FICHA DE ANAMNESE DO REINO DO SOL

Categoria na qual você se enquadra

( ) Fardado desconhecido indicado ( ) Fardado desconhecido

( ) Não fardado indicado ( ) Não fardado desconhecido

Dados pessoais

Nome:_________________________________________________________________

Data de nascimento (dia/mês/ano): _______/________/_______ Idade:___________

Local de nascimento (cidade + estado):______________________________________

Nome do pai:___________________________________________________________

Nome da mãe:__________________________________________________________

RG: __________________ Órg. Exp.: ___________ CPF:_____________________

Endereço residencial: ___________________________________________________

Bairro: _______________________________________ CEP:___________________

Cidade/estado: _________________________________________________________

Tel. Resid.: _______________ Com.: ________________ Cel.: __________________

E-mail:________________________________________________________________

Seu nome no Facebook, Twitter, Sonico, MySpace ou outra rede social:__________

Escolaridade

Ensino fundamental ( ) Ensino médio ( )

Superior comp. ( ) Superior incomp. ( )

Nome do curso:_________________________________________________________

Vida familiarEstado civil ou de convivência:____________________________________________

Tem filhos? Sim ( ) Não ( ) - Quantos? ( ) - Idade do(s) filho(s): ___________

Com quem você mora: __________________________________________________

Vida profissionalAtividade profissional: __________________________________________________

Você gosta do que faz? Por quê?

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Você realiza outras atividades profissionais? Quais?

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Saúde e comportamentoVocê já teve alguma doença grave? Qual? Quando?

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Já fez alguma cirurgia? Qual? Quando?

Resp.: ________________________________________________________________

Tem algum problema de saúde? Qual?

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Está fazendo algum tipo de tratamento? Qual?

Resp.: ________________________________________________________________

Em caso afirmativo, que remédios toma?

Resp.: ________________________________________________________________

Faz ou já fez psicoterapia? Por quê? Por quanto tempo? Quando? Que linha?

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Tem o hábito de ingerir bebida alcoólica? Com que frequência?

Resp.: ________________________________________________________________

Consome ou já consumiu algum tipo de droga? Qual (is)? Com que frequência

Resp.: ________________________________________________________________

Você acha que o consumo de bebidas ou drogas trouxe prejuízos à sua vida? Quais

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Já sentiu dificuldade em controlar esses hábitos? A que você atribui essa

dificuldade?

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Você já teve a experiência de ver ou ouvir coisas que os outros não podiam ver ou

ouvir? Descreva.

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Já teve a sensação de estar sendo perseguido ou já se sentiu ameaçado por alguém

ou algo? Comente um pouco sobre isso.

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Já teve a sensação de não conseguir ordenar os pensamentos por horas ou até

mesmo dias? Como foi a experiência?

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Já viveu alguma situação em que seus pensamentos estavam tão acelerados que você

não conseguia acompanhá-los? Se possível, descreva a experiência.

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Já foi internado em alguma instituição psiquiátrica? Onde? Por quê?

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Tem algum parente próximo considerado de difícil contato, estranho ou que tenha

apresentado sérios problemas emocionais? Pai, mãe, irmãos ou parentes próximos?

Houve alguma internação psiquiátrica dessas pessoas?

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Quais destas situações existem em sua casa?

( ) Alcoolismo ( ) Consumo de drogas ( ) Brigas constantes ( ) Doenças

( ) Instabilidade emocional ( ) Instabilidade econômica ( ) Problemas legais

( ) Outros: ___________________________________________________________

EspiritualidadeVocê tem alguma prática religiosa ou espiritualista? Qual? Com que frequência

pratica?

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

O que busca em sua prática espiritual?

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Já teve alguma experiência espiritual marcante? Descreva-a.

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

De que forma você acredita que o desenvolvimento espiritual pode ajudá-lo(a)

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Como soube do Santo Daime?

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

De que modo você acredita que o Santo Daime possa ajudá-lo(a)?

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Caso você já tenha consagrado o Santo Daime ou Ayahuasca em outros grupos, cite

o nome do grupo, a cidade de origem e há quanto tempo o frequenta ou frequentou.

Resp.: ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Escreva o nome de quem o indicou: _______________________________________

O centro/igreja/grupo que essa pessoa frequenta: ____________________________

Telefone e e-mail dessa pessoa: ____________________________________________

Seu grau de relacionamento com ela: ______________________________________

Quem devemos procurar em caso de emergência?____________________________

Nome: ____________________________________ Telefone: __________________

PARA SER PREENCHIDO PELO(A) ENTREVISTADOR(A)

Trabalho de iniciação: ______________________________ Data:________________

Nome do(a) entrevistador(a): ______________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, abaixo assinado, venho de livre e espontânea vontade solicitar a participação nas sessões espirituais com o Santo Daime na igreja Reino do Sol.

Declaro que participei da entrevista obrigatória, onde expus todas as informações referentes ao meu histórico de saúde e tomei ciência da natureza dos trabalhos realizados nesta linha, da preparação prévia exigida e dos detalhes do ritual.

Declaro também que concordo com a obrigatoriedade da minha permanência na igreja até o fechamento do trabalho espiritual, assim como tenho conhecimento da interdição do porte e uso de qualquer substância proscrita pela lei penal brasileira, bebidas alcoólicas e armas brancas ou de fogo.

Por fim, declaro ainda que obedecerei a todas as determinações dos fiscais da casa e do comando dos trabalhos, que contribuirei para os custos para a obtenção do Santo Daime e para a manutenção da igreja (fixados na secretaria) e que não estou suspenso(a) dos trabalhos pelo comando de nenhum outro grupo ayahuasqueiro, daimista ou filiado ao Cefluris (Centro Eclético da Fluente Luz Universal Raimundo Irineu Serra) – Organização Daimista Sebastião Mota de Melo.

São Paulo, ________ de _________________________ de ____________________

Nome completo: _______________________________________________________

Assinatura: ___________________________________________________________