DESCONEXIN DE LA VENTILACIN MECNICA (WEANING)

R1U Leonardo Sols Manzano

(WEANING)

1Weaning o Destete: proceso de retirada de la ventilacin mecnica

no necesidad del respirador no necesidad del TET = extubacin

Weaning de rutina: desconexin en < 24 h. Weaning clsico: desconexin en > 48 h.

Destete fallido: necesidad de reintubacin en < 48 h mov.cient. V.2 N.1. ISSN 2011-7191. Enero Diciembre 2008 DESTETE VENTILATORIO UN ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO2DEFINICIONES GENERALESDESCONEXIN: es la interrupcin transitoria de la VM conservando la va area artificial. Puede terminar en destete o reconexin.

DESTETE DIFCIL: aquel paciente que no tolera 2h de prueba de respiracin espontnea (tubo en T).

FRACASO DEL DESTETE: Reintubacin o reconexin al VM del paciente en las primeras 48h.

XITO DEL DESTETE : Tolerancia al Destete del Ventilador mayor de 48 horas.mov.cient. V.2 N.1. ISSN 2011-7191. Enero Diciembre 2008 DESTETE VENTILATORIO UN ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO18-20% de pacientes va a tener un destete dificultoso (64% por insuficiencia resp. aguda)

El fallo en la extubacin se asocia a un aumento de la morbimortalidad.

Incidencia de reintubacin 3-19%.

El destete debe ser RPIDO Y SEGURO.mov.cient. V.2 N.1. ISSN 2011-7191. Enero Diciembre 2008 DESTETE VENTILATORIO UN ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO4Etapas de Desconexin Mecnica

mov.cient. V.2 N.1. ISSN 2011-7191. Enero Diciembre 2008 DESTETE VENTILATORIO UN ENFOQUE FISIOTERAPEUTICOCRITERIOS PARA CONSIDERAR INICIO DEL DESTETE VENTILATORIOVALORACION CLINICASUBJETIVARESOLUCION O MEJORIA EVIDENTE DE LA CAUSA QUE MOTIVO LA VENTILACION MECANICAREFLEJO TUSIGENOAUSENCIA DE EXCESIVA SECRECION TRAQUEOBRONQUIALCRITERIOS OBJETIVOSADECUADA OXIGENACION Pao2 60 mmHg. SO2 90%FiO2 0.4PEEP 8 cmH2OPaO2/FiO2 150-300ESTABILIDAD CARDIOVASCULAR FC 110 latidos/minPresin Arterial PAS 90-160 mmHgMinimo Apoyo Aminas VasopresorasAFEBRILTemperatura < 38cHEMOGLOBINA 8.0 mg/dlESTADO NEUROLOGICO Glasgow 13 puntos Sin Sedacin ContinuaCRITERIOS PARA CONSIDERAR INICIO DEL DESTETE VENTILATORIOFUNCION PULMONARFRECUENCIA REPIRATORIA< 35 resp/minutoPRESION INSPIRATORIA MAXIMA (PiMax)< 20-25 cmH2OVOLUMEN TIDAL (VT)> 5 ml KgCAPACIDAD VITAL (CV)> 10 ml KgFRECUENCIA RESPIRATORIA/VOLUMEN TIDAL< 105 resp min LACIDOSIS RESPIRATORIA NO SIGNIFICATIVA

mov.cient. V.2 N.1. ISSN 2011-7191. Enero Diciembre 2008 DESTETE VENTILATORIO UN ENFOQUE FISIOTERAPEUTICOFactores a verificar antes de iniciar el destete Patrn respiratorioSolucin de la condicin patolgica por la que requiri VMComplacencia esttica > 25 ml/cmH2OPresencia de auto PEEP

Tamao de la va area > 7mm (dimetro interno)Sensorio alerta, impulso respiratorio adecuado.Reflejos de deglucin, tos, y expectoracin deben estar intactos antes de extubar.Estabilidad hemodinmicaAporte ptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel aceptable de GC.mov.cient. V.2 N.1. ISSN 2011-7191. Enero Diciembre 2008 DESTETE VENTILATORIO UN ENFOQUE FISIOTERAPEUTICOmov.cient. V.2 N.1. ISSN 2011-7191. Enero Diciembre 2008 DESTETE VENTILATORIO UN ENFOQUE FISIOTERAPEUTICOSe considera los siguientes puntos:Si estos parmetros se mantienen por ms de 48h Destete exitosoObjetivo del destete ventilatoriomov.cient. V.2 N.1. ISSN 2011-7191. Enero Diciembre 2008 DESTETE VENTILATORIO UN ENFOQUE FISIOTERAPEUTICOMODOS DE DESTETE VENTILATORIO

TUBO EN TVENTILADOREl paciente debe estar consciente del procedimientoPresin Soporte: 7 cmH2OPosicin semisentado ( Favorecer Motilidad ptima del Diafragma)CPAP. 5 cm H2OConectar a Circuito de Tbo en TCorrugado-Fuentte de Oxgeno- Humidifcador-Intercalado Tubo en T.Fujo de 6-8 L/minutoFiO2: 0.4 0.5 Duracin Suficiente de la Prueba: 30 MinutosNo Prolongar ms all de 120 minDuracin Suficiente de la Prueba:30 MinutosPRUEBA DE TUBO EN Tmov.cient. V.2 N.1. ISSN 2011-7191. Enero Diciembre 2008 DESTETE VENTILATORIO UN ENFOQUE FISIOTERAPEUTICOEl paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad)

Reposo semisentado (favorecer motilidad ptima diafragma)

Conectar a circuito de Tubo en T (TT): corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT. FiO2 10% ms del que usa en ventilacin mecnica

Duracin suficiente de la prueba de TT:30 minutos

PRUEBA DE TUBO EN T

mov.cient. V.2 N.1. ISSN 2011-7191. Enero Diciembre 2008 DESTETE VENTILATORIO UN ENFOQUE FISIOTERAPEUTICOEl paciente respira espontneamente y con cada esfuerzo inspiratorio (cada de presin) el ventilador aporta una presin positiva (prefijada).

PS se mantiene hasta detectar el final del esfuerzo inspiratorio (cada del flujo inspiratorio).

Disminucin Gradual de los niveles de PS (horas o das) hasta el nivel mnimo de 5-8 cmH2O

Cuando el paciente es capaz de de mantener un adecuado patrn ventilatorio e intercambio gaseoso con este nivel, se puede discontinuar la ventilacin Mecnica.

PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25

VENTILACION CON PRESION SOPORTEmov.cient. V.2 N.1. ISSN 2011-7191. Enero Diciembre 2008 DESTETE VENTILATORIO UN ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO

MODO CPAP No es un verdadero Modo Ventilatorio en VM ya que no asiste en forma activa a la inspiracin

Es efectiva solo si el paciente respira espontneamente

Se aplica cierta presin positiva en forma continua a traves del ciclo respiratorio

CPAP, es una modalidad de respiracin espontanea en la cual se mantiene una presin supra atmosfrica continua en la va areamov.cient. V.2 N.1. ISSN 2011-7191. Enero Diciembre 2008 DESTETE VENTILATORIO UN ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO16PRESIN POSITIVA CONTINUA EN LA VA AREA.No es un verdadero modo ventilatorio de VM ya que no asiste en forma activa a la inspiracin. Es efectiva slo si el paciente respira espontneamente y en consecuencia no provee ventilacin si desarrolla apnea.Se aplica cierta presin positiva en forma contnua a travs del ciclo respiratorio tanto en inspiracin como en espiracin. Las presiones usadas por lo comn son de 5 a 10 cm de H2OCPAP: Presin positiva continua en la va area.Es una modalidad de respiracin Espontnea con PEEP, en la cual se mantiene una presin supraatmosferica continua en la va area, tanto en inspiracin como en espiracin. El flujo debe ser alto, para garantizar un aporte de gas elevado , superior a los requerimientos del paciente y las oscilaciones de presin deben ser pequeas para no `provocar trabajo respiratorio excesivo. PSV: Ventilacin presin soporte.Es una modalidad asistida, limitada por presin y ciclada por flujo .El respirador suministra una ayuda a la ventilacin, programada a partir del nivel de la PS (presin soporte), que se mantiene constante durante toda la inspiracin y de firma paralela el flujo disminuye progresivamente hasta alcanzar el nivel que `permite el inicio de la espiracin

PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEACRITERIOS DE FRACASOINADECUADO INTERCAMBIO GASEOSOSaO2 < 85-90%PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 0.5PaCO2 50 mmHg o incremento > 10 mmHgPh < 7.32 INESTABILIDAD VENTILATORIA Y PATRON RESPIRATORIOFr 30-35 x min incremento 50%

INESTABILIDAD HEMODINAMICAFc > 120-140 latidos x minuto o incremento 20%PAS >180 < 90 mm Hg Necesidad de VasopresoresArritmias CardiacasCAMBIOS EN EL ESTADO MENTALSomnolenciaComaAgitacinAnsiedadSIGNOS DE AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIODisneaAleteo NasalRespiracin ParadjicaUso de Msculos AccesoriosDiaforesismov.cient. V.2 N.1. ISSN 2011-7191. Enero Diciembre 2008 DESTETE VENTILATORIO UN ENFOQUE FISIOTERAPEUTICOMejora o Causa ResueltaEvaluacin Diaria de laFuncin RespiratoriaNo Criterios Para Inicio de DesteteCriterios para IniciarDestetePRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA (T.T, CPAP, PS)VMNo Aparecen signos De IntoleranciaEXTUBAR Signos de IntoleranciaRetirada Gradual VMEvaluacin Diaria

mov.cient. V.2 N.1. ISSN 2011-7191. Enero Diciembre 2008 DESTETE VENTILATORIO UN ENFOQUE FISIOTERAPEUTICOMEDICIN DEL IMPULSO RESPIRATORIO O PRESIN DE OCLUSIN P01La valoracin de la funcin ventiladora es esencial para determinar las posibilidades de desconexin del paciente de la ventilacin mecnica.

Esta valoracin se fundamenta en tres aspectos que son:

Utilidad de la relacin F/Vt (ndice de ventilacin superficial) protocolo de Yang y Tobin como criterio de retiro de la asistencia ventilatoriaSe considera que en la primera dcima de segundo (0,1) al iniciar una inspiracin se genera una presin (p) que es independiente de la conciencia del enfermo y de su mecnica respiratoria.

Utilidad de la relacin F/Vt (ndice de ventilacin superficial) protocolo de Yang y Tobin como criterio de retiro de la asistencia ventilatoriap01La p0.1 es un ndice de la activacin neuromuscular del sistema respiratorio y, por ende, del trabajo ventilatorio del paciente

FUERZA INSPIRATORIA NEGATIVA (NIF):Nos proporciona un valor global de la fuerza de la musculatura respiratoria y la capacidad para toser y expectorar.

Estudios de investigacin sugieren que valores inferiores a 30 cmH2O (ms negativos), se relacionan con xito en la liberacin de la ventilacin mecnica. Valores superiores a -20 cmH2O se relacionan con fallos en la liberacin. Su valor aislado presenta un escaso valor predictivoUtilidad de la relacin F/Vt (ndice de ventilacin superficial) protocolo de Yang y Tobin como criterio de retiro de la asistencia ventilatoriaPara su determinacin es preciso que el paciente se encuentre despierto y pueda colaborar.

El valor ms negativo obtenido ser la NIF.ndice de Ventilacin Superficial

Utilidad de la relacin F/Vt (ndice de ventilacin superficial) protocolo de Yang y Tobin como criterio de retiro de la asistencia ventilatoriaEs el cociente entre la frecuencia respiratoria en un minuto y el volumen corriente en litros (aire respirado en cada inspiracin).

valores inferiores a 105 resp/min/litros indican un pequeo incremento en la posibilidad de un destete exitoso.

Valores superiores a 105 resp/min/litros indican una moderada probabilidad de fallo en el destete. Es decir que el ndice de Tobin y Yang es un mejor indicador en probabilidades de fallo que de destete exitoso1Utilidad de la relacin F/Vt (ndice de ventilacin superficial) protocolo de Yang y Tobin como criterio de retiro de la asistencia ventilatoria

26GRACIAS