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  • 8/6/2019 Weaning in ICU

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    WEANING en UCI

    DR. RICARDO POVEDA JARAMILLOR2

    ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIONUDEC

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    MOTIVACIN

    Cientos de miles depacientes crticos sonventilados

    mecnicamente Retrasos en el weaning

    representa morbilidad,costos y muerte

    ESTEBAN crea el testde respiracinespontanea

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    LO PARADJICO

    Solo una muy pequea

    proporcin de pacientes

    crticos se les ofrece el

    test de respiracinespontaneo

    349 UCIs en 23 pases:un porcentaje grande

    de clnicos aun usan el

    SIMV como mtodo deweaning

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    QUE SON LOS NDICESPREDICTIVOS?

    Son CRITERIOS utilizadospara soportar con XITO

    la VENTILACINESPONTANEA con unaoxigenacin adecuada.

    Deben cumplir 4 requisitos:

    1. CONFIABLE,

    2. REPRODUCIBLE,3. DE BAJO COSTO, Y

    4. SENCILLO

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    PRESIN INSPIRATORIA MXIMA

    Presin mximagenerada en unESFUERZO inspiratorio

    generada desde lacapacidad residualfuncional.

    Que valor predice undestete satisfactorio?

    Answer:

    20-30 CM HO

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    PRESIN DE OCLUSIN DE LA VAAEREA

    Presin medida a los

    100 MILISEG deiniciarse un

    ESFUERZOINSPIRATORIO frentea una va aerea ocluida

    Valor en personas

    sanas: 2 CM HO

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    CAPACIDAD VITAL

    Integra la FUERZAde los msculosrespiratorios y la

    IMPEDANCIA delsistema respiratorio

    Valor NORMAL: 65-75 ML/KG

    Valor EXIGIDO enweaning: 10 ML/KG

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    VOLUMEN MINUTO

    Ventilacin total

    en litros por

    minuto

    Valores

    predictores de

    xito: 10 L/MIN

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    DISTENSIBILIDAD DEL SISTEMARESPIRATORIO

    Describe la relacin

    PRESIN-VOLUMEN de lospulmones y la pared

    torcica

    Cual es el valor que

    necesitamos?

    33ML/CM HO

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    NDICE YANG-TOBIN

    F/VT

    El mejor

    y el limite?

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    QUE OTROS PARMETROS SETIENEN EN CUENTA?

    La capacidad de

    TOSER

    Volumen ycaractersticas de

    las

    SECRECIONES ESTADO MENTAL

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    TOS, TOS, BENDITA TOS

    KHAMIEES et al:test de la

    TARJETABLANCA (-)

    RR de fracasode la extubacin

    3

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    EL ESPUTO

    SALAM et al:88 pacientes

    2,5ML/HORA

    RR 3

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    ESTADO MENTAL

    NAMEN et al:

    Glasgow

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    PRIMERO LO PRIMERO

    CUAL ESEL

    PROTOCOLO

    DEWEANING?

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    PROTOCOLO :WAKE UP ANDBREATHE9 (DESPIERTA Y RESPIRA)

    Si NO encuentra:

    1. Convulsiones activas o abstinencia de EtOH

    2. Agitacin requiriendo dosis escalonadas de

    sedantes3. Tratamiento activo con bloqueadores

    neuromusculares

    4. Isquemia de miocardio en las 24 horas previas

    5. Presin intracraneal aumentada

    AVANCE

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    PRUEBA DE DESPERTARESPONTANEO

    Detenga la administracion de sedantes y analgsicos .Reinicie a la mitad de la dosis si el paciente presenta:

    1. Ansiedad, dolor o agitacin continuos

    2. Frecuencia respiratoria mayor de 35/min por al

    menos 5 minutos3. SpO2

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    ES SEGURO REALIZAR LA PRUEBADE RESPIRACIN ESPONTANEA?

    Hay algo de?:

    1. SPO2 50% o PEEP >8cmH2O

    2. Ausencia de esfuerzos inspiratorios espontneos

    3. Agitacin

    4. Isquemia miocrdica en las 24 hrs previas

    5. Dopamina o dobutamina >5g/kg/min, norepinefrina 2g/min o cualquier dosis de vasopresina o milrinone

    6. Presin intracraneal aumentada

    NO, avance

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    PRUEBA ERESPIRACIESPONTANEA

    Detenga el soporte ventilatorio, ponga al paciente entubo en T o PSV 35/min o < 8/min por al menos 5 min

    2. SpO2 < 88% por al menos 5 minutos3. Cambios abruptos en el estado mental

    4. Disrritmia cardiaca aguda

    5. Dos o mas signos de distres respiratorio (taquicardia,

    bradicardia, uso de msculos accesorios, respiracinparadjica o marcada disnea)

    SI?: reinicie ventilacin mecnica

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    DEFINICIN

    GUASPRACTICAS

    y LIBRODECOCINA

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    EL POR QUE DE LOS PROTOCOLOSDE WEANING

    La practica moderna de lamedicina continuaestando caracterizado porvariabilidad y error

    Los mtodos de weaningvaran de UCI a UCI y demedico a medico

    No es cierto que losmdicos seamos unos

    fanticos a practicar losprincipios extraidos de lainvestigacion

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    RAZONES PARA EL USO DEPROTOCOLOS

    El weaning dirigido pormdicos se hace basadoen OPINIONES locales

    mas que por ciencia Aun un experimentado

    intensivista tiene unaLIMITADA capacidadde almacenar yprocesar informacin

    Sesgo de OMISIN ysesgo de STATUS QUO

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    SOMOS BUENOS LOS MDICOS HACIENDOWEANING SIN PROTOCOLOS?

    NO Los protocolos permiten

    MEDIR calidad

    OBJECIONES oDESVIACIONES de losprotocolos puedenregistrarse

    Mejoran

    COMUNICACIN entrepersonal sanitario yfamiliares

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    QUE NOS PREOCUPA DE LOSPROTOCOLOS?

    Los protocolos afectarannegativamente la calidad dela EDUCACIN MEDICA?

    Los expertos tienen una

    SABIDURA que no puedeplasmarse en protocolos

    Si en una UCI la mayora delpersonal NO ESINTENSIVISTA, entoncesesa UCI se beneficiaria de laimplementacin deprotocolos

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    Y LA EVIDENCIA?

    Las TERAPISTASRESPIRATORIASextuban mas rpido a

    los pacientes 1996, ELY ET AL: 151Vs 149: costos ($15740

    Vs $20890) y falla

    respiratoria (20 Vs 41%)

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    QUIENES NO SE BENEFICIAN DELOS PROTOCOLOS?

    Paciente

    NEURO -QUIRRGICO: Namen y

    col

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    Y LOS NIOS?

    SCHULTZ et al: elweaning por protocolo

    redujo el tiempo de

    weaning de 10 A 0,8HRS

    El weaning mejoraba si

    la indicacin para la

    intubacin eraRESPIRATORIA

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    WEANING GUIADOS PORCOMPUTADOR

    STRICKLAND &HASSON: 15sujetos: disminuyo

    tiempo de weaning

    LELLOUCHE: 144:tiempo de

    ventilacin mecnicay estancia en UCI

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    NIVEL DE CONCIENCIA

    Brook et al: 321 pacientesventilados

    mecnicamente:BOLOS

    intermitentesde sedantes Vsinfusiones

    Menor duracin de laventilacin mecnica y

    menor duracin de laestancia en UCI

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    GraciasGracias

    A man without ethics is a wildA man without ethics is a wildbeast loosed upon this world.beast loosed upon this world.

    Albert CamusAlbert Camus