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MESTRADO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – (SOBRATI)

BRASILIA – DF

COORDENADOR: DR. DOUGLAS FERRARI

TEMA:- TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS NO CUIDADO INTENSIVO DA PACIENTE OBSTÉTRICA

MESTRANDO: MÉDICO DR. IDEMOR MOLIN

CRM-MT 1425

ORIENTADOR: MÉDICO DIJALMAS RIBEIRO DE CASTRO CRM – MT 2068

FEV/2012

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SUMÁRIO

Resumo.....................................................................................................................................03

Abstract.....................................................................................................................................03

Introdução.................................................................................................................................04

Metodologia..............................................................................................................................05

Objetivo.....................................................................................................................................06

Alterações Anatômicas e Fisiológicas da Gestação de Importância na Transfusão de

Componentes do Sangue e Derivados.....................................................................................06

Manifestações Clinicas.............................................................................................................09

Componentes do sangue- Tabela 02........................................................................................10

Medidas Preventivas para Diminuir a Incidência de Transfusões de Hemocomponentes e

hemoderivados.........................................................................................................................11

Critérios para indicação de transfusão de hemocomponentes, hemoderivados, soluções

coloidais e expansores plasmáticos.........................................................................................11

Critério para a escolha dos hemocomponentes, hemoderivados, soluções coloidais e

expansores plasmáticos...........................................................................................................12

Descrição, vantagens e desvantagens dos expansores plasmáticos e soluções coloidais.....18

Riscos da transfusão................................................................................................................20

Autotransfusão sanguínea........................................................................................................24

Transfusão maciça – protocolo ................................................................................................27

Enfermidades mais frequentes do uso de hemocomponentes e hemoderivados no ciclo

gravídicopuerperal. ..................................................................................................................28

Hemorragia Obstétrica – Ressuscitação hemostática................................... ........................29

Referencias bibliográficas........................................................................................................31

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TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS NO CUIDADO INTENSIVO DA PACIENTE OBSTÉTRICA.

RESUMO

A hemorragia é uma das principais causas de mortalidade materna no

Brasil e no mundo. As pacientes obstétricas cursam com perda sanguínea de

intensidade variável, sendo que 15 a 18% apresentam hemorragia e 2 a 3%

vão necessitar de hemoterapia. A prática transfusional salva muitas vidas,

mas vem sofrendo mudanças e cresce rapidamente com grande perspectiva

de desenvolvimento futuro. Nos dias atuais a conduta transfusional passou a

ter um olhar mais crítico em relação aos seus benefícios, devido a novos

conhecimentos dos riscos transfusionais e alternativas que substituem e às

vezes diminuem a necessidade de hemoterapia. O valor exato do hematócrito

e hemoglobina para transfusão em um paciente hemodinamicamente estável,

sem evidências de sangramento ativo continua sendo controvertido.

A indicação deve ser individualizada, considerando critérios, riscos,

benefícios e novas alternativas que possam substituir a transfusão homóloga

pela autóloga. Os estudos evidenciam a necessidade da criação de

protocolos por comissões multidisciplinares, que estabeleça critérios

transfusionais seguros, baseados em evidência, que sejam capazes de

padronizar e auditar condutas e minimizar abordagens empíricas.

ABSTRACT

Bleeding is a major cause of maternal mortality in Brazil and worldwide. The

obstetric patients course with varying degrees of blood loss, and 15 to 18%

have bleeding and 2-3% will require hemotherapy. The transfusion practice

saves lives, but it has suffered changes and grows quickly with great prospect

for future development. Nowadays the conduct transfusion was given a more

critical eye towards their benefits due to new knowledge of transfusion risks

and alternatives that replace and sometimes reduce the need for transfusion

medicine. The statement must be individualized, taking into consideration

criteria, risks, benefits and new alternatives to replace the homologous

autologous transfusion. Studies show the need to develop protocols for

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multidisciplinary committees, establishing safe transfusion criteria, based on

evidence, they are able to standardize and audit conduct and minimize

empirical approaches.

Palavras chave:- transfusão de sangue, hemoderivados, expansores

plasmáticos e autotransfusão, complicações na gravidez.

Keywords:- blood transfusion, components and derivatives, colloid solutions,

autologous blood, pregnancy complications

INTRODUÇÃO

Apesar das hemorragias obstétricas causarem grandes tragédias, elas

motivaram a inspiração da construção de uma das Novas sete maravilhas do

mundo moderno o Taj Mahal na India. O imperador indiano Shah Jahan,

mandou construir em 1630 o Taj Mahal em memória de sua esposa Mumtaz

Mahal. Ela morreu de hemorragia posparto após dar a luz o décimo quarto

filho. Uma abordagem diferente, no mesmo século VII na Suécia, a rainha

Ulrika Eleonora perdeu pessoas próximas a ela durante o parto. Ela mandou

uma a duas mulheres de cada cidade da Suécia para a capital Estocolmo

para a formação de parteiras. A mortalidade materna no país diminuiu com

esta intervenção. O primeiro relato de transfusão de sangue por hemorragia

pós-parto foi no ano de 1818 por James Blundell. Em 1900 Karl Landsteiner

desvenda os grupos sanguíneos e em 1939 o Sistema RH.

A prática transfusional vem sofrendo mudanças, especialmente nas ultimas

duas décadas. Vista inicialmente como uma maneira segura e efetiva para

melhorar a oferta de oxigênio aos tecidos, salvou incontáveis vidas.

Entretanto, desde a década de 1980, a conduta transfusional passou a ter um

olhar mais critico em relação aos seus benefícios. Nos dias atuais, há fortes

evidencias dos riscos da transfusão sanguínea, e os benefícios relacionados

a essa conduta para muitos pacientes são questionados, porém, a despeito

desses achados, essa conduta ainda se mantém como sustentáculo da

pratica clinica para muitos médicos. A prática da transfusão de sangue é uma

ciência que cresce rapidamente, modifica-se continuamente e que apresenta

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uma grande perspectiva de desenvolvimento futuro. Esta bem estabelecido

nos dias atuais a necessidade de mudanças na terapia transfusional, e o

maior foco será no aperfeiçoamento da segurança, havendo aumento de

produtos manufaturados, desenvolvimento de produtos acelulares,

tecnologias em aférese, atenuação microbiana e proteínas recombinantes do

plasma, que poderão substituir produtos derivados plasmáticos.

Em 2005 a OMS apresentou as causas de Mortalidade Materna no mundo,

sendo: 25% hemorragia, 15% infecção, 12% eclampsia, 8% obstrução do

parto, 13% pós-abortamento, 8% outras causas diretas, 20% causas indiretas.

Na moderna obstetrícia o uso de sangue total é incomum. Habitualmente hoje

em dia o sangue total é separado dos seus componentes ( células vermelhas,

plaquetas,plasma e crio) e armazenados. Cada paciente deve ser

cuidadosamente avaliada sobre os riscos e beneficios da transfusão de

produtos sanguíneos a curto e a longo prazo. Importante observar medidas

de ordem geral que minimizem as perdas hemorrágicas, como:-

compensação clínica adequada e interrupção preoperatória do uso de

aspiriina e antiiflmatórios não hormonais (AINES), correção das discrasias

sanguíneas, uso de anestesia com hipotensão e atenção cirúrgica a

hemostasia. Não esquecer de ponderar a aplicação de técnicas

autotransfusão, bem como da utilização da eritropoetina e fator VII

recombinante tanto na correção da anemia preoperatoria como posoperatória.

Divulgação e orientações no sentido de incentivar predoação em programas

de transfusão autóloga. Situação especial são os pacientes devotos da

Testemunhas de Jeová. São rotulados como intransigentes na aceitação da

indicação de hemocomponentes e hemoderivados, no entanto, as

transformações éticas, morais e legais associadas ao progresso

técnicocientífico dos últimos anos trouxeram situações novas às práticas em

saúde, modificando o relacionamento dos profissionais com seus pacientes

de modo a torná-lo menos orientado aos deveres e obrigações morais

(deontologia) e mais voltado ao respeito à autonomia e ao pluralismo moral

(bioética).

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Metodologia

Foram utilizadas as bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS):

Medline, Lilacs, Scielo e PuMed no período de 1993 a 2011. Também foram

utilizados artigos de revistas, aulas proferidas em Congresso, capítulos de

livros, monografias na internet e Homepage/Website de Instituições

pertinentes ao assunto. A seleção inicial dos artigos foi ralizada com base no

desenho dos estudos e, quando relacionados ao assunto, buscou-se texto

completo. Os artigos recentes tiveram prioridades.

Objetivo

Proporcionar ao profissional da saúde atualização e reflexão referente a

transfusão de hemocomponentes e hemoderivados nas pacientes obstétricas,

no que concerne suas indicações,contraindicações riscos, beneficios e

alternativas, focando a necessidade de esclarecer e divulgar as

autotransfusões e estabelecimento de protocolos.

ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO DE

IMPORTÂNCIA NA TRANSFUSÃO DE COMPONENTES DO SANGUE E

DERIVADOS

Os mecanismos fisiológicos da gravidez preparam e protegem as mulheres

para o episódio hemorrágico do parto.

SISTEMA HEMATOLÓGICO

Volume sanguíneo

Aumento do volume sanguíneo em 45 a 50% até o termo, o aumento varia

com o peso materno, o número de gestações prévias, números de partos

prévios e se a gestação é única ou múltipla.

O volume sanguíneo extra é necessário para perfusão do útero, placenta e de

outros órgãos, além das necessidades metabólicas do feto.

Compensa a perda sanguínea durante o parto: parto vaginal (500 – 600 ml),

cesariana (1.000ml)

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Protege mãe e feto contra efeitos prejudiciais do comprometimento do retorno

venoso.

Volume plasmático:

Aumento progressivo a partir da sexta semana. Aumenta 50% aos valores

iniciais.

Atinge pico entre 28ª- 32 semana. Platô entre a 32ª – 34ª semanas.

Para conter o aumento de volume ocorre uma diminuição da resistência

vascular periférica.

A pressão coloidosmótica diminui cerca de 14%.

Hemácias:

Aumento de 33% a partir de 16-20 semanas.

O aumento do volume plasmático é maior que o volume de hemáceas e de

início precoce (6-8 semanas) com pico em 32 semanas.

Anemia fisiológica da gestação (aumento do plasma em 50% e das hemáceas

em 30%) e diminuição da concentração da albumina.

Valores na gestação; Hemoglobina 11g/dl - hematócrito 33%

Ferro:

A medida que aumenta o volume eritrocitário aumenta a necessidade de ferro

para a produção de hemoglobina.

Necessidade diária de 5-6 mg/dia na segunda metade da gravidez

Se o ferro não está disponível o feto utiliza as reservas maternas. Anemia

materna pode originar trabalho de parto prétermo, abortamento tardio e

aumento da morbidade fetal.

Hemoglobina abaixo de 10,5 gramas/dl corresponde à perda real de massa

eritrocitária.

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Leucócitos:

Aumento durante a gravidez e o parto à custa de leucócitos

polimorfonucleares.

5.000 a 12.000 no primeiro e segundo trimestre sendo normal até 16.000 no

final do terceiro trimestre.

25.000 – 30.000 durante o trabalho de parto e pósparto imediato.

Linfócitos e monócitos permanecem inalterados.

Fatores da coagulação

Aumento significativo de fibrinogênio e fator VIII

Aumento dos fatores VII, IX, X e XII

Fatores XI e XIII não alteram

Diminuição da atividade fibrinolítica

Aumento do plasminogênio que promove equilíbrio do coágulo e da atividade

fibrinolítica.

Protrombina (fator II não sofre alteração).

Fibrinogênio:- 400-600 mg/dl

Plaquetas:

Diminuição das plaquetas após a 31ª semana devido a hemodiluição e ao

aumento de consumo:

Normal de 150.00-320.00

20ª semana +- 257.000

35ª semana +- 260.00

Sistema Cardiovascular

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Pressão arterial (PA)

Diminuição da PA devido à diminuiição da resistência vascular periférica com

diminuição mais acentuada da pressão arterial distólica (PAD) entre 5 a 10

mmHg entre 10 a 26 semanas, com retorno aos níveis prégestacionais em

torno da 36ª semana.

Resistência vascular periférica - RVP (vasodilatação)

Aumento dos níveis de prostaglandinas circulantes e do fator natriurético atrial

Criação de circulação de baixa resistência pelo útero gravídico. A placenta

com efeito similar a uma fistula arteriovenosa, altera o rendimento cardíaco,

com aumento da FC (freqüência cardíaca) cerca de 10 batiemntos/minuto, do

volume sistólico e do retorno venoso. Os indicadores clínicos usuais de

choque, como pele viscosa e fria são retardados, porque a gravidez induz a

uma vasodilatação periférica. Assim, deve-se estar atento a uma possível

hipovolemia oculta que predispõe ao colapso cardiovascular.

Débito cardíaco (DC)

Aumento do débito cardíaco (30 a 50%), isto representa 1.5 litros a mais que

os níveis pregestacionais com pico entre 20-24 semanas. O Débito cardíaco

varia de acordo com aposição materna que se torna mais evidente à medida

que o útero cresce devido a compressão da veia cava inferior e à

conseqüente diminuição do retorno venoso. No parto o DC pode aumentar

até 80% em relação ao período pregestacional decorrente da dor e

ansiedade. A gestação é um período anabolizante, com aumento do

metabolismo basal, e, por conseqüência, aumento de 30% do gasto de

oxigênio.

Posição e tamanho do coração

Deslocamento para cima e para esquerda (rotação antihorária) povocada pela

elevação do diafragma. Aumento da capacidade cardíaca (70-80 ml) por

aumento do volume sanguíneo e da hipertrofia da musculatura cardíaca.

Aumento do coração em 12%.

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MANIFESTAÇÕES CLINICAS IMPORTANTES NA TRANSFUSÃO DE SANGUE E DERIVADOS DE PACIENTES OBSTETRICAS

Estadiamento clínico de choque hemorrágico por Volume de perda de sangue

Gravidade do choque clínica Conclusões(%) Perda de sangue Tabela 01 Obs:- Baseado no volume médio de sangue de 6000 ml com 30 semanas de gestação.

Nenhum Nenhum Até 20% até 900 ml

Leve taquicardia leve <100 /bpm vasoconstrição periféricaHipotensão leve

20-25 1200-1500 ml

Moderado Taquicardia moderadas (100-120 batimentos / bpmHipotensão (80 - 100 mmHginquietação, Oligúria

30-35 1800-2100 ml

Grave Taquicardia grave (> 120 bpm)Hipotensão (<60 mmHg)Alteração da consciência e Anúria

> 35 > 2400 ml

RRRREETabela 02 - Componentes do sangueComponente Conteúdo Indicação Volume (ml) Vida média Expectativa

Concentrado de hemáceas l

células vermelhas, plasma e leucócitos r l

C x Corrigir anemiao

300 ml 42dias Em aumento de 3% por unidade de Hct, Hgb 1 g / U

Concentrado de hemáceas pobre em leucócitos

hemácias, plasma e poucos leucócitos

Corrigir a anemia, Reduzir reações febris

5250 21-24d Em aumento de 3% por unidade de Hct, Hgb 1 g / U

Plaquetas plaquetas, plasma Alguns glóbulos vermelhos, poucos glóbulos brancos

50 5 dias Aumento de contagem plaquetas 7.500/mm³/U

Plasma fresco Fibrinogenio, plasma, fatores de coagulação V, XI, XII

Tratamento de distúrbios de coagulação

250 42dias Aumenta o fibrinogenio 10-15 mg / dL / U

Crio Fibrinogenio, Fator V, VIII, XIII, fator de von Willebrand

Hemofilia A, doença von Willebrand, deficiência de fibrinogênio

40 d 4-6 horas

Aumenta o fibrinogenio em 10-15 mg / dL

. A estimativa visual de perda sanguínea tende a corresponder somente à metade da perda real.

. Pacientes que perdem volume razoável de sangue ainda retêm 25 a 30% de seus elementos sangüíneos.

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. Inicialmente, diante de quaisquer sinais ou sintomas que sugiram perda sangüínea excessiva, deve-se afastar a presença de atonia, restos placentários ou lacerações do trato genital;

. A reposição do fluido extracelular é parte importante no tratamento do choque hipovolêmico; assim, deve-se iniciar pela infusão de cristalóides em volume de cerca de três vezes a perda sangüínea estimada, cabendo o uso de 500 mL de albumina a 5% para cada 4 L de cristalóides aplicados;

. Não há vantagens para o sistema cardiopulmonar com a elevação do hematócrito acima de 30%;

O débito urinário, idealmente, deveria ser mantido entre 0,5 e 1 ml/kg/hora, porém o uso de diuréticos para estimulação da diurese é especialmente condenável em situações de hipovolemia;

. Apesar de todos os testes sorológicos no emprego de sangue e derivados, sempre há um risco mínimo de transmissão de doenças da ordem de 1:300.000 para o HIV, 1:100.000 para hepatite C, e de 3% para aloimunização para cada unidade transfundida;

. A prova cruzada maior e a pesquisa de anticorpos raros requerem de 20 a 60 min; assim, diante de reais emergências, pode-se autorizar a liberação do sangue apenas com a tipagem ABO-Rh e a pesquisa de anticorpos mais freqüentes com dispêndio de apenas 5 min.

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA DIMINUIR A INCIDÊNCIA DE TRANSFUSÕES DE HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS

Rastrear as pacientes obstétricas de maior risco para hemorragia.

Interrupção preoperatoria de aspirina e antinflamatorios não hormonais.

Diagnóstico oportuno e correção das discrasias sanguíneas.

Uso de anestesia com hipotensão.

Aplicar com rigor técnica de hemostasia durante o ato cirúrgico.

Aplicação das técnicas de autotransfusão

Utilização da eritropoetina recombinante, dos complexos férricos endovenosos na correção da anemia no pré e posoperatorio.

Utilização do fator VII recombinante – Nome comercial Novoseven

Orientar e divulgar a predoação em programas de transfusão autóloga.

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Criação de Comissões Hospitalares visando manter permanentemente a atualização e a orientação do corpo clínico sobre critérios das indicações de sangue e derivados. Também avaliar a adequação quantitativa e qualitativa nos casos em que tenham sido utilizadas.

CRITÉRIO PARA INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO

1. Em pacientes admitidas para o parto

. com expectativa de parto normal e HB <7 g/dl e Htc <20%

. com expectativa de cesariana e HB < 9 g/dl e Htc <28%

. com expectativa de cesariana, Hb<10 e Hct <30% nas gestantes com intercorrências clínicas ou perspectivas de maiores perdas sanguíneas.

2. Em pacientes no pretermo

. Com inserção baixa de placenta, Hb<9g/dl e Htc<28%

. com doença clínica relevante (tais como cardiopatias e leucemias) e Hb <9g/dl

. na presença de anemia refratária severa (Hb<6g/dl) e sintomática

3. Em pacientes no postermo

. anemia sintomática (tonturas, vertigem,hipotensão postural e taquicardia) e Hb <7g/dl

. Celulite pélvica extensa e Hb <8g/dl

. Preparação preanestesica para reoperação e Hb<9 g/dl

4. Em pacientes na vigência de hemorragia:. choque hipovolêmico. com sangramento >1.000 ml e quando maior hemorragia é esperada

CRITERIO PARA ESCOLHA DO HEMOCOMPONENTE E HEMODERIVADO

1. Sangue total

. 1 unidade = 500 ml de sangue anticoagulado em CPD com validade de 21 dias e em CPDA com validade para 35 dias. O ST (sangue total) estocado por mais de 24 horas contém poucas plaquetas e leucócitos viáveis. Os fatores V e VIII da coagulação decrescem com a estocagem. Hematócrito de 36% a 44%. Uma unidade aumenta a hemoglobina em 1g/dl e o hematócrito em 3-4%.

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. raramente esse produto está disponível nos bancos de sangue

. indicações: nas hemorragias graves com perda acima de 25% da volemia ou na exsanguineotransfusão com até 7 dias de coleta. O uso de sangue O Rh negativo é medida heróica emergencial que deve ser bem documentada no prontuário da paciente.

2. Concentrado de hemáceas

. 1 unidade = 250 a 300 ml de glóbulos com Hct de 65 a 75% que aumenta o Hct aproximadamente em 3% e a hemoglobina em 1g/dl.

. Indicação:- na hemorragia moderada e anemia refratária com hemoglobina abaixo de 7% e hematócrito abaixo 30%.

Em situações em que na evolução clínica da paciente houve uma queda superior a 6% do hematócrito em 24 horas ou superior a 12% em 48 horas. Há considerável controvérsia sobre o nível de hemoglobina na qual a transfusão de CH pode ser apropriada, notadamente na anemia normovolêmica e hemoglobina entre 7 e 10 g/dl.

Vantagens em relação ao sangue total: redução do nível de isoaglutininas naturais (anti-A e anti-B) obtenção da mesma capacidade de oxigênio com metade do volume transfundido, redução significativa dos níveis de citrato e potássio.

3. Concentrado de hemáceas pobre em leucócitos (desleucotizadas)

A doação de 450 ml de sangue contém cerca de 3.0x10 elevado a nona potencia em leucócitos. Em pacientes politransfundidos pode-se observar a presença de anticorpos antileucocitários que produzem reações febris não hemolíticas (RFNH) em transfusões que contenham estas células.

Indicaçao:- Reações febris de repetição (mais de duas vezes). Redução da reação transfusional não hemolítica, a eliminação da transmissão de vírus presentes em leucócitos como os da família do Herpevirus, HTLV 1 e 2 , HIV e uma provável reduação de reações alérgicas.

4. Concentrado de hemácias lavadas

Pacientes que tiveram reações transfusionais alérgicas com CH normal poderão ser beneficiadas com o uso de hemáceas lavadas. Também são usados naquelas com deficiência de IGA e anticorpos ant-IGA.

5. Concentrado de hemácias congeladas

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São hemácias congeladas e conservadas em temperatura iguais ou inferiores a menos 65 Cº na presença de agente crioprotetor como o glicerol ou amido hidroxilado. A sua validade pode ser de 10 anos a contar da data da doação do sangue. Sua indicação é para situações especiais, como por exemplo, transfusão intra-uterina, sangue raros, bolsas autólogas e pacientes suscetíveis de soroconversão para CMV. Importante que o CH (concentrado de hemácias) deva ser transfundido através de filtros de transfusão em até quatro horas.

6. Plasma fresco congelado

. Contém todos os fatores de coagulação e fibrinogênio. Dose habitual de 10 a 15 ml/Kg.

Indicações:-

. na deficiência de fatores de coagulação em vigência de sangramento ou uso profilático: coagulopatias (antecedente ou curso clínico sugestivo) com TP>18 segundos ou se TTPa>55 segundos ou fibrinogênio <100 mg%.

. Na transfusão maciça acima de uma volemia e TP> 18 segundos

. Reversão de efeito cumarinino, porém se houver tempo hábil o emprego de Vitamina K, 15 a 25 mg intramuscular, corrige os fatores K depdentes em 6 a 24 horas

. Hemofilicos tipo A, quando não se dispões de concentrados de fator VIII ou crioprecipitado

. Hemofílicos tipo B quando não se dispõe de concentrados de fator IX

Plasma fresco congelado (PFC)

Plasma fresco congelado (FFP) é o plasma extraído do sangue total ou

plasma aférese com 6 horas de congelamento. A unidade típica da PFC

contém 250 mL de líquido com 700 mg de fibrinogênio, bem como todas as

proteínas plasmáticas e fatores de coagulação. PFC é indicado para corrigir

deficiências de múltiplos fatores de coagulação em pacientes com

sangramento. Deficiências do fator de coagulação podem surgir na doença

hepática, deficiência de vitamina K, hemorragia maciça ou coagulação

intravascular disseminada. PFC também pode ser usado para deficiências

fator específico (fator II, V, VII, IX, X e XI) quando a terapia componente

específico não está disponível e pode fornecer rápida reversão da varfarina.

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Varfarina provoca uma deficiência da vitamina K - fatores dependentes (II, VII,

IX e X). Embora a vitamina K acabará por reverter essa deficiência, PFC

promovem uma recuperação mais rápida.

* Uma unidade de PFC normalmente aumenta o nível de fibrinogênio em

cerca de 10 a 15 mg / dL. Quando PFC é indicado, 15 mL / kg é uma diretriz

razoável para o início da terapia para manter o nível sérico de fibrinogênio

em 100 mg / dL.

* De modo geral, 20 a 30 minutos são necessários para descongelar o PFC

no banco de sangue.

*Anticorpos Anti-ABO não são removidos do PFC portanto, compatibilidade

ABO deve ser considerada.

* Quando apenas o fator VIII, fator de von Willebrand, fibrinogênio for

necessário, crioprecipitado é uma escolha terapêutica mais adequada.

Utilizações inadequadas do PFC incluem o uso deste componente do sangue

para a expansão de volume ou como um suplemento nutricional.

7.-Crioprecipitado

Crioprecipitado é extraído da FFP descongelado. O produto é uma fração

insolúvel de frio precipatates FFP whitch em condições thes. Crioprecipitado é

rico em fator VIII (80-120 unidades) e fibrinogênio (200mg) e também contém

von Willebrand factor XIII. Uma unidade de crioprecipitado vai elevar o nível

de fibrinogênio pela amouny mesmo que 1 unidade de FFP (10-15 mg / dl).

No entanto, como uma unidade de consisys crioprecipitado de apenas 40 ml

de líquido, é mais eficiente ressussitaste nível de fibrinogênio hes do que uma

unidade de 250 ml da FFP. Indicações para o uso de crioprecipitado incluem

o tratamento de doença de von Willebrand, fator VIII deficiecy e deficiência de

fibrinogênio como pode ocorrer no contexto de hemorragia. Compatibilidade

ABO não é tão problema com a administração crioprecipitado.

8.- Expansores plasmáticos

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Fluidos intravenosos que contém partículas que não passam por uma

membrana semipermeável e são maiores do que 10 mil Dalton são

conhecidos como colóides. Em comparação com soluções cristalóides, os

colóides são mais caros, menos prontamente disponível, e podem estar

associados com reações anafilaticas. Colóides tendem a produzir elevações

da pressão oncótica maior que os cristalóides. Eles também produzem maior

aumento do volume plasmático em menor tempo. Pacientes que vão receber

uma solução coloidal deve ser adequadamente hidratado. As propriedades

das soluções disponíveis estão descritas colóide é Tabela 2-4.

8.1--Albumina

Soluções de albumina podem rapidamente restaurar o volume intravascular

especialmente se os níveis séricos de albumina são menores do que 2g/dL.

Uso deve ser limitado a pacientes com volume plasmático diminuído e volume

extracelular adequado. Albumina está disponível em concentrações de 5% ou

25%. Albumina a 5% são geralmente limitada a pacientes com queimaduras

ou peritonite em uma situação aguda. Quando 25 g de albumina são

infundidas, volume intravascular vai aumentar em cerca de 450 ml em 60

minutos, como resultado da atividade oncótica considerável de albumina.

No entanto, os benefícios são transitórios e podem resultar em complicações

como edema pulmonar, se administrada em excesso. Suplementação de

albumina é rapidamente redistribuída em todo o espaço extracelular,

desaparecendo da circulação a uma taxa de até 8% por hora. No cenário de

choque ou sepse, a taxa pode chegar a 30% por hora.

8.2--Dextran

Dextran é uma solução de polímero de glicose disponível tendo pesos

moleculares de 40.000 (dextran 40) ou 70.000 (dextran 70). A 6% dextran 70

solução é utilizada para indicações semelhantes às de 5% de albumina.

Dextran 40 é raramente usado para expansão de volume aguda. Uma infusão

de 500ml de dextran produz a expansão do volume intravascular de 1050 ml

em 2 horas e improvisa o fluxo sanguíneo capilar, reduzindo a viscosidade e a

agregação de glóbulos vermelhos. Tal como acontece com a albumina, os

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efeitos do dextran são temporários e podem ser associados com edema

pulmonar se usado muito agressivamente. Ambas as formas são degradadas

em glicose.Em doses que excedam a 20 ml/kg/24h, podem também interferir

com a função plaquetária impedindo ativação de fatores de coagulação e

pela ligação com a fibrina produzir coágulos menos estável. Reações

anafilactóides complicar 1 em 3.300 infusão de dextran. Interferência com

Reações Cruzadas laboratoriais de sangue também tem sido descrita.

Portanto, tipagem sanguínea e Reações Cruzadas devem ser realizados

antes de sua administração.

8.3 - Hetastarch

Hidroxietilamido é uma disposição sintética molecular como um solucão a 6%

em solução salina normal (Hespan). Como albumina e dextran, possui

atividade oncótica considerável e pode induzir expasão de fluido

intravascular. No entanto, hetastarch aumente a pressão oncótica de forma

mais eficaz do que a albumina e dura de 24 a 36 horas. O recomendado é 20

ml/kg/24 horas. Hetastarch causa efeitos indejáveis. Prolonga o tempo de e

tempos parciais tromboplastina, diminuição de plaquetas e reduzem a

resistência à tração do coágulo. Os mesmos devem ser usado com

precaução em doentes que podem ter uma coagulopatia. Hetastarch também

pode aumentar artificialmente os níveis séricos de amilase. Hextend é uma

solução mais recente. Ele pode oferecer vantagem em relação ao Hespan,

no que concerne, ao menor risco de anormalidades na coagulação.

Tabela 03 - Expansores plasmáticos

Coloide Dose (mL) Volume de cristalóide equivalente de expansão

Duração estimada de efeito

Albumina Solução de 5% Solução de 25%Hetastarch (Hespan ou Hextend)Dextran (70)

500 – 700100 – 200500 – 1000500

Semelhante ao cristalóide3,5 vezes cristalóideSemelhante ao cristalóide1050 mL com mais de 2 h

242424 – 36

24

18

Tabela 04 - Expansores plasmáticos - Uma Comparação

SOLUÇÃO PRÓS CONTRA

Isotônica salina (SF 0.9%)

Ringer com lactato

Hipertônica salina

Plasmalyte

Dextrose

Albumina

Hespan

Dextran

Ligeiramente hipertônica ao plasmaMinimiza mudanças de fluido

Relativamente isotônico ao plasma

Menos volume necessárioPode reduzir o edema intersticial

Isotônico ao plasma

Fornece a ingestão calórica e substratos

Pode ajudar a manter a pressão coloidosmótica e diminuir edema intersticial

Equivalente a 5% de albumina

Expansão de volume com pequenas quantidades

Pode produzir acidose metabólica hiperclorêmica

Utilizar com precaução em pacientes com doença renal ou adrenal. Podem interagir com as drogas devido à ligação do cálcio.

Pode causar hipernatremiaCorreção rápida do sódio pode

aumentar risco de edema cerebral

Teoricamente, o magnésio pode interferir com a vasoconstrição

compensatório.Carga osmóticaProdução de combustível pode aumentar ácido láctico, especialmente noSNC

Coagulopatia reações alérgicas

Excretadas inteiramente pelos rins. Pode aumentar a amilase sérica.

Redução do Fator VIII, promove fibrinólise, reação anafilática em 1% dos pts. Pode interferir com a capacidade de  prova cruzada do sangue. Pode causar insuficiência renal aguda.

9.- Concentrado de Plaquetas

. 1 unidade = 5.5x10¹ plaquetas

Em geral emprega-se uma bolsa de plaquetas para cada 10 kg de peso corporal e espera-se uma elevação de 5.000 plaquetas/ml por bolsa transfundida.

. por processo de aférese, pode ser obtido o equivalente a 6 a 8 unidades de plaquetas de único doador, reduzindo os riscos transfusionais.

. para receptores RH negativos, utilizar somente plaquetas de doadores também negativos, em caso de transfusão incompatível de plaquetas, utilizar

19

imunoglobulina ant-D 300 mcg para cada 30 bolsas de plaquetas administradas.

Indicações:

. plaquetopenias < 50.000 na vigência de sangramento ou <5.000/ml sem sangramento

. rápida queda de plaquetas abaixo de 50.000/ml (coagulopatia dilucional)

. em grandes cirurgias ou sangramento posoperatoria com TS prolongado e plaquetas <50.000 ml.

Concentrado de Plaquetas

Plaquetas para infusão pode ser preparada tanto pela separação do sangue total de múltiplos doadores e reunidos em uma única unidade, ou por aférese de plaquetas de um único doador. O método de aférese resultados de uma unidade equivalente a 4-6 obtidos a partir de unidades de sangue total. Plaquetas podem ser armazenadas por 5 dias .

Concentrados de plaquetas são indicados para o tratamento de hemorragia devido à trombocitopenia ou disfunção plaquetária (trombocitopatia). A causa da trombocitopenia ou trombocitopatia deve ser determinada. Por exemplo, na presença de púrpura trombocitopênica imunológica (PTI), onde as plaquetas são destruídas através de um processo mediada por anticorpos, corticosteróides, em vez de plaquetas, provavelmente, representam a melhor terapia. Além disso, pacientes que tomam aspirina podem ter sangramento potencialmente graves, apesar de plaquetas normais. A indicação de transfusão de plaquetas, as seguintes recomendações devem ser considerados:

*Na gestante, a trombocitopenia é considerada presente quando a contagem plaquetária descer abaixo de 100.000 mm / ³. Sangramento após uma grande cirurgia ou trauma raramente ocorre quando a contagem de plaquetas é de 50.000 mm / ³ ou maior, assumindo a função plaquetária normal. Quando a contagem de plaquetas varia de 20.000 a 50.000 mm ³, sangramento com grande cirurgia ou trauma pode ocorrer ocasionalmente. Transfusão de plaquetas pode ser realizada profilaticamente em pacientes com contagem de plaquetas de 10.000 a 20.000 ³ plaquetas / mm ou menos.

Quanto à contagem de plaquetas cai para 10.000 m³ na presença de trauma ou cirurgia. Sangramento espontâneo pode ocorrer com contagem de plaquetas abaixo de 10.000 mm /m³

20

*Entre os pacientes que recebem transfusões maciças dentro de um curto período de tempo, trombocitopenia dilucional pode ocorrer.. Após a substituição de um volume de sangue de 35% a 40% de plaquetas de um paciente geralmente permanecem. Idealmente, a terapia de reposição de plaquetas no cenário de forte hemorragia deve ser guiada pela resultados de contagem de plaquetas.

*Uma unidade de plaquetas por aférese contém, em média 4.2x10 plaquetas, uma quantia equivalente a cerca de 4-6 unidades agrupadas. Portanto, um concentrado de plaquetas média (em pool ou aférese) vai aumentar a contagem de plaquetas em um paciente de 75 kg em cerca de 7.000 a 10.000 mm ³ plaquetas uma hora após transfusão. Portanto, a contagem de plaquetas pode ser avaliada imediatamente após a conclusão da transfusão.

* Plaquetas concentrados contêm um número suficiente de soro ligados a hemácias para causar aloimunização aos antígenos de glóbulos vermelhos. Portanto, a possibilidade de imunização de Rh por glóbulos vermelhos deve ser considerada em Rh-negativo destinatários do sexo feminino.

*A transfusão de plaquetas é contra-indicado em púrpura trombocitopênica trombótica (TTP) e será infecciosa no cenário de destruição plaquetária aumentada (trombocitopenia induzida pela heparina, idiopática, trombocitopenia púrpura

RISCO DE TRANSFUSÃOTipicamente risco transfusional é categorizado em complicações infecciosas e

não infecciosas. Eventos adversos são relatados em aproximadamente 10%

dos 14,2 milhões de unidades de glóbulos vermelhos administrada

anualmente nos EUA. Felizmente, menos de 0,5% são reações graves. Morte

relacionados à transfusão podem ser significativamente subnotificados. Em

relação aos riscos transfusionais a imprensa jornalistica e televisiva

tradicionalmente se concentram sobre a propagação de doenças infecciosas

virais. No entanto, 40% das mortes estão relacionadas com transfusão de

incompatibilidade ABO, lesão pulmonar aguda (TRALI) e contaminação

bacteriana das plaquetas;

Tabela 05 - Riscos infecciosos de transfusões e sua frequência estimada

Hepatite B 1 em 100.000 a 1 em 400.000

21

Hepatite C 1 em 1,6 milhão - 1 em 3,1 milhõesHIV 1 e 2 1 em 1.4 milhão - 1 em 4,7 milhõesHTLV 1 e 2 1 em 500.000 a 1 em 3 milhõesCH contaminação bacteriana - 1 em 28.000 a 1 em 143.000Contaminação bacteriana de plaquetas 1 em 2.000 - 1 em 8.000

Nas estratégias de triagem para doadores e testes de produtos de sangue

doado reduziram significativamente a probabilidade de infeção viral no sangue

contaminado. Nos EUA, cada unidade de sangue doado é testado para

Hepatite B, Hepatite C, HIV, HTLV tipos 1 e 2 , sifilis e virus do Nilo Ocidental.

a)Causas Infecciosas

Melhoria nas estratégias de triagem para doadores e testes de produtos de

sangue doado reduziram significativamente a probabilidade de infeção viral no

sangue contaminado.

Nos EUA, cada unidade de sangue doado é testado para Hepatite B, Hepatite

C, HIV, HTLV tipos 1 e 2 , sifilis e virus do Nilo OcidentalO risco de contrair

HIV, hepatite C e B e HTLV é estimado em menos de 1 em 30.000

transfusão.

Outras doenças infeciosas podem ser transmitidas através de produtos

sanguíneos. Universalmente selecionadas pela pesquisa direita do sangue. A

triagem do doador é feita por questionario detalhado para identidicar pessoas

com risco de abrigar doenças específicas.

Alguns exemplos destas doenças incluem o CMV (citomegalovirus), Doença

de Chagas, babesiose, malária, doença de Creutzfeld-Jacob, a hepatite A,

doença de Lyme, virus Epstein-Barr e virus Herpes humano. De forma

alarmante, 1 a 2 doações teste positivo para virus da hepatite G. Os

significados deste virus ainda não foi determinado.

Clinicamente significativo é a incidência de CMV em pacientes

imunocomprometidos. No entanto, parcela significativa de pessoas na

população nunca foi exposta ao CMV e não tem imunidade natural. Enquanto

infeção por CMV no adulto é geralmente benigna, a infeção subclinica

materna primária confere riscos de 40% de infeção fetal e pode ter efeitos

devastadores. Contaminação bacteriana dos produtos do sangue,

particularmente plaquetas, são responsáveis por 17% a 22% das infeções

que causaram mortes nos EUA.

22

b)Causa não Infecciosa

Os riscos de de causas não infecciosas são mais comuns do que os riscos

infecciosos e são –reconhecidamente subnotificados. Riscos não infecciosos

de transfusão podem ainda ser classificados como de natureza hemolítica e

não hemolítica.

c)Reações transfusionais hemolíticas

Mais de 250 antígenos dos glóbulos vermelhos foram Identificados qualquer

um pode ter uma reação transfusional hemolítica, quando administradas aos

destinatários incompatíveis. Teste de tipo sangüíneo, tela de anticorpos, e

prova cruzada evitamr transfunsão de sangue incompatível. Cerca de 0,2%

para 0,6% do população geral esta sensibilizada

Reações hemolíticas agudas ocorrem com a exposição a tipos incompatíveis

ABO em uma taxa de 1 em 12.000 a 19.000 unidades transfundidas nos EUA.

Clinicamente, o paciente desenvolve início súbito de febre, calafrios, dor em

flancos , colapso circulatório e trombose microangiopática. Este tipo de

reação é mais comumente resultado de erro humano.

Reação transfusional hemolítica tardia.

Reações hemolíticas tardias ocorrem como resultado de exposição para

antígeno leucocitário humano incompatíveis (HLA) e complicam 1 em 1.000

para 1 em 9.000 transfusão de glóbulos vermelhos. HLAs estão presentes

em todas as células, exceto em glóbulos vermelhos maduros. Aloimunização

HLA ocorre em resposta a uma exposição prévia a sangue incompatível ou na

gravidez. Esses antígenos estão presentes em tecidos, além das células

vermelhas, a reação hemolítica ocorre no território extravascular e é menos

grave do que as reações por incompatibilidade por antigenos nos glóbulos

vermelhos.

d)Reações transfusionais não hemolíticas

A reação transfusional não-hemolítica é muito mais comum (1 em 100).

Geralmente caracterizada por reações febris ou urticária.

Reações mais graves, podem ocorrer na doença enxerto-versus-hospedeiro e

no TRALI.

23

e)Transfusão relacionada a Lesão Pulmonar Aguda – (TRALI)

Transfusão relacionada a lesão pulmonar aguda (TRALI) complica pelo menos

1 em 5.000 transfusões com um risco de 6% de mortalidade, sendo a causa

mais comum de mortalidade relacionada à transfusão. TRALI é definido como

edema pulmonar não cardiogênico que se desenvolve dentro de 6 horas após o

início transfusão de hemoderivados. Clinicamente, os pacientes desenvolvem

início súbito de dificuldade respiratória, edema pulmonar, febre e hipotensão. A

etiologia ainda não está clara, no entanto, a evidência disponível sugere que

alguns pacientes podem ser suscetíveis a substâncias inflamatórias e

anticorpos no sangue ou produto de doença ou cirurgia. A resposta a estas

substâncias leva a dano capilar e permeabilidade que resulta em início súbito

de edema pulmonar. O tratamento é principalmente de suporte e pode exigir

suporte ventilatório.Ao contrário da síndrome de angústia respiratória aguda

(SARA), TRALI normalmente resolve rapidamente e é menos provável de ser

fatal. É importante considerar TRALI no diagnóstico diferencial de edema

agudo de pulmão e evitar diuréticos, pois pode piorar os resultados.

f) Reação febril

Febre associada com a administração de produtos sanguíneos desleucoizados

e ocorre em 0,1% a 1% de pessoas anualmente e é mais comum se o produto

não é desleucotizado. A resposta febril é a hipótese de ser o resultado da

liberação de citocinas de células brancas do sangue no produto do sangue. A

utilização de produtos derivados do sangue desleucotizado e terapia

antipirética profilática diminui drasticamente a probabilidade de uma reação

febril.

g) Reações alérgica

Reações alérgicas manifestam principalmente como prurido, urticária, rubor, erupção cutânea, ou angiodema sem febre. Estes tipos de respostas são comuns e podem ser muito graves, inclusive com choque anafilático. Anti-histamínicos podem ser administrados profilaticamente.

Com reações menores, anti-histamínicos por via intravenosa pode permitir a conclusão da transfusão. Reações mais graves requerem a suspensão da

24

transfusão.Aloimunização pode resultar em anticorpos de plaquetas que pode impedir a resposta terapêutica na paciente trombocitopênica que recebe transfusão de plaquetas de alguns componentes do sangue (plaquetas, glóbulos brancos, etc) em um indivíduo imunocomprometido.

h) Transfusão - doença do enxerto-versus-hospedeiro associada.

Esta complicação rara da transfusão afeta principalmente indivíduos imunodeprimidos e carrega uma alta taxa de mortalidade (> 90%). Irradiação de produtos derivados do sangue pode eliminar esse risco.

i) Complicações diversas

Transfusão maciça, definida como a substituição do volume de sangue em 24 horas de mais de 10 unidades de concentrado de hemáceas, traz riscos para o paciente. O componente de citrato onde são armazenados produtos de sangue liga-se com o cálcio e isso leva a hipocalcemia quando administrados em grandes quantidades. Alcalose também é comum na transfusão maciça. Outras intercorrências são hipotermia, distúrbios do potássio, e diminuiu 2,3 - DPG. Aquecendo o sangue infundido, e uma manutenção de normotermia do paciente pode minimizar alguns dos efeitos. . Monitoramento do equilíbrio ácido-base e dos íons de potássio e cálcio é essencial

Imunomodulação associada à transfusão.

A transfusão de hemoderivados parece suprimir o sistema imune do hospedeiro com os efeitos benéficos e prejudiciais. Pacientes que recebem transfusões têm menores taxas de rejeição de transplante renal e melhora na atividade de doença auto-imune entre as quais a artrite reumatóide. No entanto, estudos mais recentes sugerem que aquelas pacientes, especialmente que sofreram cirúrgia de trauma, e que receberam sangue têm aumentado as taxas de mortalidade, infecções pós-operatórias e falência de múltiplos órgãos do sistema. Isso fez com que uma reavaliação em curso dos limiares para transfusão em pacientes críticos e cirúrgicos

AUTOTRANSFUSÃO SANGUÍNEATransfusão é a coleta e reinfusão de hemácias do próprio pacienteHá varias vantagens no sangue autólogo, entre as quais o menor risco de transmissão de doenças e de reações transfusionais, estimula a eritropoese pós-doação, permitindo uma aceleração na recuperação pós-operatória dos índices hematimétricos. Aumenta a oferta de sangue nos serviços de hemoterapia, não acarreta dominuição da resposta imune, sendo associada a menor ocorência de infecção pós-operatória.

25

As modalidades de autotransfusão caracterizam-se pela forma de obtenção do sangue.

1. Pré-depósitoÉ a modalidade d obtenção do sangue na qual este é doado para uma definida e antecipada necessidade, usulamente uma cirurgia eletiva ou o parto. A pré-doação tem sido aplicada em gestantes com risco de hemorragia no parto que não estejam anêmicas (hemoglobina acima de 11 g/dl). A quantidade de sangue razoavel para ser pré-doada deveria ser iqual aquela qque o cirurgião solicitou que fosse reservada para a cirurgia. Usualmente a paciente realiza a sangria a cada 7 a 10 dias até um mínimo de 72 horas antes da cirurgia. Após a doação de 1 unidade de sangue, o volume e a composição plasmática se restabelecem em 3 dias e, com a suplementaçõ de ferro, a massa globular é mantida dentro da normalidade. Sangue total e glóbulos vermelhos assim obtidos podem ser armazenados e refrigerados por um período de 35 dias. O aumento da doação autóloga com o uso de eritropoetina humana recombinante é um alternativa interessante para pacientes que vão necessitar de grandes quantidades de sangue acima de 3 unidades em um tempo limitasdo para obtenção do predeposito ou apresentam anemia preoperaratória. A eritropoetina não atravessa a barreira placentária e seu emprego em gestantes já conta com alguma experiencia oriundas de pacientes renais crônicas. Contraindicações absolutas são coronariopatia severa, a angina instável e a estenose aórtica.

2.Hemodiluição normovolêmica aguda.Pacientes com risco de hemorragia intra-operatória significativa, como no

diagnóstico de acretismo placentario, podem ser candidatas para

hemodiluição normovolêmica aguda (HNA).

Imediatamente antes da cirurgia, o sangue é coletado do paciente em sacos

de armazenamento especial que contém um anticoagulante obtidos a partir do

banco de sangue. Ao mesmo tempo, é fornecido quantidade de cristalóides e

/ ou colóides na proporção de 3:1, resultando em uma diminuição no

hematócrito dilucional resultando em uma diminuição no hematócrito

dilucional materna. O sangue perdido no intra-operatório é, portanto, mais

diluído. Após a perda de sangue a critério do cirurgião é reinfundido,

resultando em um aumento no hematócrito. Outras vantagens potenciais

incluem menor risco de morbidades associadas. Nenhum efeito adverso fetal

têm sido descritas com este processo. No entanto, pacientes que não toleram

26

ma diminuição aguda do hematócrito não são candidatos à hemodiluição

como aquelas que já estão anêmicas ou que tenham doenças das artérias

coronárias, doenças pulmonares, insuficiência renal ou hepática, ou evidência

de comprometimento fetal. Não há indicação de hemodiluição no cenário de

hemorragia aguda.

3.Recuperação Intraoperatória:

Consiste na técnica de recuperar o sangue perdido por uma paciente,

usualmente numa sala de cirurgia, processá-lo (anticoagulação, filtração e/ou

lavagem) e reinfundi-lo na mesma paciente, estando indicadas na cirurgia nas

quais grandes sangramentos, acima de um litro são esperados. A reciclagem

imediata de sangue perdido durante a cirurgia ou após o trauma tornou-se

uma modalidade de tratamento aceito.Oferece uma variedade de vantagens

sobre o sangue alogênico. Eliminar o risco de transmissão de doenças virais

ou isoimunização. No entanto, o uso de desta técnica em obstetrícia tem

levantado alguma preocupação potencial. A preocupação primaria envolve o

risco teórico de induzir a transfusão de líquido amniótico e causar embolia do

líquido amniótico. Esta preocupação, tem dificultado a implementacão desta

técnica em obstetrícia. No entanto,centenas de relatórios publicados

demonstra o uso com sucesso desta técnica em obstetrícia. Este registro de

segurança levou o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas e outros

recomendar consideração desta tecnologia para pacientes com risco de

hemorragia intra-operatória.

Uma vez que o campo de operação seja isento de de líquido amniótico, o

dispositivo de sucção é acionado e o sangue coletado na cell saver. O

SAVER pode fornecer uma unidade de sangue com um hematócrito de 50%

em aproximadamente 3 minutos. Esta indicada na prenhez ectópica rota com

grande hemoperitônio, bem como em cesaríanas complicadas após a retirada

do feto e placenta.Contraindicada em neoplasias malignas, infeção, uso de

colágeno hemostático microfibrilar ou similares no campo operatório e

positividade para marcadores sorológicos virais.Tem sido descrito vários

efeitos adversos:- embolismo por ar, infeção, possibilidade de indução de

27

CIVD e diminuição do efeito terapêutico de drogas usadas durante a

anestesia.

As orientações para doação de sangue autólogo durante a gravidez são as

seguintes:

* A hemoglobina de pré-doação mínima de 11 g / dL

 * Como os glóbulos vermelhos podem ser refrigerados em forma líquida

apenas 6 semanas, o início da doação de sangue autólogo de ocorrer antes

de seis semanas data prevista. A última doação deve ser planejada pelo

menos 2 semanas antes da data da cirurgia.

* Uma semana de intervao entre as doações.

* Sangue autólogo deve ser usado seletivamente. A transfusão de sangue

autólogo desnecessária aumenta o risco de sobrecarga circulatória, a

exposição à contaminação bacteriana, e erro humano.

* Devido à logística especial de sangue autólogo, os candidatos doadores

autólogos devem estar cientes de que esta técnica é mais cara do que

transfusões alogênicas e não podem ser abrangidos pela sua seguradora de

saúde.

* Os pacientes devem estar cientes de que a doação autóloga não elimina

completamente a possibilidade de transfusão alogênica.

TRANSFUSÃO MACIÇATransfusão maciça é mais comumente definida como a necessidade de

administrar 10 unidades de concentrado de hemáceas em um periodo de 24

horas. Isso se correlaciona com hemorragia maciça. Definida como perda de

mais de 50% do volume de sangue da paciente. Na literatura não obstétricas,

as taxas de mortalidade oscilam entre 30% a 70%..Antecipação e correção da

acidose, coagulopatia e hipotermia são essenciais no manejo das pacientes

com hemorragia maciça. Ressuscitação eficaz deve incluir acesso

intravenoso adequado, incluindo a colocação de cateter arterial, manutenção

da temperatura acima de 35 C, utilização de aquecedores de sangue,

correção da hipocalcemia e hipercalemia, além de oportuna administração de

cristalóide e terapia de hemocomponente e hemoderivados.

28

Existe a necessidade de desenvolver protocolos de transfusão maciça.

A comunicação rápida entre os serviços podem estabelecer a rapidez

necessária dos tipos de produtos do sangue a ser entregue e administrado. A

controvérsia continua sendo a proporção adequada de plasma fresco e

concentrado de hemácias. Dados recentes obtidos em operações militares de

combate foi usado a relação 1:1.5. seguindo protocolo. Uma publicação

recente demonstrou redução de mortalidade na implementação deste

protocolo recomedando no trauma população de um protocolo de transfusão

maciça. Essa redução foi atribuída a Melhoria da comunicação e uma

administração mais eficiente dos produtos de sangue. Após a implementação

protocolol, a mortalidade diminuiu 58%, e tempo para primeira transfusão de

CGV documentada diminuição de 39%. Um resumo do protocolo utilizado

neste est publicação resumida na figura. 01/02

Tabela 06 - Manejo da transfusão maciça - Principios

Gerenciar vias aéreas e respiração.Avaliar e tratar as causas da hemorragia.Dois grandes acessos periféricos venosos.Considere colocar cateter central arterial de (Swan-Ganz)Administrar cristalóides 1-2 litros inicialmente.Iniciar protocolo de transfusão maciça, se disponível.Administrar concentrado de hemácias( CH), plasma fresco congelado (PFC) e plaquetas em tempo hábil.Proporção de PFC:CH...... 1:1.5 - 1.8Manter a temperatura central> 35 °CMonitorar Hemograma, TP, TTPA e fibrinogênio cada 30 minutos.Corrigir Hipocalcemia Corrigir Hipercalemia Corrigir Acidose (pH = 7.4, déficit de base normal, lactato normal).Produto de substituição continuamente até que: Paciente hemodinamicamente estável Contagem de plaquetas> 50.000 Relação normatizada Internacional (RNI) dos valores de TP manter <1,5

SITUAÇÕES MAIS FREQUENTES DO USO DE HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS NO CICLO GRAVÍDICOPUERPERAL.

1. HEMORRAGIA OBSTETRICA2. ANEMIAS (SÍNDROME TALASSEMICAS)3. PRÉECLÂMSPIA GRAVE E SÍNDROME HELLP4. TRAUMA

29

5. COAGULOPATIAS 6. CIVD E TROMBOCITOPENIAS COMPLICANDO A GRAVIDEZ

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Hemorragia em obstetrícia corresponde a evento freqüentemente súbito e

ameaçador da vida materna, permanecendo como importante causa de

morbidade e mortalidade materna. Ocorre em 18% dos nascimentos, sendo a

principal causa de morbidade nos países desenvolvidos, sendo necessária

hemoterapia em 3% das pacientes.

Podem-se dividir didaticamente as causas de hemorragia de origem obstétrica

em sangramentos da primeira metade da gestação, sendo as principais

causas o abortamento, gestação ectópica e mola hidatiforme. Na segunda

metade da gestação as principais causas são o descolamento prematuro da

placenta e a inserção baixa e/ou placenta prévia. No terceiro grupo as

hemorragias que acontecem no parto e pós-parto, sendo as principais causas

a atonia uterina, lacerações vaginais, acretismo placentário e restos

ovulares.Todas essas patologias podem cursar com choque hipovolêmico.

Perda sanguínea acima de 500 ml no parto vaginal ou acima de 750/1000 ml

na cesárea nas primeiras 24 horas após o parto.

Variação de 10% no hematócrito ou necessidade de transfusão de hemácias.

Etiologia Primária ou precoce: primeiras 24 h

4 “T” – tônus, tecido, trauma, trombina

. Tônus > atonia uterina (70% das causas)

. Tecido > retenção placentária, acretismo placentário (20%)

. Trauma > inversão uterina, ruptura, lacerações, hematomas, episiotomias

(9%)

. Trombina > coagulopatias 1%

Secundária ou tardia: após 24 h até 12 semanas

Retenção e necrose de tecido placentário

Infecção uterina

Involução anormal do sítio placentário

Fatores de risco

30

- Multiparidade, Placentação anômala, Retenção placentária, Cesárea, Parto

instrumental, Episiotomia, Curetagem uterina, Indução do parto, Anestésico

halogenado, Corioamnionite, Pré-eclâmpsia, DPP, Embolia amniocaseosa

Trabalho de parto prolongado ou taquitócico, Uterolíticos, Antecedente de

atonia uterina e Miomatose uterina.

Avaliação clínica Estimativa da perda sanguinea

Subestimada em todos os estudos, tanto para pequenas como para grandes

perdas sanguíneas.

Prasertcheroensuk et al (2000)

- 228 mulheres no terceiro período do parto

- > 500cc: visual (5.7%) real (27,63%)

- > 1000cc: visual (0,4%) real (3,51%)

Manejo da hemorragia obstétricaUm check-list é fundamental para o planejamento diagnóstico e terapêutico.

Como estão os sinais vitais ?

O útero está contraído ?

A dequitação foi completa ?

O trajeto do parto está íntegro ?

O sangue está coagulando adequadamente ?

Existe algum risco para coagulopatia ?

Conduta imediataRemoção manual da placenta

Massagem do fundo uterino

Instalar dois acessos venosos

Utilizar drogas ocitócicas

Compressão bimanual do útero

Iniciar reposição de sangue

Revisão manual da cavidade uterina / curagem

Revisão detalhada do canal de parto

Realizar tamponamento uterino

Abordagem cirúrgica (suturas hemostáticas, histerectomia)

31

RESSUSCITAÇÃO HEMOSTÁTICA Uso limitado de reposição precoce agressiva com cristalóide e considerar

tolerar hipotensão (ANTES DO CONTROLE CIRÚRGICO)

Administração precoce de plasma fresco congelado, plaquetas e concentrado

de glóbulos efetuando a relação 1:1:1

Uso precoce de Fator VII recombinante

Novoseven 2,4 mg - R$ 9.036.00 --- 1,2 mg - R$ 4.517.96

Quantidade frequentemente usada nas grandes hemorragias:-Cristalóide 6 litros

Colóide 1 litro

Concentrado de glóbulos – 4 a 6 bolsas

Plasma fresco congelado – 3 a 5 bolsas

Concentrado de plaquetas – 10 unidades

Crioprecipitado – 10 unidades

FATORES QUE FAZEM A DIFERENÇA NO ATENDIMENTO Formação profissional adequada

Protocolos confiáveis

Disciplina na execução dos procedimentos

Trabalho em equipe

Estar preparado para eventos adversos

Educação médica continuada

Referencias bibliográficas:-1. Despotis GJ, Zhang L. Lublin DM. Transfusion risks and

proinflamatory responses. Hematology Oncol Clin Nofrth Am. 2007 Feb

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