wordpress.com · web view2020. 10. 26. · tim kurator. pt dharmatama megah finance (dalam...

TIM KURATORPT DHARMATAMA MEGAH FINANCE (Dalam Pailit)Perkara Nomor : 11/Pdt.Sus-Pembatalan Perdamaian/2020/PN.Niaga.Jkt.Pst

FORMULIRPENDAFTARAN TAGIHAN KREDIT O R

Kepada Yth.,TIM KURATORPT DHARMATAMA MEGAH FINANCE (Dalam Pailit)Di-Bintaro Trade Center (BTC) Blok E2 No. 11Jl. Jend. Sudirman, Bintaro Sektor VII, Tangerang Selatan

Dengan Hormat,

Bersama dengan surat ini, Kami selaku “KREDITOR” PT Dharmatama Megah Finance (Dalam Pailit) hendak mengajukan tagihan kepada Tim Kurator, sebagai berikut:

A. INFORMASI MENGENAI KREDITOR

1. Nama :

2. Alamat :

Kode Pos :

3. No. Telepon : -

4. No. HP :

Atau

5. E-Mail : @

6. Kuasa Hukum* :

7. Alamat Kuasa Hukum*: :

of 6Bintaro Trade Center (BTC) Blok E2 No. 11

Jl. Jend. Sudirman, Bintaro Sektor VII, Tangerang SelatanTelp. : +6281 282474456 | Email : tim kurator .dmf @ gmail. co m

Website : timkuratordmf.com

mailto:[email protected]


8. No. Telepon Kantor* : -9. No. HP Kuasa Hukum*:

10. Email : @

11.Nomor Surat Kuasa* :

B. INFORMASI TAGIHAN

1. Jumlah Utang Pokok :

Rp. : . . . ,

Terbilang :

2. Jumlah Bunga* :

Rp. : . . . ,

Terbilang :

3. Jumlah Denda* :

Rp. : . . . ,

Terbilang :

4. Jumlah Utang Lainnya* :

Keterangan :

Rp : . . . ,

Terbilang :






5. TOTAL TAGIHAN

Rp. : . . . ,

Terbilang :

Sifat Tagihan : Preferen Separatis Konkuren

C. REKENING BANK

Nomor Rekening tersebut akan digunakan untuk menerima hasil pembagian/pembayaran dari hasil pemberesan proses kepailitan.

Nama Bank : Cabang : Nama Pemilik Rekening : No. Rekening :

D. PERSYARATAN DOKUMEN 1. Formulir Daftar Pengajuan Tagihan Kreditor2. Tabel Perhitungan Tagihan;3. Surat Kuasa Khusus (apabila diwakili oleh Kuasa Hukum) atau Surat Tugas

(apabila diwakili oleh Karyawan Perusahaan); 4. Fotocopy KTP Kreditor, Fotocopy KTP Penerima Kuasa/Penerima Surat Tugas

(dalam hal diwakilkan); 5. Akta Pendirian & Anggaran Dasar Perusahaan yang menunjukkan susunan

direksi terakhir (dalam hal Kreditor merupakan Badan Hukum); 6. Dokumen Tagihan (perjanjian, Purchasing Order, surat jalan, invoice, dan lain-

lain); 7. Dokumen Jaminan (Hak Tanggungan, Fiducia, bukti kepemilikan obyek dan lain-

lain);8. Dokumen pendukung lainnya.






E. TANDA TERIMA DOKUMEN

NO. NAMA DOKUMENTUNJUKAN

ASLI/TIDAKKETERANGAN






Dengan ini menyatakan dan menjamin segala keterangan dan informasi dalam formulir ini dan dokumen yang diberikan kepada Tim Kurator PT Dharmatama Megah Finance (Dalam Pailit) adalah benar adanya dan telah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

Demikian yang dapat Kami sampaikan. Atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

( ……………………….……………… )






Form Data Petugas*

Nama Petugas :

Lokasi :

Tanggal/Jam :

Tanda Tangan : *Diisi oleh Petugas

CATATAN TAMBAHAN





wordpress.com · web view2020. 10. 26. · tim kurator. pt dharmatama megah finance (dalam...

Documents