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Southland Pediatric Therapy ServicesPatient Screening Form- Spanish

Nombre (name):

Fecha de nacimiento (DOB):

Razon de su visita:

Embarazo (pregnancy): Termino completo

(full term)Prematuro (premature)

Otro(other)

Complicaciones durante o despues del embarazo o nacimeinto: (pregnancy or delivery complications)

Otros niños en la familia: (Other children in the family)

Nombre: Edad Género: Grado escolar: Necesidades terapeuticas:

Preguntas sobra la salud de su hijo(a): marque todas las que apliquen (Health questions about child)

Medicamento(Medications)

Alergias(Allergies)

Historia de fiebres altas

(History of high fevers)

Infecciones frecuentes del oído

(Frequent Ear Infections)

Antecedentes familiares de problemas del habla (family history -

speech disorders)Quién _______________

Cirugía adenoidea(Adenoidectomy)

fecha: _________________

Cirugía de Amígdalas

(Tonsillectomy)fecha: _________________

Tubos de oreja(Ear tubes)

fecha: _________________

Dificultades de alimentación

(Feeding Difficulties)

Historia de convulsiones

(History of Seizures)

Dificultad respiratoria

(Breathing difficulties)

Herida en la cabeza (Head injury)

Dificultades para dormir

(Sleep difficulties)

uso de chupete o mordeduras de uñas (Pacifier use or nail biting)

Hábito de chuparse los dedos

(Thumb/ finger sucking)

Problemas de visión(Vision problems)

Dificultad con el biberón/lactancia

Utiliza aparatos ortopédicos o equipo de

Pone juguetes u objetos en la boca

Otro (Other)_________________

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maternal (Difficulty with bottle/ breastfeeding)

adaptación(Uses orthotics/ adaptive

equipment)

(Puts toys/ objects in mouth)

Lista de medicamentos (medications):

Lista de alergias (allergies):

Hospitalizaciones o cirugias:

Mi hijo normalmente se comunica: (marque todas las que apliquen)(My child usually communicates using…)

Lenguaje corporal(Body Language - pointing, facial

expressions)

Con Ruidos (llanto, gruñir)(Sounds - vowels, grunting, crying)

Palabras(words -shoe, doggy, up)

Frases de dos a cuatro palabras (2 to 4 word sentences)

Frases de más de cuatro palabras

(sentences longer than 4 words) Otro (other)

____________________

Los comportamientos que veo en mi niño: (marque todas las que apliquen) (Behavioral Characteristics I notice in my child)

Cooperativo Dispuesto a probar

cosas nuevasWilling to try new activities

Juega soloPlays alone for period of

time

Se hace daño físicoSelf-abusive behaviors

Se frusta Fácilmente

Easily frustrated/ impulsive

Terco Stubborn

Destructivo/ aggressivo

Poco Contacto visual

poor eye contact

Que mano usa ma s : (hand preference)

Izquierda (Left hand dominant) Ambos (both) Derecha (Right hand dominant) Desconocido (Unknown)

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Desarrollo: (My child achieved these Developmental Milestones at this age… )

< 12 mes< 12 months

1 - 2 ans1-2 years

2 - 3 ans2-3 years

3 ans +3 years +

Gatear(Crawl)

CaminarWalk

SentarSit (unassisted)

Combinacion de dos palabras

Two word Combinations

Actividades rutinarias : marque todas las que apliquen (activities of living)

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Preguntas sobre el comportamiento para todas las edades:Age specific behavioral questions for children of ALL ages (select the frequency of each behavior)

Consistente A Veces (Sometimes) Nunca (Never)El contacto visual con la familia y los amigos

(Eye contact w/ family)

Responde a los saludos(Responds to greetings )

Sigue instrucciones (por ejemplo,

encuentra sus zapatos)(Follows verbal commands)

Interactúa con la familia

(Interacts with family)

Interactúa con amigos(Interacts with peers)

Independiente Requiere Asistencia No Independiente

Se viste la parte superior del cuerpo

Dresses self – Upper Body

Se viste cuerpo inferiorDresses self – Lower Body

Se pone los calcetines y los zapatos

Puts on socks & shoes

Usa tenedor y cuchara

Uses fork & spoon

Bebe de vasa abiertoUses open cup

Entrenado para usar el bano

Toilet Trained

Se lava los dientesBrushing teeth

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Responde al nombre (Responds to name)

SÓLO MAYORES DE 3 AÑOS: Preguntas sobre comportamiento para niños mayores de 3 OVER 3 ONLY: Age specific behavioral questions for children (select the frequency of each behavior)

Consistente A Veces (Sometimes) Nunca (Never)

Se turna con otros niños durante los

juegos(Takes turns in games)

Toma turnos en conversaciónes

(Takes turns in conversations)

Permanece en el tema de la conversación

(Stays on topic of conversation)

Responde a preguntas como: quién, qué,

cuándo, dónde (Answers who, what where

when questions)

¿Su hijo(a)… (your child…)

Tiene un IEP, IFSP o el plan 504? (have an IEP, IFSP or 504)

Tiene una prueba de audicion actual? (current

hearing screening)

Recibe alguna otra terapia en la escuala u otra cinica?

(receives therapy at school/ other clinic)

¿Que escuela asiste su hijo(a)? (What daycare/ school does your child attend?)

Horas que usted esta disponible para terapia: marque todas las que apliquen (Appointment time needed)

Manana(8 am – 12 pm)

Tarde (12 pm – 3 pm)

Después de la escuela (3 pm – 6 pm)

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Lunes (Monday)

Martes (Tuesday)

Miercoles (Wednesday)

Jueves (Thursday)

Viernes (Friday)

¿Tiene a alguien que pueda ayudar a traducir en inglés? En caso afirmativo, proporcione la información de contacto para que podamos comunicarnos con ellos en su nombre.(Do you have someone who could help translate in English? If yes, please provide the contact information so we can correspond with them on your behalf.)

Si (yes) No

Nombre:

Numero de telefono:

¿algún otro comentario o pregunta? (Any additional comments or questions?)