Guía para promoción y conformación de Comités de Ética

Asistencial para la Salud

Presentación El Ministerio de Salud Pública, a través de la Coordinación General de Desarrollo Estratégico, pone a disposición de los establecimientos de salud y personas relacionadas con el sector salud este documento que busca orientar y promocionar la conformación de Comités de Ética Asistenciales para la Salud, CEAS.

Un Comité de Ética Asistencial para la Salud es un órgano de deliberación de composición multidisciplinar, al servicio de profesionales, usuarios y equipos directivos de los establecimientos de salud, creado para analizar y asesorar sobre cuestiones de carácter ético que se suscitan en la práctica asistencial. (Art. 4 del Acuerdo Ministerial 4889, publicado en el R. O. 279, 1 de julio de 2104)

En Ecuador, el Acuerdo Ministerial 4889, publicado en el Suplemento del Registro Oficial 279, del 1 de julio de 2014, regula la conformación y funciones de los comités de ética de investigación en seres humanos (CEISH) cuanto los comités de ética asistenciales para la salud, (CEAS).

Confiamos en que este documento permita tanto resolver las dudas de quienes están en proceso de conformar un CEAS, así como apoye en afianzar los procesos en marcha de los CEAS ya conformados.

Atentamente,

Coordinación General de Desarrollo Estratégico en SaludMinisterio de Salud Pública

Quito, octubre de 2016

ANTECEDENTES¿Por qué surgen los CEAS? Analizar el origen de los CEAS implica, al menos brevemente, recordar de dónde surge la ética, la moral y la importancia de los valores que guían la actuación de los seres humanos.

La ética es la disciplina filosófica que se ocupa de la compleja dimensión humana que es la moralidad, reflexiona sobre la moral y por eso recibe también el nombre de "filosofía moral"1.

José Luis Aranguren distingue a la ética como la “moral pensada” y a la moral como la "moral vivida"2.

Etimológicamente ambos términos son muy similares, “ética” proviene del griego êthos, que significó “morada o lugar donde se habita”; y posteriormente a partir de Aristóteles, éthos adquirió el significado de “modo de ser, o carácter adquirido mediante hábitos”. La palabra “moral” proviene del latín mos-moris: que significa “costumbre o hábito”3.

Por tanto, etimológicamente “ética y moral” se consideran sinónimos que se refieren a las costumbres y hábitos y se distinguen en que, mientras la moral forma parte de la vida cotidiana de las sociedades y de los individuos, la ética es un saber filosófico4.

Señala Adela Cortina, que en tanto la moral tiene "apellidos" de la vida social, como "moral cristiana", "moral islámica" o "moral socialista", la ética los tiene de filosóficos de quienes la pensaron: "aristotélica", "estoica" o "kantiana"5.

La moral no es suplemento del ser humano que se añade con el fin de obtener reconocimientos, sino que es el ser mismo de la humanidad, son las costumbres para buscar la justicia y la felicidad. Entendida así, el contrario de “moral” no es “inmoral”, sino “desmoralizado”, una persona fuera de sí, sin su radical autencidad.6

Y se concibe a la moral de una sociedad como el resultado de la evolución y de la naturaleza humana, que orienta los actos y costumbres de los hombres en una sociedad, a partir de valores, según Sánchez González7.

1 CORTINA, Adela, “El quehacer ético”, Universidad de Valencia, disponible en: https://www.u-cursos.cl/filosofia/2010/1/MDF611-177/1/, último ingreso el 15 de septiembre de 2015.2 ARAGUREN, J.L.L. “Ética, en Obras Completas, II, Trotta, Madrid, 1994. 3 SÁNCHEZ, Miguel Angel, Curso introductorio de bioética para profesionales de la salud, para el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2014.4 CORTINA, Adela, Ética, disponible en: https://books.google.com.ec/books?id=_HtC1_tTjfUC&pg=PA156&lpg=PA156&dq=textos+de+adela+cortina+etica+sin+moral&source=bl&ots=hDnH7OT4BK&sig=qeMlbzwLMon1akJbiA9QU4wLqW8&hl=es-419&sa=X&redir_esc=y#v=onepage&q=textos%20de%20adela%20cortina%20etica%20sin%20moral&f=false5 Ibid 46 ORTEGA y GASSET, J. "Por qué he escrito el hombre a la defensiva", Obras Completas, Madrid, Revista de Occidente, IV, p. 72.7 Ibid. 3

Las preferencias de ciertos valores permiten definir una ética civil: un mínimo de valores que los ciudadanos comparten para convivir en paz. La ética civil marca la moral común de un grupo humano, que se guían a partir de ciertos valores para actuar8.

En las sociedades humanas han sido la religión y las leyes9 las que han reforzado los principios y códigos morales comunes, a través de la fe y la sanción, respectivamente.

Nuestras decisiones no dependen de un hecho en particular, sino de los valores que nuestra sociedad ha ido acuñando como los “normales” o los de preferencia frente a una situación específica.

Mas es cada ser humano quien tiene la libertad de elegir entre diversos valores para decidir cómo actuar frente a un hecho, una libertad que pese a tener siempre algún tipo de condicionamiento por diversos factores, no deja de estar presente y facilitar que obremos sin según decisiones individuales. Lo cual plantea una responsabilidad frente al conjunto social al que se pertenece.

Cada persona se orienta por lo que considera tiene un sentido racional, guiado por una inteligencia afianzada en sentimientos y experiencia, se guía por sus valores.

Son los valores los que nos plantean “problemas éticos o de conflicto moral”, es decir cuando frente a una situación se debe elegir entre dos valores positivos o entre un mal mayor y un mal menor.

DELIBERARLos problemas éticos no tienen soluciones generales, requieren una consideración deliberada por un grupo multidisciplinar que busque realizar lo mejor para todos los implicados con un conflicto o situación.

Es entonces cuando la ética plantea la búsqueda de lo mejor para cada caso. Realizar la mejor elección posible entre dos o más valores en conflicto.

Se considera que “lo mejor” es el rescate de lo valioso para la persona involucrada y todos los implicados en determinada situación.

Implica adoptar una opinión prudente que trate de neutralizar los valores propios y sea sensible a los valores de las personas involucradas.

Requiere plantear una amplitud de juicio y capacidad de comprensión personal, donde nada se desprecia, ni se deja fuera de consideración.

Emitir juicios sobre situaciones particulares, en un mundo con valores diversos y circunstancias cambiantes, plantea la posibilidad de encontrarse con opiniones contrarias. Frente a ello, la solución es la “deliberación”, el esfuerzo por tomar decisiones a partir de un razonamiento moral.

8 Ibid 39 Ibid 3

Deliberar implica tener como base la tolerancia: el escuchar posiciones contrarias a las que una persona pueda plantear sin descartar opiniones.

Para esto se han creado los comités de ética asistenciales para la salud: existen para razonar moralmente respecto a todos los intereses y valores de los implicados en un caso específico de atención sanitaria.El campo de actuación de los CEAS abarca fundamentalmente los problemas éticos suscitados por: 1) la posible transgresión de derechos humanos y atentar a la dignidad humana, 2) la ambigüedad moral frente al desarrollo científico y tecnológico y sus implicaciones para la supervivencia de la especia humana, el bienestar de las personas, y el cuidado del medio ambiente; 3) la distribución de recursos y acceso a los servicios de salud.

El este amplio escenario, el fin de los CEAS es apoyar en la toma de decisiones a quienes les consultan, ampliando el campo de visión a través de un enfoque multidisciplinar, argumentando y estimando cómo seleccionar valores.

Origen de los comités de ética asistenciales para la saludEn los años 60, el nefrólogo Belding Scribner, de la Universidad de Washington y el ingeniero biomédico, William Quentin, idearon la máquina que limpiaba la sangre de sustancias tóxicas que los riñones no podían eliminar de los pacientes, conocido hoy día como hemodializador. Se estimaba que se requería atender al menos 20 mil personas al año en Estados Unidos, con esta patología. Sin embargo el tratamiento que salvaba vidas, solo podía ofrecerse a 10 personas, con un costo muy alto, sin tener cobertura de un seguro médico.

En 1962, en el Centro del Riñón Artificial, en el estado de Seattle, se estableció el comité denominado de “política de admisión”, quien definía a las personas consideradas como aptas para recibir hemodiálisis, una intervención pionera en dicha fecha.

El comité referido estaba compuesto por siete miembros: un ministro, un abogado, un constructor, un empresario, un líder laboral y dos médicos. Los criterios que establecieron para el acceso fueron criticados por la opinión pública, y se haría célebre el artículo de la revista “Life” publicado el 9 de noviembre de 1962 el artículo “Ellos deciden quien vive, quien muere” (They Decide Who Lives, Who Dies)10. En el caso se tuvieron en cuenta criterios como el “valor social” de los sujetos.

La aparición del denominado “comité de la muerte”, marcó una nueva forma de definir por parte de un grupo multidisciplinario actuaciones éticas frente al desarrollo de la tecnología, con un proceso diferente a las decisiones tradiciones, en las cuales primaba la definición subjetiva del médico sin cuestionamiento de ninguna parte.

10 Shana A. They decide who lives, who dies: medical miracle puts a moral burden on a small committee. LIFE [Internet]. 1962 Nov 9; disponible en: https://books.google.com.ec/books?id=qUoEAAAAMBAJ&lpg=PA1&dq=life+magazine+nov+1962&pg=PA102&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false, último ingreso el 6 de septiembre 2016.

Posteriormente, en 1968, el “Comité Ad Hoc de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard”, presidido por Henry Beecher, publicó en JAMA11 criterios para definir coma irreversible como un nuevo criterio para la muerte, para proceder a desconectar a los pacientes en estado de coma de los medios de soporte vital y a la donación de órganos para trasplantes, tarea para entonces novedosa y de extrema responsabilidad.

De una manera más formal, fue en 1976, en relación a la petición de los padres de Karen Ann Quinlan de 21 años, la cual luego de consumir barbitúricos y alcohol, ingresó en un estado de “coma profundo” que requirió el uso de Respiración Mecánica Asistida (RMA), por lo cual sus padres pidieron desconectar el respirador de su hija, para que muera “en gracia y con dignidad”, que marcó oficialmente la aparición de los CEAS, mediante las disposiciones de la Suprema Corte de New Jersey en EEUU, quien señaló:

1) Que se sentencia y autoriza la desconexión del respirador al que estaba conectado Ann Quilan;

2) Que reconoce (por primera vez) que la tecnología del soporte vital planteaba una cuestión ética de primer orden (encarnizamiento terapéutico);

3) Que recomienda crear "Comités de ética“ que analicen estos problemas éticos.

La situación de Karen Ann Quilan planteaba varios problemas éticos de la práctica clínica: la limitación del esfuerzo terapéutico, la eutanasia, los cuidados básicos, la capacidad de un paciente, el consentimiento por representación y la autonomía del individuo, entre otros. Frente a esta complejidad, se sugería que estos problemas debían ser analizados no en el ámbito jurídico, sino en el clínico.

Con el “Caso Quinlan” se da comienzo a una larga lista de acontecimientos y a la constitución del primer Comité de Ética Asistencial, (CEA).

Resulta importante señalar que si bien el nacimiento de los CEAS tiene una matriz jurídica con la sentencia de la Corte Suprema de New Jersey, las diferencias entre la ética y lo jurídico son sustantivas, y por ello los CEAS no pueden reducir un análisis ético de un caso clínico a una consulta con las leyes. Entre las diferencias de lo jurídico con lo ético se encuentran:

Lo jurídico La ética

Asigna deberes Reclama derechosIntenta evitar daños Persigue lo mejorAnaliza cursos extremos en favor o en contra

Delibera sobre cursos intermedios y propone un curso óptimo

Es coactivo y usa la fuerza. No es coactiva, usa la persuasión.Regula las conductas externas que afectan a otros.

Regula la esfera privada y la pública.

Su fin es mantener por la fuerza los acuerdos mínimos acuerdos para convivir en sociedad.

Busca la plenitud del individuo.

11 BEECHER, H. A Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death, AMA. 1968;205(6):337-340. doi:10.1001/jama.1968.03140320031009, disponible en:ttp://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=340177

Fuente: SÁNCHEZ, Miguel Angel, “Curso introductorio de bioética para profesionales de Salud para el MSP”, 2014.Elaborado: CGDES-MSP, 2015.

La importancia de tener presente estas diferencias entre ética y lo jurídico, son ratificadas por la catedrática Adela Cortina, cuando expresa respecto a justicia y normativa12:

“Para que una sociedad sea justa no bastan las leyes jurídicas, al menos por las siguientes razones:

1) Las leyes jurídicas no siempre protegen suficientemente todos los derechos que son reconocidos por una moral cívica.

2) A veces exigen comportamientos que no parecen justos a quienes se saben obligados por ellas.

3) Las reformas legales son lentas y una sociedad no siempre puede esperar a que una forma de actuación esté recogida en una ley para considerarla correcta. Por eso muchas veces la ética se anticipa al derecho.

4) Por otra parte, este tipo de leyes no contempla ciertos casos particulares que, sin embargo, requieren consideración.

5) Por último, "juridificar" es propio de sociedades con escasa libertad. En las sociedades más libres la necesidad de la regulación legal es menor porque los ciudadanos actúan correctamente.

6) Aunque parezca que las normas jurídicas que protegen derechos fundamentales garanticen esa protección en mayor medida que las normas morales, es decir, aunque parezca que son más eficaces, lo bien cierto es que su capacidad protectora es muy limitada. Las leyes pueden eludirse, manipularse y tergiversarse; sobre todo, por parte de los poderosos. Por eso creo que la única garantía de que los derechos se respeten consiste en que las personas estén convencidas de que vale la pena hacerlo. Podríamos decir que "una convicción moral vale más que mil leyes".

Función de los CEASSegún el Acuerdo Ministerial 4889, del MSP, las funciones que debe desempeñar el CEAS son:

a) Actuar como consultores en las decisiones clínicas que plantean conflictos éticos, realizando un proceso de reflexión y deliberación, emitiendo informes y recomendaciones no vinculantes, desde la interdisciplinariedad. En el análisis de los casos se tomará en cuenta los siguientes parámetros para la deliberación clínica: Presentación del caso, con sus componentes clínicos y sociales. Aclaración de los hechos para garantizar conocimiento de la situación

desde la óptica clínica y social. Listar los problemas éticos que plantea el caso. Elección del problema ético que será objeto del análisis. Identificación de valores en conflicto alrededor del problema.

12 CORTINA, Adela, “El quehacer ético, una guía para la educación moral”, U. DE VALENCIA, disponible en https://www.u-cursos.cl/filosofia/2010/1/MDF611-177/1/.../

Identificación de los cursos de acción extremos. Deliberación para determinar cursos de acción intermedios que serían

los óptimos y selección de uno, justificando su elección; considerando y analizando si lo planteado superaría la evaluación de: temporalidad (que no se ha actuado de modo precipitado, que se mantendría la misma respuesta si se la analizará luego de meses de planteada), que podría ser argumentado y defendido públicamente y es legalmente viable, no vulnera la legalidad vigente.

Elaboración del informe final justificado con razonamiento ético para ser entregado al consultante.

Antes de comenzar la resolución de un problema en el seno del comité se han de plantear, siempre, una seria de preguntas previas13: • ¿Qué preguntan? • Quién lo pregunta• Cuándo lo pregunta• ¿Es competencia del Comité?

La consideración de estas preguntas antes del análisis del caso es necesario, ya que varias situaciones pueden llegar casos que no corresponden al análisis del CEAS, por ejemplo, si quien pregunta, consulta sobre acciones de otras personas, sin ser involucrado en la decisión a tomarse. El CEAS debe responder solo en los casos, en el cual quien consulta es una de las personas implicadas en la decisión y no solo un espectador.

b) Elaborar y proponer a la institución a la que pertenece el CEAS, directrices de actuación o protocolos éticos, para aquellas situaciones que, por su mayor frecuencia o gravedad, generan conflictos éticos en su unidad de salud.

c) Promover, mediante cursos y actividades, la formación en bioética del personal de la institución y en particular la de los propios miembros del Comité, así como fomentar la colaboración y el intercambio de conocimiento con órganos o instituciones similares.

d) Validar los formularios de consentimiento informado propuestos por el establecimiento de salud, para cada intervención médica de acuerdo a lo dispuesto en la norma legal correspondiente.

e) Emitir informes sobre la capacidad y libre consentimiento del donante, en caso de extracción de órganos de donantes vivos.

f) Proponer a la institución las medidas más adecuadas para fomentar el respeto a la dignidad de los pacientes, promover los valores y proteger los derechos de todos los implicados.

g) Promover publicaciones periódicas sobre temas relacionados a ética en la atención sanitaria, ya sean en órganos de difusión propios o en revistas médicas, redes de bibliotecas virtuales y otros.

13 Álvarez JC., Comités de ética asistencial: Reflexión sobre sus funciones y funcionamiento, en: Ferrer JJ. y Martínez JL., Bioética: un diálogo plural, Madrid, Universidad Pontificia Comillas. 2002. 367-384

h) Coordinar con otros comités de ética de la atención para la salud para intercambio de experiencias que permitan fortalecer la gestión del CEAS.

NO SON FUNCIONES DE UN CEASEn ningún caso el CEAS podrá realizar lo siguiente:

Imponer decisiones con carácter vinculante, que resulten obligatorias para el consultante.

Sustituir la responsabilidad de quienes deben tomar las decisiones. Emitir juicios morales o dictámenes jurídicos sobre la actuación de los

profesionales. Atender análisis de casos clínicos que ya tuvieron un fin, y que

planteen conflictos éticos para emitir un juicio de valor o denuncias legales.

Proponer la imposición de sanciones. Peritar o manifestarse sobre denuncias legales en curso, o emitir

juicios sobre las eventuales responsabilidades de los profesionales implicados.

Conformar tribunales de auditoría médica o espacios de debate para la discusión de casos de mala práctica médica o negligencia.

Asumir las funciones que están atribuidas a los Comités Éticos de Investigación en Seres Humanos, CEISH.Asumir las funciones atribuidas a comités disciplinarios de cada institución.

Problemas frecuentes en los CEASA continuación se resumen algunos de los problemas que un CEAS puede enfrentar en su práctica diaria, planteados por Emilio Sanz, miembro de la Comisión Asesora de Bioética de las Canarias14.

Transferencia de responsabilidadesSolicitar que el CEAS tome la decisión y asuma delegar la responsabilidad, es una tentación de los solicitantes de consultar a un CEAS. Por lo cual, un comité de ética asistencial para la salud debe informar con claridad que la responsabilidad y toma de decisión es exclusiva de quien ha consultado.

Una excepción en este caso, en la actuación del CEAS es cuando se trata de informes para trasplante con donante vivo, para el cual en Ecuador, el Instituto Nacional de Donación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células en Ecuador ( INDOT), solicita el informe de un comité de ética, en este caso al CEAS del establecimiento en donde se realizará el trasplante.

Juicio moral de terceras personasCuando se plantean consultas respecto a opinar o emitir juicios sobre las actuaciones de las personas, el CEAS debe aclarar si quien solicita el informe es uno de los involucrados en la decisión y si la consulta es para tener un apoyo ante la elección de varios cursos de acción. El CEAS debe tener cautela en garantizar que su informe no emita juicios morales sobre terceras personas o sean informes que sean tomados como base para emitir sanciones.

14 SANZ, Emilio “Comités de ética asistencial”, de la Fundación Ortega Marañón, disponible en:

http://www.ffomc.org/CursosCampus/Experto_Etica_Medica/U11_comites%20de%20etica%20asistencial.pdf , ingreso el 15 de septiembre de 2015.

Informes en casos ya resueltosLa acción de un CEAS apoya la toma de decisiones en casos sin una acción tomada. No delibera respecto a un tema que tuvo ya un proceso. El CEAS no es un perito, es un asesor de ética asistencial. El informe del CEAS no implica que contenga la respuesta única y la correcta, ya que muchas veces, es el proceso que se siguió para llegar a dicha respuesta y las razones que se utilicen para justificar la decisión tomada, lo más valioso de su trabajo.

Normativa ecuatoriana para conformar CEASRequisitos para conformación según el Acuerdo Ministerial 4889.

REQUISITOS PARA APROBACIÓN DE

COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL PARA LA SALUD (CEAS)

1. Formulario de registro del Comité (modelo adjunto)

2. Solicitud suscrita dirigida al señor/a Ministro/a de Salud Pública del Ecuador para aprobación del CEAS, en la misma deberá:

a) argumentar la necesidad de contar con la actuación del CEAS en el Hospital, b) señalar que se aprueba el reglamento interno y anexarlo, c) además se deberá especificar los recursos que la institución facilitará al CEAS para su funcionamiento (espacio para reuniones, archivo, facilidades para formación), yd) anexarse el plan de capacitación anual para sus miembros.

3. Cv de 7 integrantes. De quienes al menos, dos deberán ser profesionales de la salud (médico y enfermera), un jurídico, un representante de la sociedad civil. Deberán tener reconocimiento público respecto a su prudencia, apertura para el diálogo y capacidad de trabajo en grupo.

4. Carta de interés de los integrantes del CEISH y compromiso de participar en las sesiones del mismo.

5. Reglamento interno de funcionamiento del Comité firmado por miembros del CEAS y la máxima autoridad del establecimiento de salud donde funciona. (Revisar el modelo)

Formulario de registro de CEAS1. Solicitud de Aprobación para Comités de Bioética TIPO DE COMITÉ

DATOS DE COMITÉ DE ÉTICA

Denominación del Comité

Presidente

Dirección

Teléfono

Fax

Correo electrónico

DATOS DE LA INSTITUCION VINCULADA AL COMITÉ DE ÉTICA

Nombre de la Institución

Representante

Presidente

Dirección

Teléfono

Fax

Correo electrónico

Comité de Ética de la investigación en Seres Humanos (CEISH)

Comité de Ética Asistencial para la Salud (CEAS)

MIEMBROS DEL COMITÉ DE ÉTICA

N. Nombre EdadProfesión/

Ocupación

Cargo en el

Comité

Relación con

la Institución

1

2

3

4

5

6

7.

8.

LISTA DE CONSULTORES INDEPENDIENTES/EXTERNOS

N. Nombre EdadProfesión/

Ocupación

Cargo en el

Comité

Relación con

la Institución

1

2

3

4

5

6

7.

8.

9.

10.

REUNIONES DEL COMITÉ

Día

Hora

Periodicidad

Lugar

ATENCIÓN AL PÚBLICO

Día

Hora

Responsable

Lugar

Modelo de reglamento interno para CEAS

HOSPITAL XXXXCOMITÉ DE ETICA ASISTENCIAL PARA LA SALUD (CEAS)

Reglamento interno

Antecedentes

La Constitución de la República, en su artículo 358 dispone: “El sistema nacional de salud se guiará por los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad social, y por los de bioética”.

La Ley Orgánica de Salud dispone: “Artículo.7.- Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación a la salud, los siguientes derechos: (…) e) Ser oportunamente informada sobre las alternativas de tratamiento, productos y servicios en los procesos relacionados con su salud, así como en usos, efectos, costos y calidad; a recibir consejería y asesoría de personal capacitado antes y después de los procedimientos establecidos en los protocolos médicos. (…) h) Ejercer la autonomía de su voluntad a través del consentimiento por escrito y tomar decisiones respecto a su estado de salud y procedimientos de diagnóstico y tratamiento, salvo en los casos de urgencia, emergencia o riesgo para la vida de las personas y para la salud pública; (…) l) No ser objeto de pruebas, ensayos clínicos, de laboratorio o investigaciones, sin su conocimiento y consentimiento previo por escrito; ni ser sometida a pruebas o exámenes diagnósticos, excepto cuando la ley expresamente lo determine o en caso de emergencia o urgencia en que peligre su vida.”;

La Ley antes señalada dispone en el artículo 201: “Es responsabilidad de los profesionales de salud, brindar atención de calidad, con calidez y eficacia, en el ámbito de sus competencias, buscando el mayor beneficio para la salud de sus pacientes y de la población, respetando los derechos humanos y los principios bioéticos.”;

El Ministerio de Salud Pública del Ecuador, mediante Acuerdo No. 00004889 del 1 de julio de 2014, publicado en el Suplemento del Registro Oficial No. 279 de 1 de julio de 2014, expidió el Reglamento para la Aprobación y Seguimiento de los Comités de Ética de Investigación en Seres Humanos (CEISH) y los Comités de Ética Asistenciales para la Salud (CEAS).

En base a los antecedentes señalados, el Hospital XXX de la ciudad de XXXX, XXXXX solicitó la aprobación del Comité de Ética Asistencial, el cual para su organización y funcionamiento se regirá al presente reglamento interno:

1. Principios básicos del CEAS:-

En la medicina actual se plantean problemas éticos importantes y complejos. Y estos problemas pueden suscitar incertidumbres, enfrentamientos, insatisfacciones y denuncias. Para resolver estos problemas puede no ser suficiente la experiencia clínica y la buena

voluntad de los profesionales implicados. Y tampoco es suficiente, ni deseable, el recurso sistemático a los tribunales de justicia. En las últimas décadas, para ayudar a resolver estos problemas, se han puesto en marcha en todo el mundo comités de ética capaces de deliberar sobre la mejor forma de resolver casos y situaciones concretos.

De acuerdo con la reglamentación nacional ecuatoriana, consideramos al Comité de Ética Asistencial para la Salud, como un órgano de deliberación de composición multidisciplinar, al servicio de profesionales, usuarios y equipos directivos de los establecimientos de salud, creado para analizar y asesorar sobre cuestiones de carácter ético que se suscitan en la práctica asistencial. De esta manera, los Comités de Ética Asistencial contribuyen a salvaguardar la dignidad, los derechos, la seguridad y el bienestar de todos los implicados en la atención de salud.

El comité (CEAS) del Hospital XXX, se ofrece como un órgano intermediador de ayuda para la resolución de problemas éticos, aceptando el pluralismo de creencias, sin pretender imponer ningún punto de vista político o ideológico.

Creemos que la deliberación colectiva interdisciplinaria que busca el consenso desde un sano sentido moral común puede contribuir a encontrar las mejores soluciones éticas

Entendemos nuestra labor ética como una búsqueda de lo mejor que es posible realizar en cada caso concreto. Y lo mejor es encontrar, a través del diálogo, cursos óptimos de acción que respeten y armonicen todos los valores en conflicto.

Pretendemos así, introducir en la asistencia sanitaria el respeto a los principios y valores éticos, junto con la racionalidad, el diálogo y la transparencia pública.

Esperamos aliviar dudas e inseguridades, evitar la medicina defensiva, disminuir denuncias y desconfianzas. Contribuyendo finalmente, a la mejora de la calidad y el nivel moral de la asistencia sanitaria.

2. Objetivo

Plantear recomendaciones sobre los conflictos éticos que se pueden generar en el proceso de la atención sanitaria, que redunden en la mejora de la calidad de la asistencia, en la protección de los derechos, y cumplimiento de las responsabilidades de todos los implicados en la atención de la salud.

3. Ámbito de actuación del CEAS

Emitirá criterios sobre conflictos éticos ocurridos en el Hospital, y podrá actuar como comité de referencia de unidades de salud de primer y segundo nivel de atención, en caso de que sea sugerido por la Autoridad Sanitaria Nacional, según la disposición geográfica de estos establecimientos de salud.

4. Funciones del Comité

Las funciones que debe desempeñar este Comité son:

i) Actuar en el marco de su reglamento interno, el mismo que es de acceso público.

j) Actuar como consultores en las decisiones clínicas que plantean conflictos éticos, realizando un proceso de reflexión y deliberación, emitiendo informes y recomendaciones no vinculantes, desde la interdisciplinariedad. En el análisis de los casos se tomará en cuenta los siguientes parámetros para la deliberación clínica: Presentación del caso, con sus componentes clínicos y sociales. Aclaración de los hechos para garantizar conocimiento de la situación desde la

óptica clínica y social.. Listar los problemas éticos que plantea el caso. Elección del problema ético que será objeto del análisis. Identificación de valores en conflicto alrededor del problema. Identificación de los cursos de acción extremos. Deliberación para determinar cursos de acción intermedios que serían los óptimos

y selección de uno, justificando su elección; considerando y analizando si lo planteado superaría la evaluación de: temporalidad (que no se ha actuado de modo precipitado, que se mantendría la misma respuesta si se la analizará luego de meses de planteada), que podría ser argumentado y defendido públicamente y es legalmente viable, no vulnera la legalidad vigente.

Elaboración del informe final justificado con razonamiento ético para ser entregado al consultante (Anexo 1).

k) Elaborar y proponer a la institución a la que pertenece el CEAS, directrices de actuación o protocolos éticos, para aquellas situaciones que, por su mayor frecuencia o gravedad, generan conflictos éticos en su unidad de salud.

l) Promover, mediante cursos y actividades, la formación en bioética del personal de la institución y en particular la de los propios miembros del Comité, así como fomentar la colaboración y el intercambio de conocimiento con órganos o instituciones similares.

m) Validar los formularios de consentimiento informado propuestos por el establecimiento de salud, para cada intervención médica.

n) Emitir informes sobre la capacidad y libre consentimiento del donante, en caso de extracción de órganos de donantes vivos.

o) Proponer a la institución las medidas más adecuadas para fomentar el respeto a la dignidad de los pacientes, promover los valores y proteger los derechos de todos los implicados.

p) Promover publicaciones periódicas sobre temas relacionados a ética en la atención sanitaria, ya sean en órganos de difusión propios o en revistas médicas, redes de bibliotecas virtuales y otros.

q) Coordinar con otros comités de ética de la atención para la salud para intercambio de experiencias que permitan fortalecer la gestión del CEAS.

En ningún caso el CEAS podrá realizar lo siguiente: Imponer decisiones con carácter vinculante, que resulten obligatorias

para el consultante. Sustituir la responsabilidad de quienes deben tomar las decisiones. Emitir juicios morales o dictámenes jurídicos sobre la actuación de los

profesionales. Atender casos retrospectivos o denuncias que pueden ser consideradas delitos. Proponer la imposición de sanciones. Peritar o manifestarse sobre denuncias legales en curso, o emitir juicios sobre

las eventuales responsabilidades de los profesionales implicados. Conformar tribunales de auditoría médica o espacios de debate para la

discusión de casos de mala práctica médica o negligencia. Asumir las funciones que están atribuidas a los Comités Éticos de Investigación

en Seres Humanos, CEISH. Asumir las funciones atribuidas a comités disciplinarios de cada

institución.

5. Conformación del CEAS

Se fomentará una postulación amplia para ser integrante del CEAS, a partir de una convocatoria pública que promueva el establecimiento de salud, con el fin de integrar un CEAS el cual estará conformado por personas que tengan un reconocimiento público respecto a su prudencia, apertura para el diálogo y capacidad de trabajo en grupo, quienes integrarán un equipo multidisciplinar de siete a once (7 a 11) personas, entre las que se incluirán al menos el siguiente perfil:a) Dos médicos/as.b) Enfermero/a.c) Profesional jurídico .d) Trabajadora social o de atención al pacientee) Un miembro representante de la comunidad

Todos los integrantes para su integración y renovación deberán tener al menos un año y medio de experiencia profesional, menos el representante de la comunidad, para ser aceptado como miembro del CEAS, de entre las personas que se postulen y reúnan los requisitos necesarios.

Para la conformación del CEAS, la máxima autoridad de la institución realizará la selección de los integrantes en función del compromiso personal e interés de participar en el comité que señalen los postulantes además de los considerandos nombrados en el primer párrafo de este apartado.

Una vez conformado el CEAS, sus integrantes seleccionarán al Presidente y al Secretario.

El gerente, el director médico, autoridades, de la institución no deberán formar parte del CEAS.

La directiva y los miembros del CEAS permanecerán en sus funciones durante cuatro (4) años; período luego del cual deberán renovarse al menos en un cincuenta por ciento (50%). La pertenencia como miembro a dicho órgano será voluntario e indelegable.

En el caso de requerirse sumar un miembro nuevo al comité, se debe solicitar al CEAS la aceptación del mismo, justificando la necesidad de su incorporación y verificando que cumplan con los requisitos señalados en este reglamento. .

Para la renovación de integrantes del CEAS, luego de 4 años de funcionamiento, se realizará nuevamente un proceso de convocatoria abierto en el establecimiento de salud, en el cual los integrantes del CEAS podrán sugerir perfiles como postulantes.

En el caso de asegurar un compromiso de participación, se podrá invitar a vincularse como integrante del CEAS a profesionales externos al establecimiento de salud que tengan conocimiento o experiencia en bioética, que puedan aportar en el fortalecimiento del CEAS.

Pérdida de membresía.- El Presidente del CEAS o su secretario informará mediante un oficio, a un integrante la pérdida de la condición de miembro del CEAS, si se suscitan los siguientes casos:

Por cese de funciones en el hospital xxxx (renuncia, jubilación, traslado, etc.). Inasistencia injustificada a más de 3 sesiones ordinarias consecutivas, o a más de

50% de las reuniones convocadas en el año. Por manifiesto incumplimiento a las obligaciones asumidas como miembro del

Comité o de las normas de funcionamiento del mismo.

Funciones del presidente:- corresponde al presidente:a) Ejercer la representación del comitéb) Convocar las sesiones del comitéc) Presidir las sesiones de acuerdo al orden del díad) Distribuir las tareas a los miembros del comitée) Firmar la correspondencia y recomendaciones que emita el comitéf) Velar por que se mantenga la confidencialidad de la información sobre documentos

que tengan ése carácter y acuerdos del Comité.g) Propiciar la participación de los miembros en actividades de capacitación y de

educación continua en bioética.h) Cumplir y hacer cumplir el reglamentoi) Elaborar el informe anual de gestión del CEAS conjuntamente con los miembros

del comité.j) Promover un proceso de convocatoria abierta dentro del establecimiento de salud

para reemplazo de miembros del CEAS.

Funciones del Secretario.- Corresponde al secretario:a) Levantar el acta de cada reunión y el informe de los casos analizados y remitirlos al

solicitante.b) Convocar a los miembros a las reuniones e invitar a los miembros consultores y

asesoresc) Archivar la correspondencia, protocolos, actas y demás documentos relacionados

con el funcionamiento del comité.

Funciones de los miembros.- Corresponde a los miembros:a) Asistir a las reuniones del CEAS que fueren convocados.b) Participar en la evaluación y discusión de los casos que se presenten, y en las demás

actividades del CEAS.c) Suscribir las actas e informes del CEAS.d) Mantener la confidencialidad sobre los casos y documentos tratados por el CEAS.e) Las demás establecidas como funciones del CEAS.

6. Periodicidad de las reuniones y convocatoria

Las reuniones ordinarias se realizarán XXXXX. Se deberá contar con XXXX de sus miembros.

Si no hay quórum (en los casos de 7 personas deberá ser: la mitad más uno), a la hora prevista, la reunión se realizará con los miembros presentes quince minutos después, tomando en cuenta que siempre debe estar presente el o la presidente/a o su delegado/a dentro de los miembros del comité, y el o la secretario/a para la toma de decisiones. La inasistencia de cualquiera de los miembros deberá ser justificada por escrito, dirigido al presidente/a del comité.

Las reuniones extraordinarias serán convocadas por el Presidente del Comité a solicitud justificada, en un tema que amerite una respuesta urgente del Comité. Estas reuniones deberán convocarse con un mínimo de 24 horas de anticipación.

Participación en reuniones del Comité:- Podrá ser requerido la participación del Comité en su función asesora o formativa por:

a) Los profesionales sanitarios de la institución.b) La propia institución, a través de alguno o algunos de sus órganos directivos.c) Por los pacientes o usuarios, sus familiares o sus representantes legales.Las solicitudes deberán hacerse llegar por escrito a la secretaria del CEAS.

7. Análisis de casos clínicos

Para obtener un informe del CEAS frente a un caso clínico, el solicitante deberá entregar en el formato anexo 2 a este reglamento, su requerimiento, dirigido al Presidente del CEAS.

Se recibirán solicitudes tanto de profesionales de la salud, pacientes, autoridades administrativas y personal administrativo de la salud, en cuanto exista un problema ético relacionado con la atención de salud.

El ingreso de la documentación se realizará en (señalar la oficina de recepción de casos, y horario de atención)

Los casos clínicos que un Comité de Ética Asistencial analiza deben haber sucedido en la práctica clínica real y están sin resolución al momento de la consulta.

Con fines docentes, el CEAS puede analizar casos retrospectivos que siguieron una evolución posterior, tras atravesar una fase éticamente problemática. En estos casos retrospectivos es preciso que el expositor omita hasta después del debate, la descripción de lo que realmente pasó finalmente. Así pues, para analizar casos retrospectivos se detendrá la exposición del caso en el momento en que aparecieron los problemas éticos.

Para el análisis de casos clínicos, se deberán observar los siguientes pasos:a) El Comité deberá solicitar toda la información clínica que considere necesaria, y

podrá requerir al profesional que conozca el caso que lo exponga al CEAS, y pueda responder preguntas aclaratorias, además podrá realizar entrevistas o recibir en sesión del Comité, en caso de requerirlo, a cualquiera de las personas implicadas en

el proceso asistencial. Toda persona que tenga conocimiento de los datos e informaciones contenidas en las Historias Clínicas, tendrá la obligación de reserva y sigilo respecto a las mismas.

b) El análisis de los casos tendrá en cuenta lo establecido en la Declaración de Derechos Humanos, la Constitución de la República, la Ley Orgánica de Salud y otros instrumentos nacionales e internacionales.

c) El expositor del caso comenzará presentando los hechos relevantes para el análisis ético posterior. Anonimizará los datos, evitando dar nombres propios del paciente o de los profesionales implicados en el caso. El expositor deberá facilitar los siguientes datos al CEAS:

a. Sexo y edad del pacienteb. Motivo inicial de la consultac. Historia clínica

i. Anamnesisii. Antecedentes personales y familiares

iii. Exploracióniv. Resultado de las principales pruebas diagnósticas.

d. Diagnóstico clínico.e. Terapéuticas aplicadas.f. Evolución seguida por el paciente hasta el momento que se quiere analizar.g. Pronóstico clínico.h. Descripción, si es relevante, de los cuatro principales tópicos clínicos

i. Indicaciones médicasii. Preferencias del paciente

iii. Calidad de vida presente y futuraiv. Aspectos contextuales (Sociales, económicos, administrativos y

legales.)i. Formulación de la pregunta al comité.

d) Una vez analizados los hechos clínicos se identificarán los conflictos éticos en el caso y se seleccionarán cuáles serán objeto de análisis para el informe sin olvidar el que ha sido objeto de consulta.

e) Como resultado del análisis y discusión del caso, el Comité emitirá el informe correspondiente al consultante, que deberá ser elaborado y entregado en un plazo máximo de 20 a 30 días.

f) En los casos de análisis urgentes, el CEAS no estará obligado a emitir informes al consultante en plazos inferiores a tres días laborables.

8. Criterios para la toma de decisiones

Los acuerdos se tomarán por consenso entre los miembros; en casos en que no haya consenso se requerirá la realización de votación. Solamente los miembros que participen en una reunión de trabajo del comité podrán votar y dar su opinión en dicha situación será adoptada por resolución, la opción que cuente con las tres cuartas partes de los votos de los miembros presentes, debiendo contar en el acta respectiva también las discrepancias y argumentos éticos que los miembros puedan presentar respecto a la opción de resolución adoptada.

En caso de que alguno de los miembros del CEAS tenga conflicto de interés de cualquier naturaleza con los temas a tratar, deberá abstenerse de participar en la reunión que se trate dichos temas.

El CEAS podrá solicitar la participación de expertos en temas específicos, que aporten por su formación profesional o experiencia en el análisis de algunos protocolos de atención o casos clínicos propuestos. Estas personas podrán participar en las sesiones del mismo, con voz pero sin voto.

Emisión de criterios.- Las resoluciones adoptadas por el CEAS, serán comunicadas por escrito a quien hubiere solicitado su actuación, las mismas deberán ser razonadas y fundamentadas éticamente.

Las resoluciones tendrán siempre el carácter de recomendación, no siendo vinculantes para el hospital, los profesionales sanitarios o para sus miembros.

9. De la confidencialidad

Los miembros y la secretaría del CEAS, garantizarán el carácter confidencial de toda la información a la que tengan acceso, y preservarán el secreto de las deliberaciones entre sus miembros, considerándose como falta ética grave su violación.

10. Capacitación continua de los miembros

Los miembros del CEAS recibirán educación continuada en bioética y temas relacionados.

11. Recursos humanos y materiales

De acuerdo a lo establecido por el “Reglamento para la Aprobación y Seguimiento de los Comités de Ética de Investigación en Seres Humanos (CEISH) y de los Comités de Ética Asistenciales para la Salud (CEAS)” del MSP (Suplemento del Registro Oficial N° 270 1 de Julio 2014) el CEAS del hospital XXXX deberá contar con:

a) Un espacio para la secretaría del Comité en el que exista el mobiliario mínimo que garantice la custodia y confidencialidad de sus documentos.

b) El soporte informático básico que permita manejar con facilidad la información generada por el CEAS.

c) Una sala para celebrar las reuniones del CEAS.d) Una persona o personas cuya dedicación a tiempo parcial sea suficiente para la

elaboración de las actas de las reuniones y la comunicación entre el Comité y los profesionales, los pacientes o usuarios y las Autoridades del. Hospital.

Conforme a lo establecido en el Acuerdo Ministerial No. 004889, el tiempo de los integrantes del CEAS destinado a la gestión de este Comité, será reconocido como parte de su jornada laboral. Los miembros del CEAS deberán disponer de (expresar el tiempo definido para trabajo para el CEAS) las mismas que serán parte de su jornada laboral.

12. Informes

El CEAS emitirá un informe anual de su gestión, guardando la confidencialidad de la información de todos los casos evaluados. El informe anual de la gestión del CEAS se enviará a la Dirección Nacional de Inteligencia de la Salud, al Gerente del Hospital XXXX y al Coordinador de la Zonal XXX.

13. Resolución de conflictos institucionales

En el caso de conflicto en la institución, tanto el Presidente del CEAS como la máxima autoridad del establecimiento de salud pueden solicitar la intervención de la Coordinación General de Desarrollo Estratégico de Salud del MSP.

El presente reglamento tendrá vigencia a partir de la presente fecha XXXXX. Cuenta con la aprobación de los integrantes del CEAS y el aval de la máxima autoridad institucional, quien también lo suscribe.

Las reformas a este reglamento interno deberán ser planteadas por los integrantes del CEAS y aprobadas por todos sus integrantes y la autoridad institucional, y se informará de los cambios al Ministerio de Salud Pública.

Nombres y firmas

(Nota: El reglamento interno debe estar suscrito por los miembros del CEAS y aprobado por la máxima autoridad del Hospital al que pertenezca.)

(Anexo 1)

Informe del CEAS al Consultante

Parámetros del informe

Lugar y fecha:

Dirigido al consultante:

Asunto: (guardando confidencialidad de los pacientes)

Situación social:

Situación psicológica:

Situación clínica:

Análisis bioético:

Conclusiones:

Recomendaciones:

Firmas de responsabilidad:

Anexo 2Formato para solicitar análisis de un

caso clínico al CEAS

Ciudad, fecha

Sr.Presidente del CEASHospital Ciudad

De mi consideración:

Le agradezco pueda someter a la valoración del CEAS, el caso que a continuación resumo, con el fin de obtener su análisis ético.

(Resumen del caso, señalando los hechos relevantes y codificando los datos para anonimizar información de identificación del paciente o profesionales involucrados).

Remito así mismo los siguientes datos del paciente:

1. Sexo y edad del paciente2. Motivo inicial de la consulta3. Historia clínica

a. Anamnesisb. Antecedentes personales y familiaresc. Exploraciónd. Resultado de las principales pruebas diagnósticas.

4. Diagnóstico clínico.5. Terapéuticas aplicadas.6. Evolución seguida por el paciente hasta el momento.7. Pronóstico clínico.8. Descripción, si es relevante, de los cuatro principales tópicos clínicos:

a. Indicaciones médicasb. Preferencias del pacientec. Calidad de vida presente y futurad. Aspectos contextuales (Sociales, económicos, administrativos y legales.)

9. Formulación de pregunta al comité.10. Anexo la documentación que considere pertinente para facilitar el análisis del caso,

particularmente los relacionados con el ámbito clínico y social del mismo.

Atentamente,

Firma de solicitante

Número de contactoCorreo electrónico

Nota: Recuerde que el criterio del CEAS no es vinculante, es una asesoría que se brinda con el fin de buscar la mejor alternativa ética posible para todos los implicados, en el caso clínico que presenta. El informe es confidencial y se dirige únicamente al solicitante. El CEAS no analiza casos relacionados con temas disciplinarios, incumplimiento de trabajo, mala práctica médica.

Sugerencias de temas para capacitación para CEAS - temario básicoLa capacitación buscará que los integrantes del CEAS alcancen las siguientes competencias, conocimientos y habilidades, como por ejemplo:

Competencias Conocimientos (saber) Habilidades (saber hacer)

Identificar los aspectos éticos de la relación clínica

Juicios morales,Valores, principios, derechos.Principios de la Bioética

Distinguir los conflictos morales de los legales

Realizar un proceso de consentimiento o rechazo (válido con el paciente)

Derechos de los pacientesElementos del conocimiento informado

Validar los formularios de consentimiento informado propuestos por la institución

Manejar los aspectos éticos de la enfermedad terminal

Conceptos de enfermos terminales, enfermos.

Promover procesos comunicativos entre los profesionales de la salud, el enfermo terminal y su familia.Identificar los conflictos éticos más frecuentes al final de la vida y plantear propuesta para resolverlos.

Manejar estrategias de comunicación para mejorar la relación médico-paciente

Modelos de comunicación, Ley de Amparo y Derechos del Paciente, Comunicación de malas noticias.

Mejorar los procesos de relación médico paciente, a través de protocolos éticos de actuación

Saber cómo proceder ante un rechazo al tratamiento

Derecho del paciente a rechazar tratamientos; fundamento y contenido

Evaluar la información que tiene el paciente, voluntariedad, capacidad y autenticidad de la decisión. Proporcionar alternativas sin lesionar la voluntariedad

Temario sugerido para elaborar un cronograma de capacitación para CEAS:

Fecha Tema Facilitador¿Qué se entiende por Ética?¿Cuáles son los fundamentos de la Ética?¿Qué son los valores?¿Para qué sirven los valores?¿Qué son los principios?¿Qué es la reflexión ética?Qué es la Bioética?¿Cuál es la fundamentación moral de la Bioética?Bioética y escuelas de bioética

Profesión y servicio público¿Cuáles son los requisitos para adelantar correctamente la reflexión ética en el ejercicio de las ciencias de la salud?¿Cuáles son los valores morales que deben tenerse en cuenta en la reflexión ético-médica?¿Cuál es el compromiso ético del médico con la sociedad?¿Cuál debe ser el comportamiento correcto de los médicos dentro del sistema de salud?

La relación con el paciente. Paternalismo y autonomía¿Qué se entiende por acto médico?¿Qué se entiende por relación médico-paciente?¿Es lícito moralmente que el médico haga uso del paternalismo?¿Qué requisitos debe poseer una acción para que pueda considerarse autónoma?¿Qué tan conveniente es para el ejercicio correcto de la Medicina la vigencia del principio de autonomía?Consentimiento Informado y Capacidad para decidirRecomendaciones actualizadas para la utilización de los documentos de Consentimiento informado.

La comunicación con los enfermos. Intimidad, confidencialidad y secreto profesional.El derecho a la Intimidad.De la intimidad a la confidencialidad y el secreto profesional. Definiciones.¿Qué se entiende por “secreto profesional” y hasta dónde obliga al médico a cumplirlo?Conflictos entre la protección de datos y el acceso a la historia clínica.

Análisis de casos clínicos: Razonamiento moral. Justificaciones principialistas y consecuencialistas. Importancia de los valores. Métodos de deliberación.

Problemas éticos del inicio de la VidaEl estatuto del embriónConcepto de persona e interrupción del embarazo.Riesgos y límites de viabilidad en recién nacidos prematuros.Problemas éticos en neonatología.Ética de la reproducción asistida y la anticoncepción. Consejo genético.Problemas éticos del final de la vida.

Enfermos terminales:El proceso de morirDerechos y dignidad ética de las personas ante el proceso de muerteValoración ética del dolor y el sufrimiento humanosControl del dolor.Sedación Paliativa.Asistencia espiritual y psicológica del enfermo terminal y de la familia.

Enfermos críticos.La limitación del esfuerzo terapéutico. Tratamientos

desproporcionados y fútiles. Índices de gravedad y calidad de vida. Definición de la muerte. Muerte cerebral. Trasplante de órganos.

Cómo proceder ante un rechazo de tratamientoConsideraciones ético-legalesRecomendaciones ante el rechazo al tratamiento

Justicia distributiva de recursos sanitarios: aplicación de políticas de ahorro, priorización de atención a pacientes, criterios de ingreso y alta; uso de medicamentos: genéricos y de alto costo.

ACUERDO MINISTERIAL 4889

Normativa relacionada:

- Constitución de la República, 2008- Ley Orgánica de Salud, 2006- Ley de derechos y amparo del paciente, 2007- Ley Orgánica de Donación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células Publicada

en el Registro Oficial No. 398, del 4 de marzo de 2011- Reglamento General a la Ley Orgánica de Donación y Trasplantes de Órganos,

Tejidos y Células, Decreto Ejecutivo 1205, 26 de Junio 2012.- Modelo de Gestión de Aplicación del Consentimiento Informado en Práctica

Asistencial, Acuerdo Ministerial 5316, Registro Oficial 510 del 22 de febrero de 2016

- Reglamento de información confidencial en Sistema Nacional de Salud, Acuerdo Ministerial 5216, Registro Oficial Suplemento 427 de 29-enero de 2015.

- Guía de Práctica Clínica de Aborto Terapéutico, http://www.salud.gob.ec/b-guias-de-practica-clinica-publicadas/

- Guía de Práctica Clínica de Cuidados Paliativos, http://www.salud.gob.ec/b-guias-de-practica-clinica-publicadas/

- Guía de Práctica Clínica de Supervisión de Salud de Adolescentes, 2014, http://www.salud.gob.ec/b-guias-de-practica-clinica-publicadas/

- Norma Técnica de Atención Integral en Violencia de Género: Ministerio de Salud Pública, 2014.

-

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https://www.u-cursos.cl/filosofia/2010/1/MDF611-177/1/, último ingreso el 15 de septiembre de 2015.

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6. CORTINA, Adela, Etica, disponible en: https://books.google.com.ec/books?id=_HtC1_tTjfUC&pg=PA156&lpg=PA156&dq=textos+de+adela+cortina+etica+sin+moral&source=bl&ots=hDnH7OT4BK&sig=qeMlbzwLMon1akJbiA9QU4wLqW8&hl=es-419&sa=X&redir_esc=y#v=onepage&q=textos%20de%20adela%20 cortina%20etica%20sin%20moral&f=false

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