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FICHAANAMNESEREINO.docx

FICHA DE ANAMNESE DO REINO DO SOL

Categoria na qual você se enquadra

( ) Fardado desconhecido indicado ( ) Fardado desconhecido ( ) Não fardado indicado ( ) Não fardado desconhecido

Dados pessoais

Nome:_________________________________________________________________

Data de nascimento (dia/mês/ano): _______/________/_______ Idade:___________

Local de nascimento (cidade + estado):______________________________________

Nome do pai:___________________________________________________________

Nome da mãe:__________________________________________________________

RG: __________________ Órg. Exp.: ___________ CPF:_____________________

Endereço residencial: ___________________________________________________

Bairro: _______________________________________ CEP:___________________

Cidade/estado: _________________________________________________________

Tel. Resid.: _______________ Com.: ________________ Cel.: __________________

E-mail:________________________________________________________________

Seu nome no Facebook, Twitter, Sonico, MySpace ou outra rede social:__________

Escolaridade

Ensino fundamental ( ) Ensino médio ( ) Superior comp. ( ) Superior incomp. ( )

Nome do curso:_________________________________________________________

Vida familiar

Estado civil ou de convivência:____________________________________________

Tem filhos? Sim ( ) Não ( ) - Quantos? ( ) - Idade do(s) filho(s): ___________

Com quem você mora: __________________________________________________

Vida profissional

Atividade profissional: __________________________________________________

Você gosta do que faz? Por quê?

Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Você realiza outras atividades profissionais? Quais? Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Saúde e comportamento

Você já teve alguma doença grave? Qual? Quando? Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Já fez alguma cirurgia? Qual? Quando? Resp.: ________________________________________________________________

Tem algum problema de saúde? Qual? Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Está fazendo algum tipo de tratamento? Qual? Resp.: ________________________________________________________________

Em caso afirmativo, que remédios toma? Resp.: ________________________________________________________________

Faz ou já fez psicoterapia? Por quê? Por quanto tempo? Quando? Que linha? Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Tem o hábito de ingerir bebida alcoólica? Com que frequência? Resp.: ________________________________________________________________

Consome ou já consumiu algum tipo de droga? Qual (is)? Com que frequência Resp.: ________________________________________________________________

Você acha que o consumo de bebidas ou drogas trouxe prejuízos à sua vida? Quais Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Já sentiu dificuldade em controlar esses hábitos? A que você atribui essa dificuldade? Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Você já teve a experiência de ver ou ouvir coisas que os outros não podiam ver ou ouvir? Descreva. Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Já teve a sensação de estar sendo perseguido ou já se sentiu ameaçado por alguém ou algo? Comente um pouco sobre isso. Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Já teve a sensação de não conseguir ordenar os pensamentos por horas ou até mesmo dias? Como foi a experiência? Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Já viveu alguma situação em que seus pensamentos estavam tão acelerados que você não conseguia acompanhá-los? Se possível, descreva a experiência. Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Já foi internado em alguma instituição psiquiátrica? Onde? Por quê? Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Tem algum parente próximo considerado de difícil contato, estranho ou que tenha apresentado sérios problemas emocionais? Pai, mãe, irmãos ou parentes próximos? Houve alguma internação psiquiátrica dessas pessoas? Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Quais destas situações existem em sua casa? ( ) Alcoolismo ( ) Consumo de drogas ( ) Brigas constantes ( ) Doenças ( ) Instabilidade emocional ( ) Instabilidade econômica ( ) Problemas legais ( ) Outros: ___________________________________________________________

Espiritualidade

Você tem alguma prática religiosa ou espiritualista? Qual? Com que frequência pratica? Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

O que busca em sua prática espiritual? Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Já teve alguma experiência espiritual marcante? Descreva-a. Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

De que forma você acredita que o desenvolvimento espiritual pode ajudá-lo(a) Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Como soube do Santo Daime? Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

De que modo você acredita que o Santo Daime possa ajudá-lo(a)? Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Caso você já tenha consagrado o Santo Daime ou Ayahuasca em outros grupos, cite o nome do grupo, a cidade de origem e há quanto tempo o frequenta ou frequentou.

Resp.: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Escreva o nome de quem o indicou: _______________________________________

O centro/igreja/grupo que essa pessoa frequenta: ____________________________

Telefone e e-mail dessa pessoa: ____________________________________________

Seu grau de relacionamento com ela: ______________________________________

Quem devemos procurar em caso de emergência?____________________________

Nome: ____________________________________ Telefone: __________________

PARA SER PREENCHIDO PELO(A) ENTREVISTADOR(A)

Trabalho de iniciação: ______________________________ Data:________________

Nome do(a) entrevistador(a): ______________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, abaixo assinado, venho de livre e espontânea vontade solicitar a participação nas sessões espirituais com o Santo Daime na igreja Reino do Sol.

Declaro que participei da entrevista obrigatória, onde expus todas as informações referentes ao meu histórico de saúde e tomei ciência da natureza dos trabalhos realizados nesta linha, da preparação prévia exigida e dos detalhes do ritual.

Declaro também que concordo com a obrigatoriedade da minha permanência na igreja até o fechamento do trabalho espiritual, assim como tenho conhecimento da interdição do porte e uso de qualquer substância proscrita pela lei penal brasileira, bebidas alcoólicas e armas brancas ou de fogo.

Por fim, declaro ainda que obedecerei a todas as determinações dos fiscais da casa e do comando dos trabalhos, que contribuirei para os custos para a obtenção do Santo Daime e para a manutenção da igreja (fixados na secretaria) e que não estou suspenso(a) dos trabalhos pelo comando de nenhum outro grupo ayahuasqueiro, daimista ou filiado ao Cefluris (Centro Eclético da Fluente Luz Universal Raimundo Irineu Serra) – Organização Daimista Sebastião Mota de Melo.

São Paulo, ________ de _________________________ de ____________________

Nome completo: _______________________________________________________

Assinatura: ___________________________________________________________