe interacties zijn ondoorzichtig

� Strakke koppeling leidt tot onvermijdelijke kettingreacties

� Technologische rampen hebben dikwijls ‘derde en vierde’ partij slachtoffers

� Complexe, strak gekoppelde systemen uitbannen

� Zoeken naar juiste balans tussen centralisatie en decentralisatie

Schema 2.1 Analyse van oorzaken van rampen, eerste dimensie oorzaken.

2.2.3 Eerste en tweede dimensie-oorzaken

M.J. van Duin maakt10 voorts een verschil tussen eerste en tweede dimensie oorzaken van rampen. De eerste dimensie beschrijft faalfactoren die een ramp kunnen veroorzaken. Het schema hierboven is hiervan een duidelijke weergave. De organisatie waar de ramp heeft plaatsgevonden is de basis voor het onderzoek naar de mogelijke oorzaken. In de tweede dimensie is er sprake van een beheersbaar incident, dat uitgroeit tot een ramp door fouten die op micro, meso- en/of macroniveau worden gemaakt door bijvoorbeeld hulpverleners. Er zijn bezwaren denkbaar tegen het toepassen van een tweede dimensie analyse bij het zoeken naar oorzaken van rampen. Faalfactoren die op geen enkele wijze te vergelijken zijn worden op 9 Duin M.J. van (1992) pag. 56 10 Duin M.J. van (1992) pag. 231

11

deze manier in één kader gebracht. Een falende tankerkapitein heeft met betrekking tot rampen een hele andere betekenis dan een brandweerman die fout handelt. Van Duin geeft echter drie redenen om deze tweede dimensie bij het analyseren van rampen wel te gebruiken. Ten eerste leidt het maken van onderscheid tussen eerste en tweede dimensie factoren tot meer discussie. Daarnaast geeft de tweede dimensie een extra onderbouwing voor het belang van goede preparatie en als laatste leidt het tot een aanvullende mogelijkheid rampen procesmatig te beschouwen. Hieronder wordt de tweede dimensie belicht aan de hand van het hulpverleningstakenpakket. Daartoe wordt een verband gelegd tussen de theorieën van W.A. Wagenaar, B.A. Turner en C. Perrow en het takenpakket van de brandweer. Vervolgens wordt dit op een zelfde wijze schematisch weergegeven als bij de eerste dimensie factoren.

Microniveau, het menselijk falen volgens W.A. Wagenaar.

De brandweermensen hebben basisvaardigheden, werken volgens basisprocedures en beheersen de basiskennis met betrekking tot brandbestrijding en hulpverlening. Op welke wijze wordt de brandweerman (m/v) in de uitvoering van taak beïnvloed door de specifieke aandachtspunten van de zorginstelling en verhoogt dit zijn kans op falen?

Mesoniveau, mogelijke faalfactoren op niveau van beleid en organisatie volgens B.A. Turner.

De brandweerorganisatie bereidt zich voor op waarschijnlijk, maar ook minder waarschijnlijk voorkomende incidenten. Hiervoor worden plannen en procedures ontwikkeld zoals: aanvalsplannen, rampenbestrijdingsplannen, gaspak- en GRIP11-procedures. De organisatie moet daarbij de middelen beschikbaar stellen om op bijzondere situaties goed voorbereid te kunnen zijn. Dat betekent dat er voldoende mogelijkheden moeten zijn om te kunnen oefenen (tijd, geld). Maar ook de preparatieve objectenverkenning speelt een belangrijke rol in het goed voorbereid zijn op allerlei incidenten.

Macroniveau, constitutionele keuzen volgens C. Perrow.

De hulpverlening door de brandweer is een middel om de fysieke veiligheid in de zorginstelling te waarborgen. Er ontstaat hier een koppeling. Het te laat komen of falen van de brandweerorganisatie tijdens een groot incident bij de zorginstelling beïnvloedt bijvoorbeeld de grootte van het incident en kan leiden tot een ramp. De interacties die een rol spelen bij het waarborgen van de veiligheid in de zorginstelling liggen niet op het technologische vlak, maar op het psychologische en het organisatorische vlak. De specifieke aandachtspunten van de organisatie hebben invloed op de koppeling en de interactie. In dit geval wordt dus de organisatie van de samenwerking tussen bedrijf en hulpverleners als het systeem12 gezien.

11 GRIP, gecoördineerde regionale incidenten procedure. Dit is een verzameling van multi-operationele plannen en procedures, waarbij de bestrijding van grote incidenten integraal wordt aangepakt. Deze procedure wordt toegepast in de Regio Rotterdam Rijnmond 12 Het systeem is in dit geval: het bedrijf + de hulpverleningsorganisatie(s) + alle preventieve en preparatieve maatregelen van de organisaties

12

Analyse van oorzaken van rampen, tweede dimensie oorzaken Niveau Basispremisse Kenmerken Prescriptieve opties I. Microniveau � (individuele)

operationele fouten tijdens de hulpverlening vergroten de ernst en omvang van een ramp

� Fouten op routineniveau (bij routinematige handelingen)

� Fouten op regelniveau (fouten bij diagnosticeren)

� Fouten op kennisniveau (fouten waar geen regels voorhanden zijn)

� Oefening, training en simulaties

� Disseminatie van kennis � Openheid

II. Mesoniveau � Organisatorische en/of bestuurlijke onachtzaamheid

� Gebrek aan preparatie � Non-communicatie en

gebrek aan coördinatie

� Operationele en bestuurlijke slordigheid

� Negeren van signalen � Communicatie-

stoornissen � Coördinatieproblemen

� Creëren van ‘rampbewustzijn’

� Planning en preparatie � ‘backward mapping’

III. Macroniveau � systematisch negeren van dreigingen

� discrepantie tussen potentiële dreigingen en mogelijke respons

� grote rampen � rampen met derde en

vierde partij13 slachtoffers

� redundantie en veerkracht

� robuustheid

Schema 2.2 Analyse van oorzaken van rampen, tweede dimensie oorzaken

2.2.4 Het in beeld brengen van de beïnvloeding van fysieke veiligheidsrisico’s door

bedrijfsspecifieke factoren.

Sommige aspecten beïnvloeden de kans op het maken van fouten. Een vermoeide chauffeur veroorzaakt eerder een vrachtwagenongeval dan een fitte chauffeur. De fysieke toestand van de chauffeur heeft dus invloed op de kans op een ongeval. De hierboven beschreven analysemethode van M.J. van Duin wordt gebruikt om oorzaken van rampen te achterhalen. De uitkomst van de methode geeft antwoord op de vraag wie of wat de ramp heeft veroorzaakt en of er mogelijk nog achterliggende oorzaken zijn te benoemen. De methode maakt gebruik van faalfatoren Aan de hand van M.J. van Duins analysemethode kan ook de invloed van bedrijfsspecifieke problemen en aandachtspunten op faalfactoren binnen de drie niveaus zichtbaar gemaakt worden. Wanneer aangetoond kan worden dat deze problemen en aandachtspunten invloed uitoefenen op de faalfactoren betekent dit dat zij ook invloed uitoefen op het fysieke veiligheidsrisico binnen de instelling. Deze problemen en aandachtspunten worden in hoofdstuk 3 nader beschreven voor de onderzochte sector. In de analyse in hoofdstuk 4 wordt niet gezocht naar een daadwerkelijk gemaakte fout. Er wordt gekeken of een specifiek probleem of aandachtspunt het maken van de fout kan beïnvloeden. Aan de hand van de verkregen informatie uit de bedrijfsoriëntatie en de interviews worden de bedrijfsspecifieke factoren in verband gebracht met fysieke veiligheidsrisico’s. 13 eerste partij slachtoffers: personen die betrokken zijn bij systeem en mogelijkheden hebben om het te beïnvloeden Bijvoorbeeld: operator in chemische fabriek, piloot, chauffeur etc. tweede partijslachtoffers: personen die betrokken zijn bij het systeem maar het niet kunnen beïnvloeden, bijvoorbeeld: passagiers vliegtuig, buspassagiers, niet direct bij het proces betroken personeel in de fabriek. Derde partij slachtoffers: personen die niet betrokken zijn bij het systeem, maar die wel bij het incident betrokken raken bijv. bewoners in de buurt van de fabriek, bewoners van huizen waarop het vliegtuig gecrasht is. Vierde partij slachtoffers: mensen die na enkele jaren de consequenties van de ramp gaan ondervinden, bijvoorbeeld de stralingsslachtoffers na de ramp van Tsjernobyl.

13

De eerder beschreven analysetechniek wordt gebruikt om een volledig en overzichtelijk beeld te krijgen van de invloed van bedrijfsspecifieke factoren op de fysieke veiligheidsrisico’s. Tevens wordt er verschil gemaakt tussen de invloed van de bedrijfsspecifieke aandachtspunten op de interne veiligheid van de zorginstelling en op hulpverleningstaken van de brandweer bij calamiteiten in de zorginstelling. De consequenties die volgen uit de beïnvloeding van het fysieke veiligheidsrisico door de bedrijfsspecifieke factoren worden daarbij onderscheiden in gevolgen voor de interne organisatie, de zorginstelling, en de externe hulpverlening, de brandweer. De analyse wordt uitgevoerd aan de hand van het gemaakte onderscheid in de eerste en tweede dimensie oorzaken van rampen.

2.3 Bedrijfscultuur en leerbarrières, verklaringen voor organisatiegedrag?

Het hebben van leerbarrières is vaak een oorzaak van achterblijvende ontwikkelingen of het ontstaan van kleine en grote knelpunten bij bedrijven. Wanneer een organisatie zich op een juiste wijze wil ontwikkelen en rampspoed wil voorkomen zal zij leerbarrières moeten overwinnen. Om leerbarrières te overwinnen moet echter de oorzaak van de barrières achterhaald worden. Oorzaken voor leerbarrières kunnen gevonden worden in de structuur van de organisatie, maar ook in de organisatiecultuur. Hieronder worden kenmerken van leerbarrières besproken en wordt een analysemethode behandeld dat inzicht geeft in de bedrijfscultuur.

2.3.1 Leerbarrières

M.J. van Duin belicht in Van Rampen Leren heel kort een aantal leerbarrières14. Hij onderscheidt drie types: communicatieve, organisatorische en psychologische belemmeringen. Gebrek aan het hebben en het uitwisselen van informatie is een belangrijk kenmerk van leerbarrières. Het probleem gaat verder dan het enkel ontbreken van voldoende informatie. Ook het fout interpreteren en het negeren van informatie speelt mee bij de vorming van leerbarrières. Gebrek aan kennis is een andere oorzaak van leerbarrières. Kennis die niet verworven kan worden vanwege het ontbreken van goede opleidingen of door het ontbreken van studiemogelijkheden. Maar ook de tijd die een organisatie vrij wil maken voor veldonderzoek en literatuurstudie speelt mee bij het opbouwen van kennis. Het ontbreken van goede feedback is eveneens een kenmerk van communicatieve belemmeringen. Organisatorische belemmeringen zijn onder te verdelen in het onvoldoende aanwezig zijn van kritische massa en de stroperigheid van een organisatie. Het eerste punt vindt men met name bij kleine bedrijven of bedrijven zonder zogenaamd reservepotentieel. De kritische massa is nodig om activiteiten te ontplooien die niet primair noodzakelijk zijn voor de dagelijkse taken. Voor het doen van onderzoek naar incidentoorzaken, het evalueren van aangepaste werkwijzen en meer van dit soort activiteiten moet potentieel binnen een organisatie aanwezig zijn. Stroperigheid van een organisatie is vaak te wijten aan de logheid van een bedrijf, de lange lijnen van management tot werkvloer en het gebrek aan het mogen nemen van verantwoordelijkheid op de diverse niveaus. Incidentfixatie en politieke cycliciteit zijn voorts kenmerken van soms optredende psychologische belemmeringen.

14 Duin M.J. van, (1992) pag. 278

14

Politici hebben vaak de neiging om onder invloed van publieke opinie en de media snel op incidenten te reageren. Vaak leiden de acties die hieruit volgen echter niet tot structurele aanpassingen van een probleem, maar heeft de reactie meer een symbolisch belang: de politiek heeft er aandacht aan besteed. Dit wordt incidentfixatie genoemd. Structurele wijzigingen vragen vaak veel tijd. Veel tijd is iets wat politici niet hebben. In korte tijd kan er veel op het vlak van ideeën; de implementatie en evaluatie ervan krijgt van de politiek nog maar weinig aandacht. Verkiezingen, verandering van de politieke bezetting, maar ook reorganisaties en functiewisselingen zijn hier debet aan. Deze zogenaamde politieke cycliciteit belemmert de volledige afhandeling van structurele aanpassingen en daarmee het leerproces. Informatie over de organisatieopbouw, de communicatielijnen en het besluitvormingsproces geven onder meer een beeld van een organisatie. Aan de hand van dit beeld en de bovengenoemde kenmerken kan een organisatie onderzocht worden op eventueel aanwezige leerbarrières.

2.3.2 Diagnose van bedrijfscultuur

Bedrijfscultuur heeft invloed op de wijze waarop bedrijfsprocessen werken. Het niet of niet goed verlopen van processen is mogelijk te wijten aan bepaalde bedrijfscultuuraspecten. Er moet inzicht verkregen worden in de opstelling van de zorginstelling met betrekking tot interne veiligheidszorg. Verklarende factoren voor gestelde prioriteiten zijn wellicht mede te vinden in de bedrijfscultuur. G. Sanders en B. Neuijen beschrijven in ‘Bedrijfscultuur: diagnose en beïnvloeding’ een methode15 om inzicht te krijgen in de cultuur van een organisatie. Voor de cultuurdiagnose van een organisatie maken zij gebruik van zes cultuurdimensies: � procesgericht tegenover resultaatgericht � mensgericht tegenover werkgericht � organisatiegebonden tegenover professioneel � open- tegenover gesloten � strakke tegenover losse controle � pragmatisch tegenover normatief De verschillende cultuurdimensies hebben ieder hun eigen karakteristieken. Een verder uitwerking hiervan is te vinden in bijlage 1: bedrijfscultuur, dimensies en kenmerken. Elke dimensie brengt bepaalde kenmerken van een organisatie in beeld. Deze kenmerken zijn vervolgens mede bepalend voor de wijze waarop omgegaan wordt met bijvoorbeeld problemen binnen de organisatie of hoe omgegaan wordt met plotselinge gebeurtenissen. Procesgerichte bedrijven zijn formalistisch ingesteld. De organisatie is risicomijdend ingesteld en het personeel doet dat wat opgedragen wordt. Daar tegenover staan de meer resultaatgerichte bedrijven. Bedrijven die nieuwe ontwikkelingen niet uit de weg gaan en hiervoor risico’s durven te nemen. Het personeel van deze bedrijven hebben behoefte aan uitdagingen en zijn niet bang voor veranderingen. Resultaatgerichte bedrijven zullen zich makkelijker aanpassen wanneer de omgeving hier om vraagt. Ook zullen dit soort bedrijven meer veerkracht tonen bij het oplossen van ongewenste situaties. 15 Sanders G.& Neuijen B. (1992) pag. 40

15

In mensgerichte bedrijven wordt een goede zorg voor het personeel van belang geacht voor het goed functioneren van de organisatie. Aandacht voor mensen en hun problemen, thuis en op het werk, leidt tot tevredenheid en werkmotivatie. Werkgerichte bedrijven zien alleen het belang van het resultaat en niet de mensvriendelijke wijze om tot dat resultaat te komen. Een mensgerichte organisatie zal daarom in moeilijke tijden of tijdens onverwachte ongewenste situaties meer van haar personeel kunnen verwachten dan een werkgerichte organisatie. Personeel van organisatiegebonden bedrijven zijn trots dat zij daar mogen werken. Zij identificeren zich vaak met de normen en waarden van het bedrijf, wat vaak ook hun privé-leven beïnvloedt. Zij vertrouwen erin dat het bedrijf voor hen zorgt en zien vaak niet de noodzaak ver in de toekomst te kijken. In een zogenaamde professionele organisatie werken gekwalificeerde mensen, die hebben gekozen voor het vak en niet het bedrijf. Zij zijn kritisch naar normen en waarden binnen het bedrijf en houden privé en werk gescheiden. Daarnaast ziet de organisatie de noodzaak om ontwikkelingen te volgen. Professionele organisaties hebben veel goed opgeleid personeel in huis en passen zich makkelijker aan aan veranderingen in de maatschappij. Het verschil in open en gesloten organisaties is te vinden in de wijze waarop buitenstaanders worden aanvaard en nieuw personeel wordt opgenomen. In een open organisatie zijn nieuwe medewerkers welkom en worden afwijkende meningen vaker gerespecteerd. Niet iedereen past in een gesloten organisatie. Afwijkend gedrag of verschil van mening wordt minder vaak geaccepteerd. Bij open organisaties leidt dit tot het hebben van personeel met veel verschillende achtergronden en met verschillende interesses. Deze veelzijdigheid heeft een positieve invloed op ontwikkelingen. In bedrijven met een strakke controle bestaat een groot bewustzijn van kosten en is men zeer gedisciplineerd. Vergadertijden worden strikt aangehouden en het personeel spreekt zeer serieus over het werk. De sfeer en de werkwijze bij bedrijven met een losse controle is meer chaotisch. Bedrijven met een strakke controle kunnen vaak beter omgaan met riskante outputs en precisie vragende taken. Pragmatisch ingestelde bedrijven zoeken voortdurend naar een optimale handelswijze. Het resultaat is belangrijker dan de te volgen juiste procedure. Een optimale handelswijze hoeft echter niet altijd 100% ethisch verantwoord of eerlijk te zijn. Bij normatief ingestelde bedrijven is ethiek juist heel belangrijk. Zij zijn vaak van mening dat zij een zeer nuttige bijdrage leveren aan de samenleving en houden om die reden vast aan deze werkwijze. Bedrijven met een pragmatische instelling komen vaker in situaties waarbij improvisatie noodzakelijk is. Nieuwe ontwikkelingen komen hierdoor bij deze bedrijven meer voor dan bij normatief ingestelde bedrijven.

2.3.3 Een verklaring voor leerbarrières met behulp van bedrijfscultuurkenmerken.

Door middel van interviews wordt de bedrijfscultuur van de onderzochte organisatie blootgelegd. Informatie uit de interviews wordt verwerkt aan de hand van de kenmerken van de verschillende dimensie. Uit deze analyse moet blijken aan welke kant van de verschillende dimensies de organisatie zich bevindt en welke kenmerken op de instelling van toepassing zijn. De informatie over de organisatie geeft ook inzicht in de leerbarrières van de organisatie. Deze leerbarrières worden afgezet tegen de kenmerken van de bedrijfscultuur. Hieruit moet een verklaring volgen voor de opstelling van het bedrijf met betrekking tot veiligheidszorg en risico’s.

16

2.4 Ten slotte In voorgaande paragrafen zijn de verschillende theorieën belicht die toegepast gaan worden bij de beantwoording van de deelvragen 3,4 en 7. De analysemethode van M.J. van Duin zal antwoord kunnen geven op de deelvragen 3 en 4. De analyse wordt uitgevoerd aan de hand van noodzakelijke basisinformatie, waarnaar de deelvragen 1 en 2 vragen. De beantwoording van deze vragen volgt in het volgende hoofdstuk. Beantwoording van de deelvragen 5 en 6 kan pas plaatsvinden als het antwoord op vraag 3 en 4 bekend is. De gegevens uit hoofdstuk 3, de analyse uit hoofdstuk 4 en de informatie verkregen tijdens de bedrijfsoriëntatie en uit de interviews zijn de basis voor de antwoorden op vraag 5 en 6. De theorieën met betrekking tot de leerbarrières en de bedrijfscultuur zullen toegepast worden op deelvraag 7.

17

3. Aard van zorgorganisaties, algemene en bedrijfsspecifieke

problemen en aandachtspunten

3.1 Inleiding In de algemene inleiding van dit rapport is de probleemstelling geformuleerd. Hierin wordt de vraag gesteld of er specifieke problemen en/of aandachtspunten zijn in de zorg voor verstandelijk gehandicapten die invloed kunnen hebben op het fysieke veiligheidsrisico in de zorg. Vervolgens moet er een antwoord gegeven worden op de vraag hoe de prioriteitstelling met betrekking tot fysieke veiligheid is De deelvragen, die onderdeel uitmaken van de probleemstelling, kunnen slechts beantwoord worden als bekend is welke specifieke problemen en/of aandachtspunten de zorg voor verstandelijk gehandicapten kent. Daarnaast is het van belang te weten hoe de zorginstelling is georganiseerd. In 3.2. wordt deelvraag 1: ‘Wat is de aard van de instellingen?’, beantwoord. Tevens wordt een algemeen beeld geschetst van de zorgsector. Hiervoor staat één van de vele stichtingen die er in Nederland zijn model. Daarna wordt in 3.3 en 3.4 het antwoord gegeven op deelvraag 2: ‘Welke onderzochte problemen en aandachtspunten ten aanzien van fysieke veiligheid zijn te onderscheiden en in hoeverre zijn deze specifiek?’. In 3.3 wordt een beeld geschetst van de algemene problemen waarmee zorginstellingen te maken hebben. Specifieke aandachtspunten worden uitgewerkt in 3.4.

3.2 Aard van de organisatie

3.2.1 Besluitvorming en beleidsontwikkeling in zorginstellingen

Veel zorginstellingen zijn, heel ouderwets gezegd, tehuizen voor geestelijk gehandicapten. Eén16 van de vele instellingen staat in het onderzoek model17 voor de sector. Deze zorginstelling biedt, zoals de organisatie zelf aangeeft, zorg en dienstverlening aan mensen met een verstandelijke beperking, die persoonsgericht is, perspectief biedt en professioneel is. Het accent van de zorg is afhankelijk van het niveau van de gehandicapten en de aard van de handicap. Bij ernstig gehandicapten zal het accent meer liggen op de verpleging en verzorging, bij lichtere vormen ligt de nadruk meer op begeleiden en stimuleren. De zorginstelling die binnen dit onderzoek model staat voor deze zorgsector is een lijn-staf organisatie en maakt onderdeel uit van een stichting met nog 4 andere grote instellingen.

16 Het gaat hierbij om de zorginstelling die bezocht is in het kader van de bedrijfsoriëntatie in januari jongstleden. 17 Een aantal zorginstellingen voor verstandelijk gehandicapten zijn onderzocht met betrekking tot hun organisatievorm. Uit deze steekproef blijkt dat 80% een zelfde organisatiestructuur heeft als de bezochte instelling.

18

De structuur van de stichting is die van een centraal bestuurde organisatie met decentrale uitvoeringsorganen. Zie bijlage 3 voor het organigram van de decentrale organisatie. Beleid wordt op centraal niveau ontwikkeld. Aan het hoofd van elk van de decentrale uitvoeringsorganen, de verschillende aangesloten zorginstellingen, staat een directeur die ondersteund wordt door een kleine staf. Deze staf heeft taken op het vlak van financiële en personele zaken en verleent administratieve ondersteuning. Het overige werkpakket is onderverdeeld in vijf diensten18: Civiele dienst, Technische dienst, Activiteitendienst, Behandeling en Begeleidingsdienst en de grootste van de vijf, de Woon en verzorgingsdienst. De directeuren van de verschillende aangesloten zorginstellingen maken deel uit van de stichtingsdirectie die weer valt onder de Raad van Bestuur. Beleidsbeslissingen worden op stichtingsniveau genomen, waarbij uitgegaan wordt van consensus tussen de verschillende directeuren en het stichtingsbestuur. De diensthoofden vormen samen met de directeur het managementteam van de (decentrale) instelling. De stichting is lid van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. Deze vereniging behartigt de belangen van alle woonvormen en activiteitencentra (de stichtingen) voor gehandicapten. Tevens is zij de werkgeversvertegenwoordiger bij onderhandelingen etc. Het ontwikkelen van nieuw beleid binnen de zorgsector of de individuele stichtingen wordt opgestart als hiervoor landelijk gezien aanleidingen bestaan. Denk hierbij met name aan het aanpassen van beleid in verband met nieuwe regelgeving of structuurwijzigingen19 in de zorg. In enkele gevallen wordt nieuw beleid gemaakt naar aanleiding van initiatieven die van de werkvloer afkomstige zijn. Op landelijk niveau kent deze sector een netwerk waarin belangenbehartiging van zorginstellingen en verstandelijk gehandicapten, zorgfinanciers, het ministerie en verschillende adviesorganen zijn vertegenwoordigd. Zie ook bijlage 2: Het zorgnetwerk.

3.2.2 De structuur van de decentrale organisatie

De organisatie kent een hiërarchische lijn-staf structuur, waarbij verantwoordelijkheden hoog in de organisatie liggen. De dagelijkse leiding van de zorginstelling ligt bij de directeur en de diensthoofden, die samen het managementteam vormen. Beslissingen worden ook op dat niveau gemaakt, met uitzondering van beleidsaspecten die stichtingbreed zijn afgesproken. De organisatie kent zoals al eerder is genoemd 5 diensten. Daarnaast heeft de instelling ook een bedrijfshulpverleningsteam. Dit team is op een afwijkende manier ingebed in de organisatie. Hierop wordt later terug gekomen. Het werkpakket van de verschillende diensten binnen de zorginstelling is in drie aandachtsvelden te verdelen: 1. organisatie van zorg en dienstverleningsaanbod ten behoeve van de individuele bewoner;

18 Zie voor meer specifieke informatie m.b.t. aantal functieplaatsen en taakvelden bijlage 3. 19 In paragraaf 3.3. wordt hier verder op teruggekomen.

19

2. organisatie van zorg en dienstverleningsaanbod ten behoeve van meerdere gehandicapten met een gelijksoortige zorg- of dienstverleningsvraag;

3. dienstverlening en ondersteuning. Het takenpakket van de civiele- en technische dienst richt zich met name op het derde aandachtsveld, dienstverlening en ondersteuning. De activiteitendienst richt zich op het tweede aandachtsveld en de behandeling en begeleidingsdienst op het eerste aandachtsveld. De woon en verzorgingsdienst richt zich op het eerst en tweede aandachtsveld en is onderverdeeld in 5 afdelingen. Deze afdelingen zijn op hun beurt weer onderverdeeld in groepen20. De activiteiten van de woon- en verzorgingsdienst vormen uiteindelijk het centrale aandachtsveld waarop de activiteiten van de andere diensten moeten worden afgestemd.

3.2.3 Het bedrijfshulpverleningsteam

Elke grotere organisatie is volgens de arbeidsomstandighedenwet verplicht tot het hebben van een bedrijfshulpverleningsorganisatie (BHV). De zorginstelling heeft deze verplichting ook. De BHV-organisatie is verantwoordelijk voor de eerste hulpverlening bij alle mogelijke incidenten die zich voor kunnen doen in een bedrijf. Denk bijvoorbeeld aan het blussen van een prullenbakbrand, het coördineren van ontruimingen of zoektochten naar verdwenen gehandicapten. De grootte van de BHV-organisatie of BHV-team is afhankelijk van het totale aantal personeel + gehandicapten. De BHV-organisatie moet tijdens de openingstijden van het bedrijf paraat zijn. In de zorgsector betekent dit dus 24 uur per dag. De BHV-organisatie van de zorginstelling die tijdens de bedrijfsoriëntatie is bezocht is niet ondergebracht in een van de afdelingen. Besluitvormingszaken omtrent de BHV-organisatie en haar taken wordt door het hoofd BHV afhankelijk van het onderwerp neergelegd bij de verantwoordelijke dienst. Alle BHV'ers zijn op vrijwillige basis lid van het team. Er staat geen vergoeding tegenover. De BHV-organisatie heeft geen eigen budget.

3.3 Algemene problemen en aandachtspunten Het verkrijgen van voldoende gekwalificeerd personeel is een algemeen probleem in de gezondheidszorg. Ook in de professionele zorgverlening voor verstandelijk gehandicapten heeft men te maken met dit probleem. Op dit moment is er een groot tekort aan personeel binnen de Woon en Verzorgingsdienst. Stagiaires worden ingezet op plaatsen waar gediplomeerde mensen eigenlijk niet gemist kunnen worden Soms is zelfs het inzetten van stagiaires niet meer mogelijk omdat er onvoldoende begeleiding door gediplomeerden is, om op het goede functioneren van de stagiaires toe te zien. In 1998 heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) nieuw beleid ontwikkeld. Er moet een maatschappelijke integratie plaatsvinden van verstandelijk gehandicapten21.

20 Zie bijlage 3 voor een organigram en relevante cijfers over personeels- en bewonersaantallen. 21 dit is een advies van de Beraadsgroep Community Care (onderdeel uitmakend van het Gestructureerd Overleg Gehandicaptenbeleid COG) in 1998 aan de staatssecretaris van VWS. Het advies is een vervolg op de wens van de overheid te komen tot meer integratie van verstandelijk gehandicapten. Dit ook naar

20

De Beraadsgroep Community Care22 stelt in haar advies dat in 2010 alle verstandelijk gehandicapten midden in de samenleving moeten wonen. Deze deïnstitutionalisatie23 moet gerealiseerd worden door kleinschalige wooneenheden op te richten (indicatie: maximaal 4 personen). Tevens zegt de Beraadsgroep dat vergroting van de medeverantwoordelijkheid van reguliere maatschappelijke organisaties noodzakelijk is. Hiervoor is het nodig de beeldvorming en de kennis over gehandicapt-zijn in de samenleving en bij algemene organisaties te vergroten. Maar ook in de publieke taken die generieke organisaties verrichten moet de verantwoordelijkheid24 voor mensen met een handicap expliciet worden opgenomen. In het advies van de Beraadsgroep Community Care is ook een actieprogramma opgenomen. In dit actieprogramma staat echter niets vermeld over onderzoek naar veiligheidsaspecten. Met de bovengenoemde 'generieke organisaties' worden bijvoorbeeld, zo blijkt uit het interview met W.J. van Minnen25, onderwijsinstituten, gezondheidszorginstellingen, artsen, activiteitencentra en sociale werkplaatsen bedoeld. Men heeft nooit stilgestaan bij de reguliere hulpverleningsdiensten zoals brandweer en politie als belanghebbend. Dit nieuwe beleid betekent dat het aantal zorginstellingen in 2010 teruggebracht moet zijn tot '0'. Hoe dit georganiseerd moet worden en wat dit precies betekent voor gehandicapten en personeel moet nog onderzocht worden. De Beraadsgroep geeft ook aan dat er stimuleringsfondsen moeten komen om de opstartkosten te kunnen opvangen, nieuwe wet- en regelgeving noodzakelijk is en pilotprojecten moeten worden opgestart. Voor de gekwalificeerde zorgverleners betekent dit onzekerheid over hun plaats in de nieuwe organisatie, over de taakinhoud van de functie na de deïnstitutionalisatie, de werklocatie, etc. Binnen dit onderzoek wordt de reorganisatie als proces belicht. Onderzocht wordt welke invloed dit proces op dit moment op de fysieke veiligheidsrisico’s heeft. De situatie die ontstaat als uitkomst van het reorganisatieproces, de deïnstitutionalisatie, wordt niet meegenomen in de analyse.

3.4 Bedrijfsspecifieke aandachtspunten Het niveau van mensen met een verstandelijke beperking kan worden bepaald met behulp van verschillende methodes. Een van deze methodes, de SRZ-methodiek bepaalt de mate van zelfredzaamheid. Er zijn 5 categorieën: zwak begaafdheid, licht verstandelijk gehandicapt, matig verstandelijk gehandicapt, ernstig verstandig gehandicapt en zeer ernstig verstandig gehandicapt.

aanleiding van goede ervaringen van integratie van verstandelijk gehandicapten in Noorwegen, Zweden en de VS. Uit ‘Leven in de lokale samenleving’ Advies over Community Care voor mensen met een (verstandelijke) beperking van de Beraadsgroep Community Care 22 Zie ook vorige voetnoot. De Beraadsgroep is ingesteld door de staatssecretaris t.b.v. een onderzoek naar haalbaarheid en implementatievoorwaarden met betrekking tot integratiebeleid voor verstandelijk gehandicapten. 23 Deïnstitutionalisatie = het aantal grote zorginstellingen voor verstandelijk gehandicapten terugbrengen, op termijn zelfs naar 0. 24 De Beraadsgroep Community Care stelt in haar advies dat de kwaliteit van het leven van mensen met een verstandelijke beperking verbetert als zij in de maatschappij geïntegreerd gaan wonen. Prof. Dr. A Vermeer waant tot voorzichtigheid in zijn inaugurele rede op 2 december 1997. Een kwaliteitsverbetering treedt niet op bij de woonvormintegratie van verstandelijk gehandicapten in de maatschappij. De kwaliteit zal pas verbeteren als de maatschappij zich ook aanpast aan het samen zijn met de verstandelijk gehandicapten. Hij zegt dat de oplossing gezocht moet worden in het naar elkaar toe brengen van de twee werelden. 25 Directeur gehandicaptenraad, lid van de Beraadsgroep Community Care.

21

Zwak begaafde mensen kunnen zich zonder directe begeleiding goed redden in het dagelijkse leven. Deze mensen wonen daarom ook al vaak zelfstandig of in kleine woongroepen. De licht tot zeer zwaar verstandelijk gehandicapten hebben in meer of mindere mate begeleiding en zorg nodig. Zij kunnen niet of niet volledig zelfstandig functioneren in het dagelijkse leven, waarbij de knelpunten liggen op het vlak van beperkingen in eigen dagelijkse verzorging, ambulantie, mogelijkheid te communiceren en te associëren. Tevens zijn veel gehandicapten emotioneel erg instabiel en kan er sprake zijn van agressie naar zichzelf of derden Sommige gehandicapten moeten wanneer de toestand van onhandelbaarheid een bepaalde grens overschrijdt doordat ze zonder reden plotseling agressief gedrag vertonen naar zichzelf, naar andere gehandicapten of naar zorgverleners afgezonderd worden in speciale separeerruimtes of gefixeerd worden. In enkele gevallen wonen deze mensen op gesloten afdelingen en verlaten deze afdelingen alleen onder strikte begeleiding. Om zo veel als mogelijk te voorkomen dat deze gehandicapten vervallen in agressief gedrag moeten zij voortdurend bezig gehouden worden. Velen krijgen voor dit zogenaamde ‘onbegrepen’ gedrag medicijnen toegediend. De bedrijfsspecifieke aandachtspunten hebben direct te maken met bovengenoemde beperkingen26 en het gedrag van de gehandicapten van de instelling. In noodsituaties is het belangrijk dat er geen onduidelijke communicatie is, dat informatie niet verkeerd geïnterpreteerd wordt en dat veel aanwezigen zichzelf in veiligheid kunnen brengen. De beperkingen van de gehandicapten in een zorginstelling kunnen echter leiden tot ongewenste effecten op communicatie en informatieverwerking. Daarnaast kunnen veel gehandicapten zich zelf niet in veiligheid brengen in verband met hun beperkingen. Samengevat gaat het dus om de volgende specifieke aandachtspunten; � Verminderd of helemaal niet zelfredzaam27 en/of � Verminderd of helemaal niet ambulant28 en/of � Onvoorspelbaar agressief en/of � Niet of minder goed in staat te communiceren met taal en/of � Niet of minder goed in staat te communiceren met behulp van beelden of gebaren en; � (bijna) volledig afhankelijk van zorgverleners in het normale dagelijkse leven. � Een laatste aandachtspunt is dat er mensen op willekeurige momenten op de dag en/of in de

nacht opgesloten en/of vastgebonden zijn. � Tevens zijn er gehandicapten die afhankelijk zijn van apparatuur zoals zuurstofinstallaties en/of

een infuus.

3.5 Resumé Wat is de aard van de instelling.

De zorg voor verstandelijk gehandicapten wordt landelijk uitgevoerd door stichtingen. De stichtingen kennen vaak de structuur van een overkoepelend orgaan voor meerdere min of meer gelijke decentrale zorgorganisaties.

26 Zie voor extra achtergrondinformatie ook bijlage 4 27 Zelfredzaamheid: iemand kan zich zelf verzorgen, voor zich zelf koken en ander dagelijkse zaken afhandelen. Zelfredzaamheid staat los van het feit of iemand kan lopen of niet. 28 Met ‘ambulant’ wordt bedoeld of iemand zich zelfstandig kan verplaatsen zonder daarbij hulp nodig te hebben.

22

De zorginstelling29 is een lijn-staforganisatie met een hiërarchisch karakter. Besluitvorming met betrekking tot beleid en stichtingsbrede beheersaspecten vindt plaats op stichtingsniveau. De stichtingen maken onderdeel uit van een landelijk zorgnetwerk, waarvan ook belangenorganisaties van verstandelijk gehandicapten, het ministerie van VWS en officiële adviesorganen onderdeel uitmaken. De zorgverlennde en ondersteunende afdelingen binnen de zorginstelling zijn volgens een lijn-stafstructuur georganiseerd. Wat zijn de onderzochte algemene en bedrijfsspecifieke problemen en aandachtspunten ten aanzien

van fysieke veiligheid.

Problemen en aandachtspunten die niet specifiek zijn voor een bepaalde sector maar wel binnen deze sector een belangrijke rol spelen zijn: � grote personeelstekorten � een grootschalige reorganisatie, op landelijk niveau geïnitieerd, die tot ingrijpende

structuurveranderingen binnen de zorgsector moet leiden. De bedrijfsspecifieke aandachtspunten hebben te maken met de wijze waarop personeel en hulpverleners moeten omgaan met de beperkingen van verstandelijk gehandicapten tijdens calamiteiten. Denk hierbij aan de verminderde zelfredzaamheid van verstandelijk gehandicapten, de mate waarin zij nog ambulant zijn en de beperkte communicatiemogelijkheden. Gevaren worden niet altijd als zodanig herkend, iets wat te wijten is aan een beperkt associatievermogen. Ook kunnen sommige verstandelijk gehandicapten plotseling en onverwacht agressief gedrag vertonen. Daarnaast komt het voor dat verstandelijk gehandicapten in separeerruimtes verblijven of gefixeerd zijn aan bed en/of apparatuur. Bovenstaande aandachtspunten zijn specifiek voor de betreffende zorgsector. Een voor de bezochte zorginstelling specifiek aandachtspunt is de organieke plaats van de bedrijfshulpverleningsorganisatie. Al deze bovenstaande aandachtspunten kunnen mogelijk invloed hebben op fysieke veiligheidsrisico’s. De analyse in het volgende hoofdstuk moet hier uitsluitsel over geven.

29 Er zijn echter inmiddels zorginstellingen die een structuurverandering hebben ondergaan en meer een matrixorganisatie zijn dan een lijn-staforganisatie.

23

4. De zorg voor verstandelijk gehandicapten: consequenties

voor 'fysieke veiligheid'

4.1 Inleiding Het werk van bedrijfshulpverleners is in de meeste gevallen gericht op het in veiligheid brengen van mensen in een gebouw30. De inhoud van het takenpakket en de grootte van het team gaan in principe uit van een bepaalde mate van zelfredzaamheid van mensen. In organisaties waar normaal begaafden werken of verblijven wordt er vanuit gegaan dat mensen zelfstandig een gebouw kunnen verlaten en zelf een veilig heenkomen kunnen vinden. Zij gaan bijvoorbeeld naar huis, naar familie of naar ter beschikking gestelde locaties zoals sporthallen. Bij zorginstellingen ligt het niet zo eenvoudig. De zelfredzaamheid van het grootste deel van de gehandicapten is beperkt of niet aanwezig. Een aantal gehandicapten is ambulant en kan zelf bij een ontruiming het gebouw verlaten, de rest zal door het personeel naar buiten gebracht moeten worden. Er zijn meer (crisis)situaties31 dan alleen brand te beschrijven waarbij actie ondernomen moet worden om de veiligheid van de gehandicapten te waarborgen. Denk hierbij aan het uitvallen van het ventilatiesysteem, problemen met de drinkwatervoorziening, stroomuitval, wateroverlast, giftige gasontsnappingen bij nabijgelegen chemische industrie, uitvallen van communicatienetwerk en ga zo maar verder. In 4.2. en 4.3. wordt antwoord gegeven op deelvraag 3:’Welke consequenties kunnen deze problemen en aandachtspunten hebben voor fysieke veiligheidsrisico’s met betrekking tot de interne organisatie van de zorginstelling?’ In 4.3 wordt ook antwoord geven op deelvraag 4:’Welke consequenties kunnen deze problemen en aandachtspunten hebben voor de externe hulpverleners?’ In 4.4. wordt een samenvatting gegeven van de consequenties van de onderzochte problemen en aandachtspunten voor de fysieke veiligheids-risico’s en moet de basis vormen voor de beantwoording van deelvraag 5. Deelvraag 5, ‘In hoeverre houdt men in de praktijk rekening met de invloed van deze problemen en aandachtspunten?’, wordt beantwoord in 4.5. Paragraaf 4.6 geeft een samenvatting van de bevindingen uit dit hoofdstuk.

4.2 De invloed van de algemene problemen en aandachtspunten op veiligheidsrisico’s voor gehandicapten en personeel. Algemene problemen:

Te kort aan gekwalificeerd personeel Grootschalige reorganisatie

30 Dit kunnen ook andere objecten zijn, bijvoorbeeld industriecomplexen, tenten, festivalterreinen etc. 31 In verschillende onderzoeken is aandacht besteed aan de mogelijke ongevalsscenario’s in gezondheidszorggebouwen. G.J.M. Schijf beschrijft in “De maatlat van Qaurantelli” enkele mogelijke ongevals- en rampenscenario’s. Hetzelfde heeft R.L. de Groot gedaan in zijn verslag van de bedrijfsoriëntatie bij het academische ziekenhuis te Rotterdam. Een groot aantal van deze scenario’s kan toegepast worden op zorginstellingen voor verstandelijk gehandicapten.

24

Organisatorisch aandachtspunt:

Organisatorische plaats van de bedrijfshulpverlening in de organisatiestructuur32 Welke invloed hebben de bovenstaande punten op de kans op falen? Kan er onderscheid gemaakt worden tussen invloed op faalkansen op micro-, meso- en macroniveau? Het onderzoek geschiedt met behulp van M.J. van Duins analysemethode33.

4.2.1 Tekort aan gekwalificeerd zorgpersoneel

Microniveau

Het tekort aan goed personeel op zich heeft op het microniveau niet direct gevolgen voor de fysieke veiligheid van het personeel en de gehandicapten. Bij faalfactoren op microniveau is er sprake van fouten die gemaakt worden door individuen. Het personeelstekort speelt grotendeels een rol bij de zorgverleningstaak zelf. De ‘skill-based’, ‘rule-based’ en ‘knowledge-based’ fouten die hier gemaakt worden hebben met name invloed op het algehele welzijn en de gezondheid van de bewoner(s). Personeel van de zorginstelling kan echter ook tijdens een ontruiming of een andere hulpverleningsactie een fout maken. Een fout die in principe niet te wijten is aan het feit dat er een tekort aan zorgpersoneel is, maar eerder te wijten is aan het niet weten van bijvoorbeeld de ontruimingsregels. Een personeelstekort staat hier in principe los van. Indirect heeft het personeelstekort wel invloed op het prestatieniveau van de zorgverlener. Door de hoge werkdruk functioneert de zorgverlener mogelijk kwalitatief minder goed. Tijdens incidenten speelt dit op grond van de stress van het moment mogelijk nog meer. Het gaat hierbij dan om de knowledge based errors. De werkdruk die ontstaat door het personeelstekort kan in stressvolle situaties de flexibiliteit van de individuele zorgverlener nadelig beïnvloeden. De kans op het maken van fouten tijdens een calamiteit wordt hierdoor groter. Mesoniveau

Het negeren van signalen, slordigheid en communicatiestoornissen zijn kenmerken die ook op kunnen treden vanwege personeelstekorten. Regels en voorschriften worden na verloop van tijd minder strikt nageleefd om bijvoorbeeld tijd te besparen. De zorgverleners hebben naast de zorgtaak een belangrijke opvoedkundige taak. Door een te hoge werkdruk kan hier minder tijd en aandacht aan besteed worden. Het structureel ontbreken van voldoende aandacht en/of begeleiding kan, met name bij gehandicapten die agressief gedrag kunnen vertonen, op den duur problemen opleveren. De fysieke (en sociale) veiligheid van de bewoner, zijn medegehandicapten en het personeel kunnen hierdoor in gevaar komen. Ook is er door een te hoge werkdruk vaak geen tijd om plannen en procedures te beoefenen. Er is dan sprake van gebrek aan (goede) preparatie. Het personeelstekort heeft op dit niveau dus duidelijke invloed op de fysieke veiligheid.

32 Dit punt is niet per defenitie een algemeen probleem, maar een organisatorisch aandachtspunt. Het wordt meegenomen om ook hiervan de effecten op fysieke veiligheidsrisico’s in beeld te brengen. De BHV-organisatie is tenslotte de spil in de calamiteitenbestrijding binnen de instelling. Dit rechtvaardigt een onderzoek naar de effecten, van de inbedding van de BHV-organisatie in de organisatiestructuur van de instelling, op fysieke veiligheidsrisico’s. 33 Zie hiervoor de theorie-beschouwing in hoofdstuk 2.

25

Macro niveau

De organisatie heeft zelf geen gevaarlijke systemen, die door mismanagement of te ingewikkelde procedures kunnen leiden tot (fysieke) rampen. Ten tijde van een calamiteit kunnen de interacties binnen de organisaties complex genoemd worden. Dit is zowel het geval bij voldoende personeel als bij personeelstekorten. Het personeelstekort zal wellicht een extra bijdrage leveren aan complexiteit van de interacties. Het gaat echter te ver om hier van een serieuze beïnvloeding te spreken op macroniveau. M.J. van Duin geeft als voorbeeld van een tweede dimensie rampoorzaak op macroniveau het feit dat een bepaalde samenleving vaak denkt dat bepaalde rampen34 niet kunnen of zullen voorkomen. De zorginstelling maakt onderdeel uit van deze samenleving en blijkt zich inderdaad niet voor te bereiden op dat type rampen. Dit staat echter volkomen los van het wel of niet hebben van een personeelstekort.

4.2.2 Grootschalige reorganisatie

Microniveau

De reorganisatie heeft direct gevolgen op het functioneren van zorgverleners. Tijdens het opzetten van de reorganisatieplannen is er vaak veel onrust onder het personeel. Vanwege veel onzekerheden over het toekomstige werk en de toekomstige organisatiestructuur, verlies van arbeidsplaatsen en/of het wijzigen van de taakinhoud. Door deze onrust kan het voor komen dat de individuele medewerkers met hun gedachten niet bij het dagelijkse werk zijn en hierdoor fouten gaan maken. Vervolgens speelt het probleem ook bij de implementatie van de reorganisatieplannen. Personeel wordt ingeval van de deïnstitutionalisatie overgeplaatst naar andere locaties. Men krijgt te maken met ander werkpatronen, andere samenwerkingsverbanden en andere procedures. Dit leidt in de fase direct na de reorganisatie mogelijk tot een grotere kans met betrekking tot het maken van ‘rule-based’ en ‘knowledge-based’ fouten. Mesoniveau

Fysieke veiligheidsaspecten spelen in de reorganisatieplannen geen rol. De reorganisatie heeft betrekking op de wijze van zorgverlening aan en begeleiding van gehandicapten. Uit de interviews met medewerkers van de zorginstelling blijkt dat er nog geen aandacht besteed wordt aan fysieke veiligheidsaspecten in de verschillende reorganisatie-deelprojecten. Het BHV-team houdt zich ook niet bezig met de consequenties van de nieuwe organisatiestructuur voor de fysieke veiligheid. Zolang er nog gewerkt wordt aan het opstellen van reorganisatieplannen en er nog geen sprake is van een daadwerkelijke implementatie zal de reorganisatie op zich geen invloed hebben op fysieke veiligheidsrisico’s. Wanneer de organisatie niet tijdig begint met het aanpassen van noodplannen en –procedures zal na de reorganisatie blijken dat men onvoldoende is voorbereid op calamiteiten. Als het aanpassen van de BHV-organisatie en de noodplannen en –procedures wel tijdig wordt opgepakt, heeft de reorganisatie op mesoniveau geen invloed op het fysieke veiligheidsrisico. Er moet aandacht besteed worden aan een goede implementatie van de BHV-taken in de nieuwe organisatie. Macroniveau

Het systeem is hier het geheel van de hulpverleningorganisatie gekoppeld aan zijn verzorgingsgebied en de zorginstelling. Er is sprake van interactie (niet technisch, maar organisatorisch en psychologisch) en het is gekoppeld. Als de brandweer niet uitrukt voor of te laat aankomt bij een brandje bij de zorginstelling, is de kans groot dat een klein incident uitgroeit tot misschien wel een ramp.

34 bijvoorbeeld aardbevingen in Nederland, ongevallen in de biotechnologie, nucleaire rampen etc.

26

De deïnstitutionalisatie (in 2010: 0 instellingen, veel ‘socio’woningen35) gooit het gehele systeem om. Hulpverleningsdiensten en de zorgverleners zullen aandacht moeten besteden aan hoe samen te werken in de toekomst in geval van een incident.

4.2.3 Organieke plaats van de bedrijfshulpverlening in de organisatiestructuur

Microniveau

De organieke plaats van het BHV-team kan invloed hebben op de fysieke veiligheid op dit niveau. In het schema van M.J. van Duin op pagina 9 wordt aangegeven dat menselijk falen kan worden tegen gegaan met behulp van trainingen/simulaties, ergonomie en meer. Hiervoor heb je middelen nodig en moet je maatregelen treffen. Het BHV-team heeft in de onderzochte instelling geen duidelijk organieke plaats, geen budget en valt m.b.t. eindverantwoordelijkheid niet onder een managementteamlid. Het BHV-team komt pas in actie bij calamiteiten. Dit beïnvloedt dus per definitie een mogelijke tweede dimensie oorzaak. Het personeelstekort en de reorganisatie kan invloed hebben op faalfactoren met betrekking tot zowel eerste als tweede dimensie rampoorzaken. Mesoniveau

De wijze waarop het BHV-team is ingebed in de zorginstelling kan leiden tot miscommunicatie. Het huidige hoofd BHV leidt het team met veel enthousiasme. Dit is echter geen garantie voor een goed functioneren van het team in de toekomst. De organieke plaats van het BHV-team voorkomt zeker niet het ontstaan van slordigheden. Tevens kan het leiden tot negeren van signalen omdat niemand zich echt verantwoordelijk hoeft te voelen. De BHV-teamleden werken op verschillende afdelingen, in verschillende roosters en op verschillende tijden. Het goed geprepareerd zijn op de taak bij incidenten vraagt daarom om een heel goede organisatie. Het hoofd BHV doet veel om het team goed getraind te houden. Toch zijn er vaak problemen om mensen vrij te plannen. BHV-leden moeten vaak in hun vrije tijd de cursussen volgen en de training volgen. Het hoofd BHV is afhankelijk van de goodwill van afdelingshoofden etc. Ook hier geldt weer dat het BHV-team pas in actie komt bij calamiteiten en dat de beïnvloeding meer gericht is op de tweede dimensie oorzaken. Macroniveau

Het systeem is hier het geheel van de hulpverleningorganisatie gekoppeld aan zijn verzorgingsgebied en de zorginstelling. Op dit niveau heeft alleen het wel of niet aanwezig zijn van een BHV-organisatie invloed. De organieke plaats van het team heeft hier geen verregaande invloed.

4.3 De invloed van de bedrijfsspecifieke aandachtspunten op het fysieke veiligheidsrisico. Een incident bij een zorginstelling voor verstandelijk gehandicapten kan leiden tot een ramp met ‘eerste en tweede partij’ slachtoffers. Welke invloed hebben bedrijfsspecifieke aandachtspunten op het fysieke veiligheidsrisico binnen de organisatie.

35 Socio-woning: woning in een willekeurige woonwijk waar 4 á 5 gehandicapten samenleven.

27

Bij de daadwerkelijke hulpverlening kunnen ook fouten gemaakt worden. M.J. van Duin36 stelt dat onbekendheid met specifieke problematieken m.b.t. fysieke veiligheid bijgedragen heeft aan bijvoorbeeld de grootte van de ramp bij DSM in 1975. Bekendheid met problemen in het verzorgingsgebied, een goede preparatie en het juiste materieel zijn onder meer voorwaarden om als hulpverleningsdienst goed te functioneren. Ook hier kunnen bedrijfsspecifieke aandachtspunten invloed hebben op werkwijzen en daarmee op het fysieke veiligheidsrisico. Bedrijfsspecifieke aandachtspunten:

1. Zelfredzaamheid; 2. Ambulantie; 3. Communicatie; 4. Associatie37; 5. Agressie; 6. Fixatie en separatie. Als eerste wordt bekeken welke consequenties de aandachtspunten intern hebben. Daarna zal de invloed van de aandachtspunten op de hulpverlening in beeld worden gebracht.

4.3.1 Invloed van bedrijfsspecifieke aandachtspunten op veiligheidsrisico’s m.b.t. de interne

organisatie

Enkele effecten van de bedrijfsspecifieke aandachtspunten op individu (micro)en organisatieniveau (meso) worden hieronder toegelicht. Ad. 1. Een verminderde zelfredzaamheid heeft geen invloed op veiligheidsrisico’s. Dit geldt voor zowel het micro- als het mesoniveau. In deze casus betekent een verminderde zelfredzaamheid dat de gehandicapte zich niet zelf kan aan- en uitkleden en/of niet zonder hulp kan eten en/of niet met geld om kan gaan etc. In noodsituaties zal dit geen rol van betekenis spelen omdat deze zaken op dat moment niet aan de orde zullen zijn. Ad. 2. Microniveau: het personeel gaat dagelijks om met gehandicapten die niet ambulant zijn. Het feit dat de gehandicapt niet ambulant is heeft met name invloed bij ontruimingen. De zorgverlener is vanuit zijn of haar dagelijkse werk gewend om met rolstoelen etc. om te gaan. Zogenaamde skill-based, rule-based of knowledge-based fouten zullen niet optreden bij het verplaatsen van niet ambulante gehandicapten, ook niet in noodsituaties.

Mesoniveau: In beleid, plannen en procedures zal men rekening moeten houden met het niet ambulant zijn van gehandicapten. In zorginstellingen die gevestigd zijn in bijvoorbeeld oude kloosters kan dit leiden tot problemen. Het beleid, de plannen en de procedures zullen op ambulantieproblemen afgestemd moeten zijn om ongelukken te voorkomen. Dit geldt niet alleen voor plannen en procedures die afgestemd zijn op noodsituaties. Gehandicapten in rolstoelen kunnen bijvoorbeeld verongelukken wanneer de bewoner (wel of niet per ongeluk) van een trap af rijdt. Dit is natuurlijk geen ramp zoals binnen de rampenbestrijding een ramp gedefinieerd wordt. Toch leidt het tot onrust in de organisatie. Tijdens incidenten waarbij een snelle ontruiming bijvoorbeeld noodzakelijk is zal in bovengenoemd voorbeeld van het oude klooster de ambulantie met name een probleem blijken. Hierop moeten noodplannen dus vooral afgestemd worden.

36 Duin M.J. van (1992) pag. 238 37 Bewoners hoeven bepaalde gevaarlijke zaken niet direct met gevaar te associëren. Vuur en vlammen kunnen heel mooi zijn en iemand geboeid houden, zeker als de persoon het gevaar voor zijn eigen leven niet beseft.

28

Ad. 3, 4 & 5. Microniveau: Tijdens een noodsituatie kan een zorgverlener fouten maken, mogelijk door onnadenkendheid, het fout toepassen van een procedure of een foute redenatie. Een bewoner kan daardoor een reactie vertonen die de noodsituatie alleen maar verergert. De zorgverlener kan tijdens een ontruiming bijvoorbeeld een voor de gehandicapte onduidelijke opdracht geven waardoor de gehandicapte verward of in paniek raakt en verkeerd gaat handelen. Deze effecten spelen niet alleen een rol in verband met gebrekkige communicatiemogelijkheden. Ook het associatievermogen van de gehandicapte kan op deze wijze problemen opleveren in noodsituaties. Ad. 3. Mesoniveau: Wanneer de sirene gaat moet iedereen naar binnen en moeten ramen en deuren gesloten worden. Ook dit moet gecommuniceerd worden met gehandicapten van zorginstellingen. Hiervoor moet beleid zijn en het moet op de juiste wijze vorm gegeven worden. Met name in bijzondere situaties zal communicatie belangrijk blijken. De communicatie met de gehandicapten verloopt over het algemeen echter niet met behulp van taal. Alternatieve methoden om in dit soort situaties effectief te communiceren zijn noodzakelijk. Ad. 4. Mesoniveau: Plannen, procedures en voorzieningen moeten voorzien in het feit dat verstandelijk gehandicapten gevaren niet altijd als gevaren herkennen. Hierbij gaat het niet alleen om plannen en procedures die direct te maken met activiteiten tijdens noodsituaties. Gehandicapten associëren elektriciteit en gas mogelijk niet met gevaar. Ad. 5. Mesoniveau: Agressief gedrag van gehandicapten kan fysieke veiligheidsproblemen veroorzaken. Tijdens noodsituaties kan agressie van gehandicapten de toestand verergeren. Beleid, plannen en procedures moeten hierop afgestemd zijn. Wat te doen met deze gehandicapten bij een langdurige evacuatie. Niet overal zijn de juiste voorzieningen aanwezig zoals bijvoorbeeld separeerruimtes en/of fixatiemogelijkheden. Ad. 6. Microniveau: In verband met stress door de noodsituatie kan een medewerker vergeten dat een gehandicapte in een separeerruimte zit of denken dat deze daar veilig is. Prioriteiten kunnen fout gesteld worden. Mesoniveau: Hier geldt hetzelfde als ook beschreven is bij het mesoniveau bij punt 5. Daarnaast speelt ook dat de bereikbaarheid en vervoerbaarheid in noodsituaties geregeld moeten zijn Uit bovenstaande blijkt dat bij verschillende aandachtspunten een extra gevoeligheid bestaat voor fouten met mogelijke ernstige gevolgen voor de fysieke veiligheid.

29

In onderstaand schema wordt met ‘JA’ aangegeven waar door de bedrijfsspecifieke aandachtspunten de faalkans en daarmee het (fysiek) veiligheidsrisico groter kan worden.

Aandachtspunten

Microniveau - Basisvaardighed

en - Basisprocedures - Basiskennis

Mesoniveau - Preventiebeleid - Preparatiebeleid - Plannen - Procedures - Middelen

Zelfredzaamheid Problemen met zelf eten, aankleden, etc.

X

X

Ambulantie Veel gehandicapten kunnen niet lopen

X

JA

Communicatie Veel gehandicapten zijn onverstaanbaar of kunnen niet praten. Sommigen kunnen alleen via beelden communiceren

JA

JA

Associatie Sommige gehandicapten zien geen gevaren en kunnen zich daardoor op een onlogische wijze gedragen

JA

JA

Agressie In spannende situaties, maar ook zonder zichtbare aanleiding worden sommige gehandicapten agressief, verwonden zich zelf en/of anderen

JA

JA

Fixatie en separatie Sommige gehandicapten zijn vanwege hun gedrag opgesloten, anderen liggen vastgebonden en zijn mogelijk verbonden aan apparatuur zoals zuurstof, infuus

JA

JA

_______________________________________________________________________________________

Schema 4.1 beïnvloeding van fysieke veiligheidsrisico’s door bedrijfsspecifieke aandachtspunten met betrekking tot de interne aangelegenheden.

Op macroniveau moet het systeem hier weer als het geheel van de hulpverleningorganisatie gekoppeld aan zijn verzorgingsgebied en de zorginstelling gezien worden. De brandweer moet zich als hulpverleningsorganisatie voorbereiden op alle risico’s in haar verzorgingsgebied. De aandachtspunten 1 t/m 6 zoals hierboven beschreven karakteriseren de zorginstelling en haar fysieke veiligheidsrisico’s. De brandweer moet preparatief met deze risico’s rekening houden. Ook op macroniveau hebben de bedrijfsspecifieke aandachtspunten dus invloed op het fysieke veiligheidsrisico.

4.3.2 De invloed van de bedrijfsspecifieke aandachtspunten op de externe hulpverlening

Microniveau

De basisvaardigheden van de brandweerman (m/v) voorzien in de omgang met mensen die niet ambulant en hulpbehoevend zijn. Brandweermannen (m/v) zijn niet voorbereid en getraind om te kunnen omgaan met mensen die niet of nauwelijks kunnen communiceren, iets niet begrijpen, agressief kunnen worden of gefixeerd zijn. In noodsituaties kan het zeker voorkomen dat brandweermensen tegen dit soort problemen aan lopen, zonder dat deskundig personeel ondersteuning kan bieden.

30

Mesoniveau

In algemene zin kan gesteld worden dat de brandweerorganisatie geprepareerd moet zijn op alle aandachtspunten bij zorginstellingen. Preparatieve gebouwenverkenningen zijn daarom zeer belangrijk. Er moet echter met name aandacht zijn voor de aandachtspunten ambulantie, fixatie en separatie. Deze hebben een directe invloed op algemene plannen en procedures binnen de brandweer. Voorbereiding en geoefendheid zijn hier van belang. De verminderde zelfredzaamheid speelt echter ook hier nauwelijks een rol. In onderstaand schema wordt het bovenstaande in beeld gebracht. De met ‘JA’ aangegeven bedrijfsspecifieke aandachtspunten kunnen de plannen en de uitvoering van de hulpverlening beïnvloeden en daarmee mogelijk het veiligheidsrisico vergroten.

Aandachtspunten

Microniveau - Basisvaardig-

heden - Basisprocedures - Basiskennis

Mesoniveau - Preventiebeleid - Preparatiebeleid - Plannen - Procedures - Middelen

Zelfredzaamheid Problemen met zelf eten, aankleden, etc.

X X Ambulantie Veel gehandicapten kunnen niet lopen

X JA Communicatie Veel gehandicapten zijn onverstaanbaar of kunnen niet praten. Sommigen kunnen alleen via beelden communiceren

JA X

Associatie Sommige gehandicapten zien geen gevaren en kunnen zich daardoor op een onlogische wijze gedragen

JA X

Agressie In spannende situaties, maar ook zonder zichtbare aanleiding worden sommige gehandicapten agressief, verwonden zich zelf en/of anderen

JA

X

Fixatie en separatie Sommige gehandicapten zijn vanwege hun gedrag opgesloten, anderen liggen vastgebonden en zijn mogelijk verbonden aan apparatuur zoals zuurstof, infuus

JA

JA

_______________________________________________________________________________________

Schema 4.2 beïnvloeding van fysieke veiligheidsrisico’s door bedrijfsspecifieke aandachtspunten met betrekking tot takenpakket externe hulpverleners.

4.4 De invloed van de algemene problemen en de specifieke aandachtspunten op fysieke veiligheid, een schematische samenvatting De problemen en aandachtspunten van algemene en specifieke aard waarmee de zorginstelling en externe hulpverleners te maken hebben, hebben invloed op de kans op ongevallen. In onderstaand schema wordt aangegeven op welk niveau de verschillende problemen en aandachtspunten invloed hebben op het fysieke veiligheidsrisico. Er wordt onderscheid gemaakt

31

tussen de invloed die intern noodzaakt tot aandacht en de beïnvloedende aspecten die de externe hulpverleningsdiensten noodzaken tot aandacht. Problemen en

bedrijfsspecifieke

aandachtspunten

Noodzaak tot aandacht van

zorginstelling

Noodzaak tot aandacht van

externe hulpverlenings-

organisatie Micro-

niveau

Meso-

niveau

Macro-

niveau

Micro-

niveau

Meso-

niveau

Macro-

niveau

Personeelstekort in de

zorgsector JA JA JA

Reorganisatie

JA JA JA JA

Organieke plaats BHV-

team JA JA

Zelfredzaamheid

JA

JA

Ambulantie

JA JA

Communicatie

JA JA JA

Associatie

JA JA JA

Agressie

JA JA JA

Fixatie en Separatie

JA JA JA JA

Schema 4.3 Problemen en aandachtspunten die meer aandacht behoeven ten aanzien van de voorbereiding op calamiteiten.

Het tekort aan gekwalificeerd personeel verhoogt de faalkans op microniveau en mesoniveau. Werkdruk en demotivatie kunnen leiden tot een grotere kans op het maken van fouten. Tijdens reorganisatieprocessen bestaat de mogelijkheid dat door een minder goede informatievoorziening naar de werkvloer, onrust ontstaat over de rol van de medewerkers in de nieuwe organisatie. Dit leidt af van de dagelijkse werkzaamheden en kan leiden tot het maken van fouten. Na de reorganisatie vindt verschuiving van taken en aanpassingen van procedures plaats. Dit kan op microniveau ook leiden tot ‘rule-based’ en ‘knowledge-based’ fouten. Onvoldoende aandacht voor aanpassing van noodplannen en –procedures kan ook op meso-niveau leiden tot verhoging van de faalkans. Een onduidelijke afstemming van de nieuwe organisatiestructuur tussen de zorginstelling en de brandweer kan in geval van een calamiteit leiden tot miscommunicatie en leiden tot inefficiëntie en ineffectiviteit tijdens hulpverlening. De organieke plaats en het ontbreken van een budget voor de BHV-organisatie kan leiden tot onvoldoende vaardigheden en kennis bij de BHV’ers. Ook dit leidt tot een grotere faalkans op microniveau

32

Op mesoniveau zie je met name dat door werkdruk de preparatie op incidenten onvoldoende aandacht zal krijgen. Buiten dat zal de werkdruk ook mogelijk leiden tot slordigheden met betrekking tot regels en voorschriften. Volgens B.A. Turner38 verhoogt dit ook de faalkans. Wanneer de organisatie niet zorgt voor meer helderheid m.b.t. besluitvorming rondom BHV-zaken en meer mogelijkheden biedt m.b.t. planning van oefenactiviteiten etc. zal ook hier de kans op falen vergroot worden. Tijdens een incident zal een gebrek aan voldoende personeel voor knelpunten zorgen m.b.t. een noodzakelijke snelle ontruiming. Brandweermensen moeten voorbereid worden op het werken met gehandicapten waarmee communicatie moeilijk verloopt, die gevaren niet altijd als zodanig herkennen, mogelijk agressief kunnen worden en die opgesloten zitten of gefixeerd zijn aan bed en apparatuur. De brandweerorganisatie moet zich met name preparatief voorbereid zijn op belemmeringen in hun taakuitvoering bij zorginstellingen voor verstandelijk gehandicapten die te maken hebben met het niet ambulant zijn van de gehandicapten en met gehandicapten die zich in separeerruimtes bevinden of gefixeerd zijn aan bed en/of apparatuur.

4.5 In hoeverre houden de zorginstelling en de hulpverleningsorganisatie(s) in de praktijk al rekening met de invloed van deze problemen en aandachtspunten

4.5.1 Algemene problemen & aandachtspunten/ voorbereiding op calamiteiten

In de bestaande noodplannen en –procedures wordt geen rekening gehouden met het personeelstekort in de instelling. Uit de interviews blijkt wel dat men zich bewust is van de consequenties van hebben van weinig handen tijdens calamiteiten. Men maakt zich vooral zorgen over de nachtelijke uren, omdat er dan nauwelijks personeel binnen de instelling aanwezig is. De nieuwe organisatiestructuur zal consequenties hebben voor de bestaande noodplannen en –procedures en voor de afspraken die er liggen met externe hulpverleningsorganisaties. Hierover wordt binnen de organisatie nog niet nagedacht, ook niet op stichtingsniveau. De verantwoordelijke brandweerorganisatie en de nabijgelegen buurkorpsen zijn niet op de hoogte van de voorgenomen grootschalige reorganisatie binnen de zorgsector. Zij zullen derhalve ook geen actie nemen om overleg op te starten om voorbereid te zijn op de toekomstige situatie. De organisatie is zich niet bewust van mogelijke negatieve consequenties van de organieke plaats van het BHV-team. Omdat men zich er niet van bewust is zal hieraan ook niets veranderen.

4.5.2 Bedrijfsspecifieke aandachtspunten / voorbereiding op calamiteiten / interne organisatie

In noodplannen en -procedures is aandacht besteed aan de taken van het BHV-team en de medewerkers in geval van een calamiteit zoals brand. Er zijn procedures over hoe er ontruimd moet worden en waar de tijdelijke opvang van de gehandicapten moet plaatsvinden.

38 Van Duin M.J. (1992), blz. 41

33

Er wordt geen specifieke aandacht gegeven aan beperkingen van de gehandicapten en de effecten die dat kan hebben tijdens incidenten.

4.5.3 Bedrijfsspecifieke aandachtspunten / voorbereiding op calamiteiten / externe

hulpverleners

De voor het betreffende verzorgingsgebied verantwoordelijke brandweer heeft een aanvalsplan voor de zorginstelling. Jaarlijks wordt door elke ploeg een bezoek gebracht aan de instelling. Een rondgang door de verschillende paviljoens geeft een indruk van mogelijke knelpunten en te verwachten situaties. Er is op organisatieniveau geen aandacht voor specifieke aandachtspunten. Het aanvalsplan is niet afgestemd op de fixatie & separatie-problematiek. De meest dichtbij gelegen brandweerkazerne is van een andere brandweerorganisatie dan die in wiens verzorgingsgebied de zorginstelling ligt. De ploegen van deze kazerne zijn niet of nauwelijks voorbereid op een calamiteit in de zorginstelling. De zorginstelling valt buiten het primaire verzorgingsgebied en is daarom niet meegenomen in bedrijfsbezoekplanning. Wel blijkt een van de brandweerploegen van dit korps bekend te zijn met mogelijke knelpunten in de zorginstelling vanwege persoonlijke contacten met één van personeelsleden van de instelling. Bij een alarmering voor een middelbrand39 worden eenheden van alle nabijgelegen kazernes gealarmeerd. Dit betekent dat onvoorbereide eenheden als eerste ter plaatse kunnen komen en zonder achtergrondinformatie een eerste hulpverleningsactie moeten uitvoeren. De politie uit het betreffende district kent de organisatie vanwege enkele ‘vermiste gehandicapten’. Om die reden is de politie enigszins bekend met de communicatie en associatieknelpunten. Maar ook de politie is niet echt voorbereid op enig andere calamiteit in de zorginstelling.

4.6 Resumé De analysemethode van M.J. van Duin geeft inzicht in de effecten die algemene problemen en bedrijfsspecifieke aandachtspunten kunnen hebben op fysieke veiligheidsrisico’s. De invloed van de problemen en aandachtspunten op fysieke veiligheidsrisico’s

Het personeelstekort en de grootschalige reorganisatie hebben invloed op het niveau van de individuele werknemer (microniveau)en op het organisatieniveau (mesoniveau). Wanneer de zorginstelling, de brandweerorganisatie en het verzorgingsgebied van de brandweer als systeem wordt gezien heeft de grootschalige reorganisatie tevens invloed op macroniveau. Het meer bedrijfsgebonden aandachtspunt met betrekking tot de organieke plaats van het BHV-team heeft consequenties op micro- en mesoniveau. Dit aandachtspunt staat echter los van de zorgsectorgebonden aandachtspunten die hieronder volgen

39 Een brand waarbij de brandbestrijding met minimaal 2 eenheden moet worden uitgevoerd krijgt de classificatie 'middelbrand'

34

De specifieke aandachtspunten die karakteristiek zijn voor deze zorgsector hebben, zo blijkt uit de analyse, invloed op faalkansen. Zowel de zorginstelling zelf als ook de externe hulpverleners ondervinden belemmeringen in het uitvoeren van hun taak tijdens calamiteiten vanwege de specifieke factoren: niet ambulant zijn van gehandicapten, beperkingen m.b.t. communicatie, associatieproblemen, onvoorspelbare agressiviteit, aan bed en apparatuur gefixeerde gehandicapten en gehandicapten in separeerruimtes. Het in de praktijk voorbereid zijn op de effecten van de problemen en aandachtspunten

Uit de interviews en de bestudering van noodplannen en –procedures blijkt dat de organisatie wel aandacht heeft voor fysieke veiligheidsaspecten maar daarbij geen rekening houdt met de specifieke factoren zoals ze hierboven genoemd zijn. Het personeelstekort en de reorganisatie worden helemaal niet in verband gebracht met fysieke veiligheid. Slechts de lage personeelsbezetting in de nachtelijke uren wordt als een knelpunt gezien. Ook de brandweerorganisaties in de omgeving zijn onvoldoende voorbereid op knelpunten die kunnen ontstaan tijdens een calamiteit vanwege de beperkingen van de gehandicapten in de zorginstelling Uit bovenstaande mag geconcludeerd worden dat er onvoldoende aandacht besteed wordt door zowel de zorginstelling als de brandweerorganisaties aan de invloed van de algemene en bedrijfsspecifieke aandachtspunten. De prioriteitstelling is te laag. Dit wil niet zeggen dat men hier bewust voor gekozen heeft. Uit interviews met de verschillende organisaties blijkt namelijk dat zij zelf wel van mening zijn dat zij er zo veel als mogelijk aan doen. In het volgende hoofdstuk zal de prioriteitstelling van de zorginstelling voor fysieke veiligheids-aspecten verder uitgewerkt worden. De prioriteitstelling van de brandweerorganisaties wordt in dit onderzoek niet verder uitgediept.

35

5. Prioriteitstelling ten aanzien van fysieke veiligheid en de

verklarende factoren

5.1 Inleiding In dit hoofdstuk moet een antwoord gegeven worden op de deelvragen 6 en 7. ‘Hoe is de prioriteitstelling ten aanzien van fysieke veiligheid in dit soort inrichtingen en is dit de juiste?’ (deelvraag 6) en ‘welke verklarende factoren zijn er voor deze prioriteitstelling?’(deelvraag 7) Quarantelli40 stelt dat organisaties zich te weinig bewust zijn van de waarde van een goede voorbereiding op calamiteiten. Hij geeft aan dat het hebben van een plan als voldoende wordt gezien door een organisatie. Het zelf kritisch kijken naar processen en het zoeken naar de beste methoden heeft geen aandacht. Het mag dan ook niet vreemd gevonden worden als beschreven noodprocedures tijdens calamiteiten niet juist of helemaal niet worden uitgevoerd. De conclusie in het vorige hoofdstuk lijkt dit te bevestigen. De zorginstelling, zo blijkt uit de interviews, is bewust bezig met fysieke veiligheid. Men overziet echter niet de mogelijke consequenties voor de fysieke veiligheid binnen de eigen organisatie. Dit blijkt uit de analyse in het vorige hoofdstuk. De organisatie vindt fysieke veiligheid echter wel belangrijk, men voldoet zo goed als mogelijk aan de wettelijke regels aangaande bedrijfshulpverlening en men heeft een noodplan. Ook werkt men aan goede brandpreventieve voorzieningen in de ‘socio’woningen. In de beleving van de organisatie heeft fysieke veiligheid wel een hoge prioriteit. Het welzijn van de gehandicapten staat namelijk voorop en veiligheid is een belangrijk onderdeel van welzijn. Men realiseert zich blijkbaar niet dat men slechts reageert op wat van bovenaf wordt opgelegd. Er is geen sprake van een eigen visie op fysieke veiligheid. Vanuit de optiek van een hulpverlener is de prioriteit die de zorginstelling stelt aan fysieke veiligheidsaspecten te laag. De vele andere problemen in deze sector lijken deze prioriteitstelling te rechtvaardigen. De sector stelt echter veel belang in het welzijn van de verstandelijk gehandicapten. Hieronder valt ook een hoge graad van fysieke veiligheid. Welke factoren zijn de oorzaak voor deze opstelling met betrekking tot prioriteitstelling van fysieke veiligheid? Waarom weet men niet zo veel over fysieke veiligheid en het belang ervan en waarom neemt men niet de moeite er kennis over op te doen? Levert de cultuur van het bedrijf of de sector misschien een verklaring?

5.2 Zijn leerbarrières mogelijk verklarende factoren voor deze opstelling? Tijdens de gesprekken met mensen die in dit type zorginstelling werkzaam zijn is gebleken dat men nauwelijks informatie heeft over (mogelijke) incidenten, er geen kennis in huis is met betrekking tot fysieke veiligheidsaspecten en dat er nauwelijks sprake is van evaluatie van voorkomende incidenten. 40 Uit informatie verstrekt door Quarantelli tijdens zijn inleiding bij de 1e commandeursopleiding.

36

De zorginstelling ‘Maasveld’ heeft in 1995 vanwege de wateroverlast moeten evacueren. Dit ‘incident’ is wel

geëvalueerd, maar er zijn geen evaluatierapporten over opgesteld. Stichtingsbreed zijn naar aanleiding van

dit incident slechts een beperkt aantal afspraken gemaakt. Deze hebben voornamelijk te maken met

wederzijdse ondersteuning met betrekking tot tijdelijke opvang van gehandicapten.

M.J. van Duin heeft het in Van Rampen Leren over leerbarrières (zie § 2.3). Bovenstaande knelpunten met betrekking tot het hebben, uitwisselen en vergaren van informatie maken onderdeel van zogenaamde communicatieve belemmeringen. Deze belemmeringen kunnen optreden door eenzijdigheid in communicatie en informatie-uitwisseling binnen de organisatie. De hiërarchie in de organisatiestructuur is hiervoor een mogelijke oorzaak. De in de zorgsector werkende mensen hebben vaak allemaal een zelfde achtergrond. Er is weinig diversiteit in opleiding en werkervaring. Dit houdt in dat de diversiteit in aanwezige kennis ook beperkt is. Een gebrek aan kennis m.b.t. fysieke veiligheid is hiervan een mogelijk gevolg. Organisatorische en psychologische belemmeringen zijn twee andere aspecten die M.J. van Duin noemt en waar rekening mee gehouden moet worden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een onvoldoende kritische massa en incidentfixatie. De onvoldoende kritische massa lijkt een voor de hand liggende bestaande belemmering in het geval van de zorgsector. Het grote gebrek aan gekwalificeerd personeel is overduidelijk. Een kritische massa is er dus niet. Maar kan deze conclusie wel zo eenvoudig getrokken worden? Om een beter beeld te krijgen van deze en andere kenmerken van de zorginstelling is een korte analyse uitgevoerd, betrekking hebbend op de bedrijfscultuur.

5.3 De bedrijfscultuur, een verklaring voor de leerbarrières? G. Sanders en B. Neuijen beschrijven in ‘Bedrijfscultuur: diagnose en beïnvloeding41’ wat bedrijfscultuur is, hoe het ontstaat en hoe je de bedrijfscultuur in beeld kunt brengen. Zij stellen daarbij dat de bedrijfscultuur het werkproces binnen een organisatie kan beïnvloeden, zowel negatief als positief. Uit een diagnose van de bedrijfscultuur moet blijken welk(e) aspect(en) een knelpunt is(zijn) voor productiviteit, effectiviteit of elk ander te bereiken organisatiedoel. Het willen bereiken van de organisatiedoelen zou betekenen dat het gediagnosticeerde knelpunt moet worden opgelost. Met andere woorden: er moet een cultuurverandering teweeggebracht worden. Hiervoor geven zij in het genoemde boek enkele aanknopingspunten. Voor de cultuurdiagnose van een organisatie maken zij gebruik van zes cultuurdimensies (zie ook bijlage 1): � procesgericht tegenover resultaatgericht � mensgericht tegenover werkgericht � organisatiegebonden tegenover professioneel � open tegenover gesloten � strakke tegenover losse controle � pragmatisch tegenover normatief

41 Sanders G., Neuijen B. (1992) pag. 15 e.v.

37

Een praktische invulling: De indrukken die opgedaan zijn tijdens de bedrijfsoriëntatie en tijdens de interviews42 voor deze rapportage zijn een basis voor mijn beschrijving van de bedrijfscultuur in de zorginstelling. Uit de analyse naar aanleiding van de zes dimensies en de kenmerken van deze dimensies kan als diagnose het volgende cultuurbeeld van de organisatie geschetst worden.

Procesgericht ⇓⇓⇓⇓ Resultaatgericht

_______________________________________________________________________________ Risico’s mijdend op gemak in risicovolle situaties

Het doel van zorgverleners in de verstandelijk gehandicaptenzorg is om mensen met verstandelijke en/of lichamelijke beperkingen een zo goed en gewoon mogelijk leven te laten leiden. Wensen en mogelijkheden van gehandicapten van de zorginstelling staan in een zorgplan43 opgesteld, wat als leidraad dient bij de verzorging en begeleiding van de gehandicapten. In de dagelijkse praktijk van de zorgverlening houden de zorgverleners zich aan het eenmaal opgestelde zorgplan. Afwijken van dit plan is niet gebruikelijk en gebeurt alleen in overleg met bewoner en de opstellers van het plan. In eventuele medische noodsituaties beslist de arts. Bij eventuele acute gedragsknelpunten is de procedure ‘Middelen en Maatregelen’44 van de BOPZ45 de te volgen leidraad. Naast deze landelijke regels zijn er ook veel regels en richtlijnen op stichtingsniveau en op organisatieniveau en is er een grote diversiteit aan afspraken met ouders van gehandicapten. De zorgverleners zijn gebonden aan deze afspraken, regels en richtlijnen. De juridische consequenties van eventuele fouten na afwijkend handelen kunnen ernstig zijn voor een zorgverlener. De zorgverlener zal zich daarom ook netjes aan procedures en richtlijnen houden. Bovenstaande beschrijving van werkzaamheden, procedures en mogelijkheden leiden ertoe dat er meer sprake is van risico mijdend gedrag, dan dat men zich gemakkelijk voelt in risicovolle situaties. Zo weinig mogelijk inspannen Uiterste best doen

Elke dag zo’n beetje hetzelfde Elke dag een nieuwe uitdaging

De zorgverlening in het algemeen heeft al enkele jaren te kampen met grote personeelstekorten. Door structurele onderbezetting moet het personeel vaak overwerken en meer doen dan eigenlijk van ze verwacht mag worden. Dit laatste volgt ook uit eigen waarneming. Het nieuwe landelijk beleid dat er op gericht is de zorginstelling in 2010 volledig te sluiten leidt tot veel vraagtekens bij het personeel. Wat betekent dit voor hun werk, zowel inhoudelijk als financieel.

42 Er zijn in de interviews geen specifiek op de bedrijfscultuur gerichte vragen gesteld. De cultuuranalyse is uitgevoerd naar aanleiding van de algemene interviews, de eigen indruk en nog enkele telefonisch gestelde vragen. De hier beschreven uitwerking is wel aan enkele geïnterviewden voorgelegd. 43 Het zorgplan wordt opgesteld door een aangewezen of door de patiënt gekozen zorgverlener. Deze laatste stelt het plan op in overleg met psycholoog, orthopedagoog, fysiotherapeut en/of logopedist. 44 Procedure die regels en richtlijnen geeft over vrijheidsbeperkende maatregelen en middelen. 45 Bijzondere opneming psychiatrische ziekenhuizen

38

Werkdruk en onzekerheid leiden er wel toe dat er alles aan gedaan wordt om de gehandicapten toch zo goed mogelijk te verzorgen, maar een keer iets extra’s zit er vaak niet meer in. Ook leidt dit tot minimalisatie van veranderingen in het werk en daarmee eentonigheid. Een nieuwe werkdag wordt zeker niet als mogelijkheid voor nieuwe uitdagingen gezien. Binnen deze cultuurdimensie zien we dan ook dat de grootste groep medewerkers binnen de organisatie meer procesgericht werkt dan resultaatgericht. Uit bovenstaande kan geconcludeerd worden dat de instelling voornamelijk procesgericht is. Als procesgerichte organisatie zal men moeite hebben met het nemen van risico’s op het vlak van nieuw beleid en zal het zich minder makkelijk aanpassen aan een veranderende omgeving. Daarnaast zal de organisatie minder veerkrachtig zijn tijdens ongewenste situaties, zoals calamiteiten.

Mensgericht ⇓⇓⇓⇓ Werkgericht

_______________________________________________________________________________ Rekening houden met persoonlijke problemen Sterke druk uitoefenen om werk af te

krijgen

De organisatie heeft een sociale instelling met betrekking tot persoonlijke problemen. Het verkrijgen van zorgverlof op grond van ernstige ziekte van ouders, partner of kinderen is geen probleem. Het wegvallen van een personeelslid moet echter gecompenseerd worden door het zittende personeel. Men maakt daarom niet gauw gebruik van de mogelijkheid. Verantwoordelijkheden nemen voor welzijn Uitsluitend interesse hebben in het werk

van werknemers dat wordt afgeleverd

De organisatie besteedt weinig aandacht aan het algemeen welzijn van het personeel. Bij problemen m.b.t. werkdruk verschuilt de organisatie zich achter het argument dat het om een landelijke probleem gaat. Aandacht voor het welzijn van de medewerkers is per afdeling verschillend en hangt sterk af van de persoonlijkheid van de verschillende leidinggevenden. Nemen van beslissingen door groepen Nemen van beslissingen door

individuen

Besluitvorming vindt alleen op stichtingsniveau plaats en op het niveau van de organisatie-managementteams. Afdelingshoofden kunnen advies geven, maar hebben geen rol in de besluitvorming. De organisatie bevindt zich op dit moment in het beginstadium van een reorganisatie. Voor het opstellen van reorganisatieplannen etc. zijn afdelingshoofden uitgenodigd mee te denken. De besluitvorming lag echter een niveau hoger. De werkvloer heeft geen directe inspraak in de nieuwe opzet. Op groepsniveau is wel sprake van consensusbeslissingen. Slechts af en toe neemt het groepshoofd volledig zelfstandig een beslissing.

39

De organisatie, zo blijkt uit bovenstaande, is door haar sociale houding naar de werknemers, meer mensgericht dan werkgericht. Op de ‘mensgericht – werkgericht’schaal blijft de organisatie echter net links van het midden steken omdat besluitvorming toch op een hoog niveau plaats vindt. De rol van de ondernemingsraad binnen de organisatie moet nog groeien. Zie hiervoor ook bijlage 3c. De werkmotivatie is binnen de instelling niet slecht, maar zou nog beter kunnen.

Organisatiegebonden ⇓⇓⇓⇓ Professioneel

_______________________________________________________________________________

Zich identificeren van werknemers met Zich identificeren van werknemers met

hun organisatie hun beroep

Uit de interviews bleek dat zorgverleners niet zo zeer een binding hebben met de zorginstelling zelf als wel met de inhoud van het werk. De mensen kiezen voor het vak van Z-verpleegkundige of SPW46 en komen dan bij een instelling terecht. Er wordt niet gekozen voor een specifieke instelling. Aantrekken van mensen uit juiste familie, Aantrekken van mensen vanwege

sociale klasse en schoolachtergrond geschiktheid voor het werk

Het personeel kiest bewust en los van de sociale klasse voor het vakgebied. De zorginstelling selecteert mensen op geschiktheid. Normen van het werk gelden ook thuis Privé-leven is ieders eigen zaak

De koppeling tussen werk en privé is tijdens de interviews nauwelijks aan de orde geweest. Er was wel een sfeer van respect voor het feit dat privé-zaken van collegae ieders eigen zaak is. De bedrijfscultuur leek hierin niet anders dan de algemene cultuur zoals we die allemaal ervaren en dat onderdeel uitmaakt van onze opvoeding. Niet ver vooruit denken Jaren vooruit denken

Onder invloed van het nieuwe landelijke beleid wordt op stichtingsniveau nagedacht over de toekomst en is medio 2000 een start gemaakt met het opstellen van reorganisatiedoelen, -plannen en –procedures. Dit speelt echter alleen op het stichtingsniveau en zeker niet op de werkvloer. Het vooruit denken is geen item dat speelt op organisatieniveau. De organisatie straalt een zekere mate van professionaliteit uit. Pro-actief gedrag (jaren vooruit denken) maakt echter geen deel uit van deze algemeen ervaren professionele opstelling. Dit ligt mijns inziens niet aan een te hoge werkdruk of onzekerheidsgevoelens over de toekomst. De zorgverlening aan verstandelijk gehandicapten werd vroeger uitgevoerd door kerkelijke organisaties en andere charitatieve instellingen. Deze waren erg hiërarchisch gestructureerd en de werkwijzen werden bepaald door uit ervaring aangetoonde effectiviteit. Onderzoek naar beleid, mogelijke efficiëntere procedures en zorgverlening in het algemeen was alleen na incidenten of bij langdurige knelpunten aan de orde. Proactief gedrag is van oudsher geen onderdeel van de cultuur van deze zorgsector.

46 Z-verpleegkundige = verpleegkundige opgeleid specifiek voor zorg- en hulpverlening aan mensen met een verstandelijke handicap. SPW staat voor sociaal pedagogisch werk.

40

Pas in de jaren negentig is er een actie gestart door ouderverenigingen en overheid die heeft geleid tot het proces van bewustwording en emancipatie van verstandelijk gehandicapten. Een proces dat heeft geleid tot een ommezwaai in het woon- en zorgbeleid voor verstandelijk gehandicapten47 en zijn blik meer richt op de toekomst. Resumerend kan gesteld worden dat het personeel een professionele houding heeft ten opzichte van het werk. Hierdoor scoort de organisatie redelijk rechts van het midden op de schaal: ‘organisatiegebonden (links) versus professioneel (rechts)’. Ook hier blijft de pijl echter net voorbij het midden hangen omdat de organisatie niet proactief is ingesteld. Dit houdt in dat de organisatie ontwikkelingen in de samenleving niet voor zal zijn en met beleidsvorming achter zaken aan zal lopen. Beleidsvernieuwing moet bij de zorginstelling van bovenaf worden aangestuurd.

Open ⇓⇓⇓⇓ Gesloten

_______________________________________________________________________________ Openheid tegenover nieuwkomers en Geslotenheid en geheimzinnigheid,

buitenstaanders zelfs voor eigen medewerkers. De interviews zijn in een open sfeer verlopen. Men voelde zich niet geremd in het geven van informatie en was naar mijn mening eerlijk bij het beantwoorden van de vragen. Uit de gesprekken bleek duidelijk dat veel zaken niet geregeld waren/zijn. Men deed hierover niet geheimzinnig. Tijdens de bedrijfsoriëntatie zelf was ik overal welkom. Haast iedereen past in organisatie Alleen bijzondere mensen passen

in organisatie

Iedereen die in deze zorgsector zou willen werken, zou er ook kunnen werken. De organisatie staat open voor iedereen. Wel heb ik de indruk gekregen dat de zorg een bepaald ‘type’ mens aantrekt, namelijk de meer extraverte persoonlijkheden. Maar ook hier gaat het om een persoonlijke observatie en niet om een wetenschappelijk onderbouwd gegeven. Natuurlijk zijn er ook meer introverte types. Deze mensen hebben echter meer tijd nodig om ingeburgerd te raken en door anderen volledig geaccepteerd te worden als collega. Het takenpakket van de zorgverlener in deze sector vraagt veel met betrekking tot het uiten van en het open staan voor emoties, het geven van aandacht en warmte, maar ook standvastigheid. Nieuwe medewerkers voelen zich snel thuis Nieuwe medewerkers voelen zich niet

snel thuis.

De grote werkdruk i.v.m. de personele problemen leidt tot afwachtendheid houding door het zittende personeel naar het nieuwe personeel. Men heeft binnen de organisatie verschillende ervaringen met nieuwe medewerkers. Door de hoge werkdruk komt het voor dat nieuw personeel weer snel afhaakt. De inspanningen van het inwerken worden daarmee weer helemaal te niet gedaan en de werkdruk stijgt weer. Om deze redenen kijkt het zittende personeel even de kat uit de boom, alvorens een nieuwe medewerkers volledig in de groep wordt opgenomen. 47 Vrij naar Peter Meijboom: ‘Arduin, van theorie naar werkelijkheid’ een uitgave van de Stichting Arduin, 2000.

41

De organisatie scoort meer bij ‘open’ dan bij ‘gesloten’ Bij nieuwe ontwikkelingen kan dit een positieve invloed hebben.

Strakke controle ⇓⇓⇓⇓ Losse controle

_______________________________________________________________________________ Zich bewust van kosten zich niet bewust van kosten

De gezondheidszorg heeft al jaren te kampen met grote geldtekorten. Dit is inmiddels algemene kennis voor de gehele Nederlandse bevolking. Het personeel van de zorginstellingen voelt dit van dag tot dag. Het kostenbewustzijn is om deze reden redelijk groot onder het personeel. Zich strikt houden aan vergadertijden zich bij benadering houden aan

vergadertijden

Binnen de organisatie ligt een strakke regie op het houden van vergaderingen en heerst er veel discipline tijdens de vergadering. Men wordt geacht op tijd te zijn en men neemt niet veel tijd voor ditjes en datjes.

Serieus praten over het werk grappen maken over het bedrijf

en het werk Natuurlijk worden er wel eens grapjes gemaakt. Maar over het algemeen praat men erg serieus over het werk. De organisatie scoort meer naar de kant van de ‘strakke controle’. Dit lijkt logisch. Ook uit de theorie blijkt dat bedrijven met riskante outputs en om precisie vragende taken hierom vragen. De werkzaamheden in de instelling hebben allemaal te maken met het geven van zorg, begeleiding en ondersteuning van hulpbehoevende mensen. Dit vraagt om aandacht en precisie.

Pragmatisch ⇓⇓⇓⇓ Normatief

_______________________________________________________________________________ Tegemoet komen aan de wensen van de Correct toepassen van de

klant procedure

De doelstelling van de zorginstelling is de kwaliteit van leven van de gehandicapten zo hoog mogelijk te maken. Dit betekent dat de 'wensen' van de gehandicapten zoveel mogelijk worden opgenomen in het zorgplan. Het zorgplan wordt echter zo geschreven dat het in de werkprocedures past. Binnen deze organisatie bestaat er eigenlijk nauwelijks verschil tussen het tegemoet komen aan de wensen van de klant en het correct toepassen van de procedure. Resultaten belangrijker dan procedures Procedures belangrijker

dan resultaten

De flexibiliteit van de organisatie en de zorgverleners is wel zodanig dat de te bereiken resultaten voorop staan. Het belang van de gehandicapten ligt in het bereiken van goede resultaten. Maar het belang van de gehandicapten ligt ook bij het goed hanteren van de procedures.

42

Zorgverleners volgen echter altijd de procedure. Mocht uit ‘resultaat’overwegingen afgeweken moeten worden van de procedure, wordt door de zorgverlener in overleg met ouders, bewoner en bijvoorbeeld de orthopedagoog het zorgplan aangepast.

Pragmatische houding tegenover ethiek Hoge normen inzake ethiek

Het nieuwe beleid is gericht op een meer menswaardig bestaan van de mensen met beperkingen, midden in de samenleving. De kwaliteit van het leven van de verstandelijk gehandicapten wordt steeds belangrijker. Binnen de zorg voor verstandelijk gehandicapten is ethiek daarom een onderwerp wat vroeger al, maar nu zeker belangrijk is. Er bestaan daarom hoge normen inzake ethiek. Nauwelijks nuttige bijdrage aan de samenleving Nuttige bijdrage aan de

samenleving

De zorginstellingen werden steeds belangrijker als het ging om zorg en opvang van verstandelijk gehandicapten. Ouders zijn in de loop van de jaren steeds minder in staat gebleken hun verstandelijk gehandicapte kinderen voldoende zorg en aandacht te geven. De zorginstellingen leveren in onze Nederlandse cultuur daarom een zeer belangrijke en nuttige bijdrage aan de samenleving. Uit bovenstaande blijkt dat de organisatie een aanzienlijk normatief karakter heeft. Het vasthouden aan afgesproken processen en de hoge normen aangaande ethische kwesties leidt ertoe dat er weinig geïmproviseerd zal worden. Nieuwe werkwijzen zullen binnen deze organisatie daarom ook pas na een gedegen onderzoek worden ingevoerd. Dit belemmert snelle ontwikkelingen en bemoeilijkt het aanpassen aan veranderingen in de samenleving.

5.4 De bedrijfscultuur en de leerbarrières De zorginstelling is een organisatie die meer proces- dan resultaatgericht is. Het werk komt voor de mens en professionaliteit staat redelijk hoog in het vaandel. Een uitzondering op deze professionaliteit is het feit dat men nauwelijks nadenkt over wat de toekomst kan brengen. Er bestaat een strakke controle. Tijd wordt nuttig besteed, men is zich bewust van kosten en baten. De gehandicapten vragen om veel structuur in de dagelijkse gang van zaken. Ethiek wordt steeds belangrijker. Het beleid is dat de kwaliteit van het bestaan van de bewoner voor alles gaat. Dit alles leidt tot een meer normatieve dan pragmatische opstelling. Men wijkt niet af van procedures. Het afwijken van procedures leidt tot verschil in werkwijzen en aanpak. Dit heeft nadelige consequenties bij de omgang met verstandelijk gehandicapten. Het bestaan van de leerbarrières: gebrek aan en onvoldoende uitwisseling van informatie en gebrek aan kennis zijn mogelijk te verklaren vanuit de procesgerichte cultuur van de organisatie. De cultuur van de organisatie is er niet naar dat men zelf naar meer informatie gaat zoeken. Meer informatie en meer kennis leiden tot mogelijk afwijkend gedrag. De procesgerichte cultuur staat dit niet toe. De organisatie voorziet in de informatiebehoefte, mocht dit noodzakelijk zijn voor het uitvoeren van het werk. De medewerkers hebben bijvoorbeeld allemaal een bijscholing in het kader van de bijzondere inschaling gezondheidszorgpersoneel. Naast het procesgerichte speelt ook mee dat de met name de medewerkers op de werkvloer niet gewend zijn om jaren vooruit te denken. Er is ook om die reden geen behoefte aan meer informatie en kennis.

43

Zoals al eerder is aangegeven is er geen kritische massa in verband met de grote personeelsproblemen in de zorgsector. Voor deze leerbarrière zijn geen verklaringen in het cultuurmodel te vinden. Het procesgerichte en strakke controle karakter van de organisatie geeft geen ruimte voor innovatie of onderzoek naar andere onderwerpen dan direct noodzakelijk is voor optimalisatie van de werkprocessen. Ook het normatieve gedrag geeft meer aanleiding tot reactie dan proactie. Men reageert op incidenten, maar gaat niet proactief zoeken naar mogelijke knelpunten.

5.5 Resumé Hoe is de prioriteitstelling ten aanzien van fysieke veiligheid in dit soort inrichtingen en is dit een

juiste?

Vanuit het gezichtspunt van een hulpverlener is de prioriteitstelling ten aanzien van fysieke veiligheidsaspecten binnen de zorginstelling onvoldoende. Het streven naar optimalisatie van welzijn van verstandelijk gehandicapten rechtvaardigt deze eerste stelling. De zorginstelling is zelf van mening dat zij al het mogelijke doet om de veiligheid van personeel en gehandicapten te waarborgen. Men realiseert zich echter onvoldoende dat men slechts reageert op wat van bovenaf wordt opgelegd. Er is geen sprake van een eigen visie op fysieke veiligheid. Welke verklarende factoren zijn er voor deze prioriteitstelling?

Communicatieve leerbarrières, een onvoldoende kritische massa en het procesmatige, strak gecontroleerde en normatieve karakter van de organisatie verklaren waarom de organisatie uit zichzelf de kwaliteit van de interne veiligheidszorg niet zal verhogen. Verbetering zal pas plaatsvinden als de communicatieve en de organisatorische leerbarrières worden overwonnen. Voor het overwinnen van de communicatieve leerbarrières is aanpassing van de bedrijfscultuur noodzakelijk. Met name het procesgerichte karakter van de organisatie is debet aan deze barrières. Het grote personeelstekort en het reorganisatieproces maar ook de structuur van de organisatie hebben consequenties voor de kritische massa en stroperigheid in de besluitvorming. Er zal meer personeel geheel of deels vrij gemaakt moeten worden voor werkzaamheden die noodzakelijk zijn om externe ontwikkelingen te kunnen vormen.

44

6. Conclusies en Aanbevelingen In het onderzoek is gezocht naar een antwoord op de volgende probleemstelling. “Welke specifieke problemen doen zich voor ten aanzien van het fysieke veiligheidsrisico bij instellingen voor verstandelijk gehandicapten? In hoeverre houden zorgverleners, maar ook de externe hulpverleners in de praktijk rekening met de invloed van deze specifieke problemen en aandachtspunten”?

6.1. Conclusies

6.1.1 Invloed van de algemene en bedrijfs(tak)specifieke aandachtspunten en problemen

Op de vraag of de algemene en bedrijfs(tak)specifieke aandachtspunten en problemen invloed hebben op fysieke veiligheid moet positief geantwoord worden. In onderstaand schema wordt de invloed van de verschillende aandachtspunten op het fysieke veiligheidsrisico in beeld gebracht. Algemene problemen

en bedrijfsspecifieke

aandachtspunten

Noodzaak tot aandacht van

zorginstelling

Noodzaak tot aandacht van

externe hulpverlenings-

organisatie Micro-

niveau

Meso-

niveau

Macro-

niveau

Micro-

niveau

Meso-

niveau

Macro-

niveau

Personeelstekort in de

zorgsector JA JA JA

Reorganisatie

JA JA JA JA

Organieke plaats BHV-

team JA JA

Zelfredzaamheid

JA

JA

Ambulantie

JA JA

Communicatie

JA JA JA

Associatie

JA JA JA

Agressie

JA JA JA

Fixatie en Separatie

JA JA JA JA

Schema 6.1 Problemen en aandachtspunten die meer aandacht behoeven ten aanzien van de voorbereiding op calamiteiten.

45

De vakjes die aangeduid zijn met ‘JA’ geven aan dat op dit vlak meer aandacht besteed moet worden aan fysieke veiligheidsaspecten. In beleid, plannen en procedures op het vlak van (fysieke) veiligheid wordt binnen de organisatie te weinig aandacht besteed aan de problemen die kunnen optreden op grond van de bedrijfsspecifieke aandachtspunten. De punten die naar voren komen in de analyse zijn niet terug te vinden in het veiligheidsbeleid en ook niet in noodplannen en –procedures. Hulpverleningsdiensten in de betreffende regio zijn ook te weinig voorbereid op incidenten bij de zorginstelling. Dit kan geconcludeerd worden naar aanleiding van het combineren van de analyse-resultaten in het bovenstaande schema met informatie in aanvalsplannen en gemaakte afspraken met de zorginstelling.

6.1.2 Prioriteitstelling en verklarende factoren

De algemene en bedrijfsspecifieke aandachtspunten hebben, zo blijkt uit de analyse, invloed op het fysieke veiligheidsrisico. Afstemming van beleid, plannen en procedures op deze aandachtspunten moet prioriteit hebben. Vanuit de invalshoek van een operationele hulpverleningsdienst gezien, stelt de zorginstelling zijn prioriteit met betrekking tot fysieke veiligheid niet hoog genoeg. Vanuit het perspectief van de zorginstelling wordt er echter wel voldoende aandacht besteed aan fysieke veiligheid. Zij voldoen immers aan wettelijke regels en richtlijnen en hebben regelmatig overleg met de hulpverleningsdiensten. De organisatie heeft te maken met communicatieve en organisatorische belemmeringen. Dit is de reden dat fysieke veiligheid niet de aandacht krijgt die het zou moeten hebben. Deze belemmeringen, ook wel leerbarrières genoemd, zijn te verklaren aan de hand van enkele bedrijfscultuurkenmerken. De organisatie is meer proces- dan resultaatgericht, meer werk- dan mensgericht, zowel professioneel als organisatiegebonden. De organisatie kent een strakke controle en is erg normatief. Ondanks een toch redelijk hoge mate van professionaliteit stelt de organisatie zich niet proactief op. Het normatieve en het procesgerichte karakter leidt tot minder communicatie en informatiebeperkingen die op hun beurt weer leiden tot de genoemde leerbarrières. De cultuur van de organisatie is daarmee een verklaring voor de lage prioriteitstelling met betrekking tot fysieke veiligheidsaspecten. Een andere leerbarrière en daarmee een verklaring voor de opstelling van het bedrijf hangt samen met het grote personeelstekort. Het gaat hierbij om de leerbarrière: ‘onvoldoende kritische massa’

46

6.2. Aanbevelingen Er zal meer aandacht besteed moeten gaan worden aan bedrijfstakspecifieke aspecten als het gaat om de zorg voor fysieke veiligheid. Er zal gecommuniceerd moeten worden over de beschreven problematiek met de betrokken organisaties en hulpverleningsdiensten. Het gebruik van de verschillende aanwezige netwerken lijkt daarbij voor de hand te liggen. Voor de hulpverleningsdiensten kan dit via de CCRB48-kanalen of de Nederlandse Vereniging van Brandweerkorpsen. De zorginstellingen zijn mogelijk te bereiken via hun eigen netwerk (zie bijlage 2).

6.2.1 Het zorgnetwerk gebruiken voor het ontwikkelen van een beter veiligheidsbewustzijn

Beleidsbepaling en besluitvormingsprocessen in de gehandicaptenzorg spelen zich binnen het netwerk af, gezien het gebrek aan hiërarchische lijnen. Het netwerk zou mogelijk gebruikt kunnen worden om binnen deze zorgsector meer aandacht te krijgen voor veiligheidsaspecten. Aandacht die zou moeten leiden naar meer structureel beleid m.b.t veiligheid. In Management in Netwerken spreken De Bruijn en Ten Heuvelhof over geslotenheid van netwerken en een referentiekader dat afhankelijk is van de kernwaarden. Wanneer deze theorie gevolgd wordt blijkt dat het in bijlage 2 beschreven zorgnetwerk uit twee verschillende netwerken bestaat. Het netwerk van organisaties die de belangen van de klant (de gehandicapten) behartigen en het netwerk van de organisaties die de diensten aanbeiden (de stichtingen). Er is sprake van een bepaalde mate van pluriformiteit. Organisaties zullen veelal zeer gevoelig zijn voor stuursignalen die passen in hun eigen referentiekader49 . Veiligheid is met name iets dat goed geregeld moet zijn als het gaat om mensen die afhankelijk zijn van anderen. Het veiligheidsvraagstuk past daarom goed in het referentiekader van de Federatie van Ouderverenigingen en de ouderverenigingen zelf. De Beraadsgroep Community Care maakt ook onderdeel uit van het zorgnetwerk. De Beraadsgroep stelt dat vergroting van de medeverantwoordelijkheid van reguliere maatschappelijke organisaties noodzakelijk is. Aansturing van deze actor door de operationele hulpverleningsorganisaties lijkt ook een mogelijkheid. In de Beraadsgroep zijn alle actoren uit het netwerk vertegenwoordigd. De mogelijkheid moet onderzocht worden of meer aandacht voor fysieke veiligheid via de ouderverenigingen kan worden ingebracht. Wanneer deze organisaties een gesloten structuur hebben, is een van de kansen dat zij binnen het totale zorgnetwerk een krachtige bondgenoot zullen zijn. Een vertegenwoordiging van de hulpverleningsorganisaties onderdeel laten worden van het netwerk maakt de mogelijkheid invloed uit te oefenen groter. Tevens verbetert daarmee de kans op slagen. Een actor zal iets te bieden moeten hebben om opgenomen te kunnen worden in het

48 Commissie Commandanten Regionale Brandweren 49 Bruijn J.A. de, Heuvelhof A.F. ten, (1999) pag. 40

47

netwerk. Onderdeel worden van het netwerk is alleen aantrekkelijk als de andere actoren ook iets te bieden hebben. Een directe afhankelijkheid is tussen veiligheidsorganisaties en het zorgnetwerk bestaat niet. Indirect kunnen hulpverleningsorganisaties baat hebben bij een goed veiligheidsbewustzijn in deze sector. Het op de agenda krijgen van veiligheid moet geprobeerd worden door een deel van het netwerk aan te sturen. Een andere mogelijkheid is om zelf op een bepaalde wijze onderdeel te worden van het netwerk. Het eerste voorstel lijkt echter het meest voor de hand liggend. Buiten het netwerk om kan contact gezocht worden met de inspectie. Dit lijkt echter pas aan de orde als er geen ingang bij het netwerk gevonden wordt of men geen gehoor geeft aan de problematiek.

48

Literatuurlijst Beraadsgroep Community Care, Leven in de lokale samenleving, Advies over Community Care voor

mensen met een (verstandelijke) beperking, 2e druk, Utrecht, 1999 Bruijn J.A. de, Heuvelhof E.F. ten, Management in Netwerken, 2e geheel herziene druk,

Utrecht, 1999 Daalen A. van, Een verkenning naar zorg voor fysieke veiligheid in de verstandelijke gehandicapten-

& psychiatrische gezondheidszorg, verslag bedrijfsoriëntatie, Leidschendam, 2000 Duin M.J. van, Van Rampen Leren, Den Haag, 1992 Federatie van Ouderverenigingen, Gaan wonen onder een ander dak, Tips en adviezen van ouders en

verwanten over het verhuizen vanuit de thuissituatie of binnen een instelling, Utrecht, 1999 Gaarder J., The Solitaire Mysterie, New York, 1996 Gennep A.van, Steman C., Beperkte Burgers, Over volwaardig burgerschap voor mensen met

verstandelijke beperkingen, Utrecht, 1997 Morgan G., Beelden van Organisatie, Schiedam, 1992 Sanders G, Neuijen B, bedrijfscultuur: Diagnose en Beïnvloeding, 4e herziene druk,

Assen, 1992 Schijf G.W.M., De Maatlat van Quarantelli, Een onderzoek naar de uitvoering van crisisvoorbereiding en crisismanagement in Universiteit en Academisch Ziekenhuis Nijmegen, Nijmegen, 1999 Groot, R.L. de, Academisch Ziekenhuis Rotterdam \ Dijkzigt, stageverslag, Brielle, 2000 Stichting St. Anna, organisatie van woon- en activiteitencentra voor verstandelijk gehandicapten, Jaarverslag 1999, Heel, 2000 Voor meer achtergrondinformatie met betrekking tot zorgverlening aan mensen met een verstandelijke

beperking zijn de volgende internetsites bezocht: www.arduin.nl www.festog.nl www.filadelfia.nl www.fvo.nl www.gehandicaptenraad.nl www.losserhof.nl www.spdtwente.nl www.svzs.nl www.zorgkoers.nl www.zorgnieuws.nl

49

Lijst met geïnterviewden

• B. Blom, groepshoofd Clara II Op de Bies, vestiging Landgraaf;

• E. Doeven, afdelingshoofd Op de Bies, vestiging Landgraaf, BHV-lid;

• R. Feron, hoofd afdeling Bewegingsagogie Op de Bies, hoofd BHV;

• F. Fillekes, hoofd Woon & Verzorgingsdienst Op de Bies;

• Dhr. Ruppert, directeur Op de Bies;

• Th.Verheugen, afdelingshoofd Op de Bies, vestiging Kerkrade;

• C. Hennen, hoofd facilitaire dienst, Maasveld, Maastricht;

• Dhr. Stevens, hoofd Preventie & Preparatie Intergemeentelijke Brandweer Kerkrade-Landgraaf;

• M. van Ditmarsch, hoofd Centraal Beleid, Gehandicaptenraad;

• W. van Minnen, directeur Gehandicaptenraad;

50

Bijlage 1 Bedrijfscultuur, dimensies en kenmerken Zes te onderscheiden dimensies binnen bedrijfsculturen en de bijbehorende karakteristieken. Onderdeel van een statische analysemethode van G. Sanders en B. Neuijen in ‘Bedrijfscultuur: diagnose en beïnvloeing’ pag.45. 1. Procesgericht Resultaatgericht Risico’s mijdend Op gemak in risicovolle situaties.

Zo weinig mogelijk inspannen Uiterste best doen

Elke dag zo’n beetje hetzelfde Elke dag een nieuwe uitdaging

2 Mensgericht Werkgericht Rekening houden met persoonlijke problemen Sterke druk uitoefenen om werk af te krijgen

Verantwoordelijkheden nemen voor welzijn Uitsluitend interesse hebben in het werk dat

van werknemers wordt afgeleverd

Nemen van beslissingen door groepen Nemen van beslissingen door individuen

3 Organisatiegebonden Professioneel Zich identificeren van werknemers met hun Zich identificeren van werknemers met hun beroep

organisatie

Aantrekken van mensen uit juiste familie, Aantrekken van mensen vanwege geschiktheid voor

sociale klasse en schoolachtergrond het werk

Normen van het werk gelden ook thuis Privé-leven is ieders eigen zaak

Niet ver vooruit denken Jaren vooruit denken

4 Open Gesloten Openheid tegenover nieuwkomers en Geslotenheid en geheimzinnigheid,

buitenstaanders zelfs voor eigen medewerkers.

Haast iedereen past in organisatie Alleen bijzondere mensen passen in organisatie

Nieuwe medewerkers voelen zich snel thuis Nieuwe medewerkers voelen zich niet snel thuis.

5. Strakke controle Losse Controle Zich bewust van kosten Zich niet bewust van kosten

Zich strikt houden aan vergadertijden zich bij benadering houden aan vergadertijden

Serieus praten over het werk grappen maken over het bedrijf en het werk.

6. Pragmatisch Normatief Tegemoet komen aan de wensen van de Correct toepassen van de procedure

klant

Resultaten belangrijker dan procedures Procedures belangrijker dan resultaten

Pragmatische houding tegenover ethiek Hoge normen inzake ethiek

Nauwelijks nuttige bijdrage aan de samenleving Nuttige bijdrage aan de samenleving

51

Bijlage 2 Het Zorgnetwerk

De stichtingen die zich tot taak gesteld hebben de noodzakelijke zorg en begeleiding te verlenen aan verstandelijk gehandicapten zijn allen aangesloten bij de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. Deze vereniging behartigt de belangen van alle woonvormen en activiteitencentra voor gehandicapten. Tevens zijn zij de werkgeversvertegenwoordigers bij onderhandelingen etc. De belangen van de verstandelijk gehandicapten worden vertegenwoordigd door verschillende ouderverenigingen. Deze ouderverenigingen zijn op hun beurt weer aangesloten bij de Federatie van Ouderverenigingen. De federatie vertegenwoordigt de mensen met een verstandelijke beperking in alle daarvoor in aanmerking komende gelegenheden. Het ministerie is verantwoordelijk voor wetgeving, regels en richtlijnen m.b.t. de verstandelijk gehandicaptenzorg. Er bestaat geen echte hiërarchische lijn tussen het ministerie en de uitvoerende organen. De stichtingen worden betaald uit subsidies, liefdadigheidsfondsen en persoonlijke uitkeringen van de 18+jarige verstandelijk gehandicapten.

Ministerie van VWS DG Zorg

Directie gehandicaptenbeleid

Vereniging Gehandicaptenzorg

Nederland

Federatie van Ouderverenigingen

oudervereniging

Belangenbehartiging ↓↑

Belangenbehartiging ↓↑

Belangenbehartiging ↑↓

Bewoners met verstandelijke beperking

Raad voor maatschappelijke ontwikkeling

Inspectie voor de gezondheidszorg

Strategisch advies

Stichting verstandelijke

gehandicaptenzorg

Ondernemings-raad

medezeggenschap

Centrale cliëntenraad

52

Voor belangrijke beleidsvraagstukken wordt advies ingewonnen bij verschillende adviesorganen. Het Gestructureerd Overleg Gehandicaptenbeleid is adviesorgaan waarin vertegenwoordigers van zorgverleners, zorgontvangers, zorgverzekeraars naast beleidsmedewerkers van het ministerie structureel vertegenwoordigd zijn. De Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling is een strategisch adviesorgaan die de minister van advies voorziet over allerlei zaken met betrekking tot integratie in de samenleving van verstandelijk gehandicapten. De minister maakt ook gebruik van haar eigen mogelijkheden om adviesorganen te benoemen voor de duur van een project. De Beraadsgroep Community Care is daar een voorbeeld van.

53

Bijlage 3.

3a. Organigram zorginstelling

Stichtings-bestuur

staf

staf Directeur instelling

Technische dienst

Woon & Verzorgings-dienst

Civiele dienst Activiteiten-dienst

Behandeling Begeleidings-dienst

teamniveau

Afdelings-niveau

Totaal aantal medewerkers: 474 (aantal vrouwen 411/ mannen 63) [Directie + staf 18; TD 6; WVD 336; CD 28; AD 66; BBD 20] Aantal Bewoners: 329 [zwak begaafd 0; licht verstandelijk gehandicapt 10; matig verstandelijk gehandicapt 83; ernstig verstandelijk gehandicapt 122, zeer ernstig verstandelijk gehandicapt 114]

ondernemeningsraad

Centrale cliëntenraad

54

3b. Centrale Cliëntenraad, Stichting St. Anna

55

3c. Ondernemingsraad, Stichting St. Anna

56

Bijlage 4. Zorgaspecten verstandelijk gehandicapten

4a. Onbekendheid met autisme bij verstandelijk gehandicapten oorzaak van onnodig leed50.

50 Artikel uit Anna info, informatiemagazine van de Stichting St. Anna.

57

4b. Individuele aanpak en huiselijke sfeer voor ernstige gehandicapten51

51 Artikel uit Anna Info (2000)