Samenvatting inleiding gezondheid en maatschappij

H.1: INLEIDING

1.1 Een Nederlands leerboek over public health- Public health: ‘The science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health through the organized efforts of society’. --> ‘community medicine’* Het werkterrein public health wordt gekenmerkt door een gerichtheid op de bevordering van de volksgezondheid en door collectieve maatregelen op uiteenlopende terreinen die voor de bevordering van de volksgezondheid noodzakelijk zijn.

1.2 Historische context- Demografische transitie: er vindt een overgang plaats van een situatie met hoge sterfte- en geboortecijfers naar een situatie met lage sterfte- en geboortecijfers. De sterftecijfers dalen eerst en daarna treedt de daling van de geboortecijfers plaats, omdat het enige tijd duurt voordat mensen hun reproductiepatroon aanpassen aan de hogere overlevingskansen van kinderen. Door die vertraging neemt de bevolkingsomvang tijdelijk sterk toe.- Epidemiologische transitie: een radicale verschuiving is het doodsoorzakenpatroon. 1. Tijdperk van de epidemieën en hongersnood (tot 1875) -> zorgen voor infectieziekten in de darmen en longen, zoals cholera en de mazelen.2. Tijdperk van afnemende pandemieën (1875-1920) -> infectieziekten nemen af om geleidelijk plaats te maken voor ziekten als kanker, hart- en vaatziekten en ongevalsletsels.3. Tijdperk van degeneratieve en door de mens veroorzaakte aandoeningen (1920-1970) -> het doodsoorzakenpatroon wordt vrijwel volledig door niet-infectieziekten gedomineerd.* Tijdens de epidemiologische transitie vindt er een sterke toename van de levensverwachting bij de geboorte plaats, omdat de infectieziekten voorheen veel slachtoffers maakten bij de jeugd terwijl de ‘moderne’ ziekten die ervoor in de plaats kwamen vooral toesloegen op mensen van middelbare en oudere leeftijd.

* Voorheen werd de snelle sterftedaling tussen 1850 en 1970 veelal toegeschreven aan de geleidelijk toegenomen effectiviteit van de gezondheidszorg. Thomas McKeown toonde aan dat de bijdrage van de gezondheidszorg aan de sterftedaling gering is geweest. McKeown kwam met de argumenten:

De sterftedaling kan grotendeels worden toegeschreven aan de daling van de infectieziektesterfte

Voor 1950 waren er geen effectieve medische interventies tegen infectieziekten beschikbaar

McKeown toonde aan dat verbeteringen in de omgeving een grote rol hebben gespeeld en maakte daarbij onderscheid in hygiënische maatregelen (betere arbeidsomstandigheden en volkshuisvesting en de aanleg van drinkwaterleidingen en riolering) en de toegenomen welvaart (betere voeding).

4. Het tijdperk van delayed degenerative diseases -> uitstel van de degeneratieve ziekten naar hogere leeftijden en afname van ongevallenletsels als doodsoorzaak.Emerging and re-emerging infections: tijdens de tweede fase is de sterfte als gevolg van infectieziekten sterk gedaald dankzij antibiotica, vaccinaties en sanitaire maatregelen. In deze fase zijn er oude infectieziekten teruggekeerd of zijn er nieuwe opgekomen, zoals hiv/aids. De terugkeer van de oude komt deels door de toenemende resistentie van micro-organismen tegen antibiotica.

- Gezondheidszorg: de rol van de gezondheidszorg bij verbeteringen van de volksgezondheid is sterk toegenomen. In de laatste decennia van de 20e eeuw heeft het wel degelijk een belangrijke bijdrage geleverd aan een verdere toename van de levensverwachting, zoals de invoering van antibiotica en chemotherapie.

- Public health: het vakgebied is in zijn huidige vorm in de 19e eeuw ontstaan, maar voor die tijd zijn er belangrijke ontwikkelingen geweest die mede het fundament hebben gelegd voor latere successenEr worden 5 tijdperken onderscheiden:1. Public health in de middeleeuwen en renaissance (500-1750) -> gemeentelijke verordeningen m.b.t. drinkwater, markten en lepra, quarantaine en voorschriften voor gezond gedrag.2. Public health in een tijdperk van verlichting en revolutie (1750-1830) -> geneeskundige plaatbeschrijvingen, ontwikkeling van inoculatie tegen pokken en wettelijke regeling van armenzorg.3. Public health als sanitaire beweging (1830-1875) -> grote onderzoeken naar de gezondheid van arbeiders, instelling van gezondheidscommissies en inspecties en volksgezondheidswetgeving.- In deze tijd heeft het paradigma van de public health vorm gekregen. Dit paradigma bestaat uit 3 ideeën die nauw met elkaar samenhangen.

De meeste gezondheidsproblemen zijn terug te voeren op blootstelling aan ongunstige omgevingsinvloeden en dus vatbaar voor preventie.

Problemen in de volksgezondheid zijn het best op te lossen door collectieve maatregelen. Kwantitatieve onderzoeksmethoden zijn het meest geschikt om volksgezondheidsproblemen

te bestuderen en oplossingen voor die problemen te ontwerpen en evalueren.

- De public health als georganiseerd systeem van bevordering van de volksgezondheid door collectieve actie is in Engeland ontstaan als reactie op de gevolgen van de Industriële Revolutie. De snelle industrialisatie ging gepaard met snelle verstedelijking. Er ontstonden slechte woon- en arbeidsomstandigheden die veel gezondheidsproblemen met zich meebrachten. De zogenoemde sanitary movement kwam op. Dit was een beweging van in politiek opzicht radicale artsen die er op basis van epidemiologisch onderzoek achter kwamen dat er iets moest gebeuren aan die slechte omstandigheden.* Edwin Chadwick was een van de centrale figuren in de sanitary movement vanwege zijn theorie over de oorzaken en aanpak van de grote ziekten van zijn tijd (sanitary idea). Door zijn idee over een drainagesysteem om kwalijke dampen bij de rotting van organisch materiaal weg te voeren heeft het door een andere deelnemer bepleitte systeem van vuilafvoer wel en grote bijdrage geleverd aan de daling van de sterfte aan infectieziekten.* John Snow toonde aan dat door het vermijden van het drinken van besmet water een verdere verspreiding van cholera kon worden voorkomen.- In Nederland had je de hygiënisten die rond 1865 in de politiek begonnen door te dringen. Toen werd het Geneeskundig Staatstoezicht opgericht dat besturen adviseerden op het gebied van volksgezondheid en onderzoek deden naar de gezondheidstoestand van de bevolking en de gezondheidszorg. Veel van de maatregelen die de hygiënisten voorstonden, werden die jaren later uitgevoerd, zoals riolering en drinkwaterleidingen.- In veel andere landen ontstonden ook zulke bewegingen waar de relatie tussen sociale ongelijkheid en gezondheid belangrijk was.

4. Public health door gerichte preventieve maatregelen (1875-1950) -> sanitaire maatregelen, vaccinaties, verbetering arbeidsomstandigheden en oprichting van gezondheidsdiensten.- De bestrijding van infectieziekten kreeg een betere basis dankzij de ontwikkeling van de bacteriologie. De omgevingsfactoren werden steeds beter aangepakt, dus werd er gezocht naar nieuwe middelen om de gezondheid te verbeteren, zoals preventieve programma’s voor specifieke zorgbehoevenden, zoals kinderen, zwangere vrouwen en werknemers. De sociale hygiëne kwam op en richtte zich op het beïnvloeden van sociale omstandigheden om specifieke risicofactoren van ziekte te bestrijden, bijv. op het gebied van voeding en voortplanting.

5. Public health door een combinatie van vele verschillende maatregelen (1950-nu) -> bevolkingsonderzoeken naar kanker, systematische vaccinatieprogramma’s, gezondheidsvoorlichting en uitbreiding van de gezondheidszorg en sociale zekerheid.

- Infectieziekten waren grotendeels teruggedrongen, en daarvoor in de plaats werden chronische ziekten dominant. Het accent wordt verschoven naar de inrichting van de gezondheidszorg om die voor de bevolking als geheel toegankelijk te maken. Sinds 1980 is er een terugkeer naar de nadruk op omgevingsinvloeden te zien om de oorzaken van ‘welvaartsziekten’ te bestrijden, zoals gezondheidscampagnes, secundaire preventie (bijv. screeningprogramma’s op borstkanker). In de laatste 40 jaar is er door preventie grote gezondheidswinst gemaakt, zoals betere verkeersveiligheid en bestrijding van tabaksgebruik.

1.3 Analytisch kader van dit boek: begrippen en definities- Gezondheid:

Afwezigheid van ziekte, letsel en gebrek. – kritiek: er bestaat nog veel variatie in het functioneren en subjectief welbevinden van de mensen zonder ziekte.

Een toestand van volledig fysiek, mentaal en maatschappelijk welbevinden (WHO). – kritiek: onhaalbaarheid van dit ideaalbeeld.

Het vermogen zich aan te passen en eigen regie te voeren, in het licht van sociale, lichamelijke en emotionele uitdagingen in het leven.

- Ziekte:

Illness (de ervaren ziekte): de subjectieve ervaring van ziekte die alleen via navraag bij de betrokkene te meten is (klachten, beperkingen, onwelbevinden).

Disease (ziekte in de medische zin van het woord): de aanwezigheid van een ziekte of aandoening waarvoor een medische diagnose kan worden gesteld.

Sickness (ziektegedrag): afwezigheid van mensen op het werk met als de opgegeven reden dat ze ziek zijn.

* Ziekten leiden vaak niet alleen tot specifieke lichamelijke en psychische verschijnselen, maar kunnen ook effect hebben op het lichamelijk en geestelijk functioneren van mensen. ~ Stoornis: het uitvallen of slechts beperkt functioneren van bepaalde lichaamsstructuren of -functiesDit kan vervolgens leiden tot beperkingen in het uitoefenen van allerlei activiteiten.~ Activiteitenbeperking/handicap/participatierestrictie: dit kan leiden tot verminderde deelname of participatie aan maatschappelijke activiteiten. De mate waarin deze participatierestricties optreden is afhankelijk van de sociale omstandigheden. Naarmate de beperkingen ernstiger zijn komen er meer en belangrijkere onderdelen van het maatschappelijk functioneren van mensen in het gedrang.

- Volksgezondheid:

Omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking (prevalentie en incidentie). De mate waarin een hele bevolking in haar collectief welbevinden of functioneren wordt

belemmerd door het voorkomen van ziekte, letsel en/of gebrek.

- Determinanten van de volksgezondheid

Ecologisch perspectief: de overleving van alle levende organismen is afhankelijk van een continue uitwisseling van energie en materie met hun externe omgeving (bijv. zuurstof en water). In de public health zijn we geïnteresseerd in de vraag hoe het komt dat de ene populatie een hoge en de andere een lage frequentie van die ziekte heeft.

‘Sick individuals and sick populations’: oorzaken van een ziekte op het niveau van het individu zijn niet noodzakelijkerwijs hetzelfde als op het niveau van de populatie.

Determinantenschema’s:

- Preventie: interventies die tot doel hebben de gezondheid te beschermen en te bevorderen door ziekte en gezondheidsproblemen te voorkomen. Die preventieve interventies liggen binnen en buiten de gezondheidszorg. Voor het totaal aan maatregelen om ziekte en gezondheidsproblemen te voorkomen is er gezondheidsbeleid waarbij verschillende sectoren samenwerken.* Primaire preventie: het voorkomen van nieuwe gevallen van een ziekte.* Secundaire preventie: vroege opsporing van ziekte in een niet-symptomatisch stadium, zodat erger kan worden voorkomen.

- Gezondheidszorgstelsel: er wordt gekeken naar het gezondheidzorgstelsel vanuit macroperspectief, dus hoe het stelsel als geheel is georganiseerd en functioneert.

H.2 GEZONDHEID VAN DE WERELDBEVOLKING

2.1 Inleiding- Wereldwijd hebben onze levensstandaard, levensstijl en leefomstandigheden en die van mensen elders effect op elkaars gezondheid. Die onderlinge afhankelijkheid neemt verder toe door globalisering waarbij wereldwijde economische, sociale, culturele en politieke integratie plaatsvindt. Dit heeft zoal positieve (medisch inzicht) en negatieve (verspreiding infectieziekten) effecten.

2.2 Gezondheid van de gehele wereldbevolking- Wereldwijde ongelijkheid: de ongelijke economische groei tussen landen in de wereld is gepaard gegaan met de grote ongelijkheid in de toename van de gemiddelde levensverwachting bij de geboorte. Ook de gemiddelde levensverwachting van de hele bevolking ligt in Europa en Noord-Amerika (+ Japan, Australië, Nieuw-Zeeland) aanzienlijk hoger dan bijvoorbeeld in Afrika. Vrijwel overal leven vrouwen langer dan mannen, maar er zijn enkele landen waar dat niet zo is door discriminatie en hoge moedersterfte.* Verschillen in gezondheid worden door vele factoren

bepaald, zoals migratiepatronen, conflicten, toegang tot gezondheidszorg, arbeids- en leefomstandigheden en genetische factoren. Veel factoren hangen direct of indirect samen met armoede. En armoede leidt vrijwel altijd tot situaties die moeilijk verenigbaar zijn met gezondheid.- Global Burden of Disease: studie van de WHO waar grote vorderingen zijn gemaakt met de verzameling en analyse van gegevens over de gezondheid van de gehele wereldbevolking.* Disability-adjusted life years (DALY’s): maat om het verlies van levensjaren door sterfte samen met het verlies door beperkingen te meten.2.3 Gezondheid van de bevolking in lage-inkomenslanden* De oorzaken van sterfte en ziektelast worden in lage-inkomenslanden gedomineerd door infectieziekten. Hier zijn de belangrijkste determinanten van ziektelast ondergewicht van kinderen, onveilige seks, onveilig drinkwater, slechte sanitaire voorzieningen en rook van vaste brandstoffen binnenshuis.

- Hoge kindersterfte: de belangrijkste doodsoorzaken voor kindersterfte zijn complicaties van vroeggeboorte, pneumonie, zuurstofgebrek bij geboorte, diarreeziekten en malaria. Ook hangt het sterk samen met ondervoeding. De kindersterfte onder de 5 jaar is wereldwijd fors gedaald, vermoedelijk door de toegenomen welvaart.- Hoge moedersterfte: de belangrijkste doodsoorzaken zijn bloeding, hoge bloeddruk, infecties en pre-existente medische problemen. Dit is een schrijnend probleem dat voorkomen kan worden door goede toegang tot professionele begeleiding tijdens de zwangerschap en bevalling.- Hiv/aids: het hiv-virus verspreidt zich vooral via onveilige seks, intraveneus drugsgebruik en moeder-kindtransmissie. Vooral Afrika werd het zwaarst getroffen. De verspreiding van hiv/aids is nauw verbonden met economische en sociale omstandigheden en het ontbreken/falen van gezondheidssystemen.- Tuberculose (tbc): een besmettelijke ziekte van vooral de luchtwegen die veroorzaakt wordt door een bacterie. Maar besmetting met het tbc-bacil betekent niet automatisch dat men ziek of infectieus wordt. Het behandelen van geneesmiddelresistente tbc duurt erg lang, is erg duur en meer toxisch. De behandeling gaat gepaard met veel ernstige bijwerkingen en de genezingskans is slechts 50%. De WHO kwam in 2006 met de ‘Stop TB-strategie’ waarbij het gaat om een gesuperviseerde behandeling van tbc met een combinatie van geneesmiddelen (directly observed treatment, short-course = DOTS). Over het algemeen is er vooruitgang in de bestrijding van tbc en nemen het aantal nieuwe gevallen en de sterfte af. - Malaria: een levensbedreigende ziekte die wordt veroorzaakt doordat parasieten via besmette muggen naar de mens wordt overgedragen. De doodsoorzaak is meestal ernstige bloedarmoede, cerebrale malaria, orgaanfalen en acuut respiratoir distresssyndroom. Het terugdringen van malariatransmissie is een grote uitdaging van de mondiale gezondheidszorg. Transmissie is sterker waar muskieten langer overleven dus het hangt ook af van klimatologische aspecten, zoals regenval en temperatuur. - Neglected tropical diseases: deze infectieziekten, zoals de slaapziekte, rivierblindheid en lepra zijn endemisch in 149 landen. Dengue en chikungunya worden overgebracht door muggen en veroorzaken pijnlijke gewrichten en koorts. Mede door klimaatverandering neemt het leefgebied van deze muggen toe en wordt de ziekte steeds verder verspreid.- Ebola: de crisis in West-Afrika in 2014 waarbij Ebola zich snel uitbreidde over landen als Guinee, Liberia en Sierra Leone. Het ebolavirus wordt overgedragen door lichaamsvloeistoffen en organen van besmette mensen. De ziekte begint met griepachtige symptomen gevolgd door braken, diarree en bloedingen in diverse organen, veelal tot de dood leidend. De uitbraak lijkt dankzij veel goed getrainde gezondheidswerkers onder controle te zijn.- Welvaartsziekten: chronische niet-overdraagbare aandoeningen (hart- en vaatziekten, diabetes, COPD, kanker) komen ook steeds meer voor in lage-inkomenslanden. Hierbij speelt globalisering een grote rol, waarbij de westerse leefstijl wordt overgenomen (roken, weinig bewegen, alcohol).* Er wordt ook wel van een dubbele ziektelast gesproken, omdat lage-inkomenslanden met infectieziekten en chronische ziekten te maken hebben.

* Uitdagingen zijn de onstuimige demografische ontwikkelingen die gepaard gaat met snelle bevolkingsgroei en verstedelijking, falende wereldvoedselketen (slechte verdeling) en waterschaarste, natuurrampen en conflicten en klimaatverandering.

2.4 Gezondheid van de bevolking in hoge-inkomenslanden- Westerse ziekten: i.v.m. lage inkomenslanden is de gezondheidssituatie in hoge-inkomenslanden radicaal anders, omdat de gemiddelde levensverwachting bij geboorte 2x zo hoog is en het ziektepatroon verschilt. Chronische niet-overdraagbare aandoeningen als hart- en vaatziekten en kanker vormen de belangrijkste doodsoorzaken. De term westerse ziekten wordt gebruikt omdat deze ziekten zich hier als eerst voordeden en alleen hier voorkwamen. Deze ziekten zijn nu over de hele wereld verspreid dus deze term evenals de term ‘welvaartsziekten’ is achterhaald.- Determinanten: roken, hoge bloeddruk, overgewicht, een hoog cholesterolgehalte en excessief alcoholgebruik zijn de belangrijkste risicofactoren. * Hoge-inkomenslanden hebben naast een hogere levensverwachting ook een hogere gezonde levensverwachting.- Verschillen binnen Europa: de Scandinavische en mediterrane landen scoren relatief hoger wanneer het gaat over de gezondheidssituatie dan landen in Midden- en Oost-Europa. Zo is in Midden- en Oost-Europa de levensverwachting lager en sterven er meer mensen aan de ‘welvaartsziekten’. Er bestaat hierbij een sterke samenhang met de hoogte van het nationaal inkomen. Rijkere landen zijn al eerder aan de ‘welvaartsziekten’ blootgesteld en hebben meer middelen om het te bestrijden. Maar culturele factoren spelen ook een rol, zoals voeding/dieet.Midden- en Oost-Europa heeft na 1970 een gezondheidsachterstand opgelopen onder het communistische regime. Na de val van de muur was de situatie in de voormalig Sovjet-Unie landen slecht, omdat de levensverwachting terugviel. Die landen kwamen in een economische crisis terecht en door de uitzichtloosheid voor veel mensen nam het alcoholgebruik excessieve vormen aan. Daardoor stierven er veel mensen aan ongevallen, geweld en hartziekten. Ook kwamen er infectieziekten op door het inzakken van het Russische vaccinatieprogramma. De gezondheidszorg was in verval geraakt. Tegenwoordig neemt de levensverwachting weer wat toe.

* De subjectieve waardering van de eigen gezondheidstoestand verschilt ook binnen Europa. Dit komt ook door culturele verschillen in de perceptie van gezondheid. Die subjectieve waardering hoeft niet samen te hangen met de objectieve gezondheidstoestand.* Uitdagingen zijn verschillende leefstijlfactoren (roken, overgewicht, alcohol en drugs), problemen door klimaatverandering, ontgroening en vergrijzing van de samenlevingen, terugdringen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen en de toenemende kosten voor de gezondheidszorg.

2.5 Internationaal gezondheidsbeleid- Gezondheid is in internationale verdragen verankerd als een mensenrecht, maar lang niet iedereen op de wereld heeft een gelijke kans op een goede gezondheid. Om de gezondheid van de hele wereldbevolking te verbeteren moeten landen, instellingen en individuele hulpverleners samenwerken. Maatregelen op het terrein van gezondheidsbescherming, gezondheidsbevordering, ziektepreventie en gezondheidszorgsystemen zijn erg belangrijk.- De WHO heeft o.a. de volgende taken:

Wereldwijde surveillance van infectieziekten en de ontwikkeling van protocollen voor preventie en bestrijding van ziekten

Advisering aan nationale regeringen over de preventie van en zorg voor chronisch niet-overdraagbare aandoeningen en letsels

Ontwikkeling van classificatiesystemen voor gezondheidsproblemen

- De EU heeft een belangrijke rol in het scheppen van een wettelijk kader voor gezondheidsbescherming voor de lidstaten, vooral op economisch terrein en preventiebeleid.- Onder de directoraat-generaal (DG) Health and Food Safety van de Europese Commissie vallen belangrijke instituten, zoals de Europese Voedsel- en Warenautoriteit.- Fondsen die grote ziektebestrijdingsprogramma’s tot stand brengen. (Global Fund)- Internationale programma’s die gericht zijn op de toegang tot vaccins en geneesmiddelen.- Internationale initiatieven rond hart- en vaatziekten en kanker.

* Millennium Development Goals (MDG’s): doelstellingen voor internationale samenwerking als leidraad voor het beleid dat zich richtte tegen armoede en voor ontwikkeling (2000-2015). Er is zeker vooruitgang geboekt, maar niet alle doelen zijn volledig behaald. * Sustainable Development Goals (SDG’s): vervolg op de MDG’s met doelstellingen voor een rechtvaardige wereld, duurzame economische groei, sociale ontwikkeling en bescherming van het milieu waarvan iedereen kan profiteren, vooral de toekomstige generaties. Armoedebestrijding en duurzaamheid krijgen de prioriteit.

- Gezondheidszorgstelsel: het geheel van organisaties gericht op de gezondheid van de bevolking.De effectiviteit van zo’n stelsel wordt overal ter wereld bepaald door:

Dichte aanwezigheid van georganiseerde coherente netwerken van eerstelijnszorg Aanbod van een voor iedereen beschikbaar basispakket van zorg bestaande uit public health-

en medische interventies die noodzakelijk zijn om de aanwezige gezondheidsproblemen het hoofd te bieden

Een stelsel van kwaliteitsborging

* Dit vereist een financieringsstelsel dat ervoor zorgt dat een basispakket van zorg voor iedereen beschikbaar is. In lage-inkomenslanden is dit lang niet altijd het geval.-> Universal health coverage: een basale ziektekostenverzekering die ook arme mensen tegen een geringe, vaak gesubsidieerde premie, toegang geeft tot zorg. Het is daarbij ook afhankelijk van de beschikbare medicijnen, technologie en het gezondheidspersoneel en vormen vaak een hoge kostenpost. Hier is een goed georganiseerd beleid en distributiesysteem voor nodig.- Gezondheidsonderzoek heeft de afgelopen jaren tot veel nieuwe kennis en producten geleid die het leven van velen hebben gered. Maar de aandacht is eenzijdig naar gezondheidsproblemen van de hoge-inkomenslanden gegaan. De verbetering van de gezondheid van de wereldbevolking zou gebaat zijn bij andere prioriteiten van gezondheidsonderzoek.

H.3: GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

3.1 Inleiding- Op basis van objectieve indicatoren voor de volksgezondheid is Nederland een van de gezondste landen ter wereld. De spectaculaire toename van de levensverwachting is een van de belangrijkste verworvenheden van de economische, sociale, technische en medische vooruitgang. Toch is er veel ongezondheid in dit land. Verklaringen zouden kunnen zijn dat mensen makkelijker de weg vinden om uiting te geven aan gevoelens van lichamelijke en geestelijk onwelbevinden of dat we langer last hebben van niet-levensbedreigende ziekten sinds we langer leven.

3.2 Hoe gezond is Nederland?- Indicatoren voor de volksgezondheid:* Ziekten en aandoeningen: uit een gezondheidsenquête blijkt dat ongeveer de helft van de ondervraagden een of meer (langdurige) aandoeningen hebben waarbij leeftijd een grote rol speelt. Om een goed beeld van de medische diagnose te krijgen kun je kijken naar zorgregistraties.Incidentie: de belangrijkste ziekten zijn nek- en rugklachten, privéongevallen, infecties van de onderste luchtwegen, contacteczeem en influenza.

Prevalentie: de belangrijkste ziekten zijn perifere artrose, diabetes mellitus, gehoorstoornissen, nek-en rugklachten en ischemische hartziekten.* Functioneren en kwaliteit van leven: het percentage mensen dat rapporteert last te hebben van een of meer beperkingen in het functioneren als gevolg van gezondheidsproblemen is aanzienlijk lager. Voor de kwaliteit van leven wordt er gevraagd naar de subjectief ervaren gezondheidstoestand. Veel functionele beperkingen en verminderingen van de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven zijn toe te schrijven aan de aanwezigheid van specifieke ziekten. De mate waarin beperkingen optreden varieert erg per ziekte.* Sterfte en doodsoorzaken: het sterftecijfer toont natuurlijk een sterke samenhang met de leeftijd. Vanaf jonge leeftijd daalt de sterfte snel tot ongeveer het 10e jaar om vervolgens sterk met de leeftijd toe te nemen. Het vaststellen van het overlijden is in het algemeen relatief eenvoudig, terwijl het aanwijzen van de doodsoorzaak vaak moeilijker is. Daarvoor is een doodsoorzakenverklaring die de arts moet invullen bij een sterftegeval. Longkanker staat bovenaan als het gaat om het aantal verloren levensjaren en het absolute aantal sterfgevallen.* Levensverwachting en gezonde levensverwachting: met de levensverwachting kan de hoogte van de sterfte in een bevolking ook gemeten worden. Maten voor het functioneren en de kwaliteit van leven en maten voor de sterfte en overleving kunnen met elkaar gecombineerd worden tot ‘samengestelde maten voor de volksgezondheid’, zoals de gezonde levensverwachting. Het voordeel van deze maten is dat ze laten zien hoe ontwikkelingen in morbiditeit en mortaliteit samen doorwerken in de volksgezondheid. De levensverwachting in goed ervaren gezondheid bedraagt voor zowel mannen als vrouwen ongeveer 64 jaar. De levensverwachting van vrouwen is weliswaar hoger, maar een groot deel van deze extra jaren zijn in minder goede gezondheid. De gezonde levensverwachting neemt de afgelopen jaren gestaag toe, ook al hoort Nederland niet meer tot de absolute top van Europa.

Gezondheidsproblemen rond zwangerschap en geboorte* Geboorteregeling is in Nederland erg goed, 75% van de vrouwen tussen 18 en 42 vrouwen gebruiken anticonceptie. Het aantal tienerzwangerschappen en ongeplande zwangerschappen is ook laag, waardoor het ongunstige effect op de zuigelingensterfte en andere aspecten van de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de moeder en het kind minder vaak voorkomt. Toch heeft dit ook een keerzijde, omdat zwangerschappen tot steeds later worden uitgesteld, mede door de toegenomen arbeidsparticipatie. Er kunnen vruchtbaarheidsproblemen ontstaan; dit heeft dan ook geleid tot een toename van de vraag naar nieuwe technieken als in-vitrofertilisatie.*Maternale sterfte: sterfte van een zwangere of moeder door complicaties van zwangerschap, bevalling of kraambed (zoals zwangerschapsvergiftiging/pre-eclampsie = hoge bloeddruk en eiwitverlies in de urine). Een beroepsvereniging van gynaecologen heeft een commissie opgesteld om mogelijk vermijdbare factoren te onderzoeken, zoals groot bloedverlies. Mede hierdoor nemen maternale mortaliteit en morbiditeit geleidelijk verder af.* Perinatale sterfte: eerste-weeksterfte + doodgeboorteZuigelingensterfte: eerste-weeksterfte (>24w zwangerschapsduur) + doodgeboorte (0-6d) + neonatale sterfte (<4w) + postneonatale sterfte (4w-1j). De daling van de perinatale sterfte is in Nederland trager verlopen dan een aantal andere Europese landen (bijv. Zweden). Dit komt bijvoorbeeld door roken tijdens de zwangerschap, verschillen in kwaliteit van zorg tijdens de zwangerschap en bevalling en niet-westerse herkomst van zwangere vrouwen. De belangrijkste doodsoorzaken zijn aangeboren afwijkingen, ziekten van de moeder, vroeggeboorte en hypoxie.

Ongevalsletsels en opzettelijk toegebrachte letsels- Acuut lichamelijk letsel kan ontstaan door ongevallen en kan opzettelijk worden toegebracht. Deze ongevallen, zelfbeschadigingen en geweld nemen veel schade voor de volksgezondheid teweeg.* Verkeersongevallen: de sterfte aan ongevalsletsel is na 1970 sterk afgenomen door verscheidene effectieve preventieve maatregelen op het gebied van verkeersveiligheid.

* Suïcide: er sterven veel meer mensen aan zelfdoding dan aan verkeersongevallen, maar het terugdringen hiervan heeft lang niet zo veel aandacht gekregen. De belangrijkste risicofactor van suïcide(pogingen) zijn psychische stoornissen, maar ook er doen zich ook veel gevallen voor bij mensen die bijvoorbeeld heftig reageren op negatieve levensgebeurtenissen. Veel suïcide(pogingen) komen impulsief tot stand of onder invloed van alcohol of drugs. Preventie in de vorm van adequate behandeling is erg belangrijk.* Determinanten van ongevalsletsels: de kans op ongevalsletsels wordt sterk bepaald door de activiteiten waar mensen zich mee bezighouden, want er bestaan grote verschillen tussen verschillende vormen van verkeersdeelname, type werk en vrijetijdsbesteding. Het is dus belangrijk aandacht te besteden aan de omgeving waarin deze activiteiten zich afspelen om ongevalsletsels te voorkomen. Ook alcoholgebruik speelt een grote rol.

Psychische stoornissenIn de psychiatrische epidemiologie wordt het filtermodel gebruikt om orde aan te brengen in de gegevens over het voorkomen van psychische stoornissen uit verschillende bronnen. In psychiatrische ziekenhuizen verblijven vooral patiënten met schizofrenie, andere psychosen en neurotische stoornissen. In de algemene bevolking overheerst de psychosociale problematiek, zoals eenzaamheid, neerslachtigheid en angst. * Depressie is een van de meest voorkomende psychische stoornissen (stemmingsstoornis). Kwetsbaarheid (erfelijkheid, gering gevoel van eigenwaarde, burgerlijke staat, geslacht) en uitlokkende factoren (negatieve levensgebeurtenissen) spelen een rol in het ontstaan van depressies. Angststoornissen komen nog vaker voor en hebben ongeveer dezelfde risicofactoren.* Schizofrenie is een vrij zeldzame psychische stoornis met psychotische verschijnselen en een vaak ongunstige prognose. De incidentie is erg laag, maar doordat het beloop vaak chronisch is, komt de prevalentie in Nederland hoger uit. Vaak openbaart schizofrenie zich op jongere leeftijd. De oorzaken worden ook gezocht in kwetsbaarheid (genetische, somatische en psychosociale factoren uit de jeugd) en uitlokkende omgevingsfactoren (negatieve levensgebeurtenissen en drugsgebruik). Uit sommige niet-westerse groepen komt het meer voor, waarschijnlijk als gevolg van de ervaringen van migratie uit een vreemde en vijandige omgeving. Zij ervaren vaker discriminatie en sociale uitsluiting.

Chronische ziekten* Hart- en vaatziekten: de sterfte aan hart- en vaatziekten is de afgelopen decennia sterk gedaald; deze trend berust grotendeels op de daling van de sterfte aan ischemische hartziekte. Factoren als de afname van het roken, daling van cholesterol door verbeterde voedingsgewoonten, het gebruik van statines, een verbeterde opsporing en behandeling van hypertensie en betere medische zorg voor hartpatiënten hebben eraan bijgedragen dat de belangrijkste risicofactoren zijn teruggedrongen. Rond 1970 begon de daling van de ischemische hartziektesterfte en houdt het op om een ‘welvaartsziekte’ te zijn. Toch zijn er nog risicofactoren in de vorm van slechte genot- en voedingsmiddelen, zoals relatief veel dierlijke producten met een hoger vetgehalte.Ook berust de daling van de sterfte aan hart- en vaatziekten op een dalende sterfte aan cerebrovasculaire aandoeningen/beroertes, zoals een herseninfarct, intracerebrale bloeding of subarachnoïdale bloeding. De kans op overlijden of blijvende functiebeperkingen bij beroertes is erg hoog. Vooral een verhoogde bloeddruk vormt een hoog risico, maar ook roken, overmatig alcoholgebruik of te weinig lichamelijke activiteit.* Kanker: de strijd tegen kanker komt nog maar moeilijk op gang. De incidentie van kanker is toegenomen, mede door vroege opsporing en herkenning, maar de kankersterfte daalt; ook al niet zo sterk als de hart- en vaatziekten. Gemeten aan het aantal overledenen zijn longkanker, borstkanker, darmkanker, prostaatkanker en maagkanker de belangrijkste vormen, maar huidkanker is het meest voorkomend. Longkanker is onder vrouwen en mannen de kanker met de hoogste sterfte. Roken vormt hierbij de grootste risicofactor. Bij vrouwen vormt borstkanker de tweede meest voorkomende vorm van kanker. Risicofactoren liggen vooral op reproductief terrein (bijv. vrouwen die later of geen kind krijgen, vrouwen die geen borstvoeding geven en vrouwen die hormonale

anticonceptie gebruiken). Een deel van deze verbanden zijn vermoedelijk terug te voeren op verschillen in de hormonale stimulatie van borstklierweefsel.

Gezondheidsproblemen rond ouderdom en sterven* Vergrijzing: de vergrijzing hangt samen met de toegenomen levensverwachting, maar ook met de ontwikkelingen in het geboortecijfer (zoals de naoorlogse geboortegolf).* Beperkingen: bij gezondheidsproblemen van ouderen denken we vaak aan allerlei chronische ziekten. Daarnaast neemt de frequentie van lichamelijke beperkingen sterk toe met de leeftijd. Dit heeft relatief vaak tot gevolg dat ouderen moeite hebben met persoonlijke verzorging en de huishouding -> opname verzorgings- of verpleeghuis. De belangrijkste oorzaak van beperkingen op oudere leeftijd is de mobiliteit (gewrichtsklachten/artrose). Andere ouderdomskwalen zijn zintuiglijke beperkingen als slechtziend- en slechthorendheid en dementie.* De levensverwachting neemt nog gestaag toe, maar de vraag is of deze extra jaren gezonde of ongezonde jaren zullen zijn.Compressie van morbiditeit: afname van het aantal verwachtte jaren in slechte gezondheidExpansie van morbiditeit: toename van het aantal verwachtte jaren in slechte gezondheid* Euthanasie en andere medische beslissingen rond het levenseinde: tegenwoordig beschikt de geneeskunde over zulke krachtige interventiemogelijkheden dat een bewuste beslissing of handeling van een arts vaak (mede)bepalend is voor het moment van overlijden.

3.3 De belangrijkste determinanten- Relatieve risico (RR): verhouding tussen de kans op ziekte met en zonder de risicofactor voor een bepaalde aandoening. -> Geeft echter niet voldoende informatie- Populatieattributieve fractie (PAF): meten van het totaalaantal ziektegevallen dat met de risicofactor in verband staat; deze wordt berekend uit het relatieve risico en de prevalentie van de risicofactor.* Gedragsfactoren spelen een belangrijke rol in het ontstaan van veel aandoeningen. Een kanttekening hierbij is dat leefstijlfactoren eenvoudiger kunnen worden onderzocht om gezondheidsrisico’s te meten, maar aspecten van de fysieke en sociale omgeving worden hierdoor vaak onderbelicht. Het is wel zo dat gedragspatronen sterk sociaal bepaald zijn.

Fysieke omgeving* De mens is voor zijn overleving afhankelijk van een continue uitwisseling van energie en materie met de omgeving. In die omgeving doen zich echter ook allerlei gezondheidsrisico’s voor; biotisch (competitie met andere micro-organismen die infectieziekten kunnen veroorzaken) of abiotisch (potentieel schadelijke vormen van energie en materie, bijv. hitte) van aard = fysieke omgeving. - Omgevingstemperatuur: tussen de hoogte van de omgevingstemperatuur en het sterfterisico bestaat een U-vormig verband. In de koude wintermaanden en de hete zomermaanden ligt het sterftecijfer doorgaans hoger, vooral bij kwetsbare groepen.- Lawaai: lawaai kan, bij geluidsniveaus boven de 115-120 decibel, tot blijvende schade aan het gehoororgaan leiden. Hoge geluidsniveaus worden ten eerste in sommige werksituaties aangetroffen en daarnaast bij muziekconcerten en in discotheken. Blootstelling aan verkeers- en industriegeluid kan leiden tot ernstige slaapverstoring.- Ultraviolette straling: van alle vormen van straling leidt uv-straling tot de grootste gezondheidsschade. Blootstelling hieraan is toegenomen door veranderingen in het gedrag van de

bevolking en het dunner worden van de ozonlaag. Uv-straling veroorzaakt DNA-schade in huidcellen en kan tot huidkanker leiden.- Chemische stoffen: het aantal chemische stoffen dat met een of meerdere specifieke gezondheidsrisico’s in verband kan worden gebracht is enorm (denk aan asbest, metalen, pesticide).- Luchtverontreiniging: nu zijn stikstofdioxide, ozon en fijnstof grote boosdoeners. Andere verschillende vormen van luchtverontreiniging zijn in de afgelopen decennia sterk teruggedrongen.- Klimaatverandering en andere mondiale milieuveranderingen: menselijke activiteiten hebben wereldwijd geleid tot grootschalige veranderingen in de lucht (broeikasgassen), het land (ontbossing) en het water (verontreiniging). Mede daardoor is de biodiversiteit sterk afgenomen. Hoge-inkomenslanden zijn door hun economische en technologische voorsprong minder kwetsbaar voor klimaatverandering dan lage-inkomenslanden, maar toch vormt het een groot probleem.

Sociale omgeving* Mensen zijn voor hun overleving volledig afhankelijk van anderen vanwege de psychologische noodzaak van intieme contacten en vanwege de economische noodzaak van samenwerken in grotere verbanden om in hun levensonderhoud te voorzien.- Psychosociale stress: ingrijpende levensgebeurtenissen die mensen kunnen meemaken kunnen een negatief effect hebben op de gezondheid. Veel van deze gebeurtenissen doen zich voor binnen sociale relaties, maar ook de meer alledaagse gebeurtenissen en omstandigheden kunnen een bron van psychosociale stress zijn. De sociale omgeving speelt daarin een dominante rol.* Demand-control-model: stressvolle ervaringen in het werk zijn een resultaat van hoge demands (=Job strain; hoge werkdruk) en lage control (=geringe decision latitude; weinig zeggenschap). Beroepen met een dergelijk profiel leveren hoge ziekterisico’s op.- Sociale steun: dit vormt een belangrijke buffer tegen psychosociale stress. Mensen die meer steun in hun sociale netwerken vinden hebben gemiddeld genomen een betere gezondheid. * De belangrijkste gezondheidseffecten van de sociale omgeving komen indirect tot stand; dit komt door de interpretatie van de situatie en het gedrag dat daarmee gestimuleerd wordt. Toch heeft psychosociale stress ook directe biologische effecten door de afgifte van stresshormonen.

Gedragsfactoren- Roken: sinds de ontdekking en bevestiging van de relatie tussen roken en longkanker is er geleidelijk een steeds sterkere antirookbeweging op gang gekomen. Landen met een krachtiger en meer samenhangend antirookbeleid hebben over het algemeen ook een lager rookcijfer. In wetenschappelijk onderzoek is er een verband aangetoond tussen roken en een groot aantal aandoeningen (kanker, COPD, hart- en vaatziekten). Ook ‘meeroken’ is schadelijk voor de gezondheid- Alcohol en drugs: overmatig alcoholgebruik neemt veel risico’s met zich mee, m.b.t. alcoholmisbruik en andere gezondheidsproblemen (suïcide, verkeersongevallen, diabetes). Ook is alcoholmisbruik een groot sociaal probleem, vooral onder jongeren. Ook het cannabis- en xtc-gebruik is onder jongeren een groot probleem.- Voeding: de beschikbaarheid van voldoende en gezond voedsel is in de afgelopen jaren sterk toegenomen. Ondanks de wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor een gezonde voeding eten veel Nederlanders te veel verzadigd vet en te weinig groenten en fruit. Dit verhoogt het risico op hart- en vaatziekten. Deze trend hangt vermoedelijk samen met de opkomst van gemaksvoedsel.- Lichaamsbeweging: ongeveer 1/3 van de Nederlanders voldoet niet aan de norm van bewegen. Voldoende lichaamsbeweging helpt bijv. te beschermen tegen hart- en vaatziekten, diabetes en depressie.- Energiebalans en overgewicht: vanaf een BMI van 30 spreken we van overgewicht/obesitas. Obesitas gaat gepaard met metabole en fysiologische veranderingen die tot verschillende chronische ziekten kunnen leiden. Ernstig overgewicht wordt wel als de epidemie van de 21e eeuw gezien. De stijging van de prevalentie van obesitas hangt samen met het feit dat steeds meer mensen meer energie innemen dan ze verbruiken. Dit komt voornamelijk door de daling van lichaamsbeweging (meer zittend werk, tv kijken, autogebruik) -> mensen krijgen op individueel niveau niet veel

mogelijkheid om zich gezond te gedragen (obesogene omgeving)

Genetische factoren- In onderzoek naar determinanten van de volksgezondheid ligt doorgaan de nadruk op omgevings- en gedragsfactoren, omdat de prevalentie van genetische determinanten niet snel verandert. Maar voor verklaringen van gezondheidsverschillen tussen individuen zijn genetische factoren wel degelijk van groot belang. * De rol van genetische factoren varieert sterk tussen ziekten. Aan het ene uiterste staan monogene aandoeningen met een hoge penetrantie die, ongeacht de omgeving, altijd tot ziekte leiden. Aan het andere uiterste staan aandoeningen die volledig door blootstelling aan omgevingsfactoren ontstaan, ongeacht iemands genen. De meeste aandoeningen ontstaan door een combinatie van omgevings- en genetische factoren.

3.4 GezondheidsverschillenGezondheidsverschillen naar burgerlijke staat- Voor veel gezondheidsproblemen geldt dat de prevalentie onder gehuwden + samenwonenden vaak lager is dan onder gescheiden en verweduwden + alleenstaanden. Gehuwden leven vaak ook behoorlijk langer dan niet-gehuwden. Bij de verklaring van deze verschillen spelen zogenoemde selectie-effecten een rol; de gezondheidstoestand heeft namelijk zowel invloed op de kans om gehuwd te raken (gezond persoon) als om de relatie te beëindigen (persoon met gezondheidsproblemen). Daarnaast worden de verschillen verklaard door het feit dat gehuwden en samenwonenden minder aan allerlei schadelijke factoren voor de gezondheid blootstaan.* Sociale omgevingsfactoren: er bestaan verschillen in levensomstandigheden tussen gehuwden en alleenstaanden. Gehuwden hebben daarbij gemiddeld genomen een betere materiële positie; dit geldt vooral voor vrouwen (alleenstaande of gescheiden vrouwen moeten vaker van een laag inkomen rondkomen). * Gedragsfactoren: er zijn belangrijke verschillen in gezondheidsgerelateerd gedrag naar burgerlijke staat en samenlevingsvorm. Onder alleenstaanden en gescheiden personen wordt er vaker gerookt of alcohol gebruikt.

Gezondheidsverschillen naar sociaaleconomische status- De sociaaleconomische gezondheidsverschillen zijn vrijwel steeds het nadeel van mensen met een lagere positie op de maatschappelijke ladder. Mensen met een lagere opleiding hebben vaker een slechtere ervaren gezondheid en kampen vaker met lichamelijke beperkingen en chronische ziekten. Ook is hun levensverwachting lager. Bij de verklaring van deze verschillen vindt er eveneens selectie plaats (gezondheidsproblemen leiden tot een minder succesvolle carrière, verslechtering van de beroepspositie of arbeidsongeschiktheid). Grotendeels berusten de verschillen op een indirect effect van de sociaaleconomische status op de gezondheid.* Fysieke omgevingsfactoren: verschillen in fysieke arbeidsomstandigheden en de hoogte van het inkomen hebben invloed op de mogelijkheid om gezond te leven.* Sociale omgevingsfactoren: mensen met een lagere sociaaleconomische positie ondervinden minder sociale steun, o.a. doordat zij een grotere kans hebben ongehuwd of alleenstaand te zijn. Ook hebben deze mensen meer psychosociale stress door bijv. financiële zorgen.* Gedragsfactoren: mensen met een lagere sociaaleconomische status roken relatief meer, hebben slechtere voedingsgewoonten en bewegen minder.

Geografische gezondheidsverschillen- In Nederland bestaan al lang interessante regionale sterfteverschillen. In de 19e eeuw lag de sterfte in het westen het hoogst, mede door de lagere gebiedsligging, kleiige bodem en opkomende verstedelijking wat de verspreiding van infectieziekten bevorderde. Aan het einde van de 19e eeuw

daalde deze sterfte onder invloed van hygiënische maatregelen. Door de voorsprong van het westen op economische, culturele en technologische ontwikkelingen daalde de sterfte sneller dan die in de rest van het land. Het komt ook mede door het verschil in religie; geboortebeperking deed zich later in het katholieke zuiden voor dan in het protestantse westen. Niet alleen bij infectieziekten, maar ook na de intrede van de welvaartsziekten vonden gunstige gedragsveranderingen eerder in het westen plaats.* Gedurende de 20e eeuw hadden inwoners van de grote steden een relatief gunstige gezondheidstoestand, maar sinds ongeveer 1970 is de sterfte in de grote steden hoger en de levensverwachting lager dan in de rest van Nederland. Dit verschil is vooral toe te schrijven aan de veranderde bevolkingssamenstelling (komst allochtonen & vertrek van hoger opgeleiden met een relatief betere gezondheidstoestand), niet zozeer aan slechtere levensomstandigheden.

THEMA A: Etnische verschillen in gezondheid en gezondheidszorg- Migranten uit voormalig koloniën, arbeidsmigranten van binnen en buiten Europa, migranten vanwege gezinshereniging of -vorming, asielzoekers, vluchtelingen en mensen uit een ander westers land (=allochtonen) vestigen zich in Nederland; vooral in de 4 grote steden. De meeste niet-westerse allochtonen hebben een Turkse, Marokkaanse, Surinaamse of Antilliaanse achtergrond.* Ziektepatronen naar etniciteit: vitamine D-tekort, cardiovasculaire aandoeningen, hypertensie en diabetes mellitus komen vaker voor onder allochtone groepen. De oorzaken hiervan zijn genetische verschillen, culturele factoren (ook afhankelijk van acculturatieproces), sociaaleconomische positie en discriminatie. Je ziet dat de sterfte- en ziektepatronen onder migranten steeds meer gaan lijken op die van de bevolking van het gastland; dit heeft zowel voordelige als nadelige gevolgen.* Toegankelijkheid en kwaliteit van zorg: n.a.v. zorgbehoefte is het zorggebruik van de meer gespecialiseerde zorg en preventieve zorg lager onder allochtonen. Dit komt waarschijnlijk gedeeltelijk door de lagere gezondheidsvaardigheden, waardoor die mensen minder snel hun weg kunnen vinden.- Voor zorgverleners is het belangrijk om meer kennis te krijgen over mensen met verschillende etniciteiten om daar hun benaderingen en behandelingen op af te stemmen.

THEMA B: Verslaving en verslavingszorg- Verslaving = een toestand waarin mensen door lichamelijke afhankelijkheid en/of ten gevolge van psychische afhankelijkheid niet meer in staat zijn om het gebruik van middelen of het uitvoeren van bepaalde gedragingen onder controle te houden, waardoor klinisch relevante lichamelijke, psychische en/of sociale problemen zijn ontstaan (alcohol, drugs, gokken, gamen, eten).* De nadruk ligt op jongeren, omdat zij kwetsbaarder zijn hiervoor (brein is nog niet volgroeid en zijn gevoelig voor druk uit de omgeving). - Oorzaken verslaving: kenmerken van het middel, gedrag, individu, omgeving en genetische factoren. Risicofactoren: dak-/thuisloosheid, psychische problemen en delinquent gedrag. Beschermende factoren: sociale controle, institutionele omgeving, directe leefomgeving en zelfcontrole.

Universele preventie: interventies ter voorkoming van gebruik van alcohol of drugs die zich richten op alle jongeren of alle ouders.

Selectieve preventie: interventies gericht op kinderen die (nog) niet gebruiken maar blootgesteld zijn aan allerlei risicofactoren, zoals het hebben van verslaafde ouders.

Geïndiceerde preventie: interventies gericht op jongeren die verslaafd zijn. Het gaat hierbij om vroegsignalering en/of behandeling van middelengebruik en ander risicogedrag; meestal in de gezondheidszorg uitgevoerd.

- Het drugsbeleid in Nederland raakt steeds meer verweven met andere beleidsterreinen, zoals criminaliteit en onderwijs. De verslavingszorg bestaat uit 12 gespecialiseerde instellingen en een groot aantal particuliere instellingen

H.4 PRIMAIRE PREVENTIE

4.1 Inleiding- Preventie: het totaal aan maatregelen, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, die tot doel hebben de gezondheid te beschermen en te bevorderen door ziekte en gezondheidsproblemen te voorkomen.

4.2 Begrippenkader- Primaire preventie: gericht op het voorkomen van nieuwe gevallen van een ziekte en op het wegnemen of verminderen van de oorzaken daarvan.- Secundaire preventie: gericht op het ontdekken van een aandoening in een zo vroeg mogelijk stadium, zodat een vroege behandeling mogelijk is en verergering van de ziekte kan worden voorkomen.- Tertiaire preventie: gericht op het voorkomen of beperken van de gevolgen van een reeds gediagnosticeerde aandoening.

De 3 methoden van preventie:- Gezondheidsbescherming: gericht op het beschermen van de hele bevolking of grote groepen daaruit tegen blootstelling aan risicofactoren in de omgeving waarin zij verkeren. Dit kan door wetgeving en inrichting van de fysieke en sociale omgeving (waterzuivering, rookverbod openbare ruimten, controle van voedingsmiddelen door Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit).- Gezondheidsbevordering: gericht op het beïnvloeden van het gedrag van mensen. Dit kan door gezondheidsvoorlichting, maar andere moderne methoden van gezondheidsbevordering beïnvloeden ook andere gedragsdeterminanten dan kennis. * Vaak dragen beïnvloeding van de omgeving (gezondheidsbescherming) en het gedrag (gezondheidsbevordering) tegelijk bij tot preventie van verschillende aandoeningen (bijv. bij verhoging prijs van tabak).- Ziektepreventie: er staat altijd een specifieke aandoening centraal (bijv. het voorkomen van infectieziekten door vaccins).

Doelgroepen voor primaire preventie:-> - Collectieve preventie: gestructureerde aanpak die gericht is op de preventie in de totale bevolking of grote deelpopulaties daaruit (bijv. Rijksvaccinatieprogramma). - Opportunistische preventie: een preventieve aanpak die alleen wordt ingezet bij personen bij wie zich een goede aanleiding of gelegenheid voortdoet (bijv. advisering door huisarts over gezonder gedrag bij iemand met overgewicht). -> - Populatiebenadering: preventie gericht op de gehele bevolking (bijv. afspraak om de hoeveelheid zout, vet en calorieën in voedingsmiddelen te verlagen) - Hoogrisicobenadering: gericht op specifieke groepen met een verhoogd risico (bijv. beweegprogramma’s voor mensen met een hoge bloeddruk)

* De hoogrisicobenadering heeft de voorkeur als het relatieve risico van de aandoening in de hoogrisicogroep groot is, als deze groep een relatief klein deel vormt van de hele bevolking (=lage prevalentie van de risicofactor) en als deze risicogroep eenvoudig te identificeren is.* De populatiebenadering heeft de voorkeur bij een laag relatief risico dat een grote groep mensen betreft.* Preventieparadox: door de ‘kracht van het grote aantal’ kan de populatiebenadering een grote gezondheidswinst opleveren in de algemene bevolking, terwijl de gezondheidswinst voor

afzonderlijke individuen klein is.

Andere indeling van preventie:- Universele preventie: richt zich op de algemene bevolking die geen verhoogd risico op de ziekte heeft (populatiebenadering).- Selectieve preventie: richt zich op groepen in de bevolking die een verhoogd risico op de ziekte hebben (hoogrisicobenadering).- Geïndiceerde preventie: richt zich op individuen die in de gezondheidszorg bekend zijn met gezondheidsproblemen (een nog verder gaande vorm van hoogrisicobenadering).- Zorggerelateerde preventie: vorm van tertiaire preventie die erop is gericht om complicaties en beperkingen ten gevolge van de ziekte voor te zijn.

- Planmatige aanpak van preventieve interventies:1. Epidemiologische analyse: het nagaan van de belangrijkste risicofactoren.2. Analyse van gedragsdeterminanten: nagaan hoe deze risicofactoren te veranderen zijn.3. Interventieontwikkeling: vaststellen welke strategieën het meest geschikt zijn voor het terugdringen van de risicofactoren.4. Implementatie: de interventie in de praktijk toepassen.

4.3 Gezondheidsbescherming* Interventies op het terrein van gezondheidsbescherming zijn bedoeld om de omgeving veiliger of gezonder te maken. Dit kan door de oorzaak van de gezondheidsproblemen geheel te elimineren, het gezondheidsrisico in omvang te beperken of door een barrière op te werpen tussen de risico’s in de omgeving en de mens. Gezondheidsbescherming maakt vooral gebruik van technische interventies waarbij er wet- en regelgeving noodzakelijk is en waarbij ook vaak financiële prikkels als subsidieregelingen worden gebruikt. De gunstige gezondheidseffecten van veel gezondheidsbeschermende maatregelen zijn vaak voldoende aangetoond (nut schoon drinkwater, riolering, autogordels). Het resultaat van die maatregelen is afhankelijk van de naleving ervan.* Intersectoraal gezondheidsbeleid: samenwerking tussen de gezondheidszorg en andere beleidssectoren gericht op de gezondheid van de bevolking.* Integraal gezondheidsbeleid (‘health in all policies”): het bevorderen en beschermen van de gezondheid van de bevolking is een integraal onderdeel geworden van het beleid in andere sectoren.- Drinkwater en riolering: de combinatie van deze voorzieningen is waarschijnlijk de belangrijkste volksgezondheidmaatregel ooit. Het leidingwater in Nederland moet aan wettelijke kwaliteitseisen voldoen, o.a. tegen het gevaar van Legionella.- Voedsel: ondervoeding is in grote delen van de wereld een groot probleem, maar in onze samenleving is dat overvoeding. De beschermende maatregelen richten zich op het realiseren van een aanbod van voedselproducten met minder calorieën. Maar meestal gaat gezondheidsbescherming op het gebied van voeding over toxicologische en biologische veiligheid (hygiëne bij het bereiden en bewaren van voedsel). - Waren: maatregelen om het risico op verwonding of verstikking te verkleinen (veiligheid speeltoestellen, oplosmiddelen in verf) - Luchtverontreiniging: blootstelling aan fijnstof vormt het grootste probleem, al neemt deze gestaag af door technische maatregelen (schonere benzine en motoren). Deze stof komt uit het verkeer, de landbouw en de industrie en mede door wetgeving op deze gebieden wordt de blootstelling aan luchtverontreiniging verminderd. Ook luchtverontreiniging binnenshuis vormt een probleem.- Geluidshinder: de geluidsbelasting in Nederland zal de komende jaren stijgen door de toenemende bevolkingsdichtheid, de verstedelijking, de groei van het verkeer en het eigen menselijke gedrag m.b.t. muziek bijvoorbeeld. - Geneesmiddelen: het gebruik van geneesmiddelen kan met veiligheidsrisico’s gepaard gaan en dat

vraagt om preventieve maatregelen (bijv. gele sticker of kindveilige verpakkingen). Ook kunnen geneesmiddelen in het milieu terechtkomen en dus zorgen voor milieuvervuiling.

4.4 Gezondheidsbevordering- Gezondheidsvoorlichting: alle vormen van communicatie om gezond gedrag op vrijwillige basis te stimuleren (massamediale campagnes of persoonlijke voorlichting).- Gezondheidsbevordering: combinatie van voorlichting en omgevingsverandering die (samen) gezond gedrag en gezonde leefomstandigheden stimuleren. Dit omvat dus ook het inzetten van voorzieningen of regelgeving om gezond gedrag mogelijk of gemakkelijk te maken (health promotion)De effectiviteit van gezondheidsbevordering wordt idealiter vastgesteld door de gezondheidswinst van de interventie vast te stellen, maar hier gaat echter vaak een lange periode overheen. Daarom wordt er meestal gericht op de mate van verandering van gedrag (bijv. het aantal mensen dat is gestopt met roken) of veranderingen in biomedische factoren (bijv. bloeddruk of BMI).- Determinanten van (on) gezond gedrag:Persoonlijke factoren Omgevingsfactoren* Biologische factoren * Fysieke omgeving* Psychologische factoren * Sociaal-culturele omgeving * Economische omgeving * Politieke omgeving- Fasen van gedragsverandering: 1. Ongemotiveerd: mensen zijn zich soms niet bewust of overtuigd van de negatieve gezondheidsgevolgen voor hen persoonlijk.2. Gemotiveerd: willen hun gedrag graag veranderen, maar voelen zich niet in staat om het te doen.3. Actie: mensen ondernemen actie om hun gedrag te veranderen.4. Gedragsbehoud: mensen vallen niet meer terug in hun oude gedrag.

Belangrijkste gebieden waarop de gezondheidsbevordering zich richt:* Roken: door gezondheidsvoorlichting en maatregelen op het gebied van wetgeving, reclame en beschikbaarheid van rookvrije ruimten wil je ervoor zorgen dat mensen stoppen of niet beginnen met roken. Een belangrijke doelgroep voor het antitabaksbeleid zijn nu de tieners die niet roken; daarvoor is een integraal antirookbeleid van belang waarbij verschillende actoren samenwerken.* Voeding: de nieuwe richtlijnen goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad geven adviezen over gezonde voeding. Hierbij gaat het vaak om een integrale aanpak van voeding en bewegen.* Lichaamsbeweging: de Nederlandse Norm Gezond Bewegen beveelt aan ten minste 5 dagen per week 30 minuten matig intensief te bewegen. Er is een grote diversiteit aan programma’s, vooral gericht op de schoolgaande jeugd. Er gaat o.a. aandacht uit naar programma’s om de openbare ruimten te verbeteren en naar programma’s die werken met apps om de intrinsieke motivatie van mensen te bevorderen.* Alcohol: preventie van overmatig alcoholgebruik door advies-op-maatprogramma’s op internet, voorlichting en overheidsmaatregelen die het gebruik en de beschikbaarheid van alcohol beperken.

4.5 Ziektepreventie- Infectieziekten: de bestrijding van infectieziekten doorloopt in grote lijnen het patroon van de planmatige aanpak van primaire preventie. Bij bedreiging van de volksgezondheid probeert men zo snel mogelijk de oorzaken van de infectie te achterhalen en te kijken welke omgevings- of gedragsfactoren de verspreiding beïnvloeden. Ook gezondheidsbeschermende maatregelen (veilig voedsel, schoon drinkwater, hygiëne in ziekenhuizen) en gezondheidsvoorlichting zijn erg belangrijk.* Vaccinatie: er wordt een vaccin ingebracht die voor een duurzame of tijdelijke immuniteit zorgt. De programmatische aanpak staat garant voor een hoge en uniforme kwaliteit en voor een hoge dekkingsgraad, maar deelname aan het programma is niet verplicht.

* Bron- en contactopsporing & outbreak management: dit wordt veel gebruikt bij infectieziekten. Bron- en contactopsporing vindt plaats n.a.v. meldingen van individuele gevallen. De directe contacten worden op infectie onderzocht en kunnen dan gevaccineerd of behandeld worden. Outbreak management vindt plaats n.a.v. een mogelijke epidemie wanneer een groot aantal gevallen wordt aangetroffen. Er wordt onderzoek gedaan naar de besmettingsbron en verspreidingswijze en afhankelijk daarvan worden vervolgens maatregelen genomen om de epidemie in te dammen.* Hart- en vaatziekten (HVZ) en kanker: hierbij wordt vooral primaire preventieve maatregelen genomen om de risicofactoren te beïnvloeden. Zowel bij HVZ als bij kanker wordt gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming en ziektepreventie ingezet. * Psychische ongezondheid: hieronder valt een groot scala aan diagnosen, dus bij deze psychische problemen wordt er voor preventieprogramma’s uitgebreid gezocht naar oorzaken en risicofactoren. Interventies als ‘Grip op je dip’ voor mensen met milde depressiviteitsklachten zijn bewezen effectief, maar het bereik is echter nog beperkt. Veel preventieprogramma’s in de geestelijke gezondheidszorg zijn tertiair van aard.

4.6 Primaire preventie in de curatieve gezondheidszorg- In de curatieve gezondheidszorg liggen er op het gebied van primaire preventie vooral mogelijkheden bij gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Veelal zal het gaat om mensen met een verhoogd risico (selectieve preventie) of mensen met een beginnende ziekte (geïndiceerde preventie). De overheid streeft een grotere plaats voor preventie na in de zorg en steeds meer behandelrichtlijnen van huisartsen en specialisten gaan in op de mogelijkheden voor preventie.* Het potentiële bereik van preventieve interventies zijn in de eerstelijnszorg groter dan in de tweedelijnszorg. Enkele voorbeelden van primaire preventie in de zorg die waarschijnlijk effectief zijn: rookpreventie in de prenatale zorg, opsporen en behandelen van problematisch alcoholgebruik bij patiënten door huisartsen en preventie van hart- en vaatziekten door de huisarts via vragenlijst.

4.7 Intersectoraal gezondheidsbeleid- Theorie: voor vele gezondheidsproblemen geldt dat effectieve preventie alleen mogelijk is door samenwerking tussen verschillende beleidssectoren (bijv. onderwijs, sociale zekerheid, verkeer). * Ottawa Charter for Health Promotion (WHO): handvest dat stelt dat gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming mensen, organisaties en gemeenschappen in staat moet stellen controle te verwerven over de determinanten die hun gezondheid beïnvloeden, zodat zij hun gezondheidstoestand kunnen verbeteren. Gezond overheidsbeleid en het creëren van een omgeving die gezondheid en gezond gedrag ondersteunt is hierbij belangrijk. -> Deze aanpak is bijv. nodig om sociaaleconomische gezondheidsverschillen te verkleinen.

- Methoden: intersectorale samenwerking komt via 3 opeenvolgende fasen tot stand:1. Probleemvaststelling: de sectoren moeten overeenstemming bereiken over de aard en omvang van het gezondheidsprobleem en erkennen dat zij gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor de oplossing.2. Richting geven: de belanghebbenden moeten het eens worden over de gezamenlijke waarden en uitgangspunten als basis voor mogelijk oplossingen -> evenwichtige verdeling van macht en zeggenschap is daarbij belangrijk.3. Structurering: er worden concrete afspraken gemaakt over de gezamenlijke activiteiten. Specifieke doelen worden vastgesteld, taken en rollen worden verdeeld en maatregelen gekozen.* Gezondheidseffectscreening (health impact assesment): methode om na te gaan welke invloed maatregelen op andere beleidsterreinen hebben op gezondheid m.b.v. rekenmodellen.

- Bewijs voor effectiviteit: de effecten van intersectoraal gezondheidsbeleid zijn niet gemakkelijk vast te stellen; op kleinere schaal is evaluatie van intersectorale preventie-initiatieven wel mogelijk.- Voorbeelden van concrete maatregelen: wereldwijde projecten van de WHO (bijv. Health Cities), integrale aanpak van specifieke gezondheidsproblemen op lokaal niveau in Nederland (bijv.

programma voor bewegen onder de schooljeugd; JOGG-aanpak), wet- en regelgeving voor voedselveiligheid van ministeries van VWS en Economische Zaken (bijv. over productie & verpakking)

4.8 Uitdagingen en kansen voor primaire preventie- Er is meer prioriteit (en budget) voor preventie nodig. De meeste gezondheidswinst valt te behalen met vermindering van ongezond gedrag. Roken, overgewicht en overmatig alcoholgebruik zijn de belangrijkste beïnvloedbare determinanten van ziektelast in Nederland.* Het wordt steeds duidelijker dat veel determinanten van gezondheid en ziekte op latere leeftijd al in de jeugd worden bepaald of beïnvloed, daarom is een verdere versterking van de keten van preventieve gezondheidszorg voor jeugdigen nodig (levensloopperspectief).* In het kader van een verouderende samenleving is gezondheidsbevordering en -bescherming op de werkplek ter preventie van arbeidsuitval (denk aan goede arbeidsomstandigheden en arbozorg) belangrijk.* Bovendien bestaan er nog grote gezondheidsverschillen tussen sociaaleconomische groepen die verkleind zouden moeten worden.

H.5 SECUNDAIRE PREVENTIE

5.1 Inleiding- In de eerstelijnszorg en in het ziekenhuis wordt er op grote schaal secundaire preventie bedreven (bijv. het meten van de bloeddruk om diabetes in een vroeg stadium op te sporen). Ook is secundaire preventie een belangrijk onderdeel van de public health, zoals secundaire preventieprogramma’s als het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Andere termen zijn ‘screening’ en ‘systematische vroegopsporing’ waarbij gezonde personen getest worden op voorstadia of vroege stadia van een ziekte zonder dat de persoon al klachten of symptomen heeft die in relatie staan tot deze ziekte.

5.2 Theorie van screening- Bij screening worden personen gescheiden in een subgroep met een grote en een subgroep met een kleine kans op het hebben van een bepaalde aandoening, afwijking of ontwikkelingsachterstand. Een deel van de subgroep met het hoge risico zal de ziekte blijken te hebben, zonder hier de klachten van te ondervinden. Door deze screening kan de behandeling vervroegd worden, waardoor deze effectiever kan zijn en de persoon mogelijk minder nadelige gevolgen van de ziekte ondervindt.

* Bij voorkeur wordt screening toegepast ten behoeve van relatief vaak voorkomende ziekten, omdat daarmee relatief veel gezondheidswinst kan worden bereikt en de verhouding tussen kosten en opbrengsten veelal gunstiger is. Indien screening actief wordt aangeboden aan grote groepen mensen in de bevolking spreken we van een bevolkingsonderzoek. In Nederland bestaat de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO) om mensen te beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor de lichamelijke en/of geestelijke gezondheid. Ook kunnen bevolkingsonderzoeken niet worden aangeboden zonder vergunning van de minister van VWS.

Testeigenschappen:- De screeningtest brengt een scheiding aan tussen personen die verder moeten worden onderzocht vanwege de hoge kans op de aandoening die wordt gescreend (test-positieven) en die niet verder hoeven te worden onderzocht (test-negatieven). Screeningtesten moeten van goede kwaliteit zijn:* Betrouwbaarheid: herhaald testen leidt tot dezelfde uitslag en meer beoordelingen van dezelfde test door één of verscheidene beoordelaars leidt tot dezelfde uitslag.* Validiteit: geeft aan in welke mate de test werkelijk een bepaalde ziekte, een voorstadium daarvan of de afwezigheid van die ziekte kan aantonen. Hoe sensitiever en specifieker de test, des te beter zal deze in staat zijn mensen die (een voorstadium) van een ziekte hebben te identificeren of niet.

- Het kiezen van een goed afkappunt tussen een positieve en negatieve uitslag luistert nauw om te bepalen wat als verhoogde of kleine kans op de aanwezigheid van de ziekte wordt gerekend.-> ROC-curve (receiver operating charasteristic) = allerlei mogelijke afkappunten en de daarbij behorende sensitiviteit en specificiteit die in een figuur worden weergegeven.

- De prevalentie van de aandoening in een doelpopulatie die meedoet aan de screening zal doorgaans klein zijn, aangezien screening erop is gericht voor-of beginstadia van een aandoening op te sporen bij mensen die geen klachten van die aandoening hebben. Bij vervolgscreeningen zullen vooral sneller groeiende afwijkingen worden gevonden. Als er naast de aandoening zelf ook op voorstadia of risicofactoren wordt gescreend, zal het aantal positieve screeningsuitslagen vaak veel groter zijn dan de prevalentie van de te voorkomen/vroeg te behandelen aandoening.* Aangezien de aandoening waarop wordt gescreend doorgaans een lage prevalentie heeft, is de specificiteit (niet de sensitiviteit) van de test bepalend voor het aantal test-positieven (= het aantal deelnemers dat nader moet worden onderzocht).

- De invoering van screening in de gezondheidszorg is aan criteria verbonden. Bij screening gaat het altijd om een balans tussen positieve en negatieve gezondheidseffecten (zie voor- en nadelen boek). Bij een goed screeningsprogramma zal veelal blijken dat het leidt tot grote voordelen van een beperkt aantal personen (langer en/of betere kwaliteit van leven) en beperkte nadelen van een grotere groep (bijwerkingen of onterechte diagnose). De meeste deelnemers zullen geen beduidende voor- of nadelen ondervinden.

Overdiagnostiek en overbehandeling- Bij screening treedt vervroeging van de diagnose op en dat brengt met zich mee dat voorstadia van ziekten worden gevonden die later tot klachten zouden hebben geleid. Ook worden er ziekten gevonden die nooit verder tot ontwikkeling zouden zijn gekomen doordat de patiënt eerder aan een andere ziekte zou zijn overleden. Bovendien worden er ziekten gevonden die spontaan zouden zijn genezen of zich zo langzaam ontwikkelen dat ze nooit tot ernstige klachten zouden hebben geleid. Daarmee zijn overdiagnostiek en overbehandeling een van de belangrijkste nadelen van screening.

- Het aanbieden van screening moet voldoen aan criteria waarbij de verhouding tussen gezondheidswinst en neveneffecten (nut-risicoverhouding) gunstig moet zijn. Ook moet er een redelijke verhouding zijn tussen de kosten en effecten van het programma (kosteneffectiviteitsverhouding).

* Lead time (‘diagnosevervroeging’) bias: de periode tussen het moment van opsporen door bevolkingsonderzoek en het moment waarop anders, n.a.v. symptomen en klachten bij de patiënt, de diagnose zou zijn gesteld is hetzelfde als de periode die als winst wordt opgeleverd n.a.v. het bevolkingsonderzoek. Zo is de patiënt die jaren op de hoogte van de diagnose en heeft daarbij last gehad van de neveneffecten van de behandeling.* Length bias: het kan zo zijn dat met een bevolkingsonderzoek een aantal zeer langzaam groeiende tumoren wordt ontdekt die bij een natuurlijke beloop slechts na lange tijd of zelfs in het geheel niet tot een klinisch ziektebeeld zouden leiden. Via screening zullen deze gevallen een vertekenend beeld geven van de gemiddelde overlevingsduur van tumoren.-> Vormen van bias kunnen worden vermeden door een gerandomiseerd effectenonderzoek (randomized controlled trial = RCT) uit te voeren. Hierbij wordt de doelgroep voor het bevolkingsonderzoek door loting ingedeeld in 2 groepen, waarvan de ene groep het bevolkingsonderzoek wel krijgt aangeboden en de andere groep niet.

- Individuele vrijheid en zelfbeschikkingsrecht zijn belangrijke waarden. In de gezondheidszorg is autonomie van de patiënt een belangrijk uitgangspunt. Deelname aan bevolkingsonderzoeken is dan ook niet verplicht. Aan (secundaire) preventie zitten allerlei ethische aspecten vast.

* Geïnformeerde besluitvorming (informed decision making): de individuele beslissing om het al dan niet deelnemen moet gerespecteerd worden als deze is gebaseerd is op voldoende kennis over het programma en de effecten. Cruciaal is hierbij de vaststelling welke informatie minimaal noodzakelijk en voldoende is om een dergelijke afweging te kunnen maken.

5.3 Systematische, landelijk georganiseerde screening in NederlandScreening op jonge leeftijd- De Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) is een landelijk bevolkingsonderzoek waarbij een zwangere vrouw een bloedonderzoek krijgt aangeboden waar het bloed wordt gescreend op infectieziekten en antistoffen. Ook tijdens de zwangerschap bestaat de mogelijkheid om de ongeboren baby te testen op sommige belangrijke afwijkingen of ziekten (zoals het Syndroom van Down). Met 20 weken krijgen zwangere vrouwen een echo-onderzoek aangeboden om eventuele aangeboren afwijkingen vast te stellen. Ook na de geboorte zijn er toenemende mogelijkheden om pasgeborenen te checken op ziekten en gezondheidsrisico’s.- Nederland kent ook een goed functionerend systeem van jeugdgezondheidszorg, waarin veel aandacht wordt besteed aan monitoring, signalering en screening (bijv. periodieke meting van lengte en gewicht). Daarnaast worden in de jeugdgezondheidszorg specifieke aandoeningen of probleemsituaties volgens een vast protocol in een vroeg stadium opgespoord. Hierdoor worden er jaarlijks mogelijk vele ongunstige eindstadia van ziekte voorkomen (bijv. minder kinderen met gehoorverlies, hartfalen of motorische problematiek).

Screening op kanker- Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker heeft een lange historie. Al in 1946 werd de techniek ontwikkeld om in een uitstrijkje van de baarmoedermond vroege (voor)stadia van baarmoederhalskanker te kunnen vaststellen. Het staat inmiddels vast dat er een gunstig effect uitgaat van screening op baarmoederhalskanker m.b.v. een uitstrijkje.

* Daarnaast zijn er op het gebied van de preventie van baarmoederhalskanker 2 belangrijke nieuwe ontwikkelingen, die beide te maken hebben met het virus dat baarmoederhalskanker veroorzaakt (HPV). De eerste ontwikkeling betreft het testen op de aanwezigheid van HPV en de tweede ontwikkeling betreft vaccins tegen HPV.- Bij bevolkingsonderzoek naar borstkanker worden wel verschillende RCT’s uitgevoerd waarbij vrouwen in speciale screeningseenheden worden onderzocht. Belangrijke ontwikkelingen in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker betreffen de onderste leeftijdsgrens en de invoering van de digitale mammografie.- Ook darmkanker komt veel voor. Screening op onzichtbare sporen bloed in de ontlasting (fecal occult blood test = FOBT) en de daaropvolgende behandeling kan de sterfte aan darmkanker met 30% reduceren. Sinds 2014 is er een landelijk programma gestart voor screening op dikkedarmkanker.- Naar de vroege opsporing van longkanker is al lang onderzoek gedaan. Thoraxfoto’s, grote trials met moderne en gevoelige CT-technieken worden toegepast voor screening van rokers en ex-rokers.- Prostaatkanker komt ook veel voor in Nederland. Screening op prostaatkanker met de PSA-test (ontdekking prostaatspecifieke antigeen) leidt tot reductie van 30 % in de prostaatkankersterfte. Er zijn echter ook ongewenste effecten. Door de screening wordt prostaatkanker eerder gediagnosticeerd en daarbij krijgen personen eerder met de ernstige neveneffecten te maken, terwijl de persoon in kwestie zonder screening niet eerder eraan zou zijn overleden.* Doordat de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) in Nederland slechts op 3 categorieën screening betrekking heeft, blijft er veel ruimte over voor het aanbieden van andersoortig bevolkingsonderzoek.

5.4 Enkele andere vormen van screening- In de VS bestaat een handleiding (de Guide to Clinical Preventitive Services) waarin kennis over de effectiviteit van preventieve interventies is samengevat. Voor een uitgebreide reeks van preventieve

interventies wordt aangegeven welke toepassing wordt aanbevolen + de wetenschappelijke onderbouwing daarvan. Meer specifiek wordt aangegeven of een zorgverlener de preventieve interventie aan zijn patiënt moet aanbieden, omdat het zeker (grade A) of zeer waarschijnlijk (grade B) is dat dit gezondheidswinst oplevert, of dat het alleen in bijzondere omstandigheden moet worden aangeboden (grade C) of moet worden afgeraden (grade D).- In Nederland bestaat een dergelijke handleiding nog niet, maar andere vormen van screening kunnen worden overwogen omdat er een redelijke mate van bewijs voor effectiviteit is of niet. Hierbij is er enerzijds sprake van diverse mogelijkheden van screening en anderzijds een ontbrekende wetenschappelijke evidentie.

Screening op hart- en vaatziekten- Hart- en vaatziekten zijn een grote bron van zorgafhankelijkheid op hogere leeftijd, door onder meer beroerte en vasculaire dementie. Er is onderscheid te maken tussen de vroegopsporing en -behandeling van risicofactoren of van manifeste afwijkingen aan de bloedvaten. Op het gebied van hart- en vaatziekten wordt de term ‘secundaire preventie’ op 2 verschillende manieren gebruikt. In de preventieve gezondheidszorg gaat het om alle vormen van systematische vroegopsporing; in de kliniek wordt meestal de preventie van een recidief na een hartinfarct bedoeld.* Het bepalen van de bloeddruk zonder directe aanleiding vanwege klachten van de patiënt, is een van de meest uitgevoerde medische handelingen. Indien na herhaalde meting bij iemand een te hoge bloeddruk is aangetoond, kan aanvullende diagnostiek van de oorzaken van de verhoogde bloeddruk nodig zijn (bijv. roken, overmatig alcoholgebruik, dieet en lichaamsbeweging).

* Ook het bepalen van het serumcholesterol zonder dat daarvoor een directe medische aanleiding bestaat, is een vorm van screening. Een verlaging van de bloeddruk en het serumcholesterolgehalte vermindert het risico van sterfte aan een cardiovasculaire aandoening.

Screening door huisarts en specialist- Screening maakt ook deel uit van het dagelijkse werk van huisartsen, specialisten en andere zorgverleners in de curatieve gezondheidszorg. * Programmatische preventie: screening gericht op een omschreven doelgroep en uitgevoerd volgens een vastgestelde werkwijze (zoals bevolkingsonderzoek borstkanker). De meeste programmatische screeningsprogramma’s worden buiten de curatieve gezondheidszorg uitgevoerd, maar de huisarts kan bijv. wel vragen van patiënten erover beantwoorden en informatie geven.* Opportunistische/casuïstische screening: screening gericht op individuele patiënten. De zorgverlener probeert op grond van een risico-inschatting bij een individuele patiënt het risico op toekomstige gezondheidsschade in te schatten (bijv. via bloedwaarden en vragenlijsten), en bij de hoogrisicopatiënten hun risico op schade te verminderen (bijv. via leefstijlverandering).

5.5 Dilemma’s rond screening- Een zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen van screening wordt steeds belangrijker, aangezien ons inzicht in het ontstaan en de ontwikkeling van ziekten snel toeneemt en het steeds makkelijker wordt om ziekten en de kans op het ontstaan ervan in een zeer vroeg stadium vast te stellen (d.m.v. moderne technieken). De verwachting is ook dat het aanbod van screening via internet sterk zal toenemen.* Maar de fout-positieve en fout-negatieve testresultaten van thuis uitgevoerde tests kunnen beide ernstige gevolgen hebben. Zo zullen fout-positieve resultaten vaak leiden tot een bezoek aan de huisarts of specialist, maar veel mensen kunnen ook op eigen houtje een behandeling gaan zoeken voor de aandoening. Een fout-negatief testresultaat kan leiden tot het te lang doorlopen met een aandoening, waardoor de latere behandeling kan worden bemoeilijkt. Daarom is het wel belangrijk dat er gespecialiseerd personeel betrokken is bij screeningsprogramma’s.

H.6 UITVOERING EN ORGANISATIE VAN DE PUBLIEKE GEZONDHEIDSZORG

6.1 Inleiding- Publieke gezondheidszorg: het bevorderen van de volksgezondheid en van gelijke kansen op gezondheid, door collectieve interventies gericht op gezondheidsbescherming, gezondheidsbevordering en ziektepreventie. – Benaming voor het aantal gemeentelijke en landelijke organisaties die zich (voornamelijk) met preventie bezighouden.-> Engelse definitie public health: hieronder vallen verschillende activiteiten en organisaties, waaronder grote delen van de jeugd- en bedrijfsgezondheidszorg.* De publieke gezondheidszorg is eind 19e eeuw ontstaan, omdat sociaaleconomische gezondheidsverschillen toen duidelijk werden, in samenhang met de toenemende verstedelijking en industrialisatie. Deze verbinding tussen zorg voor mensen in achterstandsposities en preventie is nog steeds herkenbaar in de huidige publieke gezondheidszorg. * Afhankelijk van de aard van het gezondheidsprobleem kan preventie beter op lokaal, nationaal of internationaal niveau plaatsvinden.- De manier waarop de publieke gezondheidszorg is georganiseerd, kan per land sterk verschillen door politieke opvattingen, hoogte van het nationale inkomen en bevolkingsdichtheid. I.v.m. andere Europese landen heeft de lokale overheid in Nederland een relatief belangrijke rol in de publieke gezondheidszorg en is er een duidelijkere scheiding tussen de preventieve en curatieve zorg.

6.2 De zorgtaken van de gemeenten- De vastgestelde Wet publieke gezondheidszorg (Wpg) stelt gemeenten verantwoordelijk voor de totstandkoming en continuïteit van de publieke gezondheidszorg, voor de geneeskundige hulp bij ongevallen en rampen en voor de samenhang tussen preventieve en curatieve zorg. Hiertoe dienen de gemeenten een GGD in stand te houden.* Sinds 2015 is het zorgtakenpakket voor gemeenten uitgebreid, met het idee dat zorg en ondersteuning zo dicht mogelijke bij burgers georganiseerd moet worden (op het gebied van jeugdzorg, werk en inkomen en ondersteuning van langdurig zieken en ouderen). Dit moet leiden tot betere kwaliteit van de zorg en tot kostenbesparing.- De overheid wil bevorderen dat burgers meer gaan participeren in de samenleving, meer eigen verantwoordelijkheid nemen en meer gebruikmaken van de eigen mogelijkheden. De overheid komt pas te hulp als het echt niet anders kan. De gedachte is dat mensen minder professionele hulp nodig hebben en zo lang mogelijk veilig en zelfstandig, eventueel met enige zorg, in de eigen omgeving kunnen blijven wonen.

Wetgeving- Er zijn allerlei wetten (Participatiewet, Jeugdwet, Wet passend onderwijs, Wet langdurige zorg, Wet maatschappelijke ondersteuning) die de taakuitbreiding van gemeenten omvatten.* De GGD wordt vaak ingeschakeld door gemeenten voor sociaal-medische indicatie en advies bij de uitvoering van allerlei wetten en regelingen (bijv. regelingen op het gebied van mobiliteit en huisvesting zoals invalidekaarten en woningaanpassing).- Er is een grote samenhang tussen de nieuwe gemeentelijke zorgtaken, die vooral gericht zijn op het leveren van ondersteuning op allerlei levensgebieden, en de al langer bestaande activiteiten van de GGD, die uitvoerder is van de publieke gezondheidszorg op gemeentelijk niveau. De GGD helpt met preventieve programma’s om burgers actief en gezond te houden, zodat ze kunnen blijven participeren in de samenleving. Ook heeft de GGD al lang een ‘vangnetfunctie’ voor mensen in crisissituaties, zoals dak- en thuislozen.

6.3 De publieke gezondheidstaken van de gemeenten- Vrijwel overal in Nederland hebben meerdere gemeenten gezamenlijk een GGD. Het bestuur van een GGD bestaat uit vertegenwoordigers van de deelnemende gemeenten (o.a. leden van de colleges van burgemeesters en wethouders). De grote steden hebben verhoudingsgewijs meer gezondheidsproblemen die tot het aandachtsgebied van de GGD behoren, denk aan drugs- en alcoholverslaving, dak- en thuislozen en geslachtsziekten. Bovendien zijn in de grote stad bevolkingsgroepen met relatief meer gezondheidsproblemen oververtegenwoordigd (bijv. mensen met een lage SES en van allochtone afkomst). * De Wet publieke gezondheidszorg (Wpg) schrijft gemeenten voor waar zij voor moeten zorgen (zie boek). Zo draagt de Wpg gemeenten op om de jeugdgezondheidszorg, ouderenzorg en de algemene infectieziektebestrijding uit te voeren (deze taken komen veel overeen met de internationale taken van de public health). De gemeente/GGD is verplicht om te zorgen dat deze zaken worden uitgevoerd, maar voert ze niet allemaal zelf uit. * De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) draagt gemeenten op om zorg te dragen voor de openbare geestelijke gezondheidzorg; de zorg voor de geestelijke gezondheid van kwetsbare personen en risicogroepen (sociale, psychische, lichamelijke en verstandelijke beperkingen).* De GGD is van oudsher ook een aanbieder van de ambulancezorg. Voor hulpverlening bij grote ongevallen en rampen is in de Wet veiligheidsrisico’s geregeld dat er in elk van de veiligheidsregio’s in Nederland een Geneeskundig Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR) moet zijn en dat deze onder leiding staat van de directeur van de GGD van die regio.

Epidemiologie en beleidsadvisering- Gemeenten kunnen eigen accenten aanbrengen in hun zorgtaken, afhankelijk van lokale behoeften. Deze behoeften worden voor een belangrijk deel zichtbaar bij het verwerven van inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking. Deze epidemiologische taak wordt op uiteenlopende wijze vormgegeven (bijv. raadpleging bestaande registraties/statistieken of d.m.v. enquêtes). De GGD’en in Nederland dienen ten minste 1x in de 4 jaar op een landelijk gelijkvormige wijze gegevens te verzamelen en te analyseren, zodat onderlinge vergelijking en spiegeling aan de landelijke situatie mogelijk is.- Een andere taak van de GGD is de advisering aan gemeentebestuur over gemeentelijke ontwerpbesluiten die gevolgen kunnen hebben voor de volksgezondheid.

Bijdragen aan preventieprogramma’s- De GGD voert programma’s voor primaire preventie in veel gevallen zelf uit of bevordert dat andere partijen voorlichting geven over gezond gedrag. Vaak werken GGD’en samen met andere organisaties om een zo goed mogelijk resultaat te bereiken (bijv. met verpleeghuizen of met het meldpunt ‘Veilig Thuis’ ter preventie van kindermishandeling of andere vormen van huiselijk geweld). Ook houdt de GGD zich veel bezig met belangrijke thema’s bij de jeugd (overgewicht, alcohol, drugs, seksualiteit). Zo zijn er de programma’s ‘Jongeren Op Gezond Gewicht’ en ‘De Gezonde School en Genotmiddelen’. Bovendien wordt er met andere organisaties (bijv. Soa Aids Nederland) samengewerkt om de seksuele gezondheid van de jongeren te bevorderen. * De gezondheidsbevorderende taak van de GGD is ingebed in een veel bredere aanpak en er wordt dan ook gepleit voor een integraal beleid waar de verantwoordelijkheid met andere partijen wordt gedeeld. Ook op het gebied van gezondheidsbescherming speelt het een grote rol, zoals het bevorderen van technische hygiënezorg en het adviseren over mogelijkheden op het gebied van de bouw, inrichting en organisatie van activiteiten om risico’s te verkleinen.

Medische milieukunde- De medisch-milieukundige taak van de GGD heeft betrekking op het buitenmilieu (bodem-, lucht- of waterverontreiniging) en het binnenmilieu. Vaak gaat het om de mogelijke aanwezigheid van toxische stoffen. GGD’en adviseren gemeenten bij hun beleid op het gebied van milieu, ruimtelijke

ordening en het vervoer en kunnen gemeentelijke beleidsplannen toetsen op mogelijke gezondheidsrisico’s. Ook heeft de GGD een bijzondere adviestaak die betrekking heeft op risico’s in het geval van (dreiging van) rampen of andere milieu-incidenten die in nauwe samenwerking met ander instanties wordt uitgevoerd. GGD’en kunnen benaderd worden in het geval dat mensen zich afvragen of het milieu een mogelijke oorzaak is van de morbiditeit/mortaliteit in de regio of als mensen denken dat er een milieuprobleem is en zich zorgen maken over mogelijke gevolgen voor hun gezondheid.

Infectiebestrijding- Volgens de Wpg ligt de verantwoordelijkheid voor de bestrijding van infectieziekten in de bevolking bij de burgemeester van een gemeente. De GGD is daarbij de adviserende en uitvoerende dienst. In het geval van uitbraken of epidemieën met mogelijk landelijke of wereldwijde implicaties komt de regie van bestrijding in handen van de minister van VWS. Op landelijk niveau is de adviserende en uitvoerende dienst het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM. De competentieafbakening tussen de minister en de burgemeester is scherp gedefinieerd. In het geval van een ziekte uit de A-groep (zie boek) en van aanbevelingen aan Nederland van de WHO, valt de regie van de bestrijding automatisch toe aan de minister. In alle overige gevallen bepaalt de burgemeester het beleid.

- Aangifte van infectieziekten: aangifteplichtige ziekten (A-groep) moeten worden gemeld bij de plaatselijke GGD. Als een arts een ziekte uit groep A vermoedt of vaststelt moet dit zo snel mogelijk gemeld worden en een ziekte uit groep B moet binnen 24 uur gemeld worden. Ook de hoofd van het laboratorium moet een melding doen bij het vaststellen van een verwekker van een meldplichtige ziekte. Naast deze ziekten moet het hoofd van een instelling waar kwetsbare groepen mensen verblijven (verzorgingshuis, kinderopvang) een melding maken wanneer zich een ongewoon aantal patiënten voordoet met klachten waarbij een infectieziekte wordt vermoed (bijv. diarree, huiduitslag). De GGD onderneemt onmiddellijk actie als daar aanleiding toe is en zal bij het vermoeden van een epidemie zowel de ‘bron’ als de ‘contacten’ proberen op te sporen. Maatregelen die de GGD neemt zijn sterk afhankelijk van de aard van de ziekte en de specifieke omstandigheden.* Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO): micro-organismen die resistent zijn tegen de eerstekeuzeantibiotica of tegen meerdere groepen antibiotica. De verspreiding van BRMO vormen een bedreiging voor zorginstellingen als ziekenhuizen. Daarom zijn algemene voorzorgsmaatregelen op het gebied van handhygiëne, kleding en persoonlijke beschermingsmiddelen. Bij bestrijding van infectieziekten (bijv. bij zoönosen) zijn naast de GGD en het ministerie van VWS ook landbouworganisaties en veterinaire instanties betrokken, zoals het ministerie van EZ. -> Het is niet vanzelfsprekend dat alle instanties hetzelfde volksgezondheidsbelang nastreven. Ook economische belangen spelen een rol; soms komen deze belangen met elkaar in conflict.

- Seksueel overdraagbare aandoeningen: binnen de infectieziektebestrijding nemen soa’s een bijzondere plaats in. Deze aandoeningen zijn niet aangifteplichtig en privacyaspecten spelen een grotere rol. Er gaat veel aandacht uit naar de opsporing, preventie en behandeling in specifieke doelgroepen (zoals jongeren, homoseksuele mannen, etnische minderheden en mensen met hiv) en naar voorlichting over soa’s. Soa-zorg wordt zowel landelijk als lokaal door de huisarts, medisch specialisten, de Centra Seksuele Gezondheid en GGD’en uitgevoerd.

- Tuberculose: anders dan bij de meeste infectieziekten heeft de GGD bij de tuberculosebestrijding ook een curatieve taak = de behandeling van de patiënten (screening van hoogrisicogroepen als immigranten, zeevarenden en drugsverslaafden). In elke regio met een GGD werken de afdelingen tuberculosebestrijding samen; deze bestaan uit artsen, sociaal-verpleegkundigen en medisch-technische medewerkers. Zij zorgen voor behandeling, begeleiding, onderzoek en preventie van transmissie van tuberculose.

OGGZ en bemoeizorg

- De GGD biedt zorg aan mensen die onvoldoende in staat zijn voor zichzelf te zorgen (is vaak ongevraagde zorg dus ‘bemoeizorg’ genoemd). De term ‘vangnet zorg en advies’ wordt hierbij gebruikt. Het gaat hierbij om zorg voor asielzoekers, verslaafden en daklozen (somatische zorg in samenwerking met bijv. het Leger des Heils = ‘maatschappelijke opvang’) en om geestelijke zorg aan chronische psychiatrische patiënten en mensen die zichzelf en/of hun woning verwaarlozen. 6.4 Landelijke organisaties in de publieke gezondheidszorg- Waar determinanten van ziekten zich niet lenen voor een aanpak op gemeentelijk niveau, of wanneer er een aanvullende aanpak nodig is, zijn er binnen de publieke gezondheidszorg landelijke organisaties noodzakelijk (bijv. bestrijding tabaksgebruik). En voor het preventiebeleid spelen de ministeries en het RIVM een grote rol. Het RIVM doet wetenschappelijk onderzoek t.b.v. het overheidsbeleid en het toezicht op het gebied van volksgezondheid, milieu en natuur. Het RIVM verzamelt, evalueert, integreert en verspreidt kennis over volksgezondheid, de factoren die hierop van invloed zijn en de gevolgen voor het zorgsysteem.

De uitvoering van de preventieve gezondheidszorg wordt ondersteund door een scala aan organisaties.

Er zijn organisaties die de inhoud van het werk ondersteunen. In de landelijk georganiseerde gezondheidsbevordering spelen de gezondheidsbevorderende instituten (GBI’s) een belangrijke rol.

Daarnaast zijn er ook nog allerlei kenniscentra, zoals het Nederlands Jeugdinstituut. Ook zijn er organisaties die nieuwe kennis ontwikkelen en verzamelen om de preventieve

gezondheidszorg te verbeteren, bijv. UMC’s die onderzoek doen naar de ontwikkeling van nieuwe preventiemethoden en de effectiviteit van preventie.

Bovendien zijn er organisaties die de belangen behartigen van instellingen en professionals binnen de publieke gezondheidszorg (zoals beroepsorganisaties van professionals)

Ten slotte zijn er de Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid (AWPG) die het evidence-based werken van GGD’en bevordert en het wetenschappelijk onderzoek bevordert dat direct belang heeft voor de praktijk van de publieke gezondheid. De AWPG is een samenwerkingsverband waarin GGD’en, universitaire instituten, hogescholen en landelijke kennisinstituten participeren.

H.9 ORGANISATIE EN FINANCIERING VAN DE GEZONDHEIDSZORG: EEN ANALYTISCH KADER

9.1 Inleiding- In dit hoofdstuk staat de volgende vraag centraal: Hoe kunnen we het stelsel van gezondheidszorg zo inrichten en organiseren dat het maximaal bijdraagt aan de gezondheid van individuele burgers, en het effect van de gezondheidszorg op de volksgezondheid optimaal is?

9.2 GezondheidszorgstelselsKernwaarden van de gezondheidszorg

Toegankelijkheid: mensen die zorg nodig hebben kunnen de benodigde zorg ook feitelijk gebruiken. Dat betekent dat de behoefte aan zorg leidend moet zijn en niet bijv. iemands koopkracht.

Kwaliteit: de behandelingen moeten effectief, veilig (zonder onbedoelde schade) en patiëntgericht zijn.

Betaalbaarheid: een land kan voldoende geld vrijmaken voor de financiering van de zorg. Om de zorg betaalbaar en daarmee toegankelijk te houden, is het van belang dat de beschikbare middelen zo worden ingezet dat ze de meeste gezondheidswinst opleveren -> doelmatigheid

Actoren in de gezondheidszorg

De aanbieder van zorg: huisarts, ziekenhuis

De vrager van zorg: patiënt De financier van zorg: verzekeraar De overheid: stelt de kaders waarbinnen de andere 3 partijen functioneren

--> zie schema boek

Typen zorgstelsels

1. Sociaal verzekeringsstelsel (Bismarck): invoering van sociale verzekering die gebaseerd was op verplichte premieafdrachten van werknemers. Kenmerk hiervan is een grote mate van solidariteit tussen gezonde en zieke mensen en hoge- en lage inkomensgroepen.

2. Genationaliseerd stelsel (Beveridge): nationaliseren van de gezondheidszorg en financiering via belastingen.

3. Stelsel o.b.v. gereguleerde marktwerking (Enthoven): zorgaanbieders en zorgverzekeraars concurreren tot op en zekere hoogte met elkaar om een aandeel in de zorg. Deze marktwerking moet gereguleerd worden door de overheid die duidelijke regels stelt om te voorkomen dat de toegankelijkheid in het gedrang komt.--> zie schema boek

- Zorgstelsels hebben in verschillende landen in de loop der jaren een hybride karakter gekregen, de pure vormen dan deze 3 typen bestaan niet meer. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen private en publieke eigendomsrechten, en daarbinnen zijn allerlei variaties mogelijk in de mate van vrijheid in het kiezen van zorg(verzekering).

9.3 Toegankelijkheid van de gezondheidszorg

Behoeft aan gezondheidszorg: een door een zorgverlener vastgestelde of door een patiënt ervaren behoefte aan zorg.

Vraag naar gezondheidszorg door de patiënt Gebruik van de gezondheidszorg: de patiënt maakt gebruik van de benodigde zorg

- Toegankelijkheid: een situatie waarin eenieder die behoefte heeft aan zorg, feitelijk van deze zorg gebruik kan maken, binnen een redelijke termijn en tegen redelijke kosten. Bij gelijke toegankelijkheid voor iedereen zou de behoefte aan zorg de enige bepalende factor voor het gebruik van zorg moeten zijn. Hierbij spelen de mogelijkheid en geneigdheid tot zorggebruik een rol. De mogelijkheid tot zorggebruik hangt samen met financiële, geografische, tijdige en culturele toegankelijkheid. De neiging tot zorggebruik hangt vooral samen met culturele of sociaalpsychologische factoren, zoals het vertrouwen van patiënten in de zorg of de invloed van de sociale omgeving.

Financiële toegankelijkheid: er zijn geen financiële belemmeringen om van zorg gebruik te maken; de kosten van zorggebruik moeten gedragen kunnen worden. Sommigen maken meer gebruik van de zorg dan anderen en dit vereist solidariteit van gezonde mensen.* Risicosolidariteit: doordat zieke en gezonde mensen dezelfde premie betalen, betalen mensen met een lage risico’s een deel van de kosten van de mensen met hoge risico’s.* Inkomenssolidariteit: mensen met een hoger inkomen dragen bij aan de kosten voor mensen met een lager inkomen.* Tegengaan van negatieve risicoselectie: het gevaar bestaat dat verzekeraars gaan selecteren op de burgers met een laag risico op zorgkosten om zo hun kosten laag te houden en hun winst te maximaliseren. Dit kan de toegankelijkheid van de gezondheidszorg in gevaar brengen (de hoogrisicogevallen met hoge zorgkosten blijven over). Om dit tegen te gaan is er de plicht voor de verzekeraar om iedere verzekerde te accepteren en krijgen verzekeraars een vergoeding om hoge risico’s te compenseren (= risicoverevening). Om kostenbewustzijn bij verzekerden te vergroten en moral hazard tegen te gaan, kan een eigen bijdrage/eigen risico worden ingesteld.

Geografische toegankelijkheid: het kan ook zijn dat de afstand naar voorzieningen te groot is waardoor mensen minder makkelijk van de zorg gebruik maken. Hierbij gaat het om de capaciteit van voorzieningen en de geografische spreiding ervan.

Tijdige toegankelijkheid: de benodigde zorg moet binnen een redelijke termijn beschikbaar zijn. Aan de kant van het zorgaanbod kunnen er lange wachtlijsten zijn en aan de kant van de patiënt kan het bijv. zijn dat je als zzp’er niet makkelijk je werk in de steek kunt laten, wat een belemmering kan zijn om tijdig een arts te raadplegen in het geval van klachten.

Culturele toegankelijkheid: culturele factoren in het zorgaanbod (bijv. hoe competent zijn zorgverleners om met patiënten uit een bepaald cultuur om te gaan) en bij de patiënt (bijv. wanneer ben je geneigd om een zorgverlener te raadplegen) en de interactie tussen zorgverlener en patiënt (bijv. hebben zij dezelfde opvattingen over de oorzaken van een bepaalde ziekte). Bovendien verschillen mensen in de snelheid waarmee ze met bepaalde gezondheidsklachten een arts raadplegen en in de mate van vertrouwen in de medische zorg* Gezondheidsvaardigheden: de vaardigheden om informatie over gezondheid te verkrijgen, te begrijpen en te gebruiken bij het nemen van gezondheidsgerelateerde beslissingen.

9.4 Kwaliteit van de gezondheidszorg- Kwaliteit van zorg: ‘Quality of care is the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge’. Om te beoordelen of er sprake is van goede kwaliteit kunnen we nagaan of de zorg is verleend zoals dat de bedoeling is; volgens professionele richtlijnen (proceskwaliteit) en of de uitkomsten zijn zoals verwacht mocht worden; cijfers over sterfte of kwaliteit van leven van behandelde patiënten (uitkomstkwaliteit).

Kwaliteit van zorg: begrippen, meten en verbeteren- Kwaliteit van medische zorg: de juistheid van de wijze waarop medische kennis en vaardigheden zijn toegepast ter voorkoming, oplossing of het beter hanteerbaar maken van gezondheidsproblemen. -> Kwalitatief goede zorg is effectief, patiëntveilig en patiëntgericht. Daarnaast zijn ook de structurele randvoorwaarden waaronder de zorg wordt verleend van belang; competenties van zorgverlener en kwaliteit beschikbare faciliteiten (structuurkwaliteit). * Normatief: kwaliteit wordt beoordeeld op basis van op voorhand vastgestelde normen, zoals richtlijnen en protocollen. Dit waardeoordeel kan betrekking hebben op de structuur waarbinnen de zorg is verleend, over het proces van de zorgverlening en over de uitkomsten van de zorg.* Relatief: het uiteindelijke oordeel over de kwaliteit van zorg wordt gerelateerd aan de specifieke situatie waarin de zorg is uitgevoerd. Zorguitkomsten in Nederland kunnen bijv. niet zomaar worden vergeleken met die van een ontwikkelingsland zonder de situatie mee te nemen. Ook is het realiseren van samenhang tussen de 3 domeinen effectiviteit, veiligheid en patiëntgerichtheid belangrijk om kwaliteit te kunnen leveren waardoor het vertrouwen in de zorg wordt bestendigd.- Meten: gegevens over de kwaliteit van zorg kunnen worden verkregen uit medische dossiers van patiënten, databestanden van allerlei statistieken, vragenlijstonderzoeken, administratieve data van verzekeraars en zorginstellingen. Voor een goede meting moeten deze gegevens betrouwbaar, compleet en gedetailleerd zijn, en is het belangrijk dat metingen op een gestandaardiseerde manier gedaan worden. Het systematisch rapporteren en analyseren van gegevens over medische fouten en adverse events (= onbedoelde uitkomst van zorg die ernstige schade voor de patiënt oplevert) verloopt vaak moeizaam door problemen op het vlak van privacy en vertrouwelijkheid.- Verbeteren: het doel van het meten van kwaliteit is om op basis hiervan de medische praktijk te verbeteren. Voor het tot stand brengen van kwaliteitsverbetering zijn de veranderbaarheid van de zorgprofessional zelf (1), de veranderbaarheid van de praktijk van zorg (2) en de prikkels die zorgvrager en zorgverlener ondervinden vanuit het zorgstelsel (3) van belang.

Een goede dokter zijn en blijven (1)- Ten eerste moeten de medische opleiding en specialistische vervolgopleidingen van goede kwaliteit

zijn. Daarnaast worden de prestaties van artsen tijdens de beroepsuitoefening systematisch gemeten en geëvalueerd. -> Evidence-based medicine: ‘levert de professional de zorg die volgens standaarden, protocollen en richtlijnen van de beroepsgroep zelf als kwalitatief hoogwaardige zorg gezien?’. In de meeste geïndustrialiseerde landen gebeurt deze kwaliteitsborging op basis van eisen voor continue scholing en ontwikkeling. De instrumenten voor het waarborgen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening berusten veelal op zelfregulering van de medische beroepsgroep. De behoefte aan publieke informatie over de kwaliteit van de zorg neemt toe, dus veel Europese landen hebben landelijke kwaliteitsinstituten en/of een inspectie voor de gezondheidszorg aangesteld die het proces van prestatiemeting en beoordeling in goede banen leiden.

Goede ziekenhuizen en andere zorginstellingen: kwaliteit van zorgvoorzieningen (2)- Op basis van landelijk vastgelegde standaarden worden zorginstellingen periodiek beoordeeld (aanwezigheid van noodzakelijke apparatuur, gediplomeerde zorgverleners, bestaan van zorgprotocollen, volledige documentatie van zorg).* Steeds vaker rapporteren ziekenhuizen en andere instellingen hun prestaties aan de hand van een gericht aantal kwaliteitsindicatoren. Zo’n kwaliteitsindicator is de Hospital Standardized Mortality Rate (HSMR) die de sterftecijfers voor een ziekenhuis weergeven, nadat gecorrigeerd is voor andere factoren dan kwaliteit van zorg die de sterfte beïnvloeden. Hierbij kan ook het verplicht publiek rapporteren van prestaties van zorginstellingen bijdragen aan het verbeteren van de prestaties. Ook overheden hebben initiatieven genomen tot het uitvoeren van programma’s op het terrein van kwaliteitsbevordering en veiligheid (bijv. lerende communities/doorbraakprojecten).

Prikkels in de organisatie en financiering: kwaliteit van het zorgstelsel (3)- Zorgstelsels over de hele wereld worstelen met de vraag hoe ze een verschuiving kunnen maken van een stelsel dat vooral gericht is op behandeling van acute ziekten binnen de muren van een ziekenhuis, naar een stelsel waarin preventie en zorg voor chronisch zieken centraal staat. De behandeling van chronische ziekten vereist vaak veel verschillende vormen van zorgverlening. Om goede zorg te leveren zullen allerlei partijen (artsen, thuiszorg, apotheek, dagopvang) goed moeten kunnen samenwerken. Er wordt beoogd tot een betere afstemming te komen (integrated care + disease management). - De wijze waarop het zorgstelsel georganiseerd en gefinancierd wordt, is medebepalend voor de mate waarin afstemming van zorg lukt. Vooral de organisatie van de eerstelijnszorg is daarbij belangrijk (vaste relatie tussen patiënt en één huisartsenpraktijk, huisarts als poortwachter, samenwerkingsverbanden in gezondheidscentra).* Een indicator die een beeld geeft van de mate waarin zorgstelsels als geheel een goede kwaliteit van zorg bevordert is bijv. het percentage ziekenhuisopnamen voor chronische ziekten als diabetes, COPD en hartfalen. De gedachte hierachter is dat deze opnamen grotendeels vermijdbaar zijn wanneer de zorg in de eerste lijn zodanig is dat patiënten goed worden gevolgd.* Value-based healthcare = er dient een afweging gemaakt te worden tussen de toegevoegde waarde van bepaalde vormen van zorg en de daarmee samenhangende kosten.

9.5 Betaalbaarheid- De zorguitgaven stijgen voortdurend en dit wordt steeds vaker als probleem benoemd.

De kern van het vraagstuk van betaalbaarheid is waaraan de overheid het nationaal inkomen wil uitgeven. Het kan immers ook voor andere gebieden (onderwijs, openbaar vervoer) kiezen. Stijgende zorguitgaven maken uitgaven voor andere zaken waaraan waarde wordt gehecht onmogelijk (opportunity costs).

Door stijgende belastingen en sociale premies wordt de economische groei afgeremd en dat zet de welvaart onder druk. Wanneer de premies deels door het bedrijfsleven betaald worden, komt de winstgevendheid onder druk te staan waardoor zij minder kunnen investeren en groeien.

Een beheerste ontwikkeling van de zorgkosten is ook belangrijk om de solidariteit in het zorgstelsel te kunnen handhaven en de zorg voor iedereen toegankelijk te houden. Bij sterke stijging van de zorgkosten wordt de zorg minder toegankelijk voor mensen met veel gezondheidsproblemen en/of mensen met lagere inkomens.

Oorzaken van stijgende zorguitgaven

Prijsstijgingen: de zorg wordt verhoudingsgewijs duurder door de inzet van nieuwe medische technologieën en behandelmethoden & de arbeidsproductiviteit in de zorg blijft achter van de rest van de economie, maar de salarissen in de zorg moeten wel pas blijven lopen met de algemene loonontwikkeling (baumol-effect).

Toename van zorgvolume: het aantal zorggebruikers neemt toe (door bevolkingsgroei, vergrijzing en meer chronisch zieken) en per persoon wordt meer zorg verleend (toenemende behandelmogelijkheden).

- De arbeidsmarkt heeft een grote invloed op de loonontwikkeling en daarmee de prijs van zorg en de groei van de welvaart maakt de introductie van nieuwe kostbare medische technologieën mogelijk. Binnen het zorgstelsel zorgt de aanwezigheid van een zorgverzekering ervoor dat iedereen, ongeacht hoogte van het inkomen, gebruik kan maken van zorg. Ook wat wel of niet in de basisverzekering zit heeft invloed op de toepassing van medische kennis in de praktijk. Door het zorgstelsel aan te passen kan de overheid proberen om het zorggebruik bij te sturen, zodat de gezondheidszorg betaalbaar blijft.

Strategieën om zorguitgaven te beheersen

Overheid: planning en budgettering om kosten te beheersen. Zorgverleners: het is van belang dat medisch professionals geen overbodige diagnostiek of

behandeling toepast om er bijv. meer aan te verdienen. Professioneel gedrag kan bevorderd worden door een premie als prikkel in te zetten, zoals extra budget voor ziekenhuizen die hoog scoren op kwaliteit van de geleverde zorg (pay for performance).

Zorgverzekeraars: door de rol van zorgverzekeraars te versterken kan het zorgstelsel in de richting van gereguleerde marktwerking verschuiven. Het inzicht dat verzekeraars hebben in welke zorg verleend wordt door welke zorgverlener aan welke patiënt geeft hun mogelijkheden om meer sturend op te treden. Zo kan het meer selectief contracten gaan afsluiten met een beperkt aantal zorgverleners die worden geselecteerd op hun prijzen in relatie met de kwaliteit. Deze financiële prikkels stimuleert de zorgaanbieders tot zinnige en zuinige zorg met een hoge kwaliteit. Het beperkt echter de keuzevrijheid van verzekerden.

Verzekerden: een andere vorm van marktwerking is dat de verzekerde in zijn rol als patiënt met financiële prikkels wordt aangespoord om bewuster zorg te gebruiken -> verkleining van basispakket en/of invoering of verhoging van eigen betalingen. Dit kan echter de toegankelijkheid van zorg voor bepaalde groepen beperken.

- Bovengenoemde strategieën om zorguitgaven te beheersen kunnen niet naar willekeur worden toegepast binnen een bepaald zorgstelsel, omdat veel instrumenten niet samengaan. Het is zo dat het zorgstelsel altijd in verandering is, omdat de zorg erg belangrijk is en de trends in technologie en uitgaven krachtig zijn.

Economische evaluatie- Bij betaalbaarheid zijn de totale hoogte van zorgkosten en de doelmatigheid (iedere euro wordt zo goed mogelijk besteed) van belang. Economische evaluaties spelen een cruciale rol bij het beoordelen van doelmatigheid (bijv. kosteneffectiviteitsanalyse of kosten-batenanalyse). Op basis daarvan kan besloten worden over invoering van een bepaald geneesmiddel en onder welke

voorwaarden. Bovendien spelen economische evaluaties ook een rol bij opstelling van richtlijnen en behandelprotocollen.

9.6 De prestaties van de gezondheidszorg- Het is niet makkelijk om het causale verband tussen gezondheidszorg en volksgezondheid op bevolkingsniveau te kwantificeren, omdat andere factoren er ook invloed op hebben (bijv. welvaart, onderwijs, leefstijl). De relaties zijn complex, maar het is wel duidelijk dat de gezondheidszorg een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan de volksgezondheid. De nieuwe en betere zorg heeft aanzienlijke gezondheidswinsten voor zowel hoge- als lage-inkomenslanden opgeleverd. De sterfte aan infectieziekten, hart- en vaatziekten en kanker is door medische vooruitgang verminderd. Voor het gecombineerde effect van preventieve en curatieve zorg voor deze aandoeningen wordt de toename van levensverwachting na correctie voor kwaliteit van leven op ongeveer 5 jaar geschat. * Gezondheidswinst omvat de vermindering van sterfte, een toenemende levensverwachting, een vermindering van ziektelast en een betere kwaliteit van leven.

H.10 DE NEDERLANDSE GEZONDHEIDSZORG: WERKING EN PRESTATIES

10.1 Inleiding- De Nederlandse gezondheidszorg kost ongeveer 90 miljard euro per jaar. In dit hoofdstuk staat de vraag centraal hoe deze miljarden worden ingezet en of de gezondheidszorg goed presteert.

10.2 Het Nederlandse gezondheidszorgstelsel- Aanvankelijk was het stelsel in Nederland een sociaal verzekeringsstelsel. In de tweede helft van de vorige eeuw is het opgetuigd met elementen van een genationaliseerd stelsel, en in recente jaren is het gedeeltelijk omgevormd in de richting van een stelsel van gereguleerde marktwerking. Het stelsel is daarmee een mix van publieke en private elementen. -> Zo worden de zorgverzekeringen uitgevoerd door private verzekeringsmaatschappijen en is de uitvoering van zorgvoorzieningen in handen van private partijen, maar is de bewaking van de doelen toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid belegd bij de overheid en de door de overheid aangewezen toezichthouders en adviesorganen.

Korte geschiedenis van het Nederlandse gezondheidsstelsel- De oorsprong van het huidige stelsel ligt in de 19e eeuw. Toen ontstonden de eerste ziekenfondsen en organiseerden artsen een zogenoemde ‘bus’ waarin patiënten geld konden storten om zich te verzekeren van de hulp van de dokter. De feitelijke zorgverlening gebeurde grotendeels door het particuliere initiatief (bijv. de rol van kerken).- Vanaf het begin van de 20e eeuw heeft de overheid pogingen gedaan om haar invloed te vergroten in de gezondheidszorg. Na een lange politieke weg werd het Ziekenfondsenbesluit (1941) ingevoerd, dat daarna werd gemoderniseerd in de Ziekenfondswet. De verplichte ziekenfondsenverzekering gold voor werknemers met een inkomen beneden een bepaalde grens. Degenen die niet in aanmerking kwamen, konden zich particulier verzekeren. * Na de WO2 groeide de gezondheidszorg snel, daarin gestimuleerd door de overheid. Deze groei werd o.a. mogelijk gemaakt door de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ, 1967), die de structurele financiering van zorg in verpleeghuizen, instellingen voor gehandicapten en later ook de geestelijke gezondheidszorg van een wettelijk kader voorzag. Door de AWBZ kreeg de bevolking recht op een pakket van voorzieningen die zich in de loop der jaren steeds verder uitbreidde. De AWBZ en de Ziekenfondswet kenden beide een ‘open-eindefinanciering’ = de zorgaanbieder bepaalde wat hij leverde, en achteraf werden alle geleverde diensten vergoed. De prijzen werden bepaald door een apart college waarin zorgorganisaties en zorgprofessionals een grote invloed hadden. Dit systeem heeft tot een enorme stijging van de kosten van de gezondheidszorg geleid.

* In de jaren ’70 zag de overheid zich genoodzaakt maatregelen te nemen om de uitgaven aan de gezondheidszorg in te dammen (door economische crisis). Die maatregelen waren gericht op het reguleren van het aanbod en de prijs van de zorg. De overheid kreeg grip op de zorguitgaven door de invoering van de ziekenhuisbudgettering. Dit systeem werd gaandeweg tot de gehele gezondheidszorg uitgebreid. Maar door de vaste budgetten en de toenemende vraag naar gezondheidszorg ontstonden steeds langere wachtrijen. Het recht op zorg werd belangrijker gevonden dan de budgetteringsdoelstellingen van de overheid, dus werd het uiteindelijk afgeschaft.- De sturingsfilosofie van de overheid veranderde ook. In een rapport werd gepleit voor een basisverzekering voor alle Nederlanders op basis van gereguleerde marktwerking. De precieze detaillering van de voorwaarden en de uitvoering bleken erg complex, waardoor de Zorgverzekeringswet (Zww) pas in 2006 werd ingevoerd.* In het begin van de 21e eeuw werd het bevorderen van doelmatigheid als belangrijkste mechanisme gezien ter beheersing van de kosten van de gezondheidszorg. Het idee was dat dit het best gerealiseerd kon worden door marktregulering, er kwamen dus een aantal liberaliseringsmaatregelen waarbij de overheidsregulering in verschillende sectoren werd gereduceerd en de private instellingen meer zeggenschap kregen. Het Nederlands gezondheidsstelsel anno nu is een privaat verzekeringsstelsel met publieke randvoorwaarden. Ook het non-profitkarakter (geen private aanbieders van zorg met een winstoogmerk) van zorginstellingen onderscheid het Nederlandse stelsel.* Verder heeft de huisarts een centrale positie in het gezondheidsstelsel en zijn er een groot aantal medisch specialisten die zelfstandig werkzaam zijn. Ook vormen de academische- en topklinische ziekenhuizen een groot deel in de omzet van de hele ziekenhuissector en is langdurige zorg goed voor de helft van de totale gezondheidszorguitgaven.

De werking van het verzekeringsstelsel- Sinds 2006 hebben de zorgverzekeraars een belangrijke rol in het verzekeringsstelsel. Ze treden op als onderhandelingspartners van de zorgaanbieders als het gaat om over de prijs, inhoud en de organisatie van de zorg (zorginkoop). Er is sprake van een gereguleerde gezondheidszorgmarkt waarin er allerlei wettelijke voorwaarden en bepalingen voor verzekeraars en verzekerden bestaan. Zo zijn burgers verplicht zich te verzekeren voor het basispakket en heeft de zorgverzekeraar de plicht om iedereen tegen gelijke condities een basisverzekering aan te bieden. Burgers kunnen vrijwillig een aanvullende verzekering afsluiten.* De polissen voor volwassenen worden voor de helft gefinancierd uit de nominale premies en voor de andere helft uit inkomensafhankelijke premies. Lagere inkomensgroepen kunnen in aanmerking komen voor zorgtoeslag. De inkomensafhankelijke premies worden in het Zorgverzekeringsfonds gestort en worden gebruikt om het risicovereveningssysteem te bekostigen.- Keuzevrijheid is een belangrijk beginsel binnen het gezondheidszorgstelsel. Het betreft zowel de verzekeraar, het vrijwillige eigen risico als de aanbieder van zorg. Om goed te kunnen kiezen moeten verzekerden informatie hebben over de kwaliteit van de zorg en de prijs daarvan. Door de beperkte transparantie van de kwaliteit van zorg kiezen verzekerden nu vooral op basis van de prijs.- Selectieve zorginkoop: de verschillende elementen uit het zorgverzekeringsstelsel moeten ertoe leiden dat de kwalitatief beste zorg tegen de laagste kosten overblijft, en dat niet-doelmatige zorg verdwijnt. Het idee is dat de verzekeraar daar d.m.v. zorginkoop vorm aan geeft. - Langdurige zorg: de basisverzekering die in de Zorgverzekeringswet is geregeld, heeft primair betrekking op de curatieve zorg. De AWBZ dekt de langdurige zorg die vanwege de hoge kosten en het langdurige karakter onverzekerbaar is. Vanwege de sterke groei van de uitgaven wordt de Wmo ook bij langdurige zorg betrokken. Hierbij gaat het om gebudgetteerde voorzieningen. De AWBZ is zelf vervangen door de Wet langdurig zorg. Deze is bedoeld voor mensen die 24 uur per dag afhankelijk zijn van intensieve langdurige zorg. Mensen met een indicatie kunnen ook beroep doen op een persoonsgebonden budget of een ‘volledig pakket thuis’. Voor de geestelijke gezondheidszorg geld dat een deel van de langdurige zorg is overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet of gemeenten.

Toezicht en advies- Diverse organisaties zijn in Nederland belast met het adviseren en ondersteunen van de overheid bij de uitvoering van het gezondheidszorgbeleid. Die ondersteuning kan bestaan uit het toezicht houden op het functioneren van de gezondheidszorg, het uitvoeren van bepaalde reguleringstaken en/of het adviseren van de overheid bij het voorbereiden van beleid en nieuwe wetgeving.* Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt op basis van haar wettelijke taken toezicht op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg d.m.v. controles bij zorgverleners of zij aan de basisvereisten voldoen. Ook geeft het advies aan de overheid en brengt regelmatig rapporten uit over specifieke onderwerpen.* Nederlandse Zorgautoriteit (NzA) is de centrale toezichthouder en marktmeester op alle zorgmarkten en voert de Wet marktordening gezondheidszorg uit. Het kan tarieven vaststellen, de overheid adviseren over de manier waarop de gezondheidszorg gefinancierd wordt en de Autoriteit Consument en Markt adviseren over de impact van de voorgenomen fusies in de gezondheidszorg.* Zorginstituut Nederland ziet erop toe dat alle Nederlanders verzekerd zijn en het beheert de zorgfondsen. Daarnaast beoordeelt het op welke vormen van zorg de verzekerde wettelijk recht heeft en adviseert over het verzekerde pakket. Bovendien heeft een de taak in het stimuleren van de verbetering van de kwaliteit van de zorg en de communicatie daarover.* Gezondheidsraad (GR) is een onafhankelijk adviesorgaan dat het parlement en ministers adviseert over de stand van de wetenschap op het terrein van volksgezondheid. * Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RV&S) is een onafhankelijk adviesorgaan dat de minister en het parlement adviseert over de vormgeving van het gezondheidszorgbeleid.

10.3 Toegankelijkheid in de Nederlandse gezondheidszorgZorgaanbod in Nederland

Medische beroepen: tandartsen en artsen die verder onderverdeeld kunnen worden in huisartsen, medisch specialisten en sociaalgeneeskundigen. De huisarts is de poortwachter die de toegang tot de medisch-specialistische geneeskunde (tweede lijn) bewaakt. Er is een verschuiving van solistisch werkende huisartsen naar het werken in duo- of groepspraktijken gaande. Binnen de tandheelkunde zijn er specialisten op het gebied van ‘orthodontie’ en ‘mondziekten en kaakchirurgie’. Medisch specialisten werken in het ziekenhuis, zelfstandig behandelcentrum, privékliniek of ggz-instelling.

Paramedische beroepen: mensen die voor hun beroep medische behandelingen uitvoeren, maar geen arts zijn -> Bijv. fysiotherapeuten, verloskundigen en logopedisten. Fysiotherapie is het gericht beïnvloeden van een in zijn lichamelijk functioneren belemmerde patiënt m.b.v. massage, oefening, beweging en hulpmiddelen. Verloskundigen voeren de prenatale en postnatale zorg uit, vaak in ziekenhuizen onder verantwoordelijkheid van een gynaecoloog.

Verplegende en verzorgende beroepen: verplegers ondersteunen en activeren een zorgvrager als deze niet meer in staat is volledig voor zichzelf te zorgen (bijv. bij persoonlijke hygiëne). Verzorgers ondersteunen en stimuleren een zorgvrager in zijn leefomgeving.

Assisterende beroepen: praktijkassistenten nemen vooral medisch-inhoudelijke taken van de huisarts over (zoals controle, voorlichting en eenvoudige medische handelingen).

- Zorginstellingen: deze worden onderverdeeld in cure, care en maatschappelijke ondersteuning. Voor een ordening van voorzieningen wordt de verdeling van eerste-, tweede- en derdelijnszorg gebruikt.* Geneesmiddelen: geneesmiddelen op doktersvoorschrift worden geproduceerd door farmaceutische bedrijven, gedistribueerd door tussenkomst van de groothandel en aan de patiënt geleverd door de apotheek. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen toetst de geneesmiddelen op werkzaamheid, kwaliteit en veiligheid.* Hulpmiddelen: hulpmiddelen kunnen een bijdrage leveren aan de behandeling van een patiënt of kunnen mensen ondersteunen bij het dagelijks leven en maatschappelijk functioneren. Het zijn ook

instrumenten of voorwerpen die bedoeld zijn voor het stellen van diagnosen.* Informele zorg: de alledaagse zorg die voor patiënten wordt geleverd door patiënten zelf (zelfzorg), door familie, buren en vrienden (mantelzorg) of door onbetaalde onbekenden (vrijwilligerswerk).-> In vergelijking met andere Europese landen is Nederland een land met relatief laag zorggebruik (laag aantal ziekenhuisopnamen en scans, huisarts als poortwachter, toestemming nodig van zorgverzekeraar om bepaalde zorg vergoed te krijgen).

- Geografische toegankelijkheid: de mate waarin zorgvoorzieningen goed over Nederland verspreid zijn en in hoeverre deze goed te bereiken zijn binnen een redelijke reistijd.- Financiële toegankelijkheid: er zijn geen financiële belemmeringen om van zorg gebruik te maken. Mensen moeten dus niet hoeven besluiten van zorg af te zien vanwege de te hoge kosten.- Tijdige toegankelijkheid: de tijd die patiënten moeten wachten voordat ze zorg ontvangen. Wat beschouwd wordt als een aanvaardbare wachttijd, hangt sterk af van het soort zorg dat nodig is. Hier hebben zorgaanbieders en zorgverzekeraars afspraken over gemaakt, de zogenoemde ‘Treeknormen’

10.4 Kwaliteit in het Nederlandse gezondheidszorgstelselKwaliteitsbewaking van de zorg

Medische beroepsgroep: de (vervolg)opleiding is een belangrijke waarborg voor een kwalitatief verantwoorde beroepsuitoefening. Bovendien speelt intercollegiale toetsing een belangrijke rol, waarin collega’s elkaars zorgverlening systematisch evalueren. Daarnaast is visitatie een belangrijk middel waarbij collega’s uit de eigen wetenschappelijke vereniging langskomen om te kijken of een bepaald ziekenhuis geschikt is als opleidingsplaats voor een specialisme. Ook is evidence-based richtlijnontwikkeling belangrijk.

Zorginstellingen: er worden veel verschillende activiteiten ingezet om de kwaliteit te waarborgen, variërend van systematische bevraging van patiënten, verbeterprojecten rond logistiek en cliëntgerichtheid, scholing van personeel, tot verbetering van de dossiervorming. De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) verplicht alle zorginstellingen tot het hebben van een kwaliteitssysteem. Ook wordt er steeds meer aangedrongen op het hebben van een veiligheidsmanagementsysteem. Ook is er sprake van extern kwaliteitsbeleid waarbij men de kwaliteit laat beoordelen door buitenstaanders. Daarnaast wordt er door zorginstellingen steeds meer publiek gerapporteerd over prestatie-indicatoren. Bovendien hebben zorgverzekeraars ook een belangrijke rol in het bevorderen van de kwaliteit van zorg van zorgaanbieders door bijv. alleen zorg in te kopen bij ziekenhuizen die aan bepaalde kwaliteitscriteria voldoen.

Gezondheidszorgstelsel als geheel: de overheid vraagt steeds vaker aan beroepsbeoefenaren en instellingen om verantwoording af te leggen over de kwaliteit van de door hen geleverde zorg om te zorgen dat de kwaliteit niet onder druk komt te staan. De IGZ fungeert als een toezichthouder op zelfregulering door inspecties, drang en soms dwang en dient vanuit publiek belang in te grijpen wanneer de beroepsgroepen en in stellingen het gegeven vertrouwen schenden (bijv. prestatie-indicatoren opstellen en veiligheidsbeleid uitdragen).

De invloed van patiënten op de kwaliteit van de zorg- Er wordt in toenemende mate waarde gehecht aan de sturing van de kwaliteit van zorg door patiënten. De veranderde relatie tussen zorgverlener en patiënt heeft dit beïnvloed. Het is van een meer bevelshuishouding naar een meer onderhandelingshuishouding gegaan, waarin de betrokkenen proberen hun omgang zo veel mogelijk op basis van onderling overleg en wederzijdse toestemming te regelen.* Invloed op het zorgaanbod: ten eerste heeft de patiënt de mogelijkheid om te kiezen tussen verschillende zorgaanbieders. Ten tweede heeft de patiënt de mogelijkheid mee te beslissen over een bepaalde behandeling. Hiervoor is het noodzakelijk dat de hulpverlener in begrijpelijke taal informatie geeft over de ziekte/aandoening van de patiënt, de behandelingsmogelijkheden, de

gevolgen en eventuele risico’s en over de medicijnen en eventuele bijwerkingen. Daarnaast is er ook een toestemmingsvereiste nodig voordat hij/zij behandeld mag worden.

* Invloed op kwaliteit van zorg: volgens wetten zijn beroepsbeoefenaren wettelijk verplicht verantwoorde zorg te leveren, maar vaak zijn richtlijnen en beoordelingscriteria niet toegankelijk voor patiënten. Enkele bepalingen stellen bijv. dat de patiënt recht heeft op privacy en recht heeft op inzage in zijn medisch dossier.* Klachtrecht: als patiënten vinden dat hun onrecht is aangedaan, bespreken de meesten dit met de persoon of instelling waartegen hun klacht is gericht. Bemiddeling door een klachtenfunctionaris of vertrouwenspersoon wordt door klagers over het algemeen als bevredigend ervaren. Patiënten kunnen zich ook wenden tot een klachtencommissie of zelfs naar een tuchtrechter. Het klachtrecht is enkele keren negatief geëvalueerd, omdat het niet blijkt aan te sluiten bij de wensen en verwachtingen van patiënten.

De kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland

Effectiviteit: de vraag in hoeverre bepaalde zorg daadwerkelijk leidt tot de beoogde resultaten. Dit resultaat verschilt per type zorg. Bij curatieve zorg staat de genezing of vermindering van klachten centraal, bij langdurige zorg gaat het erom dat de patiënten zo goed mogelijk hun leven kunnen leiden zoals ze dat willen met hun ziekte/beperking, en bij palliatieve zorg kan het gaan om het zo min mogelijk lijden van de patiënt of dat het einde van het leven zo veel mogelijk kan plaatsvinden op de manier die de patiënt en nabestaanden willen. Uit een rapport kwam naar voren dat er op diverse indicatoren voor effectiviteit positieve trends te zien zijn (bijv. afname vermijdbare sterfte). Ook is er toenemende aandacht voor het meten van effectiviteit van behandelingen d.m.v. ervaringen van patiënten die zij rapporteren in vragenlijsten.

Patiëntveiligheid: er wordt geen onbedoelde schade aan de patiënt toegebracht. Er kan sprake zijn van zorggerelateerde schade tijdens de opname, waarvan een deel vermijdbaar is. Schade kan mogelijk ontstaan doordat zorgverleners professionele standaarden onvoldoende opvolgen en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem. Een bekend veiligheidsprobleem zijn zorginfecties die ontstaan tijdens opname of behandeling in een ziekenhuis. Deze kunnen voorkomen worden door te werken volgens klinische richtlijnen en voorschriften.

Patiëntgerichtheid: zorg die aansluit bij vragen, behoeften en waarden van de patiënt. Voorbeelden van indicatoren zijn de mogelijkheid om vragen te stellen, het gevoel serieus te worden genomen en begrijpelijke informatieverstrekking. De beoordeling hiervan verschilt per zorgsector.

10.5 Betaalbaarheid en doelmatigheid van het Nederlandse gezondheidszorgstelselZorguitgaven: de definitie van de hoogte hiervan verschilt. Er is zowel collectief gefinancierde als privaat gefinancierde gezondheidszorg. Bovendien worden enkele uitgaven aan welzijnsvoorzieningen dan wel of niet meegerekend. Je hebt de Zorgrekeningen van het CBS en het budgettair kader zorg (BKZ) die de zorguitgaven berekenen. Om uitgaven internationaal te kunnen vergelijken hebben landen onderling een definitie afgesproken, het System of Health Accounts (SHA). Deze gaat uit van de functies die zich beperken tot alles wat met genezing en verpleging te maken heeft (hierbij wordt verzorging dus niet meegerekend). De grootste kostenposten zijn de ziekenhuissector, de ouderenzorg, de geestelijke gezondheidszorg en de gehandicaptenzorg.* Er is een trend van groeiende gezondheidszorguitgaven te zien, zowel in absolute zin als in relatieve zin in verhouding met het bbp (= zorgquote). De uitgavengroei in de afgelopen jaren wordt vooral veroorzaakt doordat er steeds meer zorg wordt geleverd (groei zorgvolume). Het grootste deel dat aan de gezondheidszorg wordt uitgegeven wordt gefinancierd uit de Zorgverzekeringswet, de Wlz en de Wmo. Het aandeel van de uitgaven aan de gezondheidszorg in het nationaal inkomen in

Nederland is snel opgelopen.

Doelmatigheid: of de gezondheidszorg betaalbaar is en blijft, hangt af van de waardering ervan in relatie tot de uitgaven. Op het niveau van het gezondheidszorgstelsel als geheel kan inzicht verkregen worden in doelmatigheid door internationale vergelijkingen te maken, bijv. aan de hand van de indicator van vermijdbare sterfte.

Uitgavenbeheersing: de vraag is hoe we in de toekomst de zorguitgaven beheersbaar houden, in acht nemend de vergrijzing en voortschrijdende technologie.

Scherpere zorginkoop door verzekeraars: betere onderhandeling over de prijs en over de kwaliteit van zorg tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders is belangrijk. Hier is een systematiek voor dat gebruikt wordt om beter te onderhandelen over zorgproducten.

Verkleining van het basispakket: een van de mogelijkheden voor uitdunning van het basispakket is dat voorzieningen die relatief duur zijn of behandelingen voor aandoeningen die niet zo erg zijn t.o.v. de gezondheidswinst die ze opleveren, buiten het basispakket brengen. De invloed op pakketmaatregelen op de collectieve uitgaven kan groot zijn. Het hoeft niet per se te betekenen dat het totale volume aan zorg vermindert, omdat mensen kunnen besluiten het zelf te betalen of ervoor een aanvullende verzekering af te sluiten. In dat geval is er sprake van verschuiving van collectieve naar private uitgaven.

Meer eigen betalingen: pogingen om meer eigen betalingen in te voeren gaan vrijwel steeds gepaard met heftige discussies. Een nadeel van eigen betalingen is dat ze de financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg in gevaar kunnen brengen, vooral voor mensen met een lager inkomen.

10.6 Zorgverlener zijn, en patiënt zijn, binnen het kader van het gezondheidszorgstelsel* Doordat de verschillende actoren in het gezondheidsstelsel verschillende rollen kunnen hebben, kan dat spanningen opleveren. - De burger als verzekerde en als patiënt: de keuze als verzekerde voor een verzekeringsmaatschappij en polis heeft gevolgen zodra de je als patiënt een bezoek aan de hulpverlener overweegt of een behandeling start.- De zorgverlener als verlener van zorg en als contractpartij van de verzekeraar: de afspraken die de zorgverlener als contractpartij met de zorgverzekeraar maakt over tarieven en kwaliteit van zorg zetten de kaders voor het handelen van een zorgverlener. Het beïnvloedt daarmee het functioneren van zorgverleners in de dagelijkse praktijk.