· web view(2) (3) การร กษาความล บของข อม...

FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ.

คำาแนะนำาการใชรายงานการประเมนตนเอง

รายงานประเมนตนเองฉบบ 2020 มการปรบเพมบางประเดนเพอใหสอดคลองกบประกาศคณะกรรมการสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล เรอง มาตรฐานสำาคญจำาเปนตอความปลอดภย ทถกกำาหนดในระเบยบคณะกรรมการบรหารสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล วาดวย หลกเกณฑและวธการในการประเมนการพฒนาและการรบรองคณภาพของสถานพยาบาล พ.ศ. 2562 ทมการกำาหนดหลกเกณฑในการพจารณาสถานพยาบาลทจะผานการรบรองคณภาพขน 3 และขนกาวหนา ตองไดคะแนนประเมนจากการเยยมตามทระเบยบกำาหนดและตองปฏบตไดตามมาตรฐานสำาคญจำาเปนตอความปลอดภยทคณะกรรมการกำาหนดทกขอ โดยมาตรฐานสำาคญจำาเปนทกขอเปนมาตรฐานทถกเลอกมาจาก โรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 ซงจะบรณการในรายงานการประเมนตนเองไวใน SAR 2020 โดยสถานพยาบาลทจะขอการรบรองตองแสดงการดำาเนนงานและการพฒนาตามประเดนมาตรฐานสำาคญจำาเปนทคณะกรรมการกำาหนดครบทกขอในรายงานการประเมนตนเอง ซงไดมการทำาสญลกษณใหเหนเปนตวหนงสอสแดง จำานวน 9 ประเดน หากสถานพยาบาลดำาเนนการประเดนดงกลาวไมครบถวน ตามหลกเกณฑในการพจารณาสถานพยาบาลทจะผานการรบรองคณภาพทระเบยบกำาหนด สถาบนจะไมสามารถพจารณาจดกระบวนการประเมนรบรองในขนตอนการเยยมสำารวจตอไปได

รายงานการประเมนตนเองสำาหรบมาตรฐานแตละหมวดประกอบดวย 5 สวนคอ i) ผลลพธของบทนน, ii) บรบท, iii) กระบวนการ, iv) ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ, v) แผนการพฒนา

i) ผลลพธของบทนน

ใหระบผลลพธของการดำาเนนงานทเกยวของกบกระบวนการในหมวดนนๆ โดยใชประเดนสำาคญทระบไวเปนแนวทางพจารณา ซง รพ.สามารถเพมเตมไดตามทเหนสมควร ในกรณทมาตรฐานสำาคญจำาเปนอยในหมวดใด จะมตวอยางผลลพธการดำาเนนการใหพจารณาเลอกตอบใหสอดคลองกบบรบทรพ.

ตวชวดตางๆ ควรระบหนวยของตวชวดใหชดเจน ถามการเปลยนแปลงผลลพธอยางมนยยะสำาคญ ควรอธบายไวในสวน iii) กระบวนการดวย กรณเปนตวชวดทเปนมาตรฐานสำาคญจำาเปน ใหอธบายแนวทางปฏบต การดำาเนนทบทวน และแผนการดำาเนนการทชดเจนในขอมาตรฐานทระบไวในสวน iii)

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 1SAR 2020

FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. ii) บรบท

เปนการระบขอมลสำาคญทมผลตอการออกแบบ การปฏบต และการประเมนผลความสำาเรจ ซงทมสามารถระบขอมลสำาคญเพมเตมจากหวขอทใหแนวทางไวได

iii) กระบวนการ

ควรเขยนสรปประเดนสำาคญอยางยอๆ bullet ละไมเกน 3-4 บรรทด โดยยดหลกการเขยนตามแนวคด 3P (Purpose-Process-Performance) ดงตวอยางตอไปน

(Good practice): เพอบรรลเปาหมาย.... รพ.ไดปฏบตตามระบบงานทมมาตรการตอไปน (1)… (2)…. (3)… ทำาใหเกดผลลพธ......

(Improvement): เพอปรบปรงกระบวนการ.... โดยมเปาหมาย..... ทมงานไดดำาเนนการปรบปรง (1)… (2)…. (3)… ทำาใหเกดผลลพธ......

(Effort): เพอแกปญหา..... ทมงานไดใชแนวคด...... โดยดำาเนนการตอไปน..... ทำาใหเกดบทเรยน.......

(Plan): เพอตอบสนองตอโอกาสพฒนาเรอง..... รพ.ไดวางแผนไวดงน.......

สถานพยาบาลไมจำาเปนตองเขยนครบ bullet ทง 4 อนขางบน แตใหเขยนใหสอดคลองกบเหตการณจรงทเกดขน

ในชวงทผานมากรณ bullet ทเปนมาตรฐานสำาคญจำาเปนตอความปลอดภย ใหสรปประเดนสนๆ ไมเกน 3-4 บรรทด โดยยดหลกการเขยนตามแนวคด 3P (Purpose-Process-Performance) ดงตวอยางตอไปน เปนตน

(Essential Standard) ...เพอปองกนเหตการณไมพงประสงคเรอง......ทมไดการดำาเนนการ...... สงผลให......

(Essential Standard) …เพอลดอบตการณไมพงประสงคเรอง....ทมไดดำาเนนการทบทวนพบวา....และไดพฒนาหรอปรบระบบดงน....

iv) ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

ใหระบเฉพาะชอของการปฏบต กระบวนการ ระบบงาน ผลการพฒนา นวตกรรม ทโดดเดนและภาคภมใจ โดยรายละเอยดตางๆ ควรอยในหวขอ iii) กระบวนการอยแลว

v) คะแนนและแผนการพฒนา


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. ในแตละหมวดจะมหวขอสำาหรบการประเมนคะแนนตาม scoring guideline

ซงเปนการประเมนเพอหาโอกาสพฒนาScore ใหระบคะแนนการประเมนตนเองตงแต 1-5 ซงอาจจะมคะแนนใน

ระดบ 0.5 ดวยกไดDALI Gap เปนตวชวยสำาหรบการวเคราะหหาโอกาสพฒนาอกมมมองหนงวา

รพ.มจดออนในขนตอนใดในมาตรฐานเรองนน ถาเหนวาม gap ใหระบเฉพาะอกษรยอทเหนวาเปน gap ซงอาจจะมมากกวาหนงตวกได

D = gap ในการออกแบบ (design gap) อาจสอดคลองกบคะแนน 1 ถาม gap การออกแบบในภาพรวมA = gap ในการนำาไปปฏบต (action gap) มกสอดคลองกบคะแนน 2L = gap ในการประเมนและเรยนร (learning gap) มกสอดคลองกบคะแนน 3I = gap ในการปรบปรง (improvement gap) มกสอดคลองกบคะแนน 3

ประเดนทจะพฒนา เปนการระบประเดนสำาคญทพบจากการวเคราะหและทบทวน (และควรสอดคลองกบ gap) ตอไปน

การปฏบตตามมาตรฐานo Gap ทพบจากการปฏบตตามมาตรฐานทไมสมบรณo Gap ทพบจากการวเคราะห DALIo การยกระดบ maturity ของการปฏบตตามมาตรฐานทประเมนโดย

อาศย scoring guidelineo ผลการประเมนดวยเครองมอและวธการอนๆ

บรบทขององคกรo โจทยขององคกร (ความทาทาย ความเสยง ปญหา)o กลยทธ/เปาหมายทองคกรกำาหนด

*รายละเอยดเพมเตม มาตรฐานสำาคญจำาเปนตอความปลอดภย ตามประกาศคณะกรรมการสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล จำานวน 9 ขอ ซงสมพนธกบมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ และ เปาหมายความปลอดภยของผปวยและบคลากรสาธารณสข โดยเปนกลม Patient Safety Goals จำานวน 8 รายการ Personnel Safety Goals 1 รายการ ดงน


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563


มาตรฐานสำาคญจำาเปนตอความปลอดภย

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4

มขอมลตอบใน SAR แลว

(ใหเชค กอนสงสรพ.)

การผาตดผดคน ผดขาง ผดตำาแหนง ผดหตถการ

มาตรฐาน III-4.3 การดแลเฉพาะ ข.การผาตด (4)

การตดเชอทสำาคญในสถานพยาบาลตามบรบทขององคกรในกลม SSI, VAP, CAUTI, CABSI

มาตรฐาน II-4.2 การปฏบตเพอปองกนการตดเชอ ข.การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ (1)

บคลากรตดเชอจากการปฏบตหนาท ซงตรงกบมาตรฐาน

มาตรฐาน II-4.2 การปฏบตเพอปองกนการตดเชอ ข.การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ (3)

การเกด medication error และ adverse drug event

มาตรฐาน II-6.1 การกำากบดแลและสงแวดลอมสนบสนน ก.การกำากบดแลการจดการดานยา (3)

การใหเลอดผดคน ผดหม ผดชนด

มาตรฐาน II-7.4 ธนาคารเลอดและงานบรการโลหต

การระบตวผปวยผดพลาด มาตรฐาน III-1 การเขาถงและการเขารบบรการ (8)

ความคลาดเคลอนในการวนจฉยโรค

มาตรฐาน III-2 การประเมนผปวย ค.การวนจฉยโรค (4)

การรายงานผลการตรวจทางหองปฏบตการ/พยาธวทยาคลาดเคลอน

มาตรฐาน II-7.2 บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธวทยาคลนก ข.การใหบรการ (3) II-7.3 พยาธวทยากายวภาค และ II-7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆ

การคดแยกทหองฉกเฉนคลาดเคลอน

มาตรฐาน III-1 การเขาถงบรการ (3)

โดยสถานพยาบาลตองดำาเนนการในเรองมาตรฐานสำาคญจำาเปนตอความปลอดภย ดงน


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. 1. มแนวทางปฏบตเพอปองกนความไมปลอดภยตอผปวย ตามมาตรฐานสำาคญ

จำาเปนตอความปลอดภยทกำาหนด2. แสดงจำานวนอบตการณทเกดขนแตละป ตามมาตรฐานสำาคญจำาเปนตอความ

ปลอดภยทกำาหนด ในแบบประเมนตนเองเพอขอรบการรบรองคณภาพ3. กรณเกดอบตการณตามมาตรฐานสำาคญจำาเปนตอความปลอดภยทกำาหนด ซงสง

ผลกระทบถงตวผปวย (ความรนแรงระดบ E ขนไป) ใหสถานพยาบาลทบทวนวเคราะหหาสาเหตรากของปญหา

4. จดทำาแผนควบคมปองกนความเสยงทสมพนธกบมาตรฐานสำาคญจำาเปนตอความปลอดภย และมผลการดำาเนนงานตามแผนแสดงแกผเยยมสำารวจ


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563


หมายเหต: สวนทเกยวของกบมาตรฐานสำาคญจำาเปนตอความปลอดภยใน SAR 2020 จะเปนตวหนงสอสแดง และอบตการณระดบ E ขนไปรายละเอยดดงตาราง

ระดบผลกระทบของอบตการณ


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. I-1 การนำาi. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-4 (2) (3) (4) (5) (6)]ประเดนสำาคญทควรรายงาน: การสอสารและการสรางความผกพนกบกำาลงคนและผรบผลงาน การกำากบดแลกจการ ความรบผดชอบดานการเงน การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ การประพฤตปฏบตอยางมจรยธรรม ความเชอมนของผมสวนไดสวนเสย ความรบผดชอบตอสงคมและการสนบสนนชมชนขอมล/ตวชวด เปาหมาย ป… ป… ป… ป… ปจจบน

ii. บรบทวสยทศน: พนธกจ: คานยม: ระบบกำากบดแลองคกร:

iii. กระบวนการI-1.1 ก . วสยทศน พนธกจ คานยม และจรยธรรม :(1) ผนำาชนำาองคกร: การเปลยนแปลงทเปนผลจากวสยทศนขององคกร: ผนำาเปนแบบอยางในการปฏบตตามคานยม:(2)(3) ผนำาสงเสรมการปฏบตตามกฎหมายและหลกจรยธรรม:I-1.1 ข . การสอสาร (1) ผนำาสอสารและสรางความผกพน: กบกำาลงคน (สอสารการตดสนใจทสำาคญ/ความจำาเปนในการเปลยนแปลง, สราง

แรงจงใจ): กบผรบบรการ:I-1.1 ค . ผลการดำาเนนงานขององคกร (1) ผนำาสรางสงแวดลอมททำาใหองคกระประสบความสำาเรจ: การบรรลพนธกจ: การเปนองคกรทคลองตว: การมวฒนธรรมความปลอดภย: การเรยนร:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 7SAR 2020

FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. การพฒนาและสรางนวตกรรม: การสรางความผกพนกบผรบบรการ:(2) ผนำากำาหนดจดเนนทการปฏบต (focus on action):

I-1.2 ก . การกำากบดแลองคกร (1) ระบบกำากบดแลองคกร: การปรบปรงระบบงานทเปนขอเสนอแนะจากระบบกำากบดแลองคกร:(2) การประเมนและปรบปรงผนำาและระบบการนำา: การปรบปรงระบบการนำาและ managerial competency ของผนำาทเปนผล

จากการทบทวน:(3) ระบบกำากบดแลทางคลนก:I-1.2 ข . การปฏบตตามกฎหมายและพฤตกรรมทมจรยธรรม (1) การปฏบตตามกฎหมายและความหวงกงวลของสาธารณะ: การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ: การตอบสนองตอการคาดการณความเสยง/ผลกระทบเชงลบ/ความหวงกงวลของ

สาธารณะ: การใชทรพยากรอยางคมคาและรกษาสงแวดลอม:(2) การกำากบดแลเรองจรยธรรม:(3) ประเดนทางจรยธรรมทยากลำาบากในการตดสนใจ:I-1.2 ค . ความรบผดชอบตอสงคม (1) ความรบผดชอบตอความผาสกของสงคม (ดานสงแวดลอม สงคม เศรษฐกจ):

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco

reDALI Gap

ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

1.การชนำาองคกรโดยผนำา


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. มาตรฐาน Sco

reDALI Gap


ระดบสง2.การสอสาร สรางความ

ผกพนโดยผนำา3.การสรางสงแวดลอมท

เออตอการพฒนา4.ระบบกำากบดแลกจการ

การประเมนผนำา/ระบบการนำา

5.ระบบกำากบดแลทางคลนก

6.การปฏบตตามกฎหมาย ความรบผดชอบตอสาธารณะและการดำาเนนงานอยางมจรยธรรม


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. I-2 กลยทธi. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-4(1)]ประเดนสำาคญทควรรายงาน: การบรรลผลตามกลยทธและแผนปฏบตการ

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย

ป… ป… ป… ป… ปจจบน

ii. บรบทปญหาและความตองการดานสขภาพทสำาคญ: โอกาสเชงกลยทธ: ความทาทายเชงกลยทธ: ขอไดเปรยบเชงกลยทธ: สมรรถนะหลกขององคกร: ปจจยความสำาเรจทสำาคญ:

iii. กระบวนการI-2.1 ก . กระบวนการจดทำากลยทธ :(1) กระบวนการจดทำากลยทธ: (2) การกำาหนดโอกาสเชงกลยทธ การเลอกโอกาสพฒนา และการสงเสรมนวตกรรม

ในโอกาสทเลอกดำาเนนการ:(3) การวเคราะหขอมลและปจจยสำาคญทมผลตอการกำาหนดกลยทธ:(4) การกำาหนดสมรรถนะหลกขององคกร:(5) การตดสนใจเรองระบบงาน กระบวนการใดททำาเอง กระบวนการใดทจะใหผสง

มอบหรอพนธมตรทำา:I-2.1 ข . วตถประสงคเชงกลยทธ (1)(2)(3) กลยทธในดานคณภาพ ความปลอดภย การสรางเสรมสขภาพ:


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. ความทาทาย วตถประสงค เปาหมายและ

กรอบเวลาตวชวดทใช

ตดตาม

I-2.2 ก . การจดทำาแผนปฏบตการและถายทอดสการปฏบต (1) การจดทำาแผนปฏบตการระยะสน และระยะยาว:(2) การถายทอดประเดนททาทาย/ยาก ไปสการปฏบต ทงในองคกร และรวมกบผสง

มอบ/พนธมตร:(3) การจดสรรทรพยากรดานการเงนและอนๆ เพอปฏบตตามกลยทธ:(4) การจดทำาแผนและจดการกำาลงคนเพอปฏบตตามกลยทธ:(5) การกำาหนดตวชวดและใชในการตดตามความกาวหนา:I-2.2 ข . การปรบเปลยนแผนปฏบตการ การตอบสนองตอผลการดำาเนนการทไมเปนไปตามทคาดการณ:



reDALI Gap


7. กระบวนการจดทำากลยทธและการวเคราะหขอมล

8. วตถประสงคเชงกลยทธทตอบสนองความทาทาย ครอบคลมคณภาพ ความปลอดภย การสราง


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. เสรมสขภาพ

9. การจดทำาแผนปฏบตการ การถายทอดสการปฏบต และการจดสรรทรพยากร

10. การกำาหนดตวชวดและใชในการตดตามความกาวหนา


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. I-3 ผปวย/ผรบผลงานi. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-2]ประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความพงพอใจ ความไมพงพอใจ คณคา การคงอย การแนะนำา การสรางความสมพนธ



ii. บรบทสวนการตลาดทสำาคญ:กลมผปวย/ผรบบรการทสำาคญ (ระบความตองการสำาคญของผรบบรการแตละกลมในวงเลบ):ผรบผลงานอนๆ (และความตองการสำาคญ):ผมสวนไดสวนเสย:

iii. กระบวนการI-3.1 ก . การรบฟงผปวย / ผรบผลงาน (1) การรบฟงเสยงจากผปวย/ผรบผลงานอนในปจจบน ดวยวธทเหมาะสมกบกลม

ตางๆ เพอใหไดขอมลทใชประโยชนได: การรบฟงความตองการและความคาดหวง: การรบฟงขอมลปอนกลบหลงเขารบบรการ (Feedback):(2) การรบฟงเสยงจากผปวย/ผรบผลงานอนในอนาคต:

I-3.1 ข . การประเมนความพงพอใจและความผกพนของผปวย / ผรบผลงาน (1) วธการประเมนทเหมาะสมกบกลมตางๆ:

I-3.2 ก . การใชขอมลเพอกำาหนดบรการและการอำานวยความสะดวก (1) การนำาขอมลความตองการ/ความคาดหวงมากำาหนดคณลกษณะของบรการ: (2) ชองทางการคนหาขอมล การเขารบบรการ และการรบการชวยเหลอ ทจดใหผปวย/ผรบผลงาน:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 13SAR 2020

FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. (3) การกำาหนดกลมผปวยทจะใหความสำาคญ:

I-3.2 ข . ความสมพนธกบผปวย / ผรบผลงานอน (1) การสรางความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงาน เพอตอบสนองความคาดหวงและเพมความผกพน: (2) การจดการคำารองเรยน ผลการวเคราะหลกษณะของคำารองเรยนและแนวโนม และการนำาไปปรบปรง:

I-3.3 สทธผปวย ข(1) การสรางความตระหนกใหแกบคลากร: ก(1) ข(2)-(6) การคมครองสทธผปวยทเปนประเดนสำาคญของ รพ.: ข(7) การคมครองสทธผปวยทเขารวมงานวจยทางคลนก: ค การคมครองสทธผปวยทมความตองการเฉพาะ: ผปวยระยะสดทาย ผปวยเดก ผสงอาย ผพการ ผปวยทตองแยกหรอผกยด อนๆ



reDALI Gap


11. การรบฟง/เรยนร ความตองการและความคาดหวงของผรบบรการแตละกลม

12. การประเมนความ


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. พงพอใจและความผกพน

13. การใชขอมลเพอกำาหนดบรการและการอำานวยความสะดวก

14. การสรางความสมพนธและจดการคำารองเรยน

15. การคมครองสทธผปวย


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. I-4 การวด วเคราะห และจดการความรi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: alignment & integration, การใชประโยชนจากขอมล, คณภาพของขอมลและสารสนเทศ, ความมนคงปลอดภยและพรอมใชของระบบสารสนเทศ, การจดการความรและการเรยนรทด

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย ป… ป… ป… ป… ปจจบน

ii. บรบทวตถประสงคเชงกลยทธ:กลมผปวย/ผรบบรการทสำาคญ:แหลงขอมลเปรยบเทยบ:เทคโนโลยสารสนเทศทสำาคญ:

iii. กระบวนการI-4.1 ก . การวดผลการดำาเนนการ (performance) ขององคกร (1) การเลอก รวบรวม เชอมโยงตวชวด, การม alignment ทวทงองคกร, การใช

ประโยชนเพอตดตามการปฏบตงานประจำาวนและความกาวหนาตามกลยทธ (ยกตวอยางการตดสนใจทเปนผลจากการตดตามตวชวด):

(2) การเลอกและใชขอมล performance ขององคกรทมการเปรยบเทยบกบ

องคกรภายนอก:(3) การใชขอมลเสยงของผปวยเพอสรางวฒนธรรมทมงเนนคนเปนศนยกลาง (ยก

ตวอยาง):(4) การปรบปรงระบบวดผลดำาเนนการขององคกร:

I-4.1 ข . การวเคราะหและทบทวนผลการดำาเนนการ (performance) ขององคกร (1) ประเดนสำาคญทไดจากการวเคราะหขอมลผลการดำาเนนการขององคกร (ความ


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. สำาเรจ/ความกาวหนา) ในรอบปทผานมา:

I-4.1 ค . การใชขอมลเพอปรบปรงผลการดำาเนนการ (performance) ของ องคกร

(1) ลำาดบความสำาคญเพอการปรบปรงผลการดำาเนนการขององคกรทเกดจากการทบทวน [เชอมโยงกบ II-1.1 ก(7)]:

I-4.2 ก . ขอมลและสารสนเทศ (1) การทำาใหมนใจในคณภาพของขอมลและสารสนเทศ (accuracy, validity, integrity, reliability, current):

(2) การทำาใหมนใจในความพรอมใชของขอมลและสารสนเทศ, ระบบทมใชงานในปจจบน, ระบบทกำาลงพฒนาหรอมแผนจะพฒนา:

I-4.2 ข . การจดการระบบสารสนเทศ (1)(2) การทำาใหมนใจในความเชอถอไดของระบบสารสนเทศ ความมนคงปลอดภย

ของขอมล/สารสนเทศ:(3) การสงขอมลผปวยทางสอสงคมออนไลน โดยยงคงรกษาความลบของผปวย:

I-4.2 ค . ความรขององคกร (1) การสรางและจดการความร:(2) การระบ good practice และขยายผล:(3) การทำาใหการเรยนรฝงลกในวถการปฏบตงานขององคกร:



reDALI Gap


16. การวดผลการ


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. ดำาเนนงาน

17. การวเคราะหขอมล การทบทวนผลการดำาเนนงาน และนำาไปใชปรบปรง

18. คณภาพของขอมลและสารสนเทศ

19. การจดการระบบสารสนเทศ

20. ความรขององคกร


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. I-5 กำาลงคนi. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-3]ประเดนสำาคญทควรรายงาน: ขดความสามารถ อตรากำาลง การรกษาไว ทกษะทเหมาะสม บรรยากาศการทำางาน สขอนามย ความปลอดภย สทธประโยชน บรการ ความพงพอใจ ความผกพน การพฒนากำาลงคนและผนำา



ii. บรบทกำาลงคนประเภทตางๆ ขององคกร: สมรรถนะหลกขององคกร: ปจจยทมผลตอความผกพนของกำาลงคน: ความเสยงดานสขภาพและความปลอดภยของกำาลงคน:

iii. กระบวนการI-5.1 ก . ขดความสามารถและความเพยงพอของกำาลงคน (1) ผลการประเมนขดความสามารถและความเพยงพอของกำาลงคน และการตอบสนอง: (2) การสรรหา วาจาง บรรจ และรกษากำาลงคน:(3) การวเคราะหการเปลยนแปลงความตองการและการเตรยมกำาลงคนใหพรอมรบ:(4) การจดระบบการทำางานและบรหารกำาลงคนเพอใหงานขององคกรประสบความสำาเรจ:

I-5.1 ข . บรรยากาศการทำางานของกำาลงคน (2) นโยบาย บรการ สทธประโยชน:

I-5.1 ค . สขภาพและความปลอดภยของกำาลงคน


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. (1) การปองกนและจดการกบความเสยงตอสขภาพ (สงแวดลอม ภาระงาน การหยบยก อนตรายจากการปฏบตงาน ความรนแรง) การปฏบตตามกฎหมาย และการใหภมคมกน: (2) การสรางเสรมสขภาพของกำาลงคน: (3) การประเมนสขภาพเมอแรกเขาและการตรวจเปนระยะ:

(4) การดแลกำาลงคนทเจบปวยหรอบาดเจบจากการทำางาน:

I-5.2 ก . ความผกพนและผลการปฏบตงานของกำาลงคน (1) การสรางวฒนธรรมองคกรเพอใหบคลากรทมผลงานทด:(2)(3) การประเมนและปรบปรงความผกพนของกำาลงคน:(4) ระบบการจดการผลการปฏบตงาน:

I-5.2 ข . การพฒนากำาลงคนและผนำา (1) Learning need ทสำาคญของกำาลงคนกลมตางๆ และวธการพฒนา/เรยนรทจดให:

กลมกำาลงคนและผนำา

Learning need ทสำาคญ

วธการพฒนา/เรยนร

(2) การประเมนผลการพฒนาและเรยนร: (3) การจดการเรองความกาวหนาในอาชพการงานและแผนการสรางผนำาเพอสบทอดการดำาเนนงาน:


v. แผนการพฒนา

มาตรฐาน Sco DALI ประเดนพฒนาใน 1-2 ป


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. re Gap

21. ขดความสามารถและความเพยงพอ

22. สขภาพและความปลอดภยของกำาลงคน

23. การสรางเสรมสขภาพของกำาลงคน

24. ความผกพนและระบบการจดการผลการปฏบตงาน

25. การพฒนากำาลงคนและผนำา


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. I-6 การปฏบตการi. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-5 ในสวนทมไดรายงานไวในหมวดอนๆ]ประเดนสำาคญทควรรายงาน: ผลตภาพ รอบเวลา ประสทธผล ประสทธภาพของกระบวนการสำาคญ, ประสทธผลของระบบความปลอดภยขององคกร, การเตรยมพรอมรบภยพบตและภาวะฉกเฉน, ผลดานหวงโซอปทาน



ii. บรบทขอกำาหนดของบรการสขภาพสำาคญ: ผสงมอบและพนธมตรสำาคญ: โอกาสเชงกลยทธ: การเปนสถาบนสมทบในการจดการเรยนการสอน: ภยพบตและภาวะฉกเฉนทมโอกาสเผชญ:

iii. กระบวนการI-6.1 ก . การออกแบบบรการและกระบวนการ (1) การระบขอกำาหนดของบรการสขภาพทสำาคญ:(2) การระบกระบวนการทำางานทสำาคญ และขอกำาหนดของกระบวนการ:(3) การออกแบบบรการและกระบวนการทำางานโดยใชแนวคดตางๆ: หลกฐานทางวชาการ แนวทางปฏบตของวชาชพ: เทคโนโลย: ความรขององคกร: คณคาในมมมองของผปวย/ผรบผลงานอน: ความคลองตว: ความปลอดภย: มตคณภาพอนๆ: (4) การควบคมเอกสาร:


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. I-6.1 ข . การจดการและปรบปรงกระบวนการ (1)(2)(3) การทำาใหเปนไปตามขอกำาหนดของกระบวนการ การใชตวชวด การ

ปรบปรงกระบวนการ บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA ในโครงการพฒนาคณภาพและงานประจำา: บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA ในการบรหารหนวยงานเพอบรรลเปาหมาย

และการตดตามกำากบงานประจำาวน: บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA กบประเดนเชงกลยทธ หรอการปรบเปลยนวธ

การจดบรการสขภาพทสำาคญ:

I-6.1 ค . การจดการหวงโซอปทาน I-6.1 ง . การจดการนวตกรรม I-6.1 จ . การจดการการเรยนการสอนทางคลนก I-6.2 ก . ประสทธภาพและประสทธผลของกระบวนการ (1) การควบคมตนทนโดยรวม การลดคาใชจายในการตรวจสอบและทดสอบ การ

ปรบปรงประสทธภาพและประสทธผล:I-6.2 ข . การเตรยมพรอมดานความปลอดภยและภาวะฉกเฉน (ยกเวนอคคภย ซงจะ

ตอบใน II-3)(1) การทำาใหสภาพแวดลอมของการปฏบตการทปลอดภย การปองกนอบตเหต การ

ตรวจสอบ การวเคราะห การฟ นฟ:(2) การเตรยมพรอมตอภยพบตหรอภาวะฉกเฉน: บทเรยนทไดรบจากการฝกซอมครงลาสด และการปรบปรงทเกดขน: ความพรอมใชตอเนองของระบบสารสนเทศ:



reDALI Gap


26. การออกแบบ


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. บรการและกระบวนการทำางาน การจดการและปรบปรงกระบวนการทำางาน ประสทธภาพและประสทธผล

27. การจดการหวงโซอปทาน

28. การจดการนวตกรรม

29. การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก

30. ความพรอมสำาหรบภาวะฉกเฉนและภยพบตตางๆ


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: บรรยากาศทสงเสรมการพฒนาคณภาพ ระดบความกาวหนาของการพฒนาคณภาพ วฒนธรรมความปลอดภย ประสทธภาพของระบบบรหารความเสยงและกระบวนการบรหารความเสยง (risk register)



ii. บรบทโครงสรางการบรหารงานคณภาพและความปลอดภย: วตถประสงคเชงกลยทธทเกยวของกบคณภาพและความปลอดภย: จดเนนหรอเขมมงขององคกรดานคณภาพและความปลอดภย: เปาหมายความปลอดภย: โรคทมความเสยงสง: หตถการทมความเสยงสง:

iii. กระบวนการII-1.1 ก . ระบบบรหารงานคณภาพ (1) การนำาระบบบรหารงานคณภาพตามแนวคด 3C-PDSA มาใช: (2) บทบาทของผนำาในการสนบสนนการพฒนาคณภาพและความปลอดภย: (3) การประสานงานและบรณาการ QM/PS/RM และการทำาใหสอดคลองกบแผน

กลยทธ: (4) การทำางานเปนทม (5) การประเมนตนเอง:(8) การทำาแผนพฒนาคณภาพ:


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. (9) การดำาเนนการตามแผน และการตดตามประเมนผล:(10) การประเมนตนเอง การทำาแผนพฒนาคณภาพ การดำาเนนการตามแผน:II-1.1 ข . คณภาพการดแลผปวย (1) การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย:(2)(3) การกำาหนดเปาหมายและการตดตามตวชวดการดแลผปวย:(4) การพฒนาคณภาพการดแลผปวย:II-1.2 ก . ระบบบรหารความเสยง (1) องคประกอบสำาคญและโครงหลกของการบรหารความเสยง (PDSA ของระบบ

บรหารความเสยง):(2)(3) แผนการบรหารความเสยง ระเบยบปฏบต กระบวนการบรหารความเสยง การ

ประเมนความเสยง และ risk register:(4) การรายงาน การเรยนรปรบปรง จากอบตการณ (incident) และเหตเกอบ

พลาด (near miss):(5) การจดการเพอบรรลเปาหมายความปลอดภยของผปวย (PSG):(6) การประเมนประสทธภาพของการบรหารความเสยงและการตอบสนองทเกดขน:



reDALI Gap


31. ระบบบรหารงานคณภาพ การประสานงานและบรณาการ การทำางานเปนทม

32. การประเมน


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. ตนเองและจดทำาแผนพฒนาคณภาพ

33. การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย

34. การพฒนาคณภาพการดแลผปวย

35. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

36. กระบวนการบรหารความเสยง

37. การเรยนรจากอบตการณ


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. II-2.1 การกำากบดแลวชาชพดานการพยาบาลi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ประสทธภาพประสทธผลของการกำากบดแลวชาชพ ผลลพธของปฏบตการพยาบาลทมตอผปวย (เชน ความปลอดภย ความสามารถในการดแลตนเอง ฯลฯ)



ii. บรบทลกษณะผปวยสำาคญ: กลมผปวยทมความเสยงสง: จำานวนกำาลงคนดานการพยาบาลเทยบกบภาระงาน: สาขาทมพยาบาลเชยวชาญ:

iii. กระบวนการII-2.1 ก . การบรหารการพยาบาล (1) การจดทมผบรหาร: (2) การจดอตรากำาลง โดยเฉพาะอยางยงในหนวยงานทมความเสยงสง หรอ

ขาดแคลนบคลากร:(3) โครงสรางและกลไกกำากบดแลการกำากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ: การกำากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ: การนเทศ กำากบดแลปฏบตการพยาบาล: การสงเสรมการพฒนาคณภาพและความปลอดภย: การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม: การควบคมดแลบคลากรทอยระหวางการฝกอบรมหรอมคณวฒตำากวาเกณฑ: การจดการความรและสงเสรมการวจย:(4) การประสานความรวมมอกบคณะกรรมการตางๆ:(5) การเชอมโยงการจดการความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ กบภาพรวมประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 28SAR 2020

FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. ขององคกร:

(6) การประเมนการบรรลเปาหมายของปฏบตการพยาบาล:II-2.1 ข . ปฏบตการพยาบาล (1) สทธผปวยและจรยธรรมวชาชพ:(2) การใชขอมลวชาการและมาตรฐานวชาชพ:(3) การใชกระบวนการพยาบาล การดแลทเปนองครวม สอดคลองกบภาวะสขภาพ

วถชวต และบรบททางสงคม:(4) บนทกทางการพยาบาล:(5) การประเมนและปรบปรงปฏบตการพยาบาล:



reDALI Gap


38. ระบบบรหารการพยาบาล

39. ปฏบตการทางการพยาบาล


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. II-2.2 การกำากบดแลวชาชพแพทยi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ประสทธภาพประสทธผลของการกำากบดแลวชาชพ การศกษาตอเนอง มาตรฐานและจรยธรรม



ii. บรบทลกษณะผปวยสำาคญ: กลมผปวยทมความเสยงสง: iii. กระบวนการ(1)(2) บทบาทหนาทและวธการทำางานขององคกรแพทย(5) การทำาหนาทขององคกรแพทย การกำาหนดสทธการดแลรกษาผปวยของแพทยแตละคน: การศกษาตอเนองของแพทยและการแลกเปลยนเรยนร: การควบคมดแลการปฏบตงานของแพทยทอยระหวางการฝกอบรม แพทยเวรท

ไมใชแพทยประจำา: การสงเสรมการปฏบตตามมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพ การสงเสรมการทบทวนและพฒนาคณภาพการดแลผปวย การสงเสรมการพฒนาคณภาพเวชระเบยน การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม การกำาหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย(6) การปฏบตตามขอตกลงและแนวปฏบต:(7) การประสานความรวมมอกบคณะกรรมการตางๆ:



reDALI Gap



FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. 40. องคกรแพทย


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวยi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความพรอมใช ประสทธภาพ ความปลอดภย การพทกษสงแวดลอม ความเออตอสขภาพและการเรยนร



ii. บรบทลกษณะสงกอสราง: เครองมอและเทคโนโลยสำาคญ: iii. กระบวนการII-3.1 ก . ความปลอดภยและสวสดภาพ (1) ผลการตรวจสอบและการปรบปรงโครงสรางอาคารสถานทใหเปนไปตามกฏ

หมาย เออตอความปลอดภย/ประสทธภาพ(2) การกำากบดแล ตดตาม และปรบปรงระบบบรหารอาคารสถานทและการรกษา

ความปลอดภย(3) การตรวจสอบความเสยง/การปฏบตทไมปลอดภย (ความถ สงทพบ การ

ปรบปรง)(4) ความเสยงดานสงแวดลอมทสำาคญและการปองกน(5) การใหความรและฝกอบรมดานสงแวดลอม

วนท เนอหา จำานวนผเขารวม

II-3.1 ข . วสดและของเสยอนตราย (1) วสดและของเสยอนตรายทสำาคญ มาตรการปองกน การจดการเมอเกดอบต

การณประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 32SAR 2020

FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. II-3.1 ค . การจดการกบภาวะฉกเฉน (1) ภาวะฉกเฉนหรอภยพบตทมโอกาสประสบ ผลกระทบและความตองการบรการท

เพมขน การนำาแผนไปปฏบต(2) การจดทำาแผนรองรบภาวะฉกเฉนหรอภยพบต และการนำาแผนไปปฏบต

(3) การฝกซอมแผน

II-3.1 ง . ความปลอดภยจากอคคภย (1) แผนปองกนและควบคมอคคภย (2) การสรางความตระหนก การซอมแผนและปรบปรง การประเมนผลระบบ(3) การตรวจสอบ ทดสอบ บำารงรกษาระบบและเครองมอในการปองกนและควบคม

อคคภยII-3.2 ก . เครองมอ (1) ผลการประเมนความเพยงพอและแผนการจดหา(2) การบรหารจดการเพอใหมเครองมอทจำาเปนพรอมใช(3) ผลการวเคราะหขอมลเกยวกบระบบบรหารเครองมอII-3.2 ข . ระบบสาธารณปโภค (1) แผนบรหารระบบสาธารณปโภค(2) ระบบไฟฟาสำารองและระบบสำารองสำาหรบแกสทใชทางการแพทย ความครอบคลม ระยะเวลาทสำารองได สมรรถนะของระบบไฟฟาสำารอง: ระบบสำารองสำาหรบแกสทใชทางการแพทย: การบำารงรกษา ทดสอบ และตรวจสอบ:(3) การตดตามขอมลระบบสาธารณปโภค เพอวางแผนปรบปรงหรอสรางทดแทนII-3.3 ก . สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ (1) สภาพแวดลอมทเออตอการมสขภาพด


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. (2) สงแวดลอมเพอการเรยนร(3)(4) การเขาถงอาหาร/ผลตภณฑเพอการสรางเสรมสขภาพ การใชวสดครภณฑท

ไมมอนตรายตอสขภาพII-3.3 ข . การพทกษสงแวดกลอม (1) ระบบบำาบดนำาเสย:(2) การลดปรมาณของเสย:(3) การกำาจดขยะ:(4) การรวมมอกบชมชนในการปรบปรงและปกปองสงแวดลอม:



reDALI Gap


41. ความปลอดภยและสวสดภาพของโครงสรางและสงแวดลอมทางกายภาพ การจดการกบวสดและของเสยอนตราย

42. การจดการกบภาวะฉกเฉน และการปองกนอคคภย

43. ระบบการบรหารเครองมอและสาธารณปโภค

44. สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ

45. การพทกษสงแวดลอม


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563



FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอi. ผลลพธเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ



อบตการณการตดเชอสำาคญตามบรบทองคกร เชน VAP, CAUTI, SSI, CLABSI เปนตน*อบตการณเจาหนาทตดเชอจากการทำางาน*

*ตวอยางการเกบขอมลตามมาตรฐานสำาคญจำาเปนซงอาจปรบรปแบบตามบรบทองคกร

ii. บรบทจำานวนเตยง จำานวนผรบบรการ: บรการทมความเสยงตอการตดเชอและลกษณะของการตดเชอ: การตดเชอสำาคญ: โอกาสรบผปวยตดเชอจากสถานพยาบาลอน: การตดเชอดอยา: จำานวน ICN และการศกษาอบรม: iii. กระบวนการII-4.1 ก . ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ (1) คณะกรรมการกำากบดแล การตดสนใจทสำาคญ(2) การวเคราะหความเสยงเพอกำาหนดการตดเชอทเปนจดเนนของการปองกนและ

ควบคม(3)(4) การนำาความรทางวชาการมาใชในการปองกนและควบคมการตดเชอ การ

กำาหนดนโยบายและเกณฑปฏบต(5)(6) การประสานงานระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ (IPC) ทวทง


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. องคกร ความครอบคลมพนท การเชอมประสานระบบงาน IPC กบระบบงานพฒนาคณภาพและความปลอดภย(7) การสนบสนนทรพยากร บคลากร ระบบสารสนเทศ(8) การใหความรและฝกอบรมแกบคลากรและผปวย(9)(10) พยาบาลควบคมการตดเชอ (ICN) กลไกการดำาเนนงานและประสานงานII-4.1 ข . การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ (1) การเฝาระวงแบบ active prospective surveillance หรอ targeted

surveillance(2) การวนจฉยและยนยนการตดเชอทไมไดทำา active prospective

surveillance(3) การใชผลของการเฝาระวงเพอใหขอมลแกผเกยวของ และเพอปรบปรงระบบงาน(4)(5) การบงชการระบาดและการควบคมการระบาด (บทเรยนในรอบ 3 ปทผานมา)II-4.2 ก . การปองกนการตดเชอทวไป (1) มาตรการปองกนการตดเชอและทำาใหปราศจากเชอ Hand hygiene: Isolation precautions: Standard precaution อนๆ: การทำาความสะอาด ทำาลายเชอ ทำาใหปราศจากเชอ: การ reprocess กลองสองอวยวะ: การจดการกบวสดหมดอายและ single-use device reprocessing:(2) การปรบปรงและควบคมสงแวดลอมเพอลดความเสยงในการแพรกระจายเชอ

โรคและการปนเป อนในสงแวดลอม(3) การลดความเสยงตอการตดเชอในพนทตางๆ II-4.2 ข . การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ (1) การดำาเนนการเพอลดความเสยงของการตดเชอทสำาคญขององคกร*

(สรปการดำาเนนงานตามแนวทางมาตรฐานสำาคญจำาเปน)


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. (2) การดแลผปวยทตดเชอซงตดตอไดทางโลหต ผปวยทมภมตานทานตำา การตด

เชอทดอยาและเชออบตใหม(3) การดแลเจาหนาททสมผสเลอด/สารคดหลง หรอเจบปวยจากการทำางาน*




reDALI Gap


46. ระบบปองกนและควบคมการตดเชอ

47. การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ

48. การปองกนการตดเชอทวไป

49. การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. II-5 ระบบเวชระเบยนi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความถกตอง สมบรณ ทนเวลา มเนอหาทจำาเปน (สำาหรบการสอสาร การดแลตอเนอง การประเมนคณภาพ) ความปลอดภย การรกษาความลบ

ตวชวด เปาหมาย


ii. บรบทปรมาณผปวยนอกและผปวยใน: ขอบเขตการใช digital technology ในระบบเวชระเบยน: iii. กระบวนการII-5.1 ก . การวางแผนและออกแบบระบบ (1) (2) การกำาหนดเปาหมาย การออกแบบระบบเวชระเบยน การประเมนสวนขาด/ความซำาซอน/การไมไดใชประโยชน:(3) การประเมนการปฏบตตามนโยบายและวธปฏบตเกยวกบการบนทกเวชระเบยน:(4) การประมวลผลจากเวชระเบยนและการนำาขอมลทประมวลไดไปใช:(5) การประเมนประสทธภาพของระบบบรหารเวชระเบยน:II-5.1 ข . การรกษาความปลอดภยและความลบ (1) การจดเกบเวชระเบยน ความปลอดภย:(2) (3) การรกษาความลบของขอมลในเวชระเบยน:(4) การใหผปวยเขาถงขอมลของตนในเวชระเบยน:II-5.2 เวชระเบยนผปวย (1) การออกแบบและมาตรการเพอใหบนทกเวชระเบยนมขอมลเพยงพอตามขอ


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. กำาหนด(2) การทบทวนและปรบปรงคณภาพของการบนทกเวชระเบยน (ความสมบรณ ความถกตอง การบนทกในเวลาทกำาหนด):



reDALI Gap


50. ระบบบรหารเวชระเบยน

51. การทบทวนและความสมบรณของการบนทก


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. II-6 ระบบการจดการดานยาi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ถกตอง ปลอดภย ไดผล ทนเวลา adherence ประสทธภาพ



อบตการณ Medication error : Prescribing*อบตการณ Medication error : Transcribing*อบตการณ Medication error : Pre-dispensing*อบตการณ Medication error : Dispensing*อบตการณ Medication error : Administration*

*ตวอยางการเกบขอมลตามมาตรฐานสำาคญจำาเปนซงอาจปรบรปแบบตามบรบทองคกร เชนการเกบขอมล ME สามารถใชรปแบบตามทรพ.เกบปกตเปนตน

ii. บรบทยาทตองระมดระวงสง: iii. กระบวนการII-6.1 ก . การกำากบดแลการจดการดานยา (1) การทำาหนาทของ PTC การบรรลเปาประสงคของระบบยา ประสทธภาพของการ

จดการระบบยา: (2) การปรบปรงบญชยาครงสดทาย นโยบายสำาคญ จำานวนยาในบญช(3) ผลการตดตามการปฏบตตามมาตรการปองกน ME/ADE การตอบสนองเมอ

เกด ME/ADE* (สรปการดำาเนนงานตามแนวทางมาตรฐานสำาคญจำาเปน)

(4) ผลการตดตามการใชยาทมความเสยงสงหรอตองมความระมดระวงในการใชสง


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. (HAD)

(5) ผลการดำาเนนงานตามแผนงานใชยาสมเหตผล (rational drug use) และ

แผนงานดแลการใชยาตานจลชพ (antimicrobial stewardship) :(6) การตดตามตวชวด การทบทวนวรรณกรรม การประเมนและปรบปรงระบบ

จดการดานยา:II-6.1 ข . สงแวดลอมสนบสนน (1) การฝกอบรมเพอเพมความรความสามารถ:(2) การเขาถงขอมลเฉพาะของผปวยแตละราย:(3) การเขาถงขอมลยาทจำาเปน:(4) ระบบคอมพวเตอรสนบสนนการตดสนใจเกยวกบการใชยา การสงสญญาณ

เตอน:(5) สงแวดลอมทางกายภาพเกยวกบการใชยา:II-6.1 ค . การจดหาและเกบรกษายา (1) การจดหายา:(2) การเกบสำารองยาอยางเหมาะสมและปลอดภย:(3) การจดใหมยา/เวชภณฑฉกเฉนในหนวยดแลผปวย:(4) การจายยาเมอหองยาปด:(5) การจดการกบยาทสงคนมาหองยา:II-6.2 ก . การสงใชและถายทอดคำาสง (1) การเขยนคำาสงใชยาและถายทอดคำาสง เพอการใชยาทถกตอง เหมาะสม

ปลอดภย:(2) medication reconciliation:


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. (3) ถามการสงจายยาผานระบบคอมพวเตอรใช (Computerized Physician

Order Entry; CPOE) ระบบมฐานขอมลทเปนปจจบนทชวยสนบสนนการตดสนใจ:

II-6.2 ข . การเตรยม เขยนฉลาก จดจาย และสงมอบยา (1) การทบทวนคำาสงใชยา:(2) การจดเตรยมยา:(3) การตดฉลากยา:(4) การสงมอบยาใหหนวยดแลผปวย:(5) การสงมอบยาใหแกผปวย:II-6.2 ค . การบรหารยา (1) การบรหารยา การใชแบบบนทกการใหยา (Medication Administration

Record; MAR) การตรวจสอบซำา:(2) การใหความร การมสวนรวมของผปวย/ครอบครว:(3) การตดตามผลการใชยา:(4) การจดการกบยาทผปวยนำาตดตวมา:



reDALI Gap


52. การกำากบดแลการจดการดานยา

53. สงแวดลอมสนบสนน การจดหา


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. และเกบรกษายา

54. การสงใชยาและการถายทอดคำาสง

55. การทบทวนคำาสง เตรยม เขยนฉลากจดจาย และสงมอบยา

56. การบรหารยาและตตตามผล


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. II-7.1 บรการรงสวทยา/ภาพการแพทยi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: คณภาพฟลม ปลอดภย ถกตอง รวดเรว

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย ป… ป… ป… ป… ปจจบน

ii. บรบทขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก):การตรวจพเศษ/การทำา intervention ทางรงส:จำานวนเจาหนาทรงสเทคนค/เจาหนาทถายภาพรงส (ปรญญา/ตำากวาปรญญา):จำานวนรงสแพทย:เทคโนโลยสำาคญ:iii. กระบวนการII-7.1 ก . การวางแผน ทรพยากร และการจดการ (1) การวางแผนและจดบรการ:(2) ทรพยากรบคคล:(3)(4) พนทใชสอย เครองมออปกรณ การตรวจสอบจากหนวยงานตามกฎหมาย:(5) ระบบเทคโนโลยสารสนเทศทางรงสวทยา:(6) คณภาพของบรการทสงตรวจภายนอก:(7) การสอสารกบแพทยผสงตรวจ:II-7.1 ข . การใหบรการรงสวทยา (1) คำาขอสงตรวจ:(2) การใหขอมลและเตรยมผปวย:(3) การใหบรการในเวลาทเหมาะสม:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 45SAR 2020

FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. (4) การดแลระหวางไดรบบรการ: (5) กระบวนการถายภาพรงส:(6) การแสดงขอมลสำาคญบนภาพรงส: (7) การแปลผลภาพรงส:II-7.1 ค . การบรหารคณภาพและความปลอดภย (1) ความปลอดภยของผปวย:(2) การจดการเพอปองกนอนตรายจากรงส:(3) ระบบบรหารคณภาพ:



reDALI Gap


57. บรการรงสวทยา/ภาพการแพทย


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. II-7.2 บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธวทยาคลนกi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง แมนยำา รวดเรว ปลอดภย



อบตการณการตรวจวเคราะหและรายงานผลตรวจวเคราะห Lab คลาดเคลอน (เชน ลาชา/ ผดสงสงตรวจ/ ผดวธการ/ผลคลาดเคลอน) ทงหมด/ระดบ E ขนไป*

(..../0)


ii. บรบทขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก):จำานวนผทำาการตรวจทางหองปฏบตการ (ปรญญา/ตำากวาปรญญา):iii. กระบวนการII-7.2 ก . การวางแผน ทรพยากร และการจดการ (1) การวางแผนและจดบรการ:(2)(4) พนทใชสอย เครองมอและอปกรณ:(3) ทรพยากรบคคล:(5)(6) การคดเลอกและตรวจสอบมาตรฐานงานบรการจากภายนอก เครองมอ วสด

นำายา หองปฏบตการทรบตรวจตอ ผใหคำาปรกษา:(7) การสอสารกบผสงตรวจ:II-7.2 ข . การใหบรการ (1) การจดการกบสงสงตรวจ:


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. (2) กระบวนการตรวจวเคราะห:(3) การสงมอบผลการตรวจวเคราะห การรายงานคาวกฤต การรกษาความลบ*:


(4) การจดการกบสงสงตรวจหลงการตรวจวเคราะห:II-7.2 ค . การบรหารคณภาพและความปลอดภย (1) ระบบบรหารคณภาพ:

(2) การเขารวมโปรแกรมทดสอบความชำานาญระหวางหองปฏบตการ:(3) ระบบควบคมคณภาพ:(4) การเขาสกระบวนการรบรองมาตรฐานซงเปนทยอมรบ/การปฏบตตามขอแนะนำา

จากองคกรทมาประเมน:



reDALI Gap


58. บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธวทยาคลนก


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. II-7.4 ธนาคารเลอดและงานบรการโลหตi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ



*อบตการณการใหเลอดผดคน ผดหม ผดชนด ทงหมด/ระดบ E*

(…./0)

*ตวอยางการเกบขอมลตามมาตรฐานสำาคญจำาเปน ซงอาจปรบรปแบบตามบรบทองคกร

ii. บรบทขอบเขตบรการ:การเตรยมสวนประกอบของเลอดททำาได:iii. กระบวนการ* ระบบตรวจสอบและทบทวนการใชโลหต/ผกำากบดแล:


ระดบขนตำาของการสำารองเลอดและสวนประกอบของเลอด และผลการปฏบต:ระบบการแจงผลการตดเชอแกผบรจาคโลหต/จำานวนผตดเชอในรอบปทผานมา:มาตรฐานการตรวจรองรอยการตดเชอ (disease marker):ระบบคดแยก กกกน ชบงเลอดทไมผานการตรวจและเลอดทตดเชอ:ระบบหวงโซความเยนของการเกบรกษาและขนสง:ประเดนทยงไมสามารถดำาเนนการตามมาตรฐาน/แนวทางของศนยบรการโลหตแหง

ชาตได:


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. การเขารวมระบบประกนคณภาพจากภายนอก:การรบรองคณภาพทไดรบ:



reDALI Gap


59. ธนาคารเลอดและงานบรการโลหต


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. II-7.3 พยาธวทยากายวภาค & II-7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ



อบตการณการตรวจวเคราะหและรายงานผลตรวจวเคราะหทางพยาธและการตรวจวนจฉยอน คลาดเคลอน (เชน ลาชา/ ผดสงสงตรวจ/ ผดวธการ/ผลคลาดเคลอน) ทงหมด/ระดบ E ขนไป*


ii. บรบทการตรวจวนจฉยทใหบรการ:iii. กระบวนการII-7.3 พยาธวทยากายวภาค (1) การประเมน การเตรยมผปวย การใหขอมลและขอคำายนยอม:II-7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆ (1) การประเมน การเตรยมผปวย การใหขอมลและขอคำายนยอม:(2) การแปลผลการตรวจ และรายงานผล*:





FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563


reDALI Gap


60. พยาธวทยากายวภาค และบรการตรวจวนจฉยอนๆ


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. II-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง ครบถวน ทนเวลา ครอบคลม ประสทธภาพ



ii. บรบทโรคและภยสขภาพสำาคญในพนท: โรคโรคและภยสขภาพสำาคญทอยในแผนเฝาระวง: โรคตดตอทตองเฝาระวง iii. กระบวนการII-8 ก . การบรหารจดการและทรพยากร :(1) (2) นโยบาย แผนกลยทธ แผนปฏบตการ: (3) (4) บคลากร งบประมาณ เทคโนโลย ทรพยากรอนๆ: (5) การสรางความรความเขาใจ: II-8 ข . การเกบและวเคราะหขอมลเฝาระวง :(1)(2) การเฝาระวง บนทก และจดเกบขอมล: (3)(4) การวเคราะห เปรยบเทยบ แปลความหมาย คนหาการเพมผดปกตหรอการ

ระบาด:(5)(6) การตดตามเฝาดสถานการณ การคาดการณแนวโนมเพอวางแผนปองกน:II-8 ค . การตอบสนองตอการระบาดของโรคและภยสขภาพ :(1) แผนตอบสนอง การเตรยมความพรอม:(2) ทม SRRT:(3) มาตรการปองกนทจำาเปน:


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. (4) ชองทางรบรายงาน: (5) การสอบสวนผปวยเฉพาะราย: (6) การสบคนและควบคมการระบาด: II-8 ง . การเผยแพรขอมลขาวสารและเตอนภย :(1) การจดทำารายงานและเผยแพรสถานการณโรคตอสาธารณะ:(2) การรายงานโรคตามกฎหมาย:



reDALI Gap


61. การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. II-9 การทำางานกบชมชนi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความครอบคลม ผลกระทบ



ii. บรบทชมชนทรบผดชอบ ความตองการ ศกยภาพ กลมเปาหมายสำาคญ:

iii. กระบวนการII-9.1 การจดบรการสรางเสรมสขภาพสำาหรบชมชน (1)(2) การกำาหนดชมชน ประเมนความตองการและศกยภาพ วางแผน ออกแบบ

บรการสรางเสรมสขภาพสำาหรบชมชน:(3) การรวมมอกบภาคทเกยวของ จดบรการสขภาพสำาหรบชมชน:(4) การประเมนและปรบปรง:II-9.2 การเสรมพลงชมชน (1) ภาพรวมของการทำางานรวมกบชมชน การสงเสรมการมสวนรวม การสรางเครอ

ขาย:(2) การสงเสรมความสามารถของกลมตางๆ เพอแกปญหาทสำาคญของชมชน:(3) การสงเสรมพฤตกรรมและทกษะสขภาพสวนบคคล:(4) การสงเสรมสงแวดลอมทางกายภาพและทางสงคมทเออตอการมสขภาพด การ

ชแนะและสนบสนนนโยบายสาธารณะ:



FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. v. แผนการพฒนา

มาตรฐาน Score

DALI Gap


62. การทำางานกบชมชน


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. III-1 การเขาถงและเขารบบรการi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: การเขาถง ความครอบคลม ประสทธผล ประสทธภาพ



อบตการณการคดแยกทหองฉกเฉนคลาดเคลอน* (under triage หรอ over triage) ทงหมด/ ระดบ E ขนไป*

(…./0)

อบตการณการระบตวผปวยผดพลาดทงหมด/ระดบ E ขนไป*

(…./0)


ii. บรบทกลมผปวยทมปญหาในการเขาถง:

iii. กระบวนการ ตวอยางโรค (proxy

disease)การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการเขาถงและเขา

รบบรการ

(1) การตอบสนองปญหาและความตองการบรการสขภาพของชมชน:

(2) การประสานงานกบหนวยงานทสงผปวยมา:(3) การคดแยก (triage) การดแลผปวยฉกเฉนหรอเรงดวนอยางเหมาะสม*:


(4) การดแลเบองตนและสงตอ สำาหรบผปวยทไมสามารถใหการรกษาได:(5) การรบผปวยเขาในหนวยบรการวกฤตหรอหนวยบรการพเศษ:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 57SAR 2020

FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. (6,7) การใหขอมลและการขอ informed consent:

(8) การบงชผปวยอยางถกตอง




reDALI Gap


63. การเขาถงบรการทจำาเปนและบรการเรงดวน

64. กระบวนการรบผปวย การใหขอมล และ informed consent


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. III-2 การประเมนผปวยi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ถกตอง เหมาะสม รวดเรว ปลอดภย ประสทธภาพ



อบตการณ Misdiagnosis or delay diagnosis จนเกดความรนแรงระดบ E ขนไป*


ii. บรบทกลมผปวยทมโอกาสเกดปญหาในการประเมน:iii. กระบวนการ

ตวอยางโรค (proxy disease)

การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการประเมนผปวยและการวนจฉยโรค

III-2 ก . การประเมนผปวย (1) การประเมนทครอบคลมรอบดาน การเชอมโยงและประสานการประเมน การระบ

ปญหาเรงดวน:(2) ความสมบรณของการประเมนแรกรบ (ประวต ตรวจรางกาย การรบรความ

ตองการของตน ความชอบสวนบคคล จตใจ สงคม เศรษฐกจ:(3) ผประเมน วธการประเมน สงแวดลอม ทรพยากร การใชขอมลวชาการเพอชนำา

การประเมน (ยกตวอยางโรคทใช CPG ในการประเมนและประโยชนทเกดขน):(4)(5) การประเมนในเวลาทเหมาะสม การบนทกในเวชระเบยน การใชประโยชนจาก

บนทก การประเมนซำา:


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. (6) การอธบายผลการประเมนใหแกผปวยและครอบครว:III-2 ข . การสงตรวจเพอการวนจฉยโรค (1)(2) ผปวยไดรบการตรวจเพอการวนจฉยโรคทจำาเปน ในเวลาทเหมาะสม ผลการ

ตรวจมความนาเชอถอ:(3) การสอสาร การบนทก การสบคน ผลการตรวจ:(4) การอธบายผลการตรวจเพอการวนจฉยโรคแกผปวย:

III-2 ค . การวนจฉยโรค (1)(2) การวนจฉยโรคทถกตอง การมขอมลเพยงพอสนบสนน การบนทกในเวลาท

กำาหนด การบนทกการเปลยนแปลงการวนจฉยโรค:(3) การทบทวนความเหมาะสมและความสอดคลองของการวนจฉยโรค:(4) การกำาหนดเรองการลดขอผดพลาดในการวนจฉยโรคเปนเปาหมายความ

ปลอดภยผปวย*: (สรปการดำาเนนงานตามแนวทางมาตรฐานสำาคญจำาเปน)



reDALI Gap


65. การประเมนผปวยและการสงตรวจเพอการวนจฉยโรค

66. การวนจฉยโรค


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. III-3 การวางแผนi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความเหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ องครวม ตอเนอง



ii. บรบทตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนดแลมความสำาคญ:ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนจำาหนายมความสำาคญ:iii. กระบวนการIII-3.1 การวางแผนการดแลผปวย


การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการวางแผนการดแลผปวย

(1) การเชอมโยงและประสานแผนการดแลผปวย:(2) แผนตอบสนองตอปญหาและความตองการอยางครบถวน:(3) การใชขอมลวชาการเพอชนำาการวางแผนการดแลอยางเหมาะสม (ตวอยางโรคท

ใช CPG ในการประเมนและประโยชนทเกดขน):(4) การใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการวางแผน:(5) แผนการดแลผปวยระบเปาหมายทตองการบรรล และบรการทจะให:(6) การสอสาร ประสานงาน เพอนำาแผนไปปฏบต เขาใจบทบาทของผเกยวของ:(7) การทบทวนและปรบแผนตามสภาวะหรออาการของผปวย:


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. III-3.2 การวางแผนจำาหนาย


การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการวางแผนจำาหนาย

(1) การกำาหนดแนวทาง ขอบงช และโรคทเปนกลมเปาหมายสำาคญสำาหรบการวางแผนจำาหนาย (โรคทวางแผนจำาหนายลวงหนา หรอใช CareMap เพอการวางแผนจำาหนาย):

(2) การพจารณาความจำาเปนในการวางแผนจำาหนายผปวยแตละราย:(3) การมสวนรวมในการวางแผนจำาหนาย (แพทย พยาบาล วชาชพทเกยวของ ผ

ปวย ครอบครว):(4) การประเมนปญหาของผปวยทจะเกดขนหลงจำาหนาย เพอประโยชนในการ

วางแผนจำาหนาย:(5) การเตรยมผปวยและครอบครวใหมศกยภาพและความมนใจในการดแลตนเอง

หลงจำาหนาย เชอมโยงกบแผนการดแลระหวางอยใน รพ.:



reDALI Gap


67. การวางแผนการดแลผปวย

68. การวางแผนจำาหนาย


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. III-4 การดแลผปวยi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ถกตอง เหมาะสม ปลอดภย ทนเวลา ประสทธผล ประสทธภาพ คนเปนศนยกลาง ตอเนอง



ii. บรบท: กลมผปวย (ตามบรบทโรงพยาบาล/หนวยงาน):iii. กระบวนการIII-4.1 การดแลทวไป


การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการดแลทวไป

(1) การมอบความรบผดชอบใหผทมคณสมบตเหมาะสม การดแลตามหลกปฏบตซงเปนทยอมรบ:

(2) การจดสงแวดลอมทเออตอการดแลทมคณภาพ ปลอดภย คำานงถงศกดศร เปน

สวนตว สะดวกสบาย ปองกนอนตราย/สงรบกวน:(3) การจดการกบภาวะแทรกซอน ภาวะวกฤต หรอภาวะฉกเฉน:(4) การตอบสนองความตองการของครอบครวในการมสวนรวมดแลผปวย:(5) การแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยภายในทมเพอความตอเนองในการดแล:III-4.2 การดแลและบรการทมความเสยงสง


การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการดแลและ


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. บรการทมความเสยงสง

(1) การวเคราะหและจดทำาแนวทางการดแลผปวยและบรการทมความเสยงสง:(2) การฝกอบรมการดแลผปวยในสถานการณทมความเสยงสง และการนำามา

ปฏบต:(3) การทำาหตถการทมความเสยง:(4) การเฝาระวงการเปลยนแปลงอาการผปวย เพอแกไขหรอปรบเปลยนแผนการ

รกษา:(5) การตอบสนองและความชวยเหลอเมอผปวยมอาการทรดลงหรอเปลยนแปลงเขา

สภาวะวกฤต (rapid response system):(6) การตดตาม วเคราะหแนวโนมของเหตการณไมพงประสงค เพอนำามาปรบปรง:



reDALI Gap


69. การดแลทวไป70. การดแลและ

บรการทมความเสยงสง


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. III-4.3 ก. การระงบความรสกi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล



ii. บรบทกลมผปวยใชบรการระงบความรสก ทมความเสยงสง:iii. กระบวนการ

ตวอยางผปวยทเสยงสง

การปฏบตททำาใหเกดคณภาพและความปลอดภยของการระงบความรสก

(1) การประเมนความเสยง การวางแผน การปรกษาผเชยวชาญ เพอการระงบความรสกทปลอดภย :

(2) การเตรยมความพรอมผปวย การใหขอมล และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ:(3) การใชกระบวนการระงบความรสกทราบรน ปลอดภย โดยบคลากรทมคณวฒ

รวมถงการฝกอบรม/ฟ นฟทกษะของบคลากรททำาหนาทระงบความรสก :(4) การเฝาตดตามผปวยระหวางระงบความรสกและพกฟ น การแกไขภาวะฉกเฉน

การจำาหนายจากบรเวณรอฟ น:(5) การปฏบตตามคำาแนะนำาของราชวทยาลยวสญญแพทย (เครองมอ วสด ยา):การดแลการใช deep sedation



FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. v. แผนการพฒนา

มาตรฐาน Score

DALI Gap


71. การระงบความรสก


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. III-4.3 ข. การผาตดi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ

ขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย


อบตการณการผาตดผดคน ผดขาง ผดตำาแหนง ผดหตถการ ทงหมด/ระดบความรนแรงระดบ E ขนไป*

(...../0)


ii. บรบทกลมผปวยผาตดทมความเสยงสง:iii. กระบวนการ

ตวอยางผปวยทเสยงสง

การปฏบตททำาใหเกดคณภาพและความปลอดภยของการผาตด

(1) การประเมนผปวย การประเมนความเสยง การวางแผนการผาตด การปรกษาผเชยวชาญ:

(2) การอธบายขอมลใหผปวย/ครอบครว และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ:(3) การเตรยมความพรอมผปวยกอนผาตด:(4) การปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดตำาแหนง ผดหตถการ*:

(สรปการดำาเนนงานตามแนวทางมาตรฐานสำาคญจำาเปน)(5) การจดสงแวดลอมและระบบงานของหองผาตดใหมความพรอม มประสทธภาพ

ปลอดภย (ด SPA):ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 67SAR 2020

FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. (6) บนทกการผาตด การใชประโยชนเพอการสอสารและความตอเนองในการดแล:(7) การดแลหลงผาตด และการตดตามภาวะแทรกซอนหลงผาตด:(8) การเฝาระวงการตดเชอแผลผาตด:



reDALI Gap


72. การผาตด


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. III-4.3 ค. อาหารและโภชนบำาบดi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ถกตอง เหมาะสม ประสทธผล ประสทธภาพ ตอเนอง



ii. บรบทกลมผปวยทการดแลทางโภชนการมความสำาคญตอการฟ นตว:


disease)การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการดแลทาง

โภชนาการ

(1) การจดอาหารทมคณคาทางโภชนาการพนฐาน ระบบบรการอาหาร การปองกนความเสยง:

(2) การคดกรองภาวะโภชนาการ การประเมนอยางละเอยดเมอมขอบงช การวางแผน

และการดแลทางโภชนาการ/ โภชนบำาบดในกลมผปวยสำาคญ:(3) การใหความรดานโภชนาการและโภชนบำาบดแกผปวยและครอบครว:(4) บทเรยนเกยวกบสขาภบาลอาหารในการผลต จดเกบ สงมอบ จดการของภาชนะ

และเศษอาหาร:



reDALI Gap


73. อาหารและโภชนบำาบด


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563



FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. III-4.3 ง/จ การดแลผปวยระยะสดทาย/การจดการความปวดi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล



ii. บรบทกลมผปวยระยะสดทายท รพ.ใหการดแล:กลมเปาหมายในการจดการความปวด:

iii. กระบวนการIII-4.3 ง . การดแลผปวยระยะสดทาย (1) การสรางความตระหนกแกบคลากรในความตองการของผปวยระยะสดทาย:(2) บทเรยนเกยวกบการประเมน/รบรความตองการของผปวยระยะสดทาย: (3) การตอบสนองความตองการของผปวยอยางรอบดาน (รางกาย จตสงคม

อารมณ จตวญญาณ) และการใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจ:III-4.3 จ . การจดการความปวด (1) การคดกรองและการประเมนความปวด:(2) การแจงโอกาสทจะเกดความปวด และการใหผปวยมสวนรวมในการเลอกวธ

จดการความปวด:(3) การจดการความปวด การเฝาระวงผลขางเคยง และการจดการความปวดในผ

ปวยซงรกษาตวทบาน:



reDALI Gap



FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. 74. การดแลผปวย

ระยะสดทาย75. การจดการความ

ปวด


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. III-4.3 ฉ. การฟ นฟสภาพi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ประสทธผล ประสทธภาพ ตอเนอง



ii. บรบทกลมผปวยทการฟ นฟสภาพมความสำาคญตอการฟ นตว:


disease)การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการฟ นฟสภาพ

(1) การประเมนและวางแผนฟ นฟสภาพ:(2) การใหบรการฟ นฟสภาพในสถานพยาบาล การชวยเหลอผพการและฟ นฟสภาพผ

ปวยในชมชน:(3) การปฏบตตามมาตรฐาน กฎระเบยบ ขอบงคบ:



reDALI Gap


76. การฟ นฟสภาพ


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. III-4.3 ช. การดแลผปวยโรคไตเรอรงi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล องครวม ตอเนอง



ii. บรบท: (ตามบรบทหนวยงาน)

iii. กระบวนการ(1) การปฏบตตามแนวทางปฏบตทไดมาตรฐาน:(2) การปฏบตตามขอแนะนำาของคณะอนกรรมการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษา

โดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม:



reDALI Gap


77. การดแลผปวยโรคไตเรอรง


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครวi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ประสทธผล ตอเนอง



ii. บรบทตวอยางโรคทคณภาพการใหขอมลและเสรมพลงมความสำาคญ: ลกษณะประชากร/ผรบบรการทมผลตอการใหขอมลและเสรมพลง:


disease)การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการใหขอมลและ

เสรมพลง

(1) การประเมน การวางแผนและกำาหนดกจกรรมการเรยนร:(2) การใหขอมลทจำาเปน การสรางการเรยนร เพอการดแลตนเองและพฤตกรรม

สขภาพทเหมาะสม:(3) การใหความชวยเหลอดานอารมณ จตใจ และคำาปรกษา:(4) การรวมกนกำาหนดแผนการดแลผปวยโดยทมผใหบรการกบผปวย/ครอบครว:(5) การจดกจกรรมเสรมพลง/เสรมทกษะใหแกผปวย/ครอบครว ใหมความสามารถ

ในการดแลตนเอง:(6) การประเมนผลกระบวนการเรยนรและเสรมพลง:




FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563


reDALI Gap


78. การใหขอมลและเสรมพลง


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. III-6 การดแลตอเนองi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ประสทธผล องครวม ตอเนอง



ii. บรบทระดบการใหบรการ:ลกษณะหนวยบรการในเครอขาย:ตวอยางโรคทการดแลตอเนองมความสำาคญตอประสทธผลในการรกษาและคณภาพ

ชวตของผปวย:


disease)การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการดแลตอเนอง

(1) การระบกลมผปวยสำาคญทตองใชขนตอนจำาหนายและการสงตอผปวยเปนกรณพเศษ:

(2) การดแลขณะสงตอ บคลากร การสอสาร:(3) ยานพาหนะและอปกรณทางการแพทยทใชในการสงตอ:(4) ระบบนดหมายเพอการรกษาตอเนอง ระบบชวยเหลอและใหคำาปรกษาหลง

จำาหนาย:(5) ความรวมมอกบชมชนและองคกรอนๆ เพอความตอเนองในการตดตามดแลผ

ปวย (รวมทงการพฒนาศกยภาพแกหนวยบรการทใหการดแลตอเนอง) และบรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพ:

(6) การสอสารขอมลของผปวยแกหนวยบรการทเกยวของเพอการดแลตอเนอง:(7) การทบทวนการบนทกเวชระเบยนเพอการดแลตอเนอง:


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. (8) การตดตามผลการดแลตอเนองและนำาผลการตดตามมาใชวางแผน/ปรบปรง

บรการ:



reDALI Gap


79. การดแลตอเนอง


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. ตอนท IV ผลการดำาเนนการ

นำาเสนอขอมลตวชวดสำาคญในตาราง อธบายการเปลยนแปลงของผลลพธ (จากความพยายามในการพฒนาหรอจากสถานการณทเปลยนแปลงไป) โดยอาจใช run chart หรอ control chart ทมคำาอธบายประกอบ (annotation) ตามขอมลปฏบตงานใหไดมากทสด

กรณมาตรฐานสำาคญจำาเปนตอความปลอดภยตามประกาศทคณะกรรมการกำาหนด จะมตวอยางผลการดำาเนนงานดานความปลอดภยของผปวย ในขอ 85 -90 และความปลอดภยของบคคลากรในดานกำาลงคนขอ 94 ซงโรงพยาบาลสามารถปรบรายละเอยดของการดำาเนนงานตามบรบท

IV-1 ผลดานการดแลสขภาพ

(1) ตวชวดสำาคญดานการดแลผปวย 80 ผลการดแลผปวยโดยรวม ( การเสยชวต การสงตอ การกลบมารกษาหรอ การนอน รพ . ซำา ) ทสะทอนคณภาพการดแลรกษา


ป... ป... ป... ป... ปจจบน

กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)

81 ผลดานการเขาถงบรการสขภาพตวชวด เปา

หมายป... ป... ป... ป... ปจจบ

น


82 ผลดานความตอเนองในการดแลตวชวด เปา


น


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)

83 ผลดานกระบวนการและผลลพธในการดแลผปวยโรคสำาคญ (สะทอนมตคณภาพ appropriateness และ effectiveness


ป... ป... ป... ป... ปจจบน



FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563


84 ผลดานการใชทรพยากรอยางมประสทธภาพในการดแลผปวยตวชวด เปา


น


85 ผลดานความปลอดภยในการดแลผปวยผาตด (S) ตวชวด เปา


นผาตดผดคน ผดขาง ผดตำาแหนง ทสงผลกระทบกบผปวยความรนแรงระดบ E ขนไป*

0

*ตวอยางผลดานความปลอดภยตามมาตรฐานสำาคญจำาเปน ตอบตามบรบทองคกร


86 ผลดานความปลอดภยในการควบคมและปองกนการตดเชอ (I) ตวชวด เปา


นอตราการตดเชอในรพ. (health care-associated infections) ตอ 1,000 วนนอน*อตราการตดเชอ VAP/1,000 Vent. Days*อตราการตดเชอ CAUTI/1,000 Cath. Days* อตราการตดเชอ ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 81SAR 2020

FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. CLABSI/1,000 Cath. Days*



87 ผลระบบบรหารจดการดานยา และดานความปลอดภยในการใชยา / เลอด (M) ตวชวด เปา


นMedication error with harms (level E up)*

0

อตรา Prescribing error : OPD (ตอ 1000 ใบสงยา) / IPD (ตอ 1000 /วนนอน)*อตรา Transcribing error: OPD (ตอ 1000 ใบสงยา) / IPD (ตอ 1000 /วนนอน)*อตรา Pre-dispensing error: : OPD (ตอ 1000 ใบสงยา) / IPD (ตอ 1000 /วนนอน)*อตรา Dispensing : OPD (ตอ 1000 ใบสงยา) / IPD (ตอ 1000 /วนนอน)*อตรา Administration: OPD (ตอ 1000 ใบสงยา) / IPD (ตอ 1000 /วนนอน)*จำานวนการใหเลอด ผดคน ผดหม ผดชนด*

0


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. *ตวอยางผลดานความปลอดภยตามมาตรฐานสำาคญจำาเปน ตอบตามบรบทองคกร


88 ผลดานความปลอดภยในกระบวนการดแลผปวย (P) ตวชวด เปา


นรอยละการวนจฉยคลาดเคลอน (diagnostic error)*รอยละของการเกดการระบตวผปวยผดพลาด*



89 ผลดานความปลอดภยในการใช line/tube/catheter และตวชวด ท เกยวของ กบ หองปฏบตการ (L)


ป... ป... ป... ป... ปจจบน

รอยละของการรายงานผล Lab หรอ Patho คลาดเคลอน*



90 ผลดานความปลอดภยในการดแลภาวะฉกเฉน (E) ตวชวด เปา


นรอยละของการคดแยก undertriage ท ER*


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. รอยละของการคดแยก overtriage ท ER*



(2) ตวชวดสำาคญดานการสรางเสรมสขภาพ91 ผลดานการสรางเสรมสขภาพของผรบบรการ


ป... ป... ป... ป... ปจจบน


92 ผลดานการสรางเสรมสขภาพในชมชน ตวชวด เปา


น



FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563


IV-2 ผลดานการมงเนนผปวยและผรบผลงานอน (มตคนเปนศนยกลาง)93 ผลดานความพงพอใจ / ไมพงพอใจ / ความผกพน ของผปวย / ผรบผลงาน อน / ผมสวนไดสวนเสย


ป... ป... ป... ป... ปจจบน


IV-3 ผลดานกำาลงคน94 ผลดานกำาลงคน (IV-3)


ป... ป... ป... ป... ปจจบน

รอยละของบคลากรทตดเชอจากการทำางาน*

0


กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)IV-4 ผลดานการนำา95 ผลดานการนำา (IV-4)


ป... ป... ป... ป... ปจจบน

กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)IV-5 ผลดานประสทธผลของกระบวนการทำางานสำาคญ96 ผลดานประสทธผลของกระบวนการทำางานสำาคญ เชน IM, BCM, Supply chain,RM, ENV


ป... ป... ป... ป... ปจจบน


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563


กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)IV-6 ผลดานการเงน97 ผลลพธดานการ เงน (IV-6)


ป... ป... ป... ป... ปจจบน


รายงานประเมนตนเองของ CLT/PCT สามารถใชแบบฟอรม ตาม Template Quality Report for CLT ทเปน ไฟล PowerPoint แทนรายละเอยดเอกสารดงน

รายงานการประเมนตนเองของ CLT/PCT

พนธกจ/ความมงหมาย:

ขอบเขตบรการ:

ผรบบรการสำาคญและความตองการ:

จดเนนของการจดบรการและการพฒนา:

กลมโรคสำาคญ (Key Clinical Population)

โรคDisease

เกณฑ

มความเสยงสง High

risk

มคาใชจายสง/นอนโรง

พยาบาลนาน High

cost/Long LOS

มปรมาณผปวยมากHigh

volume

มหลกฐานใหมหรอ

เทคโนโลยใหมทนำามาใชในการดแลผ

ปวยNew

evidence/ technolo

gy

การดแลมความซบซอนComplex

Care

หมายเหต:


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. เปนการบอกภาพรวมวากลมผปวยทสำาคญของ CLT/PCT มอะไรบาง เพอเปน

ฐานสำาหรบพจารณาตอวาจะทบทวน/สรปผลคณภาพการดแลผปวยในกลมใดบาง ในประเดนใดบาง

ระบโรคสำาคญใหมากทสด ใหคะแนนนำาหนกความสำาคญของแตละโรคตามเกณฑตางๆ โดยใหนำาหนกคะแนน 1-5

ความสำาคญอาจจะมาจากเกณฑขอใดขอหนงหรอหลายขอรวมกนกได

ตวชวดของกลมโรคสำาคญจำาแนกตามมตคณภาพ

โรคDisease

การเขาถงและ

เขารบบรการAcce

ss

การดแลตอเนองContinuity

ความเหมาะสมAppropriate

ประสทธผล

Effective

ประสทธภาพ

Efficient

ความปลอด

ภยSafe

การดแลทยดคนเปน

ศนยกลาง

People-

centered

การสราง

เสรมสขภาพ Health

Promotion

หมายเหต: นำาโรคทวเคราะหไวในตารางแรกมาระบตวชวดตามมตตางๆ (ไมจำาเปนตองครบ

ทกมต) ผลลพธของตวชวดทระบจะมรายละเอยดในขอมลรายโรค และนำาไปสรปรวมใน

รายงานประเมนตนเองตอนท IV

ความเสยงและมาตรการปองกนความเสยง มาตรการปองกน โรค/กระบวนการ

Proxy Disease กบคณภาพของขนตอนตางๆ ในกระบวนการดแล

กระบวนการ โรค มาตรการ/นวตกรรม เพอใหเกดคณภาพ

Access & entryAssessmentPlan of care


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2020) รพ. Discharge planningGeneral CareCare of high riskAnes & procedureNutritionRehabilitationInformation & empowerContinuity of care

ผลการดำาเนนการสำาคญในภาพรวม:

สรปการพฒนา การสรางนวตกรรม และการวจยสำาคญ:

แผนการพฒนาในอนาคต:


FM-ACD-046-02

Date: 14/01/2563


Clinical Tracer / Clinical Quality Summary: การดแลผปวย (โรค/หตถการ) สรปโดยใช PowerPoint ใหมองคประกอบตอไปน

1. Purpose: แสดงเปาหมายของการดแลผปวยและอาจแสดง Driver Diagram ทแสดงองคประกอบสำาคญในการใหบรการทมคณภาพ

2. Process: (ก) แผนภมแสดง flow chart ของการดแลผปวยพรอมทงประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญในแตละขนตอน (ข) ตารางแสดงการใช process management โดยระบ process, precess requirement, process design, in-process measure (ถาม)

3. Performance: อาจแสดงผลในรปแบบของ run chart หรอ control chart พรอมคำาอธบายประกอบทระบชดเจนถงชวงเวลาทมการเปลยนแปลงผลหรอมการปรบปรง

4. Improvement Summary: สรปการพฒนาคณภาพ การวจย นวตกรรม และผลลพธทเกดขน

5. Plan: ระบแผนการพฒนาในอนาคต

หมายเหต * กรณ รายงานประเมนตนเองของ CLT/PCT ใหใชแบบฟอรม powerpoint ในการนำาเสนอ


· web view(2) (3) การร กษาความล บของข อม...

Documents