romclub.files.wordpress.com · web viewanalizatorul durerii poate fi activat prin mai multe forme...

Buletinul Clubului Român din Chattanooga

Numărul 85 (optzeci și cinci) Noiembrie 2018

www.romclub.wordepress.com

Tema lunii:

Durerea

Toate sunt mărginite, durerea nu... Mihai Eminescu

Definiția durerilor

Durerea este o senzație neplăcută, sau o experiență emoțională negativă asociate cu modificări tisulare, reale sau potențiale, sau descrierea lor în termenii unor astfel de modificări. (Definiție dată de IASP - Asociația Internațională pentru Studiul Durerii - în anul 1994; asociația a fost înființată în anul 1973).

Ca și opusul ei, plăcerea, deasemeni ca gândurile, amintirile și ideile, durerea este în întregime subiectivă. Ea nu poate fi examinată, măsurată sau cunoscută altfel decât prin relatările celor care o trăiesc.Cum pragul de durere, intensitatea ei și felul în care este percepută variază de la un individ la altul, inexactitatea în aprecierea durerilor apare de neevitat.

Cel mai frecvent simptom al bolnavilor este durerea, în sutele ei de manifestări și localizări. Medicii sunt lipsiți de informații legate de durere la bolnavii cu psihicul sau starea de conștiință alterate.

Studiul durerii a identificat mai multe tipuri distincte:

Allodynia: durerea provocată de un stimul care deobicei nu este asociat cu durerea (atingerea, lumina, cald-rece, etc);Causalgia: dureri asociate cu tulburări vasomotorii, de sudorație și de sensibilitate în teritoriul unui nerv lezat; Nevralgia: durere prelungită și recidivantă în teritoriul de distribuție al unui nervAnestezia dureroasă: dureri într-o zonă care este lipsită de sensibilitate;Disestezia: "senzația anormală" , cum ar fi durerea, arsura, senzația de ud, amorțeala, înțepăturile în zone anatomic intacte, mai ales pielea corpului, sclapul, limba, extremitățile. A fost legată de boli neurologice (Guillain Barre, neuropatii, scleroza multiplă), de diabet, sau de alcoolsim.Hiperestezia, Hiperpatia, Hiperalgia: durere de intensitate mult crescută față de cea indusă de un stimul dureros minim. Se deosebește de allodynia în care senzația de durere este produsă de un stimul nedureros (atingere, temperatură).Peresteziile: senzații de arsură, mâncărime, durere, înțepături localizată mai ales la extremități. A fost asociată cu bolile vasculare periferice, deficitul de vitamine, traumatismele nervoasee.Durerea neuropatică: produsă de lezarea sistemul de fibre senzitive. Poate fi asociată cu allodynia, hiperstezia, parestezia.

Nocicepția: stimularea receptorului (terminațiilor senzitive pentru durere) de stimuli care pot fi nocivi, sau nu. Analizatorul durerii poate fi activat prin mai multe forme de energie – mecanică, chimică, termică, electrică, electromagnetică. Stimulul, ce prezintă pericol de leziune este numit nociceptiv sau noxic. Dacă stimulul nociceptiv provoacă o percepţie, calificată de către individ ca durere, atunci el este numit algogen. Dacă stimulul algogen nu provoacă leziune tisulară, el este numit nenociv. Un stimul va fi sau nu nociv în funcţie de intensitatea şi/sau durata aplicării.

Nociceptorii sunt terminaţii nervoase libere, nemielinizate, ale fibrelor Aδ şi C. Se disting mecanonociceptori, chemonociceptori, termonociceptori, nociceptori polimodali şi nociceptori silenţioşi. După localizare, se împart în superficiali (derm, hipoderm şi fascia superficială), profunzi (muşchi, tendoane, fascii, periost, pericondru, capsule articulare) şi viscerali (subseros, subepitelial, intra-adventiţial, corial şi în tunica medie a vaselor). Nu au nociceptori ţesuturile hepatic, splenic, renal, osos şi cortexul cerebral. Sensibilitatea nociceptivă a acestor organe este asigurată de către nociceptorii capsulelor sau meningelui.

Mediatorii noxici provin din 4 surse principale: celulele lezate, celulele implicate în inflamaţie (leucocite, trombocite, endoteliocite, celule gliale), fibrele nervoase senzoriale şi simpatice şi circuitul sistemic (substanţele acumulate în timpul ischemiei-reperfuziei ţesuturilor). „Amestecul” de substanţe biologic active din micromediul nociceptorilor poartă denumirea de „supă periferică”

Din fiziologia durerii

Componentele durerii: perceperea durerii (fenomen neurologic) și

reacția la durere (fenomen psihic, vegetativ, somatic).

Pragurile durerii: pragul perceperii durerii = cea mai mica intensitate a unui stimul recunoscut ca durere; pragul reactiei la durere = intensitatea senzației dureroase care antrenează reacții psihice (anxietate, agitație), vegetative (tulburari de puls, hipertensiune arterială, transpirație), somatice (contracția unor mușchi faciali, pleoape) .

Variabilitatea interindividuala este relativ redusă pentru pragul perceperii durerii dar este mare pentru pragul reacției la durere.

Factorii care influențează pragurile durerii sunt numeroși (zgomot, presiune, diferențe personale, stoicism, anxietate, situații, euforia efortului, excitația din zonele de luptă, etc.).

Tipurile de durere:

În funcție de locul leziunii dureroase și a durerii primare: somatică (la nivelul aparatului locomotor); viscerală (la nivelul unui organ intern; centrală (leziuni medulare sau cerebrale); psihică (cauze psihogene).

În funcție de evoluție: acută (simptom in cadrul unei boli, care dispare după vindecarea bolii, nu lasă sechele fizice sau psihice și răspunde la o terapie antalgică obișnuită); cronică (boală în sine, care persistă 1-6 luni, în funcție de timpul de vindecare a leziunii dureroase și este rezistentă la terapia antalgică obișnuită). Durerea cronică poate continua după vindecarea leziunii dureroase primare, prin migrarea durerii din periferie, central "rămânând astfel în capul pacientului", acest fenomen căpătând denumirea de "somatizarea durerii".

Durerea cronica este însoțită de insomnie; reacții senzitivo-senzoriale și somato-vegetative exagerate, acestea creind un cerc vicios de întreținere a durerii cronicizate; stare depresivă care poate fi mascată (în cca. 50% din cazuri); pragurile durerii sunt scăzute; nivelurile de neuromediatori antalgici (endorfine ,NA ,5-HT ,DA) sunt scăzute.

Importanța durerii:

Durerea acuta este un sistem de alarmă important pentru protecția organismului (îndepărtarea agentului nociv; stabilirea diagnosticului);

Sunt nocive : durerea acuta foarte intensă, care declanșează starea de șoc (reacție de apărare, manifestată prin eliberarea masivă de opioizi endogeni); durerea acută prelungită, care antrenează tulburări funcționale (atrofii musculare, tulburari articulare și nervoase); durerea cronică, care antrenează diverse tulburări psihice (insomnie ,depresie).

Rolul esenţial al sistemelor aferente este de a informa scoarţa cerebrală despre mediul extern şi intern al organismului. Analizatorul durerii este cel care semnalizează existenţa unor condiţii anormale, cu potenţial lezional, sau despre prezenenţa leziunii. El este conectat cu toate structurile SNC, aferente şi eferente şi integrat, în final, în comportamentul uman, modelat de experienţa cotidiană individuală.

Analizatorul durerii are o organizare principială identică celorlalţi analizatori: constă din segmentul de recepţie, căile de conducere şi segmentul central, cortical. Este compus din două sisteme antagoniste: nociceptiv şi antinociceptiv. Perceperea durerii este o funcţie corticală, care nu întotdeauna depinde de evenimentele petrecute în segmentul de recepţie sau conducere, adică de sistemul nociceptiv şi antinociceptiv.

În funcţie de mediatorul principal al reţelei, deosebim mai multe sisteme de modulare descendentă a traficului nociceptor.

Sistemul opioid endogen. Endomorfinele (Endorfinele). În prezent sunt cunoscuţi peste 50 de opioizi endogeni, ce aparţin la 3 familii, în funcţie de precursori: proopiomelanocortina (POMC), proenkefalina şi prodynorfina.

Sistemul opioizilor endogeni joacă un rol fiziologic foarte divers. Pe lângă modularea traficului nociceptiv, el este implicat în controlul funcţiilor respiratorii, cardiovasculare, gastro- intestinale, motorii, de secreţie hormonală, comportament. Analgezicele opioide (morfina, fentanilul, sufentanilul, remifentanilul, alfentanilul ş.a.) au formule similare cu endorfinele.

Sistemul adrenergic. Modularea este realizată prin intermediul familiei receptorilor şi a noradrenalinei la nivelul SNC (cornul medular dorsal, locus coeruleus, nucleii noradrenergici A5 şi A7 ai trunchiuluicerebral).

Sistemul GABA-ergic. Acidul -aminobutiric interacţionează cu receptorii GABA s1i GABA şi este cel mai răspândit mediator inhibitor. Circuite GABA-ergice se proiectează prin fascicule bulbospinale în laminele I, II, IV, V ale cornului medular dorsal .

Sistemul serotoninergic. Neuronii serotoninergici proiectează axonii prin funiculul dorsolateral, predominant în laminele I, II, IV, V ale cornului dorsal. La periferie serotonina are efect pro-nociceptiv, pe cînd la nivel central – antinociceptiv.

Sistemul canabinoid. În anii ’90 ai sec. XX au fost descoperiţi canabinoizii endogeni şi receptorii lor. Sunt larg răspândiţi în SNC şi periferic (fibrele C, ganglionii spinali). Sinteza lor decurge “la solicitare” (nu există rezerve) din fosfolipidele membranei postsinaptice.

Cca 50% dintre persoanele traumate în urma unui accident rutier, de exemplu, nu acuză durere, cu toate că traficul nociceptiv este deosebit de intens. Acest fenomen este numit «analgezie de stress» şi se explică prin eliberarea de opioizi endogeni, activarea celorlalte circuite inhibitorii. Un rol important îl are şi focalizarea atenţiei, care nu este îndreptată atunci asupra durerii.

Anestezia medicală

Medicina durerii

Figura 6. Palierele OMS de analgezie

Debutul analgeziei postoperatorii începe, de regulă, de la palierul III. Orientativ, o durere calificată de pacient SVN ≥7= palierul III; SVN 5-6 = palierul II; SVN 4= palierul I; SVN ≤ 3 nu necesită analgezie. Fiecare palier superior înclude, automat, şi conţinutul celor inerioare. Fiecare palier permite asocierea adjuvanţilor (ex: ketamină, gabapentină, xilocaină sistemic). Se va utiliza principiul „deescaladării”. Un consum nictimeral de ≤7 mg de morfină permite trecerea la palierul II.

Pentru realizarea analgeziei postoperatorii, administrarea medicamentelor se face pe 2 căi: intravnenoasă sau perorală. Se trece la administrarea analgezicelor per os imediat ce s-a restabilit tranzitul intestinal. Administrarea intramusculară a medicamentelor pentru realizarea analgeziei postoperatorii în ziua de azi este în contradicţie cu buna practică practică medicală.

5. Administrarea analgezicelor înainte de debutul durerii. Componentul de sensitizare centrală este obligator prezent în durerea postoperatorie. Cca 10% din pacienţi suferă în postoperatoriu de durere intensă, rezistentă la administrarea de analgezice opioide. Sensitizarea centrală se manifestă prin hiperalgezie, care, în urma unor anumite intervenţii

9

chirurgicale, pot conduce la cronicizarea durerii până la 50% din cazuri. Durerea cronică este invalidată, costisitoare în tratament şi, practic, incurablă. Minimizarea acestui fenomen se face prin administrarea unor substanţe cu acţiune analgezică, dar şi antihiperalgezică (ketamina, nefopamul, gabapentina, xilocaina, adenozina, dextrometorfanul), înainte de începerea durerii (aşa-numita analgezie preemptivă). În practică, principiul se realizeză foarte simplu: după inducţia anesteziei, pacientului i se perfuzează i.v., de exemplu, 1g de paracetamol, asociat cu 20 mg de nefopam sau 15-25 mg de ketamină.

Obstacolele unei analgezii postoperatorii eficiente sunt preponderent de ordin organizaţional şi logistic (adică, cauze administrative) şi nu de ordin ştiinţific sau tehnic. Deşi există de peste un deceniu recomandări clare pentru tratamentul durerii acute perioperatorii, iar numeroase studii au demonstrat eficienţa şi beneficiul acestor recomandări, durerea rămîne, şi la ora actuală, insuficient tratată în toată lumea. Au fost, în consecinţă, identificate trei „nivele de rezistenţă” în combaterea durerii:

1. Nivelul administrativ, ce impune o legislaţie restrictivă în privinţa utilizării analgezicelor opioide; sprijinul insuficient al autorităţilor sanitare pentru programele de evaluare şi combatere ale sindromului algic; nerecunoaşterea beneficiului unei analgezii calitative de către autorităţile financiare (companiile de asigurare), reticenţa administraţiei spitaliere faţă de introducerea, respectarea şi promovarea principiilor de management al durerii.

2. Nivelul personalului medical, pregătit insuficient în domeniul evaluării şi combaterii durerii, cît şi conservatismul lui în acceptarea tehnicilor şi protocoalelor noi de analgezie. În consecinţă, Societăţile Naţionale de Durere militează pentru implementarea sau realizeză programe de formare şi, implicit, de reactualizare a cunoştinţelor din domeniu.

3. Nivelul pacienţilor, care nu declară prezenţa durerii din motive de educaţie, religie, convingere, necunoştinţă de cauză sau motive obiective. Astfel, educarea pacientului în acest domeniu este un lucru esenţial, care depinde, în cea mai mare măsură, de personalul medical.

VII. Rolul analgezicelor non-opioide în tratamentul durerii postoperatorii

Utilizarea analgezicelor non-opioide este capitală pentru tratamentul durerii acute. Ele pot fi administrate fie în monoterapie, fie combinate între ele sau cu analgezicele opioide. În această secţiune vom aborda paracetamolul, antiinflamatoarele non-steroide, nefopamul şi tramadolul.

Paracetamolul. Posedă acţiune centrală, mediată prin intermediul receptorilor serotoninici 5HT3 şi celor pentru PGE2. Acţiunea periferică este nesemnificativă. Debutul efectului: 1 oră, efect maximal – în 4 ore. Interacţiunea cu AINS şi morfina este aditivă (adică, 1+1=2). E utilizat la 70-100% de pacienţi în postoperatoriu (Europa Occidentală). Paracetamolul reduce intensitatea durerii cu 50% la fiecare al patrulea pacient (NNT≈4, „number need to treat”). Scopul principal al prescrierii paracetamolului în postoperatoriu este reducerea necesarului de analgezice opioide. Economia astfel realizată este de 38% în cazul durerii de intensitate medie şi de 18% - în cazul durerii puternice. Paracetamolul nu are nicio influenţă asupra durerii dinamice (la mişcare). Doza toxică e de >10g la adult sau de >100mg/kg la copil. Doza terapeutică este de 1g × 4 ori în 24 ore la adult sau 15 mg/kg × 4 ori în 24 ore la copil şi are un efect „on-off”, adică „totul sau nimic”.

AINS. Toate AINS blochează ciclooxigenaza (COX1, COX2), însă prin mecanism diferit (de exemplu: aspirina – prin acetilare, ibuprofenul – competitiv cu PGE2, indometacina – prin carboxilare etc). Variabilitatea între diferite AINS în sensul potenţialului analgezic în postoperatoriu este destul de mică, inclusiv şi pentru preparatele de ultimă generaţie. Realizează o economie de morfină de 20-40% în postoperator. Fiecare 10mg de morfină economisite reduce incidenţa greţurilor cu 10% şi a vomei cu 5%. Niciodată nu trebuie de aceptat „economisirea” morfinei în scopul reducerii reacţiilor ei adverse în detrimentul calităţii analgeziei. Eficienţa clinică este mai mare pentru durerea acută de origine somatică (ex: chirurgia ortopedică, herniile, chirurgia toracică). Pentru unele tipuri de intervenţii

10

(ORL, neurochirurgie, oftalmologie), utilizarea AINS pentru analgezie este contraindicată din cauza creşterii riscului de sângerare, estimat la 1 caz suplimentar la fiecae 30 pacienţi. Din cauza riscurilor unor reacţii adverse frecvente şi severe, durata utilizării AINS în postoperatoriu în administrare i.v. este limitată la maxim 2 zile, iar peroral – la 5 zile (sau 3 zile, dacă anterior a fost utilizată calea i.v.). Cel mai sigur AINS în sensul complicaţiilor postoperatorii este ketoprofenul (100 mg × 2 în 24 ore).

Nefopamul. Acţionează la nivel medular şi cerebral prin inhibiţia recaptării noradrenalinei şi serotoninei. Nu interacţionează cu sistemul opioidergic. Are şi un efect antihiperalgezic (foarte util, de altfel), mediat prin intermediul receptorului NMDA. Combate eficient frisonul (majoritatea absolută a pacienţilor sunt hipotermi către sfârşitul operaţiei, iar normalizarea temperaturii, fiziologic, se face prin frison – foarte nedorit în postoperatoriu). Asocierea cu AINS este sinergică (adică, 1+1=3), iar cu morfina – infraaditivă (1+1=1,5). Însă efectul antihiperalgezic permite o reducere a necesarului de morfină în postoperatoriu cu 35-50%. Nu are acţiune asupra sistemului respirator şi hemostazei, e lipsit de fenomene de sevraj sau adicţie. Doza terapeutică: 20 mg bolus, urmat de o perfuzie i.v. continuă cu seringa electrică de 2 mg/oră. Doze echianalgezice: 20 mg nefopam = 7 mg morfină = 50 mg petidină = 75 mg diclofenac. Doza de nefopam maximă admisibilă în 24 ore şi apariţia efectului-plafon este de cca 60 mg.

Tramadolul. Este un analgezic central, cu acţiune preponderent monoaminergică. Are şi un efect opioidergic, care este, însă, de 6000 (şase mii) ori mai mic decât cel al morfinei. Metabolitul lui, O-demetil-tramadolul (M1) are acţiune analgezică majoră. „Eşecul” analgeziei cu tramadol este datorat lipsei enzimei CYP2D6 din citocromul P450 (nu se produce metabolictul M1), care are o prevalenţă de 7% la caucazieni. În insuficienţa renală sau hepatică, dozele uzuale de tramadol se înjumătăţesc. Doza perorală de tramadol este identică cu cea i.v., deoarece biodisponibilitatea după primele prize este de cca 100%. Are acţiune sinergică cu paracetamolul şi AINS. Nu are acţiune asupra centrului respirator, în schimb frecvenţa greţurilor, vertijurilor şi vărsăturilor poate atinge 40%, ceea ce îi limitează utilizarea. Ondansetronul (antiemetic) nu este eficient în tratamentul greţurilor provocate de tramadol. Doza „clasică” este de 50-100 mg tramadol per os la fiecare 4-6 ore. Este contraindicat la pacienţii epileptici şi la cei care se află sub tratament cu antidepresive triciclice sau IMAO (scade pragul de convulsii).

VIII. Rolul analgezicelor opioide în tratamentul durerii postoperatorii

Pentru combaterea durerii postoperatorii sunt utilizate 2 clase de analgezice opioide: agoniştii puri (morfina) şi agoniştii-antagonişti. Farmacologia analgezicelor opioide este bine redată în manualul de farmacologie; prezenta secţiune se va referi doar la aspectele ce se referă la analgezia postoperatorie.

Agoniştii opioizi. Morfina este considerată „standard de aur” în tratamentul durerii. Morfina este metabolizată preponderent prin glucuron-conjugare (M3G, M6G, M3,6G), sulfo-conjugare şi N-demetilare. Metabolitul M3D nu are acţiune analgezică, dar stimulează receptorii NMDA, ce provoacă fenomenul de hiperalgezie. Metabolitul M6G este de 13 ori mai puternic decât morfina. Eficienţa analgezică după administrarea subcutanată sau intramusculară de morfină are o variabilitate interindividuală foarte mare, deci, utilizarea acestor căi nu este recomandată; este recomandată administrarea ei i.v. sau perorală.

Combinaţia paracetamol + AINS sau nefopam + morfină titrată i.v., urmată în PCA şi respectarea principiilor descrise mai sus, asigură o analgezie calitativă pentru 95% din pacienţi. Principiul titrării i.v. a morfinei este următorul (exemplu):a. Pacientului X, internat postoperator în sala de trezire i s-a administrat deja intraoperator 1g

de paracetamol (reduce necesarul de morfină), 20mg nefopam (analgezie preemptivă) şi

20mg ketamină (în scopul profilaxiei fenomenului de hiperalgezie);b. Se apreciază intensitatea durerii cu unul din scoruri şi nivelul de sedare. Dacă SVA≥4,

atunci se începe titrarea nemijlocită a morfinei: 2mg i.v., după care se aşteaptă 5 min. Se 11

reevaluează intensitatea durerii. Dacă SVA≥4, se mai administrează încă 2 mg de morfină i.v. Procedeul se repetă, până când SVA ≤3. De obicei, o doză de 4-8 mg este suficientă pentru majoritatea pacienţilor. Dacă necesarul depăşeşte 12 mg pentru procedura de titrare, atunci se va căuta o complicaţie, cel mai probabil de origine chirurgicală.

Apoi, după procedura de titrare, se instaleză pompa PCA (vezi secţiunea 9). Astfel, analgezia pacientului se află „în mâinile lui”. Pompa PCA se menţine până în momentul când: consumul nictimeral de morfină ≤7 mg (atunci opioizii se exclud din schema de analgezie), fie până când calea enterală devine disponibilă (adică, după ce pacientul bea apă sau mănâncă ceva uşor nu are greaţă sau vomită). Din acest moment, analgezia i.v se trece în totalitate pe calea perorală, inclusiv morfina. La momentul editării manualului, forma orală de morfină în Republica Moldova este indisponibilă.

Agoniştii-antagonişti opioizi se caracterizează prin efecte agoniste faţă de receptorii κ (kappa) şi antagoniste faţă de μ (miu). Au o doză-plafon, depăşirea căreia creşte numai probabilitatea şi severitatea reacţiilor adverse. Antagonizează analgezia produsă de agonitii opioizi. Pe durata acţiunii lor, face ineficientă, deci, inutilizabilă acţiunea agoniştilor. Potenţialul de sedare este mai puternic comparativ cu cel al agoniştilor. Toţi agoniştii- antagonişti opioizi au un potenţial de depresie respiratorie identic morfinei. Depresia respiratorie produsă de agoniştii-antagonişti opioizi (cu excepţia nalbufinei) nu este antagonizată de către naloxonă!

Pentazocina (Fortalul) a fost scoasă din arsenalul de medicamente din cauza efectelor psihoafective, hemodinamice şi coronare rău tolerate de pacienţi.

Buprenorfina (agonist parţial) conferă o stare de analgezie în doze de 4-6 μg/kg. Efectul se manifestă în 30-60 minute şi ţine până la 6-8 ore.

Nalbufina un preparat ce se administrează exclusiv parenteral (biodisponibilitatea extrem de mică o face inutilizabilă per os). Analgezia apare în 2-3 minute după administrarea i.v., durează cca 4 ore. Dozarea: 0,20–max. 0,40 mg/kg la fiecare 4-6 ore.

Formele medicamentoase noi nu sunt decât molecule „vechi”, condiţionate în matriţe medicamentoase ultramoderne:

Actiq® este fentanilul formulat în comprimate bucale, care se plasează înre obraz şi gingie (fără a le suge sau a le sfărâma, pentru a evita pasajul hepatic al medicamentului). Astfel, o doză de 200-1600 μg este eliberată şi absorbită în 15 minute (800 μg Actiq® = 10 mg morfină i.v.). Debutul analgeziei – 5 minute, durata efectului – 3 ore.

Sophidona® LP este hidromorfona condiţionată în forma de gelulă cu liberare prelungită. E de două ori mai puternică decât morfina. Debutul acţiunii – 1 oră, maximumul – 6 ore, durata efectului – 12 ore.

Durogesic® este o formă de administrare transcutanată continuă a fentanilului în doze de 25-100 μg/oră. Un patch asigură o analgezie de bună alitate timp de 72 ore.

Ionsis® este o formă medicamentoasă originală, scoasă pe piaţă în 2008. Molecula activă (fentanilul) este administrată transcutanat prin mecanism iontoforetic la cererea pacientului (apăsarea pe buton). Dispozitivul este minuscul (15×35 mm), se lipeşte pe deltoid sau antebraţ şi asigură analgezia timp de 72 ore.

Pentru combaterea reacţiilor adverse la nivelul tractului gastro-intestinal (constipaţia şi spasmul oddian), curând va fi pus pe piaţă preparatul Adolor® (almivopanul, antagonist μ opioid, ce nu trece bariera hemato-encefalică) şi metilnaltrexona.

Reacţiile adverse. Amintim doar cele mai frecvente reacţii adverse, cauzate de analgezicele opioide, întâlnite în cadrul analgeziei postoperatorii: greţuri (până la 40%), vomă, constipaţie, prurit, mioză, disforie, retenţie urinară. Reacţii rar întâlnite: colica hepatică (spasm al sfincterului Odii, <3% cazuri), depresie respiratorie (0,1-0,5%).

Reacţiile adverse sunt indisociabile de efectele farmacologice. Hipercapnia (un PaCO2 >45 mmHg) este un efect farmacologic comun pentru opioizi, ce apare la doze infraclinice. Un PaCO2 pâna la 50 mmHg este ceva normal pentru un pacient care primeşte

12

morfinomimetice. Hipercapnia nu înseamnă depresie respiratorie. De fapt, riscul de depresie respiratorie este minim (<0,5%) în cadrul utilizării corecte a analgezicelor opioide. Cu toate acestea, luarea măsurilor de precauţie este obligatorie: administrarea de O2 pe mască sau ochelari nazali pe toată durata administrării i.v. a morfinei (sau altui opioid), monitorizarea respiraţiei şi gradului de sedare a pacientului (Figura 7), disponibilitatea imediată a naloxonei în scop de antagonizare a efectelor (depresie respiratorie, glob vezical, colică hepatică).

Supravegherea de rutină Evaluaţi nivelul de sedare

Supravegherea de rutină

Figura 7. Algoritm de monitorizare a analgeziei cu analgezice opioide în postoperatoriu.

De asemenea, în cazul rahianalgeziei cu analgezice opioide (fentanil sau morfină), din cauza riscului de depresie respiratorie tardivă (<0,2%), pacientul va fi monitorizat în secţia de reanimare timp de 24 ore postoperator, indiferent dacă funcţiile vitale sunt stabile. Rahianalgezia cu analgezice opioide este indicată, în special, în chirurgia toracică sau cardiacă, care sunt foarte dureroase postoperator. Cu toate reacţiile adverse menţionate mai sus, beneficiul utilizării analgezicelor opioizide pentru asigurarea analgeziei este indiscutabil mai mare decât inconvenientele.

IX. Utilizarea analgezicelor opioide în tratamentul durerii: o problemă globală

Analgezicele opioide reprezintă una din clasele de medicamente ce necesită un regim special de securitate, evidenţă, prescriere şi asigurare a trasabilităţii. Aceste aspecte sunt reglementate prin convenţii internaţionale (de ex, Convenţia Unică cu privire la medicamentele stupefiante din 1961 cu Amendamentul din 1977, www.incb.org) şi cadrele legale naţionale.

În Republica Moldova, acest regim e reglementat de: Legea Nr. 382-XIV din 06.10.1999 „Cu privire la circulatia substantelor narcotice, psihotrope şi a precursorilor”, Hotărârile de Guvern HG nr. 1088 din 05.10.2004 „Cu privire la aprobarea tabelelor şi listelor substanţelor narcotice, psihotrope şi precursorilor acestora, supuse controlului”, HG nr. 79 din 23.01.2006 „Privind aprobarea Listei substanţelor narcotice, psihotrope şi a plantelor care conţin astfel de substanţe depistate în trafic ilicit, precum şi cantităţile acestora”, HG nr. 128 06.02.2006 „Cu privire la aprobarea Cerinţelor tehnice faţă de încăperile şi obiectivele în care se păstrează substanţe narcotice, psihotrope şi/sau precursori”, HG nr. 216 din 27.02.2006: „Privind tranzitul pe teritoriul Republicii Moldova al substanţelor narcotice, psihotrope şi precursorilor”, ordinele Ministerului Sănătăţii (nr. 71 din 03.03.1999, “Cu privire la păstrarea, evidenţa şi eliberarea produselor şi substantelor stupefiante, toxice si psihotrope” + anexe; nr. 434 din 28.11.2007, “Cu privire la modul de prescriere si livrare a medicamentelor” +anexe) ş.a.

Problema utilizării insuficiente a analgezicelor opioide pentru tratamentul durerii este una globală. Conform raportului din 2007 a Comitetului International pentru Controlul Drogurilor, în 2006 consumul de analgezice opioide a statelor vest-europene, împreună cu Canada şi SUA a

R0

Respiraţie normală (R≥10 rpm, Vt>5 mL/kg

R1-R2

Respiraţie anormală sau FR<10 rpm

R3

Respiraţie obstructivă, pauze respiratorii sau apnee

S0-S1

Conştiinţă normală

S2

Somnolenţă intermediară (pacientul poate fi trezit)

S3

Somnolenţă profundă (pacient trezit cu dificultate)

Supraveghere apropiată la fiecare 15 min. Reduceţi doza bolusului următor.

Opriţi administrarea de morfină sau pompa PCA. Stimulaţi pacientul. Administraţi O2. Administraţi naloxonă (1 fiolă de 0,4 mg i.v.). Chemaţi ajutor.

S1

Pacientul se trezeşte uşor

S2-S3

Pacient trezit cu dificultate

13

constituit 89% din cel global; 80% din populaţia Terrei consumă mai puţin de 6% de analgezicele opioide, iar în 50 de state ale lumii cetăţenii nu au niciun acces la aceste preparate. În Republica Moldova, consumul de analgezice opioide a fost de 3234g dintr-un necesar minim estimat de 9500g (de 20 ori mai puţin decât media europeană), cu predilecţie pentru

asigurarea anesteziei (Figura 8). 160

140

120

Media globala, 5.9847 mg

Austria 153,51 Canada 61,01 SUA 57,88

Georgia 1,82 Jamaica 1,13 Moldova 1,09

Armenia 0,82 Kenya 0,13 Nepal 0,035

www.incb.org

154 State ale lumiis

100 Danemarca 55,71

Australia 52,28 80 France 43,45

60 40 20

0

Norvegia

31,54

Figura 8. Consumul mondial de analgezice opioide în scopul tratamentului durerii (mg/locuitor/an).

Cauzele unui consum atât de deficitar sunt (studiu OMS din 1995, efectuat în 65 state):

· teama exprimată de guverne în provocarea adicţiei şi favorizare a narcomaniei (72% state);

· lipsa instruirii personalului medical şi administrativ;

· legi excesiv de severe şi restrictive (59% de state);

· teama medicilor de sancţiuni, dacă fac prescripţii de analgezice opioide;

· indisponibilitatea opioizilor (adică, nu se importă în ţară fie cantitatea necesară, fie formele

medicamentoase necesare, în special morfina orală – soluţie sau comprimate);

· Costul opioizilor şi lipsa de resurse a sistemelor de sănătate;

· Lipsa de politici şi recomandări naţionale în domeniu.

În realitate, fenomenul de adicţie faţă de analgezicele opioide, care sunt utilizate în scopul combaterii durerii sunt cu totul şi cu totul excepţionale (1 caz la câteva mii pacienţi, în cazul prezenţei unor factori de risc preexistenţi). Niciun caz de deces nu a fost înregistrat în cadrul utilizării corecte a analgezicelor opioide în scopul combaterii durerii. Pentru comparare, numai AINS au provocat 16000 de decese în 2004 în Statele Unite.

Este foarte important de a face distincţie dintre definiţiile utilizate în acest sens. Termenul „adicţie faţă de droguri” a fost supus la numeroase modificări de-a lungul anilor şi nu-şi are locul în cadrul utilizării în scopuri medicale a analgezicelor opioide. Ultima modificare (OMS, 1996) utilizează termenul de „sindrom de dependenţă”, care este un cluster de fenomene fiziologice, comportamentale şi cognitive de intensitate variabilă, în care utilizarea unui sau unor medicamente psihoactive ocupă o prioritate înaltă. Este foarte important de specificat caracterul preocupant, dorit, de a obţine şi a utiliza drogul şi prezenţa unui comportament de căutare.

Pentru stabilirea diagnosticului de „sindrom de dependenţă”, este necesară apariţia a 3 criterii din lista de mai jos în anul precedent:

1) Dorinţăputernicădealuamedicamentul(substanţa);2) Dificultăţiîncontrolulutilizării;3) Caracterulnociv,dăunătoralutilizăriisubstanţei;4) Ignorareaplăceriişiacordareadinceîncemaimulttimppentruobţinereasubstanţei; 5) Instalareafenomenuluidetoleranţă;

6) Instalareafenomenuluidesevrajfizic7) Utilizareasubstanţeinuconducelaameliorareacalităţiivieţii; 8) Utilizatorulneagăutilizareasubstanţei.

14

Pacientul care utilizează analgezice opioide în scopul combaterii durerii nu cade sub incidenţa acestor criterii. Toleranţa şi dependenţa fizică sunt consecinţe normale a tratamentului prelungit cu analgezice opioide şi nu este echivalentă cu „adicţia” sau „sindromul de dependenţă”.

Ca urmare a acestor schimbări de mentalitate şi politici, atât la nivel internaţional, cât şi la cel naţional, un şir de ţări şi-au ajustat cadrul reglementar, care asigură 2 condiţii fundamentale: a) accesibilitatea şi disponibilitatea analgezicelor opioide pentru tratamentul durerii şi b) prevenirea abuzului şi traficului de substanţe (Tabelul 1).

Tabelul 1.

Exemple de modificări legislative, care au condus la ameliorarea accesibilităţii şi disponibilităţii analgezicelor opioide pentru tratamentul durerii

Statul

Legea veche

Legea nouă

(durata şi doza maximă în prescripţie)

30 zileDurată nelimitată30 zile30 zile4000 mg pe o reţetă30 zile, la discreţia medicului, fără doză limită şi până la 3 opioizi (s. forme) per reţetă.

?

(durata şi doza maximă în prescripţie)Franţa 7 zile 28 zile

Columbia Germania Israel Italia Polonia România

Republica Moldova

10 zile1zi10 zile8 zile100 mg pe o reţetă3 zile, 3 diagnoze, 60mg/zi, 1 medicament sau formă medicamentoasă per reţetă.

7 zile (pentru pacienţii cu cancer – 14 zile), doar forma injectabilă, doza maximă – 10 fiole/14 zile, procedură laborioasă.

Conform OMS (2006), cheia succesului în managementul durerii este respectarea celor 2 principii („triunghiul” OMS): politici naţionale pentru un management adecvat al durerii, disponibilitatea şi accesibilitatea formelor medicamentoase orale de analgezice opioide, instruirea pacienţilor, medicilor şi administratorilor.

X. Tehnici analgezice particulare, utilizate în combaterea durerii postoperatorii

1. Infiltraţia plăgii operatorii cu anestezic local

În acest scop se utilizează ropivacaina, 0,75%, doza maximală admisibilă 3 mg/kg. Lidoicaina are utilizare limitată din cauza duratei scurte de acţiune şi efectelor neurotoxice, iar bupivacaina – din cauza potenţialului cardiotoxic. Pentru articulaţii, pot fi asociate: morfina 1mg, AINS sau corticoizii. La închiderea plăgii, chirurgul infiltrează plaga cu ropivacaină, ce asigură o analgezie timp de 6-8 ore. Necesită, totuşi, combinare cu analgezia sistemică. Metoda reduce necesarul postoperator de morfină cu 40-60%. Lista nonexhaustivă a siturilor de infiltrare a anestezicelor locale în scop de analgezie postoperatorie este prezentată în Tabelul 2.

Lista nonexhaustivă a siturilor de infiltrare a anestezicelor locale

infiltrareadupăcurahernieiinghinaleinfiltrareintra-articularădupăchirurgiaumăruluişiagenunchiuluiinfiltrareazoneidechirurgieplasticăinfiltrarepentruchirurgiaproctologicăinfiltrareapereteluiplăgiidupălaparotomie,chirurgieortopedicăsaupetiroidă infiltrareintraperitonealădupăintervenţiicelioscopiceinfiltrareatrompeloruterineşimezosalpinxuluiinfiltrareascalpuluiînneurochirurgieinfiltrareaintrapleuralăînuneleindicaţiiînchirurgitoracicăşiabdominală

2. Analgezia controlată de pacient (PCA şi PCEA)

Tabelul 2.

Analgezia autocontrolată de pacient (PCA, patient controlled analgesia) este standardul de aur în managementul durerii. Pompa PCA (Figura 9) permite administrarea automată a dozei prescrise de analgezic prin apăsarea unui buton în momentul dorit de pacient, în limitele de securitate, stabilite de medic. Accesul direct la seringa cu morfină este imposibil pentru pacient,

15

la fel şi pentru setările aparatului (e necesară fie o cheie electronică, fie un pin-cod). Exemplu de prescripţie PCA: Morfină bolus 2 mg, perioada refractară – 7 min, doza maximală pe 4 ore – 20 mg. Aparatul afişează următorii parametri: doza totală consumată, ultima administrare, raportul doze cerute/doze administrate. O variantă a PCA este PCEA, care, prin acelaşi principiu, administrează anestezic local în spaţiul peridural.

Figura 9. Pompa PCA şi pompa elastomerică.

3. Rahianalgezia

Rahianalgezia este o metodă foarte eficientă de control al durerii postoperatorii, în special după cezariană şi chirurgia cardiacă. Nu şi-a demonstrat utilitatea în intervenţiile pe abdomen. În chirurgia ortopedică a membrului inferior necesită combinaea cu analgezia perineurală. Drept analgezic este utilizată, practic în exclusivitate, morfina. Tehnica este identică unei puncţii lombare, cu administrarea unei doze unice de 0,1mg de morfină (1 fiolă=10mg – 1mL. Fiola se dizolvă în 9mL ser fiziologic =1mg/mL; de aici se ia 1 mL de soluţie, care se dizolvă până la 10 mL. Din soluţia obţinută (0,1 mg/mL) se administrează rahidian 1 mL. Se poate asocia cu 300μg clonidină. Difuzia morfinei se face odată cu mişcarea LCR, ce explică onset-ul tardiv al analgeziei. Din acest motiv, metoda dată de analgezie realizează înainte de inducţia în anestezie, în sala de operaţii. Durata efectului – 24 ore (de aici şi necesitatea monitorizării pacientului timp de 24 ore în secţia de reanimare din cauza riscului de depresie respiratorie tardivă, care este o complicaţie rară).

4. Analgezia peridurală

Analgezia peridurală este o tehnică remarcabilă, însă, din păcate, încă puţin utilizată. Este, practic, indispensabilă în analgezia naşterii, în postoperatoriu după intervenţii majore intraabdominale, pe membrele inferioare, în pancreatita acută. Motivul subutilizării acestei metode este specificul cultural (al personalului medical, în special). Este singura tehnică analgezică care desinestătător reduce complicaţiile trombembolice postoperatorii, accelerează repriza tranzitului intestinal şi scurtează durata de spitalizare.

Ropivacaina 2% a substituit, practic, definitiv, celelalte anestezice locale atât în realizarea anesteziei, cât şi analgeziei peridurale. Adăugarea la ropivacaină a morfinei, sufentanilului sau fentanilului creşte calitatea analgeziei. Utilizarea numai a analgezicelor opioide pe cale peridurală nu are niciun interes. Drept adjuvanţi, mai pot fi utilizate: clonidina (risc de hipotensiune), adrenalina (reduce de 2 ori necesarul de anestezic local pentru aceeaşi calitate a analgeziei).

De exemplu, amestecul de ropivacaină 0,1%, fentanil 2μg/mL şi adrenalină 2μg/mL, administrată în perfuzie continuă cu o viteză de 5-8 mL/oră realizează o analgezie remarcabilă. Reacţiile adverse sunt rare şi se manifestă în primele 24 ore: prurit (14%), greţuri (11%), hipotensiune (3%).

5. Analgezia perineuralăUtilizată fie în continuarea anesteziei perineurale, fie independent de ea. Siturie de

puncţie, tehnica realizării este identică anesteziei perineurale. Deosebirea o face doar concentraţia utilizată de anestezic local (ropivacaină). Metoda permite deambularea a 90% din pacienţii operaţi peste 24 ore (contra unui maxim de 50% pentru anestezia sistemică cu opioizi).

16

Administrarea continuă de anestezic local, inclusiv în condiţii de domiciliu este asigurată fie de un perfuzor electric, fie, mai nou, de către pompe elastomerice (Figura 9). Pompa elastomerică constă dintr-un rezervor elastic, cu un colum de 200mL. O diafragmă specială asigură o curgere stabilă de anestezic local cu viteze cuprinse între 5, 7 sau 10 mL/oră. Pacientul poate opri/porni desinestătător pompa elastomerică, în funcţie de necesităţi, prin simpla clampare a tubului.

6. Electroanalgezia (tehnica TENS)

Electroanalgezia (stimulare electrică nervoasă transcutanată, TENS) utilizează principiul „bruierii” impulsului nervos nociceptiv prin emiterea unor impulsuri cu o intensitate, formă şi frecvenţă prestabilită (Figura 10).

Figura 10. Model de aparat de stimulare electrică nervoasă transcutanată

Se presupune că interferează cu mecanismele porţii de control medular şi segmentele suprasegmentare de control a traficului nociceptiv. Creşte eliberarea opioizilor endogeni. Electrozii se plasează în jurul plăgii operatorii sau deasupra, respectând dermatoamele. Se include curentul electric, iar intensitatea lui se creşte de către pacient până la apariţia senzaţiei de furnicături. Efectul apare în cca 30 min. Eficient la cca 40% de pacienţi. Necesită asocierea analgeziei perorale. Tehnica are o răspândire limitată, se aflăîncă în fază de evaluare.

Un istoric al medicinei durerii

in Articol, Istorie 22 Dec 2017

Încă de la apariția sa în antichitate, conceptul de durere a rămas un subiect de largă dezbatere. Primele încercări de a defini durerea sunt anterioare anului 1800 și se regăsesc, atât în Orient, cât și în Occident. Deși teoriile momentului referitoare la durere erau potrivite pentru interpretarea unor aspecte, ele nu sunt încă exhaustive. Parte din explicație vine din aceea că istoria durerii este la fel de lungă ca cea a omenirii, înțelegerea mecanismelor sale fiind departe de a fi completă. Ea poate fi abordată, de exemplu, pornind de la dezvoltarea teoriilor durerii și a descoperirilor fundamentale din acest domeniu.

O întrebare care vine natural ar putea fi – de ce să ne preocupe istoria durerii? Cum ar putea această informație să ajute un cititor obișnuit, un pacient sau un medic?

Sursa foto: http://www.descopera.ro

Durerea este înfricoșătoare și generează frică. Pacienții care se tem de durere sunt în situația cea mai dificilă. Ei simt că nu au niciun control asupra corpului lor, iar aceasta amplifică frica. În astfel de situații, cunoașterea poate să ajute.

O istorie a durerii, dincolo de valențele informaționale, îi poate ajuta pe pacienții care se tem de durere să depășească emoția negativă generată de frică și să înțeleagă natura durerii și modul în care producătorii de medicamente și cercetătorii au ajuns la gama actuală de opțiuni de tratament.

Practicile cele mai documentate sunt cele din perioada secolelor XVII și XVIII.

René Descartes (1596-1650) a fost cel a cărui cercetare a influențat gândirea referitoare la durere, chiar și în secolele care au urmat. În plus, contribuțiile sale în știință și medicină au fost atât de semnificative încât sunt încă valide în practica medicală occidentală de astăzi. În anul 1644 au fost publicate Principiile filosofiei Descartes, în care apare tema legată de durerea în membrele lipsă. Din observațiile sale, el a dedus că durerea este simțită în creier, nu în membrul amputat. El a definit conceptul de suflet al durerii care e localizat în glanda pineală și a susţinut că agitația persistentă a nervilor membrului amputat produce senzații ca și când acesta este încă intact. Pentru că gândirea Bisericii la acel moment considera durerea ca fiind strâns legată de păcatul original, iar Biserica avea o mare influență asupra gândirii științifice a perioadei, Descartes a preferat să nu riște și a introdus conceptul de suflet în explicația sa. Astăzi este bine cunoscut modelul său al durerii resimțită de un băiat care-și apropie piciorul de flăcări. Pe măsură ce focul se apropie de picior, între stimulul dureros și creier se generează o legătură rapidă (indicată de el printr-un fir cu traseu scurt)

Sursa foto: http://www.allstartoday.com

Modelul lui Descartes al durerii sugerează că aceasta este în primul rând un fenomen senzorial care este separat de influențele de ordin superior (neocortex). În plus, natura dualistă a durerii lui Descartes presupune că durerea este fie fizică, fie de origine psihică, deci ele se exclud reciproc.

Cercetările din prezent au început din ce în ce mai mult să indice eroarea teoriei dualiste a lui Descartes și să demonstreze importanța dimensiunii psihice a durerii asociate diverselor afectări fizice.

Cu toate acestea, gândirea lui Descartes aduce o reală valoare prin aceea că el a deschis calea cercetării ulterioare privind localizarea funcțiilor cerebrale. Tot el are meritul de a fi încercat să înlăture confuzia dintre durere și tristețe. El simțea că tristețea urma întotdeauna durerii, deoarece sufletul recunoștea astfel slăbiciunea trupului și incapacitatea lui de a rezista leziunilor care l-au afectat. Cercetarea sa era revoluționară pentru perioada în care a trăit, mai ales dacă avem în vedere nivelul tehnologic precar al acesteia.

Secolul al XVIII, cunoscut mai ales ca perioada iluministă, va aduce progrese, favorizate și de descreșterea influenței Bisericii. În plus, gândirea și sentimentele aveau să se schimbe, în ceea ce privește percepția și definirea durerii.

În lucrarea Istoria durerii, Roselyne Rey avea să observe că în secolul al XVIII-lea au existat trei filozofii medicale diferite:

• Școala mecanică de gândire – erau cei care voiau să se întoarcă la ideea corpului uman care funcționează ca o mașină simplă, model care era popular până în mijlocul secolului al XVIII-lea.

• Școala de gândire vitalistă, care a fost mai dominantă spre sfârșitul secolului. Erau lideri care au adoptat conceptul de sensibilitate, care includea simultan conceptele de fiziologie și psihologie.

• Școala minoritară de gândire (animism) considera că natura este mai pasivă. Acești credincioși acceptau explicații mecanice și considerau că sufletul este direct responsabil pentru toate funcțiile organice. Mai mult, ei au crezut că durerea era un semn important al bolii ca urmare a conflictelor interne.

Primul mare contributor la această schimbare în modul de gândire a fost Albrecht von Haller (1708-1777). El a făcut distincția dintre iritabilitatea fibrei musculare (pe care a numit-o contractibilitate) și excitabilitatea fibrelor nervoase (pe care a numit-o sensibilitate). Von Haller va insista pe dihotomia strictă între sensibilitate, care este asociată cu conștiința, și iritabilitate, care este independentă de conștiință. El a fost prima persoană care a descoperit că numai nervii produc senzații și numai acele părți ale corpului conectate la sistemul nervos pot suferi o senzație.

Către mijlocul secolului XVIII, Pierre Jean George Cabanis (1757-1808) va propune o abordare psihofiziologică a durerii, care a inclus componenta emoțională. Pentru el, sensibilitatea nu a putut fi definită în afara domeniului plăcerii și durerii, deoarece ceea ce ne afectează nu ne poate fi niciodată indiferent. În opinia sa, durerea este utilă deoarece aduce stabilitate și echilibrul nervilor și sistemelor musculare. Ideea utilității durerii a condus la tehnicile terapeutice de tip șoc electric și de stimulare. El a introdus și conceptul de ipohondrie și durere: durerea nu este o reacție fiziologică pură la un stimul, ci necesită activitatea mentală a pacientului.

Întrebările sale despre condițiile psiho-fiziologice necesare pentru ca durerea să ajungă la conștiință l-au făcut să considere percepția durerii ca fiind un proces complex și cronologic. În timpul acestui proces, orice senzație, la un moment dat, ar putea fi absorbită de o altă senzație. El a propus un model competitiv între sentimentele interne și externe, unde cele mai slabe senzații au fost absorbite de cele mai puternice.

Cel care a venit cu alte contribuții semnificative pe finalul secolului XVIII avea să fie Xavier Bichat (1771-1802). El a studiat separat sistemul nervos simpatic și parasimpatic, pe care le vedea distincte, fiecare având două centre principale: unul în creier și celălalt în ganglioni. În plus, durerea venită din ganglioni era foarte diferită de durerea din nervii spinali. Contribuția lui Bichat la medicina durerii a fost descoperirea importanței sistemului nervos simpatic. Descoperirile sale au condus, de asemenea, la creșterea utilizării opiului ca opțiune de tratament.

Lucrările lui Cabanis și Bichat au reprezentat începutul unei tendințe importante în tratamentul durerii: abordarea holistică și multidisciplinară.

Secolele XIX și XX aduc noi dezvoltări ale domeniului. Livingston este cel care vorbește despre ciclul vicios al durerii (causalgia). El afirmă că o leziune organică la periferie care implică un nerv senzorial poate fi sursa iritării constante. Mai mult, impulsurile aferente de la “punctul de declanșare” generează o stare anormală de activitate în centrele neuronilor de legătură ai materiei cenușii din măduva spinării. Această perturbare se reflectă apoi într-un răspuns motor anormal, atât din coarnele laterale, cât și din cele anterioare. Acest spasm muscular, modificările vasomotorii și alte efecte pe care le produce perturbarea centrală a funcțiilor în țesuturile periferice pot contribui la noi surse de durere și noi reflexe. Este creat un ciclu vicios de activitate. Dacă acestui proces i se permite să continue, el se răspândește în zone noi și va fi din ce în ce mai greu de învins.

Teoria porții de control a durerii, care a fost lansată sub influența lui Livingston, reprezintă un model care este contrar școlii dualismului și teoriei specificității durerii, încă predate în multe școli medicale din SUA. În 1965, Ron Melzack (1929-prezent) și Patrick Wall (1925-2001) au propus această teorie, care sugerează că mecanismele neuronale din cornul dorsal al măduvei spinării ar putea acționa ca o poartă, crescând sau scăzând fluxul de impulsuri nervoase de la fibrele periferice către celulele măduvei spinării și apoi către creier. Cu alte cuvinte, poarta măduvei spinării blochează semnalele de durere sau le permite acestora să treacă către creier.

Cei doi cercetători au afirmat că intrarea somatică este supusă influenței modulatoare a porții, înainte de a evoca percepția și răspunsul durerii. Această teorie sugerează că intrările, cum ar fi frecarea sau vibrația ușoară, închid poarta, în timp ce o stimulare intensă deschide, în general, poarta, care este influențată de controalele descendente din creier. Au mai precizat că intrarea senzorială este modulată de sinapsele succesive de la măduva spinării către creier. Durerea apare atunci când numărul impulsurilor nervoase care ajung în aceste zone depășește un anumit nivel critic (Figura 1)

Sursa foto: www.practicalpainmanagement.com

Melzack, împreună cu colegul său Kenneth Casey, au extins, în 1968, teoria porții de control pentru a include componenta motivațională a durerii. În acest model, există trei componente descrise ca fiind sistemul senzorial, sistemul motivațional / afectiv și sistemul cognitiv / evaluativ (figura 2).

Sursa foto: www.practicalpainmanagement.com

Melzack și Casey au presupus că toate cele trei componente interacționează una cu cealaltă pentru a furniza informații perceptuale care influențează în cele din urmă mecanismele motrice ale durerii.

Astăzi, teoria porții de control continuă să evolueze, în ciuda controverselor considerabile. Conceptul de poartă este mai puternic decât oricând. Tehnologia stimulării măduvei spinării se bazează și ea pe teoria porții de control.

De ce sunt importante toate aceste lucruri? Durerea este o problemă majoră în Europa. Deși durerea acută poate fi în mod rezonabil considerată un simptom al bolii sau al rănirii, durerea cronică și recurentă este o problemă specifică de sănătate, o boală în sine.

Durerea acută, cum ar fi cea care rezultă din traume sau intervenții chirurgicale, constituie un semnal pentru un creier conștient de prezența unor stimuli nocivi și / sau a afectării țesuturilor. Acest semnal de durere acută este util și adaptabil, avertizând persoana de pericol și indicând nevoia de a scăpa sau de a căuta ajutor. Durerea acută este un rezultat direct al evenimentului nociv și este, în mod rezonabil, clasificată ca un simptom al afectării sau bolii. Cu toate acestea, la mulți pacienți durerea persistă mult timp după ce utilitatea sa a dipărut și, adesea, mult timp după vindecarea leziunilor tisulare. Durerea cronică la acești pacienți nu este (probabil) în mod direct legată de leziunea sau boala inițiale, ci mai degrabă de modificările secundare, inclusiv cele care apar în sistemul de detectare a durerii.

Pe lângă faptul că se datorează unor mecanisme fiziologice diferite decât durerea acută, durerea cronică creează adesea condițiile pentru apariția unui set complex de modificări fizice și psihosociale, care fac parte integrantă din problematica durerii cronice și care adaugă foarte multe alte poveri pacientului. Acestea includ depresia, anxietatea, probleme legate de somn, dependența de medicație, activitatea și funcția fizică redusă, amărăciune, frustrare și gânduri suicidale.

La costul semnificativ al durerii cronice pentru individ, surse care reprezintă autorități în domeniu plasează costurile financiare globale pentru societate ale durerii cronice în aceeași zonă cu cancerul și bolile cardiovasculare.

Mirela Mustață, Redactor Executiv E-Asistent

-

Durerea mea de Tudor Arghezi

Durerea mea de vineri duminica-i mai dulce.

O gust mai mult când sună un clopot dintr-o turlă.

De ziua săptămânii mi-e milă și mi-e silă.

Anu-i opac și vremea s-a-ngroșat,

Mă cheamă ora din trecutul isprăvit

Și nu e loc să ies din cea de-acum,

Prin funingini și scrum.

Timpul mi-este însa scump,

Căci mi se pare că-i al meu,

în vitejie și-n înfricoșare.

Ești un erou? Ești un fugar?

Omule, purtat ca o manta târâș.

Din șapte nasturi mai atârnă cinci.

Doi s-au pierdut,

Unul a ramas pe munte,

Altul a căzut în râpă.

Auzi-l! Cade în eternitate.

Citate despre durere

· Noi ne-am născut în timp ce mamele noastre răcneau de durere - Nichita Stănescu

· Limita fiecărei dureri este o durere şi mai mare. - Emil Cioran

· În durere omul cugetă prin simţuri. Acest paradox vrea să arate că, prizonier în obsesiunile durerii, omul nu mai poate desfăşura operaţiunile inutile de combinare a ideilor, ci lasă simţurilor libertatea de a proiecta ceea ce se petrece în frământarea lor. Aici este explicaţia faptului pentru ce toate creaţiunile izvorâte din suferinţă sunt de o sinceritate perfectă. - Emil Cioran

· Poate că omul ar suporta cu un curaj neînfrânt durerile, dacă n-ar fi singurătăţile care le însoţesc. - Emil Cioran

· Să nu știe nimeni ce răni te dor - Octavian Goga

· Nu durerile violente lasă urme în noi, ci durerile înăbuşite stăruitoare, suportabile care fac parte din rutina noastră cotidiană şi care ne macină la fel de conştiincios ca şi timpul. - Emil Cioran

· Durerile nu se uită, chiar fiindcă sunt legate, într-un mod nemăsurat demare, de conştiinţă. De aceea, singurii oameni care au mult de uitat sunt aceia care au suferit mult. Numai oamenii normali n-au ce uita. - Emil Cioran

· Tot ce nu are un accent de durere- o privire, o vorbă, o carte sau o voce- mă plictisește de moarte. - Emil Cioran· La un om adevărat, durerea nu contează - Ernest Hemingway

· Viața e durere, așa că trăiește-o cât poți - Ernest Hemingway

· Cel mai dureros lucru este să te pierzi cu totul iubind pe cineva prea mult și să uiți că și tu ești o ființă specială - Ernest Hemingway

· În alegerea între experiența dureroasă și nimic, eu aleg durerea - William Faulkner

· Durerea este ca un nou născut plângând: nu poate spune ce vrea - Philip Roth

· Gradul de sensibilitate la durere crește proportional cu simțirea și inteligența .- Arthur Schopenhauer

· Dorința însoțește suferința, se dezvoltă perpetuu ajungând subiect de tragedie sau comedie . - Arthur Schopenhauer

· Tot ce nu are un accent de durere- o privire, o vorbă, o carte sau o voce- mă plictisește de moarte. - Emil Cioran

· Trebuie sa scriu un text despre durere. Știu foarte bine ce am de spus -dar ce sa spun ? De ce n-am suferi în tăcere, ca animalele? - Emil Cioran

· Prin formaţia sa, "dor" are în el ceva de prototip: este o alcătuire nealcătuită, un întreg fără părţi, ca multe alte cuvinte româneşti cu înţeles adânc şi specific. Reprezintă o contopire şi nu o compunere. S-a contopit în el durerea, de unde vine cuvântul, cu plăcerea, crescută din durere, nici nu pricepi bine cum. - Constantin Noica

· Muzica este tovarășa românului în singurătatea munților și câmpiilor; ea îi liniștește spaimele, îl ajută să-și spună dorul, nostalgia și durerea. Muzica românească este născută din suferințele poporului nostru prigonit. De aceea ea este dureroasă și nobilă. Ea este una din comorile cu care se poate mândri România”.- George Enescu

· Voi cinsti întotdeauna pe Dumnezeu cu toate cele potrivnice pe care le îngăduie să mi se întâmple. Durerea, pentru mine, este medicamentul mântuirii. - Sfântul Grigore Teologul

Despre durere și suferință

Prima durere din istoria lumii

1.

Şarpele însă era cel mai şiret dintre toate fiarele de pe pământ, pe care le făcuse Domnul Dumnezeu. Şi a zis şarpele către femeie: "Dumnezeu a zis El, oare, să nu mâncaţi roade din orice pom din rai?"

2.

Iar femeia a zis către şarpe: "Roade din pomii raiului putem să mâncăm;

3.

Numai din rodul pomului celui din mijlocul raiului ne-a zis Dumnezeu: "Să nu mâncaţi din el, nici să vă atingeţi de el, ca să nu muriţi!"

4.

Atunci şarpele a zis către femeie: "Nu, nu veţi muri!

5.

Dar Dumnezeu ştie că în ziua în care veţi mânca din el vi se vor deschide ochii şi veţi fi ca Dumnezeu, cunoscând binele şi răul".

6.

De aceea femeia, socotind că rodul pomului este bun de mâncat şi plăcut ochilor la vedere şi vrednic de dorit, pentru că dă ştiinţă, a luat din el şi a mâncat şi a dat bărbatului său şi a mâncat şi el.

7.

Atunci li s-au deschis ochii la amândoi şi au cunoscut că erau goi, şi au cusut frunze de smochin şi şi-au făcut acoperăminte.

8.

Iar când au auzit glasul Domnului Dumnezeu, Care umbla prin rai, în răcoarea serii, s-au ascuns Adam şi femeia lui de faţa Domnului Dumnezeu printre pomii raiului.

9.

Şi a strigat Domnul Dumnezeu pe Adam şi i-a zis: "Adame, unde eşti?"

10.

Răspuns-a acesta: "Am auzit glasul Tău în rai şi m-am temut, căci sunt gol, şi m-am ascuns".

11.

Şi i-a zis Dumnezeu: "Cine ti-a spus că eşti gol? Nu cumva ai mâncat din pomul din care ti-am poruncit să nu mănânci?"

12.

Zis-a Adam: "Femeia care mi-ai dat-o să fie cu mine, aceea mi-a dat din pom şi am mâncat".

13.

Şi a zis Domnul Dumnezeu către femeie: "Pentru ce ai făcut aceasta?" Iar femeia a zis: "Şarpele m-a amăgit şi eu am mâncat".

14.

Zis-a Domnul Dumnezeu către şarpe: "Pentru că ai făcut aceasta, blestemat să fii între toate animalele şi între toate fiarele câmpului; pe pântecele tău să te târăşti şi ţărână să mănânci în toate zilele vieţii tale!

15.

Duşmănie voi pune între tine şi între femeie, între sămânţa ta şi sămânţa ei; aceasta îţi va zdrobi capul, iar tu îi vei înţepa călcâiul".

16.

Iar femeii i-a zis: "Voi înmulţi mereu necazurile tale, mai ales în vremea sarcinii tale; în dureri vei naşte copii; atrasă vei fi către bărbatul tău şi el te va stăpâni".

17.

Iar lui Adam i-a zis: "Pentru că ai ascultat vorba femeii tale şi ai mâncat din pomul din care ţi-am poruncit: "Să nu mănânci", blestemat va fi pământul pentru tine! Cu osteneală să te hrăneşti din el în toate zilele vieţii tale!

18.

Spini şi pălămidă îţi va rodi el şi te vei hrăni cu iarba câmpului!

19.

În sudoarea fetei tale îţi vei mânca pâinea ta, până te vei întoarce în pământul din care eşti luat; căci pământ eşti şi în pământ te vei întoarce".

20.

Şi a pus Adam femeii sale numele Eva, adică viaţă, pentru că ea era să fie mama tuturor celor vii.

21.

Apoi a făcut Domnul Dumnezeu lui Adam şi femeii lui îmbrăcăminte de piele şi i-a îmbrăcat.

22.

Şi a zis Domnul Dumnezeu: "Iată Adam s-a făcut ca unul dintre Noi, cunoscând binele şi răul. Şi acum nu cumva să-şi întindă mâna şi să ia roade din pomul vieţii, să mănânce şi să trăiască în veci!..."

23.

De aceea l-a scos Domnul Dumnezeu din grădina cea din Eden, ca să lucreze pământul, din care fusese luat.

24.

Şi izgonind pe Adam, l-a aşezat în preajma grădinii celei din Eden şi a pus heruvimi şi sabie de flacără vâlvâitoare, să păzească drumul către pomul vieţii. (Vechiul Testament. Geneza)

Nichita Stănescu: din volumul "Fiziologia poeziei"; III. Contemplarea lumii din afara ei

I. Durerea poate fi întruchiparea vitală a erorii.Ea stă la rădăcina cunoaşterii şi a revelaţiei: naşterea.Organele noastre de simţ sunt balanţe delicate ale durerii. Culorile, albastrul de pildă, roşul de pildă, sunt stinse şi suave dureri ale vederii.Nu receptăm realul prin simţuri, ci durerea lui. În acest sens, bunul simţ este obişnuinţa şi practica durerilor convenţionale. El poate fi considerat ca o reacţie melodică a organelor, iar nu ca o posesiune de informaţii reale.Durerile suave pot părea adevăruri obiective, dar ele nu sunt decât împliniri nespectaculare ale erorii. În existenţă, epica este organul colectiv al durerii. Îndepărtare de legi, ea constituie un real al obişnuirii su neobişnuirii cu realul, iar nu un real al realului.II. În cazul durerii fizice ne apare mai distinctă interdependenţa dintre eroare şi durere. Un os rupt, adică un os în afara legilor de os, adică în eroare, provoacă restului organismului din care se compune durere pâna la urlet.Legea este cea care resimte eroarea. Am putea afirma că legea este ce care resimte durerea, legea în diferitele ei încorporări.Durerea abstractă, mai puţin sesizabilă, se manifestă prin angoasă, prin nelinişte calmă.Epica poate fi carecterizată prin nelinişte calmă, iar în corespondenţă literară, eposul şi culminaţia sa, mitul, prin actul întâmplării, considerând întâmplarea o îndepărtare de lege, adică o eroare, se întruchipează vital prin durere.Subiectul eposului este eroarea.

III. Înţelegând durerea ca pe o formă a erorii; eroarea ca pe o îndepărtare de lege; legea ca pe un fiind al lui este; simţim durerea ca pe o îndepărtare de este; ca pe o îndepărtare fie în imaginar, în nefiind, fie în obiecte, în murind.Ne reprezentăm durerea ca pe un orice alt număr în afara lui unu.

Cartea lui Iov din Vechiul Testament:

Văzînd Dumnezeu răbdarea lui Iov, după ce-au plecat cei trei prieteni, a apărut Dumnezeu în nori şi în vifor deasupra lui. Iov zăcea acolo de şapte ani jumătate, numai oasele şi inima rămăsese - căci carnea lui era mîncată de viermi. Şi cînd a venit Ziditorul cerului şi al pămîntului, Iov era acum rănit şi de prietenii lui, ocărît şi defăimat şi de soţia lui şi de toţi. Deodată aude glasul lui Dumnezeu din nori: "Iov, scoală-te ca un bărbat, ia veşmîntul tău - că i-a trimis un veşmînt din cel mai alb ca zăpada -, încinge-te şi să stăm de vorbă amîndoi!"

S-a sculat Iov, sănătos ca la 30 de ani şi frumos şi vesel, s-a îmbrăcat cu veşmîntul dat de Dumnezeu. Şi a spus Dumnezeu către el: "Iov, unde erai tu cînd am întemeiat pămîntul? Spune-mi Mie care-i lăţimea cea de sub cer? În ce loc locuieşte întunericul şi ce loc are lumina? Unde erai tu cînd am măsurat Eu munţii cu aşezămîntul cunoştinţei, văile cu cumpăna şi dealurile; cînd am pus mării hotar nisipul şi am îngrădit marea cu nisip şi I-am spus: "Pînă aici să stai şi întru tine să se sfărîme valurile tale"? Eu am întins crivăţul pe uscat. Eu am făcut cuvîntători pe pămînt. Eu am măsurat greutatea vînturilor. Eu am însemnat calea fulgerilor sub cer. Eu am rînduit naşterile fiarelor din codri, naşterea dobitoacelor pămîntului şi a oamenilor. Eu am făcut orionul şi rariţa cea de miazănoapte şi am împodobit cerul cu stele, cu soare şi lună, şi lumină am dăruit zidirii Mele. Spune-Mi, unde erai tu atunci? Iov, Eu pe tine Te-am turnat ca laptele în pîntecele maicii tale, Te-am închegat ca brînza, Te-am ţesut ca pînza, Ţi-am făcut inimă şi oase şi te-am făcut făptura Mea în pîntecele maicii tale şi Eu am zidit inima ta şi am ştiut că nu-ţi vei pierde răbdarea. Eu am întemeiat inima ta întru tine şi credinţa şi răbdarea ta.

Şi acum, Iov, fiindcă ai aşteptat cu răbdare venirea Mea şi n-ai zis vreun cuvînt rău în atîtea scîrbe şi necazuri şi boale, iată, Eu îţi dăruiesc ţie de acum înainte încă 140 de ani de viaţă; şi vor fi averile tale îndoite. Şi vei ajunge să trăieşti pînă la al cincilea strănepot şi vei adormi plin de zile şi vei veni la Mine să te veseleşti cu Mine în veci".

CS Lewis: Problema durerii (1940)

If God were good, He would wish to make His creatures perfectly happy, and if God were almighty He would be able to do what He wished.

But the creatures are not happy. Therefore God lacks either goodness, or power, or both.”

This is the problem of pain, in its simplest form. the possibility of answering it depends on showing that the terms “good” and “almighty”; and perhaps also the term “happy” are equivocal: for it must he admitted from the outset that if the popular meanings attached to these words are the best, or the only possible meanings, then the argument is unanswerable.

The relation between Creator and creature is, of course, unique, and cannot be paralleled by any relations between one creature and another. God is both further from us, and nearer to us, than any other being. He is further from us because the sheer difference between that which has its principle of being in itself and that to which being is communicated, is one compared with which the difference between an archangel and a worm is quite insignificant.

He makes, we are made: He is original, we derivative. But at the same time, and for the same reason, the intimacy between God and even the meanest creature is closer than any that creatures can attain with one another. Our life is, at every moment, supplied by Him: our tiny, miraculous power of free will only operates on bodies which His continual energy keeps in existence — our very power to think is His power communicated to us. Such a unique relation can be apprehended only by analogies: from the various types of love known among creatures we reach an inadequate, but useful, conception of God’s love for man.

Yet perhaps even this view falls short of the truth. It is not simply that God has arbitrarily made us such that He is our only good. rather God is the only good of all creatures: and by necessity, each must find its good in that kind and degree of the fruition of God which is proper to its nature. The kind and degree may vary with the creature’s nature: but that there ever could be any other good, is an atheistic dream. George Macdonald, in a passage I cannot now find, represents God as saying to men “you must be strong with my strength and blessed with my blessedness, for I have no other to give you.” That is the conclusion of the whole matter. God gives what He has, not what He has not: He gives the happiness that there is, not the happiness that is not. To be God — to be like God and to share His goodness in creaturely response — to be miserable — these are the only three alternatives. If we will not learn to eat the only food that the universe grows — the only food that any possible universe ever can grow — then we must starve eternally.

I have tried to show in a previous chapter that the possibility of pain is inherent in the very existence of a world where souls can meet. When souls become wicked they will certainly use this possibility to hurt one another; and this, perhaps, accounts for four-fifths of the sufferings of men. It is men, not God, who have produced racks, whips, prisons, slavery, guns, bayonets, and bombs; it is by human avarice or human stupidity, not by the churlishness of nature, that we have poverty and overwork. But there remains, none the less, much suffering which cannot thus be traced to ourselves.

But the truth is that the word Pain has two senses which must now be distinguished. A. a particular kind of sensation, probably conveyed by specialised nerve fibres, and recognisable by the patient as that kind of sensation whether he dislikes it or not (e.g., the faint ache in my limbs would be recognised as an ache even if i didn’t object to it). B. any experience, whether physical or mental, which the patient dislikes. It will be noticed that all Pains in sense a become Pains in sense b if they are raised above a certain very low level of intensity, but that Pains in the b sense need not be Pains in the a sense. Pain in the b sense, in fact, is synonymous with “suffering”, “anguish”, “tribulation”, “adversity”, or “trouble”, and it is about it that the problem of pain arises.

Pain is a common and definite event which can easily be recognised: but the observation of character or behaviour is less easy, less complete, and less exact, especially in the transient, if intimate, relation of doctor and patient. In spite of this difficulty certain impressions gradually take form in the course of medical practice which are confirmed as experience grows. a short attack of severe physical pain is overwhelming while it lasts. the sufferer is not usually loud in his complaints. He will beg for relief but does not waste his breath on elaborating his trou- bles. it is unusual for him to lose self control and to become wild and irrational. it is rare for the severest physical pain to become in this sense unbearable. When short, severe, physical pain pass- es it leaves no obvious alteration in behaviour. Long continued pain has more noticeable effects. it is often accepted with little or no complaint and great strength and resignation are developed. Pride is humbled or, at times, results in a determination to conceal suffering. Women with rheumatoid arthritis show a cheerful- ness which is so characteristic that it can be compared to the spes phthisica of the consumptive: and is perhaps due more to a slight intoxication of the patient by the infection than to an increased strength of character.

Some victims of chronic pain deteriorate. they become querulous and exploit their privileged position’ as invalids to practise domestic tyranny. but the wonder is that the failures are so few and the heroes so many; there is a challenge in physical pain which most can recognise and answer. On the other hand, a long illness, even without pain, exhausts the mind as well as the body. the invalid gives up the struggle and drifts helplessly and plaintively into a self-pitying despair. even so, some, in a similar physical state, will preserve their serenity and selflessness to the end. to see it is a rare but moving experience.

Mental pain is less dramatic than physical pain, but it is more common and also more hard to bear. the frequent attempt to conceal mental pain increases the burden: it is easier to say “my tooth is aching” than to say “my heart is broken”. yet if the cause is accepted and faced, the conflict will strengthen and purify the character and in time the pain will usually pass. Sometimes, how- ever, it persists and the effect is devastating; if the cause is not faced or not recognised, it produces the dreary state of the chronic neurotic. but some by heroism overcome even chronic mental pain. they often produce brilliant work and strengthen, harden, and sharpen their characters till they become like tempered steel.

In actual insanity the picture is darker. in the whole realm of medicine there is nothing so terrible to contemplate as a man with chronic melancholia. but most of the insane are not unhappy or, indeed, conscious of their condition. in either case, if they re- cover, they are surprisingly little changed. Often they remember nothing of their illness.

Pain provides an opportunity for heroism; the opportunity is seized with surprising frequency.

Noul Testament: 2 Corintieni 12:7 Durerea trimisă de Diavol, pe care Dumnezeu nu o vindecă, pentru a consolida credința

„...mi-a fost pus un ţepuş în carne, un sol al Satanei, ca să mă pălmuiască şi să mă împiedice să mă îngâmf.”

Al cui sol era „țepușul din carne”? Cel care a cauzat suferința lui Pavel, nu era Dumnezeu, ci Satan. Când analizăm cu câtă putere slujea Pavel, și ce mult rău a cauzat împărăției întunericului, nu ne mai mirăm că diavolul a desemnat pe unul din demonii săi, ca să-i facă rău.

Cuvântul folosit de Pavel, în limba originală, greacă pentru „pălmuiască” , este „kolaphizó”, care înseamnă a lovi pe cineva cu pumnul cu violență, cu cruditate. (conform „Strong's Concordance”). Iar în „ HELPS Word-studies”, definiția este mai amplă: a lovi cu pumnul strâns, ca să rămână urme și să zdrobească. În 2 Corinteni 12:7, semnificația este de „a lovi cu ceva ascuțit care să pătrundă în carne și să rămână acolo.” Ambele explicații arată clar că Pavel se referea la persecuții dure care răneau și nicidecum la o boală fizică.

Deci „țepușul” avea rolul să-l chinuie pe Pavel lăsând răni adânci și să-l împiedice să fie mândru. Niciodată nu a fost o mândrie să ajungi după gratiile închisorii. La fel era și în vremea lui Pavel. Și el a ajuns închis de multe ori, pe perioade diferite de timp. Din cei 32 de ani de slujire (din anul 36 d.Hr. când s-a întors la Cristos și până în 68 d.Hr. când a fost decapitat la ordinele împăratului roman, Nero), Pavel a petrecut aproape 6 ani în închisoare. De la perioade de o noapte la aproximativ 2 ani (în Iudea și apoi în Roma).

Pavel a fost răsfățat din plin cu „daruri cerești”, dar a și plătit scump. Demonul trimis să-l chinuie și-a făcut bine treaba. A stârnit autoritățile aproape în fiecare cetate unde Pavel predica Evanghelia, și punea bazele unei noi biserici. Scopul era foarte clar. Pentru că dușmanul nu-i putea strecura îndoiala în inimă (Pavel a primit prea multe revelații divine ca dovezi de necontestat despre cine este Dumnezeu Tatăl, Fiul și Duhul Sfânt ca să se mai lase mințit) și nici nu-i putea lua puterea ungerii Duhului Sfânt care era peste viața lui, alternativa era să-i facă pe cei care auzeau Vestea Bună, să se teamă s-o primească, ca nu cumva să ajungă și ei la închisoare, bătuți cu nuiele sau prigoniți, așa cum era cel care îi evangheliza. Dar nu funcționa, odată ce vedeau minunile făcute prin Pavel și Duhul Sfânt îi convingea de adevărul pe care îl auzeau prin el, oamenii se întorceau al Cristos indiferent de repercursiuni.

Domnul Isus a spus:„...Cui i s-a dat mult, i se va cere mult; şi cui i s-a încredinţat mult, i se va cere mai mult.” (Luca 12:48b)

Pavel a fost unul dintre aceștia și s-a achitat cu prisosință de tot ce i s-a cerut.De asemenea Isus le spunea ucenicilor că „vor bea paharul” pe care urma El să-l bea. Se referea la suferințe, torturi, persecuții. Jertfa Lui Isus la cruce, ne-a răscumpărat din blestemul legii, dar nu ne-a privat de persecuții. Primii care au testat acest adevăr, au fost chiar cei care au fost cei mai apropiați de Domnul în anii slujirii Sale pe Pământ.

2 Corinteni 12:8 „De trei ori am rugat pe Domnul să mi-l ia. Şi El mi-a zis: „Harul Meu îţi este de ajuns, căci puterea Mea în slăbiciune este făcută desăvârşită.”...”

Dumnezeu nu i-a răspuns primelor două rugăciuni în care a cerut să fie eliberat, iar la a treia îi spune de ce. Dacă acest răspuns era referitor la o boală fizică, s-ar fi contrazis cu versetele în care Dumnezeu spune că prin rănile lui Isus am fost deja vindecați (Isaia 53:5, 1 Petru 2:24). Fiul Lui Dumnezeu a făcut deja tot ce trebuia făcut pentru vindecarea noastră. Ca să intrăm în posesia ei, ține de noi. Dar dacă „țepușul” reprezintă persecuțiile și prigonirea, atunci răspunsul este valabil și pentru noi. Doar în încercări ni se formează caracterul. Doar când nu ne putem baza pe noi înșine, dovedim că ne bazăm pe Dumnezeu și pe promisiunile Scripturii. Dumnezeu ne ține pe acest Pământ, ca să ne pregătească pentru cer. Ne dorește cu El, pentru eternitate și pentru a ajunge acolo, trecem prin teste în fiecare zi.

Pavel era obișnuit să primească răspuns la rugăciunile sale, de la primul enunț. Nu citim că ar fi fost nevoie să ceară ceva de mai multe ori, cu excepția îndepărtării țepușului. Credința lui Pavel era fermă și neclintită și după ce a înțeles că trebuie să treacă prin persecuții n-a mai lăsat nimic să-l tulbure. Timpul petrecut în închisoare, l-a privit ca pe o oportunitate de a predica Evanghelia și a ajuta alți deținuți să se fie mântuiți. Când era închis pe perioade mai lungi, a folosit acel timp pentru a se concentra pe scrierea epistolelor , sub conducerea Duhului Sfânt. Scrierile lui continuă să învețe creștinii de generații cum să trăiască pentru Cristos.

În a doua parte a versetului 8, spune că: „...Deci mă voi lăuda mult mai bucuros cu slăbiciunile mele, pentru ca puterea lui Hristos să rămână în mine.”

Lacrime şi lacrime de Veronica Micle

Încetează de-a mai plânge Inimă făr' de noroc Căci prin lacrime de sânge Nu s-alină, nu se stinge Al durerii mele foc.

Foc ce arde în tăcere Şi-i ascuns în pieptul meu, Unde jalnica durere Picurând amară fiere Aşezat-a jugul greu.

Ah! şi-ţi adă tu aminte C-acest chin de foc nestins Prin duioase jurăminte Tot o lacrimă fierbinte De iubire, l-a aprins.

Proză scurtă: Cea dintâi durere - de Emil Gârleanu

Am crescut pe ulița boierească a Iașului, pe Podul-Verde, cum i se zicea odată, în fața grădinii lui Mihai-vodă Sturza și-n coasta pădurii Copoului. Am crescut pe ulița din capătul căreia privirea pătrundea până departe, spre șesul întins, în fundul căruia Cetățuia se ridica deodată, ca înălțată de niște brațe uriașe, mândre că pot scălda în razele soarelui un asemenea giuvaier. Am mai apucat încă pe cei de pe urmă boieri, îmbrăcați totdeauna în haină neagră, cu pălării înalte, rătăcind pe sub aleile de tei, cu ochii pierduți în urmărirea unui vis ce nu se poate îndeplini. Îmi aduc aminte cum ascultam, toată ziua, trâmbițele, al căror glas războinic făcea să răsune cazărmile ce ne înconjurau casa. Toată lumea militărească era tăbăruită lângă noi, la deal. Nu o dată am rămas uimit, în poartă, când regimentul de linie pornea la paradă, cu tamburul-major în frunte, un țigan cât un munte, purtând în cap o căciulă de urs, cât o baniță de mare, haine numai aur, și-n mână un buzdugan pe care îl azvârlea în aer de se rotea de două ori, apoi îl prindea în palmă și-l ținea o clipă sus, până ce clocotea glasul de tunet al tobei celei mari. Din poarta ogrăzii duceam mâna la pălărie, să salut militărește pe tata, care mergea călare în fruntea batalionului. Tata, parcă-l văd, se uita de sus, pleca sabia spre gâtul calului, ca să-mi răspundă, iar eu mă credeam un soldat strașnic.

Multe am văzut în ulița aceasta, în multe întâmplări am fost și eu amestecat, și multe lucruri de pe acea vreme sunt închise în sufletul meu. De unele nu-mi aduc aminte, îs ascunse bine colea, și cine știe dacă vreodată farmecul sau durerea lor vor răsări iarăși în mintea mea, cum răsar, în unele nopți, dârele luminoase ale fărâmiturilor de stele. Cine știe! Dar unele din aceste întâmplări mi-au rămas săpate în amintire cu o atât de mare putere, încât oricând le pot vedea, le pot povesti, cum aș putea spune cea dintâi rugăciune pe care mama m-a învățat s-o înșir: cu mâinile împreunate și-n genunchi, în fața icoanei de deasupra pătișorului meu...

De multe ori m-am gândit la cea dintâi durere ce-am simțit-o în inima mea de copil. O pot povesti așa cum aș fi văzut-o aseară, cu înțelegerea mea de acum, cu ochii și inima mea de atuncea.

...Poate să fi avut vreo cinci-șase ani. Într-o seară mă jucam în grădinuța din față. Cum făceam grămezi de nisip, deodată clocoti strigătul grabnic și deznădăjduit al trâmbiței de foc. Și într-o clipă năvăli, în goana nebună a cailor, șirul întreg de care cu soldați, ale căror căști galbene tăiară repede o dungă luminoasă în înseratul zilei. Apoi a fost un învălmășag de trăsuri, de călăreți, de ofițeri, de soldați alergând mai mulți, sub comanda cuiva, sau singuri, în gâfâiala fugii. Se opreau unii pe alții, se întrebau, sau își strigau vorbe de-abia spuse, apoi se aruncau în aceeași goană grozavă. Un soldat sosi cu un plic; după câteva clipe am văzut și pe tata, cu chipul îngrijat, trecând pe lângă mine fără să mă vadă. Mă rezemasem de parmaclâc, în colțul grădinuței, și priveam cu plăcere la neobișnuita mișcare a uliței.

Peste puțin veni în fugă slujnica noastră, mătușa Smaranda. Am văzut-o ieșind până în mijlocul străzii, țipând speriată: Vai de mine, arde târgul! Atunci m-am strecurat printre două jaluzele desprinse, și bătrâna s-a trezit cu mine lângă dânsa. M-am uitat și eu: în fund, cerul se rumenise, unde de fum negru se ridicau în văzduh și, uneori, câte un smoc de scântei scăpăra ca niște mărgele împrăștiate. Ne-am întors lângă poartă. Un călăreț trecu în goană; nu mult după aceea, alte pâlcuri de soldați se perindară, ca niște vedenii. Seara se așezase ușoară; odată cu răcoarea ei, veni un miros acru și înecăcios; rumeneala cuprinse tot cerul, iar vârfurile copacilor din grădina lui vodă se auriră; mișcate de vânt, păreau niște flăcări ce ardeau legănându-se. Peste tot se întinsese o lumină dulce, de vis. Mătușa Smaranda întrebă pe un trecător: Mă rog dumitale, ce arde? Acesta îi răspunse din treacăt: Ulița Mare. Bătrâna își rosti numele, cum obișnuia să facă la orice întâmplare ce-i redeștepta mila sau mâhnirea: Smărăndiță, Smărăndiță! Și iar se făcu tăcere. Numai de departe venea vuietul năbușit al unui zbucium. Mă cuprinsese o frică neînțeleasă. Deodată, gândul mi se opri la mama, care plecase în târg. Dar mama? întrebai îngrijat. Bâtrâna mă trase mai lângă dânsa și-mi răspunse: O să vie, conașule, n-ai mata teamă.

Nu știu cât vom fi stat în această așteptare încordată. Mama nu mai venea, nici tata, care pornise pe urmă. Deodată răsunară niște pași trăgănați. Privirăm în lungul uliței. În curând puturăm desluși pe cei ce veneau: erau doi soldați care duceau o năsălie. În dreptul porții dânșii se opriră: de sub pătura ce acoperea năsălia ieșea un horcăit răgușit, care se stingea cu totul o clipă, apoi izbucnea din nou. Am auzit bine și mi-a rămas săpat în adâncul minții fiecare cuvânt din convorbirea celor doi soldați. Cel dintâi se întoarse și spuse, cu glas plin de spaimă: Moare, măi. Da, moare, îi răspunse celalt. Întâiul urmă: Să-l punem ici, în dosul porții, să-și deie sufletul în liniște. Să-l punem. Când zăriră pe mătușa Smaranda, o trimiseră repede: Fă-ți pomană și adu o lumânare.

Bătrâna se zăpăci, alergă numaidecât, și pe mine mă lăsă singurel lângă stâlpul porții. Soldații nici nu mă văzură poate. Așezară năsălia în ogradă, chiar lângă parmaclâcul grădinuței, și unul dintre ei ridică pătura. Lumina felinarului din față se întindea până acolo. Horcăitul se auzi deslușit, aerul serii parcă-i dase putere; cel ce sta întins, un pompier, înghițea în gâlgâiri adânci, parcă ar fi băut, însetat, apă. O grijă de ceva ce nu înțelegeam mă făcuse și mai mititel și mă țintuise locului. Pieptul pompierului se ridica des, ca niște foi. Scoate-i casca, spuse unul dintre soldați. Celalt îi luă binișor casca.

Atunci se petrecu ceva groaznic. Pompierul scoase un strigăt de durere, un strigăt așa de adânc, că mi s-a părut că ieșise din fundul unei hrube, de sub picioarele mele. Apoi, cu cea din urmă putere, vroi să se scoale, se prăvăli pe o coastă și se răsturnă jos, trântind pe soldatul ce se plecase peste dânsul. Casca se rostogoli până lângă mine. Rănitul rămase pe pământ, zbătându-se, iar fața i se acoperi ca de un văl negru, ce se întindea cu încetul și pe jos: îi izvora sângele din cap.

Toate acestea s-au petrecut cât ai clipi. Nici n-am avut vreme să mă înspăimânt. Aproape în aceeași vreme putusem auzi, la spate, glasul mamei: Ce-i aici? Apoi acel al tatei, întrebând pe soldați: Ce e, ce faceți? Când mama se apropie și înțelese ce se petrecea, și când, întorcându-se, mă zări pe mine, se azvârli, cu un țipăt, să mă ieie în brațe: Pentru numele lui Dumnezeu, ce cauți tu aici? Mă ridică, apoi îmi întoarse capul cu mâna și mi-l sprijini de umărul ei.

În această vreme veni și mătușa Smaranda. Am auzit scrâșnetul chibritului ce aprindea lumânarea, am auzit cele câteva cuvinte, întretăiate, ale soldatului ce povestea tatei: Un zid dărâmat... da, peste dânsul... scos de sub dărâmăturile unei bolți... Apoi o clipă de liniște, și pe urmă un suspin, un suspin lung, de ușurare, ca al unui om care se așază să se odihnească după un drum lung. Simții tremurul mamei. Tata o luă de braț: Hai, ce stai și tu; hai, dragă. În urmă, glasul bătrânei tânguia: Smărăndiță, Smărăndiță!

În noaptea aceea n-am putut dormi. Într-un răstimp mi se păru că lumina candelei se înalță, se subțiază și se toarce mereu din caierul luminat al paharului, apoi se întinde

romclub.files.wordpress.com · web viewanalizatorul durerii poate fi activat prin mai multe forme...

Documents