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FORMULARIO A COMPLETAR POR MÉDICO TRATANTE CLÍNICA ECHO – ANEMIA – URUGUAY
PEDIATRÍA
Número de identificación ECHO*: Caso nuevo Seguimiento Nombre del médico tratante: Fecha de envío de este formulario:
Feha de nacimiento/edad: Sexo: Ascendencia Afro: Si No Departamento de procedencia:Procedencia: ASSE FEMI OTRO
Problema hematológico
Breve historia Médica Actual:
Datos relevantes del examen Físico:
Tratamiento recibido hasta el momento:
Forma de diagnóstico Detección por punción digital a los 8 meses Detección por punción digital a otra edad
Hallazgo en Hemograma durante el estudio de otra enfermedad: Enfermedad infecciosa agudaCuál?_______________________ Enfermedad infecciosa crónicaCuál?_______________________
Otras enfermedades Cuál? Hallazgo ClínicoCuál?
*A completar por Hospital de Clínicas – Proyecto ECHO.Nota: NO incluya ningún dato del paciente que posibilite su identificación por terceros (nombre, cédula, peculiaridades físicas, etc.).
Revisado: 08/05/20151/3
Antecedentes Familiares de Anemia. si no Si respondió afirmativamente, grado de parentesco:________________________________
Anemia en familiares de primer grado Anemia en familiares de primer gradoDiagnostico de enfermedad
Otros Antecedentes Familiares Enfermedades Hemato oncológicas:
Enfermedad Celíaca
Enfermedades Autoinmunes:
Otros: Parasitosis
Cuál? ________________________________________
En casos de anemia en menores de 2 años
Ambiente social y de contexto
ULTIMOS ESTUDIOS REALIZADOS (me gustaría discutir con Uds esta lista)*A completar por Hospital de Clínicas – Proyecto ECHO.Nota: NO incluya ningún dato del paciente que posibilite su identificación por terceros (nombre, cédula, peculiaridades físicas, etc.).
Revisado: 08/05/20152/3
Antecedentes Perinatales y del recién nacido hasta los 6 meses Edad materna al embarazo
HIV en el embarazo TORCH normal Si No TORCH no se
puede poner y que quiere decir normal Aumento de peso durante el embarazo
___ kg.
Recibió suplemento de Ac. Fólico Desde cuándo? _____
Anemia en el embarazo Valores de Hb. ____ Sem. Gest. ____ Tratamiento recibido ________________
Prematuro ____ SG Bajo Peso al Nacer Ligadura tardía de cordón como van a saber??? céfalo hematoma Otros sangrados Cuál?
Número de embarazo Número de hijos _____
Otros: Parasitosis
Cuál? ________________________________________ Recibió suplemento de Hierro Desde que mes de embarazo? _____ Dosis recibida ____ mg. Frecuencia ______ / semana
Otros datos de interés __________________________
Lactancia materna exclusiva Meses? _____
Otra (fórmula, leche de vaca u otras) Cuál? ______________________________ Patología del recién nacidoCuál? _________________________________________
Antecedentes Personales ANEMIA ICTERICIA Otras
__________________________________
Esta suplementado con hierro Cuál _________________Desde el ___ mes Dosis ____ Frecuencia ____/semana
Enfermedad celíaca Otra Patología
Digestiva
Parasitosis Cuál?
Historia AlimentariaActualmente que leche toma: ____________________________
Cuánta cantidad por día ________
Comenzó a incluir alimentos ______ meses Consume algún tipo de carne o víscera a diario
Condiciones de la vivienda
Piso de la vivienda_____________________
Techo de la vivienda___________________ _
Material de la vivienda __________________
Agua potable dentro del hogar
Saneamiento dentro del hogar
Acumulación de residuos en el predio de su vivienda
Nivel educativo de la madre
Máximo nivel alcanzado ___________________
Recibe prestaciones sociales
Cuál/es? ________________________________
Fecha Estudio Resultado Fecha Estudio Resultado Fecha Estudio ResultadoGR Proteínas totales OrinaHemoglobina Albúmina Aspecto Hto Gammaglobulina ProteinuriaVCM bilirrubinuriaHCM Sideremia urobilinógenoADE Transferrina PSIReticulocitos Saturación COOMBS DGB FerritinaNeutrófilos Anti
TransglutaminasaLinfocitos Dosif. Ig AEosinofilosPlaquetasLámina Bilirrubina totalBil. IndirectaAST (TGO)ALT (TGP)VESPCRGGTLDH
Preguntas que desea que el equipo ECHO le responda:
Una vez completado este formulario, envíe el archivo y sus adjuntos (si corresponde) a la casilla de correo: [email protected]. En breve y por la misma vía, se le comunicará la fecha y horario de la teleconferencia donde presentará el caso.
*A completar por Hospital de Clínicas – Proyecto ECHO.Nota: NO incluya ningún dato del paciente que posibilite su identificación por terceros (nombre, cédula, peculiaridades físicas, etc.).
Revisado: 08/05/20153/3